La temperatura del pie como factor predictivo de aparición de úlceras en la Diabetes Mellitus

115Rev. int. cienc. podol. 13(2) 2019: 115-129 Revista Internacional de Ciencias Podológicas ISSN: 1989-5151 http://dx.doi.org/10.5209/ricp.64726 ARTÍCULOS La temperatura del pie como factor predictivo de aparición de úlceras en la Diabetes Mellitus Raquel García de la Peña1; Salomón Benhamú Benhamú2; María Dolores Jiménez Cristino3; Jéssica Grande del Arco4; Gabriel Gijón Noguerón5. Fecha de recepción: 14 de septiembre de 2018 / Fecha de aceptación: 15 de marzo de 2019. Resumen. El Pie Diabético es una de las complicaciones más importantes de la Diabetes Mellitus debido a la posibilidad que existe de sufrir una úlcera plantar que aboque a una amputación. La neuropatía periférica diabética acontece en un 60-70 % de los sujetos con Diabetes Mellitus y se caracteriza por un trastorno de la sensibilidad táctil y dolorosa, la alteración del umbral de vibración y de la percepción térmica para los umbrales de temperatura al calor y al frío. La temperatura de los pies de los sujetos con Diabetes Mellitus sin neuropatía periférica diabética es menor que con presencia de neuropatía periférica diabética. Se produce una correlación entre el aumento de la temperatura y la aparición de lesiones en los pies, debido a que la temperatura aumenta en las zonas de riesgo de ulceración por la propia inflamación y a la autolisis enzimática de los tejidos, previa a la aparición de una ulceración de la artropatía de Charcot. RESULTADOS: Actualmente se emplean dos tipos de técnicas de medición de la temperatura: termografía y termometría. Las pruebas de termografía se clasifican en placas superpuestas de cristal líquido termosensible e infrarrojos, y las pruebas de termometría se dividen en infrarrojos y los sensores térmicos. La valoración térmica se debe incluir en los protocolos de exploración neurológica de los pies en la Diabetes Mellitus por ser una prueba eficaz, no invasiva y disminuye la tasa de aparición de úlceras. CONCLUSIONES: Se considera que una diferencia de 2,2º C, en el mismo punto de ambos pues de un sujeto, indica la aparición de lesiones propias del Pie Diabético, bien una ulceración si hay lesión, o una artropatía de Charcot. La evidencia científica indica que el control de la temperatura de los pies disminuye la tasa de ulceraciones en la Diabetes Mellitus. Abogamos por la inclusión de la valoración térmica en el protocolo de exploración de los sujetos con Diabetes Mellitus, debido a su efectividad en la prevención de ulceraciones y por su escaso tiempo de cribado. [en] Foot temperature as a predictor of ulcers in Diabetes Mellitus Abstract. The Diabetic Foot is one of the most important complications of Diabetes Mellitus due to the possibility of suffering a plantar ulcer that leads to an amputation. Diabetic peripheral neuropathy occurs in 60-70 % of subjects with Diabetes Mellitus and is characterized by a disturbance of tactile and painful sensitivity, the alteration of the threshold of vibration and thermal perception for temperature thresholds to heat and cold. The temperature of the feet of subjects with Diabetes Mellitus without diabetic peripheral neuropathy is lower than with the presence of diabetic peripheral neuropathy. There is a correlation between the increase in temperature and the appearance of lesions on the feet, because the temperature increases in the areas of risk of ulceration due to the 1 Doctora por la Universidad de Sevilla. Profesora del Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla. Facultad de Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. C/ Avicena /n. Sevilla, 41009. [email protected] 2 Doctor por la Universidad de Sevilla. Profesor del Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla. [email protected] 3 Diplomada en Podología por la Universidad de Sevilla. Profesora del Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla. [email protected] 4 Graduada en Podología. Universidad Complutense de Madrid. [email protected] 5 Doctor por la Universidad de Málaga. Profesor de Podología de la Universidad de Málaga. [email protected] RevistaInternacionalDeCienciasPodologicas13(2).indd 115 15/7/19 15:44 116 García de la Peña, R. et ali Rev. int. cienc. podol. 