Relaciones entre las apneas del sueño y el ictus isquémico: implicaciones fisiopatogénicas, factores pronósticos y estrategias diagnósticas

1 RELACIONES ENTRE LAS APNEAS DEL SUEÑO Y EL ICTUS ISQUÉMICO: IMPLICACIONES FISIOPATOGÉNICAS, FACTORES PRONÓSTICOS Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Ana Domínguez Mayoral Trabajo presentado para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla Sevilla, 2023 2 A todas esas personas que me han transmitido la pasión por ayudar a los demás. 3 El sufrimiento a través de los ojos, la tranquilidad de la última sonrisa, la agonía de las respiraciones, el agradecimiento mudo de palabras, la alegría de la visita inesperada, la tristeza de las ausencias a pie de cama, el desaliento de quien se siente en el final, la distancia superada por el ramo de flores, la culpabilidad de quien pudo hacer más, la fuerza del beso antes de la operación, la hipocondría del sano que se cree enfermo, la confianza en el blanco de la bata. El milagro de la vuelta a la vida al tratar un ictus. La satisfacción del médico cuando su paciente se recupera. La ilusión de la investigación: del matraz, a la vida real. 4 ÍNDICE 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 6 1.1 El ictus isquémico ........................................................................................... 6 1.2 Etiologías genéticas de ictus: el CADASIL ..................................................... 7 1.3 La apnea obstructiva del sueño (AOS) ............................................................ 9 1.4 Relaciones entre ictus isquémico y AOS ....................................................... 11 1.4.1 Epidemiología de AOS en el ictus isquémico ......................................... 11 1.4.2 Calidad de vida, AOS e ictus isquémico ................................................. 12 2 HIPÓTESIS ......................................................................................................... 15 2.1 Justificaciones de los estudios ....................................................................... 15 2.2 Preguntas de investigación. ........................................................................... 15 2.3 Hipótesis ....................................................................................................... 16 3 OBJETIVOS ........................................................................................................ 17 3.1 Epidemiología de ictus y AOS ...................................................................... 17 3.2 CADASIL y AOS ......................................................................................... 17 3.3 Calidad de vida, AOS e ictus isquémico ........................................................ 17 4 METODOLOGÍA ................................................................................................ 18 4.1 Diseño .......................................................................................................... 18 4.2 Población de estudio: criterios de inclusión y de exclusión ............................ 18 4.3 Metodología de las pruebas realizadas........................................................... 19 4.4 Metodología de la intervención realizada ...................................................... 21 4.5 Análisis estadístico ....................................................................................... 22 5 RESULTADOS ................................................................................................... 24 5.1 Epidemiología del ictus y la AOS ................................................................. 24 5.2 CADASIL y AOS ......................................................................................... 32 5.3 Calidad de vida, AOS e ictus isquémico ........................................................ 35 6 CONCLUSIONES ............................................................................................... 67 7 8. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 68 5 ABREVIATURAS II: Ictus Isquémico CADASIL: Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy IIA: Ictus Isquémico Agudo AOS: Apnea Obstructiva del Sueño IER: Índice de Eventos Respiratorios CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Presión positiva continúa en la vía aérea. CV: Calidad de Vida. SF-36: 36-Item Short Form Survey. NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale. mRS: modified Rankin Score. ERAM: Esfuerzos Respiratorios Asociados a Microdespertares. ACS: Apenas Centrales del Sueño. 6 1 INTRODUCCIÓN 1.1 El ictus isquémico El término ictus isquémico (II) hace referencia a un déficit cerebral focal localizado en un territorio vascular determinado. Catorce millones de personas en el mundo sufren cada año su primer ictus (1). A nivel mundial, el ictus representa la segunda causa global de mortalidad y discapacidad, solo por debajo de la cardiopatía isquémica (1). En España, el ictus es la primera causa de mortalidad en mujeres (2). La incidencia de ictus a nivel mundial es mayor en los hombres que en las mujeres en la mayoría de los estudios (2). En las últimas décadas, está aumentando la incidencia entre pacientes jóvenes, de forma que el 60% de los casos ocurre en menores de 70 años (1). Existe una tendencia mundial hacia el decremento de la incidencia de ictus, salvo en el continente asiático (2). En nuestro país, se producen entre 120-150 casos de ictus por cada 100.000 habitantes por año (1). La prevalencia de ictus en España oscila entre 600 y 800 casos por cada 100.000 habitantes (1). El riesgo de ictus en nuestro país es de 17-22.9% (1). Las cifras de mortalidad muestran una amplia variabilidad geográfica. Por ejemplo, en provincias como Barcelona la mortalidad es menor de 30 por cada 100.000 habitantes (3), llegando incluso al 17% en Madrid. Sin embargo, en provincias del “cinturón del ictus” como Sevilla o Huelva la mortalidad es mayor de 45 por cada 100.000 habitantes (3). Estos datos representan las cifras más elevadas de mortalidad, poniendo de relieve la necesidad de una intervención en esta región. Aunque existen varias clasificaciones etiológicas del II, la mayoría coinciden en determinar cinco grandes grupos: cardioembólicos, aterotrombóticos, de pequeño vaso, 7 inhabituales e indeterminados (4). Algunos ejemplos de causas de ictus cardioembólicos serían fibrilación o flúter auricular, endocarditis, valvulopatía mitral, prótesis valvulares mecánicas, mixomas, trombos o foramen oval permeable. Los ictus aterotrombóticos se relacionan con la dislipemia, mientras que los de pequeño vaso o lacunares se producen por hipertensión arterial. Los ictus lacunares se relacionan con la lipohialinosis de la hipertensión arterial. Otras etiologías inhabituales pueden ser enfermedades autoinmunes como síndrome antifosfolípido o vasculitis, infecciones del sistema nervioso central o trombofilias. El concepto de etiología indeterminada hace referencia a la coexistencia de varias causas que pueden explicar el ictus. Entre los factores de riesgo (modificables) de II se encuentran la hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, dislipemia, apnea obstructiva del sueño (AOS) y cardiopatías (4). Algunos de los marcadores de riesgo (no modificables) serían: raza, sexo y factores genéticos (4). 1.2 Etiologías genéticas del ictus: el CADASIL Los factores genéticos anteriormente referidos representan del 1 al 5% de los ictus. La enfermedad neurovascular monogénica más frecuente es el CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) (5). En esta patología, las alteraciones moleculares se localizan en el gen NOTCH-3 y se heredan con un patrón autosómico dominante. Las mutaciones catalogadas como patógenas afectan al aminoácido cisteína (6). El CADASIL se caracteriza clínicamente por ictus de pequeño vaso isquémicos o hemorrágicos (60-85%), migraña (20-40%) y deterioro cognitivo vascular (60%) (7). El tipo de ictus más frecuentes en CADASIL, es el isquémico, pero también existe un riesgo 8 aumentado de hemorragias cerebrales (5). La cronología de la aparición de las complicaciones anteriores sería la migraña en la adolescencia, ictus a partir de la tercera década y, por último, el deterioro cognitivo. Otros datos clínicos menos frecuentes serían: parkinsonismo, crisis comiciales o síndrome pseudobulbar. La comorbilidad psiquiátrica con trastornos del espectro bipolar es habitual en el CADASIL. Los pacientes también pueden presentar síntomas como afectación esfinteriana, fatiga o espasticidad (5). En la neuroimagen, los hallazgos más frecuentes son la afectación de la sustancia blanca en los centros semiovales. Sin embargo, la lesión más característica de la enfermedad ocurre a nivel de los polos anteriores de los lóbulos temporales. También es típico de esta patología la afectación de las cápsulas externas. En fases avanzadas de CADASIL, puede observarse un estado criboso en los ganglios basales en la resonancia magnética cerebral (7). El diagnóstico de sospecha se basa en la historia personal y familiar de la clínica descrita. El apoyo de la neuroimagen resulta fundamental para detectar las alteraciones típicas de la enfermedad. La confirmación diagnóstica se realiza mediante el estudio genético, donde podemos detectar las mutaciones patógenas descritas en NOTCH-3 (6). Otra alternativa diagnóstica sería la detección de depósitos granulares osmiófilos visualizados mediante microscopía electrónica en la biopsia cutánea (6). Sin embargo, gracias a la mayor accesibilidad a los estudios genéticos, esta técnica ha quedado en desuso en la mayoría de centros. En la actualidad, su valor diagnóstico se limita a aquellos centros donde no haya acceso al estudio genético o en situaciones muy concretas en las que se detecten mutaciones de significado clínico incierto en las que no sea posible determinar la patogenicidad con otros métodos. 9 En la actualidad, no existen todavía tratamientos curativos para esta enfermedad. Las mejores armas terapéuticas son los tratamientos sintomáticos para manifestaciones de la enfermedad como la migraña o el deterioro cognitivo. En las últimas guías vigentes sobre enfermedades de pequeño vaso genéticas, se han realizado también algunas recomendaciones sobre el manejo hiperagudo del ictus en estos pacientes (5). Por ejemplo, si la etiología del ictus es de pequeño vaso (basado en la clínica y la ausencia de oclusión de gran vaso en angioTC) como ocurre habitualmente en esta enfermedad, la fibrinolisis carece de evidencia según las últimas guías publicadas (5). Además, se puede hacer más énfasis en las medidas de prevención primaria y secundaria en este grupo de pacientes. 1.3 La apnea obstructiva del sueño (AOS) La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una enfermedad que se caracteriza por episodios de obstrucción repetida de la vía aérea superior durante el sueño. El diagnóstico de la enfermedad se basa en la detección de un índice de eventos respiratorios (IER) mayor o igual de 5 por hora en una prueba de sueño siempre que se acompañe de síntomas relacionados. A partir de un IER mayor o igual de 15, se puede diagnosticar AOS aunque el paciente esté asintomático. Los test de sueño aceptados para el diagnóstico son la poligrafía y la polisomnografía. La gravedad de la patología se clasifica según el IER en: leve (5-10 / hora), moderado (10-30 / hora) y grave (>30 / hora) (8). Algunos de los síntomas de la enfermedad son: somnolencia diurna excesiva, sueño no reparador, cefalea matutina o nicturia. Además, constituye una causa de hipertensión refractaria y aumenta el riesgo de fibrilación auricular (9). La AOS también se asocia a obesidad. De hecho, el aumento de perímetro de cuello aumenta el riesgo de AOS. El 16 2.3 Hipótesis Respecto a la prevalencia, nuestra hipótesis es que debería existir un alto porcentaje de AOS entres los pacientes con II agudo en nuestra región del cinturón español. Para ello, nos basamos en el acúmulo de factores de riesgo y enfermedades vasculares en nuestra comunidad. Pasando al punto sobre asociaciones familiares, consideramos que pueden existir casos de agrupación de ambas patologías entre individuos que comparten factores genéticos y anatómicos comunes. A nivel de la intervención sobre el cribado de AOS, nuestra hipótesis es que, según los hallazgos de los estudios comentados previamente, el tratamiento de la patología obstructiva respiratoria puede mejorar la CV en pacientes con II. 17 3 OBJETIVOS 3.1 Epidemiología de ictus y AOS Determinar la prevalencia de AOS oculta en pacientes con IIA en el cinturón del ictus español. 