El problema de la comunicación del diagnóstico en medicina

Separata del número 9 de la Revista Comunicación y Hombre Revista interdisciplinar de Ciencias de la Comunicación y Humanidades 10 NOVIEMBRE 2014 Artículo extraído del número 10 de Comunicación y Hombre El problema de la comunicación del diagnóstico en medicina INVESTIGACIÓN GARCÍA ARROYO, José Manuel (Universidad de Sevilla) DOMÍNGUEZ LÓPEZ, Maria Luisa (Universidad de Sevilla) El problema de la comunicación del diagnóstico en medicina The communication problem in medical diagnosis En el momento presente ha surgido la necesidad de que los enfermos reciban una información clara sobre su patología, de ahí que nos hayamos planteado en este trabajo investigar sobre cómo el paciente incorpora subjetivamente el diagnóstico. Se trata para aquel de un proceso que no es nada fácil, sobre todo porque conlleva asumir algo que no es de su agrado y que puede cambiar su vida. Para ello, hemos tomado una muestra de mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, que acudieron al Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Sevilla. Con ellas se ha realizado un estudio cualitativo consistente en una serie de entrevistas programadas en las que se recogen fielmente las distintas expresiones verbales sobre la enfermedad. De esta manera, pudimos conocer la experiencia particular sobre esta última y en concreto cómo se produjo la asimilación progresiva del diagnóstico. Como resultado, ha sido completamente necesario separar tres tipos de diagnóstico: “médico”, “comunicado” y “asimilado” y dos tipos de actuaciones bien definidas: una que pertenece al médico (la “traducción”) y otra a la paciente (la “captación”). Finalmente, se comprueba cómo las mujeres estudiadas despliegan medios de contención de las tensiones emocionales derivadas del conocimiento del diagnóstico, pero estos mismos impiden la subjetivación. Palabras clave: Comunicación. Diagnóstico. Subjetividad. Relación médico-enfermo. Emociones. The need that patients receive clear information about their disease has emerged in the present, hence we propose studying in this work how they get to integrate the diagnosis into their subjetivity. This process is not easy because that means to assume something unpleasant that could change her life. We used a sample of women with breast cancer diagnosis and applied a cualitative metodology consisting in a number of interviews in which the verbal expressions about their illness has been accurately recorded. So, we were able to know the particular experience of these patients related to the way that the progressive asimilation of the disease diagnosis was possible. Outcomes shows it is needed to differentiate three types of diagnosis: “medical” “comunicated” and “assimilated” and two kind of well definite actions: that of the doctor : “the translation” , and that of the patient: “the grasp”. Recibido / Received 8 de octubre de 2013 AceptAdo / Acepted 17 de junio de 2014 ISSN: 1885-365X páginAs / pAges De la 95 a la 107 investigAciones / researches José Manuel García-Arroyo María Luisa Domínguez-López AUtoR / AUtHoR Universidad de Sevilla Sevilla (España) jmgarro[email protected] [email protected] Comunicación y Hombre · Número 10 · Año 2014 96 investigaciones ReseaRches García-arroyo, José Manuel y DomínGuez-López, maría Luisa. “el problema de la comunicación del diagnóstico en medicina”. comunicación y Hombre . 2014, nº10, pp. 95-107. 1. Introducción Sabemos que tradicionalmente los médicos han ocultado la verdad a sus pacientes (Sánchez, 1998), una postura basada en la antigua idea de que son aquellos quiénes deben tomar las decisiones por estos últimos, sin discutirlas siquiera y debiendo acatarlas como si de mandatos se tratase. Sin embargo, hoy en día ha surgido la necesidad de que el enfermo tenga una información veraz sobre su proceso, dado que tiene que prestar Consentimiento Informado para las pruebas e intervenciones que se le realicen y participar activamente en el tratamiento, colaborando así en la lucha contra la