Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180618308001 Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Sistema de Información Científica SALVADOR PERONA GARCELÁN, ANTONIO GALÁN RODRÍGUEZ Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación Clínica y Salud, vol. 12, núm. 2, 2001, pp. 145-178, Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid España ¿Cómo citar? Fascículo completo Más información del artículo Página de la revista Clínica y Salud, ISSN (Versión impresa): 1130-5274 [email protected] Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid España www.redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto Clínica y Salud, 2001, vol. 12 n°. 2 - Págs. 145-178 CLÍNICA Y SALUD 145 ARTICULOS Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación Coping strategies in psychotics: conceptualization and research results SALVADOR PERONA GARCELÁN* y ANTONIO GALÁN RODRÍGUEZ RESUMEN En el presente trabajo se revisan las investigaciones llevadas a cabo para estudiar las conductas espontáneas de afrontamiento en pacientes psicóti - cos. Se hace un análisis del uso que se ha hecho en dichos trabajos del concepto de afrontamiento y se describen las principales categorías de a f rontamiento utilizadas en la literatura, así como de los resultados más re l e - vantes de estos estudios. Asimismo se concluye con aportaciones prácticas para el desarrollo y planificación de estrategias de intervención en este á m b i t o . ABSTRACT The paper reviews research carried out on spontaneous coping behaviour in psychotic patients. It describes the use of the concept of coping in these studies, the major categories of coping used in the literature, and re l e v a n t results. Finally, some practical contributions for the development and planning of intervention within this field are provided. * Unidad de Rehabilitación de Area Virgen del Rocío. Avda. Kansas City, 32E, bajo. 41007 Sevilla (Spain) e-mail: [email protected] Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 146 CLÍNICA Y SALUD PALABRAS CLAVE Estrategias de afrontamiento, terapia cognitivo conductual, síntomas psicó - ticos, esquizofrenia. KEY WORDS Coping strategies, behavioural cognitive therapy, psychotic symptoms, schizophrenia. INTRODUCCIÓN El carácter activo del individuo ante las dificultades surgidas en el padecimiento de una enferm e d a d ha sido una realidad constatada tanto a nivel popular como científico. En este ámbito han apare c i d o a p roximaciones con el objetivo de estudiar las diferentes conductas que los enfermos ponen en funcionamiento para hacer frente a sus trastornos y a las limitaciones derivadas de ellos. Pero la gran dificultad que podemos encontrar en dicho ámbito de trabajo es la multiplicidad de acercamientos re a l i z ados, de tal manera que resulta difícil obtener visiones globales e integradoras de las investigaciones en t o rno a cómo el individuo actúa ante estas situaciones. Con frecuencia estas conductas son etiquetadas como “afro n t a - miento”, un concepto con una l a rga historia que aparece vinculado actualmente a las aport a c i o n e s que Lazarus y Folkman (1986) re al i z a ron dentro del marco de su Teoría Transaccional del Estrés. Estos autores re c o g i e ron un concepto que a un nivel intuitivo re s u ltaba muy accesible, y al que dotaron de una estricta form u l a c i ó n teórica que facilitaba su uso a nivel científico. Pero a pesar del valor heurístico de este modelo y de su consiguiente popularización, el concepto de afro n t a m i e n t o sigue estando bastante disperso, de tal manera que bajo este rótulo se recogen procesos muy diversos, que van desde patrones de actividad neuroendocrina hasta tipos específicos de pro c e s a m i e n- to cognitivo (Crespo y Cru z a d o , 1997; López-Roig, 1991). En nuestro ámbito de trabajo, el de la psicosis, podemos apre c i a r claramente cómo se re p ro d u c e esta situación que hemos planteado en otro lugar en torno al concepto de enfermedad en general (Galán Rodríguez, 2000). Así, en los estudios publicados hasta la fecha sobre afrontamiento en personas diagnosticadas de psicosis, se comprueba que un alto porc e ntaje de sujetos a f i rman no estar pasivos ante las dificultades y problemas de cada día, sino que ponen en práctica una serie de estrategias con el objeto de sentirse mejor. Más concretamente, se ha comprobado que el porc e n t a j e de sujetos que dicen utilizar estrategias de afrontamiento oscila e n t re el 72% (por ejemplo, Ta rr i e r, 1978; Dittmann y Schuttler, 1990) y el 100% (por ejemplo, Boker, B re n n e r, Gerstner, Keller, Muller y Spichtig, 1984; Brazo, Dollfus y Petit, 1995), excepto en los trabajos de Carr (1988) y de Cart e r, Mackinnon, y Copolov (1996) en los que aparecen cifras más bajas: el 50.2% y el 68% de los pacientes, re s p e c t i v a m e n t e . S. Perona y A. Galán CLÍNICA Y SALUD 147 Si revisamos los estudios sobre las habilidades de afro n t a m i e n t o en individuos diagnosticados de psicosis, podemos ver que este concepto ha recibido difere n t e s n o m b res desde que fueron publicados los primeros trabajos empíricos por Falloon y Talbot (1981) y Lange (1981). Desde entonces se ha utilizado una variedad de térm inos como estrategias de afro n t a - miento (por ejemplo, Falloon y Ta lbot, 1981), reacciones de afro n t a - miento (Lange, 1981), conducta de a u t o c o n t r ol ( B reier y Strauss, 1983), estrategias de autocuración ( B o k e r, Bre n n e r, Gerstner, Keller, Muller y Spichtig, 1984), e s f u e rz o s a u t o p ro t e c t o r es ( B re n n e r, Boker, M u l l e r, Spichtig y Wu rg l e r, 1987), técnicas de autoayuda para las alucinaciones auditivas ( F re d e r i c k y Cotanch, 1994) y e s t r a t e g i a s anti-alucinatorias (Brazo, Dollfus y Petit, 1995). Por tanto, nos encontramos ante múltiples conceptos re s t r i n g idos, limitados a áreas de funcionamiento muy concretas (por ejemplo las alucinaciones) o a conductas part i c u l a res (por ejemplo las de autocontrol). El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de estas diversas apro x imaciones parciales, intentando lograr así una visión general de lo que puede ser agrupado bajo el rótulo de “afrontamiento en la psic o s i s ” . EL CONCEPTO DE AFRONTAMIENTO EN EL ÁMBITO DE LAS PSICOSIS Concepciones del afrontamiento en el estudio de las psicosis A pesar de la diversidad de denominaciones que hemos recogido, vamos a emplear en este trabajo la más aceptada y más frecuentemente usada, que es la de estrategia de afrontamiento. No obstante, todas ellas se re f i e ren a los recursos personales que utilizan las personas con un diagnóstico de psicosis para manejar las demandas ocasionadas por su trastorno y las provenientes de su entorno. Sin e m b a rgo, hemos encontrado algunas diferencias en la conceptuación del afrontamiento entre los distintos a u t o res que han estudiado este tema. Hay un grupo, tal vez