Limite fisiológico entre el uso de DAM y cirugía ortognática en el tratamiento de la apnea del sueño

11 TRABAJO DE FIN DE GRADO “Limite fisiológico entre el uso de DAM y cirugía ortognática en el tratamiento de la apnea del sueño” Autora: Paula Ruiz Vargas Director: Enrique Solano Reina Grado en Odontología Facultad de Odontología Universidad de Sevilla Curso Académico: 2020/2021 AGRADECIMIENTOS Con este trabajo cierro la etapa más bonita de mi vida, donde he crecido, madurado, formado y conocido a las personas que me han ayudado a convertirme en lo que soy. En primer lugar, gracias a mi tutor Enrique por enseñarme a pensar por mí misma a la vez que siempre ha estado disponible para guiarme cuando lo he necesitado. Sobre todo, a mí familia, a mis padres, ya que al fin y al cabo sin ellos nada de esto hubiera sido posible. A mi hermano, el que siempre ha confiado en mí. A mis compañeros, los que estuvieron desde el principio y a los que he ido descubriendo año tras año, a quienes debería dedicar páginas y páginas para agradecerles todo lo que han hecho por mí estos 5 años. Nunca imaginé que aquí encontraría algo tan bonito y verdadero, gracias equipo. En especial a ti, María Serrano, sin duda, eres lo mejor que me ha dado la Odontología, me ha encantado vivir contigo cada agobio, cada risa y cada alegría como si fuéramos una. Gracias de corazón. Gracias a la doctora Rosario, por en esta última etapa confiar en mí y enseñarme con tanto cariño y dedicación. En esta carrera me he descubierto a mí y mi pasión por el mundo de la Odontología, pero si algo he aprendido es que la clave para disfrutar realmente de esta profesión está en saber rodearte de personas que compartan tus mismos sueños. ÍNDICE Contenido 1. RESUMEN/ABSTRACT ............................................................................................................................ 1 2. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................... 3 2.1. Apnea obstructiva del sueño ................................................................................................................... 3 2.1.1. Definición ......................................................................................................................................... 3 2.1.2. Epidemiología ................................................................................................................................... 4 2.1.3. Factores predisponentes .................................................................................................................... 4 2.1.4. Síntomas ............................................................................................................................................ 4 2.1.5. Métodos diagnósticos ........................................................................................................................ 4 2.2. Dispositivos de avance mandibular ........................................................................................................ 7 2.2.2. Mecanismo de acción ................................................................................................................... 7 2.2.3. DAM termoplástico titulable vs. a medida ....................................................................................... 7 2.2.4. Contraindicaciones en el uso de DAM.............................................................................................. 8 2.3. Cirugía ortognática ................................................................................................................................. 8 2.3.1. Indicaciones ...................................................................................................................................... 8 2.3.2. Técnica .............................................................................................................................................. 9 3. OBJETIVOS .............................................................................................................................................. 10 4. MATERIAL Y MÉTODO ......................................................................................................................... 