enfermedad. Ciertamente, los pacientes intervienen cada vez más en la toma de decisiones (Kassirer, 1994), una postura que se sustenta en las novedosas aportaciones de la Psicología Médica (Alonso, 1989; Ridruejo et al, 1997; Ortega, 1993), la Psicología de la Salud (Rodríguez, 2001; Marks, 2008; Morrison, 2008; Morales, 1999) y la Psicooncología (García Camba, 1999; Die, 2003). Estas disciplinas entienden la enfermedad no solo como un acontecer biológico, sino como un proceso en el que hay que incluir a la persona que la padece quién con sus hábitos, comportamientos, prejuicios, costumbres y creencias facilita o dificulta la curación. En este cambio hay que considerar, además, el desplazamiento del médico del lugar de autoridad, un fenómeno que se sustenta en el cambio desde el modelo “paternalista” tradicional, al “contractual” moderno (Gómez, 2006) y que produce como resultado que las decisiones sean compartidas. Ello ha supuesto un gran avance dentro de la atención en salud y lógicamente ha originado el desarrollo de una serie de competencias comunicativas. Aunque se trata de un asunto que puede estudiarse desde el punto de vista del médico, centrado en las malas noticias y en cómo darlas (Gómez, 2006), hemos optado por dedicarnos a la parte del enfermo, aspecto menos conocido pero de enorme importancia dado que su conocimiento derivará en actuaciones médicas más comprensivas y eficaces. En esta línea, vamos a tener en cuenta los procesos comunicativos y psicológicos del enfermo cuando sufre el impacto del diagnóstico, sobre todo si este informa de una patología que compromete seriamente su salud, y qué aspectos personales se movilizan. Un diagnóstico consiste en un enunciado emitido por un profesional de la medicina autorizado, que posee las siguientes características: a) el referente es una alteración existente en el organismo, b) se sustenta en una serie de pruebas cuya validez se halla demostrada y c) cuando es conocido por el paciente, se desencadenan en él una serie de reacciones emocionales debido a las implicaciones que puede tener en su vida (García Arroyo, 2011). La finalidad última del diagnóstico consiste en que el enfermo adquiera un saber acerca del daño existente en su cuerpo (“fase de conocimiento o cognitiva”) para que, en segunda instancia, se movilice buscando los remedios oportunos presentados por el facultativo (“fase de acción o de praxis”) (García Arroyo, 2011). Si sigue este camino, va a conseguir la desaparición de la afección y la vuelta al estado de salud o, por lo menos, la mejoría clínica debida a la detención de su avance. Pero, este proceso que parece sencillo en realidad no lo es debido a que el diagnóstico es algo no deseado pues no solo va a implicar al organismo, sino que va a provocar modificaciones en el estilo de vida de la persona afectada, al requerir una serie de comportamientos nuevos: visitas médicas, realización de pruebas, pérdidas económicas, ingresos hospitala- KEy WORDS: Communication. Diagnosis. Subjectivity. Doctor-patient relationship. Emotions. Finally, it is shown how the women studied deploy containment measures of emotional tension derived from knowledge of the diagnosis, which are those impeding the subjectivation. 97 investigaciones ReseaRches García-arroyo, José Manuel y DomínGuez-López, maría Luisa. “el problema de la comunicación del diagnóstico en medicina”. comunicación y Hombre . 2014, nº10, pp. 95-107. rios, etc. Cualquiera de ellos va a desencadenar notables resistencias en cuanto a su admisión, de ahí que tengamos que entender el diagnóstico como un proceso de asimilación progresiva y dificultosa. Sobre esta base, planteamos en el presente trabajo los siguientes objetivos: 1º) estudiar las dificultades que entraña la comunicación del diagnóstico en medicina, tanto del lado del médico como del paciente, 2º) entender el diagnóstico no como una simple etiqueta que se coloca a alguien, sino como un proceso de “asimilación progresiva”, 3º) comprender que, esta última va a depender de la persona implicada, pues el diagnóstico provoca en ella