Injertos óseos en implantología oral.

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD INJERTOS ÓSEOS EN IMPLANTOLOGÍA ORAL Tesis Doctoral OLGA MARTINEZ ALVAREZ Sevilla, 2018 Sevilla, Marzo de 2018 EUGENIO VELASCO ORTEGA, Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos de la Facultad de Odontología y Director del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. ALVARO JIMENEZ GUERRA, Doctor en Odontología, Profesor del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que Dª. OLGA MARTINEZ ALVAREZ, Licenciada en Odontología por la Universidad Europea de Madrid e inscrita en el programa de Doctorado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo titulado Injertos óseos en implantología oral, que consideramos satisfactorio como Trabajo de Investigación para optar al Título de Doctora en Odontología. Prof. Velasco Ortega Prof. Jiménez Guerra AGRADECIMIENTOS Cuando se acerca el final de una etapa siempre toca un momento de reflexión y evaluación y es cuando se te das cuenta de la cantidad de personas que influyeron positivamente y gracias a las cuales hoy no estaría entregando este trabajo de investigación. Esta tesis doctoral se ha podido concluir gracias a la dirección, supervisión y continua colaboración a mis tutores los profesores Eugenio Velasco Ortega y Álvaro Jiménez Guerra, quienes siempre han estado pendientes para subsanar cualquier duda, ofreciéndome su apoyo incondicional durante estos años de trabajo; sin ellos no hubiera sido posible concluir exitosamente este proyecto. Igualmente quiero recordar a los profesores los doctores Ugo Covani y Antonio Barone por su colaboración en la ejecución de las cirugías y seguimiento de los casos. A la profesora Mercedes Gallas Torreira, de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela, por su amabilidad al ponerme en contacto con el doctor Velasco tras finalizar mi trabajo fin de máster en Santiago para poder realizar mis estudios de doctorado en la Universidad de Sevilla. A mi familia le agradezco su apoyo incondicional, a mis padres Pilar Olga y Ángel por enseñarme desde pequeña que en la vida nada se logra sin esfuerzo y constancia y a no rendirme nunca ante las dificultades, a mi hermano Ángel por sus palabras de cariño en los momentos de desánimo, a Carlos por estar conmigo en cada paso de este proyecto, brindándome su apoyo y con toda la paciencia del mundo, porque no decirlo, en los momentos de mayor estrés emocional; y por supuesto se lo dedico al resto mi familia repartida por Ourense, Vigo y Cádiz, que han estado muy pendientes de este proyecto y a los que quiero con todo mi corazón. Por último, agradecer especialmente a Noa, Anahí, Luis y Guillermo, por sus constantes muestras de apoyo, que sin duda alguna me han ayudado a sobrellevar con sus ocurrentes conversaciones y con una simple sonrisa de ánimo. SIEMPRE OS LO AGRADECERÉ INDICE INTRODUCCIÓN 1 1.OSEOINTEGRACIÓN: MECANISMOS MOLECULARES Y CELULARES 2 1.1. Fases del proceso 2 1.1.1.Hemostasia 2 1.1.2. Fase inflamatoria 3 1.1.3. Fase proliferativa 5 1.1.4. Fase de remodelación 7 2.REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA: MECANISMOS MOLECULARES Y CELULARES 9 2.1.El papel de la inflamación durante la regeneración ósea 10 2.2.El papel de la fibrina en la regeneración 11 2.3.El papel de los macrófagos durante la regeneración 11 2.4. El rol de los osteoblastos y osteoclastos en el proceso de regeneración ósea 12 2.5. Proceso de remodelación ósea en el injerto óseo consolidado 13 2.6. El papel de las membranas barrera en la consolidación del material de aumento 17 2.7. Reparación versus regeneración 18 3. TÉCNICAS PARA EL AUMENTO ÓSEO VERTICAL EN EL SECTOR POSTERIOR MANDIBULAR 19 3.1. Introducción a la técnica “inlay” o interposicional 19 3.2. Antecedentes de la técnica inlay o procedimiento Interposicional 20 3.3 Alternativas quirúrgicas a la técnica inlay 23 3.3.1. Lateralización y Transposición del Nervio Dentario Inferior 23 3.3.2.Injerto Onlay 26 3.3.3.Distracción alveolar 28 3.3.4.Regeneración ósea guiada en sentido vertical 31 3.3.5. Implantes cortos 33 4. Biomateriales en regeneración ósea 34 4.1. Hueso autólogo 34 4.2. Aloinjertos 37 4.3. Xenoinjertos 39 4.4. Aloplásticos 42 5. Membranas barreras 44 5.1.Membranas no reabsorbibles 45 5.2. Membranas reabsorbibles 46 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 50 PACIENTES Y METODOS 55 1.PACIENTES 56 1.1. Criterios de inclusión 56 1.2. Criterios de exclusión 56 2. MÉTODOS 57 2.1. Técnica quirúrgica 57 2.1.1. Procedimiento de aumento óseo vertical 57 2.1.2. Colocación de implantes postregeneración 60 2.2. Técnica prostodóncica 57 2.3. Variables del estudio 61 2.3.1.Variables para descripción de la muestra 61 2.3.2.Variables de resultados 61 2.4.Análisis estadístico de los datos 64 RESULTADOS 65 1. PACIENTES 66 1.1. Edad, sexo y factores sistémicos 66 2. METODOS 66 2.1. Técnica quirúrgica: aumento óseo con “técnica de sandwich” 66 2.1.1.Altura vertical de la cresta alveolar (VBH) 66 2.1.2.Complicaciones 67 2.2.Implantes 67 2.2.1.Número de Implantes 67 2.2.2.Cambios en el nivel óseo marginal (∆MBL) 68 2.2.3.Cambios en la anchura de la encía queratinizada (∆Wkg) 70 2.2.4. Supervivencia y éxito de los implantes 72 2.2.5. Supervivencia y éxito de la prótesis implantosoportada 73 2.2.6.Nivel de satisfacción del paciente 74 DISCUSION 76 1.BIOMATERIALES EN REGENERACIÓN ÓSEA 77 2. VENTAJAS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TECNICA Y LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA 80 3. COMPARACION CON OTRAS TÉCNICAS QUIRURGICAS 83 4. COMPARATIVA DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS CON LA TÉCNICA INLAY 88 5.CAMBIOS EN EL NIVEL ÓSEO MARGINAL 90 6. CARACTERÍSTICAS DE LOS IMPLANTES 91 7. CAMBIOS EN LA ANCHURA DE LA ENCÍA QUERATINIZADA 92 8. SUPERVIVENCIA Y ÉXITO DE LOS IMPLANTES 93 9. SUPERVIVENCIA Y ÉXITO DE LA PRÓTESIS IMPLANTOSOPORTADA 94 10. NIVEL DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE 95 11. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 96 CONCLUSIONES 98 BIBLIOGRAFIA 100 Introducción 1 INTRODUCCION Introducción 2 1. OSEOINTEGRACIÓN: MECANISMOS MOLECULARES Y CELULARES La colocación del implante dental supone un trauma al tejido óseo, que conlleva una reparación de gran y compleja coordinación entre las diferentes células, factores solubles y matriz extracelular, con el fin último de lograr el cierre eficaz de la herida quirúrgica (Nguyen et al, 2009). Tras el acto quirúrgico se produce una proliferación celular, donde diferentes células se comunican entre sí por mensajeros químicos que se unen a unos receptores específicos localizados en sus membranas celulares. Las distintas clases de células aparecen siguiendo una secuencia cronológica con cierto grado de solapamiento (Terheyden et al, 2011). Esta secuencia se conoce como las cuatro fases del proceso de curación o cicatrización de una herida, concepto descrito previamente para tejidos blandos por Stadelmann et al. (1998). No obstante, puede ser perfectamente extrapolado al proceso de oseointegración de un implante. 1.1 FASES DEL PROCESO 1.1.1 Hemostasia (fase exudativa): se inicia con el fresado quirúrgico y posterior inserción del implante y dura desde minutos hasta horas (Figura 1). El sangrado inmediatamente perfunde al sitio quirúrgico. Tras el trauma óseo, los elementos contenidos en la matriz ósea, proteínas, factores de crecimientos y diferenciación se vuelven solubles debido a la acción de las enzimas proteolíticas que contienen las plaquetas (Taipale et al, 1997, Bosshardt et al 2011). Iones y proteínas séricas, tales como la albúmina, el fibrinógeno y la fibronectina comienzan a adherirse a la superficie del implante. Las plaquetas o trombocitos son los encargados de frenar el sangrado. Cuando se exponen al colágeno y las proteínas previamente Introducción 9 2. REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA: MECANISMOS MOLECULARES Y CELULARES La regeneración ósea guiada (ROG) comenzó a emplearse a mediados de los años 80 y describe un procedimiento quirúrgico reconstructivo que deriva de la regeneración tisular guiada (RTG), pero dirigido a la formación de tejido óseo de rebordes edéntulos atróficos, previo o simultáneamente a la colocación de los implantes dentales. El objetivo de la ROG es crear un área protegida con un espacio para el coágulo de sangre en presencia de una membrana celular-oclusiva requerida para evitar la migración del epitelio y células del tejido conectivo en el área a regenerar, lo que permite a las células de hueso procedente de los espacios medulares repoblar el defecto, madurar y convertirse en nuevo hueso (Cornelini et al, 2000). Existe literatura que evidencia el éxito clínico de este procedimiento en la práctica implantológica (Clementini et al, 2012). Sin embargo, los mecanismos moleculares y celulares son parcialmente conocidos y son tema actual de estudio. Debido a la imposibilidad de llevar a cabo estos estudios en humanos, toda la información disponible de los mecanismos biológicos se ha adquirido a partir de modelo animal y concretamente la información extraída para este apartado de un modelo genético de ratones, por lo que será necesario extrapolar estos resultados para su interpretación (Gruber et al, 2016). Igual que sucede durante el proceso de osteointegración, la regeneración consiste en una serie de mensajes que se transmiten entre células de gran complejidad en el que el mensaje debe ser codificado, transportado, descodificado en la célula receptora para poder dar una respuesta y a su vez esta célula realiza un feed-back a la célula emisora. Si Introducción 10 a esto le sumamos que en cada etapa de la regeneración se realiza múltiples mensajes al mismo tiempo y un mismo mensaje, recibido por diferentes tipos celulares y en distintos grados de diferenciación, vaya a emitir distintas respuestas de manera simultánea hacen que este procedimiento se vuelva complejo de describir. 2.1. EL PAPEL DE LA INFLAMACIÓN DURANTE LA REGENERACIÓN ÓSEA El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es un importante factor patológico en las enfermedades inflamatorias y los anticuerpos para neutralizar esta citoquina se han convertido en el tratamiento estándar en enfermedades de gran componente inflamatorio tales como, la artritis reumatoide (Redlich et al, 2012) y colitis pseudomembranosa (Dretzke et al, 2011). Cuando la inflamación se establece, se desarrolla una serie de circuitos proinflamatorios en los que participan las citocinas, entre ellas el TNF-α y las interleuquinas. El TNF-α produce reabsorción ósea (Redlich et al, 2012), induce liberación de prostaglandinas (PGs) y colagenasa, y favorece la adhesión de las células inflamatorias al endotelio de los vasos sanguíneos. Todo esto indica que además de poseer capacidad inflamatoria por sí misma, es capaz de regular la producción de otros mediadores proinflamatorios (Gómez- Reino, 2002). Todos estos estudios sugieren que el TNF-α participa en procesos claves durante la reparación o regeneración ósea (Gerstenfeld et al, 2003; Gruber et al, 2016). Introducción 11 Otros factores que intervienen en la inflamación son las PGs, mediadores funcionales de carácter lipídico que participan tanto en la formación como reabsorción del hueso. Concretamente la prostaglandina E2 (PGE2), participa como mediador central de la inflamación, en el proceso de osteoclastogénesis y como consecuencia en la resorción de hueso. 2.2 EL PAPEL DE LA FIBRINA EN LA REGENERACIÓN Las plaquetas activadas son las responsables de la transformación de fibrinógeno en fibrina, la cual embebe a las mismas plaquetas, eritrocitos y al biomaterial en una matrix temporal extracelular, conocida como coágulo sanguíneo. El coágulo se adhiere a la superficie del hueso nativo y rellena los espacios vacíos de la zona a regenerar. La posterior degradación del coágulo, mediante el proceso de fibrinólisis, es esencial para la angiogénesis e inmigración de neutrófilos y macrófagos a la zona del aumento óseo. Todos estos procesos son imprescindibles para que la regeneración ósea se lleve a cabo (Gruber et al, 2016). 2.3. EL PAPEL DE LOS MACRÓFAGOS DURANTE LA REGENERACIÓN El papel de macrófagos ha sido pobremente estudiado y los estudios publicados son principalmente en modelo de ratón transgénico o modelo “knockout”. Es conocido que juegan un rol relevante en la regulación de la homeostasis, incluyendo la inmunidad innata y adquirida, proceso de curación de herida y en la hematopoyesis (Miron & Bosshardt, 2016). El macrófago es una célula multinucleada, cuyo precursor deriva de una célula hematopoyética conocida como monocito. Presenta una gran Introducción 12 capacidad para secretar citoquinas y reguladores moleculares, que conducen a una temprana respuesta inflamatoria y así promover la curación de la herida y regeneración del hueso (Mosser & Edwards, 2008). Se puede diferenciar dos fenotipos de macrófagos: los macrófagos pro-inflamatorios (M1) y los macrófagos que participan en la resolución de la herida, en este caso en el proceso de regeneración, y finalización de los procesos inflamatorios (M2). Los M2 liberan TGF-β, indispensable en la síntesis de colágeno y VEGF, mediador central de la angiogénesis (Brancato & Albina 2011); mientras que los M1 estimulan al TNF-α, interleuquina -6 (IL-6) e interleuquina-1β (IL-1β), todos ellos contribuyen a la inflamación del tejido y a la osteoclastogénesis (Miron & Bosshardt, 2016); asimismo remueven neutrófilos apoptóticos e inducen la muerte de los mismos, un proceso que junto la liberación de citoquinas inflamatorias por parte de los neutrófilos estimularán el fenotipo antiinflamatorio de los macrófagos M2 (Brancato & Albina 2011). Esta situación propicia el ambiente anabólico adecuado para el desarrollo de un proceso de regeneración (Gruber et al, 2016). Algunos autores cuestionan los resultados de estas investigaciones, ya que existen diferencias importantes en la expresión de mediadores químicos entre ratones de modelo “knockout” y humanos (Balce et al, 2011; Oh et al, 2012). 2.4. EL ROL DE LOS OSTEOBLASTOS Y OSTEOCLASTOS EN EL PROCESO DE REGENERACIÓN ÓSEA Los vasos sanguíneos son una fuente relevante de células precursoras óseas, que darán lugar a osteoblastos, células formadoras de hueso y a osteoclastos, células que participan en la resorción ósea. Desde hace décadas se sabe que los osteoclastos derivan de células Introducción 13 hemotopoyéticas, concretamente de los monocitos; sin embargo, los osteoblastos derivan de células osteoprogenitoras procedentes del periostio, endostio y hueso medular (Colnot, 2009), así como de la médula ósea que son inducidos a la diferenciación por diversos factores de crecimiento: proteínas morfogenéticas óseas (BMP), FGF, PDGF y TGF-β, que permitirán promover la división de los osteoprogenitores y potenciar la osteogénesis (Gómez & Campos, 1999). 