Estudio prospectivo de la supervivencia de implantes colocados en el sector posterior del maxilar con disponibilidad ósea igual o inferior a 5 mm
Abstract
Introducción La necesidad de un aumento de la disponibilidad ósea para la colocación de implantes en la región posterior del maxilar, hizo que Tatum y Boyne, en los años 80, propusieran la realización de una técnica de regeneración ósea del seno mediante acceso lateral. Esta técnica sigue utilizándose casi 30 años después. Sin embargo, diferentes autores han propuesto otras técnicas de regeneración del seno maxilar, mediante acceso crestal, con resultados satisfactorios. Alguno de ellos como Fugazzotto o Nedir, han demostrado la formación espontánea de hueso sin utilizar materiales de regeneración, donde el propio ápice del implante mantiene elevada la membrana sinusal, favoreciendo el fenómeno llamado ¿tienda de campaña¿. Esta técnica además reduce significativamente el tiempo de tratamiento así como el dolor y las molestias postquirúrgicas. El objetivo del estudio es evaluar la formación ósea obtenida mediante la colocación de implantes utilizando la técnica de trefina y osteotomo, así como la supervivencia de los mismos en zonas con una disponibilidad ¿ a 5mm. Material y método Se colocaron 32 implantes en localizaciones donde la disponibilidad ósea era ¿ a 5mm. Mediante el uso de una trefina, se fresó hasta 1 mm de la cortical sinusal, y se fracturó con un osteotomo, introduciendo apicalmente el cilindro óseo delimitado. Posteriormente se colocó el implante. Se realizaron radiografías periapicales estandarizadas de manera pre y postquirúrgica, a los 6, 12 y 18 meses para la medición del nuevo hueso formado, y se relacionaron los datos con distintas variables clínicas y radiográficas como la disponibilidad ósea inicial, la forma del seno o la maniobra de Valsalva. Resultados Los 32 implantes se osteointegraron satisfactoriamente. La disponibilidad ósea inicial media fue de 3,69 mm, con un rango de 2 a 5 mm, y se consiguió una ganancia media de 3,84 mm. En 8 de los casos la maniobra de Valsalva fue positiva, influyendo en la formación ósea, especialmente en la zona distal del ápice del implante. En todos los casos se observó formación ósea espontánea, y ésta fue estable en el tiempo. Discusión La formación ósea espontánea observada en todos los casos, especialmente cuando la maniobra de Valsalva es negativa, simplifica el enfoque quirúrgico del seno maxilar, evitando técnicas de regeneración más complejas, reduciendo la duración del tratamiento, y mejorando el postoperatorio de los pacientes. La supervivencia del 100% de los implantes de longitud reducida, coinciden con los publicados en la literatura. Conclusiones La osteointegración de los implantes se produjo en presencia de una disponibilidad ósea menor o igual a 5 mm. La presencia de Valsalva positiva no tuvo repercusión en la osteointegración de los implantes. Siempre se observó la formación de hueso de manera espontánea alrededor del ápice de los 32 implantes
Full text
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 1 Estudio prospectivo de la supervivencia de implantes colocados en el sector posterior del maxilar con disponibilidad ósea igual o inferior a 5 mm
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 2 INFORME DE DIRECTORES DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA Sevilla, 10 de Diciembre de 2012 Doctorando: D. Rodrigo Andrés García Directores: Prof. Pedro Bullón Fernández Prof. J. Vicente Ríos Santos Tesis: Estudio prospectivo de la supervivencia de implantes colocados en el sector posterior del maxilar con disponibilidad ósea igual o inferior a 5 mm, y evaluación radiológica del nuevo hueso formado sin utilización de biomaterial. Pedro Bullón y José Vicente Ríos, en calidad de directores del trabajo que opta a la Titulación de Doctor cuyo proyecto presenta a la Comisión de Doctorado D. Rodrigo Andrés, emiten el siguiente INFORME Favorable a todos los efectos al considerar que cumple los requisitos de la legislación actual en cuanto a la originalidad, pertinencia y adecuación al método científico. Fdo. Dr. Bullón Fdo. Dr. Ríos
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 3 Agradecimientos Quisiera dedicar esta tesis principalmente a una persona, que es la responsable de que yo me dedicara a lo que hago hoy en día, que es mi querida madre. Aunque esa es la menor de las cosas que ha hecho por mí, ya que siempre ha estado a mi lado apoyándome, y ayudándome en absolutamente todo, mostrando muchas veces incluso más interés por lo que hago que yo mismo. Por supuesto también agradecer a mi padre la confianza que ha puesto en mí, así como los esfuerzos que ambos realizaron para que yo tuviera la formación que he podido tener. A mi mujer, Alexandra, por la enorme paciencia y comprensión que ha tenido conmigo, y saber compartirme con mi otro gran amor, que es la odontología. También quería dar las gracias a los Doctores Federico y Mariano Herrero Climent, que han sido mis maestros, los que me mostraron el mundo de la Periodoncia y los implantes, y los que me han enseñado casi todo lo que sé. Al Profesor Vicente Ríos, que ha representado mi familia sevillana y lo considero un tío; al Profesor Bullón, nuestro “jefe”, que lidera el grandísimo proyecto que comenzó junto con los otros directores, y en el que tengo el orgullo de haber aportado mi granito de arena. Y por supuesto a mis compañeros de promoción del Máster de Periodoncia e Implantes de Sevilla, con los que viví una de las mejores experiencias de mi vida, que por supuesto jamás olvidaré.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 4 Índice Introducción Página 6 a. Concepto y consecuencias de la pérdida de los dientes posteriores maxilares b. Anatomía del seno maxilar c. Neumatización del seno maxilar d. Clasificación de disponibilidad ósea al suelo del seno. Indicaciones e. Alternativas de tratamiento en situaciones de disponibilidad ósea al seno reducida f. Evolución cronológica de las técnicas de aumento óseo mediante el desplazamiento apical del suelo del seno g. Contraindicaciones de la cirugía de elevación de seno h. Principios biológicos de la regeneración ósea del seno maxilar i. Técnicas 1- Elevación del suelo del seno mediante ventana lateral e injerto 2- Elevación del suelo del seno con osteotomos. Técnica de Summers 3- Modificación de la técnica de Summers 4- Elevación del suelo del seno mediante abordaje oclusal 5- Elevación de la membrana del suelo del seno mediante balón intrasinusal j. Valoración visual de las técnicas de elevación de seno crestal mediante endoscopio k. Materiales de injerto l. Maduración y reabsorción del injerto m. Tiempos de cicatrización n. Características del nuevo hueso formado y su relación con los implantes
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 5 o. Resultados histológicos y clínicos de los injertos colocados en la elevación del seno maxilar p. Elevación de seno desde acceso crestal controlado mediante técnica endoscópica q. Slumping (Re-neumatización del seno maxilar) r. Complicaciones: Desgarro de la membrana de Schneider. Lesión de la arteria maxilar Sinusitis Obstrucción mecánica del ostium Vértigo paroxístico posicional. Fracaso de la osteointegración del implante Presencia de quistes dentro del material de injerto Planteamiento (hipótesis de trabajo) Página 72 Objetivos Página 74 Material y Método Página 75 Resultados Página 105 Discusión Página 111 Resumen Página 137 Conclusiones Página 139 Bibliografía Página 140 Anexos Página 154
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 6 a) Concepto y consecuencias de la pérdida de los dientes posteriores maxilares Desde finales de los años 70, y principios de los 80, sabemos por los estudios longitudinales clásicos de Hirschfield y Mcfall (1,2), que los primeros dientes en perderse debido a la evolución de la Enfermedad Periodontal, son los segundos y primeros molares maxilares. La pérdida de los dientes posteriores del maxilar, origina que la rehabilitación de los mismos, mediante prótesis implanto-soportada, sea una situación cotidiana en el día a día del clínico en su consulta dental. Tras la pérdida de los dientes posteriores, sobre todo cuando se han perdido por la evolución de la enfermedad periodontal, puede producirse la sobrecarga de los dientes del sector anterior. Esto se debe a que las fuerzas oclusales que deberían soportar los dientes posteriores ausentes, ahora las soportan los dientes del sector anterior. Además normalmente, estos dientes también han perdido parte de su soporte periodontal, lo que favorece que las fuerzas desplacen progresivamente estos dientes hacia vestibular. Los dientes antagonistas o adyacentes a las brechas desdentadas, tenderán a extruirse o a ocupar parte del espacio del diente ausente, lo que puede originar interferencias durante los movimientos bordeantes de la mandíbula. Este conjunto de signos, junto con otros, como la aparición de diastemas entre los dientes residuales, o la pérdida de dimensión vertical, constituyen el denominado “síndrome de colapso posterior de mordida” (3-5). El tratamiento integral de estos pacientes debe tener un enfoque multidisciplinar, donde tras el control de la enfermedad periodontal, y la reubicación de los dientes remanentes en una posición deseada, se debe devolver el soporte posterior perdido mediante prótesis implanto-soportada, devolviendo así el equilibrio oclusal.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 7 La rehabilitación de molares tanto superiores como inferiores, mediante prótesis implanto-soportada, ha sido considerada como la primera opción de tratamiento desde la aparición de los implantes endo-óseos. El sector posterior del maxilar está delimitado en su nivel más apical por el seno maxilar, siendo la estructura anatómica que delimita el proceso alveolar a nivel vertical desde la cresta ósea, que sería el límite coronal. De esta manera, para rehabilitar el sector posterior del maxilar mediante prótesis implanto-soportada, se dispondría a nivel vertical del hueso residual desde la cresta ósea alveolar, hasta la cortical del suelo del seno maxilar, y a nivel horizontal de la distancia entre las corticales óseas palatina y vestibular, para la colocación de un implante endo-óseo. Autores como Jensen o Misch, propusieron que la longitud mínima que debía tener un implante para garantizar tanto la estabilidad primaria del mismo, como una buena relación corona – implante debía ser de al menos 12 milímetros (6,7). La norma establecida en los años 80 y 90 de colocar implantes de al menos 12 mm de longitud, especialmente en desdentados posteriores de larga evolución, ha supuesto un reto para el profesional durante muchos años. Esto se debe principalmente a dos razones. La primera es la pérdida de disponibilidad ósea tanto en sentido horizontal como vertical y la neumatización del seno que suele suceder tras la pérdida de molares y premolares, (8,9). La segunda razón es la pobre calidad ósea de esa zona, normalmente tipo III ó tipo IV según la clasificación de Leckholm y Zarb (10). Por tanto, en las situaciones en las que no se dispone de al menos esos 12 mm para la colocación de implantes de esa misma longitud, se debe buscar una solución para poder rehabilitar esa localización mediante prótesis implanto-soportada. La solución más frecuente suele ser conseguir aumentar la disponibilidad ósea inicial, para
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 8 tener al menos esos 12 mm que permitan la colocación de un implante de longitud estándar. La cirugía más frecuentemente realizada es la elevación de seno mediante acceso lateral, o también llamada coloquialmente elevación de seno “abierta”, que fue presentada por Boyne y James, y Tatum en la década en 1980 (11). La elevación de seno mediante ventana lateral, es un procedimiento donde, tras anestesiar la mucosa, se levanta un colgajo a espesor total, y tras exponer la pared ósea vestibular, se realiza sobre la misma una ventana que nos va a permitir acceder a la membrana que tapiza el interior del seno maxilar. A continuación se procederá a despegar dicha membrana de las paredes óseas vestibular y medial, así como del suelo del mismo. De esta manera, se prepara superficie receptora del material de injerto a utilizar, que puede ser desde hueso autólogo, un sustituto óseo o una mezcla de ambos. Con el paso de los meses, el injerto óseo madurará, y se habrá conseguido trasladar el suelo del seno varios milímetros hacia apical, aumentando así la disponibilidad ósea desde la cresta ósea hasta la nueva cortical del suelo de la cavidad. Una vez el injerto esté lo suficientemente maduro, se procederá a colocar los implantes de la longitud deseada(11). Cabe la posibilidad de que con el hueso disponible inicialmente al suelo del seno, aunque no pueda albergar completamente el implante que queramos colocar, sí sea suficiente para anclarlo en el mismo, y que este tenga una estabilidad primaria suficiente para que se osteointegre de manera satisfactoria. Si así fuera, durante la cirugía de elevación de seno, tras colocar el material de injerto, se podrían colocar los implantes en el mismo acto quirúrgico, de manera que durante la maduración del injerto, se produce la osteointegración de los mismos.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 9 b) Anatomía del seno El desarrollo del seno maxilar como estructura anatómica comienza a producirse desde el tercer mes de gestación, y estabiliza su crecimiento en el final de la adolescencia. Sin embargo, con la pérdida de los dientes del sector posterior del maxilar, el seno maxilar puede incrementar su volumen debido al proceso de neumatización, que como hemos visto se puede producir por la pérdida de los dientes posteriores del maxilar superior. El seno maxilar es una cavidad de aire con forma de pirámide cuadrangular con un volumen en personas adultas de entre 12 y 15 cm 3 , con variaciones de hasta más de 30 cm 3 . Las dimensiones lineales que presenta oscilan en un rango de longitud que varía entre 35 y 45 mm de altura, 36 a 46 mm de longitud, y una anchura de 25 a 35 mm (12- 14) . La cavidad del seno maxilar está delimitada por las siguientes paredes óseas: - La pared más externa sería la formada por una cortical ósea vestibular, que puede variar en grosor desde 2 mm a incluso en algunos casos no existir, encontrándose unidas la cara interna de la mucosa vestibular y la membrana de Schneider. El grosor de esta pared ósea sólo es valorable mediante la realización de una tomografía computarizada, no siendo visible en radiografías panorámicas. - El proceso alveolar constituiría el límite inferior de esta cavidad, que su grosor en individuos que han perdido los dientes posteriores maxilares, oscila alrededor de 1 centímetro. En ocasiones se pueden encontrar los ápices de las raíces de molares y premolares protruyendo a través del suelo del seno. - Como pared medial tiene la cavidad nasal la zona del seno más cercana a su base se correspondería con el meato inferior de la fosa nasal.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 16 estabilidad primaria de los implantes, correlacionándose con una tasa de supervivencia de implantes de más de un 96%, similar a los colocados con el protocolo convencional. Esto es posible gracias al desarrollo macroscópico de los implantes, con nuevas formas de rosca, menor distancia entre ellas, diseños cónicos… así como el desarrollo de las nuevas superficies (29)(30,31). - Situación 4 (S-4): En este caso, existe menos de 5 mm de la cresta ósea al seno maxilar. En esta clasificación se proponía la realización de una elevación de seno con abordaje lateral, la colocación de un injerto, y diferir la inserción de los implantes a una segunda fase Posteriormente en 1998, Jensen hizo una revisión acerca de todo lo que se había publicado hasta la fecha sobre procedimientos de elevación del suelo del seno, y mostró los resultados en “The sinus conference”. Además sugirió una nueva clasificación en función del hueso disponible, así como el tipo de tratamiento a realizar en cada situación. En esta nueva clasificación, incorpora el uso de osteotomos cuando existen al menos 7 mm de la cresta ósea al suelo del seno, y no tiene en cuenta el grosor de la cresta (7). Clasificación de Jensen, 1998. - Clase A. 10 mm: Procedimiento estándar. - Clase B. 7-9 mm: Elevación de suelo de seno con osteotomos. - Clase C. 4-6 mm: Elevación de suelo de seno abierto con colocación simultánea de implantes. - Clase D.1-3 mm: Elevación de suelo de seno abierto con colocación diferida de implantes. - Clase E. Seno ausente. Algunos autores establecen una anchura mínima de reborde de 5 mm para poder colocar implantes simultáneamente a la elevación del suelo del seno maxilar (32).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 17 e) Alternativas de tratamiento en situaciones de disponibilidad ósea al seno reducida En muchas ocasiones la disponibilidad ósea vertical que el clínico encuentra desde la cresta ósea hasta la cortical del suelo del seno maxilar es inferior a estos 12 mm, lo que obliga al profesional a buscar diferentes alternativas: - Colocación de un injerto tipo “onlay”. Consiste en la colocación de un injerto en bloque sobre la cresta ósea del maxilar, aumentando así la disponibilidad ósea apico-coronal, reduciendo así el espacio interoclusal a rehabilitar, y mejorando la relación corona-implante. Sin embargo, en muchas ocasiones, esta maniobra se utilizaba como cirugía pre-protésica para mejorar las condiciones anatómicas previamente a colocar una prótesis parcial o completa removible (33-35). - Implantes Pterigoideos. Estos implantes disponen de una gran longitud para su anclaje en la apófisis pterigoidea. Estos implantes presentan una longitud media de unos 18 mm, y discurren por una zona con diferentes estructuras nobles, como ramas del nervio alveolar superior, o la arteria maxilar interna. Además, la calidad del hueso donde se ancla la porción más coronal de este implante, obliga a realizar la preparación inicial mediante osteotomos. Además suele presenta una angulación importante respecto al plano oclusal de unos 35-55 grados, aunque no parece que esto influya en la supervivencia de la prótesis (36,37). - Implantes Cigomáticos. Consiste en la colocación de implantes de gran longitud, de entre 35 y 50 mm, cuyo anclaje más apical se produce en el hueso cigomático. Se utilizan como alternativa cuando la disponibilidad ósea vertical de hueso al seno es escasa, aunque para su colocación se realiza una ventana lateral de acceso en la cortical vestibular del seno maxilar para controlar su recorrido. Estos implantes deben acompañarse de implantes convencionales en la región anterior del maxilar, ya que tan sólo con dos implantes cigomáticos no sería suficiente para una rehabilitación fija. La supervivencia de estos implantes muestra resultados similares a los implantes convencionales, de alrededor del 97%, pero la sinusitis parece ser una complicación bastante frecuente en este tipo de técnica (38-41).