tensiones emocionales considerables que le impiden recibir correctamente el mensaje del médico, 4º) definir algunas actuaciones de este último para facilitar la comprensión y asimilación y 5º) al tratarse de un proceso en movimiento, se van a separar distintas etapas en el proceso. Para lograr estos objetivos, acudimos a las investigaciones que estamos realizamos actualmente en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Sevilla con mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, el tumor maligno más común en la población femenina y el más curable debido a la eficacia de los medios de detección (Wald et al,1993; Kerlikowske et al,1996). Con ellas hemos tratado el “proceso de subjetivación” del diagnóstico, lo que quiere decir que nos centraremos en la experiencia relacional y subjetiva de la mujer cuando recibe la noticia. El estudio realizado puede tener utilidad para cualquiera que desee conocer las dificultades de la comunicación en el ámbito de la medicina y, en particular, para los profesionales sanitarios que con frecuencia se ven envueltos en la transmisión de “malas noticias”. A estos últimos les conviene saber que no todo lo que se le dice a un paciente es comprendido y/o asimilado de forma inmediata, sino que se trata de un fenómeno dinámico en el que se dan avances y retrocesos y tensiones emocionales de envergadura, junto a los medios para contrarrestarlas. 2. Material y método Hemos tomado como material un conjunto de mujeres diagnosticadas de cáncer de mama (total: 46), pertenecientes a la Asociación Andaluza de Mujeres Mastectomizadas (AMAMA) que acudieron voluntariamente al Departamento de Psiquiatría para participar en nuestro estudio. En todos los casos conocían el diagnóstico; se ha visto que las afectadas por cáncer de mama son los pacientes oncológicos que con más frecuencia saben su diagnóstico (Gómez, 2006). Con todas ellas se han cumplido las reglas requeridas para cualquier investigación, a saber: veracidad, confidencialidad y consentimiento. El método consiste en una serie de entrevistas programadas en las que se ha recogido fielmente sus expresiones verbales. En tal caso, la acción del investigador consiste en facilitar la libre expresión de las pacientes, facilitando la obtención de un relato pormenorizado sobre cómo vivencian su patología en distintos momentos. Al mismo tiempo, para que este registro se realice con el máximo rigor, el observador tiene que encontrarse en una actitud de escucha atenta a cuando manifiesten y, para lograrlo, debe dejar de lado todo aquello que no sea pertinente a la propia escucha y pueda perturbar el registro (p. ej. teorías psicológicas, creencias personales, preocupaciones, referencias al organismo, juicios de valor, etc), una actitud metodológica que hemos denominado “descontaminante” (García Arroyo, 2010). Se consigue así un material espontáneo o no influido por el observador que refleja fielmente qué esta sucediendo en su interioridad. Mas la experiencia que estudiamos es compleja, lo que indica que se halla formada por numerosos componentes psicológicos, de ahí que el proceder sea necesariamente la descomposición en distintos elementos (análisis); 98 investigaciones ReseaRches García-arroyo, José Manuel y DomínGuez-López, maría Luisa. “el problema de la comunicación del diagnóstico en medicina”. comunicación y Hombre . 2014, nº10, pp. 95-107. esto es factible, dado el gran número de enunciados obtenidos donde cada uno de ellos descubre una faceta particular del problema. No obstante, en el procesamiento del material verbal hemos de tener en cuenta una serie de salvedades: 1º) Contamos con expresiones que habitualmente no suelen presentarse fuera del consultorio, debido a que las pacientes muestran una censura de las mismas por razones diversas (p. ej. no preocupar a la familia, mantener una imagen de fortaleza, evitar el rechazo, no sentirse débiles, etc). Dado que las entrevistas suponen un contexto no-crítico e imparcial, las afectadas pueden mostrarse espontáneamente y sin las trabas de las censuras sociales . 