2.5. PROCESO DE REMODELACIÓN ÓSEA EN EL INJERTO ÓSEO CONSOLIDADO La consolidación del injerto en osificación intramembranosa depende de que las células progenitoras se diferencien directamente en osteoblastos (Haas et al., 2002). Primero el tejido óseo inmaduro se reemplaza por tejido lamelar maduro y posteriormente es cuando comienza el proceso de remodelación ósea. La remodelación no es un proceso restrictivo a un periodo inicial de la osteogénesis sino que perdura a lo largo de toda la vida del individuo, en relación directa con las cargas a las que están sometidas el hueso (fatiga ósea), siendo ésta menor cuando mayor sea la edad del sujeto (Seeman & Delmas 2006). Esto ocurre en los espacios aislados de las lagunas de Howship´s, formadas por la acción de los osteoclastos, tanto del hueso trabecular como cortical y en las unidades multicelulares básicas (UMBs). Estos espacios serán ocupados por vasos sanguíneos que portarán a los progenitores para la osteoblastogénesis y la osteoclastogénesis, imprescindibles para la remodelación ósea del injerto posicionado (Gruber et al, 2016). Las UMBs, descritas por Frost en 1969, son un conjunto de células que participan al unísono en el proceso de remodelado, aunque la función primordial de reabsorción la realice los osteoclastos y la de formación ósea Introducción 14 los osteoblastos. En el hueso cortical como trabecular, viajan a través de canales que excavan en el hueso y que posteriormente reemplazan. En el hueso cortical, los osteoclastos forman unos canales (espacios cilíndricos), con forma de cono cortado, seguido de un relleno concéntrico de nuevo tejido óseo por parte de los osteoblastos. El resultado de esta estructura se conoce como osteona secundaria o “sistema Haversiano” (Harrison & Cooper, 2015). La remodelación del hueso trabecular también tiene lugar en una estructura recientemente descrita con forma de canales, conocida como “BRC canopy” que separa los sitios de remodelación de la médula ósea, que consiste en osteoblastos CD56 positivos en una etapa de diferenciación temprana. Estas localizaciones se asocian con un aumento significativo de la presencia de capilares, progenitores de osteoblastos y células proliferativas (Kristensen et al. 2013). El control molecular de la remodelación es altamente complejo, y el equilibrio entre la actividad osteoclástica y osteoblástica puede verse alterado por factores tales la edad, patologías óseas y medicamentos antirresortivos (Seeman and Delmas, 2006; Baron and Kneissel, 2013). Cuando empleamos en un procedimiento de regeneración un sustituto óseo y éste presenta una tasa de sustitución baja, como el hueso bovino desproteinizado (deproteinized bovine bone mineral - DBBM), el injerto óseo se somete a un proceso de remodelado óseo de incluso décadas de duración (Jensen et al, 2014). El DBBM es considerado el “gold” estándar de los sustitutos óseos. Las UMBs, unidades celulares que participar activamente en el proceso de remodelado, evitan en parte las partículas de DBBM, por lo que sufren poca alteración durante el proceso de remodelación ósea. Este hecho explicaría la razón del mantenimiento volumétrico de la zona injertada, Introducción 15 mientras que el hueso autólogo se reabsorbe cuando se combina con este último durante la consolidación (Saulacic et al, 2015). La combinación de un material de muy lenta reabsorción y hueso autólogo en sus múltiples formas: virutas, bloque, etc, se convirtió en una alternativa de tratamiento que combina las diferentes características de ambos, y que contribuye al mantenimiento del volumen en los procedimientos de ROG (Jensen et al, 2014). La respuesta osteoclástica a los distintos sustitutos óseos en estudios “in vitro” ha mostrado depender de múltiples factores, entre ellos del origen del material (aloinjerto, xenoinjerto o aloplástico), su composición bioquímica, rugosidad del biomaterial, cristalinidad y concretamente para los xenoinjertos esencial el método de preparación. Estas características son de gran utilidad cuando se quiere comparar un nuevo biomaterial con los ya conocidos y comercializados. En contraste con estudios “in vitro”, los estudios “in vivo” se caracterizan por un intercambio celular en la región quirúrgica, así como de múltiples sistemas feed-back positivos y negativos que actúan a través de señales moléculares locales y sistémicas. Todo ello hace indispensable entender el comportamiento de los sustitutos óseos. En un estudio en modelo animal, se observó que el DBBM podría sufrir una reabsorción masiva (Busenlechner et al, 2012), si entraba en contacto con tejido fibroso y desaparecer prácticamente; razón de la importancia de combinar el tratamiento con una membrana de colágeno, para evitar la invasión de las células procedentes del tejido blando (Jensen et al, 2014), entonces será cuando se integra. La razón por la que el DBBM resiste el proceso de remodelación ósea no está claramente documentado, se ha sugerido que la eliminación de las proteínas no colágenas, como la osteopontina, durante el procedimiento Introducción 16 de producción del DBBM, reduce las señales moleculares de los osteoclastos, deteniendo así su actividad sobre el biomaterial (Jensen et al, 2015). Probablemente presente también una alta resistencia contra la disolución ácida. Los mecanismos moleculares y celulares para este proceso aún son tema actual de estudio. Se opina que posiblemente los osteocitos jueguen un papel trascendental en el mantenimiento del hueso tras la consolidación del injerto (Gruber et al, 2016). El osteocito es una célula descendiente de las células madre mesenquimales a través del osteoblasto, localizada dentro de la matriz ósea y que controla el proceso de remodelado y modelado óseo. Uno de los primeros cambios que se producen, al quedar embebidos en la matriz de hueso, es la formación de los procesos dendríticos que comunican entre sí los osteocitos dentro de los canalículos óseos. La célula sufre una transformación de una forma poligonal a una célula con dendritas que se extienden hacia los espacios vasculares y la superficie ósea. Esta célula presenta dos funciones principales: regular la mineralización e inhibir la formación ósea mediante la secreción de esclerostina, que afecta la vía de señalización Wingless type (WnT) de los osteoblastos (Bonewald, 2011). Los osteocitos se forman durante la consolidación del injerto, y la morfología de las lagunas de reabsorción reflejan la progresión de la maduración ósea, se ha visto que la densidad lacunar disminuye a medida que madura el nuevo hueso formado (Kuchler et al, 2013). Los osteocitos están interconectados a través de sus extensiones dendríticas, que además les permiten tener acceso a los vasos sanguíneos. Los vasos sanguíneos no sólo proveen de células progenitoras de osteoblastos y osteoclastos, sino que son necesarios para la integridad de la red de los osteocitos; razón por la cual, la apoptosis de esta célula provoca una reabsorción ósea masiva Introducción 17 (Tatsumi et al, 2007). Esta reabsorción tiene sentido en el contexto de la remodelación ósea, cuando áreas necróticas han de ser reemplazadas por nuevo hueso. Los osteocitos actúan como reguladores bioquímicos de las células efectoras: odontoblastos y osteoclastos. Los osteocitos liberan esclerotina, un potente regulador negativo de la osteoblastogénesis, y por lo tanto de la formación ósea. Actúa inhibiendo la diferenciación de los odontoblastos (van Bezooijen et al, 2004). En cambio, la carga biomecánica, reduce la expresión de esclerotina, estimulando la formación de hueso (Robling et al, 2008). Estas células también liberan el ligando para el receptor activador “Factor nuclear Kappa-B” (RANKL), el cual es el principal regulador de la formación y actividad osteoclástica (Xiong et al, 2011). En resumen, los osteocitos son la clave para el control de la homeostasis ósea (Gruber et al, 2016). 2.6. EL PAPEL DE LAS MEMBRANAS BARRERA EN LA CONSOLIDACIÓN DEL MATERIAL DE AUMENTO El concepto de regeneración ósea guiada se basó en la hipótesis de que la membrana excluye todo tejido no osteogénico que pudiese interferir en el proceso de aumento óseo (Retzepi & Donos, 2010). A pesar de que el concepto es ampliamente aceptado, los mecanismos biológicos que lo explican no están clarificados. Las membranas proveen de estabilidad mecánica y protección a la zona de aumento de la migración de células endoteliales que no soportan la formación de hueso. Otra posible función sería la de proteger al injerto de la reabsorción, a causa de la presencia de progenitores de la estirpe osteoclástica procedentes de los vasos sanguíneos de los tejidos blandos circundantes. Los osteoclastos, como se refirió previamente, participan Introducción 18 activamente en la fase final de la remodelación ósea, no interesando que intervengan en la remodelación inicial (Schindeler et al, 2008). En un estudio reciente se realizó un análisis de las células en el compartimento de la membrana, demostrándose la habilidad de estas células para expresar proteínas morfogenéticas óseas-2 (BMP-2), factor de crecimiento de fibroblastos-2 (FGF-2), TGF-β1 y VEGF a nivel del ácido ribonucleico (ARN) a lo largo del periodo de consolidación del injerto. Este hallazgo soporta la función de que la membrana biológica sirve más como compartimento biactivo más que barrera pasiva (Turri et al, 2016). Todas estas teorías sobre el papel de la membrana en la ROG están aún por determinar. Existe evidencia histológica donde se demuestra que aquellos injertos donde se añade chips de hueso autógeno consiguen una consolidación más rápida que aquellas ROG realizadas exclusivamente con DBBM o sustitutos sintéticos óseos. Sin embargo, la potencia osteoinductiva y osteoconductiva aún deben ser probadas (Caballe-Serrano et al, 2014; Zimmermann et al, 2015). 2.7. REPARACIÓN VERSUS REGENERACIÓN Existe una tenue distinción entre “reparación" y "regeneración". Una lesión es una interrupción de la continuidad de la morfología y/o funcionalidad de un órgano o tejido. Reparación podría definirse como el intento de restablecer la morfología y/o función sin lograrlo completamente (condiciones sub-óptimas), traduciéndose en un tejido cicatricial que no presenta las mismas características que el tejido original; mientras que en la regeneración sí existe una restitución exacta, quedando la morfología y/o función completamente restauradas (Nguyen et al, 2009). Introducción 25 observó una mayor incidencia de alteraciones neurosensoriales cuando se realizaban transposición que lateralización del nervio. Estos autores reportaron diferentes técnicas para la preparación del acceso lateral, todos ellos concuerdan en la necesidad de hueso coronal al canal mandibular para realizar este tipo de intervención, pero no será hasta Jensen et al (1994), cuando se establezca este mínimo en 5 mm de hueso. Proussaefs (2005) emplea el hueso autógeno de la ventana para triturarlo hasta convertirlo en particulado y colocarlo alrededor de los implantes para posteriormente cubrirlos con una membrana de colágeno. En cambio, otros autores optan por no rellenar y colocar una membrana biológica de fibrina rica en plaquetas (Lorean et al, 2013). Las principales modificaciones en la técnica se centran en el instrumental empleado, bien en la preparación de la osteotomía o en la retracción del nervio. Tradicionalmente la osteotomía se realizaba con fresa a baja velocidad (Vasconcelos et al, 2008); sin embargo, en los últimos años se está popularizando el empleo del piezoeléctrico (Fernández Díaz et al, 2013; Lorean et al, 2013). Para la retracción del nervio se ha empleado desde sondas Nabers ayudándose de espátulas (Vasconcelos et al, 2008), tiras de guantes de látex estériles recortadas a medida (Suzuki et al, 2012), gomas elásticas (Lorean et al, 2013) y cintas elásticas (Hassani et al, 2015). Esta técnica permite colocar implantes de una longitud estándar, no requiriendo de procedimientos de aumento óseo y por lo tanto, reduciendo notablemente los costes y tiempo de tratamiento. Además, los implantes quedan insertados con gran estabilidad primaria gracias a la posibilidad de fijación bicortical (Castro Pimentel et al, 2016). Introducción 26 Entre los principales inconvenientes caben destacan las secuelas neurosensoriales postoperatorias, el debilitamiento temporal de la mandíbula debido a las corticotomías realizadas junto a la colocación de los implantes, con el riesgo de fractura mandibular y la imposibilidad con este procedimiento de recuperar la anatomía del reborde alveolar perdida al no ir combinada con procedimientos regenerativos (Abayev & Juodzbalys, 2015). 3.3.2.Injerto Onlay Técnica quirúrgica que se basa en la obtención de un injerto en bloque intraoral o extraoral o bien en el empleo de biomateriales en con esa forma de presentación, para su posterior colocación mediante tornillos de osteosíntesis en la zona del defecto y lograr aumentos tanto en anchura como en altura de hueso (Figura 3). Figura 3. Dibujo esquemático de la técnique onlay, donde el injerto en bloque re fija con microtornillos, cubriéndose la regeneración con una membrana que proporciona función barrera. (Adaptado de la referencia de Elnayef et al, 2017). Introducción 27 A pesar del desarrollo de nuevos biomateriales, el hueso autólogo sigue considerándose el “gold estándar” en los procedimientos de aumento óseo, principalmente por sus características osteoinductivas y no inmunogénicas (Sakkas et al, 2016). Los injertos autólogos onlays se asocian con una rápida reabsorción al recibir carga mecánica y tensión del tejido blandas (Chiapasco et al, 2007); por ello y los inconvenientes asociados a la necesidad de una segunda zona quirúrgica, son más los autores que emplean los biomateriales en este procedimiento de aumento óseo (Cha et al, 2017). La zona receptora será la primera en exponerse, para medir previamente las dimensiones del defecto óseo y minimizar posteriormente, el tiempo transcurrido entre cosechar el injerto óseo y su colocación (Sakkas et al, 2016). Se realiza una incisión en la región edéntula y dos verticales mesial y distal a la horizontal para elevar el colgajo mucoperióstico y exponer la región del defecto. Mediante el empleo de una fresa o instrumental piezoeléctrico se realizará unas perforaciones en la cortical (Chang et al, 2015). Se piensa que las perforaciones podrían contribuir en la liberación de proteínas morfogenéticas óseas (BMP) que activarían la transformación de células mesenquimales en osteoblastos, acelerando el proceso de neoformación ósea (Verdugo et al, 2012). Un estudio más reciente confirma, que incrementa el número de vasos sanguíneos (angiogénesis) aumentando a su vez a la cantidad de hueso formado (Danesh-Sani et al, 2017). Posteriormente, una vez obtenido el injerto (varía según localización), se procede a posicionarlo en la zona receptora y se fija con microtornillos (Chang et al, 2015), los espacios vacíos se rellenan generalmente con biomaterial particulado (Chiapasco et al, 2007) y cierre de la herida quirúrgica libre de tensión (Chang et al, 2015). Introducción 28 Cuando se utilicen membranas reabsorbibles, es recomendable emplear membranas con entramado reticular; puesto que han demostrado mantener mejor la morfología inicial durante el periodo inicial de curación del injerto onlay, en comparación con membranas sin dicha conformación de colágeno (Cha et al, 2017). La principal ventaja de esta técnica es que permite la corrección de defectos mixtos (anchura y altura) para la posterior rehabilitación con implantes dentales (Chiapasco et al, 2007; Chang et al, 2016). La hipoestesia temporal del nervio dentario o mentoniano son la principal desventaja asociada con la obtención del injerto onlay intraoral (Sakkas et al, 2016), siendo mayor la comorbilidad cuando se trata de regiones extraorales, así como mayor tiempo quirúrgico o la necesidad de anestesia general. El empleo de hueso autólogo limita la cantidad de hueso disponible, presenta una impredecible reabsorción y necesita para el desarrollo de la técnica de una alta habilidad quirúrgica (Chang et al, 2015). En la zona receptora la complicación de mayor prevalencia es la pérdida parcial o total del injerto por dehiscencia de la herida quirúrgica (Sakkas et al, 2016). 