Propuesta de entrenamiento para paliar las consecuencias del tratamiento ante diferentes tipos de cáncer de mama y leucemia infantil.

Facultad de Ciencias de la Educación Departamento de Fisiología Médica y Biofísica Grado en CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE Trabajo Fin de Grado. Proyecto de investigación: “PROPUESTA DE ENTRENAMIENTO PARA PALIAR LAS CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO ANTE DIFERENTES TIPOS DE CÁNCER. CÁNCER DE PULMÓN, CÁNCER DE MAMA Y LEUCEMIA INFANTIL”. Autor: Luis Holgado Villena Tutor: Fernando Calvo Baltanás 2 AGRADECIMIENTOS Con este proyecto pongo punto y final a mi etapa como estudiante del Grado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Primero, quiero dar las gracias a mis padres, mi hermano y mis dos hermanas. Papá y mamá, sois mi principal apoyo y vuestro ejemplo guía siempre mi camino. Joaqui, Ale y Macarena, vosotros me motiváis a construir cada día una mejor versión de mí mismo. Ana, tú también has sido mi motor cuando me han faltado las fuerzas. Has sabido escucharme y darme el cariño que uno necesita en los malos momentos. A mis compañeros y en especial a vosotros, Jorge, Laura y Antonio, habéis sido la compañía perfecta en este camino. Por supuesto, quiero mostrar mi agradecimiento a Fernando, mi tutor durante este Trabajo de Fin de Grado, por haberme prestado su ayuda cada vez que la he necesitado. Por último, no puedo olvidarme del resto de mi familia y mis amigos, sin vosotros nada sería lo mismo. Soy un tipo afortunado. 3 ÍNDICE DE CONTENIDOS RESUMEN ................................................................................................................................ 4 1. Introducción ...................................................................................................................... 5 2. Objetivos .......................................................................................................................... 12 3. Metodología ..................................................................................................................... 13 4. Resultados ........................................................................................................................ 14 4.1. Programas de entrenamiento ................................................................................. 14 4.1.1. Proceso a seguir y condicionantes a la hora de confeccionar un programa de entrenamiento individualizado para el paciente oncológico .................................. 14 4.1.2. Confección del programa de entrenamiento para el paciente oncológico. .. 19 4.2. Particularidades a la hora de prescribir ejercicio para diferentes tipos de tumor.................................................................................................................................... 25 4.2.1. Cáncer de mama ............................................................................................... 25 4.2.2. Cáncer de pulmón ............................................................................................ 26 4.2.3. Leucemia infantil .............................................................................................. 27 4.3. Propuesta de entrenamiento ................................................................................... 28 5. Discusión .......................................................................................................................... 28 6. Conclusiones .................................................................................................................... 29 7. Bibliografía ...................................................................................................................... 30 8. Anexos .............................................................................................................................. 41 8.1. Anexo 1 ..................................................................................................................... 41 8.2. Anexo 2 ..................................................................................................................... 41 8.3. Anexo 3 ..................................................................................................................... 42 8.4. Anexo 4 ..................................................................................................................... 42 8.5. Anexo 5 ..................................................................................................................... 