Implantación del plan de asistencia continuada a pacientes pluripatológicos: impacto sobre la historia natural de la enfermedad, el deterioro funcional y la calidad de vida. Proyecto impacto.

TESIS DOCTORAL IMPLANTACIÓN DEL PLAN DE ASISTENCIA CONTINUADA A PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS: IMPACTO SOBRE LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD, EL DETERIORO FUNCIONAL Y LA CALIDAD DE VIDA. PROYECTO IMPACTO. Laura de la Higuera Vila Sevilla 2017 Departamento de Medicina Facultad de Medicina ii iii Doña María Dolores Nieto Martín Don Manuel Ollero Baturone Don Máximo Bernabeu Wittel CERTIFICAN: Que el trabajo de investigación que lleva por título: IMPLANTACIÓN DEL PLAN DE ASISTENCIA CONTINUADA A PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS: IMPACTO SOBRE LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD, EL DETERIORO FUNCIONAL Y CALIDAD DE VIDA. PROYECTO IMPACTO. ha sido realizado bajo su dirección por la Licenciada Doña Laura de la Higuera Vila, y reúne las condiciones necesarias para ser leído y defendido como Tesis para optar al grado de Doctor en Medicina. Para que conste y a los efectos oportunos, expide la presente certificación, En Sevilla, a 28 de Junio de 2017. iv A mi madre, Apoyo incondicional, para las pequeñas y grandes cosas de la vida. A mi padre, Porque lejos, y siempre cerca. A vosotros. v AGRADECIMIENTOS Gracias Lola por el IMPACTO. Gracias por empezar, finalizar y supervisar este proyecto. Gracias por tu capacidad de trabajo que supone un ejemplo en mi quehacer diario. Gracias por tu disponibilidad, la palabra correcta, el ánimo en los momentos complicados, y tu preciado tiempo. Gracias por hacerme creer que se puede hacer, sin ti, esta tesis no se habría finalizado. Gracias Máximo, por enseñarme este mundo de la investigación. Gracias por enseñarme el valor de observar y comunicar nuestra actividad clínica, desde aquel mi primer artículo sobre las setas hasta lo que supone la codirección de este trabajo, siempre con ánimo de perfección y superación. Gracias Manolo, no solo como codirector e ideólogo de una forma de mejorar la atención de nuestros pacientes, sino por descubrirme esta gran profesión, la medicina interna. Gracias por enseñarme que la comunicación es una gran herramienta terapéutica y que todo paciente es una oportunidad de aprendizaje. Gracias. Gracias a Ana Igarzabal y a Iasone, porque me estáis conformando como internista, y como persona. Gracias. A Miriam, ejemplo de superación personal, y gran amiga. A Tomás, por sus consejos en esta aventura de la tesis y enseñarme que hay aplicaciones que te hacen el mundo más fácil. A todos mis compis del Bidasoa que han entendido estos meses de trabajo a Conchi, a Rosa, por encontrar esos ratos para enseñarme de ofimática y que no me pelee con el pc. Gracias a Juan Manuel Praena por su paciencia en mi arduo trabajo de comprender la estadística y los análisis realizados a 1000km de su despacho. Gracias a Kalliopi, por su disposición y ayuda en estos meses. Gracias a cada uno de los 46 investigadores del proyecto IMPACTO que han participado en este trabajo Mención especial por su implicación y aportaciones a Rocío Arahal Trigueros, a Lola Nieto Martín, Máximo Bernabeu Wittel, a Manuel Ollero Baturone, Ángeles González Benítez y al servicio de Farmacia del Hospital Universitario Virgen del Rocío, gracias a Bernardo Ramos Santos, a Mercedes Galván Banqueri, Eva Alfaro Lara y María Dolores Vega Coca. vi vii PRODUCCIÓN CIENTÍFICA Este proyecto ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III (PI09/90728) y la Consejería de Salud de Andalucía (PI0131/2009). El proyecto IMPACTO se ha realizado en el seno del grupo de trabajo para el estudio de Pacientes Pluripatológicos y Edad Avanzada, de la Sociedad Española de Medicina Interna. Parte de los resultados obtenidos de este estudio han sido presentados a congresos nacionales, regionales e internacionales de forma simultánea. 1. Nieto Martín MD, De la Higuera Vila L, Mendoza Giraldo D, Rivas Cobas PC, Bernabeu Wittel M, Ollero Baturone M. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. IMPACTO: METODOLOGÍA Y DESCRIPCIÓN DE UN ESTUDIO DE INTERVENCIÓN EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS.. III Congreso Nacional de Atención Sanitaria al paciente crónico. Donostia, 19 y 20 de mayo de 2011. Comunicación tipo póster. 2. De la Higuera Vila L, Nieto Martín MD, Ramírez Duque N, Galván Banqueri M, Vega Coca MD, Alfaro Lara M, Bernabeu Wittel M. ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS: EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL. XXXII Congreso Nacional de la SEMI, Costa Meloneras, Octubre 2011. Comunicación tipo póster. 3. Nieto Martín MD, De la Higuera Vila L, Moreno Gaviño L, Galván Banqueri M, Vega Coca MD, Alfaro Lara E, Bernabeu Wittel M. CRITERIOS STOPP-START PARA LA ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO AL ALTA DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS.Comunicación tipo póster. XXXII Congreso Nacional de la SEMI, Costa Meloneras, Octubre 2011. Comunicación tipo póster. 4. Nieto Martin MD, De la Higuera Vila L, Galván Banqueri MD, Montero E, Bernabeu Wittel M. APROPIATENESS OF DRUG TREATMENT AT THE DISCHARGE IN POLIPATHOLOGICAL PATIENTS. 11th Congress of the Federation of Internal Medicine y XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna. Madrid, Octubre de 2012. viii 5. De la Higuera Vila L, Galván Banqueri M, Alfaro Lara ER, Santos Ramos R, Pérez- Guerrero C. RELIABILITY OF A MODIFIED SELF-ADMINISTERED QUESTIONNAIRE MEDICATION APPROPRIANETESS INDEX IN A POPULATION OF PATIENTS WITH MULTIPLE CHRONIC CONDITIONS. 47th midth year Clinical Meeting, December 2012. Las Vegas, NV. 6. Aparicio Santos R, Galindo Ocaña J, Montero Aparicio E, Pereira Juliá E, Machín Lázaro J, Nieto Martín MD, en representación de los investigadores del Proyecto IMPACTO. ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS DEL PROYECTO IMPACTO CON Y SIN FIBRILACIÓN AURICULAR.VI Congreso Nacional de Atención al paciente crónico. I conferencia Nacional de pacientes activos. 27-29 de Marzo de 2014, Sevilla. Comunicación Oral. 7. Galván Banqueri M, Méndez Bailón M , Nieto Martín MD, Galindo Ocaña J, González Benítez M, Bernabeu Wittel M, en representación de los investigadores del Proyecto IMPACTO. COMPARACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS CON Y SIN FIBRILACIÓN AURICULAR. SUBANALISIS PROYECTO IMPACTO. VI Congreso Nacional de Atención al paciente crónico. I conferencia Nacional de pacientes activos. 27-29 de Marzo de 2014, Sevilla. Comunicación tipo póster. 8. Bernabeu Wittel M, De la Higuera Vila L, Nieto Martín MD, Ruiz Cantero R, Fernández Ojeda R, Cuello Contreras J, en representación de los investigadores del Proyecto IMPACTO. ARACTERISTICAS BASALES, DEMOGRÁFICAS, CLÍNICAS E INTERVENCIONES REALIZADAS EN UNA COHORTE DE PACIENTES PLURPATOLOGICOS EN ESPAÑA. PROYECTO IMPACTO. VI Congreso Nacional de Atención al paciente crónico. I conferencia Nacional de pacientes activos. 27-29 de Marzo de 2014, Sevilla. Comunicación tipo póster. 9. Nieto Martín MD, Bernabeu Wittel M, González Benítez M, Rincón Gómez M, González Molina A, Ollero Baturone M, en representación de los investigadores del Proyecto IMPACTO. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CUESTIONARIO SF12) EN UNA COHORTE DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS. PROYECTO IMPACTO. VI Congreso Nacional de Atención al paciente crónico. I conferencia Nacional de pacientes activos. 27-29 de Marzo de 2014, Sevilla. Comunicación tipo póster. ix 10. Vega Coca MD, Galván Banqueri M, Arahal Trigueros R, Aguilera González C, Mendoza Giraldo D, Bernabeu Wittel M, en representación de los investigadores del Proyecto IMPACTO. FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS. VI Congreso Nacional de Atención al paciente crónico. I conferencia Nacional de pacientes activos. 27-29 de Marzo de 2014, Sevilla. Comunicación oral. 11. Galván Banqueri M, Alfaro Lara E, Rivas Covas C, Rincón Gómez M, Vega Coca M, Nieto Martín MD, en representación de los investigadores del Proyecto IMPACTO. FACTORES RELACIONADOS CON LA ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS DEL PROYECTO IMPACTO. VI Congreso Nacional de Atención al paciente crónico. I conferencia Nacional de pacientes activos. 27-29 de Marzo de 2014, Sevilla. Comunicación tipo póster. 12. Méndez Bailón M, Galindo Ocaña J, Nieto Martín MD, Galván Banqueri M, Machín Lázaro J, Fernández Moyano A. , en representación de los investigadores del Proyecto IMPACTO. INFLUENCIA DE LA ANTICOAGULACION EN LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES PLURIPATOLOGICOS CON FIBRILACION AURICULAR. PROYECTO IMPACTO. VI Congreso Nacional de Atención al paciente crónico. I conferencia Nacional de pacientes activos. 27-29 de Marzo de 2014, Sevilla. Comunicación oral. 13. Bernabeu Wittle M, Ruiz Cantero R, Arahal Trigueros R, Barón Ramos M, Santos Morano J, Nieto Martín MD, en representación de los investigadores del Proyecto IMPACTO. NFLUENCIA DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS) EN UNA COHORTE DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN UN MODELO DE ATENCIÓN CLÍNICA MULTINIVEL. PROYECTO IMPACTO. VI Congreso Nacional de Atención al paciente crónico. I conferencia Nacional de pacientes activos. 27-29 de Marzo de 2014, Sevilla. Comunicación oral. 14. Nieto Martín MD, De la Higuera Vila L, González Benítez M, Alfaro Lara E., Ollero Baturone M, Bernabeu Wittel M, en representación de los investigadores del Proyecto IMPACTO. REDUCCIÓN DEL NÚMERO DE INGRESOS HOSPITALARIOS DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS TRAS IMPLATACION DE UN MODELO DE ATENCIÓN MULTINIVEL. PROYECTO IMPACTO. VI xvi 3.2.4.1. Identificación y estratificación de riesgo de los pacientes pluripatológicos……………………………………………….. 53 3.2.4.2. Valoración Integral …………………………………… 54 3.2.4.3. Sectorización del internista de referencia. Plan de asistencia continuada …………………………………………. 54 3.2.4.4. Comunicación y relación inter niveles ………………..55 3.2.4.5. Cuidados ……………………………………………. .55 3.2.4.6. Intervención Farmacológica ………………………….. 55 3.3. Ensayo exploratorio (Fase 2) ……………………………………………. 56 3.4. Ensayo de intervención definitivo (Fase 3). 3.4.1.Definición del modelo de intervención …………………………. 58 3.4.2. Características metodológicas del estudio IMPACTO…………… 60 3.4.3. Desarrollo del estudio ……………………………………………60 3.4.4. Variables del estudio. 3.4.4.1. Variables de inclusión ………………………………………. 64 3.4.4.2. Variables al año de inclusión ……………………………….. 66 3.4.4.3 Definiciones…………………………………………………. 67 3.4.5 Análisis estadístico ………………………………………………. 67 4. Aspectos éticos. 4.1. Evaluación beneficio riesgo para los sujetos de investigación …… 70 4.2. Hoja de información y formulario de consentimiento …………….. 70 4.3. Confidencialidad de los datos …………………………………….. 70 4.4. Interferencia con los hábito de prescripción del médico …………. . 71 xvii V. Resultados. 1. Características basales de la cohorte………………………………………………...73 1.1. Distribución geográfica………………………………………………….. ..74 1.2. Situación laboral …………………………………………………………. 75 1.3. Perfil del cuidador principal ………………………………………………75 1.4. Características clínicas. 1.4.1. Categorías clínicas ………………………………………………...76 1.4.2. Otras comorbilidades …………………………………………….. 78 1.4.3. Medidas antropométricas ……………………………………….. 80 1.4.4. Valoración analítica ……………………………………………… 80 1.5. Valoración integral ………………………………………………………. 80 1.6. Perfil de prescripción farmacológica ……………………………………. 81 1.7. Parámetros asistenciales …………………………………………………. 83 1.8. Calidad de vida relacionada con la salud. 1.8.1. Descriptivo en situación basal …………………………………… 83 1.8.2. Factores asociados a calidad de vida en los pacientes pluripatológicos del estudio IMPACTO………………………………… 85 2. Número de intervenciones realizadas ……………………………………………… 88 3. Intervención de adecuación al tratamiento del farmacéutico hospitalario ………… 89 4. Comparación de las características basales de los pacientes del estudio IMPACTO y el estudio PROFUND ………………………………………………………………… 94 5. Evaluación de resultados al año de seguimiento. 5.1. Mortalidad global. Comparación con el estudio PROFUND ……………. 97 5.2. Efectos de las intervenciones realizadas y la mortalidad …………………98 5.2.1 Log Rank test y análisis univariante …………………………….. 98 xviii 5.2.2. Curvas de Supervivencia (Kaplan Meier) ………………………100 5.2.3. Modelo multivariante ……………………………………………103 5.3. Comparación de resultados en salud antes y después de la intervención. 5.3.1. Ingresos hospitalarios y días de hospitalización ……………….. 107 5.3.2. Calidad de vida relacionada con la salud ………………………. 108 5.3.3. Situación funcional medida por índice de Barthel……………… 110 VI. DISCUSIÓN. 1. Mortalidad global. Comparación con el estudio PROFUND …………………….. 113 2. Intervenciones individuales y supervivencia ………………………………………117 3. Ingresos hospitalarios antes y después de la intervención ……………………….. 122 4. Calidad de vida relacionada con la salud. 4.1. Calidad de vida relacionada con la salud en situación basal …………… 128 4.2. Calidad de vida relacionada con la salud tras la intervención ………….. 131 5. Situación funcional. 5.1. Situación funcional basal ………………………………………………. 135 5.2. Situación funcional tras la intervención ………………………………… 136 6. Características basales de los pacientes pluripatológicos incluidos en el estudio IMPACTO …………………………………………………………………………. 140 7. Polifarmacia e intervención de adecuación farmacéutica ………………………… 143 8. Limitaciones y fortalezas del estudio IMPACTO ………………………………. . 145 VII. CONCLUSIONES …………………………………………………………….. 147 VIII. BIBILIOGRAFÍA ……………………………………………………………. 149 VIII. ANEXOS ……………………………………………………………………. 168 ANEXO I: Hoja de consentimiento informado ………………………………169 xix ANEXO II: Cuaderno de recogida de datos ……………………………… .170 ANEXO III: Declaración de Helsinki de la asociación médica mundial……184 ANEXO IV: Análisis estadísticos complementarios ……………………….. 191 ÍNDICE DE TABLAS Página Tabla 1. Criterios Definitorios de Paciente Pluripatológico………………………….. 9 Tabla 2. Otras Comorbilidades de los PP de la cohorte global del estudio PROFUND.15 Tabla 3. Análisis multivariante de los factores de riesgo asociados a la mortalidad a los 12 meses de seguimiento en la cohorte de derivación de PP: ÍNDICE PROFUND…. 17 Tabla 4. Mortalidad por grupos de riesgo de la cohorte de derivación*/ validación del estudio PROFUND…………………………………………………………………… 19 Tabla 5. Centros participantes e investigadores del proyecto IMPACTO…………… 46 Tabla 6. Características de las 10 intervenciones que definen el modelo de intervención multidisciplinar IMPACTO…………………………………………………………… 59 Tabla 7. Procedencia de los pacientes incluidos en el estudio IMPACTO…………… 75 Tabla 8. Otras comorbilidades de los PP del estudio IMPACTO……………………. 79 Tabla 9. Puntuación obtenida en el índice PROFUND en grupos de riesgo de los PP del estudio IMPACTO…………………………………………………………………… 90 Tabla 10. Frecuencias y porcentajes de los grupos farmacológicos de los PP incluidos en el estudio IMPACTO ……………………………………………………………… 82 Tabla 11. Número de ingresos y días de hospitalización en los 12 y 3 meses previos a la inclusión……………………………………………………………………………… 83 Tabla 12. SF- 12 basal de los pacientes incluidos en el estudio IMPACTO…………. 83 Tabla 13. Componentes sumario físico y mental basal del SF-12 de los PP del estudio xx IMPACTO comparados con las normas poblacionales según grupos de edad en España……………………………………………………………………………….. 