10 5. RESULTADOS ......................................................................................................................................... 11 Tabla 1. Resultados de la búsqueda en PubMed sobre DAM .................................................................... 11 Tabla 3. Resultados de la búsqueda en Scopus sobre DAM ...................................................................... 12 Tabla 5. Diagrama de flujo ........................................................................................................................ 13 6. DISCUSIÓN .............................................................................................................................................. 16 6.1. Influencia del IMC, edad y sexo en la apnea obstructiva del sueño ............................................... 16 6.2. Variables cefalométricas como factores predictivos ....................................................................... 17 6.3. Cambios polisomnográficos ............................................................................................................ 19 6.4. Opciones de tratamiento según el patrón de colapso en las vías respiratorias .................................... 20 6.5. Cantidad de avance MMA requerido en la cirugía ortognática y DAM ......................................... 21 6.6. Eficacia según el diseño de DAM ................................................................................................... 23 6.7. Posibles efectos secundarios derivados del uso de DAM ............................................................... 24 7. CONCLUSIONES ..................................................................................................................................... 25 8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................. 26 ANEXO 1. GLOSARIO DE ACRÓNIMOS DAM: Dispositivo de Avance Mandibular AOS: Apnea Obstructiva del Sueño SAOS: Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño MMA: Avance maxilomandibular PAS: Vías Respiratorias Superiores CPAP: Dispositivo de Presión Continua Positiva IAH: Índice de Apnea-Hipopnea PSG: Polisomnografía EMG: Electromiografía EKG: Electrocardiograma EEG: Electroencefalograma TRS: Trastorno del Sueño asociado a la Respiración TC: Tomografía Computerizada CBCT: Tomografía Computerizada de Haz Cónico JCR: Journal Citation Revist IMC: Índice de Masa Corporal H: Hioides MP: Plano mandibular MOP: Plano oclusal mandibular UPPP: Uvulopalatofaringoplastia RCMP: Posicionador Mandibular Controlado a Distancia ANEXO 2. TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Resultados de la búsqueda en PubMed sobre DAM Tabla 2. Resultados de la búsqueda en Pubmed sobre cirugía ortognática Tabla 3. Resultados de la búsqueda en Scopus sobre DAM Tabla 4. Resultados de la búsqueda en Scopus sobre cirugía ortognática Tabla 5. Diagrama de flujo Tabla 6. Tabla de resultados Figura 1. Esquema sobre las vías respiratorias superiores 1 1. RESUMEN/ABSTRACT RESUMEN Introducción: La apnea obstructiva del sueño es un trastorno caracterizado por la presencia de colapso en las vías respiratorias provocada por un conjunto de varios factores. Objetivos: El propósito de la presente revisión consiste en establecer parámetros predictivos efectivos para realizar una correcta selección de pacientes candidatos al uso de dispositivos de avance mandibular estableciendo así el límite a partir del cual será necesario recurrir a la cirugía ortognática. Material y métodos: Se realizo una búsqueda en las bases de datos de Scopus y Pubmed obteniendo así un total de 264 artículos, los cuales fueron sometidos a los criterios de inclusión y exclusión establecidos obtuvimos 20 artículos. Tras realizar la lectura en detalle consideramos válidos un total de 12 artículos. Resultados: Aunque el uso de dispositivos de avance mandibular está indicado en pacientes con un IAH leve a moderado para obtener una reducción mayor del 50%, en pacientes con un IAH grave también disminuye los síntomas siendo útil sobre todo en pacientes no aptos para cirugía. Conclusión: La etiología de dicho trastorno