Impacto del estilo de vida y la educación formal sobre el estado cognitivo de personas mayores sanas

TESIS DOCTORAL Impacto del estilo de vida y la educación formal sobre el estado cognitivo de personas mayores sanas Departamento de Psicología experimental Facultad de Psicología Universidad de Sevilla Aarón F. Del Olmo Director: Dr. Manuel Morales Ortiz Tutor: Dr. Luis Gonzalo de la Casa Rivas Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 2 A mi abuela materna, Ramona. Una mujer que desafía a todas las teorías e hipótesis del envejecimiento clásicas. Que sabe más de la vida que los que dicen saber de ella. A tí, que siempre sabes transmitirme como hay que hacer las cosas. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 3 Agradecimientos Esta tesis doctoral no habría sido posible sin la ayuda de muchas personas, que de una forma u otra han colaborado en ella. Hay que agradecer a todas las alumnas y alumnos voluntarios del aula de la experiencia que han prestado su tiempo y colaborado siempre con una sonrisa, y a la directora Rosa Mª Avila que ha permitido que se llevara a cabo esta investigación, siempre mostrando un gran interés por todo lo que sea conocer y mejorar la situación de las personas mayores. También, por supuesto, a todos los voluntarios que ayudaron en la recogida de datos, como David Moreno, Francisco J. Yañez y otros muchos que han participado en el proyecto, entre los que señalo a Francisco Rivera por toda la ayuda en el proceso de análisis de datos. Hay que agradecer (y mucho) a mi director de tesis, Manuel Morales, ya que gracias a él comencé a avanzar en una línea de investigación que me era totalmente desconocida y que me ha permitido construirme como profesional. Gracias a su ayuda y guía entiendo la investigación y la neuropsicología de una manera diferente (¡tan diferente!), mucho más crítica. También la importancia de un trabajo bien hecho y con sentido, algo que a veces me cuesta ver. No me puedo olvidar de donde empezó este deseo de investigar, y debo agradecer a personas que, aunque no han participado directamente en esta tesis, si han hecho que mi camino se dirija hacía la investigación, como son Miguel J. Bascón y gran parte del laboratorio de actividad humana de la Universidad de Sevilla. ¡En el ISCAR empezó todo! Pero sin duda, hay que agradecer a todas aquellas personas que han estado día tras día detrás de la realización de la tesis. A todo el laboratorio de conducta animal, Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 4 aprendizaje, cognición y neurociencia, cuyos integrantes siempre han estado ahí. Muy especialmente a Gonzalo de la Casa por permitirme “hacer ciencia”, a Auxi Mena y Esperanza Quintero, las dos investigadoras que nunca han dejado de recordarme lo importante que era esta tesis. Tambíen más gente que no quiero olvidar de las promociones de Master que me han apoyado cuando parecía que era imposible llegar a la meta, entre ellos Alejandro Galvao, María Romero o Ana Villalba. O al Dr. Manuel Vázquez Marrufo, que también ha estado ahí apoyando continuamente. Igualmente, a todo el equipo de la asociación ARPA, Laura Parra, Sara Yuste y Rocío Puebla, así como a la presidenta Chary Maldonado, por su constante apoyo durante la redacción de la tesis. Seguramente falte gente, pero no os puedo nombrar a todos. Por último, he de agradecer a toda mi familia, abuela, madre, tío y hermana por siempre animar y dirigir mis pasos hasta el sitio donde estoy ahora. Y por supuesto a Ángeles Roales, siempre dispuesta a ayudarme y revisar una y otra vez esta tesis para que fuera mejor y más coherente. También por hacerme mejor a mí. Sin todos ellos no habría tesis. Tampoco creo que fuera el que soy. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 5 Resumen El envejecimiento progresivo de la población española conlleva la necesidad de comprender mejor las formas de frenar los deterioros cognitivos asociados al proceso normal de envejecer y el papel que la reserva cognitiva en general, y las actividades cognitivamente estimulantes (ACEs) en particular pueden jugar sobre ellos. Se creó una herramienta para la medición de la frecuencia de realización de ACEs usando una muestra de 368 personas mayores (media de edad = 65.94, Sd=6.80) y se observó el impacto que la práctica de estas actividades tiene sobre el nivel de varias funciones cognitivas en un momento puntual, y posteriormente, en la evolución de su estado tras dos años. Se seleccionaron 28 ítems habitualmente empleados en la literatura como representativos de las ACES, aplicando análisis de componentes principales y análisis factorial confirmatorio para la construcción del instrumento. La escala resultante estuvo compuesta por un componente de 10 ítems que reflejaban actividades relacionadas con la novedad y estimulación de la cognición, con unos índices adecuados de ajuste de los datos y buena consistencia interna (α = 0.75). Las puntuaciones obtenidas en la escala se relacionaron con un mejor estado de la memoria episódica, recuerdo aleatorio y función ejecutiva en el inicio del estudio. Sin embargo, su impacto sobre la evolución resulta más limitado, centrándose únicamente en los procesos de recuperación mnésica a largo plazo y el acceso léxico. Al analizar un subgrupo de personas mayores “mayores” (n=52, media de edad=74.1, Sd=3.6) si se observó un efecto de la práctica de ACEs en la relación entre edad y la memoria episódica. Se considera que las ACEs pueden tener un efecto en el retraso de las alteraciones cognitivas normales de la edad, aunque diferente según la edad y el tipo de función estudiada. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 6 Tabla de contenidos 1. Hacia un mundo envejecido..................................................................12 1.1. El aumento de la población mayor. ……………………………................12 1.2. Escenarios de envejecimiento …………………………………….............19 2. Describiendo el envejecimiento normal...............................................24 2.1. Caminos ontogenéticos..……………...……………………………….......25 2.1.1. La concepción negativa del envejecimiento.……………….........26 2.1.2. Las formas de envejecer..…………………………………….......27 2.1.2.1 Envejecimiento patológico…...........................................27 2.1.2.2. Envejecimiento normal y óptimo…................................31 2.2 Cambios físicos y cerebrales asociados al envejecimiento............................35 2.2.1 Cambios cerebrales estructurales debidos al envejecimiento.........35 2.2.2 Cambios cerebrales funcionales debidos al envejecimiento...........38 2.2.2.1. El modelo Harold............................................................39 2.2.2.2 Reorganización anterior-posterior en el envejecimiento..41 2.3. El estado cognitivo de las personas mayores ...............................................44 2.3.1 Mecanismos del envejecimiento cognitivo.....................................44 2.3.1.1 Hipótesis de los recursos limitados..................................45 2.3.1.2 La ruptura de los mecanismos de control inhibitorio.......46 2.3.1.3 Hipótesis del enlentecimiento cognitivo..........................47 2.3.1.4 Hipótesis de la causa común............................................48 2.3.2 Cambios cognitivos asociados a la edad.........................................49 2.3.2.1. Variación de la inteligencia general en mayores.............50 2.3.2.2. Cambios mnésicos asociados a la edad...........................52 2.3.2.3. Cambios en la memoria de trabajo asociados al envejecimiento.............................................................................56 2.3.2.4. Cambios en las funciones ejecutivas asociados al envejecimiento.........................................................................................60 2.3.2.5. Cambios en el proceso de acceso al léxico debidos al envejecimiento.....................................................................................61 Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 7 3. La reserva cognitiva..............................................................................64 3.1. Antecedentes y modelos explicativos de la reserva cognitiva......................64 3.1.1. Modelos pasivos o reserva cerebral...............................................65 3.1.2 Modelos activos o reserva cognitiva...............................................67 3.1.2.1 Aumento de eficiencia neuronal (“neural reserve”)........69 3.1.2.2 Facilitación de la compensación (“neural compensation”).............................................................................71 3.1.3. Implicaciones.................................................................................73 3.2 Fuentes de reserva..........................................................................................76 3.2.1 Educación formal............................................................................78 3.2.2. El estilo de vida..............................................................................83 3.2.2.1 Actividades cognitivamente estimulantes (ACEs)...........84 3.2.2.1.1 Problemas de medida en ACEs.........................86 3.2.2.1.2 ACEs y Cognición.............................................89 3.2.2.2 Ejercicio físico.................................................................96 3.2.2.3 Actividades sociales.........................................................98 3.2.3 Inteligencia premórbida................................................................100 3.2.4 Medidas Mixtas.............................................................................102 3.2.4.1 Cuestionarios generales de reserva cognitiva.................102 3.2.4.2 Estudios con medidas mixtas de reserva cognitiva........105 3.3 Evidencias en otros trastornos.....................................................................107 4. Estudio empírico..................................................................................109 4.1 Objetivos......................................................................................................109 4.2 Estudio primero............................................................................................111 4.2.1 Hipótesis del primer estudio.........................................................111 4.2.2 Metodología del primer estudio....................................................113 4.2.2.1 Participantes del primer estudio.....................................113 4.2.2.2 Instrumentos del primer estudio.....................................115 4.2.2.2.1 Cuestionario de variables sociodemográficas..........................................................115 4.2.2.2.2 Escala de actividades cognitivamente Estimulantes..................................................................116 Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 8 4.2.2.2.3 Mini Examen Cognoscitivo (MEC)................116 4.2.2.2.4 Escala de Depresión Geriátrica (EDG)...........118 4.2.2.2.5 Test de recuerdo Verbal selectivo (TRVS).....118 4.2.2.2.6 Trail Making Test (TMT)................................120 4.2.2.2.7 Test de vocabulario de Boston………………121 4.2.2.3 Procedimiento del primer estudio..................................121 4.2.3 Análisis estadístico del primer estudio..........................................123 4.2.4 Resultados del primer estudio.......................................................125 4.2.4.1 Cribado inicial de ítems..................................................125 4.2.4.2 Diferencias de género.....................................................125 4.2.4.3 Análisis de componentes principales.............................125 4.2.4.4 Análisis factorial confirmatorio.....................................127 4.2.4.5 Relaciones con otras variables.......................................129 4.2.5 Discusión del estudio primero.......................................................133 4.3 Estudio segundo...........................................................................................142 4.3.1Hipótesis del estudio segundo........................................................142 4.3.2 Metodología del segundo estudio.................................................143 4.3.2.1 Participantes del segundo estudio..................................143 4.3.2.2 Materiales del segundo estudio......................................144 4.3.2.3 Procedimiento del segundo estudio................................144 4.3.3 Análisis estadístico del segundo estudio.......................................145 4.3.4 Resultados del segundo estudio....................................................146 4.3.4.1 Creación de las medidas.................................................146 4.3.4.2 Análisis de componentes principales de las variables neuropsicológicas......................................................................147 4.3.4.3 Regresiones lineales jerárquicas.....................................149 4.3.4.4 Regresión sobre el análisis de componentes Principales..................................................................................150 4.3.4.5 Regresión sobre las medidas directas.............................151 4.3.4.6 Regresiones en diferentes grupos de edad......................153 4.3.5 Discusión del segundo estudio......................................................159 4.4 Discusión general.........................................................................................169 Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 9 4.4.1 Limitaciones del estudio...............................................................177 4.5 Conclusiones...............................................................................................179 4.6 Referencias..................................................................................................181 4.7 Anexos.........................................................................................................230 Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 16 en una misma dirección para obtener mejores resultados en el abordaje de las dificultades que puede presentar este colectivo, siendo éstos muy diferentes a los que presentan otros sectores poblacionales. Figura 4. Estimaciones de evolución del porcentaje de personas con menos de 15 años, más de 65 y más de 80 para el año 2050 en Andalucía. Fuente: Junta de Andalucía, 2010. La encuesta de discapacidad, autonomía personal y situaciones de dependencia (EDAD) realizada el año 2008 (INE, 2009) nos muestra un claro aumento de las situaciones de discapacidad conforme aumenta la edad (veáse figura 5) concluyendo la existencia de un 30.2% de la población española mayor de 65 años con algún grado de discapacidad. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 17 Figura 5: Población con discapacidad en España dentro de la pirámide de población total. Fuente: INE Este porcentaje tan elevado de discapacidad en este grupo de edad, unido al aumento de la población de personas mayores que se espera en los próximos años conllevará un incremento del total de personas dependientes en nuestro país, con el consecuente gasto sanitario y la amenaza de la sostenbilidad del propio sistema de salud público (Abades-Porcel & Rayón-Valpuesta, 2012). Sin embargo, el impacto de este aumento de población no depende tanto del aumento de esperanza de vida como tal, debido a que este indicador no nos facilita el estado real de las personas, por lo que ha sido sustituido por otro indicador más fiable: la esperanza de vida libre de discapacidad Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 18 (Brüssow, 2013). Por tanto, el impacto real de este envejecimiento poblacional en la sociedad española va a depender del escenario futuro en el que nos encontremos, el cual se mueve entre los polos de “expansión de la morbilidad” y “compresión de la morbilidad”. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 19 1.2 Escenarios de envejecimiento Resulta interesante tener en cuenta cómo hemos llegado al presente escenario demográfico antes de proceder a tratar de analizar la evolución futura de los cambios mencionados en el anterior punto. La transición epidemiológica fue formulada por Omran (1971) y trataba de reflejar los cambios históricos que han llevado a la paulatina reducción de mortalidad, y que se pueden recoger en tres fases: 1) La era de la pestilencia y el hambre: Época donde las enfermedades infecciosas y la falta de recursos eran las principales fuentes de mortalidad, provocando una fluctuación del crecimiento poblacional con una esperanza de vida de entre 20 y 40 años. 2) La era de las pandemias en retroceso: Época en la cual comienza a reducirse la mortalidad debido a agentes infecciosos, provocando un aumento sostenido de la población con algunos picos de retroceso, alcanzándose la esperanza de vida de entre 30 y 50 años. 3) La era de las enfermedades degenerativas y muertes artificiales: Época de aumento de la esperanza de vida que implica un crecimiento alto de población. A estas tres fases, se unió una cuarta definida por Olshansky y Ault (1986) llamada la era del retroceso de las enfermedades neurodegenerativas, ya que en la actualidad se ha logrado reducir la mortalidad de estas enfermedades a costa de prolongar su duración cronificándolas. Esta última fase incide nuevamente en la diferencia entre esperanza de vida y esperanza de vida sin discapacidad, ya que técnicamente, este aumento de años de vida puede ir acompañado de un aumento de años de discapacidad y dependencia para la persona. Existe un amplio debate sobre si Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 20 nos encontramos ante un escenario de expansión de la morbilidad (más años de vida pero con más años de dependencia) o de compresión de la misma (aparición de las enfermedades mucho más cerca de la propia muerte), siendo esto clave para comprender el impacto del envejecimiento en nuestra sociedad. Autores como James F. Fries (1980) defienden un escenario futuro de compresión de la morbilidad al cual se llegaría debido a la existencia de un límite máximo de duración de la vida humana y a la aplicación de los avances científicos en medicina, suponiendo un aumento de la esperanza de vida libre de discapacidad: Cada vez logramos retrasar más la aparición de las enfermedades hasta nuestro “tope” biológico vital. Desde el año 1900 hasta el 2007 el aumento de la esperanza de vida ha sido de unos 29 años, pero su velocidad de aumento ha ido viéndose reducida en las últimas décadas (Fries, Bruce & Chakravarty, 2011). De esta manera, el control de la mortalidad por enfermedades agudas dio paso a la proliferación de las enfermedades crónicas asociadas a la edad, las cuáles de manera paulatina van pudiendo ser retrasadas gracias al avance médico. El escenario óptimo, planteado por Hayflick (1981), sería el mantenerse libre de discapacidad hasta el momento de la propia muerte. Esta hipótesis surgió como respuesta a una hipótesis previamente planteada por Gruenberg (Gruenberg, 1977) que hablaba del “failure of success”, o “el fracaso del éxito”, en referecia al problema que supone el éxito del aumento de la esperanza de vida. El escenario planteado nos lleva a la situación en la que los avances ciéntificos logran mantener más tiempo con vida a personas que están padeciendo enfermedades crónicas, es decir, los enfermos viven más años antes de morir, pero en estados de Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 21 dependencia o discapacidad, lo que es conocido como hipótesis expansión de morbilidad. Por su parte, Manton (1982) consideró también la existencia de un posible escenario de equilibrio, de manera que no aumentarían ni disminuirían esos años de vida libres de discapacidad en las personas mayores en las décadas venideras. La idea del escenario futuro es importante, ya que dependiendo de éste (compresión o expansión de la morbilidad) las previsiones son diferentes. Por ejemplo, Lagiewka (2012) recogió las posibles proyecciones de esperanza de vida libre de discapacidad para el año 2020, habiendo una diferencia de 0.5 años en el caso de los hombres y 0.2 en el de las mujeres según el escenario planteado. De igual manera, Blanco-Moreno, Urbanos-Garrido y Thuissard-Vasallo (2013), trataron de proyectar la evolución del gasto público español en sanidad según el tipo de escenario, encontrando que el aumento va desde el 0.4% en un escenario de compresión y un 0.11% en un escenario de expansión, lo cual resulta relevante de cara al encaje que el aumento de la población mayor tendrá en la sociedad futura. Numerosos estudios tratan de dilucidar ante qué escenario nos vamos a encontrar en un futuro, y las ya vistas consecuencias del mismo. Braunseis, Tobias-Deutsch, Frese, y Sandholzer (2011) compararon dos cohortes con 10 años de diferencia en cuanto a su admisión en centros de enfermería (considerando este ingreso como un indicador de deterioro severo o entrada en enfermedad), no encontrando diferencias entre ellas. Al ser mayor la esperanza de vida en la cohorte más joven se podría considerar que estaríamos ante una expansión de la morbilidad, ya que aun viviendo Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 22 más años, la cohorte más joven es ingresada antes, pasando más años como enfermos crónicos. Sabastini y Perls (2012), por su parte, trataron de arrojar luz sobre la cuestión a través del estudio de muestras de personas centenarias cuyos resultados no concuerdan con el límite de edad biológica planteado por Hayflick (1981), pero sí con la hipótesis de la compresión de la morbilidad al hallarse una rápida tasa de deterioro cognitivo en personas supercentenarias (superiores a 110 años) semisupercentenarias (105 a 109 años) y centenarias cercana a la muerte, más marcada a medida que aumenta la edad (Andersen et al., 2012). Existe un último aspecto a tener en cuenta a la hora de considerar qué escenario será el predominante en un futuro: ¿Depende la compresión de la morbilidad de factores genéticos, de factores ambientales o de ambos? Mientras que Sabastini y Perls (2012) consideran que los supercentenarios que comprimen la morbilidad son más homogéneos a nivel genético, Fries et al. (2011) nos indicaron la existencia de diferentes factores de riesgo controlables para reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de las personas mayores . Por ejemplo, un estudio llevado a cabo con una cohorte de personas mayores nos muestra un aplazamiento de la muerte en 3.9 años y de la morbilidad en casi 8 años según diferentes factores de riesgo (fumar, obesidad y deporte) (Vita, Terry, Hubert & Fries, 1998). En otro estudio se planteó la posibilidad de que la práctica de deporte (correr en este caso) en personas mayores pudiese ayudar a este retraso de la morbilidad (Hubert & Fries, 1994), obteniéndose datos que indicaron la posibilidad de posponer la aparición de diferentes grados de discapacidad hasta en 12 años. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 23 La posibilidad de actuar sobre la aparición de la morbilidad y la dependecia de las personas mayores, empujando hacia un escenario futuro de compresión de la morbilidad, puede ser clave para resolver los problemas mencionados (gasto sanitario e impacto sobre la calidad de vida), que puede acarrear el progresivo envejecimiento de la población. En este sentido, retrasar la aparición de los deterioros cognitivos asociados al propio envejecimiento normal, o al desarrollo de una enfermedad neurodegenerativa, supone uno de los retos actuales para la investigación en personas mayores. Resulta necesario, por tanto, describir cuáles son esos cambios esperables por la edad en la cognición y sobre todo plantear una pregunta: ¿Existe forma de combatir su aparición? Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 24 Capitulo 2 Describiendo el envejecimiento normal El envejecimiento puede ser entendido como un proceso lento que ocurre en el curso de la vida y cuyo inicio cronológico se data en los 65 años (Crespo-Santiago & Fernández-Viadero, 2012), si bien pueden aparecer indicadores que muestren declive a muy diferentes edades, tanto anteriores como posteriores a este punto de corte (Fernández-Ballesteros, 2009). Los cambios que ocurren en este proceso afectan tanto a nivel físico como cognitivo, conllevando una reducción de la eficiencia y la eficacia (Park & Schwarz, 2002). De hecho, resulta difícil disociar la palabra “envejecimiento” de la palabra “pérdidas”, si bien existen aspectos positivos derivados del mismo que a veces se obvian (Fernández-Ballesteros, 2008). Como ya se introdujo en el anterior punto, existe la necesidad de diferenciar dos grupos de cambios cognitivos asociados al envejecimiento denominados “primarios” y “secundarios” (Fernández-Ballesteros, 2009). Los aspectos que componen el grupo primario de cambios en el envejeciemiento hacen referencia a los patrones de declive que son explicados por la propia edad, mientras que los aspectos secundarios tienen relación con otras covariantes de la edad, como pueden ser la enfermedad. Al no establecerse una clara separación de estos dos tipos de factores, suele relacionarse erróneamente el envejecimiento con la enfermedad, ignorando la existencia de diferentes maneras de envejecer no necesariamente relacionadas con la dependencia (Fernández-Ballesteros, 2008). Para el presente trabajo resulta fundamental delimitar claramente estas diferentes formas de envejecer o caminos ontogenéticos, así como los cambios que componen el denominado envejecimiento primario. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 25 2.1. Caminos ontogenéticos El envejecimiento como proceso presenta una característica muy importante: la variabilidad (Baltes & Baltes, 1990). El estado físico, cognitivo y psicológico que presentan las personas mayores es muy diferente si comparamos a unas personas con otras dentro de los mismos rangos de edad, mostrándose además una tendencia al crecimiento de estas diferencias interindividuales conforme más años se tienen (Fernández-Ballesteros, 2009; Smith & Baltes, 1999). En cuanto al estado cognitivo concretamente, existen una serie de cambios estructurales y funcionales en el cerebro que conllevan una pérdida general del nivel que se había alcanzado en la edad adulta (Crespo-Santiago & Fernández-Viadero, 2012; Salthouse, 2006) pero siendo muy variable el momento de aparición y grado del mismo según qué personas (Charchat- Fichman, Caramelli, Sameshima & Nitrini, 2005). Esta variabilidad en el estado cognitivo puede deberse a lo que ha venido a denominarse como “acumulación de experiencias biológicas” (Román Lapuente & Sánchez Navarro, 1998), haciendo clara referencia al papel que uno mismo puede tener sobre el envejecimiento cognitivo (Bandura, 1986). Existen un gran número de estudios que reflejan cambios cognitivos asociados al envejecimiento en muchos dominios, como en los tiempos de reacción (Myerson, Robertson & Hale, 2007), memoria episódica (Craik & Salthouse, 2002; Pousada, 1998; Salthouse, 2006), velocidad de procesamiento (Salthouse, 1996), memoria de trabajo (Craik, 1983), control inhibitorio (Haser & Zacks, 1988), función ejecutiva (West, 1996) o atención (Hasher & Zacks, 1988; Prull, Gabrieli & Bunge, 2000). De igual manera, se han descrito con gran detalle los cambios físicos y cerebrales asociados al envejecimiento normal y las subsecuentes alteraciones cognitivas que presentan las personas mayores y que plantean diferentes Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 32 Sin embargo, parece que la clave de la aparición de estos cambios tiene una gran relación con las acciones que la persona lleva a cabo en su vida y cómo afronta esta etapa del envejecimiento (Fernandez-Ballesteros, 2008). A partir de esta idea surge el término “envejecimiento óptimo”, que plantea la posibilidad de que todos los deterioros cognitivos que pueden surgir durante el envejecimiento pueden retrasarse acercándose al momento de la propia muerte, y reduciendo el periodo de dependencia (Fries & Crapo, 1981). Esta idea conjuga con la hipótesis de la compresión de la morbilidad, presentada en el primer punto de este trabajo y con la hipótesis de la rectangularización de la curva de morbilidad (Fries, 1980). De hecho, hay algunos estudios que tratan de encontrar la existencia de un subgrupo poblacional de personas mayores que no experimentan deterioros cognitivos hasta edades avanzadas. Por ejemplo, Liang et al. (2003) realizaron un estudio epidemiológico en población mayor japonesa, con una muestra de 2200 personas y 5 evaluaciones de su estado funcional en busca de evidencias de las tres trayectorias de envejecimiento ya descritas. En sus datos confirman la existencia de un camino mayoritario de pequeñas pérdidas funcionales en el 60% de los casos, y dos trayectorias menos prevalentes de inicio temprano y tardío del deterioro, representando éstas un 13 y 20% respectivamente. Este último 20% representaría ese envejecimiento óptimo, donde tardarían más tiempo en aparecer cualquier tipo de alteraciones cognitivas asociadas a la edad y la repercusión de las mismas en la vida diaria. De hecho, los estudios llevados a cabo con personas centenarias y supercentenarias (más de 110 años) nos muestran un patrón similar (Andersen et al., 2012; Perls, 2004). Concretamente, mientras que existe una probabilidad de más del 50% de tener Alzheimer a la edad de 85 años (Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995), esta proporción de prevalencia se reduce drásticamente a Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 33 partir de los 100 años a un 20%, con el dato de que el 90% de las personas que llegan a 100 años no experimentan ningún deterioro hasta bien entrados los 90 años de edad (Hitt, Young-Xu, Silver & Perls, 1999), encajando con esta idea de envejecimiento óptimo. De hecho, nuevamente en el campo de los centenarios, otro estudio llevado a cabo por Evert, Lawler, Bogan y Perls (2003) describió los tres caminos que recorre una muestra de personas centenarias en su envejecimiento. La primera trayectoria estaba formada por un grupo de personas llamadas “survivors”, que mostraron un envejecimiento con enfermedades asociadas a la edad antes de los 80 años. La segunda, recibía el nombre de “delayers” y mostraba un grupo de personas que habían logrado retrasar la aparición de deterioros hasta los 80 años. Y por último, un grupo llamado “escapers” que había alcanzado los 100 años sin ningún tipo de deterioro. Resulta de especial interés resaltar que los análisis de este estudio, cuando se centraban en enfermedades graves, mostraban más del 80% de las personas estudiadas dentro de los últimos dos grupos, lo cual nuevamente encaja con esa trayectoria de envejecimiento óptimo. El hecho de que exista este envejecimiento carente de alteraciones nos llevan a plantearnos qué causas hay detrás del mismo, ya que el reto para lograr que el aumento exponencial de la población mayor no tenga unas repercusiones negativas a nivel social, económico y personal, pasa por potenciar un envejecimiento cognitivo óptimo, reduciendo otros posibles caminos ontogenéticos. Resulta relevante en este punto contar con una descripción detallada de los cambios normales que son esperables durante el envejecimiento, para poder identificar cuáles son las bases del deterioro cognitivo que Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 34 sufren las personas mayores y así, plantear de qué manera se propone hacer frente al mismo en la actualidad. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 35 2.2 Cambios físicos y cerebrales asociados al envejecimiento Existen numerosos estudios que describen los cambios físicos que están asociados al proceso de envejecer extendiéndose a muchos dominios diferentes: por ejemplo, el avance de la edad va provocando una reducción de la fuerza (Forrest, Zmuda & Cauley, 2007; Jansen et al., 2008), de la capacidad aeróbica (Hollenberg, Yang, Haight & Tager, 2006), de la flexibilidad (Troke, Moore, Maillardet & Cheek, 2005), el equilibrio (Madhavan & Shields, 2005) o la altura de la persona (Sanchez- García et al., 2007). A éstos hay que añadir el deterioro a nivel sensorial, con una pérdida de agudeza auditiva que lleva a no poder oír sonidos de 6000hz (que componen una conversación normal), pérdida de la agudeza visual encarnada en la presbicia (Ballesteros, 2002) y cambios a nivel olfatorio, táctil y gustativo (Brüssow, 2013). Estos cambios son el resultado del efecto nocivo que tiene el paso del tiempo sobre las moléculas, células, órganos y sistemas que conforman nuestro organismo (Rao & Mattson, 2001), ya que los procesos de reproducción celular (mitosis) se ven enlentecidos (Crespo-Santiago & Fernández-Viadero, 2012). Este efecto “nocivo” del paso del tiempo también afecta a las células neuronales en particular y al cerebro en general, siendo conveniente diferenciar entre cambios de tipo estructural y funcional. 2.2.1 Cambios cerebrales estructurales debidos al envejecimiento Existen alteraciones en la homeostasis del balance energético de las neuronas que provocan la apoptosis (muerte neuronal) suponiendo una reducción del total de células neuronales (Crespo-Santiago & Fernández-Viadero, 2012). Sin embargo, numerosos estudios documentan como principal cambio un encogimiento de las propias neuronas así como una reducción dendrítica (Crespo, Megías, Fernández-Viadero, Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 36 Alonso & Verduga, 2006; Park & Schwarz, 2002) afectando más a las neuronas de mayor tamaño o con sinapsis más largas (Crespo-Santiago & Fernández-Viadero, 2012) y suponiendo una reducción de la capacidad para la síntesis de los neurotransmisores (Álvarez & Sabatini, 2007). Esta última, la reducción del tamaño y efectividad de las sinapsis, es la causa que parece estar detrás de los deterioros cognitivos asociados al envejecimiento normal, ya que la muerte neuronal se asocia más a patrones patológicos de envejecimiento que lo normal (West, 1996). Evidentemente, estos cambios más microscópicos tienen efectos visibles a nivel macroscópico. De hecho, el primer cambio observable lo tenemos en el propio color del cerebro. El paso del tiempo afecta a la capacidad de metabolización de las neuronas, provocando la acumulación de ciertos depósitos de material de desecho en su citoplasma, como es el caso de la lipofuscina, que provoca la pérdida del característico color rosado a cambio de un tono más grisáceo (Crespo-Santiago & Fernández-Viadero, 2012; Porta, 2002). Además del color, el cerebro de las personas mayores es más pequeño. Existe un claro consenso acerca de una esperable reducción de su tamaño en general a partir de los 60 años. La reducción paulatina del tamaño neuronal supone un aumento de la prominencia de los surcos cerebrales (Haug & Eggers 1991), un ensanchamiento de los ventrículos y aumento del líquido cefalorraquídeo (Mueller et al, 1998) lo cual se une a una reducción del espacio que ocupan los vasos sanguíneos que irrigan al cerebro (Fratiglioni, Mangialasche & Qiu, 2010). Todas estas variaciones contribuyen a una pérdida apróximada, en términos absolutos, de 100gr del peso total en la sexta década de vida (Escobar et al., 1963) y de entre un 2 y 7 por ciento al alcanzar los 70 años (Raz, Dixon, Head, Dupuis & Acker, 1998; West 1996). Aunque desde el punto de vista biológico es difícil establecer cuándo comienza el propio Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 37 proceso de envejecimiento (Weinert & Timiras, 2003), se estima que cerca de un 40% de las personas mayores de 60 años muestran algún grado de atrofia a nivel cerebral (Junqué & Jurado, 1994). Si bien el deterioro cerebral asociado a la edad afecta a todo el cerebro en general, se plantea en la literatura científica la hipótesis que indica que esta atrofia puede ser más marcada en algunas zonas específicas. Un ejemplo lo tenemos en el lóbulo frontal, el cual muestra una reducción de un 18% de su tamaño, mucho más que en otras zonas pasados los 65 años (West, 1996). Inclusive, una región concreta del lóbulo frontal, como es la zona orbital muestra una reducción cerca al 80% una vez sobrepasada la octava década de vida (Junqué & Jurado, 1994). Esta atrofia frontal, tanto en sustancia blanca como gris, parece indicar un patrón desigual antero-posterior de deterioro, ya que la degeneración del lóbulo occipital es mínima (Denis & Cabeza, 2008; Gunning-Dixon, Brickman, Cheng, & Alexopoulos, 2009; Martín-Aragoneses & Fernández-Blázquez, 2012). Otro ejemplo serían las hipótesis que plantean que el hemisferio derecho comienza su deterioro mucho antes que el izquierdo (Dolcos, Rice & Cabeza, 2002; Park & Schwarz, 2002). Resulta de vital interés ahondar sobre estas diferencias, ya que muy posiblemente las funciones asociadas a estas zonas concretas del cerebro pueden estar más comprometidas en el envejecimiento normal que las soportadas por otras zonas que presentan una pérdida menor como son la amígdala, el hipocampo o la sustancia nigra (La Rue, 1992). Volveremos sobre este punto a la hora de hablar de las diferentes funciones cognitivas que experimentan cambios durante el proceso del envejecimiento. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 38 2.2.2 Cambios cerebrales funcionales debidos al envejecimiento Los cambios estructurales que hemos enumerado tienen un efecto a nivel del propio funcionamiento del cerebro. Por un lado, la eficiencia de las sinapsis se ve reducida debido a cambios en la capacidad de síntesis de los neurotransmisores (Álvarez & Sabatini, 2007) y la alteración de los propios niveles de los mismos en diferentes áreas, como es el caso de la dopamina en áreas frontales o de la acetilcolina (Woodruff- Pak & Hinchliffe, 1997). Por otro lado, las propias sinapsis se ven reducidas por el encogimiento neuronal anteriormente comentado. La progresiva aparición de estas modificaciones implica una evolución de los patrones de activación neuronal conforme avanzan los años que se han recogido en varios modelos. En una revisión sistemática realizada por Spreng, Wojtowicz y Grady (2010) se detallan los diferentes cambios en la activación cerebral que acontecen durante el envejecimiento normal, mostrando patrones muy dispares que van desde la sobreactivación hasta la infractivación en diferentes zonas del cerebro en comparación con las personas más jóvenes. Para poder interpretar estos cambios es importante tener en cuenta la tarea que se realiza así como su nivel de ejecución. Por ejemplo, si entre jóvenes y mayores se da un mismo grado de activación para ciertas zonas cerebrales pero una ejecución peor para estos últimos, nos encontraríamos con una pérdida de eficiencia neuronal (Zarahn, Rakitin, Abela, Flynn & Stern, 2007). De igual manera, una mayor o menor activación puede interpretarse como compensatoria o disruptiva según el resultado que se obtenga en la tarea (Stern, 2009). Incluso se encuentran patrones muy diferentes según qué función cognitiva se esté monitorizando (Maillet & Rajah, 2014), por lo que se encuentran resultados muy diferentes de los cambios funcionales que presenta el cerebro a raíz del paso del tiempo. Sin embargo, existen dos modelos con bastante Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 39 evidencia detrás que aglutinan estos cambios: el modelo de reducción de asimetría (HAROLD en inglés) y el modelo de reorganización anterior-posterior (PASA en inglés). 