Influencia de la psicoterapia familiar en el proceso de desvinculación: Estudio de caso de un adolescente con Síndrome de Asperger

1 Título: Influencia de la psicoterapia familiar en el proceso de desvinculación: Estudio de caso de un adolescente con Síndrome de Asperger 1 Título en inglés: Influence of family therapy for promoting adolescent disengagement process: An adolescent with Asperger syndrome case-study. Resumen: En este artículo se examinan algunos de los beneficios de la psicoterapia familiar desde una perspectiva sistémica para favorecer el proceso de desvinculación adolescente a través de un estudio de caso, según la tipología establecida por Montero y León (2007). Concretamente, se analiza el caso clínico de un adolescente varón de 16 años a quien se diagnostica síndrome de Asperger y el papel estructural de dicha patología en el mantenimiento de la estructura familiar que dificulta la desvinculación de la familia de origen. Todos los miembros de la familia nuclear participan en el Programa de Terapia Familiar de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del Hospital Macarena durante 10 sesiones de intervención desde un modelo estratégico y estructural. Se detallan las claves principales de intervención llevadas a cabo y se 1 Autores, p.o.: León Maqueda, Antonio. Psicólogo Clínico y Terapeuta Familiar. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Hospital Virgen de Macarena, Sevilla. Blanco-Morales Limones, María José. Psiquiatra y Terapeuta Familiar. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Hospital Virgen de Macarena, Sevilla. Jiménez García, Lucía. Doctora en Psicología y post-graduada en Intervención y Mediación Familiar. Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación, Universidad de Sevilla. Contacto con el primer autor: [email protected] 2 discuten los resultados obtenidos tras el proceso en relación a la desvinculación adolescente de la familia de origen. Palabras clave: experimento de caso único, estudio de caso, intervención, psicoterapia, familia, adolescencia, Síndrome de Asperger, evaluación. Abstract: This article examines several benefits of family therapy for promoting adolescent disengagement process from a systemic perspective throughout a case-study analysis (Montero y León, 2007). Specifically, a male 16-year-old case study with Asperger syndrome is analysed, examining the structural role of this psychopathology for undermining the adolescent disengagement process. Every nuclear family members receive 10-sessions intervention from the Family Therapy Program of the Macarena Hospital in Seville (Child and Adolescent Mental Health Service), from a strategic and structural perspective. Main intervention strategies are detailed and most relevant results for the adolescent disengagement process are discussed. Key words: single-case experiment, case study, intervention, therapy, family, adolescence, Asperger Syndrome, evaluation. 3 Introducción A día de hoy se albergan pocas dudas acerca de la existencia de ciertas dificultades para hijos y progenitores en el período de evolución individual y del ciclo vital familiar de la adolescencia (Oliva, 2003; Olson et al., 1983). Una de estas dificultades tiene que ver con el proceso de desvinculación del chico o chica adolescente de su familia de origen, por lo que este proceso ha sido reconocido en el ámbito de la psicoterapia familiar y desde una perspectiva sistémica y del ciclo vital familiar como un elemento clave de intervención para el desarrollo psíquico del individuo y del sistema familiar en sí (Ríos, 1994). En ocasiones, la presencia de una patología por parte del chico o chica adolescente en cuestión puede agravar la dificultad de manejar de forma saludable el proceso de desvinculación, si se configura como un elemento estructurante del sistema familiar (Haley, 1980; Minuchin y Fishman, 1984). Específicamente, la existencia de este tipo de especiales dificultades en el proceso de individuación de la familia de origen ha sido destacada entre aquellos chicos y chicas adolescentes con Síndrome de Asperger (Stoddart, 1999). El presente artículo examina mediante el análisis de un caso clínico algunos de los beneficios de la psicoterapia familiar desde una perspectiva sistémica para el