La gestación en mujeres obesas mórbidas tras cirugía bariátrica: evolución materno-fetal con distintas técnicas

UNIVERSIDAD DE SEVILLA TESIS DOCTORAL LA GESTACIÓN EN MUJERES OBESAS MÓRBIDAS TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA: EVOLUCIÓN MATERNO-FETAL CON DISTINTAS TÉCNICAS Irene González Navarro Sevilla 2015 CERTIFICADO DE LOS DIRECTORES DE TESIS Don Pedro Pablo García Luna Don José Luis Pereira Cunill Don Salvador Morales Conde CERTFICAN: Que el trabajo de investigación que lleva por título “ LA GESTACIÓN EN MUJERES OBESAS MÓRBIDAS TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA: EVOLUCIÓN MATERNOFETAL CON DISTINTAS TÉCNICAS”, ha sido realizada bajo su dirección por la Licenciada Doña Irene González Navarro, y reúne las condiciones para ser leído y defendido como Tesis para optar al grado de Doctor en Medicina Para que conste, y a los efectos oportunos, se expide la presente certificación en Sevilla, de de 2015 Pedro Pablo García Luna José Luis Pereira Cunill Salvador Morales Conde Director Director Director Irene González Navarro Doctorando A mis hijos, Lucas y Juan, y mi marido, José Luis. En memoria de mi hermano Sergio. AGRADECIMIENTOS A mis directores de tesis, los Doctores Pedro Pablo García Luna, José Luis Pereira Cunill y Salvador Morales Conde, por la dedicación y apoyo que me han brindado en estos años para sacar adelante este proyecto. Al Grupo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, por permitirme participar en sus investigaciones, y en especial al Dr Miguel Ángel Rubio, por su ayuda inestimable para resolver mis dudas de última hora de forma rápida y atenta. A mi familia y amigos, fuente de apoyo constante e incondicional en toda mi vida y más aún en mis duros años de carrera profesional. 1 INDICE Pág 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………….. 7 1.1 Concepto y clasificación de la obesidad………………………………… 7 1.2 Epidemiología de la obesidad…………………………………………… 10 1.2.1 Datos en España…………………………………………….. 11 1.3 Consecuencias de la obesidad…………………………………………… 11 1.4 Tratamiento de la obesidad……………………………………………… 13 1.4.1 Opciones terapéuticas: objetivos realistas……….................. 13 1.4.2 Indicaciones de cirugía bariátrica…………………………... 14 1.4.3 Técnicas de cirugía bariátrica………………………………. 16 1.4.4 Seguridad y Complicaciones de la cirugía bariátrica ……… 22 1.4.5 Evolución de las técnicas de cirugía bariátrica en nuestro centro…………………………………………… 23 1.5 La obesidad en mujeres en edad fértil…………………………………. 23 1.5.1 Epidemiología………………………………………………. 24 1.5.2 Impacto en los resultados materno-fetales…………………. 24 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS……………………………………….. 29 3. PACIENTES Y METODOLOGÍA………………………………………… 33 3.1 Definición del estudio ………………………………………………….. 33 3.2 Reclutamiento y recogida de datos……………………………………... 33 3.3 Evaluación ……………………………………………………………… 35 3.3.1 Variables pregestacionales …………………………………… 36 3.3.2 Variables gestacionales ………………………………………. 36 3.3.3 Variables perinatales ………………………………………… 39 3.4 Análisis estadístico …………………………………………………….. 40 4. RESULTADOS ……………………………………………………………. 41 4.1 Estudio descriptivo del grupo de mujeres gestantes tras cirugía bariátrica ……………………………………………………………. 42 4.1.1 Aspectos maternos pregestacionales …………………………. 42 4.1.2 Aspectos nutricionales durante gestación …………………….. 47 4.1.3 Patología del embarazo ………………………………………. 49 2 4.1.4 Pérdidas fetales ……………………………………………….. 49 4.1.5 Periparto……………………………………………………….. 49 4.1.6 Recién nacidos ………………………………………………… 50 4.2 Estudio analítico del grupo de mujeres gestante s tras cirugía bariátrica …………………………………………………….... 51 4.3 Estudio descriptivo del grupo control de mujeres gestantes no intervenidas …………………………………………………... 54 4.3.1 Aspectos maternos pregestacionales ………………………….. 54 4.3.2 Patología del embarazo ……………………………………….. 55 4.3.3 Periparto ………………………………………………………. 56 4.3.4 Recién nacidos ………………………………………………… 56 4.4 Comparación de resultados materno-fetales entre grupos de estudio y control ……………………………………………...... 57 5. DISCUSIÓN………………………………………………………………. 61 5.1 Aspectos maternos pregestacionales …………………………………… 62 5.2 Intervalo entre la cirugía y la gestación ………………………………. . 64 5.3 Aspectos nutricionales …………………………………………………. 66 5.4 Patología del embarazo………………………………………………….. 71 5.5 Periparto…………………………………………………………………. 73 5.6 Recién nacidos………………………………………………………....... 75 5.7 Pérdidas fetales…………………………………………………………... 78 5.8 Propuesta de segumiento de las gestantes con antecedentes de cirugía bariátrica……………………………………….. 79 6. CONCLUSIONES …………………………………………………………. 85 7. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………….. 87 3 ABREVIATURAS BGA: Banda gástrica ajustable CI: Intervalo de confianza DBP: Derivación biliopancreática DE: Desviación estándar DG: Diabetes gestacional DM: Diabetes mellitus EHE: Estados hipertensivos del embarazo GEG: Grande para edad gestacional GVA: Gastroplastia vertical anillada GVL: Gastroplastia vertical laparoscópica HTA: Hipertensión arterial IMC: Índice de masa corporal INE: Instituto Nacional de Estadística IOM: Instituto de Medicina NS: No significativo OMS: Organización Mundial de la Salud OR: Odds Ratio PEG: Pequeño para la edad gestacional RYGB: Bypass gástrico en Y-de-Roux (Roux-en-Y gastric bypass) SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad SOG: Sobrecarga oral de glucosa TCA: Trastorno de la conducta alimentaria 4 Parte de los resultados obtenidos han sido presentados a congresos nacionales e internacionales: - RESULTADOS MATERNO-FETALES EN GESTANTES INTERVENIDAS MEDIANTE CIRUGÍA BARIÁTRICA. Irene González Navarro; Samara Palma Milla; María Tous Romero; Rosario Oliva Rodríguez; José Luis Pereira Cunill; Pilar Serrano Aguayo; Pedro Pablo García Luna. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío 51 Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Mayo 2009. - LA GESTACIÓN EN PACIENTES INTERVENIDAS MEDIANTE CIRUGÍA BARIÁTRICA (CB): EXPERIENCIA EN HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO. Irene González Navarro; José Luis Pereira Cunill; Pilar Serrano Aguayo; Domingo Acosta Delgado; María Ángeles Pomares Martínez; Rosario Oliva Rodríguez; María Tous Romero; Antonio Jesús Martínez Ortega; Alberto Aliaga Verdugo; Pedro Pablo García Luna. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. II Congreso FESNAD: hacia una alimentación responsable. Marzo 2010 - PREGNANCY FOLLOWING BARIATRIC SURGERY: EXPERIENCE IN A REFERENCE CENTER. I. González1, J. L. Pereira Cunill1, P. Serrano Aguayo1, S. Morales Conde2, P. P. García Luna2. 1 Unidad de Gestión de Endocrinología y nutrición, 2Laparoscopic surgery unit. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 32 ESPEN Congress. September 2010. - LA GESTACIÓN EN MUJERES OBESAS MÓRBIDAS TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA: AMPLIACIÓN DE RESULTADOS MATERNOFETALES EN NUESTRO CENTRO HASTA 2011. I. González Navarro, J.L. Pereira Cunill, P. Serrano Aguayo, JM Martos* , S Morales**, P.P. García Luna. U. de Nutrición Clínica y Dietética. U. de Gestión de Endocrinología y Nutrición. *Unidad de Cirugía Endocrina y **Unidad. de Cirugía Laparoscópica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. X Congreso Nacional SEEDO 2011. Además también parte de los resultados han sido publicados en revistas nacionales, internacionales y capítulos de libro: 5 - González Navarro I, Pereira Cunill JL, Serrano-Aguayo P,Morales Conde S, Martos Martínez JM y García Luna PP. Resultados materno-fetales de la gestación tras cirugía bariátrica. Nutr Hosp 2011; 26(2):374-381 - García-Luna PP y Gonzalez-Navarro I. Gestación tras cirugía bariátrica: ¿qué responder a nuestras pacientes? Endocrinología y Nutrición, 2014; 61(2) - González I, Rubio MA, Cordido F, Bretón I, Morales MJ, Vilarrasa N, Monereo S, Lecube A, Caixàs A, Vinagre I, Goday A, García Luna PP. Maternal and Perinatal Outcomes After Bariatric Surgery: a Spanish Multicenter Study Obes Surg 2015; 25:436–442. - González-Navarro I, Pereira-Cunill JL y García-Luna PP. Gestación tras cirugía bariátrica. En: Rubio MA, Ballesteros MD, Sánchez-Pernaute A , Torres AJ. Manual de obesidad mórbida. 2º Edición. Editorial Médica Panamericana. 2015. Pp 317-324 12 mellitus (DM) tipo 2, hipertensión arterial (HTA), ictus, dislipemias, osteoartritis y algunos tipos de cáncer15,16,17. La principal consecuencia de la obesidad es la muerte prematura, con un incremento lineal de la mortalidad global conforme aumenta el IMC a partir de 25 kg/m218. La mortalidad atribuible a exceso de peso es un problema de Salud Pública en nuestro país.En España se producen aproximadamente 28.000 muertes al año por sobrepeso y obesidad, lo que representa el 8,5% de todas las muertes (1 de cada 12). De esta cifra, unas 18.000 muertes se deben a enfermedad cardiovascular (un 22% de todas las muertes de origen cardiovascular, 1 de 4,5)19.Respecto a la Unión Europea, donde el exceso de peso afecta a un 50% de la población, la obesidad también aparece como una de las primeras causas de mortalidad. En la Unión Europea las muertes anuales atribuibles al exceso de peso se estiman en 279000, variando entre un 5,8% en Francia y un 8,7% en Reino Unido. Se producen más muertes entre pacientes obesos que en aquellos con sobrepeso. Alrededor del 70% la causa es cardiovascular y un 20% neoplasias malignas20. Estos niveles casi igualan a los producidos por tabaco. Respecto a las comorbilidades asociadas a la obesidad la más frecuente es la HTA, que puede afectar a un 25-50% de los pacientes, con un incremento de prevalencia conforme aumenta el IMC17. En cuanto a la DM tipo 2, la obesidad es el factor de riesgo más importante para su aparición, y este riesgo se incrementa de forma lineral con el IMC. En comparación con adultos con normopeso, la prevalencia de DM tipo 2 es de 3 a 4 veces más frecuente en pacientes jóvenes con sobrepeso (18,1% en varones y 12,9% en mujeres); en edades más avanzadas la prevalencia es más moderada pero aun así elevada y con IMC por encima de 40 Kg/m2 los pacientes tienen una OR de 7,37 para el diagnóstico de DM17,21. Otro de los factores de riesgo cardiovascular asociados al exceso de peso es la hipercolesterolemia. Las alteraciones lipídicas más frecuentes son la elevación del colesterol total, descenso de HDL-colesterol y con menos frecuencia elevaciones de LDL-colesterol. 13 Por último también existe una relación entre obesidad y el riesgo de padecer ciertos tipos de neoplasias malignas, sobre todo carcinoma colorrectal y de próstata en varones y de vías biliares y mama en mujeres22,23,24. 1.4 TRATAMIENTO 1.4.1 Opciones terapéuticas: objetivos realistas Más allá de las consideraciones estéticas, el tratamiento de la obesidad es de especial importancia para la mejoría de los factores de riesgo asociados. La pérdida de peso, incluso moderada, ha demostrado mejorar los niveles de glucemia en pacientes con y sin DM, descenso de la presión arterial y mejoría del perfil lipídico, con una reducción global del riesgo cardiovascular y la mortalidad. Las estrategias terapéuticas en la obesidad implican los siguientes objetivos: tratar la causa, promover la pérdida de peso evitando su recuperación, tratar las complicaciones, mejorar las comorbilidades y estimular el bienestar psicológico. Para alcanzar estos objetivos debemos realizar una historia clínica completa con antecedentes familiares, indagar en los hábitos dietéticos incluyendo el patrón de ingesta, edad de instauración y desarrollo de la obesidad, identificar comorbilidades asociadas, estado psicológico y valoración analítica22. El tratamiento de la obesidad es complejo y difícil y su abordaje implica múltiples variables. Tradicionalmente incluye modificaciones dietéticas, terapia conductual, ejercicio y ciertos fármacos. Este abordaje multidisciplinar muchas veces no es suficiente y en la mayoría de las ocasiones se recupera el peso perdido. Esta tendencia es consecuencia no sólo de la incapacidad de muchos pacientes para mantener los cambios en el estilo de vida, sino también de mecanismos fisiológicos que regulan el balance energético y que intentan mantener el peso habitual del paciente. Hoy en día se ha abandonado el concepto de “peso ideal” y se plantean objetivos más realistas que permitan mejorar la sintomatología y comorbilidad de los pacientes. La OMS propone una pérdida del 5-10% del peso previo para la obesidad, aumentando esta pérdida al 20-30% en los casos graves. En general, los tratamientos convencionales no consiguen alcanzar este objetivo25. La cirugía bariátrica surge en los años 50 como un tratamiento prometedor en aquellos casos en que el abordaje clásico no es efectivo y permite, mediante la reducción de la 14 ingesta asociada o no a malabsorción, conseguir un balance energético negativo que facilite la pérdida de peso y su mantenimiento a largo plazo.Actualmente la cirugía bariátrica no sólo ha demostrado el mantenimiento de esta pérdida de peso, sino una reducción en las comorbilidades asociadas a la obesidad y la reducción en la mortalidad global en pacientes intervenidos mediante cirugía bariátrica comparada con el abordaje tradicional26. La primera técnica de cirugía bariátrica empleada fue el bypass yeyunocólico, sustituido en poco tiempo por el bypass yeyunoileal en 1954; en este último se excluía la mayoría del intestino delgado. Este procedimiento conseguía una gran pérdida de peso pero a costa de un riesgo inaceptable de efectos adversos, como cirrosis, fracaso renal agudo, enfermedad por inmunocomplejos y malnutrición. A finales de los años 70 se desarrolló el bypass gástrico en Y de Roux (Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB). Con esta técnica se conseguía la misma pérdida de peso que con el bypass yeyunoileal pero con menos complicaciones.En la década de 1980 y 1990 llega el auge de las técnicas restrictivas, con menores complicaciones pero también menor reducción del peso. Por otra parte, el bypass yeyunoileal fue revisado en 1996 para realizar una desviación biliopancreática por Scopinaro y otros. En los últimos años están cobrando cada vez más relevancia las técnicas endoscópicas/endoluminales, con el objeitvo de reducir complicaciones y obtener pérdidas de peso mantenidas similares a las técnicas previas. La historia de la cirugía bariátrica se sigue escribiendo a diario, los cambios e innovaciones técnicas recientes, en ocasiones se remontan a sólo meses. En los últimos años, las estadísticas muestran que la mayor parte de pacientes que son sometidos a cirugía bariátrica se encuentran en general satisfechos, aunque con diferencias de reducción de peso en el largo plazo. 