Impacto clínico y funcional del desgarro de III-IV grado de origen obstétrico sobre la continencia fecal y urinaria

1 IMPACTO CLÍNICO - FUNCIONAL DE LOS DESGARROS GRADO IIIIV DE ORIGEN OBSTÉTRICO SOBRE LA CONTINENCIA FECAL Y URINARIA. 2 INDICE Indice…………………………………………………………………...2 1. INTRODUCCIÓN……………………………………….………….6 1.1. ANATOMIA DEL SUELO PÉLVICO…………………….……...6 1.2. INCONTINENCIA FECAL……………………………………......18 1.2.1. Fisiología de la continencia fecal y la defecación…..……18 1.2.2. Definición………………………………………………….………….20 1.2.3. Clasificación…………………………………………………………..20 1.2.4. Prevalencia…………………………………………………………….21 1.2.5. Diagnóstico………………………………………………..………….22 1.2.5.1. Anamnesis y escalas de gravedad……………………22 1.2.5.2. Exploración física…………………………………………28 1.2.5.3. Exploraciones complementarias…………………….28 1.2.6. Tratamiento………………………………………………………….33 1.3. INCONTINENCIA URINARIA…………………….…………….38 1.3.1. Fisiología de la continencia urinaria y mecanismo de la micción……………………………………………………………..……………38 1.3.2. Definición…………………………………………………………….40 1.3.3. Clasificación………………………………………………………….40 1.3.4. Prevalencia…………………………………………………………….41 1.3.5. Diagnóstico……………………………………………………………41 1.3.5.1. Anamnesis y escalas de gravedad……………………41 1.3.5.2. Exploración física………………………….……………..43 1.3.5.3. Exploraciones complementarias…………………….46 3 1.3.6. Tratamiento…………………………………………..………………47 1.4. CALIDAD DE VIDA………………………………………………….56 1.4.1. Evaluación de la calidad de vida……………………………….56 1.4.2. Cuestionarios de calidad de vida general…………………..57 1.4.3. Cuestionaros de calidad de vida específicos……………….58 1.5. DESGARROS DE ORIGEN OBSTÉTRICO………………..60 1.5.1. Mecanismo del parto. Tipos. Episiotomía………………….60 1.5.2. Definición de los desgarros obstétricos……………………..64 1.5.3. Clasificación…………………………………………………….…….64 1.5.4. Prevalencia…………………………………………………………….67 1.5.5. Factores de riesgo de los desgarros obstétricos de IIIº- IVº grado…………………………………………………………………………….67 1.5.6. Prevención de los desgarros obstétricos de III-IVº……...71 1.5.7. Diagnóstico de los desgarros de IIIº- IVº grado…………..73 1.5.8. Manejo de los desgarros del esfínter anal de alto grado.74 1.5.8.1. Reparación de los desgarros del esfínter anal…..74 1.5.8.2. Lesiones ocultas del esfínter anal…………………..76 1.5.8.3. Recurrencia en partos vaginales posteriores…….77 1.5.8.4. Elección de la vía del parto tras desgarro del esfínter anal…………………………………………………………..77 1.5.9. Incontinencia fecal tras desgarros del esfínter anal en el parto………………………………………………………………………………79 1.5.10. Incontinencia urinaria tras desgarros del esfínter anal en el parto………………………………………………………………………81 4 1.5.11. Impacto en la calidad de vida tras lesión del esfínter anal………………………………………………………………………………84 2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN.....................................87 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO………………………88 3.1. HIPÓTESIS………………………………………………………………..88 3.2. OBJETIVOS……………………………………………………………….88 3.2.1. Objetivo primario…………………………………………..88 3.2.2. Objetivo secundario………………………………………..88 4. MATERIAL Y MÉTODOS.................................................................90 4.1. Diseño del estudio……………………………………………………….90 4.2. Población en estudio y Tamaño muestra………………………..90 4.3. Selección de pacientes y reclutamiento…………………………..90 4.3.1. Criterios de inclusión……………………………………..91 4.3.2. Criterios de exclusión……………………………………..91 4.3.3. Diagrama de flujo…………………………………………..92 4.3.4. Cronograma de visitas…………………………………….93 4.4. Definiciones………………………………………………………………..93 4.5. Duración y seguimiento………………………………………………..94 4.6. Fases del desarrollo del estudio……………………………………..95 4.7. Interrupción o abandono del estudio……………………………..96 4.8. Calendario de visitas y evaluaciones……………………………….97 4.9. Procedimientos por visita………………………………………………97 4.10. Gestión de datos………………………………………………………106 4.11. Aspectos éticos…………………………………………………………106 5 4.11.1. Consentimiento informado…………………………106 4.11.2. Dispositivos de confidencialidad y seguridad….106 4.12. Tratamiento de datos y análisis estadístico…………………..107 4.12.1. Variables……………………………………………………107 4.12.2. Análisis estadístico………………………………………109 4.13. Evaluación del riesgo de sesgo……………………………………111 5. RESULTADOS..................................................................................113 5.1. Análisis descriptivo…………………………………………………….115 5.1.1. Datos demográficos………………………………………115 5.1.2. Datos del parto……………………………………………117 5.1.3. Grado de desgarro………………………………………..120 5.1.4. Datos generales sobre la sintomatología…………..121 5.1.5. Datos exploratorios……………………………………….127 5.1.6. Resultados ecográficos…………………………………..128 5.1.7. Análisis del seguimiento……………………………..…128 5.2. Análisis del grupo sintomático…………………………………….139 6. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………..152 7. CONCLUSIONES……………………………………………………………..…..173 8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………..175 9. ABREVIACIONES………………………………………………………………….207 10. RELACIÓN DE TABLAS………………………………………………………208 11. RELACIÓN DE FIGURAS………………………………………………..….210 12. RELACIÓN DE GRÁFICAS………………………………………….………212 13. ANEXOS…………………………………………………………………….………..214 6 1. INTRODUCCIÓN La lesión del esfínter anal es una complicación potencial de los partos vaginales que puede afectar a la continencia futura de la mujer y por tanto a su vida de relación, a veces de forma grave. Por tanto, es importante, identificar los factores de riesgo que pueden llevar a que se produzca este tipo de desgarros en el parto, conocer las medidas preventivas encaminadas a disminuir su incidencia, y por supuesto realizar un adecuado manejo de los mismos, tanto en la reparación como en el seguimiento para minimizar sus posibles consecuencias tanto en el postparto inmediato, como a medio y largo plazo. 1.1. ANATOMÍA DEL SUELO PÉLVICO La evolución del ser humano hacia la bipedestación ha traído consigo una serie de cambios en la anatomía y función del cuerpo humano. La anatomía del piso pélvico es compleja dada la diversidad de estructuras que la forman, así como la íntima interrelación entre ellas. Se ha evolucionado de una visión simplista y anatómica pura a una visión integral correlacionando anatomía y fisiología. El espacio pélvico se continúa con la cavidad abdominal y contiene los órganos del sistema urinario (vejiga y uretra), genital o reproductivo (útero, anejos y vagina en la mujer), digestivo en su extremo más distal (recto y ano)1. Todos estos órganos se apoyan y anclan en el suelo pélvico (SP), que no es más que un conjunto de estructuras musculares y conectivas que cierran la porción inferior de la cavidad abdómino-pélvica y que tienen su inserción en los huesos de la pelvis (ilion, isquion, pubis, sacro y cóccix)2 Observado desde la parte inferior y si trazamos una línea imaginaria entre ambas tuberosidades isquiáticas, el suelo pélvico se divide en dos triángulos: urogenital y anal. 7 Triángulo urogenital Constituye la cara inferior y anterior del suelo pélvico y lo forman las siguientes estructuras (Figura 1):  Músculos bulbocavernosos , con importante papel en la función sexual.  Músculos transversos superficiales del periné , que forman, junto con las inserciones de los bulbocavernosos y el esfínter estriado del ano, el cuerpo perineal.  Músculos isquicavernosos , que discurren a lo largo de la rama isquiopubiana. En un plano más profundo se encuentra la membrana perineal, también llamada diafragma urogenital. Es una estructura fibrosa de tejido conectivo que se fija a la arcada púbica, el cuerpo perineal, la vagina y la cara inferior de los músculos elevadores del ano. Esta membrana sirve de apoyo a los músculos compresores de la uretra y esfínter uretrovaginal, que forma, el esfínter uretral, el elemento de cierre estriado de la uretra, además de dar estabilidad al tercio inferior de la vagina. Triángulo anal posterior Se sitúa en la parte inferior y posterior del suelo pélvico. Alberga el conducto anal, la fosa isquioanal de cada lado y el esfínter anal. El complejo del esfínter anal, está formado por el esfínter anal externo (EAE) y el esfínter anal interno (EAI). Aunque ambos forman una estructura única, son muy diferentes en cuanto a su estructura y función. El EAI está formado por la continuación de fibras musculares circulares que rodean todo el tubo digestivo y se encuentra bajo control autónomo (simpático y parasimpático). El EAE está constituido por músculo estriado que se contrae de manera tónica la mayor parte del tiempo pero que también puede contraerse de forma voluntaria. Ambos esfínteres se encuentran separados por la capa muscular longitudinal externa de 8 músculo liso que rodea todo el tubo digestivo. Por tanto, el mecanismo esfinteriano anal engloba al EAI, EAE y al músculo puborrectal, estando este último íntimamente relacionado con el EAE3. Cuerpo perineal Es el punto más central de la unión de las bases de los dos triángulos perineales y separa el complejo anorrectal de la vagina. En él se unen las inserciones de los músculos bulbocavernosos, los transversos superficiales, la membrana perineal, el esfínter anal externo, la vagina posterior y las fibras puboperineales del músculo pubococcígeo del elevador del ano. Diafragma pélvico Se encuentra en un plano más profundo y es el verdadero soporte de las vísceras pélvicas. Está formado por tejido muscular y conectivo. El soporte muscular lo constituye el músculo elevador del ano (Figura 2), que a su vez está formado por otros tres músculos, en función de su origen e inserción y que adoptan una dirección inferior y medial en dirección al conducto anal4.  Músculo pubococcígeo , que se extiende desde la parte inferior y posterior de los huesos púbicos hasta el rafe iliococcígeo. También se denomina pubovisceral, y se compone de otros tres músculos, denominados pubovaginal, puboperineal y puboanal, en relación con la estructura donde se inserta. La amplitud de separación entre los músculos puboccígeo de uno y otro lado determina el hiato urogenital, que deja paso a la uretra, la vagina y el recto.  Músculo puborrectal , se origina en la parte posterior de los huesos púbicos y sus fibras pasan por detrás de las del pubococcígeo; su unión medial forma la unión anorrectal, 9 condicionando la angulación, la flexura o el asa posterior del recto, donde éste se une al ano.  Músculo ilieococcígeo, es el más posterior y horizontal. Se origina en el arco tendinoso del elevador del ano y se inserta en el rafe iliococcígeo y el cóccix Figura 1. Esquema del suelo pélvico 16 Vascularización La arteria iliaca interna o hipogástrica, rama de la iliaca común, irriga la mayor parte de las vísceras pélvicas, las paredes y suelo de la pelvis y las estructuras del periné. Se divide en tronco anterior y posterior a la altura del borde superior del agujero ciático mayor. Las ramas de tronco anterior irrigan la vejiga, el recto y los órganos genitales internos. La arteria pudenda interna es la principal arteria del periné; sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, rodea la espina isquiática por fuera del nervio pudendo y atraviesa el agujero ciático menor para entrar en el periné, dando tres ramas: rectal inferior, perineal y dorsal del clítoris. El drenaje venoso de la pelvis se realiza a través de los plexos: vesical, rectal, uterino y vaginal, algunos de los cuales drenan en la vena mesentérica inferior y otros en el plexo vertebral interno. Drenaje linfático La mayoría del drenaje linfático de la pelvis tiende a ser paralelo a las vías de drenaje venoso. Hay cuatro grupos: iliacos internos, externos, comunes y sacros. Inervación Toda la inervación de la pelvis procede de los plexos lumbosacros y coxígeos. El nervio pudendo es el encargado de proporcionar inervación a la mayor parte del periné. Se origina en el plexo sacro a partir de S2, S3 y S4, y contiene fibras motoras, sensitivas y del sistema nervioso parasimpático. Una vez formado el nervio, sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, cruza la espina del isquion y vuelve a entrar a la pelvis por 17 el agujero ciático menor. A partir de aquí, se acompaña de los vasos pudendos, formando un paquete neurovascular cubierto por la fascia del músculo obturador y formando lo que se conoce como canal pudendo o canal de Alcock. El nervio pudendo proporciona las ramas del nervio hemorroidal inferior, el nervio perineal y el nervio dorsal del clítoris. El nervio perineal se divide en el nervio labial posterior y en ramas musculares que proporcionan inervación a los músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso, transverso superficial del periné y al constrictor de la uretra. Por lo tanto, el pudendo es un nervio de gran importancia y del cual depende en gran parte un correcto funcionamiento de todo el suelo pélvico. Además, es un nervio muy vulnerable a sufrir lesiones por distensión, sobre todo en la segunda fase del parto, pudiendo afectar a la actividad del suelo pélvico, facilitando la aparición de complicaciones posteriores. La inervación del músculo elevador del ano va a variar según los haces que lo componen. El haz pubococcígeo recibe inervación de las raíces S2 y S3, siendo por tanto a expensas del nervio pudendo. Sin embargo, la inervación de los haces isquiococcígeo e iliococcígeo se realiza a expensas de S3 y S4. El esfínter anal presenta una peculiaridad en cuanto a su inervación, y es que va a variar según sea EAE o EAI. El EAE recibe inervación del nervio hemorroidal inferior que es rama del nervio pudendo; mientras que el EAI presenta la misma inervación que el recto, siendo el sistema nervioso autónomo el encargado de ello, recibiendo las fibras simpáticas de L5 y las parasimpáticas de S2, S3 y S4. 18 1.2. INCONTINENCIA FECAL 1.2.1. Fisiología de la continencia fecal y la defecación El recto y ano constituyen el segmento más distal del tubo digestivo y son fundamentales para lograr una adecuada continencia fecal, aunque ésta dependa del buen funcionamiento de múltiples factores. Los músculos que forman el conducto anal juegan un rol fundamental en la continencia. Estos están formados por el músculo del esfínter anal interno (EAI), constituido por músculo liso, involuntario6, siendo responsable del 50 a 80% de la presión de reposo del conducto anal y constituyendo así el músculo más importante de la continencia fecal en reposo7. Rodeando al EAI se encuentra el esfínter anal externo (EAE), músculo estriado, voluntario, de una altura de 15 a 20 milímetros, formado por tres partes musculares8, el fascículo profundo y el fascículo puborrectal del elevador del ano que constituyen la porción superior, fibras mediales y fascículos inferiores. Estos fascículos adquieren una disposición espacial complementaria logrando una compresión del conducto anal en direcciones opuestas de modo que cada una de ellas potenciaría la acción de las restantes, favoreciendo la continencia anal voluntaria9,10. El inicio de la cascada de la defecación ocurre con los movimientos peristálticos del colon, movimientos facilitados por los reflejos gastrocólicos y duodenocólicos con lo cual llegan las heces al recto, que las almacena hasta que la distensión desencadena el reflejo de la defecación. En ese momento se envían señales nerviosas que producen la relajación del esfínter anal interno (Figura 5). Si el sujeto no desea defecar en ese momento contrae el esfínter anal externo (EAE). Si socialmente no es el momento oportuno para la defecación, los receptores de la pared rectal se adaptan y se activa el reflejo inhibitorio anosigmoideo, que deja de propulsar heces al recto, se contrae el EAI y el mecanismo de la defecación se detiene. El acto de la defecación es voluntario y deben de acontecer una serie de 19 condicionamientos sociales para desencadenarlo. Para que haya continencia es necesario: a) que el volumen, la consistencia y la frecuencia de la llegada del contenido sean normales; b) que se preserve la capacidad viscoelástica del recto; c) que los mecanismos sensitivos rectales y anales estén intactos; d) que la función de los esfínteres anales interno y externo y del músculo puborrectal sea suficiente; e) que la capacidad cognitiva y conductual del individuo sea la correcta para mantener la continencia. Figura 5. Mecanismo de la defecación En la incontinencia fecal uno o más de estos mecanismos falla y el resto no son capaces de compensarlo. 