Cambios esqueléticos, dentoalveolares y dentales tras MARPE. Evaluación mediante Tomografía Computerizada de Haz Cónico

UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de odontología Departamento de Estomatología CAMBIOS ESQUELÉTICOS, DENTOALVEOLARES Y DENTALES TRAS MARPE. EVALUACIÓN MEDIANTE TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA DE HAZ CÓNICO Memoria que presenta Patricia Solano Mendoza Para optar al título de Doctor por la Universidad de Sevilla Director: Beatriz Solano Mendoza Tutor: Enrique Solano Reina Sevilla, Diciembre 2022 2 3 Facultad de Odontología Dpto. de Estomatología C/ Avicena s/n 41009 Sevilla Don ENRIQUE SOLANO REINA, Catedrático del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, y Doña BEATRIZ SOLANO MENDOZA, Profesora Sustituta Interina del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, CERTIFICAN: Que la Tesis Doctoral titulada “CAMBIOS ESQUELÉTICOS, DENTOALVEOLARES Y DENTALES TRAS MARPE. EVALUACIÓN MEDIANTE TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA DE HAZ CÓNICO”, ha sido realizada por Doña PATRICIA SOLANO MENDOZA en el Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, bajo su dirección y que reúne, a su juicio, las condiciones requeridas para optar a la mención de Doctor. Y para que así conste. Firmamos el presente en Sevilla a 16 de Diciembre de 2022 Dr. Enrique Solano Reina Dr. Beatriz Solano Mendoza 4 5 Agradecimientos Me gustaría agradecer a todas las personas que con su apoyo y participación han formado parte de esta tesis doctoral, haciéndola posible. En primer lugar, querría comenzar expresando mi enorme gratitud a mis directores y tutores de tesis, quienes tengo la gran suerte de tener como familia. A mi tutor y padre, el Dr. Enrique Solano, por su ayuda y motivación incondicional. Por ser el mejor referente de esfuerzo, lucha y constante superación, llevándolo a la máxima excelencia académica y profesional. Siempre le estaré eternamente agradecida por generosidad y transmitirme con su ejemplo su gran pasión hacia la profesión. A mi directora y hermana, la Dra. Beatriz Solano, por su apoyo y ánimo durante esta larga etapa. Me siento tremendamente afortunada y orgullosa de poder compartir profesión y profunda amistad, haciendo el mejor equipo juntas. Querría continuar dedicando unas palabras de reconocimiento a quienes han tomado un papel decisivo en mi carrera académica como periodoncista, personas a las que admiro y respeto profundamente, y que gracias a las cuales he recibido una formación basada en la excelencia clínica y científica durante mis años en la Universidad Complutense de Madrid, de la que me siento profundamente orgullosa. A mi director de máster y tutor durante los años de formación de postgrado, el Prof. Mariano Sanz, referente de excelencia académica internacional y modelo para quieres hemos tenido la oportunidad de crecer junto a él. Le estaré siempre agradecida por la confianza depositada en mí y darme la gran oportunidad de formar parte de esta gran familia, siempre motivada por el esfuerzo y dedicación, rodeada del mejor equipo. Al Prof. Ion Zabalegui, por su infinita generosidad y dedicación a sus alumnos. Gran enamorado de su profesión. Aún recuerdo mi primer día de clase, en la que nos trasmitía toda su enseñanza con gran pasión, intacta hasta hoy. Por todo lo que me ha enseñado y motivado, constantemente dispuesto a compartir. Siempre le recodaré con un inmenso cariño. 6 A la Prof. Conchita Martín, por su cariño, alegría y dedicación durante los años compartidos en investigación, con quien he tenido la gran suerte de formar equipo. Le agradezco toda la confianza y apoyo recibido durante mis inicios en el mundo de la investigación. A todos los profesores que han formado parte de mi formación de postgrado en periodoncia. Un grandísimo equipo de profesionales y maravillosas personas de las que he tenido la suerte de aprender para dar los mejor a mis pacientes. Gracias por sacar lo mejor de mí, y hacerme amar mi profesión. A todos mis amigos y compañeros de máster; Alberto, Simone, Xavi y Silvia, por compartir tantos buenos y duros momentos, siempre os recodaré con un cariño infinito. A Germán, por su cariño y alegría compartida dentro y fuera del laboratorio. A mis niñas; María, Estefanía y Carmen, por vuestra confianza y amistad. Todos habéis sido partícipes de lo que indudablemente ha sido una de las etapas profesionales más importantes de mi vida. Al Dr. Hernández-Alfaro, por su amistad y apoyo incondicional en todos los momentos de frustración y desesperación. Gracias por el constante ánimo en todas esas duras situaciones, que me han permitido llegar al final. También quisiera hacer una especial mención a mi madre, por su infinita entrega y dedicación. Su capacidad de esfuerzo constante y superación son valores que la definen, y siempre ha sabido trasmitir con gran cariño. Gracias a mis padres, por inculcar una educación basada en dar lo mejor de uno mismo, manteniendo esa ilusión intacta por alcanzar la meta. Siempre seréis mi mejor ejemplo, referencia y guía que me acompañen durante todos los años de vida. Espero saber transmitirlo de la misma forma. Por último, aunque siempre estarán en primer lugar, a mi hijo Enrique y a Javier mi marido y compañero. Gracias por su compresión y apoyo durante todo este largo proceso. Por saber entender y llevar a la perfección todo el tiempo dedicado y que me ha mantenido alejada de vosotros. 7 8 9 Índice 1. RESUMEN………………………………………………………………………16 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………24 2.1. Anatomía del maxilar……………………………………………………...24 2.1.1. Arbotantes, suturas, resistencia y relación con el complejo cincunmaxilar…………………………………………………………...24 2.1.2. Crecimiento y maduración de la sutura media palatina………………40 2.1.3. Cierre cronológico de la sutura media palatina ………………………47 2.2. Problema transversal y su manejo desde el punto de vista ortodóncico.54 2.3. Expansión maxilar………………………………………………………....57 2.3.1. Expansión Rápida del Maxilar (ERM) ……………………………….58 2.3.2. Expansión Rápida Palatina Asistida con Microtornillos (MARPE).....62 2.3.3. Expansión Rápida Palatina Asistida Quirúrgicamente (SARPE).........67 2.4. Empleo de CBCT en el análisis de los cambios transversales: esqueléticos, dentoalveolares y dentales ……………………..…………….69 3. JUSTIFICACIÓN…………………………………….…………………………75 4. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS………………………………….81 4.1. Hipótesis de trabajo………………..………………………………............81 4.1.1. Hipótesis nula………………………………………………………....81 4.1.2. Hipótesis alternativas………………………………………………....81 4.2. Objetivos generales y específicos…………………….………..….............82 4.2.1. Objetivo general……………………………………………………...82 4.2.2. Objetivos específicos………………………………………………...82 16 1. RESUMEN. La expansión rápida maxilar (ERM) o expansión rápida palatina (ERP) se definen como el procedimiento o técnica empleada para alcanzar una correcta dimensión transversal del maxilar a través de la apertura de la sutura media palatina mediante el empleo de disyuntores. Este tipo de procedimientos han demostrado una alta efectividad en el paciente joven. Sin embargo, conforme avanza el crecimiento, la maduración ósea y la osificación de la sutura media palatina incrementan, lo que limita la capacidad de expansión esquelética del maxilar debido a una mayor resistencia que ofrece dicha sutura a su apertura. Esto ha motivado el planteamiento de ciertas dudas relacionadas con el límite de edad para la realización de expansiones maxilares no quirúrgicas en el paciente adulto joven. En la literatura aún existe cierta controversia que mantiene el interrogante abierto sobre; sí es seguro realizar una ERM en adolescentes y adultos jóvenes, o sí debemos recurrir al empleo de anclaje esquelético mediante la Expansión Rápida Palatina Asistida con Microtornillos o MARPE (Microimplant Assisted Rapid Palatal Expansion), o por el contrario debemos apoyarnos en la asistencia quirúrgica o SARPE (Surgical Assisted Rapid Palatal Expansion). La falta de consenso relacionada con el tipo de aparatología, protocolos de trabajo no definidos y la escasa solidez de evidencia científica en estos pacientes tratados con MARPE nos lleva a seguir trabajando en esta línea de investigación. El objetivo de este estudio es evaluar los cambios esqueléticos, dentoalveolares y dentales tras la Expansión Rápida Palatina Asistida con Microtornillos en el paciente adolescente mediante el empleo de disyuntores de anclaje óseo-dentario evaluados con 17 Tomografía Computerizada de Haz Cónico (CBCT, por sus siglas en inglés Cone Beam Computed Tomography). Así mismo, evaluar del componente verdaderamente esquelético que ofrece este tratamiento en estos pacientes, o si por el contrario es más dentoalveolar y dentario, limitando la expansión esquelética. Validar la seguridad del protocolo de expansión propuesto, con el fin de evitar posibles complicaciones que pueden derivar de dicho procedimiento. Para ello, se analizaron 15 sujetos (3 hombres, 12 mujeres) con una edad media 17 (± 4) años y compresión transversal del maxilar, reclutados de tres centros distintos tratados con MARPE bajo el mismo protocolo de trabajo y supervisión. La expansión maxilar se realizó mediante el empleo de disyuntores de anclaje óseo-dentario que constaban de un tornillo central de expansión MSE (Maxillary Skeletal Expander), con brazos de apoyo palatinos sobre los primeros premolares y bandas cementadas sobre primeros molares superiores. Su diseño fue individualizado para cada paciente según la necesidad de expansión, con longitudes de tornillos de anclaje en base a la altura valorada en el CBCT inicial con un diámetro de 1.74 mm y 9, 11 y 13mm de longitud. Se tomaron registros radiográficos de CBCT y modelos: antes (T1) y después (T2) de la expansión maxilar para evaluar cambios a nivel de primeros y segundos premolares y primeros molares superiores de ambos lados. Tras la colocación del disyuntor se procedió a su activación el mismo día, instruyendo al pacientes y tutores a un ritmo de una vuelta al día (0.26 mm/vuelta) y visitas programadas cada 2 semanas hasta completar la expansión transversal deseada. El proceso de expansión de cada paciente se determinó por del grado de compresión maxilar (2.5 a 8.7 mm con una media de 5.4 (2.1) mm) y la necesidad de expansión. Completada la corrección transversal, se procedió a la retirada del disyuntor e inmediata realización de registros 18 (CBCT e impresiones para obtención de modelos) y nueva colocación del disyuntor con bloqueo del tornillo de expansión como retención. Todos los registros fueron analizados individualmente por dos únicos operadores ciegos calibrados mediante el sistema Anatomage in Vivo 5,3. de i-CAT®, Kavo para las mediciones radiográficas y el sistema OrthoCAD para los modelos digitalizados con iTero Element 2, de Align Technology. Previo a las mediaciones radiográficas, todas las radiografías fueron estandarizadas por el mismo operador calibrado, sobre las que se realizaron mediciones relacionadas con: 1) cambios esqueléticos: anchura nasal, anchura de la base maxilar, apertura de la sutura palatina, expansión sutural media, expansión del suelo nasal y expansión del suelo palatino 2) cambios dentoalveolares: anchura maxilar vestibular, anchura maxilar palatina, grosor de la cortical vestibular, grosor de la cortical palatina , nivel de la cresta ósea alveolar e inclinación alveolar angular 3) cambios dentales: inclinación dental e inclinación dental angular individual. La expansión de la sutura media palatina fue evaluada en una visión coronal y axial, definiendo el patrón de apertura de dicha sutura, así como el cálculo de la expansión puramente esquelética alcanzada a través de la expansión media sutural, la anchura intermolar y la anchura maxilar palatina. Otro operador calibrado, realizó las mediciones sobre modelos donde se analizaron: la anchura gingival palatina, la anchura cuspídea palatina y la altura de corona clínica. Para comparar las medias para las mediciones radiográficas y sobre modelo digital entre los dos tiempos, se utilizó la prueba t de muestras pareadas o la prueba de Wilcoxon siguiendo los criterios según la distribución normal o no normal del parámetro. 