está influenciado por gran diversidad de factores por lo que actualmente no existe un claro protocolo a seguir a la hora de elegir el tratamiento óptimo en pacientes diagnosticados de AOS. 2 ABSTRACT Introduction: Obstructive sleep apnea is a disorder characterized by the presence of airway collapse caused by a combination of several factors. Objectives: The purpose of the present review is to establish effective predictive parameters for the correct selection of patients who are candidates for the use of mandibular advancement devices, thus establishing the limit at which orthognathic surgery will be necessary. Material and methods: A search was made in the Scopus and Pubmed databases, obtaining a total of 264 articles, which were subjected to the established inclusion and exclusion criteria and we obtained 20 articles. After a detailed reading, we considered a total of 12 articles to be valid. Results: Although the use of mandibular advancement devices is indicated in patients with mild to moderate AHI to obtain a reduction of more than 50%, in patients with severe AHI it also reduces symptoms and is useful especially in patients not suitable for surgery. Conclusion: The etiology of this disorder is influenced by a great diversity of factors, so there is currently no clear protocol to follow when choosing the optimal treatment in patients diagnosed with OSA. 9 2.3.2. Técnica Desde Guilleminault et al 7 describió por primera vez el avance maxilomandibular como un tratamiento eficaz para pacientes con AOS con perfil facial retrusivo (1976), varios estudios han confirmado sus beneficios. Multitud de publicaciones han demostrado que la MMA desplaza la pared faríngea anterior hacia delante, lo que produce un agrandamiento de la vía faríngea y, en consecuencia, una disminución del IAH. Ciertos autores han concluido que la eficacia de MMA es equivalente a la del uso de CPAP a largo plazo. (3) La mayoría de los cirujanos mantienen que el avance es el mínimo requerido para un tratamiento exitoso de la AOS es de 10 mm. (14). Sin embargo, la magnitud de la MMA necesaria en el momento de la cirugía para curar la AOS depende de las características individuales dentofaciales y esqueléticas del paciente como por ejemplo una retrognatia, hipoplasia maxilar y micrognatia…entre otras. (3) Riley-Powell diseñó una técnica específica para permitir avances más grandes. La mandíbula avanza más de 11 mm y el maxilar de 10 mm o más, para que coincida con la oclusión dental. Por otro lado, Okushi et al. descubrió que la tasa de agrandamiento del espacio velofaríngeo fue notablemente mayor después del avance maxilar que después del avance mandibular. Aun así, pocos estudios han investigado cómo afecta el avance maxilar a las vías respiratorias.(14) Los avances mandibulares de 1 cm o más mejorarán la vía aérea posterior, pero a menudo pueden dar como resultado una apariencia prognática. Los movimientos maxilares de más de 1 cm pueden ser técnicamente difíciles y pueden estar asociados con complicaciones del habla, como insuficiencia velofaríngea. Un movimiento importante es la impactación del maxilar posterior ya que este puede ser tan beneficioso como el avance del maxilar. Brevi et al. demostraron que la impactación maxilar con avance mínimo fue exitosa para aliviar la AOS cuando se combinó con el avance mandibular. El resultado es un reposicionamiento de la base de la lengua en una posición más anterosuperior. Además, la rotación en sentido antihorario también proporciona una mejora estética. (7) Se encuentran disponibles diferentes tratamientos alternativos para expandir la faringe, como uvulopalatofaringoplastia (UPPP), velofaríngoplastia, amigdalectomía, 10 adenoidectomía, suspensión hioidea o hiotiroidopexia, aunque la tasa de curación (RC) (definida como un IAH final <5 IAH por hora) no supera el 40 % y no se mantienen en el tiempo. (3) También se cree que la cirugía de genioplastia, incluida la MMA, aumenta la PAS al promover cambios musculares(3) 3. OBJETIVOS El propósito de esta revisión sistemática es analizar y comparar el impacto de distintas opciones de tratamiento para el trastorno de la apnea obstructiva del sueño. Para