20 1.2.2. Definición y etiología de la incontinencia fecal La incontinencia fecal (IF), se define como la pérdida involuntaria de gases o heces a través del ano. Se distinguen dos tipos: funcional y orgánica. La incontinencia fecal funcional, según los criterios de Rome11, son los escapes involuntarios de material fecal como mínimo una vez al mes, en un individuo con edad mental mayor de 4 años asociada a impactación fecal y /o diarrea, en ausencia de disfunción anal secundaria a lesiones estructurales. La incontinencia fecal orgánica se produce como consecuencia de alteraciones estructurales anatómicas o neurológicas. 1.2.3. Clasificación de la incontinencia fecal Según la forma de presentación, podemos diferenciar: 1. La incontinencia de urgencia , que es la pérdida de heces o gases a pesar de querer detener la defecación. Suele ser por una lesión del EAE. 2. La incontinencia pasiva , donde no se tiene conciencia del escape. 3. Soilling o ensuciamiento , donde existe manchado de la ropa y suele ser por lesiones del EAI. 4. Según las características del contenido se subdivide en incontinencia a gases, heces líquidas o heces sólidas. 21 Tabla 1. Principales causas de incontinencia anal Diarrea: síndrome de colon irritable, diarrea postcolecistectomia, síndrome de hipoabsorción. Enfermedad del sistema nervioso central: demencia, tumores cerebrales, lesiones medulares, esclerosis múltiple. Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis por radiación. Enfermedades congénitas: malformaciones anorrectales, espina bífida, enfermedad de Hirschsprung. Lesion de los esfínteres anales: desgarros obstétricos, quirúrgicos (esfinterotomia, fistulectomia, hemorroidectomia), traumatismos (accidentes de tráfico, empalamientos) Impactación fecal Cirugía colónica: anastómosis ileoanal, resección rectal. Neuropatías: diabetes, lesión obstétrica 1.2.4. Prevalencia de la incontinencia fecal La incontinencia fecal es una enfermedad mucho mas prevalente de lo que se piensa y su frecuencia real se desconoce12. Los estudios muestran resultados muy dispares atribuible en su mayor parte a las distintas poblaciones estudiadas, el tipo de encuestas y a las diferencias metodológicas de los estudios. Otro de los motivos por los que se desconoce la prevalencia real de la enfermedad es porque sigue siendo un tema tabú y los pacientes no consultan por este motivo con su médico13. La prevalencia estimada de la incontinencia fecal entre los adultos varía del 0.4% a 18%14. La prevalencia es similar en hombres, mujeres entre los más jóvenes, siendo en promedio 0.8% en hombres y 22 1.6% en mujeres. Sin embargo, en mayores de 60 años, las tasas se sitúan en el 5.1% en hombres y 6.2% en mujeres. Nelson et al.15 encontraron una tasa de incontinencia anal de 2.2% en un población de América del Norte, mientras que el grupo de Perry16 mostró una prevalencia de IF del 3.3% y de soilling en el 2.7% de los sujetos adultos. Por último, en una encuesta realizada en EEUU a individuos de ambos sexos, no institucionalizados, la prevalencia de IF fue del 8,3 % siendo similar en ambos sexos y aumentando considerablemente en la población anciana17. En personas institucionalizadas la prevalencia aumenta significativamente alcanzando tasas del 45 – 47 %, ya que el deterioro cognitivo es mayor18. 1.2.5. Diagnóstico de la incontinencia fecal 1.2.5.1. Anamnesis El diagnóstico se debe establecer a partir de una anamnesis detallada sobre las manifestaciones clínicas que presenta el paciente, ya que se tiende con frecuencia a ocultar e infravalorar el problema por pudor o vergüenza19,20. La anamnesis debe ser minuciosa y sistematizada, recogiendo los antecedentes médicos(diabetes, enfermedades neurológicas, etc), tratamiento médico, cirugías previas de la región anorrectal (hemorroidectomia, fisuras, esfinterotomías, resección de colon, cirugía genital), antecedentes obstétricos que incluyan, número de partos, si fueron instrumentados, peso del recién nacido y si durante el mismo se produjo algún desgarro del esfínter anal. Para la caracterización de la incontinencia se pregunta por los hábitos defecatorios, la urgencia, la presencia de soilling o de la incontinencia pasiva. Además es importante conocer cuando se producen los episodios de incontinencia, el tipo y la 23 forma y consistencia de las heces, para lo cual puede ser de útil la escala de Bristol21,22(Figura 6). Figura 6. Escala de Bristol Esta información se completa con diferentes encuestas que evalúan la gravedad de la incontinencia y nos ayudan a cuantificar la severidad de la incontinencia fecal. Uno de las escalas más utilizado para valorar gravedad de la incontinencia fecal en nuestro medio es la escala de Wexner. Se trata de una escala de puntuación del 0 al 20, donde se evalúa la frecuencia, de los episodios, si la incontinencia es a heces sólidas, liquidas o a gases, el uso de pañales y la influencia sobre la calidad de vida23. 24 Tabla 2. Escala de Wexner de gravedad de la incontinencia fecal Nunca Rara vez A veces Cada semana Diario Incontinencia sólidos 0 1 2 3 4 Incontinencia líquidos 0 1 2 3 4 Incontinencia gases 0 1 2 3 4 Estilo de vida 0 1 2 3 4 Usa pañal 0 2 Para cada variable se otorga una puntuación. 0 es la continencia perfecta y 20 la incontinencia total. Nunca, se refiere a no episodios en las últimas cuatro semanas; rara vez, es un episodio en las últimas cuatro semanas; algunas veces, es más de un episodio en las últimas cuatro semanas, pero menos de una por semana; semanalmente, es más de un episodio por semana pero menos de un episodio por día; y diario, es más de un episodio al día. En el cuestionario de St Mark´s Hospital o también conocido como score de Vaizey24, añade la urgencia defecatoria y el uso de tratamiento astringente. 25 Tabla 3. Baremo de severidad de la IF de Vaizey (St. Mark´s Hospital Score) Nunca Raramente Algunas veces Semanalmente Diariamente Incontinencia a heces sólidas 0 1 2 3 4 Incontinencia a heces líquidas 0 1 2 3 4 Incontinencia a gases 0 1 2 3 4 Alteración del estilo de vida 0 1 2 3 4 NO SI Necesidad de llevar pañal o tapón anal 2 4 Toma de astringentes 2 4 Pérdida de capacidad para retener durante 15 minutos 2 4 Nunca = Ningún episodio en las últimas 4 semanas; raramente = 1 episodio en las últimas 4 32 convexa se coloca sobre el periné y la sonda vaginal transintroital. La ecografía transperineal puede tener un papel relevante en el screening de la patología de esfínteres anales. En caso de ver alteraciones anatómicas o de que exista incontinencia fecal, la paciente precisa de una valoración especializada con sondas adecuadas, es decir, una ecografía endoanal. Las principales aplicaciones clínicas de la ecografía transperineal y endovaginal son, la medición del residuo postmiccional, la movilidad del cuello vesical, el grosor de la pared vesical, la identificación de mallas suburetrales libres de tensión y de las mallas vaginales y como screening de las lesiones del complejo esfinteriano anal tras el parto. En una revisión realizada por Abdool y Sultan29 sobre el estudio ecográfico del complejo esfinteriano comparando la vía endoanal, endovaginal y transperitoneal, se concluye que la ecografia trasnvaginal y transperineal obtienen mediciones similares del esfínter anal externo e interno, pero la ecografia realizada por vía endoanal presenta mayor resolución y permite la exploración de todo el canal anal, siendo la prueba gold estándar para la valoración del complejo esfinteriano anal 26 . a b Figura 8. Ecografia transperineal Transperineal scan demonstrating the puborectalis muscle. (b) Transperineal scan demonstrating the internal anal sphincter (white arrow) and the external anal sphincter 33 (black arrow). Note that the external anal sphincter is circumferential at a more distal level to the puborectalis. 4. Resonancia magnética nuclear La resonancia magnética también se ha utilizado para valorar la morfología del complejo esfinteriano anal. Aunque la ecografía endoanal localiza mejor las lesiones del esfínter anal interno, la resonancia es superior para identificar la atrofia del esfínter anal externo por lo que se ha sugerido como una exploración de utilidad en la selección de pacientes que son candidatos o no a la cirugía30. Sin embargo en una revisión realizada por Sajid et al.31se evidencia que ambas técnicas son similares en el diagnóstico de defectos del EAE, por lo que se prefiere la ecografía endoanal, ya que es más rápida y económica32. 1.2.6. Tratamiento de la incontinencia fecal El tratamiento debe plantearse de acuerdo a la edad, causa, severidad y expectativas del paciente. Debemos tener en cuenta que el objetivo principal es mejorar la calidad de vida de cada paciente, de acuerdo a su situación particular. La mayoría de los pacientes con síntomas leves-moderados responden satisfactoriamente al tratamiento conservador y debe ser considerado como la primera opción. 1. Tratamiento conservador La primera fase, para todos los pacientes es la de implementación de dieta adecuada, modificar los hábitos de alimentación, el uso de suplementos de fibra solubles y regular el tránsito intestinal. Deben evaluarse además, la toma de medicamentos que puedan incidir en la presencia o empeoramiento de la IF. El tratamiento rehabilitador incluye 34 el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, la electroestimulación y el biofeedback. Mediante el entrenamiento con biofeedback se intenta conseguir que el paciente aprenda a aumentar la presión y duración de cierre del canal anal mejorando su capacidad de percepción y el control sobre el esfínter para que no existan escapes. Este tratamiento carece de efectos secundarios y está indicado en pacientes con capacidad intelectual normal, que no sufra enfermedades neurológicas graves ni alteraciones conductuales negativas. No está indicado en caso de daño estructural importante de los mecanismos de continencia. En una revisión de la Cochrane33 se concluye que aunque el número de estudios es limitado, los cambios en el estilo de vida, la dieta y el tratamiento farmacológico consiguen buenos resultados en el 21 % de los pacientes, si a ello añadimos los ejercicios de suelo pélvico la mejoría la presentan el 41 % y si en su lugar utilizamos la terapia con biofeedback, se obtienen buenos resultados hasta en el 76 % de los pacientes. 2. Tratamiento farmacológico Los agentes incrementadores del bolo y los fármacos antiadiarreicos como la loperamida reducen la diarrea, la incontinencia fecal y aumentan el tono del EAI. La amitriptilina, antidepresivo tricíclico con propiedades anticolinérgicas y serotoninérgicas ha sido utilizado con buenos resultados en la incontinencia fecal idiopática34. Si por el contrario, lo que existe es un vaciado rectal incompleto, la pauta a seguir serán los supositorios de glicerina y enemas. 3. Neuroestimulación sacra (NMS) Se basa en realizar una estimulación eléctrica directa sobre los nervios S3 y S4 que modulan los arcos reflejos del área pélvica y por tanto de la 35 continencia. El procedimiento es técnicamente sencillo, las complicaciones son infrecuentes y permite realizar una evaluación preliminar de la respuesta antes de la implantación definitiva del neuroestimulador. Las indicaciones, aunque no están totalmente definidas, son cuando fracasa el tratamiento médico y los esfínteres están intactos con o sin reparación previa, en incontinencia fecal idiopática y en pacientes con lesión neurológica parcial. Algunos estudios sugieren que la NES también es eficaz en pacientes con defectos esfinterianos35,36. La mayoría de los estudios publicados demuestran una mejoría de la sintomatología mayor del 50 %, con unos valores que alcanzan hasta el 90 % en la disminución de los episodios de incontinencia, con un 10 % de incidencia de efectos adversos (dolor, infección, migración del electrodo)37-39. 4. Estimulación del nervio tibial posterior (NMTP) El nervio tibial posterior se origina del plexo lumbar (L4-L5) y sacro (S2- S3) y contiene tanto fibras motoras como sensitivas. Este procedimiento se basa en que al estimular este nervio a nivel periférico transmitiría un impulso hacia las raíces sacras y de forma retrógrada modularía el recto y los esfínteres anales produciendo un efecto similar a lo que logra la neuromodulación sacra. La tasa de mejoría en los estudios publicados se encuentra en torno al 50 %. Si la eficacia disminuye con el tiempo, los pacientes pueden realizar sesiones de refuerzo40, 41. 5. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico se debe restringir a los casos en que el tratamiento conservador ha fracasado o en pacientes con un claro defecto anatómico del complejo esfinteriano. La esfinteroplastia es la técnica mas empleada y se basa en la superposición o aposión de los 36 bordes del esfínter anal. A pesar de las altas tasas de éxito iniciales, los resultados a largo plazo de la esfinteroplastia son bastante decepcionantes con una pérdida progresiva de efecto en el tiempo. En 2012 Glasgow y Lowry42 publicaron una revisión de los resultados a largo plazo de la reparación del esfínter anal para la incontinencia fecal que muestra una tasa de éxito inicial muy alta (60-90%) pero se registró un descenso drástico de la continencia y la satisfacción de los pacientes a los 60 meses de seguimiento. En los estudios publicados se recogen hasta un 85 % de mejoría de la incontinencia a corto plazo, pero va empeorando a lo largo del tiempo, bajando al 50 % a los seis años de seguimiento43,44. En varios trabajos se han descrito mejoría de las tasas de buenos resultados al combinarlas con biofeedback. 6. Inyección perianal de sustancias Consiste en la inyección de biomateriales en la submucosa anal o en el espacio interesfinteriano con el objetivo de estrechar el canal mejorando su cierre. En un principio se utilizaron en el tratamiento de la incontinencia urinaria y fue descrito por primera vez en el 1993 por Shafik45 en la incontinencia fecal. Desde el principio se están estudiando sustancias que no sean biodegradables, biológicamente inactivas, no migratorias y fáciles de inyectar. La principal indicación es en pacientes con síntomas de IF pasiva por afectación del EAI en los que ha fallado el tratamiento conservador y en los que la reparación quirúrgica no es susceptible de poder realizarse. La heterogeneidad entre los estudios hace difícil extraer conclusiones sobre su eficacia. En una revisión del 201146, se concluye que el 69.7 % de los pacientes presentan mejoría en el postoperatorio inmediato (13% continencia completa), y que la mejoría se mantiene en el 45,2% a los 12 meses. Estos datos se han constatado en otro metaanálisis realizado posteriormente (2017 Hong KD, Kim JS, Ji WB, Um JW). Los efectos 37 adversos son poco frecuentes y generalmente leves y autolimitados, siendo los más comunes el dolor en la zona de inyección, reacción inflamatoria local, hematomas y expulsión del material por la zona de inyección. No hay consenso en cuanto al material óptimo a utilizar. En una revisión Cochrane del 201347 se concluye que la mayoría de los ensayos muestran beneficios a corto plazo independientemente del material utilizado, incluyendo la solución salina como placebo, aunque algunos materiales son mejores que otros. 