2º) Los enunciados que dan cuenta del sufrimiento, los más importantes de cara a la investigación, no aparecen cuando nosotros queremos sino que se muestran aleatoriamente. Dado que la investigación no es una confesión forzada, hay que tener la debida paciencia para que las expresiones verbales sobre el drama secreto y oculto que viven emerjan. De ahí que haya que identificar dos tipos de enunciados (García Arroyo, 2010): a) los que no sirven para la investigación o “enunciados inútiles” (“tipo II”), que tratan sobre asuntos baladíes (p. ej. causar buena impresión) y b) los que expresan el dolor que sienten o “enunciados útiles” (“tipo I”). 3º) Se constata que, a medida que avanza el proceso, las afectadas van enriqueciéndose con material verbal, en cuyo caso el análisis que realizan de sus experiencias se hace cada vez más fino y la comunicación de las mismas más fluida. Esto se debe a que el lenguaje posee la particularidad de poder nombrar las vivencias y al hacerlo, las explica, ordena y clarifica. Miller (2003) denomina a este proceso “significantización”, ya que se van asignando nombres (o significantes) a las distintas experiencias con lo que se logra una mentalización de las mismas. 4º) Las pacientes lograron recordar numerosas circunstancias y detalles de los diferentes instantes por los que transitaron. Trátase de aspectos de la experiencia global que se hallaban aparentemente olvidados, pero que en realidad no era así dada la viveza con que se mostraron al presentarse en la entrevista. Para finalizar este apartado conviene hacer dos importantes aclaraciones: a) No se debe confundir “subjetividad” con “subjetivismo”. La primera de ellas alude a un “espacio interior” sin dimensiones físicas donde representamos el mundo, a nosotros mismos y a los demás y donde conservamos las experiencias pasadas y elaboramos nuestros propios pensamientos. En cambio, “subjetivismo” se asimila a “perspectivismo”, lo que significa tratar un asunto determinado desde un punto de vista muy particular dependiendo de las creencias de un individuo. Sistemáticamente la “subjetividad” ha sido relegada del ámbito de la medicina, buscando una supuesta “objetividad”. Pero, lo que pretendemos con nuestras investigaciones (García Arroyo, 2011) es hacer materia científica de la subjetividad, es decir procurar hacer un estudio objetivo de la experiencia íntima del paciente; evidentemente, estas indagaciones jamás pueden ser subjetivistas. Como hemos podido apreciar, la forma de objetivar la subjetividad es a través del lenguaje en su vertiente expresiva, dentro de las funciones que le asignó a éste el lingüista Roman Jakobson (Jacobson, 1985). b) El estudio que planteamos es de naturaleza cualitativa, dado que la cuantificación no puede aplicarse a la “subjetividad”. Esto se debe a que las producciones mentales en sí 99 investigaciones ReseaRches García-arroyo, José Manuel y DomínGuez-López, maría Luisa. “el problema de la comunicación del diagnóstico en medicina”. comunicación y Hombre . 2014, nº10, pp. 95-107. mismas no tienen una cualidad numérica (García Arroyo, 2001a , 2001b) y si se coloca una cantidad a un síntoma o comportamiento se trata de algo que no forma parte del paciente, quién jamás procede puntuando sus producciones psicológicas; se trata más bien de una inferencia añadida por el observador. Este último actúa comparando distintos pacientes entre sí e intenta, a partir de ahí, alcanzar una supuesta “objetividad”. Por otro lado, cuando presentamos algún cuestionario o escala a los pacientes, nos perdemos la espontaneidad del discurso que es el que da cuenta de sus problemas. 3. Resultados La comunicación del diagnóstico de cáncer de mama no es una tarea fácil para ninguno de los implicados en el proceso, sobre todo porque se sabe que va a movilizar la afectividad de la paciente debido, más que a la realidad de esta patología en el presente, a los fantasmas que se ponen en escena tras recibir la noticia. Pues bien, un diagnóstico de esta envergadura no puede ser asumido de forma inmediata por la receptora, sino que ingresa en un proceso conjunto de comunicación y de subjetivación, que hay que estudiar con detenimiento y que, según hemos comprobado, pasa por diferentes estadios que detallamos a continuación. 