Las contusiones oculares. Estudio clínico.

Trabajo de Fin de Grado Para la obtención del Grado en Óptica y Optometría Curso 2017-2018 LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO. Alumno: Gloria de María Bravo Ruiz Tutor académico: Rafael Márquez de Aracena del Cid Departamento: Cirugía Grado en Óptica y Optometría. Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla Curso 2017/2018 Trabajo de Fin de Grado Alumna: Gloria de María Bravo Ruiz Título: Las contusiones oculares. Estudio clínico. Estudio experimental Tutor académico: Rafael Márquez de Aracena del Cid Departamento: Cirugía En Sevilla, a 9 de Junio de 2018 Visto bueno del tutor UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 1 - 1. RESUMEN Los traumatismos oculares son lesiones que se producen sobre el ojo y/o sus anejos. Pueden considerarse diversos grado de afectación (leve, moderado y severo) (Contreras, 2018). Las contusiones son un tipo de traumatismo originado por objetos, generalmente romos, que producen daño tisular y pueden comprometer la integridad del órgano y su función visual. Hipótesis: Mediante un estudio clínico de las contusiones, concretamente en el ámbito laboral, se puede conocer la epidemiología y características clínicas de estos procesos con los que disminuir sus potenciales secuelas y costes (personales y sociales), favoreciendo su prevención. Objetivos: valorar los aspectos epidemiológicos, clínicos y sociales de las contusiones oculares en pacientes con siniestros laborales en nuestro medio. Método y material: se realiza un estudio clínico retrospectivo de 100 pacientes que han sufrido contusiones oculares en el trabajo, analizando, sexo, edad, ojo afecto, sector de producción, etiología, agudeza visual, complicaciones, secuelas y lesiones. Resultados y discusión: las contusiones son más frecuentes en hombres (84 %) de 36 a 51 años (47%), en el ojo derecho. El sector servicios es el más afectado (51%) y el agente etiológico más frecuente, las herramientas (40%). Las lesiones más frecuentes fueron lesiones palpebrales (52%), corneales (32%) e hiposfagma (19%). La agudeza visual de la mayoría disminuye. Sólo se encontraron 4% de secuelas y 0% de complicaciones. Todos estos datos tienen significaciónestadística < 1%. La mediana de días de baja es 1 día y 7 los de tratamiento. Conclusiones: las contusiones oculares laborales son más frecuentes en hombres de 39 años de edad media con epidemiología relacionada con trabajos manuales que pertenecen al sector servicios. Las lesiones, en su mayoría, provocan dolor, molestias y alteración de la agudeza visual. La mayoría no tienen mal pronóstico con tratamiento adecuado. Y, podrían evitarse con la utilización de medios de protección adecuados. Palabras clave: contusión ocular, agudeza visual, accidente laboral. UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 2 - 2. ÍNDICE Visto bueno del tutor 1. RESUMEN .......................................................................................................................... - 2 - 2. ÍNDICE ................................................................................................................................ - 2 - ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................................... - 2 - ÍNDICE DE FIGURAS ......................................................................................................... - 3 - 3. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. - 4 - 3.1. Traumatismos oculares ................................................................................................... - 4 - 3.2 Trauma ocular contuso .................................................................................................... - 8 - 4. HIPÓTESIS ....................................................................................................................... - 14 - 5. OBJETIVOS ..................................................................................................................... - 14 - 6.MATERIAL Y MÉTODO ............................................................................................... - 16 - 7. RESULTADOS ................................................................................................................ - 16 - Edad ........................................................................................................................................ - 16 - Ojo afectado .......................................................................................................................... - 17 - Sector de producción ............................................................................................................ - 17 - Etiología ................................................................................................................................. - 18 - Agudeza visual (A.V) .......................................................................................................... - 19 - Clínica .................................................................................................................................... - 21 - Días de baja y días de tratamiento ...................................................................................... - 22 - 8. DISCUSIÓN ..................................................................................................................... - 24 - 9. CONCLUSIONES ........................................................................................................... - 28 - 10. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... - 29 - UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 3 - ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: clasificación de las lesiones oculares según el mecanismo causal. Tabla 2: estructuras implicadas en los traumatismos oculares. Tabla 3: tipos generales de traumatismos. Tabla 4: datos estadísticos de la media de agudeza visual tras golpe. Tabla 5: datos estadísticos tras recuperación. Tabla 6: datos estadísticos de los días de baja. Tabla 7: datos estadísticos de los días de tratamiento. ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: frecuencia de sexo en contusiones oculares. Figura 2: frecuencia de contusiones oculares en función de la edad laboral, divididos en tres periodos laborales. Figura 3: frecuencia de las contusiones oculares en los sectores de producción. Figura 4: etiología de las lesiones oculares. Figura 5: porcentaje de pacientes que pierden agudeza visual tras golpe. Figura 6: porcentaje de pacientes que recupera agudeza visual previa. Figura 7: lesiones más frecuentes en las contusiones oculares. UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 4 - 3. INTRODUCCIÓN 3.1. Traumatismos oculares 3.1.1 Definición de traumatismo Se define como lesión sobre globo ocular y/o sus estructuras periféricas o anejos producida por mecanismos contusos o penetrantes, creando daño tisular de diverso grado de afectación, pudiendo afectar a la visión de forma temporal o indefinida (Sánchez et al., 2008) 3.1.2 Epidemiología La incidencia en este tipo de lesiones oscila entre el 5 y el 10% de los pacientes oftalmológicos. Lo que hace aumentar este porcentaje es el nivel de industrialización de una zona o país Este tipo de lesiones es más frecuente en varones, sobre todo en el primer tercio de vida (Alió, et al., 2002). El traumatismo ocular es un motivo muy común de las consultas de urgencias oftalmológicas, que implica el 3% de todas las consultas de todas las patologías de urgencias en España. Se calcula que cada año, 72.000 habitantes sufren lesiones oculares que conducen a una disminución de la agudeza visual (Larque – Daza et al., 2010). Este tipo de traumas, representa en gran parte deterioro visual y causa muy importante de ceguera, ya que el 40% de la pérdida total de visión monocular es debido a este tipo de lesiones (Lima – Gómez, 2002). Los traumatismos oculares son más frecuentes en la adolescencia en los pacientes de más de 70 años o de tercera edad. Las lesiones oculares graves son menos frecuentes en mujeres y más en hombres con una proporción de 3-5/1 (Casanovas y Martín, 2013). 