1.4.2 Indicaciones de cirugía bariátrica La selección de los pacientes es importante ya que la cirugía no está exenta de riesgos y complicaciones. En 1991 el NIH Consensus Development Conference Panel estableció los criterios generales para elegir a los candidatos a cirugía bariátrica: los pacientes con IMC por encima de 40 Kg/m2 y pacientes con formas menos graves de obesidad (IMC entre 35 y 40 Kg/m2) pero con comorbilidades graves asociadas, como síndrome de apnea obstructiva del sueño o DM tipo 227. Desde esa fecha hasta la actualidad se han realizado múltiples revisiones sistemáticas, con poca variación en estos criterios. No 15 existe consenso en cuanto a las contraindicaciones de la cirugía. La edad avanzada actualmente no es un criterio de exclusión, como tampoco lo son la insuficiecia cardiaca, renal o hepática. Se sugieren como contraindicaciones el elevado riesgo quirúrgico, el abuso de drogas o las enfermedades mentales graves. Tampoco se debería ofrecer la cirugía a aquellas personas incapaces de comprender la magnitud de los cambios que conlleva esta cirugía en el estilo de vida a largo plazo. Por último, aunque el paciente vaya a ser sometido a cirugía, hay que mantener la dietoterapia e intentar perder peso de cara a la cirugía para reducir las complicaciones peripoperatorias. Es más discutido el beneficio de la pérdida rápida de peso con dietas de muy bajo contenido calórico las semanas previas a la cirugía28. En la tabla 3 se resumen los criterios generales de selección de pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Tabla 3. Criterios generales de selección de pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Criterios de selección generales Edad entre 18 y 60 años IMC ≥40 kg/m2 IMC ≥35 kg/m2 y comorbilidades mayores Obesidad mórbida de al menos 5 años evolución Fracaso de medidas conservadoras supervisadas Ausencia de enfermedad mental grave descompensada Capacidad de comprensión de la magnitud de los cambios y consecuencias que conlleva el procedimiento Compromiso de adherencia Consentimiento informado firmado 16 1.4.3 Técnicas de cirugía bariátrica Las técnicas de cirugía bariátrica consiguen la pérdida de peso mediante procedimientos restrictivos, malabsortivos o una combinación de ambos. Cada tipo de técnica tiene sus ventajas y sus desventajas inherentes29,aunque no existe suficiente evidencia científica para recomendar un procedimiento sobre otro en un paciente concreto. Para elegir la técnica se suele tener en cuenta las comorbiliades metabólicas, la edad, el patrón alimentario, el IMC y el riesgo quirúrgico, entre otros factores.Las técnicas restrictivas puras son sencillas, con bajo riesgo quirúrgico y efectivas a corto plazo. Sin embargo, el porcentaje de peso perdido generalmente es menor que con las técnicas mixtas y después de un tiempo es frecuente que se recupere parte del peso, especialmente si el paciente ingiere alimentos líquidos o semilíquidos de densidad calórica elevada30. Respecto al medio de abordaje, actualmente la mayoría de las técnicas se realizan por laparoscopia. Este abordaje tiene una serie de ventajas: menor tasa de infección de herida quirúrgica, menos dolor en el posoperatorio, estancia media más corta y recuperación precoz31,32.Otras ventajas asociadas a la laparoscopia como la disminución de las adherencias y la existencia de una menor prevalencia de obstrucción intestinal28.Para minimizar el trauma de la pared abdominal, disminuir el dolor posoperatorio y favorecer la recuperación del paciente, así como conseguir una mejora de los resultados estéticos, surge el concepto de NOTES ( Natural Orifice Transluminal Endoscopy Surgery), que consiste en aprovechar orificos corporales naturales para la práctica quirúrgica. Muchos equipos quirúrgicos actualmente están realizando las técnicas laparoscópicas a través de puerto único por el orificio umbilical, con buena aceptación por mejor estética y resultados similares al abordaje clásico33. Respecto al mecanismo de la pérdida de peso, en las técnicas restrictivas puras se realiza una reducción de la cámara gástrica, con el objetivo de lograr una sensación de plenitud y saciedad, con lo que se disminuye el aporte calórico34. Las técnicas de este tipo que más se realizan en la actualidad son las siguientes: - Gastroplastia vertical anillada (GVA)(Figura 1):El auge de esta técnica comienza en 1982, tras publicar Mason su experiencia35. Mediante esta técnica se modifica quirúrgicamente el estómago confeccionando un reservorio proximal verticalizado, paralelo a lacurvatura menor, separado del resto de la cavidad gástrica mediantesuturas mecánicas y con un orificio de drenaje 17 estrecho que limita elpaso de los alimentos. En 1994 se comenzó a practicar este procedimiento por vía laparoscópica.Las principales complicaciones son la recanalización o disrupción de la línea de grapado,la estenosis del estoma en la anilla y sus inclusiones,con una incidencia muy variable, entre el 0,8 y el 48%, según los estudios y la variante técnica aplicada36. Figura 1. Gastroplasita vertical anillada. - Banda gástrica ajustable (BGA) (figura 2): En 1980, Kolle y Molina y Oria, de forma independiente, introducen en la práctica clínica el bandaje gástrico como técnica quirúrgicabariátricaRodeando la parte superior del estómago con una bandade material sintético (Dacron o nailon) crean un pequeño reservorio gástrico y un estoma calibrado en un solo paso. Evitan, de esta manera, la partición o división gástrica y sus posibles complicaciones. En 1985, Kuzmak coloca la primera banda ajustable. Modifica la técnica de Molina y Oria con un nuevo anillo de silicona dotado de una cámara interior expandible y conectado a un reservorio que ancla en la zona subcutánea, lo que permite regular el calibre de salida del estoma inflando o desinflando la banda y, por consiguiente, modificar la resistencia del paso de los alimentos en cualquier momento, según la respuesta del paciente y sin necesidad de reintervenir. En 1993, aparece un nuevo diseño de bandeleta adaptada para ser colocada laparoscópicamente36. 18 Figura 2. Banda gástrica ajustable - Gastrectomía vertical laparoscópica (figura 3):Surge a finales de los años 80 como la parte restrictiva del cruce duodenal, aunque ya anteriormente se habían descrito casos de pérdida de peso tras fundoplicaturas utilizadas para el reflujo.Supone un caso singular, ya que no sólo produce una restricción significativa (con nuevos volúmenes del estómago de 60-100 ml) si no que se han demostrado cambios en los niveles de hormonas intestinales tras esta técnica, lo que puede estar en relación a la mayor eficacia respecto a otras técnicas restrictivas puras37. Figura 3. Gastrectomía vertical laparoscópica. 19 Por otro lado en las técnicas mixtas existe un componente restrictivo (con gastrectomía parcial más o menos amplia) y un componente malabsortivo que se produce al dividir el yeyuno en un asa biliopancréatica, otra alimentaria y otra común, realizando un bypass intestinal. Dependiendo de la extensión de la gastrectomía y la longitud del asa común, predomina la restricción o malabsorción. Las técnicas mixtas que actualmente más se realizan son: - RYGB(figura 4):es la modalidad de cirugía bariátrica más utilizada en todo el mundo y se suele realizar por vía laparoscópica. Consiste en crear un pequeño reservorio gástrico (unos 20-50 ml) separado del resto del estómago para limitar la ingesta, asociado a una anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux con brazos de longitud variable, que origina el componente malabsortivo. Esta técnica consigue una pérdida importante de peso (60-70% del exceso de peso) y disminución de las comorbilidades, aunque para pacientes con IMC>55-60 Kg/m2 los resultados son peores. Figura 4. Bypass gástrico en Y de Roux - En la derivación biliopancreática (DBP, descrita por Scopinaro y Gianetta en 1996) ( Figura 5) el componente malabsortivo es mayor y consiste en una gastrectomía con anastomosis gastrointestinal en Y de Roux y una derivación biliodigestiva formando un canal digestivo común a 50-75 cm de la válvula ileocecal.La derivación biliopancreática produce su efecto de pérdida de peso principalmente por malabsorción, pero también incluye un pequeño aspecto restrictivo. La reconfiguración intestinal promueve la mala absorción de grasas y proteínas. 20 Figura 5. Derivación biliopancreática deLarrad ( modificada de Scopinaro) - El cruce duodenal( figura 6) es una técnica similar a la descrita por Scopinaro pero se sustituye la gastrectomía distal por la longitudinal, mantiene la inervación gástrica y la función pilórica íntegra, con las mismas distancias del canal alimentario y aumentando el canal común. Figura 6. Cruce duodenal 21 Como se ha mencionado, actualmente los procedimientos más realizados son la BGA laparoscópica y el RYGB38.El mayor obstáculo de la BGA es que requiere un alto cumplimiento por el paciente y una vigilancia muy estrecha, lo que reduce la aceptación de la técnica. Como alternativa, está en auge la GVL, por su simplicidad y efectividad. De hecho, el Colegio Americano de Cirugía Bariátrica coloca esta técnica en una posición intermedia entre la BGA y el RYGB, en términos de reducción de IMC, tasa de complicaciones y remisión de las comorbilidades asociadas a la obesidad39. Varios ensayos clínicos han demostrado que la GVL tiene una eficacia similar en cuanto a la pérdida de peso respecto al RYGB a corto y medio plazo40,41. Existen asimismo los conocidos como procedimientos endoscópicos mínimamente invasivos, que constituyen una alternativa a la cirugía clásica de la obesidad en pacientes con muy elevado riesgo quirúrgico. De un modo esquemático, podemos clasificarlos en42: - Procedimientos endoscópicos restrictivos a. Balón intragástrico (BIG): El objetivo de este procedimiento es inducir una saciedad precoz mediante la ocupación parcial de la cavidad gástrica. El balón se aloja en el estómago durante 6 meses. En un estudio en nuestro centro la pérdida de peso media fue de 12 kg en pacientes con obesidad mórbida43. b. Gastroplastia transoral (Trans-Oral Gastroplasty, TOGA®): Consta de un dispositivo que permite grapar la pared completa gástrica para crear con el endoscopio una bolsa a lo largo de la curvatura menor. La pérdida de peso media con este procedimiento es de 38,7 kg a los 12 meses. Su principal problema es la dehiscencia de la línea de grapas, que puede llegar al 80%. c. Gastroplastia vertical endoluminal transoral. Sistema EndoCinch®: Consta de una cápsula metálica acoplada al extremo del endoscopio que va succionando la pared gástrica y realiza un punto de sutura para crear un manguito. Se consiguen pérdidas de más del 50% del exceso de peso a 12 meses, siendo su mayor inconveniente la pérdida de puntos de sutura con el tiempo. d. Sistema de implante restrictivo transoral endoscópico (Trans-oral Endoscopic Restrictive Implant System, TERIS): Esta prótesis de finalidad restrictiva consiste en un implante a modo de diafragma que ha de situarse a nivel del cardias, con un orificio de 28 29 2. JUSTIFICACION Y OBJETIVOS 30 Como se ha comentado, la pandemia de obesidad es cada vez más extensa, afectando cada vez a más mujeres en edad fértil. Existen guías de práctica clínica en distintos países para el manejo de la obesidad materna durante el embarazo, como la del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos de Reino Unido83, la guía NICE sobre manejo de peso durante la gestación84 o las recomendaciones de un comité de expertos del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras85. Sin embargo, no existen recomendaciones específicas a nivel internacional para el subgrupo de gestantes intervenidas mediante cirugía bariátrica. Este grupo de mujeres cada vez es más numeroso, debido al aumento en el número de procedimientos de cirugía bariátrica, que en la mitad de los casos se realizan en mujeres en edad fértil. Dado que este tipo de cirugía condiciona un riesgo nutricional, y la nutrición es un aspecto esencial durante el embarazo, es importante conocer la repercusión que tienen estas técnicas sobre la salud materno-fetal. Además, muchas de estas mujeres se quedan embarazadas siendo aún obesas, con lo que hay que tener en cuenta también el efecto de la obesidad sobre los resultados materno-fetales. En la actualidad existe escasa evidencia sobre el impacto de la cirugía bariátrica sobre la fertilidad y el embarazo. No existen ensayos clínicos aleatorizados y controlados y sólo recientemente se han publicado algunos estudios prospectivos de cohortes, que aportarían la mejor evidencia para resolver las preguntas sobre efectividad, riesgo y pronóstico. Además, la mayoría de estos estudios se centran en las técnicas de RYGB y BGA. En consecuencia, las conclusiones que se derivan de los diferentes trabajos publicados hasta la fecha deben interpretarse con cautela. Si nos remitimos a población española, la evidencia todavía es más escasa, existiendo actualmente sólo dos trabajos originales publicados por nuestro grupo. Actualmente la gestación tras cirugía bariátrica sigue siendo una línea prioritaria de investigación para el Grupo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición y trabajamos en un protocolo de seguimiento de estas mujeres antes, durante y después del embarazo. 