13(2) 2019: 115-129 inflammation itself and to the enzymatic autolysis of the tissues, prior to the appearance of a ulceration of Charcot arthropathy. RESULTS: Currently, two types of temperature measurement techniques are used: thermography and thermometry. Thermography tests are classified into thermo sensitive infrared liquid crystal plates, and the thermometry tests are divided into infrared and thermal sensors. The thermal assessment should be included in the neurological examination protocols of the feet in Diabetes Mellitus because it is an effective, non-invasive test and decreases the rate of ulcer appearance. CONCLUSIONS: It is considered that a difference of 2.2º C, in the same point of both because of a subject, indicates the appearance of own injuries of the Diabetic Foot, either an ulceration if there is an injury, or a Charcot arthropathy. Scientific evidence indicates that controlling the temperature of the feet decreases the rate of ulcerations in Diabetes Mellitus. We advocate the inclusion of thermal assessment in the protocol of exploration of subjects with Diabetes Mellitus, due to its effectiveness in the prevention of ulcerations and its short time of screening. Sumario: 1. Introducción.2. Material y método. 3. Relación entre la temperatura del pie y la neuropatía periférica diabética. 4. Resultados. Medición de la temperatura del pie. 4.1. Termografía. Imágenes térmicas infrarrojas. 4.2. Termografía. Cristales líquidos termográficos de contacto (LCT). 4.3. Termometría. Termómetro digital por infrarrojos. 4.4. Termometría. Báscula térmica. 4.5. Termometría. Termómetro con efecto Peltier. 5. ¿Por qué valorar la temperatura de los pies en la Diabetes Mellitus? 6. Conclusiones. 7. Bibliografía. Cómo citar: García de la Peña, R. et ali (2019) La temperatura del pie como factor predictivo de aparición de úlceras en la Diabetes Mellitus, en Revista internacional de ciencias podólogicas 13(1), 115-129. Los autores declaran no tener ningún tipo de interés económico o comercial. 1. Introducción El síndrome del El Pie Diabético supone una de las complicaciones más importante y de mayor trascendencia clínica de la Diabetes Mellitus, ya que posee una gran repercusión en la población, debido a que a nivel mundial, es causa anualmente de la amputación de una pierna en más de un millón de personas1. En España, en el período comprendido entre 2001 y 2008, se produjeron 90.064 amputaciones no traumáticas, de las cuáles el 64,5% fueron debidas a la Diabetes Mellitus, estando relacionadas con la Diabetes Mellitus tipo 1 el 3,5% de las mismas, mientras que el 61% restante se debió a la Diabetes Mellitus tipo 2. Las úlceras que pueden producirse en los pacientes con Diabetes Mellitus se clasifican en neuropáticas, isquémicas o neuroisquémicas, teniendo en cuenta que se considera que en la Diabetes Mellitus es cuatro veces más probable presentar una arteriopatía periférica2. La prevalencia de sujetos con Diabetes Mellitus que puede desarrollar una o más úlceras puede oscilar entre el 15 – 25% 3. De los tres tipos de úlceras, salvo en las isquémicas, está presente la neuropatía periférica diabética, la cual se define como el conjunto de síntomas clínicos y subclínicos que señalan la presencia de disfunción neural en sujetos con Diabetes Mellitus 4. La Asociación Americana de Diabetes propuso, en el año 2008, que un sujeto presenta neuropatía periférica diabética si no percibe el monofilamento de Semmens – Weinstein 5.07 y unos de los siguientes signos: arreflexia, anestesia y apalestesia5 (Figura 1). Figura 1: Aplicación del monofilamento de Semmes – Weinstein 5.07. La neuropatía periférica diabética es muy frecuente en sujetos con Diabetes Mellitus, manifestándose aproximadamente entorno al 60 – 70% 4. Desde el punto de vista de la fisiopatología de la neuropatía periférica diabética, los RevistaInternacionalDeCienciasPodologicas13(2).indd 116 15/7/19 15:44 117 García de la Peña, R. et ali Rev. int. cienc. podol. 