3.3.3.Distracción alveolar Técnica quirúrgica donde se crea hueso nuevo junto con tejido blando, a partir del desplazamiento controlado del fragmento óseo obtenido por osteotomía, al crear un estrés que estimula la regeneración de hueso. (Rodriguez-Grandjean et al, 2015). Ilizarov (1990) demostró está teoría para los huesos largos que posteriormente, se aplicó al campo de la traumatología y maxilofacial (Felstan et al, 2013)(Figura 4). Introducción 29 La técnica de distracción alveolar se empezó a aplicar en humanos en 1996 por los autores Chin y Toth para la corrección de deformidades esqueléticas, corrección de grandes defectos post-extracción y avulsiones traumáticas. Figura 4. Dibujo esquema de la técnica de distracción alveolar, con los tornillos de fijación del distractor fijando ambos segmentos con un mínimo de separación inicial previa a la activación. (Adaptado de la referencia de Elnayef et al, 2017). Inicialmente la técnica consistía en la realización de una incisión mucosa junto con una osteotomía a nivel mandibular similar a la descrita para la técnica del “split crest” (incisión horizontal). Los distractores empleados eran extra-óseos. El diseño del dispositivo con los años se modificó, creándose un disyuntor intraóseo (Rachmiel et al, 2001). La técnica descrita por Rachmiel consistía en la realización de una incisión horizontal en el fondo del vestíbulo, elevando un colgajo mucoperióstico, sin exponer la región crestal. A continuación, se procedía a la realización de dos osteotomías verticales con una sierra reciprocante y a una tercera horizontal para unir apicalmente las dos anteriores. Importante mantener una distancia de seguridad de al menos 5 mm al nervio dentario. Introducción 30 Posteriormente, se procedió a la colocación del dispositivo comprobando siempre su dirección y funcionamiento previo a la sutura. Se empezó a activar el tornillo del disyuntor dándole dos vueltas al día durante 13/16 días en función del aumento requerido, necesitándose a posteriori el doble de tiempo para la consolidación del hueso generado. Finalmente, el disyuntor se retira un mes después de que se dé por concluido el periodo de consolidación (Rachmiel et al, 2001). Actualmente, se marca dónde irán los tornillos de fijación del distractor para lograr una correcta posición del mismo y disminuir el riesgo de fractura de sus elementos. Para la osteotomía se emplea fundamentalmente el piezoeléctrico y respecto a la técnica se realiza un diseño trapezoidal o en forma en “L”, situando la osteotomía vertical en la región anterior. El gap resultante (1-2mm) de la separación inicial de los segmentos, en este caso el autor lo rellenó con hueso autólogo y gel de plama derivado de las plaquetas (Felstan et al, 2013). La distracción osteogénica es considerada una interesante alternativa a los convencionales métodos de regeneración. Permite aumentos importantes en altura de hueso junto con tejido blando, no requiere de zonas donantes ni xenoinjertos, menores tiempos de tratamiento en comparación con los procedimientos regenerativos, mejora la estética y además favorece una adecuada proporción corono-implante; sin embargo, presenta multitud de complicaciones durante y después del tratamiento, aunque la mayoría no suelen afectar al resultado final y suelen resolverse fácilmente (Rodriguez-Grandjean et al, 2015). No estaría indicado su realización en caso de menos de 6 mm de hueso residual al dentario, al ser el riesgo de disección neuronal muy elevado (Rachmiel et al, 2001). Las complicaciones más frecuentes son la parestesia y la incorrecta dirección del vector (Urgulu et al, 2013; Rodriguez-Grandjean et al, 2015). Introducción 31 3.3.4.Regeneración ósea guiada en sentido vertical Técnica de regeneración en el cual se emplea membranas oclusivas con la finalidad de prevenir la invasión de tejido blando en la zona del injerto y así permitir a las células osteogénicas presenten en el hueso próximo, migrar a la zona regenerada (Keestra et al, 2016) (Figura 5). Figura 5. Dibujo esquema de la técnica de ROG en sentido vertical, donde se aprecia como el tornillo de osteosíntesis sirve de tienda de campaña junto con la membrana para el mantenimiento del espacio tridimensional. (Adaptado de la referencia de Elnayef et al, 2017). La combinación de hueso autólógo y /o sustitutos óseos junto a una membrana se emplea frecuentemente como procedimiento regenerativo de defectos óseos. El primer estudio que emplea el concepto de ROG en sentido vertical fue llevó a cabo por Simion en 1994, empleando únicamente membranas no reabsorbibles con refuerzo de titanio, el espacio bajo la membrana se rellenó con un coágulo de sangre (Simion et al, 1994). Posteriormente Tinti empleando membrana de titanio y hueso autólogo particulado, logró aumentos medios de 4,95 mm de altura, siempre y cuando no se expusiera la membrana no reabsorbible. En el caso de exposición de la membrana, ésta tuvo que ser retirada inmediatamente, Introducción 32 no se logró regeneración del defecto. El procedimiento quirúrgico consistió en levantar un colgajo de espesor total y exponer el área edéntula, para posteriormente colocar el injerto óseo y cubrirlo con una membrana reforzada de titanio, estabilizada con tornillos de osteosíntesis (Tinti et al, 1996). A pesar de que el hueso autólogo se considera el gold estándar, la investigación va encaminada en la búsqueda de nuevos biomateriales para evitar la morbilidad asociada a la obtención de estos injertos. Diferentes sustitutos y membranas se usan con resultados muy variables, desde el hueso desmineralizado liofilizado (Simion et al, 1998) hasta xenoinjerto de origen bovino (Canullo & Malagnino, 2008; Todisco, 2010) ampliamente estudiado en la literatura. En 1998, Simion evaluó la adición de hueso desmineralizado liofilizado a los chips de hueso autólogo, observándose mayor potencial de formación ósea al incorporar algún material de relleno. En este estudio se obtuvo una ganancia media en altura de 3,1mm de hueso. Posteriormente, se analizó distintos xenoinjertos, obteniéndose promedios de ganancias en los distintos estudios (5,3 y 5,2mm respectivamente), mostrando la gran predictibilidad de esta técnica. Para lograr resultados predecibles es necesario entender cómo influye las propiedades del biomaterial en los procesos celulares y moleculares que participan en el proceso de restitución ósea (Elgali et al, 2016). Ninguna técnica quirúrgica está exenta de complicaciones, las reportadas con mayor frecuencia son la infección del injerto, generalmente secundaria a dehiscencia de la herida, que puede provocar la pérdida parcial o incluso total del injerto. El empleo de membranas no reabsorbibles obliga a retirarlas, obligando al paciente a someterse a una segunda intervención (Schorn et al, 2017). Introducción 33 3.3.5. Implantes cortos No existe un consenso acerca de la definición de implante corto, algunos autores lo consideran cuando su longitud es < 10 mm (Telleman et al, 2011; Mezzomo et al, 2014), mientras que otros cuando es igual o inferior 8 mm (Lee et al, 2014). La tendencia actual es considerar cortos o extra-cortos aquellos con una longitud igual o inferior a 7mm (Anitua et al, 2014). Los implantes cortos es una alternativa a valorar que reduce la complejidad de los tratamientos, especialmente en el sector posteromandibular. Un metaanálisis reciente concluyó que los implantes de 8 mm de longitud presentaban tasas de éxito similares incluso superiores, no siendo esta diferencia significativa, con los implantes de longitud estándar; sin embargo, indica que habría que emplear con precaución los implantes de longitudes inferiores a 8 mm (4 a 7 mm), al presentar mayor riesgo de fracaso de los implantes que los de longitud estándar (Lemos et al, 2016). El empleo de implantes cortos evita principalmente realizar procedimientos de regeneración ya sea previa o al momento de la colocación de los implantes, disminuye costos y el tiempo de tratamiento; además se ha demostrado en múltiples revisiones que los niveles de pérdida ósea marginal y tasas de fracaso de prótesis y complicaciones biológicas son similares a los implantes estándar, todo ello los convierte en otra alternativa terapéutica en regiones de atrofia ósea (Mangano et al, 2013; Mezzomo et al, 2014; Lemos et al, 2016). Introducción 34 4. BIOMATERIALES EN REGENERACIÓN ÓSEA 4.1. Hueso autólogo El hueso autógeno has sido aplicado como material para el aumento óseo con muy buenos resultados. Presenta las propiedades ideales de injerto: osteogénico, osteoconductor y osteoinductor; además de su capacidad inmunogénica y rápida cicatrización, incomparable con ningún otro material, convirtiéndose en el “gold standard” para la cirugía ósea reconstructiva (Hallman & Thor, 2008). No obstante, posee varios inconvenientes, entre ellos una rápida revascularización y reabsorción del material, dificultando conseguir grandes aumentos de cresta o elevaciones del seno maxilar y obligando a una rápida inserción del implante para prevenir la resorción. Otras limitaciones a añadir son la morbilidad y las complicaciones relacionadas con el sitio donante, tales infección, sangrado, dolor, edema y daño a nervios y vasos sanguíneos; así como la limitada disponibilidad del injerto, no permitiendo obtener cantidad ilimitadas de material (Urristi, 1965; Nkenke et al, 2004; Barone et al, 2011). Entre las propiedades del hueso autólogo se encuentran las siguientes: Osteoconducción. Capacidad de proporcionar un ambiente apto para albergar las células madre mesenquimales, osteoblastos y osteoclastos, fundamentales para la función de injerto óseo. Se define como el proceso mediante el cual un injerto actúa como un andamio, alojando pasivamente las células previamente mencionadas. Todos los injertos presentan esta propiedad (Fillingham & Jacobs, 2016). Osteoinducción. Concepto descrito por Urist a raíz del descubrimiento de las BMPs. Proceso de reclutamiento, proliferación y diferenciación de las células madre huésped mesenquimales en condroblastos y osteoblastos. Introducción 41 La adición de colágeno en gel para pre-hidratar las partículas de hueso colagenado de origen porcino (MP3, Osteobiol-Tecnoss, Giaveno, Torino, Italy), proporciona moldeabilidad y mayor capacidad adhesiva al biomaterial facilitando su manejo clínico (Nannmark & Sennerby, 2008), sin influir en las propiedades osteoconductoras del material (Scarano et al, 2016). El injerto de hueso esponjoso equino se introdujo recientemente en el mercado. En su fabricación se somete a un método que evita el recubrimiento cerámico de los cristales de hidroxiapatita, acelerando así la velocidad de reabsorción fisiológica; razón por la cual, se degrada más rápidamente que las partículas de hueso bovino. Contienen colágeno, lo que hace que los bloques de este tipo de injertos sean más compactos y menos frágiles al manipularlos y adaptarlos a la zona receptora, disminuyendo en gran medida el riesgo de fractura sin necesidad de emplear para la fijación placas ni tornillos de osteosíntesis (Felice et al, 2013). En 2013 se realizó un caso con bloque de hueso equino para aumento de un sector postero-mandibular donde emplearon la técnica inlay. Obtuvieron una ganancia media de hueso en altura de 4,8 mm. Las histologías de las biopsias reportadas muestran nuevo hueso en íntimo contacto con el biomaterial, sin signos de inflamación o reacción de cuerpo extraño (Felice et al, 2013). Estos hallazgos ya fueron previamente observados en otro estudio, no apreciándose gaps ni tejido conectivo en la interfase hueso-biomaterial (Scarano et al, 2011). Introducción 42 4.4. Aloplásticos Los sustitutos óseos aloplásticos son materiales de naturaleza inerte (no orgánica), sintéticos y al igual que los xenoinjertos osteoconductores. Existe una amplia variedad de materiales, desde polímeros HRT (Hard Tissue Replace), biocerámicas y cristales bioactivos. Existen diferencias estructurales entre ellos, también en su composición y en sus propiedades mecánicas, así como biológicas (Aichelmann-Reidy et al, 2004). Los más comercializados son los cristales bioactivos, entre ellos el fosfato tricálcico (β-TCP) y la hidroxiapatita (HA), ambos permiten la formación de nuevo tejido óseo permitiendo estabilizar el coágulo de sangre y dar soporte a la osteogénesis durante las primeras fases de la regeneración (Danesh-Sani et al, 2016). La mezcla de estos cristales bioactivos ha demostrado tener una bioactividad y osteoconductividad satisfactoria (Mangano et al, 2015). En un estudio comparativo entre β-TCP y Bio-Oss, se observó en la semana 4 que la mayoría de las partículas de β-TCP habían sido reabsorbidas, mientras que las de origen bovino permanecieron estables sin signos aún de reabsorción (Jensen et al, 2006). Artzi y col, demostraron igual que el autor anterior, que el ritmo de reabsorción es completamente diferente entre el Bio-Oss y el β-TCP. Este último se fue reabsorbiéndose hasta su completa desaparición a los 4 años, mientras que en el Bio-Oss la fracción de partícula permaneció prácticamente invariable durante el tiempo de evaluación (Artzi et al, 2004). Con respecto a la HA sinterizada destacar su no reabsorción, probablemente debido a la carencia de proteínas no colágenas susceptibles de actividad osteoclástica (Taylor et al, 2002). Introducción 43 Sin embargo, los sustitutos aloplásticos, como el fosfato bifásico de calcio (BCP), la HA y el β-TCP, han demostrado tener capacidad de atracción para las células gigantes multinucleadas en distintas etapas de remodelación del injerto. Se piensa que estas células son las responsables del proceso de degradación de estos sustitutos óseos, participando al unísono en la activación de factores de crecimiento vascular y liberación de enzimas inflamatorias, como las citoquinas (Ghanaati et al, 2012). Los injertos aloplásticos están en constante investigación y modificación para mejorar sus propiedades. Yuan demostró que injertos óseos sintéticos sinterizados a bajas temperaturas (BCP) poseen la capacidad de formar hueso ectópico en modelos animales de gran tamaño (ovejas), demostrando que son igual de eficaces que los injertos de hueso autólogo (Yuan et al, 2010). A las 12 semanas de estudio, se observó un relleno del defecto crítico creado (17mm de diámetro) y reabsorción del biomaterial similar a