31 En este contexto, los objetivos que nos planteamos en este estudio son: 1. Generales: - Describir los resultados materno-fetales en mujeres embarazadas tras cirugía bariátrica con diferentes técnicas en un centro de tercer nivel. - Comparar los resultados materno-fetales de nuestras mujeres gestantes intervenidas con un grupo de obesas mórbidas gestantes no intervenidas. 2. Objetivos específicos: - Evaluar el momento más adecuado para la gestación tras la cirugía bariátrica. - Evaluar el cumplimiento de la suplementación polivitamínica recomendada tras la cirugía bariátrica, durante toda la gestación de las mujeres intervenidas. - Analizar las deficiencias nutricionales maternas durante la gestación en mujeres intervenidas. - Conocer la incidencia de HTA y DG en los grupos de estudio y control y si existen diferencias entre ambos. - Conocer la incidencia de aborto y muerte fetal intrauterina en el grupo de mujeres intervenidas. - Conocer la tasa de cesáreas y complicaciones periparto de las mujeres del grupo de estudio y grupo control y si existen diferencias entre ambos. - Conocer las complicaciones perinatales (mortalidad, prematuridad, peso del recién nacido, malformaciones) en el grupo de estudio y grupo control y si existen diferencias entre ambos. - Analizar si existe relación entre alguna variable materna y resultados adversos maternos y fetales. - Relacionar los datos anteriores con los resultados materno-fetales en población general española. - Proponer un modelo de seguimiento clínico de las pacientes gestantes tras cirugía bariátrica aplicable a nuestro medio. 32 33 3. PACIENTES Y METODOLOGÍA 34 3.1 DEFINICIÓN DEL ESTUDIO Se trata de un estudio observacional en parte retrospectivo (desde 2003 a 2008, ambos inclusive) y en parte prospectivo (2009 a 2015) de una cohorte de mujeres embarazadas tras ser intervenidas mediante cirugía bariátrica en el periodo 2003-2015en Hospitales Universitarios Virgen del Rocío (Sevilla). Por otro parte, hemos estudiado un grupo control de mujeres embarazadas obesas mórbidas no sometidas a cirugía durante el mismo periodo, para poder comparar resultados materno-fetales en ambos grupos. 3.2 RECLUTAMIENTO Y RECOGIDA DE DATOS Criterios de inclusión del grupo de mujeres intervenidas (grupo de estudio): - Mujeres entre 18 y 45 años de edad pertenecientes al Área Sanitaria de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. - Antecedentes de cirugía bariátrica (técnicas restrictivas o mixtas restrictivasmalabsortivas permanentes) - Gestación finalizada posterior a la cirugía bariátrica. - Consentimiento informado verbal y/o escrito. Criterios de exclusión del grupo de mujeres intervenidas - Mujeres gestantes tras colocación de balón intragástrico (técnica transitoria) Criterios de inclusión del grupo de mujeres no intervenida (grupo control): - Mujeres entre 18 y 45 años pertenecientes al Área Sanitaria de Hospital Universitario Virgen del Rocío. - Antecedente de gestación finalizada con recién nacido vivo en el periodo 2003- 2015. - Obesidad mórbida (definida como índice de masa corporal ≥ 40 Kg/m2) en el momento de la gestación. - Consentimiento informado verbal y/o escrito. Criterios de exclusión del grupo control (mujeres no intervenidas): - Mujeres intervenidas mediante cirugía bariátrica antes de las gestaciones. Se reclutaron las pacientes de ambos grupos de forma consecutiva. 35 El seguimiento de las pacientes de ambos grupos se realizó simultáneamente en consultas obstétricas de Alto Riesgo, en la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética y en la Unidad de Cirugía Endocrina y Laparoscópica de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío con visitas al menos trimestrales. En cada visita se recogieron los siguientes datos - Historia clínica:anamnesis general y dirigida a síntomas digestivos, semanas de gestación, medicación prescrita y grado de cumplimiento. - Exploración física: peso, índice de masa corporal, presión arterial. - Determinaciones de laboratorio en ambos grupos: hemograma, estudio de coagulación, función renal, iones (sodio, potasio, fósforo, calcio, magnesio),función hepática, proteínas totales, colesterol y triglicéridos - Determinaciones de laboratorio adicionales en el grupo de estudio: hierro, ferritina, vitamina B12, ácido fólico para todas las técnicas y además niveles de vitaminas liposolubles (A, 25-OH-D, E) en mujeres intervenidas mediante técnicas mixtas restrictivas-malabsortivas - Ecografía abdominal y/o vaginal ginecológica La recogida de datos se realizó mediante revisión de historias clínicas de las pacientes, en formato papel y digital y posteriormente se construyó una base de datos Excel. El grupo control se formó con búsqueda activa de casos de forma consecutiva que cumplieran criterios. Las gestaciones gemelares se consideraron como dos gestaciones independientes a efectos del análisis estadístico. Este estudio no incumple los principios éticos de la declaración de Helsinki sobre investigación médica en seres humanos y ha sido aprobado por el comité de ética del centro. Todas las pacientes recibieron información acerca del estudio y se les pidió su consentimiento. 3.3 EVALUACIÓN Con los datos registrados hemos establecido una serie de variables que consideramos pueden tener impacto en los resultados materno-fetales de las gestaciones. Estas 36 variables se han seleccionado en base a los estudios más recientemente publicados sobre este tema. 3.3.1 Variables pregestacionales Las variables pregestacionales registradas en el grupo de estudio fueron: edad, peso, IMC pregestacional , técnica y abordaje quirúrgico empleados, tiempo transcurrido entre la cirugía bariátrica y la gestación (en meses), peso perdido y porcentaje de exceso de peso perdido entre la cirugía y la gestación,deficiencia previa de micronutrientes y vitaminas y su suplementación, comorbilidades maternas relevantes Las variables variables pregestacionales registradas en el grupo control fueron: edad, peso, IMC pregestacional, y comorbilidades maternas relevantes. Consideramos el peso pregestacional aquel registrado en la última visita antes del embarazo o bien el autorreferido por la paciente justo antes de la gestación. Dentro de las comorbilidades relevantes maternas antes del embarazo se incluyeron aquellas patologías relevantes relacionadas con la obesidad y que podían afectar al embarazo: DM tipo 2 (actual o en remisión tras la cirugía) , prediabetes, HTA esencial, trombofilia, hipotiroidismo no adecuadamente sustituido, hábito tabáquico y otras enfermedades graves. Respecto a las técnicas de cirugía bariátrica, se realizaron tres tipos: GVL, RYGB, DBP. Todas las DBP se realizaron mediante laparotomía media y todas las GVL y RYGB por vía laparoscópica. 3.3.2 Variables gestacionales Variables registradas durante gestación en grupo de estudio: DG y necesidad de tratamiento con insulina, HTA asociada al embarazo, preeclampsia, deficiencia y tratamiento de vitaminas y micronutrientes, anemia, suplementación con preparado polivitamínico y grado de cumplimiento, necesidad de cirugía urgente materna, necesidad de soporte nutricional y vía de administración. Variables registradas durante gestación en grupo control: DG y necesidad de insulina, HTA asociada al embarazo, preeclampsia, suplementos yodo y ácido fólico, anemia, 37 Todos nuestros pacientes obesos intervenidos reciben suplementos polivitamínicos de forma indefinida, y según las determinaciones de micronutrientes se añaden los suplementos específicos requeridos. En nuestras pacientes se realizaron determinaciones de las vitaminas y micronutrientes ya comentados y tratamos con suplementación específica a aquellas mujeres con deficiencias a pesar de buen cumplimiento del preparado polivitamínico, registrando los nombres comerciales y dosis de cada producto y el grado de cumplimiento con la medicación prescrita. En ambos grupos se recomendaron las dosis habituales de 400 mcg ácido fólico (5 mg diarios si factores de riesgo) y yoduro potásico (200 mcg diarios) durante la gestación86. Se consideró deficiencia de vitaminas cuando los niveles estuvieran por debajo del rango de normalidad del laboratorio. En la siguiente tabla aparece el contenido de las principales vitaminas y micronutrientes de los preparados comerciales utilizados por nuestras pacientes: Tabla 4. Composición de los preparados comerciales polivitamínicos administrados en el grupo control durante gestación Producto Ácido fólico (mcg) Yoduro Potásico (mcg) Vitamina B12 (mcg) Vitamina A (UI) Vitamina E (mg) Vitamina D (UI) Hierro elemento (mg) Multicentru m® 200 100 2,5 2666 (25% bcaroteno 15 200 5 Supradyn® 200 0 6 333 (retinol) 10 200 3,6 Deliplus® 0 0 2,5 2666 12 200 0 Natimed® 400 300 2 0 0 0 0 Femasvit® 500 200 2,6 0 15 5 28 Dynamin® 400 0 2 0 0 0 0 Forgest® 400 150 2 1000 (b-caroteno) 5 400 30 Gynecomple x® 400 200 2,5 0 10 200 14 Gestamater® 0 0 3 1000 (retinol) 0 100 6 Natalben Supra® 400 200 2,5 0 0 200 28 Seidibion® 400 200 2,5 0 12 0 27 La incidencia de anemia durante el embarazo varía ampliamente según los criterios utilizados aunque es muy frecuente y casi siempre debido a ferropenia. Según la última 44 Tabla 5. Características maternas de acuerdo al tipo de cirugía bariátrica empleada. Característica RYGB (n=14) DBP(n=23) GVL(n=7) Valor P Edad pregestacional (años) 33(DE 5,17) 31,57 (DE 2,67) 28,71(DE 4,07) p<0,05 IMC precirugía (kg/m2) 47,43 (DE 5) 55,55(DE 7,22) 54,76 (DE 5) P<0,05 % peso perdido entre cirugía y gestación 35,95(DE12,1) 40,27(DE 8,2) 32,6(DE 15,8) NS % exceso peso perdido entre cirugía y gestación 68,56(DE 20,86) 68,87(DE15,35) 55,82(DE27,37) NS IMC pregestacional (kg/m2) 30,23(DE 5,46) 33,08 (DE 5,9) 37,11(DE 9,74) NS Intervalo cirugía y gestación (meses) 21,39( 4-141) 26,52 (8-80) 11,5 (2-26) p<0,05 Comorbilidades pregestacionales 7(50%) 10 (43,47%) 2 (28,57%) NS Anemia o ferropenia pregestacionales 6 (42,85%) 11(47,82%) 2 (28,57%) NS Deficiencia vitamina B12 pregestacional 2 (14,28%) 4 (17,39%) 1(14,29%) NS Deficiencia ácido fólico pregestacional 0 (0%) 3 (13,04%) 0(0%) NS Deficiencia vitamina A pregestacional 1(7,14%) 6 (26,09%) 0(0%) NS Deficiencia vitamina D pregestacional 1 (7,14%) 6 (26,09%) 0(0%) NS Deficiencia vitamina E pregestacional 0 (0%) 6 (26,09%) 0(0%) p<0,05 IMC: índice de masa corporal. NS: No significativo. En las variables cuantitativas se refleja la media y la DE. En las variables cualitativas se refleja el número de casos y entre paréntesis el % respecto al total de casos de cada categoría. Para el intervalo entre la cirugía y la gestación se refleja la media y el rango para cada técnica, por la amplia dispersión de los datos. Como puede observarse en la tabla 5 el IMC precirugía fue menor en las mujeres sometidas a RYGB, en comparación con las técnicas de DBP y GVL, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (47,43 kg/m2, 55,55 kg/m2 y 54,76 kg/m2, 45 respectivamente, p<0,05). Este resultado está en consonancia con las indicaciones de cada técnica y su evolución temporal en nuestro centro. El RYGB sigue siendo la técnica de elección para IMC entre 40-50 kg/m2, y la técnica DBP (antes del año 2008) y GVL(a partir de 2008) en casos de obesidad extrema. También llama la atención las diferencias entre el intervalo de tiempo entre la cirugía y la gestación en las diferentes técnicas, siendo menor para la GVL (11,5 meses) y mayor en las intervenidas mediante DBP (26,52 meses), respecto al RYGB (21,39 meses). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas entre los 3 grupos. Respecto a deficiencias de vitaminas, sólo hubo diferencia estadísticamente significativa en las pacientes intervenidas mediante DBP, con más casos de deficiencia de vitamina E pregestacional. En el resto de vitaminas y micronutrientes no hubo diferencias entre grupos. Por último también encontramos una diferencia estadísticamente significativa en la edad de las pacientes antes de la gestación, siendo menor en el grupo GVL. En cuanto a otras características maternas pregestacionales, se detectó alguna patología relevante en 19 casos (43,18 %). La distribución de estas comorbilidades queda reflejada en la figura 8. 46 Figura 8. Comorbilidades maternas pregestacionales relevantes.HTA: hipertensión arterial. TCA: trastorno de la conducta alimentaria. En la parte superior de cada barra aparece el % respecto al total de gestaciones. En cuanto a las deficiencias nutricionales antes de las gestación, observamos deficiencia de ácido fólico en un 6,8% de los casos, de vitamina B12 en un15,9%, vitamina A en un15,9%, vitamina D en un 15,9%, vitamina E en un 13,6% y de hierro (con o sin anemia) en un 43,2%. Estos datos quedan reflejados en la figura 9 Figura 9. Deficiencias nutricionales detectadas antes de la gestación 0 1 2 3 4 59,09%) 11,36% 2,27% 4,55% 4,55% 4,55% 4,55% 9,09% 2,27% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Ácido fólico Vitamina B12 Vitamina A Vitamina D Vitamina E Hierro 3 7 7 7 6 19 47 4.1.2 Aspectos nutricionales durante gestación Respecto al suplemento polivitamínico que se recomienda a todos los pacientes intervenidos, hubo 9 preparados comerciales diferentes que tomaron nuestras pacientes, con un cumplimiento del 86,4% druante la gestación. Anteriormente se ha comentado la composición principal de cada uno de ellos, en elfigura 10 vienen reflejadas las frecuencias de cada suplemento. Figura 10. Preparados multivitamínicos comerciales empleados La mayoría de las mujeres(35 casos, 79,54%) mantuvieron el suplemento polivitamínico para población intervenida que se indicaba tras la cirugíamientras que en 5 casos (11,36%) se inició un suplemento específico para gestación. Respecto a la suplementación con ácido fólico durante la gestación, se registraron datos de 43 gestaciones, en 9 casos (20,93%) la dosis fue menor a la recomendada de 0,4 mg al día. Debido a la alta dispersión de los datos, se calculó la mediana para la dosis de ácido fólico, siendo de 0,7 mg. Respecto a la suplementación con yoduro potásico, se registraron datos de 39 gestaciones, con una dosis media de 296,87 mcg (DE 114,6). En 6 gestaciones (15,38%) 65,9% 9,1% 2,3% 2,3% 2,3% 2,3% 2,3% 2,3% 2,3% 2,3% Multicentrum® Supradyn® Deliplus® Femasvit® Dynamin® Forgest® Gynecomplex® Natalbén® Seibidion® Ninguno 48 no se alcanzaron las recomendaciones actuales de suplementación de 200 mcg diarios de yoduro potásico. Respecto a las deficiencias nutricionales específicas encontradas durante la gestación, observamos deficiencia de vitamina B12 en un 31,8%, vitamina A en un 27,3%, vitamina D en un 31,8%, vitamina E en un 4,5% y de hierro en un 65,9%. Estos datos vienen reflejados en la figura 11. Figura 11. Deficiencias nutricionales detectadas durante gestación. Cabe resaltar que aunque se encontró deficiencia de hierro en 29 casos, sólo se suplementó en 24 gestaciones, con una dosis media de 99,25 mg de hierro elemento(DE 35). Esto fue debido a la mala tolerancia oral a los diferentes preparados. A pesar de ello, en ningún caso se precisó administración de hierro por vía parenteral. En el resto de los casos se trató la deficiencia añadiendo o aumentando la dosis de suplementos específicos que tomaba la paciente. Por último, hubo 4 casos (9,1%) que precisaron soporte nutricional con suplementos orales hipercalóricos e hiperproteicos. En 3 casos la causa fue por vómitos involuntarios y escasa ingesta, y en un caso por desnutrición leve asociado a TCA con vómitos autoinducidos. En ningún caso se precisó nutrición parenteral. 0 5 10 15 20 25 30 Ácido fólico Vitamina B12 Vitamina A Vitamina D Vitamina E Hierro 0 14 12 14 2 29 49 4.1.3 Patología del embarazo No se detectó ningún caso de diabetes gestacional ni de HTA asociada al embarazo. En 2 casos las pacientes presentaban una DM tipo 2 previa a la gestación, pero sólo en uno de ellos se precisó insulinoterapia durante el embarazo. Otras dos mujeres estaban diagnosticadas de HTA esencial pregestacional. Como hecho aislado pero de extrema gravedad, se produjo un caso de cirugía urgente en la madre en la semana 24 de gestación, por necrosis de hernia interna y obstrucción intestinal. Como consecuencia, se produjo una hemorragia cerebral fetal masiva, llevando a una interrupción legal del embarazo. 4.1.4 Pérdidas fetales Se produjeron 10 pérdidas fetales (22,7%), de las cuales 7 (15,89%) se debieron a abortos espontáneos precoces, 1 se debió a muerte fetal intrauterina (2,27%), hubo 1 interrupción voluntaria del embarazo (2,27%) y 1 caso de interrupción legal del embarazo (2,27%). En ningún caso de aborto espontáneo se reconoció la causa, en el caso de muerte fetal intrauterina se relacionó con incompetencia cervical en la semana 21 y el caso de interrupción legal fue debido a hemorragia cerebral fetal masiva. 4.1.5 Periparto Hubo 34 partos (consideramos el parto gemelar como dos partos a efectos del análisis), con una edad gestacional media de 38,87 semanas (DE 1,82). Se produjeron 4 casos (11,8%) de PPT, todos ellos entre la semana 34 y 37. Respecto al tipo de parto, se produjeron 29 por vía vaginal (85,3%) y 5 cesáreas (14,7%). En la figura 12 se reflejan más específicamente los tipos de parto. 50 Figura 12. Tipo de parto En el caso de cesárea electiva, el motivo fue por miomas uterinos. Respecto a las cesáreas urgentes, en 2 casos se realizaron por fallo de inducción, en 1 caso por rotura prematura de membranas sin trabajo de parto y en1 caso por sospecha de pérdida de bienestar fetal. De los 6 casos parto vaginal inducido, en 1 caso se debió a cerclaje uterino realizado en semana 11 por incompetencia cervical; en dos casos por oligoamnios; en otro caso por sospecha de crecimiento intrauterino retardado; en otro caso por vómitos maternos con desnutrición leve; y en otro caso por embarazo prolongado. Por último, si tenemos en cuenta la variable agrupada materna, hubo 8 (22,9%) casos de resultados adversos maternos. 4.1.6 Recién nacidos Hubo 34 recién nacidos, con un peso medio de 2895 gr (DE 451,7 gr). En 27 casos fueron AEG (79,4%), 7 casos (20,6%) PEG y en ningún caso GEG. Si tenemos en cuenta sólo el peso, tampoco se observaron recién nacidos macrosómicos, pero sí hubo 6 casos de bajo peso al nacer.No se registraron malformaciones en ningún recién nacido. Respecto a otros problemas, hubo 1 caso de neumonía meconial, 1 caso de convulsiones y 2 casos de necesidad de incubadora por bajo peso. Por último, si 23(67%) 6(18%) 1(3%) 4(12%) Vaginal espontáneo Vaginal inducido Cesárea electiva Cesárea urgente 51 tenemos en cuenta la variable fetal, hubo 8 (23,5%) casos de resultados adversos combinados fetales. 4.2 ESTUDIO ANALÍTICO DEL GRUPO DE MUJERES GESTANTES TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA Con el objetivo de comprobar si existía alguna relación entre las variables maternas y los resultados materno-fetales, realizamos un análisis estadístico comparando las características maternas que consideramos que podrían tener más influencia en los resultados materno-fetales adversos. Estas variables maternas fueron: la técnica quirúrgica bariátrica realizada, la presencia de comoribilidades relevantes maternas antes de la gesación, la edad materna mayor o igual a 35 años, la presencia de obesidad materna antes de la gestación y el intervalo entre la cirugía bariátrica y la gestación menor o mayor a 12 meses. Los resultados se detallan en las siguientes tablas (Tabla 6,tabla 7, tabla 8, tabla 9, tabla 10). A la hora de interpretar los resultados, hay que tener en cuenta que para realizar el análisis tuvimos en cuenta los 34 casos de recién nacidos vivos, salvo para la variable compuesta “resultado adverso materno”, donde incluimos 35 casos (ya que a consecuencia del efecto adverso hubo pérdida fetal y fue de gran relevancia). Para el análisis de las pérdidas fetales tuvimos en cuenta las 44 gestaciones. Tabla 6. Resultados adversos materno-fetales de acuerdo al tipo de cirugía bariátrica empleado. Resultado adverso RYGB DBP GVL Valor p PPT(%) 2/13 (15,38%) 1/16 (6,25%) 1/5 (20%) NS Cesárea(%) 1/13 (7,69%) 1/16 (6,25%) 3/5 (60%) P<0,05 PEG(%) 3/13 (23,07%) 4/16 (25%) 0/5 (0%) NS RAM(%) 3/14 (21,43%) 2/16 (12,5%) 3/5 (60%) NS RAF(%) 3/13 (23,08%) 5/16 (31,25%) 0/5 (0%) NS Pérdida fetal(%) 1/14 (7,14%) 7/23(30,43%) 2/7 (28,57%) NS 52 PPT: parto pretérmino; PEG: pequeño para edad gestacional; RAM: resultado adverso materno; RAF: resultado adversos fetal; RYGB: bypass gástrico en Y de Roux;DBP: derivación biliopancreática; GVL: gastrectomía vertical laparoscópica; NS: no significativo Como puede observarse, no encontramos asociación estadísticamente significativa entre PPT, recién nacido PEG, pérdida fetal ni resultados combinados adversos materno o fetales. Sólo en el caso de cesáreas, encontramos mayor número en las mujeres intervenidas mediante GVL respecto al resto de técnicas. En los tres casos se trató de cesáreas urgentes: en un caso por rotura de bolsa y sospecha de pérdida de bienestar fetal, en otro por fallo de inducción por DM pregestacional y en otro por anestesia general tras epidural Esta diferencia resultó estadísticamente significativa. Tabla 7. resultados adversos materno-fetales de acuerdo a comorbilidades maternas relevantes Resultado adverso Comorbilidad materna pregestacional No comorbilidad materna pregestacional Valor p PPT(%) 2/16 (12,5%) 2/18(11,11%) NS Cesárea(%) 1/16 (6,25%) 4/18(22,22%) NS PEG(%) 2/16 (12,5%) 5/18 (27,78%) NS RAM(%) 3/16(18,75%) 5/19 (54,1%) NS RAF(%) 2/16(12,5%) 6/18 (33,33%) NS Pérdida fetal(%) 3/19 (15,8%) 7/25 (28%) NS PPT: parto pretérmino; PEG: pequeño para edad gestacional; RAM: resultado adverso materno; RAF: resultado adversos fetal; NS: no significativo Como puede observarse, no encontramos diferencias estadísticamente signicativas entre la presencia de comorbilidad materna pregestacional relevante y PPT, recién nacido PEG, resultado adverso combinado fetal o materno, ni pérdidas fetales. 53 Tabla 8Resultados adversos materno-fetales de acuerdo a la edad materna Resultado adverso Edad materna < 35 años Edad materna ≥ 35 años Valor p PPT(%) 2/25 (8%) 2/9 (22,22%) NS Cesárea(%) 4/25 (16%) 1/9 (11,11%) NS PEG(%) 6/25 (24%) 1/9 (11,11%) NS RAM(%) 6/26 (23,08%) 2/9 (22,22%) NS RAF(%) 7/25 (28%) 1/9 (11,11%) NS Pérdida fetal(%) 10/35(28,57%) 0/9 (0%) NS PPT: parto pretérmino; PEG: pequeño para edad gestacional; RAM: resultado adverso materno; RAF: resultado adversos fetal; NS: no significativo Observando estos datos no encontramos relación estadísticamente significativa entre la edad materna a la gestación menor o mayor a 35 años y más casos de PPT, recién nacidos PEG, resultado adverso fetal o materno combinadocesárea. Todas las pérdidas fetales se produjeron en mujeres con menos de 35 años de edad, aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística. Tabla 9. Resultados adversos materno-fetales de acuerdo al IMC pregestacional Resultado adverso IMC materno pregestacional≥30 IMC materno pregestacional <30 Valor p PPT(%) 2/20 (10%) 2/14 (14,3%) NS Cesárea(%) 2/20 (10%) 3/14 (21,43%) NS PEG(%) 3/20 (14%) 4/14 (28,57%) NS RAM(%) 4/20 (20%) 4/15 (26,67%) NS RAF(%) 4/20 (20%) 4/14 (28,57%) NS Pérdida fetal(%) 6/26 (23,08%) 4/18 (22,22%) NS IMC: índice de masa corporal; PPT: parto pretérmino; PEG: pequeño para edad gestacional; RAM: resultado adverso materno; RAF: resultado adversos fetal; NS: no significativo 60 61 5. DISCUSIÓN 62 El presente estudio describe las características de las gestaciones en mujeres intervenidas mediante cirugía bariátrica en nuestro medio. Como diferencia respecto a otros estudios internacionales, hemos analizado las deficiencias nutricionales y su tratamiento durante la gestación, además de los resultados del embarazo. Con estos datos podemos aportar nuestra experiencia a la evidencia científica actual sobre el tema. Nuestro trabajo apoya a otros en los que parece que la gestación tras cirugía bariátrica es segura, más segura que en obesas mórbidas y probablemente similar a población general, siempre y cuando se realice el seguimiento adecuado a nuestras gestantes. Este es un punto importante, ya que la gran dificultad de los estudios en gestantes es conseguir evidencia científica suficiente, ya que por cuestiones éticas obvias es complicado poder llevar a cabo ensayos clínicos en este grupo de la población. Por tanto, se requiere el análisis de grandes series de gestantes a lo largo de un periodo de tiempo amplio para poder plantearse cualquier cambio en las recomendaciones actuales durante el embarazo. En nuestro caso concreto, además existen pocos estudios sobre gestantes tras cirugía bariátrica publicados, en general con pocos casos y con amplia variabilidad metodológica. A continuación se discutirán los hallazgos más relevantes del estudio. 