19 En cuanto a los resultados, la media de expansión maxilar alcanzada tras MARPE fue de 4.5 mm (1.8), con un rango de 1.8 mm a 7.8 mm, con un tiempo medio de 22 (8.0) días. Se observaron cambios esqueléticos significativos para la anchura nasal y maxilar con una media de 2.1 (1.1) mm y 2.5 (1.6) mm respectivamente (p<0.001). La sutura media palatina mostró una tendencia en el patrón de apertura de forma paralela tanto en la vista coronal como axial sin diferencias estadísticas en la cantidad de apertura entre los distintos dientes evaluados. A nivel dentoalveolar se observó una pequeña reducción, aunque significativa del grosor de la cortical vestibular en todos los dientes, siendo algo más pronunciada para la raíz disto vestibular del primer molar del lado izquierdo [IC95%: (-0.6; -0.2); p = 0.001]. Sin embargo, el grosor de la cortical palatina únicamente mostró cambios significativos en el lado izquierdo, con un aumento (x ) de espesor de 0.2 (0.2) mm para el primer premolar y primer molar y, de 0.1 (0.2) mm para el segundo premolar con un valor de p=0.013, p=0.012 y p=0.003 respectivamente. La posición de cresta alveolar vestibular no mostró apenas cambios significativos completada la expansión. Únicamente el primer premolar del lado izquierdo presentó un cambio significativo con una reducción (x ) de 0.2 (0.4) mm con una p=0.012, no siendo clínicamente relevante. La inclinación alveolar angular tampoco mostró cambios significativos para ninguno de los lados evaluados, con un cambio (x ) que osciló desde 0.7 (5.5)º hasta -2.3 (5.8)º para el primer premolar y primer molar del lado derecho y desde 0.7 (5.5)º hasta 2.5 (5.6)º en el lado izquierdo. En relación con la inclinación dental, no se observaron cambios significativos en las mediciones lineales de inclinación dentaria tras la MARPE, siendo mínimos. De 20 igual forma, las mediciones angulares tampoco mostraron cambios significativos con un valor de p>0.05. Únicamente, el primer molar izquierdo mostró un cambio al límite de la significación en la inclinación dental angular (x ) de 2.2 (4.0) º con un valor de p=0.050. Las mediciones realizadas sobre modelos mostraron cambios significativos para la anchura gingival palatina y cuspídea palatina (p<0.001) tras MARPE en todos los dientes evaluados, sin diferencias estadísticamente significativas entre los dientes analizados. La corona clínica únicamente mostró cambios significativos, aunque reducidos para su altura en el lado izquierdo, con una media de 0.2 (0.2) mm, 0.1 (0.2) mm y 0.1 (0.1) mm para primer y segundo premolar y primer molar respectivamente. Sin embargo, ninguno de estos pequeños cambios fue percibido clínicamente. Tras el análisis de los resultados obtenidos podemos concluir que la MARPE mediante el empleo de disyuntores óseo-dentarios parece ser una opción de tratamiento segura y eficaz alcanzando una expansión total media de 4.5 mm y con una apertura de la sutura media palatina en el 100% de los pacientes tratados, lo que permitió una corrección del problema transversal en el paciente adolescente sin cierre total de la sutura media palatina. Los evidentes y significativos cambios observados a nivel esquelético confirman un mayor efecto esquelético del tratamiento realizado a través de la apertura de la SMP, con una menor alteración a nivel dentoalveolar y dental. 21 22 2. INTRODUCCIÓN 23 24 2. INTRODUCCIÓN. El maxilar superior forma parte del esqueleto facial, siendo un hueso par de forma irregular cuadrilátera que se descompone en dos partes no simétricas que se extienden desde ambos lados de la cara y se unen a través de una sutura media palatina (SMP). Ubicado por encima de la cavidad bucal, el hueso maxilar se encuentra dividido en dos caras: la cara lateral, que abarca la apófisis cigomática; y la cara medial, que comprende la apófisis palatina, y que a su vez comprende la porción bucal y nasal de la cara medial. Forman la parte inferior de la órbita, la cara lateral de las fosas nasales, la arcada dentaria superior y el paladar duro. En su parte superior se articula con el hueso frontal, en la parte medial con la parte contralateral del maxilar, con el hueso cigomático o malar su la parte lateral, y con otros huesos que lo rodean como; el etmoides, el hueso lacrimal, el hueso propio de la nariz, el vómer, la porción horizontal del hueso palatino y el cornete inferior. 2.1. Anatomía del maxilar: 2.1.1 Arbotantes, suturas, resistencia y relación con el complejo circunmaxilar. El esqueleto facial dispone de una serie de arbotantes óseas que conforman el armazón protector de múltiples cavidades craneofaciales (órbitas, fosas nasales, cavidad oral y senos paranasales). El tercio medio craneal posee dos arbotantes anteriores (frontomaxilar y frontocigomático) y uno posterior (pterigomaxilar), los cuales juegan un papel fundamental en el desarrollo transversal del maxilar, relacionados con el complejo circunmaxilar a través de las suturas: frontomaxilar, cigomáticomaxilar, cigomáticotemporal y pterigopalatina (Figura 1). (1) 25 Arbotantes Estas estructuras soportan las fuerzas a través del macizo facial y se disponen estratégicamente distribuidos entre los tercios faciales en la parte más superior del maxilar, divididos en dos partes simétricas articuladas a través de la línea media. • Arbotante frontomaxilar Este pilar tiene su origen en el alveolo del canino superior, continuando con el borde lateral de la apertura piriforme, formando el proceso frontal del maxilar unido al borde medial del arco supraorbitario. La parte inferior de forma triangular se interpone entre la cavidad nasal y el seno maxilar (Figura 1). • Arbotante frontocigomáticomaxilar Situado a la altura del primer molar superior, formando la cresta cigomaticoalveolar, continúa en dirección lateral con la apófisis cigomática del hueso maxilar y, posteriormente al hueso cigomático. En su parte inferior, se encuentra formada por la pared lateral del seno maxilar (Figura 1). • Arbotante pterigomaxilar Esta región se encuentra formada por tres estructuras: la tuberosidad, la apófisis piramidal del hueso palatino y la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides (Figura 1). 32 del paladar duro, se dibuja el recorrido de una línea ligeramente elevada situada por encima de la sutura palatina denominada rafe palatino medio. La lámina ósea vertical de forma rectangular se encuentra orientada en dirección anteroposterior y se articula por fuera con el proceso pterigoideo y la cara nasal del maxilar, formando el canal palatino mayor y el fondo de la fosa pterigopalatina respectivamente. En su cara externa constituye la pared interna fosa pterigopalatina, y en su cara interna forma parte de la pared lateral de las fosas nasales. En su borde superior se articula con el cuerpo del hueso esfenoides y en el borde inferior continua con la porción horizontal, articulándose con el maxilar en su borde anterior y con la apófisis pterigoides en su borde posterior (Figura 7). Figura 7. Visión posterolateral y medial del hueso palatino. 33 SUTURAS El conocimiento de la disposición estructural y desarrollo de las suturas palatinas es de gran utilidad para comprender mejor su comportamiento y tiempo ideal de actuación cuando nos enfrentamos a deficiencias transversales y longitudinales del paladar tanto en niños y jóvenes como adultos. (3,4) En el paladar duro pueden observarse dos suturas prominentes: la sutura media palatina o palatina media (SMP), formada por la articulación entre las apófisis palatinas del maxilar en sentido anterior, y las dos placas horizontales de los huesos palatinos en sentido posterior; y la sutura palatina transversa, que articula las dos apófisis palatinas de los maxilares y las dos laminas horizontales de los huesos palatinos. Los procesos palatinos del hueso maxilar y las láminas horizontales del hueso palatino se encuentran interconectadas por las suturas palatinas, organizadas en dos sistemas: sagital (permiten el crecimiento palatino en sentido anteroposterior) y transversal (en sentido medio-lateral). (5) Se comprenden: la sutura palatina media anterior, la sutura palatina media posterior y la sutura palatina transversa. A su vez se encuentra la sutura premaxilar (6) y la sutura palatina transversa anterior, unidas de forma temprana (Figura 8). 34 Figura 8. Suturas palatinas. La sutura palatina media anterior (SPMA), sutura palatina media posterior (SPMP), sutura palatina premaxilar (SPPMX), la sutura palatina transversa anterior (SPTA) y sutura palatina transversa posterior (SPTP). Tomado de Cantin y cols. 2013. (8) El desarrollo de los huesos palatinos y el complejo de suturas que los interconecta se produce durante la etapa intrauterina. (7) Las suturas palatinas se encuentran abiertas en la etapa del recién nacido, aumentado gradualmente su interdigitación a medida que el sujeto crece y se desarrolla, observando grados de sinostosis en edades infantiles que se incrementan paralelamente al crecimiento longitudinal y transversal significativo de todos los grupos suturales. (8) Dichas suturas están consideradas la piedra angular para una adecuada coordinación del crecimiento craneal, ya que existe una fuerte interacción entre los huesos palatinos y el maxilar durante su crecimiento. Gracias a su disposición sagital y transversal, permiten un crecimiento bidireccional del paladar. (9) Este crecimiento sutural ha mostrado variabilidad en cuanto a su potencial, mantenido en su aspecto longitudinal y más temporal en su aspecto transversal, con un pico durante los dos primeros años de vida, lo que explica la alta prevalencia de las alteraciones de crecimiento de tipo transversal existente en niños. (8,9) 35 • Sutura palatina media o media palatina (SMP) En relación con su longitud, dicha sutura ha mostrado ser casi el doble sagitalmente que transversalmente. Se deduce que el tamaño de los huesos palatinos, delimitado por la longitud de la sutura interpalatina, tiene un efecto significativo sobre las dimensiones longitudinales del paladar óseo, tanto en hombres como mujeres. (8) El desarrollo transversal del paladar se encuentra íntimamente ligado al estado de desarrollo de sutura palatina, por lo que es vital conocer su estado de apertura en los pacientes que presenten un déficit transversal del maxilar y vayan a recibir un tratamiento para su corrección. El desarrollo de la sutura se divide en tres estadios: primer estadio, en el que la sutura se muestra ancha (sinfibrosis); el segundo estadio, donde el curso de la sutura se observa estrecha (sinartrosis); y un tercer estadio, donde se muestra una importante interdigitación entre la separación de ambos huesos maxilares. (10) La SMP une los procesos palatinos del maxilar, donde se fusionan el proceso palatino alveolar del maxilar y las láminas óseas horizontales de los huesos palatinos. Se dispone en un patrón sinuoso, donde las capas de fibras conectivas gruesas se interponen entre los márgenes óseos de dicha sutura, debiendo considerar tres segmentos: el segmento anterior, previo a el agujero incisivo; el segmento medio o intermaxilar, que comprende la sutura transversal desde el agujero incisivo hasta al hueso palatino; y el segmento posterior: tras la sutura transversal al hueso palatino (Figura 9). 36 Figura 9. Segmento anterior, medio y posterior de la sutura media palatina. Modificado de Suzuki y cols. 2016. (11) El paladar se desarrolla desde la sexta hasta la duodécima semana de vida embrionaria. El paladar primario es el centro de osificación secundario del maxilar, que surge de los procesos nasales mediales en el segmento medio de la sutura media palatina. Durante la octava semana del desarrollo intrauterino, se produce la fusión de los centros de osificación para formar el maxilar. (12) Entre la zona premaxilar y maxilar, el paladar primario establece la visión palatina de la sutura con el paladar secundario, sin dejar marca en la edad adulta. (13) Sin embargo en el hueso palatino, la sutura queda bien establecida. RESISTENCIA y RELACIÓN CON EL COMPLEJO CIRCUNMAXILAR La flexión ósea es un fenómeno que se desarrolla como mecanismo adaptativo cuando se aplican fuerzas cíclicas para disipar la energía, evitando que se produzca la fractura. A medida que estas cargas se aplican, se generan microfracturas en las 37 trabéculas del hueso esponjoso que, con su auto reparación, a través de la nueva formación de tejido óseo conducen progresivamente al cambio en su forma. (14) La resistencia ósea a una fuerza de flexión depende de las propiedades óseas en relación con su densidad, su contenido en calcio, la relación existente entre la proporción de hueso cortical con hueso esponjoso y su microarquitectura y geometría. Las áreas de resistencia se han clasificado como soporte anterior (pilares de apertura piriforme), soporte lateral (contrafuertes cigomáticos), soporte posterior (uniones pterigoideas) y soporte medio (sutura del paladar medio). A su vez, está relacionada con su diámetro, lo que puede explicar el motivo por el cual la porción proximal del proceso cigomático del hueso temporal se ve afectada, mostrando tendencia a la flexión durante la expansión, convirtiéndose en el punto de apoyo rotacional del complejo cigomático-maxilar. (13) El maxilar está relacionado con los huesos que le rodean mediante numerosas suturas: maxilo-frontal, maxilo-etmoidal, maxilo-palatina, maxilo-zigomática, maxilovomer, maxilo-lacrimal, maxilo-esfenoida y palato-esfenoidal. De forma que cualquier desplazamiento o fuerza sobre el hueso maxilar, va a influir en mayor o menor medida sobre las estructuras adyacentes. (15) Históricamente, se apuntaba que la SMP era la principal área de resistencia durante la expansión maxilar. (10,16,17) Sin embargo, estudios posteriores han mostrado el papel que juegan otras áreas del esqueleto maxilofacial como: las suturas zigomático temporal, zigomático frontal y zigomáticomaxilares y la unión pterigomaxilar, señalándolas como zonas críticas de resistencia. (18-20) La resistencia durante la expansión maxilar a nivel de las suturas circunmaxilares supone un riesgo, sobre todo en pacientes adultos, donde éstas se encuentran calcificadas e interdigitadas dificultando su apertura. Coincidiendo con 38 esta idea, Chaconas y Caputo en 1982 (21) señalaron las suturas cigomática y esfenoidal como puntos de resistencia a las fuerzas de expansión, no encontrándose únicamente centradas en la SMP. Por lo que explican que la resistencia esquelética a la expansión maxilar tendrá un origen primario a los tres contrafuertes maxilares: pterigomaxilar, cigomático-maxilar y naso maxilar. Una vez entendida la relación entre las estructuras descritas, durante el proceso de expansión maxilar debemos considerar las distintas áreas de resistencia: en la parte anterior: apertura piriforme; en la parte lateral: el arbotante cigomático; en la parte posterior: la sutura pterigomaxilar; y en la parte medial: la sutura palatina. Incluyendo la mucosa y periostio palatino (Figuras 10 y 11). 