3.1.3 Etiología Las lesiones oculares varían mucho en tipo y complejidad. La etiología es muy diversa y varía en diferentes situaciones geográficas (Nadeem et al., 2013). También la recogida de datos de todos los países es complicado. Al menos, en el mundo desarrollado la principal causa de pérdida de visión es causada por un traumatismo. Su etiología difiere UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 5 - en las diferentes áreas urbanas, de país a país y en función de los diferentes niveles socioeconómicos (American Academic of Ophtalmology, 2017). A pesar de las diferencias etiológicas a nivel global sobre este tipo de lesiones, se puede hacer una clasificación general, representada en la tabla a continuación (Tabla 1) sobre los agentes (que las causan) y las lesiones más frecuentes: Agente que la causa Posibles lesiones producidas Agente mecánico (Los más importantes y frecuentes) - Lesiones: palpebrales, vías lagrimales. Conjuntivales. - Cuerpos extraños en córnea y conjuntiva. - Erosiones corneales. - Contusiones (traumatismos no penetrantes). - Fractura por estallido de órbita. - Traumatismos penetrantes. - Empalamiento de la órbita. Agente químico (Álcalis, ácidos) - Causticaciones. Agentes físicos (Temperatura, radiaciones, electricidad) - Quemadura. - Queratoconjuntivitis actínica. Agente corrosivo (Gases lacrimógenos, disolventes, etc). - Quemadura. - Queratoconjuntivitis. Tabla 1: Clasificación de las lesiones oculares según el mecanismo causal (Lang, 2006). UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 6 - La historia clínica o el conocimiento preciso de la causa o motivo del traumatismo resultante es muy necesario para el paciente que ha sido víctima de la lesión, y para el resto, puesto que obtener dichos datos permite estrategias de prevención adecuadas, facilitando la concienciación sobre dicho problema y disminuyendo la frecuencia y gravedad del trauma. 3.1.4 Estructuras oculares implicadas en un traumatismo Tras haber recibido el daño, puede verse lesionada únicamente una estructura o varias de forma simultánea. A continuación (Tabla 2) se dividen las estructuras oculares que pueden estar implicadas en un traumatismo ocular por áreas: Anejos oculares Órbita, párpados, aparato lagrimal. Segmento anterior Conjuntiva, córnea, esclera, iris, cuerpo ciliar. Segmento posterior Vítreo, retina, coroides, nervio óptico. Tabla 2: Estructuras implicadas en un traumatismo ocular (Alió et al., 2002). 3.1.5 Manifestaciones clínicas tras traumatismo ocular Si el traumatismo se produce en la órbita, los pacientes con frecuencia describen dolor y, en ocasiones, pueden sufrir pérdida de visión al instante. Entre los signos frecuentes se encuentran el edema, la equimosis y la ptosis palpebral. Si no existen signos orbitarios se pueden presentar defecto pupilar aferente, defectos de campo visual, limitación de motilidad ocular y proptosis. Si bien no es necesario realizar las pruebas de imagen sin signos orbitarios, estos estudios deben solicitarse cuando el mecanismo de la lesión haya sido más grave. Si el traumatismo se produce en los párpados, deben ser evaluados con exhaustividad. Existen traumatismos aparentemente sin consideración y pueden poner en peligro la viabilidad del globo ocular. Los traumatismos en conjuntiva y esclera se producen normalmente por cuerpos extraños, con frecuencia se trata de tierra, cristal, metal o pestañas. Se observa UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 13 - En el centro clínico donde se ha realizado el estudio el protocolo del tratamiento difiere: - Si se produce lesión corneal. Aplicar ungüento antibiótico oftálmico y oclusión ocular. - Si el paciente presenta hifema reposo ocular absoluto tratamiento con corticoides tópico, midriáticos de corta duración - PIO elevada: antihipertensivos oculares tópicos (betabloqueantes y/o prostamidas). - Uveítis: administrar midriático, antiinflamatorios y antibióticos profilácticos tópicos. - Si hay daño en el cristalino o retina: cirugía. - Afectación inflamatoria del nervio óptico: antiinflamatorios por vía general, intramuscular y/o endovenosa. Por su importancia y repercusión a nivel personal y socioeconómica, son de destacar los traumas oculares de índole laboral, ya que, como se publicó en un estudio realizado en 1994 por León Hernández et al., sobre traumatismos oculares; los traumatismos oculares provocados por accidentes laborales ocuparon el primer lugar en su estadística. En la actualidad se echan en falta estudios epidemiológicos al respecto. UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 14 - 4. HIPÓTESIS Mediante el estudio clínico de las contusiones, concretamente en el ámbito laboral, se puede conocer la epidemiología y características clínicas de estos procesos con los que prevenir este tipo de accidentes, disminuir sus potenciales secuelas y costes personales y sociales. 