13(2) 2019: 115-129 mecanismos que justifican su aparición se basan en la producción de metabólicos tóxicos y reactivos derivados de la hiperglucemia, de la presencia de microangiopatía e isquemia, de las anomalías en la señalización celular, de una desregulación a nivel del canal del sodio y de la presencia de edema axonal. Estos mecanismos provocan una disminución de la velocidad de conducción nerviosa, un atrapamiento de los nervios, provocado por el edema que desarrolla la presencia de mononeuropatía en la Diabetes Mellitus4 y, en último lugar, se produce una desmineralización segmentaria por obstrucción del vasa nervorum (arteriosclerosis y engrosamiento de su membrana basal) y glicosilación de la mielina (absorbida por los macrófagos)6. La clínica característica de la neuropatía periférica diabética suele cursar con síntomas derivados de la alteración funcional de las fibras nerviosas, por exceso con presencia de parestesias y dolor urente, y por defecto se presenta con hipo o anestesia4. La neuropatía periférica diabética se caracteriza también por un trastorno de la sensibilidad táctil y dolorosa y suele evolucionar de distal a proximal, siendo la presentación más frecuente de aparición la polineuropatía distal “en guante y/o calcetín”7. Igualmente suele manifestarse mediante una alteración del umbral de vibración y percepción de la temperatura para los umbrales de temperatura al calor y al frío en manos y pies, al igual que la abolición de los reflejos rotuliano y aquíleo4. 2. Material y método El presente trabajo tiene como objetivo sintetizar la evidencia disponible sobre la valoración de la temperatura como factor predictivo de aparición de úlceras en pacientes con Diabetes Mellitus. Para ello hemos empleado revisiones sistemáticas sobre el tema sometido a estudio. Para ello se recurrieron a diferentes bases de datos y de recursos electrónicos (MEDLINE, PUBMED, SCOPUS y COCHRANE LIBRARY) Los descriptores empleados durante la búsqueda de recursos bibliográficos fueron “temperature”, “neuropathy”, “thermometry”, “thermography”, “foot” y “Diabetes Mellitus”. Una vez obtenidos los artículos, resultado de la aplicación de dichos descriptores, y según el filtro correspondiente a los criterios de inclusión y de exclusión (tabla 1), obtuvimos doscientos dieciséis artículos. Una vez analizado íntegramente el contenido de cada uno de ellos, se seleccionaron finalmente cuarenta y dos, teniendo en cuenta que la información se ajustase al objetivo planteado en el presente estudio. Criterios de inclusión Criterios de exclusión Revisión sistemática Artículos no publicados Artículos en castellano y en inglés El pie como elemento de estudio Neuropatías de etiología diferente a la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 Neuropatía causada sólo por Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 3. Relación entre la temperatura del pie y la neuropatía periférica diabética Las primeras valoraciones de la temperatura en el pie en relación a la neuropatía periférica diabética, fueron realizadas por Goller et al 8, que evaluaron por primera vez la temperatura de la piel como un marcador de inflamación y lesión en un pie con falta de sensibilidad. Se considera que el aumento de temperatura de la piel de los pies se asocia a neuropatía periférica diabética, mientras que su descenso se relaciona con la presencia de alteraciones arteriales en el pie 9. Por tanto, existe una mayor temperatura en los pies de los sujetos con presencia de neuropatía periférica diabética, ya que en la neuropatía periférica diabética se RevistaInternacionalDeCienciasPodologicas13(2).indd 117 15/7/19 15:44 118 García de la Peña, R. et ali Rev. int. cienc. podol. 