39 Figuras 10 y 11. Apertura piriforme, arbotante cigomático y sutura pterigomaxilar. Durante la ERM, se produce una apertura de los huesos maxilares que conlleva la separación de los huesos palatinos. En sentido vertical o inferosuperior, dicha apertura entra en contacto con el ápice en la cavidad nasal, donde los procesos pterigoideos del hueso esfenoides sufren fuerzas de flexión laterales que generan tensión y estrés (22-24) debido a una mayor apertura en la región anterior del maxilar. (25) Sus efectos se muestran principalmente sobre las suturas anteriores (interfases nasales frontales intermaxilares y maxilares), comparadas con las estructuras craneofaciales posteriores (interfase cigomática). (21,26-29) Ghoneima y cols. (29) observaron que muchas de las suturas craneales y circunmaxilares responden significativamente a las fuerzas mecánicas generadas por la ERM en sujetos adolescentes. Sin embargo, la falta de apertura significativa de otras suturas craneofaciales muestra una efectividad reducida o limitada de la expansión maxilar en la edad adolescente. 40 2.1.2 Crecimiento y maduración de la sutura media palatina. El crecimiento sutural juega un papel fundamental en el correcto desarrollo del maxilar, a través de la SMP y el complejo sutural circunmaxilar. La SMP permite el crecimiento transversal del maxilar, mientras que el complejo de suturas se encarga del crecimiento visceral consiguiendo el desplazamiento hacia abajo y hacia delante. Las suturas disponen de una capa de periostio fibroso y celular que recubre el hueso, y una capa intermedia de tejido fibroso y vasos sanguíneos. La capa celular es la encargada de permitir que se produzca la osteogénesis en los márgenes de la sutura gracias a la capacidad de sus células, mientras que la capa intermedia posibilita el crecimiento continuo del tejido conectivo de la sutura, y su adaptación entre los huesos. (30) La organización fibrosa y celular de las suturas no sigue un patrón uniforme, siendo variable dependiendo de la localización, edad del paciente y evolución y desarrollo a lo largo del tiempo. (31) El crecimiento del paladar duro se produce por reabsorción ósea en la región nasal y por aposición ósea en la zona oral (32-34), que se completa entre los 13 y 15 años, coincidiendo con la etapa adolescente. (10) Sin embargo, el crecimiento transversal de la sutura media palatina continua algo más tras la aposición ósea, siendo hasta los 16 años en mujeres y 18 años en varones. (10,35,36) A medida que el individuo crece y se desarrolla, la sutura sufre cambios haciéndose más tortuosa e imbricada, lo que implica que cuanto más nos acercamos a completar el pico de crecimiento puberal, las probabilidades de alcanzar con éxito una disyunción maxilar se reducen notablemente, mientras que, si esto sucede previamente a alcanzar el pico de crecimiento, la probabilidad de éxito aumenta siendo cercana al 100%. (37) Este 41 hallazgo apoya la necesidad del tratamiento temprano con mejores resultados a largo plazo. (37-39) • Maduración de la sutura media palatina El proceso de osificación de la SMP se inicia con el desarrollo de espículas óseas desde ambos márgenes de la sutura, rodeados de un tejido acelular y pobremente calcificado. Las espículas van aumentando y empiezan a interdigitarse desde la zona posterior a la zona anterior, hasta completar el proceso de osificación de la sutura. (17, 40, 41) Hacia la undécima semana de vida intrauterina, se desarrolla un sistema fibroso que cruza la línea media. Su morfología va sufriendo cambios tras el desarrollo posnatal, paralelo a un aumento en su osificación (42), divididos en tres etapas: una primera etapa que cubre el periodo infantil, en la cual se observa una sutura muy ancha y en forma de “Y” (Figura 12 a); una segunda etapa, correspondiente al periodo juvenil donde la sutura se presenta con una morfología más ondulada (Figura 12 b), y la tercera etapa final, coincidente con la adolescencia, donde la sutura se caracteriza por un aspecto más tortuoso con creciente interdigitación y en la que los huesos palatinos permanecen separados de los huesos maxilares mediante la sutura transversa palatomaxilar (Figura 12 c). (10) 48 la cual derivará la elección terapéutica a realizar: ERM, o mediante la ayuda de anclaje esquelético (MARPE) o la necesidad de recurrir a la asistencia quirúrgica (SARPE). (58, 64, 65) Sumado a este método de evaluación diagnóstica, podemos añadir la valoración de la maduración esquelética del paciente. Dejando atrás algunos de los métodos que han quedado en desuso (medición del peso, estatura y desarrollo dental con respecto a la edad cronológica del paciente comparados con los estándares de la población entre otros), se han empleado diversos análisis radiográficos para la valoración de la edad ósea del paciente, destacando: el de mano, de huesos largos, y de vértebras cervicales como los más fiables para su aplicación en ortodoncia en la evaluación del desarrollo esquelético del paciente. Hasta hace unos años, el método estándar empleado para la evaluación del estado de maduración esquelética era la radiografía de mano y muñeca. El gran número de huesos y epífisis en continuo desarrollo permitían realizar un seguimiento de los cambios a través de los años de vida durante el crecimiento. (66) Su validez ha sido ampliamente confirmada por varios autores. Greulich y Pyle (67) describieron una detallada secuencia de osificación de los huesos de la mano para determinar la edad del esqueleto. Continuados por los trabajos de Bjork (68) y Rakosi (69) con el desarrollo de algunas modificaciones de dicha propuesta. A su vez, Grave y Brown (70) establecieron 9 estadios de maduración esquelética, siendo uno de los índices más utilizados hasta entonces. Paralelamente se han descrito otros métodos, como el propuesto por Fishman (71) que determina la maduración general mediante la valoración de cambios en el patrón de calcificación de los huesos de la mano, correlacionados con un rango de edad o; los propuestos por Lamparski (72), O'Reilly (73) y Vilar (74) entre otros, quienes realizaron un gran trabajo sobre el desarrollo de nuevos índices de maduración esquelética mediante el análisis de los perfiles de los 49 cuerpos vertebrales cervicales apreciados en las radiografías laterales de cráneo, normalmente utilizadas para el diagnóstico en ortodoncia. La edad vertebral se basa en la evaluación de diversos eventos de maduración y desarrollo que aparecen de forma secuencial durante la madurez ósea de las vértebras cervicales. (72) Tras varias décadas empleando estos métodos, en 2001, Hong-Po y colaboradores (75) realizaron un estudio para determinar la efectividad del índice de maduración ósea elaborado en base a las vértebras cervicales, como un indicador de la edad ósea durante el período puberal, determinando que el grado de maduración de las vértebras cervicales era un método fiable, reproducible y valido. Durante ese mismo año, Baccetti y cols. (76) evaluaron los efectos de la ERM en dos grupos de pacientes tratados de forma previa y posterior al pico de crecimiento de maduración esquelética, mediante el índice de maduración de las vértebras cervicales o cérvico vertebral (MCV) para establecer la maduración ósea. Un año más tarde, este mismo equipo de investigación propuso una mejora en el método de evaluación, coincidiendo con varios autores en que la respuesta observada al tratamiento de ortodoncia es mejor, si se realiza en el período previo a que el individuo alcance su punto máximo de crecimiento puberal, donde tanto la mandíbula como el resto del cuerpo alcanzan su mayor grado de evolución. (77) Este método se basa en el análisis radiográfico de la morfología de los cuerpos de la segunda (apófisis odontoides, C2), tercera (C3) y cuarta (C4) vértebra cervical, evaluadas visualmente sobre radiografías laterales de cráneo consecutivas de 30 sujetos, desde los cuales se establecieron 5 estadios de MCV (Figura 16) a partir de los estadios de maduración propuesto por del Hassel y Farman. (78) En 2005 se realizó una modificación, estableciendo las seis etapas de 50 maduración esqueléticas mediante el análisis MCV para la detección del pico de crecimiento mandibular, desde de CS1 a CS6 basadas en (79): 1. Presencia o ausencia de concavidad en el borde inferior del cuerpo de C2, C3 y C4. 2. Forma del cuerpo de C3 y C4. Considerando cuatro formas básicas que fueron: • trapezoidal (el borde superior se estrecha de posterior a anterior) • horizontal rectangular (las alturas de la parte posterior y los bordes anteriores son iguales; los bordes superior e inferior son más largos que los bordes anterior y posterior) • cuadrado (los bordes posterior, superior, anterior e inferior son iguales) • vertical rectangular (los bordes posterior y anterior son más largo que los bordes superior e inferior) Figura 16. Marcas cefalométricas para el análisis cuantitativo de las características morfológicas de los cuerpos vertebrales C2, C3 y C4. Tomada de Baccetti y cols. 2005. (79) Estableciendo los 6 estadios de MCV descritos a continuación (Figura 17 y 18): • ESTADIO I (CS 1): Los bordes inferiores de las tres vértebras se observan planos (C2-C4). C3 y C4 tienen forma trapezoidal, con el borde superior 51 vertebral cóncavo de la zona anterior a la posterior. El pico de crecimiento mandibular se alcanzará en una media de 2 años después de este estadio. • ESTADIO II (CS 2): Se observa concavidad en el borde inferior de C2. Los cuerpos de C3 y C4 aún tienen forma trapezoidal. El pico de crecimiento mandibular ocurrirá en un promedio de un año después de esta etapa. • ESTADIO III (CS 3): Los bordes inferiores de C2 y C3 son cóncavos. Los cuerpos de C3 y C4 pueden tener forma trapezoidal u horizontal rectangular. El pico de crecimiento mandibular ocurrirá durante el mismo año, tras esta etapa. • ESTADIO IV (CS 4): Los bordes inferiores de C2, C3 y C4 son cóncavos. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma rectangular horizontal. El pico de crecimiento mandibular ha iniciado en el estadio 3, dentro de 1 o 2 años previos a este escenario. • ESTADIO V (CS 5): Los bordes inferiores de C2, C3 y C4 aún son cóncavas. Al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 tiene forma cuadrada. Si no, sigue siendo rectangular horizontal. El pico de crecimiento mandibular ha terminado al menos hace un año antes de esta etapa. • ESTADIO VI (CS 6): Los bordes inferiores de C2, C3 y C4 aún son evidentes. Al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 tiene forma rectangular vertical. Si no, es cuadrado. El pico en crecimiento mandibular ha finalizado al menos 2 años previos a esta etapa. 