Eficacia de la administración profilactica de antibióticos sistémicos vs placebo/no tratamiento para disminuir la frecuencia de la alveolitis seca tras la extracción del tercer molar retenido

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TRABAJO FIN DE GRADO EFICACIA DE LA ADMINISTRACIÓN PROFILÁCTICA DE ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS VS PLACEBO/ NO TRATAMIENTO PARA DISMINUIR LA FRECUENCIA DE LA ALVEOLITIS SECA TRAS LA EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR RETENIDO. Mª Luisa Domínguez Gómez Sevilla, 2016 Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 1 - Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 2 - AGRADECIMIENTOS Agradecer en primer lugar a mis padres, Antonio Domínguez y Mª Luisa Gómez, su constancia y su firme interés por mi educación, su inagotable ánimo frente a mi pesimismo, sus “partido a partido” y sus “tú puedes con todo”. Gracias por vuestro apoyo incondicional ante todas mis ideas, planes y proyectos, aunque eso suponga estar separados por muchos kilómetros, vosotros conocéis mejor que nadie mis ganas de descubrir mundo. A mis compañeros, por estos años de carrera juntos, y en particular a Ana Ruda y Laura Arana, por contestarme a mis interminables dudas y preguntas, y echarme una mano en todo lo posible este último año a pesar de la distancia. A ti Ana, como pareja de prácticas, por tu perseverancia, tus opiniones, tu inagotable energía y paciencia. A todos y cada uno de los profesores que me dieron clase; por sus enseñanzas, su dedicación y su tiempo; en especial a los profesores de Odontología, quienes además de enseñarme lo que sé de esta carrera, consiguieron que tenga aún más interés por esta profesión. Por último, agradecer a la doctora María Ángeles Serrera, tutora de mi Trabajo de Fin de Grado, y a los doctores Daniel Torres y Mª Carmen Machuca, el haber creído en mí, el haberme animado a luchar contra todos los inconvenientes para irme de Erasmus. Gracias por haberme dado la oportunidad de estudiar este último curso en la Universidad de Nantes, considero que ha sido un paso muy importante para mi vida y mi futuro. Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 3 - ÍNDICE 1. Resumen (pág. 4) 2. Introducción (pág. 5) 3. Objetivos (pág. 13) 4. Material y método (pág. 14) 5. Resultados (pág. 17) 6. Discusión (pág. 22) 7. Conclusiones (pág. 28) 8. Bibliografía (pág. 29) Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 4 - 1. RESUMEN Introducción: La extracción quirúrgica del tercer molar (3M) retenido, es uno de los procesos operatorios más comunes que se realiza en la cirugía oral o maxilofacial. Sin embargo, su exodoncia conlleva en algunos casos una serie de complicaciones postoperatorias como la alveolitis seca. Objetivos: Determinar la eficacia de la administración profiláctica de antibióticos (ATB) sistémicos en comparación a un tratamiento con placebo o a un no tratamiento, para disminuir la frecuencia de la aparición de alveolitis seca tras la extracción de terceros molares retenidos. Material y método: Cinco artículos fueron utilizados en esta revisión sistemática tras excluir aquellos que no cumplían con los criterios de inclusión. Resultados: El uso profiláctico de antibióticos para prevenir las complicaciones inflamatorias e infecciosas tras la exodoncia del tercer molar en individuos sanos es un tema muy controvertido. Conclusiones: A pesar de que no existe un consenso general sobre el uso de la profilaxis antibiótica en la extracción de los cordales, la mayoría de los autores están de acuerdo en que no debe ser administrada rutinariamente en pacientes no inmunocomprometidos y que la decisión de su uso es la responsabilidad última del cirujano. Palabras claves: Alveolitis seca, Tercer molar retenido, Extracción, Antibióticos sistémicos, Profilaxis, Prevención. ABSTRACT Introduction: surgical extraction of impacted third molar is the procedure carried out most commonly in oral or maxillofacial surgery, nevertheless, its extraction often leads to several postoperative complications such as dry socket. Aims: to estimate the effectiveness of systemic antibiotic prophylaxis when compared