ello, he revisado la literatura dental seleccionando la información según los medios más apropiados de almacenamiento y tiempo, eligiendo aquellos artículos de mayor evidencia científica basados en estudios de investigación. Objetivos específicos: i. Establecer diferentes métodos diagnósticos para debatir el tratamiento. ii. Implantar unos criterios de elección del DAM como tratamiento a la apnea obstructiva del sueño. iii. Analizar cuando se debe recurrir a la cirugía ortognática. Objetivos secundarios: iv. Efectos dentoesqueletales del uso de DAM a largo plazo. v. Evaluar la cantidad de avance mandibular tanto con el uso de DAM como en la cirugía ortognática. 4. MATERIAL Y MÉTODO Para llevar a cabo la revisión bibliográfica de la literatura centrada en identificar donde se encuentra el límite fisiológico entre el uso de DAM o cirugía ortognática en pacientes con apnea obstructiva del sueño basándonos principalmente en el análisis de valores cefalométricos, se realizaron búsquedas de artículos a través de la base de datos PubMed. Los términos Mesh que se relacionaron mediante conectores booleanos son los siguientes: o Para relacionar apnea del sueño: “sleep apnea” 11 o Para relacionar dispositivos de avance mandibular: “mandibular advancement device” o Para relacionar cirugía ortognática: “orthognathic surgery” o Para relacionar cefalometría: “cephalometry” Las diferentes búsquedas se limitaron en base a unos criterios específicos de inclusión y exclusión que se muestran a continuación. Los criterios de inclusión que debían cumplir los artículos para esta revisión fueron los siguientes: debían ser artículos en inglés, que presenten estudios con muestras considerables de pacientes sometidos a tratamiento de la apnea del sueño con DAM o cirugía ortognática analizando así el éxito o fracaso de dicho tratamiento mediante el estudio de la cefalometría lateral y publicados en los últimos 5 años. Los criterios de exclusión fueron aquellos que estudiasen artículos publicados hace más de 5 años, escritos en lengua no inglesa, con imposibilidad de obtener texto completo vía digital, artículos referidos a casos concretos o muestras específicas del individuo y publicados en revistas no indexadas en Journal Citation Revist (JCR). Aplicando los diferentes criterios de inclusión y exclusión expuestos para la acotación de artículos referentes al tema a tratar en esta revisión bibliográfica, hemos realizado la selección y recopilación de los artículos considerados de mayor evidencia científica y aplicación. 5. RESULTADOS Tabla 1. Resultados de la búsqueda en PubMed sobre DAM ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Resultados "sleep apnea" AND mandibular advancement device* AND cephalometry Búsqueda inicial 72 Últimos 5 años 17 Texto completo 17 Inglés 17 Adultos 16 Título y resumen 12 JCR 11 FINAL 11 12 Tabla 2. Resultados de la búsqueda en Pubmed sobre cirugía ortognática ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Resultados "sleep apnea" AND orthognathic surgery* AND cephalometry Búsqueda inicial 72 Últimos 5 años 20 Texto completo 20 Inglés 20 Adultos 20 Título y resumen 11 JCR 9 FINAL 9 Tabla 3. Resultados de la búsqueda en Scopus sobre DAM ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Resultados "sleep apnea" AND “mandibular advancement device*” AND cephalometry Búsqueda inicial 52 Últimos 5 años 19 Área Dentristry/Medicine 19 Inglés 18 Título y resumen 8 JCR 5 FINAL 5 Tabla 4. Resultados de la búsqueda en Scopus sobre cirugía ortognática ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Resultados "sleep apnea" AND "orthognathic surgery*" AND cephalometry Búsqueda inicial 68 Últimos 5 años 25 Area Dentristy/Medicine 18 Inglés 18 Título y resumen 5 JCR 5 FINAL 5 Artículos seleccionados N=264 Exclusión de artículos de hace más de 5 años, texto incompleto, lengua no inglesa, no muestras adultas y referidos a patología concreta N=192 Tabla 5. Diagrama de flujo Publicaciones de la búsqueda en PUBMED Publicaciones de la búsqueda en SCOPUS "sleep apnea" AND mandibular advancement device* AND cephalometry N=72 "sleep apnea" AND orthognathic surgery* AND cephalometry N=72 "sleep apnea" AND “mandibular advancement device*” AND cephalometry N=52 "sleep apnea" AND "orthognathic surgery*" AND cephalometry N=68 Exclusión por título y resumen N=36 Exclusión por JCR N=6 Exclusión por duplicados N=10 Exclusión por lectura detallada N=8 Artículos seleccionados N= 72 Artículos seleccionados N=36 Artículos seleccionados N=30 Artículos seleccionados N=20 Artículos analizados N=12 13 14 Tabla 6. Tabla de resultados. TITULO AUTORES REVISTA AÑO RESULTADOS The status of cephalometry in the prediction of non-CPAP treatment outcome in obstructive sleep apnea patients Denolf, Petra L. Vanderveken, Olivier M. Marklund, Marie E. Braem, Marc J. Sleep Medicine Reviews 2016 Los hallazgos indican que los parámetros cefalométricos aislados no pueden usarse para predecir de manera confiable los resultados del tratamiento de los dispositivos de avance mandibular y los métodos quirúrgicos para el SAOS. Los valores extremos o atípicos de los parámetros cefalométricos se pueden utilizar como contraindicadores o "señales de alerta" en lugar de predictores. Aun así se ha relacionado con éxito del tratamiento un paladar blando corto y una posición delantera del hueso hioides. Dentoskeletal sequellae after wearing of a mandibular advancement device in an OSAHS setting Laborde, Amélie Tison, Cyrille Drumez, Elodie Garreau, Emilie Ferri, Joël Raoul, Gwenaël International Orthodontics 2017 El desgaste de DAM después de una media de 3,5 años determina cambios dentoesqueléticos estadísticamente significativos, pero clínicamente irrelevantes. En la evaluación cefalométrica, el maxilar se observa una disminución significativa en la posición horizontal y una retroinclinación significativa del incisivo superior, mientras que en la mandíbula mostró una rotación descendente significativa y una proclinación del incisivo. Maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea syndrome treatment: Long-term results Vigneron, Aurélie Tamisier, Renaud Orset, Emmanuelle Pepin, Jean Louis Bettega, Georges Journal of Cranio- Maxillofacial Surgery 2017 La cirugía de Avance Maxilomandibular (MMA) es una fi tratamiento alternativo de primera línea para pacientes <45 años con un IMC de 25 kg / m 2, un IAH <45 eventos por hora, un ángulo SNB <75 y un espacio MRBL <8 mm, preparado ortodóncicamente sin comorbilidad. Maxillomandibular advancement as the initial treatment of obstructive sleep apnoea: Is the mandibular occlusal plane the key? Rubio-Bueno, P. Landete, P. Ardanza, B. Vázquez, L. Soriano, J. B. Wix, R. Capote, A. Zamora, E. Ancochea, J. Naval-Gías, L. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2017 El valor postoperatorio del MOP es la mejor variable predictora. La planificación del tratamiento debe incluir la normalización del MOP y un avance mandibular entre 6 y 10 mm. El avance maxilar dependerá de los cambios estéticos deseados y de la oclusión final. Dentoskeletal sequellae after wearing of a mandibular advancement device in an OSAHS setting Laborde, Amélie Tison, Cyrille Drumez, Elodie Garreau, Emilie International Orthodontics 2017 En la evaluación cefalométrica, el maxilar reveló una disminución significativa en la posición horizontal 15 Ferri, Joël Raoul, Gwenaël y una retroinclinación significativa del incisivo superior mientras que la mandíbula mostró una rotación descendente significativa y una proclinación del incisivo inferior. Predictors of side effects with long-term oral appliance therapy for obstructive sleep apnea Minagi, Hitomi Ono Okuno, Kentaro Nohara, Kanji Sakai, Takayoshi Journal of Clinical Sleep Medicine 2018 Existe una relación entre la eficacia del uso de DAM y las características cefalométricas del ángulo del plano mandibular, la distancia del hueso hioides a la mandíbula, diámetro anteroposterior del maxilar, el área de la lengua, la base del cráneo y el paladar blando… Aun así, los datos cefalométricos relativamente inconsistentes por lo que se deben tener en cuenta otros factores riesgo para la toma de decisiones. (p. Ej., Edad, sexo, IMC). Soft palate cephalometric changes with a mandibular advancement device may be associated with polysomnographic improvement in obstructive sleep apnea Kim, Hong Joong