52 Figura 17. Esquema representativo del método CVM modificado. Tomado de Baccetti y cols. 2005. (79) Figura 18. Ejemplos clínicos radiográficos de dos casos de los distintos estadios de MCV. Tomada de Baccetti y cols. 2005. (79) Los autores establecen que CS1 y CS2 son las etapas previas al crecimiento mandibular, y que el pico de crecimiento mandibular se produce entre CS 3 y CS 4. Plantean que los efectos esqueléticos derivados de la ERM para la corrección de deficiencias transversales maxilares son mayores en etapas prepuberales, mientras que en etapa puberal o pospuberal pueden implicar un efecto más dentoalveolar. Concluyendo que los efectos de las terapias dirigidas a la corrección ortopédica del maxilar son mayores en la etapa prepuberal. Siendo más eficaces cuando se realizan previas al pico de crecimiento (CS1 o CS2) e induciendo mayores cambios transversales a nivel esquelético, mientras que; si se realizan durante o posteriormente 53 a dicho pico, los cambios serán de una naturaleza mayormente dentoalveolar. (79) Sin embargo, son varios los estudios que muestran una correcta expansión esquelética del maxilar mediante la apertura de la SMP y reducidos efectos dentoalveolares en pacientes adultos jóvenes tratados con MARPE. (43,80-83) Influenciada por el sexo, donde la madurez esquelética suele alcanzarse de forma más temprana en el sexo femenino a edades puberales. (84-87) La decisión sobre el momento idóneo de actuación en este tipo de alteraciones es un tema ampliamente estudiado, pero a la vez controvertido. (88) En base a los resultados de los distintos estudios y analizando su intervención en los diferentes momentos de maduración, la mayoría coinciden en que el momento idóneo para la realización de la expansión maxilar será antes de alcanzar el pico máximo de crecimiento, alcanzando así una mayor cantidad de expansión esquelética, ya que el éxito y predictibilidad de la corrección de este tipo de maloclusiones se encuentra estrechamente relacionado con un momento de actuación temprano, donde el paciente no haya completado su crecimiento y maduración esquelética. (76,77) Aunque sí parece claro, que el momento óptimo de tratamiento guarda una estrecha relación con el estado de maduración esquelética y de la sutura, los estudios muestran una gran variabilidad respecto a la edad en la que finaliza la osificación de SMP entre pacientes de mismas edades e incluso durante el recorrido de una misma sutura, siendo posible, aunque no tan frecuente encontrar suturas no osificadas sobrepasada la tercera década de edad. (17) De una forma generalizada podemos afirmar que, el cierre de la sutura comienza a ser más evidente a lo largo de la segunda década de la vida, continuando durante la tercera década, siendo posible encontrar la SMP abierta en sujetos postadolescentes y adultos jóvenes. 54 La gran variabilidad de la osificación de la sutura podría justificar el uso de CBCT apoyado en algunos métodos diagnósticos como el propuesto por Angelieri (89), pareciendo hasta ahora una forma fiable para la evaluación del estado de la osificación de la SMP, que nos orienta sobre la decisión clínica adecuada en cada caso. Si bien, este método ha sido considerado poco exacto por algunos autores debido a una falta de concordancia en su interpretación por parte del ortodoncista. (90, 91) La decisión sobre el tratamiento de elección ante una situación de falta de desarrollo transversal del maxilar no debe ser confiada únicamente a la edad cronológica del paciente, sino considerando la etapa de maduración de la sutura media palatina y la maduración esquelética individual del paciente. (47, 55, 92) 2.2. Problema transversal y su manejo desde el punto de vista ortodóncico. La presencia de una adecuada dimensión transversal del maxilar es un componente crítico para una oclusión estable y funcional. (93) Las deficiencias transversales maxilares son un tipo de deformidad facial común, afectando entre el 8- 23% de los pacientes adolescentes y con una prevalencia menor al 10% en adultos (91- 95), pudiendo presentarse de forma aislada o sumada a otro tipo de deformidades y con una posibilidad de corrección espontanea baja. Se trata de una maloclusión que puede presentarse a cualquier edad, afectando tanto a dentición primaria como permanente, y no tratada a tiempo tiende a agravarse evolucionando hacia el desarrollo de maloclusiones más complejas, afectando a un correcto crecimiento y el desarrollo facial. (65) La oclusión dental normal se acompaña de un resalte transversal de los dientes superiores posteriores que sobrepasan a los inferiores en el sentido vestíbulolingual, estableciendo una relación donde las cúspides vestibulares de los inferiores coinciden con las fosas centrales en las caras oclusales de los dientes superiores. 55 Siendo considerada cualquier alteración a esta norma una maloclusión transversal. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones son el tercer problema más frecuente en la salud publica odontológica (afectando a ambas denticiones), ocupando el problema transversal un 10-20% en la población general. (94-99) Sin embargo, este porcentaje se incrementa sensiblemente en las consultas de ortodoncia con una prevalencia de hasta el 51%. (100) Las deficiencias transversales maxilares pueden ser clasificadas en dos categorías: relativas y absolutas. (101) Considerando una deficiencia relativa cuando ésta es observada durante el examen clínico, pero que evaluada sobre los modelos de estudio del paciente en oclusión de relación Clase I canina, puede observarse un adecuado tamaño de la arcada, de forma que en realidad la deformidad se debe a una deficiencia anteroposterior, representando una alteración de la relación sagital. En estos casos, no será necesario tratamiento para la corrección de la dimensión transversal. La deficiencia absoluta es aquella insuficiencia ósea transversal verdadera que, evaluada sobre los modelos en relación Clase I canina también muestra la presencia de una mordida cruzada unilateral o bilateral, debido a la diferencia de tamaño entre las anchuras de ambas arcadas dentarias. (102) Las maloclusiones transversales se describen como alteraciones de la oclusión en el plano horizontal que, en algunos casos se presentan acompañadas de alteraciones de la erupción dental en sentido sagital, como son las maloclusiones de Clase I, II y III; la presencia de sobremordidas profundas o mordidas abiertas asociadas a discrepancias en el tamaño entre ambos maxilares por una dirección del crecimiento aumentada por parte de uno de los maxilares implicados, o por hábitos posturales inadecuados. Dentro de las maloclusiones transversales se describen dos situaciones: 56 la mordida cruzada posterior y la mordida en tijera. En el presente trabajo nos centraremos exclusivamente en el problema transversal por compresión esquelética maxilar. La mordida cruzada posterior se ha definido como una discrepancia transversal en la que las cúspides palatinas de uno o más dientes posterosuperiores no ocluyen en las fosas centrales de los dientes inferiores, pudiendo afectar a una de las hemiarcadas (unilateral), dos hemiarcadas (bilateral) o a un solo diente de forma aislada. (88) Dichas maloclusiones son independientes de la relación sagital o vertical existente. Su origen puede ser: esquelético, dental o funcional. La mordida cruzada esquelética es el resultado de una discrepancia transversal entre el tamaño de las estructuras óseas maxilar y mandibular. La mordida cruzada de origen dental resulta de un patrón de erupción deficiente; donde es posible que no se acompañe de irregularidades en el hueso basal. Su origen es funcional cuando se ha producido un desplazamiento mandibular a una posición anormal, causada por puntos de contacto prematuros y una desviación en el instante de la oclusión, pero a menudo más confortable. (103,104) Tradicionalmente los problemas transversales se han relacionado con la presencia de mordida cruzada, arcadas estrechas, y asimetrías esqueléticas sin un diagnóstico esqueletal correcto. Sin embargo, resulta fundamental cuantificar la discrepancia entre la anchura de ambas arcadas para la realización un correcto diagnóstico. De lo contrario, el tratamiento realizado puede conducir a una respuesta periodontal adversa y función oclusal inadecuada e inestable, limitando los resultados de la estética dentofacial. (105) 57 2.3. Expansión maxilar. Las discrepancias óseo-dentarias se relacionan con una compresión de las arcadas. Algunos autores como McNamara proponen medir la anchura transpalatina en la fase de evaluación inicial del paciente, tomando como referencia los puntos más cercanos entre los primeros molares superiores. (106) Considerando que, cuando partimos de un maxilar con una anchura transpalatina de entre 36 y 39 mm podemos esperar una dentición con tamaño promedio sin apiñamiento y sin exceso de espacio, y que cuando este valor es inferior a 31 mm, nos enfrentaremos a una situación de apiñamiento dentario, donde será necesaria su corrección mediante extracciones, tratamientos ortopédicos o la necesidad de asistencia quirúrgica según determine la indicación del caso. (107) Existen dos tipos de expansiones: la llamada lenta, que se realiza mediante aparatos de expansión para expandir la dentición; y la llamada expansión rápida palatina o expansión rápida maxilar (ERM), que se aplica para la expansión del hueso palatino mediante la apertura de la sutura intermaxilar o sutura media palatina. Esta expansión rápida palatina puede realizarse mediante la ayuda de disyuntores con soporte dentario, a la que llamaremos expansión rápida del paladar convencional o expansión rápida del maxilar (ERM), siendo los disyuntores más utilizados; el disyuntor tipo Hass con un tornillo de disyunción fijado a un bloque de acrílico que se apoya sobre los proceso alveolares laterales, el disyuntor tipo Hyrax, fijado mediante bandas a premolares y molares, y el disyuntor de McNamara, con un levante acrílico cementado sobre los dientes posteriores y, la expansión rápida palatina esqueletal (MARPE) mediante el empleo de disyuntores fijados al hueso palatino a través minitornillos (disyuntores óseo soportados), tratándose de un anclaje puramente esquelético o, de anclaje mixto a hueso palatino y dientes (disyuntores óseo-dento soportados) (Figura 19). 64 pasos para su confección, siendo similar a la de un disyuntor tipo Hyrax convencional con bandas en los primeros molares y al que se añaden 4 microtornillos de anclaje bicortical. La transmisión de estas fuerzas de expansión dirigidas directamente al hueso palatino permite una expansión fisiológica de la SMP, lo que reduce los efectos alveolares y dentales negativos (115, 130, 133, 135, 146, 147), convirtiendo a la MARPE en el tratamiento de elección en pacientes adolescentes, y adultos jóvenes. (43,65) Desde la fecha de su aparición, se han publicado distintos diseños con el objetivo común de prevenir los efectos indeseables dentoalveolares optimizando su capacidad de expansión esquelética. Se han propuesto desde diseños que emplean únicamente apoyo palatino mediante microtornillos (disyuntor óseo) (11), a otros que emplean microtornillos y resina para una adaptación a la mucosa palatina (disyuntor óseo-muco soportado), y los que emplean microtornillos y apoyo dentario en premolares y/o molares (óseo-dentario) (Figura 22). (148) Todos ellos, con un mismo mecanismo de trabajo mediante la aplicación de fuerzas rápidas transversales sobre ambas mitades palatinas del maxilar, consiguiendo la apertura y separación de la SMP. (64) Figura 22. Tipos de disyuntores para expansión rápida palatina asistida con microtornillos (MARPE): a. Disyuntor de anclaje óseo. b. Disyuntor de anclaje óseo con apoyo mucoso c. Disyuntor de anclaje óseo-dentario. 