5. OBJETIVOS 1. Valoración clínica de las contusiones oculares en pacientes con siniestros laborales. 2. Conocer las características epidemiológicas, clínicas, optométricas y sociales de este tipo de patología traumática. UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 15 - 6. MATERIAL Y MÉTODO Se realiza un estudio clínico retrospectivo de 100 pacientes que han sufrido contusiones oculares en los últimos 16 años (2001 – 2017) por accidentes laborales. Para acceder a la información de los pacientes se analizan más de 240 historias clínicas, seleccionando aquellas 100 que nos proporcionan el mayor número de variables de datos para realizar este estudio. Todas las historias clínicas disponibles se encontraban en formato digital en una clínica oftalmológica especializada de Sevilla. Se ha respetado la Ley de Protección de Datos en la recogida de los mismos. Una vez obtenida la información de los pacientes, los datos recogidos se incluyen en una base -programa Excel versión 2010 (consiste en una aplicación de hojas de cálculo con herramientas para análisis de datos)-, incluyendo las diferentes variables: edad (en orden a homogeneizar resultados, se crearon tres grupos en base a la edad, denominados periodos laborales, todos los periodos con el mismo número de años, para saber en qué periodos de edad es más frecuente este tipo de lesiones), sexo, ojo afecto, profesión, sector profesional al que pertenecen, etiología, clínica que presentan tras la contusión (síntomas y signos), tiempo de baja laboral y de tratamiento. Así como la agudeza visual del paciente tras la lesión y la que presenta tras su recuperación, para valorar el nivel de afectación. Se realizó el análisis estadístico de los resultados mediante el programa SPSS (IBM SPSS Statistics versión 24.0) que proporciona la significación estadística (representada con el valor p, siempre que sea < de 0,05) de la información que se ha obtenido, mediante el test T (t de student), para una muestra, con datos incluidos en la base Excel, lo que nos permite obtener resultados válidos sobre las contusiones oculares producidas en ámbitos laborales en nuestro medio. UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 16 - 7. RESULTADOS De los datos recogidos, resulta que el porcentaje de hombres -87- (87%) es mayor que el de mujeres -13- (13%) (figura 1), con una relación 6,7:1 (p<0,001). Figura 1: Frecuencia de sexo en contusiones oculares Edad La edad media de los pacientes es de 39 ± 10.5 años, con límites entre 19 y 61 años. Los tres grupos etarios creados son (en todos es más frecuente el número de hombres que de mujeres): - Primer periodo laboral: de 18 a 35 años – trabajadores jóvenes. - Segundo periodo laboral: de 36 a 51 años – trabajador adulto. - Tercer periodo laboral: de 52 a 65 años – trabajador con madurez laboral. Figura 2: frecuencia de las contusiones oculares en función de la edad laboral, divididos en tres periodos laborales. UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 17 - Con una significación < 0,001 el grupo con más accidentes es el segundo, que comprende edades desde 36 a 51 años. Ojo afecto El ojo en el que más lesiones se produce es en el ojo derecho (p <0,001) con una frecuencia del 54% frente a un 46% en el ojo izquierdo. Igual resultado se obtiene en función del sexo y edad (en hombres y mujeres de 36 a 51 años). Sector de producción Se analizan los tres sectores productivos en los que se da más frecuentemente esta patología, resultando (figura 3): - Sector primario (sector de producción básica: agricultura, ganadería, minería, pesca, producción energética). - Sector secundario (sector de producción de bienes; industria, construcción, manufactura). - Sector terciario (sector de producción de servicios: comercio, educación, cultura, servicios personales). Se obtiene que más de la mitad de los trabajadores pertenecen al sector terciario o sector servicio, con un 51% de los trabajadores frente a un 26% del sector primario y un 23% del sector secundario (p< 0,001). Las profesiones con mayor siniestralidad son: - Profesiones que pertenecen al sector servicio (51%). Las