Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos

© International Journal of Clinical and Health Psychology ISSN 1697-2600 2005, Vol. 5, Nº 1, pp. 99-114 Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos1 María Ángeles Pérez San Gregorio2, Agustín Martín Rodríguez y Antonio Galán Rodríguez (Universidad de Sevilla, España) (Recibido 1 de abril 2004 / Received April 8, 2004) (Aceptado 12 de julio 2004 / Accepted July 12, 2004) RESUMEN. El trasplante de órganos es una alternativa terapéutica para aquellos pacientes que tienen problemas graves en el funcionamiento de un órgano vital: corazón, hígado, pulmón, etc. Dada la relevancia de este tema, en el presente estudio teórico analizamos los principales problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos. Concretamente, hemos tenido en cuenta los siguientes apartados: 1) Repercusiones psicológicas del trasplante de órganos en los pacientes: delirium, trastornos sexuales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, fantasías sobre el donante, insatisfacción con la imagen corporal y otros trastornos; 2) variables psicosociales que influyen en las repercusiones psicológicas asociadas al trasplante de órganos: apoyo familiar, trastornos psicológicos en los familiares, hospitalización, expectativas pre y post-trasplante, estrategias de afrontamiento, duración de la enfermedad, etiología del trasplante, procedencia del órgano implantado y otras variables; 3) fases psicológicas en los trasplantados renales, hepáticos y cardíacos en función de diferentes periodos temporales de comparación; 4) calidad de vida en los trasplantados y variables que la predicen: adherencia terapéutica, hospitalización, apoyo familiar, expectativas hacia el trasplante y etiología del trasplante; y 5) repercusiones psicológicas del trasplante de órganos en los familiares, teniendo en cuenta la influencia que ejerce el apoyo social sobre la salud mental de estos familiares. 1Este trabajo ha sido financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (Instituto de Salud Carlos III) dentro del Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica (I+D+I 2000- 2003). 2Correspondencia: Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología. C/ Camilo José Cela, s/n. 41018 Sevilla (España). E-mail: [email protected] 100 PÉREZ SAN GREGORIO et al. Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos Int J Clin Health Psychol, Vol. 5, Nº 1 PALABRAS CLAVE. Trasplante de órganos. Aspectos psicológicos. Pacientes. Familiares. Estudio teórico. ABSTRACT. Transplantation is thought of a treatment for patients with serious problems in vital organs (heart, liver, lung, etc.). Due to the importance of this subject, we analyse the main psychological problems associated to transplantation; so, we have paid attention to the following items: 1) psychological repercussions in patients following transplantation (delirium, sexual disorders, depression, anxiety, thoughts about donor, self-body dissatisfaction, etc.); 2) psychological variables influencing in those psychological repercussions (family support, psychological disturbances in relatives, hospitalization, pre and post-transplant expectations, coping, length and etiology of the disease, donor source, etc.); 3) psychological stages in kidney, liver and hearth transplantation, taken into account several different time periods; 4) quality of life in transplant recipients, and its predictors (compliance, hospitalization, family support, expectations, etiology); 5) psychological repercussions in family members, taking into account the influence of social support on mental health. KEYWORDS. Transplantation. Psychological aspects. Patients. Family members. Theoretical study. RESUMO. O transplante de órgãos é uma alternativa terapêutica para aqueles pacientes que têm problemas graves no funcionamento de um órgão vital: coração, fígado, pulmão, etc. Dada a relevância deste tema, no presente estudo teórico, analisamos os principais problemas psicológicos associados ao transplante de órgãos. Concretamente tivemos em conta os seguintes itens: 1) repercussıes psicológicas do transplante de órg„os nos pacientes (delírio, perturbaçıes sexuais, perturbaçıes do humor, perturbaçıes de ansiedade, fantasias