Vitamina D y aparato visual

1 VITAMINA D Y APARATO VISUAL Universidad de Sevilla MÓNICA BAYÓN HERNÁNDEZ Facultad de Farmacia 2 GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA TRABAJO FIN DE GRADO VITAMINA D Y APARATO VISUAL Universidad de Sevilla Sevilla, 3 de julio de 2017/Aula 0.4 MÓNICA BAYÓN HERNÁNDEZ Tutor: Estanislao Gutiérrez Sánchez Departamento de cirugía/ Área de Oftalmología TFG de carácter bibliográfico Facultad de Farmacia 3 Agradecimientos A mi tutor Estanislao Gutiérrez Sánchez por su constante esfuerzo y atención; prestándome ayuda siempre que la he necesitado. A mis padres, por haber hecho posible que estudiara esta maravillosa carrera; a quienes dedico la realización de este Trabajo Fin de Grado. A mi hermana por transmitirme toda su fuerza día a día. A mis compañeros María Álvarez Brito, María Dolores Cortés García, María Moreno Carvajal, Jose María Moreno Carrión, Rosa De Lima Piñero Estévez, Laura Pla González y María Dolores Rico Rivas por su apoyo incondicional durante estos cuatro años de carrera y la bonita amistad forjada. 4 ABSTRACT This work is based on a systematic review where it is analysed the role of vitamin D in the visual system. To get deeper into the subject, an initial search is done with the aim of getting to know everything related to vitamin D including its metabolism and its role on a systemic level, that is to say, the importance of vitamin D for the correct functioning of the different structures of the human body. With this work, it is pretended to review the current literature with the purpose of reaching the main ocular pathologies in whose appearance or severity vitamin D deficiency could be involved. For that purpose, Pubmed, Scopus and Cochrane databases are going to be used. At this point, the different search strategies are going to be performed establishing our own criteria for inclusion and exclusion in order to obtain the most current and suited articles to our aim. After reviewing the selected articles’ content, it has been discovered the impact that vitamin D has on the different structures of the visual system which includes: cornea, uvea, retina, lacrimal apparatus or system and eye’s lens. In addition, it could have been determined in which types of eye diseases serum levels of 25 (OH) D affect the onset, development and symptomatology of the disease, as well as activities or habits that promote vitamin D deficiency. Keywords: vitamin D, deficiency, visual system, eye diseases. 5 ÍNDICE DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 6 I. VITAMINA D. METABOLISMO Y SÍNTESIS. ................................................................ 6 II. ACCIONES FISIOLÓGICAS DE LA VITAMINA D. ......................................................... 7 III. ANATOMÍA DEL OJO................................................................................................. 9 IV. IMPLICACIONES OCULARES DE LA VITAMINA D. ................................................... 12 OBJETIVOS DEL TFG ................................................................................................... 14 METODOLOGÍA ........................................................................................................... 14 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ...................................................................................... 21 I. Vitamina D y córnea: .......................................................................................... 21 II. Vitamina D y retina: ............................................................................................ 21 III. Vitamina D y sistema lagrimal: ........................................................................... 24 IV. Vitamina D y úvea: ............................................................................................. 24 V. Vitamina D y cristalino: ...................................................................................... 25 VI. Vitamina D y PIO: ............................................................................................... 26 VII. Vitamina D y miopía: .......................................................................................... 27 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 28 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 29 ANEXO ........................................................................................................................... 33 6 INTRODUCCIÓN I. VITAMINA D. METABOLISMO Y SÍNTESIS. La vitamina D se define como un compuesto originado en el sistema endocrino, concretamente en el riñón. Participa, fundamentalmente, en la absorción del calcio intestinal (Reid, 2016). No puede considerarse una vitamina como tal ya que su fuente principal no es la alimentación. Es por ello, que suele definirse como una prohormona, es decir, un precursor hormonal inactivo en el organismo que requiere de un proceso de síntesis y metabolización para dar lugar a la hormona activa (Souberbielle et al., 2013). La fuente principal de vitamina D es la radiación ultravioleta B (UV-B) procedente del sol. Gracias a la acción de los rayos UV-B el intermediario 7-dehidrocolesterol sufre determinadas transformaciones y da lugar a la producción de vitamina D. No obstante, la vitamina D obtenida es biológicamente inactiva y debe exponerse a dos hidroxilaciones para llegar a ser completamente activa (Reid, 2016; Souberbielle, 2014). La primera hidroxilación, en el hígado, genera 25-hidroxicolecalciferol también llamado calcidiol. Tras esta primera hidroxilación, tiene lugar la segunda producida en el riñón, en la que pasa a 1,25-hidroxicolecalciferol (calcitriol), forma activa de la vitamina D (Souberbielle et al., 2013)(Figura 1). Figura 1. Formación de la vitamina D Fuente: Elaboración propia a partir de (Gilaberte y cols., 2011) Radiación solar (UV-B) Alimentación (principalmente pescado) Producción de vitamina D 