3.2 CADASIL y AOS Estudiar si existen posibles asociaciones familiares de AOS e IIA y cuáles pueden ser las posibles explicaciones. 3.3 Calidad de vida, AOS e ictus isquémico Estimar si un programa de intervención sobre cribado y tratamiento de AOS en pacientes con II agudo puede mejorar la CV. 18 4 METODOLOGÍA 4.1 Diseño El primer objetivo requirió un trabajo con un diseño transversal en la unidad de ictus que fue realizado en 2018. El segundo objetivo se desarrolló mediante un estudio observacional de descripción de casos clínicos en una misma familia. El objetivo tercero se evaluó mediante estudio cuasi-experimental con dos grupos y un diseño en series temporal. Durante 2018 se reclutó el grupo de intervención, al que se le aplicó una intervención sobre AOS (CPAP si precisa, recomendación de pérdida ponderal, dormir en decúbito y suspensión de benzodiacepinas). Durante 2019, se reclutó el grupo control, aplicando en ellos la práctica clínica habitual. En ambos grupos, se aplicó la escala SF-36 de CV (19) de forma telefónica al sexto mes del ictus. 4.2 Población de estudio: criterios de inclusión y de exclusión En los tres trabajos se incluyeron pacientes con ictus isquémicos de <72 horas de evolución. Los criterios de exclusión fueron: mRS basal >3, oxigenoterapia domiciliaria por cualquier motivo, deterioro cognitivo grave, tumor de vías aéreas superiores, enfermedad neuromuscular, diagnóstico previo de AOS, inestabilidad clínica o agitación durante el ingreso por el IIA. El diagnóstico de II ha sido realizado por neurólogos vasculares en base a la clínica paroxística focal con una duración habitualmente mayor de una hora y que se acompaña de lesión aguda en neuroimagen. Las actuaciones realizadas para el tratamiento agudo y la prevención del II han seguido las recomendaciones de las guías vigentes de “American 19 Stroke Association” (16). La gravedad de la focalidad neurológica en el IIA se ha evaluado mediante la escala “National Institute of Health Stroke Scale” (NIHSS). El grado de discapacidad tras la fase aguda del ictus se ha objetivado mediante la escala “modified Rankin Score” (mRS). 4.3 Metodología de las pruebas realizadas Para el diagnóstico de AOS se han tenido en cuenta los criterios diagnósticos de un consenso internacional publicados recientemente (20). Según este documento, se debe cumplir al menos uno de los dos siguientes criterios: A) Detección de al menos 5 eventos de predominio obstructivo por cada hora de monitorización en una prueba de sueño, siempre que se acompañe de: somnolencia diurna excesiva, fatiga, insomnio o sueño no reparador. B) Detección de al menos 15 eventos de predominio obstructivo por cada hora de monitorización en una prueba de sueño (aunque sea asintomático). En los tres estudios presentados, se ha realizado poligrafía en todos los pacientes. En el primer trabajo, en los casos en los que existían artefactos en la poligrafía, se realizó también polisomnografía. Para el estudio de poligrafía, el equipo empleado fue el Sleep and Go (Silver Group). Este dispositivo consta de bandas torácica y abdominal para determinar la impedancia, un sensor en forma de cánula para estudiar el flujo nasal, un termistor y pulsioxímetro de dedo para evaluar la saturación arterial de oxígeno. 20 La definición aceptada de apnea en la poligrafía es la ausencia o reducción de más del 90% de la señal respiratoria durante más de 10 segundos de duración, medida por termistor o cánula nasal (20). Las apneas se clasifican en: – Obstructivas: presencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales. – Centrales: ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales. – Mixtas: evento respiratorio que comienza con un componente central y termina en un componente obstructivo. La hipopnea se define como una reducción discernible (> 30% y <90%) del flujo o los movimientos respiratorios durante más de 10 segundos de duración que se acompaña de una desaturación mayor del 3% (20). Los datos de los registros polisomnográficos se han analizado según los criterios de codificación y cuantificación de los manuales vigentes (20). Los registros se clasifican en las diferentes fases de sueño en periodos de 30 segundos (llamados épocas). En esta normativa, el sueño No REM se divide en N1, N2, y N3. Las fases N1 y N2 corresponden al sueño superficial, y la fase N3 corresponde al sueño de onda lenta profundo (20). El equipo de registro para la realización del polisomnograma fue el Nihon Coden EEG- 1200 System Program Version 01-91. El programa para la realización y análisis del polisomnograma ha sido el Polysmith Acquisition and Review (Neurotronics, Inc), Version 9.0.6900.831. Las definiciones de apneas e hipopneas en polisomnografía son similares al apartado anterior con la principal diferencia que se añade otro concepto. Se trata de los esfuerzos 21 respiratorios asociados a microdespertares (ERAM). Este término de ERAM se define como el periodo de más de 10 segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio que acaba con un microdespertar (20). Los parámetros valorados en ambas pruebas de sueño son:  Índice de eventos respiratorios (IER) por hora de registro.  CT90%: porcentaje de tiempo respecto al total del estudio en el que el tiene una saturación menor del 90%.  Saturación media y mínima.  Índice de desaturaciones por hora. En el segundo trabajo, describimos una serie de pacientes de una misma familia que consultaron en urgencias por sospecha de ictus durante 2019-2021. El seguimiento se realizó en consultas de neurovascular siguiendo la práctica clínica habitual descrita en las guías de prevención secundaria vigentes. Durante la primera noche de ingreso, los profesionales de enfermería observaban el patrón de sueño. A la mañana siguiente, se aplicaba la escala STOP-BANG-O (17). Si el resultado de la escala era >4, se realizaba poligrafía en la segunda noche. 4.4 Metodología de la intervención realizada La principal intervención realizada acontece en el tercer estudio. En este trabajo, se instauró tratamiento con CPAP en pacientes con AOS moderado o grave (IER mayor o 22 igual de 15). Otra indicación de esta terapia sería que los pacientes con AOS leve tuvieran síntomas como somnolencia diurna excesiva o hipertensión refractaria (20). Se consideró que existía buena adherencia de la CPAP si se empleaba más de 4h por noche o más del 70% de las noches (20). El seguimiento neurológico al sexto mes del ictus se realizó mediante entrevistas telefónicas estructuradas. El grado de discapacidad se estableció mediante la escala mRS. Para la CV, se empleó la versión española de la escala SF-36 (19). Los resultados más altos en esta escala SF-36 indicaban mejor CV. Tanto la escala mRS como la SF-36 han sido validades para su aplicación telefónica (21). El “endpoint” principal de este tercer estudio fue el resultado de SF-36 al sexto mes del ictus. El “endpoint” secundario fue la mediana de mRS y el porcentaje de pacientes con mRS ≤ 2 al sexto mes del alta del ictus. En el segundo trabajo, se ha realizado otra intervención que consistió en que tras realizar la poligrafía en base al resultado de la escala aplicada, se indicaba CPAP a partir del grado moderado de AOS. 4.5 Análisis estadístico Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión 25.0 para Windows del software SPSS (IBM Corporation, Armonk, New York) y con R 4.0.3. Los resultados fueron presentados como estimaciones con intervalos de confianza al 95%. Los test de U de Mann-Whitney, Pearson o Chi-cuadrado se emplearon para detectar diferencias significativas entre grupos. El test de Kruskal–Wallis se utilizó para 23 determinar si había diferencias estadísticamente significativas entre dos o más grupos. Se estableció un p-valor significativo si era < 0.05. En el tercer trabajo, se incluyó un análisis por protocolo y otro por intención de tratar. El análisis de regresión logística binaria se empleó para determinar la inclusión de variables clínicas en la escala SF-36. Todos los valores de p se establecieron a dos colas. Una p < 0.05 se consideró estadísticamente significativa. Para una hipótesis a dos colas, el tamaño muestral recomendado era 55 en el grupo de intervención y 62 en el control. 24 5 RESULTADOS 5.1 Epidemiología del ictus y la AOS Se invitaron a 101 pacientes a participar en el estudio (Figura 2). Se produjeron 29 fallos de screening. Las principales razones de fallos de screening fueron: inestabilidad clínica después de la inclusión en el estudio en 4 casos, agitación grave en 8 pacientes, 7 stroke-mimics, revocación del consentimiento informado en 5 casos y problemas técnicos con el software de análisis de lectura de poligrafía en 5 101 pacientes fueron invitados a participar en el estudio Fallos de screening (29 casos) Inestabilidad clínica (4*) Stroke mimic (7*) Revocación del paciente (5*) Agitacíón grave (8*) Problemas técnicos con el software de lectura del polígrafo (5*) 72 cases included in the final group Poligrafía en todos los casos Polisomnografía adicional en 10 pacientes 6 casos con poligrafía ilegible por artefactos 4 pacientes sin artefactos en poligrafía Figura 2 Diseño del estudio (tamaño muestral y fallos de screening) 25 pacientes. Finalmente, se seleccionó una muestra de 72 pacientes con II agudo. Las características clínicas basales de los pacientes se muestran en la Tabla 1. 32 Los criterios diagnósticos de apneas centrales del sueño (ACS) solo se cumplieron en 2 pacientes (1.38% del total de la muestra) y en ambos casos se trataba de un trastorno comórbido con AOS. En uno de estos dos pacientes, se detectó un patrón de Cheynes– Stokes. En los pacientes en los que la poligrafía fue normal, no se realizaron más estudios porque no tenían síntomas típicos de AOS. 5.2 CADASIL y AOS Describimos una serie de pacientes de una misma familia que consultaron en urgencias por sospecha de ictus durante 2019-2021. Durante la primera noche de ingreso, los profesionales de enfermería observaban el patrón de sueño. A la mañana siguiente, se aplicaba la escala STOP-BANG-O (17). Si el resultado de la escala era >4, se realizaba poligrafía en la segunda noche. A partir del grado moderado de AOS, se indicaba CPAP. A continuación, mostramos en la Tabla 3 las características clínicas, genéticas y de neuroimagen de nuestra serie: 33 Tabla 3: Resumen de las características de la serie *: Edad >50 años en el momento de la aplicación de la escala. **: Desaturación <88% en pulsioximetría nocturna o caída de más de 2 puntos respecto al valor basal diurno durante al menos 5 segundos. 34 ***: mRS: modified Rankin Score NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale. En la figura 4, mostramos la neuroimagen de los pacientes citados: Figura 4 Neuroimagen Pie de figura 4: Izquierda: TC craneal del paciente número 2: Leucaraiosis frontotemporal intensa y confluente con afectación de cápsulas externa típico de CADASIL. Derecha: RMN del paciente número 2: Afectación de polos temporales típica de CADASIL. 35 El paciente número 4 (hijo de los dos primeros) ingresó en 2020 por ictus isquémico que cursó con hemiplejia izquierda y anartria (Tabla 3). Se realizó fibrinolisis intravenosa con alteplasa. En 2021 ha sufrido otra recurrencia. Se realizó un estudio genético en todos los casos, corroborándose CADASIL (mutación c.1241C>G en gen NOTCH-3) en los pacientes 2, 3 y 4. Se prescribió aspirina en estos tres casos, mientras que las estatinas se han instaurado solo en un paciente que tenía el perfil lipídico alterado. La paciente 2 tiene buena adherencia a CPAP y no ha vuelto a tener recurrencias. El paciente número 4 ha rechazado esta terapia respiratoria y tampoco ha tenido recurrencias del ictus. 