Síndrome metabólico y hábitos alimentarios en Canarias, estudio transversal

1.1 DEFINICIONES DE S~NDROME METABÓLICO 1.1 .l. Antecedentes ......................................................... .pág. 17 1.1.2. Descripción de las definiciones de Síndrome Metabólico..pág. 21 1.1.3. Limitaciones de la definición de Síndrome Metabólico ...... pág 30 1.2 RESISTENCIA A LA INSULINA 1.2.1 Fisiología de la insulina ............................................ pág. 35 1.2.2 Fisiopatología de la resistencia a la insulina .................. pág. 36 1.2.3 Diagnóstico de la resistencia a la insulina ... ..................p ág. 40 1.2.4 Procesos asociados a la resistencia a la insulina ............ p ág. 44 1.3 FACTORES DE RIESGO DE S~NDROME METABÓLICO ASOCIADOS AL ESTILO DE VIDA. 1.3.1 Actividad física ......................................................... pág. 56 1.3.2 Dieta. ..................................................................... pág. 58 1.3.2.1 Revisión sobre dieta y prevención de enfermedades cardiovasculares ................................................. pág. 59 13.21 1 Grasa dietética. 13.21 2 Carbohidratos. 13.21 3 Patrones de alimentación. 1.3.2.2 Recomendaciones sobre hábitos alimentarios propuestas por Sociedades Científicas .......................................... pág. 65 1.3.2.3 Síndrome Metabólico e ingesta de lípidos ..................... pág. 68 1.3.2.3.1 Síndrome Metabólico y dieta mediterránea. 13.232 Síndrome Metabólico y consumo de lácteos. 1.3.2.4 Síndrome Metabólico e ingesta de carbohidratos ......... pág. 96 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS.. .... pág.105 3. MATERIAL Y MÉTODOS.. .............. .pág.I 09 3.1. DISENO DEL ESTUDIO. 3.2. POBLACIÓN DEL ESTUDIO. 3.3. VARIABLES UTILIZADAS EN EL ESTUDIO. 3.4. ANÁLISIS ESTAD~STICO. 4. RESULTADOS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág.l 23 4.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA. 4.2. PREVALENCIA DE S~NDROME METABÓLICO EN POBLACIÓN CANARIA. 4.3. RELACIÓN ENTRE S~NDROME METABÓLICO Y EL CONSUMO DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES. 4.4. RELACIÓN ENTRE S~NDROME METABÓLICO Y DIETA MEDITERRÁNEA EN POBLACIÓN CANARIA. 4.6. RELACIÓN ENTRE S~NDROME METABÓLICO Y CONSUMO DE LÁCTEOS EN POBLACIÓN CANARIA. 4.6. RELACIÓN ENTRE S~NDROME METABÓLICO Y CONSUMO DE CARBOHIDRATOS EN POBLACIÓN CANARIA. , 5. DISCUSION ..................................... pág.203 6.1. DISCUSIÓN SOBRE LA METODOLOG~A. 6.2. DISCUSIÓN SOBRE LOS RESULTADOS. 5.2.1. Prevalencia de Síndrome Metabólico en población canaria ........................................................................... p ag. 21 9 5.2.2. Factores sociodemográficos, del estilo de vida y del estado de salud (excluidos hábitos dietéticos) relacionados con el síndrome , . metabolico. ............................................................ pág. 219 5.2.3. Resistencia a la lnsulina y Síndrome Metabólico en población canaria. ................................................................. pág. 227 5.2.4. Hábitos dietéticos y prevalencia de Síndrome Metabólico en población canaria .................................................... pág. 231 5.2.4.1. Discusión sobre la relación entre sindrome metabólico y dieta mediterránea en población canaria. 5.2.4.2. Discusión sobre la relación entre sindrome metabólico y consumo de lácteos en población canaria. 5.2.4.3. Discusión sobre la relación entre sindrome metabólico y consumo de carbohidratos en población canaria. 6. CONCLUSIONES.. ......................... ..pág.273 8. ANEXOS ............................................ pág.281 Tabla 25. Prevalencia de cada criterio de SM según definición de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. ENCA, n=595. Tabla 26. Prevalencia de cada criterio de SM según definición de la Federación Internacional de la Diabetes. ENCA, n=595. Tabla 27. Acuerdo entre las definiciones de la ATPlll y de la IDF. ENCA, n=578. Tabla 28. Distribución de variables bioquímicas y antropométricas según quintiles del índice HOMA-IR. ENCA, n=581 Tabla 29. Distribución de variables relacionadas con el estilo de vida y estado de salud según quintiles del índice HOMA-IR. ENCA, n=581 Tabla 30. Descripción de los sujetos sin insulinorresistencia. ENCA, n=44. Tabla 31 Variables sociodemográficas, hábitos de vida y estado de salud relacionadas con la prevalencia de resistencia a la insulina (insulinemia e índice HOMA-IR). ENCA, n=5732 Tabla 32. Sensibilidad y especificidad de las definiciones de Síndrome Metabólico para detectar o descartar resistencia a la insulina (insulinemia > 14 mUlml). ENCA, n=578. Tabla 33. Sensibilidad y especificidad de las definiciones de Síndrome Metabólico para detectar o descartar resistencia a la insulina (HOMA-IR > 2,9 U). ENCA, n=578. Tabla 34. Sensibilidad y especificidad de diferentes variables antropométricas para detectar o descartar resistencia a la insulina (HOMA-IR > 2,9 U). ENCA, n=578. Tabla 35. Frecuencia de consumo (gramosldía) de los 81 alimentos y bebidas incluidos en el Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos, ajustados por 1000 Kcal., en sujetos con SM y sin SM. ENCA, 578. Tabla 36. Ingesta diaria de energía y nutrientes ajustados por 1000 Kcal., en sujetos con SM y sin SM. ENCA, 578. Tabla 37. Rangos de ingesta de alimentos incluidos en la Escala de Adherencia al Patrón de Dieta Mediterránea, por tertil de ingesta y sexo. ENCA, n=578. Tabla 38. Puntuación en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea, por variables antropométricas, del estilo de vida y del estado de salud. ENCA, n=578. Tabla 39. Variables asociadas con tener una puntuación en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea mayor del percentil 50 (puntuación > 21,OO) ENCA, n=557. Tabla 40. Comparación cruda de puntuación media en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea, para cada criterio de SM. ENCA, n=578. Tabla 41. OR de presentar Síndrome Metabólico según el tertil de puntuación en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea y el consumo de los alimentos que la componen. ENCA, n=578 (modelo crudo) n=532 (modelo ajustado). Tabla 42. OR de presentar Síndrome Metabólico (utilizando definiciones alternativas) según el tertil de puntuación en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea. ENCA, n=532. Tabla 43. OR de presentar cada criterio de Síndrome Metabólico según el tertil de puntuación en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea. ENCA, n=532. Tabla 44. OR de presentar cada criterio de Síndrome Metabólico según el tertil de ingesta de cada alimento incluido en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea. ENCA, n=532. Tabla 45. OR de presentar otras variables dicotómicas no pertenecientes al SM, según el tertil de puntuación y el tertil de ingesta de cada alimento incluido en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea. ENCA, n=532. Tabla 46. Comparación del consumo medio de Iácteos, por variables sociodemográficas, del estilo de vida y del estado de salud. ENCA, n=577. Tabla 47. Consumo medio de Iácteos y subtipos de Iácteos según la presencia de Síndrome Metabólico ENCA, n= 577. Tabla 48. Distribución del consumo de cada tipo de Iácteos, en tertiles. ENCA, n=577. Tabla 49. OR de presentar Síndrome Metabólico según el tertil de ingesta de Iácteos en global y de cada tipo de Iácteo. ENCA, n=578 (modelo crudo) n=532 (modelo ajustado). Tabla 50. OR de presentar cada criterio de SM según el tertil de ingesta de Iácteos. ENCA, n=532. Tabla 51. OR de presentar los criterios de SM según el tertil de ingesta de cada tipo de Iácteo. ENCA, n=532. Tabla 52. OR de presentar otras variables dicotómicas no pertenecientes al SM, según el tertil de ingesta de cada tipo de Iácteo. ENCA, n=532. Tabla 53. Comparación del consumo medio de carbohidratos y fibra, por variables sociodemográficas, del estilo de vida y del estado de salud. ENCA, n=577. Tabla 54. Consumo medio de carbohidratos y fibra según la presencia de Síndrome Metabólico ENCA, n= 577. Tabla 55. Distribución del consumo de cada tipo de carbohidratos, en tertiles. ENCA, n=577. Tabla 56. OR de presentar Síndrome Metabólico según el tertil de ingesta de carbohidratos y fibra. ENCA, n=578 (modelo crudo) n=532 (modelo ajustado). Tabla 57. OR de presentar cada criterio de SM según el tertil de ingesta de CHO. ENCA, n=532. Tabla 58. OR de presentar cada criterio de SM según el tertil de ingesta de carbohidratos y fibra. ENCA, n=532. Tabla 59. OR de presentar otras variables dicotómicas no pertenecientes al SM, según el tertil de ingesta de carbohidratos y fibra. ENCA, n=532. DISCUSION Tabla 60. Prevalencia del Síndrome Metabólico (definición ATPIII) en diferentes regiones del mundo. Tabla 61. OR de presentar el criterio de glucemia alterada según el tertil de adherencia a la Dieta Mediterránea, estratificado por índice de Masa Corporal y sexo. ENCA, n=531. Tabla 62 Porcentaje de sujetos que tienen diagnóstico previo de diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia y además cumplen el criterio respectivo de Síndrome Metabólico, según el estado ponderal. ENCA, n=578. Tabla 63. OR de cumplir el criterio de glucemia según consumo de Iácteos grasos y de alcohol (hombres), estratificado por estado pondera1 ENCA, n= 531 Tabla 64. OR de presentar Síndrome Metabólico según el tertil de consumo de verduras y hortalizas, estratificado por el IMC y por el sexo. ENCA, n=531 Tabla 65. OR de presentar colesterol-LDL2130 según el tertil de adherencia a la Dieta Mediterránea, estratificado por el IMC y por el sexo. ENCA, n=531 Tabla 66. OR de presentar Homocisteína215 según el tertil de adherencia a Dieta Mediterránea, ajustado por consumo de micronutrientes. ENCA, n=531 Tabla 67. OR de cumplir el criterio de Tensión Arterial elevada, según el tertil de consumo de Iácteos bajos en grasa, estratificado por índice de Masa Corporal y sexo. ENCA, n=531 Tabla 68. OR de presentar criterio glucemia según el tertil de consumo de fibra, estratificado en función del IMC. ENCA, n=532. INTRODUCCI~N Figura l. Obesidad abdominal Figura 2. Evolución de las publicaciones en Medline bajo el descriptor MeSH "Metabollc Syndrome" o "lnsulln Reslstance" o "Syndrome X' Figura 3. Incremento en la prevalencia de obesidad en EEUU (1991-2000) Figura 4. Evolución de las publicaciones en Medline que incluyan "Metabollc Syndrome" en el título. Figura 5. Secuencia de hechos que podrían desencadenar la aparición del Síndrome Metabólico Figura 6. Prueba de la pinza euglucémica: Curva dosis-respuesta de insulinemia en respuesta a administración de glucosa en sujetos sanos (Normal), con diabetes y tratamiento insulínico intensivo (Type 2 dlabetes wlth lnsulln) y con diabetes sin tratamiento intensivo (Type 2 dlabetes) Figura 7. Mecanismos por los que la dieta podría potencialmente influir en el riesgo de enfermedad coronaria. Figura 8. Efecto sobre lípidos séricos de sustituir un 5% de la energía aportada por los carbohidratos por el ácido graso especificado, bajo condiciones isocalóricas. Figura 9. Pirámide de la Dieta Mediterránea. Figura 10. Incidencia de SM a 10 anos entre sujetos jóvenes de EEUU, según consumo de Iácteos. Estudio CARDIA, n=3.157. Figura 11. Riesgo Relativo de presentar Diabetes tipo 2, por consumo de Iácteos bajos y altos en grasa. Estudio Health Professlonals Follow-up Study, n=41.254 Figura 12. Riesgo de presentar Síndrome Metabólico y los criterios de obesidad abdominal y elevación de la tensión arterial, por cuartil de consumo de Iácteos entre adultos de Teheran. Estudio Teheran and Llplds Glucose Study, n=827. Figura 13. Riesgo de presentar Síndrome Metabólico por quintil de consumo de Iácteos entre mujeres 245 anos de EEUU. Estudio Women's Health Study, n=10.066. RESULTADOS Figura 14. Prevalencia de cada criterio de Síndrome Metabólico según definición ATPIII, por grupos de edad (anos). ENCA, n=578 Figura 15. Riesgo atribuible poblacional de Síndrome Metabólico en función del criterio cumplir. ENCA, n=578. Figura 16. Prevalencia de Síndrome Metabólico en hombres y mujeres, según 5 definiciones. ENCA, n=578 Figura 17 Distribución de insulinemia plasmática en ayunas. ENCA, n=584 Figura 18 Distribución del índice HOMA-IR. ENCA, n=581 Figura 19. Puntuación en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea, por sexo, edad, nivel educativo y nivel social. ENCA, n= 578 Figura 20. OR ajustada de presentar Síndrome Metabólico y cada uno de sus criterios según el tertil de puntuación en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea (HOMBRES). ENCA, n=232. Figura 21. OR ajustada de presentar Síndrome Metabólico y cada uno de sus criterios según el tertil de puntuación en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea (MUJERES). ENCA, n=300. Estaba claro que un síndrome que despertaba tanta atención necesitaba de manera urgente una definición que permitiera a todo el mundo científico hablar de lo mismo cuando se referían a él. El primer intento de definir el SM puede ser que partiera de G. Reaven. Este médico americano ubicado en la Universidad de Stanford (California) llevaba desde los anos 70 investigando sobre métodos diagnósticos en la diabetes, y sobre la RI. Sus estudios ponían en evidencia que los sujetos con RI presentaban al mismo tiempo alteraciones en el colesterol y en los triglicéridos (TG). Aunque el primer documento que se referencia describiendo este síndrome apareciera en 1988", no fue hasta 1992 cuando apareció la denominación "síndrome X"I6. Aun sin establecer criterios clínicos exactos, Reaven planteaba que los individuos que presentaban esta asociación o "cluster" de anomalías (relacionadas según él con un estado de RI e hiperinsulinemia compensatoria) tenían mayor riesgo de ECV. Y dado que el papel de la RI en la patogenia de todas las anomalías metabólicas no estaba establecido totalmente en ese momento, este cluster fue denominado "Síndrome X. Reaven argumentaba que este síndrome podía aparecer incluso en personas que no son obesas, por este motivo en esta primera descripción del Síndrome X no se incluyó la obesidad abdominal. Reaven defendía que la RI conlleva una serie de alteraciones y síndromes clínicos entre los que se encuentran, además de los mencionados, el Síndrome del Ovario Poliquístico, el hígado graso no alcohólico, el cáncer de mama, colorectal y prostático y el Síndrome de Apnea Obstructiva del ~uetio". A esas alturas lo único que se tenía claro era que el llamado Síndrome X se podía presentar de varias maneras en función de los componentes que cada uno le atribuyera. En el tesauro de ~edline" este síndrome ha sido indexado de tres modos diferentes a lo largo del tiempo, hasta el momento. En el periodo 1992-2001 estuvo registrado bajo el descriptor "Resistencia a la Insulina" lo que durante unos anos se simultaneo con el término "Síndrome X (1996-2001) y actualmente lo hace con el nombre "Síndrome Metabólico X" 19. Otros nombres que ha recibido han sido: "cuarteto de la muerte" (deadly quartet)20, tríada aterogénica metabólica o síndrome plurimetabólico21. Hay autores que defienden que a partir del momento en el que se incluye el criterio de obesidad abdominal, el término "síndrome X" debía pasar a llamarse "síndrome metabólico". La definición actual de "Síndrome Metabólico X1' incluye: Síndrome multlfacétlco caracterlzado por hlperlnsullnemla, dlsllpemla (hlperllpemla), hlpertenslón arterlal, obesldad abdomlnal e lntolerancla a la glucosa, en lndlvlduos con reslstencla a la lnsullna. La hipótesis subyacente en cualquier síndrome es que los signos y10 síntomas que lo componen aparecen en un mismoindividuo con mayor frecuencia que lo que se esperaría simplemente por azarz2. Como dice la "regla multiplicativa", si los eventos son estadísticamente independientes la probabilidadde cualquier combinación de eventos es igual a la multiplicación de la probabilidad de que ocurra cada uno de ellosz3. Si consideramos la prevalencia en la Encuesta de Nutrición de canarias6 de diabetes (7,9%), bajo colesterol HDL (10,4%), hipertrigliceridemia (9,4%), hipertensión (21,8%) y obesidad (18,4%), se puede calcular que la posibilidad de presentar al mismo tiempo tres de estos factores, si fueran independientes, sería menor del 1%. Como ya se ha mencionado, la prevalencia del síndrome metabólico en nuestra comunidad es mayor que esta cifra. En este contexto se llegó en 1998 a la decisión de desarrollar una definición reconocida internacionalmente. Esta búsqueda de consenso partió de la Organización Mundial de la y se creó una definición que nacía con la intención de que fuera una herramienta útil a clínicos e investigadores, y con la advertencia clara de que era temporal (worklng definltlon), en tanto en cuanto se consiguiera una definición universalmente aceptada. Además, se mencionaba explícitamente que era necesario llegar a una descripción clara de cada uno de sus componentes esenciales (fundamentalmente obesidad central, RI e hiperinsulinemia), y que hacía falta obtener datos que apoyaran la importancia relativa de cada componente. Este primer intento de acuerdo se tomó durante el desarrollo del 3er consenso para definir la Diabetes Mellitus (DM), bajo la dirección de K. Alberti y P. zimmetZ5. En ese mismo consenso desapareció la denominación "diabetes mellitus insulino-dependiente" o "noinsulino dependiente", sustituyéndose por DM tipo 1 y tipo 2, y se introdujeron los conceptos de "intolerancia a la glucosa" (IGT) y "glucemia en ayunas alterada" (IFG, con el criterio de glucemia en ayunas 2110 mgldl) como pasos previos al posible desarrollo de una DM establecida. El hecho de que la definición de SM se creara en este contexto probablemente propició que se le diera un interés predominante al metabolismo de la glucosa y a la RI en el SM. De hecho, se mencionaba que "la lntolerancla a la Glucosa está asoclada con frecuencla al Síndrome Metabóllco (Síndrome de Reslstencla a la Insullna)': referenciando al primer artículo al respecto de G. ~eaven". En esta primera aproximación se mencionaban dos aspectos que serán importantes en la futura evaluación del SM. Por un lado se hacía la observación de que la IGT puede no estar directamente relacionada con la patogénesis de la ECV, pero puede servir como un "indicador o marcador" de riesgo incrementado dada su correlación con otros elementos del SM que sí son factores de riesgo cardiovascular. Por otro lado, se remarcaba que los individuos con IGT manifestaban dicha intolerancia únicamente cuando se enfrentaban a una carga oral de glucosa, es decir que había que realizar esta prueba de cribado para detectar una situación de IGT. Estos dos aspectos marcarán posteriormente el papel de la prevención y el diagnóstico precoz en el abordaje del SM. 1.1.2. Descripción de las definiciones de Síndrome Metabólico. 1.1.2.1. Definición de la Organización Mundial de la Salud, 1998 A continuación se desarrolla con algo más de detalle esta primera definición consensuada de Síndrome Metabólico. Según se menciona en este texto, elaborado bajo la coordinación de la Organización Mundial de la Salud (oMs)'~, tendría SM "aquella persona con hlpertenslón, obesldad central (abdominal) y dlsllpemla, con o sln hlperglucemla': Estos individuos tendrían ma or riesgo de enfermedad macrovascular, x como ya mencionó G. Reaven diez atios antes Ya se planteaba el acumulo de evidencias sobre el papel que la RI podía tener como factor etiológico común de los diferentes componentes del SM. También se planteaba el hecho de que, por sí solos, cada componente del SM aumentaba el riesgo de ECV, pero combinados entre ellos este riesgo se incrementaba notablemente. Este punto, de nuevo, recalcaba la importancia de que el manejo del SM no se debía limitar al control de uno solo de los criterios, sino que debía incluir estrategias destinadas a controlar también los demás factores de riesgo. Se documentaba que las características del SM pueden estar presentes hasta 10 anos antes de la detección de un trastorno en la glucemia26 remarcando una vez más la importancia del diagnóstico precoz para poder prevenir el ECV. Un sujeto con SM, aunque tenga tolerancia normal a la glucosa, tiene un riesgo incrementado de diabetes, por lo que su manejo de modo enérgico puede tener un impacto significativo en la prevención tanto de la diabetes como de la ECV. Esta primera definición de SM incluía los criterios mencionados en la tabla 2. Se mencionaba igualmente que otros componentes del SM descritos (hiperuricemia, trastornos de la coagulación) no eran necesarios para el reconocimiento del SM. Esta definición se planteaba, como se ha mencionado, como una herramienta de investigación que facilitara posteriormente el desarrollo de una nueva definición una vez se hubiera establecido el valor predictivo de cada componente. Por este motivo (su función en "investigación" más que en la práctica clínica) la definición de la OMS fue tachada de "poco útil en la práctica". Exige la determinación de un test de sobrecarga oral con glucosa (que, según los propios autores del consenso de la OMS, no debe hacerse de manera rutinaria en el entorno clínico sino "cuando los niveles de glucemla son equívocos, durante el embarazo o en los estudlos epldemlológlcos') que implica la realización de al menos 2 determinaciones de glucemia en un lapso de 2 horas. Esta mecánica limita evidentemente su uso en muchos entornos. Otra limitación de esta definición es la inclusión de la RI, que exige la realización de una técnica complicada denominada "técnica de la pinza hiperinsulinémica euglucémica" (hyperlnsullnaemlc euglycaemlc clamp technlque), conocida también como prueba de tolerancia a la insulina. Lo cierto es que hay modelos más sencillos de determinar la RI, como el modelo HOMA (Homeostasls Model Assessment), y el QUlCKl (Quantltatlve Insulln Check Index) que se explicarán posteriormente, si bien exigen igualmente la determinación simultánea de insulinemia, que no está al alcance de cualquiera. Tabla 2. Definición de Síndrome Metabólico según la Organización Mundial de la Salud, 1998. Resistencia a la insulina (1 de): Diabetes Mellitus (1 de): . . Glucemia en avunas (maldl) 1 2126 - Glucemia en avunas (maldl) 1 426 SOG (mgldl) 2200 1 Glucemia en avunas (maldl) 1 2110-426 1 Intolerancia a la alucosa " SOG (mgldl) 2140 1 Glucemia en avunas (maldl) 1 <110 1 Glucemia en Ayunas Alteradab SOG 440 Y $2 de: Hi~eIten~iÓn 11 del: l Resistencia a la Insulina (ambos): Test de pinza euglucemica Tratamiento antihipeitensivo Tensión Aiterial (mmHg) 1 2140190 <percentil 25 1 Dislioemia 11 del: 1 1 l 1 Obesidad central 11 del: 1 1 Trigliceridos (mgldl) 2150 1 Microalbuminuria 11 del: 1 1 HDL (mgldl) 1 <35 8 <39 9 índice Cintura-Cadera (cm) >0.908 >0.859 SOG: Test de Sobrecarga Oral de Glucosa con 75 g de glucosa. 'Obligatorio SOG. 'obligatorio glucemia en ayunas. HDL: Colesterol unido a Lipoproteinas de Alta Densidad GHombres 9 Mujeres índice de Masa Corporal (kg/m2) 1 >30 Tasa excreción urinaria albúmina (pglmin) 1.1.2.2. Definición del Programa Nacional para el Tratamiento de Hipercolesterolemia en Adultos, 2001. 220 Ratio a1búmina:creatinina (mglg) 1 230 Entre mayo del 2001 (primera versión) y septiembre del 2002 (versión final) el Servicio Americano de Salud (NHS) publicó el 3er Informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación en Colesterol para la Detección, Evaluación y Tratamiento de Hipercolesterolemia en Adultos (NCEP:ATPIII)~, bajo la dirección de por S. Grundy y J. Cleeman. Este informe venía avalado por importantes organizaciones americanas, como el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre; la Asociación Americana de Médicos de Familia, el Colegio Americano de Cardiología y el Colegio Americano de Nutrición. Su función era actualizar las guías clínicas para el manejo de la hipercolesterolemia, basándose en las mejores evidencias disponibles. Desde el primero de esta serie de informes se identificaba al colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) como el principal objetivo de una terapia hipocolesterolémica. En el le' informe se establecía una estrategia de prevención primaria de EC en aquellos sujetos con colesterol-LDL 2160 mgldl y para aquellos con cifras entre 130 y 160 pero con 22 factores de riesgo. En el 2O informe se atiadía la necesidad de realizar prevención secundaria de EC, actuando sobre aquellos sujetos que ya habían padecido una EC para los cuales el objetivo de LDL se reducía a 100 mgldl. La novedad aportada por este 3er informe, sin dejar de considerar al colesterol-LDL como el principal objetivo, era que se identificaban ciertos grupos de sujetos que se podrían beneficiar de un tratamiento hipocolesterolémico aunque tuvieran unas cifras de LDL consideradas "normales" en los documentos previos. Por primera vez se enfocaba en la prevención primaria para sujetos con diabetes, o los que tuvieran más riesgo de EC a 10 atios (calculado con las populares tablas Framingham). Pero además, identificaba como "candidatos a cambios terapéuticos intensivos del estilo de vida" a aquellos sujetos con múltiples factores metabólicos de riesgo, que eran identificados mediante el SM. Hay que resaltar aquí que, por primera vez en un informe de una agencia oficial, se resaltaba de manera evidente que los sujetos con SM eran candidatos a cambios del ESTILO DE VIDA. El documento consideraba el control de la cifra de LDL en los sujetos como un objetivo central. El mecanismo por el cual el colesterol-LDL participa en el desencadenamiento de la EC ha sido objeto de numerosos estudios, y la fisiopatología de este proceso se conoce con detalle2'. En resumen, en los pacientes con hipercolesterolemia, un exceso de LDL infiltra las arterias y es retenido en la capa íntima (particularmente en zonas de tensión hemodinámica) Este proceso es conocido como estría grasa. Posteriores modificaciones oxidativas y enzimáticas de la partícula de LDL inducen a las células endoteliales a expresar moléculas de adhesión para los monocitos. Los monocitos reclutados se diferencian en macrófagos, que mediante los receptores "scavenger" captan las partículas de LDL modificadas y se transforman en células espumosas. En esta fase la lesión estaría formada por un núcleo graso que podría estar rodeado por capas fibrosas que evitarían que este núcleo contactara con la sangre circulante. Sin embargo varias moléculas (endógenas y microbianas) pueden unirse a receptores de los macrófagos, induciendo su activación y la liberación de citoquinas inflamatorias, radicales libres y otras moléculas inflamatorias y formando un núcleo trombogénico. Las células inmunes activadas en la placa producen citoquinas inflamatorias (interferon-y, interleuquina-1 y factor de necrosis tumoral), las cuales inducen la producción de cantidades considerables de interleuquina-6. Estas citoquinas son producidas también en varios tejidos en respuesta a la infección, y en el tejido adiposo de pacientes con SM, como se mencionará más adelante. La interleuquina-6, por su parte, estimula la producción de grandes cantidades de reactantes de fase aguda, incluida la Proteína C-Reactiva, el amoloide A sérico, y fibrinógeno, especialmente por el hígado. Lo que al principio era una estría grasa silente pasa a ser una lesión aterosclerótica inflamada que corre el riesgo de romperse. Los macrófagos activados y las células T, y las moléculas que éstos fabrican (citoquinas inflamatorias, proteasas, factores de coagulación, radicales, y moléculas vasocactivas) pueden desestabilizar la lesión aterosclerótica, inhibiendo la formación de una capa fibrosa que la estabilizaría, atacando al colágeno de dicha capa, e iniciando la formación de un trombo. Todas estas reacciones inducirían la activación y rotura de la placa con la consecuente trombosis e isquemia coronaria. Dada la importancia del colesterol-LDL en este proceso, el documento elaborado por la ATPIII establece diferentes niveles de LDL como "cifras objetivo". Esta cifra de LDL podía cambiar en función de otros factores de riesgo "mayores" presentes en el sujeto. Entre los factores de riesgo susceptibles de modificar ese nivel "objetivo" se encontraban: el tabaquismo, la HTA, el colesterol HDL bajo (<40mg/dl), los antecedentes personales de EC prematura, y la edad (245 atios en hombres, 255 atios en mujeres). La presencia de uno o varios de estos factores hacía disminuir el umbral de LDL considerado idóneo para ese sujeto. Pero además de estos factores de riesgo denominados "mayores", el informe reconocía que el riesgo de EC estaba influido por otros factores independientes que podían ser "relacionados con el estilo de vida" o "emergentes". Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida eran: obesidad, inactividad física y dieta aterogénica. Estos factores eran objetivos directos para una intervención clínica, pero no modificaban los puntos de corte respecto al colesterol LDL. Los factores de riesgo emergentes eran la lipoproteína (a), homocisteína, factores protrombóticos y proinflamatorios, la glucemia en ayunas alterada y la evidencia subclínica de enfermedad aterosclerótica. Estos factores, por su parte, tampoco modificaban el punto de corte de LDL pero podían contribuir al riesgo de EC en diferentes grados, y podían por lo tanto ser de utilidad en determinadas personas para guiar terapias intensivas de reducción de riesgo, modulando el juicio clínico a la hora de tomar decisiones terapéuticas. Es importante resaltar, por tanto, que los factores relacionados con el estilo de vida NO se consideraban influyentes a la hora de decidir un tratamiento médico. Para la NCEP:ATPIII el SM era una reunión de factores de riesgo mayores, relacionados con el estilo de vida y emergentes, que reunidos aumentan el riesgo de EC "independientemente del nivel de colesterol-LDL. Los factores característicos del SM eran: obesidad abdominal, dislipemia aterogénica (hipertrigliceridemia, partículas LDL pequetias, colesterol-HDL disminuido), elevación de la tensión arterial, RI (con o sin intolerancia a la glucosa) y un estado protrombótico y proinflamatorio. Este documento de casi 300 páginas estaba, al igual que el informe de la OMS mencionado previamente, dirigido a evaluar "otra patología" que no era el SM. Por ello dedicaba menos del 1% de su contenido a definir el SM. Sin embargo su repercusión ha sido importante. Parte de la difusión que ha tenido puede venir dada por la utilización de una definición sencilla, que utiliza 5 criterios relativamente fáciles de conseguir en el entorno clínico habitual. De acuerdo con la definición de la ATP III, tendrán el SM aquellos individuos que cumplan 3 o más de los criterios mencionados en la tabla 3 Tabla 3. Definición de Síndrome Metabólico según el Programa para el Tratamiento de Hipercolesterolemia en Adultos, 2001 1 Glucemia en ayunas alterada (mgldl) 1 2110 1 1 Circunferencia de cintura (cm) 1 >lo26 >E89 l Tensión Arterial (mmHg) HDL: Colesterol unido a Lipoproteinas de Alta Densidad GHombres 9 Mujeres 21 30185 Según se menciona en el documento, estos 5 criterios son una combinación de factores de riesgo categóricos y "borderline". Por ejemplo, el criterio de "hipertrigliceridemia" con un punto de corte 2150 mgldl se puede considerar "categórico" puesto que ya estaba mencionado en la definición de la OMS y parecía existir un acuerdo sobre ese punto. Sin embargo, hay otros criterios "borderline" donde el grado de acuerdo sobre el punto en el que un sujeto presenta el factor es más controvertido. No hay que olvidar que, dada la alta prevalencia de estos factores en la población general, un punto de corte que se modifique mínimamente puede tener importantes consecuencias. En otra sección del mismo documento se menciona, por ejemplo, que para valorar la introducción de un tratamiento farmacológico el único nivel de colesterol-HDL considerado "bajo" será <40 mgldl, tanto para hombres como para mujeres, ya que establecer diferentes puntos de corte para el HDL en hombres y en mujeres podría hacer que mujeres con un perfil de bajo riesgo fuesen candidatas a recibir tratamiento para bajar el LDL. Trialicéridos lmaldll l 2150 Respecto a la introducción de la circunferencia de cintura como factor de riesgo, se ha mencionado que es un parámetro muy sencillo de medir (una única medición) y que los pacientes que tienen ese parámetro incrementado -aunque sea de manera marginalpueden tener una mayor carga genética contribuyendo a la RI. En cuanto a la introducción del parámetro "glucemia en ayunas alterada", incluido también en la definición de la OMS (entre otros marcadores de RI) hay expertos que opinan que no es del todo correcto introducir estos marcadores de DM2 dentro de la definición de SM, ya que la importancia del SM es que identifica pacientes con mayor riesgo de desarrollar DM2 en el futuro. Lo cierto es que la mayor parte de los sujetos con DM2 cumplen también otros criterios de SM Una vez publicada y difundida esta guía, aparecieron los primeros artículos que mostraban la prevalencia de SM en diferentes poblaciones Al mismo tiempo se empezaban a publicar artículos que comparaban las dos definicionesz8. Se menciona que aunque las cifras globales de prevalencia del SM sean similares, estas cifras varían ampliamente cuando se analizan determinados subgrupos de sujetos, especialmente al comparar diferentes etnias o razas. Existe un 10% de sujetos que son clasificados de manera opuesta en función de la definición utilizadaz9. Se puede prever que si el ser diagnosticado de SM va a conllevar una actitud terapéutica específica, el ser clasificado o no como SM podría implicar diferencias a largo plazo. Sin embargo, está por demostrar las implicaciones en cuanto a morbilidad y mortalidad que estas diferentes definiciones conllevan. En el atio 2004 la definición propuesta fue modificada y el umbral para cumplir el criterio de glucemia en ayunas alterada disminuyó hasta >lo0 mgldl. Esta modificación se realizó para coincidir con el umbral propuesto por la Asociación Americana de ~iabetes~'. Posteriormente se incluyeron como criterios equivalentes a presentar aumento de TG o disminución de HDL el hecho de tener tratamiento farmacológico específico para esa dislipemia3' No obstante, el impacto de estas modificaciones en estudios posteriores sobre prevalencia de SM y su relación con hábitos dietéticos ha sido menor hasta este momento. 