25-hidroxicolecalciferol VITAMINA D INACTIVA 1,25-hidroxicolecalciferol VITAMINA D ACTIVA 1ª Hidroxilación 2ª Hidroxilación RIÑÓN HÍGADO 7 II. ACCIONES FISIOLÓGICAS DE LA VITAMINA D. El calcitriol o 1,25-hidroxicolecalciferol es el metabolito encargado de actuar sobre los órganos diana. Sin embargo, para determinar con la mayor exactitud posible la cantidad de vitamina D presente en el organismo hemos de conocer la concentración de 25-hidroxicolecalciferol. En la actualidad, se consideran niveles óptimos de 25-hidroxicolecalciferol aquellos que son mayores a 40ng/ml o 100 nmol/l. Así mismo, hemos de mencionar también los distintos tipos de niveles inadecuados de vitamina D que existen, donde encontramos (Gómez Alonso et al., 2003): 1) Hipovitaminosis D, donde los niveles de vitamina D están entre 20 y 40 ng/ml o 50-100 nmol/l. 2) Insuficiencia de vitamina D, cuando los niveles de vitamina D se sitúan entre 10- 20 ng/ml o 25-50 nmol/l. 3) Deficiencia de vitamina D, para concentraciones inferiores a 10 ng/ml o 25 nmol/l. Los factores que influyen en la concentración de vitamina D son los siguientes (Gómez Alonso et al., 2003):  Factores que influyen en la síntesis de vitamina D en la piel por acción de los rayos UV- B: edad, ropa, protecciones solares, geografía, cantidad de melanina en la piel.  Factores relacionados con la alimentación. Son muy pocos los alimentos que contienen vitamina D. En este grupo se incluyen: los hábitos alimentarios y el consumo de suplementos vitamínicos.  Factores que afectan al metabolismo de la vitamina D modificando su absorción intestinal o influyendo en las competencias de los metabolitos 25-hidroxicolecalciferol y 1,25-hidroxicolecalciferol. También se incluyen todo tipo de fármacos que aceleren su catabolismo. La vitamina D es esencial para el organismo, no solo por su importante labor en el metabolismo óseo y del calcio sino también por la repercusión que tiene en los diferentes órganos y sistemas. Niveles bajos de vitamina D conllevan recambio óseo presuroso, pérdida de hueso e, incluso, trastornos de la mineralización ósea que pueden conducir al desarrollo de osteoporosis y, en casos más graves, a un síndrome de osteomalacia (Marazuela, 2005). Previo a la maduración esquelética, en el niño, la deficiencia de vitamina D suele ir ligada a la presencia de raquitismo. La sintomatología del raquitismo fundamentalmente se reduce a niveles óseos siendo las manifestaciones cínicas principales la osteoporosis craneal congénita, el rosario costal raquítico y las zonas de metáfisis ensanchadas. En algunos casos, también se observa una afectación músculo-ligamentosa con disminución del tono muscular (Reid, 2016; Masip et al., 2008). 8 Por otra parte, es también sabido a través de numerosos estudios que el déficit de vitamina D provoca hiperparatiroidismo secundario. Concretamente, un estudio realizado en 2003 sostiene que las concentraciones de 25-hidroxivitamina D y de la hormona paratiroidea son inversamente proporcionales, de forma que niveles bajos de vitamina D aumentan la cantidad de hormona paratiroidea (PTH) (Marazuela, 2005; Souberbielle et al., 2003). De igual modo, recientes estudios muestran el interés de la vitamina D en la función muscular asociando concentraciones menores a 30 nmol/l con pérdidas de fuerza muscular. Esta relación cobra mayor importancia en ancianos ya que incrementa el riesgo de sufrir caídas espontáneas. Así mismo, concentraciones inferiores a 50 nmol/l se asocian con pérdidas transitorias de la conciencia o síncopes (Marazuela, 2005; Pfeifer et al., 2002). A nivel extraóseo, se ha demostrado que la vitamina D limita el aumento de células producido durante el crecimiento y, también, se ha relacionado con ciertas enfermedades autoinmunes humanas como la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide y la enfermedad de Crohn. Esta relación abarca dos puntos clave (Marazuela, 2005; Dankers et al., 2016):  Existe un alto porcentaje de pacientes con enfermedades autoinmunes que llevan ligado un déficit de vitamina D.  La compensación de esta falta de vitamina D mediante suplementos vitamínicos o la ingesta de alimentos, se ha demostrado, que puede tanto mejorar la acción del tratamiento farmacológico como minimizar los síntomas de la enfermedad. Por último, hemos de hacer mención a dos importantes correlaciones. Primeramente, la que existe entre la vitamina D y el embarazo. Durante la gestación, niveles bajos de 25- hidroxivitamina D en las madres implica el desarrollo de diversas patologías como la diabetes gestacional, la toxemia gravídica y un crecimiento óseo débil por parte del bebé (Reid, 2016). En segundo y, último lugar, es de extrema importancia la relación que coexiste entre la vitamina D y el cáncer. La falta de vitamina D prolongada en el tiempo se asocia, a menudo, con la aparición de determinados tipos de tumores. Existen estudios correlacionales que proponen que la vitamina D que se obtiene a partir de la radiación solar podría constituir un apoyo en la prevención del cáncer de mama, ovario, colon y próstata. En lo que respecta al cáncer de mama, quizá el más estudiado, se ha establecido que el riesgo de padecer este tipo de tumor es inversamente proporcional a la concentración de vitamina D, es decir, que cuanto más bajos son los niveles de 25-hidroxivitamina D en sangre mayor es el riesgo de que la persona desarrolle cáncer de mama. 9 De igual modo, aunque no totalmente verificado, los países de mayores latitudes, es decir, aquellos que reciben menor cantidad de luz solar por su posición geográfica tienen mayor prevalencia de sufrir cáncer de ovario (Liaudat et al., 2008). III. ANATOMÍA DEL OJO. El globo ocular es una estructura situada en la cavidad orbitaria. Posee tres capas o membranas de revestimiento, que son: Capa externa Está constituida por la esclera y la córnea unidas en un lugar de transición llamado limbo esclerocorneal. La esclera es la