2.2.2.1. El modelo Harold El modelo HAROLD propone una reducción de la asimetría en la activación del cerebro de la persona mayor ante diferentes tareas que si se presenta en la juventud (Cabeza, 2002). Según este modelo, mientras que en los jóvenes la activación cerebral que se presenta ante una tarea está lateralizada, en los ancianos se daría una activación más distribuida, implicando zonas homónimas en el otro hemisferio cerebral. La mayoría de los estudios en los que se fundamenta este modelo se han realizado analizando la activación del córtex prefrontal, pero no son exclusivos de esta área (Jurado & Rosselli, 2012). Existen un gran número de investigaciones que indican un cambio en el sustrato neural de diferentes funciones cognitivas en el envejecimiento normal. Un ejemplo lo podemos ver en tareas relacionadas con la memoria de trabajo. En personas jóvenes la participación en tareas cuya resolución implica el uso de la memoria de trabajo va acompañada de una activación frontal izquierda en el dominio verbal y frontal derecho en el dominio espacial (Smith & Jonides, 1997). Sin embargo, esta activación se “deslateraliza” en ambos dominios, abarcando en las personas mayores el hemisferio que permanecía silente durante la juventud (Reuter Lorenzs et al., 2000), algo que también se ha encontrado en tareas de “n-back” (Dixit, Gerton, Dohn, Meyer- Lindenberg & Berman, 2000). Existen también otras evidencias que sostienen estos cambios de activación en procesos como la recuperación de información mnésica (Cabeza et al., 1997; Grady, McIntosh, Horwitz & Rapoport, 2000), la codificación Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 40 mnésica (Logan, Sanders, Snyder, Morris & Buckner, 2002) o el control inhibitorio (Nielson, Langenecker, & Garavan, 2002). Pese al gran número de resultados que apoyan este modelo, el propio autor cuestiona cuál es el motivo de esta variación de la activación (Cabeza, 2002), planteándose dos posibles explicaciones: la compensación y la “desdiferenciación”. Por un lado, y amparado en la propia reacción del cerebro ante una lesión, existe la creencia de que el cerebro de las personas mayores se enfrenta a los deterioros estructurales “reclutando” zonas homónimas del otro hemisferio para poder sostener el funcionamiento cognitivo. De esta forma, la reducción de la activación asimétrica se podría entender como un intento de compensación, como demuestran estudios que relacionan un mejor estado cognitivo en personas mayores cuya activación está bilateralizada (Cabeza, Anderson, Locantore & McIntosh, 2002). No en vano, el análisis de la recuperación de un cerebro tras un daño cerebral apunta al uso de zonas homónimas del hemisferio contrario en el restablecimiento de la función (Berthier et al., 2011), aunque hay que añadir que depende de la función a recuperar, área cerebral y momento de la recuperación. Por ejemplo, dentro de la recuperación de la afasia, existe una clara relación entre la activación de las zonas homónimas del hemisferio no dominante (no implicado en el lenguaje) y la recuperación durante el primer año tras la lesión (Turkeltaub et al., 2012), siendo algo menos clara esta relación cuando pasamos la barrera del primer año (Berthier et al., 2011; Saur et al., 2006) donde parece que esa sobre-activación es un “ruido de fondo” que entorpece la recuperación. Precisamente esta idea del ruido de fondo es la que sostiene la hipótesis contraria, donde se interpreta esta reducción de la asimetría como una reducción de la “inhibición” interhemisférica, negativa para la ejecución de las tareas o dificultad para Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 41 “reclutar” áreas específicas relacionadas con diferentes funciones (Li & Lindenberger, 1999), y motivo por el cual las personas que entran en la senectud muestran tantas diferencias con el estado cognitivo propio durante la juventud y adultez (Baltes & Lindenberger, 1997). Esta ruptura inhibitoria sería la causa de una “desdiferenciación” de la activación, o lo que es lo mismo, las zonas que habitualmente se activan ante una tarea lo hacen acompañadas de su homónimo contralateral, al no ser capaz el cerebro de separar la activación de ambos hemisferios. En un estudio reciente llevado a cabo por Cox et al. (2015) se puso a prueba esta hipótesis analizando la integridad de la materia blanca del cuerpo calloso anterior (que comunica los dos hemisferios en el lóbulo frontal) cuya integridad juega un papel importante en la inhibición interhemisférica. El estudio se hizo en personas mayores durante una tarea de memoria verbal y el resultado mostró poca relación entre el estado de este conjunto de fibras y el resultado de la prueba. Sin embargo, también se encontró que aquellos que hacían la tarea bien no presentaban la esperable reducción de la asimetría propuesta por el modelo HAROLD, sino que esto ocurrió únicamente en los que realizaban peor la tarea, considerando que este diferente patrón era un intento de compensación derivado de los cambios estructurales en el cerebro debidos a la edad. 2.2.2.2 Reorganización anterior-posterior en el envejecimiento Como ya apuntaban los estudios de la integridad estructural del cerebro en el envejecimiento, el diferente gradiente de degeneración anterior posterior tiene su efecto en el patrón de activación del propio cerebro (Denis & Cabeza, 2008; Gunning-Dixon et al, 2009). Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 48 previos cuando son requeridos para realizar procesos posteriores, dada la lentitud de puesta en marcha. Salthouse (1996) sostiene que al dotar de más tiempo a las personas mayores para realizar ciertas tareas, su ejecución se asimila a la de las personas jóvenes lo cual se podría tomar como evidencia de la importancia de esta velocidad de procesamiento en el deterioro cognitivo global asociado al envejecimiento. Además, a nivel conductual, se puede observar cómo las personas mayores se vuelven más lentas en sus acciones del día a día, así como en sus tiempos de reacción (Myerson, et al., 2007) y en la velocidad de lectura (Riffo & Veliz, 2008). 2.3.1.4 Hipótesis de la causa común. Como última hipótesis encontramos la conocida como hipótesis de la causa común. A través de los estudios llevados a cabo con una muestra de personas mayores de Berlín, en el Berlin Aging study (Lindenbergen & Baltes, 1997) se encontraron datos que relacionaban los deterioros sensoriales con los deterioros cognitivos. El análisis llevado a cabo por Lindenberger y Baltes (1997) contaba con numerosos datos médicos, psicológicos, sensoriales y cognitivos de una muestra de personas de entre 70 y 103 años y mostró una clara relación entre la integridad de los sistemas sensoriales y la cognición, siendo lo que mejor explicaba el deterioro cognitivo en personas mayores sanas, por encima de otras variables como la velocidad de procesamiento o la memoria de trabajo. Como ya referíamos anteriormente, están descritos muchos cambios a nivel físico en las personas mayores, y la agudeza visual y auditiva se cuentan como algunos de los más relevantes e incapacitantes (Ballesteros, 2002). Según los autores de esta Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 49 hipótesis, estos cambios tendrían su repercusión en el propio cerebro y por tanto en la cognición. Recientemente, un estudio ha unido este deterioro en la agudeza auditiva con la reducción de materia gris en las áreas cerebrales responsables de la audición (Lin et al., 2014) suponiendo una base confimatoria para esta relación. Si bien estas cuatro hipótesis trata de encontrar la base de los cambios en la función cognitiva relacionados con el envejecimiento, existe un cierto consenso que indica que estos cambios no ocurren de la misma manera en todas las funciones cognitivas, siendo algunas más resistentes al envejecimiento que otras (Park & Schwarz, 2002). Por ello, conviene detenerse en la descripción de los cambios cognitivos en algunas de las funciones cognitivas que se consideran más relevantes. 2.3.2 Cambios cognitivos asociados a la edad Evitando la visión negativa del envejecimiento, sustituimos en este punto el término “deterioro cognitivo asociado a la edad” por “cambios cognitivos asociados a la edad”, ya que, como venimos reiterando a lo largo de este trabajo, no todas las funciones cognitivas se ven alteradas durante el envejecimiento. Los cambios morfofuncionales descritos a nivel cerebral que se van presentando en el proceso del envejecimiento tienen su repercusión dentro de la función cognitiva en general, pero existiendo algunas funciones concretas que parecen destacar en cuanto a tendencia al deterioro, como por ejemplo los aspectos mnésicos en general (Blasco- Bataller & Meléndez-Moral, 2006) o la memoria de trabajo particular (Baddeley & Hitch, 1974; Hasher & Zacks, 1988). Sin embargo, los primeros estudios referidos a estos cambios cognitivos en personas mayores comenzaron abordando un concepto más amplio y extendido como fue la inteligencia general. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 50 2.3.2.1. Variación de la inteligencia general en mayores Desde los inicios de la psicología se ha mostrado un interés por los cambios que acompañaban al envejecimiento, y la medición de este declive giraba en torno al cociente intelectual (CI) (Stuart-hamilton, 2002). La consideración general era que este CI tenía un zenit en torno a la treintena de años y luego comenzaba una progresiva disminución conforme avanzaba la edad (Rebok, 1987). Sin embargo, como se ha desmostrado, estos resultados podían considerarse erróneos al utilizar estudios de corte transversal para cuantificar las diferencias entre jóvenes y mayores, debido al efecto cohorte (Rönnlund et al., 2008; Stuart-hamilton, 2002). Las mejoras paulatinas en acceso a la sanidad, educación y alimentación tenían su impacto sobre el estado cognitivo de los más jóvenes, haciéndolos difícilmente comparables con personas mayores. Además, se ha de añadir el famoso “efecto Flynn”, que indica que en cada generación se encuentra un progresivo aumento de la puntuación del CI general (Flynn, 1987). Estas ideas partían del estudio de la inteligencia como un factor unitario, sin embargo, el estudio de la inteligencia desde un punto de vista jerárquico añade una división en diferentes destrezas, entre las que destaca el modelo de Catell (1971) que diferencia entre dos clásicos factores, la inteligencia fluida y la inteligencia cristalizada. Su distinción es interesante por el diferente devenir esperable de estas destrezas en el envejecimiento normal. La inteligencia cristalizada hace referencia al conocimiento acumulado de la persona, adquirido durante su vida y evaluado a través de preguntas sobre la definición de palabras, preguntas que requieren la aplicación práctica de la información o de corte Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 51 moral. Este tipo de inteligencia se considera que no disminuye con la edad (Horn & Catell, 1967). Sin embargo, la inteligencia fluida, hace referencia a una capacidad para resolver problemas no basados tanto en el conocimiento previo como en la velocidad y empleo de estrategias (Stuart-Hamilton, 2002). De esta manera la inteligencia fluida parece más relacionada con aspectos biológicos y la inteligencia cristalizada más con la acumulación de experiencia (Catell, 1971). De hecho, la reducción que experimenta esta inteligencia fluida con la edad se relaciona directamente con los cambios biológicos asociados al envejecimiento (Li, Baldassi, Johnson & Weber 2004), aunque el debate sobre la edad de inicio de su caída sigue aún abierto (Manard, Carabin, Jaspar, & Collette. 2014). Los estudios arrojan diferentes datos sobre la edad del inicio del declive cognitivo, en algunos casos con amplias diferencias. El estudio longitudinal de Seattle (Schaie, Willis & Caskie, 2004) realizó diversas mediciones a lo largo del tiempo sobre una cohorte, utilizando principalmente el PMA (el test de actitudes mentales primarias) como medida de inteligencia, y considerando que nos encontraríamos ante un declive iniciado en torno a los 65 años. Por otro lado, el estudio de envejecimiento de Berlín, también longitudinal, nos indica una caída de este tipo de inteligencia a partir de los 40 años (Li Et al. 2004). Sin querer entrar en una línea que se aleja del presente trabajo, hay que tener en cuenta que el término inteligencia, o cualquiera las dos divisiones realizadas por Catell (1971), sigue siendo un término muy general que comprende en sí múltiples funciones cognitivas. En muchos casos, test clásicos de inteligencia han ido “neuropsicologizándose” progresivamente de forma que han comenzado a medir Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 52 diferentes funciones cognitivas que componen dicho constructo, como ha sido el caso de la escala WAIS (Wechsler, 1981). Además, múltiples estudios muestran un solapamiento en las medidas de inteligencia y la función ejecutiva (Cox et al, 2014), con lo que las caídas refereridas en inteligencia fluida podrían deberse a fallos en diferentes funciones cognitivas en particular, que lastran el desempeño general de la persona. Resulta relevante pues, concretar los cambios esperables en algunas funciones cognitivas concretas que pueden ser más sensibles al envejecimiento. Funciones como la memoria, la memoria de trabajo, las funciones ejecutivas y procesos como el acceso al léxico parecen verse afectadas por el proceso normal de envejecimiento, y pueden ser la causa de las dificultades para el desempeño de las actividades de la vida diaria que afectan a la integración de la persona mayor en sociedad. 2.3.2.2. Cambios mnésicos asociados a la edad El campo de la memoria en las personas mayores ha sido ampliamente estudiado, principalmente por la dificultad para disociar cuándo las quejas subjetivas que se nos presentan se deben a un proceso normal de envejecimiento o tienen una base patológica. Mientras que es bien conocida la existencia de alteraciones mnésicas en los primeros estadios de la demencia de tipo Alzheimer, no existe un acuerdo común sobre cuáles son los signos que van a asociados al envejecimiento cognitivo normal, convirtiéndose en un tópico que despierta mucho interés en la actualidad (Bruna, 2011) por la búsqueda de signos preclínicos que nos ayuden al diagnóstico precoz del Alzheimer. El término queja subjetiva de memoria surge debido al sesgo que presentan las personas mayores al atribuir los cambios en la memoria a la edad (Blasco-Bataller & Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 53 Meléndez-Moral, 2006) y a considerar éstos como algo intrínseco, estable e interno (Belsky, 2001), lo cual obliga a objetivar la existencia de alteraciones a nivel clínico. De hecho, aunque los cambios cerebrales normales ya descritos en la corteza prefrontal pueden tener un impacto sobre las capacidades mnésicas, éstos afectan a un amplio rango de funciones cognitivas y al propio comportamiento (Bruna, 2011), existiendo autores que definen la memoria como un producto final de muchos senderos cognitivos que pueden mostrarse deficitarios (Manzanero & Álvarez, 2015), lo que pone en primer punto de debate la real existencia de estos cambios mnésicos normales. Algunos de los problemas que nos dificultan confirmar la existencia de alteraciones reales asociadas a la edad son recogidos por Manzareno y Álvarez (2015) en su obra sobre la memoria humana: 1) Aumento de enfermedades intercurrentes con la edad que puede afectar de manera directa o indirecta a la memoria, así como su curso insidioso que dificulta tener la seguridad de que las muestras de estudio estén compuestas por personas mayores cognitivamente sanas. 2) La mayor proporción de estudios animales con respecto a los estudios con humanos, con las dificultades de generalización de resultados que ello conlleva. 3) La variabilidad intercultural y educacional que tiene impacto sobre las capacidades de plasticidad cerebral. 4) La variabilidad de los procesos de medida, siendo algunos excesivamente sensibles a los cambios y otros más rígidos a la hora de percibir la variación. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 54 Aun con esta serie de dificultades para su correcto estudio, hace ya muchas décadas que la literatura recoge la existencia de una serie de cambios en la memoria relacionados con la edad muy diferentes de las alteraciones patológicas, con términos como “olvido senescente benignos” u “olvidos senescentes malignos” respectivamente (Kral, 1962). El término de más amplio uso ha sido el acuñado por Crook et al. (1986), “pérdidas de memoria asociadas a la edad”, con los siguientes criterios de inclusión: - Edad superior a 50 años. - Quejas de pérdida subjetiva de memoria que afecten a la vida cotidiana relacionadas con la evocación de información. - Rendimiento en pruebas neuropsicológicas estándar de memoria inferiores a una desviación típica de la media. - Funciones intelectuales normales. - Ausencia de demencia, objetivada con una puntuación igual o superior a 24 en el test Mini Mental. - Ausencia de otras alteraciones cognitivas, así como presencia de daño cerebral vascular, derivados de traumatismo o por abuso de sustancias. Puede resultar de interés para lograr una discriminación adecuada entre “lo normal” y “lo patológico” atender a las diferentes componentes valorables en la memoria. De hecho, por definición, la memoria no es un proceso unitario (Bruna, 2011), sino que existen diferentes dimensiones a tener en cuenta, desde el tipo contenido que se almacena (semántico, episódico o procedimental) (Tulving, 1972), los almacenes temporales en sí (Craik & Jennings, 1992) o los procesos que subyacen al Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 55 propio acto de la memorización (Craik & Lockhart, 1972). Es interesante observar cómo el envejecimiento puede afectar a la memoria desde estas tres perspectivas. De esta manera, en lo referente al primer modelo que habla sobre contenidos, existen estudios que indican mayores dificultades en el recuerdo de información episódica que semántica (Bruna, 2011; Nilsson, 2003; Nilsson, et al., 2004). No se trataría tanto de que en los procesos patológicos no existiera alteración episódica, sino de que ésta va acompañada de una alteración en la memoria semántica que no ocurre en el envejecimiento normal (Beatty, 2002; Luo & Craik, 2008). Este punto es muy similar al descrito en las alteraciones anómicas, donde las anomias de tipo semántico (reconocimiento del significado de las palabras) son un criterio de discriminación entre el Alzheimer y el envejecimiento normal, ya que en este último caso no se suelen apreciar (Cuetos, 2003). Siguiendo el segundo modelo, relacionado con los sistemas de almacenamiento temporal de memoria, la literatura nos indica la existencia de alteraciones tanto en memoria inmediata como demorada (Perbal, Droit-Volet, Isingrini & Pouthas, 2002; Nilsson, 2003), si bien existe la duda de si las alteraciones en la memoria a largo plazo pueden deberse a los problemas en la memoria a corto, impidiendo la posibilidad de consolidación de la información (Haaland, Price & LaRue, 2003). De hecho, existen técnicas que pueden mejorar la ejecución en tareas de memoria a corto plazo, a través del uso de materiales relevantes, así como del contexto de aprendizaje. Además, las personas mayores muestran un decremento de sus resultados en este tipo de tareas, cuando el entorno es exigente o no se cuenta con claves (Yanguas, Leturia, Leturia & Uriarte, 1998), lo que nos indica que seguramente haya que observar estas diferencias Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 56 teniendo en cuenta los procesos subyacentes más que el sistema temporal de almacenamiento. Dentro de los procesos mnésicos que conforman el último de los tres modelos encontramos los procesos de codificación, recuperación y consolidación. Muchos autores señalan que la causa real de las diferencias en las tareas de memoria entre los jóvenes y sanos se encuentran en el proceso de recuperación espontánea consciente y evocación, volviéndose ésta más lenta y deficiente (Blasco-Bataller & Meléndez-Moral, 2006). Otros estudios también consideran que el proceso de codificación y adquisición se encuentra alterado (Palfai, Halperin & Hoyer, 2003; Luo & Craik, 2008), si bien la facilidad para recuperar con claves o el reconocimiento de la información cuestionan que haya reales dificultades para aprender información (Bruna, 2011). Respecto a la consolidación, sí se muestra un cierto consenso a la no existencia de alteraciones propias, sino derivadas de los problemas en recuperación de información (Blasco- Bataller & Meléndez-Moral, 2006). De esta manera, se suelen considerar como alteraciones normales de la memoria derivadas del envejecimiento las que afectan a la memoria episódica, y concretamente, a la recuperación de la información aprendida. 