with a placebo treatment or not treatment, in order to decrease the frequency of dry socket after impacted third molar surgery. Material and methods: five articles were used to do this systemic review after excluding those which did not comply with the inclusion criteria. Results: the use of prophylactic antibiotics to prevent inflammatory and infection postoperative complications after third molar extraction in healthy patients, it is a controversial issue. Conclusions: although it does not exist a general consensus about the use of antibiotic prophylaxis in third molar extraction, most of the authors do not support its routine administration in non-immunocompromised patients and the decision to use it, it is ultimately the responsibility of the surgeon. Keywords: Dry socket, Impacted third molar, Extraction, Systemic antibiotics, Prophylaxis, Prevention. Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 5 - 2. INTRODUCCIÓN La extracción quirúrgica de los terceros molares retenidos es el proceso más comúnmente realizado en la cirugía oral y en la práctica dental general en el mundo (1). Debido a la naturaleza y entorno de la cirugía, la inflamación y la infección asociadas a la contaminación bacteriana son las complicaciones más frecuentes tras la cirugía de los terceros molares. La osteítis alveolar o alveolitis seca, es la secuela que se presenta con más frecuencia y afecta entre el 25-30% de los pacientes sometidos a una extracción de los 3M mandibulares impactados (2). 1. La inclusión del tercer molar. Tratamiento: técnicas de extracción. En la literatura se utiliza el término “diente retenido” para designar los dientes que presentan alguna anomalía de posición o situación que les impide erupcionar normalmente (3). El tercer molar inferior (3MI) genera el 35% total de las inclusiones dentarias: el 65% de éstos se incluyen, mientras que el tercer molar superior (3MS) tiene una prevalencia alrededor del 9%. La actitud a tomar ante el tratamiento de los terceros molares, puede concretarse en tres formas: abstención, cirugía de rescate y extracción, bien sea en cordales asintomáticos o que presentan una franca sintomatología (3). Una vez tenidas en cuenta las diferentes consideraciones de acuerdo a cada caso, si se opta por una actitud extraccionista, se llevará a cabo un tratamiento tanto médico como quirúrgico: El procedimiento médico tiene como objetivo el tratamiento de los accidentes (infecciosos, inflamatorios o dolorosos) o la preparación para la cirugía. Se basa fundamentalmente en la medicación antimicrobiana, antiinflamatoria y analgésica (3). Una cuestión muy debatida es el tratamiento previo como preparación para la cirugía con una profilaxis antibiótica sistemática en terceros molares sin signos de infección. Se mantiene una fuerte controversia sobre la necesidad o no de instaurar la profilaxis antibiótica previa a la cirugía para prevenir la infección postoperatoria (3). La misma controversia existe con la administración de antibióticos de modo sistemático después de la exodoncia como tratamiento preventivo (3). En cuanto al tratamiento quirúrgico, la técnica de extracción comprende una serie de pasos quirúrgicos con un orden establecido. Debido a las múltiples variedades de situación y posición del diente y a su distinta morfología radicular, es imposible establecer un tipo único de intervención (3). Existen diversas clasificaciones. Las más utilizadas clásicamente son las de Winter y las de Pell y Gregory (3). Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 6 - La clasificación propuesta por Winter hace referencia al eje o posición del tercer molar respecto al segundo. Así clasifica al cordal retenido en posición: vertical, horizontal, mesioangular, distoangular, vestibuloangular y linguoangular (3). La clasificación de Pell y Gregory tiene en cuenta el espacio existente entre la rama mandibular y el segundo molar y el nivel de profundidad del tercer molar. Realizan las divisiones siguientes (3) (Fig. 1):  Clase 1: existe espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del 2º molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del cordal.  