3.1. El “diagnóstico médico” Se trata de un enunciado que contiene palabras propias del argot médico incomprensibles fuera de este contexto y que sirve exclusivamente para la comunicación entre los profesionales. En consecuencia, tiene poco efecto a la hora de lograr que la paciente adquiera un conocimiento y menos aún la puesta en marcha de las correspondientes acciones. Cuando el diagnóstico ha sido transmitido de esta forma, es común que las mujeres no se enteren de nada, tal como vemos a continuación: -“A mí el médico me dijo que tenía un carcinoma ductal infiltrante y me quedé igual”. -“No entendí ni una palabra de lo que me dijo y creo que se podría haber ahorrado conmigo toda esa palabrería”. -“Salí igual que entré”. -“Este hombre no sabe cómo entenderse con sus pacientes. Por lo que a mí respecta, no me enteré de nada”. En estas frases queda reflejado el escaso efecto que tiene la utilización de palabras técnicas, pues a estas mujeres no le dicen absolutamente nada por ser intransmisibles fuera del contexto médico. La consecuencia es que no solo no comunican, sino que incluso pueden interrumpir la comunicación, como comprobamos en las siguientes frases: -“Como no sabía de qué me estaba hablando y me sentía muy ignorante, solo tenía ganas de irme de allí”. -“Lo que me retenía seguir escuchándole era la educación, porque de otro modo me hubiera levantado y me hubiese ido”. Aún teniendo la implicada conocimientos médicos, estas expresiones no transmiten nada. Este es el caso de una de nuestras encuestadas, enfermera de profesión: 100 investigaciones ReseaRches García-arroyo, José Manuel y DomínGuez-López, maría Luisa. “el problema de la comunicación del diagnóstico en medicina”. comunicación y Hombre . 2014, nº10, pp. 95-107. -“El Dr. G. L. me dijo que tenía un carcinoma ductal en la mama derecha, pero me pareció como me lo dijo una cosa muy fría y la verdad es que salí muy descontenta de la consulta. yo a este hombre lo conocía y creí que iba a actuar conmigo de otra manera distinta, quizás más cercana”. De lo expuesto se sigue, que el médico tiene que hacer algo con sus conocimientos técnicos para poder transmitirlos, requiriéndose un nuevo paso. 3.2. El “diagnóstico comunicado” Para que el diagnóstico cumpla sus objetivos, las expresiones iniciales (“diagnóstico médico”) tienen que convertirse en enunciados con capacidad de transmisión, al que llamaremos “diagnóstico comunicado”; éste se caracteriza por apenas contener palabras técnicas para hacerlo asequible. Pensemos que la función básica de la comunicación humana consiste en transmitir una información desde un sujeto (emisor) a otro (receptor) y para lograrlo tienen que usar el mismo código, hablar la misma lengua y utilizar los mismos signos. Esto implica necesariamente un proceso de “traducción” desde el lenguaje técnico al coloquial o cotidiano y, gracias a esta acción, la paciente puede comprender lo que va implícito en el juicio diagnóstico y obtener la correspondiente información. La prueba de ello es que se produce como efecto una reacción afectiva intensa que pertenece al terreno de las emociones (García Arroyo, 2011), basta con mostrar algunas de las numerosas frases que pronuncian en la consulta: -“El especialista después de mirar el contenido del sobre me dijo: tienes en tu mama derecha un bulto que no es bueno y tenemos que operarlo. En ese momento me quedé conmocionada”. -“Vi como trataba de explicarlo lo más asequible a una persona que no sabe nada del asunto. Recuerdo que, cuando me lo dijo, lloré muchísimo”. -“Me quedé sin habla cuando me dio la noticia y días después seguí trastornada. No podía pensar con claridad”. -“Se me vino el alma al suelo, rompí a llorar y todo parecía dar vueltas a mi alrededor”. Al mismo tiempo, para cumplir con el cometido informativo, el médico debe invitar a su paciente a