Revisión del concepto de motivatión en la literatura de rehabilitatión fsica

Revision del concepto de motivation en la literatura de rehabilitation fisica A. M. Heredia Rizo. Diplomado en Fisioterapia. Universidad de Sevilla (1998) Diplomado en Fisioterapia. Satakunta Polytechnic (Pori, Finlandia) (Diciembre 2004). D. Heredia Rizo. Licenciado en Medicinay Cirugfa. Universidad de Sevilla (2000). RESUMEN El presente estudio analiza la conception que la literatura guarda sobre el concepto de motivacion. Esta es necesaria en cualquier proceso de aprendizaje. Motivar al paciente es, pues, probablemente, una de las tareas m^s importantes y a la vez m^s dificiles de afrontar por los profesionales de la salud. El principal interes del estudio es recopilar todos aquellos factores que pueden influenciar la motivacion y revisar las estrategias consideradas validas para estimular al paciente du¬ rante el proceso de rehabilitation fisica. Han sido revisadas diversas teon'as psicologicas acerca del concepto de motivacion y fundamentalmente cbmo este termino ha sido interpretado en la literatura sobre rehabilitation fisica. Para ello se realizd una busqueda a traves de diferentes bases de datos en internet: Medline, PubMed, Pedro, Elsevier, fueron las utilizadas, empleando «motivation» (motivation), «rehabilitation » (reha¬ bilitation) y «frontal lobe» (lobulo frontal) como palabras claves. Del mismo modo se I levo a cabo una busqueda manual en los archivos de la biblioteca de Satakunta Polytechnic en Pori (Finlandia). La motivation tiene su sustrato neurofisiologico en el sistema limbico. Igualmente, puede ser evaluada en base a muy diversas teorias filosoficas, como el Individualismo o la Teona de «Autodeterminacidn». En funcidn del enfoque empleado, el analisis que se haga de las circunstancias variara por complete. Entender la motivacion como influenciada por aspectos internes del individuo sumados a facto¬ res externos a el es la mejor manera de alcanzar una idea unificada de este termino. Los intereses de pacientes, profesionales y familia deben ser considerados hasta lograr un consenso. Palabras claves: entorno, metodos, motivacion, rehabilitation, revision, literatura ABSTRACT The present study analyses the conception concerning the concept of motivation in the literatu¬ re. Motivation is required in all learning processes. To motivate a patient is probably one of the most important and difficult tasks that health professionals have to face. To compile all the factors that might influence the motivation and to review the strategies considered to be valid to stimulate a patient is the main goal of the article. 34 Cuestiones de Fisioterapia A review about all the psicological theories concerning motivation and the interpretation of this term in the literature of physical rehabilitation was carried out. For that reason, several databases in internet were used. Medline, PubMed, Pedro, Elsevier were the selected databases, using «motivation», «rehabilitation» and «frontal lobe» as keywords. Besides, a manual search in Satakunta Polytechnic library in Pori was carried out. Motivation has a neurophisological basis on the limbic system. Besides, motivation may be as¬ sessed based on very different philosophical theories, such as Individualism or «Self-Determina- tion» theory. Therefore, depending on the approach, the analysis of the circumstances may differ absolutely. To understand the motivation as influenced by internal aspects of the human being plus external factors is the best manner to reach a unified idea of this term. Patients, professionals and family in¬ terests have to be taking into account to get an agreement. Key words: methods, environment, methods, motivation, rehabilitation, meview literature INTRODUCCION El termino motivation proviene del latin «movere» que significa «mover». La motiva¬ cion ha sido siempre considerada un factor esencial para determiner y analizar el comportamiento de los seres humanos; se define como Io que les induce a «moverse», es decir, a actuar de un modo u otro. A Io largo de la vida, los seres humanos presentan ciertas necesidades que tratan de satisfacer a trav^s de determinadas actitudes y comportamientos. Debido a que las personas cambian