84 Tabla 14. Componentes sumario físico y mental basal de los PP del estudio IMPACTO según sexo y edad comparado con las normal poblacionales en España……………………… ……………………………………………………….. 85 Tabla 15. Asociación de las variables cuantitativas con el resultado obtenido en los CSF y CSM del cuestionario SF-12 basal de la cohorte de PP del estudio IMPACTO. 86 Tabla 16. Asociación de las variables cualitativas con el resultado obtenido en los CSF y CSM del cuestionario SF-12 basal de la cohorte de PP del estudio IMPACTO…… 87 Tabla 17. Principales interacciones farmacológicas detectadas en la evaluación a la adecuación del tratamiento de los PP…………………………………………………. 90 Tabla 18. Clasificación de las intervenciones realizadas en el informe de adecuación…………………………………………………………………………….. 91 Tabla 19. Criterios STOPP detectados……………………………………………… 92 Tabla 20. Criterios START detectados………………………………………………. . 93 Tabla 21. Características cuantitativas de los PP del estudio PROFUND y del estudio IMPACTO……………………………………………………………………………..94 Tabla 22. Características cualitativas de los PP del estudio PROFUND y del estudio IMPACTO……………………………………………………………………………...95 10. Tabla 23. Resultados del Log Rank Test para las variables de edad, sexo y las 10 intervenciones definidas en el proyecto IMPACTO…………………………………. 98 Tabla 24. Análisis univariado de las intervenciones y el riesgo de morir en los 12 meses de seguimiento……………………………………………………………………….. 99 xxi Tabla 25. Modelo 1: análisis multivariante ajustado por sexo, edad e índice profund de las intervenciones realizadas y el riesgo de morir…………………………………… 104 Tabla 26. Hipótesis de proporcionalidad del modelo multivariante………………… 105 Tabla 27. Modelo A DUE 2 no realizada……………………………………………. 105 Tabla 28. Modelo B DUE 2 realizada………………………………………………. 105 Tabla 29. Modelo 2: modelo multivariante estratificado por DUE 2……………….. 106 Tabla 30. Número de ingresos hospitalarios y días de hospitalización pre y post intervención del estudio IMPACTO………………………………………………… 107 Tabla 31. CVRS antes y después de la intervención multidisciplinar………………. 108 Tabla 32. Puntuaciones medias del SF 12 basal en los pacientes PP del IMPACTO según condición exitus………………………………………………………………. 109 Tabla 33. Índice de Barthel basal y tras la intervención multidisciplinar…………. 110 Tabla 34. Situación funcional Estudio IMPACTO vs Estudio PROFUND…………. 110 ÍNDICE DE FIGURAS Página Figura 1. Proporción de personas de 60 años o más por países 2015-2050…………… 3 Figura 2. Proyección de la población de España 2014-2064…………………………. 4 Figura 3. Prevalencia 2010-2011 de la multi morbilidad en las personas de 50 o más años en Europa. Encuesta SHARE…………………………………………………….. 5 Figura 4. Porcentaje de población con cronicidad percibida………………………….. 6 xxii Figura 5. Tasa de morbilidad hospitalaria según sexo y grupo de edad ( por 100.000 habitantes). España, 2014…………………………………………………………….. 7 Figura 6. Prevalencia de los PP ingresados en diferentes áreas médicas……………... 10 Figura 7. Comparación limitación funcional ( según escala de Barthel) de las cohortes de pacientes generales y PP…………………………………………………………… 11 Figura 8. Comparación de las variables clínico asistenciales entre la cohorte de PP y la cohorte general………………………………………………………………………… 11 Figura 9. Prevalencia de las categorías clínicas definitorias de PP en la cohorte global del estudio PROFUND……………………………………………………………… 14 Figura 10. Grado de deterioro cognitivo en los PP de la cohorte PROFUND, atendiendo al número de errores en el cuestionario Pfeiffer………………..................................... 15 Figura 11. Prevalencia de prescripción de los diferentes grupos farmacológicos de los PP del estudio PROFUND…………………………………………………………… 16 Figura 12. Arquitectura del PAI-APP 2007 ………………………………………….. 21 Figura 13. Modelo de atención a Crónicos…………………………………………… 23 Figura 14. Claves de innovación del paradigma de atención sanitaria relacionado con la cronicidad…………………………………………………………………………….. 25 Figura 15. Pirámide de Kaiser ampliada……………………………………………. 26 Figura 16. Interacciones de las diferentes dimensiones de la valoración geriátrica…. 31 Figura 17. Recomendaciones para la investigación de intervenciones complejas según el modelo de Campbell et al. …………………………………………………………… 50 Figura 18. Modelo de intervención multidisciplinar de atención al PP. Esquema resumen………………………………………………………………………………. 57 xxiii Figura 19. Cronología del Plan de Atención Continuada IMPACTO: Realización de las 11 intervenciones multidisciplinares en los 12 meses de seguimiento……………….. 63 Figura 20. Distribución por edad de los PP incluidos en el estudio IMPACTO……… 73 Figura 21. Distribución por edad y sexo de los PP incluidos en el estudio IMPACTO. 74 Figura 22. Situación laboral de los PP incluidos en el estudio IMPACTO…………… 75 Figura 23. Perfil del cuidador principal de los PP incluidos en el estudio IMPACTO.. 76 Figura 24. Prevalencia de las categorías clínicas definitorias de PP en el estudio IMPACTO……………………………………………………………………………. 77 Figura 25. Distribución por índice de Barthel de los PP incluidos en el estudio IMPACTO…………………………………………………………………………… 81 Figura 26. Prevalencia de prescripción en los diferentes grupos farmacológicos…… 82 Figura 27. Porcentaje de realización de las intervenciones del estudio IMPACTO….. 88 Figura 28. Kaplan Meier de la mortalidad global al año de los PP del estudio IMPACTO y el estudio PROFUND…………………………………………………………….. 97 Figura 29. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento para hombres y mujeres………………………………………………………………… 100 Figura 30. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los mayores y menores de 80 años………………………………………………….. 100 Figura 31. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los que recibieron la intervención MAP 2 y los que no……………………………… 101 Figura 32. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los que recibieron la intervención IR1 y los que no…………………………………. 101 xxiv Figura 33. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los que recibieron la intervención IR2 y los que no…………………………………. 102 Figura 34. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los que recibieron la intervención IR4 y los que no………………………………… 102 Figura 35. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los que recibieron la intervención DUE2 y los que no………………………………. 103 xxv ABREVIATURAS ABVD: actividades básicas de la vida diaria. ALB: albúmina. AVC: accidente cerebrovascular. CCM: modelo de atención a crónicos, Chronic Care Model. CDMSP: Chronic Disease Self Management Program. CR: Creatinina plasmática. CSF: componente sumario físico. CSM: componente sumario mental. CVRS: calidad de vida relacionada con la salud. DM: diabetes mellitus. DUE 2: cursos para PP y cuidadores. DUE: enfermería. DUE 1: informe de continuidad de cuidados. ENS: Encuesta Nacional de Salud. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. FH: farmacéutico hospitalario.. FH1: evaluación de la adecuación al tratamiento. FH2: medidas mejora de adherencia. 4 actuales a más de 372.000 dentro de 50 años (6). Figura 2. Proyección de la población de España 2014-2064. Fuente: www.ine.es/prensa/prensa.htm 1.2. Envejecimiento y enfermedades crónicas. El envejecimiento es un proceso vital que se traduce en una disminución de la capacidad funcional del individuo, lo cual supone una mayor vulnerabilidad a los cambios y entornos desfavorables. A medida que las personas se van haciendo mayores, el peso de los procesos crónicos cada vez son más frecuentes (7). Una extensa revisión sistemática de varios estudios realizados en siete países de ingresos altos concluyó que más de la mitad de todas las personas mayores presentan dos o más enfermedades crónicas (8). En la encuesta SHARE (9), realizada en diferentes países europeos, la prevalencia de dos o más enfermedades crónicas se registra en dos periodos, entre los 50 y 60 años y en la edad avanzada. Figura 3. En el estudio se incluyeron la cardiopatía isquémica, accidente cerebro vascular (AVC), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), 5 enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC,) asma, artritis, osteoporosis, diabetes, cáncer, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer y demencias. Figura 3. Prevalencia 2010-2011 de la multi morbilidad en las personas de 50 o más años en Europa. Encuesta SHARE. Fuente: Informe Mundial sobre el envejecimiento y salud. OMS 2015. En nuestro país, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2011/2012 objetivó como se percibe los problemas de salud crónicos de forma ascendente: desde el 17.2% del grupo más joven que percibía algún problema de salud crónico, hasta un 80.6% en los mayores de 85 años (10). 6 Figura 4. Porcentaje de población con cronicidad percibida. Fuente: ENS 2011-2012. En un estudio publicado en 2014, analiza como entre la mitad y dos tercios de las personas mayores de 65 años en España presentaban dos o más afecciones crónicas, siendo las mujeres el subgrupo con una tasa más alta 67.35% (11). 1.3. El impacto de las enfermedades crónicas en el sistema de salud. De acuerdo con los datos de la OMS, las enfermedades crónicas en el año 2020 serán responsables del 73% de las muertes a nivel mundial y del 60% de la carga de enfermedad (12). Las enfermedades crónicas, son enfermedades que el sistema no cura, que manifiestan síntomas continuos y sufren reagudizaciones frecuentes. En el paciente, se traducen en una disminución gradual de la autonomía y la capacidad funcional, generando una dependencia progresiva, y esto como era de esperar, también se asocia con mayores tasas de utilización de los servicios de asistencia sanitaria y costos de salud más altos (8). Diferentes trabajos ponen de manifiesto como las enfermedades crónicas generan hasta un 70% del gasto sanitario, el cual se atribuye al uso de los diferentes recursos: 7 atención primaria, hospitalización, fármacos, rehabilitación, centros de larga estancia y transporte (13–15). En la encuesta de morbilidad hospitalaria del INE de 2014 se objetivó que los mayores en España suponen el 43.3% de todas las altas hospitalarias y presentan estancias más largas que el resto de la población (5). Figura 5. Tasa de morbilidad hospitalaria según sexo y grupo de edad (por 100.00habitantes), España 2014. Fuente: INE, encuesta de morbilidad hospitalaria 2015 Estos datos ponen de manifiesto que el patrón epidemiológico dominante en la actualidad está representado por las enfermedades crónicas, es decir, aquellas de larga duración y generalmente de progresión lenta que causan mortalidad prematura, conllevan una limitación en la calidad de vida de las personas afectadas así como efectos económicos, psicológicos y sociales para sus familias, comunidades y la sociedad en general. Tanto es así que las políticas sanitarias actuales en nuestro país se están orientando para estructurar y optimizar la asistencia a este tipo de pacientes, y de esta forma dar respuesta a este problema emergente de salud, el cual representa el gran desafío de los sistemas de salud del siglo XXI (10,16–20). 8 2. Paciente Pluripatológico 2.1.Definición. El concepto de Paciente Pluripatológico (PP) se introdujo en nuestro país tras la publicación en 2002, y su posterior revisión en 2007 del Proceso Asistencial Integrado de Atención a Pacientes Pluripatológicos (PAI-APP) en el contexto de la gestión por procesos asistenciales integrados impulsada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (21,22). El objetivo de este concepto es identificar y dar respuesta asistencial a un grupo de pacientes, en su mayoría de edad avanzada, con una especial fragilidad clínica condicionada por la concurrencia de dos o más enfermedades crónicas de una lista de categorías clínicas definidas, tabla 1. Las categorías clínicas se definieron teniendo presente no incluir los factores de riesgo más prevalentes, sino el daño sobre el órgano diana y la repercusión funcional que éste generan. Este grupo de pacientes no se caracterizan únicamente por la presencia de dos o más categorías clínicas, sino por el deterioro progresivo que estas enfermedades generan, la pérdida gradual de la autonomía así como el riesgo de sufrir distintas patologías interrelacionadas, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y económicas (21,23). Posteriormente, esta definición ha sido validada en diferentes trabajos, que han permitido no solo conocer la prevalencia, sino caracterizar a esta población en sus diferentes dimensiones: clínicas, funcionales, mentales, sociales y de calidad de vida (24–29). 9 Tabla 1. Criterios Definitorios de paciente pluripatológico (definición de la Consejería de Salud, 2007). El paciente debe presentar DOS o MÁS de las siguientes categorías: CATEGORIA A - Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA1 (síntomas con actividad física habitual) - Cardiopatía isquémica CATEGORÍA B - Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas - Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria2, mantenidos durante 3 meses CATEGORÍA C - Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado 2 de la MRC3 (disnea a paso habitual en llano), o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90% CATEGORÍA D -Enfermedad inflamatoria crónica intestinal - Hepatopatía crónica con hipertensión portal4 CATEGORÍA E - Ataque cerebrovascular - Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60) - Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 o más errores). CATEGORÍA F: - Arteriopatía periférica sintomática - Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa ó neuropatía sintomática CATEGORÍA G: - Anemia crónica por perdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < de 10mg/dl en dos determinaciones separadas mas de tres meses. - Neoplasia sólida ó hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa. CATEGORÍA H: - Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60) NYHA: New York Heart Association; MRC: Medical Research Council. 1 Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones. 2 Índice albumina/Creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria > 3mg/dl en muestra de orina o Albumina > 300 mg/dia en orina de 24 horas o > 200 microg/min 3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que para a descansar al andar en llano al propio paso. 4 Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópico. 10 2.2. Prevalencia y primera aproximación al paciente pluripatológico. La prevalencia de PP en atención primaria se puede estimar en un 1,38% de la población general, lo que representa un 5% en mayores de 65 años. Además se ha observado que en atención primaria hasta el 40% de los PP presentan tres o más categorías clínicas, 94% de los mismo están polimedicados y el 34% presentan un grado de dependencia severo (25). Sin embargo, también se ha puesto de manifiesto que el problema de la pluripatología no es exclusivo de la edad avanzada, ya que hasta el 14% de los PP tienen menos de 64 años de edad (21). En los primeros estudios en el ámbito hospitalario se estima que entre un 39-42% de los pacientes ingresado en los servicios de Medicina Interna son PP, Figura 6 (27). Figura 6. Prevalencia de los PP ingresados en diferentes áreas médicas. Fuente: Arch Gerontol Geriatr 2010; 51:185-91. Al comparar a los PP con los pacientes generales ingresados, se objetivó que este grupo de pacientes tenía mayor edad, mortalidad, deterioro funcional, así como un mayor consumo de recursos sanitarios (24, 26 ,27). ( Ver figura 7 y figura 8). 