5.3 Calidad de vida, ictus y AOS Un total de 202 pacientes fueron invitados a participar en el estudio (Figura 5). 36 Figura 5 Diseño del estudio. Las causas de muerte en el grupo de intervención fueron: accidente de tráfico por somnolencia, infarto agudo de miocardio y neumonía. Todos estos pacientes tenían AOS grave con pobre adherencia a CPAP. No se registró ningún fallecimiento en el grupo control. Debido a la ausencia de financiación para este estudio y la alta carga asistencial en nuestra área, el tamaño muestral fue reducido. Las características clínicas basales de ambos grupos fueron homogéneas (Tabla 4). 37 TABLA 4 Características basales en los grupos de intervención y control n (%) Total 117 (100 %) Intervención 55 (47%) Control 62 (53%) Df χ 2 Z U P Edad, mediana IQR) 72 (14) 70 (14) 72 (15) -.265 1656 .791 b Sexo femenino, n (%) 42 (35.9) 16 (29.1) 26 (41.9) 1 2.09 .148 a Diabetes, n (%) 33 (28.2) 17 (30.9) 16 (25.8) 1 .375 .540 a Dislipemia, n (%) 38 (32.5) 16 (29.1) 22 (35.5) 1 .543 .461 a Hipertensión, n (%) 82 (70.1) 36 (65.5) 46 (74.2) 1 1.06 2 .303 a Fibrilación auricular basal, n (%) 17 (14.5) 7 (12.7) 10 ()16.1 1 .272 .602 a 38 Cardiopatía isquémica, n (%) 15 (12.8) 8 (14.5) 7 (11.3) 1 .276 .599 a Arteriopatía periférica, n (%) 7 (6.0) 4 (7.3) 3 (4.8) 1 .307 .705 a Ictus previo, n (%) 24 (20.5) 12 (21.8) 12 (19.4) 1 .108 .742 a Fumadores, n (%) 24 (20.5) 14 (25.5) 10 (16.1) 1 1.55 5 .212 a Tratamiento con benzodiacepinas en los 3 meses previos, n (%) 21 (17.9) 13 (23.6) 8 (12.9) 1 2.28 0 .131 a Tratamiento con opioides en los 3 meses previos, n (%) 9 (7.7) 8 (14.5) 1 (1.6) 1 6.86 5 .012 a 39 Paresia facial, n (%) 65 (55.6) 28 (50.9) 37 (59.7) 1 .908 .341 a NIHSS basal, mediana (IQR) 4 (5) 4 (4) 5 (5) -.746 1569 .456 b Oclusión de gran vaso, n (%) 34 (29.1) 16 (29.1) 18 (29) 1 .000 .994 a Tratamiento endovascular hiperagudo, n (%) 21 (17.9) 8 (14.5) 13 (21) 1 .816 .366 a Trombolisis, n (%) 18 (15.4) 10 (18.2) 8 (12.9) 1 .624 .430 a IQR: Rango intercuartílico. df: Grados de libertad. a Test Chi-Squared test.b Mann-Whitney U test. En el grupo de intervención, el 89% de los pacientes tenían AOS. Entre los pacientes con AOS en el grupo de intervención, se observó un grado grave en el 47.8%. La CPAP se indicó en 47 pacientes (85.5% de los casos en el grupo de intervención). Dieciocho pacientes rechazaron la CPAP (38.3% de los casos indicados) debido a concepciones 40 previas sobre las molestias de la terapia a pesar de una adecuada información médica. Una buena adherencia fue conseguida en 16 pacientes (34% de los casos con indicación). Los resultados de las poligrafías del grupo de intervención se muestran en la Figura 6. Figura 6: Box-and-whisker plot de los parámetros de sueño del grupo de intervención IER IDO SMi SMe CT90% IER: Índice de eventos respiratorios IDO: Índice de desaturación de oxígeno: promedio del número de desaturaciones (disminución en la saturación de oxígeno media de > 3% durante al menos 10 segundos) SMi: Saturación mínima de oxígeno SMe: Saturación media de oxígeno CT90%: porcentaje del tiempo del estudio en el que el paciente tiene una saturación de oxígeno < 90% 41 En el endpoint primario, una diferencia significativa (p < 0.05) se detectó en 6 de los 8 dominios de la escala SF-36 (Figura 7) al sexto mes del IIA. Figura 7: Resultados de la escala de calidad de vida SF-36 en pacientes con ictus en los grupos de intervención y control Los cuadrados verdes representan el grupo de intervención. Los círculos rojos representan el grupo control. PF = Funcionamiento físico. PRF = Funcionamiento del rol físico. BP = Dolor corporal. 48 Figura 8: Diferencias entre el grupo de intervención y el control en el componente sumatorio físico (PCS) y el componente sumatorio mental (MCS) en la escala SF-36 ₊: Grupo de intervención O: Grupo control En el análisis univariante de toda la muestra, encontramos que la edad ≥ 70 años, el sexo masculino y el mRS ≤2 al sexto mes del IIA se relacionan con un buen sumatorio del componente físico de SF-36 (p <0.001 en todos los casos). Una asociación entre el 49 porcentaje de pacientes con sumatorio de componente físico ≥50 y sexo masculino (90% vs 55.2%, p 0.005), edad ≥70 años (30% versus 67.8%, p 0.006) y mRS≤2 al sexto mes del IIA (96.7% versus 63.2%, p 0.014) se comprobó también en el análisis multivariante (Tabla 6). 50 Tabla 6: Factores asociados al sumatorio del componente físico y mental (PCS y MCS respectivamente) en los resultados de la escala SF-36 Análisis univariante Análisis multivariante n (%) Total 117 (100%) PCS ≥ 50 30 (25.6) PCS < 50 87 (74.4) OR (95% CI) p OR (95% CI) p Sexo masculino, n (%) 75 (64.1) 27 (90) 48 (55.2) 7.3 (2 – 25.9) .001 6.4 (1.7 – 24.5) .006 Edad ≥ 70, n (%) 67 (57.3) 9 (30) 58 (66.7) .2 (.08 – .5) .000 0.2 (.1 – .7) .010 Tratamiento con opioides, n (%) 9 (7.7) 3 (10) 6 (6.9) 1.5 (.3 – 6.4) .692 mRS basal ≤ 2, n (%) 110 (94) 29 (96.7) 81 (93.1) 2.1 (.2 – 18.6) .676 51 NIHSS basal ≤ 3, n (%) 48 (41) 13 (43.3) 35 (40.2) 1.1 (.4 – 2.6) .766 Trombolisis , n (%) 18 (15.4) 4 (13.3) 14 (16.1) .8 (.2 – 2.6) .781 Tratamiento endovascula r hiperagudo, n (%) 21 (17.9) 5 (16.7) 16 (18.4) .8 (.2 – 2.6) .832 mRS al sexto mes ≤ 2, n (%) 84 (71.8) 29 (96.7) 55 (63.2) 16.8 (2.1 – 129.8) .000 13.4(1.6 – 108.6) .015 Análisis univariante Análisis multivariante n (%) Total 117 (100%) MCS ≥ 50 87 (74.4) MCS < 50 30 (25.6) OR (95% CI) p OR (95% CI) p 52 Sexo masculino, n (%) 75 (64.1) 87 (74.4) 30 (25.6) .2 (.09 – .7) .011 .3 (.1 –.9) .044 Edad ≥ 70, n (%) 67 (57.3) 50 (57.5) 25 (83.3) 3.8 (1.5 – 9.1) .002 3 (1.2 – 7.5) .019 Tratamiento con opioides, n (%) 9 (7.7) 57 (65.5) 10 (33.3) 2.9 (.3 - 24.5) .444 mRS basal ≤ 2, n (%) 110 (94) 8 (9.2) 1 (3.3) .4 (.05 – 4) .676 NIHSS basal ≤ 3, n (%) 48 (41) 81 (93.1) 29 (96.7) 1.2 (.5 – 3) .574 Trombolisis , n (%) 18 (15.4) 37 (42.5) 11 (36.7) .8 (.2 – 2.7) .821 Tratamiento endovascula r hiperagudo, n (%) 21 (17.9) 13 (14.9) 5 (16.7) 1.5 (.4 – 5.1) .445 53 mRS al sexto mes ≤ 2, n (%) 84 (71.8) 17 (19.5) 4 (13.3) .2 (.05 – .7) .010 .2 (.07 – 1.04) .058 CI: Intervalo de confianza. mRS 6 m: modified Rankin Score. NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale. La mediana del mRS al sexto mes del ictus fue 1 en toda la muestra y no se detectaron diferencias entre grupos (p 0.262). 54 6 DISCUSIÓN 6.1 Epidemiología del ictus y la AOS En el trabajo publicado se presenta una de las cifras de prevalencia de AOS oculta más altas detectadas tanto en nuestro país como en Europa (84.72%, punto de corte en IER ≥ 5 siguiendo criterios diagnósticos vigentes). Esta prevalencia puede estar incluso infraestimada si consideramos que en este estudio no se han incluido los pacientes con AOS previamente diagnosticados (nuestro objetivo era estudiar los casos ocultos de esta patología). En el metaanálisis de Seiler de 2019 se describe una prevalencia media estimada de AOS a nivel mundial de 71% en pacientes con II agudo (22). En la tabla que mostramos a continuación se ilustra la comparación de nuestros hallazgos respecto a otros estudios que fueron incluidos en la revisión de Seiler en 2019. Tabla 7 Comparaciones de las características basales de los estudios de prevalencia de AOS en pacientes con ictus isquémico n (% mujeres) Media IMC + Media edad (años) % Hipertensión % Cardiopatía isquémica % Ictus previos IER* ≥5 (%) * ≥10 (%) * ≥20 (%) * ≥30 (%) Parra 2000 (España) 161 (49.1) 26.6 72 - - 0 62 72 28 Iranzo 2002 (España) 50 (40) 26 67 68 - 0 62 46 Turkington 2002 (Reino Unido) 120 (58) 24 79 35.8 - 73.3 80 61 46 24 55 NorAdina 2006 (Malasia) 28 (29) 23 60 78.6 3.6 10.7 92.8 78. 5 37. 7 - Dziewas 2008 (Alemani a) 55 (24) 26 66 40.4 - - - 78 - - Kleppinger 2013 (Alemani a) 56 (64) 27.1 66 88 7 36 91 - - 29 Camilo 2016 (Brasil) 69 (24.6) 26.3 61 65.4 13 - 76. 8 47. 8 Siarnik 2016 (Eslovaqu ia) 88 (36.4) 28.5 65 - - - 70.5 - - 29. 6 Domínguez Mayoral 2021 (España) 72 (30.6) 27.1 72 64.5 11.6 16.7 84.7 73. 6 57 42 *: % de gravedad de apnea obstructiva de sueño según el índice de eventos respiratorios (IER) con puntos de corte en: ≥5, ≥10, ≥20, ≥30 por hora. +: Índice de masa corporal (IMC) En nuestro país, las cifras de prevalencia difieren según las regiones autonómicas. Por ejemplo, tal como se refleja en la tabla, la prevalencia de AOS grave (IER≥30) en Cataluña es del 27.7% frente al 42% encontrado en nuestro trabajo en Andalucía. Desde un punto de vista internacional, se ilustra también en la tabla que la prevalencia es más alta en los países asiáticos. Los factores anatómicos de la raza asiática que favorecen el colapso de la vía aérea pueden explicar estos hallazgos. Nuestra muestra se caracteriza por una alta incidencia de hipertensión y cardiopatía isquémica y obesidad (64.5% y 11.6 respectivamente). Respecto a la obesidad, el alto 56 porcentaje observado en nuestro trabajo está en consonancia con la literatura previa que describe una prevalencia del 37% en Andalucía frente al 26% en el resto de España. En base a estas peculiaridades epidemiológicas y clínicas, se ha acuñado el término “cinturón del ictus español” para describir el exceso de prevalencia de patologías vasculares en la región de Andalucía (23). Nuestra muestra es representativa tanto en edad (mediana de 72 años) como NIHSS (mediana de 4) del cinturón del ictus español tal como se ha descrito en otras series (23). Aunque no se conocen con exactitud las causas de esta situación, se hipotetiza que pueden existir varias razones. Por un lado, se ha descrito que existe un mayor acúmulo de factores de riesgo vasculares en nuestra comunidad. De hecho, la mitad de la población andaluza tiene al menos un factor de riesgo vascular. Además, a pesar de todas las medidas de salud pública instauradas en nuestra región, sigue habiendo un control subóptimo de factores de riesgo vasculares como la diabetes y la hipertensión arterial. Por otro lado, también se propugna que otro factor que puede influir es el bajo estatus socioeconómico y cultural de Andalucía. Este hecho puede contribuir a que los pacientes tengan una menor conciencia de la enfermedad y una mayor dificultad para identificar los síntomas de alarma de ictus (23). Si bien la edad avanzada objetivada en nuestro trabajo (mediana de 72 años) es un factor de riesgo de AOS, creemos que los factores epidemiológicos relacionados con el cinturón español del ictus tienen más peso para explicar la alta prevalencia de trastornos respiratorios del sueño. En este trabajo, se ha encontrado una asociación estadística significativa entre la presencia de parálisis facial y AOS moderado-grave (p <0.02). Una posible explicación podría ser que la disfunción orofacial por la paresia del séptimo par puede exacerbar una AOS latente. Aunque la musculatura faríngea no está inervada por el séptimo par craneal, la paresia de este nervio puede afectar indirectamente la función orofacial. En pacientes con paresia facial, la fuerza masticatoria y el contacto palato-lingual están disminuidos 57 homolateral y contralateralmente. Por ello, los procesos de masticación y deglución pueden verse alterados por este defecto. De hecho, la paresia facial es un factor de riesgo de disfagia (un signo cuantificable de disfunción orofaríngea). Estas alteraciones pueden favorecer el colapso faríngeo y exacerbar así una AOS latente. Siguiendo esta hipótesis, se ha sugerido que un programa de rehabilitación de esta secuela puede mejorar la evolución de la AOS (24) ya que aliviaría el colapso de las vías aéreas durante el sueño. Otro factor que puede estar implicado directamente con la disfunción orofaríngea es la paresia del hipogloso. Este par craneal inerva el músculo geniogloso, que es el principal