1.1.2.3. Definición del Grupo Europeo de Resistencia a la Insulina, 2002 En el atio 2002 el Grupo Europeo de Resistencia a la lnsulina (European Group for the Study of the Reslstance to the lnsulln (EGIR))~' publicó una definición para valorar el síndrome de RI. Aunque no lo denominaban "Síndrome Metabólico", los criterios utilizados fueron muy similares, con la excepción de que, dado que la RI era el núcleo de estudio de este grupo, todos los sujetos debían tener una cifra de insulinemia alta, pero excluían a los sujetos con diabetes diagnosticada porque este síndrome era considerado un factor de riesgo para la propia diabetes. Así, el sujeto debía de cumplir el criterio de hiperinsulinemia más 2 de los criterios especificados en la tabla 4. El hecho de que utilice variables y puntos de corte muy similares a los descritos previamente para el SM hacen que incluyamos esta definición entre las definciones de SM publicadas. Este Grupo, formado por más de 20 centros de 13 países de Europa, lleva publicando trabajos sobre la RI desde hace casi 10 atios. En Europa es más difícil que en EEUU conseguir que un único estudio tenga un tamatio suficiente de sujetos para demostrar asociaciones menos evidentes. Por ello en el EGlR se ha realizado un análisis conjunto (pooled analysls) de los datos de varios estudios, con una muestra de 1.500 sujetos sanos entre 30 y 60 anos Además del estudio de diferentes factores asociados a la RI (antecedentes familiares de DM, respuesta glucémica y lipídica postpandrial, etc.), este grupo está participando en el proyecto RlSC (Relación entre la Sensibilidad a la lnsulina y la ECV), puesto en marcha en el 2004~~. Tabla 4. Definición de Síndrome de Resistencia a la lnsulina según el Grupo Europeo de Resistencia a la Insulina, 2002. Hiperinsulinemia Y $2 de: Glucemia en ayunas alterada (mgldl) sin diabetes Tensión Arterial (mmHg) o tratamiento percentil 75 2110 2140190 recibieron simvastatina demostró que este fármaco reducía los eventos cardiovasculares en los sujetos no diabéticos independientemente de que tuvieran o no el SM. Los autores mencionan que no existen más ensayos clínicos randomizados publicados que comparen la eficacia de un tratamiento farmacológico en pacientes con el SM. Destacan en este punto, no obstante, que el SM captura sujetos con enfermedad ya establecida y con fases muy iniciales de la misma que no cumplen los criterios para recibir un tratamiento farmacológico específico. Dada la coexistencia de varios factores de riesgo simultáneamente, se debería conocer el valor de personalizar el algoritmo terapéutico a la combinación particular de factores que presente cada sujeto con SM. Sin embargo estos estudios no se han publicado. Respecto a los tratamientos no farmacológicos, la reducción de peso y la realización de actividad física han sido identificadas como elementos clave en el tratamiento del SM, pero también lo son en el tratamiento de todos los componentes del SM cuando aparecen de manera aislada. Los clínicos, por lo tanto, no requieren del diagnóstico de SM para prescribir estos elementos claves: mantenimientolreducción del peso, ejercicio, y hábitos dietéticos saludables. Desde este punto de vista, el diagnóstico de SM podría no aportar virtualmente nada al tratamiento de uno o más factores de riesgo cardiovasculares presentes en un paciente dado. Además, existen otras recomendaciones preventivas basadas en la evidencia (por ejemplo: exámenes periódicos de pies y ojos en diabéticos) que podrían ser minusvalorados si el paciente y su médico se enfocan en el tratamiento de los otros factores del SM. Y al contrario, los pacientes que no cumplan todos los criterios para tener el SM podrían recibir menos atención sobre la evaluación de la presencia de otros factores de riesgo simultáneos. Los autores resaltan para finalizar cuáles deben ser las futuras líneas de investigación en el SM, concluyendo que el SM es un paradigma útil como constructo que denota un agrupamiento de factores de riesgo de ECV, y que dada esa tendencia a agruparse, las ensetianzas que pueden obtenerse son: que la identificación de una de esas variables de riesgo en un paciente debe llevar a la búsqueda de las otras variables; que los pacientes con factores de riesgo para ECV deben recibir consejo sobre la modificación del estilo de vida y si sobrepasan los límites que identifican una enfermedad plena (por ejemplo tensión arteria1 >140190, etc.) deben recibir tratamiento conforme indican las guías de práctica clínica actuales; y que hasta que no se realicen más ensayos clínicos randomizados no existen evidencias de ningún tratamiento farmacológico apropiado para los sujetos con SM. Otra posible limitación que comparten todas las definiciones propuestas de SM es que han sido creadas para sujetos adultos (edad 218 anos) Sin embargo las alteraciones que caracterizan este síndrome también pueden verse en población infanto-juvenil, como han puesto de manifiesto recientes revisiones44 1.2. RESISTENCIA A LA INSULINA Una vez detalladas las diferentes definiciones del SM y las limitaciones existentes detrás, vamos a desarrollar el concepto de RESISTENCIA A LA INSULINA y las evidencias disponibles sobre su papel planteado en la fisiopatología del SM. 1.2.1. Fisiología de la insulina La insulina es una hormona producida por las células beta del páncreas (islotes de Langerhans) cuando detectan un aumento del nivel de glucosa en sangre. Un páncreas funcionando normalmente puede fabricar y liberar diariamente de 40 a 50 unidades de insulina, además de las que las células beta tengan almacenadas en los gránulos. La insulina es fundamental para que la glucosa entre en muchos tejidos, incluyendo el tejido músculo-esquelético y el tejido adiposo. Para entrar en ellos, la insulina activa una molécula transportadora de glucosa. Pero en cambio la insulina no es necesaria para que la glucosa entre en otros tejidos como son el cerebro (que consume el 25% de la glucosa total), los glóbulos rojos o el hígado. Pero para que la insulina ejerza estos efectos, una vez secretada por el páncreas ha de pasar, vía vena porta, al hígado, difundirse después a la circulación, pasar al intersticio y finalmente alcanzar su receptor intacto en una célula diana intacta. El metabolismo anabólico normal, mediado por la insulina, requiere de la secreción de cantidades adecuadas de insulina en respuesta a las comidas. La insulina se une a un receptor específico en los tejidos efectores. El receptor de la insulina está formado por cuatro sub-unidades (dos alfa y dos beta) La subunidad beta es una tirosinquinasa que se activa tras la unión de la insulina a la subunidad e inicia una serie de fosforilaciones intrace~ulares~~ (acciones post-receptor). Entre estas acciones está el transporte de glucosa al interior de la célula utilizando las moléculas "transportadoras de glucosa". Las acciones de la insulina son varias. La insulina inhibe la producción hepática de glucosa al tiempo que estimula su captación por los tejidos diana. Por un lado, promueve la oxidación de glucosa en dióxido de carbono y agua en los tejidos. Además, impide que el hígado fabrique glucosa "de novo" (impide la neoglucogénesis), y favorece que el hígado capte glucosa de la sangre en vez de fabricar glucosa nueva. Por otro lado juega un importante papel en el almacenamiento de glucosa en forma de glicógeno en hígado y músculo. Este transporte de insulina hacia las células y su subsiguiente oxidación es la base del efecto hipoglucémico de la insulina. Pero además tiene un papel primordial en el metabolismo lipídico. Por una parte promueve que dentro de los adipocitos la glucosa se transforme en triglicéridos (TG). Por otro lado impide que la grasa que ya esté presente en el adipocito se oxide (impide la lipólisis) y se libere a sangre como ácidos grasos libres. Y además en tejidos periféricos la insulina promueve que las lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL) se liberen de los TG que cargan (mediante la lipoproteín-lipasa), haciendo que los TG desaparezcan del plasma y pasen a los adipocitos. En resumen, la insulina promueve el almacenamiento de grasa. 1.2.2. Fisiopatología de la resistencia a la insulina La RI se define como la disminución de la respuesta biológica a la actividad de la hormona, con hiperinsulinemia ~om~ensatoria~~. Los tejidos diana de la insulina (músculo, adipocitos e hígado) se vuelven menos sensibles a la acción de la insulina En un sujeto con RI el efecto hipoglucemiante de la insulina no se efectúa de manera normal, y después de la ingesta la glucosa permanece elevada en sangre durante un tiempo prolongado (hiperglucemia), lo cual ocasiona que el páncreas secrete más insulina (hiperinsulinismo compensador) en un intento por normalizar la glucemia47. Al no captarse la glucosa por los tejidos dependientes de insulina, aumenta la disponibilidad de glucosa en los tejidos y órganos que no dependen de insulina para aprovecharla (cerebro, eritrocitos), pero este exceso de glucosa puede tener efectos datiinos. Al mismo tiempo la RI ocasiona que deje de promoverse el almacenamiento de grasa y, por tanto, se produce un aumento de la lipólisis y aumenta la grasa en sangre en forma de ácidos grasos libres. Pero ¿qué es lo que hace que un tejido se vuelva resistente a la acción de la insulina? El mecanismo por el cual ocurre esta alteración aún no es conocido plenamente, pero se postula que en esta resistencia juegan un papel importante las adipoquinas (citoquinas sintetizadas por células del tejido adiposo), tanto promoviendo la resistencia -Factor de Necrosis Tumoral (Tumor Necrosls Factor, TNF) e lnterleuquina 6 (IL 6) como reduciéndola -Adiponectina-. La RI podría originarse a partir de un defecto PRE-RECEPTOR (insulinas anómalas o mutantes que no se unen al receptor; presencia de anticuerpos anti-insulina que bloquean la unión); defecto en el RECEPTOR (disminución en el número de receptores o defecto en la zona de unión a la insulina) o POST-RECEPTOR (anomalía en la transmisión de las setiales intracelulares). En los primeros anos del desarrollo de la insulina como tratamiento de la diabetes, al tener esta insulina muchos componentes no-humanos, el desarrollo de anticuerpos anti-insulina era la principal causa de RI en diabéticos que recibían insulina exógena. En cambio, en el SM, así como en la DM2, la HTA arteria1 sistémica, la obesidad y la dislipidemia se ha comprobado la existencia de RI, pero según las vías de investigación planteadas parece ser que el mecanismo causal de la RI se encontraría más allá del receptor, en la cascada de setiales intracelulares que desencadena la insulina una vez recibida por la célula4'. La fisiopatología exacta por la que se desarrolla la RI es aún incierta. Sin embargo existen varias teorías que vamos a intentar resumir a continuación a partir de un sencillo ejemplo: "el setior X. El setior X acude a nuestra consulta porque "se nota un poco gordlto". El setior X se mostró en la figura 1. Una vez historiado, explorado y realizadas las pruebas complementarias, emitimos el diagnóstico "Tlene usted un Síndrome Metabóllco" y el setior X, aliviado, contesta "¿Lo ve? Ya le decía yo que esto es culpa de mi metabollsmo". Pero ¿qué le pasa al metabolismo del setior X? Todo podría haber empezado por los genes del setior X. El primer paso en la teoría que explica la fisiopatología del SM sería el "fenotipo hambriento" (thrlfty phenotype). El setior X tendría una predisposición genética mediante la cual la combinación de ingesta calórica excesiva y sedentarismo llevaría al desarrollo de obesidad49. Este fenotipo permite almacenar todo el exceso de energía ingerida, en vez de desecharla. Esta capacidad extraordinaria de almacenar el exceso de energía ingerida le habría conferido al setior X una mayor supervivencia en tiempos de restricción calórica. Pero en un contexto de abundancia calórica en el que vive hoy en día lo que le confiere son efectos perjudiciales50. El segundo paso en esta hipótesis sería la "toxicidad por exceso intracelular de nutrientes (glucotoxicidad y lipotoxicidad)" 51. En el tejido muscular, adiposo y hepático del setior X el aporte excesivo de sustrato energético (glucosa o ácidos grasos libres) generaría un exceso de actividad en las enzimas mitocondriales que llevaría a una producción aumentada de radicales libres con capacidad oxidante (sobre todo anion s~~eróxido)~~. Para protegerse del efecto perjudicial de esos radicales, las células musculares inhibirían la captación de nutrientes estimulada por la insulina, evitando la entrada de sustratos energéticos en la mitoc~ndria~~~~~. La célula intentará protegerse de este efecto tóxico intentando evitar la entrada de más nutrientes en la célula. Para ellos desarrolla mecanismos que dificulten la activación de setiales intracelulares desde la membrana, con lo cual la insulina encontraría una "resistencia" a su acción. En este contexto, la RI puede ser considerada como un mecanismo compensatorio que protege a las células musculares y del tejido adiposo de la captación estimulada por la insulina de glucosa y ácidos grasos libres (AGL), y consecuentemente del datio oxidati~o~~. Un apoyo a esta hipótesis de "toxicidad oxidativa" surgió de manera accidental durante el transcurso de ensayos clínicos de algunos medicamentos cardiovasculares. Así, se comprobó que los sujetos que recibían una terapia con antagonistas de los canales de calcio, con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, con antagonistas del receptor de angiotensina o con estatinas (inhibidores de la Hidroximetilglutaril Coenzima A reductasa) tenían una menor incidencia de diabetes. Teniendo en cuenta que ninguno de estos fármacos tiene un efecto directo sobre la glucemia o la insulina ¿qué tenían en común para poder prevenir la diabetes? Este efecto común es una fuerte actividad antioxidante intrace~ular~~. Algunos ensayos clínicos también han demostrado que un tratamiento con vitaminas E o C mejoran la sensibilidad a la insulina en sujetos con ~1~~. Además del exceso de nutrientes en células que pueden "resistirse" a la insulina, existiría también un "efecto tóxico directo" de la glucosa sobre las propias células beta del páncreas y del endotelio. Estas células, al contrario que las musculares y adiposas, no necesitan de la insulina para captar la glucosa. El transporte de glucosa al interior de las células beta del páncreas y del endotelio se produce mediante difusión facilitada, no mediante un transportador. Por ello, en una situación de hiperglucemia mantenida las células del páncreas y del endotelio ni pueden inhibir la entrada de glucosa de ninguna manera, por lo que la concentración intracelular de glucosa a~mentaría~~. La reacción generadora de sustratos oxidativos también tiene lugar dentro de las células beta del páncreas, pero las consecuencias son aún más datiinas ya que estas células tienen menor cantidad de enzimas antioxidantes (catalasa, glutation-peroxidasa y superoxidodi~mutasa)~~. Una vez roducido el daiio en las células beta del páncreas, la producción R de insulina disminuiría . En un principio se afectaría la producción de insulina como respuesta inmediata a la ingesta de sustratos, apareciendo la Intolerancia a la Glucosa (IGT) y posteriormente la DM2 estab~ecida~~. Un mecanismo similar de estrés oxidativo podría producirse en las células del endotelio, donde se alteraría la producción de óxido nítrico produciendo una disfunción endotelial que podría predisponer a la ECV~~. Esta secuencia de hechos se muestra en la figura 5. Figura 5. Secuencia de hechos que podrían desencadenar la aparición del Síndrome Metabólico 0 lngesta J l?Glucosa y AG Libres Sedentarismo Sobredosis celular Oxidativo Sobredosis celular -- ?U - c .O .- U Células endoti .- m 0 m .1 Eg Disfunción enc a aiF 1 ito Células 4 Secreción de insulina alterada v IGT (Hiperglicemia postpandnal) - Síndrome -- (Hiperqlicemia cronica) Fuente: Traducido de Ceriello A. Thromb Vasc Biol. 2004~' Nos encontramos pues con que el señor X posee unos genes que facilitarían el acúmulo excesivo de energía. Dentro de las células del señor X los nutrientes ingeridos en exceso están provocando una síntesis exagerada de radicales libres oxidativos. Frente a esta agresión continua el organismo desarrolla una RI. El siguiente paso podría ser el "depósito de grasa ectópica" 5? Algunos autores defienden que un exceso de grasa (sobre todo intraabdominal, relacionada con la grasa visceral) producirá ~1~~. Según esta hipótesis, el tejido adiposo sólo tiene capacidad para almacenar una determinada cantidad de grasa. Si el organismo se sobrecarga de grasa, ésta será redistribuida en lugares ectópicos, como el hígado (produciendo esteatosis hepática como veremos posteriormente) y el tejido músculo-esquelético58. Este depósito ectópico de grasa en tejidos no adiposos (hígado y músculo) puede hacer que estos tejidos se vuelvan resistentes a la insu~ina~~. La hipótesis es que en el tejido muscular y hepático, la grasa almacenada ectópicamente en forma de ácidos grasos libres aumentaría los niveles intracelulares de acetil-coenzima A, que a su vez activan unas moléculas de seiialización celular (serin-quinasas) que se oponen a la fosforilación normal de la tirosin-quinasa del receptor de insulina, interrumpiendo la cascada de señales que se desencadenan normalmente cuando la insulina se une a su recepto$0. Pero además de producirse estas reacciones a nivel celular, los órganos y sistemas del señor X también están respondiendo a la agresión oxidativa. En el señor X existiría un estado proinflamatorio crónico de bajo grado en el que jugarían un papel primordial las citoquinas. Este estado inflamatorio sería la respuesta del organismo ante una agresión, y mediante el desarrollo de RI en tejidos periféricos se conseguiría reservar la glucosa para los órganos vitales que no necesitan insulina, como el cerebro6'. Hace tiempo que el tejido adiposo ha dejado de ser visto como un tejido "pasivo" con una única función de almacenamiento de grasa para pasar a ser considerado un activo sistema endocrino y para crin^^^. Algunas proteínas secretadas por el tejido adiposo, como los mediadores inflamatorios o adipocitoquinas (interleuquina-6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF) o el inhibidor del activador del plasminógeno) tienen efectos adversos sobre el metabolismo energético y la sensibilidad a la insulina en hígado y El tejido adiposo abdominal produce 3 veces más IL-6 que el tejido adiposo subcutáneo. Se ha encontrado que el TNF es un inductor de la resistencia a insulina en células de cultivo así como en modelos animales (ratones Zucker obesas y delgadas) En estos ratones la actividad del TNF estaba inhibida debido a los genes trasferidos artificialmente mediante un adenovirus. Una vez insertado el virus en el ratón, se expresaba un gen inhibidor del TNF. Los ratones obesos inhibidos presentaban menores cifras de insulina plasmática y de ácidos grasos libres. Además presentaban una mayor sensibilidad periférica de insulina, y su hígado suprimía la producción hepática de glucosa ante el estímulo con insulina. En los ratones delgados, en cambio, la inhibición del TNF no provocó cambios significativos. También se ha observado que los ratones obesos que genéticamente tienen el receptor del TNF inactivo tienen más sensibilidad a la insulina que los ratones obesos con el receptor normof~ncionante~~. Sin embargo en sujetos diabéticos la terapia con productos que inhiben la acción del TNF no ha mostrado efectos beneficiosos sobre la sensibilidad a la insu~ina~~. Otros estudios han mostrado que el TNF activa a las células endoteliales para que fabriquen sustancias adherentes, favoreciendo la adhesión de monocitos a las paredes vasculares en etapas precoces de la aterosclerosis6' Entre los efectos adversos de la IL-6 se ha observado que altera la sensibilidad a la insulina, aumenta la captación de glucosa, incrementa la síntesis de moléculas adhesivas por el endotelio, promueve la liberación de fibrinógeno por el hígado y aumenta los efectos procoagulantes de las plaquetas62. La adiponectina, descubierta hace relativamente pocos atios, es una citoquina sintetizada exclusivamente en tejido adiposo. Los niveles de adiponectina en plasma humano oscilan entre 0,5 y 30 pglml, niveles muy superiores a los de la mayoría de hormonas humanas. Aunque molecularmente su estructura es similar a la del TNF, sus efectos parecen ser opuestos. Reduce la adhesión de monocitos al endotelio, suprime la producción hepática de glucosa, estimula la oxidación de ácidos grasos y disminuye el nivel de triglicéridos, aumenta la sensibilidad a la insu~ina~~.~' y favorece la captación periférica de glucosa y ácidos grasos libres65. LOS estudios que se están llevando a cabo actualmente sugieren que la concentración de adiponectina en plasma es menor en sujetos obesos y diabéticos, y más aún si tienen diabetes y ECV66 Se correlaciona negativamente con el IMC, el porcentaje de grasa corporal, el índice cintura-cadera y los niveles de glucosa e insulina en plasma6', al contrario que la mayoría de las adipocit~quinas~~. Se ha visto que una disminución del IMC del 20% (por cirugía bariátrica) se asocia a aumentos de adiponectina del 50%~'. Ya podemos intentar explicarle al setior X por qué su metabolismo ha respondido con hiperglucemia, hiperinsulinemia, aumento de la tensión arteria1 y dislipemia al exceso de obesidad abdominal causada por una ingesta excesiva y una falta de actividad física. Pero ¿cómo podemos comprobar que efectivamente el setior X tiene "resistencia a la acción de la insulina"? 1.2.3. Diagnóstico de la resistencia a la insulina Si la RI precede de alguna manera al desarrollo de DM2, HTA, obesidad y dislipemia, es relevante conocer qué métodos diagnósticos pueden servir para clasificar a un sujeto como "resistente a la insulina". Hay que setialar no obstante que la sensibilidad a la insulina es muy variable en cualquier sujeto, y depende de la edad, situaciones fisiológicas (pubertad, gestación y puerperio, y envejecimientoj, el tipo de dieta, la actividad física, el momento del día y de otros factores desconocidos' En el ámbito de la investigación sobre RI se han desarrollado diferentes pruebas: Evaluación de la sensibilidad in vitro: J Curvas de dosis-respuesta: La sensibilidad a la insulina se puede estudiar in vitro mediante el uso de células u órganos. Éstos son incubados o prefundidos con insulina a concentraciones predeterminadas, y se cuantifican mediante curvas dosis-respuesta algunas acciones de la insulina tales como el transporte de glucosa o la incorporación de potasio. Evaluación de la sensibilidad in vivo: J Hiperinsulinemia: El método más simple se basa en medir la concentración de insulina plasmática en ayunas o dos horas después de la ingestión de glucosa. Si el sujeto tiene RI tendrá una menor captación periférica de glucosa, y una hiperglucemia mantenida. Esta hiperglucemia estimularía a las células beta del páncreas que responderían con una mayor secreción de insulina Y esto se traduciría en hiperinsulinemia periférica compensadora. Este criterio se utiliza en grandes estudios poblacionales y fue utilizado en la definición de Síndrome de RI por la EGIR~~ (Insulinemia > percentil 75 de la población de referencia) Este método es simple pero presenta el inconveniente de que la concentración de insulina plasmática se puede ver alterado por otros factores ajenos a la RI, como son un páncreas que secreta poco, un hígado que depura mucho o un tejido periférico que cataboliza la insulina más rápidamente. Debido a ello la sensibilidad y la especificidad de la hiperinsulinemia para diagnosticar RI no sean muy altas. J Curva de tolerancia a la glucosa: Después de la ingestión de 75 ó 100 gr. de glucosa, las concentraciones de insulina y glucosa se miden cada cierto tiempo durante 2 ó 4 horas, y se calcula la relación entre la glucosa y la insulina En un sujeto con RI se encontrarán cifras de glucosa más altas por cada unidad de insulina Pero esta prueba también se ve afectada por numerosos factores que condicionan una alta variabilidad tanto intracomo inter-individual. Por ejemplo, la absorción intestinal de glucosa varía de un sujeto a otro; la secreción de insulina a partir del estímulo intestinal es variable y las concentraciones de glucosa e insulina en los tejidos corporales cambian constantemente. Además, la curva de tolerancia a la glucosa no permite obtener una medición cuantitativa de la sensibilidad a la insulina. J Prueba de supresión de la insulina con somatostatina: Para esta prueba se le administra al sujeto una dosis prefijada de somatostatina, que inhibe la secreción de insulina endógena del páncreas. Una vez inhibida, se administra de forma constante glucosa e insulina y se va determinando la glucemia y la insulinemia a intervalos. Después de una hora, las concentraciones de insulina y glucosa en plasma se estabilizan. La concentración plasmática de glucosa durante la 3a hora es ya una medida de la sensibilidad a la insulina En ese momento un sujeto con RI tendrá glucemias mayores que un sujeto normal. Este método tiene una alta especificidad (los sujetos sin RI dan negativo en esta prueba) pero su coste es alto. J Pinza euglucémica: Esta técnica, considerada el "gold standard' para investigar y cuantificar la RI, mide la cantidad de glucosa externa que un sujeto necesita para poder compensar un nivel elevado de insulina, sin causar hipoglucemia. Fue desarrollado por primera vez por R. DeFronzo en 1979~'. No se suele llevar a cabo en la actividad clínica rutinaria, pero sí en investigación. El procedimiento dura unas 2 horas. Se realiza una infusión intravenosa de insulina (0,06 UI insulinalkglminuto) Y simultáneamente se perfunde glucosa (solución al 20%) con el fin de mantener la glucemia a un nivel basal constante (alrededor de 90-100 mgldl). Para saber cuánta glucosa hay que administrar (medida en miligramoslminuto) se va calculando la glucemia cada 5 minutos, y en función de las cifras obtenidas se aumenta o disminuye el ritmo. Existen programas informáticos para ajustar la velocidad de administración de la glucosa. La velocidad de administración utilizada durante la última media hora del test es la que se utiliza para calcular la RI. Una vez que se alcanza una situación estable (glucemia e insulinemia constantes), la cantidad de glucosa externa que se administra es exactamente igual a la cantidad de glucosa que es transportada dentro del sujeto, desde el espacio extracelular al intracelular, dado que la producción endógena (hepática) de glucosa se encuentra inhibida y la única fuente de ingreso de glucosa en el plasma es la que se está administrando. De esta manera, cuanta más acción esté ejerciendo la insulina, más glucosa necesitará el sujeto. Por el contrario, si existe "resistencia a la insulina" ésta no ejercerá su acción, por lo que el la glucosa no será transportada al espacio intracelular y el sujeto necesitará menor cantidad de glucosa externa. Así, si el sujeto necesita niveles altos de glucosa (>7,5 mglmin), el paciente es "sensible a la insulina". Si necesita niveles muy bajos de glucosa (i4,O mglmin) el sujeto es "resistente a la acción de la insulina". Niveles de infusión de glucosa entre 4,l y 7,4 mglmin son indeterminados y pueden indicar una "intolerancia a la glucosa" (IGT), considerada una forma precoz de RI. Este método tiene una alta validez intra-individual. Además presenta la ventaja de que las variables de interés (glucosa e insulina) pueden ser manipuladas independientemente. Por lo tanto, el investigador puede observar el efecto de la insulina y de la glucosa a las concentraciones que le interesen y observar los efectos de esta manipulación sobre el metabolismo no sólo hidrocarbonado, sino también lipídico, iónico y de aminoácidos. Además a esta técnica se pueden acoplar otras como: O Calorimetría indirecta (para estimar la cantidad de glucosa que es oxidada). O Biopsias musculares (para estimar qué porcentaje de glucosa infundida se almacena como glucógeno o medir la actividad enzimática de algunas enzimas glucolíticas). O Medición de glucosa en venas hepáticas y femorales (para estimar la contribución de la captación de glucosa por los tejidos periféricos y esplácnicos). O Estudios de imagen como resonancia magnética nuclear (para obtener mediciones no invasivas de la formación de glucógeno a nivel hepático y muscular en respuesta a insulina y glucosa). O Estudiar el efecto de otros elementos sobre el metabolismo (como el ejercicio, la ingestión de glucosa, de hormonas contrarreguladoras, de sustratos como lípidos o ácidos grasos) Una representación gráfica de los resultados de esta prueba puede observarse en la figura 6. Figura 6. Prueba de la pinza euglucémica: Curva dosis-respuesta de insulinemia en respuesta a administración de glucosa en sujetos sanos (Normal), con diabetes y tratamiento insulínico intensivo (Type 2 dIabetes wIth InsulIn) y con diabetes sin tratamiento intensivo (Type 2 dIabetes) sujetos de la Comunidad valenciana7' se ha definido la RI cuando la insulina plasmática en ayuno es 216 mUll o cuando a las 2 horas de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa la insulinemia es 262 mUII, cifras que corresponden a los percentiles 90 de la población control (sujetos sin parámetros clínicos ni analíticos del síndrome de RI). Utilizando el índice HOMA se ha definido RI como HOMA 23,8 correspondiendo igualmente al percentil 90 de esta población control. Además del inconveniente de carecer de cifras de referencia para clasificar a un sujeto como resistente a la insulina o no, existe la dificultad de que no todas las técnicas descritas previamente pueden utilizarse en el entorno clínico diario. Debido a ello han existido intentos de diagnosticar la RI sin usar determinaciones complicadas. En un estudio con más de 250 sujetos con sobrepeso pero no diabéticos ni hipertensos7', de los que un 25% eran resistentes a la insulina, se determinó que los mejores parámetros para valorar la RI eran: Triglicéridos (TG) $130 mgldl; Ratio TGIHDL $1,8 unidades SI e lnsulinemia en ayunas $15 pUlml. La sensibilidad de uno de estos parámetros para detectar a un sujeto con RI variaba entre 57.67% y la especificidad entre 68.85% El valor predictivo de un resultado positivo variaba entre 67 y %O%, valores similares a los del valor predictivo positivo (VPP) de la definición de SM del ATPlll (VPP 78%). Recientemente miembros de la red EGlR han publicado un estudio similar73. El modelo planteado por ellos utiliza únicamente parámetros clínicos como un IMC>28,7 o bien un IMC>27 y antecedentes familiares de diabetes. La presencia de alguno de estos criterios detecta a un sujeto con RI con una sensibilidad del 78% y una especificidad del %O%, siempre que la prevalencia de RI en esa población sea mayor del 25%. 