43 4 RESUMEN En este proyecto hemos llevado a cabo una revisión de las principales guías sobre ejercicio para el paciente oncológico, tratando de definir el proceso de creación de un programa de entrenamiento para estos pacientes. En concreto, hemos centrado esta revisión para casos que afectan a un amplio espectro de la población como son el cáncer de mama, cáncer de pulmón o la leucemia infantil. Además, hemos desarrollado una propuesta de entrenamiento consistente en un microciclo de sesiones enfocadas a la mejora de la calidad de vida y la funcionalidad del enfermo de cáncer que respeta tanto la dosis mínima de ejercicio marcada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como las pautas definidas por las principales guías sobre ejercicio físico y cáncer. Se ha llegado a la conclusión de que el ejercicio juega un papel muy importante como tratamiento coadyuvante contra el cáncer y que además ayuda a paliar consecuencias secundarias de las terapias farmacológicas actuales y de la necesidad de que los profesionales del ejercicio evalúen e individualicen a la hora de componer un programa de ejercicio físico para el paciente oncológico. ABSTRACT In this project, we have reviewed the main guidelines on exercise specifically designed for oncologic patients, trying to develop a personalized training program for oncologic patients. In particular, we have paid special interest to the aspects we should consider when facing cases of breast cancer, lung cancer or childhood leukemia. Then, a training microcycle has been proposed to improve quality of life and functionality of the oncological patient. This proposal respects the minimum dose of exercise set by the World Health Organization and the patterns marked by the main guidelines on physical exercise and cancer. We reinforce the role of exercise on cancer treatment (particularly for the secondary effects of current therapeutic approaches) and the need to evaluate and individualize when an exercise professional designs a physical exercise program for the oncological patient. Palabras clave / keywords: Ejercicio físico, cáncer, pautas, cáncer de mama, cáncer de pulmón, leucemia infantil. Physical exercise, cancer, guidelines, breast cancer, lung cancer, childhood leukemia. 5 1. Introducción De acuerdo a la definición que hace el “National Cancer Institute” (NCI), el cáncer es una patología que provoca un crecimiento celular descontrolado, formándose aquello que denominamos como tumor canceroso. Los tumores están compuestos por células que pueden llegar a invadir tejidos adyacentes dificultando su funcionamiento y causando una sintomatología muy diversa que puede variar en función de la región donde se desarrolle. El problema aparece cuando nuestro sistema inmunitario no es capaz de destruir este tipo de estructuras en fases iniciales del desarrollo tumoral. Entonces, el tumor comienza a crecer de forma cada vez más acelerada, modificando los sistemas de control metabólico para que lo abastezcan de los recursos que necesita para seguir expandiéndose. El crecimiento tumoral puede comprender varias fases. Por ejemplo, en el caso de un tumor primario en el pulmón se pueden dar distintas fases o estadios (Akram et al., 2017; Inamura, 2018; Vinod & Hau, 2020), como se indica en la (Figura 1): • Estadio 0. Comprende las etapas de hiperplasia y displasia, en las cuales puede comenzar a apreciarse un crecimiento celular anormal que no tiene por qué ser de tipo canceroso. • Estadio 1. En esta fase se confirma la presencia de un tumor canceroso, pero es de pequeño tamaño y se mantiene muy localizado. • Estadio 2. El tumor comienza a expandirse ocupando gran parte del órgano o tejido donde comenzó a desarrollarse, pero no invade tejidos adyacentes. • Estadio 3. Entramos en una fase en la que el cáncer ya ha invadido tejidos cercanos pertenecientes a otros órganos. La primera fase de tratamiento no ha frenado el desarrollo del tumor. • Estadio 4 . Se alcanza un grado de desarrollo tal, que se generan nuevos tumores en zonas alejadas del tumor primario. En esta etapa la enfermedad pasa a considerarse incurable y los tratamientos se enfocan en prolongar la vida del paciente en cuestión. 6 Figura 1: Infografía sobre las fases de desarrollo de un tumor canceroso. Elaborado por la Clínica Universidad de Navarra. https://www.cun.es/material-audiovisual/infografia/fases-estadios-cancer-pulmon cm: centímetros Contra el avance del cáncer la medicina propone diferentes y numerosos tratamientos. Entre otras, las más aplicadas son la radioterapia y la quimioterapia. La primera consiste en la aplicación de radiación iónica sobre las células cancerosas de manera que a su paso a través del tumor, provoquen la muerte de las células tumorales (Baskar et al., 2012). Por su parte, la quimioterapia consiste en la administración de un conjunto de fármacos de forma oral o intravenosa con el fin de limitar e incluso remitir el crecimiento del tumor (Nygren, 2001). También es muy frecuente el uso de la cirugía para tratar de extirpar aquellos tumores que lo permiten. De hecho, en cánceres como el de pulmón, es la terapia más efectiva (Hassan Lemjabbar-Alaouia et al., 2017). Por último, según el NCI, otros tratamientos como la 7 inmunoterapia, las terapias dirigidas (“targeted drug therapies”), terapia hormonal, hipertermia, terapia fotodinámica y el trasplante de células madre se están comenzando a aplicar cada vez más frecuentemente. Sin embargo, a pesar de los avances que se han producido en los últimos años gracias a la investigación científica, los efectos secundarios que causan algunos de los tratamientos ya descritos son muy severos y duraderos. Como se puede apreciar en el artículo de (Gegechkori et al., 2017) entre las consecuencias más destacadas de la enfermedad y sus tratamientos