favorecimiento del proceso de desvinculación adolescente. Concretamente, se analizan tales beneficios en un caso con presencia de un síntoma de entidad clínica necesario para la funcionalidad del sistema familiar, cuyo portador se encuentra en la etapa de la adolescencia. El caso clínico al que se refiere este artículo es uno de los atendidos en el Programa de Terapia Familiar de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) del Hospital Macarena de Sevilla, perteneciente a la red pública de atención a la Salud Mental de Andalucía, del Servicio andaluz de Salud (Decreto 77/2008). En esta unidad 4 se oferta, dentro de la cartera de servicios, un Programa de Terapia Familiar para aquellos casos en los que el equipo terapéutico de la unidad considera que la intervención familiar es uno de los elementos fundamentales para la mejor evolución del tratamiento global. Generalmente dicha mejora se sustenta en la percepción por parte del equipo terapéutico de que la patología del menor cumple una función de homeostasis para el mantenimiento de la estructura familiar. La intervención psicoterapéutica de este programa bascula entre los modelos estratégico y estructural (Haley, 1985; Minuchin y Fishman, 1984). El Programa de Terapia Familiar de la USMIJ Macarena se apoya en dos presupuestos fundamentales. Por un lado, en las ventajas específicas de la psicoterapia familiar para el desarrollo infantil y adolescente y para la salud del sistema familiar en términos globales en comparación con otros modelos de intervención. Por otro lado, en las bondades de la psicoterapia familiar para el bienestar de menores que presentan problemas psicológicos. Muchos autores se han ocupado de señalar las ventajas específicas de la psicoterapia familiar para el desarrollo infantil y adolescente en comparación con otros formatos de psicoterapia, como la terapia individual o de grupo (Satir, 1983). Por ejemplo, Fishman (1990) ha señalado, entre los beneficios específicos para el desarrollo adolescente de este tipo de abordaje psicoterapéutico: la consolidación de la identidad personal, el fomento de la autonomía, el respeto a la individuación, el respaldo a la independencia, así como la expresividad afectiva y el favorecimiento del equilibrio de la libertad. En relación con la salud familiar en términos globales, la psicoterapia familiar ha sido destacada por su papel para ayudar al sistema familiar: a apreciar sus habilidades y a utilizarlas de forma más eficaz, a aprovechar la situación de crisis por la que la familia 5 solicita ayuda para generar nuevas formas de afrontar los problemas, a desarrollar relaciones más eficaces con los organismos públicos mientras se alcanza una mayor independencia de ellos, a ampliar el espacio en que se comparten emociones, así como a relativizar los valores y creencias del propio sistema para que pueda accederse a otros nuevos sin una confrontación directa (Linares, 1997). De forma específica, en intervenciones con menores que presentan problemas psicológicos, la práctica clínica de diversos profesionales y distintas investigaciones empíricas han destacado los beneficios de la psicoterapia familiar para observar al niño o adolescente en el grupo familiar, permitiendo al terapeuta adquirir una posición privilegiada para examinar el síntoma en conjunción con el funcionamiento del sistema y analizar cómo dicho funcionamiento se fue alterando hacia patrones disfuncionales o poco saludables (Botella y Vilaregut, 2008; Caballero y Rodríguez, 2000; Hazelrigg, Cooper y Botduin, 1987; Llabrés y Tortella-Feliu, 2002; Micucci, 1998; Ochoa, 1995; Sánchez-Meca et al., 2002; Shadish et al., 1993; White, 1994). Sin embargo, aunque disponemos de información acerca de en qué medida los procesos terapéuticos familiares pueden actuar en beneficio de niños y adolescentes con problemas psicológicos específicos, particularmente de aquéllos con Síndrome de Asperger (Gillberg y Ehlers, 1998; Khouzam, El-Gabalawi, Pirwani y Priest, 2004), aún son escasas las ocasiones en las que profesionales del ámbito de la psicoterapia divulguen entre la comunidad científica sus experiencias y estrategias de intervención de una forma sistemática mediante la publicación de casos clínicos (Buela-Casal y Sierra, 2002). Con