Rehabilitación de mandíbulas edéntulas número y configuración óptima de implantes

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología REHABILITACIÓN DE MANDÍBULAS EDÉNTULAS. NÚMERO Y CONFIGURACIÓN ÓPTIMA DE IMPLANTES Autor: Antonio Jesús Berral Gutiérrez Tutor: Daniel Torres Lagares Cotutora: Maribel González Martín Sevilla, 2023 Agradecimientos En primer lugar, agradecer a mi tutor Daniel Torres Lagares por guiarme en la elaboración de este trabajo y brindarme la oportunidad de realizar mi primera exposición y publicación en un campo tan apasionante como es la Cirugía Bucal. A todo el equipo del Máster CBS, alumnos y profesores, por enseñarme tantísimo. A mis internas, por tantas tardes y momentos vividos, que aunque fueran duros siempre nos sacábamos una sonrisa. A ti, mi mejor amiga, por acompañarme desde el primer momento en el que entré en esta facultad, por tu cariño y alegría, por demostrarme tanto. A mis Fieles, por regalarme los mejores momentos de esta carrera y hacerme sentir el más afortunado del mundo. Y a todos y cada uno de mis compañeros, por aportarme tantísimo durante estos años. A los culpables de mis logros, MIS PADRES. Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 1 - ÍNDICE 1. Resumen. (pág. 2) 2. Introducción (pág. 4) 1. Rehabilitación de mandíbulas edéntulas (pág. 4) 2. Estabilidad implantaría (pág. 6) 3. Configuración de implantes óptima (pág. 8) 4. Técnica All-on-Four (pág. 9) 5. Carga inmediata (pág. 10) 3. Objetivos (pág. 11) 4. Material y métodos (pág. 11) 5. Resultados (pág. 14) 6. Discusión (pág. 17) 7. Conclusiones (pág. 22) 8. Bibliografía (pág. 23) Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 2 - 1. RESUMEN Introducción: El edentulismo mandibular sigue siendo una patología muy presente en la población adulta. La rehabilitación de mandíbulas edéntulas mediante prótesis fija sobre implantes parece ser la opción que más estabilidad, funcionalidad y estética proporciona al paciente. Diferentes configuraciones, número y disposición de implantes permiten otorgar a la prótesis unas mayores tasas de éxito y estabilidad a largo plazo. Objetivo: El presente trabajo se centra en el conocimiento actualizado del número de implantes más eficiente a la hora de rehabilitar mandíbulas edéntulas con protesis fija mediante implantes, así como de la configuración implantológica que mayor estabilidad otorga a largo plazo. Material y método: Se realizó una búsqueda en la base de datos electrónica Pubmed, en la que se eligieron, una vez introducidos los criterios de inclusión y exclusión, un total de 10 artículos para la realización de esta revisión sistemática. Resultados y discusión: Entre los resultados obtenidos de los 10 artículos seleccionados, nos centramos en la rehabilitación de arcadas inferiores completamente edéntulas, dirigiendo la discusión en comparar tasas de éxito de prótesis implantosoportadas tras aplicación de fuerzas de diferentes magnitudes y análisis de frecuencia de resonancia en diferentes configuraciones de implantes, teniendo en cuenta el número, de 1 a 6 implantes, la inclinación de los implantes posteriores y en protocolos de carga inmediata. Conclusiones: Podemos indicar con los hallazgos obtenidos en la realización de este trabajo que 1- La rehabilitación de mandíbulas edéntulas mediante protesis fija soportada por cuatro implantes presenta similares tasas de éxito a prótesis soportadas por un mayor número de implantes. 2 – Una distribución de cuatro implantes con los implantes distales inclinados 30 grados (es decir, la configuración All-on-Four) otorga una reducción favorable de las tensiones en el hueso, la estructura y los implantes. 3 – El protocolo de carga inmediata puede sustituir al método convencional por sus similares tasas de éxito. Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 3 - ABSTRACT Introduction: Mandibular edentulism is still a very present pathology in the adult population. The rehabilitation of edentulous jaws using fixed prostheses on implants seems to be the option that provides the most stability, functionality and aesthetics for the patient. Different configurations, number and arrangement of implants allow the prosthesis to have higher success rates and long-term stability. Objective: This study focuses on the updated knowledge of the most efficient number of implants when rehabilitating edentulous mandibles with fixed prostheses using implants, as well as the implant configuration that provides the greatest long-term