podríamos hablar de: - Cardiotoxicidad y arritmias En primer lugar, se ha visto que la exposición a la quimioterapia o la radioterapia puede provocar daños sobre el tejido del miocardio o perjudicar la función del sistema cardiorrespiratorio. Por ello, es muy habitual que los pacientes que sobreviven al proceso tumoral desarrollen patologías de tipo cardíaco secundarias debidas al tratamiento (Herrmann, 2020). De hecho, una de las causas de muerte más usuales para los supervivientes, aparte de las recaídas, son este tipo de afecciones (Miller et al., 2019). Entre otras, las patologías cardiacas que suelen desarrollarse con mayor frecuencia son: disfunción del ventrículo izquierdo, fallo cardíaco, hipertensión, isquemias, arritmias y retrasos en el intervalo Q-T (Curigliano et al., 2016). - Fatiga La fatiga generalizada es un fenómeno que afecta a la mayor parte de las personas que sufren cáncer, concretamente entre un 70% y un 100%, y muchos pacientes hablan de ella como la peor consecuencia de todas por su impacto en la calidad de vida (Mock, 2001). Además, es muy frecuente que se prolongue mucho después de haber superado la erradicación del tumor. De hecho, estudios como el de (J. M. Jones et al., 2016) afirman que 1 de cada 3 personas sufren este fenómeno hasta 6 años después de haber pasado por el proceso. Según (Cramp & Byron-Daniel, 2012) la fatiga relacionada con el cáncer es una experiencia de carácter multifactorial que podría estar provocada por el efecto del tumor y del tratamiento, patologías desarrolladas de manera paralela (anemia, hipotiroidismo, etc.), problemas de sueño y problemas psicológicos. Sin embargo, otros autores afirman que la causa clave es el aumento de la presencia de citoquinas proinflamatorias provocado por el propio tumor, la quimioterapia y la radioterapia, factor al que nuestro sistema nervioso central responde generando síntomas de cansancio y debilidad (Bower, 2014). 8 - Neuropatías La respuesta proinflamatoria que se genera a causa de los tratamientos anticáncer actuales, en especial la quimioterapia, puede generar daños en el tejido nervioso (Starobova & Vetter, 2017). Este hecho suele traducirse en la aparición de neuropatías que causan un dolor residual que se agudiza en determinados momentos del día o disfunciones a nivel sensitivo (hiposensibilidad, hipersensibilidad, parestesia, etc.) (Portenoy & Ahmed, 2018). Esta afectación del sistema nervioso periférico puede provocar un aumento del riesgo de caídas y lesiones relacionadas con ellas. Contra ello, se suelen prescribir tratamientos de carácter farmacológico. Sin embargo, se ha visto que estos fármacos solo solucionan el problema de manera parcial provocando que los dolores vuelvan a aparecer y se cronifiquen con todo lo que ello supone (Fallon & Colvin, 2013). - Disfunción cognitiva Más de un 50% de los pacientes que sufren algún tipo de cáncer reportan problemas de carácter cognitivo, ya sea por los efectos a nivel psicológico o por las disfunciones que pueden producirse a nivel de sistema nervioso (disminución de la neurogénesis, incrementos en la producción de citoquinas cerebrales, inhibición de potenciales de acción, etc.) (Ahles et al., 2012). Entre otros, pueden darse casos de pérdidas de memoria, déficit de atención, menor velocidad de procesamiento…(Lange et al., 2019). Es muy importante comprender que en la aparición de este tipo de afecciones tienen un peso muy significativo los factores de tipo psicológico y sociodemográficos. De hecho, numerosos estudios han demostrado asociaciones entre este tipo de disfunciones y fenómenos como la falta de motivación generalizada, la ansiedad o la depresión (Libert et al., 2017). - Consecuencias a nivel muscular y óseo Otra de las consecuencias no deseadas de los tratamientos anticáncer suele ser la pérdida de masa muscular, por la aparición de patologías como la sarcopenia o la caquexia, y la reducción de la densidad mineral ósea (Peterson & Mozer, 2017; Sobecki et al., 2021). Trabajos como el de (Davis & Panikkar, 2019) aseguran que la quimioterapia y las terapias dirigidas (“targeted drug therapies”) pueden provocar una respuesta catabólica por parte de nuestro organismo, generando un descenso en la síntesis de proteínas que deriva en disfunciones en la capacidad contráctil y aumento del estrés oxidativo. Además, sabemos que la terapia endocrina adyuvante, la quimioterapia y la radioterapia generan en mujeres con cáncer de mama, alteraciones menstruales de carácter hormonal 9 que, junto a la toxicidad derivada del uso de los fármacos que se administran, dificultan los procesos de desarrollo, maduración y mantenimiento del sistema óseo y aumentan el riesgo de fracturas (Handforth et al., 2018; Waqas et al., 2021). - Aumento de las conductas sedentarias. Es muy frecuente que durante los periodos de tratamiento y supervivencia, las personas que sufren cáncer reduzcan la cantidad de actividad física que realizan con el consecuente desarrollo de los efectos negativos del proceso (sobrepeso y obesidad, fatiga, menor tolerancia a los esfuerzos, sarcopenia…) (Dieli-Conwright et al., 2018). Esto puede provocar la adquisición de un estado de