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 18 - Implantes cortos. El uso de este tipo de implantes está avalado por la literatura, especialmente con la aparición de las superficies mejoradas donde se aumenta la superficie de contacto hueso – implante. Diferentes estudios muestran que los implantes de longitud inferior a 8 mm, muestran unos resultados a largo plazo similares a implantes de longitud estándar, alrededor de un 97,5%. Además parece ser que cuando se aumenta el diámetro de estos implantes la supervivencia de los mismos mejora (42)(43-45). - Cantilevers distales. Una alternativa utilizada con frecuencia es la de colocar un molar en extensión distal sobre dos o más implantes colocados en una zona más anterior. Parece que el uso de extensiones no afecta a la supervivencia de los implantes o de la prótesis (46,47). Hay autores como Maló que proponen realizar una rehabilitación sobre 4 implantes, donde los dos implantes posteriores presentan una gran angulación hacia distal (48,49). - Regeneración ósea mediante la elevación del suelo del seno. Esta es probablemente una de las técnicas más estudiadas y documentadas en los últimos 20 años, y va a ser uno de los objetivos a describir en el transcurso de este capítulo. Se trata principalmente de conseguir aumentar la disponibilidad ósea vertical desde la cresta ósea hasta una nueva localización más apical del suelo del seno maxilar, aumentando. Mediante la realización de una ventana en la cortical ósea vestibular, se despega la membrana que tapiza el interior del antro y se introduce un material de injerto que rellene dicha cavidad hasta conseguir un volumen óseo adecuado. Al cabo de unos meses, el injerto colocado habrá osificado, y se tendrá un volumen óseo suficiente para la colocación de implantes con la longitud deseada.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 19 f) Evolución cronológica de las técnicas de aumento óseo mediante el desplazamiento apical del suelo del seno Debido a la necesidad de tener al menos Cuando existe una disponibilidad ósea apico-coronal insuficiente para el tratamiento mediante prótesis implanto-soportada de los dientes posteriores del maxilar perdidos, se han propuesto numerosas técnicas regenerativas para el aumento de hueso en sentido vertical, que permita la futura colocación de implantes . Una de las primeras técnicas realizadas fue la propuesta por Tatum donde realizaba un abordaje lateral de la pared del seno para elevar la membrana del seno y colocar un biomaterial que con el paso del tiempo favorezca la formación de nuevo hueso que permitiera la colocación de implantes (50). Estos implantes podrían colocarse al cabo de una serie de meses de la elevación del suelo del seno, o en la misma cirugía cuando la disponibilidad ósea apico-coronal nativa permitiera la colocación de los mismos con una estabilidad primaria adecuada. En 1994, Robert Summers propuso realizar la elevación del suelo del seno desde un acceso crestal, mediante unos instrumentos llamados osteotomos, que permitían realizar el lecho quirúrgico desde un acceso crestal, compactando el hueso, y desplazando hacia el interior del s jeno elevando además la membrana de Schneider mediante y permitiendo la colocación de un injerto a través de dicha preparación (51- 53). Tanto el abordaje lateral del seno para la colocación de biomaterial, así como la elevación del suelo del seno con osteotomos, son una técnica muy predecible para solucionar la escasa disponibilidad ósea apico-coronal, mostrando unos resultaos similares a los colocados mediante el protocolo convencional, de más de un 97% a los 5 años. (54-56) . En 1999, Rosen y Summers, presentaron un estudio multicéntrico donde observaban que a partir de 4 mm de disponibilidad ósea apico-coronal al suelo del seno, parecía ser suficiente para permitir la colocación de implantes con osteotomos, y
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 20 anclarlos con los implantes una estabilidad primaria óptima, hasta el punto que no existieron diferencias estadísticamente significativas con los implantes colocados en disponibilidad ósea vertical mayor de 5mm (29). El desarrollo de los implantes tanto a nivel macroscópico como el de las superficies han permitido mejorar las tasas de supervivencia que presentaban inicialmente los implantes colocados en la región postero-superior del maxilar, alcanzando a los 6 años alrededor del 99%, porcentaje similar a los implantes colocados con el protocolo convencional, respecto al 85% de las superficies lisas y el 95% de las superficies de recubiertas de plasma de espray de titanio (32) (57). La evolución de las técnicas de elevación del suelo del seno, especialmente las llevadas a cabo con el uso de osteotomos han cuestionado la necesidad de colocar biomateriales que rellenen la cavidad a regenerar, permitiendo que sea el ápice del implante el encargado de mantener elevada la membrana de Schneider, y manteniendo la altura de la “tienda de campaña”. Diferentes autores han mostrado resultados muy favorables tras colocar implantes de longitud superior a la disponibilidad ósea vertical inicial al seno, sin colocar biomaterial alguno, encontrándose a los 6 meses hueso neoformado alrededor del ápice del implante, inicialmente rodeado tan sólo por coágulo (30,58-60) . El hecho de no colocar biomaterial en preparaciones hechas desde un acceso crestal, irían enfocadas a minimizar la aparición de complicaciones relacionadas con la perforación de la membrana de Schneider y la colocación de rellenos que pudieran acceder al interior del seno. A pesar de que se puede realizar la maniobra de Valsalva como técnica para conocer si ha habido desgarro de la membrana de Schneider, se ha descrito con frecuencia numerosos falsos negativos cuando se realizaban elevaciones de seno mediante el uso de osteotomos guiadas por endoscopias (61,62) . Hoy por hoy, parece ser que el uso de hueso autólogo como material de injerto en elevaciones de seno, no aporta ventajas claras sobre el uso de materiales aloplásticos
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 21 o xenoinjertos. Algunos autores de hecho, recomiendan el uso de estos últimos para evitar segundas zonas quirúrgicas (7,55,56,63). También se ha observado incluso mejores resultados en las tasas de supervivencia de implantes colocados en senos regenerados con 100% xenoinjerto bovino comparándolo con implantes colocados en senos regenerados con 100% hueso autólogo. Es probable que estos resultados con variables confundentes, donde la mayor proporción de implantes colocados en senos regenerados con 100% hueso autólogo, eran de superficie (54,56).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 22 g) Contraindicaciones de la cirugía de elevación de seno Absolutas Dependientes de la salud médica general. Las contraindicaciones relacionadas con la realización de cualquier cirugía: Generales - Enfermedad sistémica descontrolada (diabetes, HTA…) - Enfermos psiquiátricos - Drogadicción (Alcoholismo, cocaína…) - Personas que no han terminado su crecimiento - Enfermedades óseas - Pacientes sometidos a radioterapia en los 12 meses Locales - Tumores maxilares - Rinitis alérgica - Quistes de retención - Sinusitis aguda Relativas - Tabaquismo > 20 cigarrillos/día - Sinusitis crónica - Infecciones odontogénicas - Fístulas oro-sinusales - Pólipos sinusales
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 23 h) Principios biológicos de la regeneración ósea del seno maxilar Tras la incorporación de los implantes endoóseos a la odontología, como pilares para anclaje protético en los años setenta, Bränemark propuso un protocolo de actuación para la colocación de los mismos. Una de las características que debían cumplir los implantes era que tuvieran una longitud de al menos 12 milímetros {{134 Misch,C.E. 1987; 187 Branemark,P.I. 1984}}. En muchos casos, los pacientes que demandaban prótesis implanto-soportada, eran desdentados parciales o totales de larga evolución, lo que implicaba que, en determinadas localizaciones no se disponía del hueso suficiente para la colocación de implantes de la longitud establecida en el protocolo Bränemark (6,64). Cuando se trataba de rehabilitar el sector postero-superior del maxilar, en numerosas ocasiones la neumatización del seno maxilar disminuye la disponibilidad ósea vertical, impidiendo a priori la colocación de implantes de longitud estándar. Debido a la necesidad de aumentar dicha disponibilidad ósea apico-coronal hasta la cortical del seno maxilar, Boyne propuso a principio de los años ochenta una técnica quirúrgica de regeneración ósea donde, utilizando hueso autólogo de cresta ilíaca como injerto de relleno del seno maxilar (11). Dicho relleno era colocado tras abordar el seno desde la cortical vestibular, realizando una ostectomía en forma de ventana que permite el acceso al interior del mismo. Tras delimitar dicha ventana, se despega la membrana que tapiza el seno, y se rellenaba con dicho injerto el espacio que quedaba entre la parte superior del suelo del seno y la membrana de Schneider que formaba la parte superior de la preparación (11,50). El injerto colocado, va a formar la denominada “tienda de campaña” que va a albergar el injerto colocado, nutriéndolo de células óseas formadoras de hueso, que permitirán la osificación del mismo. La denominada “tienda de campaña”, va a quedar delimitada por las paredes óseas medial del seno, el proceso alveolar en su aspecto apical, la ventana de acceso vestibular que quedará cubierta por una membrana fijada con chinchetas que favorezca la regeneración, y la membrana de Schneider ya
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 24 despegada que queda por encima del injerto colocado, y que puede a su vez estar acompañada por la ventana ósea vestibular delimitada por la ostectomía inicial de acceso al seno, que formarán el techo de la denominada “tienda de campaña”. Este nuevo techo, será el futuro nuevo suelo del seno maxilar (11,50). Este fenómeno de “tienda de campaña” va a facilitar que el injerto colocado reciba la vascularización necesaria, así como la colonización del mismo por osteoblastos que formarán una matriz ósea que incorpore e integre el injerto particulado colocado, a las paredes óseas residuales del seno. De esta manera se consigue el desplazamiento apical del suelo del seno maxilar, aumentando así la disponibilidad ósea vertical al mismo, permitiendo la colocación de implantes de longitud deseada. Esta técnica, vigente a día de hoy, puede realizarse como ha sido descrito, colocando cualquier biomaterial como injerto de relleno, y esperar a que se forme el hueso para colocar los implantes (elevación de seno y colocación diferida de implantes), o en la misma cirugía de elevación de seno, pueden también colocarse los implantes (elevación de seno y colocación de implantes en una sola fase). Esta decisión dependerá de si se puede conseguir una buena estabilidad primaria de los implantes con el hueso nativo residual. Funciones del biomaterial en la cirugía de elevación del suelo del seno La colocación de un biomaterial en el interior de la “tienda de campaña” creada va a cumplir diversas funciones. La más importante es la de mantener el espacio a regenerar, puesto que si a pesar de haber conseguido levantar la membrana de Schneider, si no colocamos dicho biomaterial, la membrana volvería a su posición original, colapsándose, y desapareciendo el espacio a regenerar (65). Otra función del biomaterial colocado es la de servir de andamiaje a los osteoblastos, facilitando su expansión a través de todo espacio rellenado con dicho biomaterial. Dependiendo del tipo de injerto que se coloque, éste aportará diferentes características dependiendo de la naturaleza del mismo. Inicialmente, el material de injerto utilizado como relleno de la cavidad del seno, era el hueso autólogo, considerado
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 25 como el “gold standard” de los injertos debido a sus propiedades osteogénicas y osteoinductivas, al margen de la osteoconducción, característica compartida con el resto de biomateriales. Las dos primeras características aportaban células óseas dentro del injerto colocado y factores de crecimiento como BMPs, que favorecen la diferenciación celular a células formadoras de hueso. Posteriormente a lo largo de los años se ha ido sustituyendo el hueso autólogo por diferentes biomateriales para evitar segundas zonas quirúrgicas, y la morbilidad que presentaba su postoperatorio, como la zona de la cresta ilíaca. El primer biomaterial utilizado en sustitución del hueso autólogo, o en combinarse con este, fue el fosfato tricálcico, propuesto por Tatum en 1986 (50). Sucesivamente, se han ido utilizando aloiinjertos como DFDBA, FDBA, xenoinjertos y otros materiales aloplásticos, solos o en combinación entre ellos o mezclados con hueso autólogo. Esto permite reducir la cantidad de hueso autólogo necesaria para el relleno de la cavidad sinusal (55). Para que la regeneración ósea sea una técnica predecible, Schenk en 1994 sugirió cinco condiciones que deben cumplirse para que el procedimiento de regeneración cumpla las máximas expectativas. Estas condiciones son las siguientes (66): - Exclusión del tejido blando. Se debe aislar la cavidad con el biomaterial a regenerar de las células conectivas y epiteliales, para permitir el establecimiento en la zona de las células óseas, más lentas en esta migración. - Mantenimiento del espacio a regenerar. Existen diferente maneras de evitar el colapso de la membrana, que van desde la utilización de membranas reforzadas con titanio, el uso de chinchetas o tornillos, o la colocación de un biomaterial en el interior. - Estabilidad mecánica de la herida. Los micromovimientos que pudiera sufrir el coágulo, entorpecería la cicatrización, y reduciría el volumen de hueso a regenerar
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 32 2-Elevación del suelo del seno con osteotomos. Técnica de Summers Robert Summers presentó una técnica en 1994 que revolucionó el manejo del sector posterior del maxilar desdentado. Este autor propone realizar la elevación del suelo del seno desde un acceso crestal, a la vez que realizaba el lecho para la colocación de los implantes. Además, otra gran revolución que presentó esta técnica era el hecho de poder colocar implantes en crestas estrechas de 3-4 milímetros, sin tener que realizar regeneración ósea guiada previa o simultánea a la colocación de los implantes. Ambos objetivos eran conseguidos mediante el uso de un instrumental que presentó el autor junto a su técnica. Dicho instrumental se denominan osteotomos, y consisten en un set vástagos metálicos de diámetro progresivo, que permiten compactar y realizar la preparación del lecho quirúrgico del implante. Además, una vez alcanzan la cortical del suelo del seno, permiten realizar la fractura de la misma de manera “controlada”, para así desplazarla hacia apical, elevando así junto a ella la membrana de Schneider. De esta manera, se puede conseguir aumentar la disponibilidad ósea apicocoronal al suelo del seno, ya que será el propio implante el que mantenga elevada dicha cortical, permitiendo colocar el implante en la misma cirugía en la que se realiza el desplazamiento apical del suelo del seno (51). El paso de los osteotomos de manera progresiva dilatará ambas corticales, permitiendo colocar implantes en crestas de 3-4 mm de anchura inicial. Además, una de las grandes ventajas que presenta esta técnica, es la mejora que se consigue en la calidad del hueso que rodeará el implante, ya que en situaciones de hueso de calidad tipo IV, muy trabeculado, el contacto hueso-implante era bajo, afectando a la supervivencia de los implantes. Mediante el paso secuencial de los osteotomos, el hueso se compacta, disminuyendo así el volumen de espacio entre las trabéculas, lo que produce un aumento del contacto hueso implante en las primeras 4 semanas de la colocación del implante, aumentando la supervivencia de los implantes (71,72) (56). A parte de las mencionadas, otras ventajas que el autor comenta en su artículo son: A) Mayor sensibilidad durante la preparación del lecho. B) Mejor control visual de la axialidad de la preparación. C) No hay sobrecalentamiento óseo durante la preparación, posible factor de riesgo para la fibrointegración del implante. D) Permite
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 33 expandir la cresta en la misma cirugía, disminuyendo la probabilidad de sufrir una dehiscencia o fenestración durante la preparación. E) Menor morbilidad (52,53). Mediante esta técnica se conseguía elevar el suelo del seno evitando así la técnica de ventana lateral así como su molesto postoperatorio, reduciendo el tiempo el tiempo de espera de cicatrización del injerto colocado (en el caso de que se haya colocado) ya que los implantes se colocan a la vez que el injerto. La peculiaridad de esta técnica reside en la ausencia de fresado, ya que la totalidad de la preparación se realiza con los osteotomos. Esto evita la pérdida de hueso durante el fresado, y permite mejorar la calidad ósea de la región y la estabilidad primaria. Además incluso se podía regenerar hasta 2mm de hueso sólo con el uso de osteotomos, sin necesidad de utilizar ningún tipo de injerto. Si se quería obtener un aumento superior a 2mm, se podía añadir un injerto a través de la preparación, preferiblemente hueso autólogo (51-53). Técnica Durante la planificación de la cirugía, se debe medir la distancia desde la cresta alveolar hasta el suelo del seno maxilar, así como la anchura de la misma, y a esa distancia le restaremos entre 1 mm. A esa medida se le llama longitud tentativa de trabajo. La técnica original, descrita por Robert Summers está pensada para no utilizar técnica de fresado, salvo en hueso más duros donde el autor recomienda pasar la fresa piloto que haga de guía a los osteotomos. Tras anestesiar la zona, se realiza una incisión a nivel crestal, ligeramente desplazada a palatino, no siendo necesario condiciones normales, la realización de descargas verticales. Una vez remarcada la incisión, se levanta un colgajo espesor a total que permita un acceso amplio a la cresta donde se colocarán los implantes. Como se ha comentado anteriormente, en principio no se va a utilizar fresa alguna, de manera que la preparación se llevará a cabo mediante osteotomos. Se comienza con el osteotomo número 1, que es el más estrecho de todos, y se golpeará con un martillo hasta que el