1.2.4. Procesos asociados a la resistencia a la insulina Como se comentaba anteriormente, existen algunas enfermedades en las que se ha comprobado la existencia de RI. Todas estas situaciones constituyen factores de riesgo para padecer ECV~~ y pueden estar relacionadas con un estado proinflamatorio basal crónico75. 1.2.4.1. Resistencia a la lnsulina en la Diabetes Mellitus 2 Desde el clásico estudio ~ramin~ham~~ se sabe que una de las principales causas de morbi-mortalidad en los diabéticos son las ECV. Sin embargo no es la hiperglucemia el factor que por sí solo aumenta el riesgo de ECV, sino una serie de anomalías que aparecen en un sujeto que tiene DM2, como son el sobrepeso y la obesidad, la RI y dislipemia aterogénica (llamada con frecuencia dislipemia diabética) El hecho de que el riesgo de ECV esté aumentado antes de que aparezca la DM2 estab~ecida~~ plantea la hipótesis de que existan antecedentes comunes a la DM2 y las ECV, tanto genéticos como relacionados con el entorno. Y uno de los antecedentes que podría explicarlo es la RI. pueden alterar la respuesta lipídica a una intervención dietética. Se ha visto que el consumo de dietas ricas en carbohidratos aumenta el nivel de TG en sangre únicamente en sujetos con niveles altos de Proteína C Reactiva (C Reactlve Proteln, CPR) y, al contrario, dietas bajas en grasa provocan mayor disminución en los lipidos séricos en sujetos con bajo nivel de CRP"~. 1.2.4.4. Resistencia a la lnsulina en la hipertensión arterial Los sujetos con diabetes y10 obesidad tienen con mayor frecuencia hipertensión arterial (HTA), pero existen estudios observacionales donde se ha comprobado que sujetos hipertensos, pero no obesos ni diabéticos, tienen RI e hiperinsulinemia114. Actualmente se estima que la mitad de los sujetos hipertensos son resistentes a la insulina114, e incluso en sujetos que no alcanzan el rango de HTA definida se observa una agrupación de factores de riesgo cardiovas~ulares~~~. Pero ¿por qué la hiperinsulinemia provoca aumento de la TA? Parte de la explicación viene condicionada porque cuando un sujeto es resistente a la insulina algunos de sus tejidos son resistentes, pero otros tejidos tienen una sensibilidad normal, y responden de manera aumentada ante el exceso de insulina. La insulina favorece la retención renal de sodio y aumenta la actividad del sistema nervioso simpático, lo cual aumenta la TA. Además, la insulina tiene un efecto mitogénico sobre las células musculares lisas, que se hipertrofian provocando una elevación de la TA. Por último, la insulina modifica el transporte de iones en la membrana celular, por lo que aumenta el nivel de calcio en tejidos vasculares o renales114. Cuando el músculo liso vascular tiene una concentración elevada de calcio se produce un aumento de la reactividad vascular a los agentes vasocontrictores y10 una falta de respuesta a agentes vasodilatadores como el óxido nítrico. En sujetos con RI se ha observado la falta de producción de óxido nítrico por parte del endotelio y de las células musculares lisas en respuesta a la insulina. Este hecho llevaría a desarrollar HTA, ma or adhesión de las células al endotelio y otros cambios que 1 l! producirían arterioesclerosis . Esta falta de respuesta normal a la insulina podría estar provocada, de nuevo, por el "estrés oxidativo" mediado por TNF y ácidos grasos libres74. En un ensayo clínico se administró una carga oral de glucosa a sujetos obesos, unos con HTA y otros normotensos. Se observó que los hipertensos secretaban el doble de insulina que los normotensos en respuesta a la glucosa, y además los niveles de insulina se correlacionaban positivamente con a cifa de tensión arterial (r=0,75) También se ha observado que los tejidos periféricos de los hipertensos captan la mitad de glucosa en respuesta a insulina que los normoten~os~~~. El grado de RI se correlaciona con la gravedad de la HTA. Algunos investigadores mantienen que en hipertensos no obesos la RI se limita a algunas vías metabólicas, mientras que otras -como el metabolismo iónicose mantienen intactas118. En ensayos clínicos con medicamentos antihipertensivos (como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los inhibidores del receptor de la angiotensina II) se ha visto que estos fármacos mejoran la sensibilidad a la insu~ina"~. Ya se ha mencionado que este efecto podría estar mediado por su acción antioxidante. La adiponectina, adipocitoquina anteriormente mencionada, presenta acciones que parecen contraponerse al efecto de la hiperinsulinemia sobre el endotelio. Entre las funciones observadas hasta el momento, se ha descrito que la adiponectina inhibe la adhesión de células al endotelio, y mejora la reactividad vascu~ar~~. Ya hemos mencionado que los sujetos con RI tienen niveles más bajos de adiponectina. También se ha observado que los ratones IR-/IR-, sin receptorespara insulina, desarrollan HTA que viene provocada por la falta de relajación del endotelio '. 1.2.4.5. Resistencia a la lnsulina en otros procesos Existen otros procesos asociados a la RI que se suponen provocados por la hiperinsulinemia mantenida. La insulina estimularía aquellas vías metabólicas que no estén afectadas por la RI. Se postula que una activación excesiva de los receptores del insulin-like growth factor4 (IGF-I o somatomedina) podría mediar en estos procesos. La insulina estimula la captación hepática de la hormona de crecimiento (GH) y potencia su efecto inductor de la síntesis de IGF-I"~. El IGF-I es una proteína de tamatio y estructura similar a la insu~ina''~. Se produce principalmente por el hígado en respuesta al estímulo de la hormona del crecimiento, y es secretada a circulación de manera prácticamente constante a una tasa de 10 mgldía, de manera que la concentración normal en un adulto roza los 200 nglml (superior en hombres y en sujetos jóvenes) Una vez en plasma, el 90% circula unida a alguna de las 6 proteínas de transporte (insulin growth factor binding protein IGF-BP 1, 2 ó 3) La función de las IGF-BP son aumentar la vida media de la IGF en plasma y potenciar su interacción con los receptores periféricos de IGF, aunque se ha descrito que un exceso de IGF-BP puede aumentar la avidez de las proteínas por la IGF y disminuir su biodisponibilidad en tejidos periféricos'21. Todas las células tienen receptores para la IGF, que son similares en un 40% a los receptores de la insulina El tejido principal sobre el que actúa el IGF es el tejido mesenquimal (fibroblastos, condorcitos, osteoblastos) donde activa la mitosis y la síntesis proteica. Esta función sobre la replicación celular podría justificar el papel que se le ha otorgado en la patogénesis del cáncer (favoreciendo la proliferación y replicación de las células neoplásicas) y en la osteoporosis. Respecto a la ECV, su papel está sujeto a debate'''. Aunque al principio su efecto favorecedor de la proliferación de las células musculares lisas fue considerado un efecto negativo, considerándolo promotor de lesiones arteriales obstructivas, se ha planteado más recientemente que este efecto proliferativo podría ayudar a la regeneración de células vasculares datiadas. Se ha observado que las lesiones ateroscleróticas inflamadas producen proteasas que rompen la unión entre IGF y la proteína que lo transporta, aumentando la bioactividad local de la IGF. Sin embargo aún no se comprende plenamente qué efecto tiene la IGF sobre una lesión aterosclerótica. Respecto al SM, se ha descrito una correlación inversa entre los niveles de IGF y la prevalencia de SM"', la leptina, el índice cintura cadera, el IMC, la tensión arteria1 sistólica y diastólica, el nivel de TG y marcadores de RI como el índice HOMA-1~''~. Por ejemplo en el caso de Síndrome del Ovario Poliquístico, estrechamente relacionado con la RI, se postula que la insulina activaría los receptores de insulina y de IGF-1 presentes en los ovarios e incrementarían la producción de andr~~enos''~. Otras manifestaciones clínicas irían desde manifestaciones cutáneas como la acantosis nigricans o la alopecia; manifestaciones reproductivas como la amenorrea, el hirsutismo, la virilización, la infertilidad (en mujeres) o el síndrome del ovario poliquístico (hiperandrogenismo); alteraciones en el crecimiento; manifestaciones en el tejido adiposo y musculoesquelético (atrofia o hipertrofia) y enfermedades autoinmunes. 1.2.4.6. Resistencia a la lnsulina en el síndrome metabólico Como se ha mencionado, la RI se observa en muchos de los criterios que forman parte de las diferentes definiciones de SM. No existe aún información suficientemente contrastada para conocer cuáles son los mecanismos etiológicos o fisiopatogénicos completos que relacionan la RI con la diabetes, la obesidad, la HTA ni la dislipemia, y tampoco hay evidencia sustancial que sobre su papel en la aterosclerosis. No obstante, los datos obtenidos hasta el momento parecen sugerir que la RI es un marcador de riesgo de ECV, aunque hacen falta mayores estudios para demostrar si la RI aiiade un riesgo extra de morbi-mortalidad por ECV; y si posee un papel aterogénico directo. G. Reaven mantiene que la RI NO es una enfermedad, sino un "cambio fisiológico" que incrementa el riesgo de desarrollar una serie de anomalías (entre las que menciona: intolerancia a la glucosa, anomalía en el metabolismo de ácido úrico, dislipemia, desregulación hemodinámica con o sin HTA, disfunción endotelial) Algunas de esas anomalías tienen tendencia a presentarse simultáneamente en el mismo sujeto, y esa agregación de anomalías es lo que se ha denominado SM. Pero según G. Reaven centrarse únicamente en el diagnóstico y tratamiento del SM puede llevar a infradiagnosticar o tratar inadecuadamente a sujetos con RI" Son necesarios más estudios que analicen el papel de la RI en el desarrollo de las anomalías metabólicas que conforman el SM, así como averiguar si la RI por sí misma aumenta el riesgo de ECV. Además es necesario conocer qué tipo de intervenciones (modificación del estilo de vida y10 intervenciones farmacológicas) pueden modificar el desarrollo de RI y si estas modificaciones alteran la historia natural de la RI y el riesgo de ECV. Entre los factores de riesgo asociados a la presencia de SM, se han setialado el estado postmenopáusico en las mujeres, el tabaquismo, el bajo nivel económico, no consumir alcohol y la inactividad físicaa4. Hay que tener en cuenta que el desarrollo de las anomalías metabólicas que definen el SM es un proceso continuo, que se inicia con la RI y posteriormente se acompatia de la constelación de factores de riesgo denominada SM. Los estudios sobre la morbimortalidad que aparece en sujetos con SM plantean la disyuntiva de qué enfoque preventivo y terapéutico es el más adecuado ante un sujeto con SM diagnosticado mediante una serie de criterios que "por sí solos" no implican que el sujeto esté "enfermo", y que a corto plazo (40 anos) posiblemente no vaya a padecer ningún evento cardiovascular, pero en el que a largo plazo este riesgo va a incrementarse significativamente. Según la tendencia actual, el enfoque preventivo y terapéutico de primera línea sería la modificación del estilo de vida. En el informe de la NCEP:ATPIII se sugiere que la base del tratamiento del SM son las intervenciones enfocadas a lograr un cambio en el comportamiento (behavloural lntewentlons) y en el estilo de vida, promoviendo la pérdida de peso y el incremento de actividad física2. Pero una modificación de estilo de vida ¿con qué intención? En la guía de la ATPlll el abordaje global para disminuir el riesgo de ECV se realiza mediante lo que denominaron "cambios terapéuticos del estilo de vida" (therapeutlc llfestyle changes (TLC)) que consiste en un abordaje multifactorial cuyos componentes esenciales son: recomendaciones dietéticas para reducir la ingesta de grasa y colesterol; opciones dietéticas terapéuticas que disminuyan el colesterol-LDL como los esteroles vegetales y la fibra soluble, la reducción de peso y el aumento de la actividad física. Los pacientes deben recibir también consejos para dejar de fumar. Como puso de manifiesto el Flnnlsh Preventlon Study G~OU~'~~, una intervención destinada a reducir el peso y la ingesta de grasa total y saturada, y a incrementar la actividad física y la ingesta de fibra, consiguió reducir la incidencia de diabetes a los 4 atios en un 58% en un grupo de sujetos de alto riesgo (con intolerancia a la glucosa) La incidencia de diabetes fue proporcionalmente inversa al grado de adherencia a los objetivos iniciales propuestos (success score). Los autores concluyeron que cambios en el estilo de vida pueden prevenir la diabetes tipo 2 en sujetos de alto riesgo. Cuando se han comparado diferentes estrategias para la prevención de ECV, se ha comprobado que las modificaciones del estilo de vida (dieta con o sin ejercicio físico) conseguían una mayor reducción del riesgo de ECV que las intervenciones ligadas exclusivamente a un tratamiento farmacológico. Por ejemplo, en 4 ensayos clínicos randomizados para prevenir la DM2 en población de alto riesgo se obtuvo una reducción del riesgo de entre 31 y 58% con modificación intensiva del estilo de vida y del 25.31% con fármacos (acarbosa o metf~rmina)~. Respecto al SM, son pocos todavía los ensayos clínicos randomizados que analizan la incidencia a largo plazo de SM después de una intervención dietética, pero destacan tres interesantes estudios. En el rimero de ellos 180 sujetos con SM fueron asignados aleatoriamente a dos E5 grupos . En uno de ellos se les daba indicaciones para adoptar una dieta mediterránea con realización de actividad física moderada, y en el otro recibían recomendaciones dietéticas genéricas y las mismas recomendaciones sobre actividad física. Después de dos atios se observó una disminución del 55,6% en la prevalencia de SM con la intervención basada en la Dieta Mediterránea frente a un 13,3% de disminución en el grupo control. En otro estudio realizado sobre 76 pacientes con SM'~~, una intervención dietética destinada a bajar de peso (con un aporte calórico de 500 kcal. diarias menos de las necesitadas según su peso), con un alto aporte de carbohidratos (57% de la ingesta energética), consiguió en 6 meses disminuir la prevalencia de SM en un 19%. Pero lo más interesante es que en el otro grupo de intervención, una dieta similar a la utilizada en el ensayo clínico DASH (Dletary Approaches to Stop Hypertenslon), con 2-3 raciones diarias de lácteos desnatados, 10 raciones diarias de frutas y verduras, rica en cereales integrales y baja en carnes rojas consiguió en ese mismo periodo disminuir la prevalencia de SM en un 35%. Recientemente otro ensayo clínico comparó los efectos de un fármaco (metiormina con 2 los de la realización de cambios intensivos en el estilo de vida en sujetos sin SM' '. La intervención sobre el estilo de vida consistía en conseguir y mantener una reducción del peso del 7% mediante una dieta baja en calorías y baja en grasa, y realizar una actividad física moderada (como caminar al menos 150 minutos a la semana). A los 3 anos, la incidencia de SM fue del 51 % en el grupo control, 45% en el grupo tratado con metformina y del 34% en el grupo tratado con cambios del estilo de vida. Es decir, los cambios del estilo de vida consiguieron reducir la incidencia de SM un 11 % más que la metformina. Además, la metformina no consiguió reducir la incidencia de SM en mujeres, hecho que sí se observó en las mujeres tratadas con cambios en el estilo de vida. El estilo de vida, definido en este contexto como una dieta saludable y la realización de actividad física moderada, se perfila como el mejor enfoque inicial para la prevención del SM y sus complicaciones cardiovasculares. Sin embargo los expertos también coinciden en que una vez instaurados y mantenidos los cambios en el estilo de vida, si los factores de riesgo cardiovascular siguen persistiendo y alcanzan el rango que define la presencia de enfermedad (HTA, diabetes, hipercolesterolemia) es conveniente iniciar un enfoque farmacológico. El enfoque farmacológico, de manera resumida, consistiría en119: J Hipolipemiantes: Con el objetivo de conseguir unas cifras de colesterol-LDL <lo0 mgldl, se podrían utilizar estatinas. Los sujetos con bajos niveles de HDL y altos niveles de TG son los que mayor reducción de riesgo de evento coronario mayor han mostrado en un ensayo clínico con estatinas (48% de reducción de riesgo) J Antihipertensivos: Algunos fármacos utilizados para tratar la HTA en sujetos con DM2 han mostrado mejorar la RI. Estos fármacos son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los inhibidores de los receptores de angiotensina II. Aunque no se ha establecido cuál es el nivel deseable de TA, se plantea el umbral de <130/80 mmHg. J Antidiabéticos orales: La metiormina y las tiazolidinedionas mejoran la tolerancia a la glucosa aumentando la sensibilidad a la insulina. Además reducen ligeramente la tensión arterial. Además las tiazolidinedionas pueden mejorar la dislipemia, fibrinolisis y el engrosamiento de la pared de la arteria carótida. Y la metformina puede prevenir o retrasar el establecimiento de DM2 en sujetos con Intolerancia a la Glucosa, aunque este efecto es menor que el efecto de un cambio intensivo del estilo de vida. Tampoco se ha establecido un objetivo en cuanto al control glucémico en sujetos con SM 1.3.1. Actividad física Se entiende por actividad iísica (AF) cualquier función que suponga movimiento corporal producido por los músculos y que implique un yasto de energía que se sume al gasto energético del metabolismo basal del individuo13 . El gasto energético basal (GEB) es la energía que se consume para mantener las funciones vitales. Generalmente es 213 del consumo energético global, y depende sobre todo de la edad, tamaiio corporal y composición corporal. Para su cálculo se utilizan, entre otras, las ecuaciones de Harris- ~enedict'~~: J GEB en hombres = 66,74 + (13,75 x peso en kg) + (5 x talla en cm) - (6,75 x edad) J GEB en mujeres = 665,l + (9,56 x peso en kg) + (1,85 x talla en cm) - (4,68 x edad) Después del GEB, la actividad física representa el segundo componente del gasto energético global. El cálculo de la energía consumida por AF debe considerar la AF desarrollada en el trabajo, la AF desarrollada en el tiempo libre y además el tono muscular y los pequeiios movimientos realizados en actividades cotidianas138. En la sociedad desarrollada, actualmente la AF necesaria para llevar a cabo las actividades cotidianas y el trabajo ha disminuido mucho, y la población es más sedentaria. El sedentarismo se puede definir como un hábito de vida en el que predomina la inactividad física138. La inactividad física es frecuente en sujetos con SM'~'. LOS sujetos que realizan una actividad física moderada-intensa tienen un riesgo entre 0,52 y 0,78 veces menor de tener SM que los sujetos sedentari~sl~~. Otros estudios aumentan este efectoprotector hasta 0,20 aunque está muy influido por la cantidad de grasa que tenga el sujeto1 '. Se ha observado que la realización de AF disminuye la mortalidad por ECV en sujetos con SM'~~. Como una reciente revisión ha puesto en evidencia, la realización de AF modifica favorablemente varios criterios presentes en sujetos con SM'~~: disminuye el peso; disminuye el colesterol LDL, disminuye el nivel de TG, aumenta el nivel de HDL, mejora la sensibilidad a la insu~inal~~ (favoreciendo la captación de glucosa en el tejido musculoesquelético)146, y disminuye la TA. Por este motivo, las guías ATPIII consideran al sedentarismo o inactividad física como un factor de riesgo principal modificable (major mod~ficable rIsk factor) susceptible de intervención mediante cambios terapéuticos del estilo de vida. Se recomienda realizar una AF moderada-intensa durante al menos 30 minutos al día durante al menos 5 días a la semanal4'. Esta recomendación es seguida por un bajo porcentaje de población espaiiola. El sedentarismo ha ido aumentando a lo largo del tiempo en la población general. Según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud (2004), un 54,5% de los espaiioles refieren no realizar AF alguna en su tiempo libre. El sedentarismo es mayor en las mujeres148. Respecto a CANARIAS, el análisis de los datos de la Encuesta de Nutrición de Canarias (ENCA 97-98) mostró que el 57% de los hombres y el 69% de las mujeres se declaraban sedentarios en su tiempo libre. Los sujetos sedentarios tenían un riesgo de obesidad de 1,46 (IC 95% 1,04-2,03) respecto a los no sedentarios. Este incremento del riesgo era mayor en mujeres. Datos más recientes aportados por la Encuesta de Salud de Canarias del 2004'~~ confirman esta cifra, con una prevalencia de sedentarismo en tiempo libre del 55,2% (de nuevo superior en mujeres 60,4% que en hombres 50,1%), aumentando significativamente con la edad. Respecto a la AF realizada durante la actividad laboral, el 40,7% de la población canaria declaró que durante su actividad laboral está básicamente sentada, frente al 35,6% que presenta la población a nivel nacional. Estas tasas de sedentarismo en la actividad principal son de nuevo más elevadas en mujeres (42% frente a 39,5% en hombres) y aumentan significativamente a partir de los 65 aiios de edad. 1.3.2. Dieta Como era de esperar, si no existe acuerdo sobre la definición de lo que es un SM ni sobre los componentes exactos que lo forman, tampoco existe acuerdo sobre el modelo nutricional que más beneficios lograría en un sujeto con SM. La relación entre dieta y EC lleva estudiándose desde hace casi un siglo, y a medida que se avanzaba en el estudio se planteaban nuevas hipótesis. En un principio los estudios se centraban únicamente en el aporte de grasa total, colesterol y LDL. Sin embargo hoy en día se sabe que los efectos de la dieta en la EC están mediados por múltiples vías biológicas, entre ellas la sensibilidad a la insulina, como se ven en la figura 715' Figura 7. Mecanismos por los que la dieta podría potencialmente influir en el riesgo de enfermedad coronaria. I\ Mecanismos Biolóaicos Intermediarios Dieta r;, Niveles de lipidos - LDL . un1 - Trigliceridos - LiDoDroteina (a) ~re'sidn ~tteriai Tendencia Trombótica Ritmo Cardíaco Función Endotelial Inflamación Sistemica Sensibilidad a la lnsulina Estres Oxidativo Nivel de Homocisteina Enfermedad Desde hace tiempo se aconseja reducir el aporte calórico proporcionado por las grasas (saturadas, trans y colesterol) para disminuir el riesgo de EC. Pero esta recomendación debe seguirse del consejo sobre por qué otras fuentes calóricas sustituirlas. Continúa el debate abierto sobre cuál debe ser esa fuente calórica sustituta. 1.3.2.1. Revisión sobre dieta y prevención de enfermedades cardiovasculares 5 7 A continuación se sintetizan las principales conclusiones de una reciente revisión150 sobre las intervenciones dietéticas que han demostrado prevenir la EC: 1.3.2.1.1. GRASA DIETETICA 13.21 1.1 Composición y tipos de grasas: En la dieta de países occidentales las grasas aportan casi más de un tercio de la energía consumida cada día. Los ácidos grasos a su vez se clasifican en ácidos grasos saturados e insaturados, y dentro de ellos en poliinsaturados y monoinsaturados. Respecto a las grasas saturadas (SFA), las fuentes principales son productos animales (ej.: lácteos, carne) y algunos vegetales (como el aceite de palma, coco y cacao)151. Se ha observado que al aumentar los SFA en la dieta aumenta el colesterol LDL, mientras que una dieta baja en SFA disminuye el LDL pero en menor grado también disminuye el colesterol HDL. Una explicación a este fenómeno es que las SFA disminuyen la expresión genética del receptor de LDL, y disminuye también la fluidez de la membrana celular con lo que dificultaría el reciclaje de estos receptores, que permanecerían más tiempo activos en la membrana captando LDL. Respecto a la disminución del colesterol HDL, la explicación también vendría dada por una disminución en la expresión génica y en la síntesis de la apoproteína Al en el hígado. Sin embargo la repercusión de esta disminución de HDL es de menor importancia, porque al disminuir el aporte de SFA y de colesterol, se necesita menor HDL para el transporte reverso de este cole~terol~~'. Respecto a las grasas monoinsaturadas (MUFA), el más frecuente de la dieta es el ácido oleico, y se encuentra fundamentalmente en el aceite de oliva y en otras fuentes vegetales como los frutos secos. Cuando en una dieta se disminuye el aporte de SFA y aumenta el de MUFA, disminuye el colesterol plasmático. El efecto del MUFA parece ser inverso al del SFA, es decir los MUFA favorecen el aclaración de los receptores de LDL. Respecto a las grasas poliinsaturadas (PUFA), tienen dos formas: omega-3 y omega6. El precursor de los omega-3 es el ácido alfa-linolénico (ALA), que en el organismo humano es rápidamente transformado en ácido eicosapentanoico (EPA), que después se desatura y oxida para tranformarse en ácido docosahexanoico (DHA) 15'. Las fuentes dietéticas del precursor (ALA) son las verduras de hoja verde, el aceite de las semillas de linaza, soja y canola (un derivado de la colza) y las nueces. Con la dieta también se pueden obtener directamente los ácidos grasos omega-3 de cadena larga (EPA y DHA) que se encuentran en pescados azules como el salmón y arenque64. Los omega-3 disminuyen el nivel de TG en sangre, y también disminuyen la agregación plaquetaria, el exceso de respuesta inmune y la presión arterial15'. Se ha observado también que la sustitución de SFA por PUFA omega-3 tiene efectos beneficiosos sobre la sensibilidad a la insulina y la DM~I~O. En cuanto a los PUFA omega-6 (ácido alfa-linoleico), en el organismo sirve de precursor del ácido araquidónico (con importantes funciones biológicas). Dado que el ser humano no puede sintetizar el alfa-linoleico, se considera un ácido graso esencial. En la dieta se encuentra en fuentes vegetales (verduras y aceites vegetales como el de cártamo, girasol, maíz y soja). El ácido alfa-linoleico tiene un claro efecto hipocolesterolémico, disminuyendo tanto el colesterol LDL como el HDL'~'. Teniendo en cuenta la grasas hidrogenadas (papas fritas, pollo frito) La SENC recomienda limitar el consumo de alimentos que contengan cantidades apreciables de grasas tipo trans. En Espaiia se ha calculado un consumo medio de 2,5 g de grasas trans por persona y díaq6', por debajo del consumo medio en población americana (hasta 11 glpersonaldía)q5q El porcentaje de energía proporcionado por estas grasas es relativamente poco importante (0,5-O,%% de la energía)16' 1.3223 Reducir la ingesta de colesterol La guía ATPlll recomienda que el aporte de colesterol sea <200-300 mgld. Las principales fuentes dietéticas en EEUU son los huevos, que contribuyen a 113 de la ingesta de colesterol dietético, y otros productos animales (Iácteos, carnes, aves y marisco) La guía espatiola plantea como objetivo intermedio reducir la ingesta a <350 mg de colesterol al día para alcanzar como objetivo final unos niveles <300 mg. En Espatia se ha observado una ingesta media diaria de colesterol entre 517 mgld en País Vasco, 427 en Catalutia, 379 en Murcia, 380 en Madrid y 372 en ~ndalucía'~~. Respecto a Canarias, la ingesta media de colesterol es de 320 gld, siendo sus principales fuentes dietéticas los huevos (113 del total de colesterol) y los Iácteos (20%). 1.3224 Aumentar la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados En la guía americana se recomienda que los MUFA aporten como mínimo el 20% del total de energía. En la guía espatiola se recomienda que los MUFA aporten entre el 15 y el 20% del total de energía, es decir, el doble que los SFA. Según la SENC, el aporte total de grasas del 35% se conseguiría reduciendo el porcentaje de SFA (del 12,5% medio actual al 10% recomendado) y manteniendo un aporte elevado de MUFA (alrededor del 20%) En los estudios espatioles el aporte de MUFA al total de calorías ingeridas variaba entre 18,5% en Madrid, 17,2% en Murcia, 17,1% en Catalutia, 16,7% en Baleares y 14,6% en País Vasco. En Canarias los MUFA aportan e1 13,1% de la energía ingerida, el más bajo de los publicados y muy cerca de la ingesta media de EEUU (13.14%) Llama también la atención que mientras en el resto de regiones de Espatia los MUFA aportan un 25.60% más de calorías a la ingesta que los SFA, en Canarias esta diferencia es de sólo un 8%, reflejando una peor calidad dietética de las grasas ingeridas. La fuente dietética principal de MUFA son los Iácteos (24%) y las grasas de adición (20%) destacando entre ellas el aceite de oliva (13%) 1.3225 Aumentar la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados En las guías americanas se recomienda incrementar los PUFA en forma n-6 (ácido linoleico) hasta el 10%. Los PUFA en este contexto provienen mayoritariamente de aceites vegetales líquidos, margarinas semilíquidas y margarinas bajas en grasas trans. Las recomendaciones de la SENC disminuyen la cantidad de PUFA respecto a las guías americanas, y recomiendan consumir un 5% de la energía en forma de PUFA omega-6 (2 gld de linoleico) y omega-3 (200 mgld de DHA). En los estudios espaiioles el aporte de energía en forma de PUFA variaba entre 8,3% en País Vasco, 6% en Madrid, 5% en Murcia, 4,8% en Baleares y 4,6% en Cataluiia. En Canarias los PUFA aportaban el 7,9% del total de energía. Las fuentes dietéticas fundamentales de PUFA en Canarias son grasas de adición (19%) sobre todo aceite de girasol (6%), el pescado (12%) y los cereales (11%). 1.3226 Consumo reducido de carbohidratos simples En las guías americanas se resaltaba que el consumo muy elevado de CHO (>60% de la ingesta calórica total) puede empeorar algunos de los factores de riesgo del SM en sujetos con sobrepesolobesidad. En sujetos con SM las guías americanas recomiendan una ingesta de CHO <60%, e incluso 60% si el sujeto presenta TG elevados o HDL disminuido. Además, recomiendan que los CHO que se ingieran provengan mayoritariamente de los cereales, especialmente integrales, de las verduras y frutas, y de los lácteos bajos en grasa o desnatados. Las guías de la SENC recomiendan, por el contrario, que el aporte de CHO sea >50%, con un objetivo final del 50-55%. El objetivo es que el aumento de energía en forma de CHO se haga a expensas de una disminución del aporte de grasa saturada, manteniendo la grasa MUFA en un 20%. Ahora bien, se recomienda limitar la frecuencia del consumo de alimentos azucarados a menos de 4 veces al día. En Espaiia el consumo de CHO varía entre 200 y 300 gramos al día. Los estudios nacionales observaron que los CHO aportaban un porcentaje de energía que variaba entre el 43,5% de Murcia, el 40,4% de Andalucía, el 39,9% de Baleares, el 39,8% de Madrid, el 39,3% del País Vasco y el 36,8% de Cataluiia. En Canarias los CHO aportan el 47,9% de la energía, el valor más alto de los publicados. La principal fuente dietética de CHO fueron los cereales (35%). Entre ellos destacan, por su particularidad en las Islas Canarias, el gofio de maíz (1,2%) y el de trigo (1%) Como se ha mencionado al comparar las recomendaciones americanas con las espaiiolas, el simple traslado de recomendaciones válidas en EEUU a población espaiiola y más concretamente a población canaria, plantean una serie de interrogantes. El consejo de reducir el aporte calórico proporcionado por las grasas (saturadas, trans y colesterol) debe seguirse del consejo sobre por qué otras fuentes calóricas sustituirlas. Continúa el debate abierto sobre cuál debe ser la fuente calórica que sustituya el aporte calórico de las grasas saturadas, trans y colesterol. Unos autores abogan por la sustitución de SFA, trans y colesterol por MUFA y PUFA. Otros autores recomiendan incrementar la ingesta de CHO complejos. Una reciente revisión que evaluaba estos dos enfoques concluía, de un modo ilustrativo, que se pueden recomendar "muchas dietas" para prevenir las ECV y que el enfoque anteriormente usado de "o grasas o CHO debería ser reemplazado por "grasas y CHO de mayor calidad. A la hora de realizar recomendaciones dietéticas a un sujeto con SM, es necesario tener en cuenta todos sus efectos ya que podrían mejorar algunos parámetros pero empeorar otros, como la ~1'~~. A esta falta de concordancia se une el hecho de que existe una considerable variación en la respuesta de diferentes personas a una misma intervención dietética, en cuanto a cómo disminuyen los lípidos en su sanqre. Esta variabilidad en la respuesta viene mediada tanto por factores geneticos como por ia existencia de mediadores inflamatorios, presentes como ya hemos visto en los sujetos con SM''~~"~. De ese modo, una intervención dietética puede disminuir el LDL pero disminuir simultáneamente el HDL, perjudicando el perfil lipídico del sujeto171. Esta variabilidad en la respuesta sin duda dificulta la realización de estudios específicos sobre hábitos alimentarios y SM. Aunque no son muy numerosos, algunos estudios que han analizado el efecto de "patrones de alimentación" en la prevalencia de SM han observado que aquellos patrones dietéticos donde predominan los cereales integrales 156,172 Y IáCteOS173-174-175 podrían tener efectos beneficiosos, mientras que el llamado "patrón occidental" (caracterizado or alta ingesta de carnes procesadas y rojas, IR , huevos y productos Iácteos ricos en grasa) podrian tener efectos perjudiciales en relación al SM. A continuación se detallan particularmente los estudios que han analizado la relación entre el consumo lípidos (especialmente enmarcados dentro del patrón de Dieta Mediterránea, y el consumo de Iácteos) y el consumo de carbohidratos y fibra, en relación con el SM. Una característica de estos estudios poblacionales que relacionan un patrón de alimentación con la prevalencia o incidencia de SM es que han sido realizados en población anglosajona y nórdica, con unos patrones de alimentación diferentes a los nuestros. Hasta el momento no existen estudios que hayan analizado esta relación en una muestra representativa de población espaiiola. 