inactividad física generalizado que potencia la sensación de fatiga, el riesgo de recaída (por un aumento de la inflamación sistémica y la resistencia a la insulina) y la aparición de comorbilidades (L. W. Jones et al., 2009; Kyu et al., 2016). Como ya hemos mencionado, muchos de estos efectos secundarios pueden mantener su presencia de manera continuada una vez superada la enfermedad (Gegechkori et al., 2017). Además, es muy normal que con los años, por el continuo envejecimiento de la población y los avances a nivel científico, la prevalencia del cáncer y la gente que sobrevive a él sea cada vez mayor, con lo cual, se deben desarrollar estrategias que aseguren la eliminación, o al menos la atenuación, de los efectos secundarios de larga duración para mejorar la calidad de vida de los supervivientes (Miller et al., 2019). En este sentido, se ha visto que la práctica de ejercicio físico puede tener consecuencias muy positivas para estas personas durante el transcurso de la enfermedad y a posteriori (Idorn & thor Straten, 2017). Por un lado, estudios recientes han demostrado que el ejercicio físico puede reducir la incidencia del tumor y su ratio de crecimiento, ya que aumenta la perfusión sanguínea sobre el cáncer y el suministro de oxígeno, genera un mayor estrés intratumoral causando daño celular y aumentando la movilización de células NK (Natural Killer; que eliminan las células tumorales) y su capacidad de infiltración en el tumor a través de un aumento de la secreción de epinefrina (Hojman et al., 2017; Pedersen et al., 2016) (figura 2). Además, el ejercicio físico genera adaptaciones que pueden reducir la capacidad metastásica del cáncer, mejorar la función inmune y la salud metabólica y minimizar la inflamación sistémica (Hojman et al., 2017). 16 con el ejercicio físico, estado físico del paciente, etc.) para determinar los factores que haya que tener en cuenta para maximizar la seguridad del entrenado durante todo el proceso y la viabilidad del plan de entrenamiento. El cuarto paso hace referencia a la propia composición del programa a través de la definición de los objetivos y las variables de entrenamiento. Finalmente, el quinto paso supone actualizar la información a través de una repetición de todo el proceso. Dicho esto, podríamos definir 4 factores que condicionan la configuración de nuestro programa de entrenamiento: - Posibles limitantes En primer lugar, como ya hemos comentado, es muy frecuente que los pacientes sufran una serie de efectos secundarios derivados, bien de la propia enfermedad o del tratamiento recibido, que dificulten la práctica deportiva. Estamos hablando de comorbilidades (muy frecuentes las patologías a nivel cardiovascular), reducciones de la tolerancia al ejercicio físico por la quimioterapia, restricciones de movimiento fruto de cirugías para extirpar tumores, etc. (Cho et al., 2016; L. W. Jones et al., 2009; Petrova et al., 2021). Por ello, es importante que además de solicitar la historia clínica, mantengamos una comunicación muy fluida con el paciente oncológico, de forma que estemos siempre al tanto de su evolución y su tratamiento ya que la prescripción de ejercicio debe variar en base a ello para evitar eventos adversos y garantizar la fluidez y el éxito en las tareas que se propongan (Hayes et al., 2019). - Estado de forma del paciente El estado físico inicial del paciente oncológico va a ser el factor que marque el punto de partida a la hora de fijar las variables de entrenamiento, de manera que va a ser muy importante llevar a cabo un proceso de evaluación y valoración de las capacidades físicas para fijar objetivos reales y proponer tareas adecuadas a las posibilidades motrices del sujeto (Schmitz et al., 2010). Además, se deben valorar aspectos como la composición corporal, la aptitud cardiorrespiratoria, la fuerza muscular, la amplitud de movimiento y parámetros relacionados con los hábitos de vida del sujeto (descanso, alimentación, trabajo…). En línea con esto, diferentes estudios como el de (Kirkham et al., 2015) proponen pruebas específicas para evaluar estas variables (Tabla 1). Por ejemplo, el “Handgrip Strength Test” para valorar la fuerza del tren superior, el 30-s Chair Stand para la del miembro inferior, protocolos submáximos de resistencia como el Test de Bruce o Balke, 17 etc. Además, otros estudios han confirmado la viabilidad de la evaluación de la repetición máxima en estos pacientes siempre que no exista metástasis hacia los huesos, lo que nos puede facilitar la programación y la gestión de las cargas (Schmitz et al., 2010). Tabla 1: Pruebas para la evaluación de la condición física en el paciente oncológico. Extraído de (Kirkham et al., 2015). No obstante, como aclara este mismo artículo, podemos encontrarnos con sujetos que no tengan capacidad para completar algunos protocolos de evaluación. En estos casos, lo adecuado sería buscar alternativas que nos permitan valorar con éxito los parámetros comentados. - Seguridad El ejercicio se ha establecido en los últimos años como una terapia no farmacológica segura para pacientes con cáncer siempre que sea prescrito por un profesional de manera individualizada, teniendo en cuenta