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 34 osteotomo alcance la longitud de trabajo establecida, quedándonos así aproximadamente a 1 mm del suelo del seno. Una vez alcanzado este punto, se utiliza el osteotomo número 2, hasta alcanzar de nuevo la longitud de trabajo. Se realizará la secuencia de osteotomos, obteniendo la preparación progresiva del lecho del implante, hasta llegar al osteotomo que sea compatible con el diámetro del implante a colocar. A continuación, en el caso de que se quisiera elevar el suelo del seno más de 2 mm, se introducirá material de injerto a través de la preparación, y se compactará utilizando el último osteotomo, cuyo diámetro sea el más favorable para el implante que se vaya a colocar. La mezcla de injerto y sangre, provocaría por presión hidráulica la dilatación de la cortical sinusal hacia la luz del seno, o provocaría una pequeña fractura de la misma que permitiría alcanzar con el osteotomo la longitud final de trabajo. En último lugar se coloca el implante, y se suturan los colgajos mediante puntos simples. Es importante remarcar que el osteotomo debe ser golpeado con un martillo, incluso en huesos tipo IV donde se pudiera realizar la preparación con la mano empujando el osteotomo, para mantener siempre la axialidad de la preparación, evitando así un posible ensanchamiento excesivo del lecho que disminuyera la superficie de contacto del implante con el hueso, y por consiguiente la estabilidad primaria.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 35 3-Modificación de la técnica de Summers Algunos autores han sugerido que la compactación de hueso que se realiza en la técnica de elevación del suelo del seno con osteotomos propuesta por Summers, donde no se utiliza material rotatorio, sino que la preparación se realiza por compactación podría no ser inocua. El autor hace referencia a las ventajas de no utilizar fresas, ya que compacta el hueso, y evita la posibilidad de sobrecalentar el hueso más apical. Pero durante esta preparación, no se deberían sobrepasar los 20 MPa de presión, puesto que por encima de esta fuerza, se alteraría la función de los osteocitos, así como se comprometería la angiogénesis. Por esto, si la resistencia que encuentra el osteotomo para avanzar durante la preparación del lecho, es recomendable el uso parcial de algún instrumento rotatorio. Por este motivo, Cavicchia publicó una modificación de la técnica de Summers, y utiliza el protocolo de fresado estándar, hasta 1 mm de la cortical del seno. En lugar de utilizar la última fresa de diámetro compatible al implante a colocar, se utiliza el osteotomo de diámetro equivalente, donde además de terminar la preparación, se fractura el suelo del seno. A continuación se añaden una serie de esponjas hemostáticas, previas a la colocación del injerto, con el fin de elevar y separar la membrana de Schneider de dicho injerto, y del ápice del implante. Se colocaron 97 implantes mediante esta técnica, donde 11 implantes no se osteointegraron (88,6% de supervivencia). El autor explica viendo los casos donde los implantes fracasaron, la importancia de evitar el fresado en huesos tipo IV para mejorar la calidad del hueso, así como evitar ganancias mayores a 5 mm por la probabilidad de desgarro de la membrana, y realizar esta técnica cuando al menos el hueso crestal residual al seno es de 5 mm (73). Mediante esta modificación se consigue mejorar 2 aspectos de la técnica original: El primero es la dificultad encontrada en realizar esta técnica en hueso tipos III, donde la dureza del hueso no permite la preparación del lecho con facilidad. Además a no ser que la cantidad de hueso residual al la cortical del suelo del seno sea delgada, resulta difícil la fractura de la misma con el osteotomo.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 36 La segunda ventaja es que al fresar durante parte de la preparación, se puede obtener una cantidad variable de hueso autólogo que puede ser utilizado con material de injerto en el seno. Técnica Tras anestesiar la zona a intervenir, se realiza una incisión crestal que permita un correcto acceso a la zona quirúrgica, y se levanta un colgajo a espesor total. Mediante fresa redonda, se descorticaliza el hueso para facilitar el paso de la fresa piloto. A continuación se pasará la fresa piloto hasta quedarse a 1 mm de la cortical del suelo de seno. Para este paso el autor recomienda reducir las revoluciones del fresado para discriminar una pequeña resistencia al fresado, que podría indicar que hemos llegado a la cortical del seno. Seguidamente, se realiza el protocolo de fresado estándar teniendo como límite ese milímetro de hueso cortical residual del suelo del seno. En este punto, se introducirá un medidor de profundidad, y se realizará una radiografía periapical con un paralelizador para cerciorarse de que la preparación se ha quedado a 1 mm. Una vez esto comprobado se realizará toda la secuencia de fresado a esa distancia. Para terminar la preparación, se sustituirá la última fresa por un osteotomo de diámetro similar, que romperá el suelo del seno, desplazándolo hacia apical, elevando así la membrana de Schneider. Previo a la colocación del implante, se introduce una o varias esponjas de colágeno reabsorbible con el fin de elevar la membrana sin tener que introducir el osteotomo más allá del límite original del seno. De esta manera se reduce la posibilidad de desgarrar la membrana con el osteotomo. En el caso de que esto sucediera, no se colocaría material de injerto (73). El autor recomienda el uso de hueso autólogo que pueda favorecer la regeneración por su capacidad osteoinductiva y osteogénica. Finalmente se introduce el implante, cuyo ápice mantendrá elevada la membrana, favoreciendo el fenómeno de tienda de campaña que permitirá la formación de hueso.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 37 Actualmente varios autores cuestionan el uso de injertos cuando se realiza la técnica de osteotomos, puesto que se tratan de técnicas ciegas, donde no se puede comprobar de manera visual si se ha producido un desgarro en la membrana (30,31,59,60,74). Los falsos negativos que se producen durante la maniobra de Valsalva observados por sinuscopia cuestionan el uso de dichos injertos por el riesgo de provocar una sinusitis aguda (62). A finales de 2009, Pjetursson en un estudio prospectivo observa que la probabilidad de ganar 2mm de nuevo hueso sin utilizar ningún injerto de un 39,1% respecto a un 77,9% cuando si se utilizaba (63). Esto sugiere que el uso de injertos favorece el mantenimiento del espacio a regenerar. El problema observado en este estudio es que no discrimina ni asocia la disponibilidad vertical inicial de hueso en relación a la longitud de implante colocado, así como tampoco se utiliza un criterio objetivo para la colocación de injerto, quedando a criterio del clínico.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 38 4- Elevación del suelo del seno mediante abordaje oclusal Tatum fue el primer autor en intentar realizar la elevación del suelo del seno desde crestal evitando la elevación de seno abierta utilizando unos instrumentos quirúrgicos llamados “socket formers”. Los resultados que obtuvo no fueron del todo satisfactorios, ya que durante los años ochenta publicó diversos estudios utilizando la técnica de ventana lateral al igual que Boyne and James (11,50). El acceso al interior del seno con el fin de aumentar la disponibilidad ósea apicocoronal para la colocación de implantes ha sido realizada tradicionalmente mediante un enfoque lateral, utilizando la técnica propuesta por Boyne & James Tatum (11,50). En la última década, diferentes autores han propuesto realizar la elevación de una menor porción del suelo del seno, pero desde un acceso crestal, lugar de trabajo más usual para los clínicos, donde se puede conseguir el mismo objetivo final que mediante la técnica de ventana lateral, pero con un morbilidad menor. Pero tras revisar la literatura, la técnica de elevación del suelo del seno desde un acceso crestal, fue propuesta y se llevó a cabo antes que la de ventana lateral. El primer autor en proponer una técnica de acceso crestal fue Tatum a mediados de los años setenta, mediante el uso de un instrumento quirúrgico específico llamado “socket former” y un prototipo específico de implantes para esta localización. Los resultados iniciales no fueron los esperados, y durante la década de los ochenta publicó diferentes series de casos de elevación de seno utilizando la técnica de ventana lateral, técnica que se estableció como procedimiento estándar. En 1994, Robert Summers, publicó una técnica específica de elevación del suelo del seno desde crestal llamada Osteotome Sinus Floor Elevation(OSFE),(Elevación del Suelo del Seno con Osteotomos), y una modificación de la misma donde se añade material de injerto Bone Added Osteotome Sinus Floor Elevation(BAOSFE) comentadas previamente(51,52). Posteriormente, han aparecido diferentes autores que proponen técnicas varias para lograr este objetivo. Estas difieren entre sí por la disponibilidad ósea apico - coronal
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 39 donde se aplican, el uso o no de material rotatorio, la posibilidad de introducir material de relleno a través de la preparación, o usar trépanos para el desplazamiento del cilindro óseo hacia el interior del seno maxilar que provocará un aumento de la disponibilidad ósea vertical.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 40 Técnicas de abordaje oclusal: Preparación del lecho futuro implantario. Summers, 1995. Summers propuso un método para aumentar la dsiponibilidad ósea vertical del maxilar superior, cuando esta es inferior a 5 mm. En esta técnica se incorporó el uso de una trefina para realizar la ostectomía de acceso al seno, y la denominó “Future Site Development” (FSD) (“desarrollo del futuro del lecho implantario”) Esta técnica consiste en el desplazamiento al interior del seno una porción de la cresta ósea que elevará la membrana de Schneider, y la colocación de un injerto que mantendrá el volumen de la tienda de campaña. Tras unos meses, se realiza la cirugía de colocación de implantes. Técnica Medición de la disponibilidad ósea apico-coronal a la cortical del seno. Se resta 1 mm a la disponibilidad medida, y esta será la longitud inicial de trabajo. Se levanta un colgajo a espesor total, y se expone la cresta ósea para un correcto acceso a la misma. Mediante una trefina de 6 mm de diámetro, se realiza un fresado hasta llegar a la longitud inicial de trabajo. Tras realizar una incisión a nivel crestal y despegar los colgajos vestibular y palatino a espesor total, mediante el uso de una trefina de 5 mm de diámetro interno, se fresa hasta llegar a 1 – 2 mm de la cresta sinusal. Mediante un osteotomo se desplaza el cilindro óseo demarcado hacia el interior del seno, no llegando nunca al interior del seno. Posteriormente se añade hueso autólogo o algún sustituto óseo a través de la preparación, y se va compactando con el osteotomo. El autor explica que el hecho de no despegar el cilindro óseo desplazado hacia apical de la membrana de Schneider, por un lado facilita la elevación de la membrana, y por otro lado mantiene la vascularización del segmento de hueso desplazado, favoreciendo la formación de nuevo hueso alrededor
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 41 del ápice del implante (75). Tras la cicatrización del injerto se colocan los implantes en un segundo acto quirúrgico Manejo localizado del suelo del seno y colocación de implante. Bruschi, 1998. Bruschi, en 1998 propone una técnica para localizaciones con escasa disponibilidad ósea apico – coronal al seno, donde además las crestas son estrechas, denominada Manejo Localizado del Suelo del Seno (“Localized Management of Sinus Floor”, LMSF). Mediante este procedimiento, además de elevar el suelo del seno, expande la cresta y coloca el implante en el mismo acto quirúrgico (76). Se colocaron 495 implantes mediante esta técnica, obteniendo una supervivencia del 97,5% de los mismos. Técnica En primer lugar levanta un colgajo vestibular a espesor parcial, y el palatino a espesor total, permitiendo una ganancia de tejido que permita un correcto cierre por primera intención, que compense el futuro aumento de volumen entre las dos corticales. Con un instrumento de compactación cuya parte activa cónica permite compactar y comenzar el lecho implantario, quedándose a 1 mm de la cortical del seno. Mediante un elevador radicular de Heidbrink, se ensancha la preparación, así como la cortical vestibular. Para el resto de la preparación se utilizan una serie osteotomos de punta convexa con calibre progresivo, que por compactación, se va alcanzando el diámetro del lecho deseado, así como rompiendo el suelo del seno en sentido vertical. Finalmente se coloca una esponja hemostática previa a la colocación del implante, favoreciendo la separación del ápice del implante de la membrana de Schneider. Una vez colocado el implante, se suturan ambos colgajos, que cicatrizarán por primera intención gracias al colgajo de espesor parcial vestibular realizado.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 48 Elevación del suelo del seno mediante balón intrasinusal. La presencia de septos de Underwood, dificulta las cirugías de elevación del suelo del seno, independientemente de la técnica que se utilice. Para estas situaciones, donde el despegamiento de la membrana resulta más complejo, se ha propuesto utilizar un balón intrasinusal para el despegamiento de la misma. Este dispositivo está compuesto por un balón hinchable conectado a una jeringa que, mediante la presión de su émbolo, rellena de suero salino estéril el balón del extremo. Con el relleno del balón, se produce el despegamiento de la membrana. Esta técnica presenta la ventaja de disminuir la incidencia de desgarros de la membrana del seno, así como cuantificar el volumen de relleno óseo necesario, en función del volumen de espacio que se ha conseguido despegar con el suero salino previamente medido en la jeringa. El dispositivo puede utilizarse tanto en la técnica de acceso lateral, como en las diferentes propuestas de acceso crestal, reduciendo el tiempo del procedimiento quirúrgico. Técnica quirúrgica - Desde acceso lateral: Tras levantar un colgajo de espesor total, se realiza la ostectomía para conformar la ventana lateral. Para despegar la membrana, se comienza con una cucharilla para obtener el espacio necesario para introducir el extremo del dispositivo, de unos 3 mm de diámetro, donde se encuentra el globo vacío. A continuación se introduce de una manera secuencial unos 3 - 4 centímetros cúbicos de suero salino en el interior del globo, despegando la membrana con el inflamiento del mismo. Una vez conseguido el espacio, se introducen los mismos centímetros cúbicos de biomaterial que los de suero salino utilizados para el despegamiento. Finalmente se suturan los colgajos. - Desde acceso crestal: Una vez realizado la preparación del lecho mediante fresado, se fractura el milímetro residual a la cortical de suelo del seno con un
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 49 osteotomo. A continuación se introduce el extremo del dispositivo donde se encuentra el globo, activándolo varias veces con unos 2 centímetros cúbicos de suero salino, consiguiendo el espacio necesario para introducir el sustituto óseo. Finalmente se suturan los colgajos. Kifir y cols, han realizado varios estudios donde tras utilizar este dispositivo para el despegamiento de la membrana, se consiguió aumentar la disponibilidad ósea vertical 10 mm. La supervivencia de los implantes es del 95, 2% a los 7 meses de seguimiento. Otro estudio de este autor, donde se trataron 112 pacientes con este dispositivo, 3 de ellos sufrieron desgarro durante el despegamiento de la membrana y sólo 1 presentó infección del injerto. Con un 95% de supervivencia en los implantes. El uso de esta técnica reduce el tiempo quirúrgico y minimiza la incidencia de desgarros de la membrana sinusal, con resultados similares a los obtenidos con la técnica convencional. Algunos autores han observado que este despegamiento no es homogéneo, lo que conlleva a una distribución irregular del injerto.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 50 j) Valoración visual de las técnicas de elevación de seno crestal mediante endoscopio Debido a la presencia de un gran número de falsos negativos obtenidos al realizar la maniobra de Valsalva, cuando esta es observada mediante sinuscopia, hay autores que abogan por realizar las elevaciones del suelo controladas mediante técnicas endoscópicas. Nkenke y colaboradores, defienden la teoría de que compactar el injerto introducido contra la membrana del seno podría provocar el desgarro de la misma; por esta razón, prefieren elevar la membrana de la misma, empujando los 2 últimos milímetros de hueso residual mediante un osteotomo de punta cóncava. Tras fracturar la cortical, el despegamiento de la membrana se realiza mediante despegadores específicos, y se incorpora el injerto a través de la preparación utilizando el osteotomo más ancho. Todo el procedimiento controlado siempre mediante dicha técnica (82). El hecho de poder observar lo que sucede dentro del seno cuando se fragmenta la cortical, y se despega la membrana, pueden observarse diferentes fenómenos, como la capacidad elástica que tiene la membrana del seno, los desgarros que pueden producirse en la misma, siendo baja esta incidencia (62). Las causas más frecuentes de desgarro observadas en un estudio en cadáveres fueron: - La presencia de membranas finas, a las que se les exige una gran dilatación - Compresión brusca o excesiva de material de injerto sobre la misma - Presencia de septos dentro del seno que dificultan el despegamiento - Dejar más de 2 mm de hueso residual al seno para romperlos mediante osteotomos - Elevación de la membrana más de 5 mm de la cortical original, o 4 mm más apical que los ápices de los dientes adyacentes (73,83) Se ha sugerido que en senos de morfología interna plana se tienen más dificultades para conseguir un despegamiento más fácil, y una mayor elevación de la membrana que en senos oblicuos, donde una mayor proximidad entre las paredes mesial y distal, o vestibular y palatina (73).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 51 Parece ser que la colocación de implantes cuando se ha producido un desgarro en la membrana del seno no tiene trascendencia en la supervivencia de los mismos, siempre y cuando no se haya colocado material de injerto alguno, ya que se observa la cicatrización total de las mismas a las 6 semanas (84). También han observado mediante técnica endoscópica, como se colocaban implantes tras fracturar el suelo del seno con osteotomos en pacientes que presentaban pólipos intrasinusales, sin observándose complicación alguna. Es evidente que se necesitarían más estudios para verificar los datos mencionados (61,62). Cuando se colocan varios implantes adyacentes mediante técnica de osteotomos, se piensa que el despegamiento de la membrana, debido a que se realiza en varios tramos, puede resultar más fácil que cuando se realiza una sola preparación. Pero estudios realizados con sinuscopia demuestran la baja predictibilidad de un despegamiento de la membrana en los espacios de hueso interimplantarios (61).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 52 k) Materiales de injerto Tatum, Boyne y James fueron los primeros clínicos en realizar la técnica de elevación de seno, y el material de injerto utilizado fue el hueso autólogo. Este injerto presenta características ideales que debe tener un biomaterial, ya que su biocompatibilidad es óptima, y su capacidad osteoinductora, osteogénica y osteoconductora permiten una rápida integración en el seno, y su maduración permite la colocación de los implantes tras un menor tiempo cicatrización. Esto se debe principalmente a que el hueso autólogo incorpora células vivas que formarán hueso desde el interior del injerto, junto con proteínas morfogéneticas de hueso (BMPs) que inducirán a células mesenquimales a diferenciarse a osteoblastos, y la mejor osteoconducción posible, haciendo que la cicatrización y maduración del injerto sea más rápida que con cualquier otro biomaterial Jensen (7). Sin embargo, no se han encontrado diferencias en términos de supervivencia de implantes cuando se compara con otros biomateriales como el hueso bovino inorgánico (54,55). Injerto óseo autólogo en bloque En las primeras elevaciones de seno realizadas en los años 70, el injerto onlay en bloque de cresta ilíaca fue el material empleado como injerto. La condición más transcendente para el éxito de la elevación de seno era conseguir una adecuada estabilidad del bloque, especialmente cuando se colocaban los implantes en el mismo acto quirúrgico, puesto que los micromovimientos podían llevar al fracaso tanto la osteointegración del bloque así como la de los implantes. La revascularización del injerto en bloque va a ser diferente al resto de materiales de injerto, ya que estos últimos se emplean de forma particulada. La resistencia mecánica que ofrece el bloque óseo a la revascularización, hace que años después de su colocación, sólo la base del mismo haya sido colonizada por los nuevos vasos sanguíneos, debido a una mayor dificultad para la remodelación ósea interna y su posterior sustitución por nuevo hueso vital. El resto del bloque permanece no vital al cabo de varias años, presentando una alta mineralización, lo que puede