1.3.2.3. Síndrome Metabólico e ingesta de lípidos Como se ha comentado, hay autores que defienden que las calorías provenientes de grasa saturada, trans y colesterol deben sustituirse en un mayor aporte de ácidos grasos insaturados (monoinsaturados MUFA, poliinsaturados PUFA). Mientras la ingesta de grasa esté en el rango de 20 a 40% de las calorías (rango de ingesta media), no suele haber grandes cambios en acción periférica de la insulina, ni en personas sanas ni en pacientes con ~1'~~. Cuando la ingesta de lípidos ba$a del <20% del aporte calórico total, la efectividad en pacientes no internados es muy baja17 . Debido a estas limitaciones, algunos estudios no se han centrado tanto en valorar la "cantidad de grasa a aiiadir o limitar, sino en la "calidad de dicha grasa. En este sentido, un equipo de investigadores de la Universidad de Córdoba observó que la sustitución de dieta de tipo occidental rica en grasa saturada (38% de grasa total, 22% grasa saturada) por una dieta tipo mediterránea, rica en MUFA con idénticos porcentajes (38% de rasa total, 22% MUFA) se asoció a una mejoría en la sensibilidad 1% periférica a la insulina Los trabajos que analizan el impacto de este tipo de dietas ricas en grasas MUFA sobre la incidencia de SM son aún escasos, pero este tipo de dieta también ha mostrado efectos beneficiosos sobre los componentes individuales que forman parte del SM. Por ejemplo, un interesante ensayo clínico realizado sobre sujetos con exceso de peso demostró que la ingesta de una dieta baja en calorías y enriquecida con 84 gramos de almendras al día (composición de la dieta: 32% carbohidratos, 39% lípidos con 25% MUFA), durante 6 meses, mejoraba las anomalías asociadas al SM en mayor medida que una dieta con la misma cantidad de calorías y proteínas pero mayor porcentaje de carbohidratos (53% carbohidratos, 18% lípidos con 5% MUFA) 79. Una reciente revisión de ensayos clínicos en los que la intervención incluía la administración de frutos secos mostró fue los mismos pueden tener un efecto beneficioso sobre el control del peso corporal y la RI' O. Además de los MUFA, el aporte de energía en forma de PUFA y, más aún, la relación entre las proporciones de los diferentes tipos de PUFA en la dieta también ha sido objeto de numerosos estudios. La ratio entre los PUFA omega-6:omega-3 en la dieta actual se calcula en un 10:l ó 20:l". Se ha sugerido que un desbalance en este ratio puede ser un factor contribuyente en la RI y las anomalías lipídicas relacionadas con el SM 'l. Se ha propuesto que un incremento en el aporte de ácidos grasos omega-3 podría tener efectos beneficiosos para la salud, debido a la disminución del nivel de TG'" y a SUS efectos antitrombóticos y anti-fibrinolíticos, e incluso disminuyendo niveles de citoquinas como la IL-6 y el TNF. Ya se ha mencionado que estas citoquinas podrían jugar un importante papel en la fisiopatología de la RI y del SM. El mecanismo mediante el cual los ácidos grasos omega-3 afectan a la síntesis de las citoquinas no está claro, pero algunos estudios han demostrado un efecto sobre los niveles de ARNm, lo que sugiere un nivel de acción pretraslacional. Parece que los ácidos grasos pueden interaccionar con un grupo de proteínas receptoras nucleares que se unen a ciertas regiones del ADN, alterando por tanto la transcripción de los genes reguladores151. A los PUFA omega-3 se les conoce por ello como "cardioprotectores". Un reciente meta-análisis mostró que la ingesta de ácidos grasos omega-3 disminu~en la mortalidad total, la mortalidad por IAM y la muerte súbita en pacientes con EC' 3. Los suplementos con ácidos grasos omega-3 han mostrado efectos contradictorios en humanos. En algunos estudios han mostrado mejorar la sensibilidad a la insulina Ia4 y en otros no185. Parece ser que el efecto de estos suplementos es mayor en sujetos con un estatus basal inflamatorio más alto182. Este dato podría hacer especialmente recomendable una dieta rica en omega3 en sujetos con SM, donde existe un estado proinflamatorio y protrombótico. Respecto a los omega-6 (linoleico), existe un interesante estudio transversal realizado sobre sujetos residentes en Brasil pero de origen japonés186. En esta población la prevalencia de SM es muy alta (46%) y se ha planteado la hipótesis de que estos sujetos tienen una predisposición genética que, al adoptar una dieta "occidentalizada", hacen que la prevalencia de trastornos del metabolismo de la glucosa, diabetes y ECV sean especialmente altas. Cuando se analizó el consumo de grasas en esta población, se observó que los sujetos que referían la mayor ingesta de ácido linoleico (quintil 5 con una ingesta media de 15,4 gld de este ácido graso) mostraban una prevalencia de SM de 0,50 respecto a los sujetos con menor ingesta (media 8 gld). Como W. Willet ha referido recientemente1", casi cualquier dieta puede conseguir una reducción de peso a los 6 meses, pero la mayor parte de los sujetos vuelven a ganar peso. La estrategia de reemplazar la grasa saturada por una combinación de grasas MUFA y PUFA puede reducir el colesterol LDL, la agregación plaquetaria, la disfunción endotelial y la RI. Además, las evidencias son cada vez mayores respecto a que reemplazar las carnes rojas y derivados por una combinación de pescado, frutos secos, legumbres y ave puede reducir el riesgo de cáncer de colon y próstata, diabetes y enfermedad cardiaca, incluso si la cantidad de grasa total permanece igual. Además, la ingesta de varias raciones diarias de cereales integrales ricos en fibra (con una ingesta total de carbohidratos relativamente baja) se ha asociado a menor riesgo de DM2 y enfermedad isquémica. Reemplazar los CHO refinados por cereales integrales, verduras y algunas frutas como las manzanas puede reducir los picos de glucemia e insulina que provocan posteriormente más hambre, a la vez que proporcionan micronutrientes adicionales y fibra. Al paciente con estos problemas, por lo tanto, se le debe recomendar que experimente con varios métodos para perder peso, mientras se le insiste en que elija fuentes sanas de grasa y proteínas e incorpore actividad física regular. El paciente debe enfocarse en encontrar aquel estilo de alimentación que sea capaz de mantener indefinidamente, en vez de buscar dietas que promuevan una pérdida rápida de peso. Aunque se pueden elegir muchos enfoques para analizar los patrones dietéticos asociados al SM, hay dos patrones de alimentación que destacan por su interés en población canaria: J Uno de ellos es la DIETA MEDITERRÁNEA. Aunque geográficamente situado en el Atlántico, en las Islas Canarias conseguir un patrón de alimentación cercano a la Dieta Mediterránea ha sido considerado un objetivo para la promoción de la nutrición comunitaria. En Canarias, el patrón de consumo de alimentos revela las características típicas del patrón canario, que ha perdido algunas de sus influencias centroamericanas ganando elementos claramente mediterráneos; así se observa un consumo aceptable de leche y muy elevado de derivados Iácteos, un consumo alto de papas, un consumo moderado de carne y pescado, un consumo bajo de cereales y legumbres, así como también de frutos secos, y un consumo medio de frutas y bajo de verduras188. El 75% de la ingesta total de grasas en la población canaria proviene de los siguientes grupos de alimentos: Iácteos (28%); grasas de adición (1 5%); dulces y pastelería (1 1 %); huevos (8,2%); embutidos y carnes rojas (7% cada uno). El 72% de la ingesta total de carbohidratos proviene de los cereales (35%), azúcares (13,5%); féculas y legumbres (12,5%) y frutas (11%)189 Las autoridades sanitarias canarias tienen entre sus objetivos aumentar la efectividad de las campanas de información sobre población general para promover una alimentación más saludable, con un mayor consumo de frutas y vegetales y un menor consumo de grasas animales, bollerías y carneslgO. J Otro grupo de alimentos interesantes en el grupo de los PRODUCTOS LÁCTEOS Y DERIVADOS. En Canarias el consumo de Iácteos es de los más altos de Espatia, y algunos estudios han relacionado el consumo de estos productos con menores cifras de SM, como se detallará posteriormente. Ninguno de estos patrones de alimentación ha sido estudiado hasta el momento en relación con la prevalencia del SM en una muestra representativa de población canaria, ni espatiola. 1.3.3.3.1. Síndrome Metabólico y dieta mediterránea 1.3.3.3.1 1 Definición de Dieta Mediterránea Una manera de incrementar el aporte de MUFA es a través de la adhesión a un patrón de Dieta ~editerránea"'. Ahora bien ¿qué es la Dieta Mediterránea? Por mucho que se escriba sobre ello, no puede decirse que exista una única definición totalmente aceptada sobre éste tema. Este patrón de alimentación no debe entenderse como un modelo homogéneo de alimentación exclusivo de la zona mediterránea. Al contrario, la Dieta Mediterránea se puede considerar un patrón alimentario que caracteriza un estilo de vida y una cultura, que contribuye a mejorar la salud y la calidad de vida de los sujetos que se adhieren a él192. Hay tres componentes básicos de este patrón: el trigo, las aceitunas y las uvas192. La Dieta Mediterránea se caracteriza por una ingesta alta de verduras y hortalizas, legumbres, frutas, frutos secos y cereales (fundamentalmente integrales); una ingesta moderada-alta de pescado; una ingesta baja de grasas saturadas pero alta de grasas insaturadas (principalmente aceite de oliva); una ingesta moderada-baja de Iácteos (sobre todo queso y yoqur); una ingesta baja de carne y una ingesta moderada de alcohol (mayoritariamente vino) 93. La definición de Dieta Mediterránea (Medlterranean Dlet) que consta en el tesauro de Medline es: "A dlet typlcal of the Medlterranean reglon characterlzed by a pattern hlgh ln frults and vegetables, cereals and bread, potatoes, poultry, beans, nuts, ollve o11 and fish whlle low ln red meat and dalry and moderate ln alcohol consumptlon". El interés por definir este patrón de alimentación y relacionarlo con las ECV vino precedido por la observación de que los países del entorno mediterráneo, donde la prevalencia de factores de riesgo de ECV era alta, sin embargo la mortalidad por ECV era relativamente bapIg4. De hecho, en países del entorno mediterráneo como ~s~aiia', ~recial~~ y portugall la prevalencia de SM es alta, similar a la encontrada en EEUU~. A partir de esta aparente contradicción se llevaron a cabo varios estudios observacionales que han mostrado cómo un patrón dietético cercano a la Dieta Mediterránea se relaciona con menor riesgo de morbi-mortalidad por EC~~~,~~~- 19' -Ig9 incluso en sujetos de mayor riesgo como sujetos hipertensos200. También se ha asociado con menor riesgo 02-203 de cáncerzo1 y mayor longevidad Sin embargo al mismo tiempo que se investiga y publica sobre los efectos beneficiosos de este patrón, se sigue debatiendo sobre cuál es el mejor modo de clasificar la dieta de un sujeto para ver si cumple o no con este patrón. A continuación se detallan varios ejemplos de los diferentes enfoques utilizados para cuantificar algo tan complejo como es la Dieta Mediterránea, en función del objetivo del estudio: J Guías de alimentación basadas en la Dieta Mediterránea: Se desarrollaron con el objetivo de elaborar recomendaciones concretas para que un sujeto adopte la dieta mediterránea. Estas recomendaciones, por tanto, son bastante genéricas y poco específicas, primando la capacidad del individuo de elegir la mejor opción alimenticia. Con este enfoque se desarrolló la llamada "Pirámide de la Dieta Mediterránea" (ver figura 9), que se ha utilizado como material educativo, tanto general como adaptado para los diferentes grupos (infancia, adulto sano, etc.), intentando mostrar el adecuado balance entre todos los grupos de alimentos. Las guías de la Sociedad Espaiiola de Nutrición Comunitaria utilizan este enfoque153. Sin embargo este tipo de enfoque no puede utilizarse en el contexto de un estudio epidemiológico, ya que dentro de un estudio la variable exposición (en este caso "patrón de adhesión a Dieta Mediterránea") debe ser muy específico y dejar poco lugar a la interpretación individual. Además debe ser fácilmente cuantificable para poder determinar cuánto se acerca un sujeto al cumplimiento de dicha dieta. Figura 9. Pirámide de la Dieta Mediterránea 10 comDonentes ia/di:i+i Verduras: leaumbres: Fr.ia , fr.ios secos cerea es, paiaias n.e os Rai o M-FA SFA Acono moaeraao 10.509 a 5-25 g a Pescaao - -ameos Carne , derivados. 9 componentes (g/d):(+) Verduras: Legumbres: Fruta: Cereales: Ratio MUFA:SFA: Alcohol (moderado: 10-50gld 6: 5-25 gld 9): Pescado (-) Lacteos: Carne 10 componentes (g/d):(+) verduras. Legumbres: Fruta y frutos secos: Cereales y patatas: Huevos: Ratio (PUFA+MUFA):SFA: Alcohol (moderado: 1050gld 6: 5-25 gld 9): Pescado (-) Lacteos: Carne y derivados. 10 componentes:(+) Verduras: Legumbres: Fruta: Cereales: verdures. Ileaums. fruita. cereals. Ratio MUFA SFA Acono moaeraao 10-40g a ' 5- ':25 g a Pescaao - -ameos oaos en grasa Carne y derivados. 7 componenles - Vera-ras Aeg-mores I.oerc. OS Fr.ia Cerea es Rai o M-FA SFA Alcohol moderado. (-) Lacteos: Carne 8 componenies g semana - Vera-ras -eg.mores Fr.ia Cerea es Rai o M-FA SFA - 6 -ameos Carne Acono :SOa a ' :.20a a 8 componentes (gld): (+) Verduraslpatatas: Legumbres. frutos secos. semillas: Fruta: Cereales: Ratio MUFA:SFA: Pescado (-) Lacteos: Huevos y carne 8 componentes (g/d):(+) Verdura: Legumbres: Fruta: Cereales: Ratio MUFA:SFA (-) Lacteos: Carne: Alcohol p60gId 6. >20g/d 9) Ajusta por edad. sexo. tabaco. actividad física. energía. educación. IMC. circunferencia de cintura. R: ?Adherencia: l esneranza vida. reduce la mortalidad genera , por EC Asocacon na a.a para fr.ia , fr.ios secos , rai o M-FA SFA Tr cnopo-.o.. er a. 2003 Ajusta por edad. sexo. tabaco. actividad física. energía. educación. IMC. circunferencia de cintura. HTA. colesterol. Diabetes. consumo de huevos y patatas. R: ?Adherencia & modalidad general y por enfermedad cardíaca Trichopoulou et al. 2005 A,.sia por eaaa seho iaoaco aci aaa f S ca energ a eaxac on MC c rc-nferenc a c nida R 'Aanerenc a . moria aaa genera Tr cnopo-.o.. er a. 2005 Ajusta por edad. tabaco. actividad física. energía. educación. IMC. HTA. reaimen dietético. R: ?Adherencia nTA Asocacones na a.a es para aceie ae o a era-ras , fr.la nTA , para cerea es carne , aer aaos , eiano nTA Psa ropo.. o.. er a 2004 Ajusta por edad. sexo. tabaco. colesterol. R: ?Adherencia J modalidad general. Asociaciones individuales para cereales T modalidad. Osler et al 1997 Ajusta por edad. sexo. tabaco. R: ?Adherencia T supervivencia Kouris-Blazos et al. 1999 Ajusta por edad. sexo. tabaco. alcohol. R: mayor adhesion al patron (China) en hombres. zonas rurales. edad 35-54 arios. Woo et al. 2001 Ajusta por edad. sexo. actividad física. IMC. albúmina autovaloración de la salud y dieta por enfermedad. R: ?Adherencia &modalidad total. Lasheras et al2000 MUFA: Grasas monoinsaturadas. SFA: Grasas saturadas. R: Resultados. 6 hombre 9 mujer. gld: gramosldía. IMC: lndice de Masa Corporal. HTA: Hipedensión. OR: Odds Ratio ECV: Enfermedad Cardiovascular. AAS: Acido Acetilsalicílico. HDL: Colesterol unido lipopdeínas alta densidad. LDL: Colesterol unido a lipoproteínas baja densidad. TG: Trigliceridos. Fuente: Adaptado de Bach y cols Public Health Nutrition 2006 (en prensa)205 Tabla 9.b. Escalas de puntuación de adherencia al patrón de Dieta Mediterránea y resumen de principales resultados. 9 componentes (gld): (+)Verduras. Legumbres: Ajusta por: edad. sexo. educación. clase social. R: mayor Frutas: Cereales: Pescado: Aceite de Oliva: Vino adhesion al patron en adultos. hombres. clase social baja. (40gld 6. 20 g Id 9)(-) Lácteos: Carne roja área Sur de Esparia. González et al 2002 10 componentes:-(+) Verduras: Legumbres: Frutas: Cereales: Frutos secos: Aceite de oliva: Pescado: Vino tinto (moderado: >O-20gId) (-) Lacteos ricos en grasa: Carne 7 comoonentes: i+i Verduraslfrutas: -eg.~oreslfr.ios secos sem as Cerea es Rai o M-FASFA Acono rnoaeraao - .acieos Carne 8 comoonentes ialdi: i+i Verdurasloatatas: -eg.moreslfr.ios secos sem as Fr.ia Cerea es Pescaao Rai o M-FA SFA - -ameos Carne , derivados 7 componentes (gld): (+)Verduras (+legumbres) Fruta: Cereales: Ratio MUFA:SFA: Alcohol(-) Lacteos: Carne 8 componentes: (+)Verduras: Legumbres: Fruta: Cereales: Ratio MUFA:SFA: Alcohol (-) Lacteos: Carne 8 componentes:(+): Verduras (+patatas): Fruta: Cereales: Legumbreslfrutos secoslsemillas: Ratio MUFA:SFA: Alcohol moderado (>O-mediana) (-): Lacteos: Carne 8 componentes en 2 patrones ("A priori" y "Post hoc"): (+):Verduras: Fruta: Aceite de oliva: Flbra: Pescado: Alcohol (-): Carne: alimentos con jlndice Glicemico han blanco. oasta v arroz). 16 componentes escala KIDMED:(+): Frutas o derivados (diario): 2 piezas Fld: Verduras (diario): >lVerdura ldia. 2-3 pescado /semana: >l Legumbres /semana: > 5 pasta o arroz /semana: cereales en desayuno: 2-3 frutos secoslsemana, aceite de oliva en casa: lácteos para desayunar: 2 yogures o 409 queso (diario)(-): >1 comida en Fast-food: no desayunar: bolleria para desayunar: no dulces (diario) Ajusta por edad. energia. tabaco. actividad fisica. educación. consumo OH. R: ?Adherencia & IMC. Schroder et al 2005 Aiusta oor edad. sexo. tabaco. albúmina olasmática. . , R: Asociación positiva no significativa enire adherencia y supervivencia. Van Staveren et al. 2002 Ajusta por edad. sexo. tabaco. actividad fisica. alcohol IMC. educación. estado nutricional. morbilidad. R: ?Adherencia J modalidad. Knoops et al. 2004 Ajusta por edad. R: En periodo 1960-2000 los paises no mediterraneos ?adherencia pero paises mediterraneos ladherencia. Trichopoulos et al 2004 Ajusta por edad. sexo. lugar nacimiento.lMC. educación. IMC. HTA. colesterol. Diabetes. R: En hombres menor adherencia al patrón mayor riesgo ECV. Bilenko et al. Ajusta por edad. sexo. centro de estudio. educación. tabaco. IMC. energia total. R: ?Adherencia Jriesgo cáncer Bosetti et al. 2003 Ajusta por tabaco. IMC. HTA. colesterol. DM. Antecedentes familiares coronarios: consumo AAS. nivel social. actividad fisica. R: J OR de ECV 0.42-0.98. Martinez-Gonzalez 2002 Ajusta por edad. sexo. zonas geográficas. clase social orige rural o urbano. R: 46.4% adherencia excelente: 49.4% media: 4.2% escasa. ?Adherencia arandes c .aaaes case soca a ia zona noraesie q.e norie Granaes c .aaaes mas aanerenc a Serra-Ma,eni el a. 2004 MUFA: Grasas monoinsaturadas. SFA: Grasas saturadas. R: Resultados. 6 hombre 9 mujer. gld: gramosldia. IMC: lndice de Masa Corporal. HTA: Hipedensión. OR: Odds Ratio. ECV: Enfermedad Cardiovascular. AAS: Acido Acetilsalicilico. HDL: Colesterol unido lipopdeinas alta densidad. LDL: Colesterol unido a lipoproteinas baja densidad. TG: Trigliceridos. Fuente: Adaptado de Bach y cols Public Health Nutrition 2006 (en prensa)205 Tabla 9.c. Escalas de wntuación de adherencia al patrón de Dieta Mediterránea y resumen de principales resultados 11 componentes:-(+): Cereales: fruta: verduras: leaumbres. frutos secos. semillas: aceite de oliva: - pescado. (alimentos intermedios) huevos: lácteos (- ): huevos : dulces : carne 10 componenies - Cerea es niegra es fr.ia era-ras eg-mores fr.ios secos, acei-nas aceite de oliva: pescado: lacteos: vino (moderado) (-): Huevos. patatas y dulces: carne 7 componentes:(+): Cereales: Verduras y frutas: Aceite de oliva: pescado (-): %energía de SFA: Colesterol: carne 14 componentes: (+):Verduras cocinadas : verduras crudas :zanahorias :fruta : pescado : aceite de oliva í-): Huevos: carne: carne Drocesada: . . queso: aceites vegetales: manteca: crema de leche: margarina Ajusta por edad. obesidad abdominal. IMC. nivel de lipidos. R: : TAdherencia JapoB y JIMC . Cambios no sign HDL. LDL y TG. Goulet et al. 2003 Ajusta por sexo. edad. IMC. tabaco. educación y actividad fisica. R: TAdherencia & LDL oxidado: Adherencia + estatinas & colesterol total. LDL y LDL oxidado (versus dieta occidental) Panagiotakos et al. 2004 Ajusta por edad. IMC. sexo. tabaco. consumo de vino. consumo de alcohol. suplementos. clase socialprofesional. educación. origen rural o urbano. marcadores biológicos. R: TAdherencia mayor edad: áreas rurales: clase trabajadora: no fumadores. Gerber et al. 2005 Ajusta por tabaco: duración de diabetes: antecedentes de hiperlipidemia: HTA: IMC y actividad fisica. R: ?Adherencia asocia l riesao PAD. El uso de manteca ? . - r esgo PAD en pac enies q.e cons-men pairon ae a eia mea ierranea Cccarone el a. 2003 MUFA: Grasas monoinsaturadas. SFA: Grasas saturadas. R: Resultados. 6 hombre 9 mujer. gld: gramosldia. IMC: lndice de Masa Corporal. HTA: Hipetiensión. OR: Odds Ratio. ECV: Enfermedad Cardiovascular. AAS: Acido Acetilsalicilico. HDL: Colesterol unido lipoptieinas alta densidad. LDL: Colesterol unido a lipoproteinas baja densidad. TG: Trigliceridos. Fuente: Adaptado de Bach y cols Public Health Nutrition 2006 (en prensa)205 sobre la tensión arterialzZ6. Respecto al consumo de alcohol, en la Dieta Mediterránea se promueve un consumo moderado (1-2 copas vino tinto al día) en adultos, acompaiiado de las comidas. Diferentes estudios han mostrado que la ingesta excesiva de alcohol (>3 bebidas al día), sobre todo si se toma fuera de las comidas, incrementan el riesgo de HTA"'. La Dieta Mediterránea también puede tener efectos sobre sobre otros parámetros relacionados con la ECV pero no presentes en el SM, como la homocisteina y el IGF. La homocisteina es un eslabón intermediario en el metabolismo de la metionina. Algunos estudios han mostrado que la concentración plasmática de homocisteina es un factor de riesgo de ECV, y entre un 20% y un 30% de los pacientes con enfermedad aterosclerosa presentan hiperhomocisteinemia moderada (>A5 pmo111)228. Un metaanálisis de estudios prospectivos encontró que el riesgo de ECV, EC e ictus aumentaba significativamente al aumentar el nivel de homocisteina en plasma229. Aunque el mecanismo biológico por el cual la homocisteina aumenta el riesgo de ECV no se conoce totalmente, estudios experimentales sugieren que hiperhomocisteinemia puede actuar como un tóxico celular y causar disfunción endotelial, activación plaquetaria y formación de trombos. También se ha observado que un metabolito de la homocisteina (tiolactona) puede inducir la formación de pequeiias partículas de LDL agregadas, que son captadas por los macrófagos de la capa íntima, e incorporadas en las células espumosas dentro de las placas ateromatosas. El nivel de homocisteinemia está mediado tanto por factores genéticos (polimorfismos en el gen de la metilentetrahidrofolatoreductasa (MTHFR), la enzima que metaboliza la homocisteina) como por factores nutricionales. La Vitamina B6 es un cofactor que actúa en la degradación irreversible de la homocisteina, y la vitamina 812 y el folato son necesarios para la remetilación de homocisteina a meti~nina~~~. El déficit de estos micronutrientes hace aumentar el nivel de homocisteina, y el aumento de la ingesta de ácido fólico lo hace disminuirz3'. La Dieta Mediterránea, rica en verduras, hortalizas y frutas, es un patrón dietético que podría afectar beneficiosamente al nivel de homocisteina. Respecto a la influencia de factores nutricionales en el nivel de IGF, desde hace tiempo se conoce que en situación de malnutrición calórico-proteica, los niveles de IGF disminuyen, siendo ésta una de las razones propuestas para el retraso del crecimiento en los niiios malnutridos. En esta situación, aunque la concentración de GH sea normal, parece existir una cierta "resistencia a su acción" y no aumentan los niveles de IGF. En sujetos obesos también existe menor concentración de IGF. Se ha descrito una correlación negativa entre el porcentaje de grasa y el nivel de IGF. El problema en los obesos podría estar en una disminución de la secreción pulsátil y una mayor aclaración plasmática de GH, por lo que la concentración de GH disminuiría a la cuarta parte de su nivel normal, y con ello disminuiría el nivel de IGF. Con la edad también disminuye el nivel de IGF. La actividad física también parece disminuir el nivel de IGF. En estudios poblacionales sobre sujetos sanos relacionando la ingesta de alimentos y nutrientes con los niveles de IGF han observado que el nivel sérico IGF disminuye con la mayor ingesta de carbohidratos232 y verduras233, mientras ue aumenta con la ingesta de 2% calcio (proveniente de alimentos y suplementos) 234, zinc , sola, proteínas (sobre todo procedentes de la leche)236 y proteínas ricas en aminoácidos esenciales, carne roja, pescado y mariscos236, grasas y aceites vegetales y con el mayor aporte energético procedentes de los lípido~~~~. Se ha visto de manera consistente que el consumo de grasas saturadas disminuye el nivel de ~GF-BP~~~~~~~~~~~~ , y algunos estudios muestran también que el nivel de IGF-BP3 aumenta con el consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 y con el consumo de fibra. Al analizar a un grupo de mujeres veganas (que no consumían carne, pescado, huevos ni Iácteos) en el estudio EPIC-OX~O~~~ , se observó que los menores niveles de IGF-I lo presentaban aquellas mujeres veganas que mostraban menor ingesta de grasa saturada, mayor ingesta de hidratos de carbono complejos y mayor ingesta de proteínas vegetales bajas en aminoácidos esenciales. Según los autores, la explicación puede estar precisamente en el escaso aporte de aminoácidos esenciales en estas mujeres, lo cual podría provocar una disminución en el nivel de hormona de crecimiento (GH), principal inductora de la síntesis de IGF-l. La dieta vegana, además, al ser baja en grasas saturadas y rica en CHO complejos y fibra, podría asociarse a menores niveles de insulina, lo cual se ha asociado a mayores niveles de IGF-BP1 y 2 y éstos, a su vez, a menor biodisponibilidad de IGF-l. En resumen, a pesar de que cada vez se publican más trabajos sobre el patrón de alimentación cercano a la Dieta Mediterránea y su efecto sobre marcadores bioquímicos y10 antropométricos relacionados con el SM y ECV, hasta el momento no se han publicado estudios que hayan cuantificado el efecto de este patrón sobre la prevalencia de SM en sujetos espaiioles. 1.3332 Síndrome Metabólico y consumo de Iácteos Los Iácteos son un grupo de alimentos interesante, ya que estos productos son consumidos ampliamente For la población espaiiola. Hasta el 90% de los espaiioles consumen Iácteos diariamente14 1.3.3.3.2.1. Ensayos clínicos sobre consumo de Iácteos y Síndrome Metabólico Se han realizado algunos ensayos clínicos sobre el efecto de los Iácteos en los diferentes componentes del SM. Por ejemplo el ensayo (Dletary Approaches to Stop Hypertenslon) demostró que dietas conteniendo 3-4 raciones diarias de Iácteos bajos en grasa (como leche, yogurt y quesos libres de grasa o bajos en grasa (1 %)) conseguían reducir los niveles de tensión arterial. Si al consumo de Iácteos se le aiiadían un alto consumo de frutas (4-5 racionesldia) y verduras (4-5 racionesldía), el efecto hipotensor era mayor, sobre todo en sujetos con HTA basal. Así, las cifras medias de TAS disminuían unos 5 mmHg y hasta 12 mmHg en sujetos hipertensos. El Instituto de Corazón, Pulmón y Sangre de EEUU, impulsor de este estudio, promueve la DASH Eatlng que consiste en seguir la dieta DASH y además incluir un alto contenido en cereales (7-8 raciones diarias, preferentemente integrales), enfatizando el consumo de frutos secos, semillas y legumbres al menos 4-5 veces por semana, favoreciendo el consumo de pescado y carne de ave frente a las carnes rojas, con un 27% de calorías aportadas en forma de grasas, fundamentalmente aceites vegetales (entre ellos, pero no exclusivamente, aceite de oliva) y limitando el consumo de dulces(bajos en grasa) a un máximo de 5 por semana. Utilizando la metodología del estudio DASH, recientemente un grupo de investigadores de la Universidad de Teheran (Iran) han publicado un interesante ensayo clínico randomizado sobre 116 pacientes con SM (según la definición de ATPIII) Durante 6 meses, 38 pacientes recibieron información, adaptada individualmente, sobre la dieta DASH, 38 sobre una dieta genérica para reducir peso y 40 formaron el grupo control (no intervención) Los autores no mencionan ninguna intervención sobre la actividad física, partiendo de una población muy sedentaria (60%) Esta muestra se caracteriza por ser mayoritariamente mujeres (70%) con un nivel cultural alto (85% con estudios secundarios o universitarios) y con un alto grado de compromiso con el estudio (0% de pérdidas a los 6 meses de seguimiento) La ingesta de alimentos se evaluó mediante registros dietéticos (registros de 3 días al mes en el grupo intervención) El grupo control seguía un patrón típico en Teherán, donde la dieta (estandarizada para 2000 kcalldía) es rica en cereales (8 raciones diarias de cereales aunque solo 1 en forma integral), con una ingesta media de 10 gld de fibra, rica en frutas y verduras (2-3 raciones diarias de fruta y 3 de verduras), pero alta en carne rojas (1 ración de carne roja al día), alta en dulces (2-3 raciones diarias), moderada en Iácteos (1 lácteo normalmente no desnatado al día) y baja en frutos secos y legumbres (1 ración de frutos secos, semillas y legumbres a la semana) Incluye igualmente unas 4 raciones de aves o pescado a la semana y 7 raciones de grasa o aceites (no especifica tipo) Respecto a la distribución de macronutrientes, es una dieta alta en carbohidratos (50-60%), con un 15.20% de proteínas y <30% de grasas pero fundamentalmente saturadas (14%) con un 9% de MUFA y unos 300 mgld de colesterol. Durante el periodo de seguimiento (6 meses) el único cambio en este grupo es que se duplicó su ya de por sí alto consumo de dulces, hasta 5-6 raciones diarias, aunque el % de energía proveniente de CHO o grasas no se alteró. No se observaron cambios significativos en el peso ni en los parámetros antropométricos ni bioquímicos valorados. La dieta para bajar peso consistía en información general (oral y escrita) sobre elecciones sanas de alimentos, con 500 kcal menos de las necesitadas según el peso. Aunque los autores no mencionan la composición exacta de esta dieta, mencionan que la distribución de macronutrientes era similar a la del grupo control. Después de 6 meses, el consumo de frutas y verduras aumentó hasta 4 raciones diarias de cada uno, el consumo de cereales en total diminuyó levemente (7,5 raciones) pero aumentó el de cereales integrales hasta casi triplicar el previo. El consumo de Iácteos se duplicó, sobre todo a costa de los Iácteos bajos en grasa, aunque su consumo seguía siendo moderado (1,5 racionesldía) El consumo de frutos secos, semillas y legumbres aumentó mínimamente, al igual que el ya de por sí alto consumo diario de carnes rojas, que pasó de 1 ración a 1,5 racionesldía, al igual que también aumentó el de aves y pescado hasta alcanzar casi 1 ración diaria. Sin embargo a pesar de la alta ingesta de alimentos animales, solamente el 17% de la energía provenía de proteínas (2% más que al inicio del estudio). El consumo de grasas y aceites disminuyó a la mitad (4,5 racionesldía) y, paradójicamente en una dieta para bajar peso, el consumo de dulces, ya de por sí alto, también aumentó en este grupo hasta llegar a las 3,5 raciones al día. Respecto a la distribución de macronutrientes, este grupo consiguió disminuir levemente su consumo de grasa (29%), sobre todo a costa de reducir su consumo de grasa saturada hasta el 10% de la ingesta calórica. El consumo de carbohidratos, ya basalmente alto, se incrementó más hasta llegar al 57%. La ingesta de fibra se duplicó y la de colesterol disminuyó hasta 250 mgld. Con esta dieta, a los 6 meses los participantes en este grupo habían perdido, de media, 12 kilogramos. Además de su peso, disminuyeron de manera significativa el perímetro abdominal (4-5 cm menos), el nivel de TG y la presión arteria1 sistólica. La prevalencia de pacientes con SM disminuyó en este grupo en un 19%. Respecto al grupo al que asignaron la dieta DASH, se les recomendó seguir esta dieta, adaptándola individualmente para que aportara también 500 kcal. diarias menos de las necesitadas. A diferencia de la dieta para perder peso, en esta dieta se recomendaba menor consumo de carne y mayor consumo de Iácteos bajos en grasas, verduras, fruta, cereales integrales y legumbres. Además tenía 2400 mg de sodio al día (aunque no mencionan el contenido de sodio de las dietas de los otros dos grupos) A los 6 meses, en este grupo la ingesta de frutas aumentó hasta 5 raciones diarias (rld) y la de verduras hasta 4 rld. La ingesta de cereales se mantuvo prácticamente igual que al principio (8 rld) pero mientras antes de la intervención solamente 1 de estas raciones era integral, ahora eran más de la mitad (4,4 rld). El consumo de Iácteos bajos en grasa, uno de los ejes de esta intervención, se quintuplicó, pasando de media ración diaria a 2,2 raciones diarias. El consumo de Iácteos no desnatados también aumentó levemente (hasta casi 1 rld) El consumo de carnes rojas, que basalmente era diario, se redujo un poco, hasta 5-6 veces por semana y el de aves y pescado aumentó también levemente (hasta 1 rld) El consumo de grasas y aceites se redujo a la mitad (3 rld) y el de dulces siguió siendo igual de alto que al principio (2,5 rld) Respecto a la distribución de nutrientes, a los 6 meses en este grupo la ingesta de grasa había disminuido hasta el 28%, con un importante cambio en la distribución (se pasó de una ratio MUFA:SFA basal de 1,29 a una ratio de 1,43) debido a la importante disminución de ingesta de grasas saturadas (7%) y a un leve incremento en las MUFA (10%) y PUFA (8%). Aunque no mencionan específicamente el tipo de grasa o aceite consumido, los autores sí mencionan que, en este grupo, el consumo de aceite de oliva era más bajo que en otros estudios que han utilizado la Dieta Mediterránea como intervención. La ingesta de colesterol bajó hasta 180 mgld. La ingesta de proteínas aumentó igual que en el grupo de dieta para bajar peso (17%) pero el consumo de carbohidratos aumentó más aún, pasando de un 55% basal a un 58% El consumo de fibra se triplicó hasta rozar los 30 gld. Respecto a la evolución de los parámetros antropométricos y bioquímicos, en 6 meses los sujetos de este grupo habían perdido de media 16 kilogramos. Todos los parámetros antropométricos y bioquímicos valorados habían cambiado favorablemente de manera significativa (perímetro abdominal, HDL, TG, presión arteria1 y glucemia) La prevalencia de SM disminuyó en un 35%. Aunque la mayor pérdida de peso en este grupo podría explicar la mejoría en los demás parámetros, una vez ajustado por la pérdida de peso la dieta DASH siguió siendo significativamente superior a la otra dieta. 