13(2) 2019: 115-129 produce un aumento del flujo sanguíneo a nivel de la microcirculación. Este hecho se justifica porque se disipa más calor por vasodilatación de los shunts arteriovenosos, los cuales dependen del control del nervio simpático ocasionando alteraciones de la termorregulación. Dicho aumento de la temperatura se produce tanto en la cara plantar como en la cara dorsal del pie, pero es en el dorso donde más aumenta la temperatura debido a la presencia de shunts arteriovenosos10 (Figura 2) (Tabla 4). Figura 2: Aumento de la temperatura en ulcera infectada localizada en 5º metatarsiano izquierdo. Al contrastar los datos de algunas publicaciones sobre este hecho, se aprecia como la temperatura de los pies de los sujetos con Diabetes Mellitus control (sin presencia de neuropatía periférica diabética) es menor que la temperatura de los sujetos con Diabetes Mellitus que si presentan neuropatía periférica diabética (tabla 1). AUTORES Tª podal DM control Tª podal DM NPD Bagavathiappan et al, 2010 (9) 27 – 30º C 32 – 35º C García-De-La-Peña et al, 2014 (11) 26,8º C 28,2º C Chicharro et al, 2016 (1) 30 - 31º C 32º C Tabla 1. Resumen de autores de la temperatura media del pie en sujetos control con Diabetes Mellitus y en sujetos con Diabetes Mellitus con neuropatía periférica diabética. Tª: Temperatura. DM: Diabetes Mellitus; NPD: Neuropatía periférica diabética. Un segundo hecho a destacar es la valoración a realizar de la temperatura del mismo punto en ambos pies.Teniendo presente que la temperatura aumenta en las zonas de riesgo de ulceración, existe correlación entre el aumento de la temperatura y la aparición de una úlcera en el pie12 (Figura 3). RevistaInternacionalDeCienciasPodologicas13(2).indd 118 15/7/19 15:44 119 García de la Peña, R. et ali Rev. int. cienc. podol. 13(2) 2019: 115-129 El aumento de la temperatura local se debe a la propia inflamación y a la autolisis enzimática de los tejidos, previa a la aparición de una ulceración 13. También se produce el aumento de la temperatura en sujetos que presentan procesos inflamatorios propios de la artropatía de Charcot2. Los valores de temperatura absoluta de los pies no se consideran los mejores indicadores por sí solos, ya que influyen factores tales como la edad, el género o la presencia de arteriopatías. Sin embargo, las diferencias de la temperatura entre un mismo punto de ambos pies sí son relevantes, al ser significativas a nivel clínico14. En concreto, una diferencia de 2,2º C entre el mismo punto de ambos pies supone un importante/alto riesgo de aparición de lesión y/o inflamación inminente15. (Figura 4). Figura 3. En la izquierda, paciente con neuropatía diabética y amputación del 2º dedo izquierdo, con heridas por picaduras en zona interdigital y dorsal del 3º dedo. En el centro y en la derecha, preulceración y ulceración, respectivamente, localizada en la cabeza del 3º metatarsiano. Figura 4: En la izquierda, imágenes térmicas de sujetos con patologías diversas en la que se observa un aumento de la temperatura en diferentes áreas, comparándolo ambos pies. Imagen tomada de Van Netten et al (2013). En la derecha, ulceración neuropática purulenta localizada en el pulpejo del 1º dedo izquierdo, con aumento de la temperatura local, en una paciente diabética. En el caso de detectar el aumento de temperatura mencionado anteriormente, se procede a disminuir la actividad física y a aplicar descargas selectivas hasta que la temperatura se normalice15 (Figura 5). RevistaInternacionalDeCienciasPodologicas13(2).indd 119 15/7/19 15:44 120 García de la Peña, R. et ali Rev. int. cienc. podol. 