7. Esfínter anal artificial La reconstrucción del esfínter anal también se puede realizar utilizando un dispositivo de esfínter artificial. Está indicado en la IF de origen neuromuscular y neuropatía secundaria a la diabetes mellitus. Su implantación da óptimos resultados funcionales en el 70 %, aunque los resultados a largo plazo son peores. Dos estudios con un seguimiento promedio de aproximadamente 7 años encuentran tasas de éxito de menos del 50%, y tasas de explantación de hasta el 49%, infección en un tercio de los casos y una alta incidencia de dificultades defecatorias48-50. 38 1.3. INCONTINENCIA URINARIA 1.3.1. Fisiología de la continencia y mecanismo de la micción La micción es una función del tracto urinario inferior mediante la cual se consigue el vaciado de la orina, cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiológica y los condicionamientos sociales y el lugar son adecuados. La perfecta coordinación del detrusor y la uretra serán los responsables de la continencia51. Mecanismo de la micción En la micción hay dos fases claramente diferenciadas: la fase de llenado y la fase de vaciado vesical. En la fase de llenado vesical, la vejiga acomoda su tono al aumento continuo y paulatino de orina que le está llegando a través de los uréteres y el cuello vesical y el esfínter externo de la uretra permanecen cerrados, mientras que el detrusor se acomoda a su contenido sin que haya un incremento de presión significativo por el llenado. Cuando la vejiga alcanza su capacidad fisiológica y el sujeto no tiene ningún impedimento social, el momento es adecuado para la fase de vaciado vesical, en la cual el esfínter externo se relaja voluntariamente, se abre la uretra y se contrae el detrusor al tiempo que se relaja el cuello vesical (Figura 9). 39 Figura 9. Mecanismo de la micción El sistema nervioso es el encargado del control de la micción. Dentro de la dinámica funcional del tracto urinario inferior, la fase de llenado y de vaciado se producen gracias a la regulación del sistema nervioso simpático y parasimpático. El sistema nervioso parasimpático tiene su núcleo medular situado en las metámeras sacras; su nervio es el nervio erector o pélvico y es el responsable de la inervación del detrusor y por tanto, de su capacidad contráctil. El sistema nervioso simpático tiene su núcleo medular situado en las últimas metámeras torácicas y primeras lumbares; su nervio es el nervio hipogástrico y su acción, involuntaria, consiste en controlar la actividad del cuello vesical, que se abre y cierra sin que seamos conscientes de ello. El sistema nervioso somático tiene su núcleo medular situado en la médula sacra, su nervio es el pudendo y es el responsable del control voluntario del esfínter externo de la uretra y del esfínter anal. Estos tres núcleos y nervios deben actuar coordinados entre sí, tanto en la fase de llenado como en la fase de vaciado vesical, para llevar a cabo en conjunto una función correcta, pero sobre ésta ha de incidir el control voluntario que ejerce el córtex cerebral a través de su poder de control sobre el núcleo pontino52. 40 1.3.2. Definición La incontinencia urinaria (IU), según la International Continence Society (ICS), es la pérdida involuntaria de orina que supone un problema social o higiénico53. 1.3.3. Clasificación Podemos distinguir varios tipos de incontinencia urinaria:  La IU de esfuerzo (IUE) es la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal (como por ejemplo toser, reír, correr, andar). Se produce cuando la presión intravesical supera la presión uretral como consecuencia de un fallo en los mecanismos de resistencia uretral, por dos causas no excluyentes: por hipermovilidad uretral (en el que fallan los mecanismos de sujeción de la uretra que desciende de su correcta posición anatómica) o por deficiencia esfinteriana intrínseca (en la que existe una insuficiente coaptación de las paredes uretrales que produce una disminución de la resistencia de la uretra).  La IU de urgencia (IUU) es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de “urgencia”. Por “urgencia” se entiende cuando el paciente se queja de la aparición súbita de un deseo miccional claro e intenso, difícil de demorar11. Esta sensación de urgencia es consecuencia de una contracción involuntaria del detrusor vesical. Cuando estas contracciones involuntarias se ponen de manifiesto en un estudio urodinámico se denomina “detrusor hiperactivo”, cuya causa puede ser una enfermedad neurológica (hiperactividad del detrusor neurogénica) o sin causa detectable (hiperactividad del 41 detrusor idiopática). Puede además deberse a otras causas, como estenosis uretral, hipercorrección quirúrgica, etc.  La incontinencia urinaria mixta (IUM) es la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a urgencia como al esfuerzo. 1.3.4. Prevalencia La revisión de los trabajos publicados pone de manifiesto una gran heterogeneidad y variabilidad de datos que hace difícil comparar los resultados de los estudios. La prevalencia varía según la edad, el tipo de incontinencia, tipo de muestras, así como el área geográfica estudiada. La incontinencia urinaria afecta más a mujeres que a hombres, sufre un aumento de frecuencia a mediana edad, decrece ligeramente entre los 55 y los 70 años y vuelve a incrementarse a partir de los 75 años de forma progresiva54. Según el Grupo Observatorio Nacional de Incontinencia (ONI)55, en los estudios realizados en mujeres en España, la prevalencia media estimada es del 24% aumentando al 30-40 % en las mujeres de mediana edad y de hasta un 50 % en las mujeres ancianas. Atendiendo al tipo de IU, la de esfuerzo es mas prevalente en las mujeres menores de 75 años, siendo rara en el varón, y de causa iatrogénica sobre todo tras cirugía prostática. La IU de urgencia es la forma más habitual de IU en mayores de 75 años sobre todo en varores (40 - 80 %)56. 1.3.5. Diagnóstico 1.3.5.1. Anamnesis y escalas de gravedad Debe abarcar los antecedentes médicos y quirúrgicos generales, tratamiento farmacológico, los antecedentes obstétricos y ginecológicos y finalmente aquellos dirigidos a identificar el tipo de IU. Hay una serie de 48 El tratamiento inicial y de primera línea para la mayoría de los tipos de incontinencia (de esfuerzo, urgencia o mixta) incluyen modificaciones en el estilo de vida y ejercicios musculares del suelo pélvico, junto con la reeducación de la vejiga en mujeres con incontinencia de urgencia y en algunas con incontinencia de esfuerzo64-66. 1. Cambios en el estilo de vida Comprenden la pérdida de peso, ya que la obesidad es un factor de riesgo para la IU en la mujer, cambios en la dieta como la reducción de la ingesta excesiva de excitantes, dejar de fumar, reducir la ingesta de hidratos de carbono y evitar el estreñimiento. 2. Fisioterapia del Suelo pélvico Es otra parte importante del tratamiento conservador, ya que existe suficiente evidencia en las revisiones de los ensayos realizados de la eficacia que aporta la realización de ejercicios de contracción activa de los músculos del suelo pélvico67,68. No está claramente establecido el tipo de rehabilitación a realizar en estas pacientes, en cuanto al número y tipo de contracciones, pero sí existe evidencia de que si la terapia está supervisada por un profesional experto resulta más eficaz que si la mujer no dispone de esta supervisión (grado de recomendación A)69. Los ejercicios pélvicos se pueden complementar con el uso de conos vaginales. 3. Biofeedback También es un complemento de los ejercicios de suelo pélvico, especialmente útil en mujeres que no pueden identificar y ejercitar adecuadamente los músculos del suelo pélvico. Consiste en la colocación 49 de un sensor vaginal y perineal que mide la presión y lo traduce en una señal acústica o visual de la fuerza de contracción muscular. El biofeedback también se puede realizar con electroestimulación, usando un dispositivo que emite una pequeña descarga eléctrica que estimula la contracción de la musculatura y ayuda a la paciente a identificar los músculos adecuadamente. 4. Reeducación vesical Es más efectiva en la incontinencia de urgencia, aunque hay casos de incontinencia de esfuerzo con volúmenes de vejiga elevados que se pueden beneficiar de micciones programadas para mantener volúmenes en la vejiga por debajo del umbral de la incontinencia. Si bien la evidencia que apoya el entrenamiento de la vejiga es débil, la experiencia clínica apoya esta práctica70,71 e incluye todas las pautas de control de la micción que tienen por objeto la educación de los hábitos miccionales y la recuperación del control. La forma más habitual consiste en realizar micciones programadas con el objetivo de llegar a tener intervalos entre micciones de 3- 4 horas. 5. Estrógenos tópicos Hay ensayos clínicos que avalan el uso de la terapia con estrógenos tópicos para la mejoría de la continencia urinaria en mujeres peri y postmenopáusicas sobre todo aquellas con síndrome genitourinario de la menopausia. La absorción sistémica es escasa y no hay incremento del riesgo cardiovascular ni del riesgo mamario72. 50 6. Cirugía Las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta con predominio de esfuerzo donde han fallado las medidas conservadoras, son tributarias de someterse a una de las técnicas quirúrgicas de antiincontinencia. La cirugía ha demostrado tener una mayor tasa de eficacia que la terapia conservadora (40 % para tratamiento conservador versus 70-80% para cirugía)73-75. Sin embargo, la cirugía se asocia con una mayor morbilidad, (problemas obstructivos en el postoperatorio y desarrollo o empeoramiento de la incontinencia de urgencia). Por lo tanto, la intervención quirúrgica a menudo se reserva para aquellos casos con síntomas persistentes a pesar de la terapia conservadora. Hasta la aparición de las bandas libres de tensión la colposuspensión retropúbica de Burch, era el gold estándar del tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Consistía en unir la fascia endopélvica adyacente a la uretra media y proximal al cuello de la vejiga con los ligamentos de Cooper en la superficie posterior de la rama pubiana superior. Se puede realizar por via laparotómica o laparoscópica. En la actualidad, las bandas libres de tensión suburetral constituyen la técnica de elección para el tratamiento de la IUE. La vía de abordaje transobturadora es la más empleada, suponiendo importantes ventajas respecto al abordaje retropúbico sin disminución significativa de la eficacia o seguridad de esta técnica76. En los casos de déficit esfinteriano es donde estaría indicado el abordaje retropúbico dado la menor tasa de recidivas por esta vía. 7. Inyección de sustancias periuretrales El tratamiento con agentes aumentadores de volumen uretral rara vez se usa como tratamiento primario para la IUE, pero sigue siendo una 51 opción para las mujeres con IUE persistente o recurrente. Este procedimiento generalmente se reserva para mujeres que desean evitar o no toleran un procedimiento invasivo porque es menos efectivo que la cirugía de cabestrillo suburetral. En una revisión sistemática77, el tratamiento quirúrgico de la IUE tenía entre dos y cinco veces más probabilidades de curación en comparación con la terapia de las inyecciones periuretrales. Las inyecciones periuretrales se realizan en régimen ambulatorio y la técnica periuretral comparado con la vía transuretral se asocia con una mayor tasa de retención urinaria. A menudo necesitan repetirse para mantener la continencia. Las complicaciones más comunes asociadas son dolor en el lugar de la inyección, retención urinaria e infección del tracto urinario78. Las consecuencias adversas más raras y más preocupantes con la inyección de UBA son la formación de abscesos estériles, la necrosis tisular, la erosión o la migración del material inyectado, la formación de abscesos periuretrales y el prolapso uretral79. Se han utilizado varios materiales para la terapia de inyección periuretral, entre los más utilizados se encuentra el hidrogel de poliacrilamida. La última revisión Cochrane80 de 2017 concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar esta práctica. 8. Esfínter urinario artificial La colocación artificial del esfínter urinario rara vez se utiliza en mujeres. El procedimiento puede realizarse usando una vía vaginal, transabdominal o laparoscópica en incontinencia urinaria de esfuerzo y deficiencia intrínseca del esfínter que son refractarias a otros tratamientos81. En la incontinencia mixta con predominio de urgencia y en la vejiga hiperactiva el tratamiento se basa las medidas conservadoras descritas anteriormente y en el tratamiento farmacológico. 52 9. Tratamiento farmacológico Hay dos grupos de fármacos con indicación para tratar a estas pacientes: los antagonistas de los receptores muscarínicos (anticolinérgicos) que tienen como objetivo inhibir las contracciones involuntarias del detrusor ya que la contracción vesical se produce como consecuencia de la activación del sistema nervioso parasimpático, cuyos receptores son muscarínicos y se activan mediante la acetilcolina. Existen varios fármacos con este efecto (oxibutinina, cloruro de trospio, tolterodina, solifenacina y fesoterodina), que han demostrado en estudios aleatorizados, en revisiones sistemáticas y metaanálisis, su mayor eficacia en relación con el placebo para controlar los síntomas de la incontinencia urinaria de urgencia82. El segundo grupo de fármacos son los agonistas de los receptores adrenérgicos B3, siendo el mirabegrón el único comercializado en España. Su mecanismo de acción es totalmente diferente a los anticolinérgicos ya que actúa sobre la fase de llenado, relajado el músculo detrusor. Los medicamentos antimuscarínicos y beta 3 agonistas también se pueden combinar en pacientes con síntomas persistentes que no pueden aumentar la dosis antimuscarínica por los efectos secundarios o el límite de dosis, mejorando los resultados en los ensayos publicados en comparación con la monoterapia83,84. Los pacientes que tienen síntomas persistentes de incontinencia de urgencia a pesar de las medidas conservadoras y la farmacoterapia, o que no toleran la terapia farmacológica, se les debe ofrecer otras opciones terapeúticas. La selección de la terapia de tercera línea debe basarse en una discusión detallada con el paciente sobre la seguridad, la eficacia y el compromiso de dedicación a ellas. Incluyen: 53 Toxina botulínica: En 2013, la FDA aprobó el uso de onabotulinumtoxinA (BoNT-A) para el tratamiento de la VH idiopática en adultos que tienen una respuesta inadecuada o intolerancia al tratamiento anticolinérgico85,86. Para las mujeres con incontinencia mixta de urgencia o con predominio de urgencia que no responden o no pueden tolerar la farmacoterapia, la inyección de toxina botulínica en el músculo detrusor es una opción. Debido al riesgo conocido de retención urinaria con la terapia con toxina botulínica, generalmente debe evitarse esta terapia en mujeres con antecedentes de retención urinaria87 y en mujeres con infecciones recurrentes del tracto urinario. 