las regeneraciones observadas a las del hueso autólogo. Posteriormente, otro autor ha continuado con esta línea de investigación verificando esta nueva capacidad osteoinductiva del BCP. Recientemente, comparó la capacidad osteoinductora de cuatro biomateriales: hueso autólogo, Bio-Oss, DFDBA y BCP. Para analizar la capacidad osteoinductora se implantaron dichos materiales intramuscularmente en 24 ratas y se analizaron las muestras mediante histología. Los resultados indicaron que el hueso autólogo se reabsorbía rápidamente in vivo, el Bio-Oss no mostraba capacidad osteoinductora, mientras que el DFDBA y el BCP inducían la formación de hueso ectópico en las localizaciones donde fue injertado (Miron et al, 2016). Introducción 44 5. MEMBRANAS BARRERAS A lo largo de los años, se han empleado diferentes tipos de membrana con el objetivo principal de aislar el defecto que se va a regenerar e impedir la invaginación del tejido blando. Las principales propiedades (Scantlebury, 1993; Sanz et al, 2017; Jiménez et al, 2017) que debe cumplir toda membrana son: - Biocompatibilidad: La interacción entre el material y el tejido circundante no debe afectar a la seguridad global del receptor. - Capacidad celular oclusiva: Una membrana óptima debe ser lo suficientemente oclusiva para evitar la formación del tejido blando dentro de la zona a regenerar. Este principio está íntimamente relacionado con el grado de porosidad de la membrana. Los poros de la membrana permiten la difusión de nutrientes, oxígeno y demás fluidos indispensables para el desarrollo del proceso de regeneración. Un tamaño de poro excesivamente grande favorece la contaminación bacteriana, mientras que un tamaño muy reducido dificultaría el intercambio celular y la angiogénesis (Rakhmatia et al, 2013). - Integración tisular: Está demostrado que es condición previa, especialmente en la ROG, que la membrana quede perfectamente adaptada a los bordes del hueso adyacente original para una previsible formación de nuevo hueso (Kostopoulos et al, 1994). - Manipulación clínica adecuada: Una membrana demasiado maleable será difícil de manipular y favorecerá la aparición de complicaciones por dicha razón; mientras que una membrana muy rígida, será difícil de adaptar a la zona del injerto y puede provocar dehiscencias en el tejido blando con la consiguiente exposición de la membrana. Introducción 45 - Mínima morbilidad - Coste-beneficio para el paciente. Hoy en día, se dispone de gran variedad de membranas para satisfacer las distintas aplicaciones clínicas. Las membranas pueden ser diferenciadas en membranas reabsorbibles y no reabsorbibles. 5.1.Membranas no reabsorbibles Las membranas no reabsorbibles fueron las primeras en emplearse en procedimientos de regeneración, siendo su principal inconveniente la necesidad de una segunda intervención quirúrgica para su retirada. Hoy en día, se siguen empleando especialmente, cuando se necesita mantener el espacio largos periodos de tiempo ya que provee de una eficaz función barrera (Rakhmatia et al, 2013). Dentro de este grupo, encontramos a disposición de los consumidores una amplia variedad de clases:  Membranas de politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE). Las membranas e-PTFE (Gore-Tex, W.L.Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA) presentan dos distintas microestructuras: una capa superior que facilita la formación del coágulo y la unión de las fibras de colágeno y así favorecer la estabilización la membrana hasta su fijación. La inferior, la oclusiva, facilita el intercambio celular y de nutrientes. Presenta un tamaño de poro pequeño para restringir el paso de las células de estirpe epitelial y fibroblastos (Garg, 2011).  Membranas de politetrafluoroetileno de alta densidad (d-PTFE). Las membranas d-PTFE (Cytoplast, Osteogenics Biomedical, Lubbock, Tx, USA) presentan un tamaño de poro <0,3µm, por lo que Introducción 46 protege frente a la infiltración bacteriana en la zona regenerada (Maridati et al, 2016). Este tipo de membranas, igual que las descritas previamente, presentan oclusividad celular y ausencia de integración tisular, por lo que han de ser retiradas en un segundo procedimiento. Se caracterizan por una mínima respuesta inflamatoria cuando se exponen al medio oral, siendo fácil su retirada cuando esto ocurre (Cucchi & Ghensi, 2014).  Membranas con malla de titanio El titanio es un material que se caracteriza por una gran rigidez, capacidad para soportar las altas temperaturas y resistencia a la corrosión. Su baja densidad confiere una alta resistencia y un reducido peso a todo instrumental que se confeccione con el mismo (Rakhmatia et al, 2013). Un correcto manejo de los tejidos blandos para lograr un cierre primario libre de tensión es indispensable cuando empleamos una membrana no reabsorbible, ya que una exposición de la misma obligaría a su retirada inmediatamente. Un estudio reciente, reportó un 10% de exposición para las membranas d-PTFE y un 15,8% para las de malla de titanio. Esta exposición dentro de las primeras 4 semanas postoperatorias, resultó en un incompleta o total fracaso del procedimiento regenerativo, no siendo así si ésta se producía de forma tardía (Cucchi et al, 2017). 5.2.Membranas reabsorbibles No sería hasta la década de 1990 cuando se populariza el empleo de las membranas reabsorbibles y se profundiza en su estudio con el fin de desarrollar otra alternativa y reducir las complicaciones asociadas a las membranas no reabsorbibles (Sevor & Meffert, 1992; Greenstein & Caton, 1993). Introducción 47 Las membranas reabsorbibles las podemos clasificar en naturales (p.e. xenogénicas de colágeno tipo I o III), que se reabsorben por degradación enzimática, y sintéticas, confeccionadas a partir de polímeros y que se degradan mediante un proceso de hidrólisis (Sanz & Vignoletti, 2015). Su degradación es su principal ventaja, por lo que reducen la morbilidad del paciente al no ser necesaria una segunda intervención para su retirada (Rakhmatia et al, 2013). Sin embargo, presentan una impredecible velocidad de reabsorción, por lo que tienden a colapsarse alterando el volumen final de la regeneración. Cuando las membranas se exponen, la actividad enzimática de los macrófagos y neutrófilos acelera la degradación de la misma y se ve comprometida su función barrera (Monteiro et al, 2010). A continuación, se describirá brevemente los principales tipos de membranas reabsorbibles disponibles actualmente:  Membranas naturales o de colágeno de origen porcino principalmente. Distinguimos dos diseños para este tipo de membranas: las membranas non-cross-link (ej. Biogide, Geistlich, Wolhusen, Suiza) y membranas cross-link (ej. Ossix, ColBar Life Sciences, Lod, Israel). Estas últimas presentan un proceso de degradación más lento, por lo que presentan un mayor riesgo de exposición al medio oral, todo ello podría explicar el mayor componente inflamatorio y peor integración tisular asociada a este tipo de membranas (Jiménez García et al, 2017). Introducción 48  Membranas sintéticas (polímero de ácido polilácticoco-glicólico o PLGA): Se caracterizan por no ser de origen animal, presentar propiedades mecánicas favorables, una alta biocompatibilidad y gran capacidad de degradación (Sun et al, 2017). Además, pueden usarse como vehículo transportador de sustancias antimicrobianas para mejorar sus propiedades (Kim et al, 2007).  Membranas de fibrina derivadas de plaquetas La fibrina ha sido empleada como membrana barrera y como vehículo de factores de crecimiento para facilitar la curación de heridas y la regeneración de tejidos blandos. Se obtiene de la sangre autógena del paciente a través de un proceso que utiliza el principio de la separación celular por centrifugación diferencial (Isobe et al, 2017). Más concretamente consiste en la extracción de unos 10 ml de la vena antecubital del paciente (pudiendo ser otra localización) y su inmediata centrifugación a alta revoluciones; tras este proceso, se obtendrá una capa inferior de concentrado de eritrocitos, seguida de una fina capa de leucocitos y finalmente la capa de fibrina. La parte más superior de fibrina contiene el plasma acelular o pobre en plaquetas, mientras que la mitad inferior es la que concentra una mayor cantidad de factores de crecimiento y proteínas como la vitronectina y fibronectina (Salgado-Peralvo et al, 2017), que participan activamente como móleculas de adhesión celular para la osteoconducción y en la formación de la matriz ósea, tejido conectivo y migración epitelial (Marx, 2004). Introducción 49 Un artículo reciente, avala el empleo de las membranas de fibrina con este fin, ya que presentan unas propiedades adecuadas mecánicas (resistencia a la rotura, tensión y módulo de elasticidad) y de biodegradabilidad. Concluyeron a mayores que no existían diferencias en los parámetros estudiados entre el plasma rico en plaquetas y el plasma rico en plaquetas con leucocitos; no siendo así, en el caso del pobre en plaquetas que presentó una menor resistencia a la rotura (Isobe et al, 2017). Algunas publicaciones han observado clínicamente que las membranas completaban su degradación aproximadamente a las dos semanas de su colocación (Hartshorne & Glukman, 2016; Wang et al, 2016). Planteamiento del problema 50 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Pacientes y Métodos 57 5. Diabetes Mellitus no controlada. 6. Embarazo y lactancia. 7. Ausencia dental en arcada opuesta a la zona receptora de implantes dentales. 8. Exodoncia reciente (<3 meses) en la zona receptora a la colocación de implantes. Se explicó el propósito del estudio a los pacientes y se solicitó permiso a los pacientes para realizar la exploración oral y radiográfica que incluyó los criterios de inclusión. Todos ellos recibieron extensa información sobre el procedimiento quirúrgico y rehabilitador a realizar y consintieron por escrito participar en el mismo. A todos los pacientes se le realizó una profilaxis previa al procedimiento quirúrgico para promover un ambiente de curación más favorable. 2.METODOS 2.1. TÉCNICA QUIRÚRGICA 2.1.1. Procedimiento de aumento óseo vertical Todos los pacientes recibieron 2g de amoxicilina/ácido clavulánico (clindamicina 600 mg en alérgicos a la penicilina) 1hora antes de la intervención y se enjuagaron con clorhexidina 0,2% durante 1minuto. La anestesia empleada en el acto quirúrgico fue adrenalina 1:100.000. En primer lugar, se realiza una incisión paracrestal en el vestíbulo bucal del reborde mandibular y un despegamiento mucoperióstico (espesor total) cuidadoso por la proximidad de la emergencia del nervio mentoniano, hasta visualizar completamente la cortical mandibular. A continuación, se Pacientes y Métodos 58 realiza una osteotomía horizontal en dirección lingual, empleando para ello un instrumento piezoeléctrico o piezosurgery (Mectron Piezosurgery Device ®, Mectron, Carasco, Italy), manteniendo una distancia de seguridad de 1 a 3 mm a estructuras anatómicas (canal mandibular, nervio mentoniano, raíces dientes adyacentes); y posteriormente, dos verticales que permitirán el desplazamiento craneal del fragmento con la ayuda de escoplos. El piezosurgery permitirá realizar una osteotomía fina y limpia, con riesgo mínimo de fractura del segmento osteomizado. Un bloque de hueso esponjoso de origen equino con colágeno (Sp Block ®, Osteobiol-Tecnoss, Giaveno, Torino, Italy) se interpuso cuidadosamente entre el segmento craneal y el hueso basal residual mandibular; empleando para su fijación miniplacas y minitornillos de titanio. Posteriormente los espacios vacíos se rellenaron con hueso particulado corticoesponjoso de origen porcino (MP3 ®, Osteobiol-Tecnoss, Giaveno, Torino, Italy) y finalmente toda la zona injertada se cubrió con una membrana de fibrina derivada de plasma rico en plaquetas (PRP). El cierre del colgajo se realizó con sutura de 4-0 reabsorbible. Una vez finalizada la cirugía recibieron una bolsa de hielo para su aplicación extraoral y cubitos de hielos que introdujeron intraoralmente para disminuir la posterior inflamación y edema. Sin excepción los pacientes recibieron terapia antibiótica (1 g de amoxicilina/ácido clavulánico 2 veces/día durante 5 días), antiinflamatoria (ibuprofeno 600mg 3 veces /día, según el dolor postoperatorio del paciente) y con corticoides (dexametasona 8mg/día el 1º día y 4 mg /día los dos días posteriores) desde el mismo día de la intervención hasta los 3 días posteriores. Así mismo recibieron instrucciones de higiene oral y demás postoperatorias entre las que destacan: dieta blanda y fría y el uso de Pacientes y Métodos 59 enjuagues de clorhexidina 0,2% durante las 2 semanas posteriores a la operación. No se les permitió emplear ningún tipo de prótesis parcial removible durante los meses de curación. Las suturas se retiraron a los 10- 15 días y acudieron a revisión al mes, a los 2 meses y 3 meses del procedimiento de aumento óseo. Figura 6. Dibujo esquema de la secuencia de la técnica Inlay o interposicional realizada en el presente estudio. a) Incisión en el fondo del vestíbulo respetando el periostio crestal y lingual; b) Despegamiento muperióstico exponiendo la cara vestibular mandibular; c) Importancia de localizar la salida del nervio mentoniano; d) Osteotomía realizada: una horizontal y dos verticales manteniendo distancia de seguridad a estructuras anatómicas; e) Desplazamiento del segmento craneal y colocación del hueso en bloque (Sp Block Osteobiol-Tecnoss) y particulado (MP3 Osteobiol-Tecnoss); f) Fijación del biomaterial de injerto con miniplacas y minitornillos de titanio. 2.1.2. Colocación de los implantes postregeneración Tras 4 meses de curación, se realizó un nuevo CBCT y se planificó la colocación de los implantes (Blossom ® CT implants, Intra-Lock International, EE.UU.). Todos los pacientes recibieron una única dosis antibiótica como profilaxis antibiótica, 2g de amoxicilina/ácido clavulánico Pacientes y Métodos 60 o 600 mg clindamicina en alérgicos a penicilina 1 hora antes de la intervención y enjuagues de clorhexidina 0,2% durante 1 minuto. La anestesia empleada fue adrenalina 1:100.000. El operador procede realizando una incisión a espesor total y remueve las mini-placas y minitornillos de fijación para la posterior colocación de los implantes mediante técnica sumergida, siguiendo una planificación guiada por la futura prótesis. El lecho implantario se realizó siguiendo el protocolo quirúrgico recomendado por el fabricante de la marca de implantes. Se siguió el siguiente protocolo de fresado, punta de lanza, fresas de diámetro creciente hasta alcanzar el diámetro anterior al implante a colocar, para finalmente emplear la fresa avellanadora en los primeros 2 mm de hueso cortical con el fin de facilitar la inserción del implante. Los implantes presentan un macrodiseño que se caracterizan por una punta cortante en forma de “flauta modificada” que ha demostrado torques de inserción más bajos en comparación con implantes de morfología autoroscante (Freitas et al, 2012; Jimbo et al, 2014), no excediéndose en caso alguno de los 50 N. Finalmente, se procedió a suturar los colgajos con sutura de 4-0. A todos los pacientes se les prescribió ibuprofeno 600mg (3 veces/día) el tiempo que ellos mismos requiriesen y continuaron con los enjuagues de clorhexidina 0,2% durante 15 días. No se les permitió portar ningún tipo de prótesis removible para evitar que apoyasen sobre el área intervenida. 