65 Algunos estudios recientes que comparan la influencia de su diseño en los efectos producidos y distribución de fuerzas evidencian una eficacia en la expansión alcanzada tras MARPE mostrando cambios esqueléticos significativos para los distintos tipos de disyuntores. (149) Un estudio de elementos finitos realizado sobre adultos jóvenes mostró que la ERM mediante Hyrax indujo una mayor tensión a lo largo del proceso frontal del maxilar, de los dientes de anclaje y el área de la sutura, mientras que el disyuntor de anclaje óseo mostró una mayor tensión alrededor del microtornillo, limitada al área de la sutura. (149) El anclaje óseo-dentario mostró una distribución de tensión relativamente uniforme y reducida sobre la cortical vestibular de los dientes de anclaje, con una expansión suficiente en el área dentoalveolar y una inclinación mínima, por lo que se sugiere como un tratamiento efectivo y seguro en el adulto joven. El tratamiento de MARPE ha sido evaluado en recientes revisiones sistemáticas, sin embargo, no disponemos apenas de estudios de calidad que comparen los efectos de los distintos tipos de disyuntores que emplean anclaje esquelético. (150-153) Una reciente revisión sistemática recoge la evidencia actual disponible que compara los efectos dentoalveolares según los distintos diseños, mostrando que ambos diseños (óseo soportados y óseo-dento soportados) resultaron en una expansión dentoalveolar significativa a nivel los dientes premolares y molares, con menores complicaciones, aunque una importante inclinación molar para los expansores de anclaje mixto. (154) Podemos establecer, que la ERM y MARPE son los tratamientos de elección descritos en la actualidad para la corrección de los problemas transversales del maxilar con un cierre incompleto de la SMP según el estadio de crecimiento y madurez esquelética (155), basados en la magnitud o severidad de dicha discrepancia, y la aún mantenida controversia sobre en un límite de edad establecido. (16, 119, 156-158) 66 Entre los efectos esqueléticos que se destacan tras la expansión maxilar, la apertura de la SMP juega el papel más importante, siendo fundamental su incompleta osificación. También se han descrito otros factores derivados de la técnica que pueden influir en los resultados como: el diseño y posicionamiento del expansor, el sistema de microtornillos de anclaje y el protocolo de expansión empleado. La localización del disyuntor en una posición más posterior del paladar parece mostrar una influencia en el patrón de apertura de la sutura. Según los distintos estudios, dicha posición favorece y facilita una apertura más paralela de la sutura en sentido antero-posterior (axialmente) (80,159), ya que concentra las fuerzas cerca de las placas pterigoideas (81), implicadas en ofrecer una gran resistencia ante la expansión (14, 80, 159) comparado con los expansores convencionales que muestran una tendencia a un patrón de apertura en forma de V, siendo más ancha en su zona anterior. (25, 160, 161) La MARPE parece mostrar una tendencia a desarrollar patrones de la apertura paralelos, tanto transversalmente (en sentido anteroposterior) como desde una visión axial (65,162), debido al mayor componente ortopédico en su efecto de expansión (Figura 23). Figura 23. Imagen renderizada tridimensional del CBCT desde una visión frontal y transversal que muestra un patrón paralelo de apertura de la sutura media palatina tras MARPE. Tomada de Brunetto y cols. 2017. (65) 67 En una visión frontal, algunos estudios muestran un patrón piramidal en la apertura de la sutura, siendo menor a nivel de las estructuras anatómicas superiores (Figura 24). (77-86) Figura 24. Patrón de apertura piramidal de sutura medio palatina en una visión frontal. 2.3.3. Expansión Rápida Palatina Asistida Quirúrgicamente (SARPE) Con el fin de aumentar el efecto esquelético y reducir los efectos alveolares y dentales descritos tras la expansión maxilar, la SARPE se propone como la elección de tratamiento en etapas más avanzadas de crecimiento donde la sutura de encuentra cerrada o parcialmente osificada, generalmente asociado a estadios de maduración esquelética avanzados. El aumento transversal del arco maxilar se alcanza mediante la separación de las mitades maxilares (efecto ortopédico) junto a el movimiento vestibular de los dientes posteriores y procesos alveolares (efecto ortodóncico). Incluso mediante el empleo de disyuntores de anclaje esquelético, la SARPE ha mostrado una tendencia a una inclinación vestibular segmentaria de ambas mitades maxilares y dientes de apoyo, relacionados con la aplicación de las fuerzas 68 transversales en una posición mucho más inferior que los centros de resistencia existentes. (163) En pacientes adultos, la cantidad de expansión deseada es un factor importante. Se establece que las discrepancias transversales maxilares menores de 5 mm pueden ser compensadas únicamente mediante fuerzas ortopédicas u ortodóncicas. Sin embargo, en aquellas situaciones donde dicha discrepancia es mayor de 5 mm, la necesidad de recurrir a la asistencia quirúrgica es imprescindible. (119) Esta opción de tratamiento quirúrgicamente asistida, a su vez se realiza mediante el empleo de distintos diseños de disyuntores anteriormente descritos. Siendo lo más usados los de anclaje óseo o mixto, ya que los de apoyo dentario han mostrado mayores problemas periodontales (164-166) o efectos como inclinación y extrusión de los dientes de anclaje. (167) La necesidad de realizar una intervención quirúrgica lo convierte en un procedimiento algo más invasivo, quedando limitado a aquellos casos donde la discrepancia entre ambos maxilares supere el límite establecido y la sutura se encuentre mayormente osificada. Siendo una alternativa de tratamiento menos frecuente en el paciente adulto joven y algunos adultos, optando por la MARPE en situaciones donde la maduración de la SPM no esté completada y permanezca parcialmente abierta. Su ejecución ha sufrido una amplia evolución acompañado del desarrollo de la planificación digital aplicada a la cirugía ortognática, produciendo notables beneficios en la reducción del tiempo quirúrgico y su morbilidad. Durante la SARPE se realizan distintas osteotomías con el objetivo de liberar distintas estructuras anatómicas y permitir el movimiento transversal de ambas mitades del maxilar, que se completa con 69 la realización alternativa de la disyunción pterigomaxilar y la colocación del disyuntor que deberá permanecer colocado durante un tiempo medio de 3 hasta 6 meses completada la expansión (155,163). Establecido como el periodo de estabilización, en que las suturas necesitan una reparación hasta alcanzar la situación. (168) De esta forma podemos establecer que la SARPE quedará limitada a aquellos pacientes esqueléticamente maduros en presencia de una sutura cerrada, y discrepancias transversales severas en pacientes adultos o periodontalmente comprometidos. Siguiendo la recomendación de individualizar la técnica empleada a cada paciente según propone la evidencia disponible, dependiendo de las áreas de resistencia, el estado periodontal, la magnitud de expansión y edad del paciente. (119) 2.4. Empleo de CBCT en el análisis de los cambios transversales. La aplicación del CBCT en la investigación sobre los cambios producidos tras la ERM no fue incorporada hasta 2008, realizada hasta entonces mediante modelos, tomografía computerizada, cefalometrías frontales bidimensionales, radiografías oclusales u esqueletos humanos. Este giro aporta un gran valor clínico y científico permitiendo evaluar de forma cuantitativa los cambios en las tres dimensiones del espacio con una reducida distorsión y dosis de radiación comparado con la TC convencional. (169,170) Frente a la TC, el CBCT ofrece muchas mejorías y ventajas obteniendo una mayor precisión con una menor dosis de radiación. La captura de ambos maxilares con una sola rotación del dispositivo de radiación lo convierte en una relación de 130 70 coste-beneficio para el paciente (171-173), con una radiación 4 veces menor que la TC convencional, siendo capaz de proporcionar imágenes volumétricas tridimensionales empleando menores valores de mA o colimación, aunque la calidad de imagen también puede verse afectada. (174,175) La Asociación Dental Americana recomienda el uso de técnicas radiográficas siguiendo el principio de ALARA (As Low As Reasonably Achievable), con una ratio aceptable entre la exposición y la calidad de la imagen, basada en el empleo de las radiografías necesarias determinadas por el clínico para el paciente, empleando los tiempos de exposición y colimación adecuados y la protección recomendada durante la radiación. (176) Sin embargo, no fue hasta hace algo menos de dos décadas cuando se estudiaron en profundidad los efectos de la ERM sobre el hueso alveolar mediante CT (108,134), probablemente debido a dificultades metodológicas (177-181) donde únicamente se sugería el desarrollo de dehiscencias óseas basadas en observaciones clínicas de pérdida de inserción y recesión gingival de los dientes posteriores tras el movimiento de expansión y algún tiempo tras la expansión. A partir de ese momento se describe la posibilidad de realizar mediciones hasta ahora no consideradas y siendo éstas más fiables demostrando altos valores de correlación intraclase (CCI). (173) Hasta entonces, era realmente complicado cuantificar los cambios derivados de la flexión alveolar en varios puntos del plano sagital, siendo en la actualidad un parámetro analizado de gran valor. (162) Una revisión reciente (182) destaca que los pacientes que presentan anomalías y deformidades dentofaciales pueden beneficiarse claramente de su uso, entre los que señalan: el déficit transversal del maxilar, las asimetrías faciales, paladar fisurado o la apnea obstructiva del sueño. (183-189) Ofrece un diagnóstico completo, ya que 71 permite un análisis tridimensional de la anatomía craneofacial y de las dimensiones transversales maxilares (121,176), imprescindibles para conocer el estado de maduración esqueletal y de la sutura palatina (190, 191), así como el estado de la vía aérea orofaríngea. (186) Más aún, en los casos en los que se va a combinar una cirugía de expansión mediante SARPE o la colocación de anclaje esquelético con microtornillos o miniplacas con el tratamiento ortodóncico. (192-195) Todas estas ventajas implican una gran mejora en la fase diagnóstica y de tratamiento en la corrección de problemas transversales, motivo por el cual las radiografías tradicionales bidimensionales han sido desbancadas con la llegada de la imagen tridimensional en todas las áreas de la odontología, justificando su uso. Surgiendo un incremento en su aplicación a esta línea de investigación, influyendo positivamente en la calidad de los estudios disponibles y en la información que podemos extraer de estos análisis. 72 73 3. JUSTIFICACIÓN 80 81 4. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS. Se desarrolla una metodología de investigación construida para anular o refutar la siguiente hipótesis nula, con el objeto de apoyar la hipótesis alternativa en el caso de que las pruebas estadísticas evidencien lo contrario. 4.1 Hipótesis de trabajo. 4.1.1 Hipótesis nula La MARPE mediante el empleo de disyuntores óseo-dentarios no es un tratamiento seguro para la corrección de las compresiones transversales maxilares en pacientes adolescentes con cierre incompleto de la sutura, aumentando los efectos dentoalveolares y dentales, y reduciendo su efecto esquelético comparado con los datos que muestran los distintos estudios sobre el empleo de aparatos de expansión tradicionales. 4.1.2 Hipótesis alternativas La MARPE mediante el empleo de disyuntores óseo-dentarios es un tratamiento seguro para la corrección de las compresiones transversales maxilares en pacientes adolescentes con cierre incompleto de la sutura, reduciendo los efectos dentoalveolares y dentales, y aumentando su efecto esquelético, comparado con los datos que muestran los distintos estudios sobre el empleo de aparatos de expansión tradicionales. 82 4.2 Objetivos generales y específicos. 4.2.1 Objetivo general Evaluar la seguridad y la eficacia de MARPE a nivel esquelético, dentoalveolar y dental mediante el empleo de disyuntores de anclaje óseo-dentario en pacientes adolescentes con una edad media de 17 (± 4) años y osificación incompleta de la sutura media palatina. 4.2.2 Objetivos específicos 1. Evaluar los cambios transversales esqueléticos inmediatos que se producen tras la MARPE mediante el uso de disyuntores de anclaje óseo-dentario en pacientes adolescentes con una edad media de 17 (± 4) años y cierre incompleto de la sutura media palatina a través de CBCT. 2. Evaluar los cambios transversales dentoalveolares inmediatos que se producen tras la MARPE mediante el uso de disyuntores de anclaje óseo-dentario en pacientes adolescentes con un cierre incompleto de la sutura media palatina a través de CBCT. 3. Evaluar los cambios transversales dentales inmediatos que se producen en tras la MARPE mediante el uso de disyuntores de anclaje óseo-dentario en pacientes adolescentes con un cierre incompleto de la sutura media palatina a través de CBCT. 4. Evaluar la cantidad de componente esquelético, dentoalveolar y dental que se produce tras la MARPE mediante el uso de disyuntores de anclaje óseo-dentario 83 en pacientes adolescentes con un cierre incompleto de la sutura media palatina, a través de CBCT. 5. Establecer un protocolo de trabajo seguro en el diagnóstico, planificación de la confección y colocación del disyuntor óseo-dentario con el fin de evitar complicaciones y efectos indeseables derivados del tratamiento. 84 85 5. MATERIAL Y MÉTODOS 86 87 5. MATERIAL Y MÉTODOS. 5.1. Tipo de estudio. Estudio intervencional prospectivo no controlado. 5.2. Ámbito de estudio. La población de referencia del estudio incluyó sujetos que presentasen una dimensión transversal del maxilar reducida y requiriesen tratamiento ortodóncico para su corrección mediante expansión maxilar, acudiendo a tres centros de referencia: el Instituto de desarrollo odontológico IDEO, el Máster de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla US y la clínica dental COINSOL CLINIC, todos ellos situados en Sevilla. 