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 53 favorecer la fractura y separación de su base en el momento de la colocación del los implantes (85). Hueso autólogo partículado El uso de autoinjerto óseo partículado permite una fácil adaptación a la base del seno, especialmente cuando este se utiliza con algún “carrier” específico como puede ser el plasma rico en plaquetas. Además las partículas de hueso autólogo, denominadas “chips” óseas transportan en su interior células vivas formadoras de hueso así como BMPs, principales responsables de la regeneración ósea. Estas “chips” óseas se encuentran rodeadas por hueso woven que envuelve el injerto colocado, ya a las 4 semanas, proveyendo una rápida cicatrización al compararla con la de materiales aloplásticos o xenoinjertos (86). El problema de este formato de injerto lo plantea su rápida reabsorción, que obliga a una colocación más temprana de los implantes para evitar una pérdida de volumen (87). La supervivencia de implantes colocados en senos injertados con 100% hueso autólogo mostrada en “The sinus conference” del año 1996 era del 92,6% a los 3 años de seguimiento (7). Sin embargo, cuando se utilizó hueso autólogo en bloque, esta fue del 84,6%. En general, la conclusión obtenida en esa reunión fue achacada a la rápida reabsorción de los injertos colocados, ya que estos eran de cresta ilíaca en su mayoría. También se intenta justificar la menor tasa de supervivencia de implantes colocados en senos injertados con hueso autólogo respecto a xenoinjertos, debido a que en el grupo de autoinjertos la mayor parte de implantes colocados fueron de superficie lisa, y en el de xenoinjertos eran superficies mejoradas. Aloinjerto descalcificado liofilizado particulado El aloinjerto descalcificado congelado y deshidratado (DFDBA) presenta una ventaja a priori respecto a los injertos aloplásticos, que es la capacidad de osteoinducción gracias a las BMPs que presenta en su interior, sin embargo estudios
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 54 histológicos han demostrado una baja osteocontuctividad, y una lenta reabsorción de sus partículas (88). Estas partículas están presentes varios años tras su colocación integrándose en el nuevo hueso formado pero sin ser sustituidas por nuevo hueso vivo. A pesar de su poder osteoinductivo, estudios han cuestionado su eficacia debido a la poca cantidad de nuevo hueso vivo encontrado al cabo de los años comparado con otros injertos, incluso los aloplásticos. Además las tasas de supervivencia de implantes colocados en senos injertados con 100% DFDBA fueron menores que con otros materiales de injerto, de alrededor de un 85%, y estos fueron aun peores cuando este se mezcló con autoinjertos o xenoinjertos. Algunos autores han sugerido tras sus estudios que, el hueso liofilizado podría dar lugar a una cicatrización alterada del injerto, por lo que no se considera un injerto de elección en la cirugía de elevación de seno (7,89). Cuando el DFDBA se mezcló con un Xenoinjerto, los porcentajes de supervivencia mejoraron respecto cuando se utilizó DFDBA al 100%, siendo la tasa de supervivencia de los implantes colocados en este hueso del 96% y 90% respectivamente. Parece que el armazón que forma el Xenoinjerto favorece la formación ósea del DFDBA, incluso con mejores resultados que utilizando el aloinjerto puro. A pesar de haber mejorado respecto a estudios previos, todavía puede observarse valores inferiores para el grupo del DFDBA (90). Xenoinjerto de hueso cortical bovino inorgánico Probablemente el hueso cortical bovino inorgánico sea el material de injerto más utilizado después del hueso autólogo, y tras revisar la literatura, se puede concluir que no existen diferencias estadísticamente significativas en las tasas de supervivencia de implantes colocados en senos maxilares previamente regenerados con estos injertos (91,92).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 55 Son varios los estudios comparativos que coinciden en resultados más favorables cuando se utilizó Xenoinjerto respecto a hueso autólogo (93,94). De hecho, la supervivencia de implantes en senos injertados con 100% xenoinjerto fue de 95,6%, 93,3% con aloinjerto, y entre 88 y 91% en hueso autólogo, según su origen y formato (95). Los resultados tan favorables que presentan los xenoinjertos, pueden deberse a diversos factores, de los cuales, su osteoconductividad sea la más importante. Esta se ve favorecida por su composición química, similar al hueso humano, su macroestructura, que favorece la estabilidad del coágulo, y su microestructura, por la que los osteoblastos muestran buena apetencia. Esto se ha comprobado en diferentes estudios histólogicos donde se observa contacto directo en la superficie de la partícula del Xenoinjerto m así como “puentes de hueso vivo” entre dichas partículas (96,97). Por otra parte, la aportación de los minerales que estos contienen, son necesarios para la formación del hueso facilitando el desarrollo y maduración del mismo (98,99). Además la densidad de los mismos favorecen la estabilidad del coágulo para la formación ósea, así como la de los implantes que se coloquen en esta nuevo hueso formado, hasta el punto de que parte de este injerto se ha identificado en biopsias a los 9 años de su colocación (100). Quizás esta la presencia de este mineral en el injerto sea la responsable de una menor re-neumatización del seno cuando se comparan con otros senos maxilares donde el material de injerto que se utilizó fue hueso autólogo (7). Materiales aloplásticos La mayoría de los materiales aloplásticos consisten en hidroxiapatita, fosfato tricálcico beta y fosfato cálcico bifásico. El fosfato cálcico puro es menos estable que la hidroxiapatita (HA) y por tanto puede ser disociado con más facilidad en iones con potencial de estimulación ósea. El fosfato tricálcico (TCP) puede ser sintetizado en un material uniforme, fosfato tricálcico beta, material ampliamente utilizado en implantología moderna.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 56 El inconveniente del TCP-β es una rápida tasa de reabsorción, aunque algunos estudios sugieren que no se reabsorbe completamente. En un estudio se comparó el hueso autólogo con el TCP-β utilizado en elevaciones de seno, mostrando resultados histológicos e histomorfométricos a los 6 meses. Cuando se realizó la re-entrada para la colocación de implantes, se recogieron muestras del hueso regenerado, y no se observaron diferencias en cuanto a calidad y tasa de osificación ni en cuanto al área total regenerado (101). En otro estudio longitudinal se concluyó que tanto TCP-β al 100% como hueso autólogo, resultan materiales adecuado para procedimientos de elevación de seno maxilar y no encuentran diferencias entre los mismos (102). Cabe destacar que los autores de este estudio encuentran una ligera reducción en ganancia vertical hasta 1.5 años, pero que posteriormente se estabiliza hasta los 4,5 años. En un interesante estudio prospectivo de Zerbo et al, comparando histológicamente a los 6 meses del relleno del seno con TCP-β que debido a sus propiedades únicamente osteoconductoras, en comparación con senos rellenos con hueso autólogo, la densidad ósea es peor conteniendo mayoritariamente hueso trabecular (103). En otros estudios, la tasa de supervivencia de implantes en casos donde la elevación de seno se realiza con TCP-β parece estar en concordancia con los estudios colocación de implantes en sectores posteriores sin atrofia maxilar, siendo esta tasa de 98,46% (101,104). El sulfato cálcico se reabsorbe rápidamente y es sustituido por hueso, aunque su tasa de reabsorción rápida es un gran inconveniente, ya que el volumen del injerto no es mantenido durante el tiempo necesario (105). Un estudio reciente concluye que, aunque el material sulfato cálcico es reabsorbido de manera rápida es un material viable en cuanto a tasa de supervivencia de implantes en casos de moderado-severo atrofia del maxilar posterior (106).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 57 Estudios con cristales bioactivos demuestran una alta actividad osteoblásticas. Los cristales son reabsorbidos lentamente, pudiendo llegar hasta los 12-16 meses. Turunen compara la mezcla de hueso autólogo de cresta ilíaca y crista bioactivo en elevaciones de seno abiertas. Encontraron que a las 49-62 semanas no había diferencias en cuanto a la cantidad de hueso formado (107). En otro estudio donde se utilizó este biomaterial, los resultados sugieren que la en casos de mínima presencia de hueso residual, una combinación de 80:20 de cristal bioactivo y hueso autólogo, puede ser una alternativa prometedora en situaciones extremas. Cabe destacar que en caso de mayor porcentaje de material aloplástico, mayor tiempo de espera en cuanto a tiempos de cicatrización, de aproximadamente 12 meses (108).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 64 o) Resultados histológicos y clínicos de los injertos colocados en la elevación del seno maxilar Una de las características histológicas de los injertos colocados en senos maxilares que han sido aumentados es la presencia de un hueso nuevo hueso mucho más mineralizado comparado con hueso que no ha sido regenerado, ya que la mayoría de estos, son ricos en minerales porque proceden de hueso cortical, y tras la cicatrización quedan integrados en el injerto. Otra característica en la composición del nuevo hueso, es la presencia de una menor cantidad de médula ósea, debido a esta mayor presencia mineral (126). Estudios histológicos han mostrado que tras usar xenoinjerto de cortical bovino inorgánico como injerto, parte de este queda embebido en el hueso lamelar cicatrizado, observándose además osteoclastos adheridos a la superficie de las partículas residuales, sugiriendo un posible proceso de reabsorción de la partícula de injerto y posterior sustitución por nuevo hueso vivo (116,117,127). El porcentaje de contacto de nuevo hueso – implante en este caso a los 18 meses de cicatrización del injerto, fue de entre un 37 y un 57%, inferior al porcentaje del grupo control donde no se necesitó hacer regeneración, pero suficiente para el mantenimiento de la osteointegración largo plazo. Cuando se utilizó este tipo de injerto, se observó que el mantenimiento de la altura del injerto se conservaba a los 3 años de la cirugía, sin observarse una pérdida de la altura del injerto, probablemente debido a la persistencia de restos de partículas del xenoinjerto residual en el nuevo hueso formado. Diversos estudios han mostrado la integración favorable de las partículas de hueso natural cortical en el nuevo hueso formado, observándose puentes de nuevo hueso por encima de dichas partículas, así como osteoblastos en contacto directo con las partículas, así como una reabsorción parcial de las mismas, quedando integradas en el injerto óseo, aumentando la densidad y mineralización del mismo (120). Como se ha comentado anteriormente, es importante el factor tiempo en la formación y maduración de la zona del injerto, puesto que a las 20 – 22 semanas,
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 65 todavía se observa una gran proporción de colágeno en la zona injertada. Sin embargo, a las 28 semanas de la cirugía, las biopsias mostraron un hueso más maduro, e interconectado entre sí por una red de trabéculas óseas, donde se apreciaba ya hueso maduro; por este hecho, se recomienda dejar al menos 6 meses para tener un estructura más madura y mineralizada, donde obtener un anclaje primario del implante más favorable. En una muestra histológica realizada a los 9 años de la elevación de seno con ventana lateral, se observó que casi la mitad de la totalidad del injerto era hueso vivo, en torno a un 46%. El resto del injerto era en un 17% de restos de partículas de injerto, y un 38% de espacios medulares (100). Cuando se compara el uso de injerto 100% hueso autólogo con un 80% de Xenoinjerto de cortical bovino inorgánico mezclado con un 20% de hueso autólogo, no se observan diferencias estadísticamente significativas a los 9 meses en relación a contacto hueso – implante, o a la supervivencia de los implantes (93).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 66 p) Re-neumatización del seno maxilar (Slumping) Diferentes autores han observado variaciones a nivel radiográfico del volumen del injerto en sentido vertical, donde se ha descrito una reducción del mismo con el paso de los años (128,129). En un estudio retrospectivo, se observó dicha reducción de 0,8 a 2 mm de media en la altura del injerto independientemente del tipo utilizado. También se pudo comprobar que a los 7 meses de la cirugía, la altura de injerto inicial había disminuido en casi un 50% en varios de los pacientes a los que se les había realizado una elevación de seno mediante acceso lateral (130). Parece ser que al cabo de 3 años, todos los senos donde se aumentó la disponibilidad apico-coronal, sufrieron una reducción de la altura del injerto. Esta disminución fue mayor en tanto en cuanto menor era la disponibilidad ósea inicial, así como cuanto más se elevó la membrana (131). También se observó el mismo fenómeno cuando la elevación de seno se hizo desde un acceso crestal, difiriendo la colocación del implante. Esta reducción del volumen se comparó con implantes colocados mediante la técnica de Summers en las que se añade injerto a través de la preparación, previa a la colocación del implante, obteniendo una mayor estabilidad del mismo con esta técnica a lo largo del tiempo (80). Esta pérdida podría explicarse por un desplazamiento del injerto particulado hacia los lados, así como la reabsorción y la contracción del mismo.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 67 q) Complicaciones Al margen de las complicaciones inherentes a las de cualquier cirugía oral, la elevación de seno, tanto cuando se desarrollan desde un acceso lateral como desde un acceso crestal, pueden presentar problemas de índole similar. Las complicaciones quirúrgicas que con más frecuencia se producen en ambos procedimientos son el desgarro de la membrana de Schneider durante su manipulación, y la infección del seno durante la cicatrización. A posteriori, de manera inmediata o mediata pueden producirse problemas infecciosos o incluso la pérdida del implante. Desgarro de la membrana de Schneider Dentro de las complicaciones que se producen durante la cirugía, la más frecuentes es el desgarro de la membrana de Schneider durante el despegamiento de la misma, o durante la realización de la ostectomía de la ventana lateral (132,133) (Timmenga 2001, Karabuda 2006). Otra causa que puede provocar el desgarro de la membrana es un despegamiento insuficiente de la misma, de manera que una tensión excesiva durante la colocación y compactación del material de injerto puede superar su límite de elasticidad. Se debe tener cuidado al introducir el injerto, ya que la macro-estructura afilada de las partículas, podrían provocar la perforación de la membrana, y el paso del mismo al interior del seno, pudiendo provocar episodios de sinusitis. Otro motivo por el que el injerto particulado puede penetrar a la luz del seno sería, una excesiva presión dentro del seno, que por acción de la inflamación y el sangrado, empujaría el material a través de posibles perforaciones o desgarros de la membrana. También debe avisarse al paciente que evite sonarse la nariz de manera brusca. Esta presión también puede provocar la dehiscencia de la sutura, el desplazamiento del injerto dentro del seno o a través de los bordes de la herida, perdiendo volumen de injerto.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 68 Cuando la membrana colocada en la ventana lateral para la exclusión del tejido blando ha sido fijada mediante chinchetas, se minimizará el riesgo de desplazamiento del injerto a través de la misma. El tamaño de la ventana lateral de acceso, se relacionan de forma inversamente proporcional con el riesgo de perforación de la membrana. Diferentes autores observan desde un 40% a un 58% de perforaciones al hacer ventanas de pequeño tamaño. Sin embargo, cuanto mayor es la ventana, menor es la incidencia. La tasas de aparición de la misma, según diferentes autores, oscilan alrededor de un 23%, aunque los resultados de los estudios difieren (134-137) Lesión de la arteria maxilar Durante la realización tanto del diseño y levantamiento del colgajo, como de la realización de la ventana lateral con material rotatorio, existe la posibilidad de lesionar alguna arteria. La arteria que mayores problemas puede originar, es la arteria maxilar, en la zona de anastomosis de la rama inferior de la artería alveolar postero-superior con la artería infraorbitaria que en su recorrida intra-óseo, pasa por la cortical vestibular donde habitualmente se realiza la ostectomía para delimitar la ventana lateral. En ocasiones, las hemorragias de esta artería impiden continuar la intervención hasta que se controle el sangrado. Utilizando piezo-surgery es posible realizar la antrostomía sin lesionar los vasos sanguíneos de la pared lateral ya que estos dispositivos no cortan los tejidos blandos (138,139). Elian analizó cincuenta tomografías computarizadas, donde pudo encontrar radiográficamente dicha arteria en al menos la mitad de ellos. Se observó que la arteria discurría aproximadamente a 16±3 milímetros de la cresta alveolar (23). Para evitar estos problemas, o disminuir su tasa de aparición, pueden realizarse los procedimientos de ostectomía, así como el despegamiento de la membrana del seno mediante dispositivos de ultrasonido. De esta manera el porcentaje de desgarro de la membrana se ve reducido a un 11%. Además, la probabilidad de lesionar la arteria maxilar, y tener un sangrado profuso también desciende a un 2% con el uso de este dispositivo (138,140).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 69 Sinusitis La manipulación de la membrana de Schneider durante la cirugía de elevación del suelo del seno, puede provocar reacciones inflamatorias diversas en la misma, pudiendo aparecer en forma de sinusitis. La que con mayor frecuencia se produce es la sinusitis aguda, que puede aparecer a los 3 días de la cirugía o incluso tras una semana de aparición. La frecuencia de aparición de la misma es de u 3 a un 20% de las intervenciones realizadas, siendo tras el desgarro de la membrana, la complicación más frecuente. Esta disparidad de porcentajes, puede deberse a los diferentes métodos empleados para el diagnóstico de esta, como el radiográfico, clínico, endoscópico. La realización de este tipo de cirugía, produce la alteración del ambiente local, encontrándose a los 3 meses cultivos positivos a determinadas bacterias al compararlos con las recogidas de manera pre-quirúrgica. Sin embargo, a los 9 meses los resultados se igualan a los iniciales También se reduce el tamaño del seno, y se modifica el sistema de transporte epitelio-ciliar de drenaje a través del ostium, donde este puede obstruirse como se ha descrito anteriormente, favoreciendo la aparición de infecciones. Otras causas de aparición suelen ser el traslado de bacterias al interior del seno, bien mediante la realización de la cirugía, al utilizar instrumental contaminado, o que estas se encuentren el biomaterial que se utiliza como injerto. En ocasiones, cuando el injerto utilizado es hueso autólogo obtenido mediante filtros de aspiración durante la cirugía, la aspiración de saliva y posterior contacto con el injerto, puede provocar la contaminación del mismo. Se debe tener cuidado durante la manipulación de cualquier injerto que se utilice, evitando su posible contaminación. El uso de antibióticos de manera profiláctica puede disminuir el riesgo de aparición de una infección. En caso de que esta se produzca, los tratamientos