10. Estimulación del tibial posterior (NMTP) Es un tipo de terapia de estimulación eléctrica, que puede tener algún beneficio para las mujeres con hiperactividad del detrusor. Consiste en la colocación de una aguja de acupuntura medialmente detrás del tobillo con estimulación eléctrica administrada durante 30 minutos. Estas sesiones se realizan una vez a la semana durante 12 semanas, seguidas de una terapia de mantenimiento de aproximadamente una vez al mes88. Un metaanálisis de 2016 concluyó que la estimulación eléctrica parecía ser más efectiva que ningún tratamiento o tratamiento farmacológico para la incontinencia urinaria de urgencia89. Las revisiones realizadas sugieren una baja tasa de efectos secundarios y una eficacia del 60%, similar a los medicamentos anticolinérgicos90,91.(Figura 14) 11. Neuromodulación sacra (NMS) Es una opción terapeútica mínimamente invasiva para tratar los síntomas de vejiga hiperactiva, después del fracaso de las medidas conservadoras y del tratamiento farmacológico92. Su mecanismo de acción consiste e en la estimulación de las vías nerviosas para conseguir 54 modular el arco reflejo sacro patológico recuperando su función normal. Consta de dos fases: una primera fase en la que se implanta el electrodo temporal de estimulación sacra y se conecta a un estimulador externo, y se comprueba si existe respuesta sensitivo-motora y mejoría de la clínica. En caso afirmativo se pasa a implantar el dispositivo permanente similar a un marcapasos colocado debajo de la piel del glúteo superior. Una revisión93 de 2015 de 16 estudios concluyó que había evidencia de beneficio para NMS en algunos pacientes, pero señaló que también había eventos adversos frecuentes, incluida la necesidad de cirugías posteriores. Algunos estudios94 han informado tasas de mejora del 60 al 90 por ciento y tasas de curación del 30 al 50 por ciento. En un ensayo aleatorizado95 de 147 pacientes (93% mujeres), los pacientes que tenían NMS tenía más probabilidades de mejorar de sus síntomas urinarios a los seis meses que aquellos que tenían tratamiento médico (86 por ciento versus 44 por ciento) (Figura 15). Figura 14. Estimulación del tibial posterior 55 Figura 15. Neuromodulación sacra 56 1.4. CALIDAD DE VIDA La organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de vida como el estado de completo bienestar físico, mental y social de una persona, y no sólo la ausencia de síntomas o una afección determinada. Además creó un grupo de trabajo96 para el estudio de la calidad de vida del individuo en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas y sus inquietudes. 1.4.1. Evaluación de la calidad de vida Históricamente, se ha observado que la incontinencia tenía un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y asociaban empíricamente que, a mayor gravedad de la incontinencia, más repercusión tenía ésta sobre diferentes hechos sociales y personales. En los últimos años se han empezado a medir de forma objetiva mediante cuestionarios genéricos o específicos la repercusión que la incontinencia (en diferentes tipos y grados de gravedad) tiene sobre la calidad de vida y los cambios que experimentan los pacientes tras el tratamiento. La forma de medir la calidad de vida en pacientes con Incontinencia ha sido diferente en función del cuestionario utilizado; la manera más sencilla ha sido preguntar directamente al individuo cuánto influía la incontinencia en su calidad de vida ( nada, algo o mucho ) y/o con qué frecuencia ( desde nunca hasta siempre).Este tipo de preguntas no es capaz de discriminar los aspectos concretos de la vida alterados por la enfermedad, por lo que en ensayos clínicos o estudios sobre la repercusión de la incontinencia se utilizan cuestionarios , la mayoría de las veces validados que miden el estado de salud y la calidad de vida en diferentes dominios ( actividad, función social, función física). Lo ideal sería disponer de un sistema de medición sencillo que evaluara el impacto concreto que la incontinencia tiene sobre el individuo, que 57 fuera capaz de medir la diferencia entre padecer o no incontinencia fecal, discriminar según la gravedad y el tipo de incontinencia, y muy sensible a los cambios producidos tras el tratamiento. En los últimos años se han utilizado varios tipos de cuestionarios: a) los que miden la gravedad de la incontinencia mediante preguntas sobre la frecuencia o intensidad con que los episodios de incontinencia interfieren en la calidad de vida; b) los que emplean sistemas de medición de salud y calidad de vida genéricos; c) los cuestionarios específicos de interferencia de la IF o la IU en la calidad de vida. Por lo tanto para evaluar y comparar la calidad de vida de los pacientes se utilizan estas herramientas de medida. Se han desarrollado dos tipos de cuestionarios: genéricos y específicos. 1.4.2. Cuestionarios de calidad de vida General Los cuestionarios genéricos comparan el impacto de diferentes enfermedades sobre la salud y su mejoría al aplicar los diversos tratamientos. Tienen la ventaja de que la calidad de vida está muy bien medida en la población general y evalúan el impacto que tiene el “estar enfermo” sobre la salud en sus diferentes dimensiones. Son independientes del diagnóstico y se pueden aplicar a individuos sanos. Actualmente uno de los más utilizado es el Short Form - 36 Health Survey (SF-36). El SF-36 es una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud que es aplicable a los pacientes y a la población general. Contiene 36 ítems que cubren ocho dimensiones del estado de salud: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. El cuestionario permite el cálculo de dos puntuaciones sumario, el componente sumario físico (CSF) y el mental (CSM), mediante la combinación de las puntuaciones de cada dimensión. Este instrumento ha sido adaptado y validado para 64 Las estructuras que se seccionan son: la piel, tejido celular subcutáneo, mucosa vaginal, músculo bulbocavernoso, músculo transverso superficial del periné y haces pubianos del elevador del ano. Las complicaciones más frecuentes de la episiotomía son la extensión al esfínter anal, la infección, la dehiscencia, el dolor y la dispareunia. Los hematomas vulvovaginales pueden ocurrir pero son más raros. 1.5.2. Definición de los desgarros obstétricos Durante el período expulsivo del parto, el suelo pélvico es sometido a una gran distensión durante la salida del feto al exterior. Esta distensión ocurre principalmente a expensas del músculo elevador del ano y, tras el parto, el músculo debe recuperar su forma previa. En ocasiones, esta distensión provoca una tensión en algunas zonas del suelo pélvico, como es el periné, pudiendo llegar a producirse un desgarro perineal. 1.5.3. Clasificación de los desgarros obstétricos La clasificación de los desgarros perineales según los criterios aceptados por la Royal College of Obstetricians and Gynecologist (RCOG)109, se basa en las capas anatómicas lesionadas (Figura 18-19): Tabla 10. Clasificación de los desgarros obstétricos Grado I Laceración de la mucosa vaginal y de la piel perineal Grado II Grado I + Laceración de la musculatura perineal Grado III Grado II + Lesión que involucra al complejo del esfínter anal  IIIa: Lesión del esfínter externo menor al 50%  IIIb: Lesión del esfínter externo mayor al 50%  IIIc: Lesión del esfínter externo e interno 65 Grado IV Lesión del esfínter externo, interno y de la mucosa anorrectal. Figura 18. Clasificación de los desgarros perineales 66 Figura 19. Representación en un corte frontal de los grados III y IV de desgarros perineales. Se debe tener en cuenta que en caso de dudas sobre el grado del desgarro, se debe clasificar como el más grave. Los desgarros de grado I y II tienen poca importancia clínica. Sin embargo los desgarros grado III o IV son los principales causantes de las complicaciones, por ello la mayoría de los trabajos se centran en estos tipos de desgarros. Las mujeres que sufren lesiones perineales de tercer o cuarto grado generalmente se quejan de urgencia fecal y pueden tener incontinencia a gases, moco, líquido o a heces sólidas. La gravedad de los síntomas depende, al menos en parte, del tamaño de la lesión, pero también de la cantidad y la funcionalidad del músculo residual. 67 1.5.4. Prevalencia Los desgarros perineales provocados durante el parto son una de las complicaciones obstétricas más frecuentes, con una incidencia según las series110,111 del 0.7% al 20%. Los desgarros grado III o IV ocurren con una frecuencia del 0.6 - 10.2% de todos los partos vaginales112, y nos referiremos a ellos como desgarros del esfínter anal o desgarro perineal de alto grado (OASIS). Se ha detectado un aumento progresivo de los OASIS de los últimos años, no por un incremento de los mismos sino por una mayor detección de los mismos y una mayor comunicación de los casos. Así, la tasa de OASIS en Inglaterra se ha triplicado en los últimos diez años, pasando a tener una incidencia global del 2,9% (rango 0-8%), con una incidencia de 6.1% en primíparas y de 1.7% en multíparas113. 1.5.5. Factores de riesgo de los desgarros obstétricos Los factores de riesgo que influyen en la aparición de los desgarros del esfínter anal son: 1. Parto instrumentado El parto vaginal operatorio tanto con fórceps, espátulas de Thierry como con vacuum, es un factor de riesgo bien documentado para OASIS e incontinencia anal posterior114-116. En un metanálisis117 de 32 ensayos que incluyó a más de 6500 mujeres, el parto con fórceps provocó más OASIS, en comparación con el parto con vacuum. En contraste, un estudio retrospectivo118 de más de 2 millones de partos vaginales que incluía más de 122,000 casos de OASIS encontró un aumento en el riesgo en los partos instrumentados con 68 vacuum (OR 2.30, IC 95% 2.21-2.40) en lugar del parto con fórceps (OR 1.45, IC 95% 1.37-1.52). 2. Episiotomía media Existe un consenso generalizado en cuanto a que la episiotomía media se asocia con una mayor tasa de desgarros obstétricos de tercer y cuarto grado119. En un metanálisis120 de 22 estudios observacionales que incluyó a más de 651,000 mujeres (2.4 % de OASIS), la episiotomía media se asoció con un riesgo casi cuatro veces mayor de desgarros perineales de tercer o cuarto grado (OR 3.82, 95 % CI 1.96-7.42). Así mismo hay que destacar que la episiotomía mediolateral no aumentó el riesgo de OASIS (OR 1.72, IC 95% 0.81-3.65). 3. Peso del recién nacido Existen numerosos estudios que avalan la relación entre los desgarros obstétricos de tercer y cuarto grado y el peso de los recién nacidos118,121- 123. Un estudio124 basado en 284,783 partos, encontró un aumento de 1,5 veces más probabilidades de un desgarro obstétrico de tercer o cuarto grado con cada 500 g de aumento en el peso del feto al nacer por encima de 2000 gramos. El aumento de peso al nacer también se asocia con mayor probabilidad de parto vaginal instrumentado y con mayor incidencia de incontinencia fecal125. 4. Edad materna El aumento de la edad materna en el momento del parto se asocia con tasas significativamente más altas de lesiones del esfínter anal e incontinencia fecal postparto. Estudios observacionales ponen de manifiesto un incremento de la OR de 1.6 a 1.09 por año de edad materna126,127. 69 5. Peso materno El peso de la madre también se ha mencionado como uno de los factores de riesgo en la producción de desgarros del esfínter anal durante el parto. Así hay estudios 10. Lindholm ES, Altman D. Risk of obstetric anal sphincter lacerations among obese women. BJOG . 2013; 120(9):1110–1115 que ha sugerido que a mayor peso materno, mayor es la posibilidad de producirse una lesión del esfínter anal. 6. Posición materna durante el parto Las mujeres que dan a luz en posición de pie, en cuclillas o litotomía tienen un mayor riesgo de OASIS en comparación con otras posiciones, incluyendo supino o de costado128. Los nacimientos en posición de litotomía se acompañaron de otros factores de riesgo para OASIS, lo que explica en parte el riesgo elevado. 7. Primiparidad Los desgarros obstétricos de tercer y cuarto grado están incrementados en los partos de mujeres primíparas con respecto a las multíparas129,130. 8. Desgarro de esfínter anal en parto anterior En un metanálisis 131 de 2016 se concluye que la posibilidad de que se produzca un desgarro obstétrico de alto grado es 6. 3 % más frecuente si existe el antecedente de un desgarro similar en un parto anterior. Las mujeres con dos OASIS anteriores tuvieron un riesgo 10 veces mayor de 70 OASIS en el tercer embarazo, según un estudio publicado por Baghestan y col.132 9. Raza asiática Numerosos estudios168,193 han puesto en evidencia que los desgarros del esfínter anal son más frecuentes en mujeres de raza asiática y de la India. 10. Posición occípito-posterior La variedad de la posición de la cabeza fetal en el momento del nacimiento también influye en la aparición del desgarro del esfínter anal. La posición occípito – posterior provoca más lesiones del esfínter anal que la posición occípito anterior133. 11. Distocia de hombro204 La dificultad para la salida del tronco fetal que precisa maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales también está relacionado con el aumento en el número de desgarros del esfínter anal en el parto. 12. Segunda etapa del parto prolongada134 Esta etapa que transcurre entre el momento que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal, se asocia si se prolonga más de tres horas en nulíparas y de dos horas en multíparas con anestesia epidural, entre otras complicaciones con una mayor tasa de traumas perineales severos (desgarros de tercer y cuarto grado)durante el parto y a un mayor riesgo de intervención durante el mismo ( 71 instrumentación y episiotomía) que a su vez también se asocia a una mayor frecuencia de lesión perineal. En 2001, se publicó la primera guía de práctica clínica del Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)109 sobre el manejo del traumatismo obstétrico perineal y se han realizado actualizaciones en el 2007 y 2015. Dichas recomendaciones y protocolos asistenciales se han adoptado por consenso a nivel internacional. 