5.3. Periodo de estudio. El periodo del estudio abarcó desde Febrero 2020 hasta Diciembre 2021. 5.4. Población y muestra. Se estudiaron aquellos pacientes que cumpliesen los siguientes criterios de inclusión y exclusión. 5.5. Criterios de Inclusión y exclusión. 5.5.1. Criterios de Inclusión: 1. Pacientes que presentasen deficiencia transversal esquelética del maxilar con o sin mordida cruzada posterior. 88 2. Pacientes que presentasen osificación incompleta de la sutura media palatina. 3. Pacientes que no hubieran recibido tratamiento de ortodoncia previo. 4. Pacientes en dentición permanente con erupción de primeros y segundos premolares y molares superiores. 5. Pacientes con la menarquia alcanzada. 5.5.2. Criterios de Exclusión: 1. Pacientes que presentasen compresión transversal del maxilar que no fuera de origen esquelético. 2. Pacientes que presentasen osificación completa de la sutura media palatina. 3. Pacientes que hubieran recibido tratamiento de ortodoncia previo. 4. Pacientes en dentición mixta. 5. Pacientes con ausencia de algún primer o segundo premolar o primer molar superior. 6. Pacientes que requiriesen tratamiento mediante cirugía ortognática. 7. Pacientes con dientes impactados. 89 8. Pacientes que presentasen síndromes craneofaciales o enfermedades sistémicas y congénitas. 9. Pacientes que presentasen enfermedad periodontal o defectos óseos. 10. Pacientes sin la menarquia alcanzada o embarazadas. 11. Pacientes que superasen los 25 años. 12. Pacientes que requiriesen el uso de aparatologías auxiliares removibles como máscara de tracción, o elásticos de mordida cruzada. 13. Pacientes o tutores que no aceptasen y firmasen el consentimiento informado para su participación en el estudio (Anexo III). 5.6 Tamaño muestral. 5.6.1. Cálculo del tamaño muestral Considerando una diferencia clínicamente relevante para la reducción del espesor de la cortical vestibular de 0.5 mm y siendo la desviación estándar de las diferencias de 0.62, considerando un error alfa de 0.05 y una potencia del 85%, el número de sujetos mínimo a estudiar es 14. Se reclutaron un total de 19 pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión establecidos, a los que se le realizó un tratamiento de expansión maxilar mediante MARPE con el empleo de disyuntores de anclaje óseo-dentario. Finalmente, la muestra analizada fueron 15 pacientes tratados que completaron con éxito el 96 5.9.3. Elección de los microtornillos de anclaje Recibido el disyuntor, se comprobó su correcto posicionamiento sobre el modelo para así trasladar la posición exacta de las guías de inserción de los minitornillos. La longitud de los minitornillos se determinó mediante la suma de cuatro las variables, con el objetivo de alcanzar la mayor adaptación palatina y anclaje del aparato: 1. Grosor de encía palatina: Anestesiada la zona, se realizó sondaje a hueso transgingival mediante una sonda periodontal calibrada (CPC-15, Hu-Friedy, Leinmen, Germany) en los puntos de interés. 2. Altura de hueso palatino: En el corte coronal del CBCT, se determinó la distancia desde la parte externa de la cortical palatina hasta el techo del suelo nasal en cada localización para un anclaje bicortical sin traspasar la cavidad (Figura 27). 3. Altura de la ranura de inserción: Todas midieron 2.2 mm. 4. Distancia de separación entre disyuntor y encía palatina: medida en el modelo mediante la sonda periodontal calibrada (CPC-15). Figura 27: a. Medición de altura de hueso palatino a nivel del primer premolar b. primer molar. 97 5.9.4. Colocación y activación del disyuntor Para la colocación y activación consecutiva del disyuntor se procedió previamente a anestesiar el paladar (Articaína 1/100.000). Los pacientes realizaron enjuagues de Clorhexidina al 0.12 % durante un minuto y los minitornillos estériles quedaron sumergidos en la misma solución durante el periodo de preparación. El disyuntor se colocó centrado en el rafe palatino, con los orificios anteriores posicionados entre los primeros y segundos premolares y los más posteriores entre los segundos premolares y primeros molares superiores. Los minitornillos fueron colocados con la ayuda de un contra ángulo (NSK iSD900 con adaptador SEB 12) a una fuerza de entre 15-20 N, finalizando su fijación de forma manual quedando totalmente fijado al arco palatino. Para su activación, se realizó una demostración al paciente y único tutor asignado, asegurando entendimiento para ambos sujetos. Cada paciente recibió una hoja con información sobre la secuencia de visitas, instrucciones de higiene y activación del expansor, registrando el número de vueltas realizadas (Anexo IV). El protocolo de activación empleado fue de 0.26 mm/día hasta conseguir la relación deseada, considerando la expansión planificada en cada caso en base compresión esquelética maxilar, a través de la diferencia de la anchura entre ambos maxilares (81). Esta diferencia expresada en milímetros indicó la cantidad de expansión necesaria, que se tradujo a un número de vueltas con relación de 0.26 mm por vuelta según sugieren los estudios correspondientes a la edad de la muestra. (64,65) 98 5.9.5. Seguimiento, visitas y tiempos de evaluación El tiempo de intervención del estudio comprendió el periodo de la expansión maxilar desde la colocación hasta la corrección del problema transversal (determinado por la relación oclusal entre ambas arcadas donde la fosa de los molares superiores coincide con la cúspide de los inferiores), con revisiones cada 2 semanas por un mismo evaluador en los tres centros, quedando registrado el centro al que pertenece el paciente. Resumen de secuencia de citas: • Visita de selección (T1): Toma del primer registro radiográfico (Cbct1) y comprobación de osificación incompleta de la SMP por un único evaluador entrenado (B.S.M) (Figura 28). (41) Firma del consentimiento informado por el paciente o tutor en menores de 18 años. Profilaxis e instrucciones de higiene oral. Colocación de bandas en primeros molares. Toma de registros de impresiones (Mod1) y duplicado para la confección del disyuntor. Figura 28: Corte axial del CBCT para valoración del estadio de maduración sutural. 99 • Primera Visita: Colocación y activación del disyuntor. Entrega de hoja. • Segunda Visita y visitas consecutivas: Revisión a los 7 días de la colocación y cada 2 semanas hasta completar la expansión maxilar, verificando que la expansión conseguida era la adecuada y acorde a lo programado. • Finalizada la expansión (T2): Retirada del disyuntor para la toma de registros post disyunción (Cbct2 y Mod2) y su colocación inmediata únicamente con las bandas (Figura 29). Recogida de hoja entregada. Figura 29: Situación inicial y final completada la disyunción. Retirada y recementado del disyunto para su retención. 5.9.6. Orientación y estandarización radiográfica de CBCT Para asegurar que los cambios radiográficos evaluados fueron consecuencia únicamente del tratamiento de disyunción realizado, todas las radiografías (Cbct1, Cbct2) fueron estandarizas reorientando las estructuras craneofaciales en los tres planos 100 del espacio (axial, sagital y coronal) a partir de puntos de referencias anatómicas preestablecidos (130) mediante el software in Vivo de Anatomage® 5.3, a una escala 1:1 y con un espesor de corte 0.5 mm, obteniendo imágenes comparables (Figura 30): • Sección sagital (plano y): la cabeza del paciente se orientó con el plano palatino horizontal, tomando como referencia la espina nasal anterior y posterior (ENAENP). • Sección axial (plano x): la imagen se orientó a lo largo de la SMP. • Sección coronal (plano z): la imagen se orientó tangente al suelo nasal en su nivel más inferior, en el corte donde las raíces palatinas de los primeros molares maxilares se mostraban en su mayor longitud. Figura 30. Orientación de las estructuras craneofaciales en los tres planos. 5.9.7. Creación de los cortes radiográficos de medición Se tomaron puntos reproducibles en los tres dientes a evaluar a ambos lados (derecho e izquierdo): 1º y 2º premolar superior y 1º molar superior (1PM, 2PM y 1M) para la creación de cortes estandarizados validados. (197,198, 199) 101 • En el plano axial: Se identificaron a nivel de la furca del 1º molar superior para la evaluación de los dientes del lado correspondiente (Figura 31). (199) Figura 31. Localización de la furca del primer molar superior para la selección del corte axial correspondiente. • En el plano frontal o coronal: A nivel del 1º premolar y 1º molar, el corte se definió como el más anterior donde se mostrase la totalidad de la corona y longitud de la raíz palatina. A nivel del 2º premolar, el más anterior donde se observase la totalidad de la corona y raíz (Figura 32). 102 Figura 32. Corte coronal a. nivel del primer premolar. b. segundo premolar y c. primer molar superior del lado izquierdo. 5.9.8. Creación de modelos digitales Los modelos digitales reales a partir del escaneado de los modelos de escayola con iTero® Element 2, con una exploración de alta resolución de 2 minutos por modelo, para la obtención de imágenes en archivos estereolitográficos (STL) con una precisión de 0.20 micras. Dichas imágenes fueron almacenadas con una codificación asignada que aseguraba su enmascaramiento. 5.9.9. Procesado y cuantificación de los modelos STL Los modelos digitales en formato STL fueron importados al software informático analítico abierto OrthoCAD® de iTero® para la posterior realización de las mediciones digitales por un único examinador ciego calibrado (P.A.P). Previamente, cada modelo fue orientado en los tres planos del espacio (Figura 33), con el plano oclusal, la línea media y el rafe palatino para la visión lateral, frontal y oclusal respectivamente (Figura 34). 103 Figura 33: Orientación del modelo STL en los tres planos del espacio. Figura 34. Modelo digital STL en su visión lateral y oclusal con el software Ortho CAD. 5.10. Variables del estudio. 5.10.1. Variables de información de la muestra 104 Variable Definición conceptual Definición operacional Edad Edad en momento de inicio de tratamiento (T1) Cuantitativa continúa Años Sexo Sexo biológico del paciente Cualitativa nominal dicotómica Femenino: 1 Masculino: 2 Mordida cruzada Presencia de Mordida cruzada al inicio de tratamiento (T1) evaluada clínicamente Cualitativa nominal dicotómica Presencia: 1 Ausencia: 2 Maduración Sutura Media palatina Estadio de maduración de la SMP. (41) Evaluada en la visión axial, generando un corte en el plano horizontal que pasa por la mitad del hueso palatino, permitiendo la mejor visualización de la apertura de la sutura. Cualitativa ordinal Estadio A:1 Estadio B:2 Estadio C:3 Estadio D:4 Estadio E:5 (Figura 28) Maduración Esquelética Maduración esquelética mediante la evaluación del estadio de maduración cérvico vertebral (MCV). (79) Evaluado en la telerradiografía lateral de cráneo. Cualitativa ordinal Estadio I:1 Estadio II:2 Estadio III:3 Estadio IV:4 Estadio V:5 Estadio VI:6 (Figura 17 y18) Compresión Maxilar Déficit Transversal Calculada mediante la diferencia entre la anchura maxilar y mandibular. (14,81) Cuantitativa continúa Mm (Figura 20 a) 105 Maxilar Tiempo de expansión maxilar Días desde primera activación hasta completar la expansión maxilar. Cuantitativa continúa Días . Activaciones disyuntor Número de vueltas realizadas en el disyuntor desde día de su colocación y activación hasta completar la corrección transversal del maxilar. Cuantitativa continúa Vueltas/mm Tabla 1. Variables de información de la muestra. Descripción conceptual y operacional. El déficit transversal del maxilar fue analizado mediante la relación establecida entre las anchuras del maxilar y la mandíbula sobre el modelo inicial (Mod1). La anchura maxilar se definió como la distancia entre los puntos de mayor concavidad vestibular derecha e izquierda a nivel de las cúspides mesiovestibulares de los 1º molares superiores, y la anchura mandibular, como la distancia entre la cresta WALA derecha e izquierda a nivel del surco mesiovestibular de los 1º molares inferiores, donde la cresta WALA representa el punto más prominente del hueso alveolar vestibular. Este déficit transversal maxilar se calcula como la diferencia entre ambas anchuras, y representa la cantidad de expansión esquelética necesaria del paciente (Figura 20). (81) 5.10.2. Mediciones lineales y angulares radiográficas Se evaluaron los cambios radiográficos tomográficos producidos tras MARPE en tres niveles: esquelético, dentoalveolar y dentario, mediante la comparación de las 112 IAAD1PM2 Inclinación