objeto de colaborar en la superación de esta laguna y adaptando para ello las recomendaciones de Virués-Ortega y Moreno-Rodríguez (2008) a nuestro modelo de intervención para la publicación de casos clínicos, en este artículo se analizan los 6 beneficios del Programa de Terapia Familiar de la USMIJ Macarena para favorecer el proceso de desvinculación de un adolescente con síndrome de Asperger con entidad clínica necesario para la funcionalidad del sistema familiar. Identificación del paciente y motivo de consulta El caso clínico objeto de estudio se refiere a un adolescente varón de 16 años de edad al inicio de la intervención. Existe una trayectoria previa de atención en distintos servicios públicos, incluyendo la USMIJ Macarena cinco años antes de la intervención actual, a petición del cuidador principal. En ninguna de las valoraciones previas se diagnosticó la existencia de patología, concediendo el alta del paciente, aunque en todos los casos se apuntó como preocupante la alta expresión emocional de la madre. En esta ocasión, la consulta es realizada nuevamente por la madre del adolescente, quien solicita ayuda al equipo terapéutico. Estrategias de evaluación Para identificar las variables componentes de la formulación del caso clínico se emplea una entrevista inicial con varios informantes, en la que participa el adolescente, la madre y el equipo terapéutico de la USMIJ. En la primera entrevista el equipo se encuentra con una madre muy angustiada, que presupone que no se va a creer su narrativa y, por tanto, que no va a recibir atención. Preguntada por sus razones, la madre explica que la conducta de su hijo es “muy rara”, que dicha conducta somete a una presión importante a ella y al resto de los miembros de la familia (padre y hermano de 9 años), pero que el adolescente “sabe cómo comportarse en estos sitios”. La madre, por diversas situaciones psicobiográficas, se ha visto “en la necesidad” de estar presente en todos los acontecimientos sociales del chico, controlando la situación ante su 7 percepción de que éste no “puede valerse por sí mismo”. Así mismo, la madre presenta una patología ansiosa depresiva, que le hace presionar desde su cuadro, a los terapeutas, por la necesidad de “comprobar su teoría de que al chico le pasa algo”. El equipo detecta una grave dificultad para poder hacer cualquier tipo de exploración dada la angustia de la madre, por lo que solicita la posibilidad de entrevistar al adolescente a solas y poder comprender su posición ante la situación (Soriano, 2004). En los primeros intentos de intervención no existe posibilidad de realizar una entrevista a solas con el chico, ya que a los profesionales que intervienen les llama más la atención la posición de la madre que una respuesta patológica en el hijo. El chico presenta resistencia a asistir a dichas entrevistas, la madre también muestra su desconfianza, ya que interpreta que tras esas entrevistas el equipo decidirá cesar la atención. El equipo terapéutico elabora la siguiente petición a la madre: “posiblemente usted tenga razón, pero su angustia –lógica– no permite que el chico pueda hablar, por lo que sólo podemos valorar su angustia, al igual que en otras ocasiones le ha ocurrido a anteriores profesionales. En esta ocasión proponemos algo diferente: tener tiempo para hablar con su hijo y conocerlo. Sabemos que él no quiere colaborar porque no cree tener dificultad alguna, sin embargo si esta vez repetimos la respuesta usted intentará tratamiento en otra institución, por lo que, para parar el peregrinaje de institución en institución, pedimos a su hijo una serie de entrevistas y volver a vernos todos al finalizarlas”. Tanto la madre como el hijo se muestran de acuerdo, ya que para el hijo hay una posibilidad de finalizar con las continuas visitas a diferentes profesionales y la madre entiende que se crea la posibilidad de diagnosticar el problema de su hijo. Por lo tanto, se llevan a cabo tres entrevistas con el adolescente, tras las cuales el equipo terapéutico establece el diagnóstico de Síndrome de Asperger, según los criterios de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992). 