11 Figura 7. Comparación limitación funcional (según escala de Barthel) de las cohortes de pacientes ingresados generales y PP. Fuente: Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9. Figura 8. Comparación de las variables clínico asistenciales entre la cohorte de PP y la cohorte general. Fuente: Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9. 12 2.3. Estudio PROFUND. El estudio PROFUND es un estudio en el que se incluyeron 1632 pacientes de 36 Hospitales de toda España, gracias al cual se ha podido caracterizar al PP (30–35) y crear una herramienta con capacidad de predicción pronostica vital (36,37) y funcional a un año (38). 2.3.1. Metodología. El estudio PROFUND se planteó como un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico que se llevó a cabo por los investigadores del grupo de trabajo para el estudio del PP y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: 1) Cumplir criterios de PP según la definición de la Junta de Andalucía del año 2007 (tabla 1). 2) Presentar un ingreso hospitalario en área de Medicina Interna u hospitalización domiciliaria en el último mes o estar en seguimiento en consultas de Medicina Interna por inestabilidad clínica o reagudizaciones frecuentes. 3) Ser mayor de edad. 4) Firmar el consentimiento informado. Se registraron las características demográficas, clínicas y organizativo-asistenciales de los PP en el momento de inclusión en el estudio. A los 12 meses se evaluó la mortalidad, número de ingresos en dicho periodo y situación funcional (36,37) medida por el índice de Barthel (39). 13 2.3.2. Caracterización del paciente pluripatológico en España. La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue de 77.9±8 años, requiriendo cuidador hasta el 52%, de los cuales el 78% eran mujeres de su familia. La media de categorías de inclusión fueron 2.7±0.8 (49.5% presentaron tres o más categorías definitorias de pluripatología), siendo las más frecuentes la categoría A o enfermedades cardiacas (77.5%), enfermedades respiratorias o categoría C (45.6%), neurológicas (38.2%) y renales (32.2%), figura 9. La media de otras comorbilidades fue 4.5±2.7 (Tabla 2), y el índice de Charlson fue de 4. Casi un 19% precisó oxigenoterapia domiciliaria, y el 19% presentó una caída en el último año. La valoración funcional por el índice de Barthel fue de 69±31 y la valoración cognitiva según el índice de Pfeiffer (40) fue de 2.94±3.2, figura 10. La media de ingresos en el año previo fueron 2 y el número de fármacos prescritos de forma crónica 8±3, figura 11. Estos datos ponen de manifiesto una notable carga de complejidad clínica, vulnerabilidad así como de dependencia y discapacidad (35,36). 20 implicados, consultas telemáticas o contacto telefónico directo. Todo esto para facilitar la accesibilidad a las consultas hospitalarias, la atención en el hospital de día y la realización de ingresos programados cuando el paciente lo precise. Dentro de este modelo se recalca el reconocimiento de la importancia del papel de la persona cuidadora en la atención a los pacientes crónicos, así como el carácter progresivo de las enfermedades crónicas que los PP padecen, por lo que el final natural de esta asistencia será el fallecimiento de los pacientes, y por tanto la atención continuada debe incluir el soporte en el domicilio y el proceso de la agonía. Como posteriormente revisaremos en la metodología, en la figura 12 podemos observar todos los elementos que conforman este modelo asistencial compartido entre atención primaria y hospitalaria. Tras esta publicación, en el año 2009, desde el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, se editaron unas recomendaciones sobre los estándares de calidad de las unidades de PP con el objetivo de poner a disposición de las administraciones públicas sanitaria, los gestores públicos y privados, y los profesionales sanitarios, todos aquellos elementos que pueden contribuir a una mejora en la calidad y en las condiciones de seguridad en la atención a estos pacientes (23). 21 Figura 12. Arquitectura del PAI –APP 2007. Fuente: PAI –APP 2007 Junta de Andalucía PAC: plan de atención continuada; IR: internista de referencia; ECE: enfermera comunitaria de enlace; 22 3. Modelos de referencia de atención a pacientes crónicos. En los últimos años han surgido distintos modelos conceptuales de gestión de enfermedades crónicas para mejorar la prevención y promover la integración asistencial. El Modelo de Atención a Crónicos (CCM) y el modelo de estratificación de riesgo Kaiser Permanente son los más influyentes en Europa, Estados Unidos, Australia y Canadá. 3.1. El modelo de Atención a Crónicos ó Chronic Care Model ( CCM) Este modelo fue desarrollado por Ed Wagner y asociados en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, Estados Unidos (45,46). El CCM fue el resultado de una amplia revisión bibliográfica y de las aportaciones de un grupo de expertos que identificaron las intervenciones que podrían mejorar la atención de los pacientes con enfermedades crónicas. El modelo está estructurado como un marco multidimensional para enfocar iniciativas de mejora frente a un problema complejo (47). Tomando como referencia este modelo, la atención a los pacientes crónicos debe discurrir en tres planos que se superponen: las políticas y los recursos establecidos por la comunidad, la organización de la asistencia sanitaria determinada por los Sistemas Sanitarios y la interacción de los pacientes que se produce en la práctica clínica (20). El CCM identifica 6 elementos clave que interactúan entre sí y que son esenciales para el logro de una atención óptima a pacientes con patologías crónicas (figura 13):  La organización del sistema de atención sanitaria.  El estrechamiento de relaciones con la comunidad.  El apoyo y soporte al autocuidado.  El diseño del sistema asistencial. 23  El apoyo a la toma de decisiones.  El desarrollo de sistemas de información. Figura 13. Modelo de atención a Crónicos. Fuente: Estrategia de atención a pacientes con Enfermedades Crónicas en la comunidad de Madrid, 2013. ISBN: 978-84-695- 9045-4. El fin último del modelo es que el encuentro clínico lo protagonicen pacientes activos e informados y un equipo de profesionales proactivos con las capacidades y habilidades necesarias, en pos de una atención de alta calidad, elevada satisfacción y mejora de resultados (18). Existen diversas adaptaciones de este modelo, como el Expanded Chronic Care Model del gobierno de British Columbia en Canadá, o el modelo propuesto por la organización mundial de la salud, denominado “Modelo de Atención Innovadora a Condiciones Crónicas” (48,49), para identificar los elementos más exitosos a nivel internacional de las necesidades de atención de los pacientes con enfermedades crónicas. Estos modelos de atención clínica se plantean tras evidenciar que la aproximación 24 clásica del sistema de salud orientada a los episodios agudos, limitados en el tiempo en los que los profesionales sanitarios curan, no da respuesta a las necesidades del paciente crónico: tratamientos no efectivos, mal control de la enfermedad y paciente no satisfecho con los cuidados (50). La historia natural de las enfermedades crónicas, graduales, progresivas y de tratamiento complejo, demandan un sistema de salud coordinado entre niveles asistenciales con un equipo de atención primaria fortalecido, con equipos multidisciplinares que den respuesta a las necesidades físicas, psicológicas y sociales de estos pacientes y sus familias, precisando continuidad asistencial y un contacto prolongado y regular que permita identificar las reagudizaciones de forma precoz, evitar complicaciones, ingresos hospitalarios y mejorar su calidad de vida (45,47,49). Los cambios del paradigma de la atención sanitaria que se plantean se centran en el paciente y sus necesidades. Un elemento relevante y común a todas las intervenciones, es la implicación de los pacientes en el cuidado de su propia salud . En la figura 14 podemos ver los cambios de paradigma de la atención que afronta el sistema sanitario para dar respuesta a los pacientes que sufren patologías crónicas (10). 25 Figura 14. Claves de innovación del paradigma de atención sanitaria relacionado con la cronicidad. Fuente: plan de atención a la cronicidad Cantabria 2011-2015. 3.2. Modelo Poblacional de riesgo Kaiser Permanente.23 Kaiser Permanente es el mayor proveedor sanitario privado de los Estados Unidos. Fundado en 1945 como una organización sin ánimo de lucro, opera como un subsistema sanitario que integra la función de aseguramiento y provisión (51). El modelo de la pirámide de riesgo de Kaiser Permanent, es el modelo de estratificación de riesgo que diseñaron para identificar tres niveles de intervención de acuerdo al nivel de complejidad de los pacientes. El objetivo de esta estratificación es realizar una gestión más eficiente de los recursos sanitarios: los pacientes del vértice de la pirámide representan solo el 3-5% de los casos, pero son los que más recursos consumen, y por tanto precisan de planes de cuidados individualizados que reduzcan las visitas a la consulta especializada y el número de ingresos hospitalarios (18,48), ver figura 15. 26 Figura 15. Pirámide de Kaiser ampliada. Fuente: Estrategia para afrontar el reto de la Cronicidad en Euskadi. Editado por Gobierno Vasco, Departamento de sanidad y consumo. Depóstio Legal - BI-2345-2010. En esta intervención adaptada a las necesidades de cada nivel de riesgo, la población general es susceptible de intervenciones de prevención y promoción que traten de controlar los factores de riesgo que pueden llevar a los individuos a padecer una patología crónica. Una vez que se establece la condición de cronicidad, la intervención varía según su complejidad; así distinguen: Nivel 1. La mayoría de pacientes crónicos; presentan condiciones todavía en estadios incipientes, reciben apoyo para su autogestión. Nivel 2. Pacientes de mayor riesgo que presentan menor complejidad; requieren una gestión de la enfermedad que combina autogestión y cuidados profesionales. Nivel 3. Pacientes de mayor complejidad, con frecuente comorbilidad, precisan una autogestión integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales. Por tanto, el objetivo que se persigue con la estratificación es evitar que la población 27 sana enferme, fortaleciendo la prevención y la promoción de la salud, que los pacientes enfermos se mantengan controlados y no desarrollen complicaciones estimulando su implicación, su autonomía y el apoyo profesional adecuado y que los PP y/o complejos sean atendidos de la manera más adecuada asegurando la coordinación sistemática de todos los profesionales implicados en su tratamiento y seguimiento (20). Este modelo de atención incide en la capacidad resolutiva de la atención primaria y se presta especial atención a la minimización de las hospitalizaciones (51). Una de las adaptaciones más interesantes de la pirámide de Kaiser que se ha puesto en marcha es la pirámide definida en el King’s Fund en el Reino Unido, que combina la visión sanitaria y la social como dos partes integradas de la atención que requiere un individuo (13). 28 4. Evidencia científica de las intervenciones en pacientes crónicas. Los modelos de atención a las enfermedades crónicas, concuerdan en la necesidad de intervenciones multidisciplinares: coordinación entre servicios, potenciar la atención primaria, promover y apoyar el autoconocimiento de la enfermedad así como expandir los roles de enfermería. Dentro de estas intervenciones, un número importante ha demostrado mejoras en la satisfacción de los pacientes y sus cuidadores (coordinación de cuidados, gestión de casos, telemedicina) mientras que los resultados en salud y las mejoras de la eficiencia encontramos menos ejemplos. La dificultad de evaluar intervenciones complejas sobre un sistema de salud, es un factor a tener en cuenta en el rastreo de la evidencia (18,45–47). La presencia de uno o más de uno de los componentes del CCM mejora los resultados clínicos y los procesos de atención a los pacientes con enfermedades crónicas, siendo más sólida esta evidencia para condiciones individuales específicas como la DM, la insuficiencia cardiaca (IC), la EPOC y la depresión (52–54). En una revisión de la literatura científica publicada en 2009 se objetivó la capacidad de aplicar el CCM en diferentes tipos de centros, incluso en los que presentan gran carga asistencial, mejorando el proceso de atención, y en algunas patologías concretas, consiguiendo resultados positivos en salud: menos hospitalizaciones en pacientes con IC, mejor calidad de vida de los pacientes asmáticos y menos eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos (52). Aunque la filosofía de un modelo integrado multifacético es inherente al CCM, eso no significa que cada intervención sea igual de efectiva. Se puede plantear qué elementos son necesarios, suficientes o más importantes: los componentes del modelo que se muestran más efectivos de forma aislada son el rediseño de la práctica clínica y el apoyo 29 al autocuidado (55). No obstante parece que todos los componentes del modelo, a excepción del apoyo comunitario, sobre el que se carece de un mínimo de estudios, mejoran los resultados clínicos y de proceso. Estudios observacionales e investigaciones cualitativas muestran que el efecto combinado de los componentes del modelo, conjunta o parcialmente, es superior al de las intervenciones aisladas, si bien existen estudios que no muestran ese efecto (47,56,57). Podemos concluir que existe evidencia de la efectividad y eficacia de las intervenciones relacionadas con el CCM, aunque se conoce poco sobre el impacto de estos modelos de cuidados en el manejo de diferentes combinaciones de enfermedades complejas o PP (48). A esto se suma el hecho de las guías de práctica clínica órgano - específicas, que dificultan la aplicación de terapias adecuadas en este grupo de pacientes (58). A continuación revisaremos algunas de las intervenciones más destacables dentro de los modelos de atención a la cronicidad. 4.1. Estratificación de riesgo. La estratificación poblacional unida al establecimiento de intervenciones efectivas es un elemento básico en la atención a pacientes con enfermedades crónicas. No todos los pacientes crónicos son iguales y no todos necesitan lo mismo: la correcta identificación de los pacientes más complejos resulta fundamental para lograr satisfacer sus necesidades socio sanitarias (59). El modelo de la pirámide de riesgo de Kaiser Permanente, como antes hemos citado, es de las aproximaciones más utilizadas, habiéndose adaptado en el Reino Unido tras la publicación de un estudio comparativo con el National Health Service (NHS), el cual mostraba un mejor rendimiento del Modelo Kaiser de California en la mayoría de los indiciadores analizados, entre los 36 En un informe realizado por la universidad de Birmingham que recoge más de 10.000 estudios de investigación que evalúan el efecto a largo plazo de intervenciones en la atención de los pacientes complejos, priorizadas en función de la calidad de la evidencia científica, destacan entre los elementos con impacto positivo y mayor nivel de evidencia, el soporte para el autocuidado (94). A nivel internacional, el Chronic Disease Self Management Program (CDMSP) (95) es el pionero en las iniciativas de soporte al autocuidado y el que cuenta con el enfoque estructurado más utilizado y con mayor evidencia de su efectividad. El programa CDSMP consiste en talleres en el ámbito comunitario durante un periodo concreto para personas con enfermedad crónicas, que son facilitados por líderes no sanitarios que padecen dichos procesos. Los numerosos estudios que evalúan el impacto del CDSMP muestras beneficios, mejorando la calidad de vida, el control de la enfermedad, y la comunicación con los profesionales (96). Otros programas utilizados son el Expert Patient Programme de Reino Unido (97), o el programa Flinder de Australia (98). La declaración de Sevilla publicada en 2011, en el marco de la Estrategia de abordaje de la cronicidad en nuestro país, incluye dentro de sus de sus recomendaciones, que los pacientes no pueden ser receptores pasivos de la asistencia y deben desempeñar un papel activo en el cuidado de la salud (17). En una revisión del 2013 se identifican en España (99) siete iniciativas de educación estructurada con un nivel de desarrollo avanzado. El programa de paciente experto implementado por el instituto Catalán de Salud en el grupo de pacientes con IC obtiene un incremento de los conocimientos del 7.06% y una mejora en los hábitos y estilo de vida del 9.3%, resultados que alcanzan el 11.61% y 5.8% a los 6 y 12 meses. De esta forma, se ha podido constatar por las diferentes experiencias, que la educación del paciente y el autocuidado efectivo deben considerarse componentes esenciales de un 37 sistema sanitario moderno y de alta calidad, asumiendo que cuando los pacientes no son capaces de beneficiarse de estas medidas, debemos involucrar a su familia o cuidadores (91). 