stability. Material and methods: A search was carried out in the Pubmed electronic database, in which, once the inclusion and exclusion criteria had been entered, a total of 10 articles were selected for this systematic review. Results and discussion: Among the results obtained from the 10 selected articles, we focused on the rehabilitation of completely edentulous lower arches, directing the discussion on comparing success rates of implant-supported prostheses after application of forces of different magnitudes and resonance frequency analysis in different implant configurations, taking into account the number, from 1 to 6 implants, the inclination of posterior implants and in immediate loading protocols. Conclusions: We can indicate with the findings obtained in carrying out this work that 1- The rehabilitation of edentulous mandibles using fixed prostheses supported by four implants presents similar success rates to prostheses supported by a greater number of implants. 2 - A four-implant distribution with the distal implants tilted 34 degrees (i.e. the All-on-Four configuration) results in a favourable reduction of stresses on the bone, the structure and the implants. 3-The immediate loading protocol can replace the conventional method with similar success rates. Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 4 - 2. INTRODUCCIÓN El edentulismo mandibular supone la ausencia parcial o total de dientes en la arcada inferior o mandíbula. Estas pérdidas pueden tener diferentes orígenes, siendo los más frecuentes la enfermedad periodontal, la caries avanzada y los traumatismos. Este estado de edentulismo, provoca en el paciente incomodidad, estrés psicológico y desórdenes alimenticios por mala digestión de los alimentos. En definitiva, un estado patológico que habría que solventar mediante rehabilitación protésica. Aunque los estudios de salud oral ilustraron una disminución de las personas que sufrían un estado desdentado, el edentulismo completo sigue siendo un problema de salud común. Para ello existen múltiples opciones de tratamiento, diferenciándose principalmente entre prótesis removible y fija. El tratamiento protésico, a parte de solventar en gran medida esta problemática ya comentada, ayuda a prevenir la reabsorción del reborde alveolar. El paciente desdentado total pierde volumen óseo debido a la falta de estimulación del proceso alveolar por la ausencia de órganos dentarios, ya que esta estimulación mediante fuerzas de compresión es necesaria para conservar su volumen y forma. Dentro de las rehabilitación con prótesis fija, los implantes dentales representan una buena alternativa para estos pacientes ya que mejoran la estabilidad, la retención, y la función de las prótesis completas, a parte de las lógicas consecuencias sobre el aspecto físico y en la función. Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 11 - 3. OBJETIVOS Objetivo General El objetivo de esta revisión sistemática es determinar cuál es el número de implantes óptimo en relación coste/beneficio para rehabilitar a pacientes con mandíbula edéntula Objetivo Secundario - Valorar inclinación y distribución de implantes en rehabilitaciones implantosoportadas. - Evaluar tasas de éxito de protocolos de carga inmediata Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 12 - 4. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, con restricción temporal del año 2010 a la actualidad. Para ajustar la estrategia de búsqueda se elaboró la siguiente pregunta PICO: PREGUNTA PICO (P) Population -> Paciente edéntulo mandibular (I) Intervention -> Rehabilitación con carga inmediata (C) Comparation -> Diferente número de implantes (O) Outcome -> Tasa de éxito de los implantes (a 1 año) ¿Cuál es el número de implantes con mayor tasa de éxito a la hora de rehabilitar un paciente edéntulo mandibular? Una vez elaborada la pregunta PICO, se recopilan palabras claves tales como: número de implantes, edéntulo, arcada y mandíbula. Se redacta la estrategia de búsqueda con los operadores boleanos “AND” y “OR”. ("number of implants" OR "implant number") AND edentulous AND (jaw OR mandib*) Estrategia de Búsqueda Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 13 - Una vez realizada la estrategia de búsqueda se determinan los criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión Criterios de exclusión Artículos posteriores a 2010 Artículos anteriores a 2010 Estudios realizados en humanos o construcción de elementos finitos 3D Estudios realizados en animales Tipo