los criterios ya comentados en los apartados 18 anteriores (Stout et al., 2017). Prueba de ello es el ínfimo número de eventos adversos que se notifican en todos los estudios que hemos analizado en este proyecto. Por ejemplo, la “American College of Sports Medicine Roundtable on Exercise Guidelines for Cancer Survivors” notificó un total de 46 artículos que no reportaron eventos adversos aplicándose en ellos protocolos de ejercicios diversificados para diferentes tipos de tumor (cáncer de mama, próstata, colon, cánceres hematológicos y ginecológicos) (Schmitz et al., 2010). Otra prueba de esta afirmación es la revisión sistemática llevada a cabo por (Heywood et al., 2017), en la cual la muestra total fue de 1088 participantes que llevaron a cabo diferentes protocolos de entrenamiento reportándose solo 6 eventos adversos a causa del ejercicio realizado. De forma más específica, se ha visto que las tipologías de ejercicio tradicionales (fuerza y resistencia) son fiables y seguras para el paciente oncológico. Por una parte, según (L. W. Jones et al., 2008) el entrenamiento de carácter aeróbico bien pautado y supervisado es seguro a intensidades moderadas y altas incluso para sujetos que se encuentran en el tercer estadio evolutivo del cáncer de pulmón, produciendo mejoras a nivel cardiorrespiratorio y funcional. Por otra, sabemos que la evidencia científica apoya la seguridad y la eficacia del entrenamiento de la fuerza controlado por un profesional del ejercicio de cara a reducir la incidencia de los efectos adversos de los tratamientos anticáncer y mejorar la funcionalidad y la calidad de vida (Fairman et al., 2017). Como se puede apreciar, la seguridad en el entrenamiento no depende tanto de la tipología de ejercicio o del hecho de practicar ejercicio físico per se, si no de ajustar las diferentes variables de entrenamiento de forma individualizada, planteando objetivos reales para el paciente, teniendo en cuenta todos los aspectos relacionados con su condición física, psicológica y por su puesto lo relacionado directamente con el cáncer (fase evolutiva del tumor, tipo de tratamiento y efectos adversos, comorbilidades…) (Campbell et al., 2019; Schmitz et al., 2010). - Objetivos del programa Aunque el simple hecho de realizar actividad física lleva consigo la mejora de diferentes parámetros relacionados con la salud y el cáncer, es importante que antes de la estructuración del programa se definan los objetivos claves de éste en función de las necesidades del paciente, ya que la configuración de las variables de entrenamiento puede variar (Hayes et al., 2019). Esto es porque sabemos que la magnitud de los efectos 19 positivos que se obtengan del programa de ejercicio puede estar muy influenciada por la especificidad del entrenamiento (Buffart et al., 2018). 4.1.2. Confección del programa de entrenamiento para el paciente oncológico. Ahora, es momento de confeccionar el programa de entrenamiento. Por definición, un programa de entrenamiento requiere de la creación de un proyecto compuesto por operaciones y actividades ordenadas, en forma de estímulos de entrenamiento (dosis) que guardan un vínculo de interdependencia para lograr un objetivo (Heredia Elvar & Peña García-Orea, 2019). Por tanto, resulta fundamental a la hora de prescribir ejercicio para un paciente oncológico el hecho de definir las variables que componen la dosis de entrenamiento de forma que se ajuste a todas las singularidades que pueda tener el paciente en cuestión (American College of Sports Medicine, 2018). Numerosos manuales y artículos científicos sobre ejercicio y cáncer definen la dosis de entrenamiento a través del modelo FITT (Frequency, Intensity, Type, Time) que establece cuatro variables que conforman el estímulo de entrenamiento: frecuencia, intensidad, tipo de ejercicio y tiempo (Campbell et al., 2019; Schmitz et al., 2010). Otros incluyen variables como el nivel de dificultad del ejercicio o aspectos relacionados con la progresión de la carga de entrenamiento (Hayes et al., 2019). Sin embargo, lo importante es entender cómo interaccionan para saber qué adaptaciones provocarán los estímulos de entrenamiento tanto a nivel agudo (tras cada ejercicio o sesión) como a nivel crónico (Heredia Elvar & Peña García-Orea, 2019). Si atendemos a la bibliografía actual, la dosis mínima de ejercicio (propuesta por la OMS) que podría servir como recomendación general para el paciente oncológico incluye 3 días de entrenamiento aeróbico a moderada intensidad durante al menos 30 minutos y 2 días de entrenamiento de fuerza realizándose cada día 2 series de 8-15 repeticiones a una intensidad de mínima del 60% de la repetición máxima (Campbell et al., 2019; Schmitz et al., 2010). Sin embargo, existen estudios que sugieren que esta dosis no es suficiente para mejorar el estado de salud de los pacientes (Gil-Rey et al., 2014). Esto es porque, como ya hemos comentado, la consecución de los objetivos marcados al confeccionar el programa de entrenamiento y el mantenimiento de la seguridad requieren de una prescripción de ejercicio específica y adaptada a la situación de cada paciente, pudiendo requerirse estímulos de entrenamiento