1.5.6. Prevención de los desgarros del esfínter anal de origen obstétrico En cuanto a las medidas a tomar para evitar la lesión del complejo esfinteriano anal durante el parto, la Guía de Práctica Clínica de las RCOG hace las siguientes recomendaciones: a) En cuanto a la realización de episiotomía, los datos son contradictorios. Hay estudios que recomiendan realizar la episiotomía mediolateral en los partos instrumentados( nivel de evidencia 2; grado de recomendación D), teniendo en cuenta que hay que realizarla con un ángulo de 60º alejada de la línea media, cuando el periné esté distendido para evitar su prolongación hasta el complejo esfinteriano anal. En una revisión sistemática y metaanálisis de 15 estudios que comparaban episiotomía mediolateral y no episiotomía en mujeres primíparas sometidas a parto instrumentado (vacuum), la episiotomía mediolateral se asoció con una reducción de aproximadamente 50 por ciento en el riesgo de lesión del esfínter anal en comparación con ninguna episiotomía134. Según este estudio, 19 mujeres tendrían que someterse a una episiotomía mediolateral durante el parto instrumentado para prevenir una lesión del esfínter anal. Van Bavel et al135, realizaron un estudio de cohortes de los nacimientos en los Paises Bajos durante una década donde se observó que el uso de episiotomía mediolateral en los 72 partos instrumentados se asociaba con una reducción de cinco a diez veces en la tasa de OASIS tanto en las mujeres primíparas como multíparas. b) Protección perineal en el momento de la coronación de la cabeza fetal parece que reduce la tasa de OASIS en estudios realizados recientemente, por lo que se han establecido programas con técnicas de protección y control de la salida de la cabeza fetal para minimizar este riesgo136. La técnica de “hands–on” ha demostrado que reduce los desgarros obstétricos frente a la de “hads – off”137. c) Compresas calientes: Una revisión Cochrane138 encuentra que la aplicación de compresas tibias durante la segunda etapa de trabajo parece tener un efecto significativo en la reducción de OASIS. El análisis, que comprende dos estudios (1525 mujeres), encontró que las compresas tibias redujeron significativamente el riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado de esfínter anal (RR 0,48; IC del 95%: 0,28 a 0,84). La intervención implica mantener la compresa el perineo continuamente durante y entre contracciones. d) Masaje perineal durante el periodo prenatal y en la segunda etapa del parto El masaje perineal durante el último mes de embarazo permite que el tejido perineal se expanda más fácilmente durante el nacimiento. Una revisión Cochrane139 de cuatro ensayos (2497 mujeres) muestra que el masaje perineal se asocia con una reducción general en la incidencia de trauma perineal que requiere sutura (cuatro ensayos, 2480 mujeres, RR 0,91, IC del 95%: (0,86-0,96). Las mujeres que practicaban masaje perineal tenían menos probabilidades de tener una episiotomía (cuatro ensayos, 2480 mujeres, RR 0,84, IC 95% 0.74-0.95). Estos hallazgos fueron estadísticamente significativos para mujeres sin parto vaginal previos. No se observaron diferencias en la incidencia de desgarros perineales de primer o segundo grado o desgarros de tercer o 73 cuarto grado (cuatro ensayos, 2480 mujeres, RR 0.81, IC 95% 0.56- 1.18). En los últimos años se han puesto en marcha numerosos programas en diferentes países para prevenir la incidencia de OASIS, sobre todo encaminados a actuar en el periodo expulsivo del parto con acciones tipo “hand - on”140. 1.5.7. Diagnóstico de los desgarros del esfínter anal de origen obstétrico Todas las mujeres que tienen un parto vaginal tiene el riesgo de sufrir un OASIS, por lo tanto siempre se debe de realizar una valoración inmediatamente después del nacimiento para poderlo detectar y corregir. La mujer debe estar en la posición de litotomía, analgesiada y con una buena iluminación para permitir una evaluación visual y reparación adecuada en caso de que fuera necesario. La exploración de la lesión debe incluir, una evaluación visual de la extensión del trauma perineal y las estructuras que se encuentran involucradas, y un examen rectal para evaluar si ha habido algún daño en el esfínter anal externo o interno. Desde la introducción de la ecografía endoanal, las anomalías ecográficas del esfínter anal (lesiones "ocultas") se han identificado hasta en el 33% de las mujeres que habían tenido un parto vaginal previo. Sin embargo, cuando la ecografía endoanal se realizó inmediatamente después del parto, la detección de OASIS no aumentó significativamente en comparación con el examen clínico solo141. Por lo tanto, el uso de la ecografía endoanal en la detección de lesiones del esfínter anal inmediatamente después del parto se utiliza en la actualidad como una herramienta de investigación. 80 En primer lugar y la más frecuente es la lesión del complejo esfinteriano, representando hasta 80 % de los casos de incontinencia fecal que aparecen en el postparto. La identificación y reparación correcta de los desgarros de tercer y cuarto grado inmediatamente después del parto, es fundamental para minimizar el riesgo de incontinencia anal posterior. Los datos de incontinencia fecal después de una lesión obstétrica del esfínter anal (OASIS) varían ampliamente porque los estudios incluyen diferentes técnicas de reparación, duraciones de seguimiento y resultados. Como ejemplo, se han recogido síntomas de incontinencia anal que varían del 15 a 61 por ciento de las mujeres desde el mes hasta los 10 años de seguimiento después de un OASIS primario165-167. En un estudio prospectivo donde se incluyeron 343 mujeres con una lesión del esfínter anal diagnosticado en el momento del parto, la incidencia general de incontinencia fecal fue del 9 %, la incidencia de incontinencia anal a los seis meses fue del 24%, y la urgencia defecatoria del 21 % a los seis meses del parto168. Además de las lesiones del esfínter anal, hay otros factores durante el parto que pueden influir en la aparición de incontinencia fecal postparto como son la lesión del nervio pudendo, bien por traumatismo directo o por elongación del mismo durante la distensión del periné en la fase de expulsivo y las lesiones de otros músculos, principalmente del músculo elevador del ano. La alteración de los nervios pudendos es más frecuente de los que se cree, de hecho hay estudios donde se realizan estudios electrofisiológico tras el parto en mujeres con incontinencia fecal y que no han sufrido una lesión del esfínter, detectándose alteraciones del nervio pudendo hasta en el 46 % de los casos. En este mismo trabajo169, se demostraba lesión del pudendo en todas las mujeres que tenían incontinencia fecal y no lesión del esfínter ya que se habían sometido a una cesárea. Con el uso de técnicas de imagen como la resonancia magnética y la ecografía vaginal y transperineal en 3D se han puesto de manifiesto lesiones (avulsiones) del elevador del ano tras el 81 parto que pueden contribuir al desarrollo de incontinencia anal y disfunciones del suelo pélvico. La incontinencia fecal también se ha asociado a trabajo de parto con segunda etapa prolongada; un estudio retrospectivo establecía una diferencia estadísticamente significativa cuando la duración de la segunda etapa del parto era mayor de 90 minutos170. En contraste, un estudio de base de datos de más de 40,000 primíparas encontró un riesgo significativamente aumentado de OASIS con una segunda etapa prolongada de trabajo de parto, definida como > dos horas, pero no para la primera etapa prolongada del trabajo de parto, definida como > 6 horas. Otro punto muy controvertido es el papel que juega el parto vaginal versus cesárea en el desarrollo de incontinencia fecal tanto a corto como a largo plazo. Respecto a este tema hay dos metanálisis 171 a destacar, el primero incluye a 12000 mujeres con seguimiento a corto plazo y establece que el riesgo de incontinencia anal (incontinencia a gases) fue significativamente mayor en el grupo de parto por vía vaginal comparado con el grupo del parto por cesárea, no observando diferencias en cuanto a la incontinencia fecal (líquidos y sólidos). Por el contrario, en un metanálisis de estudios observacionales172 que incluían a 31698 mujeres, no encontraron beneficios en el parto por cesárea para la prevención de incontinencia anal. Ninguno de los estudios de seguimiento a largo plazo realizados encontró diferencias estadísticamente significativas en los síntomas de incontinencia fecal en mujeres que tuvieron un parto por vía vaginal ya fuera espontáneo o instrumentado, en comparación con las que tuvieron un parto por cesárea173,174. 1.5.10. Incontinencia urinaria tras desgarros del esfínter anal en el parto 82 El embarazo y el parto como factores de riesgo para la aparición de incontinencia urinaria está bien establecida y es objeto de numerosos estudios, no así la relación entre los desgarros del esfínter anal y la incontinencia urinaria en el postparto. El impacto de la paridad y la edad es particularmente notable para la incontinencia urinaria, así en primíparas la prevalencia de la IU según los estudios es del 9.7 % dos partos (16.3%) y tres o más partos (23.9%). Muchas mujeres experimentan sus primeros síntomas de incontinencia durante el embarazo. Los síntomas de incontinencia urinaria se resuelven en ocasiones después del parto o en el período de posparto, pero muchas tendrán síntomas persistentes. Durante el embarazo, la incontinencia urinaria según los estudios publicados se sitúa entre el 7 y el 60 por ciento de las mujeres. La prevalencia y la gravedad de la incontinencia aumentan durante el curso del embarazo. La incidencia más alta de incontinencia se observa en el segundo trimestre y, según la tasa acumulada de nuevos síntomas de incontinencia, la prevalencia alcanza su máximo en el tercer trimestre111,175. El pronóstico para las mujeres que desarrollan incontinencia urinaria durante el embarazo es generalmente favorable y se resuelven hasta en el 70 % de los casos en el postparto. Específicamente, dentro de los 12 meses posparto, la prevalencia desciende hasta el 11-23%. Además, entre las mujeres con incontinencia persistente, la gravedad disminuye en el primer año después del parto, con una reducción sustancial en la frecuencia de episodios de incontinencia y otros síntomas (urgencia, frecuencia, nicturia)176. Sin embargo, las mujeres con incontinencia durante el embarazo parecen tener mayor riesgo de síntomas de incontinencia urinaria postparto, en comparación con las mujeres que no experimentan incontinencia durante el embarazo. Además, una historia de incontinencia antes del 83 embarazo aumenta significativamente la probabilidad de que persista la incontinencia posparto. Esto es de esperar, dado que no hay ninguna razón para que el embarazo y el parto mejoren una condición preexistente. Tipo de parto: Un estudio sueco 177 de más de 90,000 mujeres encontró que las mujeres que tenían partos vaginales en comparación con las que tenían partos por cesárea tenían tasas significativamente más altas de incontinencia urinaria (1.2 versus 0.4 por ciento). Por el contrario, no hay evidencia de que el parto por cesárea electiva evite la incontinencia urinaria persistente en mujeres con síntomas de incontinencia antes o durante el embarazo. Dentro del parto vaginal, el parto instrumentado con fórceps parece aumentar el riesgo de desarrollar prolapso de órganos pélvicos pero hay pocos datos sobre este modo de parto e incontinencia urinaria178. En un estudio179 de casi 450 mujeres, las mujeres con al menos un parto con fórceps las probabilidades relativas de tener síntomas de vejiga hiperactiva casi se triplicaron y el parto con ventosa no se asoció con incontinencia urinaria, por lo que se puede concluir que no hay pruebas suficientes para establecer que el parto instrumentado en general y la realización de episiotomía sean causas directas de incontinencia postparto. Otros factores estudiados son la edad materna y el peso del recién nacido. El aumento de la edad materna se asocia con un mayor riesgo de trastornos de incontinencia urinaria, como ejemplo, en un estudio de cohortes retrospectivo180, las mujeres de más de 30 años que tuvieron un parto vaginal, tuvieron tasas más altas de cirugía para la incontinencia urinaria de esfuerzo (4,9 frente a 3,2 por 10,000 personas-año. Sin embargo, el peso del recién nacido parece que no tiene relación con la incontinencia urinaria. 84 Las lesiones del esfínter anal no se han estudiado como factor de riesgo de incontinencia urinaria tras el parto, sino que se ha estudiado siempre asociado a la incontinencia anal. Desseauve et alt.181 encontraron que hasta el 34 % de las mujeres que había sufrido un OASIS en el parto presentaban episodios frecuentes de incontinencia urinaria tanto de esfuerzo como de urgencia al año del mismo. Sin embargo en otro estudio prospectivo sobre el impacto en la continencia urinaria tanto de los partos con lesión del esfínter anal, partos sin lesión y cesáreas publicado por Borrel- France182, se observaron tasas similares de incontinencia urinaria a las seis semanas y seis meses postparto en los dos grupos de parto vaginal y menor en el grupo de cesáreas. Las lesiones ocultas del esfínter anal al igual que afectan a la continencia anal también afectan en cierta medida a los síntomas urinarios183. 1.5.11. Impacto en la calidad de vida tras lesión del esfínter anal El periodo del postparto es un momento importante en la relación maternofilial y donde el vínculo entre madre e hijo es crucial. El desarrollo de una incontinencia tanto urinaria como fetal después del parto puede tener importantes consecuencias tanto para la salud materna e infantil, ya que puede afectar a la capacidad de la madre para cuidar a su hijo emocionalmente y físicamente. Han sido numerosos los estudios que han puesto de manifiesto la afectación de la calidad de vida tanto a corto como a largo plazo de las mujeres que han sufrido una lesión del esfínter anal y han desarrollado una incontinencia fecal y o urinaria. Varias series de casos184-186 informan del impacto de la IU postparto en la calidad de vida, pero los datos son muy limitados sobre el impacto de la IF en la calidad de vida en el periodo postparto. Samarasekera187, en un trabajo retrospectivo sobre mujeres con incontinencia fecal a los diez años del parto, evidenció que las mujeres que habían sufrido un desgarro del esfínter anal tenían puntuaciones 85 más bajas en los cuestionarios de calidad de vida (P < 0,0001) comparado con las que habían tenido un parto sin complicaciones o se habían sometido a una cesárea electiva. El grado de incontinencia (leve, moderada o severa) también se relaciona con el grado de afectación de la calidad de vida. De hecho, las mujeres con incontinencia anal severa tienen de cuatro a siete veces más probabilidades de que se vea afectada su salud emocional y su capacidad para realizar las actividades diarias. A pesar de todo esto, son pocas las mujeres que buscan ayuda para dicho problema188. Hay estudios189 que objetivan un deterioro mayor del estado funcional y calidad de vida cuando en el postparto se asocia tanto a incontinencia fecal como urinaria. Handa190, encuentra que la presencia de síntomas de IU tuvo un impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud, pero no identifica ninguna correlación significativa entre la gravedad de la IU y ninguna de las medidas de calidad de vida consideradas. Además, entre las mujeres con IU, no encuentra diferencias significativas en los resultados de la calidad de vida entre las mujeres con síntomas de incontinencia de esfuerzo versus síntomas de incontinencia de urgencia y mixta cuando estudios anteriores sugirieron un impacto negativo más significativo en la incontinencia de urgencia con respecto a la de esfuerzo. En cuanto a las mujeres con IF, las puntuaciones de los ítems de calidad de vida fueron peores en la IF leve con respecto a la IF severa, lo que viene a corroborar lo dicho por otros autores. Las mujeres con IF e IU también tuvieron las puntuaciones más bajas en los cuestionarios de calidad de vida. En resumen, los síntomas tanto de FI como de IU se asocian con una disminución en la calificación de la salud general y con un impacto negativo importante en otras dimensiones de la calidad de vida. Debido a que existen terapias efectivas disponibles tanto para la FI como para la IU, los médicos que atienden a las mujeres después del parto deben 86 realizar una evaluación rutinaria de la FI y la IU y ofrecer evaluación y tratamiento a las mujeres con estos síntomas 87 2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN La incontinencia fecal (IF) y urinaria (IU) junto con el prolapso de órganos pélvicos son las tres grandes patologías tratadas en las Unidades de Suelo Pélvico. En las mujeres jóvenes, los desgarros del esfínter anal (OASIS) son la principal causa de IF y suele debutar en el postparto inmediato por lo que las Guías Clínicas Internacionales coinciden en la necesidad de que existan protocolos de prevención primaria, diagnóstico y reparación intraparto de la lesión del esfínter anal, además de cuidados en el puerperio. Falta evidencia científica sobre las manifestaciones clínicas que presentan las mujeres tras sufrir una lesión del esfínter anal durante el parto, su duración y la repercusión que tienen dichos desgarros en la calidad de vida de estas mujeres para recomendar pautas de seguimiento posterior, incluida la vía del parto en un siguiente embarazo. Con el presente trabajo se pretende valorar la clínica de las mujeres que han sufrido un desgarro del esfínter anal, cómo afecta a su calidad de vida y el tiempo que tardan en recuperarse de dichos síntomas mediante revisiones periódicas para obtener información y dar respuesta a interrogantes como el momento en que hay que revisar a estas pacientes, las exploraciones a realizar y las recomendaciones para su recuperación con la intención de ofrecer una atención de mayor calidad. 