el más n u m e roso, que aborda el estudio del afrontamiento desde un punto de vista empírico y apoyándose en el modelo de vulnerabilidad-estrés de Zubin y Spring (1977) y Nuechterlein y Dawson (1984). Este modelo defiende la hipótesis de que todo individuo con un trastorno psicótico está predispuesto, o es vulnerable, a padecer crisis cuando entra en contacto con situaciones estresantes que le desbordan y que hacen, por tanto, que la sintomatología psicótica aflore. Pero también se afirma desde este modelo, que el individuo vulnerable no está Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 148 CLÍNICA Y SALUD indefenso ante las agresiones del entorno, postulándose la existencia de una serie de variables protectoras que evitarían que el sujeto pudiera tener una recaída. Entre estas variables se encuentran los p ro t e c t o res biológicos como por ejemplo, la medicación antipsicótica, los sociales como las redes de apoyo social, y los personales como son en general las habilidades del sujeto para adaptarse a su medio (habilidades sociales, laborales, asertivas, instru m e n t a l e s , etc.). Este modelo ha estimulado en los últimos veinte años una gran cantidad de investigación, y también se han derivado del mismo estrategias para ayudar a estas personas a mejorar su calidad de vida. Entre ellas se encuentran todas aquellas que se han denominado “de afrontamiento”, como el e n t renamiento en habilidades sociales, habilidades de comunicación para los familiares de esquizofrénicos, etc. Sin embargo, estas estrategias han surgido de la experiencia y la investigación de los psicólogos clínicos y psiquiatras que trabajan en este campo; esto es, son estrategias que podríamos llamar “artificiales”, pues están diseñadas por los profesionales de la salud mental y en muchos casos son extrañas para los sujetos, especialmente cuando se encuentran fuera de su marco ideológico, cultural, o más concretamente, del fondo de creencias que permiten a un individuo entender su re a l i d a d . Por este motivo, muchos investigad o r es, al conceptuar las psicosis desde el modelo de vulnerabilidadestrés, han considerado la importancia de estudiar las habilidades “naturales” o “espontáneas” de afrontamiento. Éste ha sido el marco de las primeras investigaciones sobre afrontamiento en los síntomas psicóticos (Falloon y Talbot, 1981; Tarrier, 1987 y Carr, 1988) que tanta influencia ha tenido posteriormente en este campo. Sin embargo, excepto en el caso de Yu s u p o ff y Ta r rier (1996), no hemos encontrado una definición clara de lo que entienden estos autores por afro n t a m i e n t o . Ellos lo definieron como “la autoge - neración activa de pro c e d i m i e n t o s cognitivos y conductuales para influir directamente sobre los sinto - mas o disminuir la angustia re s u l - tante” ( Yu s u p o f f y Ta r rier ,1996, página 86). No obstante, acorde a este uso del término, el afro n t amiento se re f i e re a todos aquellos recursos cognitivos y conductuales que los pacientes emplean para defenderse de los síntomas y de otras experiencias intrusivas. En este sentido, es muy importante tener en cuenta varios elementos que están implícitos en estos trabajos. En primer lugar, podemos destacar la import a n c i a S. Perona y A. Galán CLÍNICA Y SALUD 149 que tiene la detección de los antecedentes que provocan los síntomas, y que permiten que el sujeto pueda emplear “conscientemente” esos comportamientos (Falloon y Talbot, 1981; Breier y Strauss, 1983; Tarrier, 1987; Carr, 1988). En segundo lugar, y al contrario que en la Teoría Transaccional del Estrés de Lazarus y Folkman (1986), el concepto de afrontamiento está e s t rechamente unido a la efectividad de las estrategias. Éstas deben ser útiles y conseguir, por ejemplo, el objetivo de disminuir o eliminar la interferencia de las voces (Falloon y Talbot, 1981). En tercer lugar, destaca la importancia de conceptualizar el afrontamiento desde una perspectiva defensiva, es decir, el sujeto realiza tales comport a m i e ntos para defenderse de los síntomas, entendiendo estos fenómenos desde una perspectiva médica, como intrínsecamente negativos y expresión de una patología psiquiátrica subyacente. Por último, otra idea básica que se desprende de estos trabajos es la consideración del afrontamiento como una conducta molecular, contingente a la conducta problema y limitada en el tiempo, cuyo fin es la eliminación temporal del síntoma. Hay otros dos enfoques en la literatura sobre el tema que, desde otra perspectiva, conceptualizan las estrategias de afrontamiento como p rocesos complejos, que no están limitados en el tiempo como del enfoque descrito anteriorm e n t e . El primero de ellos es el elaborado por Romme y Escher (1989, 1996) y Romme, Honig, Noorthoom y Escher (1992). Los trabajos de investigación de estos autores se han desarrollado específicamente para estudiar las estrategias de a f rontamiento ante las alucinaciones auditivas. Ellos presentan un enfoque muy diferente a los anter i o res, entendiendo el afro n t a m i e n- to como un proceso que facilita la integración de la experiencia alucinatoria en el vivir diario del paciente. Al no considerar las voces como un síntoma patognómico de la esquizofrenia o como algo necesariamente negativo, no entienden que el afrontamiento tenga que ser defensivo, sino que más bien podría relacionarse con la búsqueda de alguna clase de acomodación pacífica y de aceptación de las voces como “una parte de uno mismo”. En la comprensión de este enfoque es muy importante la consideración de las creencias o marc o s de re f e r encia que las personas mantienen sobre las voces. Romme y Escher (1989) han compro b a d o que el proceso de afrontamiento de éstas es complejo y que puede variar en relación con esos marcos. Su función consiste en pro p o rc i onarles un significado dentro de la vida del individuo, y por tanto, pue- Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 150 CLÍNICA Y SALUD den constituir un factor decisivo en la buena o mala adaptación a aquéllas. El otro enfoque se encuentra en un grupo de autores que estudian las estrategias de afrontamiento en pacientes psicóticos, re c u rriendo a conceptos provenientes de teorías específicamente elaboradas para el estudio del afrontamiento en otro s t r a s t o rnos y poblaciones. Concretamente, nos referimos a la aplicación al trastorno psicótico de la teoría de Lazarus y Folkman (1986) (por ejemplo, Boker, Brenner, Gerstner, Keller, Muller y Spichtig, 1984; B re n n e r, Boker, Muller, Spichtig y Wu rg l e r, 1987; Thurm y Haefner, 1987; Wiedl y Schotter, 1991; Wiedl, 1992). Desde esta perspectiva se define el afrontamiento como “ a q u e l l o s e s f u e r zos cognitivos y conductua - les constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o i n t e r nas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo” ( L a z a r us y Folkman, 1986, página 164). Estos a u t o res