más suave en fases sensibles del tratamiento (ciclos de quimioterapia, intervenciones quirúrgicas…) o más 20 intensos si la persona entrenada se encuentra en condiciones de poder afrontarlos (Buffart et al., 2018; Hayes et al., 2019). Por ello, es fundamental para un profesional del ejercicio conocer cómo configurar las variables del entrenamiento para componer un programa de ejercicio que el paciente de cáncer afronte con garantías. A continuación, se expone de manera aislada cómo concretar cada variable: - Tipo de ejercicio Cuando hablamos del tipo de ejercicio hacemos referencia a la forma en la que presentamos el estímulo a la persona entrenada. En pacientes con cáncer se han empleado distintos protocolos de entrenamiento aeróbico, de fuerza, intervenciones mixtas (combinan ambos), yoga, taichi, baile y ejercicio terapéutico (centrado en las limitaciones que ocurren en una región corporal) (Stout et al., 2017). Sin embargo, la mayor parte de la bibliografía recomienda la elección de protocolos de carácter mixto, ya que aportan mayor cantidad de beneficios a nivel físico y psicológico (Campbell et al., 2019; Hayes et al., 2019; Pollán et al., 2020). Además, la inclusión de ejercicios de equilibrio y estiramientos reducen del riesgo de caídas y el dolor generalizado (Schwenk et al., 2016). No obstante, es fundamental evaluar las preferencias de los pacientes en fases iniciales, sobre todo en aquellos cuyo nivel de forma física sea bajo, ya que ello puede marcar la adherencia al programa de entrenamiento (Hayes et al., 2019). El ejercicio aeróbico involucra a grandes grupos musculares, permitiendo progresar en parámetros de intensidad y duración (American College of Sports Medicine, 2018). Sería interesante incluir sesiones de otras modalidades distintas a correr o andar (remo, bicicleta, elíptica…), siempre sabiendo las limitaciones del paciente (Hayes et al., 2019) Por otra parte, en el entrenamiento de fuerza deben predominar los ejercicios dinámicos alternándose contracciones concéntricas y excéntricas, aunque también se pueden incluir isometrías. Como medios de entrenamiento, podrían utilizarse máquinas y sistemas de ejercicio guiado, peso libre, autocarga (el propio peso corporal), bandas elásticas, etc. (Hayes et al., 2019). Aunque deben predominar tareas que involucren a la musculatura de forma global, existen casos donde es necesario incluir ejercicios más aislados. Por ejemplo, en procesos de rehabilitación de la movilidad de un hombro tras una mastectomía (Cho et al., 2016) o tras una cirugía de pulmón para reactivar la musculatura respiratoria y recuperar la función motora (Messaggi-Sartor et al., 2019). Por último, se sabe que metodologías de entrenamiento como el entrenamiento interválico de alta intensidad (“HIIT, High Interval Intensity Training”) generan 21 respuestas fisiológicas positivas que mejoran la capacidad cardiopulmonar y la tolerancia al ejercicio en situaciones de cáncer de mama, pulmón, colón e incluso testicular (Heredia-Ciuró et al., 2022; Wallen et al., 2020). - Intensidad, volumen y densidad de entrenamiento La mayoría de las guías de ejercicio físico hablan de estas variables por separado o incluso no contemplan la densidad (Campbell et al., 2019; Gil-Rey et al., 2014; Hayes et al., 2019; Pollán et al., 2020; Schmitz et al., 2010), sin embargo, numerosos especialistas del ejercicio físico constatan que, en la práctica, los 3 factores están claramente vinculados al condicionarse mutuamente (estímulos intensos no pueden prolongarse mucho en el tiempo y viceversa, y los descansos condicionan el rendimiento en la siguiente serie o sesión) (Gonzalez-Badillo & Ribas-Serna, 2020). Por ello, debe ser un profesional del ejercicio que entienda esta relación quien concrete las variables de intensidad, volumen (tradicionalmente expresado como tiempo) y densidad. Además, debemos tener en cuenta que estas variables se describen de forma diferente según el tipo de entrenamiento del que estemos hablando (Heredia Elvar & Peña García- Orea, 2019). Para el entrenamiento de resistencia cardiorrespiratoria hablaremos de intensidad normalmente a través del porcentaje del volumen máximo de oxígeno (%VO2max) o del porcentaje de la frecuencia cardíaca de reserva (%FCRes) y el volumen será especificado a través de series y tiempo (Pallarés & Morán-Navarro, 2012). Por su parte, la intensidad en el entrenamiento de fuerza se especifica a través del porcentaje de la repetición máxima (%RM) o por velocidad de ejecución, y el volumen por series y repeticiones o pérdida de velocidad (Suchomel et al., 2021). No podemos olvidarnos de la densidad (relación entre el tiempo de trabajo y tiempo de recuperación entre series), ya que supone un gran condicionante de las adaptaciones que se producen durante el entrenamiento (Heredia Elvar & Peña García-Orea, 2019). Dejando conceptos aclaratorios aparte, podemos confirmar que en las principales guías de ejercicio físico y cáncer no se define un valor concreto de intensidad como adecuado, ya que depende de numerosos factores (etapa evolutiva del tumor, limitantes, estado de forma previo al inicio del programa, objetivos del entrenamiento…) (Buffart et al., 2018; Campbell et al., 2019; Hayes et al., 2019). No obstante, como regla general se debe ir progresando muy lentamente de estímulos moderados a otros de intensidad cada vez más elevada (American College of Sports Medicine, 2018; Campbell et al., 2019). 