dilatador de la vía aérea superior. Por consiguiente, podría relacionarse la paresia, tanto con la duración de los episodios de apnea-hipopnea, como con la magnitud de la desaturación. En nuestro estudio no se ha encontrado asociación significativa de esta afectación con el IER (p = 0.87). Este hecho puede estar condicionado por la baja frecuencia de paresia hipoglosa en nuestra serie (4.20%). Sería interesante estudiar este parámetro en estudios con mayor tamaño muestral para verificar la asociación con el IER. Tal como ocurre con la paresia facial, la rehabilitación del hipogloso podría ser una potencial diana terapéutica para no agravar la evolución de AOS en pacientes con II. De acuerdo con la literatura previa y los hallazgos de nuestro estudio, sugerimos que el manejo diagnóstico-terapéutico de la AOS no está influido por la presencia de apneas centrales del sueño (ACS), la fase evolutiva del ictus ni el tipo de prueba de sueño. En primer lugar, el porcentaje de ACS en nuestro trabajo (1.38%) fue similar al descrito por otros autores (25). Hay evidencias que demuestran que las ACS después del II disminuyen de la fase aguda a la crónica (25). En cualquier caso, la presencia de ACS de forma comórbida a la AOS no supone un cambio terapéutico. Según las recomendaciones vigentes (20), en estos casos de comorbilidad de patologías respiratorias persistentes se recomienda también el tratamiento inicial con CPAP. 64 autores (32). El estatus funcional medido mediante la escala mRS ha sido establecido como un factor independiente correlacionado de forma directamente proporcional con la CV. Otros factores que se han sugerido como condicionantes de la CV en pacientes con II son el género, el apoyo social y la depresión (33). Aunque en el componente mental de la SF-36 se ha encontrado una correlación con la edad y la discapacidad al sexto mes del II, no ha resultado tan significativa como en el caso anterior. En el análisis univariante del grupo activo, no se ha encontrado una relación significativa entre el tratamiento con CPAP y la CV. Una posible explicación podría ser la baja adherencia de la CPAP en nuestra muestra (29.1%). Además, el tamaño muestral reducido limita la potencia estadística del trabajo para detectar diferencias en este aspecto. La adherencia tan baja a la CPAP ha sido también señalada en otros estudios realizados en áreas con desarrollo socioeconómico limitado (33). El cinturón del ictus español cumple todas las características de ese tipo de regiones. A pesar de la pobre adherencia a la CPAP de nuestra cohorte, la mejoría de la CV puede explicarse por los factores descritos a continuación. Primero, el tratamiento con CPAP, aunque tenga poca adherencia (se instaure menos horas de lo recomendado) puede tener un cierto beneficio clínico que puede traducirse en mejoría de la CV. También es preciso recordar que nuestra intervención incluye otras medidas higiénico-dietéticas para el abordaje de la AOS: se recomienda encarecidamente a los pacientes a evitar el consumo del alcohol y benzodiacepinas, reducir el peso y dormir en decúbito lateral. La educación sanitaria resulta fundamental para la prevención secundaria de eventos vasculares, especialmente en estas áreas desfavorecidas con escasa formación sanitaria. Estas medidas también han podido contribuir a la mejoría de la AOS y, por ende, de la CV. Desde el punto de vista pronóstico, la relación entre la AOS y la recuperación funcional tras el II es controvertida. La mayoría de autores (14) defienden que los pacientes con 65 AOS tienen peor pronóstico neurológico del ictus. Se sugiere que la presencia de AOS es un factor de riesgo independiente de recurrencia del II (14). Existen varias hipótesis apoyadas en distintos argumentos fisiopatogénicos que apoyan que exista un peor pronóstico del ictus en pacientes que sufren AOS. Una de las teorías más extendidas, versa sobre que la hipoperfusión cerebral o la variabilidad de la tensión arterial del AOS podría aumentar el área de penumbra del ictus. Por otro lado, los problemas atencionales de los pacientes con AOS podrían dificultar las estrategias de rehabilitación tras el ictus. En nuestro estudio, no se ha detectado una relación significativa entre la recuperación funcional tras el ictus y la gravedad de la AOS. La principal explicación puede ser que la escala empleada, mRS, es poco sensible al cambio, especialmente en pacientes con II minor. Además, en este “score” pueden influir varios factores como comorbilidades y el estatus socioeconómico. En nuestro estudio, el tamaño muestral reducido también puede limitar la potencia estadística para detectar cambios en la recuperación funcional del ictus, aunque este pronóstico neurológico no es un “end-point” primario definido a priori en la metodología. Los mecanismos fisiopatogénicos por los que la CPAP impulsa los procesos de recuperación funcional no están dilucidados completamente. Uno de los argumentos que se sugieren es que este tratamiento minimiza la hipoxia intermitente y la presión intratorácica negativa propias de la AOS. La disminución de estos fenómenos se relaciona con una mejoría de la hemodinámica cerebral. Por consiguiente, la recuperación funcional descrita en los pacientes tratados con CPAP puede atribuirse a la neuroplasticidad que estaría fomentada por el aumento de flujo cerebral y la minimización de la hipoxia (14). Entre las fortalezas del estudio cabe reseñar que el diseño cuasi-experimental minimiza la amenaza de la validez ecológica ya que disponemos de una muestra de vida real. De 66 esta manera, la representatividad de nuestra población garantiza que no existen los problemas de las condiciones ideales de los ensayos clínicos -que impiden la reproducibilidad de los resultados en la práctica clínica habitual-. Por el contrario, el mismo diseño del estudio también puede suponer una limitación en el sentido de que no existe aleatorización ni método ciego. Además, el carácter unicéntrico del trabajo hace que sea preciso su reproducibilidad en otros hospitales. No se ha considerado ético emplear placebo en un tratamiento invasivo como la CPAP, tal como se ha hecho también en otros estudios similares. Puede existir un sesgo de inmortalidad porque los pacientes que fallecieron (mRS 6) no pudieron incluirse en el grupo control. Sin embargo, creemos que este potencial sesgo afectaría a pocos casos y por tanto no influye de forma significativa en los resultados obtenidos. Nuestros hallazgos deben confirmarse en ensayos clínicos randomizados, multicéntricos y de mayor tamaño muestral. 67 7 CONCLUSIONES 7.1 Epidemiología de ictus y AOS La AOS es una enfermedad altamente prevalente en pacientes con II, especialmente en Andalucía. Además, en nuestro medio existe una alta proporción de casos de AOS moderados y graves, constituyendo una de las cifras más altas de Europa. La poligrafía es una técnica factible en la unidad de ictus. El perímetro de cuello, la obesidad y la paresia facial se asocian de forma estadísticamente significativa con la presencia de AOS moderado-grave. 7.2 CADASIL y AOS Nuestro trabajo es el primero en describir una familia donde se agrupan, a la vez, tanto ictus isquémicos en el contexto de CADASIL, como AOS (por la presencia de factores anatómicos comunes como el perímetro de cuello elevado). 7.3 Calidad de vida, AOS e ictus isquémico Una estrategia de cribado y tratamiento de la AOS mejora la CV de los pacientes con IIA, especialmente los ítems físicos de la escala SF-36. Los ítems mentales de la CV muestran menor mejoría con nuestra intervención, por lo que debería prestarse más importancia a los problemas psicológicos en futuras intervenciones. Los pacientes de edad avanzada y con mRS más elevado presentan peor CV. La adherencia a la CPAP en los pacientes con AOS e II es baja, por lo que se precisan programas específicos de educación sanitaria. 68 8 BIBLIOGRAFÍA 1. Feigin VL. Anthology of stroke epidemiology in the 20th and 21st centuries: Assessing the past, the present, and envisioning the future. Int J Stroke. 2019;14(3):223-37. 2. Purroy F, Montalà N, Montalà N. Epidemiología del ictus en la última década: revisión sistemática. Rev Neurol. 2021;73(9):321-36. 3. Montaner J, Jiménez-Hernández MD, López-Barneo J. How to Unfasten the Spanish Stroke Belt? Andalusia Chooses Research. Int J Stroke. 2014;9(7):946-9. 4. Murphy SJ, Werring DJ. Stroke: causes and clinical features. Med Abingdon. 2020;48(9):561-6. 5. Mancuso M, Arnold M, Bersano A, Burlina A, Chabriat H, Debette S, et al. Monogenic cerebral small-vessel diseases: diagnosis and therapy. 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Sample size, reasons for screening failure, and type of sleep test performed. Dom  ınguez-Mayoral et al. 5 seven stroke mimics, revocation of informed consent in five patients, and technical problems with polygraphy analysis software in five patients. A sample of 72 patients with AIS was finally selected. Clinical baseline characteristics of patients are shown in Table 1. The mean patient age was 70.46 10.83 years, and 30.6% of patients were women. The median baseline NIHSS was 4. Large vessel occlusion was detected in 29.16% of patients. In the group of patients with previous stroke, 69.23% had experienced only one cerebrovascular event. Patients with cognitive impairment had mild or moderate cases that were related to Alzheimer disease or vascular dementia. In univariate analyses, patients with moderate and severe OSAHS were more likely to be obese (p ¼0.01) and have a larger neck circumference (p ¼0.02) (Table 1). The presence of facial palsy because of stroke was significantly associated with moderate and severe OSAHS (p ¼0.02). There was no association of stroke severity with baseline NIHSS and AHI (Table 1). Polygraphy was performed in all patients, and polysomnography was also conducted in 10 patients. In six patients, the presence of polygraphic artifacts necessitated polysomnography. The remaining four patients were selected to undergo Table 1. Baseline clinical data. All patients (n ¼72) AHI <15 (n ¼27) AHI 15 (n ¼47) p Mean age (years) SD 70.46 10.83 72.4 11.2 69.3 10.6 0.23 ‽ 0.21 † Female sex (%) 30.60 28.90 33.30 0.692‡ Diabetes (%) 33.30 33.30 33.30 0.60‡ Dyslipidemia (%) 29.20 25.90 31.10 0.64‡ Hypertension (%) 63.9 55.6 68.9 0.25‡ Basal atrial fibrillation (%) 11.10 11.10 11.10 0.64‡ Ischemic cardiomyopathy (%) 15.30 11.10 17.80 0.45‡ Benzodiazepine treatment in the past 3 months (%) 25 25.9 24.4 0.89‡ Opioid treatment in the past 3 months (%) 11.10 11.10 11.10 0.64‡ Mean body mass index SD 27.07 4.50 25.37 4.37 28.09 4.30 0.01 ‽† Limb arteriopathy (%) 9.70 7.40 11.10 0.61‡ Previous stroke (%) 17.60 14.80 17.80 0.74‡ Stroke onset between 18:00 and 06:00 (%) 32.40 20.00 39.50 0.09‡ Facial palsy** (%) 54.20 37.00 64.40 0.02‡ Hypoglossal palsy** (%) 4.20 3.70 4.40 0.87‡ Dysphagia** (%) 30.60 29.60 31.10 0.89‡ Baseline NIHSS*** >4 (%) 39.4 37.00 40.90 0.74‡ Mean neck circumference (cm) SD 42.13 5.03 40.30 4.89 43.14 4.92 0.02 ‽ 0.04 † Hyperacute endovascular treatment (%) 13.90 18.50 11.10 0.37‡ Thrombolysis (%) 26.4 37.00 20.00 0.11‡ AHI, apnea–hypopnea index; NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale; SD, standard deviation. ‽ Student t-test. Equal variances are assumed. ‡ Chi-square or Fisher’s exact test. † Mann–Whitney U test. ** Stroke sequelae during baseline neurological examination. 