5.1 ASPECTOS MATERNOS PREGESTACIONALES Al igual que en otros países desarrollados, la edad de la maternidad en España se ha ido retrasando en los últimos 35 años, pasando de una media 28,5 años en 1976 a 31,5 años en 2011, según datos del INE89 . Si sólo tenemos en cuenta a mujeres de nacionalidad española, la edad es aún mayor, 32,07 años. En nuestro grupo de estudio de mujeres intervenidas, la edad media a la gestación fue de 31,57 años, lo que concuerda con estos datos y nos permite comparar nuestros resultados obstétricos y fetales con lo de la población general. Otros estudios con mujeres gestantes tras cirugía bariátrica informan de edades similares, oscilando entre 30,9 y 33,7 años61,90,91,92,.Hay que tener en cuenta que en algunos estudios se considera la edad materna según la fecha de última regla y en otros la edad al parto, y no siempre se trata de la primera gestación. Respecto a los resultados adversos del embarazo en relación a la edad materna, diversas sociedades científicas tipifican la gestación como de alto riesgo a partir de los 35 años, 63 ya que aumenta significativamente la incidencia de malformaciones, trisomías, DG, entre otras.En nuestro estudio no encontramos diferencias en cuanto a resultados materno-fetales adversos en mujeres menores o mayores de 35 años. Otro aspecto es el peso perdido entre la cirugía y la gestación, mencionado en pocos estudios; habitualmente estos datos están en relación al intervalo entre la cirugía y el embarazo; así, a menor intervalo menor pérdida de peso. También depende de la técnica empleada. Así, en el estudio clásico de Friedman de 1995 el porcentaje de exceso perdido fue del 72,9%. Este porcentaje tan alto se explica porque el estudio sólo incluye mujeres intervenidas mediante DBP, y esta técnica se asocia a mayor pérdida de peso61. En nuestro estudio el exceso de peso perdido medio fue de 66,7%, lo que demuestra el éxito de la cirugía bariátrica en la pérdida de peso por un lado y por otro la probable estabilización en el peso en la mayoría de nuestras pacientes cuando quedaron embarazadas. En cuanto al IMC pregestacional, el IMC medio en nuestro grupo de estudio fue de 32,82 kg/m2, algo superior a lo informado por otros estudios, donde el IMC materno pregestacional estuvo entre 30,3-32,4 kg/m2, aunque habitualemente entre 30-31 kg/m292,93,94,95. Estos datos corroboran el hecho de que la mayoría de las mujeres intervenidas siguen siendo obesas cuando se quedan embarazadas, lo que podría condicionar peores resultados obstétricos respecto a población general. Cuando hemos comparado el subgrupo de mujeres con IMC >30 kg/m2 frente a no obesas, no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en los resultados adversos materno-fetales. En un gran estudio reciente de cohortes sueco, los autores sólo encontraron mayor riesgo de PPT en mujeres intervenidas con IMC <30 kg/m2 antes de la gestación, sin encontrar diferencias en el resto de resultados meternofetales96.Respecto a otros estudios, existe mucha variabilidad en los resultados, probablemente por la heterogeneidad en la composición de los grupos control ( población general gestante, obesas mórbidas no intervenidas, varios grupos según IMC e incluso las mismas mujeres como su propio control) y el pequeño número de casos. Así, en algunos estudios no se encuentran diferencias en resultados materno-fetales, y en otros los autores encuentran resultados contrarios en el grupo de mujeres intervenidas: mayor o menor tasa de cesáreas, recién nacido PEG o GEG, mayor o menor incidencia de DG. 64 En un estudio con grupo control pareado por IMC, no se encontraron diferencias en cuanto a resultados materno-fetales, exceptuando el menor peso al nacer en el grupo de mujeres intervenidas, que se comentará más adelante97.Sin embargo, en otro estudio con 26 gestantes tras RYGB y 254 controles repartidos en tres grupos (no obesas, obesas y obesas mórbidas), Jitesh y col. encontraron mayor tasa de cesárea y recién nacidos PEG en el grupo de mujeres intervenidas98.En otro estudio con población general gestante como grupo control y un 10,2% de mujeres intervenidas obesas en el momento de la gestación, encontraron mayor tasa de macrosomía, fallo de inducción y diabetes gestacional en el grupo intervenido99. En otro estudio con mujeres gestantes intervenidas mediante BGL e IMC pregestacional medio de 34,8 kg/m2 (DE 3,2) y un grupo control con IMC similar, los autores encontraron menor incidencia de DG, preeclampsia y cesárea en el grupo intervenido100. Por último en otro estudio reciente sueco, los autores sólo encuentran diferencias en el menor peso al nacer entre mujeres intervenidas y un grupo control con similar IMC95. Respecto a las técnicas quirúrgicas empleadas, llama la atención el elevado porcentaje de mujeres gestantes intervenidas precviamente mediante DBP, concordante con la evolución de las técnicas en nuestro centro; en los embarazos posteriores a 2008 predominan el RYGB y la GVL En nuestro estudio hemos analizado los resultados en relación a diferentes técnicas, cuando la mayoría de los estudios no diferencian entre técnicas, ypuede ser importante a la hora de las deficiencias nutricionales. Por ejemplo, en un estudio comparativo entre gestaciones RYGB y varias técnicas restrictivas puras, Sheiner y colaboradores concluyeron que todos los tipos de cirugía bariátrica se asociaban a resultados similares materno-fetales93. 5.2 INTERVALO ENTRE LA CIRUGÍA Y LA GESTACIÓN Debido a los amplios rangos, la mayoría de los estudios utilizan la mediana en lugar de la media para expresar el intervalo entre la cirugía bariátrica y la gestación. En nuestro caso, la mediana fue de 23 meses (rango 2-141). Cabe destacar que las mujeres intervenidas mediante GVL esperaron un intervalo significativamente menor entre la cirugía y la gestación.Este resultado puede estar en relación con las recomendaciones actuales de esperar al menos un año para la gestación tras la cirugía, mientras que hasta hace unos años recomendábamos esperar al menos 2 años, lo que concuerda con la época en la que se realizaban más procedimientos de DBP en nuestro centro. En el 65 estudio ya mencionado de Sheiner y colaboradores también encontraron menor intervalo entre cirugía y gestación en las gestantes tras GVL respecto a RYGB (42,1 meses vs 57,4 meses, p<0,001), aunque no mencionan en la discusión la posible causa93. En general en los diversos estudios publicados en los últimos años el intervalo entre la cirugía y gestación es mayor de 18 meses, oscilando entre los 21 meses y los 57,4 meses 92,93,95,101. Como se ha comentado, hace unos años se recomendaba esperar al menos 2 años para la gestación tras la cirugía bariátrica.La elección de este intervalo de tiempo se basaba en el periodo inicial de rápida pérdida de peso y riesgo de desnutrición y deficiencia de micornutrientes y vitaminas que ocurre en los primeros 12-24 meses. Sin embargo, no exisitía evidencia científica que apoyara esta recomendación. En los últimos años se han ido publicando estudios donde se ha observado que no hay peores resultados materno-fetales en las gestaciones antes de los 12-18 meses98,102,103,104. En todo caso, la mayoría de los profesionales recomendamos esperar al menos un año a que la pérdida de peso se estabilice y haya dado tiempo a identificar y tratar las deficiencias nutricionales, ya que no siempre se detectan en los primero meses. Se debe individualizar la recomendación según la evolución ponderal y las determinaciones analíticas además del deseo reproductivo de las pacientes. En el estudio multicéntrico reciente en el que participó nuestro centro, observamos un porcentaje mayor de pérdidas fetales en las mujeres que se quedaron embarazadas drante el primer año tras la cirugía92. Una cuestión aparte no contemplada en este estudio pero importante es la recuperación de la fertilidad en mujeres tras la cirugía. Como se ha comentado anteriormente, el síndrome de ovarios poliquísticos se asocia a obesidad, y múltiples estudios han demostrado reducción del hiperandrogenismo, recuperación de ciclos menstruales y aumento de la fertilidad tras la cirugía bariátrica105,106,107. Esto unido a los aspectos psicológicos beneficiosos de la pérdida de peso y un posible fallo de la antinconcepción empleada, lleva a un aumento de gestaciones espontáneas no esperadas tras la cirugía. No existe consenso sobre el método anticonceptivo más seguro, pero parece que las técnicas con componente malabsortivo podrían reducir la eficacia de los anticonceptivos orales, debido a menor cantidad absorbida; este efecto puede estar exacerbado por los vómitos y diarreas frecuentes en este tipo de cirugía105.Aunque se desconoce si hay 66 reducción de la efectividad de la anticoncepción oral en RYGB, se recomienda evitarla en estas pacientes. La eficacia de dispositivos intrauterinos, preservativos y aro vaginal no debe ser diferente en mujeres intervenidas, así como la de los anticonceptivos orales en las técnicas restrictivas puras. Los parches transdérmicos también son seguros, aunque en algunos estudios se ha informado de menor efectividad en mujeres muy obesas108. 5.3 ASPECTOS NUTRICIONALES El estado nutricional y los posibles efectos de las deficiencias de micronutrientes son uno de los aspectos más importantes durante la gestación en mujeres intervenidas mediante cirugía bariátrica. A lo largo del embarazo se incrementan los requerimientos de energía y determinados micronutrientes, siendo losmás importantes las proteínas, el hierro, el calcio y el ácido fólico. Con una dieta equilibrada, no se suelen necesitar suplementos en población general gestante, salvo de ácido fólico, yoduro potásico y en muchos casos de hierro.Los requerimientos de ácido fólico aumentan en la gestación normal debido al incremento de la producción de células sanguíneas maternas y fetales. Las recomendaciones actuales se estiman en 0,4 mg al día, cantidad difícilmente alcanzable con la dieta. De igual manera, se incrementan lasnecesidades de hierro, especialmente a partir de la semana 20, y aunque aumenta la capacidad de absorción intestinal materna, un porcentaje elevado de mujeres no consiguen ingerir con la dieta los 27-30 mg de hierro diario recomedados. Por otro lado, la deficiencia de yodo es un problema no resuelto aún en España, recomendándose la ingesta de 200 mcg /día, bien en forma de sal yodada y alimentos ricos en yodo, o bien con suplementacón oral109. A todos los pacientes intervenidos mediante cirugía bariátrica se les recomienda tomar un suplemento polivitamínico de forma indefinida. Todas las recomendaciones de suplementos están basadas en opiniones de expertos e investigación observacional, demostrando la posición emergente de las deficiencias predecibles de nutrientes tras tipos específicos de cirugía bariátrica. Siguen faltando ensayos clínicos prospectivos aleatorizados con casos control que permitan determinar los tipos y cantidades óptimas de los suplementos. Por ello, las directrices existentes sobre suplementos es posible que también cambien según se vayan obteniendo nuevas evidencias.Es muy importante conocer la composición de estos preparados, la posible interferencia de los componentes en la absorción y el aumento considerable del precio al utilizar un preparado específico 67 para gestación, aunque el uso de estos últimos tiene la ventaja de que aportan las cantidades recomendadas de ácido fólico, yoduro potásico y hierro durante el embarazo. En nuestro caso el cumplimiento del polivitamínico fue del 86,4% durante la gestación.Pocos estudios contemplan el cumplimiento; así, en un estudio caso-control el cumplimiento al año de la cirugía de la suplementación con vitaminas fue del 87%110y en otro pequeño estudio el cumplimiento en mujeres tras cirugía bariátrica fue del 84,38%, aumentando a 93,75% cuando se quedaron embarazadas111. La experiencia de los profesionales es que el grado de cumplimiento a largo plazo es mucho más bajo, sobre todo del complejo polivitamínico, probablemente por el desconocimiento de los beneficios que aporta y el alto precio de los mismos (actualmente no financiables por el Sistema Nacional de Salud). Respecto al cumplimiento de toma de ácido fólico, sí hay estudios donde se alcanza el cumplimiento en el 84% de las mujeres112. En nuestro estudio llama la atención que en casi un 21% de los casos no se alcanzó la dosis diaria recomendada. La dosis idónea de ácido fólico en mujeres con IMC>30 kg/m2 todavía es discutida. Por otro lado se ha observado un aumento de defectos de tubo neural en mujeres obesas; así en un metaanálisis de 12 estudios observacionales encontró una OR de 1,22 (95%CI 0,99-1,49),1.70 (95% CI 1.34–2.15) y 3.11 (95% CI 1.75–5.46) para defectos de tubo neural en mujeres con sobrepeso, obesas y obesas mórbidas, respectivamente113. Además en un ensayo clínico doble ciego se observó una reducción de defectos de tubo neural en un 72% en mujeres que recibieron dosis más elevadas de ácido fólico114. Por todo esto, cada vez más sociedades científicas recomiendan 4 mg al día de ácido fólico durante el primer trimestre. En España no existe preparado comercial con esta dosis, por lo que se utiliza el de 5 mg, aunque la obesidad no viene contemplada como factor de riesgo en las guías de embarazo. En cambio, en cuanto a la suplementación de yoduro potásico, la dosis media fue más elevada que la recomendada, aunque en un 15,38% de los casos tampoco se alcanzaron las dosis de 200 mcg/día. Esto puede estar en relación al mal cumplimiento de la medicación prescrita, a la complementación con la ingesta de sal yodada y la variabilidad en la composición de los preparados comerciales, muchas veces desconocido por los propios profesionales, lo que puede conducir a la infra o supradosificación. 