Clase 2: el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del 2º molar es menor que el diámetro mesio distal de la corona del cordal.  Clase 3: todo o casi todo el cordal está dentro de la rama ascendente mandibular.  Posición A: el punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba, de la superficie oclusal del 2º molar.  Posición B: el punto más alto del cordal se encuentra por debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del 2ºmolar.  Posición C: el punto más alto del cordal está al nivel o debajo de la línea cervical del 2º molar. Fig. 1 Clasificación de Pell y Gregory Las fases quirúrgicas llevadas a cabo en la extracción de los terceros molares, son las que se describen a continuación: 1. Anestesia: local si la duración de la intervención es inferior a 60 minutos o general en caso de inclusiones muy profundas, ectopias y heterotopias, pacientes con deficiencia psíquica o con un gran compromiso de ansiedad. Se realiza el bloqueo troncular del nervio dentario inferior y lingual, además del vestibular infiltrando en vestibular y el trígono retromolar. La anestesia utilizada será lidocaína, mepivacaína o articaína para un efecto más profundo y duradero. 2. Incisión: debe proporcionar un campo quirúrgico amplio. Destacamos tres tipos fundamentalmente: incisión festoneada, en bayoneta y con rodete de encía queratinizada. Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 7 - 3. Despegamiento del colgajo. 4. Ostectomía: con la pieza de mano se elimina la mínima cantidad de hueso posible que permita exponer la corona facilitando un acceso suficiente al molar para realizar las diferentes maniobras de odontosección y luxación que conduzcan a la exodoncia. 5. Odontosección: o división del diente a extraer (a nivel de la corona, del cuello o del istmo interradicular) con la finalidad no sólo de simplificar la exodoncia, sino de disminuir la cantidad de hueso a eliminar en la fase de ostectomía. 6. Legrado y limpieza del campo operatorio. 7. Reposición del colgajo y sutura. Según la orientación del cordal, se diferencian las siguientes técnicas para la extracción: 1. Cordal mesializado: una vez levantado el colgajo se realiza la ostectomía marcando un hoyo con la fresa redonda por mesial para poder introducir el botador, se traza un surco en vestibular y una cuña en distal pues será hacia esa zona donde se ejecuten los movimientos de expulsión. Las líneas de la odontosección, en el caso de ser necesarias, más usadas son: a. Línea paralela al eje mayor del cordal: separa el fragmento superior distal del inferior mesial (Fig. 2). b. Línea de corte oblicua al eje del diente, pero perpendicular al plano oclusal: que permitirá la separación del fragmento mesial del cordal que está impactado contra el segundo molar o próximo a él. El resto del molar se desplazará hacia el sitio que ocupaba el fragmento mesial (Fig. 3). Si es necesaria la radiculosección, se luxa primero la raíz distal y en segundo lugar la mesial. 2. Cordal horizontal: requiere realizar un amplio colgajo y una gran ostectomía que descubra toda la corona y parte de las raíces. La odontosección se realiza a nivel Fig. 2 Posición mesioangular. A. Corte oblicuo de la cara mesial y eliminación del fragmento. B. Apalancamiento desde mesial después de ostectomía distal (3). Fig. 3 Posición mesioangular. A. Odontosección de la cara distal y ostectomía posterior y anterior. B. Elevación del molar desde la cara mesial (3). Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 8 - del cuello dentario para eliminar la porción coronal. Si es necesario eliminar las raíces se extrae primero la distal, que está más superficial (Fig. 4). 3. Cordal distalizado: es de los procedimientos más difíciles debido a que la corona se encuentra muy orientada hacia la rama ascendente mandibular y las raíces muy orientadas y próximas a la raíz distal del segundo molar inferior. Podemos realizar dos tipos de odontosección (Fig. 5): a. Sección de la parte distal de la corona: eje de corte perpendicular al plano oclusal. Posteriormente se luxa hacia distal, apoyándose en distal del segundo molar o hacia lingual. A veces es necesaria una segunda odontosección que separe las raíces. b. Odontosección a nivel del cuello dentario, extrayendo primero la corona y posteriormente la porción radicular, separando o no las raíces. 