con el paso del tiempo, sus necesidades Io hacen paralelamente. Sin embargo, es todavia un motivo de discusion si los cambios en la conducta humana pueden ser mejor explicados por aspectos como percepcion y memoria o por elementos exclusivamente relacionados con la motivacion. Acorde con la Organization Mundial de la Salud [1], la motivation es definida como «las funciones mentales que producen los incentivos para actuar; el impulso consciente o inconsciente para la action ». Los profe¬ sionales de la salud coinciden en el papel vi¬ tal que la motivacion desempeha en todo proceso de rehabilitation. Umphred [2] ilustro la idea expresada por Moore en 1980 quien puntualizo que los seres humanos necesitan de un estimulo previo para aprender. La mayor parte de las teorias psicologicas sobre este termino defienden que la motiva¬ cion esta, pues, involucrada de algun modo en el desarrollo de cualquier conducta. En otras palabras, el aprendizaje no se puede producir a menos que sea incentivado previamente. Como consecuencia de diversas lesiones o enfermedades, los pacientes deben reaprender algunas capacidades fisicas y/o cognitivas alteradas. La motivacion debe ser entendido como uno de los aspectos con mas influencia en los resultados del tratamiento de rehabilitation fisica, tai y como concluyen numerosos estudios (Mac Lean and Pound [3-6]; Hesse and Campion [4]; Eurenius y cols. [5]). A pesar del consenso acerca de la importancia de la motivacion, este concepto pue- Revision del concepto de motivation en la literatura de rehabilitation fisica 35 de ser evaluado y entendido desde muy diversas perspectives. Distintos enfoques iniciales de una misma situation daran lugar a distintas formas de entender la motivation del paciente. Mac Lean and Pound [6] sugieren que los terapeutas son susceptibles de tratar de diferente forma a pacientes motivados respecto a aquellos etiquetados como carentes de iniciativa propia. Los pacientes desmotivados son vistos como dif idles y con menos i niciativa, mientras que los individuos motivados son considerados mas proactivos [6]. Por tanto, antes de considerar a un pa¬ ciente como desmotivado o no, numerosos aspectos deben evaluarse MATERIAL Y METODO El estudio surge del desarrollo de una «Bachelor's thesis» en el Politecnico de Satakunta, Unidad de Salud y Servicios Sociales, de Pori (Finlandia) y se continua con el articulo titulado «Analisis Cualitativo de la Motiva¬ tion del Paciente tras Sufrir un AVC». La re¬ vision de la literatura se realize de forma manual en la biblioteca del citado centro y a traves de la red, gracias a diversas bases de datos y a los recursos con que cuenta la citada institution: Medline, PubMed, Pedro, Elsevier... y otros servidores fueron empleados para la localization de los estudios y publicaciones. Igualmente, las bibliograf fas de algunos articulos fueron evaluadas para encontrar nuevas referencias. Se establecio un criterio de relevancia a la hora de seleccionar los estudios. En primer lugar, debian hacer referencia expresa al concepto de motiva¬ tion y en segundo lugar debian emplazar de algun modo este termino dentro del ambito de rehabilitation fisica. «Motivation», «Rehabilitation » y «Frontal Lobe» fueron las palabras claves empleadas, as! que fundamentalmente articulos en lengua inglesa han sido incluidos en el presente trabajo, Io que puede limitar en cierta medida los resultados y conclusiones del mismo. El proceso de revision fue realizado paralelamente por am¬ bos autores para verificar por separado que los articulos incluidos eran de relevancia suficiente para el proyecto. En primer lugar, se considerd necesaria una revision del sustrato neurofisiologico que hay detras de la motivation a la hora de poder explicar ciertas actitudes y fenomenos. Posteriormente, el estudio analiza diversos enfoques psicoldgicos para explicar la motivation, procurando clarif icar el diferenciado analisis y vision de las circunstancias de los mismos. El articulo prestara especial atencion en ultimo lugar a las estrategias sehaladas como validas para explicar la actitud de pacientes no suficientemente motivados y los recursos que pueden ser empleados para estimularlos durante la rehabilitation fisica. En definitive, el