cubierta protectora del ojo, actúa como esqueleto del mismo. Además, es el lugar donde se insertan los músculos extraoculares, encargados de mover el globo ocular. La córnea es una superficie esférica y transparente situada delante de la esclera. Tiene un poder dióptrico de 42 dioptrías lo que le convierte en la superficie ocular con mayor poder dióptrico. Está formada por cinco capas, que de fuera hacia adentro son: el epitelio corneal, la membrana de Bowman, el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio. La córnea tiene dos funciones. La primera función es óptica, por ello, es transparente. La segunda función es protectora. El limbo esclerocorneal además de ser la zona de transición entre la córnea y la esclera, es el lugar donde se produce el drenaje del humor acuoso. Entre las funciones del limbo, encontramos: defensor inmunitario de la córnea, nutre la córnea periférica y estimula la renovación y cicatrización de la superficie de la córnea. Capa media o úvea Capa vascularizada del ojo que se encuentra dividida en dos estructuras, la úvea posterior también llamada coroides y la úvea anterior donde se encuentran el cuerpo ciliar y el iris. Capa interna La capa interna o retina está formada por distintos tipos de células dispuestas dando lugar a varias capas diferenciadas, que desde la más externa a la más interna son:  El epitelio pigmentario es la capa más externa de la retina encargada de formar la barrera hematorretiniana externa y participar en el metabolismo de la retina neurosensorial. 16 SCOPUS Búsqueda inicial. Artículos de los últimos 5 años Artículos en Inglés Palabras Clave* Tras descartar artículos** FINAL 155 33 33 21 0 - *Las palabras claves utilizadas son: “humans” y “corneal epithelium”. **Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema. En este apartado se incluyen también aquellos artículos que previamente habían sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed. Al realizar la búsqueda en la base de datos SCIENCEDIRECT encontramos 9 artículos. De estos 9 artículos, se descartan 7 por no guardar relación directa con el tema. Tras la lectura del abstract, solo nos quedamos con 1, ignorando tanto los seleccionados como los descartados en las búsquedas anteriores. II. “Vitamin D” AND “Retina” PUBMED Búsqueda inicial Journal Article Artículos de los últimos 5 años Humanos Tras descartar artículos* FINAL 63 62 23 15 10 7 *Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema o estar escritos en un idioma distinto al inglés. SCOPUS Búsqueda inicial. Artículos de los últimos 5 años Artículos en Inglés Palabras Clave* Tras descartar artículos** FINAL 661 116 115 27 2 1 *Las palabras claves utilizadas son: “humans”, “vitamin D deficiency”, “diabetic retinopathy” y “retina macula age related degeneration”. CÓRNEA RETINA RETINA 17 **Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema. En este apartado se incluyen también aquellos artículos que previamente habían sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed. Al realizar la búsqueda en la base de datos SCIENCEDIRECT se descartaron los artículos por no guardar relación directa con el tema o haber sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed y Scopus. III. “Vitamin D” AND “Tear film” PUBMED Búsqueda inicial Journal Article Artículos de los últimos 5 años Humanos Tras descartar artículos* FINAL 8 8 7 4 4 2 *No se descartaron artículos. No obstante, se seleccionaron dos por la similitud existente entre algunos de ellos. SCOPUS Búsqueda inicial. Artículos de los últimos 5 años Artículos en Inglés Palabras Clave* Tras descartar artículos** FINAL 16 9 9 6 0 - *La palabra clave utilizada es: “humans”. **Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema. En este apartado se incluyen también aquellos artículos que previamente habían sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed. Al realizar la búsqueda en la base de datos SCIENCEDIRECT encontramos 5 artículos. De estos 5 artículos, se descartan 3 por no guardar relación directa con el tema. Tras la lectura del abstract, el resto de artículos fueron ignorados al haber sido seleccionados y/o descartados previamente en las anteriores búsquedas. LÁGRIMA LÁGRIMA 18 IV. “Vitamin D” AND “Uveitis” PUBMED Búsqueda inicial Journal Article Artículos de los últimos 5 años Humanos Tras descartar artículos* FINAL 35 34 15 13 4 2 *Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema o estar escritos en un idioma distinto al inglés. SCOPUS Búsqueda inicial. Artículos de los últimos 5 años Artículos en Inglés Palabras Clave* Tras descartar artículos** FINAL 144 32 32 26 2 1 *La palabra clave utilizada es: “humans”. **Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema. En este apartado se incluyen también aquellos artículos que previamente habían sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed. Al realizar la búsqueda en la base de datos SCIENCEDIRECT encontramos 6 artículos. De estos 6 artículos, se descartan 5 por no guardar relación directa con el tema. Tras la lectura del abstract, nos quedamos con el restante. V. “Vitamin D” AND “Cataracts” PUBMED Búsqueda inicial Journal Article Artículos de los últimos 5 años Humanos Tras descartar artículos* FINAL 119 118 28 18 4 4 *Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema o estar escritos en un idioma distinto al inglés. CATARATAS UVEÍTIS UVEÍTIS 19 SCOPUS Búsqueda inicial. Artículos de los últimos 5 años. Artículos en Inglés Palabras Clave* Tras descartar artículos** FINAL 522 81 79 50 0 - *La palabra clave utilizada es: “humans”. **Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema. En este apartado se incluyen también aquellos artículos que previamente habían sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed. Al realizar la búsqueda en la base de datos SCIENCEDIRECT se descartaron todos los artículos por no guardar relación directa con el tema. VI. “Vitamin D” AND “Intraocular