2.2. TÉCNICA PROSTODONCICA Después de 3 meses de cicatrización, los implantes se expusieron a la cavidad oral para la toma de impresiones (copings de impresión ITAB®) empleando como material el polivinilsiloxano. Se realizaron prótesis metal- Pacientes y Métodos 61 cerámica cementadas en todos los casos descritos. Todos los pacientes se incluyeron en un programa de higiene oral con revisiones cada 4 meses durante la duración del presente estudio y todas las visitas de seguimiento se realizaron por un evaluador independiente externo. 2.3. VARIABLES DEL ESTUDIO Las variables se han diferenciado en variables descriptivas y variables resultados. Las variables describen cambios en los tejidos duros y blandos, pudiendo ser positivos o negativos: un número negativo podría indicar un fenómeno de reabsorción o pérdida. 2.3.1.Variables para descripción de la muestra - Género: Varón (M) o Mujer (F). - Hábito de tabaquismo: fumador (Y) o no fumador (N). - Número de pacientes, de implantes colocados y de prótesis. 2.3.2.Variables de resultados Las mediciones clínicas se registraron en distintos momentos a lo largo del estudio: antes del procedimiento de aumento óseo (baselineA), 4 meses después del aumento óseo (baselineB), inmediatamente después de la colocación de los implantes (T1), momento de la colocación de la prótesis fija (T2) y revisión anual durante 3 años (T3, T4 y T5). Las siguientes variables resultados se registraron: 2.3.2.1.Altura vertical de la cresta alveolar (VBH): La altura de hueso fue evaluada mediante haz de cono (CT) previamente a la intervención (VBHbaselineA) y a los 4 meses previa colocación de los implantes (VBHT1). Pacientes y Métodos 62 2.3.2.2.Cambios en el nivel óseo marginal (∆MBL): El nivel de hueso marginal se definió como la distancia entre la plataforma del implante y el punto más apical del hueso periimplantario, siendo evaluada tanto en mesial como a distal del implante (mMBLx y dMBLx respectivamente siendo “X “los distintos tiempos de estudio: T1,T2,T3,T4 y T5). Radiografías periapicales se tomaron con un sensor digital (70 kVp, 7 mA) empleando una técnica de paralelismo en los diferentes momentos del estudio (T1,T2T3,T4 y T5). Bloques de mordida individualizados hechos con polivinilsiloxano junto con un dispositivo paralizador se emplearon para la obtención de radiografías paralelas estandarizadas. La calibración utilizando la distancia conocida entre las espiras del implante (1mm) y otros valores conocidos como el diámetro y la longitud del diámetro se emplearon cuando las espiras del implante no eran claramente visibles en la radiografía. Las mediaciones se realizaron mediante un software específico. El cálculo se realiza con la siguiente ecuación: n∆MBLbaselineB→x= nMBLbaselineB – nMBL x (T2,T3,T4,T5) 2.3.2.3.Cambios en la anchura de la encía queratinizada (∆WKG): La anchura de la encía queratinizada se calcula midiendo la distancia desde margen gingival a la línea mucogingival. Se compara la medición previa al aumento óseo (∆WKGbaselineA) con los distintos momentos del estudio: tras la colocación de los implantes (WKGT1), cementado de la prótesis (WKGT2) y revisión anual durante los 3 años (WKGT3, T4, T5). El cálculo se realiza con la siguiente ecuación: ∆WKGbaselineA→x= WKGx (T1,T2,T3,T4,T5) – WKG baselineA 2.3.2.4.Supervivencia y éxito: En la supervivencia de los implantes se consideró fracaso la retirada del implante, independientemente de su causa: Pacientes y Métodos 63 infección, pérdida de hueso periimplantario o movilidad. La estabilidad del implante se evaluó en el momento de la colocación de la prótesis y cada año desde la inserción del implante. La ausencia de movilidad se comprobó conjuntamente empleando instrumentos de mango metálico. En la supervivencia de la prótesis implanto-soportada se consideró criterio de fracaso cuando la prótesis no se pudo volver a reemplazar, es decir, cuando se perdió el o los implantes que la soportaba o bien cuando tuvo que ser reemplazada (fractura de la estructura protésica o material de recubrimiento). Se siguieron los criterios de éxito de los implantes establecidos previamente por Buser en 1990; es decir, no más de 1,5mm de pérdida de hueso durante el primer año de función y de 0,2 mm los años consecutivos. Sin embargo, los porcentajes de éxito y supervivencia se calcularon de acuerdo con el grupo de Romeo (2004). En el nivel de satisfacción del paciente, a los 3 años de la colocación de la restauración protésica se les entregó un cuestionario para evaluar su nivel de satisfacción. Se les pidió que marcaran sus respuestas en una escala visual numérica (0: completamente insatisfecho a 10: completamente satisfecho). Cada pregunta fué explicada a los pacientes y cualquier duda resulta previa cualquier contestación. Finalmente, se les preguntó si recomendarían este tratamiento a otros pacientes. 2.4.ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS Los valores en el texto y en las tablas se presentan con su correspondiente estadístico descriptivo (media y desviación estándar). Las comparaciones de las diferentes categorías en los distintos momentos del estudio se realizaron con el test de Wilcoxon para muestras pareadas y a Pacientes y Métodos 64 dos colas (comparaciones intra-individuos, cada sujeto es su propio control); por lo que se optó por la realización de un test no paramétrico para la significación estadística. La correlación de Spearman se empleó para evaluar la fuerza de asociación entre las variables gingivales y las variables óseas. Al tratarse de variables cuantitativas continuas, el indicador estadístico utilizado para evaluar la fiabilidad fue el coeficiente de correlación intraclase (CCI) con su correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. El nivel de significación se estableció en p= ≤0.001 en todos los análisis. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa StatisticsToolbox, MatLab 7.11 (TheMathWorks, Natick, MA). Resultados 65 RESULTADOS Resultados 66 1.PACIENTES Inicialmente 25 pacientes se seleccionaron para el estudio, pero solamente 23 se incluyeron finalmente. Los dos pacientes excluidos presentaban atrofia tanto en sentido vertical como horizontal, por lo que requerían de otra técnica quirúrgica para la corrección de los defectos óseos. Todos los participantes en el estudio se sometieron a un procedimiento de aumento óseo en el sector posteromandibular empleando la “técnica de sandwich” previa a la colocación y rehabilitación con implantes dentales. 2 pacientes abandonaron el estudio inmediatamente tras la colocación de los implantes, ya que se negaron a asistir al mantenimiento y acudir a las visitas de control anual. Un tercer paciente perdió los implantes colocados, un total de 3, en la región regenerada. Los datos en relación con estos 3 pacientes se excluyeron del análisis estadístico. 1.1.EDAD, SEXO Y FACTORES SISTÉMICOS La edad media de los participantes del estudio era de 49,7 años (rango de 42 a 57 años). Entre los 23 pacientes, 15 eran mujeres (65,2%) y 8 varones (34,8%). Solamente dos pacientes eran fumadores (8,9%) frente al resto sin hábito de tabaquismo (91,1%). 2.METODOS 2.1.TÉCNICA QUIRÚRGICA: AUMENTO ÓSEO CON “TÉCNICA DE SANDWICH” 2.1.1.Altura vertical de la cresta alveolar (VBH) La ganancia ósea vertical media en las 23 áreas regeneradas, después de 4 meses de curación fué de 5,9 mm; puesto que el volumen pasó de 5.0 Resultados 73 La supervivencia acumulativa a los 3 años de función fue del 96.6% (IC95%: entre 91.1-100%). No se perdió ningún implante, todos continuaron sometidos a carga tras la finalización del estudio. Al año de carga un único implante presentó una gran pérdida ósea periimplantaria, lo que conlleva una tasa de éxito del 95,5% (IC95% entre 91.1-99.8%) (Tabla 5). Int(a) F _temp Pac_aban n_I I_aban I_R Ev_F EV_noEx Sup_Ac (%) Ex_Ac (%) RESULTADO IMPLANTE 0-1 0 2 91 6 85 3 1 96.6 95.5 1-2 0 82 0 82 0 0 96.6 95.5 2-3 0 82 0 82 0 0 96.6 95.5 Tabla 5 Eventos negativos del resultado implante. Int (a): Intervalo años; F_ temp: fracaso temprano; Pac_aban: pacientes que abandonaron el estudio por cuenta propia; n_I: número de implantes; I_aban: implantes por abandono del estudio de los propios pacientes; I_R: implantes en riesgo; Ev_F: evento fracasado; Ev_noEx: evento no exitoso; Sup_Ac (%): supervivencia acumulativa (%); Ex_ Ac (%): éxito acumulativo (%). 2.2.5. Supervivencia y éxito de la prótesis implantosoportada Exceptuando los dos pacientes que abandonaron prematuramente el estudio y la paciente que perdió todos los implantes, siendo imposible en tales casos la rehabilitación protésica, los demás sujetos fueron correctamente rehabilitados con sus coronos cementadas a los 4 meses de la colocación de los implantes. En definitiva, 29 rehabilitaciones se realizaron, lo que supuso una tasa de supervivencia acumulativa del 96.8% a los 3 años (IC95% entre 90.6-100%). Un paciente presentó aflojamiento de tornillo y otro chipping del material de recubrimiento, ambas prótesis se Resultados 74 repararon, traduciéndose en una tasa de éxito al final del estudio del 93.1% (IC95% entre 83.9-100%) (Tabla 6). Int(a) F _temp Pac_aban n_I I_aban I_R Ev_F EV_noEx Sup_Ac (%) Ex_Ac (%) RESULTADO PRÓTESIS 0-1 0 2 32 2 31 1 0 96.8 96,8 1-2 0 29 0 29 0 1 96.8 93.1 2-3 0 29 0 29 0 1 96.8 93.1 Tabla 6 Eventos negativos del resultado prótesis. Int (a): Intervalo años; F_ temp: fracaso temprano; Pac_aban: pacientes que abandonaron el estudio por cuenta propia; n_P: número de prótesis; P_aban: prótesis por abandono del estudio de los propios pacientes; P_R: prótesis en riesgo; Ev_F: evento fracasado; Ev_noEx: evento no exitoso; Sup_Ac (%): supervivencia acumulativa (%); Ex_ Ac (%): éxito acumulativo (%). 2.2.6.Nivel de satisfacción del paciente Los niveles de satisfacción de los pacientes son descritos en la tabla 7. Una vez rellenos los cuestionarios se extrajeron los siguientes datos: un 87,3% de los pacientes están satisfechos con el tratamiento global, un 87,9 % con la apariencia de sus tejidos periimplantarios y un 82,1% con el aspecto final de la prótesis (Tabla 7). Preguntas del cuestionario Tiempo de estudio (3 años) Satisfacción del paciente ¿Cúal es tu nivel de satisfacción respecto al tratamiento global? 87.3 (12.4) ¿Cúal es tu nivel de satisfacción respecto a la apariencia de los tejidos periimplantarios? 87.9 (9.4) ¿Cúal es tu nivel de satisfacción respecto al aspecto de la prótesis sobre implantes? 82.1 (21.0) Resultados 75 Tabla 7. Porcentajes del nivel de satisfacción del paciente tras la finalización del estudio. Discusión 76 DISCUSION Discusión 77 1.BIOMATERIALES EN REGENERACIÓN ÓSEA El hueso autólogo se sigue considerando el material gold-estándar en los procedimientos de regeneración ósea, especialmente por su nula capacidad inmunogénica. Presenta las propiedades ideales de injerto, osteogénico, osteoconductor y osteoinductor; sin embargo, posee múltiples inconvenientes, entre ellos una rápida revascularización, reabsorción del material, la necesidad de una zona donante con las complicaciones asociadas a dicha intervención o la disponibilidad limitada en algunos pacientes (Hallman y col, 2008; Felice y col, 2009; Blokhuis & Arts, 2011). Estas desventajas han propiciado el desarrollo de sustitutos óseos (xenoinjertos, aloinjertos y derivados sintéticos), con el objeto de evitar una zona donante y reducir la morbilidad del paciente (Felice y col, 2009). El empleo de sustitutos óseos (xenoinjertos, aloinjertos y derivados sintéticos), presenta una serie de ventajas frente al uso del injerto autólogo. Se evita la intervención sobre una segunda región, así como las complicaciones y molestias asociadas a la misma al paciente (Felice y col, 2009). Dentro de los sustitutos óseos, los más extensamente estudiados son los xenoinjertos, los cuales han demostrado ser clínicamente eficaces en los procesos regenerativos (Chiapasco et al, 2009; Clementini et al, 2012; Barone et al, 2016). Los más ampliamente estudiados son los de origen bovino. Se ha sugerido que las partículas de xenoinjertos se comportan como un cuerpo extraño entre el hueso neoformado, sin signos de reabsorción (Araújo & Lindhe, 2009); en cambio, otros autores sí sugieren cierta actividad de remodelación al observarse osteoclastos en su superficie a los meses de curación del xenoinjerto (Hámmerle et al, 2008, Araújo et al, 2010). Araújo demostró que la capacidad de reabsorción del hueso bovino mineralizado es muy limitada, únicamente las partículas pequeñas (20-50 µm) parecen integrarse al tejido reticular (hueso inmaduro) (Araújo Discusión 78 et al, 2010). La ausencia o mínima reabsorción de estos biomateriales los convierten en una alternativa atractiva cuando nuestro propósito es mantener al máximo la ganancia ósea obtenida. Además, se ha documentado una menor pérdida de hueso crestal en aquellos implantes colocados en regiones previamente sometidas a procedimientos de aumento óseo con material de xenoinjerto versus autólogo (Felice et al, 2009). El presente estudio prospectivo de cohortes evaluó los resultados clínicos de los implantes colocados después de la realización de la técnica de sandwich con xenoinjerto en la región posteromandibular atrófica a 3 años de seguimiento. En el presente estudio, se optó por utilizar un bloque de origen equino con colágeno de consistencia dura, que facilita su manejabilidad, evitando si queremos el empleo de miniplacas y tornillos de osteosíntesis (Scarano et al, 2011). Sin embargo, se optó por usar elementos de fijación para minimizar los micromovimientos del injerto interpuesto y una adecuada adaptación del mismo a la región receptora y así evitar una posible fibroencapsulación. El bloque de origen bovino presenta el inconveniente de su extrema fragilidad, lo que aumenta considerablemente el riesgo de fractura durante su manipulación (Felice et al, 2013, 2014) y en tal situación negativa la altura ósea resultante sería menor (Felice et al, 2009, 2010); razón por lo que es preferible emplear un bloque más compacto y rígido para mantener la estabilidad del segmento osteomizado coronal y evitar que la verticalidad se pierda. Esta rigidez la proporciona el colágeno del que está compuesto el bloque equino. Además, el colágeno facilita la formación del coágulo sanguíneo y la invasión de células regenerativas y reparativas, favoreciendo la restitución del tejido óseo (Felice et al, 2013). Discusión 79 Recientemente, se ha publicado la primera aplicación de los bloques de aloinjerto para su uso en la técnica inlay, como alternativa a los bloques de origen bovino por su extrema fragilidad. Se trata de un caso clínico donde comparan el empleo de bloques de aloinjerto versus aloinjerto particulado, obteniendo unas ganancias equiparables a las descritas a la literaturatura (4.4 y 3.9 mm respectivamente) y mostrando las biopsias obtenidas en el momento de la colocación de los implantes, nuevo hueso formado sin tejido conectivo en la interfase con las partículas de xenoinjerto residuales. Este estudio piloto debe ser confirmado por un futuro ensayo clínico aleatorizado, siendo las conclusiones de que constituye un buen material alternativo al hueso autólogo y xenoinjerto bovino en este procedimiento clínico (Checchi et al, 2015). Los espacios entre la zona receptora y el bloque, tal como se mencionó en el apartado de Pacientes y Métodos, se rellenaron con xenoinjerto particulado corticoesponjoso de origen porcino. En un estudio reciente, donde se evaluó distintas formas de presentación del este biomaterial en defectos periimplantarios simulados (en bloque, particulado y particulado con colágeno prehidratado), se observó que las formas particuladas presentaron un mayor porcentaje de formación de hueso (31.1% y 26.1% respectivamente) que la presentación en bloque (23.1%). Histológicamente, todas las partículas de biomaterial aparecieron en contacto con tejido óseo neoformado e incluso, se pudo observar osteoblastos formando matriz osteoide en los bordes del defecto. No se detectaron reacciones de cuerpo extraño, ni células gigantes multinucleadas (Scarano et al, 2016). Otros autores confirman estas observaciones, quedando demostrado la biocompatibilidad del xenoinjerto de origen porcino (Barone et al, 2012, Scarano et al, 2016). Discusión 80 Si se compara el hueso corticoesponjoso porcino colagenado con el porcino cortical, el primero ha demostrado mantener mejor el volumen, al presentar menor reducción volumétrica a los 3 meses en un estudio de preservación alveolar (Barone et al, 2016). En otro estudio en modelo animal (tibia de conejos) se comparó el BCP, 60% hidroxiapatita/40% fosfato tricálcico, con el xenoinjerto de origen porcino, y se observó menor porcentaje de biomaterial residual en este último a los 4 meses de las intervenciones (11.23±1.7% frente al 31.56±2.3% en el grupo del BCP), lo que se traduce en una mayor velocidad de reabsorción del grupo del xenoinjerto. También presentó un porcentaje de formación de hueso mayor que el otro grupo testado (84.23±2.9% versus 79.34±2.1% )(Calvo-Guirado et al, 2016). 