4.5. Optimizar adherencia y adecuación de la farmacoterapia. Respecto a la mejoría de la farmacoterapia no existen evidencias de cuáles son las mejores intervenciones sobre PP. Parece que el papel de la farmacia hospitalaria es clave en las actividades dirigidas a mejorar la adherencia, la adecuación y la continuidad de los tratamientos de los pacientes crónicos con diversas enfermedades (100). Respecto a la adherencia, en una meta-revisión (101) que incluyó 38 revisiones sistemáticas sobre el impacto de diversas estrategias en la mejora de la adherencia en todo tipo de pacientes, encontró que había pruebas de efectividad en cualquier tipo de medidas: técnicas, conductuales, educativas y complejas. Las denotadas soluciones técnicas como la simplificación del régimen, se encontraron que eran frecuentemente eficaces. Por otro lado, en una revisión sistemática (102) de métodos de mejora de la adherencia en pacientes crónicos, se objetivó que en 20 de los 37 trabajos consiguieron mejorar al menos un parámetro de cumplimiento, aunque con poco impacto sobre resultados clínicos. Tal como apuntan algunos estudios, la adherencia al tratamiento de los PP es muy dependiente de la discapacidad medida por las puntuaciones obtenidas en el índice de Barthel o la presencia o no de una cuidadora (103,104). Otra revisión identificó aquellas medidas de mejora de la adherencia con resultados clínicos. Aunque entre los trabajos evaluados sólo hubo dos de pacientes PP y ninguno consiguió mejoras en salud, se identificó que los abordajes multiestrategia son más eficaces (105). Sabemos que los pacientes PP son candidatos a sufrir inadecuaciones en el tratamiento farmacológico, ya que las continuas transiciones asistenciales, el gran número de fármacos que toman así como la gran carga de morbilidad condicionan un aumento de 38 dicho riesgo (100). Para la mejoría de la adecuación mediante la intervención del farmacéutico clínico, existen numerosas evidencias del beneficio en términos de salud para diversas patologías concretas como es el caso de la IC. Una revisión sistemática que incluyó 12 ensayos clínicos y 2060 pacientes demostró que una intervención sistemática reduce significativamente las hospitalizaciones y no significativamente la mortalidad (106). En una reciente revisión por expertos sobre herramientas para optimizar el tratamiento validadas en pacientes con enfermedades crónicas se objetivó que el cuestionario “Adherence to Refills and Medication Scale” para la adherencia así como el “Medication Appropriatness Index (MAI)” y los criterios Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to the Right (“STOPP/START”) para la adecuación farmacológica eran los más apropiados para los PP (107,108). 39 En conclusión, aunque los datos conocidos hasta ahora sobre la experiencia de la colaboración y la continuidad asistencial de los PP apuntan a un beneficio para el paciente, los profesionales y el sistema sanitario, su estructura como programa de intervención multidimensional, diferentes niveles de implantación en los centros dónde se ha comenzado a trabajar y el propio desconocimiento de la historia natural de los PP, ha hecho muy difícil evaluar si la implantación del PAIAPP está modificando el curso de la enfermedad o la calidad de vida de estos pacientes. Esta tesis doctoral pretende evaluar los beneficios de la implantación de un modelo de intervención basado en la atención compartida entre el médico de familia y el internista de referencia, que asegure la continuidad asistencial así como la coordinación entre los profesionales, medir sus resultados en salud, así como identificar las nuevas intervenciones que nos ayuden al manejo y seguimiento óptimo de estos pacientes. 40 II. HIPÓTESIS 41 HIPÓTESIS NULA. El modelo asistencial de manejo de PP basado en la atención compartida entre internista de referencia (IR) y médico de atención primaria no se traduce en beneficios sobre la morbimortalidad y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en esta población de pacientes. HIPÓTESIS ALTERNATIVA. El modelo de intervención de asistencia compartida sobre PP tiene un impacto beneficioso significativo sobre la morbimortalidad y la CVRS en esta población de pacientes. 42 III. OBJETIVOS 43 OBJETIVO GENERAL 1. Evaluar el impacto clínico de la aplicación del proceso de atención integrada al PP basado en la atención compartida entre el ámbito hospitalario y atención primaria. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Caracterizar un modelo de intervención multidisciplinar basándonos en las recomendaciones del PAI de atención al PP y en la evidencia de los modelos de atención a la cronicidad utilizando el marco establecido para la investigación en intervenciones complejas en salud. 2. Describir las características basales demográficas, clínicas, farmacológicas, de valoración integral y asistencial de los PP incluidos en el estudio. 3. Aplicar la intervención multidisciplinar durante 12 meses a los PP incluidos. 4. Comparar los resultados de eficacia primaria (mortalidad) y secundaria (deterioro funcional a los 12 meses) de los PP incluidos en el estudio IMPACTO con los PP incluido en una cohorte histórica multicéntrica de PP no sometidos a la intervención (cohorte del estudio PROFUND). 5. Evaluar el número de ingresos hospitalarios, días de hospitalización, calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y situación funcional de los pacientes incluidos en el estudio IMPACTO antes y después de aplicar la intervención multidisciplinar durante 12 meses. 6. Analizar la asociación de cada una de las intervenciones definidas para el abordaje multidisciplinar con la mortalidad a los 12 meses de los pacientes PP incluidos en el estudio. 44 IV. METODOLOGÍA 45 1. Tipo de Estudio. Estudio prospectivo multicéntrico de intervención cuasi experimental llevado a cabo por investigadores del grupo de trabajo del PP y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna. El periodo de inclusión abarcó desde el 1 de Octubre de 2010 al 1 de Octubre de 2012 (24 meses). A todos los pacientes se les realizó un seguimiento durante 365 días desde su inclusión. Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Sanitaria del Hospital Universitario Virgen del Rocío, centro desde el que se coordinaron las tareas de desarrollo, puesta en marcha y seguimiento de las intervenciones realizadas de los pacientes incluidos en el estudio. La inclusión de pacientes se realizó a través de una plataforma web especialmente diseñada para el estudio, con servidor externo encriptado, de acuerdo con la normativa actualmente vigente sobre protección de datos personales (L.O. 15/1999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal). 2. Población de Estudio. La población de estudio fue la de los PP, según la definición vigente desde 2007 en la segunda edición del PAI-APP atendidos en áreas de Medicina Interna, que presentaran un ingreso, en hospitalización convencional u hospitalización domiciliaria, en los últimos tres meses y que estuvieran en seguimiento en las consultas de Medicina Interna. El universo poblacional lo establecimos en la población de PP que cumplen criterios para activar el PAC según las recomendaciones del PAI-APP, es decir aquellos PP que se pudieran beneficiar de una atención compartida entre Medicina Interna y Atención 52 periódicamente, generar un entorno de confianza, enseñar a manejar ciertos dispositivos y generar hábitos de autocuidado. Implicar a los pacientes y cuidadores en sus cuidados. Cursos específicos para PP. Planes de cuidados personalizados. Incentivar la adherencia al tratamiento.  Diseño del sistema asistencial. Sectorización de la asistencia por parte del médico Internista de referencia (IR) en cada Zona Básica de Salud. Valoración integral del paciente. Revisión al alta dentro de los 15 días hábiles posteriores a la misma. Estratificación del riesgo para adecuar el nivel de intervención. Equipo de trabajo multidisciplinar, repartiendo las tareas según los perfiles profesionales.  Apoyo para la toma de decisiones. Uso de guías de práctica clínica para el manejo de las patologías más prevalentes en los PP. Reuniones periódicas del médico internista con los médicos de atención primara del centro de salud. Teléfono directo entre profesionales de atención primaria y hospitalaria. Protocolos de derivación al hospital. Adecuación del tratamiento farmacológico siguiendo las guías de práctica clínica y el apoyo del Servicio de Farmacia.  Desarrollo de sistemas de información clínica. Registro informatizado de los PP. Alarmas informáticas tras el ingreso-altas de PP tanto en Medicina Interna como en los servicios quirúrgicos. Historia clínica digital compartida entre atención primaria y hospitalaria. Acceso al programa de receta electrónica. 3.2.2 Profesionales implicados  Médicos: médicos de Atención primaria (MAP) e IR del hospital.  Enfermeras: enfermeras gestoras de casos (enfermeras comunitarias y hospitalarias), enfermeras de atención primaria y de hospital. 53  Trabajador Social.  Farmacéutico clínico. 3.2.3. Ámbitos de actuación.  Domicilio del paciente: particular y residencia asistida.  Centro de Atención primaria: consulta del médico y de la enfermera.  Hospital de referencia: Unidad de día, consulta de Medicina Interna, hospitalización convencional, hospitalización domiciliaria y hospitalización en unidad de estancias cortas así como en unidad especializada en cuidaos paliativos. 3.2.4. Principios generales del modelo proceso de atención integrada al paciente pluripatológico tras la inclusión del paciente. 3.2.4.1. Identificación y estratificación de riesgo de los pacientes pluripatológicos. El proceso asistencial integrado plantea como primer paso identificar informáticamente a los PP por parte del MAP y/o el IR, registrando el número y clase de categorías por las que cumplen criterios de PP. Dentro de este grupo, se pretende estratificar una población de riesgo que se va a beneficiar del denominado PAC: planificar su seguimiento, mayor accesibilidad a las consultas, interconsultas y pruebas complementarias así como un seguimiento intensivo por el IR dada la elevada demanda de cuidados que presentan. Una vez activado el PAC (registrándolo en la historia clínica del paciente) se establece la comunicación entre ambos niveles asistenciales (MAP e IR), que se mantendrá de forma indefinida hasta el final de su vida. 54 3.2.4.2. Valoración Integral. La valoración de estos pacientes debe incluir una valoración integral, incluyendo la valoración clínica, la funcional, la cognitiva y la socio familiar, generando un informe de valoración que incluya la historia clínica, las escalas realizadas, la mediación activa, el plan terapéutico, así como la identificación de la persona cuidadora. La valoración debe realizarse, en el momento de la inclusión, anualmente y cada vez que se produzca un evento crítico. En el modelo IMPACTO se plantea incluir en esta valoración integral la encuesta de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en el momento de la inclusión y tras el año de seguimiento. La valoración integral facilita la identificación de problemas que ayudará a realizar un plan de cuidados individualizado donde se determinarán qué objetivos, intervenciones y actividades se pondrán en marcha para su resolución. 3.2.4.3. Sectorización del internista de referencia. Plan de asistencia continuada. Para facilitar el PAC los PP, el PAI-APP planta asignar un IR a cada zona básica de salud y disponer de los protocolos estandarizados de derivación desde Atención primaria a Atención Hospitalaria. En el momento de activar esta comunicación, el IR registrará en el informe clínico un plan terapéutico personalizado y realizará una visita programada en consulta en los 15 días siguientes a su activación. Estará en contacto directo con el MAP responsable del PP, para aclarar y consensuar dicho plan. Cuando los pacientes por su complejidad requieran diferentes dispositivos hospitalarios, se les facilitará dicha accesibilidad al hospital mediante un plan intensivo de cuidados y 55 seguimiento en las consultas de Medicina Interna así como la posibilidad de Atención continuada en Hospital de Día de Medicina Interna de 8.00-20.00 de lunes a viernes. Los PP tendrán disponibilidad de atención en consulta especializada del IR en caso de necesidad con una demora no superior a 24 horas así como la realización de ingresos programados (en las áreas de hospitalización convencional, unidad de estancias cortas, unidad de cuidados paliativos, hospital de día y hospitalización domiciliaria) evitando el paso por urgencias si la situación clínica lo permite. 3.2.4.4. Comunicación y relación inter-niveles. La comunicación entre los profesionales sanitarios del hospital y atención primaria es uno de los pilares básicos del modelo. Esta transmisión de información se va a garantizar mediante comunicación directa por dispositivos electrónicos de 8.00 a 20.00 horas de lunes a viernes (ordenadores con conexión a Intranet, Internet, móviles corporativos, líneas de teléfono con conexión directa y fax), sesiones conjuntas quincenales de forma programada en los centros de salud, historia digital única y receta electrónica compartida. Se facilitarán alarmas informáticas en las historias clínicas que alerten de los ingresos y las altas hospitalarias de los pacientes incluidos en el modelo. 3.2.4.5. Cuidados. Para facilitar y garantizar los cuidados de esta población, el proceso incluye la identificación de la necesidad de tener un cuidador (en base a un Índice de Barthel menor de 60 y/o una puntuación superior de 5 en el cuestionario de Pfeiffer), disponer y entregar, antes del alta hospitalaria, los planes de cuidados específicos (para PP, enfermedad cardiovascular, DM y/o EPOC) y la elaboración de un informe de continuidad de cuidados personalizado por parte de enfermería al alta hospitalaria que será remitido a la enfermera de enlace y/o enfermera de familia. 