iniciar un diálogo con él, permitiendo que le haga las preguntas que crea oportunas. Para conseguirlo, debe facilitar la creación de un clima afectivo en el que la mujer se sienta cómoda y pueda abrirse. Esto puede realizarse adecuada o inadecuadamente: -“Cuando me dio la noticia no supe como reaccionar, pero luego él me habló cálidamente y comprendí que quería ayudarme. Entonces me preguntó si lo había entendido y le dije que no demasiado bien y le hice algunas preguntas, que respondió y comprobé que tenía su apoyo”. -“Noté que él necesitaba salir del paso cuanto antes, me dijo claramente lo que tenía y yo lo capté enseguida, pero después no le hice ninguna pregunta porque pensaba que lo iba a importunar”. Es muy importante que el médico realice adecuadamente el paso del “d. médico” a “d. comunicado”, pues supone para la enferma la posibilidad de comenzar a afrontar el problema, ya que este proceso requiere previamente la comprensión. En efecto, un problema no puede resolverse si no se entiende, es decir, si no se sabe qué clase de cuestión está planteando, de ahí que en la consulta el médico deba asegurarse de que el paciente ha entendido. Frecuentemente, se da la posibilidad de que el médico no haya transmitido adecuada- 101 investigaciones ReseaRches García-arroyo, José Manuel y DomínGuez-López, maría Luisa. “el problema de la comunicación del diagnóstico en medicina”. comunicación y Hombre . 2014, nº10, pp. 95-107. mente la noticia, lo que supone que no ha sabido diferenciar bien entre el “d. médico” y el “d. comunicado” y ha utilizado en su acto enunciativo palabras demasiado técnicas. Pero, puede pensarse también que siendo este un momento bastante complicado para el profesional de la medicina, ha puesto en marcha medios para reducir o suprimir la tensión (emocional) que la propia situación le genera, intentando salir del paso lo más airoso posible. Estas maniobras (defensivas) pueden ser variopintas y, aunque existen muchas que son bastante comunes, dependen en última instancia de la personalidad del médico; ejemplos notables de ello son: intelectualizar en exceso, actuar de modo frío y distante, justificarse, realizar la acción lo más rápido posible no dando espacio al diálogo e intentando escapar de la misma, dar esperanzas poco realistas, etc. Algunos autores se han pronunciado sobre el temor del médico a las emociones en la comunicación de “malas noticias” (Fallowfield et al, 2004). La transmisión del diagnóstico puede fallar, además, porque la paciente no ha entendido el “d. comunicado” a pesar de haber sido bien planteado; este suceso tienen lugar sobre todo si la mujer se encuentra bajo el influjo de las emociones: -“Estaba tan nerviosa que no pude entender lo que decía”. -“Muy mal tendría que estar en ese momento que cuando salí mi hermana me preguntó si sabía lo que me había dicho y no supe responderle”. -“Entré nerviosa y salí igual, de manera que no me enteré de nada”. De ahí que algunos médicos aconsejen a sus pacientes que acudan a la consulta acompañadas de un familiar o persona cercana, sobre todo cuando tienen que transmitir alguna noticia o tomar alguna decisión importante. Es posible también el hecho de que la paciente no se atreva a preguntar por temor a molestar al médico: -“Veía la sala de espera completamente llena cada vez que iba a la consulta y me daba mucha pena de ese hombre y de lo que trabajaba, por eso yo no quería importunarlo con mis tonterías”. -“No quería molestarlo preguntándole cosas que no venían al caso, aunque a mí si me importaba saber lo que él pensaba”. Puede suceder también que, desde estos tempranos momentos, la afectada haya comenzado a desplegar mecanismos de no aceptación del problema, de ahí que tengamos que proponer un nuevo paso, dado que para asumir el diagnóstico no basta con la mera comprensión. 