han formulado un modelo transaccional del afrontamiento, en el que se destaca la relación bidireccional entre la persona y su ambiente. El presupuesto principal de este modelo es que un evento no es estresante por sí mismo, sino que su importancia está determinada por el significado que el individuo le atribuye a partir de procesos cognitivos de valoración. En este sentido, distinguen dos tipos de valoración, la primaria tiene que ver con la evaluación que hace el suje- to del evento, y la secundaria tiene que ver con la evaluación que hace de sus recursos para afrontar ese evento, en el caso que sea considerado como amenazante o peligroso. Una característica de esta concepción del afrontamiento es que éste es considerado como un pro c eso muy relacionado con los contextos donde aparece el pro b l e m a . Desde esta perspectiva, el afro n t a - miento no es un rasgo, sino más bien un estado constantemente cambiante que evoluciona según las demandas actuales de la relación del individuo con su ambiente o consigo mismo, especialmente cuando el objetivo de las actuaciones son los p r opios síntomas psicóticos o los t r a s t o r nos cognitivos básicos ocasionados por la enferm e d a d . Por último, hemos de destacar también que desde la definición de a f rontamiento de Lazarus y Folkman se tienen en cuenta los esfuerzos necesarios para manejar las demandas estresantes, independientemente del resultado. La calidad de una estrategia (su eficacia e idoneidad) viene determinada solamente por sus efectos en una situación determinada y a larg o plazo (Lazarus y Folkman, 1986). S. Perona y A. Galán CLÍNICA Y SALUD 151 Taxonomías de las estrategias de afrontamiento En el intento de ordenar las múltiples conductas que un individuo utilizaría en sus procesos de afro n - tamiento, han surgido algunas clasificaciones de interés. Antes de a b o rdar su exposición, es necesario realizar algunas observaciones en t o rno a la forma en que los autore s han elaborado estas taxonomías. Así, en primer lugar debemos llamar la atención sobre algunos aspectos terminológicos en la elaboración de dichas clasificaciones. En este sentido resulta destacable la distinción que puede ser establecida entre las conductas de afro n - tamiento por un lado y las estrate - gias de afrontamiento por otro. El primer término se emplea para referirse a aquellas conductas molecul a res, observables y cuantificables que los sujetos emplean, conscientemente o no, para protegerse de las demandas provenientes del e n t o r no o de su propia enferm e - dad; y el de estrategias de afrontamiento se usa para referirse a aquellas actuaciones que los sujetos emplean (conscientemente o no) de forma planificada y organizada para protegerse de las demandas provenientes del entorno o de su propia enfermedad. Sin embargo, esta distinción es muy difícil de hacer en la práctica, pues el término estrategia supone un grado de abstracción, introspección y fluidez verbal del que muchos pacientes con el diagnóstico de psicosis no disponen a la hora de informar al investigador. Por ello, este segundo concepto es una abstracción del propio investigador, quien se limitaría a categorizar las conductas descritas en un término verbal de o rden superior. Por ejemplo, si un paciente re f i e re que al escuchar voces en algunas ocasiones se va a dormir y en otras se relaja, el investigador concluye que el paciente utiliza estrategias de afro n t a m i e n t o dirigidas a la reducción del arousal. En segundo lugar debemos re c oger los aspectos metodológicos p resentes en la elaboración de estas taxonomías. En la re v i s i ó n que hemos realizado, casi todos los estudios utilizan entrevistas semiest r ucturadas, organizadas en dos fases: en la primera se suele explorar los problemas que presenta el paciente (síntomas psicóticos, pród romos, eventos vitales estre s a n - tes, etc.) y a partir de esta inform ación hay dos alternativas: a) re a l i z a r p r eguntas abiertas en las que se i n t e r roga directamente al paciente qué hace ante cada uno de esos p roblemas descritos en la primera fase; a partir de ahí se registra la f recuencia de las conductas específicas de afrontamiento y se clasifican según grupos generales en estrategias de afrontamiento (por ejemplo, Falloon y Talbot, 1981; Cohen y Berk, 1985 Ta rr i e r, 1987); y Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 152 CLÍNICA Y SALUD Valentine y Agresta, 1997), como por ejemplo, el uso de autoinstru c c i ones, escuchar atentamente las voces, parada de pensamiento, conversar con un amigo, salir con alguien, etc. Por último, tenemos un pequeño grupo de investigaciones en el que es difícil concluir cuál es el tipo de estrategia más utilizada, debido a la gran variedad y dispersión de respuestas de los sujetos ante los distintos estre s o r es (Falloon y Talbot 1981; O’Sullivan, 1994; Wahass y Kent, 1997). Por ejemplo, Falloon y Talbot (1981) encontraro n que los sujetos de su estudio utilizaban principalmente como estrategias para afrontar sus voces: la re l ajación (una estrategia dirigida a la reducción del a rousal), el incre m e n t o de las actividades de ocio (estrategia de tipo conductual) y la re d u cción de la atención (estrategia de tipo cognitivo). Los trabajos en los que se han usado estrategias de tipo funcional p r esentan un panorama algo confuso. En algunos de ellos se concluye que los pacientes con el diagnóstico de psicosis utilizan fundamentalmente estrategias dirigidas a la resolución de problemas cuando a f rontan las dificultades pro d u c i d a s por los trastornos cognitivos básicos y los síntomas psicóticos ( B o k e r, Bre n n e r, Gerstner, Keller, M u l l e r, y Spichtig, 1984; Bre n n e r, B o k e r, Muller, Spichtig y Wu rg l e r, 1987; Takai, Uematsu, Kaiya, Inoue y Ueki, 1990; Middelboe y Mort e nsen, 1997). En otros, se demuestra que usan estrategias dirigidas a la emoción o a la no resolución de problemas (Van Den Bosch, Van Asma, Rombouts y Louwerens, 1992; Va n Den Bosch y Rombouts, 1997; Mac- Donald y cols., 1998); y también hay o t r os, en los que estos pacientes no utilizan de forma predominante ninguna de esas estrategias (Wiedl y S c h o t t e r, 1991; Wiedl, 1992; Mueser, Valentine y Agresta, 1997). Ante estas dificultades, hay autores que han planteado la hipótesis de que probablemente estas diferencias pueden ser explicadas por la mediación de otras variables. C o n c retamente Wiedl y Schotter (1991), en un primer análisis de los resultados de su investigación, no e n c o n t r a r on diferencias en el uso de estrategias de afro n t a m i e n t o dirigidas a la resolución de problemas o a la emoción. Sin embargo, en un segundo análisis, agru p a ro n a los sujetos en relación con el grado de tensión subjetiva (tensión alta versus baja) y encontraron un patrón de respuesta muy claro y d i f e rente en función de esta variable. Los pacientes que experimentaban altos niveles