sobre o dador, insatisfação com a imagem corporal e outras perturbaçıes); 2) variáveis psicossociais que influenciam nas repercussıes psicológicas associadas ao transplante de órgãos (apoio familiar, perturbaçıes psicológicas nos familiares, hospitalização, expectativas pré e pós transplante, estratégias de confronto, duração da doença, etiologia do transplante, procedência do órgão implantado e outras variáveis; 3) fases psicológicas nos transplantados renais, hepáticos e cardíacos em função de diferentes períodos temporais de comparação; 4) qualidade de vida nos transplantados e variáveis que a predizem (adesão terapêutica, hospitalização, apoio familiar, expectativas face ao transplante) e 5) repercussıes psicológicas do transplante de órgãos nos familiares, tendo em conta a influência que exerce o apoio social sobre a saúde mental destes familiares. PALAVRAS CHAVE. Transplante. Aspectos psicológicos. Pacientes. Familiares. Estudo teórico. Introducción El trasplante de órganos es una alternativa terapéutica para todos aquellos pacientes que presentan problemas graves en el funcionamiento de un órgano vital. Así, por ejemplo, el trasplante renal está indicado cuando los pacientes sufren insuficiencia PÉREZ SAN GREGORIO et al. Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos 101 Int J Clin Health Psychol, Vol. 5, Nº 1 renal crónica, la cual conlleva un cambio radical en el estilo de vida: restricciones dietéticas y en el nivel de actividad, disfunciones sexuales y dependencia de la diálisis que les obliga a desplazarse al hospital dos, tres o más veces por semana (Martínez, Arribas y Pedrós, 1998). El trasplante hepático también es una alternativa para aquellos pacientes con enfermedades hepatobiliares progresivas e irreversibles como las hepatopatías de origen colestásico, las hepatopatías de predominio hepatocelular, la insuficiencia hepática aguda fulminante o subfulminante y las cirrosis alcohólicas (Ruiz, 1999). Por su parte, el trasplante cardíaco está indicado para aquellos pacientes que sufren insuficiencia cardíaca debido a una cardiopatía valvular, una cardiopatía congénita o una miocardiopatía (Pérez-Bernal, 2002). En todos estos casos, el trasplante de órganos ofrecerá a los pacientes una mayor cantidad y calidad de vida. No obstante, este tipo de intervenciones puede generar durante todo el proceso (desde la propuesta del trasplante hasta la adaptación tras el alta médica) importantes complicaciones psicológicas, tanto en los pacientes como en sus familiares. Como afirman Gulledge, Buszta y Montague (1983), el post-trasplante es una fase de conflictos ambivalentes que oscilan entre el miedo y la esperanza, la dependencia y la independencia. Dada la importancia de este tema, en el presente estudio teórico (Montero y León, 2005) vamos a analizar los problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos. Para ello, tendremos en cuenta los siguientes apartados: –Repercusiones psicológicas del trasplante de órganos en los pacientes. –Variables psicosociales que influyen en las repercusiones psicológicas asociadas al trasplante de órganos. –Fases psicológicas en los trasplantados. –Calidad de vida en los trasplantados y variables que la predicen. –Repercusiones psicológicas del trasplante de órganos en los familiares. Repercusiones psicológicas del trasplante de órganos en los pacientes Las complicaciones psicológicas más importantes que podemos encontrar en un trasplantado podríamos resumirlas en las siguientes. –Delirium. Aparece en el postoperatorio inmediato y está causado por los fármacos inmunosupresores (Grandi, Fabbri, Tossani, Mangelli, Branzi y Mangelli, 2001; Huffman, Popkin y Stern, 2003; Watanabe e Higara, 1999). Su incidencia oscila entre el 25 y el 50% y depende del tipo de trasplante realizado, de tal forma que es más frecuente en los trasplantados pulmonares y hepáticos que en los trasplantados cardíacos y renales (Fukunishi, Sugawara, Takayama, Makuuchi, Kawarasaki y Surman, 2001; Kita et al., 2001; Menchón, González, Aymamí, Barjau y Serrano, 1997). Se caracteriza por una alteración de la conciencia (dificultades de atención y concentración) y de las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, desorientación y alteración del lenguaje) (Udina, Guillamant, Álvarez y Casasa, 1987). –Trastornos sexuales. Suelen aparecer en el 30% de los trasplantados y las causas pueden ser tanto físicas (por ejemplo, la propia enfermedad o la medicación) 102 PÉREZ SAN GREGORIO et al. Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos Int J Clin Health Psychol, Vol. 5, Nº 1 como psicológicas (por ejemplo, algunos trasplantados evitan las relaciones sexuales por temor a dañar el órgano trasplantado o porque se sienten menos atractivos debido a los efectos secundarios -crecimiento del vellode los inmunosupresores) (Engle, 2001). Las disfunciones sexuales más frecuentes son el deseo sexual hipoactivo y el trastorno de la erección (Tabler y Frieson, 1990; Trumper y Appleby, 2001). –Trastornos del estado de ánimo. Los más frecuentes son los trastornos depresivos, con una prevalencia que oscila entre el 10 y el 58% durante los primeros años post-trasplante (Dew et al., 2000a, 2001; Triffaux, Wauthy, Bertrand, Limet, Albert y Ansseau, 2001a; Trumper y Appleby, 2001). La depresión en el postoperatorio es un problema clínico de gran importancia, ya que puede ser un factor de riesgo para las conductas de no adherencia, las cuales provocan en un alto porcentaje de pacientes el rechazo del órgano (Grandi et al., 2001; Triffaux et al., 2001a). Así mismo, la depresión también puede desembocar en conductas o intentos suicidas que pueden manifestarse de forma indirecta mediante el incumplimiento del paciente con las prescripciones terapéuticas (Cooper, Lanza y Barnard, 1984). –Trastornos de ansiedad: su prevalencia oscila entre el 3 y el 33% durante los primeros años post-trasplante. El trastorno por estrés post-traumático es al que se le ha dedicado más atención, el cual tiene una incidencia del 17% en los trasplantados cardíacos (Dew, Switzer, DiMartini, Matukaitis, Fitzgerald y Kormos, 2000b). En líneas generales, estos trastornos aumentan cuando los pacientes reciben el alta hospitalaria debido fundamentalmente a dos razones: por un lado, porque pierden seguridad debido a la interrupción de una atención médica continuada e intensiva propia del hospital que les lleva a pensar en el riesgo de infección, rechazo y muerte y, por otro lado, porque sus familiares suelen distanciarse de ellos debido a que consideran que los pacientes han regresado a una vida completamente normal (Engle, 2001). –Fantasías sobre el donante. Tras el trasplante, los pacientes pueden tener creencias y pensamientos muy diversos. •Si el órgano procede de un donante cadáver, los trasplantados pueden reaccionar de dos formas: 1) en algunas ocasiones fantasean con las características físicas y psicológicas del donante, por ejemplo, su edad, su género, su raza, sus gustos musicales, sus estudios, etc.; estas fantasías pueden conllevar sentimientos de culpa porque piensan que otra persona ha muerto para que ellos puedan vivir (Gulledge et al., 1983); y 2) en otras ocasiones intentan ignorar el origen del órgano en una especie de miedo a ser deudor de la salvación y tienen actitudes del estilo «esto es mío», «tenía derecho a ello», «es mi vida», es decir, sienten que la vida ha de devolverles lo que les ha quitado (Iruela, Merino y Lombardía, 1995). •Si el órgano procede de un donante vivo puede establecerse una relación conflictiva entre el receptor y el donante. De hecho, Fukunishi et al. (2001) han descrito en los trasplantados hepáticos el Síndrome Psiquiátrico Para- PÉREZ SAN GREGORIO et al. Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos 103 Int J Clin Health Psychol, Vol. 5, Nº 1 dójico, el cual ocurre a pesar de que el trasplante haya sido un éxito. Está constituido por cuatro elementos: 1) conflictos asociados al trasplante, por ejemplo, sentimientos de culpa respecto al bienestar del donante, la convicción de que para su recuperación han necesitado la mutilación de otra persona, etc.; 2) reacción adaptativa, como por ejemplo, depresión, ansiedad, somatización, etc.; 3) la reacción ocurre como una complicación tardía después del trasplante hepático (dentro del primer año después del trasplante); y 4) un estado médico favorable, tanto en los donantes, como en los receptores, sin rechazo y sin complicaciones médicas graves. –Insatisfacción