68 En cuanto a las deficiencias nutricionales antes de las gestación, observamos deficiencia de ácido fólico en un 6,8% de los casos, de vitamina B12 en un15,9%, vitamina A en un15,9%, vitamina D en un 15,9%, vitamina E en un 13,6% y de hierro (con o sin anemia) en un 43,2%. Todas las pacientes estaban siendo tratadas de sus deficiencias antes de la gestación, aunque desconocemos si en el periodo periconcepcional estaban normalizadas, ya que la mayoría de las gestaciones no fueron planificadas. Estas deficiencias aumentaron durante la gestación, prácticamente duplicándose el porcentaje de deficiencia de vitamina B12, vitamina A y Vitamina D. Se redujo la deficiencia de vitamina E a una tercera parte y aumentó un 50% la de hierro. Todas estas deficiencias se trataron iniciando o ajustando la suplementación específica. Pocos estudios mencionan el porcentaje de deficiencias nutricionales durante la gestación en mujeres intervenidas mediante cirugía bariátrica. Llama la atención que los pocos estudios que reflejan alguna deficiencia nutricional informan de incidencias bajas de anemia durante la gestación, desde ningún caso al 24,4%98,111,115, aunque en algunos estudios no se reflejan los suplementos que tomaban las pacientes.Sin embargo, si se tienen en cuenta la cifras de hierro sérico y ferritina, y si no se suplementa de forma profiláctica a las mujeres en edad fértil, el porcerntaje de deficiencias aumenta considerablemente116,117.Se han publicado algunos casos en la literatura de necesidad de hierro intravenoso o transfusión98,118,119,aunque esta situación es poco frecente porque normalmente la anemia es leve o moderada y responde bien a preparados orales de hierro. En nuestro estudio ninguna mujer requirió hierro intravenoso ni transfusión durante la gestación a pesar de que en 4 casos de anemia no se toleraron los suplementos orales. Actualmente, las guías de manejo de pacientes tras cirugía bariátrica americanas recomiendan suplementación oral de hierro a mujeres en edad fértil de forma sistemática120. Respecto a la vitamina B12 y el ácido fólico, en un pequeño estudio con 39 gestantes tras cirugía bariátrica, se informó de un porcentaje de deficiencias del 53,4% y 16,1%116, bastante más elevado que en nuetro estudio. Los autores reconocen que sólo administraban suplementos de vitamina B12 si había deficiencia, mientras que casi un 16% de nuestras pacientes ya llevaban tratamiento con B12 antes de la gestación. En otro estudio reciente prospectivo de 49 gestantes tras cirugía bariátrica se observaron niveles decrecientes de vitamina A, D, B12 y hierro a lo largo del embarazo, incluso con 69 suplementación específica antes y durante la misma. A pesar de estas deficiencias no encontraron resultados mayor número de complicaciones maternas o fetales121. En otro estudio retrospectivo comparando deficiencias antes y durante la gestación de mujeres intervenidas, la deficiencia más frecuente fue la de vitamina B12 (45%), por encima de la de hierro (35%)117. Uno de los miedos de los profesionales que atienden a las mujeres gestantes es la teratogenicidad por sobredosificación de vitaminas liposolubles.Se han descrito malformaciones renales en niños cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino. Datos de algunos estudios de casos y controles a largo plazo sugieren que la ingestión diaria de preparados multivitamínicos, que incluyen niveles de 6 000 a 8 000 UI de vitamina A, no elevan el riesgo relativo de muchas de las malformaciones relacionadas con la exposición embrionaria a isotretinoina (13-cis retinoico)122,123. Se asume en general que esta dosis es incapaz de generar malformaciones congénitas, primero, porque no difiere de forma significativa de lo que puede obtenerse de una dieta regular y además, porque en estudios realizados con dosis prenatales de 6 000 a 8 000 UI/d, el riesgo de malformaciones congénitas generadas por el ácido 13-cis retinoico no es significativamente superior. Los betacarotenos no suelen causar signos ni síntomas de hipervitaminosis en el ser humano124 y no existe una razón biológica para pensar que puedan poseer la capacidad de desarrollar toxicidad, aunque no existen estudios epidemiológicos que apoyen esta conclusión. Se ha dado tal seguridad en este sentido, que la Sociedad de Teratología de EE.UU. ha recomendado a los productores de preparados farmacéuticos que elaboren los suplementos vitamínicos sólo con estos compuestos en lugar de retinol o sus ésteres. El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardíacas del feto, particularmente la estenosis aórtica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI diarias. Una normal exposición a la luz solar permite una adecuada síntesis de vitamina 76 mientras que parece un factor protector para recién nacido PEG, incluso cuando se ajusta el riesgo por comorbilidades maternas62.94. La mayoría de los estudios realizados en mujeres intervenidas mediante cirugía bariátrica investigan el peso del recién nacido. De hecho, se viene observando en los últimos años que las mujeres gestantes tras cirugía tienden a tener niños de menor peso y más porcentaje de niños PEG que mujeres no intervenidas mediante cirugía bariátrica, oscilando entre 5,2-27,8% %. Esta variabilidad puede deber a diferentes definiciones de niño PEG( en unos casos se define cuando el peso está por debajo del percentil 3 para la edad gestacional y en otros por debajo del percentil 10) y a las técnicas de cirugía baria´trica analizadas. También se ha observado menor riesgo de niños GEG respecto a mujeres con obesidad mórbida, oscilando entre 1,2% -7,3%61,92, 94,96,101,134, En nuestro estudio hubo un 20,6% de recién nacidos PEGen el grupo de mujeres intervenidas, sin encontrar diferencias según el tipo de cirugía. En cambio, en nuestro etudio multicéntrico previo, aunque el porcentaje de niños PEG fue similar, hubo un porcentaje significativamente mayor en mujeres intervenidas mediante DBP frente a RYBG y procedimientos restrictivos puros92. En el clásico estudio de Friedman y colaboradores61en gestantes tras DBP también el porcentaje de PEG fue más elevado (27.8%) que en estudios más actuales en gestantes sometidas a técncias menos malabsortivas. La posible explicación es el riesgo mayor de desnutrición materna con estas técnicas, y por tanto, también fetal. En todo caso, las técnicas con mayor componente malabsortivo cada vez se realizan menos, dejando paso a otras con menos complicaciones a largo plazo, por lo que es de esperar que el número de gestantes en este grupo vaya disminuyendo. Volviendo a nuestros datos, el peso medio de los recién nacidos fue significativamente menor en el grupo de estudio respecto al grupo control (2895 gr [DE 451,7] y control 3238,3gr [DE370,3]), siendo esta diferencia estadísticamente significativa, lo que concuerda con la literatura científica actual. Hubo además dos casos de recién nacido GEG en el grupo control y ningún caso en el grupo de estudio, pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Se desconoce la razón de por qué hay más recién nacidos PEG, pero la hipótesis de que éste puede ser un resultado adverso fetal está por dilucidar, ya que se desconoce a largo plazo el efecto. Existen algunos estudios al respecto que evaluán a los hijos de madres 77 intervenidas mediante cirugía bariátrica antes del embarazo. Smith J y colaboradores realizaron un estudio partiendo de la hipótesis de que la pérdida de pesoasociada cirugía bariátrica materna podía modificar el ambiente intrauterino y el riesgo de futura obesidad en la descendencia. Encontraron mejoría en factores de riesgo cardiovascular en el grupo de hijos de madres intervenidas antes del embarazo, incluyendo menor riesgo de obesidad, a pesar de que el peso de los recién nacidos fue menor y que la mayoría de las mujeres seguía siendo obesas cuando se quedaron embarazadas. Esto sugiere que el ambiente intrauterino podría jugar un papel importante en la influencia de la epigenética en la obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular, y los beneficios de la pérdida de peso antes de la gestación en mujeres obesas139. También Kral y colaboradores Kral et al compararon las tasas de sobrepeso y obesidad en niños nacidos antes y después de la cirugía baria´trica materna, y encontraron que fueron mucho más bajas en el grupo de nacidos tras la cirugía materna140. Sin embargo en otro estudio más reciente y con el triple de casos, donde se estudió sólo el IMC de niños hasta los 10 años nacidos de madres antes y después de la cirugía bariátrica, los autores no encontraron diferencias, ni tampoco asociación con el IMC materno pregestacional. Concluyen que no pueden demostrar ningún efecto en el peso de los recién nacidos a lo largo del tiempo141. En otro estudio sueco tampoco encontraron diferencias en el peso de niños en edad preescolar nacidos de madres gestantes antes y después de cirugía bariátrica142. Esta es por tanto una cuestión que queda por resolver. Respecto a las malformaciones en recién nacidos, en España, según los datos del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC), la tasa de defectos congénitos en 2009 fue de 0,96%, con tendencia al descenso en los últimos 30 años. Uno de los factores que más está condicionando este descenso es el diagnóstico precoz neonatal y la posibilidad de interrupción voluntaria del embarazo. Los defectos congénitos más frecuentes siguen siendo las cardiopatías congénitas/anomalías de grandes vasos, el hipospadias, el síndrome de Down y los nevus cutáneos143.Como ya se ha comentado en la introducción, se ha constatado el aumento de riesgo de defectos congénitos en mujeres gestantes obesas, sobre todo defectos del tubo neural y cardiopatías. Aunque se desconoce la fisiopatología de este aumento estadísticamente 78 significativo, podría estar en relación con la deficiencia de ácido fólico y la mayor prevalencia de DM pregestacional73. Pocos estudios reflejan la incidencia de defectos congénitos en los recién nacidos. En los estudios con gestantes tras cirugía bariátrica que comparan con grupo control, los autores no encuentran diferencias en la prevalencia de malformaciones, aunque las tasas en ambos grupos son variables (0- 5,1%)94,99,98. En otros estudios de mujeres gestantes tras cirugía bariátrica pero sin grupo control, la prevalencia también es variable pero baja. (0%-1,92%)61,90,103. En nuestro estudio, no hubo casos de defectos congénitos en el grupo de estudio. En el grupo control de obesas mórbidas hubo dos casos de gemelos con síndrome de artrogriposis, aunque la causa fue de origen genético (herencia autosómica recesiva). En nuestro estudio multicéntrico previo, hubo un 2,2% de malformaciones92. Por último, se han publicado también casos aislados o series de casos de recién nacidos con patologías asociadas a deficiencias de micronutrientes maternos. Aunque son muy poco frecuentes, están asociados a técnicas quirúrgicas con gran componente malabsortivo y al incumplimiento o falta de monitorización estrecha de micronutrientesmaternos. Los descritos con más frecuencia son los defectos del tubo neural asociados a déficit de ácido fólico materno144.También se han descrito casos de hipocoagulabilidad en la madre y recién nacido por deficiencia grave de vitamina K tras DBP145, malformaciones oculares y renales por hipovitaminosis grave A materna y fetal146y anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12147. En nuestro estudio no hubo casos de este tipo en los recién nacidos. 5.7 PÉRDIDAS FETALES Se estima que el aborto espontáneo clínico se produce en el 10-20% de los embarazos en general. El riesgo aumenta con la edad materna, variando entre el 11,1% a los 20 años y 93,4 % los 45 años148. Como ya se ha comentado previamente en la introducción, existe controversia en cuanto al aumento de abortos en mujeres obesas. En España, según datos dela Sociedad Española de Neonatología de 2007, la incidencia de muertes fetales es del 0,47% y la de muerte neonatal de 0,26%. En Andalucía, la tasa de muerte neonatal en 2007 fue del 0,25% y la de muertes fetales del 0,5%149. 