de tensión exhibían fundamentalmente estrategias de afrontamiento dirigidas a la emoción, mientras que los sujetos de baja tensión, utilizaban las estrategias dirigidas a la resolución de problemas. S. Perona y A. Galán CLÍNICA Y SALUD 159 En este sentido, Van Den Bosch y Rombouts (1997) han encontrado una relación entre variables cognitivas y estilo de afrontamiento. En dicho estudio han podido difere nciar claramente tres modelos de a f rontamiento que corre l a c i o n a n con determinados patrones de funcionamiento cognitivo: El primero consiste en la correlación entre modelos de afrontamien- to basado en la resolución de problemas, distracción y aceptación cognitiva (que han denominado “ a f r ontamiento sano” y que se corresponde en parte con las estrategias de afrontamiento basadas en la resolución de problemas), con autoinformes de mayor control cognitivo (concretamente el inform e subjetivo por parte de estos pacientes de mayor capacidad de p r ocesamiento y mayor contro l atencional). El segundo modelo, denominado por estos autores como “ a f ro n t a - miento desmoralizado” (que como se puede ver se asemeja al const ructo de estrategia de afro n t a m i e n - to basado en la emoción), consiste en la correlación entre estrategias de afrontamiento basadas en la evitación y la preocupación, con un funcionamiento cognitivo disfuncional (sobre c a r ga y distraibilidad), experiencia subjetiva de malestar y con un alto nivel de esfuerzo mental durante la realización de tareas de ejecución cognitiva. El tercer modelo está basado en la c o r relación entre estrategias de a f rontamiento de búsqueda de apoyo y expresión emocional y una ejecución cognitiva pobre en tare a s atencionales objetivas (concre t amente en el Continuous Perf o rm a n c e Test), es decir, este estilo de afro n t a - miento dependiente está conectado con unas pobres habilidades de procesamiento objetivas sin ir acompañadas de malestar subjetivo. Por último, resultados de otro s estudios muestran datos pare c i d o s a los anteriores; por ejemplo, Pallanti, Quercioli y Pazzagli (1997) han demostrado también que el grado de malestar subjetivo explica la diferencia de utilización de estrategias de afrontamiento, y McDonald y cols. (1998) han mostrado que las distintas valoraciones de control de las situaciones estresantes por part e de sus pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia, determinan el uso de estrategias de afro n t a m i e n t o basadas en la resolución de pro b l e - mas o en la emoción, coincidiendo con los resultados obtenidos por Wiedl y Schotter (1991) y Van Den Bosch y Rombouts (1997). En resumen, parece ser que la utilización de una estrategia de afro ntamiento concreta puede estar d e t e rminada por la propia apre c i ación que tiene el individuo de sus dificultades cognitivas, y por la c a rga emocional que estos experimentan cuando se enfrentan a un Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 160 CLÍNICA Y SALUD d e t e rminado estre s o r. Esto hace que las estrategias basadas en la re s o l ución de problemas sean usadas por los sujetos cognitivamente más competentes y por tanto con menor tensión subjetiva, y las basadas en la emoción por aquellos con mayores dificultades. Esto pro b a b l e m e n t e explique, por un lado, los re s u l t a d o s a p a rentemente contradictorios encontrados en la literatura re s p e c t o a las estrategias funcionales, y por o t r o, el uso masivo de estrategias de tipo conductual, debido al menor coste cognitivo que supone para el sujeto su puesta en práctica. Sin e m b a rgo, la metodología corre l a c i onal empleada en estos estudios no p e rmite determinar si estas dificultades cognitivas y emocionales son la causa de determinados estilos de a f r ontamiento, o si más bien, determinados estilos de afrontamiento o la naturaleza e intensidad de los e s t re s o res, son la causa de dichas dificultades cognitivas y emocionales. Esta es una cuestión que aún está por resolver empíricamente. Relación entre las estrategias de afrontamiento y los síntomas presentados por las personas diagnosticadas de psicosis Un grupo de trabajos han intentado averiguar la relación entre los síntomas psicóticos y no psicóticos que padecen los pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia y el uso de las estrategias de afro n t a m i e n t o ( B r eier y Srauss, 1983; Cohen y Berk, 1985; Ta rr i e r, 1987; Carr, 1988; Takai y cols.,l990; Wiedl, 1992; Brazo, Dollfus y Petit, 1995; Carter y cols., 1996; Middelboe y Mort e n s e n , 1997; Mueser, Valentine y Agre s t a , 1997; McDonald y cols.,1998). B r eier y Strauss (1983) y Ta rr i e r (1987) han encontrado que los pacientes psicóticos no utilizan estrategias de afrontamiento dirigidas específicamente para defenderse de los efectos indeseables de detemminados síntomas. Ellos, más bien, concluyen que los sujetos de sus investigaciones utilizan indiscriminadamente aquellas estrategias que les han sido más útiles en el pasado. Si bien es cierto que en general las investigaciones muestran que estos pacientes usan una gran variedad de estrategias para afrontar un mismo síntoma, en algunos trabajos en los que se usan taxonomías estructurales, se compru e b a que las estrategias cognitivas son p re f e rentemente utilizadas para a f r ontar las ideas delirantes y las alucinaciones (Cohen y Berk, 1985; C a rr, 1988; Wiedl, 1992; Boschi, Adams; Bromet, Lavelle, Everett y Galambos, 2000), y las estrategias de cambio conductual para afrontar la ansiedad, la depresión (Cohen y Berk, 1985; Carr, 1988), el retardo y la inhibición motora, los trastomos del pensamiento (Carr, 1988) y algunos síntomas psicóticos nega- S. Perona y A. Galán CLÍNICA Y SALUD 161 tivos como la apatía (Mueser, Valentine y Agresta, 1997). En los trabajos en los que se ha utilizado una metodología de tipo c o r relacional, se ha encontrado asociaciones negativas entre las estrategias de afrontamiento y la sintomatología general. Takai y sus c o l a b o r a d o res (1990), por ejemplo, han hallado respecto a índices de psicopatología general, que puntuaciones altas en el BPRS (The Brief Psychiatric Rating Scale de Overall y Gorham, 1962) total, y más conc retamente en las subescalas de hostilidad, suspicacia, trastorno del pensamiento y activación, coinciden con el uso de pocas estrategias de afrontamiento basadas en el cambio conductual, en el alejamien- to y evitación, y con una baja puntuación total en el uso general de estrategias de afro n t a m i e n t o . Respecto a la relación entre a f rontamiento y sintomatología psicótica positiva y negativa, Middelboe y Mortensen, (1997) y McDonald y cols. (1998) han encontrado también una correlación negativa e n t r e la suma total de estrategias de a f rontamiento y las estrategias basadas en la resolución de pro b l emas, y los síntomas negativos medidos a través del SANS (The Scale for the Assessment