pressure” PUBMED Búsqueda inicial Journal Article Artículos de los últimos 5 años Humanos Tras descartar artículos* FINAL 11 11 8 7 3 2 *Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema o estar escritos en un idioma distinto al inglés. SCOPUS Búsqueda inicial. Artículos de los últimos 5 años. Artículos en Inglés Palabras Clave* Tras descartar artículos** FINAL 55 25 24 21 1 0 *La palabra clave utilizada es: “humans”. **Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema. En este apartado se incluyen también aquellos artículos que previamente habían sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed. Al realizar la búsqueda en la base de datos SCIENCEDIRECT encontramos 12 artículos. De estos 12 artículos, se descartan 9 por no guardar relación directa con el tema. Tras la lectura del abstract, solo nos quedamos con 1, ignorando tanto los seleccionados como los descartados en las búsquedas anteriores. CATARATAS PIO PIO 20 VII. “Vitamin D” AND “Myopia” PUBMED Búsqueda inicial Journal Article Artículos de los últimos 5 años Humanos Tras descartar artículos* FINAL 28 27 16 11 5 2 *Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema o estar escritos en un idioma distinto al inglés. SCOPUS Búsqueda inicial. Artículos de los últimos 5 años. Artículos en Inglés Palabras Clave* Tras descartar artículos** FINAL 53 28 28 18 1 0 *La palabra clave utilizada es: “humans”. **Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema. En este apartado se incluyen también aquellos artículos que previamente habían sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed. Al realizar la búsqueda en la base de datos SCIENCEDIRECT encontramos 12 artículos. De estos 12 artículos, se descartan 10 por no guardar relación directa con el tema. Tras la lectura del abstract, solo nos quedamos con 1, ignorando tanto los seleccionados como los descartados en las búsquedas anteriores. MIOPÍA MIOPÍA 21 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Tras la lectura y análisis de los artículos seleccionados, en el siguiente apartado tratamos de exponer el contenido fundamental de los mismos. I. Vitamina D y córnea: Los autores Alsalem et al. estudian el papel de las células oculares en la expresión del receptor de la vitamina D conocido como VDR. Para ello, analizan células presentes en esclera, córnea, cuerpo ciliar y retina. Los resultados observados durante el estudio muestran que todos los tipos celulares a excepción de las células presentes en la esclera son capaces de convertir 25-hidroxivitamina D a la forma activa 1,25-hidroxivitamina D. Por lo tanto, los autores proponen que la vitamina D podría desarrollar un papel importante en la regulación inmune de las células epiteliales del ojo, así como en su función de barrera ocular (Alsalem et al., 2014). Continuando con la hipótesis anterior, Reins et al. estudian también la capacidad de las células epiteliales de la córnea para convertir 25 (OH) D a la forma activa 1,25 (OH) D además del efecto de la vitamina D sobre las citoquinas inflamatorias, con el objetivo de utilizar la vitamina D en el tratamiento de la inflamación corneal. Para ello, se tratan las células epiteliales con las formas activa e inactiva de la vitamina D y, posteriormente, se estimulan con TLR. Los autores tras ver los resultados llegan a la conclusión de que la vitamina D tiene un papel protector a nivel corneal, pudiendo incluso disminuir la inflamación en casos de infecciones corneales o síndrome de ojo seco (Reins et al., 2015). Los autores Reins y McDermott en su revisión narrativa terminan por confirmar el papel de la vitamina D a nivel corneal. Tras el análisis de numerosos artículos establecen que ambas formas de la vitamina D (activa e inactiva) son capaces de aumentar la función de barrera de las células epiteliales de córnea protegiendo a ésta última de infecciones y agentes inflamatorios (Reins y McDermott, 2015). II. Vitamina D y retina: Con respecto a la repercusión que tienen las concentraciones séricas de vitamina D a nivel de la retina, los autores Gungor et al. realizan un estudio en el que analizan el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes con fase temprana de retinopatía diabética y, con y sin déficit de vitamina D. Tras el análisis y la medición de los espesores, los resultados muestran que los niveles bajos de vitamina D favorecen y contribuyen al adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina en los pacientes con retinopatía diabética temprana 22 lo cual sugiere un papel neuroprotector de la vitamina D sobre el nervio óptico (Gungor et al., 2015). Los autores Usluogullari et al. estudian si el déficit de vitamina D favorece la aparición de complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos. El estudio se lleva a cabo en 557 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a los cuales se les realiza un análisis para conocer los niveles de vitamina D en sangre. Los resultados observados durante el estudio demuestran que en los pacientes con déficit de vitamina D la gravedad de las complicaciones microvasculares es mayor, por lo que la vitamina D podría estar implicada en el desarrollo y la severidad de la retinopatía diabética (Usluogullari et al. 2015). Basándose en las mismas premisas que el artículo anterior, los autores Alam et al. llevan a cabo un estudio transversal con el objetivo de establecer una relación entre la presencia y gravedad de la retinopatía diabética o maculopatía y los niveles de 25 (OH) D en sangre. Para ello, seleccionan 657 pacientes y los separan en cuatro grupos: pacientes sin retinopatía diabética, pacientes con retinopatía diabética en el examen de fondo de ojo, pacientes con retinopatía diabética proliferativa y un último grupo con retinopatía diabética preproliferativa. Tras la medición de los niveles séricos de 25 (OH) D, los autores llegan a una conclusión totalmente contraria a la del artículo anterior, estableciendo