6Journal of International Medical Research both sleep tests, to confirm their similar diagnostic power. In the four patients who underwent polygraphy and polysomnography, OSAHS grade diagnostic agreement was 100% between both sleep tests. In patients who underwent both types of sleep study, the mean variation in AHI was 4.8 (with higher values in polysomnography than in polygraphy). Sleep test recordings (polygraphy and polysomnography) were adequate in all patients, so there were no missing values in the study. In the final group of enrolled patients, the feasibility of polygraphy was 91.38% because only 7 of 72 recordings were not able to be analyzed. In these cases, polysomnography was also conducted. The mean time from stroke onset to polygraphy was 35.9 hours, and the mean time from stroke onset to polysomnography was 101 days. The prevalence of undetected OSAHS in our study was 84.72% (AHI cutoff 5 per hour, per the guidelines). OSAHS prevalence data according to different diagnostic cutoff points are presented in Figure 2. In patients with positive results, the most frequent OSAHS grade was severe, which was detected in 59.34% of patients. Among these patients, 20.33% had moderate OSAHS grade and 20.33% had mild grade. Sleep test results are summarized in Table 2. The mean for obstructive AHI was 18.46 20.33 in patients with AHI 15 versus 4.93 10.77 in patients with AHI <15 (p <0.001). The mean for central AHI in the whole sample was 4.41 9.12. The mean for central AHI was 6.57 10.95 in patients with AHI 15 versus 0.81 1.62 in those with AHI <15 (p ¼0.002). The diagnostic criteria for CSAS were only met in two patients (1.38% of the total). Both of these patients had an OSAHS diagnosis with comorbid CSAS. In one of these patients, a Cheynes–Stokes pattern was confirmed. Patients with normal polygraphy had no OSAHS symptoms, so no further sleep testing was necessary. A comparison among the baseline characteristics and results of published OSAHS prevalence studies with those of the present study is given in Table 3. Discussion In the present study, we found among the highest prevalence of undetected OSAHS Figure 2. Prevalence of obstructive sleep apnea–hypopnea syndrome (OSAHS) according to apnea–hypopnea index (AHI) cutoff point. Dom  ınguez-Mayoral et al. 7 (84.72%, AHI5) reported in Spain and Europe in patients with AIS. It can be presumed that if all patients with OSAHS were included (those already diagnosed, in addition to undetected cases), the OSAHS prevalence would be much higher. Recently, a meta-analysis examined rigorous studies on OSAHS prevalence among patients with stroke worldwide. In that review, the mean OSAHS prevalence (AHI 5) was 71% in AIS. 17 In Spain, the most important studies on this topic have been conducted in northern Spain. Parra and colleagues described a prevalence of severe OSAHS (AHI 30) of 27.7% versus 42% in our study population. 18 Previous studies 19 have reported that 46% of patients with stroke had an AHI 20 versus 57% in our study. Our results revealed a higher prevalence than those of the above studies, highlighting the importance of our findings in the Spanish Stroke Belt. Mart ınez et al. observed an OSAHS prevalence of 85.6% in Spain (AHI 5). 20 However, that study was not included in the previously mentioned meta-analysis 17 owing to Table 2. Sleep study results. N¼72 Mean AHI SD 26.70 27.43 Mean obstructive AHI SD 13.39 18.50 Mean central AHI SD 4.41 9.12 Mean mixed AHI SD 5.75 11.52 Mean CT90 (%) SD 19.42 25.97 Mean minimum oxygen saturation (%) SD 75.61 13.42 Mean of mean oxygen saturation (%) SD (n ¼72) 92.03 4.41 Mean oxygen desaturation index (events per hour) SD 29.22 26.65 AHI, apnea–hypopnea index; CT90, percentage of study period during which patient had oxygen saturation <90%; SD, standard deviation. Table 3. Comparison among the baseline characteristics and results of published studies on OSAHS prevalence with those of our study. n (% female sex) Mean BMI Mean age % Hypertension % Ischemic cardiomyopathy % Previous stroke AHI 5 AHI 10 AHI 20 AHI 30 Parra 2000 (Spain) 161 (49.1) 26.6 72 – – 0 62 72 28 Iranzo 2002 (Spain) 50 (40) 26 67 68 – 0 62 46 Turkington 2002 (UK) 38 120 (58) 24 79 35.8 – 73.3 80 61 46 24 Noradina 2006 (Malaysia) 28 (29) 23 60 78.6 3.6 10.7 92.8 78.5 37.7 – Dziewas 2008 (Germany) 39 55 (24) 26 66 40.4 – – – 78 – – Kepplinger 2013 (Germany) 56 (64) 27.1 66 88 7 36 91 – – 29 Camilo 2016 (Brazil) 40 69 (24.6) 26.3 61 65.4 13 – 76.8 47.8 Siarnik 2016 (Slovakia) 41 88 (36.4) 28.5 65 – – – 70.5 – – 29.6 Dom  ınguez-Mayoral 2021 (Spain) † 72 (30.6) 27.1 72 64.5 11.6 16.7 84.7 73.6 57 42 OSAHS, obstructive sleep apnea–hypopnea syndrome; BMI, body mass index; UK, United Kingdom; AHI, apnea–hypopnea index. † Current study. 8Journal of International Medical Research methodological issues. From an international standpoint, the highest OSAHS prevalence (93%, AHI 5) was reported by Noradina and colleagues in Malaysia. 21,22 The target population was Asian, so anatomical factors could partly explain their finding. In Europe, the highest reported OSAHS prevalence is 91% (AHI 5) in a small-sample study among patients with AIS and transient ischemic attack. 23 As seen in Table 3, the high OSAHS prevalence found in our study among patients with AIS might be related to the high incidence of vascular risk factors in the study region, such as hypertension, ischemic cardiomyopathy, and obesity. For example, a higher prevalence of obesity in Andalusia (37%) in comparison with the rest of Spain (26%) has been revealed in previous studies. 24 In fact, we observed a mean body mass index of 27.07 in our study population. These factors, together with the poor socioeconomic status (education and income), could explain the higher prevalence of vascular diseases and OSAHS in the Spanish Stroke Belt. 25 Our study population (median baseline NIHSS of 4 and mean age 70.46 years) is representative of the Stroke Belt in Spain, according to our recent published findings. 26 Advanced age is also a risk factor for OSAHS. 7 However, we found the highest prevalence of undetected OSAHS in Spain, even though other studies have included older patients. 18 This suggests that the aforementioned conditions in the Spanish Stroke Belt are the main determinants of our findings regarding OSAHS prevalence. At the epidemiological level, it is interesting to note that there is another region with a high prevalence vascular diseases, namely, the southern United States, which is known as the American Stroke Belt. 27 In that region, Hispanic populations, such as Mexican Americans and their descendants, have worse poststroke outcomes and a higher OSAHS prevalence than non-Hispanic Whites. 27 All these findings support the hypothesis that there could be an ethnic predisposition among Hispanic populations to increasingly worsening vascular diseases. Our study also revealed a novel finding, namely, the significant relationship (p <0.02) between the presence of facial palsy because of stroke and a higher AHI. One possible explanation could be that orofacial dysfunction owing to seventh nerve palsy can exacerbate latent OSAHS. Although pharyngeal muscles are not directly controlled by the seventh nerve, its dysfunction can indirectly affect orofacial function. In patients with facial palsy, contralesional handgrip strength and tongue–palate contact during swallowing and chewing are significantly impaired. In fact, facial palsy is a risk factor for poststroke dysphagia (a quantifiable symptom of orofacial impairment), which could exacerbate the collapse of the pharyngeal tract in patients with OSAHS. 28 Furthermore, facial palsy is a cause of leakage under continuous positive airway pressure (CPAP), thereby limiting the response to therapy. 29 Following this hypothesis, a rehabilitation program for this sequela has been suggested to improve OSAHS evolution. 30 The improvement in orofacial function to relieve obstruction during sleep might explain these findings. Hypoglossal palsy was not related to AHI in our study, probably owing to the low frequency of this sequela and the limited statistical power of our study. The hypoglossal nerve controls the genioglossus, which is the main upper airway dilator; therefore, the relationship between palsy of this nerve and the length of sleep apnea events or oxygen desaturation is important to study in the future. We observed that obese patients and those with larger neck circumference had more severe OSAHS. This is not a new finding; 6 however, these associations have not been widely verified in patients with stroke 8 and they could be important in terms of Dom  ınguez-Mayoral et al. 9 developing OSAHS diagnostic indexes in the future. Accumulated evidence indicates that stroke can worsen preexisting OSAHS via different mechanisms, such as damage to brainstem respiratory drive centers, hypoglossal nerve dysfunction, disturbed coordination of the upper airway, reduction in voluntary chest movement on the paralyzed side, and prolonged supine position. 30 In line with this, a slight decrease in AHI from the acute to chronic stroke phase has been described in some studies. 31 However, these differences do not change substantially over time, thereby ruling out such changes as a therapeutic approach. Regarding CSAS, the low prevalence in our study population (1.38%) was similar to that in previous studies (1.4%). 32 There is some evidence suggesting that CSAS after stroke decreases from the acute phase compared with chronic stroke. 32 In cases of comorbid OSAHS and persistent central sleep apnea, CPAP titration is recommended. For these reasons, a second sleep study was not conducted for all patients in our study. Adequate polygraphy and polysomnography recordings were obtained in four of our patients. Although in our study, polysomnography was conducted some months after polygraphy, the results were similar in the four patients who underwent both sleep studies. Diagnostic agreement between both sleep studies was not a primary objective of our study because the efficiency of polygraphy has been demonstrated previously. 33,34 However, polysomnography remains the gold standard for OSAHS diagnosis, especially for sleep fragmentation caused by respiratory effort-related arousal. 35 Thus, in cases of a “normal” polygraph that does not reach the detection limit of OSAHS but with high clinical suspicion of OSAHS, polysomnography is needed for a correct diagnosis. 35 From the standpoint of diagnostic efficiency, most authors propose polygraphy as the initial screening and polysomnography as the gold standard test if confirmation is needed. 33,34 In our study, patients with normal polygraphy had no OSAHS symptoms, so no further testing was necessary. According to all the reasons above, OSAHS management does not appear to be influenced by the stroke phase, the type of sleep test, or the presence of comorbid central apneas. Recently, OSAHS screening for patients with ischemic stroke has been proposed in current guidelines. 