1.3.3.3.2.2. Estudios observacionales sobre consumo de Iácteos y Síndrome Metabólico Existen algunos estudios observacionales que han estudiado la asociación entre el consumo de Iácteos y el SM, en general mostrando que los Iácteos son un factor protector, aunque no siempre. Según nuestro conocimiento, existen 5 estudios publicados hasta el momento (uno prospectivo y cuatro transversales) El único estudio prospectivo es el estudio CARDIA"~ (Coronary Artery Rlsk Development ln Young Adults) realizado en EEUU. Para este estudio se siguieron a 3000 sujetos jóvenes (rango de edad de 18 a 30 aiios) durante 10 aiios. La ingesta de alimentos se obtuvo mediante una historia dietética validada, en la que se preguntaban la frecuencia y cantidad de alimentos consumidos en el último mes, llegando a los 700 ítems. Esta historia dietética se realizó al inicio del estudio (basal) y a los 7 aiios, calculándose la ingesta media entre las dos determinaciones para reflejar el consumo habitual. Se clasificó como "producto Iácteo" todo aquel ítem que fuera 100% Iácteo (ejemplo: leche) o que incluyera algún componente Iácteo. No se incluyeron los platos mixtos o las recetas en las que la contribución del producto lácteo no estuviera clara o fuese mínima. El 90% de los productos Iácteos consumidos eran leche y bebidas Iácteas, seguidos de mantequilla, nata y quesos. Los demás productos fueron yogures, cremas hechas a base de leche, helados, púding y otros postres Iácteos. A partir de la historia dietética se calculaba el número de veces semanales que se consumían estos productos Iácteos, y se clasificaba al individuo en 5 categorías de consumo que iban desde 0-10 racioneslsemana (equivalente a <1,5 raciones diarias) hasta 235 racioneslsemana (equivalente a 25 racionesldía) Estos puntos de corte equivalían a los quintiles de ingesta de Iácteos en la muestra total. Los productos se agruparon según el tipo (leche y bebidas Iácteas; queso y crema agria; mantequilla y nata; postres Iácteos; yogures), y según la cantidad de grasa. Se consideró baja en grasa la leche con i 2% de grasa y el queso y los postres Iácteos con i15% de grasa láctea. En este estudio no se utilizó el término SM sino Síndrome de Resistencia a la lnsulina (SRI), a pesar de que se publicó en el aiio 2002 cuando la definición de SM propuesta por la ATPlll de EEUU ya estaba disponible. Una posible explicación es que la prevalencia de SM en esta población tan joven (<40 aiios) fuera demasiado baja con la definición de la ATPIII, que es más exigente (3 criterios en vez de los 2 propuestos por estos autores). La definición utilizada en el estudio CARDIA se muestra en la tabla 11 Tabla 11. Definición de Síndrome de Resistencia a la lnsulina en el Estudio Coronary Artery Rlsk Development ln Young Adults Glucemia (mgldl) Medicación antidiabetica Tensión arierial elevada (1 de)' nmHg) iertensiva Trigliceridos (mgldl) HDL (mgldl) Obesidad (1 de): BMI (kgIm2) índice cintura-cadera Fuente: Pereira y cols JAMA 2002"~ 230 20.90 6 20.85 9 Un 7,4% de los sujetos ya presentaban el SR1 al inicio del estudio, por lo que fueron excluidos, quedando una muestra de 3.157 sujetos. Los análisis se realizaron separando a los sujetos que presentaban normopeso al inicio del estudio (IMC<25 kglm2) del 29,2% de sujetos que presentaban sobrepeso u obesidad (IMC225 kglm2) al inicio del estudio. El motivo de esta separación no está del todo claro. Los autores mencionan que el papel protector de los Iácteos frente al SR1 solamente se observó en los sujetos con exceso de peso. Según los autores, tal vez los individuos con normopeso ya estaban protegidos frente a la obesidad y el SR1 por otros factores del estilo de vida o por factores genéticos. A este respecto, mencionar que un reciente ensayo clínico mostró que el consumo de Iácteos no protegía del aumento de peso en mujeres jóvenes con norm~~eso~~~. La incidencia de SR1 a los 10 aiios fue del 15% (8,5% entre los sujetos con normopeso al inicio del estudio y 27,3% entre los sujetos con sobrepeso-obesidad) Como se muestra en la figura 10, este estudio mostró que los sujetos con sobrepeso u obesidad que consumían 25 raciones diarias de Iácteos mostraron una incidencia de SR1 un 72% inferior a los que consumían <1,5 raciones diarias. Este efecto protector permaneció incluso después de ajustar por variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel de estudios), dietéticas (ingesta calórica, ingesta de grasa, fibra, cereales, fruta, verduras y micronutrientes) y no dietéticas (IMC al inicio del estudio, tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física) Sin embargo el papel protector de los Iácteos frente al SR1 solamente resultó significativo en sujetos con sobrepeso-obesidad al inicio del estudio, y no en sujetos con normopeso. Figura 10. Incidencia de SM a 10 anos entre sujetos jóvenes de EEUU, según consumo de Iácteos. Estudio CARDIA. n=3.157. Raciones lácteos SEMANA (raciones al día) Adaptado de: Pereira y cols. JAMA 2002"~ La incidencia de cada componente del SR1 también disminuía conforme aumentaba el consumo de Iácteos. El riesgo de desarrollar obesidad, anomalías en el metabolismo de la glucosa e HTA (según los puntos de corte definidos para el SRI) disminuía en un 20% por cada ración diaria de Iácteos que consumían los sujetos con exceso de peso. Este papel protector era menos evidente para la dislipemia, ya que el consumo de Iácteos mostró un papel protector frente a la hipertrigliceridemia pero no frente al bajo nivel de colesterol-HDL. Respecto a las diferentes composiciones de los productos Iácteos, los Iácteos ricos en grasa mostraron un papel protector mayor que los Iácteos bajos en grasa frente a la obesidad y el metabolismo anormal de la glucosa. Respecto a los tipos de Iácteos por separado, la leche y los postres Iácteos mostraron mayor efecto protector frente al SR1 y algunos de sus componentes, mientras que los yogures, la mantequilla y la nata no mostraron un efecto significativo. Por último, respecto a los nutrientes presentes en los Iácteos, la ingesta de calcio no mostró un efecto significativo por sí mismo. Posteriormente a la publicación de este estudio prospectivo, se publicó otro estudio prospectivo esta vez realizado sobre más de 41.000 hombres adultos participantes en el Health Professlonals Follow-up studY1, que no valoraba específicamente la incidencia de SM sino la incidencia de Diabetes tipo 2 (DM2) durante 12 anos de seguimiento. La evaluación de la ingesta de Iácteos se realizó mediante un cuestionario validado de frecuencia de consumo de 130 ítems. Los Iácteos fueron clasificados en bajos en grasa (leche desnatada o semidesnatada, yogurt y queso cottagelricotta); altos en grasa (leche entera, nata, crema agria, helado, queso cremoso y otros quesos) y Iácteos en general. El análisis mostró que el riesgo de desarrollar DM2 de los sujetos pertenecientes al quintil superior de ingesta de Iácteos era un 30% inferior que el de los sujetos del quintil más bajo. Como se muestra en la figura 11, si se compara el riesgo de DM2 asociado al consumo de Iácteos bajos en grasa frente a altos en grasa, se observa que la disminución de riesgo fue de mayor magnitud para los Iácteos altos en grasa, excepto en el último quintil de consumo (quintil 5), donde la tendencia se invierte. El último quintil de consumo de Iácteos bajos en grasa fue el único que alcanzó significación estadística. Figura 11. Riesgo Relativo de presentar Diabetes tipo 2, por consumo de Iácteos bajos y altos en grasa. Estudio Health Professlonals Follow-up Study, n=41.254 l Quintil de consumo de lácteos -Bajos en grasa - I - Altos en grasa Adaptado de: Choi y cols. Arch lntern Med. 2005~~' Además de este estudio prospectivo, hay publicados dos estudios transversales realizados en 1996, uno en Francia (estudio DESlR 42) y otro en EEUU (estudio ~o~alusa~~~) En el estudio DESlR (Data from an Epldemlologlcal Study on the Insulln Reslstance syndrome) se estudiaron casi 5.000 sujetos de 30 a 64 aiios del centro-oeste de Francia. Los autores del estudio DESlR formarían parte posteriormente de la red de grupos europeos que formarían el grupo EGIR, autores de una definición propia de Síndrome de Resistencia a la ~nsulina~~. La ingesta de Iácteos se obtuvo mediante un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos validado pero que incluía solamente 18 ítems. Respecto a los Iácteos, el consumo se obtuvo mediante la respuesta a dos únicas preguntas: ¿Cuánto queso consume cada día?, con 3 posibles categorías de respuesta. Y ¿Cuántas veces toma leche o productos Iácteos (excluido el queso) cada día?, con cuatro categorías de respuesta. El consumo de leche, derivados y queso se combinó posteriormente en 3 categorías de consumo diario (i1 raciónldía; 1-4 racionesldía y >4 racionesldía) Respecto a la definición de SM, la definición utilizada no se ajustaba exactamente a la que el grupo EGIR propondría posteriormente. Después de excluir a los sujetos con DM2 (glucemia en ayunas 2126 mgldl o tratamiento antidiabético), presentaría SM aquel participante que cumpliera 2 de siguientes criterios especificados en la tabla 12. Como se puede observar, no se incluye en la definición la obesidad abdominal. Tabla 12 Definición de Síndrome Metabólico en el Estudio Data from an Epldemlologlcal Study on the Insulln Reslstance syndrome 1 Glucemia 1 ~ercentil 75 1 Tensión Arteria1 Diastólica 1 percentil 75 1 1 HDL 1 < ~ercentil 25 1 Trigliceridos 242 Fuente: Mennen y cols Nutrition Research. 2000 percentil 75 La prevalencia de SM en este estudio fue de 37% en mujeres y 27% en hombres. Los análisis se realizaron por separado entre hombres y mujeres. Tampoco el motivo de esta separación parecía quedar muy claro a priori. El estudio DESlR observó que entre los hombres que consumían >4 raciones diarias de Iácteos había una prevalencia de SM un 40% inferior a la de los hombres que consumían i1 ración diaria (OR = 0,63 con un IC 95% 0,40-0,99). En mujeres la prevalencia entre las mayores consumidoras era un 25% inferior a la de las poco consumidoras, pero el efecto no era significativo. Entre los componentes del SM, el consumo de Iácteos mostró un efecto protector significativo, en los hombres sobre todos los componentes del SM mientras que en las mujeres solamente sobre la presión arteria1 diastólica. Estos análisis se realizaron ajustados por edad, ingesta energética (ingesta calculada a partir del recordatorio de solo 18 ítems) e índice cintura-cadera. Posteriores ajustes por actividad física e IMC no modificaron los resultados, como tampoco la exclusión de sujetos con antecedentes conocidos de ECV, HTA e hiperlipemia. Aunque este estudio fue el primero publicado sobre los efectos de los Iácteos en el SM, presenta la desventaja de que la ingesta de Iácteos no se calculó de manera detallada ni se evaluó la influencia de la actividad física ni otros factores alimentarios y del estilo de vida. Una vez tenidas en cuenta estas variables tal vez el ajustado intervalo de confianza dejara de ser significativo. Otro estudio transversal sobre el consumo de Iácteos y la prevalencia de SM se llevó a cabo en Bogalusa, Los Angeles (EEUU) entre casi 1200 jóvenes de 19 a 38 aii~s'~~. La ingesta de Iácteos se obtuvo de un cuestionario de frecuencia de consumo semicuantitativo, validado para población joven, con 131 items. Los productos Iácteos se categorizaron en "bajos en grasa" (leche desnatada o con 1% de grasa, yogur desnatado o bajo en grasa, y queso bajo en grasa) o "ricos en grasa" (leche entera o con 2% de grasa; batidos, yogur normal, queso, requesón, queso cremoso, pudín, yogur helado, helados) Posteriormente el consumo de Iácteos se transformó en raciones diarias. La definición de SM esta vez sí se ajustó a las de las guías americanas del ~~~111~ tal vez por ser el último de los tres estudios mencionados (publicado en 2004) En cambio, dado que la población seleccionada era bastante joven (<39 aiios), la prevalencia de SM hallada fue baja (12%) por lo que los sujetos fueron categorizados en tres grupos: ausencia de criterios de SM, presencia de 1 ó 2 criterios de SM y presencia de 3 o más criterios de SM. Al realizar el análisis ajustado de todos los sujetos, se observó que la ingesta de Iácteos bajos en grasa era mayor en los sujetos que no cumplían ningún criterio de SM (ingesta media 0,73 racionesldía) que en los sujetos que cumplían 1-2 criterios (ingesta media 0,56 racionesldía). Los sujetos que cumplían 23 criterios mostraron una ingesta media más baja (0,52 racionesldía) pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Similarmente, la ingesta diaria de Iácteos ricos en grasa fue mayor conforme más criterios de SM se cumplían, pero las diferencias tampoco fueron significativas. El último artículo publicado en población europea fue realizado entre mujeres ancianas del Reino Unido, en el estudio Brltlsh Women,s Heart and Health ~tud?. Fueron estudiadas más de 4000 mujeres de 60 a 79 atios. La ingesta de leche fue recogida mediante un cuestionario de frecuencia de consumo autoadministrado, no cuantitativo. Este cuestionario recogía únicamente si bebían leche y de qué tipo (entera, semidesnatada, desnatada o evaporada) Dado que no obtuvieron la cantidad de leche, el análisis se limitó a comparar a las mujeres que referían no beber leche con las que referían sí beberla. La prevalencia de SM fue del 28%, y la definición utilizada fue una modificación de la OMS, como se muestra en la tabla 13. Las mujeres que referían no beber leche de ningún tipo tenían una prevalencia de SM del 17,8%, y las que sí bebían tenían una prevalencia del 28,2%. La OR de presentar SM entre las no bebedoras, una vez ajustado por edad, fue de 0,55 (IC 95% 0,33-0,94). Según referían los autores, el ajuste posterior por factores socioeconómicos, estilo de vida y otros factores dietéticos no cambiaba esos resultados. Este reciente estudio tiene algunas deficiencias que limitan su generabilidad. En primer lugar el tipo de población seleccionado es muy específico (mujeres ancianas) lo cual dificulta la extrapolación de los resultados a población general. Además, la cuantificación de la variable exposición (consumo de leche: si, no) no fue muy detallada. No se especifica a qué periodo de tiempo anterior se refiere el consumo de leche, y puede ser que el consumo relevante para la presencia de SM sea previo al periodo por ellos considerado, sobre todo en una población anciana. Además, los autores no aportan datos sobre la "no influencia" del ajuste por variables de confusión, a pesar de que como ya se ha visto en estudios previos, el ajuste puede hacer que aparezcan relaciones no existentes (como mencionan Yoo y ~01s'~~) O que desaparezcan relaciones previas, más aún cuando el intervalo de confianza es tan ajustado (0,33-0,94) Otro estudio realizado con los datos del Teheran Llpld and Glucose Study analizó la relación entre SM y consumo de Iácteos en más de 800 sujetos de 18 a 74 anos de Teheran (~ran)'~~. La prevalencia del SM en esta muestram según la definición de ATPIII, fue del 24,3% (una vez excluidos a los sujetos con antecedentes personales de ECV, ACV o DM2) era más marcada si seguían la dieta low-CHO. Los resultados obtenidos a los 12 meses no han sido publicados hasta el momento. Por último, respecto a los cambios en la prevalencia de SM con estas intervenciones no se pueden calcular en función de los datos publicados. La prevalencia de SM en los sujetos sin diabetes asignados a la dieta low-CHO fue del 44% y en los asignados a la dieta low-fat del 40%. En la tabla 14 se realiza una aproximación a la evolución seguida por las variables incluidas en el SM. Tabla 14. Evolución de las variables relacionadas con el SM (excepto circunferencia de cintura) en el estudio de Samaha y cols. TG Trigliceridos. HDL Colesterol unido a lipoproteinas de alta densidad. DM Diabetes Mellitus. TAS Tensión Arterial Sistólica. TAD Tensión Aiterial Diastólica. Fuente: Samaha y cols N Engl J Med. 2003'~~ y Stern y cols. Ann lntern Med. 2004'~~ La dieta low-CHO mostró resultados significativamente mejores en dos parámetros: TG y colesterol HDL. Con esta dieta, el nivel medio de TG bajó de 200 a 144 mgldl y quedó por debajo del umbral establecido por la ATPlll para la definición de SM (TG2150 mgldl). Sin embargo con la dieta low-fat los TG aumentaron (de 162 a 166). Respecto al colesterol HDL, la dieta low-CHO provocó una pequeiia disminución (de 41 a 40) que sin embargo no llegó a superar el umbral mínimo establecido por la ATPlll (HDL<40 mgldl para hombres, que son el 80% de los que siguieron esta dieta) En el caso de la dieta low-fat la evolución de HDL fue más perjudicial ya que disminuyó mucho más (de 41 a 36). En cuanto a la glucemia en sujetos no diabéticos, con ambas dietas la glucemia aumentó ligeramente de manera no significativa, pero los niveles medios no llegaron a superar el umbral de la ATPlll. Respecto a la tensión arterial, resulta llamativo que a pesar de que la dieta low-CHO disminuyera la ingesta de sodio y la dieta low-fat la aumentara, en ambos casos tanto la TAS como la TAD aumentaron ligeramente, superando el umbral de la ATPlll. La TAD aumentó más en la dieta low-fat. En resumen, este estudio mostró que, entre sujetos con obesidad severa, una dieta low-fat empeora las variables relacionadas con el SM, mientras que una dieta low-CHO mejora significativamente el nivel de TG, el colesterol-HDL no disminuye tanto como en la dieta lowfat, y la hemoglobina glicosilada disminuye en los diabéticos. Aunque se ha planteado que la dieta low-CHO puede facilitar la pérdida de peso acelerando el metabolismo del tejido adiposo, los autores de este largo estudio planteaban que la razón de la mayor pérdida inicial de peso en ese grupo se debía a la mayor reducción calórica conseguida (-460 kcal a los 6 meses y -510 Kcal al aiio) Respecto al mejor perfil lipídico conseguido por la dieta low-CHO, los autores plantean que el motivo es la menor producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), que son más ricas en TG. Esta producción se ve favorecida por la insulina, cuyo nivel en sangre disminuye solamente con la dieta lowCHO. En cambio la cantidad de HDL se mantendría relativamente estable a costa de la disminución de TG. Sin embargo existen otros marcadores lipídicos cuya evolución en la dieta low-CHO puede resultar perjudicial. Por ejemplo, a los 6 meses los sujetos que siguen la dieta low-CHO tienen mayor cantidad de quilomicrones remanentes detectables en la sangre, que tienen capacidad para entrar en la pared arteria1 y ser captados por los macrófagos para formar células espumosas, lo cual en teoría podría empeorar la situación de una placa ateromatosa. En conclusión, este estudio que es de los que cuentan con una muestra más grande y un periodo de seguimiento más prolongado en sujetos con SM mostró ambas dietas son difíciles de mantener a largo plazo (tasa de abandono >30%), que con ambas dietas se pierde peso a los 6 meses pero es difícil mantener la pérdida al aiio; y que los cambios en variables bioquímicas (dislipemia y control glicémico) parecen ser más favorables con la dieta low-CHO. Existe otro ensayo clínico con 46 sujetos con SM en el que se evaluó el efecto de dos dietas bajas en grasa pero con diferente calidad de CHO durante 6 meses (dieta alta en CHO simples frente a dieta alta en CHO complejos)257 Los objetivos fueron: que el grupo control mantuviera la ingesta de grasa en un 35.40%; que los dos grupos intervención redujeran la ingesta de grasa en un 10% respecto a la basal, sustituyendo ese aporte calórico por carbohidratos; que la ratio entre CHO simples:complejos en la dieta de CHO simples fuera de 1 :2 en la dieta CHO complejos y de 2:l en la dieta CHO simples. Los sujetos podían realizar una compra libre (ad-IIbItum) en la tienda del estudio, donde debían obtener el 260% de los alimentos ingeridos. Cada sujeto podía elegir libremente los alimentos que quisiera dentro del grupo de intervención que le correspondía. Todos los alimentos se suministraban empaquetados, no se suministraban alimentos frescos como frutas o verduras aunque se recomendaba su consumo. Los alimentos procesados fueron proporcionados por compaiiias de alimentación. Un par de veces por semana los sujetos acudían al centro de estudio a realizar la compra y se reunían con el dietista. Cada dos meses se les medían parámetros antropométricos y bioquímicos, y en 5 ocasiones se registró la ingesta dietética mediante recordatorios de 3-7 días (con pesada de los alimentos no consumidos). De los 50 individuos inicialmente seleccionados, 4 abandonaron durante el primer mes previo al estudio (periodo run-In), 3 más al conocer la dieta asignada y 4 fueron excluidos durante el seguimiento por mal cumplimiento. En total, un 22% de los sujetos iniciales fueron excluidos. Al cabo de 6 meses, el grupo control obtenía de la tienda el 98% del aporte calórico total. En ese periodo la ingesta calórica prácticamente no varió, disminuyendo mínimamente el aporte de grasa del 32% al 31 % (por debajo del objetivo inicial), aumentado los CHO complejos del 27 al 28%, disminuyendo los CHO simples del 22 al 20% y modificado la ratio simples:complejos de 0,81 a 0,71 El grupo de CHO complejos obtuvo de la tienda el 98% del aporte. En 6 meses la ingesta calórica también se mantuvo constante, disminuyendo la ingesta grasa del 30% al 26% (consiguiendo el objetivo inicial), aumentando los CHO complejos del 31 al 34% y disminuyendo los CHO simples del 19 al 16%. La ratio simples:complejos pasó del 0,61 al 0,46 (consiguiendo el objetivo inicial). El grupo de CHO simples obtuvo en la tienda el 79% del aporte calórico. En 6 meses la ingesta calórica aumentó un 20%, fundamentalmente a costa de duplicar la ingesta de CHO simples. Los sujetos disminuyeron la ingesta grasa de 36% a 20% (superando ampliamente el objetivo inicial) aunque se sospechó una infradeclaración del consumo de grasa. Los sujetos mantuvieron prácticamente igual la ingesta de CHO complejos (de 26,6 a 26,4%) pero duplicaron la ingesta de CHO simples (de 16,6 a 32,3%). La ratio simples:complejos pasó de 0,62 a 1,22. Respecto a los resultados obtenidos en el peso corporal, el grupo de CHO-complejos disminuyó 4,3 kg de media frente a -0,3 kg en CHO-simples y +1 kg en el grupo control. En el grupo CHO-complejos el IMC disminuyó en -1,5 unidades, sin cambios significativos en los otros grupos. Sin embargo el perímetro abdominal no varió de forma significativa en ninguno de los tres grupos. Respecto a los parámetros lipídicos, el colesterol HDL disminuyó de manera significativa en los tres grupos. El colesterol LDL disminuyó en las dos dietas bajas en grasa, sin alcanzar la significación. El colesterol total disminuyó de manera significativa solamente en la dieta CHO-complejos, con una disminución del 11%. En cuanto al nivel de TG, en la dieta CHO-simples los TG aumentaron de manera significativa mientras que en los otros dos grupos disminuyeron. Por último, respecto a la tensión arterial, se incrementó de manera significativa en el grupo control. En conclusión, en sujetos con el SM, una dieta baja en grasas en la que una parte importante de las calorías aportadas por grasas se sustituyen por CHO-simples, si no se acompaiia de una pérdida de peso, conlleva a un aumento en los TG y a una disminución del colesterol HDL. Si en vez de sustituirse por CHO-simples se sustituyen por CHOcomplejos, se puede conseguir una disminución significativa del peso y del colesterol total, aunque también disminuirá el colesterol HDL. Estos dos ensayos clínicos han mostrado como dietas con más grasas y menos CHO disminuyen el nivel de TG y disminuyen levemente el de HDL, mientras que dietas bajas en grasas y ricas en CHO-simples aumentan el nivel de TG y disminuyen más el de HDL. Debido a ello, hay autores que defienden que en poblaciones con una alta prevalencia de SM deben evitarse dietas ricas en CHO y proporcionalmente aumentar la ingesta de ácidos grasos insaturados (MUFA y PUFA)~~'. También se ha mencionado que este incremento en el aporte de CHO podría empeorar la RI por el efecto "glucotóxico" de los carbohidrato~~~~. Sin embargo también existen ensayos clínicos que han mostrado un papel beneficioso de los CHO-complejos sobre el metabolismo hidro~arbonado'~~. Una dieta rica en cereales integrales mostró mejorar más la sensibilidad a la insulina que una dieta con cereales refinados, en sujetos con sobrepeso. En otro ensayo clínico un incremento en la ingesta de fibra consiguió reducir las concentraciones de glucosa e insulina en sujetos con DM2 Y otro estudio mostró que una dieta rica en CHO suplementada con fibra soluble mejoraba el perfil lipídico y el control glicémico en pacientes con varias características del SM. Dietas ricas en CHO pero con bajo índice glicémico han mostrado en varios ensayos clínicos mejorar la sensibilidad a la insulina tanto en sujetos sanos como en enfermos coronarios. 