con la imagen corporal. Algunos trasplantados tienen dificultades para integrar psicológicamente el órgano del donante en su propio cuerpo, de tal forma que perciben el órgano como un cuerpo extraño que introduce en uno rasgos del donante (House y Thompson, 1988; Kaba, Thompson y Burnard, 2000). Este problema fue denominado por Dubovsky, Metzner y Warner (1979) como Síndrome de Frankenstein, debido a que el paciente se sentía confeccionado con trozos de cadáveres. La denominación se debe a la reacción de un hombre de 38 años al que se le trasplantó el hígado de una mujer y que durante el postoperatorio experimentó una grave crisis de identidad (decía «sentirse en parte una mujer»). La insatisfacción con la imagen corporal está asociada a diferentes problemas psicológicos, así por ejemplo, Pérez y Martín (2002) hallaron que los trasplantados con peor imagen corporal puntuaban más alto en las variables ansiedad estado, depresión, pensamientos depresivos y pensamientos ansiosos y, además, que sus expectativas hacia la enfermedad eran más negativas. –Otros trastornos. Otras complicaciones psicológicas que también se han hallado en los trasplantados, aunque con menor frecuencia, son los trastornos adaptativos (Dew et al., 2000a; Fukunishi et al., 2001; Kita et al., 2001), los trastornos somatomorfos (Fukunishi et al., 2001) y los trastornos de la conducta alimentaria (House y Thompson, 1988). Si comparamos las repercusiones psicológicas anteriormente descritas entre los trasplantados renales, hepáticos y cardíacos, hemos de desglosar en dos los principales resultados de las investigaciones. Por un lado, aquellas que no hallan diferencias entre los tres grupos de trasplantados en la sintomatología ansiosa y depresiva, y que concluyen que el impacto psicológico del trasplante es el mismo en los tres grupos (Forsberg, Lorenzon, Nilsson y Backmana, 1999; Pérez, Martín, Gallego y Santamaría, 2000) y, por otro lado, aquellas que hallan más trastornos psicológicos en los trasplantados hepáticos que en los renales (Fukunishi et al., 2001) y un mayor deterioro en las áreas laboral y de las actividades diarias en los trasplantados hepáticos que en los otros dos grupos (Forsberg et al., 1999). Una posible explicación de estos resultados es que los trasplantados renales saben que si sufren un rechazo pueden volver a diálisis hasta que logren otro riñón; circunstancia que no se da en el resto de los trasplantados en los que el rechazo puede suponer la muerte de estos pacientes. 104 PÉREZ SAN GREGORIO et al. Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos Int J Clin Health Psychol, Vol. 5, Nº 1 Variables psicosociales que influyen en las repercusiones psicológicas asociadas al trasplante de órganos Las variables psicosociales más relevantes que ejercen una influencia en las complicaciones psicológicas asociadas al trasplante de órganos, podríamos resumirlas en las siguientes. –Apoyo familiar. La ausencia de apoyo por parte de la familia aumenta los trastornos psicológicos en los trasplantados (Dew et al., 2000a, 2001; Frazier, Tix, Klein y Arikian, 2000; Stukas, Dew, Switzer, DiMartini, Kormos y Griffith, 1999) y además es uno de los predictores más relevantes en la falta de adherencia terapéutica por parte de los pacientes (Dew et al., 2000b; Hirth y Stewart, 1994). En este ámbito, Pérez et al. (2000) hallaron en una muestra de 100 trasplantados (renales, hepáticos y cardíacos) que cuando sus relaciones familiares empeoraban a raíz del trasplante, los pacientes mostraban más ansiedad y más conductas y pensamientos depresivos debido fundamentalmente a que dichos familiares no proveían apoyo físico y psicológico a los pacientes. No obstante, este resultado también podría ser debido, como afirman Frazier, Davis y Dahl (1995), a que dichos familiares ofrecían un apoyo ineficaz, por ejemplo, criticaban las estrategias de afrontamiento empleadas por los pacientes o tenían una preocupación inadecuada por los mismos, bien por ser excesiva o por ser deficitaria. –Trastornos psicológicos en los familiares. Cuando los familiares más allegados de los pacientes trasplantados no gozan de una adecuada salud mental deben tener un contacto emocional directo limitado con los pacientes, ya que