56 Igualmente se facilitará la realización de cursos de formación para pacientes PP y sus cuidadores en el Hospital y en el Centro de Salud, al menos dos al año. Se plantearán temas como información y asesoramiento de los recursos socio sanitarios, potenciar la autoestima, formación en uso de inhaladores, control de síntomas en insuficiencia cardiaca y respiratoria, apoyo en los cuidados, etc. 3.2.4.6. Intervención Farmacológica. Se facilitará la adherencia al tratamiento mediante la dispensación de recetas oficiales (electrónica, informatizada o manual) en cada punto de atención, simplificando la dosis y utilizando asociaciones a dosis fijas siempre que sea posible. Se evaluará el nivel de adherencia mediante un cuestionario telefónico del farmacéutico hospitalario tras la indicación de un plan terapéutico. Los resultados de dichas encuestas los contrastará el farmacéutico accediendo al programa de receta electrónica, para comprobar que los fármacos prescritos han sido retirados de las oficinas de farmacia. De igual modo se adecuará la forma farmacéutica y de los envases (por ejemplo, uso de formas efervescentes para aquellos pacientes con problemas de deglución, o simplemente por satisfacción de preferencias reales del paciente). También se facilitarán impresos con el tratamiento individualizado del PP que mediante esquemas, pictogramas, fotografías de los envases, recomendaciones generales u horario de las tomas, ayuden al mejor cumplimiento de la medicación. 3.3. Ensayo exploratorio (Fase 2): La fase de ensayo exploratorio en la que se consideran todas las variables y constantes del modelo de intervención, se asegura la factibilidad, la pertinencia y la viabilidad de las intervenciones, lo consideramos como una fase ya realizada al inicio del estudio. Las unidades clínicas participantes en este proyecto se caracterizaban por trabajar en la 57 práctica clínica habitual siguiendo el modelo del PAI-APP. Es por ello que los protocolos e intervenciones descritos se habían comprobado en la asistencia, considerándolos apropiados y factibles para plantear su evaluación en un estudio de intervención. A modo de esquema se detallan en la Figura 18 los algoritmos y arquitecturas establecidos por las unidades clínicas que van a participar en el proyecto. Figura 18. Modelo de intervención multidisciplinar de atención al PP. Esquema resumen. MI: medicina interna; CS: centro de salud; PP: paciente pluripatológico; AP: atención primaria; AE: atención especializada; MAP: médico de atención primaria; Receta XXI: receta digital.. 58 3.4 Ensayo de intervención definitivo (Fase 3): 3.4.1. Definición del modelo de intervención. Tras la revisión teórica descrita previamente, se definió el modelo de intervención multidisciplinar IMPACTO formado por 10 intervenciones específicas a realizar por diferentes profesionales sanitarios durante los 12 meses de seguimiento del estudio. Estas 10 intervenciones constituyen el plan de asistencia continuada del estudio IMPACTO. En la tabla 6 se describen estas intervenciones. 59 Tabla 6. Modelo de intervención multidisciplinar IMPACTO: 10 intervenciones. Médico Internista de referencia ( IR) IR1. Visita programada. Todos los PP incluidos en el estudio realizaran una vista en consulta especializada del IR a los 15 días de la inclusión en el estudio. Criterio de realización cualitativo SI/NO IR2.Plan terapéutico personalizado. Elaborar un plan terapéutico en el momento de la inclusión siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica órgano específicas adecuándolas a las patologías presentes y las posibles interacciones. Criterio de realización ( plan ajustado al control de las guías de práctica clínica) cualitativo SI/NO IR3. Disponibilidad de ingresos programados. Disponibilidad de ingreso programado de evitando el paso por urgencias en áreas de hospitalización convencional, estancias cortas, cuidados paliativos, hospital de día y hospitalización domiciliaria. Criterio de realización cualitativo SI/NO. IR4. Disponibilidad de atención en consultas. Accesibilidad de atención en consulta hospitalaria en caso de necesidad con una demora no superior a 24 horas. Criterio de realización cualitativo SI/NO. Enfermería (DUE) DUE1. Informe de Continuidad de cuidados. En el momento de la inclusión la enfermera del hospital realizará un informe de continuidad de cuidados, con instrucciones que faciliten la adherencia a los PP. Éste se enviará a la enfermera de atención primaria y/o enfermera gestora de casos, con la que se mantendrá comunicación directa. Cuantitativa. Realizar el 80% o más de los informes de cuidados. DUE2. Cursos de educación para PP y cuidadores. Enfermería se pondrá en contacto con PP y cuidadores para asistir a cursos de educación y apoyo al autocuidado que se organicen en el hospital y en el centro de salud durante los 12 meses de seguimiento. Criterio de realización 1 curso o más. Cualitativo SI/NO. Farmacéutico Hospitalario ( FH) FH1. Evaluación de la adecuación. Evaluar la adecuación del tratamiento mediante cuestionario MAI modificado, los criterios STOPP/START en el momento de la inclusión, así como las interacciones medicamentosas relevantes*El FH se encargaba de enviar un informe de adecuación al IR, con intervenciones para la mejora de la adecuación si fuera necesario. Criterio de realización cualitativo SI/NO FH2. Intervención para mejorar adherencia. El FH entregaba un documento con la medicación pautada por su IR que mediante pictogramas y horarios facilitara la correcta adherencia al tratamiento. Criterio de realización cualitativo SI/NO Médico de atención primaria ( MAP) MAP1. Estratificación de riesgo. Identificar PP con elevada demanda de cuidados y asistencia sanitaira que se beneficien de seguimiento intensivo de IR en un plazo menor de 7 días durante los 12 meses de seguimiento. Criterio de realización cualitativo SI/NO MAP 2. Evaluación integral. Valoración clínica, funcional (Índice de Barthel y Escala Lawton y Brody), Cognitiva ( Cuestionario de Pfeiffer) seriada durante los 12 meses de seguimiento. Se establecen 4 durante los 12 meses de seguimiento. Criterio de realización: 2 ó más (≥50%) 60 PP: paciente pluripatológico; MAI modificado: medication appropriateness index modificado (110) criterios STOPP START: screening tool of older person´s potentially inappropriate prescription/screening tool to alert doctors to the right(111). * Sólo se incluyeron las interacciones medicamentosas relevantes según la base de datos Micromedex que presentaban riesgo alto ( con documentación excelente o Buena) o riesgo intermedio ( con documentación excelente). 3.4.2. Características metodológicas del estudio IMPACTO. Por cuestiones éticas y operativas y como suele ocurrir casi siempre en las iniciativas que realizan intervenciones complejas en salud, el diseño que se eligió fue el ensayo cuasiexperimental abierto tipo antes-después. El brazo de intervención se reclutó prospectivamente y se siguió durante 12 meses, fecha en la que se determinó la mortalidad, el número y los días de ingreso hospitalario, y en el caso de no fallecimiento se evaluó la CVRS y la situación funcional de los sujetos. Estos datos se compararon con sus basales preintervención siendo los propios pacientes su control. La mortalidad global al año y la situación funcional a los 12 meses del brazo de intervención la comparamos con la cohorte prospectiva del estudio PROFUND (37), el cual consideramos el estándar asistencial previo. Este estudio realizado en 2007-2008 compartía los criterios de inclusión del presente proyecto, reclutándose 1632 PP de 36 hospitales españoles, que se siguieron prospectivamente durante 12 meses, evaluándose la mortalidad en este periodo (36). 3.4.3. Desarrollo del estudio. En la inclusión, tras la firma del consentimiento informado (ANEXO I) se rellenó el cuaderno de recogida de datos (ANEXO II) con las variables basales, demográficas, clínicas, organizativo-asistenciales, farmacológicas y de calidad de vida. La valoración basal incluyó la realización de un plan terapéutico personalizado (IR2), un informe de continuidad de cuidados (DUE1), la evaluación de adecuación del tratamiento (FH 1) y 61 la intervención para mejorar la adherencia (FH2). El FH elaboraba un informe de adecuación que enviaba al IR. Se consideró que la aceptación del informe por parte del médico responsable cuando todas las intervenciones fueron aceptadas, la no aceptación cuando ninguna intervención fue aceptada y la aceptación parcial cuando se aceptaron unas intervenciones sí y otras no. A los 15 días tras la inclusión en el estudio, se realizó una visita programada en consulta hospitalaria por parte del internista de referencia (IR1). Durante los 12 meses de seguimiento del estudio, además de las visitas clínicas que cada PP precisó a criterio de los profesionales sanitarios implicados en su atención, se realizaron el resto de las intervenciones multidisciplinares que se describen: la estratificación de riesgo (MAP 1), la valoración integral (MAP 2), la disponibilidad de ingresos programados y las visitas en consulta a demanda (IM 3, IM4), así como la realización de cursos de educación para PP y cuidadores (DUE2). A los 365 días ( 30 días) de la inclusión en el estudio, se realizó una evaluación de seguimiento al paciente o su cuidador mediante llamada telefónica, revisión o entrevista personal en consultas, a criterio de cada investigador, para recoger las variables resultado de eficacia primaria (mortalidad, fecha y causa del fallecimiento) y secundaria (número de hospitalizaciones y días de hospitalización, valoración funcional y CVRS). En esta valoración se registraron el número de intervenciones realizadas correctamente del paquete multidisciplinar IMPACTO. En la figura 19 se describe la cronología de las intervenciones realizadas. Durante todo el periodo de inclusión y seguimiento de los pacientes en el estudio, un profesional sanitario ubicado en el centro coordinador, Hospital Universitario Virgen del Rocío, chequeaba a los dos meses de la inclusión de los sujetos todos los datos 68 del 80% y una probabilidad de error alfa=0.05, utilizando el test de dos colas, el número necesario de pacientes a incluir resultó en 378. Contando con un porcentaje de pérdidas máximo tolerable del 15% durante el seguimiento, el tamaño maestral resultante ajustado a las pérdidas sería= 378 x (1/1-0.15)= 445 pacientes. Las variables cualitativas se describieron mediante el número total y porcentajes mientras que las variables cuantitativas se describieron mediante medidas centrales (media, mediana) con medidas de dispersión (desviación estándar y rango intercuartil). La distribución de todas las variables fue analizada por el test de Kolmogorov- Sminorv. La comparación de las variables categóricas se realizó con el test de chi-cuadrado, con la corrección de Yates, utilizando el test exacto de Fisher en caso de bajas frecuencias. La prueba de T de Student para medidas repetidas emparejada se usó para las comparaciones pre-post de las variables continuas. Los resultados de supervivencia se analizaron con las curvas de Kaplan-Meier, utilizando el test del logaritmo del rango para determinar la significación estadística. Se realizó un análisis bivariante mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox obteniéndose su HR (“hazard ratio”) e intervalos de confianza ( IC) al 95%. Se obtuvo un modelo multivariante ajustando por edad, sexo e índice de PROFUND. La selección de las variables incluidas se basó en su significación clínica y estadística. La hipótesis de proporcionalidad se confirmó para todas las variables. Para aquellas variables en las que esta condición no se mantenía, se procedió con un análisis estratificado. Para obtener las puntuaciones de los cuestionario SF-12 de CVRS se aplicó un algoritmo de cálculo mediante el paquete estadístico SPSS, que transformó las 69 puntuaciones brutas en puntuaciones normalizadas. Estas puntuaciones normalizadas están construidas de forma que 50 (DS=10) se corresponde con la media de la población general, por lo tanto, una puntuación superior a 50 será mejor que la media, y por debajo, peor. Posteriormente se analizó qué variables se asociaban con una mayor puntuación del SF basal: las variables cuantitativas mediante el índice de correlación de Pearson y las cualitativas –cuantitativas mediante la prueba T de Student. Para conocer el impacto de las intervenciones en la CVRS, las dimensiones de la misma se compararon en situación basal y post intervención en los pacientes que no fallecieron durante el estudio , utilizando para ello el test de la T de Student para datos pareados. Todos los cálculos se realizarán con test de dos colas y utilizando los intervalos de confianza del 95%, con el programa estadístico SPSS 19.0. El dintel de significación estadística se estableció para una p<0.05. 4. Aspectos éticos. El estudio se realizó siguiendo los “Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos” recogidas en la última versión de la Declaración de Helsinki (ANEXO III) (Enmienda de Seúl, Octubre de 2008) en la realización y monitorización de esta investigación clínica. Al firmar este protocolo, el investigador se comprometía a respetar dichos requisitos. El estudio fue autorizado por el Comité Ético del Hospital Virgen del Rocío; siendo necesario el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos. El estudio se desarrolló de acuerdo con el protocolo y con los procedimientos normalizados de trabajo (PNT) que aseguren el cumplimiento de las normas de Buena Práctica Clínica (BPC), tal como se describe en las Normas Tripartitas Harmonizadas de la ICH para Buena Práctica Clínica 1996. 70 4.1. Evaluación beneficio-riesgo para los sujetos de investigación. Por las características de las intervenciones practicadas en el presente estudio, los pacientes incluidos no estuvieron expuestos a más riesgos que los habituales derivados de la atención sanitaria y práctica clínica estándar. Además los profesionales sanitarios implicados en la atención a los pacientes objeto de estudio tuvieron libertad para realizar el seguimiento clínico a criterio del facultativo. 4.2. Hoja de información y formulario de consentimiento. Se informó al paciente de las características del estudio, utilizando para ello la Hoja de Consentimiento Informado (ver ANEXO I). El médico obtenía por escrito el consentimiento informado y voluntario del paciente, tras habérselo explicado al paciente. Ningún paciente se incluyó en el estudio sin otorgar antes su consentimiento informado. 4.3. Confidencialidad de los datos. La recogida y procesamiento posterior de los datos personales y de salud de los sujetos participantes en este estudio han estado limitados a los datos necesarios para el correcto desarrollo del estudio. Durante la realización del estudio, los investigadores han actuado con la más estricta confidencialidad. Los datos fueron recogidos e identificados mediante un código, que se relacionaba con las iniciales del paciente o con su número de historia clínica. Todos los datos de los pacientes que fueron facilitados por los investigadores y obtenidos durante el estudio han sido tratados de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y el Real Decreto 71 1720/2007, de 21 de diciembre, que la desarrolla y únicamente han sido utilizados con el propósito de satisfacer los objetivos de la investigación, y de este modo se les informaba a los pacientes participantes en el estudio. La inclusión de pacientes se realizó a través de una plataforma web especialmente diseñada para el estudio, con servidor externo encriptado, de acuerdo con la normativa actualmente vigente sobre protección de datos personales referida anteriormente. 