Alveolar Angular Derecha de 1PM en T2 IAAD2PM1 Inclinación Alveolar Angular Derecha de 2PM en T1 IAAD2PM2 Inclinación Alveolar Angular Derecha de 2PM en T2 IAAD1M1 Inclinación Alveolar Angular Derecha de 1M en T1 IAAD1M2 Inclinación Alveolar Angular Derecha de 1M en T2 IAAI1PM1 Inclinación Alveolar Angular Izquierda de 1PM en T1 IAAI1PM2 Inclinación Alveolar Angular Izquierda de 1PM en T2 IAAI2PM1 Inclinación Alveolar Angular Izquierda de 2PM en T1 IAAI2PM2 Inclinación Alveolar Angular Izquierda de 2PM en T2 IAAI1M1 Inclinación Alveolar Angular Izquierda de 1M en T1 IAAI1M2 Inclinación Alveolar Angular Izquierda de 1M en T2 VARIABLES DENTARIAS INCL1PM1 Inclinación dentaria de 1PM en T1 INCL1PM2 Inclinación dentaria de 1PM en T2 INCL2PM1 Inclinación dentaria de 2PM en T1 INCL2PM2 Inclinación dentaria de 2PM en T2 INCL1M1 Inclinación dentaria de 1M en T1 INCL1M2 Inclinación dentaria de 1M en T2 IDAD1PM1 Inclinación Dental Angular Derecha de 1PM en T1 IDAD1PM2 Inclinación Dental Angular Derecha de 1PM en T2 IDAD2PM1 Inclinación Dental Angular Derecha de 2PM en T1 IDAD2PM2 Inclinación Dental Angular Derecha de 2PM en T2 113 Tabla 2. Abreviatura de las variables radiográficas analizadas pre y post tratamiento. IDAD1M1 Inclinación Dental Angular Derecha de 1M en T1 IDAD1M2 Inclinación Dental Angular Derecha de 1M en T2 IDAI1PM1 Inclinación Dental Angular Izquierda de 1PM en T1 IDAI1PM2 Inclinación Dental Angular Izquierda de 1PM en T2 IDAI2PM1 Inclinación Dental Angular Izquierda de 2PM en T1 IDAI2PM2 Inclinación Dental Angular Izquierda de 2PM en T2 IDAI1M1 Inclinación Dental Angular Izquierda de 1M en T1 IDAI1M2 Inclinación Dental Angular Izquierda de 1M en T2 114 MEDICIONES LINEALES Y ANGULARES RADIOGRÁFICAS a. VARIABLES ANALIZADAS A NIVEL ESQUELÉTICO Variable Abreviatura Descripción conceptual Descripción operacional Medición Anchura Nasal AN Distancia entre los puntos nasolaterales derecho e izquierdo, definido como el punto más lateral de la cavidad nasal. Los puntos se unieron usando una línea paralela a la base para determinar el ancho máximo de la cavidad nasal. (197) Evaluada en el corte coronal, perpendicular al plano medio sagital, donde se visualiza la totalidad de la raíz palatina y corona del primer molar. Cuantitativa continúa Milímetros Medición Anchura nasal L i n e a l Anchura de la base Maxilar AM Distancia entre las concavidades del hueso maxilar a nivel del primer molar del lado derecho e izquierdo. Se determinó el punto más inferior de la concavidad del contorno maxilar lateral. (197) Evaluada en el corte coronal, perpendicular al plano medio sagital, donde se visualiza la totalidad de la raíz palatina y corona del primer molar. Cuantitativa continúa Milímetros Lineal 115 Medición Anchura maxilar Apertura de la Sutura Palatina ASP Distancia entre los bordes externos de ambos maxilares derecho e izquierdo mediante el trazando de una línea recta, través del centro del paladar, a nivel de primer y segundo premolar y primer molar. (162) Evaluada en un corte transversal axial. Se identificaron y marcaron unos pequeños puntos de referencia a nivel de los premolares y primer molar en el corte transversal axial a través la furca del primer molar. Los bordes externos de la sutura se verificaron en el corte transversal coronal para cada posición probada, realizando la medición en el corte donde se visualice la sutura por completo en el corte más coronal seleccionado en la visión lateral. Cuantitativa continúa Milímetros Medición de la apertura de la sutura media palatina en el corte axial a nivel del primer y segundo premolar y el primer molar. Lineal 116 Identificación de ambos premolares y primer molar en un corte transversal axial a través de la furca del primer molar. Expansión sutural del Suelo Nasal SN Distancia entre los bordes externos de la sutura de ambos maxilares derecho e izquierdo mediante el trazando de una línea recta a nivel del suelo nasal. (162) Evaluada en una visión transversal coronal a nivel de la mitad del primer molar. Cuantitativa continúa Milímetros Medición expansión sutural a nivel del suelo nasal. Orientación de los puntos de referencia en el plano a. coronal y b. plano axial. Visión transversal coronal a nivel de la mitad del primer molar. Lineal 117 Expansión sutural del Suelo Palatino SP Distancia entre los bordes externos de la sutura de ambos maxilares derecho e izquierdo, mediante el trazando de una línea recta a nivel del suelo palatino. (162) Evaluada en un corte transversal coronal a nivel de la mitad del primer molar. Cuantitativa continúa Milímetros Medición expansión sutural a nivel del suelo palatino. Orientación de los puntos de referencia en el plano a. coronal y b. plano axial. Visión transversal coronal a nivel de la mitad del primer molar. Lineal 118 Expansión sutural media ESM Distancia entre los bordes externos de la sutura de ambos maxilares derecho e izquierdo, mediante el trazando de una línea recta en la mitad del paladar. (162) Evaluada en un corte transversal coronal a nivel de la furca en la mitad del primer molar en la mitad del hueso palatino. Cuantitativa continúa Milímetros Orientación y detección de furca del primer molar a. plano axial; b. plano sagital; y c. plano coronal. Lineal 119 b. VARIABLES ANALIZADAS A NIVEL DENTOALVEOLARPERIODONTAL Variable Abreviatura Descripción conceptual Descripción operacional Medición Anchura Maxilar Vestibular AMV Distancia entre el punto más prominente la cresta ósea vestibular derecha e izquierda, evaluado a nivel del primer y segundo premolar y el primer molar superior. (197) Evaluado en la vista coronal, perpendicular al plano medio sagital. En el primer corte coronal anterior donde se muestra el centro de la raíz en los premolares y la totalidad de la raíz palatina y la corona del primer molar. Cuantitativa continúa Milímetros Medición de la Anchura maxilar vestibular a nivel del primer premolar. Medición de la Anchura maxilar vestibular a nivel del segundo premolar. Medición de la Anchura maxilar vestibular a nivel del primer molar. Lineal 120 Anchura Maxilar Palatina AMP Distancia entre el punto más prominente de la cresta ósea palatina derecha e izquierda evaluado a nivel del primer y segundo premolar y el primer molar superior. (162,197) Evaluado en la vista coronal, perpendicular al plano medio sagital. En el primer corte coronal anterior donde se muestra el centro de la raíz en premolares y la totalidad de la raíz palatina y la corona del primer molar. Cuantitativa continúa Milímetros Medición de la anchura maxilar palatina a nivel del primer premolar. Medición de la anchura maxilar palatina a nivel del segundo premolar. Medición de la anchura maxilar palatina a nivel del primer molar. Lineal 121 Grosor Cortical Vestibular GCV Distancia desde el borde externo de la cortical vestibular al centro de la cara vestibular de la raíz del primer y segundo premolar superior, y desde el borde externo de la cortical vestibular hasta el centro de las raices mesiovestibular y distovestibular del primer molar superior. (197,198,199) Evaluadas en ambos lados: derecho (D) e izquierdo (I), en un corte axial, paralelo al plano palatino, a nivel de la furca del primer molar superior derecho para mediciones en lado derecho y a nivel de la furca del primer molar superior izquierdo para mediciones en lado izquierdo. Cuantitativa continúa Milímetros Medición del grosor de la cortical vestibular a nivel del primer y segundo premolar y el primer molar superior del lado derecho. Medición del grosor de la cortical vestibular a nivel del primer y segundo premolar y el primer molar superior del Lineal 128 ET (AIM2-AIM1) = Expansión esquelética (ESM) + Expansión dentoalveolar (flexión del hueso alveolar + inclinación dental). La Expansión esquelética correspondió a la expansión sutural media (ESM) alcanzada, determinada a partir de la diferencia en los dos tiempos de evaluación (ESM2-ESM1). La flexión del hueso alveolar se definió como cualquier expansión alveolar adicional a la separación sutural y su cálculo se determinó mediante la resta del cambio de expansión sutural media (ESM) a la anchura maxilar palatina (AMP): Flexión del hueso alveolar (FA) =AMP-(ESM2-ESM1) El cambio de la flexión del hueso alveolar fue medido a través de la diferencia de grados (T2-T1) de la inclinación alveolar angular (IAA) en un corte coronal de los dientes evaluados. Un cambio positivo indicó una flexión en dirección vestibular. La inclinación dental o tipping, se definió como la diferencia de grados (T2-T1) de la inclinación dental angular (IDA) en un corte coronal de los dientes evaluados. Un cambio positivo en la IDA indicó un movimiento en dirección vestibular. INCLD: ET- [(ESM2-ESM1) + (FA2-FA1)] Abreviatura Medición AIM1 Anchura Intermolar en T1 AIM2 Anchura Intermolar en T2 129 ESM1 Expansión Sutural Media en T1 ESM2 Expansión Sutural Media en T2 AMP1 Anchura Maxilar Palatina en T1 AMP2 Anchura Maxilar Palatina en T2 Tabla 4. Nomenclatura de las variables radiográficas analizadas para el cálculo de expansión. VARIABLES ANALIZADAS PARA EL CÁLCULO DE LA EXPANSIÓN ESQUELÉTICA, DENTOALVEOLAR Y DENTAL Variable Abreviatura Descripción conceptual Descripción operacional Medición Anchura Intermolar AIM Distancia horizontal entre la punta de la cúspide palatina del primer molar derecho e izquierdo. (162) Evaluada en un corte transversal coronal, a nivel de la furca en la mitad del primer molar: Orientación de las referencias: a. en el plano axial; b. en el plano sagital; y c. en el plano coronal. Cuantitativa continúa Milímetros Medición de anchura intermolar. Orientación y detección de la furca en la mitad del primer molar. Lineal 130 Expansión Sutural ESM Distancia horizontal entre los bordes externos derecho e izquierdo de la sutura palatina, en el centro entre hueso palatino y del techo nasal. (162) Evaluada en un corte transversal coronal, a nivel de la furca en la mitad del primer molar: Orientación de las referencias: a. en el plano axial; b. en el plano sagital; y c. en el plano coronal. Cuantitativa continúa Milímetros Medición de la expansión sutural media. Orientación y detección de la furca en la mitad del primer molar. Lineal 131 Anchura Maxilar Palatina AMP Distancia horizontal entre los bordes externos derecho e izquierdo del hueso maxilar palatino, a nivel de la furca en la mitad del primer molar. (162) Evaluada en un corte transversal coronal, a nivel de la furca en la mitad del primer molar: Orientación de las referencias: a. en el plano axial; b. en el plano sagital; y c. en el plano coronal. Cuantitativa continúa Milímetros Medición de anchura maxilar palatina. Lineal Tabla 5. Variables y descripción de las mediciones radiográficas analizadas para el cálculo de la expansión esquelética, dentoalveolar y dental. 5.10.3. Mediciones lineales sobre modelo digital A su vez los cambios dentales y gingivales generados tras la MARPE fueron evaluados mediante la comparación de las mediciones realizadas sobre modelos tridimensionales digitales a nivel de los primeros y segundos premolares y primeros molares superiores en los tiempos de evaluación T1 y T2 (ModT1 y ModT2) a través de las variables: Anchura Cuspídea Palatina (ACP), Anchura Gingival Palatina (AGP) y Atura de la Corona Clínica (ACC) (Tablas 6 y 7). En la vista oclusal se analizó la ACP y la AGP, y desde una vista lateral la ACC para el lado correspondiente. 