36 Initiatives to carry out OSAHS screening in high-risk groups with a high prevalence, such as patients with stroke, have been successfully carried out. 37 Some studies highlight the important role of neuroscience nurses in OSAHS screening, 37 although more evidence is needed. In our opinion, the role of nurses at our Stroke Unit should be to conduct OSAHS screening as well as perform polygraphy. If OSAHS screening scores are based exclusively on patients’ responses, their sensitivity could be suboptimal. This might be related to the aforementioned low education rates, which could limit patients’ ability to express or explain their symptoms. Therefore, a good strategy would be the use of new OSAHS screening indexes on the basis of observation of patients’ sleep patterns to select those who should undergo a sleep study. Regarding sleep tests, polygraphy is the most efficient tool to verify a diagnosis of OSAHS. The feasibility of polygraphy (91.38%) has been verified in our study population. The greatest strength of the present study is that we included a real-life population similar to that in our daily clinical practice. The use of a validated diagnostic tool like polygraphy confers robustness to our study methods. Of note, all tests were conducted by trained nurses and the recordings were reviewed by physicians specialized in sleep medicine to correct automatic 10 Journal of International Medical Research scoring as needed and improve the sensitivity of the tests. Our results should be interpreted in the context of the study design and there are some limitations. Patients with an OSAHS diagnosis before study enrollment were excluded; therefore the effect of preexisting sleep disorders cannot be explained by our findings. Benzodiazepine and opioid treatments were withdrawn after patient inclusion in the study, and the mean time from stroke onset to polygraphy was 35.9 hours. Therefore, interaction with the results for AHI could exist, but this would be minimal, taking into account the half-life of these drugs. The limited number of recording channels in polygraphy, which did not include electroencephalography to differentiate sleep from wakefulness, might lead to some level of underestimation of sleep apnea. Moreover, the OSAHS prevalence could be underestimated because some patients with respiratory effort-related arousals may have false negative results of polygraphy. Although polysomnography was not conducted for all patients in our study, the results can be expected to be similar. Given the relatively small sample size, our results might require further validation in other larger populations. In conclusion, this was the first real-life study to investigate the prevalence of OSAHS among patients with stroke in southern Spain. Polygraphy is feasible among patients with AIS. The high prevalence of undetected OSAHS in the Spanish Stroke Belt (84.72% of patients with AIS) warrants further research into development of an OSAHS screening program among stable patients with stroke as an efficient strategy to identify those who should undergo a sleep study. Acknowledgements The authors wish to thank all staff who participated in the study for their invaluable help: Mar ıa  Angeles Sa ´nchez Armengol, Eloy Ferrete, Jos eSa ´nchez-Miura, Mar ıa Velarde, Mar ıa Luz Jim enez, Manuel Gonza ´lez, Teresa Reviriego, Manuela Bautista, Franscisco  Alvarez, Asunci on Herrero, Julia Franco, Myriam Montblanc, Myriam Cabezali, Carmen Albala ´, Laura Ruiz, Montserrat Calado, Elena Mart ınez, Victoria Galiani, Leandro Gila, Teresa Rodr ıguez, Concepci on Navarrete, Inmaculada Garc ıa, Antonia Carri on, Amparo N u~ nez, Roc ıo Lara, Berta Gallardo, Asunci on Herrero, Eva Zaya, Natalia Delgado, Rafael G omez, Ana Mar ıa H ernandez, Josefa Jim enez, Carmen Pi~ na, Rosa Mu~ noz, and Deborah Ferna ´ndez. Authors’ contributions DMA, SGJ, BJM, and MJ designed the study. DMA, SGJ, GP, FM, GC, and AM carried out data collection and data analysis and interpretation. DMA, FRN, and MJ drafted the manuscript. DMA, SGJ, GP, FM, GC, AM, FRN, BJM, PSS, GMA, DTR, BA, AP, RBL, and MJ. contributed to critical revision of the article. All authors approved the final version to be published. Declaration of conflicting interest The authors declare that there is no conflict of interest. Funding The authors disclosed receipt of the following financial support for the research, authorship and/or publication of this article: This work was supported by the Neurovascular Research Group, part of the Cooperative Cerebrovascular Disease Research Network (INVICTUSþ) (RD16/0019/ 0015). ORCID iDs Natalia Fouz-Ros on https://orcid.org/0000- 0003-2725-7167 Soledad P erez-Sa ´nchez https://orcid.org/ 0000-0002-8940-9763 References 1. Montaner J, Vidal C, Molina C, et al. Selecting the target and the message for a Dom  ınguez-Mayoral et al. 11 stroke public education campaign: A local survey conducted by neurologists. Eur J Epidemiol 2001; 17: 581–586. 2. Fulk GD, Boyne P, Hauger M, et al. 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Esta patología se caracteriza clínicamente por ictus de pequeño vaso isquémicos o hemorrágicos (60-85%), migraña (20-40%) y deterioro cognitivo vascular (60%). Por otro lado, un estudio reciente ha mostrado una prevalencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) del 84,72% en pacientes con ictus isquémico en Andalucía². Si bien la prueba diagnóstica de referencia es la polisomnografía, la poligrafía es la técnica inicial más habitual dada su mayor accesibilidad³. 117www.neurologia.com Rev Neurol 2023; 76 (4): 117-125 ORIGINAL Introducción Las relaciones entre la apnea obstructive del sueño (AOS) y el ictus representan un tema candente [1]. La AOS se define con un índice de eventos respiratorios (incluyendo apneas e hipopneas) ≥ 5 por hora [2,3]. El ictus es un problema de salud relevante a nivel mundial [1]. La prevalencia de AOS en pacientes con ictus isquémico agudo (IIA) puede alcanzar hasta el 84,72% en algunas áreas de España [1]. El factor que le da la relevancia a la AOS es su contribución a la progresión de enfermedades vasculares [4]. La AOS triplica el riesgo de IIA en hombres [5]. Además, la AOS tiene un impacto negativo en la calidad de vida [6], aunque este tema no se ha estudiado bien en pacientes con IIA. En términos de rehabilitación, la AOS podría tener una influencia negativa en la recuperación funcional [7]. Existen evidencias que sugieren que el tratamiento con presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) en pacientes con IIA puede favorecer la recuperación funcional y disminuir la estancia hospitalaria [8,9]. Hay varios estudios que relacionan la recuperación funcional y la calidad de vida en pacientes con ictus [10,11]. Por consiguiente, nuestra hipótesis es que una intervención sobre la AOS podría mejorar la calidad de vida en pacientes con IIA. Los estudios cuasi experimentales podrían ayudar en el diseño de los futuros ensayos clínicos. Nuestro objetivo principal es determinar el impac- to de nuestra intervención en la escala Short Form 36 Health Survey (SF-36) de calidad de vida. Como objetivo secundario, analizaremos el porcentaje de pacientes con una puntuación en la modified Rankin Scale (mRS) ≤ 2 y la mediana de la mRS al sexto mes tras el IIA [12]. Beneficios en la calidad de vida de un programa de cribado y tratamiento de apnea obstructiva del sueño en pacientes con ictus isquémico agudo Ana Domínguez-Mayoral, Carmen Gutiérrez, Jesús Sánchez-Gómez, Soledad Pérez-Sánchez, Natalia Fouz, Patricia Guerrero-Zamora, Marta Ferrer, María Aguilar, Victoria Galiani, Carmen Albalá, José Moreno, Miguel Á. Gamero, Cristina García-Campos, Sara Banda, Joan Montaner Introducción. La apnea obstructiva del sueño (AOS) se ha propuesto como un factor de mal pronóstico en el ictus. Pretendemos determinar si una intervención sobre la AOS puede mejorar las escalas de calidad de vida (primer objetivo) y de discapacidad (segundo objetivo). Pacientes y métodos. El grupo de intervención de este estudio cuasi experimental incluye a pacientes con ictus isquémico agudo < 72 horas de evolución a quienes se les realizó poligrafía, así como presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) y medidas higienicodietéticas si se requerían. En el grupo de control se siguió la práctica clínica habitual. Se aplicaron las escalas Short Form 36 Health Survey (SF-36) y modified Rankin Score (mRS) en el sexto mes del ictus en ambos grupos. Resultados. Se incluyó a 55 y a 62 pacientes en el grupo de intervención y en el de control, respectivamente. En el grupo de intervención, el 64,71% de los pacientes aceptó la CPAP indicada (16 casos con buena adhesión). Se detectó una mejoría en los ítems de la escala SF-36 en el grupo de intervención: funcionamiento físico (p = 0,008), rol físico (p = 0,002), dolor corporal (p = 0,008), salud general (p < 0,001), vitalidad (p = 0,001) y rol emocional (p = 0,015). En un análisis por protocolo, todas estas mejorías se comprobaron en el grupo de pacientes tratados con CPAP con buena adhesión (p < 0,05 en todos los ítems de la SF-36). El porcentaje de pacientes con el sumatorio del componente físico ≥ 50 fue más alto en el grupo de intervención (p = 0,003). No había diferencias en la mediana de la mRS (p = 0,262). Conclusiones. Aunque se necesitan más evidencias, nuestro estudio sugiere una mejoría significativa de la calidad de vida tras nuestra intervención en la AOS, especialmente en pacientes con buena adhesión a la CPAP. Palabras clave. Apnea del sueño. Calidad de vida. Cribado. Escala SF-36. Ictus. Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP). Unidad de Ictus. Departamento de Neurología (A. Domínguez-Mayoral, S. Pérez-Sánchez, V. Galiani, C. Albalá, J. Moreno, M.A. Gamero, C. García-Campos, S Banda, J. Montaner). Departamento de Neurofisiología (C. Gutiérrez, M. Aguilar). Departamento de Neumología. Hospital Universitario Virgen Macarena (J. Sánchez- Gómez, N. Fouz, P. Guerrero- Zamora, M. Ferrer). Laboratorio de Investigación Neurovascular. Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS). Sevilla, España (A. Domínguez- Mayoral, S. Pérez-Sánchez, V. Galiani, C. Albalá, J. Moreno, M.A. Gamero, C. García-Campos, S. Banda, J. Montaner). Correspondencia: Dra. Ana Domínguez Mayoral. Unidad de Ictus. Departamento de Neurología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Avenida Dr. Fedriani, 3. E-41009 Sevilla. E-mail: anam.dominguez.mayoral.sspa@ juntadeandalucia.es Contribución de los autores: Conceptualización: Ana Domínguez- Mayoral y Joan Montaner. Metodología: Ana Domínguez- Mayoral, Carmen Gutiérrez y Jesús Sánchez Gómez. Investigación: Ana Domínguez-Mayoral y Soledad Pérez-Sánchez. Tratamiento de datos: Carmen Gutiérrez, Jesús Sánchez Gómez, Marta Ferrer, María Aguilar, Patricia Guerrero Zamora, Victoria Galiani, Carmen Albalá, Miguel Ángel Gamero, Cristina García-Campos y Sara Banda. Software, análisis formal: José Moreno. Redacción: Ana Domínguez-Mayoral, Natalia Fouz, Soledad Pérez-Sánchez y Joan Montaner. Agradecimientos: Los autores quieren agradecer la inestimable ayuda de los siguientes miembros del equipo, que también participaron en el estudio: Eloy Ferrete, Reyes de Torres, Ana  118 www.neurologia.com Rev Neurol 2023; 76 (4): 117-125 A. Domínguez-Mayoral, et al Pacientes y métodos Participantes Se trata de un estudio cuasi experimental con diseño en series temporales. Se ha realizado en la unidad de ictus del Hospital Virgen Macarena desde enero de 2018 hasta junio de 2019. En la fase inicial, en 2018, se aplicó un programa de cribado y tratamiento de AOS en pacientes con IIA (grupo de intervención). En la segunda fase, en 2019, se realizó un estudio observacional (grupo control). Hemos incluido a pacientes consecutivos con IIA < 72 horas de evolución ingresados en la unidad de ictus. Los criterios de exclusión fueron: mRS basal > 3, oxigenoterapia domiciliaria, tumores de las vías aéreas superiores, enfermedades neuromusculares o de la pared torácica, diagnóstico previo de AOS o necesidad de oxigenoterapia de alto flujo durante el ingreso por cualquier comorbilidad. Otro criterio de exclusión era afasia o deterioro cognitivo, que, en la opinión del investigador, no permitían la administración de la escala SF-36. Si el paciente sufría una agitación tan grave como para imposibilitar la poligrafía, también se excluía. Las pérdidas durante el seguimiento podían deberse a fatiga grave, revocación del consentimiento informado o muerte del paciente. Evaluación del ictus en la fase aguda El diagnóstico de ictus lo confirmó un neurólogo vascular con la presencia de focalidad neurológica paroxística asociada a una lesión en neuroimagen. Se aplicó la versión española validada de la National Institute of Health Stroke Scale [13]. Diseño del estudio y grupos de pacientes Grupo de intervención Se incluyó a 55 pacientes consecutivos con IIA en este grupo. A cada sujeto se le realizó una poligrafía por personal de enfermería entrenado en la unidad de ictus y el resultado lo analizaron manualmente neumólogos especializados. La poligrafía incluía registros de flujo mediante una cánula nasal y termistor, posición corporal, ronquido, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y esfuerzo respiratorio [13]. Los datos se grabaron en un polígrafo digital multicanal (Sleep&Go, Sibelmed®, Spain). Se consideraban válidas poligrafías con un registro > 4 horas [14]. Las razones de fallos