trabajo pretende mostrar la importancia de dar un poco de luz a este termino desde tres distintos angulos para comprender los muy diversos aspectos que pueden modificar el normal comportamiento de un paciente. RESULTADOS Teorias psicologicas acerca de la motivation Arthur Maslow ha desarrollado una de las mas influyentes teorias para explicar el significado de la motivation a traves de la jerarquizacion de las necesidades. Maslow (1987, 7) [7] define al hombre como un «animal necesitado». El hombre necesita satisfacer sus deseos, pero tan pronto como estos son satisfechos, surgen nuevas necesi- 36 Cuestiones de Fisioterapia dades. Consecuentemente, la motivacion esta siempre presente para alcanzar nuevas metas. Rummel (1975) [8] llevo a cabo una revision de distintas teorias relacionadas con la motivacion y menciono tres modelos como los mas relevantes: 1 . Tension-Released Model (Modelo de Tension Liberada), en el cual la motivacion se relaciona con alguna conducta socialmente apropiada y en el que es posible diferenciar como aspectos influenciables en la motiva¬ cion elementos externos y la propia «energia» de la persona. 2. Behavioural Model (Modelo de Comportamiento), que relaciona la motivacion con actitudes aleatorias que seran reforzadas o inhibidas en funcion de la satisfaccion que generan en la persona. Por tanto, si un determinado comportamiento satisface un deseo sera reforzado y es mas probable que se continue manifestando. 3. Existential Model (Existencialismo). El Existencialismo establece que los individuos se motivan y hacen sus decisiones persona¬ les sin ayuda de elementos externos. La libertad de eleccion esta, pues, siempre pre¬ sente. Bases Neurofisiologicas de la Motivacion En Io que concierne a las bases neurofisio¬ logicas de la motivacion, diversos puntos de vista fueron encontrados en la literatura. Por un lado, autores como Davies (1994, 14) [9] sugieren que la falta de motivacion en un paciente no puede ser explicada por la le¬ sion de un «hipotetico centra del cerebro». Davies (2000, 8) [10] argumenta que no hay centra cerebral «responsable de la motivacion». Reforzando esta opinion, Holmqvisty Von Koch [1 1 ] sugieren que la falta de motivacidn en pacientes con daho cerebral no es probablemente consecuencia de la lesion de una area especifica cerebral, sino que aparece como reaccion ante un nuevo panorama en la vida de una persona. Por otro lado, parece haber, sin embargo, una unanimidad en la mayorla de autores acerca del fundamento fisiologico de la motivacidn, acorde con Io expuesto por Guyton (1991, 637) [12] que establecio que la moti¬ vacion es enteramente dependiente del sistema limbico que «proporciona el impulso motivacional para el proceso de aprendizaje». Kelly and Dodd [13] apoyaron esta idea y definieron que el sistema limbico produce el estimulo para empezar y desarrollar todo comportamiento. La corteza limbica forma parte del sistema limbico constituyendo Io que se denomina «Area de asociacion llmbica». Guyton (1991, 636) [12] define «Area de asociacion» como estructuras que reciben informacion de diferentes partes del cortex y ocasionalmente de regiones subcorticales. Teniendo en cuenta que la motiva¬ cion depende de una area de asociacibn es correcto asumir que se encuentra influenciada por la informacion originada en muy diversas estructuras. Del mismo modo, numerosos estudios han mostrado la relacion funcional entre fal¬ ta de motivacion y lesiones en la zona fron¬ tal o alteraciones de la sustancia blanca como es el caso de Thomas y cols. [1 4] y Hazif-Thomas y cols. [15]. Evaluar si un pacien¬ te puede estar desmotivado debido a la afeccibn de una determinada zona cerebral es, pues, un punto importante de discusibn. Como exponen Allegri y Harris [16] el sindrome cognitive conductual caracterizado por alteracibn de la motivacion y apatia es caracteristico de afecciones de la zona me¬ dial del Ibbulo frontal. Revision del concepto de motivation en la literatura de rehabilitation fisica 37 Houdart [17] explico el funcionamiento de todo el proceso motivacional y afectivo en el cerebro, reforzandolo con la teorla de Freud. Toda actividad provoca una serial que es evaluada en el sistema limbico como «favorable o no», en base