4.4. Interferencia con los hábitos de prescripción del médico. Los médicos participantes en el estudio tuvieron libertad para realizar seguimiento clínico a su criterio independientemente de las intervenciones marcadas a los 12 meses, las cuales no tenían riesgo para los pacientes, y tras la revisión de la literatura pensamos que pueden ser beneficiosas para los PP. 72 V. RESULTADOS. 73 1. Características basales de la cohorte global de los PP incluidos en el proyecto IMPACTO. Fueron incluidos un total de 420 PP. El 75.5 % (n=317) fue incluido tras el alta hospitalaria y el 24.5 % (n=103) procedía de las consultas externas. No se incluyeron pacientes desde Hospitalización a Domicilio. La edad media fue de 77.25 ±8.9, el 52.6 % (n=219) eran varones y 47.4% (n=197) mujeres. La estructura demográfica de nuestra cohorte queda reflejada en las figuras 20 y 21. El porcentaje de pacientes de 75 o más años fue del 69% (n=290), pacientes de 85 o más años fue 19.8% (n=84), entre 65 y 74 años 22.1% (n=93) y menores de 65 el 8.7% (n= 37). Un 97.4%(n= 408) de los pacientes provenían de su domicilio, mientras que un 2.6% (n=11) estaban institucionalizados. Figura 20. Distribución por edad de los PP incluidos en el estudio IMPACTO. PP: paciente pluripatológico. 74 Figura 21. Distribución por edad y sexo de los PP incluidos en el estudio IMPACTO. PP: paciente pluripatológico. 1.1. Distribución Geográfica. La procedencia de los pacientes incluidos en el estudio se describe en la tabla 7. Participaron 9 hospitales españoles, de seis comunidades autónomas. Un 61.7% (n=259) se incluyeron en el Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR), siendo el 88.7% de la muestra de hospitales andaluces. 75 Tabla 7. Procedencia de los pacientes incluidos en el estudio IMPACTO. Hospital Frecuencia ( %) HVR 259 (61.1) HRO 96 (22.6) SJD 21 (5.0) HMG 13 (3.1) NSC 9 (2.1) HIL 4 (0.9) HCM 2 (0.5) HSE 3 (0.7) HUVR: Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; HRO: Hospital de la Serranía de Ronda, Málaga; SJD: Hospital San Juan de Dios, Sevilla; HMG: Hospital de Mendaro, Guipúzcoa; HUG: Hospital Universitario de Guadalajara; NSC: Hospital de nuestra señora de candelaria; Santa Cruz de Tenerife; HIL: Hospital Infanta Leonor, Madrid; HCM: Hospital Can Misses, Ibiza; HSE: Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca. 1.2. Situación laboral. El 91% (n=382) de los pacientes estaban jubilados, un 1.9% (n=8) trabajaban, un 6.4 % (n=27) presentaban invalidez y un 0.7 (n=3) presentaban incapacidad temporal. Figura 22. Situación laboral de los PP incluidos en el estudio IMPACTO. PP: paciente pluripatológico. 1.3. Perfil del Cuidador Principal. Del total de PP incluidos, el 50.2% (n=209) requerían cuidador (los requisitos definitorios de necesidad de cuidador fueron un índice de Barthel <60 y /o un Pfeiffer >5 errores). Globalmente contaban con una persona cuidadora el 81% (n= 336) de los PP incluidos, siendo mujeres un 80.5% (n= 264), con una edad media de 58.83±15.15 91% 2% 6% 1% Jubiliado Activo Invalidez ILT 76 años. El grado de relación con el PP (representado en la Figura 23) más frecuente, fue la esposa en un 43.9% (n=148), hija 41.5% (n=140), profesional contratado 9.5% (n=32) y por último otro familiar 5% (n=17). Figura 23. Perfil del cuidador principal de los PP incluidos en el estudio IMPACTO. PP: paciente pluripatológico. 1.4. Características clínicas. 1.4.1. Categorías Clínicas. En cuanto a las características clínicas, la media de categorías clínicas de inclusión por paciente fue de 2.99 ±1, el 62.5% (n=239) presenta 3 o más categorías definitorias de PP. La categoría más frecuente fue la A 88.5% (n=370): insuficiencia cardiaca A1 70.7% (n=277) y cardiopatía isquémica A2 48.8% (n=190). La segunda categoría más frecuente fue la categoría C 47.8% (n=185), enfermedad pulmonar, seguida de la categoría B 45.8%(n=193), B1 enfermedad autoinmune 3.6% (n=13), B2 enfermedad renal crónica 48.5% (n=190), categoría D patología digestiva 5.5% (n=23): D1 enfermedad inflamatoria intestinal 0.8% (3), D2 enfermedad hepática 5.8% (n=21); E 40.1% (n=162): E1 31.9% (n=122), E2 7.3% (n=27), E3 11. 5% (n= 42); categoría F 33.5% (n=141): categoría F1 18.6% (n=61), F2 25.4 (n=96); Categoría G 23.5%(n=99) y categoría H 16.2% (n=61) (Reflejado en la Figura 24). 43,90% 41,50% 9,50% 5% Esposa Hija Profesional Otro familiar 77 Figura 24. Prevalencia de las categorías clínicas definitorias de PP en el estudio IMPACTO. PP: paciente pluripatológico. Categoría A: Insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica. Categoría B: vasculitis y conectivopatías o insuficiencia renal crónica. Categoría C: Presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y/o cor pulmonale Categoría D: Enfermedad inflamatoria intestinal o hepatopatía crónica en actividad. Categoría E: Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo. Categoría F: Diabetes Mellitus con repercusión visceral o arteriopatía periférica. Categoría G: Enfermedad hematológica u oncológica no subsidiaria de tratamiento activo. Categoría H: Enfermedad osteoarticular con limitación funcional. Con respecto a la clase funcional el 43.6% (n=168) de los PP con Insuficiencia cardiaca presentaban un grado de disnea ≥3 de la NYHA, y el 26.2 % (n=93) de los PP con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) presentaban disnea ≥3 de la MRC. Hubo un 24.1 % (n=91) de pacientes con oxigenoterapia domiciliaria, el 16.2% (n=65) presentó delirium en el último ingreso y el 21.3% (n=85) había sufrido una caída en el año previo de la inclusión en el estudio. 88,50% 47,80% 45,80% 40,10% 33,50% 23,50% 16,20% 5,50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% CAT A CAT C CAT B CAT E CAT F CAT G CAT H CAT D 84 100, por debajo de 50 puntos, lo que indica que la distribución se concentra en valores bajos. De forma global en los componente físicos del cuestionario obtuvieron una media de 30.67 ±8.58, siendo el resultado del componente mental de 40.72 ±11. 94. Como podemos observar en las tablas 13 y 14 los PP incluidos en el estudio IMPACTO presentaban en el momento de la inclusión del estudio una percepción de salud inferior a la de la población general para su misma edad y sexo. Tabla 13. Componentes sumario físico y mental basal del SF-12 de los PP del estudio IMPACTO comparados con las normas poblacionales según grupos de edad en España. Los valores son medias ( desviación estándar);PP: paciente pluripatológico; CSF: componente sumario físico; CSM: componente sumario mental; * Los datos de la población española de 65 o más años se extrajeron de los datos procedentes del estudio ¨Hipertensión arterial y otros factores de riesgo en la población de 60 o más años en España”(121). IMPACTO global (n=392) IMPACTO población ≤64 años ( n=34) IMPACTO población 65-74 años (n=90) Población Española 65- 74 años (n=1692)* IMPACTO población ≥75 años (n =268) Población Española ≥75 años (n=1312)* CSF 30.67 (8.58) 31.21 (9.74) 31.29 (9.31) 45.05 (10.17) 30.39 (8.18) 40.73 (11.13) CSM 40.72 (11.95) 39.25 (11.54) 42.43 (10.88) 47.81 (9.20) 40.33 (12.32) 47.62 (9.69) 85 Tabla 14. Componentes sumario físico y mental basal de los PP del estudio IMPACTO según sexo y edad comparado con las normal poblacionales en España. Los valores son medias (desviación estándar). PP: paciente pluripatológico; CSF: componente sumario físico; CSM: componente sumario mental; * Los datos de la población española de 65 o más años se extrajeron de los datos procedentes del estudio ¨Hipertensión arterial y otros factores de riesgo en la población de 60 o más años en España”(121). 1.8.2. Factores asociados a calidad de vida en los pacientes pluripatológicos del estudio IMPACTO. Analizamos las variables asociadas de forma independiente con una peor CVRS. Las variables que se asociaron a un peor componente sumario físico y mental fueron: sexo mujer, disnea grado III-IV, Barthel Lawton-Brody, Pfeiffer, escala de Gijón, índice PROFUND, requerir cuidador y diagnóstico de ansiedad. Las puntuaciones obtenidas en todos los ítems para las mujeres fueron inferiores a la de los hombres. El diagnóstico de depresión y la inclusión tras el alta hospitalaria se asociaron significativamente a una peor percepción de la esfera mental, mientras que para la dimensión física el IMC y el número de categorías PP, estaban asociadas a una peor puntuación de forma significativa. No se asociaron de forma independiente la edad o presentar más de 4 ingresos previos en el último año. En las tablas 15 y 16 podemos comparar los valores medios y las desviaciones típicas obtenidas según las características clínicas, sociales, Varones Mujeres CSF CSM CSF CSM Población 65-74 IMPACTO (n= 90) 32.56 (8.95) 45.51 (11.56) 29.38 ( 9.65) 37.81(7.87) Población 65-75 Española (n=1692)* 46.71 (10.71) 50.00 (8.72) 43.52 (9.69) 45.78 (9.11) Población IMPACTO población ≥75 (n=268) 31.76 (8.76) 43.77 (12.11) 29.20 ( 7.48) 37.28 (11.61) Población Española ≥75 años (n=1312)* 42.54 (11.48) 49.59 (8.57) 39.65 (10.83) 46.44 (10.04) 86 funcionales de los pacientes. Globalmente las escalas funcionales y psico-emocionales utilizadas en la valoración integral de estos sujetos se relacionan con una peor percepción de salud, así como el índice pronóstico de mortalidad PROFUND. Tabla 15. Asociación de las variables cuantitativas con el resultado obtenido en los CSF y CSM del cuestionario SF12 basal de la cohorte de PP del estudio IMPACTO. PP: paciente pluripatológico; SF-12: Short Form Health survey, IMC: índice de masa corporal, CSF: componente sumario físico, CSM: componente sumario mental, DE: derivación estándar. Media DE CSM r Pearson p CSF r Pearson p Edad 77.25 8.93 -0.04 0.49 -0.08 0.13 Número categorías 2.99 1 -0.08 0.11 -0.11 <0.05 Ingresos 12 meses 1.63 1.28 -0.05 0.29 -0.06 0.24 Barthel basal 51.33 39.40 0.86 0.090 0.12 <0.05 Lawton Brody inclusión 3.55 2.66 0.34 <0.01 0.34 <0.01 Pfeiffer inclusión 2.99 2.51 -0.23 <0.01 -0.12 <0.05 Indice Charlson 3.99 2.2 -0.04 0.41 -0.47 0.35 Escala Gijón 10.21 3.28 -0.29 <0.01 -0.27 <0.01 IMC 30.44 7.14 -0.24 0.65 -0.16 <0.05 Supervivencia en días 412.26 246.4 0.21 <0.01 0.18 <0.01 Índice PROFUND 6.68 4.27 -0.30 <0.01 -0.23 <0.01 87 Tabla 16. Asociación de las variables cualitativas con el resultado obtenido en los CSF y CSM del cuestionario SF-12 basal de la cohorte de PP del estudio IMPACTO. CSF IC 95% CSM IC 95% Sexo Mujeres ( n=182) Hombres ( n =206) 29.06 (7.97)** 32.17 (8.90) (1.42-4.81) 37.66 (11.15)** 43.61 (11.91) (3.64-8.24) Criterio inclusión Alta Hospital (n=299) Consultas ( n=93) 30.32 (8.59) 31.77 (8.50) (-3.45-0.57) 39.65 (11.56)* 44.15 (12.57) (-7.26- 1.74) Requiere cuidador No (n=196) Si (n=193) 33.58 (9.07)** 28.01 (7.15) (3.70-6.96) 44.10 (12.21)** 37.29 (10.65) (4.53-9.10) Depresión No (n=110) Si (n=77) 31.97 (9.64) 29.99 (7.63) (-0.52- 4.47) 43.58 (12.22)** 35.81 (9.81) (4.59-10.96) Ansiedad No ( n=123) Si ( n= 37) 31.69 ( 8.97)* 28.24 ( 7.35) (0.25-6.64) 42.87 (12.26)** 34.32 (8.03) (5.14-11.97) Disnea <II (n= 205) >III ( n=159) 32.09 (9.06)** 28.54 (7.11) (1.89-5.27) 42.72 (12.43)** 37.67 (10.59) (2.67-7.43) Ingresos en 12 m <4 (n=348) ≥ 4 (19) 31.03 (8.67)* 26.41 (6.01) (1.60-7.63) 41.03 (12.15) 40.23 (9.98) (-4.78-6.83) *p<0.05; ** p<0.01; Los valores son medias ( desviación estándar). IC: intervalo de confianza, CSF: componente sumario físico, CSM: componente sumario mental. 88 2. Número de intervenciones realizadas. El porcentaje de realización de las intervenciones fue: estratificación de riesgo para planificación de seguimiento, MAP1, 39% (n=151), valoración integral, MAP 2, 14.5% (n=56), visita programada en los 15 días tras la inclusión, IR 1 73.6% (n=285), plan terapéutico personalizado IR 2, 96.6% (n=374), disponibilidad ingreso programado, IR 3, 93.8% (n=363), atención en consulta por reagudización, IR 4, 74.2% (n=287), informe de continuidad de cuidados, DUE1, 63.8% (n=247), cursos para PP y cuidadores, DUE 2, 42.6% (n=165), evaluación de la adecuación del tratamiento, FH 1, 63.2% (n=244) y medidas mejora de adherencia FH2 70,3% (n=272). Figura 27. Porcentaje de realización de las intervenciones del estudio IMPACTO. IR: internista de referencia; FH: farmacéutico hospitalario; DUE: enfermería; MAP: médico de atención primaria; IR2: plan terapéutico personalizado; IR 3: disponibilidad de ingreso programado; IR 4: informe de continuidad de cuidados; IR 1: visita programada en los 15 días tras la inclusión; FH2: medidas mejora de adherencia; DUE1: informe de continuidad de cuidados; FH1: evaluación de la adecuación al tratamiento; DUE 2: cursos para PP y cuidadores; MAP 1: estratificación de riesgo para planificar el seguimiento. MAP 2: valoración integral. 96,60% 93,80% 74,20% 73,60% 70,30% 63,80% 63,20% 42,60% 39% 14,50% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% IR 2 IR 3 IR 4 IR 1 FH2 DUE 1 FH 1 DUE 2 MAP 1 MAP 2 89 3. Intervención de adecuación al tratamiento del farmacéutico hospitalario. La intervención FH 1 corresponde a la evaluación de la adecuación al tratamiento farmacológico la cual se realizó en 244 pacientes (63.2%). Para la realización del informe de adecuación se recogieron los datos del cuestionario MAI modificado (ver anexo II, cuaderno de recogida de datos), los criterios STOPP-START así como las interacciones medicamentosas relevantes según la base de datos micromedex. Se realizaron intervenciones de mejora en caso de necesidad tras detectar inadecuaciones. En el 98% de los pacientes se realizó un informe de adecuación, y se llevaron a cabo un total de 840 intervenciones. Las intervenciones más frecuentemente realizadas fueron, las interacciones medicamentosas 28%, instrucciones al pacientes 17% y diagnóstico/síntoma no tratado 16%. Las principales interacciones detectadas fueron clopidogrel-omeprazol 15% y simvastatina-acenocumarol 8% (tabla 17). La clasificación de las intervenciones se detalla en la tabla 18. En 136 pacientes se aplicó alguno de los criterios STOPP-START. Los criterios STOPP más frecuentemente incumplidos fueron: clase de medicamento duplicado 21% (n=13) y uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o con metabolitos de acción larga 17% (n=11). Para los START: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en IC crónica 23% (n=34), y estatinas y antiagregantes en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores de riesgo 36% (n=52) (ver tablas 19 y 20). De los 240 pacientes a los que se les realizó un informe de adecuación al tratamiento y se envió a su médico de referencia, se obtuvo respuesta del facultativo en un 56% (133). De las 498 intervenciones realizadas para estos 133 pacientes, 299 fueron aceptadas (60%). Entre las intervenciones rechazadas, las mayoritarias fueron interacciones (34%) seguidas de las de diagnóstico o síntoma no tratado (17%). 90 Tabla 17. Principales interacciones farmacológicas detectadas en la evaluación a la adecuación del tratamiento de los PP. Principales Interacciones Nº de intervenciones Porcentaje % Otras 117 49 Clopidogrel-Omeprazol 35 15 Simvastatina-acenocumarol 19 8 Acetilcisteina-Nitroglicerina 18 8 Acenocumarol-Paracetamol 14 6 AAS-acenocumarol 9 4 Amiodarona-carvedilol 9 4 AAS-citalopram 8 3 Digoxina-espirinolactona 8 3 AAS: ácido acetil salicílico. 