88 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO 3.1. HIPÓTESIS  H0: Los desgarros obstétricos de tercer y cuarto grado NO tienen un impacto clínico - funcional importante en la continencia fecal y urinaria tras el parto y las mujeres que los sufren NO presentan con más frecuencia alteraciones de la calidad de vida con respecto a las que no los sufren.  H1: Los desgarros obstétricos de tercer y cuarto grado tienen un impacto clínico - funcional importante en la continencia fecal y urinaria tras el parto y ocasionan con más frecuencia alteraciones de la calidad de vida en las mujeres que los sufren con respecto a las que no presentan lesión del esfínter anal. 3.2. OBJETIVOS 3.2.1. Objetivo primario Analizar en nuestra población el impacto que tiene sobre la mujer un desgarro de tercer y/o cuarto grado, utilizando parámetros clínicos, funcionales y ecográficos, así como escalas de calidad de vida. 3.2.2. Objetivos secundarios  Analizar la sintomatología tras el parto  Analizar los parámetros funcionales en la población con desgarro sintomático  Analizar el tipo de tratamiento que han recibido aquellas mujeres que lo hayan necesitado. 89  Analizar el tiempo de recuperación espontánea o tras el tratamiento.  Elaboración de un cronograma lógico de visitas en dichas mujeres a la vista de los resultados obtenidos.  Analizar el impacto de este desgarro en los sucesivos partos en el caso de que los hubiese. 96 3ª Fase: Valoración y seguimiento A todas las mujeres se les realizó una anamnesis detallada y fueron interrogadas sobre los síntomas que habían tenido tras el parto. Además se les practicó una exploración clínica y se rellenaron los cuestionarios de severidad y de calidad de vida. En caso de presentar sintomatología de incontinencia fecal y/o urinaria eran seguidas en una o más visitas según la duración de dichos síntomas. 4ª Fase: Recopilación y análisis de los datos Finalizado el reclutamiento y seguimiento de las pacientes durante un máximo de 12 meses, se llevó a cabo el análisis de los datos. 4.7. Interrupción o abandono del estudio NO se reclutaron para el estudio las mujeres con lesión del esfínter anal durante el parto seleccionadas en la sala de hospitalización y que no acudieron a la primera cita en la consulta de desgarro obstétrico a las cuatro semanas del parto para su valoración. Se consideró abandono del estudio:  Si tras acudir a la primera revisión al mes tras el parto y ser incluidas en el estudio, no acudieron a alguna de las visitas programadas en el seguimiento, en el caso de que se encontraran en el grupo de pacientes sintomáticas por presentar incontinencia fecal y/o urinaria.  Que la paciente retirara su consentimiento para participar en el estudio  Decisión del médico por aparición de algún evento que interfiriera en el correcto seguimiento de la paciente. 97 La mujer tenía derecho a abandonar el estudio en cualquier momento y por cualquier causa. Las mujeres que se retiraron del estudio no fueron sustituidas ni volvieron a ser incluidas en el estudio 4.8. Calendario de visitas a) Visita 0: Se realizó a las cuatro semanas del parto donde se produjo la lesión del esfínter anal. b) Visita 1: A los 3 meses del parto c) Visita 2: A los seis meses del parto d) Visita 3: A los 12 meses del parto. 4.9. Procedimientos por visita a) Visita 0 (4 semanas) Se realizó al mes del parto en la consulta de desgarros obstétricos. En esta visita se verificaron los criterios de inclusión y exclusión y se hizo entrega del consentimiento informado que debe ser firmado por la paciente antes de ser incluida en el estudio. Además se recogieron los siguientes datos: 1. Datos demográficos e historia clínica (edad, índice de masa corporal y antecedentes médicos). 2. Datos relacionados con el parto , tipo (eutócico o instrumentado), el instrumento utilizado, peso del recién nacido, si se ha practicado episiotomía y el grado de lesión del esfínter anal. Se comprobó en la hoja obstétrica de la historia si la reparación del mismo y los cuidados postoperatorios se realizaron según se establece en el procedimiento normalizado de trabajo (PNT) sobre Reparación y seguimiento de las 98 lesiones perineales de origen obstétrico del Hospital Virgen del Rocío realizado para disminuir la variabilidad de las actuaciones clínicas. Además se registraba si ha habido alguna complicación en el puerperio inmediato causado por el desgarro y que hubiera requerido reingreso o alguna actuación médica por dicho motivo. 3. Anamnesis detallada sobre la sintomatología que presentó tras el parto: dolor, intensidad y duración del mismo, dispareunia, estreñimiento, sensación de prolapso e incontinencia fecal y/o incontinencia urinaria. La incontinencia fecal se definió como la pérdida involuntaria de heces sólidas, liquidas o gases. Los síntomas se registraron según el sistema de puntuación del cuestionario de Wexner, que como hemos explicado anteriormente es una herramienta validada que consta de 5 preguntas para calificar la gravedad de la incontinencia fecal durante las 4 últimas semanas. En este estudio la gravedad de los síntomas se clasificó de acuerdo a la escala de Wexner: 0 = NO IF, 1-9 = IF leve, 9- 16 = IF moderada, > o = 17 = IF grave. La incontinencia de orina se definió como la pérdida involuntaria de orina y se documentó su severidad según el cuestionario validado Sandvick. Las respuestas también se dicotomizaron de modo que 0 = No IU, 1 - 2 = “leve”, 3 - 6 = “moderada”, > 7 = “grave”. 4. Se rellenaron los cuestionarios de severidad y calidad de vida : En caso de que existieran síntomas de incontinencia fecal se cumplimentaron la escala de Wexner (ANEXO IV), y la escala de San Fernando (ANEXO V), que valora la severidad, el tipo y la percepción del sujeto sobre su incontinencia, y su puntuación máxima posible es 11. El cuestionario de calidad de vida específico utilizado en los casos de incontinencia fecal fue el Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQLS) (ANEXO VI). Este cuestionario tiene cuatro dominios que 99 evalúan el estilo de vida (10 preguntas); conducta (9 preguntas); depresión/percepción de uno mismo (7 preguntas) y vergüenza (3 preguntas). La puntuación del FIQL tiene un rango del 1 al 4, siendo 1 el valor mínimo para el estado de calidad de vida. La puntuación final para cada subescala es la media de todos los ítems. . Si presentaba síntomas de incontinencia urinaria se rellenó la escala de Sandvick (ANEXO VII) y el International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-SF) (ANEXO VIII). Este cuestionario también valora el tipo de incontinencia, severidad y la calidad de vida de las pacientes con incontinencia urinaria ya que mide cuanto interfiere la pérdida de orina a la vida diaria, variando de 0 (no interfiere) a 10 (interfiere mucho). El sumatorio de las cuestiones oscila entre 0 y 20 y cuanto mayor es el score, mayor es la pérdida y la afectación de la calidad de vida. Además se cumplimentó la escala analógica visual del dolor (EVA) que mide la intensidad del dolor en una escala del 1 al 10, en las pacientes que referían dicho síntoma (ANEXO IX). 5. Exploración física del suelo pélvico ( Figura 21): Colocada la paciente en la mesa de exploración ginecológica en posición de litotomía dorsal se llevaba a cabo la exploración de la paciente, la cual incluía, a) la inspección de la zona vulvovaginal y anal , donde se detectaban anomalías como cicatrices fibrosas de periné, puentes laxos de la horquilla vulvar, periné varicoso, estenosis del introito, etc, b) la medición de la contractilidad de la musculatura pélvica , introduciendo dos dedos en vaginal y ordenando a la paciente que realizara una contracción de los músculos del suelo pélvico; según era la intensidad de la contracción percibida por el explorador se puntuaba de 0 ( contracción nula) a 5 ( contracción intensa y mantenida) según la escala de Oxford (ANEXO X) y c) el tono del esfínter anal mediante tacto rectal. 100 6. Realización de una ecografía transperinealintroital 2D , donde se valoraba la integridad del esfínter anal y la movilidad uretral. El ecógrafo utilizado fue un Toshiba famio 8 con sonda vaginal de 7 MHz y sonda convexa de 5 MHz. La visualización del complejo esfinteriano se realizó colocando la sonda convexa en posición vertical entre los labios mayores con la paciente en litotomía dorsal, o colocando la sonda vaginal en introito y dirigiéndola hacia abajo hasta la identificación del esfínter anal externo y el interno, realizando un mínimo de cuatro cortes para visualizar todo el grosor de los dos esfínteres y poder detectar defectos de los mismos si los hubiera. Para comprobar la movilidad uretral se utilizaba la medición descrita por Dietz, que consiste en la medición de la distancia del eje horizontal a la sínfisis del pubis hasta el cuello vesical y define la movilidad del cuello vesical como la resta entre dicha distancia en valsalva y en reposo. El punto de corte que elegimos para definir la hipermovilidad fue de 20 mm con vejiga vacía. Si la visualización no era óptima, se utilizaba el Q - Tip test o prueba del hisopo. Si el hisopo introducido en la uretra al valsalva describía un ángulo mayor de 30º, se catalogaba de hipermovilidad uretral. 101 Figura 21. Sala de exploración de la Consulta de Suelo Pélvico Con todos los datos obtenidos de la anamnesis, cuestionarios, exploración física y de las pruebas complementarias se tomaba la decisión sobre actitud a seguir:  Las mujeres asintomáticas, es decir, sin clínica de incontinencia y sin alteraciones en la exploración y en la ecografía, se daban de alta en esta primera visita y por tanto finalizaba su participación en el estudio.  Las mujeres sintomáticas, es decir con clínica de incontinencia fecal / urinaria o que presentaban alguna anomalía severa en la exploración o en las pruebas que se realizaron, se revisaban a los tres meses en la consulta de suelo pélvico. Además se les recomendaban medidas higiénico-dietéticas (ANEXO XI), como evitar el estreñimiento y el uso de laxantes si fuera necesario. Se les instruía de forma específica sobre la realización de ejercicios de fortalecimiento de suelo pélvico de forma verbal y por escrito (ANEXO XII), donde se les indicaba el tipo de ejercicios, la frecuencia de realización y la duración de los mismos. Se les aconsejaba sobre la conveniencia de realizar el programa de 102 ejercicios, además de aprovechar la exploración física para darle una sesión de instrucción donde se identificaban los músculos que debían ejercitar y cómo debían hacerlo. En caso de urgencia miccional también se les entregaba las pautas sobre reeducación vesical (ANEXO XIII). Tanto el programa de ejercicios musculares de suelo pélvico (EMSP) domiciliario como todas las recomendaciones dadas debían ser realistas y tener en cuenta las cargas de una madre para que pudieran ser incorporados fácilmente a su vida diaria. a) Visita 1 (12 semanas) Se llevó a cabo en la consulta de Suelo Pélvico, donde junto a la exploración física, se interrogó de nuevo sobre la presencia de síntomas como el dolor, la dispareunia, el estreñimiento y fundamentalmente la persistencia o no de incontinencia fecal y /o urinaria. Se recogió información sobre la realización o no de los ejercicios de fortalecimiento de suelo pélvico recomendados en la visita anterior. Se cumplimentaron nuevamente los cuestionarios de severidad y de calidad de vida para la IF e IU en caso de que persistieran los síntomas.  Las mujeres que en esta visita manifestaron la desaparición de la incontinencia fecal o urinaria fueron dados de alta y finalizaron su participación en el estudio. Además se les recomendaba continuar con el programa de EMSP y hábitos higiénico – dietéticos descritos en la visita 0.  En caso de persistencia de clínica se derivaron a la Unidad de Coloproctología o de Uro-Rehabilitación de Suelo Pélvico, según predominara la clínica de incontinencia fecal o la incontinencia urinaria. En dichas Unidades, se llevaron a cabo nuevamente una anamnesis y exploración detallada, además de pruebas 103 funcionales como la manometría y la ecografía endoanal. La ecografía endoanal se realizó con un ecógrafo BK con sonda endorrectal 2052, 360 grados (BK Clinical Dinamarca). Para el estudio manométrico se utilizó un manómetro endorrectal con cuatro canales (Laborie, Holanda). Una vez realizado todo el estudio se valoró la indicación de tratamiento de la patología presente por parte de la Unidad multidisciplinar de Suelo Pélvico. El programa de rehabilitación del suelo pélvico (ANEXO XIV), tenía varias fases que se realizaban de forma secuencial y eran dirigidas por un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico. Se comenzaba en todos los casos con una primera fase de concienciación y fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico, una segunda fase de entrenamiento de resistencia que incluían ejercicios específicos de la MSP y una tercera fase de incorporación del ejercicio a las actividades de la vida diaria . La periodicidad de las sesiones era de dos sesiones semanales de 30 minutos cada una y se realizaban entre 10 -20 sesiones en total. Todo ello reforzado con EMSP de mantenimiento en domicilio. . En los casos en que en la primera fase, la paciente no tiene conciencia de la musculatura perineal se utiliza el biofeedback, para que con la ayuda del registro visual y auditivo mejorar la contracción muscular, la sensibilidad rectal y la coordinación sensitivo - motora. Según la mejoría clínica y, si en la exploración de la musculatura el test de Oxford era igual a 2 se asociaban sesiones de electroestimulación funcional (EEF). El aparato utilizado tanto para el biofeedback como para la EEF es un Myomed 932 con dos canales que pueden generar diferentes corrientes y sondas (perineales, anales, vaginales) (Figura 22). 