4. Inclusiones transversas: cordal hacia lingual/ vestibular. El cordal está en posición horizontal pero su eje mayor es paralelo al plano vestíbulolingual, pudiendo presentarse dos situaciones: vestibuloversión, lingoversión. Siempre requieren una gran ostectomía y odontosección a nivel del límite amelocementario, con o sin radiculosección. Una vez finalizado el proceso quirúrgico, el paciente debe seguir una serie de pautas post-exodoncia para conseguir un periodo postoperatorio normal. A su vez, el profesional Fig. 4 Posición horizontal. A. Odontosección transversal y eliminación de la corona. B. Ostectomía distal y extracción de las raíces hacia delante por aplicación del elevador en la muesca practicada en la raíz distal (3). Fig. 5 Posición distoangular. A. Ostectomía y odontosección oblicua distal. B. Apalancamiento y extracción desde mesial. C. Odontosección transversal y eliminación del fragmento coronario. D. Extracción del molar desde una muesca mesial (3). Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 15 -  Filtros: >2005, dentistry 2.3. “Dry socket” AND “antibiotics” AND “prevention” 11  Filtros: >2005 3. MEDLINE (Pubmed) PICO: P: Third molar I: antibiotics C: Placebo O: Dry socket  18 artículos  Filtro: ensayo clínico Las distintas búsquedas dieron como resultado un total de 107 artículos. De los cuales, se eliminaron 34 por aparecer duplicados en las distintas búsquedas, quedando 73 restantes. En un segundo análisis más detallado, tras la lectura del título y el resumen de éstos, la imposibilidad de acceso al texto completo o no centrarse en la pregunta de investigación, se excluyeron 67 artículos. Por lo tanto, seis artículos fueron analizados a texto completo. En esta última fase, un artículo fue excluido por no centrarse en la pregunta en cuestión. Finalmente seleccionamos un total de cinco artículos que han sido estudiados y analizados en profundidad para este estudio (Fig. 7). Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 16 - Figura 7.- Diagrama de flujos en el que se esquematiza el proceso de selección y exclusión de artículos. 107 artículos 34 artículos eliminados por estar duplicados 73 artículos 67 artículos excluidos tras el análisis del título y/o resumen, por no poder acceder a ellos o no centrarse en la pregunta de investigación. 6 artículos con texto completo 1 artículo a texto completo excluido por no tratar del tema en cuestión 5 artículos a texto completo incluidos en la revisión sistemática Identificación mediante búsqueda bases de datos Título, Abstract y/o no acceso a texto completo Texto completo Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 17 - 5. RESULTADOS Tras la lectura y análisis minucioso de los artículos seleccionados, se han extraído los datos de mayor interés, los cuales se presentan a continuación. En la Tabla 1, en concreto, se hace referencia al nombre de los autores, al título del artículo y al año de publicación, así como a las características del estudio en las que incluimos: el tipo de estudio y fecha en el que se realizó, el tamaño de la muestra, el tipo de pacientes, los grupos de estudio y el tiempo de seguimiento; más las características del antibiótico y placebo tales como el tipo, la vía, la administración y el resultado (%alveolitis/grupo). AUTOR TÍTULO AÑO DE PUB. ESTUDIO Halpern L.R. et al. (19) Does prophylactic administration of systemic antibiotics prevent postoperative inflammatory complications after third molar surgery? 2007 Tipo de estudio Fecha Tamaño muestra Tipo de pacientes Grupos de estudio Tº de seguimiento Ensayo clínico aleatorio placebocontrolado doble ciego 1 junio 2002- 1 julio2005 n=118  Pacientes sanos  Edad media 25,4 años  ASA I  Requieren extracción al menos de un 3M  Precisan sedación IV o AG  52% mujeres 1. Grupo Tto activo (n= 59 pacientes) 1.1. Penicilina 44p 1.2. Clindamicina 15p 2. Grupo placebo (n= 59 pacientes) Solución salina 0,9% 7 días postop. ANTIBIÓTICOS PLACEBO Tipo Vía Administración Resultado (%alveolitis/grupo) Tipo Vía Administración Resultado (%alveolitis/grupo) 1. Penicilina 2.Clindamicina (alérgicos a penicilina) Sistémica. Intravenosa 1. Penicilina 15.000U/kg 2. Clindamicina 600mg i.v. 1h antes de la incisión. Grupo tto activo: no osteítis alveolar, no complicaciones inflamatorias ni infecciosas postop. Solución salina normal al 0,9% Sistémica. Intravenosa 10 cc i.v. 1h antes de la incisión Grupo placebo: no osteítis alveolar, pero 5 pacientes (8,5%) presentan infección del sitio quirúrgico. Tabla 1.