de cribado fueron: stroke mimic, inestabilidad clínica, agitación durante la prueba de sueño, problemas técnicos con el software del polígrafo o revocación del paciente. Los pacientes con ictus que tenían AOS moderada o grave se trataron con CPAP. Los casos leves se trataron con CPAP sólo si tenían somnolencia diurna excesiva o hipertensión arterial refractaria [14, 15]. La fórmula de Hoffstein se aplicó para calcular la presión de la CPAP inicial [16]. La titulación se realizaba sólo si existían síntomas residuales o mala adaptación a la CPAP [14,15]. Se consideraba buena adhesión si se utilizaba la CPAP al menos cuatro horas diarias durante más del 70% de las noches [14,15]. Un chip insertado en el dispositivo registraba la presión, el índice de eventos respiratorios y el tiempo de utilización de CPAP para evaluar la adhesión. Las medidas higienicodietéticas se aplicaron a todos los casos de AOS: suspensión de benzodiacepinas, reducción de peso y de ingesta de alcohol, y dormir en decúbito lateral. Grupo control En este grupo se siguió la práctica clínica habitual [17], sin realizar intervenciones sobre la AOS. Seguimiento clínico en ambos grupos El seguimiento neurológico al sexto mes del ictus se realizó mediante entrevistas telefónicas estructuradas. El grado de discapacidad se estableció mediante la mRS [12]. Para la calidad de vida, se empleó la versión española de la escala SF-36 [18]. Los resultados más altos en esta escala indicaban mejor calidad de vida. Ambas escalas han sido validades para su aplicación telefónica [19,20]. El criterio de valoración principal fue el resultado de la SF-36 al sexto mes del ictus. El criterio de valoración secundario fue la mediana de la mRS y el porcentaje de pacientes con mRS ≤ 2 al sexto mes del alta. Análisis estadístico Los test de U de Mann-Whitney, Pearson o χ2 se emplearon para detectar diferencias significativas entre grupos. El test de Kruskal-Wallis se utilizó para determinar si había diferencias estadísticamente significativas entre dos o más grupos. Se incluyó un análisis por protocolo y otro por intención de tratar. El análisis de regresión logística binaria se empleó para determinar la influencia de variables clínicas en la escala SF-36. Todos los valores de p se establecieron a dos colas. Una p < 0,05 se consideró estadísticamente significativa. Para una hipótesis a dos colas, el tamaño muestral recomendado era 55 Barragán, Lidia Ruiz, Teresa Reviriego, Francisco Álvarez, Julia Franco, Laura Ruiz, Montserrat Calado, Leandro Gila, Teresa Rodríguez, Manuel González, Concepción Navarrete, Asunción Herrero, Myriam Montblanc, Myriam Cabezali, Leandro Gila, Teresa Rodríguez, Inmaculada García, Antonia Carrión, Amparo Núñez, Rocío Lara, Berta Gallardo, Asunción Herrero, Eva Zaya, Natalia Delgado, Rafael Gómez, Ana María Hernández, Josefa Jiménez, Carmen Piña, Rosa Muñoz, Deborah Fernández, Silvia Sánchez (todos ellos del Departamento de Neurología), María Velarde (Departamento de Neumología) y Dolores Romero (Departamento de Rehabilitación). Financiación: Esta investigación no ha recibido financiación externa. Se ha recibido apoyo logístico del Grupo de Investigación Neurovascular como parte del Cooperative Cerebrovascular Disease Research Network (INVICTUS+) (RD16/0019/0015) Aceptado tras revisión externa: 25.01.23. Conflicto de intereses: Ninguno. Aspectos éticos: Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por nuestro comité de ética local (ADM-SAS-2017/1773-N-17). Además, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes para la publicación de este artículo. Cómo citar este artículo: Domínguez-Mayoral A, Gutiérrez C, Sánchez-Gómez J, Pérez-Sánchez S, Fouz N, Guerrero-Zamora P, et al. Beneficios en la calidad de vida de un programa de cribado y tratamiento de apnea obstructiva del sueño en pacientes con ictus isquémico agudo. Rev Neurol 2023; 76: 117-25. doi: 10.33588/ rn.7604.2022359. English version available at www.neurologia.com © 2023 Revista de Neurología 119www.neurologia.com Rev Neurol 2023; 76 (4): 117-125 Cribado y tratamiento de apnea obstructiva del sueño en pacientes con ictus isquémico agudo en el grupo de intervención y 62 en el control. Los resultados se presentaron como estimaciones con intervalos de confianza al 95%. Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión 25.0 para Windows del software SPSS (IBM Corporation, Armonk, New York) y con R 4.0.3. Resultados Población de estudio Un total de 202 pacientes fueron invitados a participar en el estudio (Fig. 1). Las causas de muerte en el grupo de intervención fueron: accidente de tráfico por somnolencia, infarto agudo de miocardio y neumonía. Todos estos pacientes tenían AOS grave con pobre adhesión a la CPAP. No se registró ningún fallecimiento en el grupo control. Debido a la ausencia de fondos para este estudio y a la alta carga asistencial en nuestra área, el tamaño muestral fue reducido. Las características clínicas basales de ambos grupos fueron homogéneas (Tabla I). En el grupo de intervención, el 89% de los pacientes tenía AOS. Entre los pacientes con AOS en el grupo de intervención, se observó un grado grave en el 47,8%. La CPAP se indicó en 47 pacientes (el 85,5% de los casos en el grupo de intervención). Dieciocho pacientes rechazaron la CPAP (el 38,3% de los casos indicados) debido a concepciones previas sobre las molestias de la terapia a pesar de una adecuada información médica. Se consiguió una buena adhesión en 16 pacientes (el 34% de los casos con indicación). Los resultados de las poligrafías del grupo de intervención se muestran en la figura 2. Criterio de valoración primario: calidad de vida (SF-36) En el criterio de valoración primario, un diferencia significativa (p < 0,05) se detectó en seis de los ocho dominios de la escala SF-36 (Fig. 3) al sexto mes del IIA. Todos los ítems, excepto el funcionamiento social y la salud mental, fueron mejores en el grupo de intervención. El porcentaje de pacientes con sumatorio de componente físico ≥ 50 fue del 38,18% en el grupo de intervención (Tabla II) frente al 14,5% en el grupo control (odds ratio: 3,637; intervalo de confianza al 95% 1,491-8,873; p = 0,003). Los análisis por intención de tratar y por protocolo se representan en la tabla II. Las diferencias en el sumatorio de los componentes mental y físico de la escala SF-36 entre los grupos se ilustran en la figura 4. En el análisis univariante de toda la muestra, encontramos que la edad ≥ 70 años, el sexo masculino y el mRS ≤ 2 al sexto mes del IIA se relacionan con un buen sumatorio del componente físico de la SF-36 (p < 0,001 en todos los casos). Se comprobó también en el análisis multivariante una asociación entre el porcentaje de pacientes con sumatorio de componente físico ≥ 50 y sexo masculino (90% frente a 55,2%; p = 0,005), edad ≥ 70 años (30% frente a 67,8%; p = 0,006) y mRS ≤ 2 al Figura 2. Diagrama de cajas y bigotes de los parámetros del sueño del grupo de intervención. El recuadro va de Q1 (cuartil) a Q3, con una línea horizontal en el centro que indica la mediana. Todos los demás puntos observados se representan como valores atípicos. Los círculos abiertos representan valores atípicos individuales y los asteriscos indican valores extremos. CT90%: porcentaje del tiempo del estudio en el que el paciente tiene una saturación de oxígeno < 90%; IDO: índice de desaturación de oxígeno –promedio del número de desaturaciones (disminución en la saturación de oxígeno media de > 3% durante, al menos, 10 segundos)–; IER: índice de eventos respiratorios; SMe: saturación media de oxígeno; SMi: saturación mínima de oxígeno. 100 80 60 40 20 0 Figura 1. Diagrama de selección de pacientes para el estudio. n nn n n n n n n n n n n nn n n n n n n n Stroke mimic screening Exitus Reclutamiento SeguimientoInclusiónAsignación screening 120 www.neurologia.com Rev Neurol 2023; 76 (4): 117-125 A. Domínguez-Mayoral, et al sexto mes del IIA (96,7% frente a 63,2%; p = 0,014) (Tabla III). Criterio de valoración secundario: discapacidad (mRS) La mediana de la mRS al sexto mes del ictus fue 1 en toda la muestra y no se detectaron diferencias entre grupos (p = 0,262). Discusión Se ha sugerido, en varios estudios, que la AOS se asocia con hipoxia y cambios en la hemodinámica cerebral, que afectan a la calidad de vida [6]. Sin embargo, no se había objetivado una mejoría en la calidad de vida en pacientes con IIA hasta ahora [21]. Nuestro estudio sugiere que el dominio físico de calidad de vida es significativamente más alto en el grupo de intervención, especialmente en el grupo con buena adhesión a la CPAP. Sin embargo, la salud mental relacionada con la calidad de vida no muestra cambios en nuestro trabajo. Estos hallazgos son consistentes con los encontrados en la bibliografía previa [22]. El análisis multivariante de la muestra sugiere que el sexo masculino, la edad joven y la mRS ≤ 2 al sexto mes del IIA son factores asociados con buena calidad de vida física. Los estudios previos corro- Tabla I. Características basales en los grupos de intervención y control. Total 117 (100%) Intervención 55 (47%) Control 62 (53%) df χ2Z U p Edad, mediana (RIC) 72 (14) 70 (14) 72 (15) –0,265 1,656 0,791b Sexo femenino, n (%) 42 (35,9) 16 (29,1) 26 (41,9) 1 2,09 0,148a Diabetes, n (%) 33 (28,2) 17 (30,9) 16 (25,8) 1 0,375 0,54a Dislipidemia, n (%) 38 (32,5) 16 (29,1) 22 (35,5) 1 0,543 0,461a Hipertensión, n (%) 82 (70,1) 36 (65,5) 46 (74,2) 1 1,062 0,33a Fibrilación auricular basal, n (%) 17 (14,5) 7 (12,7) 10 (16,1) 1 0,272 0,62a Cardiopatía isquémica, n (%) 15 (12,8) 8 (14,5) 7 (11,3) 1 0,276 0,599a Arteriopatía periférica, n (%) 7 (6,0) 4 (7,3) 3 (4,8) 1 0,307 0,75a Ictus previo, n (%) 24 (20,5) 12 (21,8) 12 (19,4) 1 0,108 0,742a Fumadores, n (%) 24 (20,5) 14 (25,5) 10 (16,1) 1 1,555 0,212a Tratamiento con benzodiacepinas en los tres meses previos, n (%) 21 (17,9) 13 (23,6) 8 (12,9) 1 2,28 0,131a Tratamiento con opioides en los tres meses previos, n (%) 9 (7,7) 8 (14,5) 1 (1,6) 1 6,865 0,012a Paresia facial, n (%) 65 (55,6) 28 (50,9) 37 (59,7) 1 0,908 0,341a NIHSS basal, mediana (RIC) 4 (4) 5 (5) –0,746 1.569 0,456b Oclusión de gran vaso, n (%) 34 (29,1) 16 (29,1) 18 (29) 1 0 0,994a Tratamiento endovascular hiperagudo, n (%) 21 (17,9) 8 (14,5) 13 (21) 1 0,816 0,366a Trombólisis, n (%) 18 (15,4) 10 (18,2) 8 (12,9) 1 0,624 0,43a df: grados de libertad; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; RIC: rango intercuartílico. a Test de χ2; b Test de la U de Mann-Whitney. 