de artículos: meta-análisis, revisión sistemática, ensayo clínico, estudios prospectivos Artículos con poca relevancia Artículos que incluyan ensayos en mandíbulas o ambas arcadas edéntulas Artículos que solo incluyan ensayos en maxilar superior edéntulo Artículos con texto completo Artículos sin el texto completo o no relacionados con el objetivo del estudio Diagrama de flujo: Estrategia de búsqueda introducida en Pubmed Artículos publicados a partir del año 2010 Artículos enfocados en la pregunta PICO N = 182 N = 115 Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 14 - 5. RESULTADOS Se introdujeron las estrategias de búsqueda en Pubmed, obteniendo en total 182 resultados. Se eliminaron los artículos publicados antes de 2010 y aquellos que no cumplían los criterios de inclusión, obteniéndose así un total de 10 artículos para analizar en esta revisión bibliográfica. ESTUDIO AUTOR CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO RESULTADOS Tipo de estudio Objetivos Número de pacientes Procedimientos El efecto de 2 frente a 4 implantes sobre la estabilidad de los implantes en sobredentaduras mandibulares: un ensayo controlado aleatorizado Wafa'a R Al- Magaleh 2017 PMID: 28389 025 Ensayo clínico aleatorizado Investigar influencia del número de implantes (2 vs 4) en la estabilidad de sobredentaduras mandibulares 20 pacientes con mandibulas edentulas Mediante análisis de frecuencia de resonancia (RFA) a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses Grupo → Valor ISQ a los 12 meses -4 implantes → 71.8 ±2.1 (ant.) →72.0 ±5.3 (post.) -2 implantes → 68.6 ±5.8a Influencia de los tipos de conexión y el número de implantes en el comportamiento biomecánico de la rehabilitación de arcada completa mandibular Ravel M. Sousa 2016 PMID: 27447 140 Construcción de modelos de elementos finitos de mandíbulas edéntulas Evaluar influencia de diferentes números de implantes en el comportamiento biomecánico de una mandíbula edéntula 42 modelos de mandíbula edéntula de 3D de elementos finitos generada por Ansys Se evalúa tensión máxima equivalente en hueso y tensión máxima de Von Mises en el tornillo del pilar y de retención de la barra Condición de carga → nº de implantes (media pico EQV µƐ) Sym 320N→ 3(455.3) 4(408.1) 5(361.2) Sym 400N→ 3(578.9) 4(532.9) 5(438.4) Sym 480N→ 3(687.8) 4(630.1) 5(531.6) Unilat 320N→ 3(444.7) 4(451.9) 5(392.9) Unilat 400N→ 3(582.4) 4(525.7) 5(460.2) Unilat 480N→ 3(672.7) 4(631.2) 5(554.7) Post 480N→ 3(1125.7) 4(929.7) 5(750.2) Efecto del número e inclinación del implante en la distribución de esfuerzos para prótesis fija mandibular de arcada completa Xiaoying Zheng 2014 PMID: 25199 929 Análisis tridimensiona l de elementos finitos Explorar influencia del número de implantes y el ángulo de inclinación en la distribución de la tensión ósea 3 modelos 3D de elementos finitos; 1 con 6 implantes, 2 con 4 paralelos y 3 con 4 (2 paralelos y 2 30º de inclinación) Aplicación de 240 N de fuerza verticalmente en fóvea y analizar soporte óseo mandibular Grupo: Tensión max. soportada en MPa Modelo 1: 93.4 MPa Modelo 2: 126.8 MPa Modelo 3: 82.0 MPa Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 15 - Impacto del número de implantes, distribución y material protésico en la carga sobre implantes que soportan prótesis fijas T Ogawa 2010 PMID: 20236 236 Construcción de modelos de elementos finitos de mandíbulas edéntulas Evaluar fuerzas axiales (AF) y momentos de flexión (BM) en implantes soportando una prótesis completa fija con respecto al número y distribución de los implantes 87 mandíbulas edéntulas de composite con propiedades físicas similares al hueso real, con número y distribución de implantes y material de prótesis distintos. Aplicación de 50 N de fuerza 10 mm posteriormente al implante más distal Factores a tener en cuenta: número de implantes, distribución y material de la prótesis Fuerzas axiales 3 implantes → 18N 4 implantes → 17N 5 implantes → 16N Momentos de flexión 3 implantes → 16 Ncm 4 implantes → 4.5 Ncm 5 implantes → 5 Ncm *Tomando distribución media y prótesis de resina acrílica Una revisión sistemática y metanálisis de prótesis fijas y removibles soportadas por implantes en mandíbulas edéntulas: pérdida del implante posterior a la carga Jaana-Sophia Kern 2016 PMID: 25664 612 Revisión bibliográfica Analizar tasa de éxito implantológica post carga, de acuerdo al diferente número de implantes, localización de estos, tipo de prótesis y tipo de atache 54 estudios para análisis cualitativos