13(2) 2019: 115-129 Figura 5. Aplicación de descarga selectiva en úlcera plantar en la apófisis estiloides del 5º metatarsiano derecho. El aumento de la temperatura puede estar presente hasta una semana antes de que se produzca una úlcera16 (Figura 6). Figura 6. En la izquierda, úlcera plantar en la cabeza del 4ª metatarsiano izquierdo en tratamiento, con aumento de la temperatura plantar del 5º metatarsiano izquierdo. En la derecha, cicatrización de la úlcera plantar en la cabeza del 4ª metatarsiano izquierdo y aparición de ulceración en la cabeza del 5º metatarsiano izquierdo. Si se detecta una diferencia de temperatura mayor a 2,2 ºC pero no existe herida/lesión dérmica en ese punto, hay que pensar en una artropatía aguda de Charcot17 (Figura 7). Figura 7. Artropatía de Charcot en el pie izquierdo de un sujeto con Diabetes Mellitus. RevistaInternacionalDeCienciasPodologicas13(2).indd 120 15/7/19 15:44 121 García de la Peña, R. et ali Rev. int. cienc. podol. 13(2) 2019: 115-129 Además, las diferencias de temperatura se correlacionan con cambios radiológicos y con marcadores de remodelación ósea18. El ascenso de temperatura suele ser demasiado sutil para ser detectado manualmente, por lo que se procede con su medición 18-19. 4. Resultados. Medición de la temperatura del pie Actualmente, se emplean tres sistemas de medición de la temperatura, los cuales se aplican mediante dos tipos de técnicas: la termografía y la termometría. Las pruebas de termografía se clasifican en placas superpuestas de cristal líquido termosensible e infrarrojos. Las pruebas de termometría se dividen en infrarrojos y los sensores térmicos20. 4.1. Termografía. Imágenes térmicas infrarrojas. Proporcionan información de la distribución de la temperatura sobre toda la superficie plantar mediante una huella con un espectro de colores que representan las variaciones de temperatura20,21. Para la interpretación de las termografías, Mori y colaboradores (2013) propusieron una clasificación de los patrones termográficos plantares. En ella, se sitúan los tipos 1 y 2 como valores normales; en el tipo 1 existe mayor temperatura en los arcos longitudinales internos, y en el tipo 2 existe una distribución completa de la temperatura20. Los tipos 3 al 7 se consideran casos de valores con anomalías. Se ha de especificar que el tipo 3 corresponde a la “mariposa inversa”, es decir, el tipo 1 pero con menor temperatura en los arcos longitudinales internos. Los casos que no se enmarquen dentro de estos patrones se consideran atípicos (Figura 8). Figura 8. Patrones de imágenes térmicas infrarrojas según Mori et al (2013). Aplicando las imágenes térmicas infrarrojas, Balbinot y colaboradores (2013) después de la inmersión de los pies en agua fría (15ºC) durante 10 minutos, observaron que el tiempo de respuesta de termorregulación es mayor en la neuropatía periférica diabética22. Como principal ventaja, las imágenes térmicas infrarrojas aportan un mapa de la temperatura plantar, que permite una rápida valoración visual de ambos pies para analizar la temperatura de un mismo punto23. Sin embargo, es necesario destacar que esta técnica precisa de instrumentos costosos (por ejemplo, cámaras específicas) y de equipos informáticos para el análisis de las imágenes, además de una formación especializada para su interpretación23. 4.2. Termografía. Cristales líquidos termográficos de contacto (LCT). Los cristales líquidos termográficos de contacto son placas indicadoras que están formadas por capas de cristales líquidos termográficos encapsulados. Se aplican en los pies, durante un minuto, para la obtención de imágenes térmicas. Se genera una coloración proporcional a la temperatura de la zona valorada9. Como principal inconveniente, hemos de resaltar la baja resolución de las imágenes que emiten. Sin embargo, es ventajoso el hecho de que la imagen se puede obtener tanto en estática como en dinámica24. RevistaInternacionalDeCienciasPodologicas13(2).indd 121 15/7/19 15:44 122 García de la Peña, R. et ali Rev. int. cienc. podol. 