8 En el proceso de evaluación se pone de manifiesto que el adolescente presenta dificultades importantes para mantener relaciones sociales con chicos de su edad, así como un escaso interés por lo novedoso generalizado a distintos ámbitos de su vida y un pensamiento inflexible, dirigido por sus rutinas y, sobre todo, por una gran dificultad en conectar en la comunicación analógica y una interpretación literal de los mensajes comunicativos. Por ejemplo, se observa que el adolescente disfruta de una única afición relacionada con el deporte, a través de la cual puede relacionarse con otros chicos, aunque tales interacciones se ven alteradas en función de si su equipo gana o no el partido. Cuando su equipo juega fuera de la ciudad, el adolescente puede hacer el viaje para ver el partido, pero únicamente con ese objetivo, de modo que tras el desplazamiento solamente manifiesta interés en el partido, no en la ciudad visitada, ni en las relaciones generadas en el viaje, dando indicios de que no le interesa lo desconocido. Así mismo, en relación con los alimentos, el adolescente se niega a probar comidas que no prepare su madre, que no se parezcan a lo que ella cocina, o que excedan al tipo de alimentos al que está acostumbrado. La familia, cuando va de vacaciones, ha de ir provista de alimentos cocinados y congelados por si no encuentran algo que el adolescente pueda comer, llegando a fases pre-anoréxicas si esto ocurre. Además de la patología adolescente, durante la evaluación inicial el equipo terapéutico detecta dificultades en la relación madre-hijo. De estas entrevistas, se concluye el diagnóstico de Síndrome de Asperger, que no fue identificado anteriormente ante la percepción de los terapeutas anteriores, de la supuesta “necesidad pantalla” que presentaba la madre. El hecho de entender que un síntoma sólo tiene posibilidades de prosperar en un sistema familiar si para el sistema familiar es necesario permite dejar en 9 segundo plano las características de la patología del individuo (Síndrome de Asperger) y buscar junto a la familia nuevas situaciones para relacionarse. Tras el diagnóstico del adolescente se lleva a cabo una entrevista de devolución, en la que participan la madre, el padre y el adolescente. El equipo terapéutico percibe que la entrevista de devolución resulta en alguna medida liberadora para la madre, y ésta trata de culpar al padre quien “nunca creyó en lo que yo decía”. El adolescente acepta las explicaciones del equipo terapéutico aunque no demuestra necesidad de cambiar (“yo soy así”) y no le supone ningún problema, ya que a juicio del equipo terapéutico su madre se ha ocupado de evitar tensiones innecesarias, procurando que él no estuviese incómodo a pesar de su comportamiento. Uno de los aspectos destacables en la entrevista de devolución según el equipo terapéutico tiene que ver con el empeño de la madre en demostrar a los profesionales que, a pesar de no haber sido atendida, ella había entendido lo que le ocurría a su hijo, y para ello había hecho un esfuerzo sobre-humano para que el chico no perdiese el ritmo escolar (de hecho el adolescente no había repetido ningún curso académico). Según la interpretación que realiza el equipo terapéutico, se trata de un síntoma que, a pesar de no haber sido “bendecido” por ningún profesional de la salud mental, había ocupado un lugar central en la cultura familiar. Gran parte de las relaciones, de las estrategias de educación familiares, etcétera pasaban por el tamiz de “sus rarezas” (las del adolescente). El síntoma era una parte fundamental del ser de este sistema familiar. Formulación clínica del caso El caso objeto de estudio parte de una demanda formulada por uno de los progenitores en relación a la conducta problemática de su hijo adolescente. Se diagnostica Síndrome de Asperger al adolescente en cuestión, quien presenta dificultades importantes para 16 de la familia. Cuando se produce este cambio de perspectiva en los distintos miembros de la familia, es posible abordar otras problemáticas propias del período evolutivo de la adolescencia, como el proceso de desvinculación del entorno familiar. 17 Referencias Ackerman, N. (1961), Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares. Psicodinamismos de la vida familiar, Buenos Aires: Hormé (Trabajo original publicado en 1958). Botella, L. y Vilaregut, A. 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