79 Respecto a los estudios en mujeres gestantes con antecedentes de cirugía bariátrica con grupo control, en el estudio más recientemente publicado de Johansson y colaboradores, llama la atención el aumento de muerte fetal intrauterina y muerte neonatal en el grupo de mujeres intervenidas mediante cirugía bariátrica frente al grupo control de obesas mórbidas, alcanzando casi la significación estadística: 1.7% versus 0.7% (odds ratio, 2.39; 95% CI, 0.98 -5.85; p = 0.06), aunque analizando cada variable por separado no se encontraron diferencias, y el número absoluto fue bajo94.En cambio otros autores de grandes estudios de cohortes no encuentran diferencias en muerte perinatal o neonatal resepcto a grupo control95,96. En estudios de gestantes intervenidas pero sin grupo control, Sheiner y colaboradores encuentran una incidencia de muerte perinatal de 0,89%, sin diferencias según el intervalo de la cirugía y la gestación antes o después del año104.En cuanto a abortos espontáneos, pocos estudios los analizan, pero parece que la frecuencia es más elevada que en población general, oscilando entre el 23%-38,9%61,101,116. En nuestro estudio hubo un 22,7% de pérdidas fetales, de las cuales el 70% fueron abortos espontáneos, con lo que se asemeja a población general. No hubo ningún caso de muerte neonatal, ni en grupo de estudio ni en grupo control. En el grupo de esutdio como ya se ha mencionado hubo una interrupción legal del embarazo en la semana 26 por feto no viable por hemorragia masiva cerebral. En nuestro estudio previo multicéntrico hubo un 3,57% de muerte fetal intrauterina y un porcentaje en general de pérdidas fetales del 17,9%92. 5.8 PROPUESTA DE SEGUIMIENTO DE LAS GESTANTES CON ANTECEDENTES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA Al no existir una única guía de práctica clínica basada en la evidencia , las siguientes pautas de actuación se basan en: - Recomendaciones generales para población gestante española. - Recomendaciones para pacientes intervenidos mediante cirugía bariátrica120. - Revisiones sistemáticas, metaanálisis y recomendaciones de sociedades científicas para el seguimiento de gestantes con antecedentes de cirugía bariátrica150,151,152. 80 - Visita preconcepcional: o Individualizar el mejor momento para la gestación tras la cirugía. Recomendar esperar al menos un año, o hasta que se estabilice la pérdida de peso y las deficiencias nutricionales hayan sido detectadas y corregidas. o Informar a la paciente de los métodos anticonceptivos más eficaces según la técnica quirúrgica empleada. Evitar anticonceptivos orales en técnicas con componente malabsortivo. o Analítica completa con micronutrientes dependiendo de la técnica quirúrgica que se haya realizado ( ver tabla 13) - Atención durante gestación: o Visitas al menos trimestrales, con recogida de datos sobre los suplementos vitamínicos, grado de cumplimiento, ingesta adecuada, peso, presión arterial. Hay que prestar atención a síntomas digestivos e informar a la paciente de posibles síntomas de complicaciones (por ejemplo, náuseas o vómitos que reaparecen, dolor abdominal intenso,etc). o Remitir en primera visita a consultas de alto riesgo de Obsetricia para seguimiento si precisa. o Revisión de la suplementación y adaptación a las recomendaciones. En la tabla 12 se recogen las necesidades nutricionales de mujeres gestantes no intervenidas y de las intervenidas. o Realizar analítica al menos trimestral y si es necesario más frecuente para añadir o ajustar suplementación con vitaminas y miconutrientes dependiendo de la técnica. En la tabla 5.2 se recoge las determinaciones analíticas recomendadas según la técnica quirúrgica empleada o Plantear según estado de la paciente el cribado más adecuado de DG. Existen dos opciones: realizar las pruebas habituales con sobrecarga oral de glucosa o bien realizar controles de glucemia capilar entre las semanas 24-28 , al menos 4 al día durante 1-2 semanas, y si están fuera de los objetivos establecidos, realizar el diagnóstico de DG. Sobre todo plantear esta última opción en RYGB, por el riesgo de síndrome de dumping e hipoglucemia. - Periparto: 81 o La cirugía bariátrica no debe alterar el curso del parto, ni condicionar la realización de cesárea electiva. o Los cuidados del recién nacido deben ser los mismos que en mujeres intervenidas. o Informar a la paciente y a los obstetras de que puede ser más frecuente el recién nacido PEG en estas mujeres, por si el pediatra del niño estima oportuno controles más frecuentes. - Posparto: o Retomar la suplementación previa al embarazo. o Mantener suplementación de 200 mcg al día de yoduro potásico si se opta por lactancia materna o Repetir hemograma con hierro y ferritina al mes para ajustar dosis de hierro oral, sobre todo si ha habido hemorragia excesiva durante el parto. o Realizar control de resto de vitaminas y micronutrientes a los 3 meses posparto para reajustar el resto de medicación. 82 Tabla 12 Ingestas diarias recomendadas en mujeres gestantes no intervenidas e intervenidas previamente mediante cirugía bariátrica. Micronutriente Ingestas diarias recomendadas en mujeres gestantes no intervenidas Ingestas diarias recomendadas en gestantes intervenidas mediante cirugía bariátrica Ácido fólico 0,4 mg desde 1 mes antes de la concepción y durante primer trimestre Igual que no operadas En obesas 5 mg Yoduro potásico 200 mcg 200 mcg Hierro 27-30 mg Suplementación rutinaria tras cirugía para mantener niveles normales de Hemoglobina y ferritina Vitamina B12 2,6 mg Suplementos para mantener niveles normales Calcio 1000-1300 mg Suplementación rutinaria de 1200-1500 mg tras cirugía Vitamina D 200-400 UI Suplementación rutinaria para mantener niveles de 25(OH)vitamina D >20-30 ng/dl Vitamina A 770 mcg Igual que en mujeres no intervenidas. Suplementacíón para mantener niveles normales en DBP y ocasionalmente en RYGB Adaptado de: Manual de Obesidad Mórbida. Ed Rubio MA, Ballesteros MD, Sánchez A, Torres AJ. 2º Edición. Editorial médica panamericana. Capítulo 38. 83 Tabla 13 determinaciones analíticas trimestrales propuestas para el seguimiento durante gestación en mujeres intervenidas con diferentes técnicas. Determinación GVL RYGB DBP Hemograma, hierro, ferritina , estudio coagulación básico SI SI SI Función renal, hepática, iones SI SI SI Vitamina B12 SI SI SI Vitamina A NO Opcional SI Vitamina D NO SI SI Ácido fólico NO SI SI Zinc, cobre séricos NO Si sospecha clínica o analítica Si sospecha clínica o analítica 84 85 6. CONCLUSIONES 92 45. Nguyen NT, Paya M, Stevens CM, Mavandadi S, Zainabadi K, Wilson SE. The relationship between hospital volume and outcome in bariatric surgery at academic medical centers. Ann Surg. 2004;240(4):586–594. 46. The longitudinal assessment of bariatric surgery (LABS) Consortium. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. NEngl JMed. 2009;361(5):445–450. 47. Inabnet III WB, Winegar DA, Sherif B, Sarr MG. Early outcomes of bariatric surgery in patients with metabolic syndrome: an analysis of the bariatric outcomes longitudinal data base. J Am Coll Surg. 2012;214(4):550–557. 48. Betón I, De la Cuerda C, Camblor M. Detección y tratamiento de las deficiencias nutricionales.En: Rubio MA, Ballesteros MD, Sánchez A, Torres AJ, editores.Manual de Obesidad mórbida. Editores Rubio, Ballesteros, Sánchez- Pernaute. Madrid:Editorial médica panamericana; 2º Edición. 2015. P. 435-444. 49. American College of Obstetricians and Gynecologists. Nutrition During Pregnancy.Washington DC:ACOG; 1993. Technical Bulletin:179. 50. Thompson D, Graham C, Burch D, Watson A, Phelps A. Pregnancy related mortality associated with obesity in Florida 1999 through 2002. Tallahassee, FL: Florida Department of Health, Division of Family Health Services, Bureau of Family and Community Health, 2005. 51. Heslehurst N, Ells LJ, Simpson H, Batterham A, Wilkinson J, Summerbell CD. Trends in maternal obesity incidence rates, demographic predictors, and health inequalities in 36,821 women over a 15-year period. BJOG. 2007;114(2):187-94. 52. Castillo-Martínez L, López-Alvarenga JC, Villa AR, González-Barranco J. Menstrual cycle length disorders in 18- to 40-y-old obese women. Nutrition. 2003;19(4):317-20. 53. Rich-Edwards JW, Goldman MB, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Colditz GA et al. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder.Am J Obstet Gynecol. 1994;171:171-7. 54. Fedorsák P, Dale PO, Storeng R, Ertzeid G, Bjercke S, Oldereid N et al. Impact of overweight and underweight on assited reproduction treatment. Hum Reprod 2004;19:2523-8. 55. Wang JX, Davies M, Norman RJ. Body mass and probability of pregnancy during assited reproduction treatment: retrospective study. BMJ. 2000;321: 1320-1. 93 56. Dokras A, Baredziak L, Blaine J, Syrop C, Van Voorthis BJ, Sparks A. Obstetrics outcomes after in vitro fertilization in obese and morbidly obese women. Obstet Gynecol. 2006; 108:61-9. 57. Wang JX, David MJ, Norman RJ. Obesity increases the risk of spontaneus abortion during infertiliy treatment. Obes Res.2002;10:551-554. 58. Lashen H, Fear K,Sturdee W. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Hum Reprod. 2004;19:1644-1646. 59. Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment. Hum Reprod. 1998;13: 1502–1505. 60. Bilenka B, Ben-Shlomo I, Cozacov C, Gold CH, Zohar S. Fertility, miscarriage and pregnancy after vertical banded gastroplasty operation for morbid obesity. Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74: 42–44. 61. Friedman D, Cuneo S, Valenzano M, Marinari GM, Adami GF, Gianetta E et al. Pregnancies in an 18-year followup after biliopancreatic diversion. Obes Surg. 1995;5: 308–313. 62. Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord . 2001;25(8):1175-82. 63. Callaway LK, Prins JB, Chang AM, McIntyre HD. The prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric population. Med J Aust.2006;184(2):56-9. 64. Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate--a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4):1091-7. 65. Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2004;103(2):219-24. 66. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ. 2005;330(7491):549-550. 67. Nuthalapaty FS, Rouse DJ, Owen J. The association of maternal weight with cesarean risk, labor duration, and cervical dilation rate during labor induction. Obstet Gynecol. 2004;103(3):452-6 94 68. Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, Lau J, et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obes Rev. 2007;8(5):385-94. 69. Hood DD, Dewan DM. Anesthetic and obstetric outcome in morbidly obese parturients. Anesthesiology. 1993;79(6):1210-8. 70. Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. The challenges of obesity and obstetric anaesthesia. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18(6):631-5. 71. Larsen TB, Sorensen HT, Gislum M, Johnsen SP. Maternal smoking, obesity, and risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium: a population-based nested case-control study. Thromb Res. 2007;120(4):505-9. 72. Knight M, UKOSS. Antenatal pulmonary embolism: risk factors, management and outcomes. BJOG. 2008;115(4):453-461. 73. Stothard KG, Tennant PWG, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA Feb 11 2009;301(6):636-650. 74. Wolfe HM, Sokol RJ, Martier SM, Zador IE. Maternal obesity: a potential source of error in sonographic prenatal diagnosis. Obstet Gynecol 1990;76:339–42. 75. Hendler I, Blackwell SC, Bujold E, Treadwell MC, Mittal P, Sokol RJ, et al. Suboptimal second-trimester ultrasonographic visualization of the fetal heart in obese women: should we repeat the examination?. J Ultrasound Med 2005;24:1205– 9. 76. Eastman NJ, Jackson E. Weight relationships in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1968;23:1003–25. 77. Love EJ, Kinch RAH. Factors influencing the birth weight in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1965;91:342–9. 78. Oken E, Gillman MW. Fetal origins of obesity. Obes Res. 2003;11:496–506. 79. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Spiegelman D, Ascherio AL, Stampfer MJ. Birth weight and adult hypertension, diabetes mellitus and obesity in U.S. men. Circulation. 1996;94:3246–50. 80. Cnattingius S, Villamor E, Johansson S, Edstedt Bonamy AK, Persson M, Wikström AK et al. Maternal obesity and risk of preterm delivery. JAMA. 2013 ;309(22):2362-70. 81. McDonald SD, Han Z, Mulla S and Beyene J. Overweight and obesity in mothers and risk of preterm birth and low birth weight infants: systematic review and metaanalyses. BMJ. 2010; 341:c3428. 95 82. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Eng J Med. 1998;338:147–152. 83. Modder J, Fitzsimons KJ. CMACE CMAGE/RCOG Joint Guideline: Management of women with obesity in pregnancy. Centre for Maternal and Child Enquiries and the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. March 2010. 84. National Institute for Health and Clinical Excellence.Dietary interventions and physical activity interventions for weight management before, during and after pregnancy.UK: NICE; 2010. NICE public Health guidance: 27. 85. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obesity in pregnancy. Committee opinión: 549. Obstet Gynecol. 2013;121:213-7. 86. Aceituno Velasco, L, coordinador. Proceso Asistencial Integrado “Embarazo, Parto y Puerperio”. En: Consejería de Igualdad, salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía (editor). 3ª Edición, 2014. 87. Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshopconference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes. 1991;40 supl 2:197–201. 88. Carrascosa-Lezcano A, Ferrández-Longás A, Yeste-Fernández D, García-Dihinx- Villanova J, Romo-Montejo A, Copil-Copil A et al. Estudio transversal español de crecimiento 2008. Parte I: valores de peso y longitud de peso y longitud en recién nacidos de 26-42 semanas de edad gestacional. An Pediatr (Barc). 2008; 68(6):544- 51. 89. Instituto Nacional de Estadística [Página principal en internet] Madrid: Instituto Nacional de Estadística; c2015 [actualizado 2015 Jun 22] [consultado 2015 Ago 10] Disponible en: .www.ine.es 90. Sapre N, Munting K, Pandita A, Stubbs R. Pregnancy following gastric bypass surgery: what is the expected course and outcome? N Z Med J. 2009;122 (1306):33- 42. 91. Bennett WL, Gilson MM, Jamshidi R, Burke AE, Segal JB, Steele KE et al. Impact of bariatric surgery on hypertensive disorders in pregnancy: retrospective analysis of insurance claims data. BMJ. 2010;340:c1662. 92. González I, Rubio MA, Cordido F, Bretón I, Morales MJ, Vilarrasa N et al. Maternal and Perinatal Outcomes After Bariatric Surgery: a Spanish Multicenter Study. Obse Surg. 2015;25: 436-442. 93. Sheiner E, Balaban E, Dreiher J, Levi I, Levy A. Pregnancy outcome in patients following different types of bariatric surgeries. Obes Surg. 2009;19: 1286-1292. 96 94. Johansson K, Cnattingius S, Näslund I , Roos N, Lagerros YT, Granath F et al. Outcomes of pregancy after bariatric surgery. NEng JMed. 2015; 372:814-24. 95. Kjaer MM, Lauenborg J, Breum BM, Nilas L. The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:464.e1-5. 96. Roos N, Neovius M, Cnattingius S, Lagerros YT, Sääf M, Granath F et al. Perinatal outcomes after bariatric surgery: nationwide population based matched cohort study. BMJ. 2013;347:f6460. 97. Santulli, P, Mandelbrot L, Facchiano E, Dussaux C, Ceccaldi PF, Ledoux S et al. Obstetrical and Neonatal Outcomes of Pregnancies following Gastric Bypass Surgery: A Retrospective Cohort Study in a French Referral Center. Obes Surg. 2010:1501-8. 98. Patel JA, Patel NA, Thomas RL, Nelms JK, Colella JJ. Pregnancy outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(1):39–45. 99. Sheiner E, Levy A, Silverberg D, Menes TS, Levy I, Katz M et al. Pregnancy after bariatric surgery is not associated with adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:1335–40. 100. Ducarme G, Revaux A , Rodrigues A, , Aissaoui F, Pharisien I, Uzan M. Obstetric outcome following laparoscopic adjustable gastric banding. Int J Gynaecol Obstet. 200; 98(3):244-247. 101. Aricha-Tamir B, Weintraub Y, Levi I, Sheiner E. Downsizing pregnancy complications: a study of paired pregnancy outcomes before and after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2012;8:434-439. 102. Dao T, Kuhn J, Ehmer D, Fisher T, McCarty T. Pregnancy outcomes after gastricbypass surgery. Am J Surg. 2006;192:762–6. 103. Wax JR, Cartin A, Wolf R, Lepich S, Pinette MG, Blackstone J. Pregnancy Following Gastric Bypass for Morbid Obesity: Effect of Surgery-to-Conception Interval on Maternal and Neonatal Outcomes. Obes Surg.2008;18:1517–1521. 104. Sheiner E, Edri A, Balaban E, Levi I, Aricha-Tamir B. Pregnancy outcome of patients who conceive during or after the first year following bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol.2011;204:50.e1-6. 105. Gerrits EG, Ceulemans R, Van Hee R, Hendrickx L, Totte E. Contraceptive treatment after biliopancreatic diversion needs consensus. Obes Surg.2003; 13(3):378-382. 97 106. Eid GM, Cottam DR, Velcu LM,Mattar SG, Korytkowski MT, Gosman G et al. Effective treatment of polycystic ovarian syndrome with Rouxen-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2005;1(2):77-80. 107. Bastounis EA, Karayiannakis AJ, Syrigos K, Zbar A, Makri GG, Alexiou D. Sex hormone changes in morbidly obese patients after vertical banded gastroplasty. Eur Surg Res. 1998;30(1):43-47. 108. Courtney C. The contraceptive patch: late developments. AWHONN Lifelines 2006;10(3):250–4. 109. Bretón I, De la Cuerda C, Camblor M, García P. Alimentación durante el embarazo, la lactancia y la menopausia. En: Vázquez C, De Cos AI, López- Nomdedeu (editores). Alimentación y Nutrición. Manual teórico-práctico. Madrid: Editorial Díaz de Santos; 2005.P. 215-225. 110. Lier HØ, Biringer E, Stubhaug B, Tangen T. The impact of preoperative counseling on postoperative treatment adherence in bariatric surgery patients: a randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2012 Jun;87(3):336-42. 111. Dell`Agnolo CM, Carvalho MDB y Pelloso SM. Pregnancy after bariatric surgery: implications for mother and newborn. Obes Surg. 2011;21:699-706. 112. McNulty B, Pentieva K, Marshall B, Ward M, Molloy AM, Scott JM et al. Women's compliance with current folic acid recommendations and achievement of optimal vitamin status for preventing neural tube defects.Hum Reprod. 2011 Jun;26(6):1530-6. 113. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. MRC Vitamin Study Research Group.m Lancet. 1991;338(8760):131-7. 114. Rasmussen SA, Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Lau J. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a metaanalysis. Am J of Obstet Gynecol. 2008;198(6):611- 619. 115. Wittgrove AC, Jester L, Wittgrove P, Clark GW. Pregnancy following gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg 1998;8(4):461- 4; discussion 465-6. 116. Bebber FE; Rizzolli J, Schaan- Casagrande D, Tadday-Rodrigues M, Vontobel- Padoin A, Corá-Mottin C et al. Pregnancy after Bariatric Surgery: 39 Pregnancies Follow-up in a Multidisciplinary Team. Obes Surg. 2011;21: 1546-1551. 117. Gadgil MD, Chang HY, Richards TM, Gudzune KA, Huizinga MM, Clark JM et al. Laboratory testing for and diagnosis of nutritional deficiencies in pregnancy 98 before and after bariatric surgery . J Womens Health (Larchmt). 2014 Feb;23(2):129-37. 118. Printen KJ, Scott D. Pregnancy following gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Am Surg. 1982;48(8):363–5. 119. Gurewitsch E, Smith-Levitin M, Mack J. Pregnancy following gastric bypass surgery for morbid obesity. Obstet Gynecol. 1996;88(4 pt2):658–661. 120. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT ,Hurley DL, McMahon MM at al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient— 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Endocr Pract. 2013, 19(2):337-72. 121. Devlieger R, Guelinckx I, Jans G, Voets W, Vanholsbeke C, Vansant G. Micronutrient levels and supplement intake in pregnancy after bariatric surgery: a prospective cohort study. PLoS One. 2014 Dec 3;9(12):e114192. 122. Werler MM, Lammer EJ, Rosenberg L, Mitchell AA. Maternal vitamin A supplementation in relation to selected birth defects. Teratology. 1990;42(5):497- 504. 123. Dudas Y, Czeizel AE. Use of 6 000 UI vitamin A during early pregnancy without teratogenic effect. Teratology. 1992;45(4):335-6. 124. Bauernfeind JC. The safe use of vitamin A: a report of the International Vitamin A Consultative Group. Washington DC: Nutrition Foundation;1980. 125. Sawaya RA1, Jaffe J, Friedenberg L, Friedenberg FK. Vitamin, mineral, and drug absorption following bariatric surgery. Curr Drug Metab. 2012 Nov;13(9):1345-55. 126. Miller AD, Smith KM. Medication and nutrient administration considerations after bariatric surgery. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(19):1852–1857. 127. Mead NC, Sakkatos P, Sakellaropoulos GC, Adonakis GL, Alexandrides TK, Kalfarentzos F. Pregnancy outcomes and nutritional indices after 3 types of bariatric surgery performed at a single institution. Surg Obes Relat Dis. 2014;10(6): 1166- 1173. 128. Ricart W, López J, Mozas J, Pericot A, Sancho MA, González N et al. Potential impact of American Diabetes Association (2000) criteria for diagnosis of gestational diabetes mellitus in Spain. Diabetologia. 2005 Jun;48(6):1135-41. 99 129. Rosas M, Lomelí C, Mendoza-González C, Lorenzo JA, Méndez A, Férez- Santander SM et al. Hipertensión arterial sistémica en el embarazo. Arch Cardiol Mex. 2008; 78(2). 130. Cortés S, Pérez F, Gobernado A, Mora P. Epidemiología de los estados hipertensivos del embarazo. Clin Invest Ginecol Obstet. 2009; 36(4):132-139. 131. Paré E, Parry S, McElrath TF, Pucci D, Newton A, Lim KH. Clinical risk factors for preeclampsia in the 21st century.Obstet Gynecol. 2014 Oct;124(4):763- 70. 132. Bennett WL, Gilson MM, Jamshidi R, Burke AE, Segal JB, Steele KB et al. Impact of bariatric surgery on hypertensive disorders in pregnancy: retrospective analysis of insurance claims data. BMJ. 2010;340:c1662. 133. Maggard MA, Yermilov I, Li Z, Maglione M, Newberry S, Suttorp M et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery. A systematic review. JAMA. 2008; 300(19): 2286-2296. 134. Josefsson A, Blomberg M, Bladh M, Frederiksen SG, Sydsjö G. Bariatric surgery in a national cohort of women:sociodemographics and obstetric outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:206.e1-8. 135. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Evolución de la tasa de cesárea en los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud. Madrid. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013. Serie de Informes Breves CMBD: 1. 136. Bautista-Castaño I, Henriquez-Sanchez P, Alemán-Perez N, Garcia-Salvador JJ, Gonzalez-Quesada A, García-Hernández JA et al. Maternal obesity in early pregnancy and risk of adverse outcomes. PLoS One. 2013 Nov 20;8(11):e80410. 137. Manzanares S, Santalla A, Vico I, López-Criado MS, Pineda A, Gallo JL. Abnormal maternal body mass index and obstetric and neonatal outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Mar;25(3):308-12. 138. Paisán L, Sota I, Muga O, Imza M. El recién nacido de bajo peso.Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. 2008.p. 78-84. [consultado 15 Agosto de 2015]. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/9_1.pdf. 139. Smith J, Cianflone K, Biron S, Hould FS, Lebel S, Marceau S et al. Effects of maternal surgical weight loss in motherson intergenerational transmission of obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(11). 100 140. Kral JG, Biron S, Simard S, Hould FS, Lebel S, et al. Large maternal weight loss from obesity surgery prevents transmission of obesity to children who were followed for 2 to 18 years. Pediatrics. 2006;118:e1644–1649. 141. Willmer M, Berglind D, Thorkild I, Sørensen A, Näslund E, Tynelius P et al. Surgically Induced Interpregnancy Weight Loss and Prevalence of Overweight and Obesity in Offspring. PLoS One. 2013 Dec 12;8(12):e82247. 142. Berglind D, Willmer M, Näslund E, Tynelius P, Sørensen TI, Rasmussen F. Differences in gestational weight gain between pregnancies before and after maternal bariatric surgery correlate with differences in birth weight but not with scores on the body mass index in early childhood. Pediatr Obes. 2014 Dec;9(6):427- 34. 143. Bermejo E, Cuevas L, Grupo Periférico del ECEMC, Martínez-Frías ML. Informe de Vigilancia Epidemiológica de anomalías congénitas en España: Datos registrados por el ECEMC en el período 1980-2009. En: Martínez-Frías ML (editor). Boletín del ECEMC: Revista de Dismorfología y Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III; 2010. p68-100. 144. Pelizzo G, Calcaterra V, Fusillo M, Nakib G, Ierullo AM, Alfei A et al.Malnutrition in pregnancy following bariatric surgery: three clinical cases of fetal neural defects. Nutr J. 2014 Jun 14;13:59. 145. Bersani I, De Carolis MP, Salvi S, Zecca E, Romagnoli C, De Carolis S. Maternal-neonatal vitamin K deficiency secondary to maternal biliopancreatic diversion. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011, 22(4):334-336. 146. Ocón J, Sallán L. Complicaciones maternas y neonatales en una mujer gestante tras derivación biliopancreática. Nutr Hosp. 2010; 25(1):120-122. 147. Campbell CD, Ganesh J, Ficicioglu C. Two newborns with nutritional vitamin B12 deficiency: Challenges in newborn screening for vitamin B12 deficiency Haematologica 2005; 90(12:)e119-e121. 148. Nybo-Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage stufy. BMJ. 2000;320:1708-12. 149. Sociedad Española de Neonatología. Registro de mortalidad neonatal. [Base de datos en internet].[actualizado mayo 2010] [citado el 15 de Agosto de 2015].Disponible en : www.se-neonatal.es/.../Mortalidad/tabid/74/Default.aspx 150. Kominiarek MA. Preparing for and managing a pregnancy after bariatric surgery. Semin Perinatol.2011;35(6):356-361. 101 151. Farías-Navarro MM, Cuevas-Marín A, Germain-Aravena AM. Obesidad, ciugía bariátrica y embarazo. Revista Española de Obesidad. 2011; 9(1):16-21. 152. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 105: bariatric surgery and pregnancy. Obstet. Gynecol. 2009; 113(6):1405– 1413.