- Resumen de los datos más destacados de los artículos seleccionados para la revisión bibliográfica. Abreviaturas: “PUB” publicación, “3M” tercer molar, “IV” intravenosa, “AG” anestesia general, “Tº” tiempo, “p” pacientes, “postop” postoperatorio, “tto” tratamiento. Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 18 - AUTOR TÍTULO AÑO DE PUB. ESTUDIO Bezerra T.P. et al. (20) Prophylaxis versus placebo treatment for infective and inflammatory complications of surgical third molar removal: a splitmouth, double-blind, controlled, clinical trial with amoxicillin (500mg) 2011 Tipo de estudio Fecha Tamaño muestra Tipo de pacientes Grupos de estudio Tº de seguimiento Ensayo clínico aleatorio controlado doble ciego usando un diseño de boca dividida eneronoviembre 2008 n= 34  Pacientes sanos  Edad 18-35 años  ASA I, II  Indicación extracción de los cuatro 3M  67,6% mujeres 4 procesos quirúrgicos en 2sesiones/paciente: 1. G. experimental: extracción 3M max/mad unilateral + ATB 2. G. control: extracción 3M max/mand unilateral+ placebo 14 días postop. ANTIBIÓTICOS PLACEBO Tipo Vía Administración Resultado (nº alveolitis/grupo) Tipo Vía Administración Resultado (nº alveolitis/grupo) Amoxicilina 500mg Sistémica. Vía oral. 2 comprimidos v.o. 1h antes del proceso quirúrgico 1 caso de aparición de alveolitis al 3er día. Almidón 500mg/cáps. Sistémica. Vía oral. 2 comprimidos v.o. 1h antes del proceso quirúrgico 1 caso de aparición de alveolitis al 7º día. Tabla 1 (continuación). - Resumen de los datos más destacados de los artículos seleccionados para la revisión bibliográfica. Abreviaturas: “PUB” publicación, “3M” tercer molar, “Tº” tiempo, “G” grupo, “max/mand” maxilar/mandíbula, “ATB” antibióticos, “postop” postoperatorio, “v.o” vía oral. Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 19 - AUTOR TÍTULO AÑO DE PUB. ESTUDIO Kaczmarzyk T. et al (21) Single-dose and multi-dose clindamycin therapy fails to demonstrate efficacy in preventing infectious and inflammatory complications in third molar surgery 2007 Tipo de estudio Fecha Tamaño muestra Tipo de pacientes Grupos de estudio Tº de seguimiento Ensayo clínico aleatorio doble ciego. Estudio prospectivo. Enero 2005- abril 2006 n= 86  Pacientes sanos  No existen diferencias en sexo y edad entre los grupos.  Necesidad extracción 3M inf retenido 1. Grupo dosis única (n=31). 2. Grupo 5días (n=28). 3. Grupo placebo (n=27). 7 días postop. ANTIBIÓTICOS PLACEBO Tipo Vía Administración Resultado (%alveolitis/grupo) Tipo Vía Administración Resultado (%alveolitis/grupo) Clindamicina Sistémica. Vía oral. 1. Grupo dosis única: 600mg clindamicina v.o 60min preop., seguido de una dosis de 300mg de placebo cada 8h/días. 2. Grupo 5 días: 600mg clindamicina v.o preop., seguido de una dosis de 300mg de clindamicina cada 8h/días. 1. Grupo dosis única: aparición de osteítis alveolar en 1 paciente (3,23%). 2. Grupo 5 días: 2 (7,14%). - Sistémica. Vía oral. 3. Grupo placebo: 600mg v.o preop., seguido de una dosis de 300mg de placebo cada 8h /días. 3. Grupo placebo: 4 pacientes (14,81%). Tabla 1 (continuación). - Resumen de los datos más destacados de los artículos seleccionados para la revisión bibliográfica. Abreviaturas: “PUB” publicación, “3M” tercer molar, “inf” inferior, “Tº” tiempo, “postop” postoperatorio, “preop” preoperatorio, “v.o” vía oral. Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 20 - AUTOR TÍTULO AÑO DE PUB. ESTUDIO Lee J.Y. et al. (22) Correlation of antibiotic prophylaxis and difficulty of extraction with postoperative inflammatory complications in the lower third molar surgery. 