104 Figura 22. Aparato Myomed 932 para feedback y electroterapia La técnica de neuromodulación del tibial posterior (NMTP) que se aplicó en los casos de incontinencia fecal e incontinencia urinaria de urgencia, consistía en una sesión de 30 minutos/semanal durante 12 semanas con un EA1042 mod. AWQ104L CE 0197. b) Visita 2 (seis meses) Se reevaluaron los síntomas y la respuesta al tratamiento en caso de que se hubiese aplicado alguno. Las pacientes que no presentaban clínica de incontinencia tras el tratamiento (curación total), es decir, en la incontinencia fecal si el Wexner era = 0 y en la incontinencia urinaria si el test de Sandvick = 0, se les daba de alta y terminaban su participación en el estudio. En las pacientes que persistía clínica de incontinencia, se continuaba con el tratamiento Rehabilitador o se cambiaba de plan terapeútico en caso de que se hubiera finalizado el número de sesiones programadas. 105 c) Visita 3 (doce meses) Se valoraba de nuevo a las pacientes del estudio, se les interrogaba si persistía la clínica de incontinencia y se verificaba el resultado del tratamiento. Se comprobaba las pacientes habían sido dadas de alta de la Unidad de Suelo Pélvico por curación de la incontinencia, las que seguían en tratamiento y las que continuaban con revisiones periódicas por curación parcial de la incontinencia. En la siguiente tabla se resume el calendario de acontecimientos del estudio: Procedimiento V 0 1 mes V 1 3 meses V2 6 meses V3 1 año Datos demográficos y antecedentes médicos X Datos del parto X Criterios de inclusión en el estudio X Consentimiento informado X Registro de síntomas X X X X Cuestionario EVA X X X X Cuestionario de severidad y calidad de vida de la incontinencia fecal X X X Cuestionarios de severidad y calidad de vida de la incontinencia urinaria X X X Exploración física X X X Escala de Oxford X X X Registro de pruebas complementarias X 112 4. ¿El tamaño de la muestra es adecuado? Se estimó que para la población definida y el porcentaje de desgarros esperados, un tamaño de muestra adecuado sería una población de estudio de 139 y se reclutaron 140 sujetos. 5. ¿Fue el marco de tiempo suficiente para que uno razonablemente esperara ver una asociación entre la exposición y el resultado si existiera? Se ha acordado que el seguimiento de las mujeres durante un periodo de un año desde el parto es un plazo suficiente para ver la evolución de los síntomas propios de un desgarro del esfínter anal. 6. ¿Las medidas de resultado (variables dependientes) están claramente definidas? El estándar de referencia utilizado para definir un desgarro del esfínter anal de origen obstétrico estaba de acuerdo con la clasificación de Sultan. 7. ¿Las principales variables de confusión están medidas y ajustadas estadísticamente por su impacto en la relación exposición y resultado? Se analizan los factores de riesgo en mujeres con OASIS para que los cálculos del odds ratio (OR) e intervalo de confianza (CI) sean factibles, identificamos el estudio como variables de medición que influyen en la exposición y el resultado. 113 5. RESULTADOS En el periodo comprendido entre septiembre de 2016 y marzo de 2018, que es el momento del estudio donde acaba la fase reclutamiento se produjeron 9003 nacimientos en el Hospital Virgen del Rocío. De ellos, 6799 fueron partos vaginales y 2204 fueron cesáreas. Del total de partos vaginales, 201 (2,9%) mujeres sufrieron un desgarro de tercer o cuarto grado del esfínter anal durante el parto y de las cuales se reclutaron 140 para el estudio, según los criterios de inclusión y exclusión anteriormente expuestos. En la primera visita y tras valorar la clínica que presentaban junto con la exploración y la ecografía se determinó que, 41 mujeres que tenían síntomas de incontinencia y precisaban tratamiento. Durante el seguimiento, siete pacientes abandonaron el estudio. En el diagrama de flujo del estudio podemos observar los datos anteriormente expuestos: 114 Figura 23. Diagrama de flujo 115 5.1. Análisis descriptivo 5.1.1. Datos demográficos 5.1.1.1 Edad Todos los sujetos de la muestra eran mujeres con una edad comprendida entre los 18 y los 43 años, con una media de 31,57 años en el momento del parto. En la distribución según grupos de edad, observamos que el 61% tenían más de 30 años y por encima de los 35 años, se encuentraba el 32% del total de sujetos de la población del estudio. Edad Número de pacientes < 25 años 7 25 – 30 años 40 30 – 34 años 49 > 35 años 45 Tabla 12. Grupos de edad de la población del estudio 5.1.1.2. Índice de Masa corporal (IMC) Se evaluó en la primera visita al mes del parto en la consulta de desgarros obstétricos, y osciló entre un mínimo de 18 y un máximo de de 39,9, con una media de 25,11 (DS ± 4,17). Del total de pacientes el 35% tuvieron sobrepeso, el 8,6% obesidad y el 45,7% se encontraban dentro de la normalidad. El 10% se encontraban por debajo de un IMC de 20. 116 5.1.1.3. Paridad Ninguna mujer había tenido un parto vaginal previo ya que era un criterio de exclusión del estudio. Sin embargo, sí se incluían a las que tenían un embarazo anterior y se les había realizado una cesárea electiva sin trabajo de parto previo. En total 8 (5,7%) mujeres eran portadoras de una cesárea en estas condiciones, 6 de ellas pertenecían al grupo de pacientes asintomáticas y dos al grupo de sintomáticas. 5.1.1.4. Antecedentes médicos Entre los antecedentes médicos se registraron dos de las patologías maternas con más repercusión en el embarazo como son la hipertensión y la diabetes, observándose dos casos de hipertensión y tres de diabetes. No existían diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas de IMC y antecedentes médicos entre los grupos de mujeres asintomáticas y sintomáticas, pero sí en lo que respecta a la edad, observándose una diferencia de más de un año en la media de edad en el grupo de mujeres sintomáticas. Asintomáticas ( N = 99) Sintomáticas (N = 41) P Edad (años) 31, 04 ± DS (4,6) 32,8± DS (5,1) 0,041 IMC (kg/m2) 24,97± DS (4,30) 25,43± DS 3.93 0,57 Antecedentes médicos 5 (5%) 1 (2, 4%) 0,36 Tabla 13. Datos demográficos en los grupos asintomáticas - sintomáticas 117 5.1.2. Datos del parto El tipo de parto más frecuente en la serie fue el instrumentado, con un total de 109 casos (77,8%), mientras que hubo 31 (22,1%) partos eutócicos. El parto instrumental asistido con ventosa fue el más frecuente (60 casos) seguido por las espátulas de Thierry (30) y por último el parto instrumentado con fórceps (19). Gráfica 1. Tipo de parto de la población con desgarro del esfínter anal Gráfica 2. Tipo de instrumento utilizado 109 (78%) 31 (22%) Tipo de parto Instrumentados Eutócicos 60 (55%) 30 (28%) 19 (17%) Parto instrumentado Ventosa Espátulas Fórceps 118 En 103 (73,6%) partos se realizó episiotomía, siendo el tipo medio-lateral la que se practicó en todos los casos. Del total de episiotomías realizadas, 74 (75%) correspondían a pacientes sin incontinencia y 29 (25%) al grupo de mujeres con clínica de incontinencia. De igual modo, 23 (22%) de las pacientes a las que se practicó una episiotomía manifestó dolor en las primeras semanas tras el parto y el 7 (6.7%) presentaron dispareunia. Del total de episiotomías realizadas, 82 (79.6%) se habían realizado en partos instrumentados y solamente 21 (20.4%) en partos eutócicos. Gráfica 3. Porcentaje de partos con y sin episiotomía en el grupo de pacientes asintomáticas y sintomáticas En 97,8% de los partos se aplicó analgesia epidural y solamente en tres de ellos no se utilizó ningún tipo analgesia. Todos los casos (100%) recibieron profilaxis antibiótica según el grado de desgarro, siguiendo el PNT sobre manejo de los desgarros de origen obstétrico de nuestro hospital. El peso medio del recién nacido fue de 3368 gramos con una desviación típica de 408 gramos, y un intervalo de (1844-4730) gramos. Nueve 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Asintomáticas Sintomáticas Episiotomía NO episiotomía 119 recién nacidos (6,4%) fueron macrosómicos, con un peso al nacer mayor de cuatro kilos. Se han analizado los datos del parto del grupo de pacientes asintomáticas y sintomáticas. Estos se recogen en la tabla 14. Variables Asintomáticas (N=99) Sintomáticas (N=41) P Media (DS±) Media (DS±) Parto eutócico 27(27%) 4(9,7%) 0,001 Parto instrumentado 72(73%) 37(90,2%) 0,001 Peso del r.n. (gramos) 3364 ± 421 3374 ± 390 0.024 Episiotomía 74(75%) 29(48%) 0,001 Tabla 14. Datos del parto en la población asintomática - sintomática Se obtuvieron diferencias significativas en el tipo de parto (p < 0,001) donde observamos que en el grupo de mujeres con incontinencia el parto instrumentado (90,2%) es el más realizado con respecto al parto eutócico (9,7%) y en el peso del recién nacido, siendo éste mayor en el grupo con incontinencia (p< 0,024). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p <0,001) en el número de episiotomías realizadas en el grupo de asintomáticas 74 (75%) con respecto a las del grupo de sintomáticas 29 (48%). 120 5.1.3. Grado de desgarro. El grado de desgarro más frecuente fue el IIIb en 51 mujeres (37%) seguido del IIIa en 48 (34%), el IIIc en 25 (18%) y el IV grado que es el más grave ocurrió en 16 mujeres (11%). Gráfica 4. Distribución del grado desgarro Si comparamos el grado de desgarro en el grupo de asintomáticas y el grupo de sintomáticas (con incontinencia), encontramos que los desgarros grado III eran significativamente más frecuente en grupo de asintomáticas que en el grupo de pacientes con incontinencia. Sin embargo, en los desgarros de cuarto grado, aunque también hay mas casos en el grupo de asintomáticas, esta diferencia no es estadísticamente significativa (p = 0,157). 48 51 25 16 Grado de desgarro IIIA IIIB IIIC IV 121 Grado de desgarro Asintomáticas Sintomáticas Total P IIIa 34(70,8%) 14(29,1%) 48 0,001 IIIb 37(72,5%) 14(27,4%) 51 0,001 IIIc 18(72%) 7(28%) 25 0,002 IV 10(62,5%) 6(37,5%) 16 0,157 Total 99 41 140 Tabla 15. Distribución del grado de desgarros en los grupos de asintomáticas y sintomáticas. 5.1.4. Datos generales sobre la sintomatología 5.1.4.1. Dolor y escala analógica del dolor (EVA) De las 140 mujeres con lesión del esfínter anal se observó que 34 pacientes (24%) presentaban dolor en la primera visita con una mediana del test de EVA de 5 (2 - 8). Del total de pacientes con dolor, 21 (62%) correspondían al grupo de pacientes sin incontinencia y 13 (38%) al grupo con incontinencia. La duración media del dolor en el grupo de mujeres sin clínica de incontinencia fue de 1,8 semanas (1 - 4). Sin embargo en el grupo de las pacientes con incontinencia la duración del dolor fue mayor con una media de 9,8 semanas (6 - 16). Se analizó la evolución del síntoma dolor a lo largo del estudio y se calculó el valor medio del EVA en cada visita, observándose que a los tres meses dicho valor era un punto mayor que en la visita 0 y el único caso donde persistió el dolor hasta el final del estudio presentaba una puntuación de EVA de 7. 128 asintomática. Sin embargo no hubo diferencias significativas cuando las puntuaciones en la escala de Oxford eran más altas. EXPLORACIÓN Asintomáticas Sintomáticas P Total Anomalías del periné 5(5%) 6(14%) 0,670 11(7,8%) Hipotonía del esfínter 2(2%) 3(7,3%) 0,527 5(3,5%) Movilidad uretral 3(3%) 29(70%) 0,001 32(23%) 1-2 Test Oxford 3 93(93%) 6(6%) 40(97%) 1(3%) 0,001 0,056 140 Tabla 19. Exploración física en la población asintomática - sintomática en visita 0 5.1.6. Resultados ecográficos De las 140 ecografías transperineales que se realizaron para valorar el complejo esfinteriano, se detectaron 16 (11,4%) defectos del esfínter anal, todas ellas del esfínter anal externo (EAE). Doce (75%) de las ecografías patológicas correspondían a pacientes con incontinencia fecal y cuatro (25%) a mujeres asintomáticas. Se han correlacionado los hallazgos de la ecografía transperineal con la clínica de las pacientes con desgarros del esfínter anal en la visita inicial del estudio, observando que en las pacientes asintomáticas, la mayoría, 92/99, también tuvieron una morfología normal del complejo esfinteriano y 7 mujeres presentaron alguna alteración ecográfica del esfínter anal. 5.1.7. Análisis del seguimiento 5.1.7.1. Visita 0 (1 mes) 129 En la primera visita (visita 0) al mes del parto, de las 140 mujeres con desgarros del esfínter anal, 99 (71%) fueron dadas de alta al no presentar síntomas de incontinencia y encontrarse bien en el momento de la consulta, finalizando así su participación en el estudio. De las 41 (29%) mujeres que requirieron seguimiento, el diagnóstico de incontinencia fecal estaba presente en 28 pacientes, el de incontinencia urinaria en 29 y hubo un caso de alteraciones y dolor perineal importante que se consideró que también debía ser revisado. Dentro del grupo de pacientes con incontinencia, 17 presentaban tanto incontinencia fecal como urinaria, 11 pacientes tenían incontinencia fecal aislada y 12 incontinencia urinaria únicamente. Gráfica 9. Distribución sintomáticasasintomáticas en la visita 0 99 41 Asintomáticas Sintomáticas 130 Gráfica 10. Grupos de diagnóstico de incontinencia en la visita 0 5.1.7.2. Revisión 3 meses En la visita 1 a los tres meses, de las 41 pacientes que fueron remitidas para seguimiento, se revisaron 37 pacientes con síntomas de incontinencia y una paciente con alteraciones perineales, que fue dada de alta en esta visita por mejoría franca de dicha sintomatología. Tres pacientes (2,1%) abandonaron y no acudieron a la revisión. Se comprobó que ningún sujeto había consultado en cualquier otra unidad por motivo de la incontinencia ni se encontraba ingresado por patología médica relacionada con el desgarro obstétrico Del grupo de pacientes con incontinencia, 19 (51%) de ellas fueron dadas de alta por curación, de las cuales 14 casos eran por mejoría franca de la incontinencia fecal y en 16 casos por ausencia de incontinencia urinaria. De las 18 (49%) mujeres que mantenían síntomas de incontinencia, 14 de ellas tenían síntomas de incontinencia fecal y 13 de incontinencia urinaria. En 5 casos eran de IF aislada, 4 casos de incontinencia urinaria y 9 casos tenían síntomas tanto de incontinencia fecal como urinaria. Prácticamente todas la mujeres (90%) refirieron haber realizado ejercicios de la musculatura del suelo pélvico (EMSP), tres veces al día, al menos 3 días o más a la semana. El resto (10%) declararon que 0 5 10 15 20 I. fecal I. Urinaria IF +IU 131 realizaron los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura pélvica de forma irregular. Gráfica 11. Distribución asintomáticassintomáticas en la visita 1 Gráfica 12. Grupos de diagnósticos de incontinencia en la visita 1 19(51%) 18 (49%) Asintomáticas Sintomáticas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 I. fecal I. Urinaria IF +IU 132 En la exploración física, las alteraciones del periné se objetivaron en dos (5%) pacientes de las 38 pacientes revisadas, tratándose de una cicatriz de episiotomía fibrosa y un cordón doloroso en la horquilla vulvar. El tono del esfínter anal en el tacto rectal se encontraba conservado en el 99% de las pacientes. La movilidad uretral se encontraba aumentada en el 100% de las pacientes con síntomas de IU y en 10 (70%) del grupo de incontinencia fecal. La contracción de la musculatura del suelo pélvico valorada mediante la escala de Oxford, fue muy débil en 4 (13%) pacientes, débil en 22 (58%), moderada en 11 (29%) y buena en un caso. A. En el grupo de pacientes con IF (N= 14), el valor medio del test de Wexner fue de 3 (1-19) y el de la escala de San Fernando de 2 (1 - 4). Según estos datos, hubo 10 IF leve, 3 IF moderadas y 1 grave. Gráfica 13. Gravedad de la incontinencia fecal en la visita 1 0 2 4 6 8 10 IF Leve IF Moderada IF Grave Gravedad de la incontinencia fecal 133 El cuestionario de calidad de vida FIQL en estas pacientes arrojó los siguientes datos: Subescala FIQLS Media DE Rango Estilo de vida 3,89 0,12 3,72 -4 Conducta 3,53 0,33 2,84 -4 Depresión 3,78 0,65 2,78 -5,03 Vergüenza 2,97 0,16 2,84 -3,15 Tabla 20. Escala FIQLS en la visita 1 Como podemos comprobar los dominios que más se ven afectados en esta visita entre las pacientes con incontinencia fecal son, el de la vergüenza y el de la conducta. En la ecografía endoanal realizada a las 14 pacientes con IF, se detectaron defectos en 9 (65%), correspondiendo afectación del esfínter externo en 4, del EAI en 1 paciente y de ambos en 4. La medición del cuerpo perineal realizado durante la ecografía endoanal, arrojó una longitud media de 9,8 mm, encontrándose dicha medida en el límite de los que se considera normal (10 mm). 