22 Sin embargo, en el paciente oncológico esta variable puede fluctuar de forma repentina para adaptarse a la capacidad de tolerancia al ejercicio (ya que esta será inferior en algunas etapas de los tratamientos anticáncer) (Hayes et al., 2019). Para ajustar este parámetro son muy útiles las escalas de percepción subjetiva del esfuerzo, que asignan un valor de intensidad percibida ante una tarea o una sesión llevada a cabo (por ejemplo, la “Borg 15-point RPE Scale” (Tabla 2), ya que han mostrado fiabilidad y validez a la hora de determinar el grado de requerimiento para la persona (Morishita et al., 2018). Tabla 2: Escala de percepción del esfuerzo (Borg 15-point RPE Scale). Extraído de: (Morishita et al., 2018). Borg 15-point RPE Scale Rating Descriptor 6 No supone esfuerzo 7 Extremadamente suave 8 9 Muy suave 10 11 Suave 12 13 Un poco duro 14 15 Duro 16 17 Muy duro 18 19 Extremadamente duro 20 Supone un esfuerzo máximo RPE: Rate of perceived exertion En cuanto a la frecuencia y el volumen, se puede jugar tanto con la duración de las sesiones como con la cantidad de veces que se practica ejercicio físico a lo largo del día o la semana. En pacientes oncológicos que se inician en la práctica, aquellos en etapas avanzadas de la enfermedad o tras fases de tratamiento agresivo, es interesante aumentar la frecuencia incluyendo varias sesiones cortas al día de 5 o 10 minutos hasta acumular una duración mínima, establecida entre 20 y 30 minutos diarios (L. W. Jones et al., 2010; Rock et al., 2012; Schmitz et al., 2010). A partir de ahí, al igual que con los parámetros de intensidad tanto la duración como la frecuencia semanal debe variar en función de 23 las características del paciente y los objetivos de su entrenamiento (Tabla 3) (Campbell et al., 2019; Hayes et al., 2019). Tabla 3: Dosis recomendada para la consecución de los objetivos de un programa de entrenamiento para paciente oncológico. Adaptado de: (Campbell et al., 2019). Objetivo Tipo de ejercicio Intensidad Volumen Frecuencia (sesiones por semana) Duración del programa Disminuir la ansiedad Aeróbico 60-80% VO2max (RPE 13-15) 30-60 minutos 3 12 semanas Fuerza Eficacia aislada no demostrada Mixto 60-80% VO2max (RPE 13-15) 20-40 minutos 3 6-12 semanas 65-85% 1RM 2 series 8-12 rep. 2-3 6-12 semanas Disminuir síntomas depresivos Aeróbico 60-80% VO2max (RPE 13-15) 30-60 minutos 3 12 semanas Fuerza Eficacia aislada no demostrada Mixto 60-80% VO2max (RPE 13-15) 20-40 minutos 3 6-12 semanas 65-85% 1RM 2 series 8-12 rep. 2-3 6-12 semanas Reducir la fatiga Aeróbico 45% VO2max (RPE 12) 30 minutos 3 12 semanas Fuerza 60% 1 RM (RPE 12) 2 series 12-15 rep. 2 12 semanas Mixto 45% VO2max (RPE 12) 30 minutos 3 12 semanas 60% 1 RM (RPE 12) 2 series 12-15 rep. 2 12 semanas Mejorar la calidad de vida y la salud Aeróbico 60-80% VO2max (RPE 11-13) 30 minutos 2-3 12 semanas Fuerza 60-75% 1RM (RPE 13-15) 2-3 series 8-15 rep. 2-3 12 semanas Mixto 60-80% VO2max (RPE 11-13) 20-30 minutos 2-3 12 semanas 60-75% 1RM (RPE 13-15) 2 series 8-15 rep. 2-3 12 semanas 24 Reducir posibles linfedemas Aeróbico Eficacia aislada no demostrada Fuerza 60-70% 1RM (RPE 15) 1-3 series 8-15 rep. 2-3 52 semanas Mixto Eficacia aislada no demostrada Mejorar el estado de forma físico Aeróbico 60-85% VO2max (RPE 12-13) 30-60 minutos 3 8-12 semanas Fuerza 60-75% 1RM (RPE 13-15) 2 series 8-12 rep. 2-3 8-12 semanas Mixto 60-85% VO2max (RPE 12-13) 20-40 minutos 3 8-12 semanas 60-75% 1RM (RPE 13-15) 2 series 8-12 rep. 2-3 8-12 semanas 1RM: Repetición máxima, RPE: Percepción subjetiva del esfuerzo (Rate of Perceived Exertion), VO2max: Consumo Máximo de Oxígeno, rep: repeticiones. Como se puede apreciar, al inicio del proyecto hablamos de algunos efectos positivos del ejercicio que no se reflejan en la tabla 3. Esto es porque no existe una evidencia lo suficientemente fuerte como para fijar una dosis concreta de ejercicio para la consecución de los efectos deseados. No obstante, aquellos protocolos que hayan mostrado validez y sobre todo seguridad en la consecución de cualquier objetivo fijado (mantenimiento de la densidad mineral ósea, tratamiento de neuropatías, etc.) podrían ser aplicados en pacientes similares a los de la muestra de forma muy controlada y siempre supervisada (Bressi et al., 2021; Campbell et al., 2020; Duregon et al., 2018). - Otros aspectos a tener en cuenta La ACSM plantea una serie de indicaciones a nivel general para aquellos profesionales del ejercicio que se enfrentan a pacientes con cáncer (American College of Sports Medicine, 2018; Campbell et al., 2019): 1. El profesional del ejercicio debe estar al tanto de la variabilidad que puede presentar el efecto del ejercicio físico entre sujetos. 2. Si el ejercicio físico es bien tolerado y no se aprecian efectos adversos o síntomas negativos, las variables podrían tratarse como en el caso de poblaciones sanas, aunque con las peculiaridades que hemos ido comentando a lo largo del trabajo. 