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 70 antibióticos suelen ser prolongados, y en ocasiones es necesario la apertura del seno, la eliminación del material contaminado y el drenaje del mismo. Sus principales síntomas son: Congestión nasal, aparición de moco purulento a través de la fosa nasal, rinitis, disminución de la capacidad olfativa, halitosis, fiebre, dolor, sensibilidad intensa y malestar en la zona del seno maxilar, rinitis, tos… Obstrucción mecánica del ostium Esta complicación está relacionada con la migración de material de injerto a través de la membrana del seno, y su desplazamiento hacia la zona más apical de la pared medial. Como se ha mencionado previamente, el ostium es el conducto por el que el seno maxilar drena a la fosa nasal. Esto podría provocar episodios de sinusitis durante la cicatrización del injerto. Durante los primeros días de la cicatrización de la herida, tanto cuando se utilizan las técnicas de elevaciones del suelo del seno, bien con osteotomos, o con técnica de ventana lateral, puede provocar pequeños desgarros de la membrana de Schneider, que junto con pequeñas hemorragias, la sangre puede pasar a la luz del seno, y tras acumularse en su interior, puede pasar a la fosa nasal a través del ostium, llegando a originar episodios de epistaxis, aunque no hay estudios que hablen de porcentajes de incidencia de la misma. Vértigo paroxístico posicional El trauma generado por la percusión del martillo con el que golpeamos los osteotomos junto a la hiperextensión del cuello del paciente, podría ocasionar un desplazamiento de los otolitos (eestructura ubicada en el laberinto vestibular del oído interno, formada por cristales de carbonato cálcico suspendidos en un medio gelatinoso, que proporciona información acerca de la posición del cuerpo esencial para el equilibrio). Este desplazamiento de los otolitos podría ocasionar el vértigo paroxístico posicional (141).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 71 Fracaso de la osteointegración del implante Parece ser que los principales factores relacionados con el fallo en la osteointegración de los implantes colocados en senos regenerados, serían principalmente: (29,73,79,142)(7): - Utilizar técnicas de fresado en lugar de técnicas de compactación con osteotomos en hueso tipo IV, donde no se mejoraría la calidad del mismo, y existiría un menor contacto hueso – implante durante las primeras 6 semanas de cicatrización. - Pacientes fumadores de más de 20 cigarrillos diarios. - Sobrecarga oclusal. - Falta de estabilidad primaria del implante, factor muy relacionado con la disponibilidad ósea desde la cresta hasta la cortical del seno. - Acortamiento de la maduración del injerto previo a la colocación del implante. Presencia de quistes dentro del material de injerto Misch y Lockhart han informado de la presencia de quistes dentro del material de injerto, con hallazgo casual en la radiografía panorámica y cuyo tratamiento fue la extirpación del mismo, sin observarse otras complicaciones a posteriori (143,144).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 72 Hipótesis de trabajo y justificación del estudio La rehabilitación mediante prótesis implanto-soportada se considera un tratamiento predecible desde hace ya más de dos décadas. Como ya se ha comentado, en ocasiones el sector posterior del maxilar presenta una disponibilidad ósea reducida para la colocación de implantes dentales, lo que obliga a realizar técnicas de regeneración ósea previas a la colocación de lo los implantes, o simultánea a este. La técnica considerada durante muchos años como “gold standard” para el aumento de la disponibilidad ósea vertical cuando esta es inferior a 4 mm al suelo del seno ha sido la elevación de seno mediante ventana o acceso lateral. Sin embargo, esta técnica presenta con frecuencia complicaciones como el desgarro de la membrana de Schneider durante el despegamiento, o la lesión de la arteria maxilar, provocando sangrados profusos u obligando a abortar el proceso de regeneración. Además el postoperatorio de esta técnica suele ser complicado, originando dolor, edema e inflamación. La técnica de elevación del suelo del seno con osteotomos, conocida como técnica cerrada, permite desplazar hacia apical el suelo del seno maxilar, evitando el acceso lateral al mismo, permitiendo colocar los implantes en la misma cirugía los implantes. Esta técnica esta a priori indicada en situaciones donde al menos existen 4-5 mm de hueso residual al suelo del seno, basado en la última clasificación propuesta por Jensen en 1998. Las mejoras obtenidas en el desarrollo macroscópico de los implantes, y la mejora de las superficies, permite obtener resultados satisfactorios en términos de mejorar la estabilidad primaria intra-quirúrgica, durante la elevación de seno mediante una técnica cerrada, mejorando significativamente el postoperatorio, y reduciendo el tiempo de tratamiento. El uso de implantes de longitud reducida ha ido desplazando a lo largo de los años al uso de implantes más largos, ya que los denominados implantes cortos (incluso de 6 mm) han demostrado resultados y supervivencia de los mismos igual a la de los implantes de longitud mayor. Además ya existen estudios prospectivos donde estos
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 73 implantes cortos se utilizan de manera unitaria, sin ferulizarlos a otros de longitud superior, habiendo sido colocados en la región posterior del maxilar. De hecho, el grupo ITI avala en su consenso del año 2009 la utilización de un implante de hasta 5mm de longitud siempre que tenga un diámetro ancho como unidad funcional posterior, pudiendo evitar así molestas y complejas cirugías de regeneración ósea. Además, el cómodo postoperatorio presentado por el paciente, la reducción del tiempo de tratamiento a la mitad, así como su coste económico, mostrando resultados clínicos y radiográficos similares a los colocados mediante la técnica convencional. Por estos motivos, nos planteamos realizar un estudio prospectivo donde se evalúe la supervivencia de 30 implantes colocados la zona posterior del maxilar sonde la disponibilidad ósea desde la cortical del suelo del seno a la cresta ósea se menor o igual a 5 mm utilizando la técnica de fresado con trefina, colocar un implante de 4,3 o 5mm de diámetro y 9 mm de longitud, en función de si es un premolar o un molar, sin utilizar ningún biomaterial de injerto, así como medir radiográficamente el nuevo hueso formado de manera espontánea a los 18 meses desde su colocación.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 80 obtención de una serie de radiografías fácilmente comparables, permitiendo la detección de cambios mínimos en el contorno óseo. Para la fabricación de la férula de posicionamiento se usará un posicionador radiográfico XCP, individualizándose la posición merced al registro de la huella del borde oclusal de la restauración o de los dientes adyacentes con silicona pesada para registro de mordida. Las huellas registradas deben ser de la arcada en la que se colocaron los implantes. Las férulas de posicionamiento para las radiografías, se modificará una vez colocadas las restauraciones, con el fin de poder utilizar el mismo bloque de mordida, y que este no interfiera en la colocación de la férula de la medición. Esto se hará eliminando la parte de la silicona de la huella de la brecha desdentada, para que la férula encaje sólo con los dientes existentes previamente a la colocación de los implantes. De esta manera no será necesario retirar la corona ni el pilar de la restauración para las mediciones, evitando el perjuicio que esto supone tanto para mucosa periimplantaria como para el hueso osteointegrado más marginal del implante. Así se conseguirá realizar radiografías con la misma proyección, y las mediciones serán lo más fidedignas posibles. Fabricación de la férula: Una vez colocada la película en el soporte XCP, se colocará una cantidad generosa de silicona pesada en el bloque de mordida o soporte del dispositivo XCP. Posteriormente se llevará a boca y se colocará de manera que la silicona quede cubriendo parte de las coronas del diente en la mejor posición posible para obtener el máximo paralelismo posible entre el implante y la película radiográfica. Una vez la silicona ha fraguado, se retirará el bloque de mordida con la silicona y podrán verse las caras oclusales de los dientes adyacentes a la zona donde se colocará el implante. Así se valorará la reproducibilidad en la colocación del bloque de mordida individualizado con la silicona, para que cada vez que se realicen radiografías con ese soporte de mordida, la posición del mismo, y por tanto la proyección radiográfica sea la misma.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 81 Una vez fraguada la silicona se, se obtendrá la primera radiografía. Tras la retirada el soporte individualizado de la boca se almacenará de forma cuidadosa para su uso en futuras visitas de control Puntos de referencia Para realizar las mediciones en las radiografías, se utilizarán una serie de puntos de referencia de la figura 1. Estas distancias se irán midiendo en función del momento del estudio en el que nos encontremos, ya que algunos de estos puntos irán apareciendo con el paso del tiempo, como la nueva cortical del suelo del seno, que no será visible de manera óptima hasta al menos pasados 10 meses. Con estos puntos de referencia se podrán obtener diferentes mediciones, como la ganancia ósea producida por la nueva configuración del suelo del seno maxilar que se produce por la cicatrización ósea de la cirugía. Hasta que este nuevo hueso no se mineralice y madura, no será valorable en la radiografía, por esta razón establecemos un plazo de 18 meses para la medición de la misma.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 82 Figura 1: Esquema de la formación ósea espontánea observable a los 12 y a los 18 meses. Puntos de referencia para realizar las mediciones Puntos de referencia: - DO: Disponibilidad ósea inicial - HI: Hombro del implante - CO: Cresta ósea - CS1: Cortical del suelo del seno inicial - CS2: Cortical del suelo del seno neoformada a los 18 meses de la colocación del implante
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 83 II. Procedimientos previos al tratamiento: - Es necesaria una evaluación previa del paciente en la que se compruebe si el paciente cumple o no los criterios de inclusión. Esta evaluación incluye un examen clínico, adecuada historia médica, debe registrarse la medicación usada actualmente por el paciente, y toma de radiografía panorámica. Se entregará el consentimiento informado tal y como se refleja en el apartado correspondiente. - La primera visita incluye: 1.- Radiografías de los dientes remanentes o implantes en el caso de existir. 2.- Radiografías de las áreas propuestas para recibir implantes en el estudio. Se tomaran radiografías periapicales individualizadas (ver apartado correspondiente) de las zonas donde se alojarán los implantes. 3.- Descripción de las zonas desdentadas candidatas a rehabilitarse dentro del estudio así como de las áreas adyacentes incluyendo, si existieran, cualquier situación patológica.. 4.- Instrucciones de higiene oral. 5.- Acuerdo del paciente en cumplir los requerimientos del estudio y firma del consentimiento informado. La medición más importante que se realizará en la fase de diagnóstico previa al procedimiento quirúrgico, será la de la disponibilidad ósea apico-coronal desde la cresta ósea hasta la cortical del suelo del seno, y se medirá en 3 zonas diferentes. La primera se hará desde el centro de la localización donde se realizará el centro de la preparación, y se anotará en la casilla disponibilidad ósea inicial. Esta radiografía que se realizará utilizando los dispositivos de paralelismo XCP © , donde se individualizará (férula individualizada) con silicona pesada la relación de esa primera proyección, con el bloque de mordida del dispositivo y los dientes adyacentes a la brecha desdentada a tratar (Véase apartado de fabricación de férula individualizada). Se tratará de que la zona donde se colocará el implante quede en el centro de la radiografía periapical. Es importante valorar la morfología interna del suelo del seno maxilar en la radiografía, ya que en la mayoría de los casos, esta no es plana ni paralela a la cresta
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 84 ósea, con lo que en ocasiones se debe fresar con la trefina más en mesial, en el caso de que se encuentre próxima la pared mesial del seno, o en distal, cuando sea la pared distal la que esté involucrada en la preparación del lecho. Figura 2: Medición de la disponibilidad ósea apico-coronal desde la cresta ósea a la cortical del suelo del seno maxilar en la radiografía periapical prequirúrgica. Como se observa en la imagen, se medirá en el centro de la brecha desdentada, la disponibilidad ósea existente (DO), pero además se deberá tener en cuenta, que en mesial existe una disponibilidad ósea superior que en el centro de la cresta, con lo que durante el fresado, esto se tendrá en cuenta para tratar de fresar hasta el milímetro aproximado equivalente a la cortical del suelo del seno maxilar, y así facilitar su fractura con el osteotomo.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 85 Procedimiento quirúrgico: - La cirugía de colocación de implantes se realizó en condiciones de asepsia, mediante la preparación de un campo estéril en un gabinete dental preparado para cirugía oral. - Se administró profilaxis antibiótica compuesta por 2 gramos de amoxicilina ó 600 mg de clindamicina + 500 de metronidazol en casos de alérgicos, 1 hora antes de la cirugía. - Tras la cirugía, se prescribió a todos los pacientes tratamiento antibiótico (amoxicilina 500 mg/8h ó clindamicina 300 mg/8h + Metronidazol 250 mg/8 horas), antiinflamatorio (ibuprofeno tabletas de 600 mg/8h) junto con un protector gástrico (omeprazol capsulas 20 mg/24h). Se comenzará con el tratamiento médico 90 minutos antes del comienzo del procedimiento quirúrgico.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 86 III. Cronograma de trabajo Procedimiento Cita previa a la Cirugía - Entrega del consentimiento informado que deben leer y comprender, así como traer firmado el día de la cirugía. - Realización de radiografía periapical con posicionador (Anillos de Rinn®, XCP). Se individualizará cada bloque de mordida mediante silicona pesada, y se tomará con dichos materiales una huella de los dientes adyacentes para que cada vez que se realice una radiografía con este posicionador, tenga siempre la misma proyección del haz de rayos. Estos bloques se guardarán durante todo el estudio y serán utilizados cada vez que venga el paciente para realizar el control radiográfico. De esta manera las mediciones serán lo más fidedignas posibles. - Se medirá en la radiografía periapical la disponibilidad ósea existente comprendida entre la cortical del suelo del seno y la cresta ósea en la localización donde se vaya a colocar el implante. De esta manera conoceremos la disponibilidad ósea disponible para la futura colocación del implante. Se le prescribirán 2 gramos de amoxicilina o 600 mg de clindamicina + 500 de metronidazol (en caso de alergia) para que la tomen 90 minutos antes de la cirugía. Día 0 Procedimiento quirúrgico: Tras recibir el consentimiento informado leído, entendido y firmado por el paciente, nos aseguramos de que se haya tomado el antibiótico establecido. - La cirugía se realiza bajo anestesia local infiltrativa periapical. - Se realiza incisión crestal en mucosa queratinizada siempre que sea posible, y levantamiento de colgajo a espesor total. - A continuación se mide la anchura de la cresta ósea utilizando una sonda periodontal PCP 15 UNC, para seleccionar el implante de 4,3 mm o el de 5 mm de diámetro, en función de ésta, para salvaguardar 1 mm de hueso en la periferia del lecho quirúrgico.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 87 - Se elige la fresa tipo trefina de 3,5 mm de diámetro externo para la colocación de un implante de 4,3 mm de diámetro, y una trefina de 4 mm de diámetro externo para la colocación de un implante de 5 mm de diámetro. Ç - La longitud de trabajo consistirá en restar 1 mm a la distancia desde la cresta ósea hasta la cortical del suelo del seno maxilar medido con anterioridad (X-1). Se pasara la trefina a esta longitud a 800 RPM de manera suave, tratando de percibir la sensación de resistencia al fresado que se produce al alcanzar la cortical del suelo del seno, al cambiar de densidad ósea. Se extraerá la fresa del hueso con esta en movimiento, y manteniendo la axialidad de la preparación para no aumentar el diámetro de la misma. - Posteriormente, se desplazará el cilindro óseo demarcado con la trefina hacia el interior del seno maxilar, utilizando osteotomos cónicos de la marca Camlog®, de punta cóncava de de 3,8 mm (3,3 mm de diámetro en el extremo del osteotomo) para la trefina de 3,5 mm, y el de 4,3 mm (3,6 mm de diámetro en el extremo del osteotomo). - Se desplazará el suelo del seno hasta la longitud final de trabajo (longitud del implante en su parte activa), comprobándose entonces la integridad de la membrana de Schneider mediante la maniobra de Valsalva. Si existiera resultado positivo en esta maniobra, se anotará en la hoja clínica. Posteriormente, se introducirá el implante en lecho creado hasta enterrar completamente la superficie Promote de Camlog®, dejando el anillo del cuello pulido de manera supraósea. El implante se introducirá colocado en el transportador de implantes mecánico, para favorecer la introducción axial del mismo. Una vez introducido, se colocará un tapón de cierre de 0 mm (plano) para permitir la cicatrización submucosa del mismo. -Por último se suturan los colgajos para una cicatrización en dos fases de los implantes. - Tras la cirugía, se prescribirá a todos los pacientes tratamiento antibiótico (amoxicilina 500 mg/8h ó clindamicina 300 mg/8h + Metronidazol 250 mg/8 horas), antiinflamatorio (ibuprofeno tabletas de 600 mg/8h) junto con un protector gástrico (omeprazol capsulas 20 mg/24h). Se comenzará con el tratamiento médico 30 minutos antes del comienzo del procedimiento quirúrgico. Como tratamiento antiinflamatorio se prescribirá