of Negative Symptoms de Andreasen, 1983); es d e c i r, la presencia de altas puntuaciones de síntomas psicóticos negativos coincide con el uso de pocas estrategias de afrontamiento basadas en la resolución de problemas, y con bajas puntuaciones en los índices totales de afrontamiento. Estos resultados son compatibles con los de Wiedl (1992), en los que se muestra que el afrontamiento orientado a la emoción ocurre mucho más a menudo en aquellos pacientes que presentan mayor cantidad de síntomas negativos. Con re s p e c- to a los síntomas positivos, Middelboe y Mortensen (1997), han encontrado una correlación positiva entre este tipo de síntomas, medidos con la escala SAPS (The Scale for the Assessment of Positive Symptoms de Andreasen, 1984), y estrategias de afrontamiento basadas en la emoción; esto es, la presencia de muchos síntomas positivos coincide también con un mayor uso de estrategias basada en la emoción. A través de los resultados de estos estudios, volvemos a toparnos con el problema de no saber si los distintos niveles de sintomatología determinan el mayor o menor uso de estrategias de afrontamien- to o, al contrario, el mayor uso de las estrategias de afro n t a m i e n t o hace que los pacientes experimenten menos síntomas de su trastorno. En este sentido, para intentar llegar a una aproximación algo más satisfactoria a la resolución de este p roblema, Middelboe y Mort e n s e n (1997) han aplicado a sus datos un análisis de re g r esión lineal, y han Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 162 CLÍNICA Y SALUD comprobado que el número total de estrategias de afrontamiento usadas y las estrategias basadas en la resolución de problemas son precedidas por mayores puntuaciones en la sintomatología general según el BPRS, bajas puntuaciones en síntomas psicóticos negativos según la SANS y una mayor conciencia de padecer un trastomo mental. Sin embargo, las estrategias basadas en la emoción no revelan tal modelo. Solamente si el BPRS era suprimido de la ecuación se evidenciaba que el incre m e n t o de los síntomas psicóticos positivos predecía significativamente el uso de estrategias de afrontamien- to basadas en la emoción. Efectividad de las estrategias de afrontamiento en personas con el diagnóstico de psicosis Aunque Lázarus y Folkman (1986) no incluyeron en la definición de a f r ontamiento el componente de eficacia de las estrategias en el alivio, disminución, adaptación o re s o l ución de las dificultades de los pacientes, una gran mayoría de a u t o r es que trabajan en el campo de las psicosis han considerado muy relevante este factor, pues tiene implicaciones fundamentales tanto a nivel teórico como tecnológico. Sin embargo, no es fácil abord a r el estudio de la eficacia del afro n t a - miento, pues al analizar la literatura s o b re este tema, encontramos dos p roblemas: uno es el referido a la conceptualización del afro n t a m i e n t o (que ya ha sido tratado en el primer punto de este trabajo) y por tanto, lo que se entiende por eficacia desde cada una de las perspectivas; y el segundo problema tiene que ver con la metodología que se ha seguido para su estudio. A continuación vamos a describir cada una de las distintas formas de entender la eficacia del afrontamiento y la metodología usada para su valoración. Desde una primera apro x i m a c i ó n , algunos trabajos han considerado que una estrategia de afro n t a m i e n t o es eficaz por el simple hecho de que es utilizada por el paciente, esto es, las estrategias más efectivas son aquellas que son utilizadas con mayor frecuencia (Cohen y Berk, 1985; Carr, 1988; O Sullivan, 1994). Por otro lado, y desde un punto de vista muy parecido al anterior, otro s a u t o r es como Brazo, Dollfus y Petit (1995) afirman que cuando se encuentra una relación significativa e n t r e un tipo de síntoma y una estrategia, se puede concluir que es significativamente eficaz y por tanto, más frecuentemente utilizada. Desde n u e s t ro punto de vista, si bien es posible que en algunos casos las utilicen porque son efectivas, el simple uso no es garantía de efectividad. Una persona puede poner en práctica determinados comport a m i e n t o s , simplemente porque no ha apre n d i- S. Perona y A. Galán CLÍNICA Y SALUD 163 do otros a lo largo de su vida, y no p o rque estos sean eficaces para a f rontar sus dificultades. De hecho, C a rter y cols. (1996), han encontrado que las estrategias de afro n t a m i e n t o más frecuentemente utilizadas por los sujetos de su investigación no son las más efectivas, y por el contrario, las más efectivas solamente son usadas por una pro p o rción muy baja de pacientes. En una segunda aproximación se han planteado el problema de la efectividad intentando obtener medidas indirectas de los sujetos, infiriéndola a través de otros indicad o res. Una de esas orientaciones fue la planteada por Falloon y Ta l b o t (1981). Estos autores han intentado relacionar los mecanismos de afro n - tamiento con el nivel de adaptación de los pacientes a las voces. Lo h i c i e ron a través de una evaluación clínica global de la adaptación de cada paciente a la experiencia alucinatoria usando una escala de tre s puntos (buena, regular y pobre adaptación). En este trabajo, la efectividad se valora indire c t a m e n t e a g rupando a los sujetos en esas tre s categorías, y a partir de ahí, averiguan cuáles son los mecanismos de a f rontamiento más usados en función de los niveles de adaptación. Por tanto, desde esta perspectiva, se deduce que los pacientes mejor adaptados (es decir, aquellos que están menos afectados o menos incapacitados por sus voces), son los que utilizan las estrategias de a f r ontamiento más efectivas. Un procedimiento parecido, aunque algo más complejo, es el utilizado por Lee, Lieh-Mak, Yu y Spinks (1993). Mediante una metodología de tipo correlacional, han intentado averiguar si hay re l a c i ó n e n t re las estrategias de afro n t a - miento y una serie de indicadore s de resultado como el ajuste social o a la vida cotidiana, la calidad de vida y la sintomatología. Aunque estas orientaciones pueden ser consideradas como un acercamiento interesante al problema en cuestión, consideramos que p resentan varios problemas no resueltos. El primero consiste en que el concepto de adaptación, o el de calidad de vida, es muy amplio y ambiguo, y desconocemos si los sujetos mejor adaptados, o con mejor calidad de vida, lo son por el uso de determ i n a d a s estrategias afrontamiento, o más bien, por la intervención de otro s f a c t o res que también tienen que ver con estas variables (intensidad de la experiencia alucinatoria, nivel de apoyo social recibido, grado de c ronicidad del trastorno, habilidades del sujeto, tratamientos re c i b idos, etc.). El otro problema es que desconocemos la efectividad de la estrategia a través de la valoración subjetiva del propio paciente. En una tercera apro x i m a c