3. A la hora de monitorizar el entrenamiento aeróbico es aconsejable utilizar escalas de esfuerzo percibido (como la “Borg 15-point RPE Scale” o la “Omni Resistance Exercise Scale”) en vez de la frecuencia cardiaca de reserva (FCRes) (Scharhag- Rosenberger et al., 2015) 25 4. Aquellos pacientes que posean linfedema (afección por la que el líquido linfático no drena correctamente, pudiendo acumularse en los tejidos causando hinchazón) deben llevar una media compresiva durante el entrenamiento de fuerza. 5. Se podrían incluir ejercicios de movilidad durante fases activas de tratamiento con intención de minimizar la pérdida de amplitud de movimiento que puede ocurrir a causa de operaciones, uso de corticoesteroides o radioterapia. 6. Si el cáncer se expandiera provocando una metástasis, es importante tener en cuenta que habrá que cambiar la configuración de las variables de entrenamiento para adaptarnos a la nueva casuística (Campbell et al., 2019). Por ejemplo, si el tumor en cuestión se extendiera al tejido óseo se debería reducir el impacto en la zona afectada, controlando más aún la técnica del movimiento (Campbell et al., 2022). 4.2. Particularidades a la hora de prescribir ejercicio para diferentes tipos de tumor. El objetivo de este trabajo era investigar acerca de las particularidades de la prescripción de ejercicio cuando los profesionales del ejercicio se enfrentan a pacientes de cáncer y en concreto a pacientes de cáncer de mama, de pulmón y leucemia infantil. Sin olvidar los aspectos generales ya comentados (comorbilidades, efecto adverso de los tratamientos que pueda afectar a la práctica deportiva, aspectos metodológicos…) pasamos a la exposición de algunos aspectos propios de cada tipo de tumor. 4.2.1. Cáncer de mama Las principales particularidades cuando nos enfrentamos a personas con cáncer de mama derivadas de los tratamientos o de la posibilidad que pueda ocurrir una metástasis que afecte a órganos o tejidos directamente implicados en la realización de ejercicio. El tratamiento inicial en el cáncer de mama es la intervención quirúrgica, ya sea la mastectomía o la tumorectomía en el pecho. Es importante evitar la inactividad, pero se debe limitar el ejercicio durante las primeras semanas para reducir el riesgo de infección y el dolor en la región operada (se aconseja no sobrepasar las 8 semanas de inactividad) (American College of Sports Medicine, 2018). Además, fruto de la intervención y la radioterapia es frecuente que la función del hombro se vea perjudicada, por tanto, es esencial terapia de rehabilitación de la musculatura que moviliza dicha articulación, pero controlando la intensidad (De Groef et al., 2015; Wilson, 2017). Se podrían proponer ejercicios en los que se trabaje de forma activa y asistida la movilidad del 32 Chang, Y. K., Labban, J. D., Gapin, J. I., & Etnier, J. L. (2012). The effects of acute exercise on cognitive performance: a meta-analysis. Brain Research, 1453, 87–101. https://doi.org/10.1016/J.BRAINRES.2012.02.068 Cho, Y., Do, J., Jung, S., Kwon, O., & Jeon, J. Y. (2016). Effects of a physical therapy program combined with manual lymphatic drainage on shoulder function, quality of life, lymphedema incidence, and pain in breast cancer patients with axillary web syndrome following axillary dissection. 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Anexo 1 Tabla 5: Sesión 1 de la propuesta de entrenamiento. Elaboración propia. SESIÓN 1 (ENTRENAMIENTO DE LA RESISTENCIA CARDIORRESPIRATORIA) Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Volumen 3 series x 10 min 30 min 30 min Intensidad (Valor de la Borg 15-point RPE Scale) 60% VO2max (12-15 RPE) 70% VO2max (14-16 RPE) 80% VO2max (14-16 RPE) Densidad intrasesión 2-3 min entre series - - Modalidad Cicloergómetro/Remoergómetro/Caminar /Carrera. (Según capacidad del paciente) Método de entrenamiento Continuo intensivo (Pallarés & Morán-Navarro, 2012) Min: minutos, VO2max: Consumo máximo de oxígeno, RPE: Rate of Perceived Exertion 8.2. Anexo 2 Tabla 6: Sesión 2 de la propuesta de entrenamiento. Elaboración propia. SESIÓN 2 (ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA) Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Volumen 2 series x 8-10 rep. Cada ejercicio. 3 vueltas x 10-12 rep. Cada ejercicio. 3 vueltas x 12-15 rep. Cada ejercicio. Intensidad (Valor de la Borg 15-point RPE Scale) 50% 1RM (12-15 RPE) 60% 1RM (12-15 RPE) 65% 1RM (12-15 RPE) Densidad intrasesión 2 min entre ejercicios 1 min 30 s entre ejercicios 1 min entre ejercicios Método de entrenamiento Progresión vertical. Organización circular general (O.C.G) “Circuito de entrenamiento” (Heredia Elvar & Peña García-Orea, 2019) Ejercicios 1. Levantarse de una silla. 2. Empuje de disco tumbado/a supino 3. Rotación externa de cadera tumbado/a lateral con mini banda elástica 4. Plancha frontal de rodillas (15 s) 1. Sentadilla autocarga 2. Flexiones de rodillas 3. Rotación externa de cadera tumbado/a lateral con mini banda elástica 4. Plancha frontal (20 s) 1. Sentadilla con barra 2. Flexiones 3. Rotación externa de cadera tumbado/a lateral con mini banda elástica 4. Plancha frontal (30 s)