pueden debilitar las defensas psicológicas de éstos (Ordóñez et al., 1995). Así, por ejemplo, en una reciente investigación se comprobó que los trasplantados hepáticos que se hallaban en contacto con familiares depresivos presentaban más sintomatología ansiosa (por ejemplo, «se sentían tensos o molestos» y «tenían una sensación de miedo, como si algo terrible les fuera a suceder»). Ello podría deberse a que los pacientes no reciben el apoyo que necesitan de sus familiares porque éstos tienen un estado de ánimo (tristeza, apatía, expectativas negativas, etc.), que les incapacita para proveer ayuda emocional, instrumental e informacional, lo cual deteriora la calidad de vida de los pacientes y les crea un estado de incertidumbre y de ansiedad (Pérez, Martín, Asián y Pérez, 2004). –Hospitalización. Sobre las repercusiones psicológicas de esta variable en los trasplantados se han realizado investigaciones teniendo en cuenta la duración de la hospitalización, los reingresos en el hospital debido a las complicaciones médicas tras el trasplante y el lugar de hospitalización. Por lo que se refiere a la influencia que ejerce la duración de la estancia hospitalaria tras el trasplante en los trastornos psicológicos de los pacientes, los resultados de las investigaciones son contradictorios; por ejemplo, Dew et al. (2000a, 2001) en un grupo de trasplantados cardíacos hallaron que un mayor tiempo de hospitalización estaba asociado a más trastornos psicológicos, mientras que Pérez et al. (2000) en diferentes grupos de trasplantados (renales, hepáticos y cardíacos) no halla- PÉREZ SAN GREGORIO et al. Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos 105 Int J Clin Health Psychol, Vol. 5, Nº 1 ron diferencias psicológicas en función del mayor o menor tiempo de hospitalización de los pacientes tras el implante. Respecto a los reingresos en el hospital a raíz del trasplante por complicaciones médicas, estos ejercen una influencia negativa en la salud mental de los trasplantados cardíacos: más sintomatología ansiosa y depresiva y peor autoconcepto físico (Pérez et al., 2000). Por otro lado, el lugar de hospitalización, también tiene importantes repercusiones psicológicas en los trasplantados. Así, por ejemplo, en una investigación realizada con trasplantados hepáticos que fueron evaluados desde una perspectiva psicológica en dos momentos diferentes (UCI: cuando el paciente estaba recién trasplantado y se encontraba ingresado en la UCI y post-UCI: cuando al paciente se le daba el alta de la UCI pero continuaba ingresado en el hospital, concretamente en la Unidad de Trasplantes Hepáticos-) se halló que los pacientes presentaban más sintomatología depresiva (por ejemplo, «no disfrutaban con las cosas que antes les gustaban», «no podían reírse y ver el lado divertido de las cosas» y «perdían el interés por su aspecto físico») cuando estaban ingresados en la UCI (Pérez et al., 2004). Esto podría deberse a que en dicha fase el paciente se halla peor físicamente y a que la situación de la UCI posee una serie de características específicas que dan lugar a que pueda considerarse como una situación estresante: espacialidad (hay máquinas que invaden el espacio del paciente, luz artificial, ruidos monótonos, etc.), temporalidad (se pierden los ritmos naturales del día y la noche, la percepción de la muerte pasa a un primer plano debido al fallecimiento de otros pacientes, etc.) y despersonalización (el personal sanitario no establece una relación personal con los pacientes debido a la urgencia que requiere la intervención terapéutica, a que la duración de la estancia del paciente es corta, a la mediatización interpersonal por las máquinas, etc.) (Dörr-Zeger, 1988). –Expectativas pre-trasplante y post-trasplante. Algunas investigaciones demuestran que los trastornos depresivos son más frecuentes en la fase post-trasplante cuando los pacientes tienen unas expectativas demasiado optimistas (no esperan tener ninguna complicación física ni psicológica) antes de la operación (Grandi et al., 2001; Gulledge et al., 1983; House y Thompson, 1988). Por otro lado, unas expectativas negativas hacia la enfermedad (por ejemplo «me siento agotado y muy débil por mi enfermedad y hay veces que no sé si realmente