3.3. El “diagnóstico asimilado” Evidentemente, no todo “d. comunicado” es incorporado por la persona que consulta, de ahí se necesite un paso más y que tengamos que hablar de “d. asimilado”. Por lo que hemos podido comprobar, la aprehensión del diagnostico implica dos fenómenos: a) entender lo que el médico transmite una vez éste lo formuló eligiendo las palabras apropiadas y b) la subjetivación del mismo, lo que supone hacer realidad en la propia persona aquello de lo que el diagnóstico informa y la prueba de este efecto es que se producen manifestaciones afectivas en la paciente. Evidentemente, no todo enunciado comunicado tiene por qué ser asimilado, lo que se debe a la distancia entre el enunciado y la implicación de la persona en su contenido. En 102 investigaciones ReseaRches García-arroyo, José Manuel y DomínGuez-López, maría Luisa. “el problema de la comunicación del diagnóstico en medicina”. comunicación y Hombre . 2014, nº10, pp. 95-107. cambio, un enunciado diagnóstico tiene ambas características pues, una vez asumido, produce cambios de envergadura en ciertas condiciones importantes de la vida de alguien. Dicho con otras palabras, un diagnóstico (una vez asumido) trae al mundo una presencia antes inexistente, cuya naturaleza es displacentera debido a que de alguna manera encadena a un suceso corporal y, como consecuencia, a una institución, a un profesional, a un equipo médico, etc. Este fenómeno de asimilación corre paralelo a una serie de preguntas de confirmación; se trata de cuestionamientos que no son meramente informativos, como sucedía en la etapa anterior y se contentaban con identificar el problema. Las preguntas de esta etapa tienen mucho más peso, ya que en ellas la persona se halla completamente envuelta y la prueba se encuentra en que todas ellas muestran un “aura afectiva”, es decir, se acompañan de importantes manifestaciones afectivas. Veamos lo que dicen: -“¿Quiere decir que tengo algo malo? ¿no?”. -“¿No hay otro remedio, da igual cuál, que no sea pasar por el quirófano?”. -“¿Qué posibilidades tengo de sobrevivir?”. -“Entonces ¿puedo morirme?”. -Sé que esto es grave, pero ¿tengo cura? De lo expuesto se sigue que hay que diferenciar entre “comunicación” y “subjetivación”. En el primer caso, hablamos de transmitir una información a alguien y, para que sea eficaz, el requisito es que tiene que ser captada. En el segundo, no solo tiene en su poder tal o cuál saber sino que éste queda incorporado, viéndose entonces la persona alcanzada de algún modo por dicha información; quiere decir que su conocimiento, su sentir o sus comportamientos van a verse comprometidos por el nuevo contenido. La falta de incorporación del diagnóstico tiene que ver con aspectos de la propia paciente, siendo proporcional a su capacidad de aceptar/asumir ciertas realidades inherentes a la vida humana y de las posibilidades que posee de elaboración de las mismas. Cuando la paciente no asimila el diagnóstico probablemente se estén produciendo operaciones defensivas tendentes a disminuir o liquidar las tensiones desencadenadas y que interceptan el proceso de subjetivación. Su función consiste en mantener dentro de límites tolerables el malestar provocado por las emociones, permitiéndole seguir con una vida de apariencia normal. Estas manifestaciones contrarias a la subjetivación, pueden aparecer desde el primer momento en que se descubre la tumoración, pero ahora muestran un desarrollo muy particular. Vamos ahora a reconocer en las pacientes estas medidas: a) Restar importancia (“No hay de qué preocuparse, pensé, este es otro de mis bultos fibroquísticos. Creo que el médico se ha equivocado”; “Me decía a mí misma que el problema desaparecería solo”). b) Evadirse (“Tenía tantas tareas en mi casa que actuaba como si no pasara absolutamente nada”; “He pasado por diferentes periodos, recuerdo que hubo momentos de la enfermedad en los que me ponía a cantar y me sentía feliz, quizás como no había estado nunca”, “Me iba de compras y ya no me acordaba de nada, era fantástico”). c) Buscar explicaciones razonables (“Esto va tan lento que, cuando dé la cara, ya habrá terapias mejores”, “Si fuera cáncer no haría las tareas de casa con tanta energía”). d) Dar importancia a otros sucesos (“Yo trabajo en una tienda y creía que lo que me salió era