1.3242 Estudios observacionales sobre la ingesta de carbohidratos y Síndrome Metabólico Respecto a los estudios observacionales, los resultados sugieren que dietas con alto IG o alta CG pueden empeorar varios de los componentes de SM (elevar los TG, disminuir el colesterol HDL y elevar el riesgo de DM2) mientras que dietas ricas en alimentos con bajo índice glicémico pueden mejorar el perfil glicémico y ~i~ídico~~~. Pero al igual que sucede en el caso de las grasas, lo importante no es tanto la cantidad de CHO como su origen y calidad, y diferentes tipos de CHO pueden tener diferentes efectos sobre la sensibilidad a la insulina. Así, algunos estudios han observado que las concentraciones de insulina en ayunas son más bajas en sujetos que refieren mayores ingestas de fibra y cereales integrales, aunque otros estudios observacionales no lo han mostrado156. El consumo de cereales integrales también ha mostrado un efecto beneficioso sobre la ganancia de peso, y el estudio CARDIA mostró que los sujetos que ingerían >21 gldl2000 kcal de cereales integrales ganaron 3,6 kg menos que los sujetos que ingerían 42 gldl2000 kcal16', Son escasos los estudios observacionales que analizan la relación entre el consumo de CHO y el SM en su conjunto, y los resultados no son concluyentes. Recientemente se publicó el primer estudio observacional que relacionaba el índice glicémico y la carga glicémica con la presencia de SM'~~. En este estudio se utilizaron los datos de casi 3000 descendientes de los participantes en el clásico estudio Framingham (FramIngham OffsprIng Study, de 1951), con edades comprendidas entre los 26 y los 82 atios. La ingesta de CHO se obtuvo mediante un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos semicuantitativo, con 126 ítems. Los participantes elegían una categoría de consumo entre 9 opciones (desde 4 raciónlmes hasta >6 racionesldía) referentes al último ano. En función de los resultados se calculó la ingesta total de CHO de la dieta, la ingesta de fibra dietética, la ingesta de alimentos procedentes de cereales refinados y de cereales integrales, el índice glicémico y la carga glicémica. Además se calculó la contribución al total de fibra aportada por cereales, frutas, verduras y hortalizas, y legumbres. Y por último se calculó el IG medio en cada sujeto usando como referencia el estándar de pan blanco, y la CG. La definición de SM se ajustó a la propuesta de la ~~~111~. Además, los autores analizaron la relación entre consumo de CHO y RI, medida mediante el índice HOMA-IR. La prevalencia de SM en esta muestra fue del 21,4%. Después de ajustar por las variables de confusión, los autores observaron que la ingesta total de fibra, la ingesta de fibra proveniente de fruta y de cereales y el consumo de cereales integrales se asociaban a una menor RI (menor HOMA) Al aumentar el índice glicémico y la carga glicémica de los alimentos ingeridos, la RI aumentaba. Sin embargo la ingesta de CHO totales, cereales refinados y fibra proveniente de verduras, hortalizas y legumbres no mejoraba la RI. El papel protector de la fibra y los cereales integrales era aún más llamativo en sujetos obesos. En cuanto a la prevalencia de SM, los autores observaron que la ingesta de cereales integrales y de fibra proveniente de cereales se asociaba inversamente con el SM. Así, los sujetos en el quintil superior de ingesta de fibra proveniente de cereales (ingesta media de fibra de cereales=% gldía) tenían un 38% menos de riesgo de presentar SM frente a los sujetos en el quintil más bajo de ingesta de esa fibra (ingesta 2,6 gldía). La reducción de riesgo para el consumo de cereales integrales fue del 33% (ambos p<0,05) La prevalencia de SM fue un 41 % superior entre los sujetos con el quintil más alto de índice glicémico. La carga glicémica en cambio no mostró relación con la presencia de SM. 1.3243 Mecanismos fisiológicos de los carbohidratos sobre el Síndrome Metabólico Pero ¿de qué manera los CHO y la fibra afectan a los parámetros que definen el SM? Una reciente revisión aporta información al respecto260. La fibra puede actuar como modulador de la ingesta energética mediante un efecto saciante (satlatlon) y de saciedad (saclety) El primer término se refiere a la sensación de plenitud durante la comida, que lleva a dejar de comer; mientras que el segundo se refiere a la sensación de plenitud durante una comida y otra, que inhibe la reanudación de la comida. Debido a estos efectos, dietas que aportan 14 gld de fibra se han asociado a una ingesta energética un 10% inferior y a mayores pérdidas de peso, con mayor efecto en sujetos obesos260. LOS alimentos ricos en fibra son masticados durante más tiempo, lo cual incrementa la salivación y la secreción de jugos gástricos, con efecto saciante, además de disminuir la eficiencia absortiva del intestino. Al contactar con los ácidos del estómago, la fibra se modifica y adopta una estructura gelatinosa que distiende el antro del estómago, favoreciendo igualmente la sensación de plenitud. También se ha propuesto que la fibra retrasa el vaciamiento gástrico, con el mismo efecto. Por otro lado, ensayos con ratones han mostrado que la ingesta de un tipo de fibra fermentable (lnulln-type fructans fibre) se asocia a incrementos plasmáticos de un péptido saciante (GLP1) que además mejora la homeostasis de la Se habla también del efecto de la vitamina E, del folato y del magnesio (Mg), presente en cantidades apreciables en los cereales integrales (el pan integral tiene 3 veces más Mg que el pan blanco). Respecto al Mg, se debate si el bajo nivel de Mg en sangre de sujetos con DM2 puede tener un papel causal o ser la consecuencia de una excreción urinaria excesiva de Mg, asociado a la excreción de Según mencionan Fung y colaborado re^^^^, un estudio realizado con sujetos no diabéticos mostró que aquellos con menor concentración plasmática de Mg mostraban mayores niveles de glucosa e insulina después de una carga oral de glucosa. En otro estudio se observó que la suplementación diaria con 4,5 g de Mg durante 4 semanas en sujetos ancianos mejoraba la respuesta glucémica e insulínica en un test de pinza euglucémica. Además, en 2 estudios epidemiológicos, la mayor ingesta de Mg se ha asociado a menor riesgo de DM2, explicando la concentración de Mg parte de la asociación inversa encontrada entre la ingesta de cereales integrales y la insulinemia. Respecto a la carga glicémica de los CHO, los alimentos con una alta carga glicémica producen mayores concentraciones postpandriales de glucosa e insulina, lo cual produce mayor sensación de hambre entre comidas (menor saciedad) y puede aumentar el picoteo entre horas, lo cual a largo plazo puede generar una mayor demanda de insulina. En cambio los cereales integrales contienen cantidades apreciables de fibra viscosa (como el P-glucano presente en el salvado de avena), que como se ha mencionado retrasaría el vaciamiento gástrico mediante una digestión y absorción más lenta, llevando a una menor liberación de glucosa a la circulación, por lo que tienen en comparación menores índices glicémicos. La principal diferencia entre los cereales refinados y los integrales es la preservación del salvado y del germen en los últimos. La fibra se concentra sobre todo en el salvado. Los alimentos ricos en fibra pueden reducir la respuesta insulínica postpandrial, y una dieta rica en fibra puede mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir la secreción de insulina (demostrado mediante métodos como la pinza euglucémica, el test de tolerancia a la glucosa o la medición de insulinemia en ayunas)262. En cuanto al efecto de los CHO sobre parámetros lipídicos, en estudios metabólicos se ha visto que altas ingestas de alimentos con bajo IG se asocian con menores concentraciones de colesterol LDL'~~. Se ha observado que el aumento de CHO-simples conlleva un aumento en los TG. Esto puede ser debido a al aumentar la disposición de CHO el hígado fabrique más VLDL, que son ricas en TG. Hasta el momento no se han publicado estudios que relacionen la ingesta de carbohidratos y fibra en población espaiiola con la prevalencia de SM. 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Como se ha detallado a lo largo de la Introducción, el Síndrome Metabólico aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV. Los componentes que conforman este Síndrome son muy frecuentes en la población canaria. La mortalidad por ECV en Canarias es alta, y dado que la población canaria es de las más jóvenes del país, se podría esperar que dentro de unos atios esta situación empeore a menos que se realicen intervenciones preventivas. Para poder prevenir el SM, en nuestra opinión hay que tener en cuenta dos aspectos: 1) Los componentes del SM se presentan juntos con más frecuencia que por separado. Por lo tanto cuando se diagnostica un componente del SM debe investigarse la presencia de los otros componentes. Por ello es importante que la comunidad científica conozca cuáles son esos componentes y cuál es su prevalencia en la población general. 2) El mejor enfoque para prevenir el SM es un enfoque integral, centrado en la modificación del estilo de vida con el objetivo de reducir el peso e incrementar la actividad física, junto con la modificación de los hábitos dietéticos. Conocer los hábitos dietéticos que se asocian de manera positiva o negativa con la prevalencia del SM y de sus componentes podrá ayudar a orientar estrategias de intervención destinadas a modificar hábitos dietéticos poco beneficiosos. A pesar de la importancia de la prevención del SM desde un punto de vista de la Salud Pública, aún son escasos los estudios que han tratado de identificar patrones de alimentación y hábitos alimentarios que pudieran jugar un papel en la prevención y10 manejo del SM. Los estudios epidemiológicos observacionales en población general que estudian enfermedades en las que se sospecha una relación con los hábitos alimentarios aportan un nivel de evidencia limitado y plantean problemas metodológicos, pero muchas veces son la única herramienta disponible. Hasta el momento este tipo de estudios sobre SM y hábitos alimentarios se han realizado fundamentalmente sobre población americana, salvo algunos estudios realizados en Europa, y los resultados obtenidos son en ocasiones contradictorios. Además, los hábitos alimentarios de estos sujetos son muy diferentes a los de la población espatiola y a los de la población canaria. A lo largo de mi periodo formativo he tenido la oportunidad de colaborar desde el principio en la Encuesta de Nutrición de Canarias (Estudio ENCA 1997-98), primero como alumna becaria en el área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la ULPGC, coordinando el trabajo de campo de ENCA, y posteriormente como Médica Interna Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública y como alumna de doctorado, realizando análisis con los resultados del Estudio. Esta oportunidad me ha permitido conocer los hábitos alimentarios y el estilo de vida de los participantes en el Estudio ENCA, representativos de la población general de Canarias, y nos llevó a plantearnos cuál es la repercusión que los hábitos alimentarios de la población canaria podrían estar jugando en la alta prevalencia de CM en nuestro archipiélago. Investigar esta repercusión, e intentar extrapolar esos resultados al resto de la población canaria, es el objetivo de la presente Tesis. En este trabajo de investigación se estudió a 578 sujetos mayores de 18 atios residentes en Canarias. "bajos consumidores" (primer tertil) A continuación se otorgaron puntuaciones a cada tertil. En el caso de cereales, frutas, verduras y hortalizas, legumbres, pescado, frutos secos y ratio MUFA:SFA, los sujetos en el 3er tertil recibieron 3 puntos, los sujetos en el 2O tertil recibieron 2 puntos y los sujetos en el ler tertil recibieron 1 punto. En el caso de Iácteos ricos en grasa y carne roja, la puntuación fue inversa (3 puntos al tertil 1, 2 al tertil 2 y 3 al tertil 1) En cuanto al consumo de vino tinto, una vez calculados los gramos diarios de alcohol provenientes de este vino se otorgó 1 punto a los no consumidores, 3 puntos a los que consumían entre 0,1 gld y <20 gld (mujeres) o <40 gld (hombres). Se estableción a priori puntuar con -1 punto a los hombres que consumían 240 gld y a las mujeres que consumían 220 gld, pero solamente un hombre cumplió este criterio, por lo que en la puntuación total de dieta mediterránea se computó este ítem pero en el análisis disgregado este sujeto fue eliminado. Una vez establecida la puntuación de cada sujeto en cada ítem, se sumaba la puntuación total en la Escala de Adherencia al Patrón de Dieta Mediterránea. Esta puntuación podría variar entre 10 (menor adherencia) y 30 (mayor adherencia) También se categorizó a los individuos en tertiles específicos para cada sexo según la puntuación conseguida. 3.332 CONSUMO DE LÁCTEOS Para cuantificar el consumo de productos Iácteos y derivados, se consideraron tanto los Iácteos por separado como agrupados. Para ello, se tuvo en cuenta la diferencia entre el contenido de nutrientes de los siguientes grupos: 1) Lácteos sólidos (mantequilla, margarina y quesos) 2) Lácteos líquidos (leche, yogurt, helados, nata, postres Iácteos: natillas y flan) 3) Lácteos con grasa animal (leche, mantequilla, queso, yogurt, nata, y postres Iácteos) 4) Lácteos con grasa vegetal (leche y yogur con grasa vegetal) 5) Lácteos ricos en grasa (leche, yogurt normal, yogur de frutas, postres Iácteos, nata, mantequilla, margarina y queso) 6) Lácteos bajos en grasa (leche semidesnatada, leche desnatada, leche con grasa vegetal, yogurt desnatado, yogurt con grasa vegetal) La ingesta referida en raciones se transformó en gramosldía. Después se estandarizó la ingesta diaria para una dieta de 2.500 Kcal en hombres y 2.000 Kcal en mujeres. La ingesta estandarizada de Iácteos se categorizó en tertiles específicos para cada sexo 3.333 CONSUMO DE CARBOHIDRATOS Y FIBRA Para cuantificar el consumo de carbohidratos, se utilizaron las siguientes variables: lngesta total de carbohidratos y fibra: obtenidas a partirdel CFCA mediante las Tablas de composición de alimentos espaiioles desarrolladas por Mataix. lngesta de cereales refinados: pan blanco, pasta, cereales de desayuno, bollería, galletas, gofio de millo, gofio de trigo. lngesta de cereales integrales: pan integral. lngesta de fibra procedente de cereales: Fibra procedente de cereales refinados e integrales. 5) lngesta de fibra procedente de fruta: Fibra procedente de manzana, aguacate, naranja y cítricos, plátano, papaya y mango, zumos de frutas naturales y mermelada de fruta. 6) lngesta de fibra procedente de verduras y hortalizas: Fibra procedente de potaje de verduras o caldo de papas, verduras cocidas (judías verdes, acelgas), lechuga o ensaladas, tomate, cebolla o pimiento, otras hortalizas. 7) lngesta de fibra procedente de legumbres 8) lngesta de fibra procedente de frutos secos. 9) Ratio entre la ingesta de fibra respecto a la ingesta de carbohidratos [(ingesta de fibra x100)lingesta carbohidratos]. La ingesta referida en raciones se transformó en gramosldía (o % en caso de la ratio). Después se estandarizó la ingesta diaria para una dieta de 2.500 Kcal en hombres y 2.000 Kcal en mujeres. La ingesta estandarizada de CHO se categorizó en tertiles específicos para cada sexo. 3.3.4. VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS Durante la primera entrevista se obtuvieron varias medidas antropométricas. Todas las mediciones se llevaron a cabo en el domicilio del encuestado. 33.a Talla (en cm) Se utilizó un tallímetro portátil (modelo Kawe), midiendo al sujeto descalzo. 33.b Peso (en kg) Se utilizaron básculas portátiles electrónicas de baiio, periódicamente calibradas. Los sujetos fueron pesados en ropa interior. 33.c índice de Masa Corporal (en unidades): Se calculó el IMC mediante la fórmula: [peso (en kg) 1 talla (en m)'] 33.d Perímetro de cintura (en cm). Las circunferencias se midieron estando el individuo de pie, tomando como referencia la mitad de la distancia entre el margen costal inferior y la cresta ilíaca, con cinta métrica inextensible. 33.e Perímetro de cadera (en cm). Se utilizaron cintas métricas inextensibles. 33.f Tensión Arterial (en mmHg) La tensión arteria1 se determinó en dos ocasiones con un intervalo mínimo de 10 minutos entre ellas, mediante un aparato de lectura automatizada (modelo Omron) Para el presente análisis se utilizó la cifra media de las dos determinaciones de tensión arterial. 3.3.5. VARIABLES B~OQU~M~CAS Los individuos participantes en la fase bioquímica acudieron a un Centro de Salud próximo a su domicilio en ayunas de 12 horas (ayuno absoluto excepto agua). Allí se les realizó una extracción de sangre para la determinación de parámetros analíticos. La sangre fue inmediatamente transportada al centro de análisis convenientemente conservada en hielo, y una vez recibida se procedía a centrifugar los tubos destinados a parámetros analíticos, separando el sobrenadante y repartiendo el suero en tubos de 1 ml. Las muestras destinadas a ser analizadas en los Servicio de Bioquímica y Medicina Nuclear del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria se almacenaron a 4°C (nevera con cryogel) y fueron procesadas antes de las 24 horas de su extracción. Las muestras destinadas a ser analizadas en otros centros se congelaron a -40°C hasta el momento de su procesamiento. Todos los miembros del equipo ENCA que participaron en algún paso de la fase bioquímica de ENCA disponían de un protocolo de trabajo donde se especificaba la metodología concreta de cada etapa. Este protocolo fue elaborado por la autora de la presente tesis, bajo la supervisión del director del estudio, y adaptado del protocolo de trabajo de campo de la Encuesta de Nutrición de Cataluiia. A continuación se detalla la metodología específica de los parámetros analizados que se han utilizado para esta tesis: 3.351 Parámetros bioquímicos Se determinó en suero la glucemia. La técnica utilizada fue un autoanalizador discreto, selector y tubo primario, determinante de sustratos y enzimas a punto final y cinética (química seca KODAK EKTACHEM @ Clinical Chemistry Slides) La densidad de color obtenido, relacionada con la concentración del parámetro analizado, se determinó mediante espectrofotometría a 540 nm y se expresó en mgldl. Se determinó en suero: 1) Colesterol total. 2) HDL-Colesterol. 3) Triglicéridos. 4) LDL-Colesterol: Se determinó mediante la fórmula de Friedewald: [colesterol total - (TG15)-HDL colesterol], siempre que los TG no superaban los 400 mgldl. Todos los parámetros lipídicos fueron determinados mediante química seca y espectrofotometría Se llevó a cabo el control de calidad interno rutinario del Servicio. Los coeficientes de variación correspondientes a 1998 son para el colesterol de <2,5% y para los TG de 2,1% Los valores de desviación porcentual con respecto al valor diana de los materiales control correspondientes a 1998 son <2,8% para el colesterol y <9,5% para TG. Para la determinación de lnsulina se centrifugaron las muestras a 4O C, durante 15 minutos a 3000 rpm, separando luego el sobrenadante (suero) con pipetas Pasteur de un solo uso. Las alícuotas fueron congeladas a -80° C y remitidas para su tratamiento en el Seivicio de Bioquímica del Hospital Universitario Insular de Las Palmas mediante radioinmunoanálisis según el método desarrollado por Diagnostic Products Corporation (Los Angeles CA). El coeficiente de variación inter-ensayo fue inferior al 5 % Para la determinación de homocisteína las muestras congeladas fueron remitidas para su tratamiento en el Servicio de Bioquímica del Hospital Clínico Universitario de Barcelona, mediante inmunoensayo de fluorescencia polarizada, en un analizador AXSYM (AbbotB). En este proceso se aplicaron controles de calidad de Bio-Rad, y el coeficiente de variación inter-ensayo fue inferior al 6,3%. Para la determinación de IGF-I e IGF-BP3 las muestras fueron remitidas al Hospital Universitario dr. Negrín de Las Palmas GC, donde se analizaron en tubo o microplaca mediante una técnica de enzimoinmunoanálisis (ELISA) con el método desarrollado por Diagnostic Systems Laboratory (Webster, Tx, EEUU) El rango de análisis fue de O a 1.000 nglml. 3.3.6. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS, DEL ESTILO DE VlDA Y DEL ESTADO DE SALUD Durante la primera y segunda encuestas domiciliarias se realizaron preguntas sobre variables sociodemográficas, del estilo de vida y del estado de salud. Todas las variables fueron preguntadas y registradas por el encuestador excepto una encuesta detallada del consumo de bebidas alcohólicas (entre ellas, consumo de vino tinto) que se entregaba al sujeto para su autocumplimentación. 33.61. VARIABLES SOCIOECONÓM ICAS 1) Sexo: Hombre, mujer. 2) Edad: en aiios 3) Nivel de estudios: Con la pregunta ¿Cuál es el nivel máximo de estudios que ha alcanzado? se categorizaba al sujeto en alguna de las siguientes categorías: a) Inferiores a primarios: Si el nivel máximo alcanzado era: Educación infantil; No sabe leer ni escribir; No ha estudiado pero sabe leer y escribir; Primaria incompleta b) Primarios: EGB, ESO o similar c) Secundarios: Formación profesional (1 ó Il) o similar; Bachillerato, BUp secundaria o similar; COU o similar; d) Universitarios: Estudios universitarios de grado medio (escuela universitaria); Estudios de grado superior (facultad o escuela técnica superior). 4) Clase social: La clase social del sujeto se determinó a partir de la variable "categoría profesional del cabeza de familia" según recomendacione dela Sociedad Espaiiola de Epidemiología. 3.362 VARIABLES RELACIONADAS CON EL ESTILO DE VlDA 1) Consumo de tabaco: Se obtuvo mediante la combinación de las respuestas a las siguientes preguntas: ¿Fuma en la actualidad?, ¿Cuántos cigarrillos fuma de mdia al día?, ¿Ha fumado alguna vez? y ¿Cuándo dejó de fumar? En función de sus respuestas, los sujetos fueron clasificados, según las normas de catalogación de la Organización Mundial de la Salud, como: a) No fumadores: Sujetos que no han fumado nunca, y sujetos que no han fumado diariamente durante 26 meses en el pasado. b) Ex-fumadores: No fuman en la actualidad pero han fumado regularmente en el pasado (más de un cigarrillo al día durante 26 meses) c) Fumadores: Aquellos sujetos que en el momento de la encuesta fumaban diariamente, y también los que referían fumar ocasionalmente (4 cigarrillo al día) 2) Actividad física en tiempo libre: Se le preguntaba a los sujetos: ¿Qué actlvldad reallza en el tlempo Ilbre? Especificando que si la actividad física variaba de una estación a otra debía indicar el grupo más representativo. En función de la respuesta se clasificaba al sujeto como: a) Sedentario: Lectura, televisión, y actividades que no requieren actividad física. b) Ligero: Andar, ir en bicicleta, pescar, jardinería (no se incluye el transporte de ida y vuelta del trabajo) al menos 4 veces por semana. c) Moderado: Correr, nadar, hacer gimnasia, juegos de pelota, o deportes vigorosos regularmente. d) Vigoroso: Entrenamiento deportivo varias veces a la semana de deportes vigorosos. Las dos últimas categorías fueron agrupadas para aumentar el número de sujetos. 3.363 VARIABLE RELACIONADAS CON EL ESTADO DE SALUD 1) Dieta: El sujeto se clasificó como "en dieta" si refería haber seguido algún tipo de dieta o régimen durante los últimos 12 meses (independientemente del motivo) 2) Hipertensión: El sujeto se clasificó como "tratamiento para la hipertensión" si contestaba afirmativamente a la pregunta ¿Se medlca para la tenslón alta? 3) Diabetes: El sujeto se clasificó como "tratamiento para la diabetes" si refería ser diabético y su respuesta a la pregunta ¿Con qué se trata su dlabetes? era: lnsulina o hipoglucemiantes orales. 3.3.7. VARIABLES RESPUESTA 3.3.7.1.1. DEFlNlClON ATPIII: Para la presente tesis se utilizó fundamentalmente la definición de SM propuesta por la ~~~111~. De acuerdo con esta definición, tendrán el SM aquellos individuos que cumplan 3 o más de los criterios mencionados a continuación: 1) Obesidad abdominal: Circunferencia de cintura en hombre >lo2 cm; y en mujer >88 cm. 2) Hipertrigliceridemia: Triglicéridos en suero 21 50 mgldl. 3) Bajo nivel de colesterol HDL: c-HDL en suero <40 mgldl (hombre); 60 mgldl (mujer). 4) Hipertensión arterial: O Tensión arterial sistólica 2130 y10 tensión arterial diastólica 285 mmHg. O También se consideró como hipertenso a aquel participante que estaba en ese momento en tratamiento médico con fármacos antihipertensivos. 5) Hiperglucemia en ayunas: O Glucosa 2 110 mgldl. O Asimismo se consideró como diabético a aquel participante que estaba en ese momento en tratamiento médico con fármacos antidiabéticos (insulina o antidiabéticos orales). 3.3712 DEFINICIÓN OMS: Para el cálculo de la prevalencia de SM según diferentes definiciones, se utilizó una adaptación de la definición de la OMS, ya que en esta muestra no se disponía de análisis de orina ni de prueba de sobrecarga oral de glucosa. Así, para este estudio fueron clasificados como SM los sujetos que presentaran: 1) Alteración en el metabolismo de la glucosa (uno de los siguientes) O Glucemia en ayunas 2110 mgldl O Resistencia a la insulina: HOMA > percentil 75 (entre los sujetos con glucemia <A10 mgldl) O Uso de medicamentos antidiabéticos (insulina o antidiabéticos orales) 2) Y dos o más de: O Hipertensión (uno de los siguientes) TA 2140190 mmHg uso de medicación antihipertensiva O Dislipemia (uno de los siguientes) TG 21 50 mgldl HDL <35 mgldl (hombres) o <39 mgldl (mujeres) O Obesidad central (uno de los siguientes) lndice Cintura-Cadera >0,90 (hombres) o >0,85 (mujeres) IMC>30kglm2 3.3713 DEFINICIÓN EGIR: Según esta definición, tendrían SM los sujetos que presentaran: 1) Hiperinsulinemia: lnsulina en ayunas > percentil 75 2) Y dos o más de: O Glucemia en ayunas 2110 mgldl O Tensión Arterial 2140190 mmHg O TG 2 180 mgldl O HDL i40 mgldl O Circunferencia de cintura 294 cm (hombres) o 280 (mujeres) 3.3714 DEFINICIÓN AACE: De acuerdo con esta definición, fueron clasificados como SM aquellos sujetos con 2 o más de los siguientes criterios: 1) Glucemia en ayunas 2110 mgldl (o medicación antidiabética) 2) Tensión Arterial >A30185 mmHg (o medicación antihipertensiva) 3) TG >A50 mgldl 4) HDL <40 mgldl (hombres) o 60 mgldl (mujeres) 3.3715 DEFINICIÓN IDF: Por último, según la IDF tendrían SM los sujetos con: 1) Circunferencia de cintura 294 cm (hombres) o 280 (mujeres) 2) Y dos o más de: O Glucemia en ayunas 2100 mgldl O Tensión Arterial >A30185 mmHg O TG >A50 mgldl O HDL <40 mgldl (hombres) o 60 mgldl (mujeres) Dependiendo del tipo de análisis, esta variable fue tratada tanto como variable categórica (presencialausencia de SM) como continua (número de criterios de SM cumplidos por el sujeto) 3.372 CRITERIOS INDIVIDUALES DEL S~NDROME METABÓLICO Para determinados análisis se utilizaron como variables continuas los criterios empleados en la definición del SM (centímetros de circunferencia de cintura; miligramos de glucosa, TG, colesterol-HDL; milímetros de tensión arteria1 sistólica y diastólica) 3.373 RESISTENCIA A LA INSULINA Para la presente tesis se utilizaron dos indicadores como marcadores de RI 3.3731 INSULINEMIA EN AYUNAS 1) Como variable CONTINUA 2) Como variable CATEGORICA: Un sujeto fue clasificado como resistente a la insulina cuando su valor de insulinemia en ayunas fue MAYOR que el percentil 90 del valor de insulinemia obtenido en aquellos sujetos sin RI (edad entre 30 y 60 aiios, sin antecedentes familiares de diabetes, HTA ni ECV (IAM o ACV), sin antecedentes personales de diabetes o ECV, con glucemia <A10 mgldl, con TA <140/90 mmHg, sin tratamiento antihipertensivo, con TG 450 mgldl, con IMC <25 kglm2 y con perímetro abdominal <lo2 (hombres) o <88 (mujeres)) El punto de corte así determinado fue insulinemia >14,0195 pUlmL 3.3732 ~NDICE HOMA-IR= [(lnsulina x glucosa)l405] Se utilizó: 1) HOMA-IR como variable CONTINUA 2) HOMA-IR como variable CATEGORICA: Un sujeto fue clasificado como resistente a la insulina cuando su valor de HOMA-IR fue MAYOR que el percentil 90 del valor HOMA-IR obtenido en aquellos sujetos sin RI (ver descripción en punto anterior) El punto de corte así determinado fue HOMA-IR>2,8590 UI. 3.374 OTROS CRITERIOS Para determinados análisis se utilizaron como variables respuesta otros criterios relacionados con el SM (insulina, IGF, IGFBP3, colesterol LDL, homocisteína) Los puntos de corte utilizados fueron: 1) Colesterol LDL 21 30 mgld12 2) Homocisteína 215 m~o111~~' 3) IGF 2percentil 50 específico para cada sexo: O Hombres IGF 2 162 nglml O Mujeres IGF 2158 nglml Las variables categóricas se expresan mediante porcentajes. Las diferencias en estas variables entre sujetos con SM y sujetos sin SM se evaluaron mediante la prueba de Chicuadrado. Las variables continuas se expresan mediante media (desviación típica) si siguen una distribución normal o mediante medianas (percentiles 25 y 75) si siguen una distribución asimétrica. Las diferencias en estas en sujetos entre SM y sin SM se evaluaron mediante el test T de Student parta variables normales o la prueba no paramétrica U de MannWhitney para las no normales. Para valorar el efecto del patrón dietético considerado (adhesión a la Dieta Mediterránea, consumo de Iácteos, consumo de carbohidratos y fibra) sobre la prevalencia de SM, se realizaron varios tipos de análisis multivariante: 3.4.1.1. Como variable resultado (dicotómica) se utilizó: SM (definición ATPIII): Silno. Criterios individuales de SM: Circunferencia cintura elevada, Tensión arteria1 elevada; colesterol HDL disminuido, TG elevados; Glucemia elevada: Todos: Silno 3.412 Como variables exposición (categóricas) se utilizaron: Para DIETA MEDITERRANEA: O El tertil de puntuación total en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea: Baja adherencia (tertil l), adherencia media (tertil 2), alta adherencia (tertil 3) O Los tertiles de consumo de cada alimentos incluido en la escala de Dieta mediterránea: Bajo consumo (tertil l), consumo medio (tertil 2), alto consumo (tertil 3) Para LACTEOS: El tertil de consumo de cada producto lácteo (individual o agrupados) Para CARBOHIDRATOS: El tertil de consumo de cada producto considerado Para todas las variables exposición dietéticas, el tertil de referencia fue el primero (bajo consumo) 3.413 Y las variables de ajuste fueron: edad, sexo (excepto análisis separado hombresmujeres), nivel de estudios, actividad física, tabaquismo, antecedentes familiares de diabetes, clase social, ingesta energética total, IMC, realizar dieta en los últimos 12 meses, ratio ingesta energética declarada:gasto energético basal. Estas variables se seleccionaron en base a análisis de correlación, análisis bivariante y al conocimiento a prIorI de factores asociados con las variables resultado. Además, para determinados análisis el consumo de los alimentos incluidos en la Dieta Mediterránea fue ajustado por el consumo de los demás alimentos presentes en la Dieta. El consumo de cada tipo de Iácteos fue ajustado por el consumo de los Iácteos complementarios (enteros o bajos en grasa; sólidos o líquidos; animal o vegetal) Y finalmente el consumo de carbohidratos fue ajustado por macro y micronutrientes. Igualmente posteriores análisis de las variables dietéticas significativamente asociadas a la presencia de SM se asociaron por ingesta de macro y micronutrientes y se estratificaron por sexo e IMC. 3.4.2. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE. A efectos descriptivos, se realizó un análisis exploratorio de regresión lineal múltiple en la que las variables resultado (continuas) fueron el número de criterios de SM cumplidos (de O a 5); los criterios individuales de SM y otros criterios relacionados con el SM. Las variables exposición y de ajuste fueron similares a las usadas en el análisis de regresión logística. Para todos los análisis se consideró como significativo un valor de p<0.05. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el paquete estadístico SPSS (versiones 11 O a 13.0) Los resultados mencionados hasta el momento son puramente descriptivos, realizando comparaciones "crudas". Para valorar adecuadamente la influencia de las variables sociodemográficas, del estilo de vida y del estado de salud sobre la prevalencia de cada criterio, se realizó un análisis de regresión logística ajustado cuyos resultados se muestran en las tablas 18 y 19 (a, by c). Como ya puso en evidencia el análisis crudo, las mujeres presentan una prevalencia significativamente inferior de TG y tensión arterial elevada, y una prevalencia significativamente superior de circunferencia de cintura elevada y colesterol-HDL disminuido. Al reunir los criterios en un único SM desaparece el efecto del sexo. La edad es un importante factor de riesgo para algunos criterios. Se observó que la prevalencia de los criterios de cintura, glucemia, tensión arterial y SM se multiplicaban por más de 8 en el grupo de mayor edad (65-75 anos) respecto a los grupos de edad más jóvenes, siendo la edad >45 atios el principal factor de riesgo para cumplir el criterio de glucemia Respecto a los dos parámetros lipídicos, la prevalencia de TG elevados aumentó ligeramente con la edad pero de manera no significativa, mientras que la prevalencia de colesterol-HDL elevado disminuyó con la edad, aunque tampoco fue significativo. Respecto al nivel de estudios, aunque se observaron diferencias puntuales en alguna categoría no se observó una tendencia significativa ni consistente. En la clase social, en cambio, se observó que los sujetos con clase social alta presentaban consistentemente prevalencias más bajas de todos los criterios, comparados con los sujetos con clase social baja. El único criterio que no se vio afectado fue el de glucemia La prevalencia de SM fue 3,45 veces inferior en los sujetos de clase social alta (IC 95% 1,18-10,O) respecto a los sujetos con clase social baja p<0,05. En cuanto a la actividad física realizada en el tiempo libre, los sujetos que referían realizar una actividad física "moderada o vigorosa" presentaron de manera consistente menor prevalencia de todos los criterios del SM, aunque sin alcanzar la significación estadística. En el caso del criterio de TG, mostró un test de tendencia p<0,05 y los sujetos que realizaban actividad física ligera presentaron menor prevalencia de este criterio. El único criterio que no pareció siguió esta tendencia fue la circunferencia de cintura. La obesidad fue el principal factor de riesgo para presentar SM, tensión arterial elevada, circunferencia de cintura elevada y colesterol HDL disminuido. Los sujetos con IMC230 presentaban 14 veces mayor prevalencia de SM, 8 veces más tensión arterial elevada y 4 veces más HDL disminuido que los sujetos con IMC<25 (nivel de referencia). La prevalencia de TG elevados también aumentó con el IMC, aunque de manera menos marcada. Contrariamente a lo esperado, los sujetos con sobrepeso u obesidad mostraron una prevalencia más baja de glucemia en ayunas alterada o tratamiento para diabetes, llegando a ser significativo en el caso del sobrepeso. En cuanto a los antecedentes personales, los sujetos que referían haber tenido ECV (Infarto Agudo de Miocardio o Accidente Cerebro-Vascular) presentaban consistentemente mayor prevalencia de todos los criterios de SM excepto del criterio de glucemia En ningún caso fue significativo. Respecto a los antecedentes personales de hipercolesterolemia conocida, los sujetos que referían estos antecedentes tenían más de 2 veces mayor prevalencia de los criterios de TG, cintura (p<0,05 en ambos) y glucemia (no significativo) El criterio de bajo colesterol HDL aumentó de manera no significativa y el de TA no se vio afectado. Los sujetos con antecedentes de hipercolesterolemia tenían 2,7 veces mayor prevalencia de SM (p<0,01). Cuando en lugar de los antecedentes de hipercolesterolemia, se valoraba la cifra de colesterol LDL, se observó que a mayor nivel de LDL mayor prevalencia de los dos criterios lipídicos del SM (TG y HDL). La prevalencia de los criterios de glucemia y TA también aumentó, pero de manera no significativa, mientras que el criterio de perímetro abdominal disminuyó de manera no significativa. En conjunto, la prevalencia de SM aumentó entre 3 y 4 veces para cada categoría de LDL respecto a la categoría más baja. En cuanto a los antecedentes de hipertensión conocida, el único criterio que aumentó de manera significativa fue el de tensión elevada. Por último, los sujetos que referían ser diabéticos tenían mayor prevalencia de TG altos, TA elevada y HDL disminuido que los sujetos sin este antecedente, pero de manera no significativa. La presencia de este antecedente se asoció con una prevalencia 6 veces superior de SM (p<0,01) convirtiéndose, junto con la edad y el IMC, en uno de los principales factores de riesgo de SM. Por otro lado, los sujetos que referían ser diabéticos cumplían con menor frecuencia el criterio de obesidad abdominal, aunque sin significación. La realización de dieta en los últimos 12 meses se asoció, de manera significativa, a una menor prevalencia de los criterios de TG elevados, obesidad abdominal y de SM. Sin embargo, los sujetos que reconocían hacer dieta tenían 2,67 veces más prevalencia del criterio de glucemia (p<0,01). Cuanto más cerca estaba el gasto energético basal (GEB) de la energía declarada por el sujeto (es decir, mayor infradeclaración), mayor prevalencia de obesidad abdominal. Para finalizar, los únicos criterios de SM se asociaban entre sí fueron los dos criterios de dislipemia (HDL y TG). La presencia de uno de ellos triplicaba el riesgo de presentar el otro criterio. Tabla 18.a. Variables sociodemográficas, hábitos de vida y estado de salud relacionadas con la prevalencia de criterios de Síndrome Metabólico (triglicéridos, cintura y glucemia). ENCA, n=532. SEXO Hombre - 1.00 - 1.00 1 .O0 Mujer EDAD 18-24 anos 25-34 anos 35-44 anos 45-54 anos 55-64 anos 65-75 anos ESTUDIOS Aiustado oor edad. sexo. nivel de estudios. clase social. actividad física en tiemoo libre. habito tabaauico. índice 0,30 1.00 0.78 1.89 < Primarios Primarios Universit. SOCIAL a; masa 'corpora anieceaenies persona es ae ECV AM ACV n perco esieriem a conoc aa ~TA CO~OC aa a aoeies conoc aa ngesia energei ca ioia nca S ae energ a en GEB rea zac on ae a eia en e . i mo año 2.16 2.14 2.06 La prevalencia de cada criterio de SM también se ajusto por los otros 4 criterios. 