2013 Tipo de estudio Fecha Tamaño muestra Tipo de pacientes Grupos de estudio Tº de seguimiento Ensayo clínico no controlado aleatoriamente. Estudio retrospectivo. Enero 2010- enero 2012. n= 890 pacientes Total extracciones= 1222 Pacientes sanos. Edad media 28 años. 1. Antibióticos (n=439): 1.1. Clase I Fácil (n=84) 1.2. Cl. II Moderada (n=148) 1.3. Cl. III Difícil (n=207) 2. No ATB (n= 783): 2.1. Clase I Fácil (n=122) 2.2. Cl. II Moderada (n=248) 2.3. Cl. III Difícil (n=413) - ANTIBIÓTICOS NO ANTIBIÓTICOS Tipo Vía Administración Resultado (nº alveolitis/grupo) Tipo Vía Administración Resultado (nº alveolitis/grupo) Cefditoren pivoxilo Sistémica. Vía oral. 100mg por v.o 3veces/día durante 7 días. Clase I: 1 caso de alveolitis seca. Clase II: no alveolitis, 3 casos infección. Clase III: 2 casos de alveolitis y 2 de infección. - - - Clase I: 1 caso alveolitis. Clase II: 1 caso alveolitis y 2 de infección. Clase III: 6 casos de alveolitis y 7 de infección. Tabla 1 (continuación). - Resumen de los datos más destacados de los artículos seleccionados para la revisión bibliográfica. Abreviaturas: “PUB” publicación, “Tº” tiempo, “Cl” clase, “ATB” antibióticos, “v.o” vía oral. Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 21 - AUTOR TÍTULO AÑO DE PUB. ESTUDIO Siddiqui A. et al. (23) Antibiotic prophylaxis in third molar surgery: a randomized double-blind placebocontrolled clinical trial using splitmouth technique 2010 Tipo de estudio Tamaño muestra Tipo de pacientes Grupos de estudio Tº de seguimiento Ensayo clínico aleatorio placebocontrolado doble ciego. Estudio prospectivo. n= 95 pacientes Total extracciones= 380  Pacientes sanos  Edad media 26 años.  Cuatro 3M impactados. Grupo I (n=192extrac) y II (n= 188extrac). En la 1ª visita quirúrgica, dos 3M unilaterales fueron extraídos. En la 2ª visita (3sem. después) los otros dos 3M contralaterales son extraídos. En cada paciente, dos 3M unilaterales son extraídos con cobertura ATB y los otros dos contralaterales sin ATB o viceversa. 14 días ANTIBIÓTICOS PLACEBO Tipo Vía Administración Resultado (nº alveolitis/grupo) Tipo Vía Administración Resultado (nº alveolitis/grupo) Amoxicilina Sistémica. Vía oral. 1ª Visita: Grupo I: 1g amox. por v.o 1h antes de la cirugía. Grupo II: 1g amox. por v.o 1h antes de la cirugía y 500mg amox. cada 8h/2días. Grupo I: 1infección del alveolo al 3er día. Grupo II: 1 infecc del alveolo al 3er día. Glucosa Sistémica. Vía oral. 2ª Visita: Grupo I y II: cápsulas de glucosa. Grupo I: 3 infecciones del alveolo al 3er día, y 1 caso de alveolitis seca al 7º día. Grupo II: 1 infecc del alveolo al 3er día (mismo paciente). Tabla 1 (continuación). - Resumen de los datos más destacados de los artículos seleccionados para la revisión bibliográfica. Abreviaturas: “PUB” publicación, “3M” tercer molar, “extrac” extracciones, “sem” semanas, “ATB” antibióticos, “Tº” tiempo, “infecc” infección, “v.o” vía oral. Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 22 - 6. DISCUSIÓN La finalidad del estudio llevado a cabo por Halpern L.R. et al. (19) es determinar si en pacientes a los que se les extrae terceros molares (3M) impactados, la administración profiláctica de antibióticos por vía intravenosa cuando se compara con la de un placebo de solución salina, disminuye la frecuencia de las complicaciones inflamatorias postoperatorias como la alveolitis seca o la inflamación del sitio quirúrgico. Los autores plantean como hipótesis que la frecuencia de las complicaciones inflamatorias debería ser menor en el grupo de antibióticos (ATB) sistémicos que en el de placebo. La variable predictiva es el grupo de tratamiento. Se trata de una variable binaria: tratamiento activo (antibióticos) o placebo. Los antibióticos seleccionados fueron penicilina (15.000U/kg) o clindamicina 600mg, para los alérgicos a la penicilina. El placebo era una solución salina al 0,9%. La variable resultante es la complicación inflamatoria postoperatoria clasificada como presente o ausente e incluía la osteítis alveolar (OA)/ alveolitis seca o la infección del sitio quirúrgico (ISQ). La muestra del estudio final se compone de 118 sujetos (n=59 por grupo de estudio) que completaron el protocolo de estudio y seguimiento. Éstos requieren