Estrategia de búsqueda mediante pregunta PICO en bases de datos PubMed, EMBASE y The Cochrane Library nº implantes (nº estudios) → pérdidas de implantes 1 implante (4) → 3 2 implantes (19) → 24 2-4 implantes (6) → 2 4 implantes (16) → 24 4-6 implantes (2) → 3 ≥5 implantes (9) → 11 El efecto de la fuerza de mordida máxima, el número de implantes y el tipo de inserción en la pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes que soportan sobredentaduras mandibulares: un estudio retrospectivo Onur Geckili 2011 PMID: 21745 331 Ensayo clínico Medir la pérdida de hueso marginal (PHM) 48 meses después alrededor de los implantes soportando sobredentaduras en mandíbulas edéntulas 62 pacientes PHM medido mediante diferencias en el nivel de hueso marginal alrededor del implante (ortopantomografía pre-carga y 48 meses después) Pérdida de hueso marginal Nº de implantes (pacientes)→ media 2 implantes (28 pacienes) → 1.04± 0.19 3 implantes (23 pacientes) → 1.09± 0.21 4 implantes (11 pacientes) → 1.08±0.20 Dentaduras postizas de arcada completa fijas de carga inmediata soportadas por implantes: evaluación de las tasas de supervivencia de los implantes en una cohorte de casos de hasta 7 años Roberto Niedermaier 2017 PMID: 27196 731 Ensayo clínico retrospectivo de 7 años Comprobar tasas de supervivencia de 2081 implantes -380 pacientes -482 mandíbulas Criterios de supervivencia implantológica: - Movilidad - Presencia de periimplantitis - Pérdida de hueso de > 0.2 mm anuales - Presencia de signos patológicos Grupo → nº de implantes (implantes perdidos) = tasa de supervivencia 4 implantes → 1495 (33) = 96.5% 5 implantes → 310 (1) = 99.7% 6 implantes → 276 (8) = 96.8% Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 16 - Número de implantes colocados para prótesis fijas de arcada completa: revisión sistemática y metanálisis Waldemar Daudt Polido 2018 PMID: 30328 199 Revisión bibliográfica y metanalisis Evaluar los resultados relacionado con el número de implantes utilizados para soportar prótesis completas fijas (maxilar y mandíbula) 93 estudios seleccionados. 28 maxilar, 46 mandibular y 19 ambos. 42 prospectivos y 42 retrospectivos Revisión bibliográfica mediante pregunta PICO específica Tasa de éxito: <5 implantes (26 estudios) = 97% 4 implantes (22 estudios) = 97% 5 > implantes (24 estudios) = 95% 6 implantes (20 estudios) = 95% Análisis tridimensional de elementos finitos de diferentes configuraciones de implantes para una prótesis fija mandibular Giovanni Fazi 2011 PMID: 21841 984 Construcción de modelos de elementos finitos en mandíbulas edéntulas Analizar la distribución de tensiones en el hueso, los implantes y la prótesis en diferentes configuraciones de implantes para una prótesis fija 6 modelos de mandíbula edéntula tridimensional de elementos finitos generada por Ansys Análisis FEM biomecánico mediante cargas de 200 N Configuración de implantes y estrés óseo (cortical/esponjoso) 5 Paral. → 105/122 4 Paral. →111/127 4 Paral y Equi. → 106/111 4 Ao4 17º →73/98 4 Ao4 34ª → 88/76 3 Paral. → 95/124 Biomecánica de la conexión interna en prótesis implantosoporta da mandibular bajo efecto de cargas y número de implantes: un análisis de elementos finitos en 3D Andreza Costa Dayrell 2022 PMID: 35926 266 Analisis de elementos finitos Evaluar la distribución del estrés óseo en modelos 3D EF de mandíbulas edéntulas 2 modelos de mandíbula edéntula tridimensional de elementos finitos generada por Ansys Efectos de cargas de 100 N y 300 N (bilateral) para evaluar estrés von Mises Microtensión de hueso periimplantario (carga de 100 N / 300 N) 4 implantes = 894.23 μƐ /1717.51 μƐ 5 implantes = 851.81 μƐ /1842.37 μƐ Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 17 - 6. DISCUSIÓN Las evaluaciones biomecánicas de la rehabilitación mandibular de arcada completa han demostrado que, entre otros factores, el número de implantes de soporte tiene un efecto decisivo sobre la carga compartida y las consecuentes magnitudes de tensión periimplantaria29-31. La concentración de estrés puede exceder el nivel de tolerancia del hueso, provocando la acumulación de microgrietas e induciendo la reabsorción ósea32-34 Bajo ciertas condiciones, esta carga oclusal excesiva puede provocar el fracaso del implante, incluso en implantes bien osteointegrados35,36. Los datos analizados de los artículos incluidos en la revisión sistemática y metanálisis de Daudt et al. sugieren que el uso de menos de cinco implantes para la rehabilitación del maxilar o la mandíbula edéntulos