más frecuentes son: mecánicos (11/51), electricistas (12/51) y fontaneros (7/51) - Profesiones que pertenecen al sector primario (26%) como agricultores o silvicultores que representan 17 pacientes de 26%. UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 18 - Figura 3: Frecuencia de las contusiones oculares en los sectores de producción Etiología El mecanismo causal de las lesiones (p <0.001), es con un 40% -40-, herramientas de trabajo (llaves inglesas, martillos, alicates…), 21% -21- objetos o cajas de embalaje, 18% -18- cables y mangueras de goma, 16% -16- aceitunas (y otros frutos como dátiles), 3% -3- tapón de corcho de botellas y 2% -2- pelotas. Figura 4: Etiología de las contusiones oculares UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 19 - Agudeza visual (A.V) Se pudo analizar la agudeza visual subjetiva tras el trauma en un 64% de los pacientes, en el 36% restante no figuraban debido a que el dolor, las molestias oculares y la inflamación ocular y de anejos lo impidió cuando se exploró al paciente. Se obtuvo que, del 64%: - El 78,1% de los pacientes (n = 50) presentan una disminución de visión tras el golpe frente a un 21,9% (n = 14) de pacientes cuya agudeza visual no varía. Figura 5: porcentaje de pacientes que pierden A.V tras el golpe - El 93,75% (p< 0,001) de los pacientes (n = 60) tiene la misma agudeza visual que antes del golpe frente a un 6,25% (n=4) que no vuelve a recuperar su agudeza visual. Figura 6: porcentaje de pacientes que recupera la A.V previa UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 20 - - La agudeza visual media que presentan los pacientes tras el golpe es de 0.59±0.3 (figura 4): Datos Estadísticos Media A.V N Válido 64 Perdidos 0 Media ,5945 Mediana ,6000 Moda 1,00 Desviación estándar ,30811 Tabla 4: datos estadísticos de la media de A.V tras el golpe - La agudeza visual media que presentan los pacientes tras el tratamiento y recuperación es de 0.84±0.26 (Figura 5): Datos Estadísticos Media post N Válido 64 Perdidos 0 Media ,8406 Mediana 1,0000 Moda 1,00 Desviación estándar ,26531 Tabla 5: datos estadísticos de la A.V tras recuperación UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 21 - Clínica 1. Síntomas El 100% de los pacientes acude a clínica con dolor y molestias (p< 0,001), el 1% con diplopia (p< 0.320), el 13% fotofobia (p< 0,001) y cambios en la agudeza visual como hemos visto en el apartado anterior. 2. Signos En el siguiente diagrama de barras (Figura 8) se presenta en porcentajes la incidencia de las lesiones que se presentan en las contusiones oculares: hiperemia (p< 0,014), hiposfagma (p< 0,001), lesión conjuntival (p< 0,001), lesión corneal (p< 0,001), lesión palpebral (p< 0,001), Tyndall (p< 0,001), uveítis (p< 0,001), midriasis (p< 0,004), presión intraocular (PIO) alta (0,025) , daño ciliar (p< 0,008), lesión en retina (p< 0,045) y lesión en cristalino (p< 0,045). Figura 7: Lesiones más frecuentes en las contusiones oculares El porcentaje más alto de los signos que presentan los pacientes corresponde a lesiones palpebrales seguido por un porcentaje significativo de lesiones corneales y uveítis en comparación con el resto. UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 22 - 3. Complicaciones En la población en estudio no se encontraron complicaciones específicas tras el traumatismo. 4. Secuelas El 4% de los pacientes presentaron secuelas: - Anisocoria - Pseudoafaquia - Deslumbramientos - Estallido ocular – pérdida de visión Todos con una frecuencia del 1% con una significación de p< 0,45. Días de baja y días de tratamiento Datos Estadísticos Días de baja N Válido 100 Perdidos 0 Media 10,6100 Mediana 1,0000 Moda 1,00 LIM INF LIM SUP 1 249 Tabla 6: datos estadísticos de los días de baja UNIVERSIDAD DE SEVILLA GLORIA DE MARÍA BRAVO RUIZ FACULTAD DE FARMACIA LAS CONTUSIONES OCULARES. ESTUDIO CLÍNICO - 29 - 10. BIBLIOGRAFÍA  Alió Sanz JL, Baharona Hortelano JM, Fernandez-Vega Sanz L, Fernandez- Vigo López J, Garcia Sanchez J, Miralles de Imperial J, et al. Guiones de oftalmología., 3ªed. Madrid: McGraw Hill/interamericana de España; 2002.  American Academy of Ophtalmology. Ocular Trauma: Acute Evaluation, Cataract, Glaucoma. 2017 [en línea]. [Consultado en marzo de 2018]. 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