la extracción de al menos un 3M impactado bajo sedación intravenosa o anestesia general. En el grupo antibióticos, 44 (75%) de los sujetos recibió penicilina y 15 (25%) alérgicos a la penicilina recibieron clindamicina. Todos los sujetos del grupo placebo recibieron 10cc de suero salino normal al 0,9%. El agente se administró por vía intravenosa 1h antes de la incisión. Los medicamentos fueron asignados aleatoriamente a los pacientes y ambos, tanto el cirujano como los pacientes desconocían el tratamiento asignado. Los resultados del estudio confirman la hipótesis. No hay complicaciones inflamatorias postoperatorias registradas en el grupo de tratamiento activo (antibióticos), y 5 sujetos (8,5%) del grupo control (placebo) se les diagnosticó infección del sitio quirúrgico y ningún caso de alveolitis seca. Los autores no pueden comentar acerca del beneficio de la terapia. Todas las infecciones del sitio quirúrgico fueron asociadas con la eliminación parcial o total de hueso en la extracción de terceros molares mandibulares impactados y ningún sujeto presenta un caso de definición de alveolitis seca. En este punto, vuelven a plantear otra hipótesis: los terceros molares mandibulares que requieren la eliminación de hueso suponen el factor de riesgo mayor para la infección del sitio quirúrgico por tanto el cirujano puede limitar la aplicación de antibióticos intravenosos al grupo de riesgo y limitar potencialmente la exposición de los pacientes a los antibióticos intravenosos y sus riesgos asociados. Éstos aclaran que el estudio no fue diseñado para evaluar los riesgos de las complicaciones inflamatorias postoperatorias, como es el caso de la alveolitis seca, por lo que hay que ser precavido con respecto a los subgrupos analizados o extrapolando los resultados a otros ámbitos. Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 23 - A su vez, Bezerra TP et al. (20) llevan a cabo un ensayo clínico aleatorio controlado doble ciego usando un diseño de boca dividida para evaluar el efecto de la administración profiláctica preoperatoria de amoxicilina en el control postoperatorio de procesos inflamatorios/infecciosos asociados a la extracción de los terceros molares. La muestra final del estudio fue n= 34 pacientes, cada paciente fue sometido a cuatro procesos quirúrgicos en dos sesiones clínicas para extraer los cuatro terceros molares. Uno de arriba y otro de abajo del mismo lado fueron extraídos en cada sesión. Preoperatoriamente, los pacientes fueron tratados con dos cápsulas de 500mg de amoxicilina o con placebo (2 cápsulas que contienen 500mg de almidón cada una y del mismo tamaño y color que el tratamiento con amoxicilina), administrados oralmente una hora antes del procedimiento. Tanto el investigador como el paciente desconocían qué medicación fue administrada en cada caso. La cirugía fue realizada por el mismo equipo en todos los pacientes, y la misma técnica quirúrgica fue usada a ambos lados, derecha e izquierda para dar un nivel equivalente de trauma transoperatorio. Se realizó una osteotomía en 24 casos (70,6%) y una sección del diente en 15 (44,1%). Estos procesos sólo se llevaron a cabo en la mandíbula. El seguimiento postoperatorio se realizó en todos los pacientes en los días 3,7 y 14, y se evaluó el sitio quirúrgico localmente en busca de casos de inflamación e infección. Dos casos de alveolitis fueron notificados postoperatoriamente: uno en el grupo experimental en el tercer día y otro en el grupo control en el séptimo día. La diferencia en la frecuencia de procesos inflamatorios/infecciosos no se observó entre el grupo experimental y el control cuando se llevaron a cabo la osteotomía y la sección del diente. La duración del proceso quirúrgico no estaba asociada significativamente con la presencia o ausencia de eventos inflamatorios o infecciosos en cada grupo. Los autores indican que una técnica quirúrgica cuidadosa es efectiva para limitar el daño de los tejidos, sin embargo, la eficacia que genera el tratamiento antibiótico preoperatorio para disminuir la bacteriemia reduciendo la inflamación del área intraoperatoria sigue siendo controvertida. (18) En definitiva, estos