2.3.2.3. Cambios en la memoria de trabajo asociados al envejecimiento Otra de las funciones cognitivas que ha sido estudiada con mayor frecuencia en el contexto del envejecimiento normal ha sido la memoria de trabajo. Este tipo de memoria concretamente se encarga del almacenamiento de la información durante un breve periodo de tiempo así como de su transformación para llevar a cabo diferentes tareas (Badeley, 1986) estando implicada en el correcto funcionamiento de muchas otras Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 57 funciones cognitivas como la toma de decisión, control atencional, lenguaje, funciones ejecutivas o velocidad de procesamiento entre otras (Baddeley, 1996; Burin & Duarte, 2005; Hienzel et al., 2016; Miyake & Shah, 1999), existiendo evidencias incluso de que su entrenamiento puede implicar la mejora de un amplio rango de funciones cognitivas en las personas mayores (Heinzel el at., 2016). Sin duda, su alteración supone una gran afectación para la calidad de vida de las personas (Hernández-Ramos & Cansino, 2011). Dentro de esta memoria de trabajo se suelen señalar la existencia de varios subsistemas, como son el bucle fonológico y la agenda visoespacial (Baddeley, 2000). Estos dos subsistemas, especializados en el trabajo con diferentes tipos de información (verbal y visual respectivamente) están guiados por un sistema ejecutivo central que se encarga también de distribuir los recursos atencionales durante las tareas (Hernández- Ramos y Cansino, 2011). Además, habitualmente se habla de dos procesos principales dentro de la memoria de trabajo: la capacidad de información y la manipulación o procesamiento de la misma (Baddeley, 1996, Tirapu-Ustárroz & Muñoz-Céspedes, 2005). Aunque esta función ha sido muy estudiada, no están del todo claros los correlatos neurales de la misma. De inicio, podemos considerar que esta función está soportada por el córtex prefrontal en general, y por las zonas dorsolaterales para el mantenimiento y ventrolaterales para la manipulación de la información (Tirapu- Ustárroz & Muñoz-Céspedes, 2005). Sin embargo, existen también múltiples evidencias de la implicación de áreas cerebrales alejadas de la zona frontal del cerebro, como zonas parietales, occipitales o incluso el propio cerebelo (Cabeza & Nymberg, 2000), lo cual lleva a pensar en la existencia de diferentes zonas relacionadas con el tipo de modalidad Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 64 Capitulo 3 La reserva cognitiva En vista de los puntos comentados anteriormente, los cambios a nivel cerebral que ocurren en el envejecimiento normal se pueden considerar relativamente inevitables y por lo tanto, se espera el declive en diferentes funciones cognitivas. Sin embargo, siempre lejos del envejecer patológico, la gran variabilidad de lo que llamamos deterioro “normal” hace sospechar de la existencia de factores moduladores. Concretamente, de factores que regulen la expresión observable de los cambios cerebrales, o lo que es lo mismo, que provocan que la función cognitiva en general se resienta menos y afecte en menor grado a la capacidad de adaptación de las personas mayores. Una de las hipótesis que más evidencias suma en las últimas dos décadas hace referencia a la existencia de una reserva cognitiva que cada individuo posee y que permite evitar que estas modificaciones morfofuncionales del cerebro envejecido tengan su expresión en la esfera cognitiva, y de igual manera, que los daños patológicos no terminen de correlacionar con síntomas observables tras un daño severo (Stern, 2009). Es por ello que una de las claves para reducir el impacto ecónomico que supondrá el fulgurante envejecimiento poblacional puede radicar en entender cómo funciona esta reserva, de qué manera se crea y construir herramientas que permitan su medida para la aplicación en la clínica. 3.1. Antecedentes y modelos explicativos de la reserva cognitiva Hace unos 25 años se sostenía la idea de que una mayor presencia de patología en el cerebro implicaría un mayor deterioro funcional de la persona, o al menos ésa es la Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 65 idea que se expresaba siguiendo los estudios sobre Alzheimer en general y del protocolo de diagnóstico que establecieron Braak y Braak (1991) en particular. Según este protocolo anatomopatológico, el patrón de acumulación de patología típica de la enfermedad de Alzheimer (ovillos neurofibrilares y placas seniles) seguiría una pauta muy concreta, y su acumulación en diferentes zonas sería la causa de la aparición de los signos cognitivos de la demencia de tipo Alzheimer. Sin embargo, no tardaron en aparecer estudios que rebatían esta relación directa entre acumulación patológica y expresión clínica (Bennet et al., 2006; Kaztman et al., 1988), partiendo de la existencia de factores individuales que interaccionaban. Además, la progresiva aplicación de diferentes técnicas de neuroimagen ayudó a ir observando de una manera más nítida qué ocurría en el cerebro, dando lugar a dos modelos explicativos de esta relación dispar: los modelos pasivos y los modelos activos (Stern, 2003). 3.1.1. Modelos pasivos o reserva cerebral No es casualidad que los primeros indicios sobre la existencia de factores moduladores provenieran de los estudios de enfermedades neurodegenerativas, ya que el carácter progresivo de las mismas (y del deterioro cerebral subyacente) permitían observar la relación entre daño cerebral y signos clínicos de una forma más clara (Stern, 2009). De hecho, el primer estudio que puso de manifiesto esta falta de relación directa fue realizado en el contexto de la enfermedad de Alzheimer, en un estudio postmorten de tejido cerebral de personas mayores (Kaztman et al., 1988). Los resultados que se obtuvieron mostraron la existencia de un subgrupo de personas que, encontrándose en un avanzado estadio de la enfermedad de Alzheimer según la clasificación de Braak y Braak, no habían mostrado ningún tipo de signo clínico en vida que pudiera sustentar un Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 66 diagnóstico de demencia de tipo Alzheimer. Este hallazgo sólo pudo ser explicado inicialmente debido a diferencias en el tamaño del cerebro, es decir, los cerebros más grandes parecían soportar mejor la acumulación de patología retrasando la expresión clínica de la misma hasta niveles mucho más altos que cerebros pequeños (Katzman et al., 1988, Kaztman et al, 1999; Satz, 1993). A partir de este estudio se comenzó a considerar que estas diferencias cuantitativas de tamaño tenían su base en una mayor densidad sináptica o mayor número de neuronas, las cuales eran diferentes en cada persona y dependían en gran medida de factores externos, como pudiera ser la educación formal (Carnero-Pardo, 2000; Stern, 2003). De esta manera, se llegó al término de reserva cerebral (Katzman et al., 1988; Satz, 1993), ya que se consideró que cada individuo podría ir acumulando una reserva neuronal a lo largo de su vida y que ésta serviría para reducir el efecto de daños progresivos o agudos en la funcionalidad del día a día. Este modelo también recibió el nombre de modelo pasivo o de umbral fijo, ya que consideraba que todas las personas tendríamos un mismo límite de daño cerebral a partir del cual presentaríamos signos clínicos, por lo que un mismo daño afectaría de la misma manera, siendo la cantidad de reserva (densidad sináptica, número de neuronas, tamaño en general del cerebro…) de la que dependería el traspasar o no dicho umbral (Wilson et al., 2000) (vease figura 6). De esta forma, se podría plantear que las personas mayores que pudieran tener un cerebro “mayor” podrían tardar más en expresar clínicamente los cambios producidos en el cerebro por el propio envejecimiento normal. En los estudios llevados a cabo sobre reserva cerebral se ha considerado que la cantidad de esta reserva se correlaciona con el grado de educación formal (Carnero- Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 67 Pardo, 2000; Roe, Xiong, Miller & Morris, 2007; Stern, 2003), el CI premórbido (Bosch, et al., 2009; Roe et al., 2007; Whalley, Deary, Appleton & Starr, 2004) o incluso con la circunferencia de la cabeza o longitud de piernas (Scazufca et al, 2008). Sin embargo, muchos autores estuvieron en contra de esta idea por calificarla como demasiado “estática” (Stern, 2003), lo que llevó a plantear modelos más dinámicos que tuvieran en cuenta el propio funcionamiento cerebral. Un modelo activo conocido como reserva cognitiva. Figura 6: Esquema del funcionamiento de la reserva cerebral. En rojo, la cantidad de daño cerebral que sufre la persona, y en verde, la cantidad de reserva. De esta manera, dos personas ante un daño de la misma “cantidad” expresaran o no clínicamente ese daño dependiendo de la cantidad de reserva cerebral acumulada que impedirá el paso del umbral de expresión clínica. 3.1.2 Modelos activos o reserva cognitiva Mientras que los modelos pasivos hacían referencia al “hardware”, los modelos activos se centran en el “software” (Stern, 2003), o lo que es lo mismo, en el funcionamiento del propio cerebro más que en la “cantidad” de cerebro. De esta manera, lo que se plantea desde este modelo es la existencia de diferentes umbrales para Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 68 la expresión clínica del daño según cada cerebro, dada su capacidad funcional (Scarmeas & Stern, 2003; Stern, 2003; Stern, 2009), lo que supondría que habría personas que ante una “cantidad” de daño muy pequeño expresarían grandes síntomas clínicos, mientras que otras con un daño mucho mayor podrían no mostrar alteraciones clínicas (véase figura 7). Figura 7: Esquema del funcionamiento de la reserva cognitiva. En rojo, la cantidad de daño cerebral que sufre la persona, y en verde, la cantidad de reserva. Al tener un umbral diferente, en virtud de la capacidad funcional de cada cerebro, en algunos casos serán necesarios grandes daños para que surja el deterioro. Dentro de los modelos activos se consideran dos posibles formas de lograr que este umbral sea mucho más alto y permita una mayor acumulación de daño antes de la expresión clínica de los signos clínicos esperables: el aumento de la eficiencia neuronal y la compensación neural. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 69 3.1.2.1 Aumento de eficiencia neuronal (“neural reserve”) Desde este modelo se plantea una dimensión más allá de “lo cuantitativo”, centrándose en propiedades básicas del funcionamiento neuronal y del fenónemo de potenciación a largo plazo (Stern, 2003). La reserva sería la capacidad de algunos cerebros para soportar la cognición de manera más eficiente, es decir, requiriendo menos activación (Stern, 2009) lo que permitiría tener un “margen” de activación para soportar la aparición de un daño agudo por un daño cerebral o la acumulación del mismo por un proceso degenerativo (Habeck et al., 2003; Stern, 2003; Stern, 2009). De hecho, se considera que algunas supuestas compensaciones que ocurren en el cerebro, como las descritas por el modelo HAROLD (Cabeza, 2002) antes comentado podrían estar inducidas también por esta reserva, no siendo necesarias cuando el cerebro del individuo es lo suficientemente eficiente. En este sentido Haut et al. (2005), mostraron en un estudio que las redes que se activan en personas mayores con niveles altos de educación formal son muy similiares a las que se activan en los jóvenes durante tareas de memoria de trabajo, mientras que aquellas personas mayores que tienen menos años de educación formal muestran un patrón diferente, con tendencia a activar otras redes para compensar la ineficiencia de las redes habitualmente implicadas. El concepto de eficiencia neuronal, lejos de ser estático, va a depender de cada individuo y se relaciona con las actividades (ejercicio mental, ocupación laboral, estilo de vida…) que ha llevado a cabo a lo largo de su vida (Scarmeas & Stern, 2003; Wilson et al., 2005; Wilson et al., 2013), aunque también tiende a relacionarse con el nivel educativo (Habeck et al., 2003) o la inteligencia (Bosch et al., 2009; Stern et al., 2008). Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 70 Un método para analizar el grado de eficiencia neuronal ha sido estudiar los patrones de activación cerebral ante una tarea con diferentes grados de dificultad. Por ejemplo, estudios como el llevado a cabo por Habeck et al. (2003) en jóvenes sanos mostraron la relación existente entre la reserva cognitiva y el grado de activación ante tareas de memoria no verbal en dos niveles de dificultad. Mientras que en los niveles bajos de dificultad no existe una relación entre el grado de activación y la reserva cognitiva, en los niveles altos encuentran una relación clara entre mayor activación y menor reserva a igual ejecución de la prueba, lo cual interpretan como un funcionamiento ineficiente de aquellos que tienen menos reserva cognitiva. En otras palabras, las personas con más reserva no necesitan llegar a niveles altos de activación en las redes neuronales implicadas en la resolución de tareas más complejas, lo que permite que ante un daño, o ante el propio proceso de envejecer, puedan mantener un nivel de ejecución óptimo durante más tiempo (Bartes-Faz et al., 2009; Bosch et al., 2009; Stern et al., 2005). Además de este grado de eficiencia mayor, Stern et al. (2008) pusieron a prueba la posibilidad de la existencia de la activación de una red no específica de la tarea, cuya activación en tareas con alta dificultad estuviera relacionada con la reserva. Planteando dos tareas de memoria de trabajo, una verbal y otra de carácter más visual, delimitan la existencia de un patrón de activación común ante el aumento de dificultad en ambas en personas jóvenes, dependiente del grado de reserva y que no se muestra en personas mayores, tomándolo como evidencia de esa “reserva neural” . En definitiva, según este modelo, las personas con mayor reserva contarían con un cerebro más eficiente que tardaría mucho más tiempo en mostrar los efectos Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 71 negativos en la cognición que tendrían un proceso patológico degenerativo o el propio proceso del envejecimiento normal, pudiendo mantener su niveles de funcionamiento cognitivo durante más tiempo (Scarmeas & Stern, 2003). Sin embargo, cuando estas redes dejan de poder soportar el funcionamiento cognitivo de forma correcta, existe la opción de que se puedan reclutar otras redes para ello, algo que entra dentro del siguiente modelo, el de compensación neural. 3.1.2.2 Facilitación de la compensación (“neural compensation”). Otro forma de expresión de esta reserva hace referencia a un aumento de la capacidad de compensación a partir del reclutamiento de otras redes neuronales para suplir aquellas que han resultado lesionadas (Stern, 2003). De esta manera, cuando una red resulta dañada o bien, pierde eficiencia para soportar una función cognitiva concreta, las personas que tuvieran más reserva cognitiva podrían contar con otras redes alternativas para mantener su nivel cognitivo (Stern, 2003; Stern, 2009). Si bien parece constatada la existencia de diferentes patrones de activación entre jóvenes y personas mayores (Cabeza, 2002), la cuestión sería ligar estos patrones con la reserva cognitiva, de manera que la compensación fuera posible principalmente para aquellos que presentan más reserva. De inicio, dos son las clases de estudios que se utilizan para fundamentar la existencia de este modelo de compensación neural. Los primeros comparan jóvenes y personas mayores, mientras que los segundos se centran en las diferentes entre mayores sanos y mayores con Alzheimer. El primer grupo de estudios parte de considerar la activación cerebral de las personas jóvenes como la “óptima”, en comparación con las personas mayores, que Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 72 acumulan cambios por el propio proceso de envejecimiento como los que hemos definido en puntos anteriores. En un estudio con tomografía por emisión de positrones, Scarmeas et al. (2003) encontraron diferentes patrones de activación cerebral dependientes de la reserva cognitiva entre ancianos y jóvenes en una tarea de memoria episódica no verbal. Concretamente localizaron tres tipos de patrones que emergían cuanto mayor era el nivel de reserva cognitiva. En el primero se localiza una activación de las mismas áreas en ambos grupos, con mucha menor intensidad en las personas mayores, lo que achacan a la pérdida de eficiencia debida a los cambios normales del envejecimiento. Los otros dos patrones encontrados muestran zonas con una activación diferencial, de manera que aquellas que se activan en jóvenes (consideradas como óptimas para la tarea) se desactivan en personas mayores y viceversa, considerando estos cambios como una compensación fruto de la pérdida de eficiencia antes comentada, algo que ha sido observado en estudios posteriores (Stern et al., 2005). El segundo grupo de estudios trata de comparar a personas mayores sanas con personas que reciben el diagnóstico de Alzheimer. Partiendo de la base de la existencia de una serie de daños acumulados por la enfermedades de Alzheimer a nivel cerebral, Scarmeas et al. (2004) trataron de comprobar si existía una reorganización cerebral a través de la observación de la activación cerebral en tareas de memoria y si ésta era dependiente del nivel de reserva cognitiva. Mediante tomografía por emisión de positrones, midieron el grado de activación durante la realización de tareas y encontraron el uso de redes alternativas en pacientes con Alzheimer respecto del grupo control sano, así como una clara relación del uso de estas redes con el grado de reserva cognitiva. Como ocurría en el caso de los estudios con jóvenes y personas mayores sanas (Scarmeas et al., 2003) se observó una activación diferencial, de manera que las Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 73 redes óptimas para los ancianos sanos permanecieron desactivadas en los pacientes con Alzheimer, mientras que zonas inactivas en personas sanas se activaron en los pacientes, algo que también replicaron estudios posteriores en pacientes con esta patología (Bosch et al, 2009; Liao et al., 2005; Solé-padulles et al., 2009). En resumen, lo que parecen indicar los diferentes modelos, ya sean de la reserva cerebral o de la reserva cognitiva, es la existencia de una serie de variables que pueden modificar los efectos negativos de la patología cerebral sobre la cognición, algo extrapolable a los efectos deletéreos que el paso del tiempo tiene sobre la morfofuncionalidad cerebral durante el envejecimiento normal. La asunción de la existencia de esta modulación conlleva una serie de implicaciones interesantes dentro del contexto de los cambios cognitivos relacionados con el envejecimiento. 