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 88 ibuprofeno 600 mg/ 8 horas/ 5 días, y un antiséptico, clorhexidina al 0,2% cada 12 horas durante 14 días, hasta que el paciente instaure de nuevo su higiene mecánica de la zona. Radiografía postquirúrgica - Se realizará radiografía periapical postquirúrgica (utilizando la férula individualizada del soporte radiográfico) para valorar la correcta colocación del implante en relación a estructuras adyacentes, y para realizar diferentes mediciones, y se anotará el diámetro de implante colocado, 4,3 o 5 mm, que dependerá de la disponibilidad ósea horizontal (anchura de la cresta existente), respetando siempre al menos un milímetro de hueso alrededor de la preparación para el implante.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 89 Figura 3: Radiografía postquirúrgica. Se medirá la distancia desde el hombro del implante para conocer la cantidad de implante en contacto inicial con hueso, y al conocer la longitud del implante, el resto de implante será susceptible de poderse cubrir con el nuevo hueso formado. - Longitud A: Es la distancia existente entre la cresta ósea (CO) y la cortical del suelo del seno (CS1) en el aspecto mesial del implante. (CO-CS1 M) - Longitud B: Es la distancia existente entre el hombro del implante (HI) y la cortical del suelo del seno (CS1), en el aspecto mesial del implante. (HI-CS1 M) - Longitud A´: Es la distancia existente entre la cresta ósea (CO) y la cortical del suelo del seno (CS1) en el aspecto distal del implante (CO-CS1 D). - Longitud B´: Es la distancia existente entre el hombro del implante (HI) y la cortical del suelo del seno (CS1), en el aspecto distal del implante (HI-CS1 D).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 96 - Longitud C: Es la distancia que existe entre el hombro del implante y la nueva cortical del suelo del seno maxilar observada a los 18 meses, en el aspecto mesial del implante (HI-CS2). - Longitud A´: Es la distancia que existe entre la nueva cortical del suelo del seno (CS2) maxilar observada a los 18 meses, en el aspecto distal del implante (CS2 – ápice). - Longitud B´: Es la distancia que existe entre la cortical del suelo del seno maxilar inicial (CS1), y el ápice del implante, en el aspecto distal del implante (CS1- ápice). - Longitud C´: Es la distancia que existe entre el hombro del implante y la nueva cortical del suelo del seno maxilar observada a los 18 meses, en el aspecto distal del implante (HI-CS2).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 97 V. Método estadístico Variables analizadas - Diente: PM cuando sea un premolar a reponer, o M cuando sea un molar - Disponibilidad ósea inicial: Cantidad de hueso medida en una radiografía periapical realizada con un posicionador individualizado con anillo de Rinn® - Diámetro del implante: Corresponde al diámetro del implante en milímetros. Se utilizará en condiciones normales un implante de 4,3 mm de diámetro cuando se pretenda reponer un premolar, y de 5 mm cuando se pretenda reponer un molar. Esto se llevará a cabo cuando las condiciones del hueso, del espacio protético mesiodistal, y el perfil de emergencia lo permitan. - Longitud del implante: La longitud del implante utilizada será de 9 mm, ya que es la longitud mínima que presenta la casa de implantes Camlog® en el momento del inicio del estudio - Atornillada / Cementada: El tipo de retención de la corona sobre el implante será de una de estas maneras, en función de diferentes variables, como el espacio vertical existente al diente antagonista, la axialidad del implante respecto a los dientes adyacentes… - Valsalva: La maniobra de Valsalva consiste en la exploración clínica de la integridad de la membrana de Schneider tras la fractura de la cortical del suelo del seno con el osteotomo, antes de la colocación del implante. Se le tapará la nariz al paciente, y se le pedirá que intenté soplar por ella. Si existiera perforación en la misma, el aire se escaparía por dicha perforación y por la preparación ósea del lecho del implante, observándose burbujas de aire entre la sangre que brota por dicha preparación. Cuando se observe este fenómeno, se anotará como Valsalva positiva (+), y si no sucediera se anotaría como Valsalva negativa (-).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 98 - Distancia CO-CS1: Es la distancia que existe entre la cresta ósea y la cortical del suelo del seno inicial. Se trata de la disponibilidad ósea inicial, y se tratará de los milímetros disponibles para la estabilización primaria del implante, y se medirá en Mesial y en Distal. - Distancia HI-CS1: Es la distancia existente entre el hombro del implante y la cortical del suelo del seno inicial. La referencia HI es una referencia estable en el tiempo y no puede sufrir modificaciones. Estas mediciones se realizarán en mesial y en distal. - Distancia HICS2: Es la distancia existente entre el hombro del implante y la nueva cortical del seno formada en contacto con el implante a los 18 meses. Se esperará a los 18 meses para una óptima formación y mineralización de la misma. Estas mediciones se realizarán en mesial y en distal. - Distancia CS1-ápice del implante: Es la distancia existente entre la cortical del suelo del seno inicial tras la colocación del implante, hasta el ápice del mismo. Estas mediciones se realizarán en mesial y en distal. - Distancia CS2-ápice del implante: Es la distancia existente entre la nueva cortical del suelo del seno neoformada y claramente visible a los 18 meses, y el ápice del implante, pudiendo ser 0 cuando coincidan, negativa cuando la nueva cortical del suelo del seno se encuentra apical al ápice del implante, o positiva cuando la cortical del suelo del seno se encuentre coronal al ápice del implante.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 99 Relación de la forma del seno maxilar con la localización del implante en el mismo Este estudio, además pretende valorar las diferencias en términos de ganancia ósea alrededor del ápice del implante conseguidas al colocar un implante en diferentes situaciones anatómicas del seno maxilar, pudiendo el implante estar en contacto directo con las paredes mesial y distal del mismo, sólo con una de ellas, y en todos estos casos, si esta pared tiene una pendiente hacia el implante mayor o menor de 45 grados, o en última situación, que se tratara de un seno plano, y que el implante no tuviera un contacto con ninguna de estas paredes óseas. Por lo tanto se proponen las siguientes situaciones: Clasificación anatómica del seno maxilar en relación con un implante colocado con técnica de osteotomos A- El implante se encuentra en relación con la pared mesial del seno maxilar B- El implante se encuentra en una localización donde el suelo del seno maxilar es plano C- El implante se encuentra en relación con la pared distal del seno maxilar D- El implante se encuentra en contacto con ambas paredes mesial y distal del seno maxilar, puesto que es un seno estrecho mesio-distalmente, o con un tabique de Underwood.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 100 Figura 5. Relación de la forma del seno maxilar con la localización del implante en el mismo A B C D - 1. La pared del seno maxilar en contacto con el implante tiene una inclinación mayor de 45 grados o más respecto a la horizontal - 2. La pared del seno maxilar en contacto con el implante tiene una inclinación menor de 45 grados respecto a la horizontal
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 101 - 3. El implante se encuentra en un zona donde el suelo del seno maxilar es de una angulación respecto a la horizontal de menos de 15 grados, o no está en contacto con la pared mesial o distal del seno maxilar - 4. El implante se encuentra en un seno estrecho en “U”, en contacto directo con ambas paredes mesial y distal del seno maxilar Figura 6. Inclinación de la pared del seno maxilar respecto a la horizontal en relación con el implante 1 2 3 4
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 102 Mediciones Estos ángulos se medirán con un porta-ángulos, tomando como referencia la horizontal y una línea recta que marque la trayectoria de la pared del seno maxilar. Las mediciones de distancias serán realizadas con una regla milimetrada. Previamente se habrá comprobado la relación de tamaño entre el implante y su imagen en la radiografía. Al medir siempre 9 mm, va a ser la referencia para comprobar la proporción de la magnificación en el caso de que la hubiera. Posteriormente se realizará la medición, con una sensibilidad del operador de medio milímetro. De esta manera, el redondeo se hará al medio milímetro más próximo. Mediciones - La resta de la distancia HI-CS1 y CO-CS1, nos dará la distancia existente entre el margen del cuello del implante y la cortical de la cresta ósea. - La resta de la distancia HI-CS2 y HI-CS1, nos va a dar la ganancia ósea vertical obtenida a los 18 meses, o la nueva parte de implante osteointegrada, que inmediatamente después de la cirugía es coronal a la cortical del suelo del seno maxilar. - La resta de CS1-ápice del implante y CS2-ápice del implante, nos dará la distancia de la nueva cortical del suelo del seno maxilar al ápice del implante. Cuando sea negativa, la nueva cortical del suelo del seno maxilar será apical al ápice del implante, habiendo recubierto la totalidad del implante. Si esta es igual a cero, coincidirán, y si esta es positiva, dicha distancia será la cantidad apical de implante que no se encuentra osteointegrada, y se encuentra en contacto con membrana de Schneider, o dentro de la luz del seno maxilar. Posteriormente se evaluará la relación de la forma anatómica del seno maxilar, con especial atención a sus paredes mesial y distal en contacto con el implante, y como esto puede favorecer o dificultar la formación de nuevo hueso alrededor del ápice del implante, utilizando la clasificación anteriormente descrita.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 103 Método Estadístico Evaluación estadística de cambios significativos en los niveles del hueso, valorando la posición del suelo del seno maxilar, a partir de radiografías periapicales estándar individualizadas. Se evaluará el aumento de la disponibilidad ósea (ganancia ósea) desde el momento posterior a la colocación del implante, y luego a los 4, 12 y 18 meses tras la cirugía. En cada radiografía se calculará el factor de distorsión real, estableciendo la relación entre el tamaño de la imagen radiográfica del implante y el tamaño real del implante. Sobre cada radiografía se trazará una línea que una la parte mesial y distal del hombro del implante. Se trazará unas líneas paralelas a la anterior en la zona más apical de contacto óseo a nivel del suelo del seno tanto en mesial del ápice del implante como en distal de este en cada una de las radiografías obtenidas, calculando tanto en mesial como distal cual es la distancia que separa la línea del hombro del implante de la línea apical. Los datos obtenidos se introdujeron en una hoja de cálculo Microsoft Excel Version 14.0.6129.5000 (32 bits) (Microsoft Office Professional Plus 2010 – Microsoft Corporation). En primer lugar se realizó una depuración estadística de los datos (exploración) mediante métodos numéricos y gráficos. Las variables cuantitativas se resumieron con medias y desviaciones típicas, o en caso de distribuciones asimétricas con medianas y percentiles p(25) y p(75). Esta descripción se completó con las correspondientes representaciones gráficas. Las variables cualitativas ese expresaron en porcentajes. Se analizaron bajo esta perspectiva las mediciones reflejadas anteriormente y las demás variables: Tipo de diente, Diámetro del implante, Longitud del implante, Tipo de prótesis, Maniobra de Valsalva, Forma de seno y Pared mesial de seno. Se construyó una nueva variable ‘Ganancia Media’ (suma de la ganancia mesial + distal /2) y se estableció su relación con la maniobra de Valsalva mediante una T de Student (tras comprobar su normalidad con el test de Shapiro-Wilk)
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 104 Se correlacionó la maniobra de Valsalva con la forma del seno (Chi Cuadrado) y a su vez la forma del seno con la ganancia media (test de Kruskall-Wallis para muestras independientes. Se estableció la correspondencia entre la variable Maniobra de Valsalva y la disponibilidad ósea inicial mediante la prueba U de Mann-Whitney tras comprobar su normalidad con el test de Shapiro-Wilk Finlamente, se analizó la relación entre la distribución de la disponibilidad ósea inicial y las distintas categorías de seno (Prueba de Kruskall-Wallis) tras comprobar su normalidad (Shapiro-Wilk)
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 105 RESULTADOS Transcurridos los 18 meses, se ha podido observar un 100% de supervivencia de los implantes. No se han observado complicación alguna a nivel quirúrgico, ni a nivel de infecciones bien en los implantes, o a nivel del seno maxilar en forma de sinusitis. A nivel prostodóntico, la única complicación observada fue el aflojamiento a los dos meses de 2 coronas sobre implantes, que tras reapretarlas y reajustar la oclusión, no se volvieron repetir. El diámetro de implante utilizado fue de 4,3 mm en 6 de los casos (18,7%), y de 4,3 mm en 26 de los casos (81,3%). La longitud utilizada fue siempre de 9 mm. El tipo de retención de prótesis utilizado, en 18 casos fueron coronas atornilladas, y en 14 fueron cementadas. El 81,3% de los casos rehabilitados fueron molares (26), y el 18,7% (6) restante fueron premolares. La media de disponibilidad ósea inicial medida en el centro del comienzo del fresado, fue de 3,69±0,89, en un rango de 2 a 5 mm. Si realizamos la medición, desde el punto de contacto más coronal del implante en su aspecto mesial, es de 3,85±1,15 mm (CO-CS1), en un rango de 2 a 6 mm, y de 3,84±1,27 mm (CO-CS1D) en un rango de 2 a 6 mm en el aspecto distal del implante. Al realizar la medición desde el hombro del implante (HI), hasta la cortical del suelo del seno, en el aspecto mesial del implante ésta es de 4,29±0,9 mm (HI-CS1M) en un rango de 2 a 6 mm, y de 4,45±1,09 mm (HI-CS1D) en un rango de 2 a 7 mm en el aspecto distal del implante. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. La maniobra de Valsalva realizada tras la fractura del suelo del seno maxilar con el osteotomo, dio resultado negativo en 23 casos, y positivo en 8 de ellos. En uno de los casos no se registró esta variable, considerándose perdido este dato. En relación a la ganancia ósea conseguida, se midió la distancia del hombro del implante a la nueva cortical formada del suelo del seno maxilar en el aspecto mesial del implante, y ésta fue de 8,29±1,6 mm (HI-CS2M), en un rango de 4 a 11 mm, y de 8,12±1,47 mm (HI-CS2D), en un rango de 4 a 11 mm en el aspecto distal del implante. La
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 112 confianza de la osteointegración de los implantes, y a tener diferentes alternativas en el caso de que uno o varios de estos fracasaran. Otra de las razones que llevaban a los clínicos a aumentar el número de implantes era el tipo de conexión que se iniciaba inicialmente, que era de tipo “externo”, lo que facilitaba que se produjeran aflojamientos con relativa frecuencia, especialmente cuando estos eran coronas unitarias, y a medida que esto se aumentaban en número y se ferulizaban entre ellos, disminuían dichos aflojamientos. También existen desventajas inherentes a la colocación de un número elevado de implantes. En primer lugar no existen muchas alternativas de localizaciones donde se puedan elegir colocar los implantes, ya que debe de ponerse un implante donde irá cada corona. También existe un problema de espacio, ya que los implantes tienen que ir muy juntos, y en ocasiones no es posible separar los implantes al menos los 3 mm necesarios para mantener la integridad del hueso interimplantario (148). Mediante este enfoque, existen diferentes posibilidades a la hora de confeccionar la prótesis, donde podría realizarse una estructurada única a modo de “herradura”, o podría hacerse de manera sectorial, lo que permitiría modificar la prótesis en un futuro de manera incluso individual, si las coronas fueran unitarias. Además, la proximidad de estos implantes, dificulta el mantenimiento de la higiene interproximal por parte del paciente. Y probablemente la mayor desventaja que encuentre el paciente es el coste de la misma, que aumenta en función que se añaden implantes a la rehabilitación. El otro enfoque posible, consistente en utilizar los mínimos implantes posibles para rehabilitar a un paciente completamente desdentado serían 6 implantes, que en esta época parece la mínima cantidad de implantes que parece necesaria para soportar una rehabilitación de 12 coronas, rehabilitando de primer molar a primer molar. Para este cometido, existen diferente alternativas donde colocar los implantes. Estas distribuciones, a diferencia del apartado anterior, donde al utilizar 10-12 implantes, estos tienen que ceñirse a la posición de la futura corona. La colocación de los implantes suelen variar de posiciones 6-4-3-3-4-6, ó 6-3-1-1-3-6, en función de diferentes factores del diagnóstico previo.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 113 En este caso, las posibilidades de sectorizar la prótesis disminuyen, pudiendo realizarse en 1, 2 ó 3 tramos a los sumo. Aquí se abre un amplio debate acerca del reparto de las cargas al unir la prótesis en uno o varios tramos. En estos casos, la principal desventaja de utilizar menos implantes, sería una mayor carga de cada implante, y la presencia de tramos póntico de mayor longitud, sin pilares de soporte. En estos casos la sobrecarga de los implantes, y los diferentes módulos de flexión de la cerámica y el metal, podrían provocar la fractura de estos. Sin embargo, las ventajas que presenta el uso de un menor número de implantes, radicaría principalmente en tres: - Mayor alternativa a la hora de seleccionar localizaciones donde colocar los implantes; si tenemos que colocar un implante a la altura de los futuros dos premolares, y uno de ellos presenta un defecto óseo, podremos elegir la otra que no presenta dicho defecto, evitando así tener que regenerar dicho defecto, disminuyendo los costes, y mejorando el postoperatorio del paciente - Espacio mayor entre implantes. El hecho de no tener que colocar implantes en posiciones adyacentes, nos garantiza la posibilidad de dejar troneras higienizables por parte del paciente, y evita pérdidas óseas de implantes muy próximos. Además, cuando uno de estos implantes adyacente, desarrolla un proceso de periimplantitis, en muchas ocasiones terminan afectándose ambos dos. - Menor coste del tratamiento. El hecho de reducir el número de implantes de nuestra rehabilitación, repercute directamente en el presupuesto de nuestro pacientes, siendo mucho más económico. Como hemos comentado anteriormente, el uso de un mínimo de 6 implantes para la realización de una prótesis fija, se trata de una percepción clínica. No existen estudios que muestren que una rehabilitación sobre 12 implantes no pudiera estar correctamente soportada por 5 implantes. De hecho, Maló utiliza una técnica denominada “all on four”, donde la rehabilitación se encuentra soportada por sólo 4 implantes, aunque la prótesis no es de metal porcelana, sino tipo “híbrida”, y al ser de resina, su comportamiento biomecánico es diferente (48,49).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 114 La elección del número de implantes para la confección de cada prótesis, no debe generalizarse, y debería individualizarse a las necesidades de cada paciente. La planificación del número de implantes será mayor en función del tamaño de los maxilares, de los dientes, de las fuerzas oclusales que generará cada paciente, o de situaciones tales como casos de carga inmediata o implantes inmediatos con carga inmediata, donde se podría justificar la búsqueda de un mejor soporte del provisional inmediato, sobre todo cuando sean casos además de implantes inmediatos, donde estos se colocan en alveolos que no permiten un completo contacto inicial hueso-implante. No sólo no existen protocolos acerca del número de implantes necesarios para la realización de una prótesis fija implanto-soportada, sino que tampoco existe consenso acerca de la longitud del implante necesaria para que este sea viable a largo plazo para soportar una corona. Inicialmente, esto estaba condicionado principalmente por el tipo de hueso que existiera en relación a su calidad. Así como en la zona anterior de la mandíbula, nos solemos encontrar con hueso duros, de calidad I-II, que permiten una adecuada estabilidad primaria, en la zona posterior del maxilar suele existir lo que se conoce como hueso blando, de calidad III-IV, donde resulta menos frecuente conseguir una adecuada estabilidad primaria del implante. Para resolver estos problemas de estabilidad, se recurría a la utilización de implantes de gran longitud, ya que la forma cilíndrica de los mismos no permitía un correcto anclaje con implantes de una longitud menor. Además se buscaba el anclaje bicortical para lograr ese propósito. El problema residía cuando los implantes debían colocarse en la zona posterior del maxilar, donde la calidad ósea era tipo IV, y la disponibilidad ósea desde la cresta ósea hasta la cortical era inferior a la longitud de lo que se había considerado un implante de longitud reducida, que en esa época rondaba los 12 mm. Para solventar este problema, se realizaba una técnica de regeneración del seno maxilar, denominada elevación de seno abierta o lateral, que consistía en realizar un acceso lateral al mismo, despegar la membrana de Schneider que lo tapiza, e introducir un biomaterial, o en este caso hueso autólogo del paciente, procedente normalmente de la cresta ilíaca. El uso de la técnica de elevación de seno abierta, propuesta por los autores Boyne & James o Tatum a mediados de los años ochenta, se convirtió en la técnica establecida como estándar para regenerar hueso en el seno maxilar, cuando la