132 Figura 35: Mediciones lineales de Anchura Cuspídea Palatina y Anchura Gingival Palatina sobre modelo digital mediante software OrthoCAD. Abreviatura Medición AGP1PM1 Anchura Gingival Palatina de 1PM en T1 AGP1PM2 Anchura Gingival Palatina de 1PM en T2 AGP2PM1 Anchura Gingival Palatina de 2PM en T1 AGP2PM2 Anchura Gingival Palatina de 2PM en T2 AGP1M1 Anchura Gingival Palatina de 1M en T1 AGP1M2 Anchura Gingival Palatina de 1M en T2 ACP1PM1 Anchura Cuspídea Palatina de 1PM en T1 ACP1PM2 Anchura Cuspídea Palatina de 1PM en T2 ACP2PM1 Anchura Cuspídea Palatina de 2PM en T1 ACP2PM2 Anchura Cuspídea Palatina de 2PM en T2 ACP1M1 Anchura Cuspídea Palatina de 1M en T1 ACP1M2 Anchura Cuspídea Palatina de 1M en T2 ACCD1PM1 Altura de Corona Clínica Derecha de 1PM en T1 133 ACCD1PM2 Altura de Corona Clínica Derecha de 1PM en T2 ACCD2PM1 Altura de Corona Clínica Derecha de 2PM en T1 ACCD2PM2 Altura de Corona Clínica Derecha de 2PM en T2 ACCD1M1 Altura de Corona Clínica Derecha de 1M en T1 ACCD1M2 Altura de Corona Clínica Derecha de 1M en T2 ACCI1PM1 Altura de Corona Clínica Izquierda de 1PM en T1 ACCI1PM2 Altura de Corona Clínica Izquierda de 1PM en T2 ACCI2PM1 Altura de Corona Clínica Izquierda de 2PM en T1 ACCI2PM2 Altura de Corona Clínica Izquierda de 2PM en T2 ACCI1M1 Altura de Corona Clínica Izquierda de 1M en T1 ACCI1M2 Altura de Corona Clínica Izquierda de 1M en T2 Tabla 6. Nomenclatura de las variables analizadas sobre modelo STL. MEDICIONES LINEALES SOBRE MODELO DIGITAL Variable Abreviatura Descripción conceptual Descripción operacional Medición Anchura Gingival Palatina AGP Distancia desde el centro del margen gingival palatino del diente de interés a su contralateral en una visión oclusal. (163) Cuantitativa Continua expresada en mm Lineal 134 Medición de la anchura gingival palatina a nivel de los dientes de interés. Anchura Dentaria Cuspídea Palatina ACP Distancia desde el centro de la cúspide palatina del primer y segundo premolar a su contralateral, y entre las cúspides distopalatinas del primer molar en una visión oclusal. (163) Cuantitativa Continua expresada en mm. Medición de la anchura cuspídea palatina a nivel de los dientes de interés. Lineal Altura de Corona Clínica ACC Distancia desde la cúspide vestibular al centro del margen gingival a nivel del primer y segundo premolar; y desde la mitad de la cara vestibular de la corona al centro del margen gingival en el primer molar. (43) Cuantitativa Continua expresada en mm Medición de la altura de corona clínica a nivel de los dientes de interés del lado izquierdo. Lineal 135 Medición de la altura de corona clínica a nivel de los dientes de interés del lado derecho. Tabla 7. Variables y mediciones analizadas sobre el modelo STL con OrthoCAD. 136 137 6. ANÁLISIS DE DATOS 144 145 7. RESULTADOS 146 147 7. RESULTADOS 7.1. Concordancia intra-observador. El CCI observado mostró valores que oscilaron desde 0.73 hasta 1.00, indicando un buen nivel de reproducibilidad sobre todas las mediciones realizadas. En la mayoría de las variables, los CCI fueron superiores a 0.95, aceptándose un elevado grado de concordancia intra-examinador. Sólo en casos puntuales fueron inferiores a 0.85. Para las variables radiográficas analizadas, los CCI observados fueron mayores de 0.95 para la mayoría de los parámetros, correspondientes a: la anchura maxilar vestibular y palatina (AMV y AMP), anchura nasal (AN), apertura de la sutura palatina (ASP), grosor de la cortical vestibular derecha del 1º y 2º premolar y de la raíz mesial de 1º molar (GCVD1PM, GCVD2PM y GCMVD1M), grosor de la cortical vestibular izquierda del 1º premolar (GCVI1PM), grosor de la cortical vestibular izquierda de la raíz distal del 1º molar (GCDVI1M), grosor de la cortical palatina derecha e izquierda (GCPD, GCPI), nivel de la cresta ósea vestibular derecha e izquierda (NCOVD, NCOVI) e inclinación dentaria (INCL). La anchura maxilar vestibular del 2º premolar (AMV2PM) y el grosor de la cortical vestibular izquierda del 2º premolar (GCVI2PM) mostraron CCI de 0.91 y 0.90 respectivamente, lo que indica un grado de concordancia muy bueno. La anchura maxilar (AM), el grosor de la cortical derecha de la raíz distovestibular del primer molar (GCDVD1M), y el grosor de la cortical izquierda de la raíz mesiovestibular del 1º molar (GCMVI1M) mostraron CCI desde 0.73 a 0.86, lo que indica un grado de concordancia bueno. Únicamente se observó un menor grado de concordancia para el grosor de la cortical palatina derecha del 2º premolar (GCPD2PM) (Tablas 8 y 9). 148 Para las variables analizadas sobre modelos digitales, los CCI observados fueron mayores de 0.98 para todos los parámetros, lo que indica un grado de concordancia muy bueno (Tablas 8 y 9). 149 Cbct1 y Cbct1 Rep CCI IC 95% Anchura Nasal AN1 0.99 0.98 – 1.00 Anchura Maxilar AM1 0.76 0.36 – 0.98 Apertura Sutura Palatina 1PM ASP1PM1 0.99 0.91 – 0.99 Apertura Sutura Palatina 2PM ASP2PM1 0.99 0.93 – 1.00 Apertura Sutura Palatina 1M ASP1M1 0.99 0.90 – 0.99 Anchura Maxilar Vestibular 1PM AMV1PM1 0.98 0.82 – 0.99 Anchura Maxilar Vestibular 2PM AMV2PM 0.91 0.34 – 0.99 Anchura Maxilar Vestibular 1M AMV1M1 0.98 0.79 – 0.99 Anchura Maxilar Palatina 1PM AMP1PM1 0.95 0.58 – 0.99 Anchura Maxilar Palatina 2PM AMP2PM1 0.97 0.72 – 0.99 Anchura Maxilar Palatina 1M AMP1M1 0.98 0.85 – 0.99 Grosor Cortical Vestibular Derecho 1PM GCVD1PM1 0.98 0.77 – 0.99 Grosor Cortical Vestibular Derecho 2PM GCVD2PM1 0.98 0.82 – 0.99 Grosor Cortical Mesiovestibular Derecha 1M GCMVD1M1 0.99 0.90 – 0.99 Grosor Cortical Distovestibular Derecha 1M GCDVD1M1 0.73 0.53 – 0.99 Grosor Cortical Vestibular Izquierda 1PM GCVI1PM1 1.00 1.00 – 1.00 Grosor Cortical Vestibular Izquierda 2PM GCVI2PM1 0.90 0.32 – 0.99 Grosor Cortical Mesiovestibular Izquierda 1M GCMVI1M1 0.86 0.15 – 0.99 Grosor Cortical Distovestibular Izquierda 1M GCDVI1M1 0.95 0.58 – 0.99 Grosor Cortical Palatina Derecha 1PM GCPD1PM1 0.97 0.70 – 0.99 Grosor Cortical Palatina Derecha 2PM GCPD2PM1 0.94 0.70 – 0.99 Grosor Cortical Palatina Derecha 1M GCPD1M1 0.99 0.99 – 1.00 Grosor Cortical Palatina Izquierda 1PM GCPI1PM1 0.97 0.71 – 0.99 Grosor Cortical Palatina Izquierda 2PM GCPI2PM1 1.00 1.00 – 1.00 Grosor Cortical Palatina Izquierda 1M GCPI1M1 0.99 0.94 – 1.00 Nivel Cresta Ósea Vestibular Derecha 1PM NCOVD1PM1 0.99 0.98 – 1.00 Nivel Cresta Ósea Vestibular Derecha 2PM NCOVD2PM1 0.99 0.92 – 0.99 Nivel Cresta Ósea Vestibular Derecha 1M NCOVD1M1 1.00 0.99 – 1.00 150 Tabla 8. Reproducibilidad intra-examinador: coeficiente de correlación intra-clase (CCI) de las variables radiográficas analizadas distanciadas en un intervalo de 1 semana. Mod1 y Mod1 Rep ICC IC 95% Anchura Gingival Palatina 1PM AGP1PM1 0.99 0.97 – 1.00 Anchura Gingival Palatina 2PM AGP2PM1 0.99 0.97 – 1.00 Anchura Gingival Palatina 1M AGP1M1 0.99 0.98 – 1.00 Anchura Cuspídea Palatina 1PM ACP1PM1 0.99 0.97 – 1.00 Anchura Cuspídea Palatina 2PM ACP2PM1 0.98 0.85 – 0.99 Anchura Cuspídea Palatina 1M ACP1M1 0.99 0.90 – 0.99 Altura Corona Clínica Derecha 1PM ACCD1PM1 0.99 0.94 – 1.00 Altura Corona Clínica Derecha 2PM ACCD2PM1 1.00 0.99 – 1.00 Altura Corona Clínica Derecha 1M ACCD1M1 0.99 0.92 – 0.99 Altura Corona Clínica Izquierda 1PM ACCI1PM1 0.98 0.82 – 0.99 Altura Corona Clínica Izquierda 2PM ACCI2PM1 0.98 0.79 – 0.99 Altura Corona Clínica Izquierda 1M ACCI1M1 0.98 0.88 – 0.99 Tabla 9. Reproducibilidad intra-examinador: coeficiente de correlación intra-clase (CCI) de las variables sobre modelo analizadas distanciadas en un intervalo de 1 semana. Nivel Cresta Ósea Vestibular Izquierda 1PM NCOVI1PM1 0.97 0.70 – 0.99 Nivel Cresta Ósea Vestibular Izquierda 2PM NCOVI2PM1 1.00 1.00 – 1.00 Nivel Cresta Ósea Vestibular Izquierda 1M NCOVI1M1 0.97 0.77 – 0.99 Inclinación 1PM INCL1PM1 0.98 0.85 – 0.99 Inclinación 2PM INCL2PM1 0.99 0.98 – 1.00 Inclinación 1M INCL1M1 0.99 0.98 – 1.00 151 7.2. Variables Pretratamiento (T1). Se analizaron un total de 15 pacientes sistémicamente y periodontalmente sanos que completaron con éxito el tratamiento de expansión maxilar mediante MARPE cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión establecidos, con edades comprendidas entre 13 y 24 años, siendo la edad promedio 17.0 (±4.0) años. El 80% [IC 95%: (55.6;94.0), n=12] fueron mujeres y el resto varones (Tabla 10 y 11). Previo al tratamiento, el 80 % (N=12) de las arcadas partían de una mordida cruzada bilateral de uno o varios dientes, y el 20% (N=3) restante presentaban una compresión maxilar sin presencia de mordida cruzada. En relación con el estadio de maduración sutural, un 86.7 % [IC 95%: (83.7;97.1), N=13] de la muestra presentó un estadio tipo C y un 6.7% (N=1), estadio tipo B y D. Los estadios de maduración esquelética más frecuentes fueron los estadios IV y V (CS4 y CS5), con una distribución del 46.7% (N=7) y 40% (N=6) respectivamente (Tabla 10). Variable N (%) IC 95% Sexo Hombre 3 (20) 6.0; 44.4 Mujer 12 (80) 55.6; 94.0 Mordida cruzada Ausencia 3 (20) 6.0; 44.4 Bilateral 12 (80) 56.6; 94.0 Maduración Esquelética Estadio I 0 (0) 0.0; 21.8 Estadio II 0 (0) 0.0; 21.8 Estadio III 2 (13.3) 2.9; 36.3 Estadio IV 7 (46.7) 23.9; 70.6 Estadio V 6 (40.0) 18.8; 64.7 152 Estadio VI 0 (0) 0.0; 21.8 Estadio Sutural Estadio A 0 (0) 0.0; 21.8 Estadio B 1 (6.7) 0.7; 27.2 Estadio C 13 (86.7) 63.7; 97.1 Estadio D 1 (6.7) 0.7; 27.2 Estadio E 0 (0) 0.0; 21.8 Tabla 10. Características clínicas de pacientes sometidos a MARPE (variables cualitativas). La compresión esquelética del maxilar osciló entre de 2.5 y de 8.7 mm con una media de 5.4 (2.1) mm. La media de activación del tornillo de expansión hasta completar la disyunción fue de 6.8 mm (1.8), con un rango de 3.4 a 9.4 mm, y un tiempo medio de 22 días, siendo el mínimo de 10 días y un máximo de 35 (Tabla 11). Variable N Min Max x  (DE) IC 95% x  Me Me (P25;P75) IC 95% Me Edad 15 13.0 24.0 17.0 (4.0) 15.0; 19.0 16.0 (14.0;20.0) 16.0; 21.0 Compresión Esquelética 15 2.5 8.7 5.4 (2.1) 4.2; 6.5 5.1 (3.7;7.5) 3.8; 7.5 Tiempo de Expansión 15 10.0 35.0 22.0 (8.0) 17.0; 26.0 20 (15.0;30.0) (15.0;30.0) Tabla 11. Características clínicas de pacientes sometidos a MARPE (variables cuantitativas). 153 7.3. Mediciones Pretratamiento T1. 7.3.1. Mediciones radiográficas esqueléticas (Cbct1) Las mediciones radiográficas pretratamiento realizadas sobre CBCT (Cbct1) a nivel esquelético mostraron valores medios (x ) de anchura nasal y maxilar de 29.1 (3.6) mm y 55.5 (2.9) mm respectivamente. El estado de apertura de la SMP previa a la disyunción mostró valores medios (x ) iguales a 0, similares a los encontrados en su zona media, a nivel del suelo nasal y del suelo palatino (0.1-0.2) (Tabla 12). Medición Pre-tto (T1) N Min Max x  (DE) IC 95% x  Me (P25;P75) IC 95% Me Anchura Nasal AN1 15 23.5 38.6 29.1 (3.6) 27.1; 31.1 28.4 (26.9;31.0) 27.3; 31.0 Anchura Maxilar AM1 15 51.0 59.8 55.5 (2.9) 53.8; 57.1 55.4 (52.9;58.4) 53.0; 58.4 Apertura de la Sutura Palatina AS1PM1 15 0 0 0 (0) 0;0 0 (0.0;0.0) 0.0; 21.8 AS2PM1 15 0 0 0 (0) 0;0 0 (0.0;0.0) 0.0; 21.8 AS1M1 15 0 0 0 (0) 0;0 0 (0.0;0.0) 0.0; 21.8 Expansión sutural Suelo Nasal SN1 15 0 0.6 0.1 (0.2) -0.0;0.2 0 (0.0;0.0) 0.0;0.0 Expansión sutural Suelo Palatino SP1 15 0 1.6 0.2 (0.5) -0.0;0.5 0 (0.0;0.3) 0.0;0.0 256 11.3. Anexo III. Consentimiento informado. Yo, ___________________________________________________________ (NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE) Si el paciente no ha alcanzado la mayoría de edad, completar por el tutor que este a cargo. He recibido la hoja de información He podido hacer preguntas sobre el estudio He recibido respuesta satisfactoria a mis preguntas He recibido suficiente información sobre el estudio He hablado con el Dr./Dra. ________________________________________ (NOMBRE Y APELLIDOS ) Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: o Cuando lo desee o Sin tener que dar explicaciones o Sin que esto repercuta en mi tratamiento dental. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. __________________, ____ de ___________ de 200__ Firma del PACIENTE 257 258 11.4. Anexo IV. Hoja de Instrucciones de disyuntor y activaciones. INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES TRAS LA COLOCACIÓN DEL DISYUNTOR Tras la colocación del disyuntor es importante seguir las siguientes recomendaciones para un correcto mantenimiento del mismo: • Limpieza: Las medidas de higiene oral deben realizarse las tres veces al día después de cada comida, mediante cepillado dental. Las dos primeras semanas tras la colocación del aparato deben de realizarse enjuagues y aplicación en gel de Clorhexidina al 0,12 % (PERIOAID TRATAMIENTO) dos veces al día. Transcurridos los primeros quince días ya podemos abandonar el uso de enjuagues de Clorhexidina al 0,12 % para evitar tinciones. Para la limpieza diaria del disyuntor, además de las medidas de higiene oral rutinarias de cepillado debemos emplear el uso de un irrigador (Water pick). • Alimentación: Los primeros días se recomienda realizar una dieta blanda. Conforme note que ya no presenta dolor ni molestias, podrá ir incorporando a su dieta una alimentación normal, siempre evitando alimentos duros o pegajosos (chicles, caramelos blandos) que puedan impactarse en el paladar o dañar el dispositivo. Se desaconseja comer alimentos a mordiscos. • Medicación: Tome analgésico o antiinflamatorio cada ocho horas durante las 24-48 h tras la colocación del dispositivo. Si transcurridos los primeros cuatros días persiste el dolor, acuda a revisión. Se considera normal la molestia durante los primeros días. En caso de que el dolor no cese o impida realizar su vida con normalidad, debe de acudir a la consulta para su revisión. 259 • Activación del aparato: La activación del disyuntor se realiza dando una vuelta consecutiva al día con ayuda de la llave metálica entregada, de forma que, el punto que viene dibujado en el tornillo hacia fuera deberá quedar en el extremo contrario del tornillo una vez finalizada la activación. • Visitas: Debe acudir a revisiones programadas cada quince días hasta completar la expansión. Finalizada cada visita, se programará la siguiente 260 261 11.5. Anexo V. Artículo científico.