Hong, Seung No Lee, Woo Hyun Ahn, Jae Cheul Cha, Min Sang Rhee, Chae Seo Kim, Jeong Whun European Archives of Oto-Rhino- Laryngology 2018 La disminución del IAH con el uso de DAM se puede predecir con los cambios de las vías respiratorias superiores asociados al paladar blando que se muestran en la cefalometría. El espacio de la vía aérea retropalatina aumentó mientras que la longitud del paladar blando disminuyó. Aunque estos hallazgos fueron mostrados por los respondedores, no hubo cambios significativos en los no respondedores. El espacio retrogloso de las vías respiratorias no aumentó significativamente incluso en respondedores. Posterior Airway Changes Following Orthognathic Surgery in Obstructive Sleep Apnea Gottsauner- Wolf, Sophia Laimer, Johannes Bruckmoser, Emanuel Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2018 El MMA produce cambios volumétricos significativos en las vías respiratorias que además se correlaciona con mejoras clínicas del AOS. Oral Appliances in Obstructive Sleep Apnea. Dieltjens, Marijke Vanderveken, Olivier Healthcare (Basel, Switzerland) 2019 El ángulo del plano mandibular y la distancia entre el hueso hioides y el plano mandibular tienen un valor predictivo para la efectividad de la DAM en pacientes con AOS. Sin embargo, los datos cefalométricos son relativamente débiles y algo inconsistentes. Long-term effectiveness and side effects of mandibular advancement devices on dental and skeletal parameters Vigié du Cayla, G. Collet, J. M. Attali, V. Kerbrat, J. B. Benslama, L. Goudot, P. Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery 2019 Pese a que existe una tasa muy baja de efectos secundarios en las posiciones dentales y esqueléticas debido al uso de DAM, se han observado modificaciones en la inclinación de los incisivos centrales 16 inferiores y la posición maxilar tras 2 años de uso. Impact of surgical maxillomandibular advancement upon pharyngeal airway volume and the apnoeahypopnoea index in the treatment of obstructive sleep apnoea: systematic review and meta-analysis Giralt-Hernando MValls- Ontañón AGuijarro- Martínez RMasià-Gridilla JHernández- Alfaro BMJ open respiratory research 2019 La MMA aumenta significativamente el volumen de las vías respiratorias faríngeas además de asegurar una puntuación final de IAH por debajo del umbral de 20 pero se necesitan más ensayos aleatorizados para individualizar la magnitud y dirección requeridas de los movimientos quirúrgicos. Craniofacial morphology/phenotypes influence on mandibular range of movement in the design of a mandibular advancement device Sanz, P. Mayoral Reyes, M. Garcia Torras, A. Bataller Castillo, J. A.Cabrera Vich, M. O.Lagravère BMC Oral Health 2021 El ángulo de apertura está relacionado con la morfología craneofacial con caras anteriores verticales más altas y anteroposteriores más cortas que tienen una trayectoria de movimiento mandibular más horizontal. 6. DISCUSIÓN 6.1. Influencia del IMC, edad y sexo en la apnea obstructiva del sueño Numerosos estudios demuestran que no sólo podemos decidir o prever el éxito o fracaso del tratamiento de los pacientes con apnea obstructiva del sueño en función de parámetros cefalométricos o polisomnográficos sino que debemos atender diversos factores de riesgo individuales como son el índice de masa corporal, la edad o el sexo, siendo estos dos últimos factores no modificables. (5)(10)(8) Hoekman et cols. observó que en “los pacientes más jóvenes con una menor Índice de Masa Corporal (IMC) sujetos a terapia con DAM se obtuvieron resultados más favorables, sugiriendo así la importancia de la interacción entre los tejidos blandos y duros”. (5) Hay estudios que señalan la pérdida de peso como una opción de tratamiento conservador a la AOS. (5)(15). Del mismo modo Mayer y col., 1996; Ferguson y col., 1995 corroboraron la importancia del IMC en pacientes con AOS en pacientes candidatos a cirugía ortognática. (16) Sin embargo, estudios han concluido que el sobrepeso preoperatorio es más importante que el sobrepeso postoperatorio manteniéndose siempre dentro de unos límites. (16) 17 En la literatura, existen estudios según los cuales la efectividad del DAM es más exitosa en mujeres jóvenes con un IMC más bajo. (6) Esto se encuentra reforzado por otro estudio todos los pacientes que fueron clasificados como fracaso del tratamiento eran hombres. (12) Por otro lado, existen autores que demuestran también la influencia de dichos factores en el éxito de la cirugía de avance maxilomandibular dictando que “un buen candidato típico para MMA es un paciente <45 años de edad, delgado (IMC <25 kg / m 2), con IAH <45”, ya que la importancia del IMC radica en que probablemente conlleve una reducción del espacio basi-retrolingual.