3.1.3. Implicaciones Si entendemos la reserva cognitiva como la capacidad de soportar una serie de daños cerebrales sin que éstos lleguen a tener expresión clínica, podemos inferir algunos detalles interesantes a nivel clínico. Algunos estudios han llegado a cifrar en un 25% aquellas personas que tras un análisis postmorten muestran una alta acumulación de patología amiloide sin haber llegado a mostrar clínicamente alteraciones, lo cual se consideraba debido a su grado de reserva cognitiva o cerebral (Katzman et al., 1989; Roe et al., 2007). Partiendo de este dato, por tanto, si nos encontráramos ante un estado cognitivo igual entre dos personas mayores con diferentes niveles de reserva cognitiva, se podría inferir que la persona de mayor nivel de reserva tendría un mayor grado de deterioro cerebral asociado al envejecimiento (Stern, 2003; Stern, 2009). Ello sería debido a que la persona con más Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 80 alto grado de educación formal presentaron un menor riesgo de padecer Alzheimer (entre un 40 y 80%). Hall et al. (2007), por su parte, mostraron en otro estudio que la fecha de diagnóstico de Alzheimer podría retrasarse 0.21 años por cada año de educación. Existen muchos más estudios posteriores que relacionan la educación con el retraso de la aparición de la enfermedad de Alzheimer, sin embargo éstos emplean una mezcla de medidas que dificultan esclarecer el papel real de la educación en este proceso. Estudios post-morten Además de estos estudios, se han replicado los datos obtenidos por Kaztman et al. (1988) que dieron lugar al desarrollo de la hipótesis de la reserva cerebral, utilizando la educación formal como variable a analizar. De esta manera, otros estudios postmorten han relacionado la presencia de patología cerebral relacionada con el Alzheimer y la ausencia de síntomas clínicos con un alto nivel educativo (Koepsell et al., 2008; Roe et al., 2007; Roe, et al., 2008). Los estudios postmorten han ido cayendo en desuso por la implementación de nuevas técnicas de neuroimagen que permiten la observación de placas amiloides en vivo, logrado gracias al empleo de componentes como la prueba Pittburgh compound B (PIB) (Klunk et al., 2004) o la prueba Florbetapir (Carpenter, Pontecorvo, Hefti & Skovronsky, 2009) en la tomografía por emisión de positrones (PET en inglés). Estudios con neuroimagen El principal objeto de los estudios de neuroimagen que abordan la relación entre la educación y el estado cognitivo en pacientes con Alzheimer o personas mayores sanas, es mostrar un funcionamiento diferente en función del nivel de reserva cognitiva Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 81 a igualdad de estado cognitivo. El ejemplo más claro lo tenemos en los estudios de grosor cortical (Querbes et al., 2009; Seo, et al., 2009). Por ejemplo, Quebes et al. (2009) emplearon resonancia magnética estructural para comprobar si, ante un igual diagnóstico, las personas mostraban diferencias en el grosor cortical debido a su grado de educación formal. Para ello, crearon tres grupos, uno de controles (n=130), otros con diagnóstico de deterioro cognitivo leve (n= 122) y otro de personas con Alzheimer (N= 130). Lo que encontraron, midiendo el estado cognitivo con la prueba MMSE, fue un menor grosor cortical en el grupo de personas con mayor educación (más de 15 años) con respecto a los que menos educación tenían, a igualdad de estado cognitivo y diagnóstico. Esto indicaría un nivel de eficiencia mayor, ya que con menor sustrato neurológico lograban sostener su funcionamiento cognitivo a un nivel mayor. De igual manera, a través del uso de técnicas funcionales de neuroimagen tambien se han encontrado diferencias similares, como por ejemplo las halladas por Kemppainen et al. (2008) a través del uso del PIB en la técnica PET. De esa manera, en una muestra de pacientes con Alzheimer (n=25) divididos según el nivel de educación (siendo el punto de corte 6 años de educación) encontraron una mayor presencia de placas amiloides en las personas con más alta educación, lo que indicaba mayor gravedad a igual nivel diagnóstico, pero también una menor captación de glucosa en zonas temporoparietales, lo que supone una mayor eficiencia al mantener el estado cognitivo con menos necesidad de energía. Si bien existen muchos estudios con neuroimagen, ocurre como en el caso de los estudios longitudinales anteriores, donde cuesta encontrar investigaciones que no terminen incluyendo varias medidas de reserva cognitiva más allá de la educación. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 82 Pese a que existen un importante número de evidencias a favor de considerar la relación entre el nivel educativo y la modificación de la expresión del daño cerebral, hay muchos otros estudios que no encuentran este tipo de relación (Alley, Suthers & Crimmins, 2007; Van Dijk, Van Gerven, Van Boxtel, Van der Elst & Jolles, 2008). En muchos casos se cuestiona que la medida adecuada de la educación deba ser el simple hecho de contabilizar los años de educación formal. Por ejemplo, algunos estudios proponen el uso de la alfabetización (Manly, Touradji, Tang & Stern, 2003) como mejor medida más que los propios años de educación formal, mostrando una buena capacidad predictiva de la lectura sobre el estado cognitivo. Otros estudios tratan de encontrar el punto de corte exacto para formar grupos sensibles al aporte de la educación formal a la reserva cognitiva y cerebral (Then, Luck, Angermeyer & Riedel-Heller, en prensa), lo que genera dudas en torno a los resultados obtenidos, al diferir mucho este punto de corte de unos estudios a otros. Además, no se puede obviar la clara relación entre el nivel educativo y el estatus socioeconómico, o su relación con una serie de hábitos más saludables y que favorecen también la generación de una reserva (Scarmeas & Stern, 2003; Stern, 2003). Se debe, por tanto, indagar aún más en el efecto que tiene la educación formal sobre la expresión clínica de los cambios cerebrales asociados a la edad, así como investigar hasta qué punto es un generador de reserva cerebral o bien, de reserva cognitiva. También resultaría interesante observar hasta qué punto la educación formal puede disociarse del proceso de desarrollo cerebral que ocurre durante las primeras décadas de vida, necesitando estudios que analicen la educación formal en décadas posteriores. Un ejemplo de este tipo de estudios lo tenemos en algunos trabajos que han analizado estructuralmente el cerebro de personas alfabetizadas y no alfabetizadas. Por Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 83 ejemplo, Castro-Caldas et al. (1999), encontraron claras diferencias en la morfología del cuerpo calloso de las personas que han sido alfabetizadas con respecto a aquellos que no lo han sido, mostrándose con menor grosor en estos últimos, algo compatible con la hipótesis de la reserva cerebral. Sin embargo, cuando la alfabetización ocurre en un periodo diferente, durante la adultez, los resultados son diferentes. Castro-Caldas et al. (2009) compararon la activación cerebral durante la lectura en un grupo de personas recién alfabetizadas con aquellas que lo fueron durante la infancia, mostrando que en igualdad de ejecución del proceso de lectura, las zonas del cerebro activadas eran otras diferentes, por lo que se considera que el efecto de la educación puede ser diferente en el cerebro cuando éste se separa del propio proceso madurativo. De hecho, existen hipótesis que señalan algunas variables que pueden modificar el efecto de la educación sobre la cognición durante la etapa adulta, algunas de ellas recogidas dentro del concepto “estilo de vida”. 3.2.2. El estilo de vida Dentro de los generadores de reserva cognitiva se suele hacer referencia al estilo de vida. Muchos estudios han tratado de poner de manifiesto la relación entre el estilo de vida de la persona y el grado de afectación cognitiva que se puede sufrir durante el envejecimiento normal (Scarmeas & Stern, 2003). Sin embargo, no hay un acuerdo total sobre cuales son los componentes de un estilo de vida adecuado (Hertzog, Hultsch & Dixon, 1999). Encontramos estudios que se centran en la actividad física (Brown, McGuire & Voelkl, 2008), en el estatus socioeconómico (Lövden, Ghisletta & Lindenberger, 2005), en la práctica de actividades cognitivas estimulantes (Salthouse, 2006; Wilson, Barnes & Bennett, 2003), la alimentación (Vance & Wright, 2009) o las Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 84 actividades sociales (Brown et al., 2012). Si bien el termino estilo de vida es muy inclusivo, muchos estudios se han centrado en la participación en diversas actividades como forma de generar reserva cognitiva y lograr así un retraso en la aparición de cambios cognitivos asociados a la edad. En muchos casos se ha empleado el término actividades de ocio (“leisure activities”) para recoger este tipo de activides de forma global, pero no permite comprender qué actividades concretas resultan beneficiosas para la cognición de las personas mayores (Bielak, 2010; Scarmeas & Stern, 2003). Dentro de la literatura se ha abogado por diferenciar entre tres grandes grupos de actividades: Las actividades cognitivamente estimulantes (ACEs), las actividades físicas y las actividades sociales (Bielak, 2010), teniendo cada conjunto sus implicaciones en cuanto a forma de medida y alcance de los resultados. 3.2.2.1 Actividades cognitivamente estimulantes El termino actividades cognitivamente estimulantes resulta difícil de definir, dada la amplitud de actividades que se han considerado que forman parte de este conjunto en la literatura. Acciones como realizar crucigramas, aprender un lenguaje extranjero, tocar un instrumento musical o ir de compras son algunos de los ejemplos de lo que se concibe como este tipo de actividad (Bielak, 2010; Salthouse, 2006), aunque en muchos casos se entremezclan con otros tipos de actividades como son las físicas y sociales (Schinka et al., 2005). En realidad, es cierto que la mayoría de las actividades que realizan los seres humanos tienen un cierto componente cognitivo (Wilson & Bennett, 2003), pero por tratar de delimitar el concepto de ACEs, parece haber un acuerdo general sobre dos de las características que pueden ser definitorias de las mismas: Deben suponer un esfuerzo que implique a las funciones cognitivas (Hultsch, Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 85 Hertzog, Small & Dixon, 1999) y/o deben suponer novedad (Bielak, 2010; De Frias & Dixon, 2014; Sorenson, 1938). La primera característica guarda relación con la hipótesis del “úsalo o piérdelo” (Hultsch et al., 1999), que plantea la necesidad de mantener estimuladas las diferentes funciones cognitivas a través del uso para evitar el deterioro de las mismas. El segundo de los requisitos, la novedad, surge a raíz de los estudios que plantean que implicarse en actividades de tipo novedoso o que resultan desafíos para la persona ayudan al mantenimiento del funcionamiento cognitivo (Bielak, Hughes, Small & Dixon, 2007; De Frias & Dixon, 2014; Mitchell, et al, 2012; Parslow, Jorm, Christensen & Mackinnon, 2006; Wilson & Bennett, 2003). En muchos casos se ha relacionado la novedad con la función ejecutiva, que parece jugar un papel importante ante la presentación de situaciones inesperadas o la resolución de problemas poco habituales (Løvstad et al., 2012), por lo que estas actividades conllevarían la puesta en marcha de lóbulo frontal, uno de los más afectados por el envejecimiento (West, 1996). La importancia de estas actividades viene dada por la hipótesis del ejercicio mental, una hipótesis que ha empezado a tener peso en las últimas décadas y que plantea que mantenerse mentalmente activo podría ser la base para preservar el estado de las funciones cognitivas así como para el retraso de los declives esperados por la edad. Sin embargo, esta hipótesis y el papel que las ACEs tienen sobre la cognición presentan resultados muy diferentes en la literatura (Bielak, 2010; Salthouse, 2006). Algunos autores consideran que la base de esta disparidad de resultados se debe a los problemas para medir estas actividades correctamente y a los diseños empleados para el estudiar su efecto sobre la cognición (Bielak, 2010; Ghisletta, Bickel & Lövdén, 2006; Salthouse, 2006; Schinka et al., 2005). Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 86 3.2.2.1.1 Problemas de medida en ACEs Como referíamos anteriormente, el problema de medida de las ACEs radica en su heterogeneidad y dificultad de definición. En algunos casos se consideran ACEs algunas tareas muy “activas mentalmente” como “tocar instrumentos” o “jugar al ajedrez” y en otros tareas más “pasivas mentalmente”, del estilo “ver la televisión” o “escuchar la radio” (Wilson & Bennett, 2003). La forma más habitual de trabajar con el concepto de ACEs es a través del uso de escalas que comprendan un conjunto de actividades midiendo su frecuencia, algo que presenta algunas limitaciones. Schinka et al. (2005), realizaron una crítica de seis puntos sobre los problemas presentes a la hora de medir este tipo de actividades a través de una escala: - La frecuencia de las actividades: Muchas de las actividades que podemos considerar como cognitivamente estimulantes son actividades que la mayoría de la población no realiza. Se puede tomar como ejemplo el escribir poesía, aprender un nuevo idioma o resolver puzles matemáticos. Esto implicaría una distribución muy asimétrica de las puntuaciones obtenidas por estos ítems. - Significado del ítem: Un ítem no tiene por qué significar lo mismo para todos los sujetos, por ejemplo, ver la televisión no supone lo mismo para quien está viendo un programa educativo que para quien ve un concurso. - La intensidad del ítem: No todos los ítems son igual de intensos cognitivamente para los sujetos. Por ejemplo, un ítem que haga referencia a la lectura, no discriminaría entre una publicación científica y una revista de prensa rosa. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 87 - Cambios en la situación: Los cambios de situación generalmente producen cambios en el patrón e intensidad de las actividades cognitivas de la persona. La jubilación o vivir en una comunidad rural, afecta a las actividades que realiza el sujeto como, por ejemplo, pintar. - Actividades puramente cognitivas: Hay muy pocas actividades que se puedan considerar como puramente cognitivas. La mayoría de las actividades tienen un componente social, físico o de ocio, lo cual dificulta su medida aislada. - El tamaño de la correlación entre ítems: El hecho de participar en una actividad, supone tener menos tiempo para participar en otras. Partiendo de esta idea, resulta difícil configurar una escala que refleje las ACEs, aunque existen algunas escalas que han sido validadas en varias poblaciones, como la Florida cognitive activities scale (Schinka et al., 2005). Ésta ha sido validada en población afroamericana (Dotson, Schinka, Brown, Mortimer & Borenstein, 2008) y población con Alzheimer (Schinka et al., 2010). Está formada por 25 ítems que comprenden diferentes actividades como jugar al ajedrez, leer poesía, realizar gestiones bancarias o caminar por sitios conocidos entre otros, y que se puntúa de 1 a 5 en función de la frecuencia de realización en los últimos dos años. La escala original obtuvo un coeficiente α de 0.65. Existen más escalas que contienen ACEs, pero en general suelen registrar otros elementos adicionales en busca de una medida global de la reserva cognitiva. Aún así, pese a la existencia de estas herramientas validadas, lo habitual es que se elaboren escalas específicas para cada investigación, compartiendo muchos ítems similares, pero con algunas diferencias. En algunos casos se registra, por ejemplo, el Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 88 grado de intensidad subjetiva que supone la actividad para la persona (Salthouse, Berish & Miles, 2002) y en otros, el nivel de frecuencia de realización de actividades a edades más tempranas (Wilson et al., 2005) lo cual dificulta la comparación de resultados. Como decíamos anteriormente, es posible que estas diferentes formas de medir las ACEs, provoquen la disparidad de resultados que se obtienen cuando se trata de constatar el efecto que estas tienen sobre la cognición (Bielak, 2010; Salthouse, 2006). Otro de los problemas principales en la interpretación de resultados de los estudios que observan la relación entre la práctica de ACEs y la cognición es la doble dirección de las conclusiones. Si bien puede atribuirse a la práctica de ACEs un mejor estado cognitivo y una reducción del impacto del paso del tiempo, también puede considerarse que los cambios en la cognición normales de la edad podrían provocar a su vez una reducción en la participación en estas actividades (Bielak, 2010). En este sentido, hay trabajos que indican que una reducción de la cognición sería la causa de la bajada del nivel de participación en este tipo de actividades (Aartsen, Smits, Tilburg, Knipscheer & Deeg, 2002), otros que defienden el impacto de realización de actividades sobre la cognición (Lövden et al., 2005) y algunos que ven la relación bidireccionalmente (Hultsch et al., 1999). Al no haber un acuerdo se han propuesto varias explicaciones, como la planteada por Schooler y Mulatu (2001) que considera que estamos ante una relación de retroalimentación entre ambas (cognición y actividad), necesitando estudios que hagan un seguimiento de la evolución de la participación en estas actividades a nivel longitudinal y si su cambio implica cambios en la cognición (Bielak, 2010). Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 89 Al margen de estos puntos de conflicto, existe un gran cuerpo teórico que trata de relacionar las ACEs con el estado cognitivo, que podemos dividir en estudios transversales y longitudinales, dentro de diferentes métodos y diseños de investigación. 3.2.2.1.2 ACEs y Cognición Estudios transversales Son númerosos los estudios que plantean la relación entre las ACEs y el funcionamiento cognitivo. Sin embargo, algunos autores alertan sobre el real alcance de las relaciones que aportan los diferentes resultados vistos en la literatura. Salthouse (2006) planteó que muchos de los estudios que muestran un efecto de la realización de ACEs sobre la cognición estarían indicando un mejor nivel de las funciones medidas, pero no terminarían de aportar datos sobre el efecto que tendrían en el envejecimiento cognitivo. Es el caso de los estudios transversales. Un ejemplo de esto lo tenemos en el estudio de Wilson et al. (2005) en personas mayores sanas. El objetivo fue comprobar el efecto que las ACEs realizadas tenían en la cognición, añadiendo una dimensión temporal al medir las actividades realizadas en diversas fases del ciclo vital. Para ello, se evaluaron 576 personas mayores sin demencia en diferentes áreas cognitivas (memoria de trabajo, episódica, semántica, velocidad de procesamiento y habilidad visoespacial) y en su actividad cognitiva, a través de una escala validada por los mismos autores (Wilson et al., 2003), añadiendo algunos nuevos ítems, pero respetando la segmentación de actividades a lo largo de la vida. Los resultados que obtuvieron mostraron una clara relación entre las actividades realizadas en la juventud y el estado cognitivo, siendo este efecto muy dependiente de las actividades que se realizan en la actualidad. Estos mismos resultados transversales han Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 96 sobre educación y neuroimagen (Kowoll et al. 2016), mostrando que algunas ACEs tienen impacto en el funcionamiento cerebral. En resumen, el efecto de la realización de ACEs sobre el deterioro cognitivo asociado a la edad no ha sido confirmado completamente. Pese a los indicios existentes, la dificultad para definir el propio concepto de ACEs, la atribución errónea de efectos sobre la trayectoria del deterioro en estudios transversales y los diferentes métodos para estudiar este nivel de actividad, implican que no haya una consistencia entre los resultados obtenidos por diferentes investigadores. El propio Salthouse (2006) indica que muchos de estos efectos encontrados son más bien debido al deseo de tener capacidad de actuar sobre nuestro propio destino. Sin duda, son necesarios estudios que eviten estas limitaciones para comprender realmente el impacto de la realización de estas ACEs sobre el devenir cognitivo de las personas mayores. 