que no existe ningún tipo de relación entre la retinopatía diabética y los niveles de vitamina D en sangre (Alam et al., 2016). En el artículo publicado por los autores Graffe et al. el objetivo propuesto es determinar si existe relación entre el espesor macular y las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D en adultos de avanzada edad sin evidencia de disfunción macular. Para ello, se seleccionan 62 pacientes separados en dos grupos según los niveles séricos de 25 (OH) D. Los resultados observados durante la realización del estudio muestran que en los pacientes con déficit de vitamina D el espesor macular es menor. A partir de esto, los autores proponen que los niveles bajos de vitamina D pueden estar implicados en el adelgazamiento macular, y que incluso puede existir una asociación entre la vitamina D y la degeneración macular asociada a la edad (Graffe et al., 2014). Continuando con la hipótesis anterior, Kim et al. realizan un estudio con el fin de encontrar una asociación entre los niveles de 25 (OH) D y la DMAE. El estudio se lleva a cabo en 17045 pacientes mayores de 40 años que son clasificados en función de la imagen de fondo de ojo. Una vez medidos los niveles séricos de 25 (OH) D, los resultados reflejan que en hombres 23 con niveles altos de vitamina D la tendencia a desarrollar DMAE tardía es menor. Sin embargo, en mujeres esta relación no está presente (Kim et al., 2014). Por su parte, Itty et al. deciden ir más allá en la DMAE y realizan un estudio con el objetivo de encontrar una relación entre las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D y la DMAE neovascular. Para llevarlo a cabo, seleccionan tres grupos de pacientes: uno con DMAE seca, otro con DMAE neovascular y el último grupo lo forman pacientes pseudofáquicos sin evidencia de DMAE. Tras la medición de los niveles séricos de 25 (OH) D los autores establecen una asociación entre la deficiencia de vitamina D y la presencia de DMAE neovascular (Itty et al., 2014). Entre aquellos artículos que en su contenido hablan de vitamina D y DMAE, los autores McKay et al. no comparten la hipótesis de que exista una relación entre ambos. Esta conclusión la obtienen al realizar un estudio transversal aleatorizado sobre la posible asociación entre DMAE precoz, tardía y neovascular y las concentraciones séricas de vitamina D. Además, estudian si las variantes genéticas de la vitamina D intervienen o no en esa posible asociación. Para ello, seleccionan 4496 participantes los cuales se separan en cuatro grupos: pacientes con DMAE precoz, sujetos con DMAE tardía, pacientes con DMAE neovascular y sujetos sin evidencia de DMAE. A todos ellos, se les miden los niveles de 25 (OH) D en sangre concluyendo que no existe relación alguna entre la DMAE precoz y tardía y las concentraciones séricas de vitamina D. Tampoco hay ningún tipo de asociación entre los distintos tipos de DMAE y las variantes genéticas de la vitamina D. No obstante, sí se observa que el déficit de vitamina D favorece la DMAE neovascular, pero esta relación no está totalmente demostrada por lo que se requieren nuevos estudios que terminen por confirmarla (McKay et al., 2017). Finalmente, Epstein et al. estudian si los pacientes con oclusión de la vena central de retina (OVCR) tienen niveles de vitamina D en sangre más bajos que pacientes sin esta patología seleccionados al azar y emparejados por edad, sexo y temporada. El objetivo de estos autores es encontrar una diferencia de 10 nmol/l en los niveles de vitamina D en sangre entre ambos grupos. Los datos obtenidos durante el estudio muestran una diferencia menor a los 10 nmol/l, sin embargo, evidencian que la falta de vitamina D es frecuente en los pacientes con OVCR. Los autores del estudio llegan a la conclusión de que para establecer una relación definitiva entre el déficit de vitamina y la OVCR son necesarios nuevos estudios (Epstein et al., 2017). 24 Toda la literatura revisada a excepción del estudio realizado por Alam et al. coincide en que existe una relación entre los niveles de vitamina D y la retina. Aunque serían necesarios nuevos estudios, es evidente que una concentración adecuada de vitamina D en sangre protege e incluso previene ciertas patologías retinianas. III. Vitamina D y sistema lagrimal: El artículo publicado por Galor et al. analiza la relación entre los niveles de vitamina D aportados por la dieta mediterránea y el síndrome de ojo seco. El estudio se lleva a cabo en 247 hombres de unos 69 años a los cuales se les realiza las pruebas del SOS y la medición del nivel de 25 (OH) D en sangre. Los resultados observados durante el estudio muestran que la dieta mediterránea no aporta gran beneficio al síndrome de ojo seco, aunque en los pacientes con niveles de vitamina D superiores a los estandarizados se aprecia una pequeña mejoría en la sintomatología de la enfermedad (Galor et al., 2014). Yoon et al. estudian si los niveles inadecuados de 25-hidroxivitamina D se asocian con el síndrome de ojo seco. Para ello, seleccionan un total de 17542 pacientes coreanos mayores de 19 años y los clasifican en función de su profesión. Tras el análisis de los resultados los autores llegan a la conclusión de que el déficit de vitamina D ligado a la falta de exposición solar contribuyen al desarrollo del SOS (Yoon et al., 2016). Ambos artículos coinciden en que niveles adecuados de vitamina D tienen una repercusión positiva sobre el síndrome de ojo seco. El primer artículo considera que el aporte de vitamina D necesario para notar una mejoría en la sintomatología de la enfermedad no proviene en su totalidad de la dieta, sino que depende también de otro factor descrito en el segundo y último artículo de este apartado, que es una adecuada exposición solar. IV. Vitamina D y úvea: Los autores Dadaci et al. realizan un estudio con el fin de encontrar algún tipo de relación entre las concentraciones séricas de 25 (OH) D y la aparición