resultados han demostrado que el uso profiláctico de antibióticos antes de la extracción quirúrgica del tercer molar no reduce significativamente la presencia de la asociación de procesos inflamatorios/infecciosos. Por lo tanto, esta estrategia terapéutica no parece imponer beneficios adicionales a una población joven y sana. Kaczmarzyk T. et al. (21) concluyen algo similar. El objetivo de su estudio es comprobar la hipótesis según la cual la administración de una única dosis de 600 mg de clindamicina 60 minutos antes de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior retenido previene eficazmente la inflamación postoperatoria en comparación con un placebo, y si la administración de una única dosis de 600 mg de clindamicina previa a la extracción quirúrgica de un tercer molar retenido con una posterior administración de 300 mg de clindamicina durante cinco días cada ocho horas previene eficazmente la inflamación en comparación con un placebo. Trabajo Fin de Grado María Luisa Domínguez Gómez _____________________________________________________________________________ - 24 - Para ello, dividió el número total de pacientes (n=86) en los siguientes tres grupos: 1. Grupo de dosis única (n=31): los pacientes reciben 600 mg de clindamicina por vía oral 60 minutos preoperatoriamente. 2. Grupo de cinco días (n=28): 600 mg de clindamicina por vía oral 60min preoperatoriamente, seguido de una dosis de 300 mg de clindamicina cada ocho horas durante cinco días. 3. Grupo placebo (n=27): 600 mg de placebo por vía oral 60 min previos a la cirugía, seguido de una dosis de 300 mg de placebo cada ocho horas durante cinco días. Se eligió como antibiótico la clindamicina debido a su fuerte acción antimicrobiana hacia las cepas aisladas de las infecciones odontogénicas y a su capacidad por alcanzar altas concentraciones en el tejido óseo. En el seguimiento postoperatorio, se observó un caso de alveolitis seca en un paciente del grupo 1 (3,23%), dos casos de alveolitis seca en el grupo 2 (7,14%) y cuatro en el grupo 3 (14,81%). Por lo tanto, a partir de estos resultados los autores concluyen que este estudio demuestra que no existen diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones inflamatorias postoperatorias asociadas con la extracción de terceros molares usando como profilaxis una única dosis o una terapia de 5 días de clindamicina en comparación con un placebo. Además, señalan que está claramente demostrado que la sobredosis de antibióticos en la práctica diaria puede tener efectos indeseables y crear cepas resistentes. En cuanto al estudio realizado por Lee J.Y. et al. (22), el objetivo de éste es evaluar la correlación entre la dificultad de extracción, la profilaxis antibiótica y las complicaciones postoperatorias, así como ofrecer un estudio basado en la evidencia sobre la profilaxis antibiótica en la extracción de los terceros molares inferiores. Para este estudio, la selección de pacientes para cada grupo no fue controlada aleatoriamente, y esto pudo introducir algunos sesgos en los resultados. Para reducir los sesgos de los antibióticos, sólo se incluyeron aquellos casos en los que se prescribió cefditoren pivoxilo 100 mg por vía oral tres veces/día durante siete días. Se realizaron un total de 1222 extracciones a 890 pacientes. Éstos se dividieron en dos grupos: los que recibieron antibióticos y los que no. Dentro de cada grupo hay tres subgrupos más según el grado de dificultad de la extracción quirúrgica. Los resultados obtenidos indican que la asociación entre la dificultad de la extracción y las complicaciones postoperatorias fue significativa en el grupo de no antibióticos, pero no entre aquellos que recibieron antibióticos, por lo que en general la dificultad de extracción y las complicaciones postoperatorias estaban significativamente asociadas. En aquellos casos agrupados por dificultad similar, no había una correlación significativa entre la profilaxis antibiótica y las complicaciones postoperatorias. En aquel grupo al que no se le dio antibióticos la incidencia de infección y alveolitis seca tiende a aumentar cuando la extracción es más complicada, pero no significativamente.