3.2.2.2 Ejercicio físico Al igual que ocurre con las ACEs, durante los últimos años se han realizado numerosos estudios que plantean un efecto positivo del ejercicio físico sobre la cognición de las personas mayores en el proceso de envejecimiento normal. No en vano, la práctica de ejercicio físico se ha relacionado con un aumento de la proliferación celular y la neurogénesis (Van Praag, Kempermann & Cage, 1999; Valero, Paris & Sierra, 2016), y es reconocido como un promotor de neuroplasticidad (Vance & Wright, 2009). Como ocurre en las fuentes de reserva cognitiva ya citadas, se tiende a estudiar el efecto del ejercicio físico en relación con la aparición de alteraciones cognitivas en personas mayores sanas o en pacientes con demencia de tipo Alzheimer. Sin embargo, Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 97 en el caso de la actividad física hay bastante consistencia en los resultados, gracias en gran parte a una mejor definición de las actividades que se pueden considerar como físicas y a la existencia de medidas fisiológicas objetivas del efecto del mismo (Bielak, 2010; Hooghiemstra, Eggermont, Scheltens, Van der Flier & Scherder, 2012).Existen datos que señalan que en personas mayores sanas se observa un beneficio en las funciones ejecutivas y memoria de trabajo al practicar con cierta frecuencia un deporte (Kramer et al., 1999), o efecto positivo del deporte practicado de joven sobre la velocidad de procesamiento, teniendo más efecto éste que el realizado en la actualidad (Dik, Deeg, Visser & Jonker,, 2003). Además, los resultados parecen indicar que el ejercicio de tipo aeróbico sería la modalidad deportiva que tendría impacto sobre la cognición (Colcombe & Kramer, 2003) Por ejemplo, en un estudio en población china mayor llevado a cabo por Lam et al. (2009) indicó un efecto positivo entre la cognición (memoria de trabajo y fluencia verbal) y el ejercicio físico realizado durante los 5 años anteriores, pero concretamente del tipo aeróbico y los ejercicios “mente-cuerpo” y no así en la realización de estiramientos y ejercicios de flexibilidad, de lo que se deduce que no todos los tipos de ejercicios podrían tener el mismo efecto en la cognición. Varios estudios actuales han sido consistentes con la relación entre la práctica del ejercicio aeróbico y el estado cognitivo de las personas mayores. Por ejemplo, Hoydo et el. (2016) utilizaron varios índices de ejercico aeróbico y la espectroscopia del infrarrojo cercano para observar el impacto que esa modalidad de actividad física tenía sobre la activación cerebral. Según sus resultados, se observó una relación entre la práctica de este ejercicio y la activación frontal izquierda que tendría como Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 98 consecuencia un mejor estado de la función ejecutiva. Esta relación con la función ejecutiva también ha sido reflejada en un metanálisis llevado a cabo por Karr, Areshenkoff, Rast & Garcia-Barrera (2014). Sus resultados, basados en el estudio de 46 investigaciones, mostraron que la participación actividades de ejercicio físico podría tener un impacto similar sobre el funcionamiento ejecutivo al del propio entrenamiento cognitvo de la función. Esta relación entre el ejercicio aeróbico y la cognición también se ha demostrado en muestras de pacientes con Alzheimer y deterioro cognitivo. Raji et al. (en prensa) usaron una muestra cercana a las 900 personas en un estudio longitudinal usando el gasto calórico como indicador del ejercicio físico aeróbico y medidas estructurales cerebrales. Los resultados mostraron que las personas que realizaban más ejercicio físico intenso (más gasto calórico) a lo largo del tiempo, presentaban un mayor volumen de materia gris en varias áreas del cerebro, entre ellas el hipocampo. Parece claro que un estilo de vida que promueva la actividad física puede tener un impacto sobre el estado cognitivo de las personas mayores. En especial, el ejercicio aeróbico moderado puede tener un efecto importante en el freno de los cambios estructurales y funcionales cerebrales que acontecen durante el envejecimiento. 3.2.2.3 Actividades sociales La participación en actividades sociales también ha sido objeto de estudio por su posible impacto sobre el funcionamiento cognitivo de las personas mayores, con medidas relacionadas con la interacción de la persona con su red social habitual (Bielak, 2010). Aún así, presenta dificultades en su medición similares a las planteadas por Salthouse et al. (2002) para la medición de ACEs, dado el uso de autoinformes, el grado Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 99 de participación real dentro de esa interacción social o qué actividades deben formar parte de aquellas que consideramos como sociales. Aún así, existen estudios que documentan un mejor estado de la función cognitiva de las personas con una amplia red social, mostrando que más participación en ellas se relaciona con una mayor habilidad mental y un retraso en la aparición de deterioros, en gran parte por el soporte emocional que esto ofrece para la persona (Gow, Pattie, Whiteman, Whalley & Deary, 2007; Holtzman et al., 2004). También se han encontrado resultados positivos al estudiar la función ejecutiva (De Frias & Dixon, 2014), la velocidad de procesamiento (Bielak et al., 2007) o la memoria inmediata (Bielak, Gerstorf, Anstey & Luszcz, 2014), mostrándose beneficios derivados de la participación social desde la mediana edad (Choi, Park, Cho, Chun & Park, 2016). Pese a los resultados positivos encontrados, si ha habido estudios que no han encontrado esta relación con otras funciones cognitivas (Aartsen et al., 2002), o resultados contradictorios a nivel longitudinal (Brown et al., 2012) que no permiten aceptar completamente la hipótesis del beneficio cognitivo derivado de la participación social. Aún así, dentro de las actividades que comunmente definen el estilo de vida (físicas, cognitivas y sociales) parece haber un cierto consenso en su utilidad para el restraso de alteraciones cognitivas, pero necesitando muchos más trabajos de investigación que tengan medidas consistentes de estas actividades y diseños que permitan extraer una conclusiones genralizables sobre su papel como fuentes de reserva cognitiva. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 100 3.2.3 Inteligencia premórbida Siendo precisos, la inteligencia premórbida no se considera generalmente como una fuente de reserva cognitiva, sino más bien como un indicador de la misma (Stern, 2003), aunque por los resultados de diversos estudios se tiende a agrupar como una fuente de reserva. De hecho, una de las principales críticas es la idea de que existan realmente pruebas que puedan darnos información sobre la inteligencia premórbida en personas con alteraciones cognitivas, aunque se muestra en algunos estudios que existen indicadores que son resistentes a estas, pudiendo dar un índice adecuado del estado previo (Del ser et al., 1997). Otro problema radica principalmente en la gran cantidad de medidas que se emplean para el registro de esta inteligencia premórbida. Se han utilizado baterías de inteligencia completas como el WAIS-III (Compton, Bachman, Brand & Avet, 2000), el WISC (Koenen et al., 2009), el Moray House test (McGurn, Deary, & Starr, 2008), el National Reading Adult Test (NART) (Stern et al., 2008) o el Wide Range Achievement Test (WRAT) (Bleecker, Ford, Celio, Vaughan & Lindgren, 2007) o directamente subpruebas de test de inteligencia (Alchanatis et al., 2005; Bosch et al., 2009), lo que puede dificultar la obtención de unos resultados generalizables. Aún así, la inteligencia e inteligencia premórbida (usadas de manera intercambiable en muchos estudios) son unos de los indicadores más conocidos de reserva cognitiva, por lo que se dispone de un buen número de estudios para valorar el impacto de la misma sobre la cognición. Un ejemplo lo tenemos en el estudio llevado a cabo por Bracco et al. (2007) en el que plantearon la interacción que puede tener la inteligencia premórbida y el genotipo Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 101 APoe4 en 85 pacientes con diagnóstico de Alzheimer, en un estadio intermedio de la enfermedad, a lo largo de 11 años de mediciones del estado cognitivo. El resultado que mostró el estudio nos indica que los pacientes con más inteligencia premórbida se encuentran en un estado cognitivo superior al inicio del estudio, una reducción del impacto que el Apoe4 tiene sobre la cognición y un ratio más rápido de declive en la memoria independientemente del genotipo, hechos compatibles con las ideas comentadas sobre la reserva cognitiva y que han sido replicados en otros estudios (Starr & Lonie, 2008). De igual manera se han encontrado relaciones parecidas con la demencia vascular (Mcgurn et al., 2008). Esta reducción del impacto del daño cerebral sobre la cognición ha sido demostrada en diversos tipos de afectaciones, como en el deterioro cognitivo asociado a la exposición continuada al plomo, donde trabajadores de una fábrica muestran mejor estado cognitivo al tener mejor inteligencia premórbida (Bleecker et al., 2007) o en las alteraciones cognitivas derivadas de la apnea del sueño aguda, donde los pacientes con una baja inteligencia premórbida muestran un deterioro cognitivo mayor que los que tienen un nivel alto (Alchanatis et al., 2005).Sin embargo, estos resultados han de ser tomados con cautela, al venir de estudios transversales, con los condicionantes comentados anteriormente asociados a ellos. Pese a las referidas dificultades en su medición, normalmente la inteligencia premórbida forma parte de un gran conjunto de medidas mixtas que agrupan diferentes fuentes de reserva cognitiva y cuyos resultados discutiremos en el siguiente punto. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 102 3.2.4 Medidas Mixtas La mayoría de los cuestionarios que se han validado sobre reserva cognitiva suelen tener en cuenta varias de las fuentes o medidas comentadas anteriormente, contando con algunas actividades cognitivas, físicas y los años de educación formal. Además, otro conjunto de estudios tiende a cuantificar el grado de reserva cognitiva combinando alguna de las pruebas anteriormente nombradas para medir la inteligencia premórbida, el nivel de educación formal y el estilo de vida, bien sea representado por algunas actividades, o bien por el grado de complejidad del puesto desempeñado a lo largo de la vida, obteniendo resultados muy parecidos a los comentados en anteriores puntos. 3.2.4.1 Cuestionarios generales de reserva cognitiva En la última década se han tratado de crear algunas escalas de reserva cognitiva generales que tratan de tener en cuenta los índices y medidas que se han expuesto anteriormente por separado. Concretamente destacan cuatro: el Lifetime Experiencies Questionnaire (LEQ) (Valenzuela & Sachdev, 2007), el Cognitive Reserve Index Questionnarie (CRIq) (Nucci, Mapelli & Mondini, 2012), el cuestionario de reserva cognitiva (Rami et al., 2011) y la escala de reserva cognitiva (León, García y Roldán- Tapia, 2011) El Lifetime experiencies questionnaire (LEQ) presenta una serie de items específicos para cada rango de edad, dando una medida estimada del grado de actividad previo al momento actual, así como unos no especificos (véase figura 11). De esta manera, se recoge información sobre la educación para el grupo de jóvenes, la ocupación o trabajo para la mediana edad y el nivel de actividad social e intelectual para Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 103 la tercera edad. Como ítems específicos se hace referencia a la actividad artística, lectura, lenguaje, actividad social, “musicalidad” y ejercicio. Esta escala obtuvo un coeficiente α de 0.66. Figura 11: División de actividades de la escala LEQ El CRIq, que ha sido adaptado a población griega recientemente (Maoivis et al., 2016), trata de cuantificar el nivel de reserva cognitiva a través del registro de 3 áreas o subíndices similares a las empleadas en el LEQ (Valenzuela & Sachdev, 2007) . CRI escuela: Recoge información sobre el grado de educación formal de la persona, cuantificando cada año de educación recibida, así como los cursos que se ha podido realizar al margen de la educación reglada. CRI trabajo: Presenta una escala de 5 niveles de clasificación de las actividades laborales que va desde trabajos no cualificados hasta trabajos de dirección, con intención de poder graduar el grado de aporte que la actividad laboral puede tener a la reserva cognitiva. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 104 CRI tiempo libre: Este índice trata de estructurar las actividades que pueden ser estimulantes para la cognición en 4 grupos, aquellas cuya frecuencia puede ser semanal (uso de tecnologías lectura, conducción) de frecuencia mensual (teatro, voluntariado, actividades sociales), de frecuencia anual (viajes de varios días, lectura de libros) y fijas (hijos, mascotas o gestiones bancarias). Su proceso de validación fue realizado con una muestra de 588 personas de entre 18 y 102 años, pudiendo observarse la evolución de esta reserva cognitiva durante el ciclo vital, con un pico máximo durante la mediana edad y un descenso durante el envejecimiento (Nucci et a., 2012). Por otro lado, el cuestionario de reserva cognitiva de Rami et al. (2011) fue validado con una población de 55 personas mayores de 65 años sanas y 53 personas con diagnóstico de Alzheimer. El cuestionario consta de 8 ítems que valoran diferentes áreas: educación formal, educación de los progenitores, cursos de formación, ocupación laboral, formación musical, idiomas, actividad lectora y juegos intelectuales. Este cuestionario hace también una pequeña mezcla de algunos de los indicadores de reserva (educación y algunas de las actividades antes citadas) logrando encontrar una importante correlación con las pruebas de función ejecutiva, dentro de la población española. Por último, también en población española encontramos una escala similar que fue validada por León, García y Roldán-Tapia (2011) y que comprende también 25 ítesm referidos a la reserva cognitiva. Con una muestra de 75 jóvenes (en torno a los 23 años de media) y otra de 20 personas mayores (con una media de 65 años) se evaluó la frecuencia de realización de las actividades en 6 momentos del ciclo vital: Infancia (0- Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 105 12 años), adolescencia (13-18 años), juventud (19-30 años), adultez (31-45 años), adulto medio (45-60 años) y en la actualidad (> de 60 años). Las actividades fueron agrupadas en cuatro áreas: Formación-información, actividades de la vida diaria, hobbies-aficiones y vida social. Esta escala obtuvo un coeficiente α de 0.81, si bien tiene el problema de contar con una muestra pequeña en el grupo de personas mayores. La aparición de estos cuestionarios y el esfuerzo invertido en su validación muestra la importancia que el concepto de reseva cognitiva comienza a tener y nos lleva a la necesidad de una correcta operativización para justificar su empleo en la práctica clínica diaria. Resulta de interés comentar algunos estudios que, tratando de buscar evidencias sobre la relación entre la reserva cognitiva y la cognición, han optado por utilizar medidas que integran varios indicadores o generadores teóricos de reserva. 3.2.4.2 Estudios con medidas mixtas de reserva cognitiva. Algunos de los resultados que son tomados como evidencias de la existencia de la reseva cognitiva son replicados por estudios que emplean la combinación de varias medidas de reserva. Es el caso de aquellos que realizan una categorización unificando la prueba de vocabulario del WAIS, la educación y ocupación, así como un cuestionario de algunas ACEs (Bartez-Faz et al., 2009; Bosch et al., 2009; Solé-Padulles et al. 2009). Por ejemplo, se ha encontrado una relación entre el grado de reserva y la cantidad de materia gris en diferentes regiones en sujetos sanos (Bartres-Faz et al., 2009), entre el grado de eficiencia neuronal ante diferentes tareas entre pacientes de Alzheimer y controles (Solé-Padulles et al., 2009) o en el grado de activación de la “red por defecto” en muestras similares (Bosch et al., 2009). Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 112 5) El efecto de la edad sobre la función ejecutiva en nuestra muestra variará en función de la frecuencia de realización de las actividades cognitivamente estimulantes. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 113 4.2.2 Metodología del primer estudio Se procede a describir los detalles correspondientes a la muestra empleada, los materiales utilizados y el procedimiento empleado para la recogida de los datos en este primer estudio. 4.2.2.1 Participantes del primer estudio En el primer estudio se contó con una muestra de 368 personas mayores de la provincia de Sevilla, todos ellos alumnos matriculados en el aula de la experiencia de la Universidad de Sevilla. El aula de la experiencia es una actividad organizada en torno a un plan docente de 4 años de duración, en el cual se estructuran unos seminarios y conferencias orientados a diferentes ramas del conocimiento y cultura general. Además, permite aumentar la participación social de este colectivo, brindando la oportunidad de realizar actividades externas de ocio y cultura. De ahí que se puedan considerar como personas con un alto funcionamiento cognitivo. Nuestra muestra estuvo formada por 253 mujeres y 115 hombres, con una media de edad de 65.94 años (SD=6.80, rango=51-85) y un nivel de estudios promedio de 10.71 años (SD=4.95, rango=0-25 años). La mayoría de los voluntarios desarrolló a lo largo de su vida ocupaciones laborales básicas, en especial en el caso de las mujeres, siendo mayoritario el trabajo de ama de casa como ocupación principal. Todos ellos fueron reclutados como voluntarios para un estudio de memoria y otras funciones cognitivas, y firmaron un consentimiento informado donde se recogían los detalles del estudio y la gestión que iba a llevarse a cabo de sus datos. De igual manera, se solicitó permiso a la dirección del aula de la experiencia para llevar a cabo esta investigación, así como al comité ético de la Universidad de Sevilla. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 114 La selección de sujetos fue en base a unos criterios de exclusión, que son los que de manera habitual se manejan en los estudios con personas mayores sanas. 1) Ausencia de historia previa de neuropatología, de cara a evitar posibles deterioros o alteraciones cognitivas. 2) Ausencia de hospitalización previa debida a trastornos psicopatológicos, como pudieran ser depresión o esquizofrenia. 3) Ausencia de historia previa de desarrollo psicomotor anormal. 4) No existencia de abuso de drogas y alcohol por las consecuencias cognitivas derivadas de ello. 5) No tomar en la actualidad drogas psicotrópicas que afecten a la atención y a la concentración o puedan producir somnolencia. 6) Lenguaje materno español. Además, dentro de la selección de los sujetos se trató de evitar la presencia de sujetos con depresión y deterioro cognitivo utilizando pruebas destinadas a su control. La puntuación media obtenida por el grupo en el Mini Examen Cognoscitivo (MEC), versión española del MMSE (Lobo, Ezquerra, Burgada, Sala & Seva, 1979), orientada al cribado de demencias, fue de 28.37 (SD=1.46) . La puntuación media obtenida en la versión breve (15 items) de la escala Geriátrica de Depresión Yesavage (GDS) (Yesavage et al, 1982) fue 2.22 (SD=1.53). Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 115 4.2.2.2 Instrumentos del primer estudio Se utilizaron los siguientes instrumentos para la recogida de datos en este primer estudio: - Pruebas orientadas a la caracterización de la muestra 4.2.2.2.1 Cuestionario de variables sociodemográficas Se administró un pequeño cuestionario para recoger los datos sociodemográficos de los voluntarios. Se recogió la edad y el nivel de estudios, este último recogido como años de educación formal reglada recibidos con un máximo de 25 años. También se aplicó un pequeño cuestionario de actividades físicas realizadas y la frecuencia de las mismas. Este último cuestionario fue presentado en formato Likert con puntuaciones de 1 a 5 que representan los siguientes grados de frecuencia: 1: menos de un par de veces al año; 2: Un par de veces al año; 3: Un par de veces al mes; 4: Un par de veces en semana y 5: todos los días, véase la tabla 1. (Puede verse el cuestionario en el anexo 1). Tabla 1. Conjunto de actividades físicas medidas. Actividad física 1 Doy paseos a pié 2 Monto en bicicleta 3 Hago Natación 4 Hago gimnasia de mantenimiento 5 Hago footing 6 Hago yoga, tai-chi, pilates, etc. 7 Voy a clases de baile 8 Practico la meditación 9 Cuido de las plantas, corto el césped, etc Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 116 4.2.2.2.2 Escala de actividades cognitivamente estimulantes Se construyó una escala Likert con 28 ítems que reflejaran diferentes ACEs (véase tabla 2), basada principalmente en las escalas ya existentes en el ámbito anglosajón (Salthouse et al., 2002; Schinka et al., 2005; Wilson et al., 2003) y que han servido como medida de este tipo de actividades en diversos estudios. Las puntuaciones para cada una de las actividades varían de 1 a 5 en función de la frecuencia de realización, siendo 1: Menos de un par de veces al año; 2: Un par de veces al año; 3: Un par de veces al mes; 4: Un par de veces en semana y 5: todos los días. Se indica que estamos preguntando por la frecuencia con la que realizan estas actividades en la actualidad. (Puede verse este cuestionario en el anexo 2) - Pruebas orientadas para la selección muestral 4.2.2.2.3 Mini Examen Cognoscitivo (MEC) El MEC (Lobo et al., 1979) es un test de cribado para demencias cuyo uso está muy extendido tanto en clínica como en investigación por el poco tiempo que requiere para su administración. En especial en investigación se emplea de forma frecuente para seleccionar sujetos libres de deterioro cognitivo en estudios que tratan sobre el envejecimiento normal y las funciones neuropsicológicas. La prueba está dividida en 5 aspectos principales: orientación, fijación, atención y cálculo, memoria y lenguaje y construcción. En el presente estudio se ha utilizado el punto de corte habitual empleado en clínica e investigación para excluir a los voluntarios, siendo una puntuación igual o inferior a 23 motivo para la no inclusión en el estudio (Llamas-Velasco, Llorente-Ayuso, Contador, & Bermejo-Pareja, 2015). La Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 117 puntuación máxima posible en esta prueba es de 30 puntos. (Puede verse esta prueba en el anexo 3). Tabla 2: Conjunto de 28 ACEs empleadas en el estudio. Item Actividad 1 Veo la televisión y/o escucho la radio 2 Veo programas de debate en TV o en la radio 3 Utilizo ordenadores 4 Leo libros, periódicos, poesía, etc. 5 Escribo cartas, diarios, etc. 6 Escribo poesías, novelas, etc. 7 Realizo algún pasatiempo (crucigrama, sopa de letras…) 8 Realizo algún juego (ajedrez, castas y dominó, etc.) 9 Escucho música 10 Pertenezco o participo en alguna actividad asociativa asociativa (club, sociedad, peña) 11 Acudo al cine, teatro, exposiciones… 12 Realizo algún viaje de placer (turismo, excursión…) 13 Dedico parte de mi tiempo a mis hobbies 14 Salgo con los amigos a tomar copas 15 Visito a los amigos o familiares en su casa 16 Cuido de algún familiar 17 Intento aprender cosas nuevas 18 Pinto cuadros 19 Intento reparar los objetos cuando se estropean 20 Recibo clases (no incluir actividades deportivas) 21 Imparto clases (incluir cualquier tipo de clases) 22 Participo en el debate de cualquier tema que surge (con mi familia o con mis amigos etc). 23 Realizo mis gestiones bancarias con ayuda 24 Cocino en mi casa 25 Busco y cocino nuevas recetas de cocina 26 Conduzco mi coche o moto 27 Hago la limpieza de mi casa 28 Estoy aprendiendo a tocar un instrumento musical o ya manejo uno y lo toco Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 118 4.2.2.2.4 Escala de Depresión Geriátrica (EDG) La escala de depresión geriátrica (Yesavage et al., 1982) consiste en un test con 30 preguntas, aunque en este estudio, se ha usado la versión reducida de 15 preguntas y validada en castellano, como herramienta de uso habitual en la práctica clínica con personas mayores (Martínez de la Iglesia et al., 2002). El sujeto debe contestar a las 15 preguntas en relación a cómo se sintió durante la última semana, guardando las preguntas una importante correlación con los signos y pensamientos típicos de la depresión. Esta prueba ha sido seleccionada debido a que existen estudios que muestran una gran presencia de trastornos del estado de ánimo en ancianos, llegándose a encontrar, un 43% de casos de depresión en personas mayores que viven en centros para ancianos (Blazer, 2002). En los resultados de la prueba se considera al sujeto libre de depresión cuando su puntuación es de 0-5, con depresión leve si obtiene una puntuación de 6-8, con depresión moderada de 9 a 11 y con depresión severa si su puntuación se encuentra entre 12 y 15 puntos. Por ello, en vista del efecto que en el desempeño cognitivo puede suponer la depresión (Blazer, 2002), se ha excluido a aquellos voluntarios que han obtenido puntuaciones superiores o iguales a 6. (Puede verse esta escala en el anexo 4). - Pruebas neuropsicológicas 4.2.2.2.5 Test de recuerdo Verbal selectivo (TRVS) Se aplicó la forma 1 de la versión española del test de recuerdo verbal selectivo (Campo & Morales, 2004). Se le presentó a los sujetos una lista de 12 palabras no relacionadas entre sí durante 6 ensayos siguiendo el procedimiento de Buschke (1973) Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 119 en el cuál se enumeran en cada ensayo aquellas palabras que el sujeto no ha podido recordar en el ensayo anterior, omitiendo aquellas que sí recordó, obteniéndose varias medidas que resultan relevantes para la descripción del estado de la memoria a corto plazo/ largo plazo y de la codificación y recuperación del material auditivo verbal. Las medidas registradas fueron el recuerdo total (RECALL), la recuperación a largo plazo (LTR), la recuperación a corto plazo (STR) el almacenamiento a largo plazo (LTS), el recuerdo consistente (CLTR) el recuerdo aleatorio (RLTR) y el recuerdo demorado (DELAY). RECALL es el sumatorio del total de palabras que se recuerdan en cada uno de los 6 ensayos de la prueba (siendo el máximo 72 palabras). LTR es el sumatorio del número palabras de cada uno de los 6 ensayos que fueron recordadas en dos ensayos consecutivos, lo que indica un mantenimiento de la información y cierto grado de consistencia. STR es el sumatorio de aquellas palabras que fueron recuperadas de manera aislada en cada uno de los seis ensayos, sin una continuidad y pudiendo considerarse un recuerdo de tipo aleatorio. LTS es el sumatorio de aquellas veces en las que una palabra que, habiendo sido recordada en dos o más ensayos consecutivos, no han sido recuperadas en un ensayo, mostrando por tanto un grado de aleatoriedad en ese recuerdo. CLTR es el número de palabras que ya habían sido recordadas en dos ensayos consecutivos y continuaron recordándose, haciendo referencia a una consistencia en ese recuerdo. RLTR hace referencia a aquellas palabras que son recordadas, pero sin ser ensayos consecutivos. DELAY es el número de palabras recordadas 30 minutos después de haber terminado los 6 ensayos. Para conocer las características de esta prueba y sus propiedades psicométricas puede consultarse el artículo de Campo & Morales (2004). (La hoja de registro de esta prueba puede verse en el anexo 5). Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 120 4.2.2.2.6 Trail Making Test (TMT) El TMT es un test que originalmente perteneció a una batería de pruebas individuales realizada por la Armada de EEUU (US War Deparment, 1944) y que consta de dos subpruebas denominadas A y B. El TMT A es una lámina que contiene 25 números (del 1 al 25) rodeados por círculos y diseminados en una hoja de papel, que el sujeto debe unir en orden ascendente con un lápiz, siendo estos números correlativos en su orden. Esta parte de la prueba trata de medir la capacidad de búsqueda visual, velocidad motora y habilidades espaciales (Lezak, 2004). Durante la realización de la prueba, se contabilizan tanto los errores cometidos como el tiempo de ejecución, recogido este último en la variable (TMTATIME). El TMT B está formado también por una lámina que contiene un conjunto de 25 círculos, aunque en este caso se incluyen en su interior números y letras (13 números y 12 letras). En esta prueba, el sujeto debe unir los números y las letras siguiendo un orden ascendente, pero alternando uno de cada, es decir, un número, una letra, un número... así hasta llegar al último número (por ejemplo, el inicio de la secuencia seria 1-A-2-B...). El tiempo de realización de la prueba se recogió en la variable (TMTBTIME). La prueba B mide por tanto las mismas habilidades que la A (búsqueda visual, velocidad motora y habilidades espaciales) pero también mide algunos aspectos cognitivos diferentes (Olivera Sousa et al., 2000) como pueden ser la flexibilidad cognitiva o la memoria de trabajo (Crowe, 1998) quedando la idea general de que es una buena prueba para medir la función ejecutiva en general. (Las hojas de registro de la partes A y B pueden verse en el anexo 6 y 7). Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 121 4.2.2.2.7 Test de vocabulario de Boston El test de vocabulario de Boston es una subprueba que forma parte del test de Boston para el diagnóstico de afasias (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1986) y que está orientada a valorar la presencia de anomia y el estado de la memoria semántica. En esta prueba se solicita al sujeto que denomine 60 dibujos que son presentados de manera consecutiva, comenzando por representaciones de objetos de uso cotidiano para ir progresando hacia elementos de menor frecuencia de uso. Ante la presentación de estos dibujos y la imposibilidad de acceder a la palabra por parte del sujeto se pueden facilitar dos tipos de clave: semántica y fonética. La clave semántica consiste en una aclaración sobre el uso o significado del objeto que tenemos delante (por ejemplo “es un animal”). La clave fonética ofrece al sujeto la primera sílaba de la palabra que denomina al dibujo (por ejemplo "ca” cuando el dibujo es de una cama). El número de aciertos se codificó en la variable (BOSTCOR). Esta prueba puede aparecer presentada en el contexto de investigación como indicador de la memoria semántica, pero realmente los resultados de la misma pueden ser debidos a diferentes tipos de anomia no necesariamente semántica, como por ejemplo de tipo fonológico (construcción de la palabra) o en el simple proceso de acceso a la misma (Cuetos, 2003). (La hoja de registro de este cuestionario puede verse en el anexo 8). 4.2.2.3 Procedimiento del primer estudio Los sujetos fueron reclutados en el aula de la experiencia como voluntarios para un estudio sobre la memoria y el funcionamiento cognitivo de las personas mayores. Estos voluntarios fueron citados telefónicamente para la administración de las pruebas, en horario de tarde, extendiéndose la valoración a unos 50 – 60 minutos en total. La Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 128 Tabla 6. Matriz de correlaciones policóricas Item 3 Item 5 Item 9 Item 11 Item 13 Item 14 Item 17 Item 19 Item 22 Item 23 Item 3 1.00 Item 5 0.41 1.00 Item 9 0.32 0.21 1.00 Item 11 0.36 0.32 0.34 1.00 Item 13 0.38 0.35 0.38 0.17 1.00 Item 14 0.20 0.18 0.22 0.41 0.21 1.00 Item 17 0.57 0.36 0.43 0.38 0.43 0.24 1.00 Item 19 0.25 0.19 0.21 0.18 0.22 0.12 0.42 1.00 Item 22 0.32 0.29 0.39 0.34 0.31 0.23 0.47 0.28 1.00 Item 23 0.40 0.19 0.21 0.34 0.13 0.18 0.41 0.41 0.24 1.00 Tabla 7. Parámetros estandarizados del análisis factorial confirmatorio lhs op Item est se z Valor P std.all ace =~ 3 1.00 0.00 NA NA 0.66 ace =~ 5 0.75 0.10 7.79 0 0.50 ace =~ 9 0.84 0.10 8.70 0 0.56 ace =~ 11 0.86 0.09 9.77 0 0.57 ace =~ 13 0.77 0.09 8.39 0 0.51 ace =~ 14 0.62 0.09 6.77 0 0.41 ace =~ 17 1.18 0.10 11.58 0 0.78 ace =~ 19 0.72 0.08 8.45 0 0.47 ace =~ 22 0.88 0.09 9.29 0 0.58 ace =~ 23 0.80 0.10 8.34 0 0.53 Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 129 4.2.4.5 Relaciones con otras variables Para estudiar la validez de la escala se correlacionó la puntuación total de la misma con distintas variables. Se encontró una correlación positiva con la puntuación total de la escala ACE y la educación (r = 0.35, p < 0.001), con la actividad física (r = 0.32, p < 0.001) y negativa con la edad (r = -0.42, p < 0.001). No se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres en la escala ACEs (t(366) = 1.01, p = 0.31). Por último, se realizó un análisis de componentes principales con las medidas neuropsicológicas, de cara a obtener componentes que agruparan los diferentes índices, para su uso como variables dependientes en los modelos de regresión. Las medidas neuropsicológicas utilizadas fueron las obtenidas con el test de recuerdo verbal selectivo (RECALL, LTR, LTS, CLTR, STR, DELAY y RLTR), las obtenidas con la prueba Trail Making Test (TMTATIME y TMTBTIME) y del test de vocabulario de Boston (BOSTCOR). El método de análisis paralelos indicó la idoneidad de extraer tres componentes mediante el análisis de componentes principales. El primer componente obtenido (cog1) estaba relacionado con medidas de memoria episódica RECALL, LTR, LTS, DELAY y CLTR. El segundo (cog2) estaba relacionado con funciones como la velocidad de procesamiento (TMTATIME), la función ejecutiva (TMTBTIME) o el acceso al léxico (BOSTCOR), relacionadas con el lóbulo frontal y sensibles al proceso del envejecimiento. El tercero (cog3) estuvo relacionado con medidas de recuerdo aleatorio como STR y RLTR. En la tabla 8 se presentan correlaciones de cada variable con cada una de las agrupaciones. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 130 Con cada uno de los conjuntos se realizaron regresiones jerárquicas donde además de introducir la variable edad (modelo 1) se incluyeron las variables educación (modelo 2), el total de la escala ACEs (modelo 3) y por último la interacción entre la edad y las ACEs (molelo 4). Tabla 8. Correlación de la medida neuropsicológica con sus componentes Cog1 Cog2 Cog3 Memoria episódica Función frontal Recuerdo aleatorio Variable R Variable R Variable R RECALL .88 TMTATIME -.86 STR -.89 LTS .60 TMTBTIME -.88 RLTR .88 LTR .93 BOSTCOR .73 CLTR .91 DELAY .86 En lo que respecta a cog1, el efecto interactivo entre la edad y las ACEs no fue significativo. El modelo final (modelo 3) incluyó de manera significativa el efecto de las tres variables sobre la medida neuropsicológica (R2 ajustado = 0.13, ver tabla 9). Tabla 9. Modelos explicativos del componente 1, memoria episódica Modelo Cog1 (cog1) (1) (2) (3) (4) Edad -0.05*** -0.04*** -0.05*** -0.11*** Educación 0.03** 0.03** 0.03** ACEs -0.02* -0.14* Edad*ACEs 0.001 Constante 3.17*** 2.50*** 3.38*** 7.54*** N 368 368 368 368 R2 0.11 0.12 0.13 0.14 R2 ajustada 0.10 0.12 0.13 0.13 Nota: *p < .05, **p<.01, *** p<.001 ****p<.0001 Y Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 131 En el caso de la variable cog2 (un componente más general relacionado con la función frontal), se encontró una interacción significativa entre la edad y las ACEs (R2 ajustado = 0.38, ver tabla 10). Tabla 10. Modelos explicativos del componente 2, función ejecutiva y acceso léxico. Modelo Cog2 (cog2) (1) (2) (3) (4) Edad -0.06*** -0.04*** -0.02*** -0.1*** Educación 0.07*** 0.06*** 0.05*** ACEs 0.05*** -0.1 Edad*ACEs 0.002** Constante 3.74*** 1.96*** -0.75*** 4.25* N 368 368 368 368 R2 0.15 0.27 0.38 0.39 R2 ajustada 0.15 0.27 0.37 0.38 Nota: *p < .05, **p<.01, *** p<.001 ****p<.0001 En el caso del componente cog3, que engloba las medidas de recuerdo aleatorio, tampoco el efecto interactivo entre la edad y las ACEs fue significativo. El modelo final (modelo 3) incluyó de manera significativa el efecto de las tres variables sobre la medida neuropsicológica (R2 ajustado = 0.13, ver tabla 11). Tabla 11. Modelos explicativos del factor 3, recuerdo aleatorio. Modelo Cog3 (cog3) (1) (2) (3) (4) Edad 0.01 0.01 -0.05*** -0.11*** Educación -0.002 003** 0.04** ACEs -0.02* -0.14* Edad*ACEs 0.002 Constante -0.75 -0.7 3.38 7.55*** N 368 368 368 368 R2 0.005 0.006 0.13 0.14 R2 ajustada 0.003 0.0006 0.13 0.13 Nota: *p < .05, **p<.01, *** p<.001 ****p<.0001 ***p<.0001 Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 132 Como resultado, únicamente se ha observado un efecto interactivo de las ACEs sobre la relación entre la edad y las funciones neuropsicológicas en el segundo componente. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 133 4.2.5 Discusión del estudio primero En este primer estudio se ha construido una escala para medir las actividades estimulantes de la cognición en población mayor de habla española, que puede resultar útil para trabajar con este constructo en futuras investigaciones, al tener unos parámetros estadísticos adecuados. De hecho, es la primera escala para actividades cognitivamente estimulantes que se ha construido empleando modelos de ecuaciones estructurales para población española, validándose adecuadamente. Nuestra escala obtuvo un alfa de Cronbach de 0.75, un índice de consistencia interna que se considera adecuado. Otras escalas validadas obtuvieron índices inferiores, lo cual demuestra la dificultad para la creación de este tipo de cuestionarios dada la diversa naturaleza de las diferentes actividades que pueden considerarse como cognitivamente estimulantes. Por ejemplo, la Florida cognitive activities scale (FCAS) (Schinka et al., 2005) presenta un índice de 0.65, al contener ítems de dimensiones variadas, como por ejemplo “caminar por lugares conocidos” o “jardinería”, ítems que parecen relacionados con el aspecto físico y con las actividades de ocio. Como se comentó anteriormente, el constructo ACEs ha sido difícil de definir y ha presentado múltiples problemas para acotar que debe y que no debe formar parte del mismo, pero parece haber cierto acuerdo en la necesidad de poner en juego las funciones cognitivas para su realización o bien que implique cierto grado de novedad (Hultsch et al., 1999; Sorenson, 1938). La falta de homogeneidad entre los items puede ser la clave del bajo índice obtenido por la FCAS en su conjunto. Otra escala, la propuesta por Wilson et al. (2003), presenta un índice de consistencia interna superior al de nuestra escala, cercano al 0.90. Cuenta con un total de 25 ítems, aunque muchos de ellos se refieren a la misma actividad, pero en diferentes Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 134 momentos del ciclo vital, por lo que no es comparable a la realizada en el presente estudio. Por otro lado, nuestra escala también obtuvo índices de fiabilidad inferiores a los obtenidos por Salthouse et al. (2002) (α = 0.90) en una escala que reflejaba 22 ítems referentes a actividad estimulante, tanto en frecuencia como en la demanda cognitiva subjetiva de la persona que rellenaba la escala. Podríamos considerar que, al margen de haber obtenido un índice de fiabilidad adecuado en nuestra escala, sus valores se mueven dentro del rango obtenido por escalas similares creadas en otros estudios. Las correlaciones del total de nuestra escala con la edad y educación que han sido obtenidas en el presente estudio replican las obtenidas en los otros tres estudios de validación que se tienen como referencia. Tanto en los trabajos de Wilson et al. (2003) y Salthouse et al. (2002) se obtuvieron correlaciones negativas con la edad y positivas con la educación, lo cual parece reflejar esa tendencia a la reducción de la frecuencia de participación en actividades cognitivamente estimulantes conforme se va aumentando la edad. Éstas resultan algo más bajas en el estudio realizado por Schinka et al. (2005). Estos datos nos permiten confirmar las hipótesis 1 y 2 de este primer estudio. El presente trabajo también aporta la existencia de una correlación entre la realización de actividad física y la frecuencia de realización de ACEs, algo con cierto sentido teórico al formar parte ambas de un constructo más amplio como es el estilo de vida (Scarmeas & Stern, 2003), lo que nos permite aceptar la hipótesis 3 de este primer estudio. También nuestro estudio sobre la relación entre las ACEs y las funciones cognitivas mostró algunos resultados similares a los encontrados en la literatura. Por ejemplo, se encontró