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 115 disponibilidad ósea vertical desde la cresta ósea a la cortical del suelo del seno no era de al menos 12 mm, que permitiera la colocación de un implante de al menos esta longitud. Tras revisar la literatura científica existente, no se han encontrado estudios que demuestren una longitud mínima de implante necesaria para el éxito de dicho implante a largo plazo, así como tampoco existe evidencia científica del número de implantes necesarios para la rehabilitación de una arcada completa. Esto es debido principalmente a la dificultad existente para la realización de dicho estudio, ya que no resultaría ético elaborar una prótesis fija sobre un número de implantes inferior a 4 ó 5, que es lo que hoy por hoy consideramos que son los mínimos implantes necesarios para una correcta biomecánica. Hoy por hoy, existe una tendencia a realizar tratamientos menos invasivos. La cirugía guiada por ordenador, los implantes colocados de manera transmucosa, o los implantes colocados mediante osteotomos son una muestra de ello. Estos últimos revolucionaron el manejo del sector posterior del maxilar. En la primera década desde que Summers publicó sus artículos donde colocaba implantes en la misma cirugía que elevaba el suelo del seno mediante osteotomos, se proponía el uso de un biomaterial que se añadía al lecho del implante. Inicialmente, Summers incorporaba el biomaterial si quería ganar más de 2 mm de hueso al suelo del seno, y lo incorporaba a la preparación antes de comenzar a fracturar la cortical del suelo del seno, argumentando que según la ley de Pascal, la presión sobre dicho material y los fluidos existentes, favorecerían la fractura de la misma, así como ayudaría al despegamiento de la membrana de Schneider que tapiza el seno (51-53). En el año 2001, Cavicchia propone invertir este orden, de manera que primero el autor fracturaría el suelo del seno, y, tras comprobar la integridad de la membrana sinusal, incorporaría el biomaterial y lo compactaría suavemente con el mismo osteotomo con el que ha realizado la fractura para despegar dicha membrana más fácilmente (73). La literatura muestra una supervivencia del 96 al 98% en los implantes colocados mediante la técnica de osteotomos en los dos últimos meta-análisis publicados (55)(54). A partir de aquí, se han publicado diferentes variantes de la técnica como se han explicado en la introducción, donde se utilizan diferentes accesorios para elevar la membrana de Schneider, como balones hinchables, cucharillas, etc, desde la preparación crestal, para preparar el espacio que albergará el material de regeneración. Otra maniobra que se repite en algunas técnicas es la de una vez se ha realizado la
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 116 fractura de la cortical del suelo del seno, se introducen esponjitas hemostáticas, o cualquier elemento de colágeno, o celulosa de reabsorción rápida, que separen el ápice del implante de la membrana del seno, o incluso antes de introducir el material de regeneración para que los bordes afilados de las partículas del mismo pudieran desgarrar dicha membrana (76,80,81). En el año 2006, Nedir publicó un estudio prospectivo donde colocaba implantes de superficie SLA® de 10 milímetros donde tenía una disponibilidad ósea inicial máxima de 6 milímetros mediante osteotomos, pero con la diferencia de que no introducía material de regeneración alguno. Los resultados al año mostraron un 100% de supervivencia de los mismos, ninguna complicación de tipo biológica, salvo que un implante rotó, y se alargó su tiempo de osteointegración, logrando su objetivo meses después. Cuando la membrana era perforada durante la colocación del implante, se colocaba uno de longitud 8 milímetros para evitar que el ápice de este se colara en la luz del seno. El dato más importante de este estudio fue que los 4 últimos milímetros del seno que inicialmente se encontraban apicales a la cortical del suelo del seno, “sujetando” la membrana de Schneider, se habían cubierto de hueso de manera “espontánea” (58,60,149). Posteriormente publicó otro artículo donde mostraba que la supervivencia de estos implantes, seguía siendo del 100%, y que el hueso que se había formado de manera espontánea permanecía estable, libre de “slumping”. Esta formación espontánea puede explicarse debido a que al despegar la membrana del seno con los osteotomos, e introducir el implante, el ápice del mismo sujetaría dicha membrana, y el espacio residual que quedara entre el implante y la membrana, lo rellenaría un coágulo de sangre que sería colonizado por lo osteoblastos de las paredes óseas adyacentes, transformándose en hueso radiográficamente visible ya a los 3-6 meses. A este fenómeno se le conoce como “tienda de campaña”. Además, este hueso permanece estable con el paso del tiempo, a diferencia de cuando se introduce un biomaterial, como en la técnica abierta, que tiene una marcada reabsorción (slumping), lo que se conoce como re-neumatización del seno maxilar. Kirmeier mediante un estudio de haz de cono, muestra ya una reabsorción del 26% del biomaterial colocado a los 6 meses de la cirugía (150). Otro estudio de 10 años de seguimiento sobre la re-neumatización del seno publicada por Hatano, divide los
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 117 implantes una vez colocados en senos regenerados en tres grupos, en función de la relación del nivel de la nueva cortical del suelo del seno formada tras la elevación de seno abierta y el ápice del implante. En el grupo I, la cortical del suelo del seno se encuentra apical al ápice del implante, en el grupo II, ambas coinciden, y en el grupo III, el ápice del implante está apical a dicha cortical. Inicialmente, el grupo I es ampliamente mayoritario, más de un 95%, no existiendo diferencias entre el grupo II y III. Con el paso de los meses, el grupo I va disminuyendo en beneficio del grupo II y sobre todo del grupo III. A los 6 años, el grupo I ha desaparecido completamente, y a los 9 años, la proporción inicial se invierte, siendo el grupo III ampliamente mayor que el resto, alrededor de un 75-80%, y aproximadamente un 20% para el grupo II (131). Esto plantea el dilema de la necesidad de introducir grandes cantidades de biomaterial durante la elevación del seno abierta, o incluso a plantearse la necesidad de introducir biomaterial, viendo los excelentes resultados de los estudios donde no se utiliza. La pregunta que se plantea es a partir de qué disponibilidad ósea al suelo del seno podría colocar implantes sin maniobras de regeneración del seno, o cuando introducir biomateriales en el interior del seno, con la posibilidad de desgarrar la membrana del seno, o que este biomaterial pudiera desgarrar dicha membrana o colarse al interior del seno, pudiendo provocar sinusitis agudas o crónicas. Revisando la literatura existente, Alan Winter publicó un artículo en el año 2001, donde colocaba implantes en localizaciones con disponibilidad ósea con un rango de 0,6 a 4 mm, presentando una supervivencia del 91,2% (31). Este es el artículo donde la disponibilidad ósea es menor, inferior a 1 mm, probablemente por eso los resultados son menores a los de Schmidlin, donde su rango es sensiblemente mayor, de 3,5 a 6 mm, con una supervivencia del 100% de los implantes colocados. En ambos artículos no se utiliza materiales de regeneración (30). Parece que existe una tendencia en los últimos años a utilizar materiales de regeneración. Cricchio presenta un estudio donde al realizar una elevación de seno con un acceso lateral, sutura la membrana de Schneider para mantenerla elevada y fomentar que el espacio hueco conseguido se rellene con un coágulo de sangre y con el tiempo, el organismo lo transforme en hueso (151). Muestra resultados de supervivencia del 98% a los 6 años.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 118 Otro enfoque es la de evitar el uso de biomaterial partículado que pudiera perforar o desgarrar la membrana del seno, utilizando membranas o esponjas reabsorbibles que hagan de tope para mantener elevada la membrana sinusal. El problema es que estos materiales tienen tasas de reabsorción más rápida que la velocidad de formación de hueso por parte del organismo, perdiendo parte de la altura lograda inicialmente (152). Aunque Nedir ha sido uno de los autores a los que se le relaciona con la colocación de implantes en la misma cirugía de elevación de seno con osteotomos sin el uso de biomateriales de regeneración, Fugazzotto en el año 2002 publicó una técnica donde tras elevar un colgajo mucoperióstico realizaba una preparación mediante una trefina hasta 1 milímetro de la cortical del suelo del seno; posteriormente, con un osteotomo calibrado con la trefina, fractura y desplaza el núcleo óseo delimitado por la trefina, y finalmente colocaba un implante autorroscante de forma cilíndrica (79,153). La fórmula que utiliza el autor para valorar la disponibilidad ósea mínima con la que se puede hacer la técnica, y elegir la longitud adecuada de implante, es 2x-2, donde la “x” es la disponibilidad ósea desde la cortical del suelo del seno a la cresta ósea. De esta manera, mediante esta fórmula la longitud mínima con la que podría colocarse un implante utilizando esta técnica, serían 4 milímetros, y el implante a colocar sería de 6 milímetros de longitud. Probablemente esta limitación esté relacionada con la forma del implante utilizada en este estudio, ya que es cilíndrica, y resulta difícil adquirir una correcta estabilidad primaria con un implante de 6 milímetros. En los últimos años, existe una tendencia por parte de las casas comerciales a fabricar una nueva línea de producto con implantes de forma cónica, ya que los estudios publicados han demostrado que con los implantes de esta forma, se obtiene una mejor estabilidad primaria que utilizando los implantes cilíndricos (70). EL hecho de mejorar la estabilidad primaria permite abordar tratamientos con un mejor pronóstico, ya que se ha demostrado que es un requisito fundamental para la osteointegración de los mismos (154). Además favorece la realización de provisionales de carga inmediata, donde dicha estabilidad primaria también se antoja imprescindible. Además del diseño cónico de los implantes, las industria ha mejorado el diseño de sus implantes modificando otras partes del implante, disminuyendo el paso de rosca, es
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 119 decir una distancia entre espiras menor, o la forma de dichas espiras, con ángulos de unos 25 grados, para que aumentar la capacidad autorroscante de los mismos. Todas estas mejoras, permiten conseguir una mejor estabilidad primaria en huesos de calidad tipo IV, o en zonas con una disponibilidad ósea reducida, como el sector posterior del maxilar, donde coinciden ambas situaciones. Hasta hace poco tiempo, la menor disponibilidad ósea en la que la literatura avalaba la colocación de implantes en la región posterior del maxilar, limitadas por el seno maxilar era de 4 milímetros (29). Con 4 o más milímetros se podían colocar implantes en el mismo momento de realizar la elevación del suelo del seno con osteotomos, y con 3 milímetros o menos, la supervivencia de los mismos era menor de manera estadísticamente significativa. Pero como hemos comentado, los implantes utilizados eran de forma cilíndrica, y la posibilidad de conseguir una correcta estabilidad primaria para el éxito de los implantes era complicada con menos de 4 milímetros. Para mejorar estos resultados, se utilizan técnicas de infrafresado, donde el diámetro de la preparación preparada es inferior al diámetro del implante. En condiciones normales, el diámetro del lecho que se prepara con el fresado es igual al diámetro del núcleo del implante, y son las propias espiras y el efecto autorroscante al colocar el implante el que dan la estabilidad primaria al implante. Al preparar un lecho con un diámetro menor al núcleo del implante, por una parte aumentará la estabilidad inicial del implante, y además cuando con frecuencia nos encontramos con hueso tipo III o IV, nos permitirá su compactación, para mejorar este parámetro. La justificación del uso de estos osteotomos de diámetro inferior al del implante, es la de no ampliar el diámetro de la preparación para que el implante tenga la máxima estabilidad primaria posible. A diferencia de la técnica modificada de Summers, se pretende usar el osteotomo de mayor diámetro posible para minimizar el riesgo de desgarro de la membrana de Schneider cuando se fracture la cortical del suelo del seno, ya que sólo existirá 1 mm de hueso entre la punta del osteotomo y la membrana de Schneider. Sin embargo, cuando utilizamos la técnica de la trefina, el objetivo del osteotomo es empujar ese cilindro óseo demarcado por la fresa hueca. Dicho cilindro óseo será el que fracture la cortical del suelo del seno sin ensanchar el
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 120 lecho implantario creado por la trefina, al contrario que en la técnica de Summers modificada, donde el osteotomo de mayor diámetro posible será el que fracture la cortical del seno, mediante su punta activa cóncava “cortante”. La técnica propuesta por Fugazzotto, utiliza una fresa trefina de 3 milímetros para implantes de 3,75 milímetros, y cuando el implante tiene un diámetro de 4,1 milímetros, el diámetro de la preparación se aumenta a 3,5 milímetros. Con esto el autor consigue una tasa de supervivencia de los implantes colocados del 98% (79). Este estudio muestra una supervivencia de los 30 implantes colocados de un 100% a los 18 meses de seguimiento. Estos resultados coinciden con los publicados por Schmidlin, donde muestra un 100% de éxito en los implantes colocados en una disponibilidad de 3 a 6 milímetros (30). En nuestro estudio se han colocado implantes en localizaciones con menor disponibilidad ósea, en ocasiones inferior a 2 milímetros. Probablemente, la técnica de infra-fresado utilizada permite conseguir valores de estabilidad primaria correctos para la osteointegración de los mismos. La supervivencia a largo plazo de los mismos es desconocida, ya que no existen estudios que valoren este parámetro. La cantidad media de implante en contacto con hueso es de 3,69 mm, lo que pudiera ser comparado con implantes denominados cortos. Existen varios artículos que avalan la utilización de implantes de longitud reducida, menores a 8 mm (42,57,155). Rossi en el año 2010 ha publicado un estudio donde hace un seguimiento de 24 meses a implantes colocados en el sector posterior del maxilar para reponer un diente posterior de manera unitaria, con una supervivencia del 95%, los cuales fueron perdidos antes de ser cargados (156). Esto implica que el fracaso de los mismos no fueron por sobrecarga, sino porque no llegaron a osteointegrarse. Los implantes utilizados eran de forma cilíndrica y no cónica. Strietetzel ha publicado un estudio donde no encontró diferencias en los implantes colocados independientemente de su longitud, con un rango de 9 a 13 milímetros (43)(BIBLIO).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 121 Nedir, en otro estudio prospectivo donde realiza un seguimiento a 528 implantes, donde no encuentra diferencias en la supervivencia de los implantes en función de su longitud, en un seguimiento de 1 a 7 años (57). Estos resultados coinciden con los presentados por Bruggenkate, donde tras seguir 7 años 253 implantes de 6 milímetros, no encuentra diferencia en términos de supervivencia con implantes de longitud mayor (157). Otro aspecto que ha generado controversia durante muchos años es la relación implante - corona que puede tolerar el implante en cuanto a resistencia biomecánica se refiere. Hace años con el uso de implantes de superficie lisa, donde el contacto hueso – implante era significativamente menor, el riesgo de poder perder el implante osteointegrado por tener un relación implante corona superior a 1:1 . Otro problema que podía observarse cuando se superaba la relación 1:1 era a nivel biomecánico. Inicialmente las conexiones que se utilizaban eran denominadas externas, por lo que la restauración tenía una menor retención, y el tornillo que apretaba bien el pilar, o bien la corona, soportaban gran parte de la carga biomecánica. Por esta razón se diseñaron tornillos de oro que tenían una capacidad elástica mayor, y reducían el número de fracturas de los mismos. En los últimos años se utilizan implantes con otro tipo de conexión, la denominada conexión interna, que permite que la mayor parte de las cargas biomecánicas se repartan en el cuello del implante así como en el pilar, y menos en los tornillos, disminuyendo así las tasas de aflojamiento y fractura de estos. Blanes en el año 2007 publicó un estudio prospectivo donde evalúa diferentes características de implantes cargados y funcionamiento durante 10 años. Uno de los datos más relevantes de este estudio es que relaciones implante – corona de 1:3 no provocaron aflojamiento o fracturas de los componentes protésicos, ni comprometieron la osteointegración del implante (158,159). Los resultados de nuestro estudio han mostrado que una vez la oclusión está ajustada de manera correcta, ninguna de las coronas se volvió a aflojar, ni el tornillo de la corona al pilar, ni el del pilar a la corona. Estos resultados podrían deberse al tipo de conexión del implante utilizado. La conexión de este implante es una conexión interna “tube in tube®, la cual ha demostrado tener una de las tasas de aflojamiento más baja de los sistemas de implantes utilizados (160). Los resultados de este estudio mostraron una tasa de supervivencia del 100% a los 18 meses de seguimiento, es decir, los 32 implantes se osteointegraron de manera
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 128 de supervivencia de implantes cuando se colocaron los implantes con o sin perforación de la membrana sinusal (68,138). Otros factores que pueden influir tanto en la formación ósea apical a los implantes como en el desgarro de la membrana del seno son: - Forma bidimensional del seno maxilar valorable en radiografía periapical: La técnica de diagnóstico empleada en este estudio ha sido la radiografía periapical. Esta prueba radiográfica aporta imágenes en 2 dimensiones, y a la hora de valorar el seno maxilar, se está obviando la profundidad del mismo. Este dato es importante para la valoración completa tridimensional del seno maxilar y para la cuantificación del volumen de este, así como del volumen de nuevo hueso formado. En este estudio no se ha utilizado radiografía tridimensional, ya que cuando se comenzó, no existía el “boom” que existe hoy en día. El hecho de poder realizar el estudio de manera satisfactoria utilizando radiografías periapicales con paralelizadores incluso de manera individualizada, es una práctica que puede ser realizada en la consulta dental, de manera más sencilla, más inocua para el paciente, así como más económica, sin tener que mandar al paciente a un centro de radiodiagnóstico, y evitando tener que hacer del orden a dos o tres tomografías computarizadas, reduciendo el coste total del tratamiento al paciente. No se descarta la ampliación o continuación de este estudio, utilizando radiografía tridimensional en un futuro próximo, ya que obtendríamos la información e la dimensión ausente en este estudio, sobre todo por la incorporación paulatina de dispositivos de imagen tridimensional en las consultas privadas de odontología. Pero al margen de esta mejora, las numerosas ventajas observadas utilizando la técnica de osteotomo y trefina, y apoyándonos de radiografías periapicales, permiten la realización de este tratamiento en el día a día de la consulta con un resultado satisfactorio con el 100% de supervivencia de los implantes revisados a los 18 meses, así como de su restauración. Al utilizar radiografía convencional, pueden observarse diferentes densidades óseas en el interior del seno maxilar, lo que sugiere diferentes pendientes óseas, o lo que sería lo mismo que no son senos completamente planos. Esto es lo que se refiere a la dimensión oculta para la radiografía bidimensional. Esta dimensión sólo sería valorable de una manera concreta utilizando imagen radiográfica tridimensional como la Tomografía Computarizada, que por lo explicado anteriormente en este estudio no se