(16) 6.2. Variables cefalométricas como factores predictivos Existen gran cantidad de estudios que corroboran la existencia de una relación entre la efectividad del tratamiento y ciertos parámetros cefalométricos, sin embargo, actualmente no existe una sistemática válida para predecir el tratamiento adecuado en pacientes con AOS. (5)(10) Algunos autores señalan que la utilidad de las variables cefalométricas podría ser más útiles como “señales de alerta” que como parámetros predictivos. (4) Un estudio demuestra una asociación positiva entre el uso de DAM y un plano mandibular (MP) bajo. (5) Esto se encuentra respaldado por otro estudio que confirmó que a mayor ángulo del plano mandibular menor será la reducción del IAH. (5) Además existe otra revisión reciente que considera la angulación del plano mandibular un parámetro útil en la predicción de la efectividad del tratamiento (10), ya que proveen que el giro mandibular provoca un acercamiento de los músculos geniogloso y hioides a la pared faríngea posterior limitando asi el beneficio del avance mandibular.(5) También existen algunos estudios según los cual la distancia del hueso hioides-mandíbula es menor en pacientes post-DAM, lo cual fue confirmado con otros tres estudios y con una investigación que dictó que una mayor reducción entre dichas estructuras supone una mayor reducción del IAH.(5) Este se encuentra respaldado por otra revisión reciente que considera que la distancia entre el Plano Mandibular-Hioides (MP-H) es el parámetro predictivo más importante en los pacientes respondedores al tratamiento con DAM. (10)Esto se explica porque al forzar la mandíbula hacia adelante también se ejerce una fuerza sobre los músculos adheridos al hueso hioides, disminuyendo así la distancia entre 18 el hueso y el plano mandibular y por tanto aumentando la permeabilidad de la vía faríngea. Además mejora la tonicidad de los músculos dilatadores faríngeos. (5) Por el contrario, existe un estudio que tras el uso de DAM no encontró diferencia en la distancia MP-H entre los respondedores y los no respondedores. (5) En cuanto a la altura facial se ha observado que a menor altura facial superior e inferior el DAM será menos eficiente suponiendo una menor reducción del IAH. (5) Otro estudio indicó que el ángulo de apertura está relacionado con la morfología craneofacial con caras anteriores verticales más altas y anteroposteriores más cortas que tienen una trayectoria de movimiento mandibular más horizontal revindicando así la importancia de introducir un control vertical en el diseño de los DAM.(1) Respecto a la base craneal, ésta influirá según su longitud y angulación de modo que un estudio demostró que si la base craneal anterior es más corta el DAM reducirá el IAH en menor medida mientas que además otro estudio ha observado que un mayor angulación en el plano de la base craneal ayudará a predecir la efectividad del tratamiento con DAM. (5) Otro estudio observó que a mayor sección transversal del área de la lengua mayor será la disminución del IAH ya que observó diferencias significativas entre los pacientes calificados como respondedores y entre los no respondedores. (10)(5) En cuanto a la influencia de la longitud del maxilar existe cierta controversia ya que un estudio determina que es notablemente más corta en respondedores mientras que otro por el contrario asegura una mejor respuesta al uso de DAM en pacientes con una mayor longitud maxilar.