2. VENTAJAS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TECNICA Y LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Un gran conocimiento de la región anatómica mandibular y un estudio previo con CBCT es imprescindible para la realización de una intervención en esta región y minimizar la probabilidad de daño de estructuras adyacentes. Esta técnica quirúrgica generalmente se emplea cuando la distancia al nervio dentario es de 4-8 mm. Si la osteotomía se realiza a menos de 4 mm existen dos grandes riesgos, daño permanente del nervio dentario inferior y fractura del segmento osteomizado, principalmente al colocar los tornillos de osteosíntesis (Felice et al, 2009b; Pistilli et al, 2013). La única complicación reportada en el presente estudio fue la parestesia temporal del nervio dentario inferior, afectando a la totalidad de los pacientes, no extendiéndose las alteraciones neurosensoriales más allá Discusión 81 de dos meses de la cirugía. Exposito trató a 20 pacientes con la técnica de sándwich empleando bloque de hueso equino y membrana reabsorbible y presentó 7 pacientes con parestesia transitoria con una resolución dentro de la primera semana postquirúrgica (Exposito et al, 2012). Otros autores, realizando el mismo procedimiento quirúrgico, presentaron la misma complicación y tiempo de recuperación de la misma que la observada en este estudio, confirmando que la alteración nerviosa no persiste más de dos meses (Scarano et al, 2011; Pistilli et al, 2013). No obstante, otros autores han publicado que la parestesia transitoria se ha mantenido hasta 12 semanas tras la intervención (Bormann et al, 2011); sin duda, es la complicación más comúnmente reportada en la literatura para esta técnica (Brandtner et al, 2014; López-Cedrún JL, 2011). El empleo del piezosurgery permite un corte seguro y de alta precisión de los tejidos duros, sin dañar los tejidos blandos y estructuras nerviosas adyacentes (Thomas et al, 2017). Se optó por emplear este instrumental para disminuir el riesgo de dañar estructuras vasculares, así como de lesionar de forma permanente el nervio dentario inferior. El piezosurgery al presentar la posibilidad de adaptar la frecuencia de la vibración a las diferentes densidades de hueso mejora la eficacia de corte, que junto con su efecto de cavitación permite una mejor visualización del campo quirúrgico. Por último, el mínimo sangrado operatorio y la temperatura constante del instrumento (no sobrecalentamiento), favorece la curación de la herida quirúrgica. Todas estas ventajas han impulsado su empleo en diversos campos de la odontología, superando en gran medida a los instrumentos rotatorios convencionales (Thomas et al, 2017). La parestesia puede ser atribuible a variaciones anatómicas en el foramen mentoniano o en su bucle. El foramen puede localizarse hasta un Discusión 82 38% de los casos coronal a los ápices de los premolares. Ante la gran variedad anatómica, la recomendación para realizar la osteotomía con mayor seguridad se hará 6 mm distal a la salida del foramen y así evitar un daño potencial del nervio (Juodzbalys & Wang, 2010). Todas las variedades de tratamiento que provoquen un procedimiento regenerativo requieren de un adecuado manejo de los tejidos blandos para lograr un cierre sin tensión de la herida quirúrgica, sino el cumplimiento de los principios biológicos de toda regeneración (cierre primario de la herida, angiogénesis, estabilidad del coágulo y creación del espacio) se verá comprometido (Wang & Boyapati, 2006). En el presente estudio, no se reportó ningún caso de dehiscencia de la sutura durante el periodo de cicatrización de la herida quirúrgica, probablemente debido a la realización de la incisión paracrestal, ya que la mucosa móvil es altamente elástica permitiendo un cierre libre de tensión (Bormann et al, 2011). Otros autores, si informaron de esta complicación, que provoca una reabsorción parcial de la región coronal del segmento, en estos casos sin repercusión para la posterior colocación del implante (Bianchi et al, 2008; Felice et al, 2009b). Ha sido reportada como posible complicación intraoperatoria, la fractura del segmento osteomizado, seguramente por su fino espesor (Felice et al, 2009b). El manejo de tejidos blandos en la región mandibular requiere de destreza y gran conocimiento anatómico de la zona para evitar dañar estructuras adyacentes. Se ha demostrado que cierres con fuerzas de 0,05 - 0,1 N presentan un mínimo porcentaje de dehiscencias (10%); sin embargo, si la fuerza es superior este porcentaje incrementa de forma no exponencial por encima del 40%. Sin duda, el control de la tensión de la sutura es completamente necesario para asegurar un cierre de la herida en el tiempo Discusión 89 reportaron resultados similares tras el mismo periodo postoperatorio; Bianchi registró un valor medio de 5,8 mm, mientras que Laviv obtuvo 6 mm tras 5 meses de evaluación (Bianchi et al, 2008, Laviv et al, 2014). Otros trabajos publican valores que oscilan entre los 4,4 mm a los 7,4 mm de ganancia ósea (Felice et al, 2009b; Scarano et al, 2011). La ganancia ósea lograda posibilita la futura colocación de implantes de longitud estándar a los 4 meses de la regeneración, permitiendo la rehabilitación de los sectores posteriores. La técnica de injerto interposicional parece que permite la incorporación del injerto óseo de forma exitosa, gracias a la gran vascularización que percibe desde el periostio lingual y crestal; lo cual resulta en un bajo porcentaje de reabsorción. En nuestro estudio no se ha analizado la tasa de reabsorción, pero según indican otros autores mientras el segmento osteomizado se mantenga unido al periostio, el suministro sanguíneo al área injertada no se verá comprometido (Laviv et al, 2014). Actualmente con la literatura disponible, no es posible realizar un metaánalisis para evaluar si una técnica presenta mayor reabsorción que otra, debido a la heterogeneidad y carencia de información de los estudios. Los injertos onlay y la de distracción osteogénica reportan cifras mayores de reabsorción en comparación con la técnica interposicional (Bianchi et al, 2008; Sbordone et al, 2015). Scarano estudió el empleo de xenoinjertos de origen equino como material sustituto al autólogo en este procedimiento, y observó que tras la reabsorción inicial no había diferencias en la altura del xenoinjerto entre el postoperatorio y la reentrada a los 4 meses, confirmándose la ausencia de cambios en el volumen del xenoinjerto (Scarano et al, 2011). Discusión 90 5.CAMBIOS EN EL NIVEL ÓSEO MARGINAL Los datos obtenidos en el presente estudio doctoral confirman que los implantes presentan una remodelación crestal estable cuando son colocados en regiones previamente regeneradas. Los resultados indican una pérdida de hueso alrededor del implante al año de carga de 0,63 mm, valor similar al reportado por otros autores, aunque se empleara diversos materiales de injerto (autoinjerto, hidroxiapatita sintética, xenoinjerto, etc.). En este estudio se optó por emplear radiografías periapicales intraorales, empleando la técnica de paralelismo, para evaluar los cambios a nivel del margen óseo en un intento de reproducir la geometría del implante con la mayor exactitud. Previos estudios emplearon mismo método de análisis, difiriendo en la forma de calibración: rejilla milimetrada (Dottore et al, 2014); en cambio, en el presente trabajo se optó por usar la distancia entre espiras (1mm) para calibrar la medición del solfware. Felice y cols observaron una pérdida de hueso del 0,59 mm para el grupo del hueso bovino mineralizado y 0,82 mm para el grupo del injerto de la cresta ilíaca; posteriormente compararon la técnica interposicional con los implantes de 7 mm de longitud y observaron para ambos grupos una pérdida ósea de 1 mm (Felice et al, 2009, 2010); mientras que Dottore y cols registraron 0,71 mm y 0,84 mm para el grupo de hidroxiapatita sintética e injerto de hueso autólogo respectivamente (Dottore et al, 2014). Una pérdida 1,03 mm se obtuvo empleando bloque de xenoinjerto de origen bovino (Pistilli et al, 2013a), mientras que utilizando bloques de origen equino presentaron 1,07 mm (Pistilli et al, 2013b). A los dos años de carga la pérdida ósea fué de 0,91 mm, mientras que a los 3 años cuando se finalizó el presente estudio, alcanzó a 1,06 mm Discusión 91 de pérdida alrededor de los implantes. Respecto al nivel basal, los cambios fueron significativos hasta el segundo año de carga, no siendo así en la última etapa del estudio. La pérdida ósea obtenida en nuestro estudio a los tres años de carga funcional fué inferior a los valores reportados en otros trabajos similares (Exposito et al, 2011, 2014). En este sentido, Exposito en un estudio comparativo entre implantes de 5 mm de longitud e implantes de longitud estándar colocados en regiones regeneradas con técnica interposicional en la región posterior mandibular, observó una pérdida ósea de 1,44 mm para los implantes extracortos y 1,63 mm para el grupo de la técnica regenerativa. Este resultado indica que los implantes extracortos tras tres años de carga mantendrían su función con 3,66 mm de hueso en contacto con el implante, siendo interesante valorar su predictibilidad a mayor plazo de tiempo (Expósito et al, 2014). Previamente este autor ya había publicado resultados ligeramente superiores de remodelación crestal con el mismo periodo de estudio que el analizado en el presente trabajo de investigación (Esposito et al, 2011). Únicamente un estudio presenta sus resultados de las variaciones en los márgenes óseos a cinco años de seguimiento, reportando una pérdida de 2,34 mm de hueso alrededor de los implantes colocados en regiones aumentadas previa técnica interposicional (Felice et al, 2014). 6. CARACTERÍSTICAS DE LOS IMPLANTES Las diferencias obtenidas entre los distintos autores se pueden atribuir a los distintos diseños de implantes y a sus conexiones protésicas, así como a la técnica de secuencia de fresado para cada sistema de implante. Discusión 92 Los implantes empleados en el presente estudio presentan un macrodiseño con una punta cortante en forma de “flauta modificada” que ha demostrado unos torques de inserción más bajos en comparación con implantes de morfología autorroscante (Freitas et al, 2012; Jimbo et al, 2014), por lo que el diseño del implante podría provocar un menor estrés óseo con una mínima pérdida de hueso crestal; por lo tanto, una disminución del riesgo de fracaso del implante. El diseño de los implantes utilizados presentan una fase de corte continua que podría liberar la tensión estática durante la colocación del implante, lo que podría explicar la necesidad de un menor torque de inserción. En cambio, los implantes autorroscantes de diseño tradicional ven incrementado la tensión del hueso en las distintas fases de la inserción del implante (Jimbo et al, 2014). El tratamiento microscópico de la superficie rugosa del implante puede influir en el desplazamiento de las partículas óseas desde la inserción del implante. Se realizó un trabajo de investigación in vitro donde se insertó en hueso de cadáver fresco dos tipos de implantes de diferentes superficies (superficie mecanizada o arenada /grabado ácido) y se observó como en el grupo de superficie rugosa, los fragmentos óseos residuales de la secuencia de fresado (mini autoinjertos con propiedades osteogénicas) influían en la mejora del proceso neoformación ósea periimplantaria (Tabassum et al, 2011). 7. CAMBIOS EN LA ANCHURA DE LA ENCÍA QUERATINIZADA En las áreas regeneradas se observaron un ligero incremento de la anchura de encía queratinizada desde el comienzo del estudio hasta su finalización (0,39 mm de media). No se encontraron asociaciones significativas entre la anchura de encía queratinizada y las restantes Discusión 93 variables estudiadas en el actual trabajo de investigación. En este sentido, no hay estudios que analizen los cambios en la anchura de la encía queratinizada en regiones previamente aumentadas con la técnica interposicional, impidiendo su discusión con otros artículos. 