13(2) 2019: 115-129 4.3. Termometría. Termómetro digital por infrarrojos. Respecto a la termometría, en primer lugar, destacamos el termómetro digital por infrarrojos. Es el método más empleado por la comunidad científica y por los pacientes, que lo emplean como autocontrol de la temperatura. Se aplica perpendicular a la piel, a dos centímetros de distancia ya que no es un termómetro de contacto, en seis puntos de la planta del pie (primer dedo; cabezas de I, III, V metatarsianos; arco longitudinal externo y talón)2 (Figura 9). Su diseño permite al usuario llegar a cualquier punto de la zona plantar2. Figura 9. En la izquierda, puntos de aplicación de la temperatura a nivel plantar: 1º dedo, cabezas de 1º, 3º y 5º metatarsiano, arco longitudinal externo y centro del talón. En la derecha, aplicación perpendicular a la piel del termómetro por infrarrojos. Es importante destacar que los termómetros dérmicos manuales, basados en tecnología de infrarrojos, han sido validados para la prevención de úlceras recurrentes25. Se ha de tener en cuenta que cualquier zona con una temperatura mayor a 0ºC emite radiación infrarroja. Sin embargo, sólo registran información de la temperatura de la piel, no de mayor profundidad26. En su estudio, Lazo – Porras et al (2016), los pacientes diabéticos se autocontrolan la temperatura en sus casas, siendo reforzados con recordatorios mediante SMS y mensajes de voz, para que lleven a cabo dichas tareas de prevención27. (Figura 10). Figura 10. Aplicación del termómetro por infrarrojos a nivel metatarsal plantar de la cabeza del 5º metatarsiano derecho y del 1º metatarsiano izquierdo. RevistaInternacionalDeCienciasPodologicas13(2).indd 122 15/7/19 15:44 123 García de la Peña, R. et ali Rev. int. cienc. podol. 13(2) 2019: 115-129 4.4. Termometría. Báscula térmica. Otro sistema empleado para la termometría del pie es la báscula térmica. Es una báscula con cuatro sensores térmicos (dos sensores delanteros y dos sensores traseros, en total dos sensores para cada pie) que indica el peso, el índice de grasa corporal y la temperatura media de cada pie. Actualmente, su uso es extendido en sujetos con Diabetes Mellitus en Alemania, Bélgica y Holanda2 (Figura 11). Figura 11. En la izquierda, la báscula térmica. En la derecha, procedimiento de medición de la temperatura plantar con báscula térmica. Es un instrumento fácil de aplicar, permite obtener la temperatura de cada pie el peso e índice de masa corporal del sujeto (Figura 12). Se puede presentar alguna dificultad en casos de sujetos con pies de tamaños grandes, en los que los sensores no quedan bien ubicados en la zona de medición planta3. Por otro lado, nos unimos a la observación de Roback (2010) respecto a que sería recomendable aumentar el número de sensores para cubrir todas las áreas plantares16. Figura 12. En la izquierda, valores de peso e índice de masa corporal, cuantificados con la báscula térmica. En la derecha, valores de la temperatura en cada pie, medidos con báscula térmica. 4.5. Termometría. Termómetro con efecto Peltier. El termómetro de efecto Peltier consta de un lápiz con sonda que mide la temperatura cutánea en el dorso del pie del sujeto28, 29. Permite calcular el umbral de percepción térmica, tanto a la temperatura de frío como de calor, a partir de la temperatura basal de la piel. Dispone de un martillo térmico con dos caras termocalentadas: •La cara amarilla del martillo registra la temperatura basal. •La cara verde del martillo registra la temperatura modificada a partir de la temperatura basal (de frío o calor) para valorar la percepción de dicho cambio de temperatura. RevistaInternacionalDeCienciasPodologicas13(2).indd 123 15/7/19 15:44