91 Tabla 18. Clasificación de las intervenciones realizadas en el informe de adecuación. Clasificación Nº de Intervenciones Porcentaje Principales fármacos implicados % No indicación 99 12 Omeprazol (55) Losartán(19) No medicamento eficaz 5 1 Citicolina (40) Cilostazol (20) Troxuretina (20) Hidroclorotiazida (20) Diagnóstico/síntoma no tratado 131 16 Estatinas (26) IECAS (21) Antiagregantes (18) Antidiabéticos (11) Dosis 50 6 Simvastaina (44) AAS (14) Enalapril (8) Ramipril (8) Omeprazol (6) Duración 51 6 Benzodiacepinas (66) Pauta Horaria 52 5 Acetilcisteína (58) Furosemida (25) Estatinas (17) Instrucciones al paciente 145 17 Furosemida (97) Zolpidem (2) Paracetamol (1) Contraindicaciones 26 3 Metformina (42) Interacciones 237 28 Ver tabla 16 Duplicidad 13 2 Tiotropio-ipratropio (46) Coste-efectividad 29 3 ARA II (28) Estatinas (21) Ácido nicotínico/Laropiprant (10) Vía de administración 2 0 Omeprazol (50) Hierro (50) IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; AAS: ácido acetil salicílico; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II. 92 Tabla 19. Criterios STOPP detectados. NYHA: New York Heart Association; Disnea grado III/IV de la NYHA: Marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso; AAS: ácido acetil salicílico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; BB: beta bloqueantes; DM: diabetes mellitus: Criterios STOPP Número de intervenciones (%) A3: Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea para la hipertensión 3 (5) A4: Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota 1 (2) A7: Uso diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA 3 (5) A8: Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico 2 (3) A12: AAS a dosis superior a 150mg 7 (11) A13: AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial 1 (2) B7: Uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o benzodiacepinas con metabolitos de larga acción. 11 (17) B8: Uso prolongado de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo 8 (13) B9: Uso prolongado de neurolépticos en el parkinsonismo 1 (2) B13: Uso prolongado ( más de una semana) de antihistamínico de primera generación 1 (2) E2: AINES en insuficiencia cardiaca 1 (2) E3: Uso prolongado de AINE ( más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis 1 (2) E6: AINE con insuficiencia renal crónica 1 (2) G1: Gibenclamida o clorpropamida en la DM tipo 2 1 (2) G2: BB en la DM con frecuentes episodios de hipoglucemia 1 (2) H1: Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse: benzodiacepinas 3 (5) H2: Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse: neurolépticos 3 (5) H5: Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse: opiáceos a largo plazo 1 (2) J: Clase de medicamentos duplicada 13 (21) 93 Tabla 20. Criterios START detectados. TAS: tensión arterial sistólica; ABVD: actividades básicas de la vida diaria; IECA: inhibidor enzima convertidora de angiotensia; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FRCV: factores de riesgo cardiovasculares. Criterios START N intervenciones (%) A3: AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentado de enfermedad arterioesclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes con ritmo sinusal 8 (6) A4: Tratamiento antihipertensivo cuando TAS sea normalmente superior a 16OmmHg 2 (1) A5: Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arterioesclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la actividad funcional sea de independencia para las ABVD y la esperanza de vida superior a 5 años 11 (8) A6: IECA en la insuficiencia cardiaca crónica 34 (23) B1: Agonista beta 2 o anticolinérgico inhalado pautado en el asma o en la EPOC leve a moderada 3 (2) B2: Corticoesteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al 50. 1 (1) B3: Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo 1 bien documentada 1 (1) C2: Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses 8 (6) D2: Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica con estreñimiento 9 (6) E3: Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida ( evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida) 9 (6) F1: Metformina en la diabetes mellitus tipo 2±sindrome metabólico 7 (5) F3: Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más FRCV 23 (16) F4: Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más FRCV 29 (20) 100 5.2.2. Curvas de Superviencia ( Kaplan Meier ). A continuación presentamos las curvas de supervivencia (Kaplan Meier) para las diferentes variables: Figura 29. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento para hombres y mujeres. Figura 30. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los mayores y menores de 80 años. 101 Figura 31. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los que recibieron la intervención MAP 2 (valoración integral) y los que no. Figura 32. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los que recibieron la intervención IR1 (visita programada por el internista de referencia a los 15 días tras la inclusión) y los que no. 102 Figura 33. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los que recibieron la intervención IR2 (plan terapéutico personalizado por el internista de referencia) y los que no. Figura 34. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los que recibieron la intervención IR4 (atención en caso de necesidad por el internista de referencia) y los que no. 103 Figura 35. Curvas Kaplan Meier de supervivencia en los 12 meses de seguimiento de los que recibieron la intervención DUE2 (cursos para pacientes y cuidadores por parte de enfermería) y los que no. 5.2.3. Modelo multivariante. Para concluir qué intervenciones fueron las que finalmente se asociaron con un mayor riesgo de morir en los 12 meses de seguimiento realizamos un modelo de regresión de cox multivariado ajustado por diferentes factores de confusión. Las variables que resultan significativas cuando se introducen en el mismo modelo son IR1 (visita programada por el internista de referencia a los 15 días tras la inclusión) y DUE 2 (cursos para pacientes y cuidadores por parte de enfermería) ajustado por edad, sexo e índice PROFUND (Modelo 1). 104 Tabla 25. Modelo 1: análisis multivariante ajustado por sexo, edad e índice PROFUND de las intervenciones realizadas y el riesgo de morir. N=316. Variable HR p 95% IC Sexo ( hombre) 1.16 0.461 (0.78-1.71) Edad 1.022 0.060 (1.00-1.05) PROFUND 1.14 <0.001 (1.09-1.19) IR 1 (no) 1.70 0.006 (1.16-2.49) DUE 2 ( no) 2.84 <0.001 (1.90-4.23) HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; IR1: visita programada a los 15 días tras la inclusión por el internista de referencia; DUE 2: cursos para pacientes y cuidadores por enfermería; De esta forma podemos concluir que: - Los PP que no realizaron la visita programada a los 15 días tras la inclusión (IR 1) tuvieron un riesgo de morir 1.70 (HR=1.70) más alto que los pacientes que sí la realizaron. - Los PP que no recibieron los cursos para pacientes o cuidadores (DUE2) tuvieron un riesgo de morir 2.8 veces (HR=2.834) más alto que los pacientes que sí los recibieron. Las variables oxigenoterapia domiciliaria, requiere cuidador y tiene cuidador, no resultaron significativas en un modelo conjunto. Este hecho se ha comprobado tanto con regresión Backward, todas las variables en un modelo, descartando paso a paso las no significativas, como en regresión Forward, añadiendo una por una las variables y manteniendo las significativas (Ir a ANEXO IV para ver los análisis realizados). 105 Posteriormente, se comprobó la hipótesis de proporcionalidad del modelo multivariante obtenido (Tabla 26). Tabla 26. Hipótesis de proporcionalidad del modelo multivariante. Variable rho chisq p Sexo (hombre) 0.153 2.865 0.091 Edad 0.028 0.102 0.750 IR1 0.143 2.376 0.123 DUE 2 0.229 5.806 0.016 PROFUND -0.062 0.420 0.517 IR1: visita programada a los 15 días tras la inclusión por el internista de referencia; DUE 2: cursos para pacientes y cuidadores por enfermería; Al objetivar que la variable DUE 2 no mantenía la hipótesis de proporcionalidad, realizamos dos modelos estratificados en función de dicha variable (Tabla 27 y 28). Tabla 27. Modelo A. Intervención DUE 2 (cursos para pacientes y cuidadores por enfermería) no realizada. Variable HR p 95% IC Sexo 1.23 0.388 (0.77-1.96) Edad 1.03 0.06 (1.00-1.05) PROFUND 1.14 <0.001 (1.09-1.20) IR 1 1.98 0.003 (1.26-3.10) HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; IR1: visita programada a los 15 días tras la inclusión por el internista de referencia; Tabla 28. Modelo B. Intervención DUE 2 (cursos para pacientes y cuidadores por enfermería) realizada. Variable HR p 95% IC Sexo 0.91 0.795 (0.451-1.84) Edad 1.01 0.627 (0.97-1.06) PROFUND 1.10 0.031 (1.01-1.20) IR 1 1.05 0.905 (0.49-2.24) HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; IR1: visita programada a los 15 días tras la inclusión por el internista de referencia; IC: intervalo de confianza; 106 Tras comprobar que ambas estrategias eran equivalentes (cuando se realizaba DUE 2 y cuando no), es decir, que no eran significativamente distintas (lr=3.626437 y p 0.459), se obtuvo un modelo utilizando como variable de estratificación DUE 2 (modelo 2). Tabla 29. Modelo 2: modelo multivariante estratificado por DUE 2 (intervención realizada por enfermería, cursos para pacientes y cuidadores) . N=316. Variable HR p 95% IC Sexo 1.15 0.481 ( 0.78-1.70) Edad 1.02 0.07 (1.00-1.04) PROFUND 1.13 <0.001 (1.08-1.18) IR 1 (no) 1.68 0.008 ( 1.15-2.46) HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; IR1: visita programada a los 15 días tras la inclusión por el internista de referencia; 107 5.3. Comparación de resultados en salud antes y después de la intervención. 5.3.1. Ingresos hospitalarios y días de Hospitalización. La media de número de ingresos en los 12 meses previos a la inclusión fue de 1.631.39, mientras que el número de días de hospitalización fue de15.8316.39. Tras la realización de la intervención multidisciplinar del estudio IMPACTO se redujeron de forma significativa el número de ingresos (0.961.76 ingresos, p<0.001) así como el número de días de hospitalización (8.4313.65, p<0.001). Para evitar sesgos se analizaron estos datos excluyendo los pacientes fallecidos, manteniendo la significación estadística tanto en número de ingresos (1.531.27 ingresos en los 12 meses previos vs 0,781,23; p<0,001 en el año de seguimiento) como en días de ingreso hospitalario (14,4615,43 días de hospitalización en los 12 meses previos vs 7,0012,74; p<0,001 en el año de seguimiento). Tabla 30. Número de ingresos hospitalarios y días de hospitalización pre y post intervención del estudio IMPACTO. Variables 12 meses Pre-inclusión 12 meses Seguimiento Diferencias (DE) p Todos los pacientes (n= 383) Frecuencia 1.63 (1.29) 0.96 (1.76) 0.67 (0.09) <0.001 Número de días 15.83 (16.39) 8.43 (13.65) 7.39 (0.95) <0.001 No fallecidos (n= 253) Frecuencia 1.53 (1.27) 0.78(1.22) 0.75 (0.88) <0.001 Número de días 14.46 (15.42) 7.00 (12.74) 7.46 (1.09) <0.001 Valores son medias (Desviación estándar) ; 108 5.3.2. Calidad de vida relacionada con la salud. Tras excluir a los pacientes fallecidos durante los 12 meses de seguimiento comparamos la calidad de vida mediante el cuestionario SF 12 antes y después de la intervención. Se obtuvo una mejora significativa en el componente sumario mental, obteniendo una puntuación de 46.31±12.20 respecto a 43.05±12.39 que presentaban los pacientes en el momento de la inclusión (ver tabla 23). Destacar que tras la intervención multidisciplinar el CSM de los PP se aproxima a la media para la población española de edad superior a 75 años, 47.62±9.69 (ver tabla 13). Respecto al componente sumario físico se obtuvo una diferencia de 1.1 puntos, diferencia que aunque no fuera significativa, se acercaba a la significación estadística, p=0.059. Tabla 31. CVRS antes y después de la intervención multidisciplinar. Variables N=227 Cuestionario Basal Cuestionario 12m p IC 95% CSF 32.20 ±8.91 33.32±9.40 0.059 (-2.30 - 0.041) CSM 43.05±12.39 46.31±12.20 <0.001 (-5.04 – -1.50) Valores son medias (Desviación estándar); CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; CSF: componente sumario físico; CSM: componente sumario mental; 12m: 12 meses; IC: intervalo de confianza. A los 12 meses de seguimiento, tras conocer la mortalidad global de la cohorte, evaluamos si la percepción de la CVRS en situación basal era peor en los que fallecieron. Como podemos observar en la tabla, en todas las esferas se obtuvieron peores puntuaciones en este grupo de pacientes, siendo además estas diferencias estadísticamente para todos los ítems, salvo dolor corporal. 109 Tabla 32. Puntuaciones medias del SF 12 basal en los pacientes PP del IMPACTO según condición exitus. *p<0.05; ** p<0.01. Valores son medias (Desviación estándar); PP: pacientes pluripatológicos; SF-12: short form health survery; SFIC: intervalo de confianza; CSF: componente sumario físico; CSM: componente sumario mental. SF-12 Exitus NO (n=258) Si (n=134) IC 95% Función física 28.34 (9.44)** 23.88(5.03)** ( 3.05-5.89) Rol físico 33.93 (10.63)** 27.72 (7.83)** (4.37-8.06) Dolor Corporal 40.65 (13.91) 38.86 (13.75) (-1.08- 4.67) Salud General 32.62 (9.27)** 28.82 (8.73)** (1.92-5.68) Vitalidad 41.27 (11.88)** 35.04 (10.16)** (3.99-8.46) Función social 34.30 (12.92)** 28.34 (12.67)** (3.30-8.62) Rol emocional 37.92 (13.80)** 31.95 (12.53)** (3.28-8.67) Salud Mental 41.29 (12.23)* 37.78 (10.52)* (1.20-5.82) CSF 32.01 (8.87)** 28.08 (7.36)** (2.27- 5.59) CSM 42.68 (12.21)** 36.94 (10.48)** (3.41-8.06) 116 experimental utilizada. Futuros estudios serían necesarios para entender las implicaciones en la mortalidad de un nuevo modelo de atención al PP. 117 2. Intervenciones individuales y supervivencia. Aunque la filosofía de un modelo integrado multifacético es la clave del CCM, no significa que todas las intervenciones sean igualmente efectivas (48), pudiéndonos plantear qué elementos son más necesarios. Existen varias revisiones sistemáticas que objetivaron resultados positivos en salud tras la aplicación de programas de atención integrada a los pacientes con enfermedades crónicas, sin embargo no concluyen qué intervenciones deben priorizarse para maximizar sus beneficios o cómo deben implantarse (53,131). La dificultad de evaluar intervenciones complejas en salud ya ha sido documentada (132), lo que hace complicado determinar qué componente, o qué ingrediente activo es el responsable de los resultados obtenidos. En este contexto, asumiendo las dificultades para llegar a conclusiones definitivas, planteamos evaluar el efecto relativo que cada una de las diez intervenciones definidas en el estudio tenían en la mortalidad, pudiendo concluir que nuestros datos sugieren que los pacientes que no recibieron una revisión médica estructurada en las primeras dos semanas desde la inclusión en el estudio (IR1) ni los cursos de educación para PP y cuidadores (DUE 2) presentaron un riesgo mayor de morir en el año de seguimiento. Estos hallazgos son congruentes con los dos componentes del CCM que han resultado ser más efectivos de forma aislada, el rediseño de la práctica clínica por un lado y el apoyo al autocuidado por otro (46,55). Las revisiones clínicas y la continuidad de los cuidados son los componentes básicos de los modelos alternativos de la atención a pacientes con IC, cuyos resultados son prometedores (124). En el meta-análisis de Gonseth et al. (133), que evaluó la efectividad de los programas centrados en el manejo de la IC en pacientes de edad avanzada, parece que las visitas clínicas tenían un papel relevante, ya que aquellos programas que no incluyeron revisiones clínicas a los pacientes, no se asociaron a una 118 reducción de los reingresos hospitalarios. Existen varias definiciones de estos programas centrados en el manejo de la enfermedad, compartiendo la mayoría de ellos dentro de sus tres elementos fundamentales un sistema de suministro de cuidados coordinados que incluya las revisiones clínicas (134). Uno