i ó n , algunos autores han planteado el Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 164 CLÍNICA Y SALUD p r oblema de la efectividad a partir de la valoración del propio paciente ( p o r ejemplo, Ta rr i e r, 1987; Dittman y S c h u t t l e r, 1990; Carter y cols., 1996; Middelboe y Mortensen, 1997; Mues e r, Valentine y Agresta, 1997; Mac- Donald y cols., 1998). Para ello, normalmente se utilizan medidas ord inales tipo Likert, en el que el sujeto tiene que valorar la efectividad en escalas de tres o más puntos. Por ejemplo, Ta rrier (1987) y Middelboe y M o r tensen (1997) pidieron a sus pacientes que valorasen cada estrategia como “muy exitosa” (desaparición completa del síntoma), “moderadamente exitosa” (re d u c c i ó n moderada de los síntomas o desaparición temporal) y “poco o nada exitosa”; o en escalas analógico digitales de cinco puntos en el que se le pregunta al paciente por el éxito o el grado de satisfacción con el resultado de sus estrategias de a f r ontamiento (Wiedl y Schotter, 1991; Mueser, Valentine y Agre s t a , 1997). Hemos de destacar que todas estas aproximaciones metodológicas se caracterizan por definir la efectividad como un constru c t o unidimensional, esto es, se valora la efectividad solamente con relación al éxito en la eliminación del pro b l e m a . No obstante, en otros trabajos se plantea una conceptualización más compleja de la efectividad del a f rontamiento, aunque siempre d e n t ro de una orientación basada en la eliminación del pro b l e m a . Ésta consiste en plantearlo como un constructo multidimensional. F a r hall y Gehrke (1997), por ejemplo, pidieron a los sujetos de su estudio que valoraran las estrategias de afrontamiento de las alucinaciones auditivas en función del grado de control que podían ejercer sobre las voces, la disminución del nivel de angustia y una medida global de eficacia del afro n t a m i e n t o . En este sentido, nos parece muy i n t e resante el planteamiento multidimensional llevado a cabo en otro trabajo realizado por Wahass y Kent (1997) en relación también al a f rontamiento de las alucinaciones auditivas. Las dimensiones valoradas fueron las siguientes: - Capacidad del sujeto para eliminar las voces. - Capacidad para disminuir la angustia provocada por las voces. - Capacidad para ignorarlas. - Capacidad para hacer que las voces sean más silenciosas. - Capacidad para dudar del contenido y hacerlas menos cre í - bles. Los pacientes valoraron cada una de estas dimensiones con una escala de cinco puntos, en función del grado de convicción en torno a estas capacidades. Una última aproximación, aunque muy poco desarrollada, es la S. Perona y A. Galán CLÍNICA Y SALUD 165 p r opuesta por Romme y Escher (1989, 1996) y Romme, Honig, N o o rthoom y Escher (1992). Como hemos comentado al comienzo de este trabajo, el objetivo del afrontamiento desde este enfoque no consiste en la eliminación del problema como en los trabajos anteriore s , sino en la acomodación del sujeto al mismo. Por tanto, la efectividad consiste en valorar la capacidad que tiene el sujeto para integrar, por ejemplo la experiencia alucinatoria, en el vivir diario, es decir, lograr la aceptación de las voces como “una parte de sí mismo”, no considerándose dicha experiencia necesariamente negativa. Para ello, los sujetos de su estudio fueron agru p a - dos, según se ajustasen al criterio e x p resado anteriormente, en buenos afro n t a d o r es (aquellos con o sin patología psiquiátrica para los que las voces no eran un problema y llevaban una vida normalizada) y malos afrontadores (aquellos individuos que no habían conseguido tal integración de la sintomatología en su vida diaria). A partir de dicha clasificación estudiaron, basándose en el propio informe de los sujetos, las diferencias en las estrategias de afrontamiento. Hasta aquí hemos comentado las distintas formas de entender la efectividad del afrontamiento y también hemos apuntado de form a muy general los pro c e d i m i e n t o s para su valoración. Ahora es el momento de pre g u n t a rnos si las estrategias de afrontamiento son útiles en pacientes con el diagnóstico de psicosis. Como ya puede suponer el lector, ésta no es una e m p resa fácil debido a los pro b l e - mas respecto a la polisemia de este concepto, y también, debido a que hay pocos estudios que hayan a f rontado este tema dire c t amente. Para ello, vamos a basarnos en todos los trabajos re a l i z ados, excepto en aquellos que han utilizado la primera apro x i m a c i ó n descrita, es decir, la que identifica la eficacia con la utilización de los mecanismos de afro n t a m i e n t o . Como hemos comentado anteriormente, esta es una forma muy deficiente de entender dicho conc e p t o . En general, según los resultados de esos estudios, podemos decir que las estrategias de afrontamien- to utilizadas por los pacientes psicóticos oscilan entre unos valore s de eficacia moderada a baja. Mientras que solamente en los trabajos de Ta rrier (1987) y MacDonald y cols.. (1998) se afirma que los sujetos que participaron en sus investigaciones presentan una capacidad moderada para eliminar o controlar sus síntomas, en un grupo mayor de investigaciones (Wiedl y Schott e r, 1991; Wiedl, 1992; Lee, Lieh- Mak, Yu y Spinks, 1993, Carter y cols., 1996; Farhall y Gehrke, 1997; Middelboe y Mortensen, 1997) se Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 166 CLÍNICA Y SALUD concluyen que dicha capacidad es baja. Y en otro estudio (Takai y cols., 1990) se afirma que la efectividad de las estrategias espontáneas de afrontamiento no está demostrada. Solamente hemos encontrado dos trabajos en los que se muestra que el afrontamiento en psicóticos es eficaz (Dittman y Schuttler, 1990; Mueser, Valentine y Agresta, 1997). Más concretamente, donde se ven más claramente los re s u l t a d o s negativos es en el afrontamiento de las alucinaciones auditivas, mostrándose en todos los trabajos revisados que la mayoría de los pacientes con el diagnóstico de psicosis utilizan recursos poco efectivos para el afrontamiento de las voces. Cuando se trata de la sintomatología psicótica en general y los síntomas negativos en part icular, la perspectiva cambia ligeramente, aunque el panorama no es mucho mejor. Dittman y Schuttler (1990) encontraron que el 86% de las pacientes describieron cambios específicos en su conducta debido al uso de estrategias de afro n t amiento, y Mueser, Valentine y A g r esta (1997) encontraron que eran efectivas para afrontar los síntomas negativos como la apatía. A partir del análisis detallado de estos trabajos, no tenemos datos suficientes para concluir que las estrategias de afrontamiento por sí mismas no sean efectivas, sino más bien, y apoyando la afirm a - ción de Carter y colaboradore s (1996), lo único que podemos afirmar es que los pacientes utilizan estrategias de afrontamiento poco útiles o inefectivas. Como podemos apreciar de nuestra