de la uveítis anterior aguda. Para ello, llevan a cabo una rigurosa medición de los niveles en sangre de 25-hidroxivitamina D en pacientes con uveítis anterior aguda y pacientes totalmente sanos. Los resultados observados durante el estudio muestran que en los pacientes con uveítis anterior aguda los niveles séricos de 25 (OH) D son significativamente más bajos lo cual confirma una asociación entre el déficit de vitamina D y la aparición de uveítis anterior aguda (Dadaci et al., 2016). Apoyando la misma hipótesis, pero partiendo de distinta base, Mitulescu et al. llevan a cabo un estudio en que analizan la función de la vitamina D sobre los mecanismos inmunes e 25 inflamatorios en pacientes con espondilitis anquilosante y uveítis anterior aguda asociada a la misma. El estudio se realiza en tres grupos de pacientes: pacientes con espondilitis anquilosante y uveítis anterior aguda, pacientes con espondilitis anquilosante pero sin uveítis anterior aguda y pacientes sanos. El análisis de los resultados demuestra que en los pacientes con uveítis anterior aguda los mecanismos efectores inmunes e inflamatorios están ligeramente disminuidos debido, entre otras razones, a la falta de vitamina D. Por lo tanto, los autores del presente estudio comparten la hipótesis de que existe una asociación entre los niveles bajos de vitamina D y la uveítis anterior aguda (Mitulescu et al., 2016). El artículo publicado en 2013 por Steinwender et al. estudia la existencia de una posible relación entre un polimorfismo del gen CYP27B1 (relacionado con el metabolismo de la vitamina D) y la uveítis anterior asociada a HLA-B27. El estudio se lleva a cabo en un total de 397 pacientes separados en tres grupos: pacientes con uveítis asociada a HLA-B27, pacientes con HLA-B27 positivo y un grupo control con HLA-B27 negativo. Los resultados observados durante el estudio muestran que los pacientes con niveles bajos de vitamina D eran portadores de ese polimorfismo del gen CYP27B1 y corrían mayor riesgo de desarrollar uveítis anterior asociada a HLA-B27 (Steinwender et al., 2013). Reins y McDermott en su revisión narrativa terminan confirmando la relación existente entre la vitamina D y la uveítis anterior. Tras el análisis de varios estudios llegan a la conclusión de que un aporte diario adecuado de vitamina D mejora la sintomatología de la uveítis anterior e, incluso, puede ayudar a prevenir la enfermedad (Reins y McDermott, 2015). V. Vitamina D y cristalino: Brown y Akaichi se proponen estudiar los factores de riesgo que puedan inducir el desarrollo de catarata subcapsular posterior incluyendo como tal, el déficit de vitamina D. El estudio se realiza en 175 pacientes con dicha patología a los cuales se les mide los niveles de 25- hidroxivitamina D en sangre. Los resultados del presente estudio muestran que en casi la totalidad de los pacientes los niveles de 25 (OH) D son bajos, pudiendo establecer una relación directamente proporcional entre el déficit de vitamina D y el desarrollo de catarata subcapsular posterior. Los autores pasan a proponer la siguiente hipótesis: un aumento en la ingesta diaria de vitamina D podría reducir la incidencia de esta patología (Brown y Akaichi, 2015). En cuanto a la posible relación entre los niveles de vitamina D en sangre y el desarrollo de cataratas, autores como Jee y Kim llevan a cabo un estudio en el que incluyen a 18804 32 Souberbielle JC, Maruani G, Courbebaisse M. Vitamine D : métabolisme et évaluation des réserves. Presse Med. 2013; 42(10): 1343–50. Steinwender G, Lindner E, Weger M, Plainer S, Renner W, Ardjomand N, et al. Association between polymorphism of the vitamin D metabolism gene CYP27B1 and HLA-B27-associated uveitis. Is a state of relative immunodeficiency pathogenic in HLA B27-positive uveitis? PLoS One. 2013; 8(4): 1-5. Usluogullari CA, Balkan F, Caner S, Ucler R, Kaya C, Ersoy R, et al. The relationship between microvascular complications and vitamin D deficiency in type 2 diabetes mellitus. BMC Endocr Disord. 2015; 15(1): 33. Yazar S, Hewitt AW, Black LJ, McKnight CM, Mountain JA, Sherwin JC, et al. Myopia is associated with lower vitamin D status in young adults. Invest Opthalmol Vis Sci. 2014; 55(7): 4552-9. Yoon SY, Bae SH, Shin YJ, Park SG, Hwang S-H, Hyon JY, et al. Low serum 25-hydroxyvitamin D levels are associated with Dry Eye Syndrome. PLoS One. 2016; 11(1): 1-9. 33 ANEXO Cuadro resumen con todos los artículos utilizados ordenados en función de las distintas estrategias de búsqueda: AUTORES TÍTULO DEL ARTÍCULO REVISTA DE PUBLICACIÓN AÑO TIPO DE ESTUDIO MÉTODO Y CONCLUSIONES Alsalem JA et al. Characterization of vitamin D production by human ocular barrier cells. Investigative Ophthalmology & Visual Science - IOVS 2014 Estudio transversal analítico Se analizaron líneas celulares de esclera, córnea, cuerpo ciliar y retina para conocer su papel en la expresión del receptor de la vitamina D (VDR) y se demostró que todos las líneas celulares salvo las esclerales producían vitamina D3 planteando una intervención de esta última en la regulación inmune de las células epiteliales del ojo y su función como barrera ocular. Reins RY et al. Vitamin D Activation and Function in Human Corneal Epithelial Cells During TLR-Induced Inflammation. Investigative Ophthalmology & Visual Science - IOVS 2015 Estudio transversal analítico En este estudio se trataron células epiteliales de la córnea con 25- hidroxivitamina D y 1,25- dihidroxivitamina D durante 24 horas y se estimularon con TLR durante otras 24 horas. Se demostró que la vitamina D intervenía en la inmunomodulación y la producción de péptido antimicrobiano. Se sugiere entonces que la vitamina D podría disminuir la inflamación corneal en casos de infección o síndrome de ojo seco. Reins RY, McDermott AM. (*) Vitamin D: Implications for ocular disease and therapeutic potential. Experimental Eye Research 2015 Revisión narrativa En esta revisión narrativa se llegó a la conclusión de que la vitamina D actúa de manera positiva sobre la barrera epitelial corneal frente a infecciones y, además, protege a la córnea de agentes inflamatorios. Gungor A et al. Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Early- Stage Diabetic Retinopathy With Vitamin D Deficiency. Investigative Ophthalmology & Visual Science - IOVS 2015 Estudio transversal observacional Este estudio comparó el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina en 100 pacientes con retinopatía diabética temprana con y sin déficit de vitamina D. Se demostró que niveles bajos de vitamina D contribuyen al adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes con retinopatía diabética temprana. El resultado sugiere el papel de la vitamina D como neuroprotector del nervio óptico. 34 Usluogullari CA et al. The relationship between microvascular complications and vitamin D deficiency in type 2 diabetes mellitus. BMC Endocr Disord 2015 Estudio de casos y controles 557 pacientes con diabetes tipo 2 y 112 sujetos sanos fueron seleccionados para participar en este estudio. Se midieron los niveles de vitamina D en sangre y se llegó a la conclusión de que el déficit de vitamina D favorece las complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos. Alam U et al. Vitamin D Deficiency Is Not Associated with Diabetic Retinopathy or Maculopathy. Journal of Diabetes Research 2016 Estudio transversal observacional El estudio se llevó a cabo en 657 pacientes con diabetes separados en cuatro grupos: sin retinopatía diabética, fondo de retinopatía diabética, retinopatía diabética preproliferativa y retinopatía diabética proliferativa. Se midieron los niveles séricos de 25 (OH) D demostrando que no existe ninguna relación entre el déficit de vitamina D y la retinopatía diabética o maculopatía. Graffe A et al. Vitamin D and macular thickness in the elderly: an optical coherence tomography study. Investigative Ophthalmology & Visual Science - IOVS 2014 Estudio transversal observacional El estudio se llevó a cabo en 62 ancianos franceses (71 ± 5 años) sin disfunción macular patente separados en dos grupos según el nivel sérico de 25 (OH) D. Se demostró que la insuficiencia de vitamina D podría estar implicada en el adelgazamiento macular, pues el espesor macular era menor en los participantes con niveles bajos de vitamina D. Kim EC et al. Inverse relationship between high blood 25- hydroxyvitamin D and late stage of age-related macular degeneration in a representative Korean population. Investigative Ophthalmology & Visual Science - IOVS 2014 Estudio transversal observacional 17045 personas mayores de 40 años participaron en este estudio. En todos ellos se midieron los niveles séricos de 25 (OH)D y se realizó un examen oftalmológico completo. Se demostró que únicamente en hombres con niveles altos de vitamina D el riesgo de padecer DMAE tardía es menor. Itty S et al. Vitamin D deficiency in neovascular versus nonneovascular agerelated macular degeneration. RETINA – The Journal of retinal and vitreous diseases 2014 Estudio de cohorte En este estudio fueron examinados 462 pacientes divididos en tres grupos en función del tipo y la presencia de DMAE con el fin de conocer los niveles de 25 (OH) D en sangre demostrando que la deficiencia de vitamina D era frecuente en los pacientes con DMAE neovascular. 35 Mckay G et al. Associations between Serum Vitamin D and Genetic Variants in Vitamin D Pathways and Age-Related Macular Degeneration in the European Eye Study. Ophthalmology 2017 Estudio transversal aleatorizado El estudio se llevó a cabo en 4496 pacientes separados en cuatro grupos: sin signos de DMAE, con DMAE tardía, con DMAE precoz y con DMAE neovascular. Se midieron las concentraciones de 25 (OH) D llegándose a la conclusión de que la asociación entre la vitamina D y la DMAE neovascular no llega a ser totalmente clara. Tampoco se encontró relación alguna entre la vitamina D y la DMAE precoz y tardía . Epstein D et al. Vitamin D Deficiency in Patients with Central Retinal Vein Occlusion: A Case Control Study. Current Eye Research 2017 Estudio prospectivo controlado El estudio incluyó dos grupos: uno de 68 pacientes con oclusión de la vena central retiniana (OVCR) y un grupo control de 140 pacientes. El objetivo fue encontrar una diferencia de 10 nmol / l en el nivel de vitamina D entre ambos grupos. Los datos obtenidos sugieren que el déficit de vitamina D es frecuente en pacientes con OVCR, pero serían necesarios estudios más amplios. Galor A et al. Effect of a Mediterranean Dietary Pattern and Vitamin D Levels on Dry Eye Syndrome. Cornea 2014 Estudio de sección transversal 247 hombres de edad media 69 años fueron sometidos a pruebas del Síndrome de Ojo Seco (SOS) demostrando que la dieta mediterránea no suponía ningún beneficio sobre el SOS. Sin embargo, los niveles elevados de vitamina D sí tenían un pequeño efecto positivo sobre la sintomatología de la enfermedad. Yoon SY et al. Low Serum 25- Hydroxyvitamin D Levels Are Associated with Dry Eye Syndrome. Plos One 2016 Estudio de sección transversal Este estudio fue llevado a cabo en Corea en 7434 hombres y 10108 mujeres mayores de 19 años clasificados según su ocupación profesional. Se midieron los niveles séricos de 25 (OH) D demostrándose que concentraciones bajas de vitamina D y falta de exposición solar contribuían al desarrollo del SOS en adultos coreanos. Dadaci Z et al. Serum Vitamin D Levels in Patients with Acute Anterior Uveitis. Ocular Immunology and Inflammation 2016 Estudio de casos y controles 20 pacientes con uveítis anterior aguda y 20 pacientes sanos. Se midieron los niveles de vitamina D en sangre de ambos grupos estableciéndose una asociación entre la falta de vitamina D y la patogenia de la uveítis anterior. 