a Io cual se genera o no la mo¬ tivacion para actuar como serial de respuesta, dependiendo de si deseamos continuar la ac¬ tividad o parar. Esta conclusion fue ya expresada por Guyton [1 2] quien remarcb que solo las tareas que no son signif icativas para el individuo Io desmotivan. Es este igualmente un elemento esencial a tener en cuenta en todo proceso de rehabilitacion fisica, como sera explicado posteriormente. Figura 1. Enfoques de la motivacion en rehabilitacion fisica La motivacion es un concepto muy amplio que puede ser entendido de formas muy diversas. Varies estudios se han aproximado a este termino desde distintas perspectives. El presente artlculo continua y expande la Ifnea trazada por Mac Lean and Pound (2000) que desarrollaron un proyecto en el que revisaron 46 articulos y en el que concluyeron que hay tres posibles enfoques de la motivacion en el espectro del proceso de rehabilitacion fisica: individualista, social y una combinacibn de los dos primeros. Cingulate gyrus Fig. 1 . Disposition Anatomies del Sistema Limbico. Adaptado de Guyton (1991, 636). 38 Cuestiones de Fisioterapia Analisis Individualists Este enfoque entiende la motivacidn como una cualidad interna de cada individuo y tiene su base filosdfica en el Individualismo, defendido por autores como Hobbes o Pop¬ per, que considers que todo es susceptible de ser reducido al «individuo», que desarrolla los denominados «estados internos» en los que la motivacidn puede incluirse [3], En esta linea, Eurenius y cols. [5] en un estudio con un grupo de pacientes con artritis reumatoide aseguran que el nivel de motiva¬ cidn de un paciente depende de cdmo esa persona afronta la enfermedad. Igualmente, Clark and Smith [18] hablan del denominado AIB (abnormal illness behaviour = comportamiento anormal de la enfermedad) que puede ser entendido como sinonimo de falta de motivacidn pues se refiere a terminos como apatia y escasa involucracion. Estos autores apuntan que solo factores relacionados con la personalidad del paciente pueden explicar este comportamiento «anormal». Por ultimo, Mac Lean and Pound (2000, 498) [3] citan un estudio llevado a cabo por Stewart en 1975 quien conceptualiza al pa¬ ciente falto de motivacidn como «personalidad dependiente», en contraposicion a la independencia demostrada por pacientes motivados. Analisis Social Este analisis establece que la influencia de aspectos sociales es suficiente para entender la motivacidn del paciente y, por tanto, su comportamiento. Aspectos como las cualidades del staff medico y el apoyo social con que cuenta el paciente, entre otros, son resumidos por Mac Lean y Pound (2000, 500) [3] como los mas relevantes mostrados por los estudios que fundamentan este analisis. Davies (2000, 8) [10] reivindica que la moti¬ vacidn es «enteramente dependiente del entorno». El apoyo de los mas proximos es Io que propicia un alto nivel de estimulacion. Dentro de esta corriente, Heijn y Granger [19] evaluaron la falta de motivacidn en pa¬ cientes debido a la falta de significado que para estos tienen los ejercicios propuestos durante la rehabilitacidn fisica. Una posible explicacibn a esta conclusion es expuesta por Umphred [2] quien relacionb el funcionamiento del sistema limbico con la relevancia de las actividades a desarrollar. Si el esfuerzo que requiere el ejercicio es muy alto o excesivamente bajo, el sistema limbico no sera activado en el mejor nivel posible y por Io tanto el nivel de motivacidn del paciente Serb bajo. Igualmente, Hesse y Campion [4] sugirieron la falta de informacion acerca de la rehabilitacidn como causa para disminuir la motivacidn del afectado. Por ultimo, Geelen y Soons (1996, 76) [20] argumentan que la motivacidn del paciente depende del buen grado de comunicacion y de las habilidades de los terapeutas para interactuar con el paciente. Analisis Social+lndividualista Este punto de vista se soporta en la teoria de «Autodeterminacidn» conducida por Deci y Ryan [21] que asume que el ser hu¬ mane tiene un instinto motivacional innate para crecer, pero este instinto necesita ser «alimentado» gracias al apoyo del entorno social. Holmqvist y Von Koch (2001, 1501) [1 1] defienden la idea de que la motivacidn esta influenciada por factores