re v i s i ó n , a p a r ece en todos los trabajos un p o r centaje de sujetos (aunque bajo) que sí son capaces de re s o lver adecuadamente sus dificultades y problemas relacionados con su trastorno. Por tanto, nuestra t a rea a continuación es la de averiguar cuáles son las estrategias de a f r ontamiento exitosas en estos sujetos, así como las condiciones de su aplicación. Aunque parezca paradójico, en el caso de las alucinaciones las estrategias de confrontación directa con las voces, basadas principalmente en realizar acciones para su eliminación (el distraerse, hacer re l a j ación, tararear, conversar con otros, etc.), incrementa la angustia y la f r ecuencia de las voces. No obstante, las estrategias basadas en la aceptación del síntoma (por ejemplo, escuchar atentamente las voces y aceptar lo que dicen) y el a f rontamiento pasivo (no hacer nada y depender más bien de fuentes externas de apoyo, por ejemplo “poner mi confianza en Dios”), esto es, exponerse directamente a las voces sin resistirse a ellas, pro d ucen una disminución de la angustia, p e ro no necesariamente de la fre- S. Perona y A. Galán CLÍNICA Y SALUD 167 cuencia de las mismas (Farhall y Gehrke, 1997). Romme y Escher (1989, 1996) y Romme, Honig, Noorthoom y Escher (1992), han encontrado que los sujetos que afrontan bien las voces son aquellos que tienen más capacidad para ignorarlas cuando lo desean, usan más la escucha selectiva y les ponen límites de forma selectiva; en definitiva, aquellos que no rechazan las voces y las aceptan como un evento más en sus vidas, mientras que las personas que tienen dificultades para a f rontarlas hacen más uso de estrategias basadas en la distracción (hacer deporte, darse una ducha, ver televisión, meditación, yoga, etc.). Resultados pare c i d o s son los obtenidos por Nayani y David (1996), en los que se muestra que los intentos de control por p a rte de sus pacientes no consiguen modificar las frecuencias de alucinaciones, pero la interacción positiva con las voces (por ejemplo, conversando con ellas o hablar a o t ros sobre ellas) disminuye la angustia; por el contrario, estos autores detectaron que había comp o r tamientos que incrementan la f recuencia de voces como por ejemplo, ver televisión o escuchar la radio, que son claramente estrategias de distracción. En este sentido, Brazo, Dollfus y Petit (1995), aunque consideran que la eficacia del afro n t a m i e n t o tiene que ver con su utilización, e x p re s a r on su sorpresa al encontrar en su estudio que “no siempre hay lógica entre la existencia de una estrategia de afrontamiento, su eficacia, y su frecuencia de utilización, por ejemplo, la aceptación de las voces es una estrategia poco usada, pero muy efectiva” (página, 458). En relación con los trastorn o s cognitivos básicos de las personas diagnosticadas de esquizofrenia y los síntomas negativos, hay datos que muestran que las estrategias de afrontamiento basadas en la emoción son las más utilizadas cuando los niveles de tensión subjetiva son muy altos, mostrando los sujetos un bajo nivel de satisfacción por la eficacia de estas estrategias. No obstante, en aquellos casos en los que el nivel de tensión es más bajo, las estrategias de a f r ontamiento más utilizadas son aquellas basadas en la re s o l u c i ó n de problemas, siendo valoradas por los sujetos como eficaces (Wiedl y Schotter, 1991; Wiedl, 1992 y Mac- Donald y cols., 1998). Por tanto, lo que podemos deducir de estos resultados es que los sujetos con un diagnóstico de psicosis suelen utilizar estrategias de afrontamiento ineficaces cuando están sometidos a niveles de estrés y tensión muy altos. En dichas situaciones, que pro b a b l e - mente sean las más habituales en Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 168 CLÍNICA Y SALUD que intervienen en la sintomatología psicótica. De hecho, hemos visto cómo determinados estilos de afrontamiento pueden hacer que la angustia del paciente o sus alucinaciones se incrementen o, todo lo contrario, que disminuyan. Esto nos p e r mite sugerir que los modelos teóricos sobre la etiología de los síntomas psicóticos deben tener en cuenta que la forma de re a c c i o n a r o afrontar los síntomas y problemas de la vida diaria, va a influir en los mecanismos que contribuyen al inicio, mantenimiento y posiblemente desaparición de dichos síntomas. Por todo esto, consideramos que debe fomentarse el estudio del a f rontamiento en psicóticos y no infravalorarlo, tal como algunos a u t o r es de orientación cognitiva hacen (Chadwick y Birc h w o o d , 1994). Probablemente en un futuro próximo estos trabajos nos perm itan ampliar nuestros conocimientos s o b re las psicosis y los medios para poder “enfre n t a rnos” eficazmente a ella. S. Perona y A. Galán CLÍNICA Y SALUD 175 Andreasen, N. C. (1983). The Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS). Iowa City: Universidad de Iowa. Andreasen, N. C. (1984).The Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). Iowa City: Universidad de Iowa. Böker, W.; Brenner, H. D.; Gerstner, G.; Keller, F.; Müller, J. y Spichtig, L. (1984). Self-healing strategies among schizophrenics: attempts at compensation for basic disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 69, 373-378. Böker, W.; Brenner, H. D. y Würgler, S. (1989). Vulnerability-linked deficiencies, psychopathology and coping behaviour of schizophrenics and their relatives. B r i t i s h - Journal of Psychiatry, 155, (suplemento 5),128-135. Boschi, S.; Adarns, R. E.; Bromet, E. J.; Lavelle, J. E.; Everett, E. y Galambos, N. (2000). Coping with psychotic symptoms in the early phases of schizophrenia. American Journal of Orthopsychiatry, 70(2), 242-252. Brazo, P.; Dollfus, S. y Petit, M. (1995). Stratégies anti-hallucinatoires expèrimentées par les schizophrènes. Annales Medico Psychologiques, 153(7), 456-459. Breier, A. y Strauss, J. S. (1983). Selfcontrol in psychotic disorders. Archives of General Psychiatry, 40, 1141-1 145. Brenner, H. D.; Böker, W.; Muller, J.; Spichtig, L. y Würgler, S. (1987). On autoprotective efforts of schizophrenics, neurotics and controls. Acta Psychiatrica Scandi - navica, 75, 405-414. Carr, V. (1988). Patients techniques for coping with schizophrenia: an exploratory study. British Journal of Medical Psychology, 61, 339-352. Carter, D. M.; Mackinnon, A. y Copolov, D.L. (1996). Patients strategies for coping with auditory hallucinations. The Journal of REFERENCIAS Nervous and Mental Disease, 184 (3), 1 5 9 - 164. Chadwick, P. y Birchwood, M. (1984). The omnipotence of voices. A cognitive approach to auditory hallucinations. B r i t i s h Journal of Psychiatry, 164, 190-201. Cohen, C. I. y Berk, L. A. (1985). Personal coping style of schizophrenic outpatients. Hospital and Community Psychiatry, 36(4), 407-410. Crespo, M. y Cruzado, J. A. (1997). La evaluación del afrontamiento: Adaptación española del cuestionario COPE con una muestra de