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 129 realizó , ya que no es necesaria para la ejecución del tratamiento, además de una menor radiación al paciente. Lo que si puede valorarse es la forma bidimensional del seno maxilar, obviando la tercera dimensión “oculta” mediante radiografía panorámica o periapical. A día de hoy no existen clasificaciones que valoren la forma del seno maxilar desde un punto de vista Bidimensional por lo que a continuación se propone una Clasificación Bidimensional del Seno Maxilar en función de la futura localización del implante. Recientemente Chan y cols han propuesto una clasificación desde un punto de vista tridimensional en función de la profundidad que presenta el seno desde la pared vestibular a la pared medial de la fosa nasal (168). Por la facilidad de poder realizar una radiografía periapical en lugar de una tomografía computarizada, proponemos una clasificación del seno desde un enfoque bidimensional. Esta clasificación responde al vacío existente en cuanto a las diferentes formas que presenta el seno maxilar y especialmente con la implicación de la misma en la cirugía de implantes. Esta clasificación pretende adaptar la técnica de trefina y osteotomo a cada caso quirúrgico en función de la relación que tendrá el implante con la zona del seno maxilar donde se coloque, y valorar el comportamiento de la formación de nuevo hueso espontáneo que se produce alrededor del ápice del implante en función de cada caso, valorado desde pruebas radiográficas bidimensionales, fácilmente realizables en todas las clínicas dentales. En esta clasificación se tendrán en cuenta dos variables: - La forma general del seno maxilar en relación con el implante - La forma de la pared del mesial o distal del seno en relación con el implante. La forma general del seno maxilar en relación con el implante, se ha clasificado en 4 posibles formas en relación a la posición del implante: - A) El implante se encuentra en la pared Mesial del seno - B) El implante se encuentra en una zona plana del seno maxilar - C) El implante se encuentra en la pared Distal del seno - D) El implante se encuentra en un seno estrecho, delimitado por las paredes mesial y distal en un seno muy estrecho, o por tabiques de Underwood.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 130 La inclinación de la pared del mesial o distal del seno en relación con el implante - 1) La pared del seno en la que se encuentra el implante, tiene una inclinación mayor de 45 grados (> 45º). - 2) La pared del seno en la que se encuentra el implante, tiene una inclinación menor de 45 grados (< 45º). - 3) El implante se encuentra en una zona plana en mesial y distal - 4) El implante se encuentra en contacto con las paredes mesial y distal de un seno “D” Cuanto más próximo se encuentre el ápice del implante de una de las paredes del seno maxilar, más predecible y en mayor cantidad será la formación de nuevo hueso alrededor del ápice del implante. Por el contrario, cuanto más alejadas se encuentren las paredes óseas del seno maxilar al ápice del implante, a priori menos predecible será la formación ósea, probablemente en menor cantidad y además la probabilidad de que se produzca un desgarro de la membrana aumentará. Esto se debe a que al existir menos paredes óseas adyacentes, o encontrarse más alejadas del ápice del implante, favorece el posible desgarro de la membrana sinusal, y la posibilidad de que ésta se colapse contra el implante, disminuyendo o desapareciendo el espacio disponible para esta nueva formación ósea. Además, las paredes óseas de las que migrarán los osteoblastos estarán más alejadas. De los 32 casos presentados, en 12 de ellos (37,5%) el implante se encontraba en un seno tipo B (suelo del seno plano), 8 (25%) se encontraban en un seno tipo A, (en contacto con la pared mesial del seno), 4 (12,5%) se encontraban en un seno tipo C (en contacto con la pared distal del seno), y 8 (25%) se encontraron en un seno tipo D (en contacto con ambas paredes mesial y distal del seno maxilar, o existía la presencia de algún tabique de Underwood que delimitaba el seno maxilar en diferentes compartimentos, y en uno de estos se encontraba el implante. En un mayor número de casos, la forma del seno ha sido tipo B, es decir, un suelo del seno plano en la localización donde se colocó el implante. Esto podría explicarse, porque normalmente el seno tiene una extensión que va desde el primer, o
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 131 más frecuentemente segundo premolar, hasta medial o distal del segundo molar, y normalmente los dientes a reponer eran primeros molares o segundos premolares, por lo que tendrían una mayor distancia tanto a las paredes mesial y distal del seno maxilar. En 8 casos el implante se colocó en un seno tipo A, donde el implante está en contacto con la pared mesial del seno, zona de segundo premolar o primer molar basándonos en el razonamiento anterior. En otros 8 casos, el implante se colocó en un seno tipo D, donde el implante se encuentra en un seno estrecho o estrechado por tabiques de Underwood. En cuatro casos, el implante se colocó en un seno tipo C, donde el implante se encontraba en contacto con la pared distal del seno. Esta localización sería para la rehabilitación de segundos molares, o primeros molares donde existe una amplia zona tuberositaria o en senos estrechos con amplia pared distal. En cuanto a la inclinación de la pendiente de la pared del seno maxilar en contacto con el implante, en 13 de los 32 casos era mayor o igual a 45 grados. Esta situación podría deberse a una zona desdentada de larga evolución, donde la ausencia de diente y por extensión de ligamento periodontal que ejerza una demanda funcional sobre el hueso, según la ley de Wolff, se producirá una atrofia del mismo por desuso. A su vez, el seno maxilar, y la presión que el aire respirado ejerce sobre el hueso, una fuerza de tipo expansiva, provocará la neumatización del mismo, reduciendo desde un vista clínico la disponibilidad ósea apico-coronal desde la cresta ósea a la cortical del suelo del seno maxilar. Cuando dicha brecha desdentada está al lado de un diente con el periodonto íntegro, puede observarse en ocasiones un desnivel óseo mayor de 45 grados, aunque también depende directamente de la macroanatomía del seno maxilar. Por el contrario, a veces el seno es homogéneo, y el maxilar es corto en altura, lo que permite ver en ocasiones los ápices y en ocasiones una parte importante de la raíz de molares y premolares en el interior del seno. Lógicamente, cuando se produzca la Exodoncia de los mismos, y su posterior reabsorción fisiológica, la disponibilidad ósea será reducida, así como las pendientes de las paredes óseas del seno maxilar, sobre todo
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 132 en las zonas de los dientes extraídos no serán excesivamente inclinadas. En este estudio se observaron 6 casos cuya pendiente de la pared ósea del seno era menor a 45 grados . Siguiendo el razonamiento anterior, cuando el implante se va a colocar en una zona alejada de las paredes mesial y distal del seno, con frecuencia nos encontramos una anatomía plana del seno, donde el implante no está en contacto con ninguna de las paredes del seno maxilar. En este estudio fueron 12 los casos que se observaron que presentaban dicha situación. Por último, se observó un solo caso en este estudio donde el implante se colocó en una localización de seno estrecho, en este caso delimitado por la pared mesial del seno, y por un septum que delimitaba una “caja estrecha” donde el implante estaba en contacto con ambas paredes. La formación del fenómeno tienda de campaña es mucho más predecible, así como la formación de hueso. En este caso, se observó una formación de hueso espontánea de 2 milímetros apical al ápice del implante, siendo uno de los casos con mayor ganancia ósea. Los índices de placa y sangrado estudiados, no tuvieron cambios significativos a lo largo de los 18 meses del estudio. Esto se debe a que el primer índice de placa y sangrado fue tomado tras el tratamiento periodontal y las instrucciones de higiene oral. En este aspecto, en cada visita del paciente se insistía en el control de la placa bacteriana y la importancia para el correcto mantenimiento de los dientes y de los implantes en el tiempo. Por esta razón, una vez los pacientes eran educados, mantuvieron unos índices de placa y sangrado inferiores al 15% durante todo el estudio Lo más significativo de este estudio es la ganancia ósea conseguida a los 18 meses de seguimiento desde la colocación de un implante utilizando la técnica de trefina y osteotomo. En todos los casos se observó la formación de una nueva cortical equivalente a un nuevo suelo del seno maxilar en la zona donde se colocó el implante. El caso donde menor fue la ganancia, ésta fue de 1,5 mm, y en el caso donde más formación ósea se observó fue de 6,75 mm. En 8 de los casos se observó incluso una formación de hueso apical al ápice del implante de entre 1 y 2 mm. En el 37,5% (12) de los casos, la formación de la nueva cortical del suelo del seno llegó al nivel del ápice del
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 133 implante, o incluso fue apical a éste, y en el 65,6% (21) de ellos la distancia entre el ápice del implante y la CS2 era menor a 1 mm. En cuatro de los casos se observó una formación ósea menor. En 2 de ellos, la nueva CS2 se quedó a 3 milímetros del ápice del implante; en otro caso se quedó a cuatro, y en el que menos ganancia ósea se produjo, la CS2 quedó a 5 milímetros. De estos cuatro casos, sólo uno de ellos tuvo una Valsalva negativa, con lo que en los otros tres, la predicción de una menor ganancia ósea era probable. En el otro paciente donde se realizó el caso donde la CS2 se quedó a tres milímetros y la maniobra de Valsalva fue positiva existía una disponibilidad ósea inicial de 2 milímetros, por lo que podría haberse producido un falso negativo en la valoración de la perforación de la membrana. Sin embargo, a este mismo paciente se le colocó también un implante en zona contra lateral para restaurar el mismo diente perdido. En este caso la disponibilidad ósea era de 3 mm, y la maniobra de Valsalva también fue negativa, obteniendo una ganancia ósea de alrededor de 6 mm. La diferencia principal en este caso es que en el caso de menor ganancia ósea, el seno era tipo B/3, que a priori tiene una predicción de formación ósea menor. Pero tras revisar la estadística del estudio, de los doce casos donde la pared del seno tenía una inclinación tipo 3 de la clasificación, donde el suelo del seno es plano, en 10 de ellos la CS2 quedó a 1 mm o menos del ápice del implante o incluso apical a éste. De los dos casos restantes, en uno la Cs2 se quedó a 2 mm y el otro caso a 3 mm. Por el contrario, en los 3 de los 4 casos donde menos ganancia ósea se observó, existía una inclinación de la pared del seno tipo 1, donde la pare mesial del seno presenta una inclinación mayor de 45 grados. Esto podría explicarse ya que a la hora de realizar el fresado, el hueso no presenta un recorrido plano en la parte apical, por lo que el cilindro óseo fresado no es homogéneo, y a la hora de fracturarlo puede tener un comportamiento menos predecible. Sin embargo, esto no sucedió en todos los casos, ya que en el resto de casos de seno tipo 3, se observaron ganancias óseas favorables incluso apicales al ápice del implante. En los casos de seno tipo 2, los resultados fueron favorables en general; de los 6 casos observados, el que menos formación se observó, la CS2 quedó a 2 mm del ápice del implante, y en el resto a 1 mm, a su mismo nivel o incluso por encima de éste.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 134 La ganancia media encontrada restando las distancias HI-CS1 a la distancia HI-CS2, fue de 3,89 mm, siendo de 4 mm en mesial y de 3,67 mm en distal. Esta ganancia es prácticamente el doble de la disponibilidad ósea inicial, por lo que se obtiene una ganancia aproximadamente del 100%. Estos resultados son prácticamente iguales a los obtenidos por Nedir en el artículo recientemente publicado donde la ganancia media que obtiene en el grupo donde no utiliza material de injerto es de 3,9 mm, por lo que parece ser estos resultados son reproducibles (149). Lo único que difiere en este estudio es la técnica realizada. En el estudio de Nedir, el autor utiliza la técnica de Cavicchia o de Summers modificada, y en nuestro caso se utilizó la mencionada técnica de trefina y osteotomo. La diferencia radica en la cantidad de hueso que se fractura y se eleva apicalmente, que en el primer caso es de alrededor de 1 mm y en el nuestro es prácticamente la totalidad de la disponibilidad ósea en forma de cilindro. Otro dato a destacar es que cuanta menor es la disponibilidad ósea inicial, mayor fue la ganancia ósea obtenida. En los quince casos donde se partía con 3 o menos milímetros de media, en sólo uno de los casos la CS2 se quedó a más de 2,5 milímetros; en el resto en algunos casos incluso se cubrió la totalidad del implante. Por lo que tras valorar los datos del estudio, incluso donde menos formación ósea se obtuvo, se observó que al menos entre 4,5 mm y 6 mm de implante se encontraba osteointegrada, y en los casos donde la formación ósea fue mayor, el implante se cubrió completamente de hueso, apareciendo una nueva cortical del suelo del seno maxilar hasta 2 mm apical al ápice del implante. Estos valores son ligeramente superiores viéndolo como media, ya que al compararlos dividiéndolos en mesial y distal. Cuanto más a mesial del seno se estuviera, mayor es la formación en mesial, menor en distal, pero cuando la localización es más distal, la mayor formación ósea es en distal y menor en mesial. Debido a que en la mayor parte de casos de este estudio se colocan los implantes en la región mesial del seno para reponer especialmente primero molares, y segundos premolares, se observa una tendencia a una mayor formación ósea en la región mesial del ápice del implante. Los 4,5 mm de implante osteointegrado en el caso de menor ganancia ósea del estudio, parecen ser suficientes para su viabilidad funcional. En este estudio dicho caso fue uno de los primeros en realizarse, por lo que el seguimiento ha sido mayor que el del
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 135 resto pudiendo observarse la estabilidad ósea radiográfica de la nueva CS2 formada a los 30 meses de seguimiento, tanto a nivel apical como coronal. En este caso, el mantenimiento periodontal y periimplantario de estos implantes se antoja más importante que en el resto si cabe, ya que una pérdida ósea por periimplantitis podría comprometer la supervivencia de este a largo plazo. Estudios de implantes de menos de 6 mm de longitud, denominados implantes cortos, muestran unos resultados similares a los obtenidos con implantes de longitud superior (42,57,155). Incluso funcionando como implantes unitarios si estar ferulizados a otros de longitud superior. De hecho podemos encontrar en el mercado implantes de longitud inferior a 6 mm. La formación ósea espontánea observada en este estudio ha permanecido estable en el tiempo, incluso se ha observado una mineralización mayor progresiva en los meses de seguimiento. En las técnicas donde se realizó una elevación de seno abierta con acceso lateral, se coloca un biomaterial de relleno, que, con el paso de los meses se observa cómo va disminuyendo en altura. Este fenómeno se conoce como “Slumping” o reneumatización del seno maxilar. Hatano observó como con el paso de los años en prácticamente todos los casos una parte de la porción más apical del implante, inicialmente en contacto radiográfico con el biomaterial colocado, va quedándose alejado de éste, y la CS2 desplazada manualmente durante la cirugía va acercándose a CS1 y alejándose del ápice del implante (131). Kirmeier observa en un estudio como el 26% del material colocado en una cirugía de elevación del suelo del seno mediante acceso lateral se pierde en los 6 primeros meses. Este es uno de los pocos datos concretos encontrados en la revisión de este fenómeno Esto provocaría que una porción apical del implante quedaría sin osteointegrar perdiendo el sentido de colocar implantes de longitud mayor (150). El fenómeno de “slumping” es el opuesto al observado en nuestro estudio, donde en todos los casos la CS2 se aleja de CS1, y se acerca al ápice del implante. Además, esta CS2 sí es estable en el tiempo, y carece de fenómeno “slumping”. Además al no colocar un biomaterial durante la cirugía, se reducen las posibles complicaciones inherentes a ello, reduciendo el coste y la duración del tratamiento.
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 136 Pjeturson y cols en el año 2009 presentaron un estudio donde comparaban elevaciones de seno realizadas desde crestal con osteotomos donde en unos casos se colocaba material de injerto y en otros no, a criterio del clínico, con lo que los resultados del estudio no son directamente comparables entre sí o con este estudio, y tampoco mide la ganancia ósea obtenida comparándola con la disponibilidad ósea inicial. El autor concluye que cuando se utiliza un material de injerto, la probabilidad de ganar 2 milímetros es del 79,9%, a diferencia de cuando no utilizó material de injerto, donde la probabilidad de ganar esos dos milímetros es del 39,1% (63).
Tesis doctoral. Rodrigo Andrés García 137 Resumen Introducción La necesidad de un aumento de la disponibilidad ósea para la colocación de implantes en la región posterior del maxilar, hizo que Tatum y Boyne, en los años 80, propusieran la realización de una técnica de regeneración ósea del seno mediante acceso lateral. Esta técnica sigue utilizándose casi 30 años después. Sin embargo, diferentes autores han propuesto otras técnicas de regeneración del seno maxilar, mediante acceso crestal, con resultados satisfactorios. Alguno de ellos como Fugazzotto o Nedir, han demostrado la formación espontánea de hueso sin utilizar materiales de regeneración, donde el propio ápice del implante mantiene elevada la membrana sinusal, favoreciendo el fenómeno llamado “tienda de campaña”. Esta técnica además reduce significativamente el tiempo de tratamiento así como el dolor y las molestias postquirúrgicas. Objetivos El objetivo del estudio es evaluar la formación ósea obtenida mediante la colocación de implantes utilizando la técnica de trefina y osteotomo, así como la supervivencia de los mismos en zonas con una disponibilidad ≤ a 5mm. Material y método Se colocaron 32 implantes en localizaciones donde la disponibilidad ósea era ≤ a 5mm. Mediante el uso de una trefina, se fresó hasta 1 mm de la cortical sinusal, y se fracturó con un osteotomo, introduciendo apicalmente el cilindro óseo delimitado. Posteriormente se colocó el implante. Se realizaron radiografías periapicales estandarizadas de manera pre y postquirúrgica, a los 6, 12 y 18 meses para la medición del nuevo hueso formado, y se relacionaron los datos con distintas variables clínicas y radiográficas como la disponibilidad ósea inicial, la forma del seno o la maniobra de Valsalva. Resultados Los 32 implantes se osteointegraron satisfactoriamente. La disponibilidad ósea inicial media fue de 3,69 mm, con un rango de 2 a 5 mm, y se consiguió una ganancia media de 3,84 mm. En 8 de los casos la maniobra de Valsalva fue positiva, influyendo en
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