134 Gráfica 14. Defecto del esfínter anal por ecografía endoanal La manometría anorrectal se realizó solo a 5 pacientes, cuatro de ellas presentaban incontinencia fecal moderada - grave y una tenía incontinencia fecal leve. El tono basal era normal era tres pacientes, en una estaba disminuido y otra presentaba de forma paradójica, hipertonía basal. La presión media en contracción se encontraba disminuida en cuatro de las pacientes y en una elevada. La hipersensibilidad rectal estaba presente en cuatro de las cinco manometrías realizadas. Manometría anorrectal Media Intervalo Longitud del canal anal 2.8 cms (2 - 4) Presión Media Reposo 72 mm Hg (49 - 104) Presión Media Contracción 99 mm Hg (71 - 182) RAIR 31 (30 - 40) 0 1 2 3 4 5 Distribución de los síntomas No defecto Defecto de EAE Defecto de EAI Defecto de EAE + EAI 135 Sensibilidad Primaria Sensación 58 ml (20 - 100) Sensibilidad Deseo Evacuar 100 ml (60 – 160) Tabla 21. Resultados del estudio manométrico Paciente Grado de desgarro Ecografía endoanal Presión basal en reposo Presión máxima en contracción Sensibilidad rectal 1 IV Fibrosis EAE Normal Disminuida Aumentada 2 IIIb Defecto EAE Normal Disminuida Normal 3 IV Defecto EAI Hipertonía Aumentada Aumentada 4 IV Defecto EAE y EAI Hipotonía Disminuida Aumentada 5 IIIb Defecto EAE Normal Disminuida Normal Tabla 22. Relación de pacientes con estudio manométrico B. En el grupo de incontinencia urinaria (N= 13), el valor medio del test de Sandvick fue de 2 (1 - 12). Dado que se valoró el grado de severidad con dicho test, hubo 6 IU leves, 5 moderadas y 2 IU graves. La media del cuestionario ICIQ - SF en las pacientes con incontinencia fue de 2,7 (1 - 136 6). El apartado de calidad de vida del cuestionario tuvo una media de 2,15± 2,3 con un intervalo de (0 - 6). Gráfica 15. Gravedad de la incontinencia urinaria en la visita 1 5.1.7.3. Revisión 6 meses De las 18 pacientes con síntomas de incontinencia en la visita 1 (tres meses), 14 se derivaron en primer lugar a la consulta de Coloproctología y 4 a la consulta de Rehabilitación directamente. Cuatro de las pacientes no acudieron a la consulta y abandonaron el estudio, una por estar de nuevo embarazada, dos por haber iniciado ya un programa de rehabilitación en un centro privado y una por problemas familiares. Por lo tanto, al final se indicó tratamiento a 6 pacientes con incontinencia mixta (fecal y urinaria), a 5 pacientes con IF aislada y a tres pacientes con incontinencia urinaria. Todas las pacientes (100%) recibieron 10 sesiones de rehabilitación, tres pacientes recibieron además sesiones de electroestimulación (EEF), tres (21%) precisaron sesiones de biofeedback y dos pacientes se sometieron a neuromodulación del tibial posterior (12 sesiones). 0 1 2 3 4 5 6 IU Leve IU Moderada IU Grave 137 Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Rehabilitación x x x x x x x x x x x x x x EEF x x x Biofeedback x x x NMTP x x Tabla 23. Tipos de tratamiento realizado por el grupo de pacientes con incontinencia Cuatro (28%) mujeres del grupo sintomático después de haber comenzado el tratamiento, tuvieron una curación completa a los seis meses, correspondiendo una al grupo de incontinencia fecal y tres al grupo de incontinencia urinaria. Diez mujeres continuaron con síntomas de IF y seis de ellas también presentaban incontinencia urinaria. Gráfica 16. Distribución asintomáticas - sintomáticas en la visita 2 4 (28%) 10 (72%) Asintomáticas Sintomáticas 144 Al igual que ocurre con en el cuestionario anterior, también se obtuvo mejoría estadísticamente significativa en el cuestionario ICQ - SF en las pacientes con incontinencia urinaria en la revisión de los tres meses (p < 0,001) y de los seis meses (p < 0,018) con respecto a la visita 0. Si tenemos en cuenta el valor de la calidad de vida del ICIQ - SF, también hubo mejoría aunque no significativa, cuando se analizó la visita 1 con respecto a la visita 0 al mes del parto (p = 0,114). Tabla 28. Escalas de severidad y calidad de vida del grupo con incontinencia En la tabla 29 se exponen los resultados de la escala FIQL expresados por las pacientes en cuanto a su calidad de vida, donde valoran distintos aspectos sobe su salud y las limitaciones que les produce la incontinencia fecal en sus actividades habituales (estilo de vida, conducta, depresión y vergüenza) en la visita al mes y a los tres meses del parto. Como podemos Escalas P Wexner 1 mes - 3 meses 0.006 Wexner 3 meses- 6 meses 0.181 S. Fernando 1 mes - 3 meses 0.006 S. Fernando 3meses -6 meses 0.140 Sandvick 1 mes - 3 meses 0.001 Sandvick 1 mes - 6 meses 0.018 ICIQ - SF 1 mes - 3 meses <0.001 ICIQ - SF 1 mes - 6 meses 0.018 CV ICQ -SF 1 mes - 3 meses 0.114 145 comprobar, no hay diferencias significativas en las puntuaciones de los diferentes dominios entre las dos visitas. Subescala FIQLS Visita 0 Visita 1 P Estilo de vida 3,61 ± 0,10 3,89 ± 0,12 0,143 Conducta 3,44 ± 0,23 3,53 ± 0,33 0,148 Depresión 3,62 ± 0,54 3,78 ± 0,65 0,266 Vergüenza 3, 73 ± 0,05 2,97 ± 0,16 0,558 Tabla 29. Resultados de la escala FIQL en la visita 0 y 1 5. 2. 4. Datos relativos a la ecografía De las 28 mujeres con síntomas de incontinencia fecal, se detectaron 12 (43%) anomalías del esfínter anal en la ecografía transperineal. Cuando se realizó la ecografía endoanal en la visita 1 a la población con persistencia de la incontinencia fecal, 9 (64%) presentaron alteraciones en la morfología del esfínter anal, además estas pacientes son las que se mantienen con síntomas de incontinencia al año del parto. Si comparamos las ecografías transperineales con la ecografía endoanal realizada a las pacientes que presentaban clínica de incontinencia fecal, observamos una correlación en el diagnóstico de defectos del esfínter anal del 78% entre las dos modalidades de ecografía Esfínter anal normal Esfínter anal patológico Ecografía transperineal (N=28) 16 (57%) 12(43%) Ecografía endoanal (N= 14) 5 (36%) 9(64%) Tabla 30. Resultados ecográficos de la población con incontinencia fecal 146 5. 2. 5. Resultados en curación La tasa global de curación fue del 64,8%, siendo en el grupo de incontinencia fecal del 57% y del 65% en el grupo de incontinencia urinaria, sin encontrarse diferencias significativas entre ambos grupos. Gráfica 19. Resultados en curación en los dos grupos de incontinencia. Se ha analizado la evolución de la curación de ambos grupos en cada visita, como puede verse en la tabla 31. Visita 1 (3 meses) Visita 2 (6 meses) P Visita 3 (12 meses) P Curación I. Fecal I. Urinaria 14 (50%) 16 (55%) 1 (9%) 3 (33%) 0.018 0,252 1 (1%) 0 (0%) 0,043 0,086 No curación I. Fecal I. Urinaria 14 (50%) 13 (45%) 10 (91%) 6 (67%) 9 (90%) 6 (100%) Tabla 31. Evolución de la curación en las diferentes visitas 0 5 10 15 20 Curación NO curación 16 19 12 10 Incontinencia fecal Incontinencia urinaria 147 Como podemos ver en la tabla 31, la tasa de curación en la visita 1 fue del 50 % en el grupo con incontinencia fecal y del 55% en el grupo con incontinencia urinaria, sin encontrarse diferencias entre ambos grupos. En la visita 2, la tasa de curación de la IF fue del 9% y sin embargo en el grupo de la incontinencia urinaria del 33%. A los 12 meses observamos que la tasa de curación en el grupo de la IF se situó en el 10% y fue del 0% en la incontinencia urinaria. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la curación de la incontinencia fecal en las diferentes visitas pero no en el grupo con incontinencia urinaria. Para analizar la evolución de la curación en el tiempo, se ha realizado una estimación con la curva Kaplan- Meier para la curación en los tres grupos de incontinencia, el grupo con incontinencia fecal, con incontinencia urinaria y el grupo con incontinencia combinada (fecal y urinaria). En estas curvas se puede observar como la mayoría de las pacientes de los tres grupos que tuvieron curación, ésta tuvo lugar a los tres meses. A los seis meses, curaron todas las pacientes del grupo con incontinencia urinaria aislada y al año curó solamente una paciente con IF, y en el grupo de incontinencia combinada no hubo ninguna curación. 148 149 Para ver si el grado de desgarro pudo influir en la curación de las pacientes con incontinencia, analizamos las curaciones en cada visita y qué grado de desgarro presentaban dichas pacientes. Como podemos comprobar en la siguiente tabla, la mayoría de las curaciones se producían en las pacientes con los grados de desgarros más leves (IIIa y IIIb) mientras que en el grado IIIc y sobre todo en el IV, la tasa de curación era mucho menor, aunque las diferencias no son estadísticamente significativas. 150 IIIa P IIIb P IIIc P IV P Visita 1 Curación No curación 7(37%) 5(28%) 0,528 7(37%) 6(33%) 0,760 4(21%) 3(17%) 0,691 1(5%) 4(22%) 0,165 Visita 2 Curación No curación 3 (21%) 2 (14%) 0,622 0 3 (21%) 1 (7%) 1 (7%) 0 4(28%) Visita 3 Curación No curación 0 2(20%) 0 3(30%) 0 1 (10%) 1 3(30%) 0,264 Tabla 32. Análisis de la curación según el grado de desgarro en cada visita Cuando analizamos las variables edad, IMC, tipo de parto, peso del recién nacido y los síntomas de dolor, estreñimiento, dispareunia e incontinencia con los grados de desgarro del esfínter anal (IIIa, IIIb, IIIc, IV), no hemos encontrado ninguna variable que se asociara de forma estadísticamente significativa a ningún grado de desgarro. DIIIa DIIIb DIIIc DIV Media IC 95% Media IC 95% Media IC 95% Media IC 95% P Edad 31,23 (29,64- 32,8) 31,61 (30,24- 32,98) 31,24 (29,72- 32,76) 33 (30,40- 35,60) 0,636 IMC 24,72 (23,4- 26) 25,5 (24,38- 26,7) 25,3 (23,4- 27,3) 24,4 (21,6- 27,2) 0,586 Peso del r.n 3373 (3261- 3485) 3343 (3228- 3458) 3367 (3171- 3563) 3439 (3229- 3649) 0,880 Episiotomía 35(73%) 39(76%) 16 13 0,595 151 (64%) (81%) Dolor 12(35%) 10(30%) 5 (15%) 7 (20%) 0,244 EVA 3,94 (2,47- 5,41) 4,21 (2,58- 5,85) 6,20 (5,16- 7,24) 5,5 (3,45- 7,55) 0,247 Estreñimient o 3 (23%) 5 (38%) 3 (23%) 2 (15%) 0,812 Dispareunia 5 (55%) 1 (11%) 1 (11%) 2 (22%) 0,242 I. Fecal 10(36%) 9(32%) 3(11%) 6(21%) 0,228 I. Urinaria 10(34%) 10(34%) 6(21%) 3(10%) 0,503 Wexner 1,23 (0,36- 2,09) 1,02 (0,36- 1,68) 0,76 (0,17- 1,69) 2,56 (0,44- 4,68) 0,241 ICI-Q 2,42 (0,91- 3,92) 1,67 (0,58- 2,76) 2,32 (0,49- 4,15) 1,13 (0,18- 2,43) 0,920 Tabla 33. Análisis del grado de desgarros con variables demográficas y síntomas 152 6. DISCUSIÓN La morbilidad asociada a los desgarros perineales es un problema de salud importante, ya que el trauma perineal ocurre en más del 50 % de los partos vaginales, lo que supone que un alto porcentaje de partos requerirán sutura y reparación del tracto genital inferior. En un desgarro perineal, la lesión del esfínter anal con o sin afectación de la mucosa rectal (desgarros perineales de III y IV grado) se puede acompañar de una serie de complicaciones a corto y largo plazo con afectación de la calidad de vida de la mujer191,192. Las tasas de desgarros del esfínter anal han aumentado en muchos países desarrollados en las últimas décadas y no está claro si esta tendencia es debido a diferencias en la población, diferencias en el diagnóstico y registro o a cambios en el manejo del parto en los diferentes países. Además hay una gran variabilidad en la prevalencia según los estudios, debido por una parte a la falta de entrenamiento por parte del personal sanitario que asiste el parto (médicos y matronas) para diagnosticar los desgarros de alto grado, y por otra, a no usar la misma clasificación de forma estandarizada y universal 193. En una revisión sistemática donde se analizaron 451 estudios, hubo una gran variación en la incidencia de lesiones del esfínter anal de origen obstétrico, estimándose una incidencia real aproximada del 11 % 194. En una revisión posterior, el Sistema Nacional de Salud de Inglaterra publicó que se había triplicado la incidencia de desgarros de 1,8% al 5,9 % entre el año 2000 y 2012 con una incidencia global de 2,9% (0-8), siendo la tasa en primíparas del 6,1 % y del 1,7 % en multíparas 113. En nuestra experiencia, la incidencia de los desgarros de tercer y cuarto grado en el hospital Virgen del Rocío durante el periodo de estudio fue 153 del 2.9%, similar a la de Inglaterra e inferior con respecto a la publicada en las otras series mencionadas anteriormente. La población objeto del estudio vino determinada por la media del número de partos al año ocurridos en nuestro Hospital en los últimos 3 años que se situó en torno a 7000 al año y la prevalencia de los desgarros de tercer y cuarto grado de esos mismos años que fue en torno al 3 %. Hay que mencionar que esta cifra incluye tanto a mujeres primíparas como multíparas y nuestra muestra solamente incluía a las primíparas para evitar el sesgo en cuanto a la sintomatología, datos exploratorios y hallazgos ecográficos en caso de que hubiera un parto vaginal anterior. Sin embargo, sí incluimos en el estudio mujeres que tenían como antecedente una cesárea realizada sin trabajo de parto iniciado, encontrándonos ocho en total, seis de ellas pertenecían al grupo de asintomáticas y dos al de sintomáticas. Muchos de los estudios publicados en la literatura sobre desgarros obstétricos de alto grado, no diferencian la clínica ni los hallazgos encontrados entre mujeres primíparas y multíparas. Son pocos los trabajos que analizan los efectos de los desgarros solamente en primíparas como es el caso de nuestro estudio donde solamente se incluyeron primíparas, ya que el haber tenido un parto vaginal anterior era un criterio de exclusión. En este sentido podemos destacar el estudio de Richter y Näger 168 donde se analizaba la incidencia de incontinencia fecal y los factores favorecedores de su aparición en 345 mujeres primíparas que habían sufrido un desgarro del esfínter anal durante el parto. En cuanto a las pérdidas a lo largo del estudio, hubo 7 (5 %) abandonos en total; tres en la visita 1, que pertenecían al grupo sintomático y no acudieron a la visita de seguimiento. Los 4 abandonos restantes, lo hicieron tras asistir a la visita de los tres meses y ser derivadas a la