de los elementos claves de las estrategias multidisciplinares para pacientes con IC que han demostrado reducir la mortalidad es garantizar el seguimiento por parte de personal especialmente entrenado, mientras que el seguimiento telefónico para detectar signos de alarma y remitir a sus médicos habituales no tuvo impacto en términos de supervivencia (135). En el estudio IMPACTO la revisión médica estructurada por parte del IR en las dos semanas desde la inclusión en el estudio se asoció con una mayor supervivencia. En esta línea, el estudio de Andersen et al. (136) demostró que una visita médica 2-3 semanas tras el alta, reduce los ingresos hospitalarios, aunque desconocemos si obtuvo algún beneficio sobre la mortalidad. Existe un progresivo interés internacional en apoyar la educación para el autocuidado en pacientes con enfermedades crónicas con el fin de obtener una aproximación más saludable a los estilos de vida (137). El paciente activo e informado que teoriza el CCM (49) se potencia por las iniciativas del soporte al autocuidado (92). El CDSM, pionero en estos programas, ha demostrado que los talleres de formación liderados por los propios pacientes para controlar el dolor, el uso apropiado de los medicamentos, la comunicación con la familia o los profesionales sanitarios presentan resultados positivos en salud (95,96). Nuestros datos plantean que los cursos de educación para PP y cuidadores realizados por enfermería en el estudio IMPACTO tenían un papel positivo en la supervivencia a 12 meses, sin embargo, como comentamos previamente, la mayoría de los estudios que evalúan la efectividad de estos programas educativos demuestran su efectividad en patologías concretas en términos de 119 asistencia sanitaria (hospitalizaciones, visitas a urgencias), control sintomático, mejora en la calidad de vida y no se centran en evaluar su impacto sobre la mortalidad (10,76,96). En una revisión de la Cochrane publicada en 2009 que evaluaba las intervenciones educativas en pacientes con enfermedades crónicas para mejorar el conocimientos de su enfermedad así como el desarrollo de habilidades para su control, en su mayoría intervenciones realizadas por enfermería, evidenció claros beneficios en el consumo de los servicios sanitarios o en el control clínico de la enfermedad en los pacientes con asma, y resultados prometedores en sujetos con DM, epilepsia y enfermedad mental (138). Respecto a las intervenciones en pacientes con EPOC, las sesiones educativas por si solas no han demostrado beneficios, siendo los programas de automanejo en comunicación con un profesional sanitario los que han demostrado reducir las hospitalizaciones y reducir las visitas a urgencias (139). La evidencia de la educación sanitaria en pacientes IC está más que consolidada: los programas de gestión de enfermedad para sujetos con IC siempre incluyen la educación al paciente para detectar signos de descompensación y mejorar la adherencia al tratamiento, incrementado la autoeficacia del manejo de su enfermedad (133), siendo la intervención educativa una de las piezas claves en los modelos multidisciplinares que han demostrado reducir la mortalidad en pacientes con IC (135). En la mayoría de las experiencias comunicadas, el principal proveedor de intervenciones educativas fue la enfermera, reduciendo el número de reingresos y mejorando la calidad de vida de los mismos (124). Por otro lado, algunos estudios no apoyan esta intervención educativa de forma indiscriminada, ya que solo encontraron resultados positivos en aquellos subgrupos de pacientes en los que se evidenció ausencia de adherencia al tratamiento (140). 120 Por tanto, podemos concluir que en los últimos años se ha objetivado el beneficio de la educación al autocuidado en diferentes procesos crónicos, pudiendo encontrar recomendaciones específicas con diferentes grado de evidencia sobre las medidas educativas en las guías de práctica clínica órgano-específicas para sujetos con enfermedades como la DM, la IC o la EPOC (139,141,142). La evidencia para pacientes con múltiples enfermedades crónicas sigue siendo escasa, por lo que nuestro estudio contribuye a apoyar la aplicación de intervenciones educativas no solo en enfermedades individuales sino en pacientes con especial fragilidad clínica con dos o más procesos crónicos, como son los PP. Resulta contradictorio la ausencia de efecto de la evaluación integral del MAP durante los 12 meses de seguimiento, cuando existe una amplia documentación en la literatura que avala este tipo de valoración para contribuir a la mejoría de la atención de los pacientes con edad avanzada (67–69). Esto lo podemos atribuir en parte a dos cosas. Por un lado, la intervención se realizó en un porcentaje muy pequeño pacientes de toda la muestra, 14.5% (n=56), y por otro, que independientemente de la intervención a realizar desde el ámbito de la atención primaria, a todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó una evaluación integral que incluía valoración funcional, social, cognitiva y de CVRS. Desconocemos el peso que esta evaluación inicial tuvo en la identificación de los problemas de salud por los médicos responsables, aunque no podemos descartar que ésta ayudara y tuviera peso en los resultados analizados al año de seguimiento. Las intervenciones de farmacia tampoco resultaron presentar un impacto en la supervivencia, lo cual es congruente con los estudios publicados hasta el momento. En la revisión sistemática de Smith et al. que avaluaba la colaboración de atención primaria y hospitalaria en sujetos con diferentes enfermedades crónicas, el beneficio mayor de 121 esta atención compartida fue una mejora en la prescripción farmacéutica (89). Esta mejoría en la prescripción no se tradujo en otros resultados positivos en salud, a lo que los autores argumentan que se precisan estudios de seguimiento más largos para evidenciar sus probables beneficios. En esta línea, una revisión sistemática que evaluó la realización de una intervención para la mejoría en la adecuación en la prescripción en pacientes con IC no redujo significativamente la mortalidad, aunque si objetivó una reducción en el número de hospitalizaciones (106). Existen numerosas publicaciones que avalan la mejoría en la adherencia al tratamiento en todo tipo de pacientes con diversas estrategias (101) aunque al igual que en nuestro estudio, el impacto sobre los resultados clínicos fue escaso (102). Por último debemos destacar que las intervenciones que favorecían la accesibilidad al hospital, revisión a demanda y la posibilidad de ingresos programados (IR 3, IR4) no obtuvieron resultados en el análisis realizado, datos que no coinciden con los publicados en patologías como la IC, en la que los ensayos clínicos que incluían la accesibilidad a las unidades específicas cuando hay datos de descompensación, facilitando el inicio precoz del tratamiento, hecho que se tradujo en una reducción en el número de ingresos y una disminución de la mortalidad (126,135). Los estudios publicados en nuestro país que evalúan la posibilidad de la atención a demanda por los internistas en comunicación con los médicos de familia apuntan a reducciones en las visitas a urgencias y en la estancia hospitalaria, aunque el peso en la supervivencia no ha sido evaluado (77,82,83). La dificultad de medir adecuadamente estas intervenciones, puede ser uno de los factores que haya dificultado encontrar un efecto positivo de estas dos intervenciones en nuestro estudio, ya que a pesar de un alto porcentaje de realización (93 y 74% respectivamente) no obtuvo la respuesta esperada. 122 3. Ingresos Hospitalarios antes y después de la intervención. Como revisamos en la introducción, los modelos conceptuales de gestión de enfermedades crónicas, siendo el referente el CCM, plantean como uno de los objetivos fundamentales de la atención sanitaria a los pacientes con procesos crónicos evitar ingresos hospitalarios (45,47,49,50). El modelo de atención del Kaiser Permanent, presta especial atención a la reducción de las hospitalizaciones que son vistas como un “fallo del sistema” (51). Reducir la actividad hospitalaria es una de las claves para disminuir la presión de los servicios sanitarios que en los últimos años está llegando a sus límites, y la actividad integrada entre niveles asistenciales se ha convertido en una de las piedras angulares de las políticas sanitarias en los países desarrollados para conseguirlo (143). La importancia de reducir los ingresos hospitalarios para mejorar la calidad de la atención clínica y reducir el gasto sanitario se ha documentado en la literatura médica (144,145). Los reingresos al hospital tienen una dependencia con las patologías atendidas y con la comorbilidad de los pacientes, siendo la patología crónica de origen respiratorio y cardiaco los grupos de enfermedad que mayor número de reingresos presentan (146). Estos datos resultan evidentes en nuestra cohorte, donde dichas patologías tienen un especial protagonismo (categoría A o cardiaca 88.5%, n=370 y categoría C o respiratoria 47.8%, n=193), presentando los PP incluidos una media de 1.63±1.29 y 1.08±0.73 ingresos en los 12 meses y 3 meses previos a la inclusión. En este sentido, los datos coinciden con estudios previos, donde se ha documentado que los PP presentan un mayor número de episodios de hospitalización y visitas a urgencias que la población general ingresada en servicios de medicina interna (24). 123 En el estudio IMPACTO evaluamos los ingresos antes y después de una intervención multidisciplinar ya que suponen un importante reflejo de la complejidad tanto en la atención a personas con pluripatología como en las relaciones entre los distintos niveles asistenciales. El índice de reingresos marca la evolución tras la asistencia hospitalaria por lo que podemos considerarla expresión de la calidad de la misma, siempre y cuando no se tengan en cuenta los ingresos programados ni los de otras causas no relacionada con el ingreso previo (147). Sin embargo, en nuestro análisis no hemos diferenciado, entre ingreso programado o urgente, entre estar relacionado con el ingreso previo o con la pluripatología o no estarlo, sino que evaluamos el número global de ingresos realizados durante el periodo de seguimiento. Los reingresos al hospital suponen uno de los indicadores asistenciales más importantes en los sujetos con enfermedades crónicas, ya que no solo pueden reflejar las complicaciones en el ingreso previo, sino además, de la recurrencia de la enfermedad, el incumplimiento terapéutico, la ausencia de seguimiento tras el alta hospitalaria ó la aparición de un nuevo evento desestabilizante (148–150). Los resultados de nuestro estudio sugieren que una intervención multidisciplinar a los PP realizada por diferentes profesionales sanitarios del ámbito de la atención primaria y la hospitalaria, reduce de forma significativa el número de los ingresos y los días de hospitalización a más de la mitad en los 12 meses de seguimiento. En este sentido, la literatura médica afirma que alguna de las medidas que disminuyen los reingresos son la planificación del alta, el seguimiento estrecho ambulatorio, la educación del paciente en relación a su enfermedad, y el cumplimiento terapéutico (150), siendo todas ellas medidas congruentes con las intervenciones realizadas en el estudio IMPACTO. Además, se han sugerido como posibles causantes de aumento del reingreso, la fragmentación de la asistencia, la cultura de la alta especialización, la falta de accesibilidad a las consultas 124 externas y la ausencia de coordinación entre los niveles asistenciales (151). El modelo de atención que intenta evaluar el estudio IMPACTO favorece la comunicación asistencial internivel, facilitando el acceso al hospital mediante la comunicación directa de los médicos de atención primaria e internistas. En este estudio, las tres medidas llevadas a cabo por parte del internista de referencia (la revisión tras la inclusión, la disponibilidad de ingresos programados y la valoración en consultas a demanda), una de las realizadas por el médico de atención primaria (identificación de PP con alta demanda de cuidados que se beneficien de valoración en el hospital en un plazo menor de 7 días), así como la continuidad de los cuidados de enfermería favorecen claramente la coordinación entre distintos niveles asistenciales. Hasta ahora existen pocos datos publicados sobre programas diseñados para reducir las hospitalizaciones en pacientes con pluripatología o con múltiples enfermedades complejas. En el estudio de Gamboa et al. publicado en 2002 citado previamente, se objetivó como facilitar la atención a demanda, así como la posibilidad de realizar ingresos programados, consiguió una reducción del 45% de ingresos globales, un 26% en los días de estancia hospitalaria y un 50% en las consultas a urgencias (82), cifras algo inferiores a las objetivadas en nuestro estudio, donde los ingresos globales se redujeron un 58% y los días de estancia hospitalaria hasta en un 53%. Estos pacientes a pesar de no cumplir estrictamente los criterios de PP, parecen similares a los de nuestro estudio, con edad media de 70.3 años, mortalidad del 34% en los 15 meses de seguimiento y un 80% con tres o más diagnósticos al alta. Cuando revisamos programas para pacientes con enfermedades aisladas como la IC o la EPOC, existen numerosas publicaciones sobre programas de manejo de pacientes, que incluyen la educación al mismo y el apoyo clínico, en los cuales han demostrado reducir los ingresos hospitalarios (76,124,133,152,153). La evidencia de 125 dichas intervenciones en el caso de la IC es tan robusta, que las últimas guías de práctica clínica de la sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2016 (142) recomiendan con un nivel de evidencia 1A programas de atención multidisciplinar que incluyan el seguimiento estructurado, la educación al paciente y la mejora en el acceso a la atención médica con el objetivo de reducir el riesgo de hospitalización y la mortalidad en pacientes con IC sintomáticos de alto riesgo. Recordemos que los pacientes de la categoría A1, IC que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA, suponen el 70.7% (n =277) de nuestra muestra, con lo cual, sería congruente pensar que esta evidencia es extrapolable a la población de PP, no obstante cabe recordar que la validez externa estaría limitada por la exclusión en muchos ensayos clínicos de pacientes con enfermedad renal terminal o enfermedad cardiovascular severa (126). Respecto a la reducción de la estancia hospitalaria, los datos publicados reflejan reducciones medias de hasta 2.51 días en pacientes con EPOC en las que se incluyen intervenciones mulitcomponente del CCM (152) y de 1.9 días para pacientes con IC a los que se les realizaron intervenciones por un equipo multidisciplinar (154). Las medias de reducción de días de hospitalización objetivadas en nuestro estudio, 8.43±13.65 y 7.00±12.74, cuando analizamos la muestra excluyendo los pacientes fallecidos, son similares a las comunicadas en los estudios que evalúan los programas de alta temprana con rehabilitación en domicilio para pacientes con accidente cerebrovascular, que muestran medias de reducción de 7.7 días (155). Una “meta revisión” publicada en 2016, que incluyó varias revisiones sistemáticas y meta-análisis publicados desde Enero del 2000, evaluó los efectos en la reducción de la actividad hospitalaria de la atención integrada de los servicios sociales y de salud: las intervenciones que resultaron más efectivas fueron los programas de apoyo y manejo