'Categoría de referencia = dos primeras categorías agrupadas. na: No aplicable. *(p<0.05). **(p<0.01). t (test de tendencia <0.05) 0,17 0.23 0.59 1.00 0.97 2,25 1.19 Tabla 18.b. Variables sociodemográficas, hábitos de vida y estado de salud relacionadas con la prevalencia de criterios de Síndrome Metabólico (triglicéridos, cintura y glucemia). ENCA, n=532. 0.65 0.60 0.54 0,53** 2.59 6.06 0.52 1,05 0.49 7.15 7.56 7.81 3,21 1.00 0.59 2.15 1.79 4,83* 2.88 1.65 5,99 9,52 1,42 - 0.11 0.45 1.00 0.90 1.02 0.90 0.33 1,08 1,57 7,26** 3.14 10.2 - 0.43 0.38 0.30 8.37 33,3* 57,9** 0.83 1 .OO' 1.00 0.91 1.89 2.72 2.69 3.78 4.37 11,53 0.35 0.18 1 .O0 0.61 0.73 0.36 1.98 4.67 0.89 0.93 2,30 16.1 20.4 57,8**t 0.27 0.26 0.08 1.40 2.09 1.56 Antec. DM2 NO Ajustado por edad. sexo. nivel de estudios. clase social. actividad física en tiempo libre. habito tabaquico. índice de masa corporal. antecedentes personales de ECV (IAMIACV). hipercolesterolemia conocida. HTA conocida. diabetes conocida. ingesta energética total (kcals). %de energía en GEB. realización de dieta en el ultimo ario. La prevalencia de cada criterio de SM también se ajustó por los otros 4 criterios. 'categoría de referencia = dos primeras categorías agrupadas. na: No aplicable. *(p<0.05). **(p<0.01). t (test de tendencia <0.05) Tabla 18.c. Variables sociodemográficas, hábitos de vida y estado de salud relacionadas con la prevalencia de criterios Síndrome Metabólico (triglicéridos, cintura y glucemia). ENCA, n=532. 1.00 2.46 0.79 7.62 1.00 0.60 - 0.14 2.65 na na. Tabla 19.a. Variables sociodemográficas, hábitos de vida y estado de salud relacionadas con la prevalencia de criterios de Síndrome Metabólico (triglicéridos, cintura y glucemia). ENCA, n=532 Tensión &t. 1.17 HDL 3,07 1,92 4,92** 1.35 0.73 1 2.50 0.68 Ajustado por edad. sexo. nivel de estudios. clase social. actividad física en tiempo libre. habito tabaquico. índice de masa corporal. antecedentes personales de ECV (IAMIACV). hipercolesterolemia conocida. HTA conocida. diabetes conocida. ingesta energética total (kcals). %de energía en GEB. realización de dieta en el ultimo ario. La prevalencia de cada criterio de SM también se ajustó por los otros 4 criterios. 'categoría de referencia = dos primeras categorías agrupadas. na: No aplicable. *(p<0.05). **(p<0.01). t (test de tendencia <0.05) 0.89 2.02 0.44 1.72 1.77 0.87 3.40 1.02 0.47 2.23 Ajustado por edad. sexo. nivel de estudios. clase social. actividad física en tiempo libre. habito tabaquico. índice de masa corporal. antecedentes personales de ECV (IAMIACV). hipercolesterolemia conocida. HTA conocida. diabetes conocida. ingesta energética total (kcals). %de energía en GEB. realización de dieta en el ultimo ario. La prevalencia de cada criterio de SM también se ajustó por los otros 4 criterios. 'categoría de referencia = dos primeras categorías agrupadas. na: No aplicable. *(p<0.05). **(p<0.01). t (test de tendencia <0.05) Universit. Tabla 19.b. Variables sociodemográficas, hábitos de vida y estado de salud relacionadas con la prevalencia de criterios de Síndrome Metabólico (triglicéridos, cintura y glucemia). ENCA, n=532. SOCIAL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.52 Nofuma Exfumador 0.23 1.00 1 .O8 1.29 0.53 1.17 0.57 0.72 0.15 1.07 2.06 2.28 1.86 0.51 1.00 1.07 1.50 1.70 2.26 - 0.60 0.90 0.66 0.55 1.92 2.47 4.38 0.19 1.64 1 .O0 0.66 0.86 2.53 0.31 0.43 0.65 1.42 1.72 9.85 NO Antec. HTA Ajustado por edad. sexo. nivel de estudios. clase social. actividad física en tiempo libre. habito tabaquico. índice de masa corporal. antecedentes personales de ECV (IAMIACV). hipercolesterolemia conocida. HTA conocida. diabetes conocida. ingesta energética total (kcals). %de energía en GEB. realización de dieta en el ultimo ario. La prevalencia de cada criterio de SM también se ajustó por los otros 4 criterios. 'categoría de referencia = dos primeras categorías agrupadas. na: No aplicable. *(p<0.05). **(p<0.01). t (test de tendencia <0.05) NO Antec. DM2 Tabla 19.c. Variables sociodemográficas, hábitos de vida y estado de salud relacionadas con la prevalencia de criterios Síndrome Metabólico (triglicéridos, cintura y glucemia). ENCA, n=532. 1.00 1.00 1.17 1.00 9,79 1.39 0.53 0.67 4,11 0.62 1.92 2.06 23,3** 3.10 1.00 1.21 1.04 1.00 1.12 1.20 - 0.72 0.63 - 0.62 0.54 2.03 1.71 2.01 2.65 1 .o0 2,89 1.12 1 .o0 1.37 0.84 1,51 S6 5,52** 2.24 0.73 0.28 2.58 2.49 Ajustado por edad. sexo. nivel de estudios. clase social. actividad física en tiempo libre. habito tabaquico. índice de masa corDoral. antecedentes Dersonales de ECV IIAMIACVI hiDercolesterolemia conocida. HTA conocida. diabetes conocida. ingesta energktica total (kcals). %de energíá ~~'GEB. realización de dieta en el último ario. La prevalencia de cada criterio de SM también se ajustó por los otros 4 criterios. 'categoría de referencia = dos primeras categorías agrupadas. na: No aplicable. *(p<0.05). **(p<0.01). t (test de tendencia <0.05) Al analizar los factores asociados con el SM también se valoraron los antecedentes familiares (AF) Al valorar los AF de diabetes o HTA en hermanoslas y padres, se observó que los sujetos con AF de diabetes tenían 3,72 veces mayor prevalencia del criterio de glucemia (IC 95% 1,88-7,37) respecto a los sujetos sin AF, y los sujetos con AF de HTA mostraban una prevalencia superior aunque no significativa del criterio de tensión arteria1 elevado (OR 1,35 IC 95% 0,82-2,20). Estos AF no afectaron a la prevalencia de SM. En un modelo simplificado, se valoró la influencia de cada criterio de SM en la prevalencia del propio SM. Como se ve en la tabla 20, el criterio más fuertemente asociado a la prevalencia de SM fue el de TG, junto con el de HDL. Tabla 20. Asociación entre cada criterio de Síndrome Metabólico y la prevalencia del Síndrome. ENCA, n=532 Ajustado por sexo. edad. estudios. actividad física. IMC. ingesta energética. consumo de tabaco. estar a dieta y ratio ingesta energéticalgasto energético basal. **(p<0.01). TG HDL Cintura Tensión Arterial Glucemia La importancia relativa de cada criterio se valoró en función de dos criterios: prevalencia en la población estudiada y fuerza de la asociación con la variable resultado (SM). Como se ve en la tabla 21, los dos criterios que fueron al mismo tiempo prevalentes y con una asociación alta fueron el colesterol HDL disminuido y el perímetro abdominal elevado. 20.6 16.9 13.5 7.23 5.98 11.1 8.97 7.32 3.62 2.93 38.432.025.014.412.2- Tabla 21. Importancia relativa de cada criterio de Síndrome Metabólico en ENCA NOTA: La categoría (+++) y (+) se calculo en base a la prevalencia o fuerza media de los 5 criterios. Otra manera de valorar la importancia relativa de cada criterio es a través de la Fracción Atribuible en Población general (AFp). Si consideramos que la muestra de ENCA representa adecuadamente a la población general de Canarias, podemos calcular la AFp o porcentaje de riesgo atribuible para cada criterio de SM. Este dato valora el grado de causalidad atribuible a cada criterio en la producción de SM en la comunidad. O lo que es lo mismo: en qué proporción se reduciría el riesgo de SM en la población si se suprimiera la exposición a ese criterio. Se calcula dividiendo el riesgo de presentar SM en la comunidad debido exclusivamente a la exposición a cada criterio entre la probabilidad general de presentar SM. El riesgo de presentar SM en la comunidad debido exclusivamente a la exposición a cada criterio se calcula restando el riesgo global de presentar SM menos el riesgo de presentar SM en los sujetos que NO PRESENTAN ese criterio (no expuestos). Si consideramos que el riesgo global de SM es del 24,4% (0,244) y seleccionamos a los no expuestos a TG, el riesgo de SM en este grupo es de 10,3%; en no expuestos a HDL también es de 10,3%, en no expuestos a TA es de 5,6%, en no expuestos a cintura es de 6,4% y en no expuestos a glucemia es de 18,8%. De este modo y como se muestra en la figura 15 se puede estimar que la prevalencia de SM se reduciría a la cuarta parte de la cifra actual si todos los sujetos de Canarias tuvieran una TA < 130185 mmHg, o si tuvieran un perímetro abdominal 402 cm (hombres) o <88 cm (mujeres). Igualmente, la prevalencia de SM se reduciría prácticamente a la mitad si todos los sujetos tuvieran una cifra de TG 450 mgldl o una cifra de colesterol HDL mayor de 40 mgldl (hombres) o >50 mgldl (mujeres). Finalmente la prevalencia de SM se reduciría en casi un 25% si todos los sujetos tuvieran unas cifras de glucemia en ayunas 410 mgldl. Figura 15. Riesgo atribuible poblacional de Síndrome Metabólico en función del criterio cumplir. ENCA, n=578. TA CINTURA HDL TG GLU Criterio SM (ATPIII) TA: Tensión Aiterial. HDL: Colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad. TG: Trigliceridos. GLU: Glucemia. SM: Síndrome Metabólico (definición ATPIII) Por último, se valoró la asociación entre antecedentes personales de ECV (IAMI ACV) en función de las posibles combinaciones de 23 criterios presentes en el SM. En la tabla 22 se muestra la prevalencia de cada combinación y su asociación con la presencia de antecedentes personales de ECV, una vez ajustado. La combinación más frecuente fue elevación de TA, disminución de HDL y aumento de circunferencia de cintura, que también fue la que se asoció con mayor fuerza a la existencia de antecedentes de ECV. Si a esta combinación se le aiiadía alto nivel de TG la asociación con antecedentes de ECV seguía siendo significativa (p<0,05) Tabla 22. Asociación de cada combinación de 3 criterios de SM con la existencia de antecedentes personales de Enfermedad cardiovascular. ENCA, n=532. 4.2.2. Prevalencia de resistencia a la insulina en población canaria 4.2.2.1. Resistencia a lalnsulina mediante lnsulinemia e índice HOMA-IR En la figura 17 se muestra la distribución de insulinemia en ayunas en los 584 sujetos participantes en la Encuesta de Nutrición de Canarias donde se disponía de este parámetro. La media de insulinemia fue de 12,3 pUlml (DT 7,3), el percentil 75 se situó en 14,4 pUlml y el percentil 90 en 20,7 pUlml. En la figura 18 se muestra la distribución del índice HOMA-IR en los 581 sujetos participantes en la Encuesta de Nutrición de Canarias donde se disponía de este parámetro. La media de HOMA-IR fue de 2,82 unidades (DT 2,3), el percentil 75 se situó en 3,28 U y el percentil 90 en 4,87 U. Figura 17 Distribución de insulinemia plasmática en ayunas. ENCA. n=584 insulina En la tabla 28 y 29 se detallan como varían los factores de riesgo cardiovascular entre los quintiles de HOMA en la muestra global. Se puede observar que, excepto el tabaquismo, la clase social y los antecedentes familiares de HTA y el nivel de homocisteína, todas las variables (clásicas o en estudio) consideradas de riesgo para ECV presentan niveles mayores a medida que aumenta el nivel del índice HOMA-IR. Figura 18. Distribución del índice HOMA-IR. ENCA, n=581 homa Tabla 28. Distribución de variables bioquímicas y antropométricas según quintiles del índice HOMA-IR (Q1 al Q5) ENCA, n=581. IMC: índice de Masa Corporal. ICC: índice Cintura-Cadera. IGFI: Insulin-Growth Factor l. 146 Tabla 29. Distribución de variables relacionadas con el estilo de vida y estado de salud según quintiles del índice HOMA-IR (Q1 al Q5) ENCA, n=581 ECV Antecedentes familiares: ECV 42.6 1 43.0 1 35.3 1 48.1 1 54.0 1 0.06 HTA DM2 1 0.9 1 1.7 1 1.7 1 4.3 1 19.8 1 M 0.9 ECV: Enfermedad cardiovascular. DM": Diabetes Mellitus tipo 2. HTA: Hipetiensión Hi~ercolesterolemia 16.5 1 25.0 1 33.7 1 33.7 1 44.6 1 M 11.4 DM2 Para definir la hiperinsulinemia de modo dicotómico se seleccionó un grupo de sujetos con edades entre 30 y 60 aiios, sin antecedentes familiares de diabetes, HTA ni ECV (IAM o ACV), sin antecedentes personales de DM2 ni ECV, con glucemia <A10 mgldl, con TA <140/90 mmHg, sin tratamiento antihipertensivo, con TG <A50 mgldl, con IMC <25 kglm2 y con perímetro abdominal 402 cm (hombres) o <88 cm (mujeres) Estos requisitos eran cumplidos por solamente un 7,3% de la muestra (44 sujetos). La definición de insulinorresistencia se basó en el valor del percentil 90 de la insulinemia y del índice HOMA-IR respectivamente de este subgrupo, cuyas características se detallan en la tabla 30. La insulinemia a partir de la cual un sujeto de la muestra global de ENCA fue considerado "insulinorresistente" fue 14,0195 mUlml (truncado >14) Un 26,9% de la muestra ENCA presentó niveles de insulina superiores a ese nivel (29,2% de hombres y 25,1% de mujeres, diferencias no significativas) 2.7 El valor del índice HOMA-IR a partir de la cual un sujeto de la muestra global de ENCA fue considerado "insulinorresistente" fue 2,8590 Unidades (truncado >2,9) Un 31,8% de la muestra ENCA presentó valores de HOMA-IR superiores a ese nivel (34,4% de hombres y 29,9% de mujeres, de nuevo diferencias no significativas) 13.8 HTA 40.9 1 39.8 1 31.4 1 42.9 1 43.2 1 ns. 20.6 Tabla 30. Descripción del sugrupo de sujetos sin insulinorresistencia. ENCA, n=44. 1.7 13.0 17.6 3.5 7.0 12.6 25.7 31.8 36.5 M 33.6 M IMC: lndice de Masa Corporal. TAS: tensión Arterial Sistólica. TAD: Tensión Aiterial Diastólica. Ns: No significativo 4.222 VARIABLES RELACIONADAS CON LA RESISTENCIA INSUL~CA Se realizó un análisis de regresión logística para ver las variables asociadas a la RI. En la tabla 31 (a, b, c) se detallan las variables que, una vez ajustadas, se asocian con la presencia de RI. Estas variables fueron: ser hombre (2 veces más riesgo que mujeres), estudios no universitarios (significativo solamente para la hiperinsulinemia), no fumador (2 veces más riesgo que fumador, rozando significación estadística para el índice HOMA-IR p=0,051) con mayor IMC (obesidad 6 veces más riesgo que bajo peso, test tendencia p<0,05) y con diagnóstico previo de diabetes (3 veces más riesgo de hiperinsulinemia y 5 veces más riesgo de aumento de HOMA-IR) Respecto al SM, cumplir el criterio de obesidad abdominal o el de colesterol-HDL disminuido triplicaba el riesgo de presentar RI. El principal factor de riesgo para presentar RI fue la presencia de SM (aumenta el riesgo de hiperinsulinemia en 8 veces y de HOMA-IR en 12 veces) Tabla 31.b. Variables sociodemográficas, hábitos de vida y estado de salud relacionadas con la prevalencia de RI (insulinemia e índice HOMA-IR). ENCA, n=532 Hombre justado do por edad. sexo. nivel de estudios. clase social. actividad física en tiempo libre. habito tabaquico. índice de masa corporal. antecedentes personales de ECV (IAMIACV). hipercolesterolemia conocida. HTA conocida. diabetes conocida. ingesta energética total (kcals). realización de dieta en el ultimo ario. *(p<0.05). " (p<0.01). t Test tendencia p<0.05 No fuma Exfumador Si fuma NSINC Mujer 0,44 1 0,22 1 0,87* 1 0,46 1 0,23 1 0,94* 1.00 1.00 1.00 0.86 0.53 1.30 0.43 0.27 0.38 1.73 1.04 4.47 1.00 1.10 0.51 1.40 0.54 0.26 0.39 2.22 1.00 5.06 Tabla 31.b. Variables sociodemográficas, hábitos de vida y estado de salud relacionadas con la prevalencia de RI (insulinemia e índice HOMA-IR). ENCA, n=532 Antecedentes familiares DM2 NO SI Ajustado por edad. sexo. nivel de estudios. clase social. actividad física en tiempo libre. habito tabaquico. índice de masa corporal. antecedentes personales de ECV (IAMIACV). hipercolesterolemia conocida. HTA conocida. diabetes conocida. ingesta energética total (kcals). realización de dieta en el ultimo ario. *(p<0.05). " (p<0.01). t Test tendencia p<0.05 1.00 1.37 0.74 2.53 1 .o0 1.26 0.67 2.38 Tabla 31.c. Variables sociodemográficas, hábitos de vida y estado de salud relacionadas con la prevalencia de RI (insulinemia e índice HOMA-IR). ENCA, n=532 1 Presencia SM 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Energia kcal %de energía GEB Dieta 12 m. NO SI SI justado do por edad. sexo. nivel de estudios. clase social. actividad física en tiempo libre. habito tabaquico. índice de masa corporal. antecedentes personales de ECV (IAMIACV). hipercolesterolemia conocida. HTA conocida. diabetes conocida. ingesta energética total (kcals). realización de dieta en el ultimo ario. *(p<0.05). " (p<0.01). t Test tendencia p<0.05 1.00 0.99 1.00 1.22 Glucemia Tensión Art. HDL 4.223 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA PRESENCIA DE S~NDROME METABÓLICO Y OTRAS VARIABLES PARA DETECTAR RESISTENCIA A LA INSULINA Criterios SM 1 1 1 1 1 1 8,15 A continuación se valora la capacidad de marcadores clínicos disponibles en la clínica habitual para detectar RI. 0.99 0.97 0.66 1.89 1,90 3,36 4.2231 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA PRESENCIA DE S~NDROME M ETAB~LICO 4,51 Como se mostró en la tabla 31, la presencia de SM según la definición de ATPlll multiplica por 8 la prevalencia de RI medida mediante hiperinsulinemia y por casi 12 la prevalencia de RI medida por el índice HOMA-IR. Las definiciones de Sm de ATPlll y de IDF solamente utilizan parámetros clínicos y bioquímicos rutinarios (ni insulinemia ni HOMA). A continuación se realiza un análisis de sensibilidad (capacidad para detectar) y especificidad (capacidad para descartar) de estas definiciones frente a un sujeto con RI, definida mediante hiperinsulinemia (tabla 32) y valor elevado de HOMA-IR (tabla 33) 1.01 1.01 2.22 0.75 1,04 1,97 14,7** 1.00 0.99 1.00 1.07 4.76 3,45* 5,74** 11,7 0.99 0.97 0.58 15,3 1.27 3,05 1.01 1.01 2.00 6,23 22,0** 4,93 0.69 1,78 47,2** 2.32 5,23** Tabla 32. Sensibilidad y especificidad de las definiciones de Síndrome Metabólico para detectar o descartar resistencia a la insulina (insulinemia > 14 mUlml). ENCA, n=578. Esp = 89.1% 7 345 50 70 101 41 5 151 Esp = 83.1% Sb = 66.9% Esp = Especificidad (% de sujetos sin SM entre todos los sujetos no IR) Sb = Sensibilidad (%de sujetos con SM entre todos los sujetos si IR) Tabla 33. Sensibilidad y especificidad de las definiciones de Síndrome Metabólico para . . detectar o descartar resistencia a la insulina (HOMA-IR > 2,9 U). ENCA, n=578 Esp = Especificidad (% de sujetos sin SM entre todos los sujetos no IR) Sb = Sensibilidad (%de sujetos con SM entre todos los sujetos si IR) La sensibilidad de las definiciones de SM para detectar a los sujetos con RI se sitúa entre el 60 y el 70%. La nueva definición planteada por IDF es algo más sensible para detectar a sujetos que realmente presenten RI. La especificidad de ambas definiciones es considerablemente superior, variando entre el 80 y el 90%. La definición más específica fue la de ATPlll. También se realizó un análisis para valorar la tasa de falsos positivos y de falsos negativos. Cuando la RI se valoró mediante un nivel de insulinemia >14, la tasa de falsos positivosvarió entre 40,9% de IDF y 32,6% de ATPlll. Cuando se utilizó el nivel de HOMAIR >2,9 estos porcentajes de falsos positivos disminuyeron a 31,6% con IDF y 21,7% con ATPlll. La definición de ATPlll tuvo la tasa más baja de falsos positivos. Respecto a la tasa de falsos negativos, cuando la RI se valoró mediante insulinemia varió entre 13,6% de ATPIII y 12,7% de IDF. Cuando la RI se valoró mediante HOMA el porcentaje de falsos negativos aumentó ligeramente, oscilando entre 16,4% de ATPIII, y 15,4% de IDF. La definición de ATPlll tuvo la tasa más alta de falsos negativos. 4.2232 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE VARIABLES ANTROPOMETRICAS Además, de la presencia de SM, se valoró la sensibilidad y especificidad del IMC, la circunferencia de cintura y el índice cintura-cadera respecto a la RI, separando hombres de mujeres (tabla 34). Para la circunferencia de cintura se utilizaron dos puntos de corte: el planteado por la ATPlll (>lo2 cm en hombres y >88 en mujeres) y el de la IDF (94 y 80 cm respectivamente). El diagnóstico de obesidad (IMC230) muestra una especificidad del 89%. La circunferencia de cintura también tiene una alta especificidad, 84% en hombres (para cintura >lo2 cm) y 76% en mujeres (cintura >88 cm) Cuando el punto de corte de obesidad abdominal disminuye hasta los niveles propuestos por la IDF (94 cm en hombres y 80 cm en mujeres) su especificidad disminuye por debajo del 60%. Respecto al índice cintura-cadera, tener un ICC normal no permite descartar la existencia de RI con tanta facilidad, ya que en hombres la especificidad es del 40% para ICC 20,90 y en mujeres es del 63% para ICC20,85. Respecto a la sensibilidad (capacidad para detectar a los sujetos con RI), el parámetro más sensible fue la circunferencia de cintura con el punto de corte establecido por la IDF (294 cm en hombres o 280 cm en mujeres), mostrando unos valores de 75% y 96% respectivamente. Cuando en vez de ese punto de corte se usaba el punto planteado por la ATPIII (102 cm en hombres y 88 en mujeres), la sensibilidad disminuía considerablemente, sobre todo en hombres. El IMC y el ICC tampoco mostraron unas cifras de sensibilidad importantes, siendo del 40.45% para el IMC230 y del 63% para el ICC en mujeres. En hombres, en cambio, la sensibilidad del ICC fue alta, del 84%. Tabla 34. Sensibilidad y especificidad de diferentes variables antropométricas para detectar o descartar resistencia a la insulina (HOMA-IR > 2,9 U). ENCA, n=578. Esp = Especificidad (% de sujetos que NO cumplen ese criterio entre todos los sujetos no IR) Sb =Sensibilidad (%de sujetos que SI cumplen ese criterio entre todos los sujetos si IR) 154 Esp = 58.8% Sb = 74.7% Esp = 46.5% Sb = 95.8% Respecto a la asociación entre el consumo de Iácteos y resistencia a la insulina (RI), el consumo de Iácteos sólidos (mantequilla, margarina y quesos) se asoció a mayor prevalencia de RI, medida tanto mediante hiperinsulinemia (insulina>l4) como mediante el índice HOMA-IR (HOMA>3) Como se observaba en la tabla 51, el mayor consumo de este tipo de Iácteos también se asoció a mayor prevalencia del criterio de glucemia alterada aunque de modo no significativo. Los sujetos en el segundo tertil de consumo de este tipo de Iácteos (consumo de entre 30 y 75 gld) presentan una OR de RI medida mediante hiperinsulinemia de 1,60 aumentando hasta 2,06 (IC 95% 1,16-3,65) en los sujetos que consumen más de 75 gld (tercer tertil) respecto al primer tertil. Las cifras respectivas para la RI medida mediante índice HOMA son 1,30 para segundo tertil (no significativo) y 1,88 (IC 95% 1,lO-3,20) para el tercero. En esta ocasión, el ajuste por macronutrientes (fundamentalmente ácidos grasos saturados) y micronutrientes sí que modificó dichas asociaciones, reduciendo su magnitud hasta hacerlas no significativas, tal y como se muestra en la figura 30. Respecto a la estratificación por sexos e IMC, el efecto se modificó ligeramente, siendo la asociación de mayor magnitud entre los hombres y los sujetos no obesos (datos no mostrados) Figura 30. OR de presentar colesterol-LDL2130, por tertil de consumo de Iácteos sólidos, ajustando por micronutrientes (fibra, colesterol) y macronutrientes (proteínas, ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados y glúcidos) ENCA, n=531 Modelo 1: Ajustado por sexo. edad. estudios. actividad física. IMC. ingesta energética. consumo de tabaco. antecedentes familiares de diabetes. clase social. estar a dieta y porcentaje de energía consumida en el gasto energético basal calculado (GEB). Además ajustado por consumo de lácteos líquidos. Macronutrientes: lípidos. proteínas. glucidos. 0.5 o - Consumo de lácteos sólidos Tertil 1 Tertil 2 Modelo 1 Teitil 3 1 + Fibra. colesterol Teitil 1 1+ Macronutrientes Teitil 2 Teitil 3 Teitil 1 Teitil 2 Teitil 3 En el estudio CARDIA"~ se valoró la relación entre el consumo de Iácteos y la incidencia de "homeostasis de la glucosa alterada" (definida mediante la existencia de insulinemia>20 pUlml, o glucemia>llO o uso de medicación antidiabética) Los sujetos que referían consumir 5 o más Iácteos al día mostraron una incidencia de estas alteraciones a los 10 anos de seguimiento del 13,5%, frente al 20,5% (un 50% más), en los sujetos que consumían <1,5 raciones al día pero esta tendencia fue significativa solamente entre sujetos con sobrepeso u obesidad (p<0,01). Cuando se analizó la influencia específica de cada tipo de Iácteo se observó que los Iácteos que protegían de manera significativa frente a la homeostasis alterada fueron los Iácteos ricos en grasa (OR 0,77 por cada ración diaria) y los postres Iácteos (OR 0,26 por ración diaria) En el estudio de los profesionales de salud de EEUU'~' se observó un efecto protector del consumo de Iácteos frente al riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Por cada ración diaria de Iácteos, el RR de desarrollar diabetes a los 12 anos de seguimiento era de 0,91 Sin embargo al analizar cada tipo de Iácteo, contrariamente a lo encontrado en CARDIA, la magnitud fue mayor para cada ración de Iácteos desnatados (OR 0,88) que para los ricos en grasa (OR 0,94 no significativo) En ENCA (tabla 44) el consumo de Iácteos enteros también se asoció a menor prevalencia de glucemia>llO o uso de medicación antidiabética, aunque no se asoció con la prevalencia de hiperinsulinemia ni con el índice HOMA (tabla 45) Sin embargo al introducir en el modelo el consumo de Iácteos desnatados (tabla 51) este efecto protector desaparece. Otro estudio realizado en Francia sobre más de 60.000 adultos que acudieron a revisiones en el IRSA ((lnstltut lnter Réglonal pour la ~anté)~~' mostró que a mayor cifra de glucemia en ayunas, mayor era el porcentaje de sujetos que reconocían consumir menos de un Iácteo al día (sin especificar tipo) En el estudio 1nter99~~' por cada 1% de energía que aportaba la lactosa el índice HOMA aumentaba en 1,02 unidades. De todos los factores dietéticos analizados (incluido el índice glicémico y la carga glicémica) fue el que mostró una asociación de mayor magnitud. Los autores mencionan que la lactosa provoca una respuesta glicémica relativamente baja por lo que su efecto perjudicial sobre la sensibilidad a la insulina puede ser el resultado de que los productos Iácteos no sólo aporten lactosa sino también grasas saturadas, que ya han mostrado asociarse fuertemente con la RI. A pesar de ello, el posterior ajuste por grasas saturada no cambió la asociación encontrada, al revés que en ENCA. Un estudio realizado sobre más de 84.000 mujeres de EEUU mostró que el consumo de grasas trans aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo P5'. LOS datos de ENCA mostraron que el ajuste por grasas saturadas disminuía la asociación entre el consumo de Iácteos sólidos y la RI (medida mediante HOMA) de 1,88 a 1,55 Los Iácteos que en el estudio ENCA se clasificaron como "sólidos" (mantequilla, margarina y quesos) se caracterizan por presentar valores altos de grasas saturadas y grasas trans. Respecto a la asociación entre consumo de Iácteos y nivel de IGF-1, se observó que los sujetos con mayor consumo de Iácteos sólidos presentaban mayor prevalencia de m aumentado. Este resultado, analizado por primera vez en una muestra representativa de la población espatiola, confirma los resultados mostrados por otros grupos. Los sujetos que consumen entre 30 y 75 g de Iácteos sólidos al día presentan una OR de tener la IGFI por encima de la mediana de 1,54 incrementándose este riesgo hasta 1,87 (IC 95% 1,lO3,18) para los sujetos que consumen >75 gld frente a los que consumen <30 De nuevo, la introducción en el modelo de la ingesta de grasas saturadas hizo que esta asociación disminuyera de magnitud (OR de segundo tertil 1,17 y de tercer tertil 1,36 frente a primer tertil, ambos no significativos) En cuanto a la estratificación por sexo, el efecto fue más evidente para mujeres con sobrepeso (datos no mostrados) En un estudio sobre IGF realizado entre mujeres de EEUU' se observó una tendencia positiva entre el número de raciones diarias de Iácteos consumidos y el nivel de IGF-I en suero (p de tendencia 0,02). Entre los tipos de Iácteos analizados (leche, yogurt, queso y helados), al contrario que en ENCA, solamente el consumo de leche mostró una tendencia significativa. Estos mismos autores también encontraron una asociación positiva entre el consumo de leche y el nivel de IGF-I en hombres, en otro estudio. En la cohorte de mujeres de EPIC-OX~O~~'~~ también se analizó el efecto de la leche sobre el nivel de IGF, pero en esta ocasión no se encontró asociación entre el consumo de leche y el nivel de IGF-1, aunque no se analizó el efecto de otros Iácteos. Se ha sugerido que la leche de vaca puede ser una fuente dietética de IGF-1, aunque agunos estudios sugieren que la IGF bovina (estructuralmente idéntica a la humana) no se absorbe por vía También se plantea que otras sustancias presentes en la leche estimularían la síntesis endógena de IGF-I en el ser humano, planteando que estas sustancias pueden ser inactivadas durante el proceso de fabricación de los demás derivados Iácteos. Existen dos ensayos clínicos en el que la ingesta de 3 raciones diarias de leche desnatada se asoció a un incremento en el nivel de IGF del lo%, tanto en adultos como en niii~s'~~. Para poder valorar el efecto del consumo de leche sobre la IGFI en ENCA, se reanalizaron los datos utilizando como variable exposición únicamente el consumo de leche. En ENCA el consumo de leche no se asoció de manera significativa con el nivel de IGF-I sérico (datos no mostrados) 5.2.4.3. DISCUSIÓN SOBRE LA RELACIÓN ENTRE S~NDROME METABÓLICO Y CONSUMO DE CARBOHIDRATOS EN POBLACIÓN CANARIA 5.2.4.3.1. Discusión sobre el consumo de carbohidratos en la población canaria En la muestra ENCA la ingesta media de carbohidratos (CHO) fue de 235 gld mientras que la ingesta media de fibra fue de 23 gld. En otras encuestas individuales realizadas en población espaiiola, estas cifras han variado entre los 210-260 gld de CHO y 15-25 gld de fibra'53. Por lo tanto los sujetos que han participado en este estudio muestran unos niveles medios de consumo de ambas variables. Las variables asociadas a un mayor consumo de cereales integrales, fibra y mayor ratio fibra:CHO son: tener mayor edad, mayor nivel de estudios, ser más activo físicamente y realizar dieta. El mayor nivel de estudios y realizar más actividad física también se asoció al mayor consumo de cereales integrales tanto entre mujeres de EEUU353 como entre hombres de ese mismo país262 En ENCA, los sujetos que consumen más cereales integrales presentan más antecedentes personales de diabetes pero menos de HTA, al igual que lo que ocurría en los dos estudios mencionados de EEUU. 5.2.4.3.2. Discusión