personales y del entorno de la persona que conjuntamente constituyen «el contexto de actitud para la rehabilitacidn » . Maslow (1987, 11) Revision del concepto de motivation en la literatura de rehabilitation fisica 39 expresb tambien la interaccibn entre el individuo y sus prbximos; «la motivacion Huma¬ na diflcilmente toma forma... si no es en relacibn con la situacibn y con el entorno» [7]. Incluso ciertos autores, como Hoffman y Becker & Kaufman (citados por MacLean y cols. [6]) senalan que si toda la responsabilidad de estar motivado se hace recaer en el paciente y su evolucibn no es la esperada, es probable que aparezcan sentimientos de culpa en bste. ESTRATEGIAS PARA HACER FRENTE A LA MOTIVACION La literatura es clara acerca de los mecanismos necesarios para afrontar un concep¬ to como la desmotivacibn y esencialmente parte de una premisa fundamental cual es la inclusion del paciente como parte activa de todo el proceso de rehabilitacibn. Para ello, el nivel de informacibn proporcionada por los profesionales de la salud debe ser el maximo posible. Resnick (2002, 1 52-9) [22] investigb la teoria de «Self-Efficacy» (Autoeficacia), segun la cual cuanto mas cree una persona en la eficacia de un cierto ejercicio, mas motivada estara para llevarlo a cabo. El modelo terapeutico basado en dar instrucciones y consejos sin tener en consideracibn las percepciones del paciente resultara errbneo. Varios articulos remarcan el hecho de que si el paciente se siente un componente pasivo, su motivacion para seguir las pautas de la terapia estara negativamente condicionada (Sorensen y cols. [23]; Holmqvisty Von Koch [1 1]). La OMS avisa que «los pacientes tienen el derecho de recibir informacibn clara, adecuada, de apoyo y sobre los hechos». En caso contrario, el paciente estara menos motivado e involucrado en el proceso, segun Rodgers y cols. (2001, 129) [24]. Holmqvisty Von Koch [1 1 ] no solo argumentan la importancia de la informacibn, sino que defienden igualmente el incluir al paciente tanto en la organizacibn del tratamiento como en el analisis de los resultados, tai y como exponen Eurenius y cols. [5] que vincularon la efi¬ cacia del tratamiento con la presencia de feedback e informacibn al paciente. Carr y Shepherd [25] apuntaron un razonamiento similar que estructuraron en tres diferentes pasos. En primer lugar, el terapeuta debe proporcionar instrucciones Cla¬ ras y concretas sobre los ejercicios, que deben ser relevantes para el paciente. En segundo lugar, el afectado necesita una demostracibn previa y especifica del ejercicio de forma que entiende que se requiere de el/ella . Finalmente, el profesional debe dar al paciente feedback positive o negative dependiendo de Io que hizo; todo ello para conseguir que el afectado logre un mejor entendimiento de su actuacibn y de los re¬ sultados. Szybek y cols. [26] coincidieron en la relevancia de incluir la opinion de los pacientes para lograr positives resultados. Definieron el concepto de «alianza» en el trabajo descrita como «la motivacion del paciente para superar la enfermedad». (Szybek y cols. 2000, 186-8). Alcanzar un acuerdo sobre los objetivos de la terapia y como conseguirlos es crucial para motivar al paciente. Igualmente relevante es el «nivel de trasferencia» entre terapeuta y paciente, entendido como la dependencia que el segundo tiene del primero. Si este nivel es bajo inicialmente y permanece asi a Io largo del proceso, una mejora en el comportamiento y en el nivel de salud sera la principal consecuencia [26], Davies [10] sehalb como estrategia el «guiar» al paciente durante los ejercicios. Para ello, estos deben adecuarse al nivel de 40 Cuestiones de Fisioterapia cada individuo de forma que la responsabilidad de alcanzar los objetivos es compartida por paciente y terapeuta. El paciente vivenciara que es parte activa del tratamiento. Por ultimo, es crucial el papel del entorno, configurado por profesionales y familia. En cuanto a los primeros, el siempre demanda¬ do equipo multidisciplinar es fundamental. El principal motivo es evitar la existencia de «mensajes contradictorios», Io cual repercutira directamente en un menor entendimien- to de la terapia y en bajo nivel de motivation [6], En cuanto a la familia, debe