una relación entre variables como la edad, la educación y la realización de ACEs en el estado de la memoria episódica en nuestra muestra. Este Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 135 resultado replica el obtenido por Schinka et al. (2005) en el cual muestran una relación entre la frecuencia de realización de ACEs y el estado de la memoria episódica, una vez controlados los efectos de la educación, la edad y el sexo. Newson y Kemps (2005) aportan resultados similares en memoria incidental. Sin embargo, los estudios llevados a cabo por Wilson et al. (2005) y Salthouse et al. (2002) no logran encontrar esta relación entre la frecuencia de realización de actividades estimulantes y la memoria episódica. Aún así, el objetivo de nuestro estudio era encontrar un posible efecto de la frecuencia de realización de actividades sobre la relación entre la edad y la memoria episódica, recogido en la hipótesis 4, lo cual no pudo ser demostrado. Este resultado es coherente con el aportado por Salthouse et el. (2002), el cual también estudió esta interacción sin lograr resultados positivos. Es posible que el uso de diferentes medidas de memoria episódica y las diferencias entre las escalas con las que se midió la frecuencia de realización de las ACEs pueda ser la explicación de esta falta de consenso. Sí se encontró un efecto de la frecuencia de realización de ACEs sobre la relación entre la edad y un componente formado por medidas de funcionamiento frontal (velocidad de procesamiento, acceso léxico y función ejecutiva), tal como se planteó en la hipótesis 5. Este efecto implicaría que las personas mayores que realizan este tipo de actividades podrían tener un mejor estado de estas funciones cognitivas modificando el efecto que la edad tienen sobre ellas. Estos resultados son similares a los encontrados por Schinka et al. (2005) que muestran una relación entre las ACEs y la función ejecutiva (medida con la prueba TMT parte b) y con otros estudios que indican la misma relación con el acceso léxico y la velocidad de procesamiento (Bielak et al., 2007; Newson & Kemps, 2005; Wilson et al., 2005). Sin embargo, ninguno de estos estudios aporta datos sobre la interacción entre edad y frecuencia de realización de Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 136 actividades que nos puedan servir de referencia. Estos resultados parecen encajar con la hipótesis del lóbulo frontal (West, 1996) que indica que este lóbulo puede ser el más afectado por el proceso de envejecimento y, las funciones que soporta por tanto, más que más alteración presente con la edad (Hasher y Zacks, 1988; Salthouse, 1996; Shafto et al., 2010). Podría considerarse que el efecto de la participación en ACEs podría afectar a la relación entre la edad y el estado cognitivo, promoviendo un mejor estado de la velocidad de procesamiento, funcionamiento ejecutivo y acceso al léxico, precisamente por ser funciones cuyo deterioro es esperable con la edad. Por último, no logramos encontrar el efecto de la frecuencia de realización de ACEs en la relación entre la edad y el estado del recuerdo aleatorio o no consistente. Sí se observó un efecto de la frecuencia de realización de ACEs sobre el estado de esta función cognitiva, aunque no se dispone de estudios que analicen el recuerdo no consistente en la literatura para poder realizar comparaciones. Se puede considerar que las diferencias encontradas en la relación entre las variables neuropsicólogicas pueden deberse a los diferentes métodos de medida empleados por los estudios, y en especial, a las escalas de ACEs, pues presentan bastantes diferencias entre ellas. Resulta interesante analizar con más detenimiento el conjunto de ítems que han resultado seleccionados en este estudio. La escala diseñada en este primer estudio finalmente ha sido formada por 10 ítems, habiéndose eliminado otros 18 del grupo inicial que se planteaban como teóricamente estimulantes de la cognición, principalmente debido a su baja correlación con el resultado total de la escala. Estos ítems se refieren a varios tipos de actividades Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 137 cuyo efecto sobre la cognición en personas mayores ha sido estudiado en diferentes muestras. Por ejemplo, el primer ítem que figura en nuestra escala, el uso frecuente de ordenadores ha sido foco de varios estudios. Unos datos recientemente presentados en la reunión de la American Academy of Neurology (2016) mostraron la relación entre el uso de computadoras y las actividades sociales con el retraso de la aparición de deterioro cognitivo leve en personas sanas. Concretamente, 1929 personas de 70 años participaron en un entrenamiento de más de un año, realizando con frecuencia semanal actividades que implicaban el uso de computadoras y la interacción social. Según los datos, encontraron una diferencia importante en el desarrollo de alteraciones de memoria entre el grupo entrenado para el uso de computadoras y el que no lo fue, cercana al 30%, presentando más prevalencia en el último grupo. De hecho, hay estudios que incluso relacionan el volumen cerebral con el uso de ordenadores en personas mayores, por ejemplo, Silbert et al. (2016) en una muestra de 27 personas mayores de 65 encontraron una relación entre el menor uso del ordenador en el día a día y el volumen más reducido del área hipocampal, zona cuya lesión suele ser la base de los deterioros leves que terminan transformándose en demencia tipo Alzheimer. Si bien hace falta mucha investigación en esta línea, parece haber indicios de que el uso de la informática puede ser una actividad cognitivamente estimulante, principalmente porque para la mayoría de las personas que entran en la tercera edad es una actividad que implica gran novedad, al no ser posible el tener formación previa durante la infancia. El enfrentarse a actividades que suponen un reto mental se ha recogido como uno de lo indicadores del envejecimiento saludable u óptimo (Bielak et al., 2007; De Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 144 4.3.2.2 Materiales del segundo estudio Se utilizaron los mismos materiales y criterios que en la primera medición. 4.3.2.3 Procedimiento del segundo estudio El procedimiento de la primera fase de recogida de datos se encuentra descrito en el estudio primero del presente trabajo. En la segunda medición, transcurridos dos años, se volvió a contactar con los voluntarios por vía telefónica para concertar una cita individual y en horario de tarde, en el mismo laboratorio donde se hizo la primera medición. El mismo equipo de psicólogos entrenados que realizó la primera medición participó en la recogida de datos de la segunda. El orden de administración de las pruebas neuropsicológicas fue el mismo en esta segunda medición que el explicado en el primer estudio. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 145 4.3.3 Análisis estadístico del segundo estudio Para la realización de los análisis estadísticos de este segundo estudio se utilizó nuevamente el programa R (V3.2.3.) (RDevelopmentCoreTeam, 2008). Utilizando la librería psych (v.1.5.8.) desarrollada por Revelle (2008) se realizaron varios análisis: 1) La descripción de las medidas. 2) Pruebas Kaiser-Meyer- Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad de Bartlett como paso previo para determinar la idoneidad de la matriz de correlaciones de cara a realizar el análisis de componentes principales. 3) Prueba de Mardia (Mardia, 1970) para comprobar que las variables cumplían los supuestos de normalidad multivariada. 4) Se empleó el método de análisis paralelos (Horn, 1965) para determinar el número de componentes idóneos para nuestro análisis posterior. 5) Análisis de componentes principales con las diferentes medidas neuropsicológicas para formar agrupaciones que actúen como variables dependientes en las regresiones lineales posteriores. Por último, se crearon varios modelos de regresión lineal jerárquica para comprobar las relaciones entre las diferentes variables, con especial atención al efecto que la interacción entre la edad y las ACEs tiene sobre el cambio cognitivo en las variables neuropsicológicas. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 146 4.3.4 Resultados del segundo estudio 4.3.4.1 Creación de las medidas Para registrar el efecto del paso del tiempo sobre las diferentes pruebas se procedió a crear variables que registraran la diferencia entre las puntuaciones obtenidas en la línea base y en la medición realizada dos años después. Estas variables se construyeron a partir de la siguiente fórmula: Puntuación en el momento 2 – Puntuación en el momento 1. De esta manera, los sujetos que obtuvieron puntuaciones positivas en esta variable habrían mejorado su puntuación y los que obtuvieron puntuaciones negativas habrían empeorado, manteniendo su ejecución si la puntuación fue de “0”. Esto fue aplicable en todas las medidas de TRVS obteniéndose las variables RECALLDIF, LTSDIF, LTRDIF, STRDIF, CLTRDIF, RLTRDIF y DELAYDIF y también a la medida obtenida del test de Boston que recibe el nombre BOSTONDIF. En el caso del trail making test, se utilizó la medida de las diferencias de la parte A (restando el tiempo obtenido en la segunda medición al tiempo obtenido en la línea base), para obtener la variable TMTADIF. En esta variable las puntuaciones superiores a 0 implicaban empeoramiento y las inferiores a 0 una mejora, dado que reducir el tiempo de realización implica mejor ejecución. Además, se trabajó con dos índices compuestos por las partes A y B que se usan habitualmente en la literatura como medidas de función ejecutiva (Arbuthnott & Frank, 2000): la resta de tiempos y el cociente de los tiempos. Se creó una variable (RESTADIF) que consistía en la diferencia entre las restas de los tiempos de la parte B y A en las dos mediciones (resta2 – resta1). Presentar valores superiores a 0 en esta variable indica peor resultado, y valores inferiores a 0 un mejor resultado. En el caso del cociente se realiza la división del tiempo de la parte A y B (A/B) siendo los resultados cercanos a 0 los que indican un Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 147 mejor estado de la función ejecutiva. Los cocientes de las dos mediciones se restaron (cociente2 – cociente1) por lo que las puntuaciones superiores a 0 indicaron un peor resultado y las puntaciones inferiores a 0 un mejor resultado. El resultado se recogió en la variable (TMTCOCDIF). Los descriptivos de todas las variables empleadas en este estudio pueden verse en la tabla 12. Tabla 12. Descriptivos de las variables empleadas en el estudio 2. Variable Media Dt min max RECALLDIF 2.27 8.06 -22 21 LTRDIF 3.29 11.44 -25 31 STRDIF -.57 6.7 -15 47 LTSDIF -1.47 14.7 -52 35 CLTRDIF 2.53 12.5 -35 46 DELAYDIF .59 2.28 -7 7 RLTRDIF .735 7.7 -24 48 TMTADIF -4.6 33.4 -148 167 RESTADIF 3.3 66.2 -246.1 359.48 TMTCOCDIF .19 1.15 -3.70 6.27 BOSTDIF -.43 3.78 -16 12 GDS 2.07 1.5 0 5 MEC 28.06 1.45 24 30 AFÍSICA 19.1 4.29 11 33 EDUCACION 10.28 4.69 0 20 EDAD 65.7 6.5 51 85 Nota: Dt= Desviación típica 4.3.4.2 Análisis de componentes principales de las variables neuropsicológicas Se procedió a realizar un análisis de componentes principales con las variables neuropsicológicas para obtener factores con los que analizar el impacto de las actividades cognitivamente estimulantes sobre la relación entre la edad y la función cognitiva. Como paso previo a este análisis, se aplicó la prueba Kaiser-Meyer-Olkin Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 148 (KMO) para la idoneidad del muestreo y la prueba de esfericidad de Bartlett, que indicaron que era apropiado la realización del mismo (índice de KMO = 0.61, (45, N = 200)= 1356.22, p < 0.001, respectivamente). Sin embargo, como ocurrió en el estudio anterior, el test de Mardia rechazó la hipótesis de normalidad multivariada encontrándose que la distribución resultó ser muy asimétrica (skew = 7221.73, p < 0.001, kurtosis = 113.07, p < 0.001). Para determinar el número de componentes que deben ser extraidos del grupo total de medidas neuropsicológicas se aplicó el método de análisis paralelos, que nos ofreció una solución de tres. En el análisis de componentes se utilizaron las medidas RECALLDIF, LTSDIF, LTRDIF, STRDIF, CLTRDIF, RLTRDIF, DELAYDIF, BOSTDIF, TMTADIF Y RESTADIF. Utilizando el método de extracción Oblimin se procedió a la extracción que dio lugar a tres medidas compuestas y una medida aislada en los dos análisis que se llevaron a cabo. Los factores 1 y 2 tuvieron un alto grado de coincidencia con los factores 1 y 3 del anterior estudio. El primero de ellos, al que denominamos cog1, estuvo compuesto por las medidas RECALLDIF, LTRDIF, CLTRDIF, DELAYDIF y STRDIF, todas medidas relacionadas con la recuperación y recuerdo consistente del TRVS, por lo que se consideró relacionado con la memoria episódica y su cambio en el transcurso del estudio. El segundo factor, denominado cog2, estuvo formado por las medidas LTSDIF y RLTRDIF, relacionadas con medidas del recuerdo aleatorio de la prueba TRVS, por lo que representaría ese recuerdo aleatorio y su variación con el paso del tiempo. El tercer factor, denominado cog3 agrupó las medidas TMTADIF y RESTADIF, formando lo que se relacionaría con la velocidad de procesamiento y la función ejecutiva en particular y el funcionamiento frontal en general y su evolución durante el estudio. La medida que no se relacionó con ningún componente fue BOSTDIF, medida del acceso Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 149 léxico que referiría el cambio en este proceso. Finalmente, derivado de este análisis de componentes principales tendríamos 3 variables dependientes (las variables que forman estos componentes pueden observarse en la tabla 13). Tabla 13. Correlación de las medidas neuropsicológicas con su factor Medida Función Cognitiva Composición R Cog1 Memoria episódica RECALLDIF LTRDIF DELAYDIF CLTRDIF STRDIF .87 .91 -.6 .9 -.75 Cog2 Recuerdo aleatorio LTSDIF RLTRDIF .59 .94 Cog3 Función frontal RESTADIF TMTADIF -.79 .65 4.3.4.3 Regresiones lineales jerárquicas Se procedió de manera similar al estudio 1. Se realizaron diferentes regresiones lineales jerárquicas con las medidas neuropsicológicas como variables dependientes, en un primer paso con las medidas resultantes del análisis de componentes principales (cog1, cog2, cog3) y posteriormente con las medidas directas (RECALLDIF, LTRDIF, CLTRDIF, DELAYDIF, STRDIF, LTSDIF, RLTRDIF, RESTADIF, BOSTDIF, TMTADIF, RESTADIF y TMTCOC). Estas regresiones se volvieron a efectuar dividiendo la muestra en personas mayores de 69 años y menores de 70. Se formaron un total de 4 modelos de regresión sobre cada una de las medidas, introduciendo progresivamente las diferentes variables predictoras. El modelo 1 consistía en la Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 150 introducción de la variable edad como única variable predictora de las variables que reflejaban el cambio cognitivo. En el segundo modelo se añadía la variable educación y en el tercero, la variable ACEs. Por último, en el cuarto modelo se añadía la variable de interacción entre la edad y las ACEs. 4.3.4.4 Regresión sobre el análisis de componentes principales El primer componente, que recibió el nombre de cog1, estuvo formado por las medidas del TRVS, que están relacionadas con la evolución del recuerdo mnésico en nuestra muestra. Ninguno de los cuatro modelos presentó capacidad predicitiva sobre el componente que mide el cambio en el tiempo de la memoria episódica. El segundo componente, que recibió el nombre de cog2, estuvo formado por las medidas del TRVS que están relacionadas con el recuerdo mnésico aleatorio. El primer modelo creado mostró la edad como una variable que predice la variación en las puntuaciones del componente cog2. Sin embargo, ninguno de los restantes modelos presentó capacidad predicitiva sobre el factor que mide el cambio en el tiempo de este recuerdo aleatorio. Pueden verse los resultados en la tabla 14. Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 151 Tabla 14. Modelos explicativos del cambio en el recuerdo aleatorio. Modelo cog2 cog2 (1) (2) (3) (4) Edad 0.02* 0.02 -0.02 0.1 Educación -0.01 < -0.01 -0.01 ACEs < -0.01 0.17 Edad*ACEs < -0.01 Constante -1.42* -1.13 -1.25 -6.69 N 200 200 200 200 R2 0.02 0.02 0.02 0.03 R2 ajustada 0.01 0.01 0.01 0.01 *p < .05, **p<.01, *** p<.001 ****p<.0001 ***p<.0001 La tercera variable que se utilizó en los modelos de regresión lineal fue el componente Cog3, que recoge medidas de la variación de funciones frontales como la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento. Al igual que en el caso del primer componente, no se encontraron relaciones predictivas en ninguno de los 4 modelos planteados. De esta manera, no se encontraron modelos de regresión lineal en los que la frecuencia de realización de actividades cognitivas tuviera algún efecto sobre la relación entre la edad y los componentes de las funciones cognitivas. Se procedió a realizar los mismos modelos sobre las medidas individuales de las pruebas neuropsicológicas. 4.3.4.5 Regresión sobre las medidas directas Se realizaron modelos de regresión lineal sobre todas las variables que componen el TRVS (RECALLDIF, LTRDIF, CLTRDIF, DELAYDIF, STRDIF, LTSDIF, RLTRDIF), la medida del cambio en el test de Boston (BOSTDIF) y las medidas derivadas del TMT (TMTADIF, RESTADIF, TMTCOC). Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 152 Únicamente se encontraron modelos significativos en la predicción de las variables LTRDIF y BOSTDIF. En el caso de la variable LTRDIF se encontró una modesta interacción entre la edad y las ACEs (modelo 4) (R2 ajustado = 0.01, tabla 15). Tabla 15. Modelos explicativos de la variable LTRDIF, Recuperación a largo plazo. Modelo LTRDIF cog2 (1) (2) (3) (4) Edad 0.02 -0.02 0.03 1.4 * Educación -0.01 -0.04 -0.06 ACEs 0.14 2.97* Edad*ACEs -0.04* Constante 4.89 4.6 -3.09 -93.78* N 200 200 200 200 R2 < 0.01 < 0.01 < 0.01 0.03 R2 ajustada < -0.01 < -0.01 < -0.01 0.01 *p < .05, **p<.01, *** p<.001 ****p<.0001 En el caso de la variable BOSTDIF, se encontró una modesta interacción significativa entre la edad y las ACEs (R2 ajustado = 0.05, ver tabla 16). Tabla 16. Modelos explicativos de la variable BOSTDIF, acceso léxico Modelo BOSTDIF cog2 (1) (2) (3) (4) Edad -0.09* -0.08 -0.06 -0.54* Educación 0.07 0.06 0.06** ACEs 0.05 -0.93 Edad*ACEs 0.02* Constante 5.78* 3.91 4.51 32.7 * N 200 200 200 200 R2 0.03 0.03 0.04 0.07 R2 ajustada 0.02 0.02 0.02 0.05 *p < .05, **p<.01, *** p<.001 ****p<.0001 ***p<.0001 Reserva cognitiva y envejecimiento Aarón F. Del Olmo 153 En conclusión, de los modelos realizados se obtienen relaciones entre el cambio cognitivo y la interacción entre la edad y las ACEs en las variables BOSTDIF y LTRDIF, no logrando encontrar ese tipo de relaciones en el resto de medidas. 4.3.4.6 Regresiones en diferentes grupos de edad De cara a comprobar el diferente impacto que la frecuencia de realización de ACEs puede tener sobre las funciones cognitivas en diferentes rangos de edad, se procedió a dividir la muestra en dos grupos de edad, menores de 70 años y mayores de 69. Los datos descriptivos de las variables pueden verse en la tabla 17. Tabla 17. Datos descriptivos de los dos subconjutos de la muestra Menores de 70 años Mayores de 69 años Variable Media Dt min max Media Dt min max RECALLDIF 2.4 7.98 -42 19 1.92 8.37 -22 21 LTRDIF 3.58 11.25 -25 28 2.48 12.04 -23 31 STRDIF -.7 7.26 -15 47 -.21 6.2 -13 14 LTSDIF -2.42 14.84 -52 28 1.25 14.1 -32 35 CLTRDIF 2.97 12.88 -35 46 1.26 11.35 -22 25 DELAYDIF .73 2.26 -5 7 .22 2.29 -7 4 RLTRDIF .66 8.05 -24 48 .92 6.61 -11 15 TMTADIF -5.48 27.3 -135 167 -1.92 46.8 -148 159 RESTADIF .99 47.2 -213 172 9.87 103.1 -246 359 TMTCOCDIF -.19 .99 -3.70 3.30 .182 1.52 -3.7 6.27 BOSTDIF -.03 3.34 -11 12 -1.56 4.67 -16 6 GDS 2.03 1.5 0 5 2.19 1.57 0 5 MEC 28.31 1.37 25 30 27.35 1.49 24 30 AFÍSICA 19.42 4.42 13 33 18.38 3.63 11 27 EDUCACION 11.12 4.67 0 20 7.92 3.94 0 15 ACEs 34.6 6.4 16 47 28.9 5.4 17 41 EDAD 62.74 4.28 51 69 74.1 3.6 70 84