sobre el consumo de carbohidratos prevalencia de síndrome metabólico y sus criterios, en población canaria Al analizar la relación entre el consumo de CHO y la prevalencia de SM (tabla 60), se observó que los sujetos que referían un mayor consumo de fibra roced den te de verduras y hortalizas presentaban 2 veces mayor prevalencia de a. Esta cifra coincide prácticamente con la mencionada en el caso de la adherencia a la Dieta Mediterránea, donde el consumo de verduras duplicaba el riesgo de presentar SM (tabla 41) Como ya se discutió previamente, esta asociación podría deberse a un cambio reciente en los hábitos alimentarios en los sujetos que presentan antecedentes personales de riesgo, aunque el Estudio ENCA, debido a su carácter transversal, no fue diseiiado para responder a esta cuestión. Este modelo ya estaba ajustado por macro y micronutrientes, como se detalla en el pie de la tabla 56. La estratificación por IMC y sexo mostró lo que ya se había observado en la tabla 64, observándose que las mujeres de ENCA que presentaban Síndrome Metabólico referían consumir significativamente más fibra procedente de verduras y hortalizas. En un estudio transversal que analizó específicamente el consumo de CHO y fibra y la prevalencia de SM, el estudio de los descendientes de ~ramin~ham'~~, el consumo de fibra procedente de cereales se asoció a una prevalencia significativamente inferior de SM, siendo la OR de presentar SM de 0,62 para los sujetos del quintil superior, que consumen >7 gramosldía de este tipo de fibra. En ENCA los resultados son muy similares, ya que la OR de presentar SM para los sujetos del tertil más alto de ingesta de esta fibra (mediana de ingesta 8 gld) fue de 0,58 aunque no alcanza la significación estadística. Respecto al consumo de fibra procedente de verduras, en el mencionado estudio Framingham la fibra procedente de verduras fue el único tipo de fibra que se asoció a mayor riesgo de presentar SM, aunque la magnitud fue muy pequeiia y no significativa (OR 1,15 para último quintil, con una mediana de ingesta de 8 gld) En ENCA los sujetos que referían mayores ingestas de fibra procedente d&verduras (tertiles 2 y 3, con ingestas medias de 5 y 11 gld respectivamente) presentaban una OR de tener SM de 2,03 y 1,54. Otros estudios han mostrado que los efectos beneficiosos de la fibra sobre la ganancia de peso se asocian a la ingesta de fibra procedente de cereales y fruta, pero no a la ingesta de fibra procedente de verduras260. En Framingham la ingesta total de carbohidratos, fibra total, fibra procedente de fruta y fibra procedente de legumbres no mostraron asociación significativa con el SM, al igual que en ENCA. En un análisis de los datos de la NHANES III (Thlrd Natlonal Health and Nutrltlon Examlnatlon se observó que los hombres con baja ingesta de carbohidratos (ingesta CH0<40% de ingesta energética total) tenían una OR de presentar SM de 0,41 frente a los hombres con la mayor ingesta de CHO (CH0>60%) Esta asociación protectora se mantuvo en todas las categorías de IMC, pero solamente fue significativa entre los sujetos con sobrepeso (IMC 25-29,9) Entre las mujeres, independientemente de su IMC, la ingesta de CHO no mostró asociación con la prevalencia de SM. Los autores decriben una interacción entre sexo e ingesta de CHO, y mencionan estudios354 en los que se ha visto que los efectos de un alto consumo de CHO sobre algunos de los criterios del SM (como la elevación de TG) puede ser mayor en hombres que en mujeres, lo cual según ellos podría explicar el efecto diferencial que el consumo de CHO muestra en cada sexo. En el estudio de NHANES III la composición del grupo de CHO no pudo ser valorada. Tampoco fue muy detallado el registro de CHO en otro estudio, en el que se analizó la asociación entre el consumo de "pan" y la prevalencia de SM (estudio DES IR'^') El consumo de más de 200 gramos diarios de pan (sin especificar tipo) se asoció con menor prevalencia de SM en hombres (OR 0,50 significativo) pero mayor prevalencia de SM en mujeres (OR 1,39 no significativo) No se analizó el efecto específico del consumo de fibra. En el estudio ~o~alusa'~~ se analizó la asociación entre consumo de cereales refinados e integrales y la presencia de 1-2 criterios de SM o de 23 criterios en una población joven. Ninguno de los dos tipos de cereales mostró una asociación significativa con los criterios de SM, al igual que sucedió en ENCA al analizar estos dos tipos de alimentos. Al analizar en ENCA el efecto de este grupo de alimentos sobre cada criterio del SM, se observaron algunas relaciones significativas (tabla 62). El consumo de cereales refinados se asocia a mayor prevalencia de tensión arterial elevada. Esta asociación se intuía ya en la tabla 44, donde el consumo global de cereales (en el contexto de una Dieta Mediterránea) se asociaba con mayor prevalencia del criterio de TA elevada, aunque sin alcanzar la significación estadística. Más del 80% de los cereales consumidos por la muestra ENCA son refinados, y al analizar por separado el efecto de los cereales refinados frente a los cereales integrales se observó que los sujetos que consumían una media de 215 gld de cereales refinados presentaban casi 3 veces mayor prevalencia del criterio de TA elevada, frente a los que consumían una media de 50 gld. Dado que los sujetos que consumen más cereales refinados consumen menos cereales integrales (coeficiente de correlación de Spearman r=-0,41 p<0,001) y que el consumo de cereales integrales se asocia a menor prevalencia de HTA conocida anteriormente, ajustamos el modelo de regresión logística simultáneamente por el consumo de cereales integrales y refinados. Este ajuste no cambió de manera apreciable ni la magnitud ni la significación de la asociación. Posteriores ajustes por consumo de alimentos e ingesta de nutrientes tampoco la modificaron (datos no mostrados) Al estratificar or sexos se observó un mayor efecto en hombres (como ocurría en el estudio 30r NHANES ), mientras que la estratificación por IMC mostró un mayor efecto en sujetos obesos, como se detallará más adelante. En el estudio la OR de cumplir el criterio de HTA fue de 1,69 en los sujetos en el último cuartil de consumo de cereales refinados respecto a los del primer cuartil (p tendencia <0,05) También cumplían con mayor frecuencia los criterios de hipertrigliceridemia resentaban 2 veces mayor prevalencia de Síndrome Metabólico. En el estudio DESIRZ~~ El mayor consumo de pan se asoció a menores cifras de tensión arterial diastólica en hombres y mayores cifras de TAD en mujeres, pero sin encontrar tendencia significativa en ninguno. En un estudio americano en el que siguieron a casi 35000 mujeres postmenopáusicas durante 10 aii~s~~~, el riesgo de morir por enfermedad isquémica del corazón fue entre un 40% y un 50% más alto entre las mujeres que consumían pan blanco y cereales de desayuno refinados al menos una vez al día. El equipo del estudio de los descendientes de Framingham ha publicado también el efecto del consumo de cereales sobre la prevalencia de diabetes y factores asociados, entre los que se encuentra la TA~~~. En este estudio, al igual que en ENCA, los sujetos que referían consumir más cereales integrales referían igualmente consumir menos cereales refinados, y a la inversa (p tendencia <0,001 para ambos) El análisis ajustado por edad y sexo no mostró una diferencia significativa entre la prevalencia de HTA ya conocida y el quintil de consumo de cereales refinados (como tampoco con IMC, índice cintura-cadera ni presencia de diabetes no conocida) Sin embargo sí se observó una asociación significativa entre el mayor consumo de cereales integrales y menores cifras de tensión arterial, tanto sistólica (p tendencia 0,07) como diastólica (p tendencia 0,02) No obstante, la posterior introducción del IMC en el modelo hizo que estas asociaciones dejaran de ser significativas. En ENCA la estratificación por IMC mostró que los sujetos con mayor consumo de cereales refinados (ingesta media 170-270 gld) presentaban una OR de cumplir el criterio de TA de 2,39 entre sujetos con normopeso, 2,47 en sujetos con sobrepeso y 9,14 en sujetos con obesidad (p<0,05) En ENCA otros alimentos del grupo de CHO se asociaron a menor prevalencia del criterio de TA elevado. El consumo de total de fibra, el mayor porcentaje de fibra respecto al total de CHO (ratio), en consumo de cereales integrales y el consumo de fibra procedente de fruta, verdura, legumbres y frutos secos se asoció con menor prevalencia del criterio de Tensión Arterial (tabla 62), sin embargo esta asociación fue significativa únicamente en el caso de la fibra roced den te de verduras. Los sujetos que referían consumir entre 3 y 7 gld de este tipo de fibra presentaban una OR de cumplir este criterio de 0,88 (no significativo), disminuyendo hasta 0,56 (IC 95% 0,32-0,99) para los sujetos que consumían >7 gld de esta fibra, con respecto a los sujetos con el consumo más bajo. Cuando el modelo se ajustó por ingesta de macronutrientes (glúcidos, lípidos y proteínas) la asociación protectora se hizo incluso más evidente, pasando a ser de 0,52 (IC 95% 0,29-0,92) para el tercer tertil de ingesta de fibra procedente de verduras respecto al primer tertil. Sin embargo la posterior introducción del potasio en el modelo alteró la asociación, haciendo que la OR del tercer tertil aumentara hasta 0,76 (no significativo) A la hora de estratificar por IMC y sexo, se observó un efecto interacción que se detalla en la figura 31. El consumo de fibra procedente de verduras se asoció a menor prevalencia del criterio de TA elevado en hombres con sobrepeso y en mujeres con normopeso. Sin embargo el consumo moderado de esta fibra (tertil 2) aumentó la prevalencia de TA elevada en hombres con normopeso y mujeres con sobrepeso. En el estudio de las enfermeras americanas también se ha estudiado la asociación entre el consumo de fibra y la incidencia de HTA a los 4 aiio~~~'. El consumo de fibra no se asoció con menor riesgo de desarrollar HTA durante el periodo de seguimiento (RR 1,01 para las mujeres en el último quintil, consumo >25 gld fibra, respecto al primer quintil <10 gld), ni al estratificar por edad ni al estratificar por IMC. Sin embargo, entre las mujeres que no desarrollaron HTA, el consumo de fibra se asoció de manera inversa con las cifras de TAS y TAD. Las mujeres que consumían >25 gld de fibra presentaban cifras de TA ImmHG más bajas que las que consumían 40 gld. Al analizar los alimentos que proporcionaban fibra por separado, se observó que el mayor efecto lo proporcionaba la fibra procedente de frutas (coeficiente de regresión 4,13) seguido de la fibra procedente de verduras (-0,04) Figura 31. OR ajustado' de cumplir el criterio de Tensión Arteria1 elevada, por consumo de fibra de verduras, según sexo e IMC. ENCA, n=531 A,.siaao por seho eaaa es1.a os aci aaa f S ca MC ngesia energei ca cons.mo ae iaoaco anieceaenies fam ares ae a aoeles case soca esiar a a eia , porceniae ae energ a c0ns.m aa en e gasio energei co oasa calculado (GEB). La linea discontinua (--) representa el segundo teitil de consumo de fibra de verduras (respecto al primero). La linea continua (-) representa el tercer teitil respecto al primero. Normopeso: lndice de Masa Corporal <25 Sobrepeso1 Obesidad: IMC 225 En el estudio de la Chlcago Western Electrlc ~t~d~~~~ los hombres que consumían entre 0,5 y 1,5 raciones diarias de verduras presentaban, tras 7 anos de seguimiento, unas cifras medias de TAS -2,O mmHg menores que los sujetos que consumían <0,5 raciones diarias de verduras. Sin embargo los sujetos que mostraban el mayor consumo no presentaron mayor reducción de TAS. El cambio en la cifra de TAD fue de menor magnitud y no significativo. El posterior ajuste por nutrientes, al igual que en ENCA, debilitó más aún esta relación, especialmente en el caso del betacaroteno. Aunque el betacaroteno no fue medido en ENCA, sí se midió el sodio, potasio y fibra que no fueron valorados en el estudio de la Western Electrlc. El principal hallazgo de este estudio es que el consumo de verduras conseguía contrarrestar el habitual incremento en las cifras de TA que tienen lugar con la edad. El estudio DASH también conseguía disminuir la TA con la ingesta de lácteos desnatados y entre 5-9 raciones diarias de frutas y verduras. Recientemente se ha publicado un metaanálisis de 24 ensayos clínicos randomizados con uso de placebo que analizan la influencia de la ingesta de fibra sobre la tensión arted5'. Este metaanálisis, que abarcaba 1400 sujetos, encontró que la suplementación con fibra (cantidad media 11,5 gld) conseguía reducir la TA en -1,1 mmHg, siendo este efecto de mayor magnitud en sujetos mayores de 40 atios y con HTA previa. Ambos estudios mencionan que se sabe poco sobre el mecanismo mediante el cual la fibra afecta a la TA, sugiriendo que el efecto puede estar mediado por la disminución de la RI atribuida a los alimentos ricos en fibra y con bajo índice o carga glicémica. También se ha mencionado que la fibra mejora la absorción intestinal de minerales, lo cual podría disminuir la TA. Se ha mencionado también que la fibra insoluble (principalmente derivada de cereales integrales) no muestra tantas ventajas sobre la TA como la fibra soluble (proveniente de frutas, verduras y legumbres), como también se ha observado en ENCA Los datos del metaanálisis que indican que la mayor ingesta de fibra ejerce un efecto mayor sobre sujetos ya hipertensos con edad >40 atios podría explicar por qué en ENCA el consumo de fibra procedente de verduras ejerce un papel protector frente al criterio de TA elevada más alto en hombres con sobrepeso u obesidad (el 75% de los hombres con sobrepesolobesidad tienen >40 atios y el 20% ya conocen que son hipertensos) Sin embargo no explica por qué el consumo de este tipo de fibra muestra mayor efecto protector también entre mujeres sin sobrepeso, donde solamente el 36% son mayores de 40 atios y solamente el 6% saben que son hipertensas. En ENCA también se observaron asociaciones significativas entre el consumo de CHO y otros criterios de SM (tabla 57) Los sujetos que referían mayor consumo de fibra (valorando tanto su consumo global como la ratio entre fibra y CHO) y especialmente de fibra roced den te de leaumbres presentaban 2-3 veces mayor prevalencia de alucemia en ayunas alterada o tratamiento para diabetes. El consumo de fibra (en global) se asoció de manera significativa a mayor prevalencia de este criterio incluso después de ajustar por el consumo de todos los macronutrientes y micronutrientes. Esta asociación se mantuvo al estratificar por sexos, mientras que la estratificación por IMC mostró una asociación significativa únicamente en sujetos con sobrepeso (tabla 68) Este efecto diferencial debido al IMC ya ha sido mencionado en otros estudios. En el estudio de los descendientes de ~ramin~ham~~~ el mayor consumo de CHO integrales no se asoció significativamente con la glucemia después del test de sobrecarga oral de glucosa, ni con la hemoglobina glicosilada. Sin embargo sí mostró una asociación inversa con el nivel de glucemia en ayunas (p tendencia 0,05) pero cuando el modelo -ajustado por edad, sexo, ingesta energética, tabaco, alcohol y actividad físicase ajustó además por IMC, la asociación entre el consumo de cereales integrales y la glucemia en ayunas dejó de ser significativa (p tendencia 0,24), indicando que el IMC estaba modificando el efecto entre consumo de CHO integrales y nivel de glucemia El IMC ya había mostrado ser un importante factor modificador de efecto en la relación entre consumo de CHO integrales y riesgo de diabetes en el Health Professlonals Follow-up ~tudy En este estudio los sujetos con mayor consumo de cereales integrales (quintil 5 con >3 raciones diarias) presentaban un RR de desarrollar DM2 a los 12 atios de seguimiento de 0,70 respecto a los sujetos con menor consumo de cereales integrales (<0,5 raciones diarias), con p de tendencia <0,001. El consumo de cereales refinados, aunque incrementó ligeramente el riesgo (RR 1,08 para último quintil) no mostró significación estadística. Sin embargo, cuando el efecto protector del consumo de cereales integrales se estratificó en función del IMC, se observó que el efecto seguía siendo significativo únicamente entre hombres no obesos mientras que entre los obesos la asociación protectora no era significativa. La interacción entre IMC y consumo de cereales integrales resultó significativa para el efecto sobre la diabetes (p<0,01) Los autores concluyen que la mayor reducción en el riesgo de DM2 la tienen los hombres no obesos con un alto consumo de cereales integrales, en los que el RR de desarrollar diabetes es un 87% inferior al de los obesos con un bajo consumo de estos productos. Un hecho similar se observó en ENCA cuando se estratificó el consumo de fibra por el tertil de IMC (tabla 68), donde el consumo de fibra muestra un efecto protector no significativo entre los sujetos con normopeso (IMC<25) mientras que se asocia a mayor prevalencia del criterio de glucemia en ayunas entre los sujetos con sobrepeso (IMC 25-30) y obesos (IMC 230) Tabla 68. OR de presentar criterio glucemia según el tertil de consumo de fibra, estratificado en función del IMC. ENCA, n=532. justado do por edad. sexo. ingesta energética. IMC. estudios. actividad física. consumo de tabaco. antecedentes familiares de diabetes. clase social. estar a dieta. y porcentaje de energía consumida en el gasto energético basal calculado. *p<0.05 Una posible explicación del papel protector del consumo de cereales integrales sobre el metabolismo hidrocarbonado es que, comparado con los cereales refinados, su consumo ha mostrado provocar una menor respuesta insulínica y g~ucémica~~~. Los cereales integrales conservan el germen y el salvado del cereal. El salvado contiene cantidades apreciables de fibra. La fibra ha mostrado enlentecer el vaciamiento gástrico y provocar menor descarga glicémica postpandrial, reduciendo la respuesta insulínica. Dietas ricas en fibra han mostrado mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir su secreción en diferentes estudios262. En el estudio CARDIA realizado sobre óvenes de EEUU también 358 se estudió específicamente el efecto del consumo de fibra . Los sujetos con mayor ingesta de fibra (mediana 12 gld) presentaban, a los 10 aiios de seguimiento, cifras de insulinemia entre un 7 y un 10% inferiores a la de los sujetos que referían menor ingesta de fibra (mediana 5 gld) p de tendencia <0,05. Las cifras de insulinemia 2 horas después de una sobrecarga de glucosa también fueron significativamente menores. El papel protector de la fibra sobre la insulinemia también se observó en ENCA (tabla 59) como se detallará más adelante. En el estudio NHANES 111~~~ los hombres a los cuales los CHO aportaban >58% de su ingesta calórica total (quintil 5) presentaban una OR de tener glucemia>llO mgldl de 0,64 frente a los hombres con menor aporte de CHO (<40% de sus calorías) El test de tendencia fue de 0,07, pero al introducir la fibra en el modelo la significación desaparecía. Entre las mujeres, la OR del último quintil de consumo de CHO fue 0,87 (no significativos) Otros parámetros relacionados con el control glucídico, como la hemoglobina glicosilada y la insulinemia, tampoco se vieron significativamente afectados por el consumo total de CHO (ni en hombres ni en mujeres) En ENCA la prevalencia de hiperinsulinemia era menor entre los que consumían más CHO (tabla 59) a diferencia del NHANES y de manera similar a lo ocurrido en el Health Professionals Follow-up ~tudy y como será discutido con detenimiento más adelante. En ENCA, el consumo de cereales intearales se asocia a menor prevalencia de hipertrialiceridemia (tabla 59) Los sujetos que consumen una media de 50 gld de cereales integrales (2 rebanadas de pan integral al día) presentan la mitad de prevalencia de hipertrigliceridemia que los que no consumen nada de este tipo de cereales (OR 0,52 IC 95% 0,27-0,98) El posterior ajuste por macro y micronutrientes no modificó sustancialmente el resultado. La estratificación por sexos mostró un efecto mayor entre las mujeres, si bien puede ser debido a que entre los hombres el consumo de cereales integrales fue muy reducido, pudiéndose crear únicamente dos grupos (no consumidores frente a sí consumidores) como se detalla en la tabla 55. La estratificación por IMC mostró un efecto protector significativo únicamente entre sujetos no obesos (OR segundo tertil 0,65 y de tercer tertil 0,37), mientras que en sujetos obesos no mostró asociación (OR 1,11 y 1 ,O3 respectivamente) Otros autores también mencionan este efecto protector. El equipo de investigación de Teherán, mencionado por otras publicaciones anteriormente, realizó un estudio sobre más de 800 adultos iraníes en el que analizaron la relación entre el consumo de cereales integrales y la prevalencia del llamado "fenotipo de cintura hipertrigliceridémica"263, es decir por la presencia simultánea de perímetro abdominal elevado (280 cm en hombre o 279 cm en mujer) y elevación de TG (TG2150 mgldl) Este fenotipo se asocia a la presencia de RI, elevación de la apolipoproteína B y partículas de colesterol LDL pequeiias y densas (la llamada "tríada metabólica aterogénica") El fenotipo estudiado por los autores lo presentaban el 35% de los sujetos, en una muestra donde la ingesta media de cereales era de alrededor de 300 gld (un tercio como cereales integrales) En este estudio el mayor consumo de cereales integrales se asociaba a menor prevalencia del fenotipo estudiado (p tendencia 0,02) Los sujetos que consumían >A40 gld de cereales integrales al día presentaban una OR de tener el fenotipo de 0,8 frente a los que consumían 40 gld. Por el contrario, aquellos que consumían >280 gld de cereales refinados presentaban una OR de tener el fenotipo de 2 frente a los que consumían <A25 gld de estos cereales (p tendencia 0,Ol) En otro análisis de este mismo grupo sobre prevalencia de criterios pertenecientes al Síndrome ~etabólico~~~, observaron una asociación inversa entre el consumo de cereales integrales y la prevalencia de hipertrigliceridemia, siendo la OR del último cuartil de 0,61 respecto al primero (p tendencia <0,05) Respecto al estudio DES IR'^', consumir >200 gld de pan (sin especificar tipo) se asoció a menores niveles de TG en hombres (p tendencia <0,05), mientras que en mujeres el efecto fue contrario aunque no significativo. En el estudio de los descendientes de ~ramin~ham~~~ los sujetos con mayor consumo de cereales integrales (entre 2 y 9 raciones diarias) presentaban un nivel de TG en sangre significativamente inferior al que presentaban los sujetos que no consumían este tipo de cereales (p tendencia 0,02) Sin embargo el posterior ajuste por IMC hacía desaparecer las diferencias (p tendencia 0,07) En el estudio CARDIA antes mencionado358 el único factor dietético de los estudiados que se asoció de manera significativa con el nivel de TG fue el consumo de fibra (p tendencia 0,05) Los autores mencionan que al introducir la insulinemia en el modelo, el efecto protector del consumo de fibra sobre el nivel de TG se atenuó hasta hacerse no significativo. En ENCA, la insulina mostró ser un factor de riesgo para cumplir el criterio de hipertrigliceridemia (OR 1,07 por incremento en una unidad en la insulinemia, p<0,001), pero la introducción de insulinemia en el modelo que valoraba el efecto de los cereales integrales no modificó sustancialmente el papel protector de este grupo de alimentos (datos no mostrados) En ENCA, el consumo de fibra también se asoció a a menor prevalencia de cifras bajas de colesterol-HDL, siendo la OR de los sujetos en el segundo tertil de 0,59 (IC 95% 0,370,95) y en el tercer tertil de 0,79 (no significativo) La introducción de macro y micronutrientes en el modelo no modificó sustancialmente esta asociación, como tampoco la introducción del nivel de insulina en sangre (datos no mostrados) Este efecto protector fue de similar magnitud tanto en hombres como en mujeres y tanto en sujetos con IMC<30 6) Los sujetos que siguen un patrón de alimentación considerado más saludable tienen también menor prevalencia de otras variables bioquímicas que han sido relacionadas con mayor riesgo cardiovascular (colesterol-LDL, resistencia a la insulina, hiperhomocisteinemia e "lnsulIn-Growth-Facto?) a) Respecto a la resistencia a la insulina, el consumo de grasas monoinsaturadas disminuye su prevalencia mientras que el consumo de Iácteos sólidos la aumenta. b) Respecto al colesterol-LDL, se ha encontrado relación significativa entre el mayor consumo de Iácteos enteros y menor prevalencia de colesterol-LDL elevado. c) En cuanto a la homocisteinemia, el mayor consumo de grasas monoinsaturadas, frutas, verduras y fibra se asocia a menor prevalencia de hiperhomocisteinemia. El papel protector de las frutas, verduras y fibra se explica por su mayor aporte de folato y vitaminas del grupo B. d) Respecto al InsulIn-Growth-Factor (IGF), la adherencia a la Dieta Mediterránea se asocia con menor prevalencia de IGF elevado. El consumo de Iácteos sólidos y de carbohidratos refinados aumentan esta prevalencia. El papel de los Iácteos sólidos se explica por su mayor aporte de grasa saturada. 7. RESUMEN Introducción: Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una importante causa de morbimortalidad en las Islas Canarias. El Síndrome Metabólico (SM) es una agregación de factores de riesgo de ECV. El diagnóstico precoz y el manejo integral de los sujetos con SM podrían disminuir la incidencia de ECV. El enfoque preventivo y terapéutico de primera elección es la modificación del estilo de vida para reducir el peso e incrementar la actividad física, junto con la modificación de los hábitos dietéticos. El objetivo de esta tesis es establecer la relación entre los hábitos alimentarios y la prevalencia de Síndrome Metabólico en una muestra representativa de la población canaria. Material y Métodos: Se seleccionaron 578 adultos de 18-75 aiios participantes en la Encuesta de Nutrición de Canarias (ENCA 97-98). Se utilizó la definición de SM propuesta por la ATPlll. El consumo de alimentos y nutrientes se obtuvo de un cuestionario de frecuencia de consumo semicuantitativo. Se calculó la prevalencia de SM. Se valoró la relación entre la presencia de SM y de sus 5 criterios y la adherencia a un patrón de alimentación cercano a la Dieta Mediterránea, el consumo de Iácteos y el consumo de carbohidratos. Resultados: Uno de cada cuatro adultos en Canarias presenta Síndrome Metabólico La adherencia al patrón de Dieta Mediterránea se asocia a menor prevalencia de tensión arterial elevada aunque mayor prevalencia del criterio de glucemia alterada. Entre los alimentos pertenecientes al patrón de adherencia a la Dieta Mediterránea, mostraron efectos beneficiosos el consumo de fruta y el consumo moderado de vino tinto, mientras que el consumo de carne roja y Iácteos ricos en grasa mostraron un efecto deletéreo. Los sujetos con glucemia en ayunas alterada o tratamiento médico para diabetes mostraron hábitos alimentarios adecuados, destacando el alto consumo de verduras y fibra. El consumo de Iácteos bajos en grasa se asoció a menor prevalencia de tensión arterial elevada. El consumo de fibra y cereales integrales se asoció beneficiosamente a varios criterios del SM, mientras que el consumo de cereales refinados mostró un efecto perjudicial. Conclusiones: La prevalencia de Síndrome Metabólico en Canarias es alta. Unos hábitos alimentarios adecuados, cercanos al patrón de Dieta Mediterránea, ricos en frutas y verduras, cereales integrales y Iácteos desnatados, se asocian beneficiosamente a los criterios que forman el Síndrome Metabólico. GLUCOSA INSULINA HOMA COLES1 TOTAL HDL-COLEST. LDL-COLEST. A. FOLlCO ser TAS TAD I MC CINTURA CADERA ICC Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer 334 0.83 0.09 0,000 0.69 0.77 0.82 0.87 0.96 Colest.: Colesterol. IGFl lnsulin Growth Factor l. TAS: Tensión Aiterial Sistolica. TAD: tension kterial Diastolica. IMC: lndice de Masa Corporal. ICC lndice Cintura Cadera Anexo l. Distribución de parametros bioquimicos y antropometricos. por sexo. edad. clase social. nivel de estudios. tabaquismo y actividad física. ENCA. n=595. r 1 I GLUCOSA INSULINA HOMA COLEST. TOTAL HDL-COLEST. LDL-COLEST. 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y mas 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y mas 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y mas 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y mas 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y mas 18-24 97.75 180.80 102.75 212.20 132.00 238.80 149.68 129.50 245.00 65 y mas 87 155.03 52.00 0,000 72.50 120.50 158.00 186.00 243.00 Colest.: Colesterol. IGFl lnsulin Growth Factor l. TAS: Tensión Aiterial Sistólica. TAD: tension Arteria1 Diastólica. IMC: lndice de Masa Corporal. ICC lndice Cintura Cadera A. FOLlCO SER 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y mas 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y mas 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y mas 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y mas 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 v mas 65 ;más 89 0.95 0.08 0,000 0.81 0.91 0.96 1 .O1 1.11 Colest.: Colesterol. IGFl lnsulin Growth Factor l. TAS: Tensión Aiterial Sistolica. TAD: tension Arteria1 Diastolica. IMC: lndice de Masa Corporal. ICC lndice Cintura Cadera Anexo l. Distribución de parametros bioquimicos y antropometricos. por sexo. edad. clase social. nivel de estudios. tabaquismo y actividad física. ENCA. n=595. r 1 TAS No fumador 250 128.16 20.27 98.25 113.25 126.50 142.00 162.60 Exfumador 128 132.45 20.22 102.00 117.50 133.00 149.25 169.70 Fumador 173 126.44 20.61 0.037 94.50 112.00 123.75 140.63 166.00 TAD No fumador 250 78.82 10.40 61.90 71.25 78.50 84.00 95.05 Exfumador 128 81.50 10.96 65.65 73.25 81.00 89.75 101.40 Fumador 173 79.36 11.31 NS 60.63 70.50 78.75 87.88 96.50 IMC No fumador 247 27.07 5.81 18.85 23.21 26.37 29.56 37.06 Exfumador 127 27.14 5.52 20.68 23.70 26.25 30.17 36.33 Fumador 172 25.54 4.19 0.006 19.84 22.79 25.25 28.11 32.50 CINTURA No fumador 250 88.95 14.62 67.95 79.00 87.40 97.90 112.05 Exfumador 128 94.20 15.87 68.60 81.20 95.00 106.00 123.85 Fumador 173 88.84 15.00 0.002 68.25 78.08 87.00 99.38 113.00 CADERA No fumador 249 104.11 10.92 89.27 97.00 103.00 109.00 124.55 Exfumador 127 102.26 9.47 91 .O9 97.00 101.40 107.35 115.57 Fumador 173 100.42 9.27 0,001 89.00 94.25 100.00 107.00 116.50 ICC No fumador 249 0.85 0.10 0.72 0.79 0.85 0.90 0.98 Exfumador 127 0.92 0.11 0.73 0.85 0.93 0.98 1.09 Fumador 173 0.89 0.13 0,000 0.72 0.78 0.86 0.96 1.09 Colest.: Colesterol. IGFl lnsulin Growth Factor l. TAS: Tensión Aiterial Sistólica. TAD: tension Arteria1 Diastólica. IMC: lndice de Masa Corporal. ICC lndice Cintura Cadera Parámetros Antropométricos Peso indice Masa Corporal Cintura Cadera indice Cintura Cadera Tension Aiterial Sistólica Tension Aiterial Diastólica 'arámetros Glucidicos Glucemia lnsulina HOMA lnsulin Growth Factor lnsulin Growth Factor BP3 Parámetros Lipídicos Colesterol Total LDL-Colesterol HDL-Colesterol Trigliceridos Ratio TrigliceridosIHDL Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Hemoglobina Hematocrito Volumen Corpuscular Medio Hemoglobina Corpuscular Media Concentración Hemoglobina Corpuscular Media Plaquetas Anexo II. Distribución de variables bioquimicas en sujetos con y sin Síndrome Metabólico. ENCA. n=575. 293 3tros ALTIGPT NO ASTIGOT Acido Urico Albúmina Prealbúmina Ferritina Homocisteina Acido Folico Sérico Acido Folico Eritrocitario Minerales Calcio Fósforo Magnesio Hierro ditaminas Tocoferol Retinol Caroteno Lycopeno NO 1 ' World Health Orqanization. The World Health Report 2004. Statistical annex. Annex Table 2: Deaths bv cause. sex and mortality itratum in WHO regions. estimates for 2002 htt~:/hvwwwhointhvhr/2004/annex~o~ic/en/ annex 2 enpdf (accedido 23 enero 2006) National lnstitutes of Health. Third Repori ofthe National Cholesterol Education Program (NCEP) Experi Panel on Detection. Evaluation. and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Bethseda. Md:National lnstitutes of Health.2001 Medrano MJ. Cerrato E. Boix R. DelgadmRodriguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población espanola: metaanalisis de estudios transversales. Med Clin. 2005:124(16):606-12 Serra-Majem L. Ribas L. Tresserras R. Ngo J. Salleras L. 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