con una prótesis fija de una pieza tiene tasas de supervivencia similares, tanto para el implante como para la prótesis, a las observadas con el uso cinco o más implantes por arcada sin diferencia estadísticamente significativa en un P>0,005 y un intervalo de confianza del 95%, con una mediana de tiempo de seguimiento de 8 años y un rango de 1 a 15 años37. Ogawa et al. mediante un análisis de elementos finitos, trata de confirmar la hipótesis que afirma que un aumento en el número de implantes de soporte conduce a una disminución de la carga sobre el implante individual. Confirmó que los momentos de flexión (BM) fueron significativamente más altos en el modelo con solo tres implantes de soporte. Este resultado confirma los hallazgos de un estudio anterior donde la carga del implante aumentó con un menor número de implantes de soporte38, por lo que reducir el número de implantes, de cuatro a tres, sometió a los implantes a momentos de flexión significativamente más altos2. Sin embargo, no encontraron diferencias significativas en los momentos de flexión máximos entre los modelos que usaban cuatro y cinco implantes de soporte. Costa et al. se valieron de un análisis de elementos finitos en 3D para evaluar el comportamiento biomecánico en prótesis dentales de arcada completa. Sus resultados mostraron que la adición de un quinto implante no proporcionó mayor beneficio a la Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 18 - biomecánica de las prótesis implantosoportadas. Este hallazgo demuestra que el protocolo All-on-Four es una opción de tratamiento adecuada, predecible y tiene una tasa de supervivencia acumulada del implante de al menos el 99 % por lo que se considera una modalidad de tratamiento válida para la mandíbula totalmente edéntula39. El protocolo All-on-Four, a parte de la carga de cuatro implantes, supone la inclinación distal de los dos implantes posteriores. Esta configuración permite evitar la invasión de partes nobles de la mandíbula además de ventajas tensionales en el hueso periimplantario22. Según Monje et al. (2012), la remodelación ósea alrededor de pilares angulados colocados sobre implantes inclinados distalmente no parece ser mayor. Estos autores informaron en un metanálisis que la pérdida ósea marginal alrededor de los implantes inclinados que se ferulizaron para soportar prótesis fijas no fue significativamente diferente de los implantes rectos para las revisiones a corto o mediano plazo37. Fazi et al. mediante un análisis tridimensional de elementos finitos observó que los modelos All-on-Four con implantes distales inclinados 17 y 34 grados mostraron reducciones de tensión considerables del 10 % y 18 %, respectivamente, principalmente como resultado de la reducción significativa en las dimensiones del voladizo. De hecho, las inclinaciones de 17 y 34 grados de los implantes distales dieron como resultado reducciones en el voladizo de la prótesis de 20 mm. Una reducción del 32 % en la longitud del voladizo redujo la tensión en un 18 % tanto en los implantes como en la estructura. Estos datos están de acuerdo con estudios previos que demostraron cómo un aumento en la longitud del voladizo resultó en un aumento en la concentración de tensión alrededor de los implantes en el lado cargado40. Xiaoying et al. demostraron que cuando se utilizan 4 implantes para soportar una restauración fija, modificando el ángulo de inclinación del implante distal situado en la posición del segundo premolar inferior se consigue reducir la tensión en la interfaz entre el implante y el hueso, llegando a obtener mejores resultados que con 6 implantes paralelos en mandíbulas edéntulas41. Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 19 - Un estudio de Zampellis et al. de análisis de modelos, informó que la tensión en el contacto hueso-implante más coronal era idéntica e independientemente del ángulo de inclinación, lo que demuestra que la inclinación de los implantes ferulizados no da como resultado una mayor tensión ósea en comparación con los implantes colocados axialmente. En un estudio de Kim et al., que utilizó un modelo de análisis de estrés fotoelástico, la inclinación de los implantes se relacionó incluso con una reducción del estrés del 17% en el hueso crestal42 mientras que se sabe que una mayor longitud de los voladizos protésicos genera una mayor tensión en el hueso marginal alrededor de los implantes43. Por lo tanto, como lo indican los resultados de los estudios presentados, la inclinación de los