(5) Por último, uno de los parámetros más estudiados y que se considera de mayor utilidad es la longitud del paladar blando cuya reducción se asocia fuertemente con una mayor disminución del IAH. (4)(5) Un estudio realizado por Kim HJ et cols. en el que participaron 88 pacientes con un IAH medio de 36,4, los 65 pacientes que cumplieron los requisitos para ser considerado de éxito se observó una disminución del paladar blando de 43.6 mm. a 43.3 mm. Mientras que la profundidad y el grosor no se vieron alterados. (10) 25 7. CONCLUSIONES I. Se ha demostrado la existencia de algunos parámetros como la edad temprana, el IAH bajo, un IMC bajo y una circunferencia de cuello pequeña son factores beneficiosos para la mayoría de las modalidades de tratamiento. II. El resultado del uso de DAM es similar a la de CPAP, probablemente debido al cumplimiento inferior de la CPAP y una mayor adherencia al DAM. III. Aunque el uso de dispositivos de avance mandibular está indicado en pacientes con un IAH leve a moderado para obtener una reducción mayor del 50%, en pacientes con un IAH grave también disminuye los síntomas siendo útil sobre todo en pacientes no aptos para cirugía. IV. Es importante diagnosticar el patrón de colapso y el nivel al que se encuentra la obstrucción ya si se da a nivel de la hipofaringe será un paciente candidato a cirugía ortognática debido a la disminuida eficacia del DAM a este nivel. V. Los DAM hechos a medida son más eficaces que los termoplásticos titulables. VI. Los parámetros cefalométricos para la predicción del éxito o fracaso del tratamiento con dispositivos de avance mandibular no son concluyentes por lo que su uso de forma aislada no resulta útil, pero algunos valores extremos si pueden ser utilizados como “señales de alerta” a tener en cuenta. Sí pueden ser utilizados en combinación con mediciones polisomnográficas, endoscópicas y antropomórficas para mejorar la selección de pacientes candidatos al tratamiento con DAM. VII. El ángulo del plano mandibular y la distancia entre el hueso hioides y el plano mandibular son posibles predictores de la efectividad del DAM de modo que un ángulo mandibular bajo y una distancia entre ambas estructuras reducida se relacionan positivamente con el resultado al tratamiento con DAM. VIII. La disminución del paladar blando se asocia con éxito de tratamiento con dispositivos de avance mandibular. IX. El uso de dispositivos de avance mandibular puede provocar cambios clínicos en la inclinación de los incisivos centrales inferior y en la posición maxilar que deben ser informados al paciente previo al tratamiento. 26 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Sanz PM, Reyes MG, Torras AB, Castillo JAC, Vich MOL. Craniofacial morphology/phenotypes influence on mandibular range of movement in the design of a mandibular advancement device. BMC Oral Health [Internet]. 2021 Dec 1 [cited 2021 Mar 9];21(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33413283/ 2. Conley RS. Evidence for dental and dental specialty treatment of obstructive sleep apnoea. Part 1: The adult OSA patient and Part 2: The paediatric and adolescent patient [Internet]. Vol. 38, Journal of Oral Rehabilitation. J Oral Rehabil; 2011 [cited 2021 Mar 10]. p. 136–56. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20722775/ 3. Impact of surgical maxillomandibular advancement upon pharyngeal airway volume and the apnoea-hypopnoea index in the treatment of obstructive sleep apnoea: systematic review and metaanalysis. BMJ open Respir Res [Internet]. 2019 [cited 2021 Mar 10];6(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31673361/ 4. Denolf PL, Vanderveken OM, Marklund ME, Braem MJ. The status of cephalometry in the prediction of non-CPAP treatment outcome in obstructive sleep apnea patients [Internet]. Vol. 27, Sleep Medicine Reviews. W.B. Saunders Ltd; 2016 [cited 2021 Mar 9]. p. 56–73. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26452001/ 5. Minagi HO, Okuno K, Nohara K, Sakai T. Predictors of side effects with longterm oral appliance therapy for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med [Internet]. 2018 Jan 15 [cited 2021 Mar 9];14(1):119–25. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29198303/ 6. Dieltjens M, Vanderveken O. Oral Appliances in Obstructive Sleep Apnea. 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