8. SUPERVIVENCIA Y ÉXITO DE LOS IMPLANTES No todos los implantes colocados en el estudio se incluyeron en el análisis de los datos. Se incluyeron un total de 82 implantes tras excluir dos pacientes que se negaron a seguir con las pautas de seguimiento (6 implantes) y un tercer paciente al que le fracasó todos los implantes (3 implantes) durante el primer año de estudio. En este estudio se ha obtenido en las regiones previamente regeneradas una supervivencia acumulativa a un año de carga funcional del 96,6%. Todos los implantes sobrevivieron por lo que la tasa se mantuvo inalterable en el 96,6% (CI95%: del 92,8% al 100%) hasta la finalización del estudio. Estos valores son similares a los obtenidos por previos autores empleando la misma técnica en igual región anatómica. Tanto Felice como Bianchi lograron un 100% de supervivencia de los implantes a 18 y 26 meses de seguimiento respectivamente (Bianchi et al, 2008; Felice et al, 2009). Otros artículos publican tasas al año de carga más similares a las indicadas en el presente estudio, 95,1% y 95,45% respectivamente (Felice et al, 2010; Dottore et al, 2014). A 3 años de carga, los porcentajes reportados en la bibliografía, no difieren de nuestros datos; presentando los implantes una supervivencia según los autores del 95,1% hasta un 96,7% (Felice et al, 2014; Exposito et al, 2014). Una reciente revisión sistemática estima la supervivencia de los implantes colocados mediante la técnica interposicional de injerto entre el Discusión 94 95,9 y 100%, con una media 98,5% (IC95% entre 95,9 al 100%) y 97,3 (IC95% entre 95,4 al 99,2%), intervalo en el que se encuentra nuestro porcentaje de supervivencia (Keestra et al, 2016; Elnalef et al, 2017). En nuestro estudio un implante presentó una gran pérdida ósea periimplantaria al año de la carga funcional, lo que se traduce en una tasa de éxito del 95,5% (IC95% entre 91.1-99.8%). Bianchi reportó una tasa de éxito similar (95,2%), ya únicamente uno de sus implantes analizados presentó una pérdida ósea mayor a 1,5 mm tras el primer año de función (Bianchi et al, 2008). Se ha obtenido un porcentaje de éxito superior a los valores medios reportados por revisiones sistemáticas actuales 93,4% (IC95% entre 90.9 al 100%) y 91,7% (IC95% entre 89,6 al 93,8%) (Keestra et al, 2016; Elnalef et al, 2017). Ha que tener en cuenta que los datos obtenidos en las revisiones sistemáticas vienen de un intento de comparar artículos de gran heterogeneidad metodológica, por lo que los datos han de extrapolarse con precaución. La posición de los implantes, su número y el tipo de restauración que van a soportar, tendrán una influencia importante tanto en la supervivencia como en el éxito de los implantes y de sus restauraciones protésicas (Keestra et al, 2016; Elnalef et al, 2017). 9. SUPERVIVENCIA Y ÉXITO DE LA PRÓTESIS IMPLANTOSOPORTADA Referente a la supervivencia de la prótesis se obtuvo una tasa del 96,8% a los 3 años (IC95% entre 90.6-100%), puesto que todos los pacientes fueron correctamente rehabilitados con sus prótesis cementadas, exceptuando los casos excluídos. Los valores obtenidos fueron ligeramente superiores a los aportados por Exposito y cols que obtuvieron una tasa de supervivencia a los 3 años del 89,3%. Destacar como complicaciones Discusión 95 protésicas el aflojamiento de tornillo en uno de los pacientes y la fractura del material de recubrimiento en un segundo, ambas prótesis se repararon sin necesidad de ser reemplazadas por unas nuevas, traduciéndose en una tasa de éxito al final del estudio del 93.1% (IC95% entre 83.9-100%). Generalmente las complicaciones más frecuentemente reportadas coinciden con las referidas en el presente estudio, como confirman los estudios previamente publicados (Felice et al, 2014). Felice y cols compararon implantes cortos con la técnica interposicional y en ambos grupos tuvieron que reemplazar dos prótesis por fractura de la cerámica con compromiso estético. Estos autores solo reportaron aflojamiento de tornillo en los implantes cortos (Felice et al, 2014). Debido a la realización de los injertos inlay, se puede recuperar una situación donde el tejido óseo se encuentra prácticamente restaurado a la dimensión vertical previa a la atrofia ósea; lo que permite poder colocar implantes de una longitud favorable, con una correcta distribución protésica evitando el uso de aditamentos intermedios (pilares angulados, cementados) que puedan provocar futuras complicaciones mecánicas en la prótesis y además, una adecuada proporción corona-implante. 10. NIVEL DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE Previamente a la cirugía se analizó las perspectivas de los pacientes ante el tratamiento de implantes y los procedimientos de aumento óseo (Hof et al, 2014) y se concluyó que la predictibilidad del tratamiento y evitar el disconfort generado por las prótesis removibles son las dos principales prioridades de los pacientes. Más de la mitad de los pacientes entrevistados (61%) aceptarían someterse a una intervención de injerto de aumento óseo, de los cuales un 43% preferirían el empleo de sustitutos de Discusión 96 hueso con la finalidad de evitar una región donante y la morbilidad asociada. Conociendo de antemano las preferencias de los pacientes y tras el análisis de los resultados obtenidos en el presente estudio, que indican una alta predictibilidad de la técnica quirúrgica, así como del implante y su rehabilitación; se decidió evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes al finalizar el estudio. El nivel de satisfacción, tal como se mencionó previamente, respecto al tratamiento global a los 3 años de seguimiento fue del 87,3%. Ningún estudio analizó con anterioridad el nivel de satisfacción, por lo que no es posible contrastar dicho porcentaje. 11. LIMITACIONES DEL ESTUDIO El presente estudio evalúa la eficacia de la técnica de sándwich durante un periodo de 3 años, tiempo insuficiente para detectar y evaluar los cambios que se puedan producir a largo plazo, por eso este estudio prospectivo continúa para ver los resultados clínicos a 5 y a 10 años. Otra limitación es el tamaño muestral escaso, solamente se incluyeron 23 pacientes de los 25 seleccionados inicialmente y la ausencia de grupo control. En este estudio se optó por no incluir el grupo control, debido a la limitada muestra incluida. El escaso número de pacientes está relacionado con el hecho de que al ser una técnica más compleja no existen tantos pacientes como los descritos en otro tipo de tratamientos con implantes con mayores número de pacientes. Los resultados clínicos están relacionados con la alta sensibilidad de la técnica y no debe ser realizado por profesionales sin la habilidad quirúrgica pertinente, ya el riesgo de complicaciones podría incrementarse de forma importante. En este sentido, el equipo de cirujanos orales que Discusión 97 realizó el tratamiento quirúrgico tenían una prolongada experiencia profesional. Estudios futuros podrían poner de manifiesto diferencias en los valores obtenidos si se aumenta el tamaño muestral e incrementa el periodo de estudios, lo que podría afianzar la técnica de sándwich como alternativa predecible con mínimas complicaciones reversibles para el tratamiento de la región posterior mandibular atrófica. Se sugiere investigaciones más amplias que investiguen sobre este tema y con mayores tamaños muestrales, con el fin de determinar la eficacia a mayor plazo de esta técnica, ya que los resultados obtenidos hasta el momento son prometedores, analizando ampliamente todos los parámetros posibles de evaluar. En este sentido, sería interesante para mejorar la predictibilidad de la técnica la utilización de factores bioactivos (factores de crecimiento, proteínas morfogenéticas de hueso) y así aplicar los conceptos de la ingeniería tisular a los diferentes procedimientos de regeneración ósea. Conclusiones 98 CONCLUSIONES Bibliografía 105 Cha JK, Joo MJ, Yoon S, Lee JS, Choi SH, Jung UW. Sequential healing of onlay bone grafts using combining biomaterials with cross-linked collagen in dogs. Clin Oral Implants Res 2017; 28:76-85. Chang YM, Pan YH, Shen YF, Chen JK, ALDeek NF, Wei FC. Success of dental implants in vascularised fibular osteoseptocutaneous flaps used as onlay grafts after marginal mandibulectomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2016; 54:1090-94. Chang YY, Lee JS, Kim MS, Choi SH, Chai JK, Jung UW. Comparison of collagen membrane and bone substitute as a carrier for rhBMP-2 in lateral onlay graft. Clin Oral Implants Res 2015; 26:13-19. Checchi V, Felice P. The Inlay Technique With an Allograft Block Used for the Rehabilitation of an Atrophic Posterior Mandible: A Case Report. Clin Adv Periodontics 2015; 5:68-74. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24:237-59. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res 2006; 17:136-59. Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous onlay bone grafts vs. alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 2-4 year prospective study on humans. Clin Oral Implants Res 2007; 18:432-40. Chin M, Toth BA: Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:45- 53. Clementini M, Morlupi A, Canullo L, Agrestini C, Barlattani A. Success rate of dental implants inserted in horizontal and vertical guided bone Bibliografía 106 regenerated areas: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41:847-52. Colnot C. Skeletal cell fate decisions within periosteum and bone marrow during bone regeneration. J Bone Mineral Res 2009; 24: 274–282. Cornelini R, Filippo C, Ugo C, Andreana S. Simultaneous Implant Placement and Vertical Ridge Augmentation with a Titanium-Reinforced Membrane: A Case Report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:883-8. Corselli M, Chen CW, Crisan M, Lazzari L. Péault B. Perivascular ancestors of adult multipotent stem cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; 30:1104-9. Cucchi A, Ghensi P. Vertical Guided Bone Regeneration using Titaniumreinforced d-PTFE Membrane and Prehydrated Corticocancellous Bone Graft. Open Dent J 2014 14; 8:194-200. Cucchi A, Ghensi P. Vertical Guided Bone Regeneration using Titaniumreinforced d-PTFE Membrane and Prehydrated Corticocancellous Bone Graft. Open Dent J. 2014; 8:194-200. Cucchi A, Vignudelli E, Napolitano A, Marchetti C, Corinaldesi G. Evaluation of complication rates and vertical bone gain after guided bone regeneration with non-resorbable membranes versus titanium meshes and resorbable membranes. A randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Jul 26. doi: 10.1111/cid.12520. Danesh-Sani SA, Engebretson SP, Janal MN. Histomorphometric results of different grafting materials and effect of healing time on bone maturation after sinus floor augmentation: a systematic review and meta-analysis. J Periodontal Res 2016; 52:301-12. Danesh-Sani SA, Tarnow D, Yip JK, Mojaver R. The influence of cortical bone perforation on guided bone regeneration in humans. Int J Oral Maxillofac Surg 2017; 46:261-266. Bibliografía 107 Davies JE, Hosseini MM. Histodynamics of endosseus wound healing. In: Davies JE, editor. Bone Engineering. Toronto, Canada: em squared incorporated, 2000: 1-14. devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:45-53. Dretzke J, Edlin R, Round J, Connock M, Hulme C, Czeczot J, Fry-Smith A, McCabe C, Meads C. A systematic review and economic evaluation of the use of tumour necrosis factor-alpha (TNF-alpha) inhibitors, adalimumab and infliximab, for Crohn’s disease. Health Technol Assess 2011; 15:1-244. Du Toit J, Gluckman H, Gamil R, Renton T. Implant Injury Case Series and Review of the Literature Part 1: InferiorAlveolar Nerve Injury. J Oral Implantol 2015; 41:144-51. Egbert M, Stoelinga P, Blijdorp P, de Koomen HA. The “three-piece” osteotomy and interpositional bone graft for augmentation of the atrophic mandible. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44:680-7. Elgali I, Turri A, Xia W, Norlindh B, Johansson A, Dahlin C, Thomsen P, Omar O. Guided bone regeneration using resorbable membrane and different bone substitutes: Early histological and molecular events. Acta Biomater 2016; 29:409-23. Esposito M, Cannizzaro G, Soardi E, Pistilli R, Piattelli M, Corvino V, Felice P. Posterior atrophic jaws rehabilitated with prostheses supported by 6 mm-long, 4 mm-wide implants or by longer implants in augmented bone. Preliminary results from a pilot randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2012; 5:19-33. Esposito M, Pistilli R, Barausse C, Felice P. Three-year results from a randomised controlled trial comparing prostheses supported by 5-mm long implants or by longer implants in augmented bone in posterior atrophic edentulous jaws. Eur J Oral Implantol 2014; 7:383-95. Bibliografía 108 Felice P, Cannizzaro G, Barausse C, Pistilli R, Esposito M. Short implants versus longer implants in vertically augmented posterior mandibles: a randomised controlled trial with 5-year after loading follow-up. Eur J Oral Implantol 2014; 7:359-69. Felice P, Cannizzaro G, Checchi V, Marchetti C, Pellegrino G, Censi P, Espósito M. Vertical bone augmentation versus 7-mm-long implants in posterior atrophic mandibles. A randomized controlled clinical trial of up to 4 months after loading. Eur J Oral Implantol 2009; 2:7-20. Felice P, Marchetti C, Iezzi G, Piattelli A, Worthington H, Pellegrino G, Esposito M. Vertical ridge augmentation of the atrophic posterior mandible with interpositional bloc grafts: bone from the iliac crest vs. bovine anorganic bone. Clinical and histological results up to one year after loading from a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Impl. Res 2009; 20:1386-93. Felice P, Pellegrino G, Checchi L, Pistilli R, Esposito M. Vertical augmentation with interpositional blocks of anorganic bovine bone vs. 7- mm-long implants in posterior mandibles: 1-year results of a randomized clinical trial. Clin Oral Impl Res 2010; 21:1394-1403. Felice P, Piana L, Checchi L, Corvino V, Nannmark U, Piattelli M. Vertical ridge augmentation of an atrophic posterior mandible with an inlay technique and cancellous equine bone block: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 33:159-66. Feltsan T, Mracna J, Stanko P. Vertical distraction osteogenesis of frontal segment and platelet-rich plasma in the edentulous mandible. Bratisl Lek Listy 2013; 114:39-40. Ferencyk M, Rovensky J, Matha V, Herold M. Kompendium der Immunologie. Wien: Springer; 2006. Bibliografía 109 Fernández Díaz JÓ, Naval Gías L. Rehabilitation of edentulous posterior atrophic mandible: inferior alveolar nerve lateralization by piezotome and immediate implant placement. Int J Oral Maxillofac Surg 2013; 42:521-6. Fillingham Y, Jacobs J. Bone grafts and their substitutes. Bone Joint J 2016; 98:6-9. Freitas AC Jr, Bonfante EA, Giro G, Janal MN, Coelho PG. The effect of implant design on insertion torque and immediate micromotion. Clin Oral Implants Res 2012; 23:113-8. Frost HM. Tetracycline-based histological analysis of bone remodeling. Calcif Tissue Res 1969; 3:211–37. Fu J-H, Wang H-L. The Sandwich Bone Augmentation Technique. Clin Adv Periodontics 2012; 2:172-177. Garg A. Barrier membranes – materials review, part I of II. Dent Implantol Update 2011; 22:61-4. Gehrke SA. Importance of Crown height ratios in dental implants on the fracture strength of different connection designs: an in vitro study. Clin Implant Dent Relat Res 2015; 17:790-7. Gerstenfeld LC, Cullinane DM, Barnes GL, Graves DT, Einhorn TA. Fracture healing as a post-natal developmental process: molecular, spatial, and temporal aspects of its regulation. J Cell Biochem 2003; 88:873-84. Ghanaati S, Barbeck M, Detsch R, et al. The chemical composition of synthetic bone substitutes influences tissue reactions in vivo: histological and histomorphometrical analysis of the cellular inflammatory response to hydroxyapatite, beta-tricalcium phosphate and biphasic calcium phosphate ceramics. Biomed Mater 2012; 7:015005. Gómez ME, Campos A. Histología y Embrilogía Bucodental. Madrid: Médica Panamericana; 1999. Bibliografía 110 Gómez-Reino JJ. El papel del factor de necrosis tumoral en la inflamación y el daño articular en la artritis reumatoide. Rev Esp Reumatol 2002; 2:2-4. Gordh M, Alberius P. Some basic factors essential to autogeneic nonvascularized onlay bone grafting to the craniofacial skeleton. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999: 33:129-46. Greenstein G, Caton JG. Biodegradable barriers and guided tissue regeneration. Periodontol 2000 1993; 1:36-45. Gross JS. Bone grafting materials for dental applications: a practical guide. Compend Contin Educ Dent 1997; 18:1013-8. Gruber R, Stadlinger B, Terheyden H. Cell-to-cell communication in guided bone regeneration: molecular and cellular mechanisms. Clin. Oral Impl. Res 2016; 23: 1-8. Haas R, Haidvogl D, Donath K, Watzek G. Freeze-dried homogeneous and heterogeneous bone for sinus augmentation in sheep. Part I: histological findings. Clin Oral Implants Res 2002; 13:396-404. Hallman M, Lundgren S, Sennerby L. Histologic analysis of clinical biopsies taken after 6 months and 3-years after maxillary sinus floor augmentation with 80% bovine hydroxyapatite and 20% autogenous bone mixed with fibrin glue. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3:87-96. Hallman M, Thor A. Bone substitutes and growth factors as an alternative/ complement to autogenous bone for grafting in implant dentistry. Periodontol 2000 2008; 47:172-92. Harle F. Follow-up investigation of surgical correction of the atrophic alveolar ridge by visor osteotomy. J Maxillofac Surg 1979; 7:283-93. Harrison KD, Cooper DML. Modalities for visualization of cortical bone remodeling: the past, present, and future. Front. Endocrinol 2015; 6:122. Bibliografía 111 Hartshorne J, Gluckman H. A comprehensive clinical review of Platelet Rich Fibrin (PRF) and its role in promoting tissue healing and regeneration in dentistry. Part II: preparation, optimization, handling and application, benefits and limitations of PRF. Int Dent 2016; 6:34-48. Hassani A, Saadat S, Moshiri R, Shahmirzad S, Hassani A. Nerve retraction during inferior alveolar nerve repositioning procedure: a new simple method and review of the literature. J Oral Implantol 2005; 41:391- 4. Heyligers IC, Klein-Nulend J. Detection of living cells in non-processed but deep-frozen bone allografts. Cell Tissue Bank 2005; 6:25-31. Hof M, Tepper G, Semo B, Arnhart C, Watzek G, Pommer B. Patient´s perspectives on dental implant and bone graft surgery: questionnaire-based interview survey. Clin Oral Implants Res 2014; 25:42-5. Intini G, Andreana S, Buhite RJ, Bobek LA. A comparative analysis of bone formation induced by human deminerlized freeze-dried bone an enamel matrix derivative in rat calvaria critical-size bone defect. J Periodontol 2008; 79:1217-24. Isobe K, Watanebe T, Kawabata H, Kitamura Y, Okudera T, Okudera H, Uematsu K, Okuda K, Nakata K, Tanaka T, Kawase T. Mechanical and degradation properties of advanced platelet-rich fibrin (A-PRF), concentrated growth factors (CGF), and platelet-poor plasma-derived fibrin (PPTF). Int J Implant Dent 2017; 3:17. Jensen J, Reiche-Fischel O, Sindet-Pedersen S. Nerve transposition and implant placement in the atrophic posterior mandibular alveolar ridge. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52:662-8. Jensen SS, Bosshardt DD, Gruber R, Buser D. Long-term stability of contour augmentation in the esthetic zone: histologic and Bibliografía 112 histomorphometric evaluation of 12 human biopsies 14 to 80 months after augmentation. J Periodontol 2014; 85:1549-56. Jensen SS, Broggini N, Hjerting-Hansen K, Schenk R, Buser D. Bone healing and graft resorption of autograft, anorganic bovine bone and ßtricalcium phosphate. A histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Clin Oral Implants Res 2006; 17:237-43. Jensen SS, Gruber R, Buser D, Bosshardt DD. Osteoclast-like cells on deproteinized bovine bone mineral and biphasic calcium phosphate: light and transmission electron microscopical observations. Clin Oral Implants Res 2015; 26: 859-64. Jimbo R, Tovar N, Marin C, Teixeira HS, Anchieta RB, Silveira LM, Janal MN, Shibli JA, Coelho PG. The impact of a modified cutting flute implant design on osseointegration. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43:883-8. Jiménez Garcia J, Berghezan S, Caramês JMM, Dard MM, Marques DNS. Effect of cross-linked vs non-cross-linked collagen membranes on bone: A systematic review. J Periodontal Res 2017 Jun 15. doi: 10.1111/jre.12470. Juodzbalys G, Wang HL. Identification of the mandibular vital structures: practical clinical applications of anatomy and radiological examination methods. J Oral Maxillofac Res 2010;1(2):e1 Kainer MA, Linden JV, Whaley DN, Holmes HT, Jarvis WR, Jernigan DB, Archibald LK. Clostridium infections associated with musculoskeletaltissue allografts. N Engl J Med 2004; 350:2564-71. Kamperos G, Zografos I, Tzermpos F, Iatrou I. Segmental sandwich osteotomy of the posterior mandible in pre-implant surgery. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2017; 1;22(1): e132-e141. Kan JY, Lozada JL, Goodacre CJ, Davis WH, Hanisch O. Endosseous implant placement in conjunction with inferior alveolar nerve transposition: Bibliografía 113 an evaluation of neurosensory disturbance. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12:463-71. Kanno T, Mitsugi M, Furuki Y, Hosoe M, Akamatsu H, Takenobu T. Overcorrection in vertical alveolar distraction osteogenesis for dental implants. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36:398-402. Karlis V, Bae RD, Glickman RS. Mandibular fracture as a complication of inferior alveolar nerve transposition and placement of endosseous implants: a case report. Implant Dent 2003; 12:211-6. Keestra JA, Barry O, Jong L, Wahl G. Long-term effects of vertical bone augmentation: a systematic review. J Appl Oral Sci. 2016; 24:3–17. Khojasteh A, Hassani A, Motamedian SR, Saadat S, Alikhasi M. Cortical Bone Augmentation Versus Nerve Lateralization for Treatment of Atrophic Posterior Mandible: A Retrospective Study and Review of Literature. Clin Implant Dent Relat Res 2016; 18:342-59. Kim IY, Jung UW, Kim CS, Lee YK, Cho KS, Chai JK, Kim CK, Choi SH. Effects of a tetracycline blended polylactic and polyglycolic acid membrane on the healing of one-wall intrabony defects in beagle dogs. Biomed Mater. 2007; 2: S106-10. King, WJ, Krebsbach, PH. Growth factor delivery: How surface interactions modulate release in vitro and in vivo. Adv Drug Deliv Rev 2012; 64:1239-56. Kolerman R, Nissan J, Rahmanov M, Vered H, Cohen O, Tal H. Comparison between mineralized cancellous bone allograft and an alloplast material for sinus augmentation: A split mouth histomorphometric study. Clin Implant Dent Relat Res 2017 Jul 27. doi: 10.1111/cid.12518. [Epub ahead of print] Kostopoulos L, Karring T. Augmentation of the rat mandible using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res 1994; 5:75-82. Bibliografía 114 Kristensen HB, Andersen TL, Marcussen N, Rolighed L, Delaisse JM. Increased presence of capillaries next to remodeling sites in adult human cancellous bone. J Bone Miner Res 2013; 28:574–85. Kuchler U, Pfingstner G, Busenlechner D, Dobsak T, Reich K, Heimel P, Gruber R. Osteocyte lacunar density and area in newly formed bone of the augmented sinus. Clin Oral Implants Res 2013; 24:285-89. Laino L, Iezzi G, Piattelli A, Lo Muzio L, Cicciù M. Vertical ridge augmentation of the atrophic posterior mandible with sandwich technique: bone block from the chin area versus corticocancellous bone block allograft-clinical and histological prospective randomized controlled study. Biomed Res Int 2014; 2014: 982104. Lansdown AB, Sampson B, Rowe A. Experimental observations in the rat on the influence of cadmium on skin wound repair. Int J Exp Pathol 2001; 82:35-41. Lee SA, Lee CT, Fu MM, Elmisalati W, Chuang SK. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials for the management of limited vertical height in the posterior region: short implants (5 to 8 mm) vs longer implants(> 8 mm) in vertically augmented sited. Int Oral Maxillofac Implants 2014; 29:1085-97. Lemos CA, Ferro-Alves ML, Okamoto R, Mendoça MR, Pellizzer EP. Short dental implants versus standard dental implants placed in the posterior jaws: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2016; 47:8- 17. Lohmann CH, Andreacchio D, Koster G, Carnes Jr DL, Cochran DL, Dean DD, Boyan BD, Schwartz Z. Tissue response and osteoinduction of human bone grafts in vivo. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:583-90. Lorean A, Kablan F, Mazor Z, Mijiritsky E, Russe P, Barbu H, Levin L. Inferior alveolar nerve transposition and reposition for dental implant Bibliografía 121 Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A. Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998; 18:8-23. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation using a membrane technique associated with osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14:496-511. Sogal A, Tofe AJ. Risk assessment of bovine spongiform encephalopathy transmission through bone graft material derived from bovine bone used for dental applications. J Periodontol 1999; 70:1053-63. Sotto-Maior BS, Senna PM, Silva-Neto JP, de Arruda Nobilo MA, Cury AA. Influence of Crown-to-Implant Ratio on Stress Around Single Short- Wide Implants: A Photoelastic Stress Analysis. J Prosthodont 2015; 24:52- 6. Stadelmann WK, Digenis AG, Tobin GR. Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds. Am J Surg 1998; 176:26S-38S. Stafford GL. Short implants had lower survival rates in posterior jaws compared to standard implants. Evid Based Dent 2016; 17:115-6. Stoelinga PJ, Tideman H, Berger JS, de Koomen HA. Interpositional bone graft augmentation of the atrophic mandible: a preliminary report. J Oral Surg 1978; 36:30-2. Sun X, Xu C, Wu G, Ye Q, Wang C. Poly(Lactic-co-Glycolic Acid): Applications and Future Prospects for Periodontal Tissue Regeneration. Polymers 2017, 9, 189.See comment in PubMed Commons below. Suzuki D, Bassi AP, Lee HJ, Alcántara PR, de Sartori IM, Luvizuto ER, Faco EF, Faot F. Inferior alveolar nerve lateralization and implant placement in atrophic posterior mandible. J Craniofac Surg 2012; 23:e347- 9. Bibliografía 122 Tabassum A, Walboomers F, Wolke JG, Meijer GJ, Jansen JA. The influence of surface roughness on the displacement of osteogenic bone particles during placement of titanium screw-type implants. Clin Implant Dent Relat Res 2011; 13:269-78. Taipale J, Keski-Oja J. Growth factors in the extracellular matrix. FASEB J 1997; 11:51-9. Tatsumi S, Ishii K, Amizuka N, Li M, Kobayashi T, Kohno K, Ito M, Takeshita S, Ikeda K. Targeted ablation of osteocytes induces osteoporosis with defective mechanotransduction. Cell Metab 2007; 5:464-75. Tawil G, Aboujaoude N, Younan R. Influence of prosthetic parameters on the survival and complication rates of short implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21:275-82. Taylor JC, Cuff SE, Leger JP, Morra A, Anderson GI. In vitro osteoclast resorption of bone substitute biomaterials used for implant site augmentation: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17:321- 30. Telleman G, Raghoebar GM, Vissink A, den Hartog L, Huddleston Slater JJ, Meijer HJ. A systematic review of the prognosis of short (<10 mm) dental implants placed in the partially edentulous patient. J Clin Periodontol 2011; 38:667-76. Terheyden H, Lang NP, Bierbaum S, Stadlinger B. Osseointegration – communication of cells. Clin. Oral Impl. Res 2012; 23:1127-35. Thomas M, Akula U, Ealla KK, Gajjada N. Piezosurgery: A boon for modern periodontics. J Int Soc Prevent Communit Dent 2017; 7:1-7. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge augmentation: what is the limit? Int J Periodontics Restorative Dent. 1996; 16: 220-9. Bibliografía 123 Todisco M. Early loading of implants in vertically augmented bone with non-resorbable membranes and deproteinised anorganic bovine bone. An uncontrolled prospective cohort study. Eur J Oral Implantol 2010; 3:47-58. Turri A, Elgali I, Vazirisani F, Johansson A, Emanuelsson L, Dahlin C, Thomsen P, Omar O. Guided bone regeneration is promoted by the molecular events in the membrane compartment. Biomaterials 2016; 84:167-83. Ugurlu F, Cem Sener B, Dergin G, Garip H. Potential complications and precautions in vertical alveolar distraction osteogenesis: a retrospective study of 40 patients. J Craniomaxillofac Surg 2013; 41: 569-73. Urabe K, Itoman M, Toyama Y, Yanase Y, Iwamoto Y, Ohgushi H, Ochi M, Takakura Y, Hachiya Y, Matsuzaki H, Matsusue Y, Mori S. Current trends in bone grafting and the issue of banked bone allografts based on the fourth nationwide survey of bone grafting status from 2000 to 2004. J Orthop Sci 2007; 12:520-5. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science 1965; 150:893-9. Van Bezooijen RL, Roelen BA, Visser A, van der Wee-Pals L, de Wilt E, Karperien M, Hamersma H, Papapoulos SE, ten Dijke P, Lowik CW. Sclerostin is an osteocyteexpressed negative regulator of bone formation, but not a classical BMP antagonist. J Exp Med 2004; 199:805-14. Vasconcelos J de A, Avila GB, Ribeiro JC, Dias SC, Pereira LJ. Inferior alveolar nerve transposition with involvement of the mental foramen for implant placement. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008 1; 13(11):E722-5. Verdugo F, D'Addona A, Pontón J. Clinical, tomographic, and histological assessment of periosteal guided bone regeneration with cortical perforations in advanced human critical size defects. Clin Implant Dent Relat Res 2012; 14:112-20. Bibliografía 124 Vetromilla BM, Moura LB, Sonego CL, Torriani MA, Chagas OL Jr. Complications associated with inferior alveolar nerve repositioning for dental implant placement: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43:1360-6. Wang H-L, Tsao Y-P. Histologic evaluation of socket augmentation with mineralized human allograft. Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28:231-7. Wang J, Wang L, Zhou Z, Lai H, Xu P, Liao L, Wei J. Biodegradable polymer membranes applied in guided bone/tissue regeneration: a review. Polymers (Basel). 2016; 8:115. Wei L, Miron RJ, Shi B, Zhang Y. Osteoinductive and osteopromotive variability among different demineralized bone allografts. Clin Implant Dent Relat Res 2015; 17:533-42. Wierzbicka-Patynowski I, Schwarzbauer JE. The ins and outs of fibronectin matrix assembly. J Cell Sci 2003 15;116:3269-76. Xiong J, Onal M, Jilka RL, Weinstein RS, Manolagas SC, O’Brien CA. Matrix embedded cells control osteoclast formation. Nat Med 2011; 17:1235-41. Yeung R. Surgical management of the partially edentulous atrophic mandibular ridge using a modified sandwich osteotomy: A case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20:799-803. Yun KI, Choi H, Wright RF, Ahn HS, Chang BM, Kim HJ. Efficacy of Alveolar Vertical Distraction Osteogenesis and Autogenous Bone Grafting for Dental Implants: Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2016; 31:26-36. Zimmermann M, Caballe-Serrano J, Bosshardt DD, Ankersmit HJ, Buser D, Gruber R. Bone-conditioned medium changes gene expression in bonederived fibroblasts. Int J Oral Maxillofac Implants 2015; 30:953-8. Bibliografía 125