seré capaz de superarlo») tras el trasplante también incrementan la sintomatología ansiosa y depresiva y empeora desde una perspectiva física el autoconcepto (¿cómo me percibo?), la autoestima (¿cómo me siento?) y el autocomportamiento (¿qué hago conmigo mismo?). Esto se debe fundamentalmente a que las expectativas negativas aumentan los pensamientos irracionales sobre el funcionamiento del órgano implantado, lo cual les lleva a pensar en la posibilidad de una evolución desfavorable del trasplante con un gran temor al rechazo del órgano y, consecuentemente, a la muerte (Pérez et al., 2000). En estrecha relación con las expectativas hacia el trasplante aparece el tema de las motivaciones para el trasplante. Así, por ejemplo, existe cierta evidencia de que los pacientes que tienen razones positivas para desear más tiempo de vida (por ejemplo, para 106 PÉREZ SAN GREGORIO et al. Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos Int J Clin Health Psychol, Vol. 5, Nº 1 hacer algo que tienen pendiente) tienen mayor calidad de vida tras el trasplante que aquellos pacientes que sienten que ya han hecho en la vida todo lo que querían (House y Thompson, 1988). –Estrategias de afrontamiento. En líneas generales, las estrategias de afrontamiento aproximativas (por ejemplo, buscar y recibir información relacionada con la salud) en comparación con las evitativas se asocian a una mayor adaptación psicológica por parte de los trasplantados (Christensen, Ehlers, Raicle, Bertolatus y Lawton, 2000, Frazier et al., 2000). De hecho, en los trasplantados cardíacos un estilo de afrontamiento evitativo implica conductas de no adherencia, por ejemplo, fumar, ausencia de ejercicio, dieta inadecuada, etc. (Shapiro, Williams, Foray, Gelman, Wukich y Sciacca, 1995). –Duración de la enfermedad. Los estudios existentes muestran que a mayor duración de la enfermedad antes del trasplante hay más riesgo de padecer trastornos psicológicos después de este (Trumper y Appleby, 2001). Concretamente, Watanabe e Higara (1999), en una muestra de 105 trasplantados renales, hallaron más trastornos psicológicos en aquellos pacientes que habían estado sometidos a diálisis más de dos años, en comparación con los que habían estado sometidos menos tiempo. Una de las razones es que la diálisis prolongada genera un importante deterioro cognitivo (por ejemplo, encefalopatía por diálisis) que puede provocar diversos trastornos psicológicos. –Etiología del trasplante. Esta variable sólo se ha estudiado en los trasplantados hepáticos. Concretamente, se ha comparado el grupo de etiología etílica con otros grupos de etiología diferente (virásica y colestásica) y no se han hallado diferencias psicológicas entre ellos (Gledhill, Burroughs, Rolles, Davidson, Blizard y Lloyd, 1999). –Procedencia del órgano implantado. Esta variable sólo se ha estudiado en los trasplantados renales. Concretamente, se han comparado los receptores de órganos procedentes de un donante cadáver con los procedentes de un donante vivo. Los resultados muestran mayor existencia de trastornos psicológicos en el primer caso, quizás debido a que estos pacientes han estado más tiempo en diálisis (más tiempo de espera) y, por lo tanto, están más deteriorados (Watanabe e Higara, 1999). –Otras variables. Otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir trastornos psicológicos en los trasplantados son los siguientes: ser mujer, tener antecedentes psiquiátricos y/o psicológicos y ser joven (Dew et al., 2000a, 2001; Jones et al., 1988; Stukas et al., 1999). Fases psicológicas en los trasplantados En este apartado haremos referencia a una serie de investigaciones que analizan la evolución psicológica de los trasplantados renales, hepáticos y cardíacos, en función del tiempo transcurrido desde el trasplante. En el caso de los trasplantados renales, hemos de resaltar los resultados de tres estudios que establecen diferentes periodos temporales de comparación. PÉREZ SAN GREGORIO et al. Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos 107 Int J Clin Health Psychol, Vol. 5, Nº 1 –Menos de 5 años, entre 5 y 10 años y más de 10 años. Tienen peor calidad de vida los pacientes que llevan más tiempo trasplantados, probablemente, por ser de mayor edad y por los efectos secundarios de la medicación inmunosupresora (Ichikawa et al., 2000). –De 0-6 meses, 7-12 meses, 13-24 meses, 25-36 meses, 37-48 meses, 49-60 meses y 61-120 meses. A corto y a largo plazo hay una mejora de la calidad de vida, pero en el periodo intermedio (7-36 meses) los pacientes sufren un deterioro volviendo a los niveles pre-trasplante. Una posible explicación es que en la fase inmediatamente posterior al trasplante, los pacientes tienen un sentimiento de liberación con respecto a la dependencia de la diálisis, pero conforme pasa el tiempo han de afrontar diversos problemas somáticos (por ejemplo, los efectos secundarios de los medicamentos, las complicaciones médicas, etc.) y sociales (por ejemplo, la reincorporación laboral, la vida social, etc.). Estos problemas podrían explicar el deterioro percibido por los pacientes en su calidad de vida, lo cual ocurre antes de que se logre una adaptación definitiva al trasplante (Ponto et al., 2001). –Menos de 1 año, entre 1 y 2 años y más de 2 años. Los pacientes tienen más pensamientos negativos (ansiosos y depresivos) y peor autoestima física durante el primer año y a partir de los dos años de haber sido trasplantados, no existiendo diferencias significativas entre estos dos periodos, pero sí cuando se comparan ambos con el intervalo temporal 13-24 meses. Una posible explicación es que los trasplantados renales atraviesan por tres fases tras el implante: 1) fase de alerta: una vez superada la hospitalización durante el primer año (0-12 meses) los pacientes, por un lado, han de mantener unas pautas de tratamiento muy rígidas (alimentación, medicación, ejercicio físico, etc.) y, por otro lado, han de integrarse en un entorno sociolaboral que muchas veces no es el más adecuado por sus condiciones físicas; a todo esto hay que añadir, por un lado, que al principio los pacientes temen la posibilidad de poder rechazar el órgano ante la más mínima sintomatología, es decir, se hallan en una situación de constante alerta y, por otro lado, que la dinámica familiar puede encontrarse alterada por las consecuencias del trasplante, especialmente por haber soportado la angustiante espera del órgano; todo ello repercute negativamente en la recuperación psicológica de los pacientes trasplantados; 2) fase de adaptación: a partir del primer año (13-24 meses) de haber recibido el implante renal, la mayoría de los pacientes se ha habituado a las prescripciones terapéuticas, se han integrado en el entorno sociolaboral, dejan de temer el rechazo del órgano ya que aprecian que su evolución física es favorable y, además, la familia está más recuperada psicológicamente por lo que puede prestarle más apoyo; todo ello hace que los trasplantados renales se adapten a todas las circunstancias que conlleva el trasplante y, consecuentemente, que disminuyan los desequilibrios psicológicos durante esta fase; y, por último, 3) fase de agotamiento: a partir de los dos años (>24 meses) del implante renal de nuevo aumentan los desequilibrios psicológicos; una posible explicación sería, por un lado, que vuelve a aparecer el temor a la pérdida del injerto, ya que la mayoría de los pacientes saben que a medida que 114 PÉREZ SAN GREGORIO et al. Problemas psicológicos asociados al trasplante de órganos Int J Clin Health Psychol, Vol. 5, Nº 1 Pérez-Bernal, J. (2002). Donación y trasplante de órganos y tejidos. Sevilla: Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Ponto, P., Rupolo, G.P., Marchini, F., Feltrin, A., Perin, N., Mazzoldi, M.A., Giacon, B., Baldan, N. y Rigotti, P. (2001). Quality of life change after kidney transplantation. Transplantation Proceedings, 33, 1887-1889. Rosenblum, D.S., Rosen, M.L., Pine, Z.M., Rosen, S.H. y Borg, J. (1993). Health status and quality of life following cardiac transplantation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74, 490-493. Ruiz, S. (1999). Evaluación psiquiátrica y psicosocial en el candidato a trasplante hepático. Anales de Psiquiatría, 15, 159-162. Shapiro, P.A., Williams, D.L., Foray, A.T., Gelman, I.S., Wukich, N. y Sciacca, R. (1995). Psychosocial evaluation and prediction of compliance problems and morbidity after heart transplantation. 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