121www.neurologia.com Rev Neurol 2023; 76 (4): 117-125 Cribado y tratamiento de apnea obstructiva del sueño en pacientes con ictus isquémico agudo boran que la edad está íntimamente asociada a la calidad de vida [10,11]. El estado funcional medido mediante la mRS se ha establecido como un factor independiente de mala calidad de vida [10,11]. Otro factor mencionado en relación con la calidad de vida, el género, ya ha sido descrito previamente en otros trabajos [23]. El análisis por intención de tratar muestra, en nuestro estudio, que los pacientes tratados con CPAP, especialmente si tienen buena adhesión, tie- Tabla II. Análisis por intención de tratar y por protocolo en los resultados de calidad de vida. Análisis por protocolo n (%) Total 117 (100%) A 16 (13,7%) B 39 (33,3) Control 62 (53%) df H p Funcionamiento físico, mediana (RIC) 65 (50) 85 (37) 75 (40) 57,5 (50) 2 7,352 0,025 Rol físico, mediana (RIC) 25 (100) 75 (94) 25 (75) 0 (75) 2 9,976 0,007 Dolor corporal, mediana (RIC) 72 (44) 87 (24) 84 (29) 62 (49) 2 7,304 0,026 Salud general, mediana (RIC) 67 (34) 82 (28) 72 (37) 60 (32) 2 14,411 0,001 Vitalidad, mediana (RIC) 60 (35) 70 (24) 65 (25) 50 (31) 2 11,604 0,003 Funcionamiento social, mediana (RIC) 75 (63) 87,5 (53,1) 75 (50) 81,2 (53) 2 2,086 0,352 Rol emocional, mediana (RIC) 33,3 (100) 100 (91,6) 100 (100) 0 (100) 2 6,039 0,049 Salud mental, mediana (RIC) 60 (17) 57,5 (10) 60 (10) 60 (32) 2 0,994 0,608 Sumatorio del componente físico, mediana (RIC) 42,9 (17,8) 49,4 (22,8) 47,2 (19,1) 37,8 (13,9) 2 16,935 0 Sumatorio del componente mental, mediana (RIC) 60 (22,8) 50,5 (14,2) 52,9 (21,1) 67,1 (21,9) 2 13,160 0,001 Análisis por intención de tratar n (%) Total 117 (100%) A 29 (24,8%) B 26 (22,2) Control 62 (53%) df H p Funcionamiento físico, mediana (RIC) 65 (50) 29 (24.8) 26 (22,2) 57,5 (50) 2 8,894 0,012 Rol físico, mediana (RIC) 25 (100) 85 (35) 65 (49) 0 (75) 2 9,781 0,008 Dolor corporal, mediana (RIC) 72 (44) 25 (75) 50 (81) 62 (49) 2 7,129 0,028 Salud general, mediana (RIC) 67 (34) 90 (29) 82 (29) 60 (32) 2 15,513 0 Vitalidad, mediana (RIC) 60 (35) 77 (26) 72 (47) 50 (31) 2 11,589 0,003 Funcionamiento social, mediana (RIC) 75 (63) 70 (30) 65 (22) 81,2 (53) 2 3,764 0,152 Rol emocional, mediana (RIC) 33,3 (100) 87,5 (43,7) 56,2 (50) 0 (100) 2 5,902 0,052 Salud mental, mediana (RIC) 60 (17) 100 (100) 100 (100) 60 (32) 2 0,709 0,702 Sumatorio del componente físico, mediana (RIC) 42,9 (17.8) 60 (10) 60 (10) 37,8 (13,9) 2 17,236 0 Sumatorio del componente mental, mediana (RIC) 60 (22.8) 48,9 (19,4) 47,1 (18,8) 67,1 (21,9) 2 13,07 0,001 A: pacientes del grupo de intervención tratados con CPAP con buena adhesión; B: pacientes del grupo de intervención tratados con CPAP con una pobre adhesión + pacientes que rechazaron CPAP + pacientes sin indicación de CPAP; C: pacientes del grupo de intervención tratados con CPAP (buena y mala adhesión); CPAP: presión positiva continua en las vías aéreas; D: pacientes del grupo de intervención que rechazaron la CPAP + pacientes que no tenían indicación de CPAP; df: grados de libertad; RIC: rango intercuartílico. Test de Kruskall-Wallis. 122 www.neurologia.com Rev Neurol 2023; 76 (4): 117-125 A. Domínguez-Mayoral, et al nen mejor calidad de vida. Estos hallazgos apoyan nuestra hipótesis sobre los potenciales beneficios en la calidad de vida de una intervención sobre la AOS en el IIA. Nuestros resultados podrían estar incluso infraestimados por la baja adhesión a la CPAP (34%) en nuestra área y el reducido tamaño muestral. Se ha descrito una adhesión a la CPAP similar en áreas con dificultades socioeconómicas y en pacientes con comorbilidades como los nuestros [23]. El llamado cinturón del ictus español, donde se ha realizado este estudio, es una de estas áreas con dificultades socioeconómicas [24]. A pesar de la pobre adhesión a la CPAP en nuestros pacientes, este tratamiento podría explicar, al menos parcialmente, la mejoría de la calidad de vida. El mecanismo por el que la CPAP puede mejorar la calidad de vida e impulsar la rehabilitación no está del todo dilucidado. La CPAP disminuye la hipoxia intermitente y la presión intratorácica negativa, lo que debe incrementar el flujo sanguíneo cerebral [25]. Además, otras intervenciones en la AOS, como la suspensión de las benzodiacepinas, la reducción de alcohol y peso, y la posición en decúbi- to lateral, pueden impulsar estas mejoras en la calidad de vida. Respecto al objetivo secundario de nuestro estudio, no se ha observado una relación entre la recuperación funcional y la intervención sobre AOS. Una posible explicación es que la escala mRS, nuestro criterio de valoración secundario, puede no ser lo suficientemente sensible para detectar pequeños cambios evolutivos [12]. De hecho, esta escala se ha cuestionado por su baja sensibilidad en el ictus mi- nor [12]. Además, factores como las comorbilidades y el estatus socioeconómico pueden influir en los resultados de la mRS [12]. Además, el tamaño muestral reducido puede limitar la potencia del estudio. Un ensayo clínico aleatorizado realizado con otras escalas ha demostrado mejorías significativas en los resultados funcionales del ictus isquémico [26]. Consecuentemente, las mejorías en el grupo tratado con CPAP pueden atribuirse a una reducción de los efectos cardiovasculares adversos de la AOS, posiblemente mediante la potenciación de la neuroplasticidad [25]. Desde un punto de vista pronóstico, existen controversias sobre las relaciones entre la AOS y la evolución del ictus. La mayoría de los autores defienden que la AOS se asocia con un peor pronóstico [26- 28]. De hecho, la AOS no tratada se ha relacionado con ictus isquémicos silentes y recurrencias, así como con una mayor mortalidad a largo plazo [26- 29]. Por el contrario, otros autores apoyan que la AOS no influye en la evolución del IIA [30]. Figura 3. Resultados de la escala de calidad de vida SF-36 en pacientes con ictus en los grupos de intervención y control. Los pacientes del grupo de intervención obtuvieron resultados mejores en 6 de los 8 dominios de la escala SF-36 (p <0,05). Los cuadrados verdes representan el grupo de intervención. Los círculos rojos representan el grupo control. DC: dolor corporal; FF: funcionamiento físico; FRE: funcionamiento del rol emocional; FRF: funcionamiento del rol físico; FRS: funcionamiento del rol social; PSG: percepciones de salud general; SM: salud mental; VIT: vitalidad. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 FF VITDC FREFRF FRSPSG SM Figura 4. Diferencias entre el grupo de intervención y el control en el componente sumatorio físico (CSF) y el componente sumatorio mental (CSM) en la escala SF-36. 100 75 50 25 0 05025 75 100 CSM CSF 123www.neurologia.com Rev Neurol 2023; 76 (4): 117-125 Cribado y tratamiento de apnea obstructiva del sueño en pacientes con ictus isquémico agudo El efecto del tratamiento con CPAP en la incidencia de eventos vasculares es un tema candente que continúa sin evidencias tras los resultados negativos del último ensayo clínico [31]. Sin embargo, estos resultados fueron dependientes de la metodología del estudio, la adhesión a la CPAP, el tipo de evento vascular y la población diana [32]. Por ello, numerosos autores han sugerido la necesidad de cambiar el diseño de estos ensayos [31]. Un metaanálisis reciente ha sido diseñado para analizar el efecto de la CPAP (uso de al menos cuatro horas diarias) sobre los eventos cerebrovasculares y cardiovasculares, basándose en un análisis por protocolo de ensayos aleatorizados [33]. Estos resultados han mostrado, por primera vez, que el uso adecuado de la CPAP se asocia, de forma clínicamente significativa, con una reducción en los eventos vasculares mayores [34]. Este efecto de la CPAP parece tener un mayor impacto en el sistema cerebral que en el cardíaco [34,35]. Una mejoría en la supervivencia de pacientes con ictus tratados con CPAP comparado con el tratamiento habitual se ha encontrado en un estudio con seguimiento a largo plazo [36], por lo que sería Tabla III. Factores asociados al sumatorio del componente físico y mental (PCS y MCS, respectivamente) en los resultados de la escala SF-36. Análisis univariante Análisis multivariante n (%) Total 117 (100%) PCS ≥ 50 30 (25,6) PCS < 50 87 (74,4) OR (IC al 95%) pOR (IC al 95%) p Sexo masculino, n (%) 75 (64,1) 27 (90) 48 (55,2) 7,3 (2-25,9) 0,001 6,4 (1,7-24,5) 0,006 Edad ≥ 70, n (%) 67 (57,3) 9 (30) 58 (66,7) 0,2 (0,08-0,5) 0 0,2 (0,1-0,7) 0,01 Tratamiento con opioides, n (%) 9 (7,7) 3 (10) 6 (6,9) 1,5 (0,3-6,4) 0,692 mRS basal ≤ 2, n (%) 110 (94) 29 (96,7) 81 (93,1) 2,1 (0,2-18,6) 0,676 NIHSS basal ≤ 3, n (%) 48 (41) 13 (43,3) 35 (40,2) 1,1 (0,4-2,6) 0,766 Trombólisis, n (%) 18 (15,4) 4 (13,3) 14 (16,1) 0,8 (0,2-2,6) 0,781 Tratamiento endovascular hiperagudo, n (%) 21 (17,9) 5 (16,7) 16 (18,4) 0,8 (0,2-2,6) 0,832 mRS al sexto mes ≤ 2, n (%) 84 (71,8) 29 (96,7) 55 (63,2) 16,8 (2,1-129,8) 0 13,4 (1,6-108,6) 0,015 n (%) Total 117 (100%) MCS ≥ 50 87 (74.4) MCS < 50 30 (25,6) OR (IC al 95%) pOR (IC al 95%) p Sexo masculino, n (%) 75 (64,1) 87 (74,4) 30 (25,6) 0,2 (0,09-0,7) 0,011 0,3 (0,1-0,9) 0,044 Edad ≥ 70, n (%) 67 (57,3) 50 (57,5) 25 (83,3) 3,8 (1,5-9,1) 0,002 3 (1,2-7,5) 0,019 Tratamiento con opioides, n (%) 9 (7,7) 57 (65,5) 10 (33,3) 2,9 (0,3-24,5) 0,444 mRS basal ≤ 2, n (%) 110 (94) 8 (9,2) 1 (3,3) 0,4 (0,05-4) 0,676 NIHSS basal ≤ 3, n (%) 48 (41) 81 (93,1) 29 (96,7) 1,2 (0,5-3) 0,574 Trombólisis, n (%) 18 (15,4) 37 (42,5) 11 (36,7) 0,8 (0,2-2,7) 0,821 Tratamiento endovascular hiperagudo, n (%) 21 (17,9) 13 (14,9) 5 (16,7) 1,5 (0,4-5,1) 0,445 mRS al sexto mes ≤ 2, n (%) 84 (71,8) 17 (19,5) 4 (13,3) 0,2 (0,05-0,7) 0,01 0,2 (0,07-1,04) 0,058 IC al 95%: intervalo de confianza al 95%; mRS: modified Rankin Score; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; OR: odds ratio. 124 www.neurologia.com Rev Neurol 2023; 76 (4): 117-125 A. Domínguez-Mayoral, et al interesante analizar este criterio de valoración en futuros ensayos. Fortalezas y limitaciones El uso del diseño cuasi experimental minimiza la amenaza de la validez ecológica, tal como ilustra nuestra muestra de práctica clínica real, que es una de las fortalezas del estudio. Existen algunas limitaciones: a) el nivel de evidencia de los estudios cuasi experimentales está limitado por su carácter unicéntrico y la ausencia de un grupo control contemporáneo. No se ha empleado CPAP placebo, porque no lo considerábamos ético; b) la prevalencia de AOS en nuestro medio, porque los esfuerzos respiratorios relacionados con arousals podrían ser falsos negativos de la poligrafía; c) las benzodiacepinas y los opioides se retiraron tras la inclusión en el estudio, por lo que la interacción en los resultados del índice de eventos respiratorios, aunque puede existir, sería mínima, teniendo en cuenta la vida media de estos fármacos; d) no tenemos datos del índice de masa corporal, por lo que, aunque pueden existir diferencias entre grupos, consideramos que serían mínimas, porque el resto de los parámetros son homogéneos; e) la aplicación de esta intervención puede estar limitada en áreas donde la prevalencia de la AOS sea menor; y f) no puede descartarse que otros factores de confusión, además de nuestra intervención, hayan podido afectar a la calidad de vida. Conclusiones Este es el primer estudio de vida real en nuestro país sobre los potenciales beneficios en la calidad de vida de una intervención sobre la AOS en pacientes con IIA. Se precisan nuevos paradigmas que empleen escalas más sensibles al cambio. Bibliografía 1. Domínguez-Mayoral A, Sánchez-Gómez J, Guerrero P, Ferrer M, Gutiérrez C, Aguilar M, et al. High prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in Spain’s Stroke Belt. J Inl Med Res 2021; 49: 1-13. 2. Sateia MJ. International classification of sleep disordersthird edition highlights and modifications. Chest 2014; 146: 1387-94. 3. Berry RB, Brooks R, Gamaldo C, Harding SM, Lloyd RM, Quan SF, et al. American Academy of Sleep Medicine (AASM) scoring manual updates for 2017 (version 2.4). J Clin Sleep Med 2017; 13: 665-6. 4. Loke YK, Brown JWL, Kwok CS, Niruban A, Myint PK. Association of obstructive sleep apnea with risk of serious cardiovascular events: systematic review and meta-analysis. 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The Short Form 36 Health Survey (SF-36) and mRS were applied at the sixth month after stroke in both groups. Results. Fifty-five vs. sixty-two patients were included in the intervention and control group respectively. In the intervention group, 64.71% of patients accepted the proposed CPAP (16 cases with a good adherence). An improvement in SF-36 items was detected in the intervention group: physical functioning (p = 0.008), role physical (p = 0.002), bodily pain (p = 0.008), general health (p <0.001), vitality (p = 0.001) and role emotional (p = 0.015). In a per-protocol analysis, all these improvements were verified in the group of patients treated with good CPAP adherence (p < 0.05 in all the same SF-36 items). The percentage of patients with physical component summatory ≥ 50 was higher in the intervention group (p = 0.003). There were no differences in the median of mRS (p = 0.262). Conclusions. Although more evidence is needed, a significant improvement in QOL was suggested after our OSA intervention, particularly in patients with good CPAP adherence. Key words. Continuous positive airway pressure (CPAP). Quality of life. Screening. SF-36 score. Sleep apnea. Stroke.