implantes es una alternativa de tratamiento beneficioso en cuanto a reducción de tensiones en comparación con los implantes colocados axialmente con voladizos extendidos7. Como se ha comentado anteriormente, el protocolo All-on-Four descrito por P. Maló22 propone la carga inmediata de los implantes, reduciendo el acto quirúrgico a una sola sesión. Una revisión sistemática y metanálisis elaborado por Kern et al. sobre pérdidas de implantes posterior a la carga en prótesis fijas y removibles implantosoportadas en mandíbulas edéntulas, acordaron que las tasas de pérdida de implantes no difirieron significativamente entre la carga inmediata y la convencional P=0,1652. Esto está de acuerdo con Papaspyridakos et al. (2014) quienes recientemente reportaron tasas de supervivencia estimadas entre 99.10% y 99.90% para carga inmediata y convencional para prótesis fijas en maxilar y mandíbula edéntulos en una revisión sistemática. Simplificando el estudio elaborado por Daudt et al.37 , la carga inmediata de implantes colocados tanto en el maxilar como en la mandíbula también proporcionó altas tasas de supervivencia. La mayoría de los informes utilizaron restauraciones provisionales Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 20 - atornilladas colocadas inmediatamente, sustituidas por una rehabilitación definitiva de una pieza después del período de cicatrización. Añadió también que, tanto para las rehabilitaciones maxilares como mandibulares, el uso de implantes distales con inclinación posterior no pareció afectar la tasa de supervivencia general para implantes y restauraciones. Esta fue la configuración más reportada cuando se usaron menos de cinco implantes. Cuando se utilizaron cinco o más implantes, se informó el uso más clásico de implantes paralelos. Las tasas de supervivencia fueron similares para ambas configuraciones37. En un estudio retrospectivo de cohortes de casos elaborado por Niedermaier et al. evaluaron las tasas de supervivencia de implantes sobre las que se atornillaron prótesis de arco completo fijas mediante protocolo de carga inmediata en 380 pacientes con un seguimiento de hasta 7 años. Las tasas acumulativas de supervivencia de los implantes que se colocaron en este estudio arrojaron un 97,0 % y un 89,6 % a nivel de implante y paciente, respectivamente, y son comparables a los resultados a largo plazo de los procedimientos de rehabilitación en dos etapas con un período de curación del implante de 4 a 6 meses así como a los enfoques de tratamiento tardío y de carga temprana del edéntulo mandibular7. En cuanto a la mejor configuración implantológica, Ogawa et al. en su estudio de elementos finitos, descubrieron que existe una clara tendencia a que los valores más altos de fuerzas axiales AF y momentos de flexión BM se producen en el implante más cercano a donde se aplicó la carga. Esto fue cierto para todas las condiciones de prueba excepto dos. Se observaron muchas FA negativas en los implantes intermedios, especialmente cuando se utilizaron tres o cuatro implantes de soporte. Excepto en el modelo con tres implantes de soporte, no se encontraron diferencias significativas en las FA entre los tipos de distribución y los materiales de la prótesis. Los momentos de flexión, sin embargo, fueron significativamente influenciados por los tipos de distribución2. Estableció que los momentos de flexión máximos en los implantes de soporte son más bajos en el caso de una distribución de implantes más amplia. Confirmó también que se encontraron momentos de flexión significativamente más altos en el caso de una distribución de implantes limitada (p<0,001). Este hallazgo confirma que una distribución favorable de los implantes reduce el pico de momento de flexión. Trabajo fin de grado Antonio J. Berral Gutiérrez - 27 - 40. Fazi G, Tellini S, Vangi D, Branchi R. Three-dimensional finite element analysis of different implant configurations for a mandibular fixed prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(4):752-759. 41. Zheng X, Li X, Tang Z, Gong L, Wang D. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2014;49(6):339-342 42. Kim KS, Kim YL, Bae JM, Cho HW. Comparación biomecánica de implantes axiales e inclinados para prótesis fijas mandibulares de arcada completa. Int J Oral Maxilofac Implants 2011; 26:976–984. 43. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Inclinación de implantes entablillados para mejorar el soporte protésico: un análisis bidimensional de elementos finitos. J Prótesis Dent 2007