pacientes universitarios. Análisis y Modifcación de Conducta, 23(92), 7 9 7 - 830. Dittman, J. y Schüttler, R. (1990). Disease consciousness and coping strategies of patients with schizophrenic psychosis. A c t a Psychiatrica Scandinavica, 82, 318 322. Falloon, I. R. H. y Talbot, R. E. (1981). Persistent auditory hallucinations: coping mechanisms and aplications for management. Psychological Medicine, 11, 329-339. Farhall, J. y Gehrke, M. (1997). Coping with hallucinations: exploring stress and coping framework. British Journal of Clinical Psychology, 36, 259-261. Folkman, S. y Lazarus, R. S. (1980). An analysis of coping in a middleaged community sample.Journal of Health and Social Behavior, 21, 219-239. Frederick, J. y Cotanch, P. (1995). Selfhelp techniques for auditory hallucinations in schizophrenia. Issues in Mental Health Nursing, 16, 213-224. Galán Rodríguez, A. (2000). Conducta de enfermedad, estrategias de afrontamiento y calidad de vida. Tesis doctoral no publicada. Universidad de Sevilla. Kanas, N. y Barr, M. A. (1984). Self-con- trol of psychotic productions in schizophrenics. Archives of General Psychiatry, 41, 919-920. Kinoshita, F.; Yagi, G.; Inomata, T. y Kanba, S. (1991). Coping style of schizophrenic patients in the recovery from acute psychotic state: a preliminary study. K e i o Journal of Medicine, 40(3), 129-131. Kumar, S.; Thara, R. y Rajkumar, S. (1989). Coping with symptoms of relapse in schizophrenia. European Archives of Psy - chiatry and Neurological Sciences,239, 213- 215. Lange, H. U. (1981). Anpassungsstrategien, bewältigungsreaktionen und selbstheilungsversuche bei schizophrenen. F o r t s c h r Neurol Psychiatr, 49, 275 285. Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1986). Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca (edición original, 1984). Lee, P. W. H.; Lieh-Mak, F.; Yu, K. K. y Spinks, J. A. (1993). Coping strategies of schizophrenic patients and their relationship to outcome. British Journal of Psychiatry, 163, 177-182. López-Roig, S. (1991). D e t e r m i n a n t e s psicosociales del estrés y su afrontamiento en pacientes quirúrgicos. Tesis doctoral no publicada. Universidad de Alicante. MacDonald, E. M.; Pica, S.; McDonald, S.; Hayes, R. L. y Baglioni, A. J. (1998). Stress y coping in early psychosis. B r i t i s h Journal of Psychiatry, 172, (suplemento 33), 122-127. McNally, S. E. y Goldberg, J. O. (1997). Natural cognitive coping strategies in schiz o p h r e n i a . British Journal of Medical Psy - chology, 70, 159-167. Middelboe, T. y Mortensen, E. L. (1997). Coping strategies among the long-term mentally ill: categorization and clinical determinants. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96,188-194. Mueser, K. T.; Valentine, D. P. y Agresta, J. (1997). Coping with negative symptoms of schizophrenia: patient and family perspectives. Schizophrenia Bulletin, 23(2), 329-339. Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 176 CLÍNICA Y SALUD Nayani, T. H. y David, A. S. (1996). The auditory hallucination: a phenomenological survey. Psychological Medicine, 26, 177- 189. Nuechterlein, K. H. y Dawson, M. E. (1984). A hueristic vulnerability/stress model of schizophrenic episodes. S c h i z o p h r e n i a Bulletin, 10, 300-312. O’Sullivan, K. (1994). Dimensions of coping with auditory hallucinations. Journal of Mental Health, 3, 351-361. Overall, J. E. y Gorham, D. R. (1962). The brief psychiatric rating scale. P s y c h o l o g i c a l Report, 10, 799-812. Pallanti, S.; Quercioli, L. y Pazzagli, A. (1997). Relapse in young paranoid schizophrenic patients: a prospective study of stressful life events, P300 measures, and coping. American Journal of Psychiatry, 154(6), 792-798. Perona Garcelán, S. y Cuevas Yust, C. (1996). Intervenciones cognitivo conductuales sobre las alucinaciones auditivas en sujetos psicóticos. Una revisión. Psicologe - mas 10(20), 225-256. Perona Garcelán, S. y Cuevas Yust, C. (1999). Efectividad de la terapia cognitivo conductual individual aplicada a los síntomas psicóticos. 2. Estudios aleatorizados con grupos control. Apuntes de Psicología, 17(3), 249-274. Romme, M. A. J. y Escher, A. D. M. A. C. (1989). Hearing voices. Schizophrenia Bulle - tin, 15(2), 209-216. Romme, M. A. J. y Escher, A. D. M. A. C. (1996). Empowering people who hear voices. En G. Haddock y P.D. Slade: C o g n i t i - ve-behavioural interventions with psychotic disorders. Londres: Routledge. Romme, M. A. J.; Honig, A.; Noorthoom, E. O. y Escher, A. D. M. A. C. (1992). Coping with hearing voices: an emancipatory approach. British Journal of Psychiatry, 161, 99-103. Takai, A.; Uematsu, M.; Kaiya, H.; Inoue, M. y Ueki, H. (1990). Coping styles to basic disorders among schizophrenics. Acta Psy - chiatrica Scandinavica, 82, 289-294. Tarrier, N. (1987). An investigation of residual psychotic symptoms in discharged schizophrenic patients. British Journal of Clinical Psychology, 26, 141-143. Tarrier, N.; Beckett, R.; Harwood, S.; Baker, A.; Yusupoff, L.; Ugarteburu, I. (1993). A trial of two cognitive-behavioural methods of treating drug-resistant residual psychotic symptoms in schizophrenic patients: I. Outcome. British Journal of Psy - chiatry, 162, 524-532. Thurm, I. y Haefner, H. (1987). Perceived vulnerability, relapse risk and coping in schizophrenia. An exploratory study. E u r o p e a n Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 237, 46-53. Van Den Bosch, R. J. y Rombouts, R. P. (1997). Coping and cognition in schizophrenia and depresión. Comprehensive Psy - chiatry, 38(6), 341-344. Van Den Bosch, R. J.; Van Asma, M. J. O.; Rombouts, R. P. y Louwerens, J.W. (1992). Coping style and cognitive dysfunction in schizophrenic patients. British Journal of Psychiatry, 161, (suplemento 18), 123-128. Wahass S. y Kent, G. (1997). Coping with auditory hallucinations: a cross-cultural comparison between Western (British) and Non-Westem (Saudi Arabian) patients. T h e Journal of Nervous and Mental Disease, 185(11), 664-668. Wiedl, K. H. (1992). Assessment of coping with schizophrenia. Stressors, Appraisals, and coping behaviour. British Journal of Psy - chiatry, 161, (suplemento 18), 114 122. Wiedl, K. H. y Schotter, B. (1991). Coping with symptoms related of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 17(3), 525-538. Yagi, G.; Kinoshita, F. y Kanba, S. (1992). Coping style of schizophrenic S. Perona y A. Galán CLÍNICA Y SALUD 177 patients in the recovery from acute psychotic state. Schizophrenia Research, 6, 8 7 - 8 8 . Yusupoff, L. y Tarrier, N. (1996). Coping strategy enhancement for persistent hallucinations and delusions. En G. Haddock y P.D. Slade: Cognitive behavioural interven - tions with psychotic disorders. L o n d r e s : Routledge. Zubin, J. y Spring, B. (1977). Vulnerability- a new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103-126. Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación 178 CLÍNICA Y SALUD