ser tenida en cuenta igualmente, especialmente en enfermedades de larga evolution. Carr and Shepherd [25] propusieron, por ejemplo, la creation de «programas educacionales» para familiares de pacientes con AVC en los que deberlan discutirse asuntos relatives a la esfera fisica y emocional del afectado. Concluyeron que si la involucracion de la familia no es la deseada, el nivel funcional del paciente suele decrecer debido a insuficiente motiva¬ tion del entorno. No obstante, la realidad parece estar muy alejada de estas nociones teoricas. Bendz [27] mostro en un estudio descriptive con personas afectadas de AVC que los objetivos y expectaciones de sus terapeutas diferfan por complete de aquellos mostrados por los pacientes. Los objetivos de la terapia deben ser discutidos, entendidos y a la vez relevantes para todas las partes implicadas. DISCUSION En concordancia con Io expuesto por Geelen y Soons [20] es incorrecto juzgar a los pacientes que rechazan la rehabilitation fisica como desmotivados. La pregunta a responder es por que el paciente en las especlficas circunstancias de un programa concrete de rehabi litacibn fisica no esta suficientemente motivado. Por ejemplo, la falta de motivacidn puede tener en ocasiones un origen neurofisioldgico. Como ha sido ex¬ puesto anteriormente, pacientes con lesion cerebral frontal son mas propensos a estar «desmotivados», factor este que debe ser siempre tenido en cuenta por los profesio¬ nales de la salud. Sin embargo, dada la particular idiosincracia de cada individuo, la manera de afrontar cada caso es diferente. La literatura recoge algunos recursos que pueden ser usados por los profesionales de la salud para motivar a los pacientes. Participation activa del implicado, colaboracion entre profesionales e in¬ volucracion de la familia han sido apuntadas como las estrategias mas efectivas. Un adecuado y entendible nivel de infor¬ mation es esencial para motivar al paciente hacia el tratamiento. Una rehabilitation exitosa debe basarse en las opiniones de aquel que ha sufrido la enfermedad. «Necesitamos querer hacer Io que estamos aprendiendo a hacer» {Carr and Shepherd (1988, 33) [25], En otras palabras, el respeto a las necesidades del paciente y la participation activa de este. Cuando se trata de procesos que requieren de una larga evolution, el papel desempefiado por la familia es cada vez mas importante. La motivation del paciente se ve afectada, pues, por Io involucrado que este el entorno, aspecto que es responsabilidad tanto de la familia como de los profesio¬ nales. Para alcanzar un «concepto unificado», la motivacidn debe analizarse incluyendo no sdlo factores infernos del propio individuo, sino tambien el papel desempenado por el entorno del paciente, en el que el staff me¬ dico y el apoyo social con que cuente el afectado son vitales. La triangulation de intereses y conflictos de paciente, profesiona- Revision del concept© de motivation en la literatura de rehabilitation fisica 41 les y familia puede ser compleja, pero a la vez de vital importancia para lograr una ma¬ yor comprension de la situacibn. En consecuencia, este modelo resulta el mas adecuado para aproximarse a la motivacion [3]. Una erronea categorizacion de un paciente como motivado o no sin considerar todos los aspectos que pueden desempeiiar un papel mas o menos importante en su comportamiento afectara la actitud no solo del terapeuta, sino tambien del paciente. La relacibn terapeuta-paciente deber ser un espacio comun donde los requerimientos de ambos encuentren un «entente cordial» para alcanzar objetivos comunmente establecidos. A pesar de todo, incluso cuando la litera¬ tura refleja claramente la importancia de la cooperacion entre pacientes y terapeutas, algunos estudios muestran que la practica diaria esta todavia lejos de esa realidad. Evitar que teoria y practica vuelvan, una vez m^s, a darse la espalda es el reto que los profesionales tenemos por delante y al que este proyecto pretende poner un pequeno grano de arena. BIBLIOGRAFIA 1 . OMS. International Classification of Functio¬ ning, Disability and Health. 2003 (Web site) Disponible en http://www.who.int/icidh (Acceso 1/12/2003). 2. Umphred D. 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