36 Mitulescu TC et al. The role of Vitamin D in immuno-inflammatory responses in Ankylosing Spondylitis patients with and without Acute Anterior Uveitis. Journal of Medicine and Life 2016 Estudio de casos y controles Este estudio fue llevado a cabo en 34 pacientes con espondilitis anquilosante y uveítis anterior, 23 pacientes con espondilitis anquilosante sin uveítis anterior y 18 sujetos sanos. Se demostró que en los pacientes con uveítis anterior los mecanismos inmunes e inflamatorios estaban deteriorados debido, no en su totalidad, al déficit de vitamina D. Steinwender G et al. Association between polymorphism of the vitamin D metabolism gene CYP27B1 and HLA- B27-associated uveitis. Is a state of relative immunodeficiency pathogenic in HLA B27- positive uveitis? Plos one 2013 Estudio de casos y controles retrospectivo El estudio se llevó a cabo en 397 pacientes distribuidos en tres grupos en función de HLA-B27. Se demostró que los pacientes con niveles bajos de vitamina D eran portadores del polimorfismo rs703842 del gen CYP27B1 de la vitamina D y tenían mayor riesgo de padecer uveítis anterior asociada a HLA-B27. Reins RY, McDermott AM. (*) Vitamin D: Implications for ocular disease and therapeutic potential. Experimental Eye Research 2015 Revisión narrativa En esta revisión narrativa se llegó a la conclusión de que una ingesta adecuada de vitamina D beneficia la sintomatología de la uveítis e, incluso, ayuda a prevenir la enfermedad. Brown CJ, Akaichi F. Vitamin D deficiency and posterior subcapsular cataract. Clinical Ophthalmology 2015 Estudio de sección transversal En este estudio se midieron los niveles séricos de vitamina D en 175 pacientes con catarata subcapsular posterior. En la gran mayoría de ellos los niveles de 25 (OH) D eran bajos. Se demostró, por tanto, una asociación entre el déficit de vitamina D y el desarrollo de catarata subcapsular posterior, de manera que, un aumento en la ingesta de vitamina D podría reducir la incidencia de esta patología. Jee D, Kim CE. Association between serum 25- hydroxyvitamin D levels and age-related Cataracts. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2015 Estudio transversal observacional En este estudio se incluyeron 18804 pacientes a los que se les midieron los niveles séricos de 25 (OH) D demostrando que la incidencia de cataratas es mayor en hombres con deficiencia de vitamina D mientras que en mujeres los niveles séricos de 25 (OH) D no tienen repercusión alguna sobre dicha patología. 37 Rao P et al. The Relationship Between Serum 25- Hydroxyvitamin D Levels and Nuclear Cataract in the Carotenoid Age-Related Eye Study (CAREDS), an Ancillary Study of the Women's Health Initiative. Investigative Ophthalmology & Visual Science - IOVS 2015 Estudio transversal observacional Este estudio se llevó a cabo en 1278 mujeres de 50 a 79 años con catarata nuclear. Se midieron los niveles de vitamina D en sangre y se demostró que en mujeres mayores de 70 años no existía asociación entre los niveles de vitamina D y la catarata nuclear. Sin embargo, en mujeres menores de 70 años la vitamina D tenía función protectora sobre dicha patología. Jee D et al. Serum 25- Hydroxyvitamin D Levels and Dry Eye Syndrome: Differential Effects of Vitamin D on Ocular Diseases. Plos One 2016 Estudio de sección transversal 16396 participantes mayores de 19 años fueron seleccionados en este estudio. Se midieron los niveles de vitamina D en sangre y se demostró que una ingesta adecuada de ésta prevenía con mayor eficacia casos de DMAE y Retinopatía Diabética que de Cataratas y Síndrome de Ojo Seco. El articulo presente no apoya relación alguna entre el déficit de vitamina D y el Síndrome de Ojo Seco. Goncalves A et al. Serum vitamin D status is associated with the presence but not the severity of primary open angle glaucoma Maturitas 2015 Estudio de casos y controles 150 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y 164 participantes sanos intervinieron en este estudio. Se les midieron las concentraciones séricas de 25 (OH) D demostrando una asociación entre el glaucoma primario de ángulo abierto y niveles bajos de 25 (OH) D. Reins RY, McDermott AM. (*) Vitamin D: Implications for ocular disease and therapeutic potential. Experimental Eye Research 2015 Revisión narrativa En esta revisión se llegó a la conclusión de que el riesgo de glaucoma primario de ángulo abierto aumenta con niveles bajos de 25 (OH) D, de tal forma, que establece una asociación entre la PIO y los niveles de vitamina D en sangre. Krefting EA et al. Vitamin D and intraocular pressure - results from a case - control and an intervention Study. Acta Ophthalmologica 2014 1º Estudio de casos y controles 2º Ensayo aleatorio controlado En este estudio participaron 87 pacientes con niveles bajos de 25 (OH) D y 42 pacientes con niveles altos de 25 (OH) D concluyendo que no existe ninguna relación entre los niveles de vitamina D y la PIO. Yazar S et al. Myopia Is Associated With Lower Vitamin D Status in Young Adults. Investigative Opthalmology & Visual Science 2014 Estudio de cohorte Este estudio fue llevado a cabo en 946 pacientes, de los cuales, 221 tenían miopía. Se demostró que los sujetos miopes tenían concentraciones bajas de 25 (OH) D y que la prevalencia de miopía es mayor en sujetos con déficit de vitamina D. 38 Reins RY, McDermott AM. (*) Vitamin D: Implications for ocular disease and therapeutic potential. Experimental Eye Research 2015 Revisión narrativa En esta revisión narrativa se llegó a la conclusión de que existe una asociación entre los niveles de vitamina D y el desarrollo y control de la miopía. Morgan IG, Rose KA. ALSPAC Study Does Not Support a Role for Vitamin D in the Prevention of Myopia. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2015 Revisión sistemática Esta revisión sistemática concluyó a partir de un estudio de cohorte longitudinal que no existe relación alguna entre los niveles de vitamina D y la miopía. (*) Artículo utilizado en varias ocasiones obteniendo del mismo las conclusiones que más se ajustan a cada estrategia de búsqueda.