Agujas de sutura en Cirugía Bucal: alteraciones en función del tipo y número de puntos realizados

Med Oral Patol Oial Cir Bucal 2012;17 (Ed. esp.):118-23, Agujas de sulu1·a en Cirugía Bucal Agujas de sutura en Cirugía Bucal: Alteraciones en función del tipo y número de puntos realizados Daniel Torres-Lagares 1, Sebastian Barranco-Piedra 2, Angela Rodríguez-Caballero 3, María-Angeles Serrera Figallo 4, Juan-José Segura-Egea 5, José-Luis Gutiérrez-Pérez 6 1 Prof. Contratado Doctor de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla 2 Profesor del Master de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla 3 Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla 4 Profa. Asociada de Odontología Integrada de Pacientes Especiales. Universidad de Sevilla 5 Prof. Titular de Patología y Terapéutica Dental. Universidad de Sevilla 6 Prof. Titular Vinculado de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla Correspondencia: Facultad de Odonlología C/ Avicena sin 41009 Sevilla, Spain [email protected] Recibido: 25/08/20 lO Aceptado: 25/03/2011 lndcxcd in: -Science Citatio11 Jndex Expanded -Jo11rnal Cita/ion Repo1 Is -Index Medicus, MEDLJNE, P11b/11ed -Excerpla Medica, Embase, SCOPUS, -Indice J\tfi:dico Espaifo/ -DIALNET -LATINDEX Resumen Torres-Lagares O, Barranco-Piedra S, Rodríguez-Caballero A, Serrera Figallo MA, Segura-Egea JJ, Gutiérrez-Pérez JL. Agujas de sutura en Ciru gía Bucal: Alteraciones en función del tipo y número de puntos realizados. Med Oral Pato! Oral Cir Bucal. 2012;17 (Ed. esp.):118-23. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 -ISSN 1698-4447 Originally cited as: Torres-Lagares O, Barranco-Piedra S, Rodríguez-Caballero A, Serrera-Figallo MA, Segura-Egea JJ, Gutiérrez-Pérez JL. Suture needles in Oral Surgery: Alterations depending on the type and number of sutures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Jan 1;17 (l):el29-34. Ful\ article in ENGLISH: URL: http://www.medicinaoral.com/medoralfreeO 1 /vl 7i l /medoralvl 7i I pl29.pdf Objetivo: El objetivo del presente estudio es estudiar la influencia del número y tipo de puntos realizados en Cirugía Bucal sobre dos variables definidas ad hoc (el frente de incisón y el área desplazada) relacionadas con la idoneidad de la aguja de sutura para su cometido. Diseño del estudio: Se estudiaron 75 agujas TB-15, que suturaron entre cero y tres puntos mucosos y/o subperiósticoss, conformando 15 grupos de 5 agujas cada uno. Para cada grupo se midió el frente de incisión y el área desplazada, dos variables relacionadas con el desgaste y la alteración en la forma de la punta de la aguja. El tratamiento estadístico se llevó a cabo mediante la prueba H de Kruskall-Wallis para comparaciones múltiples y U de Mann-Whitney para comparación dos a dos. Con el fin de intentar predecir los cambios en las variables dependientes a partir del número y tipo de puntos realizados, se aplicó un modelo de regresión múltiple por pasos. Resultados: El frente de incisión entre los distintos grupos varió entre 126,67 y 346,24 micras. Respecto al área desplazada, ésta se situó entre 14.524,83 y 128.311,91 micras cuadradas. El mejor modelo predictivo para el frente de incisión obtuvo un coeficiente de determinación de 0,149, mientras que para el área desplazada se alcanzó para R2 el valor de 0,249. Conclusión: 1.- Los puntos subperiósticos, tal y como han sido definidos, presentan mayor peso en la modificación de las variables estudiadas (área desplazada y frente de incisión). Los puntos mucosos parecen no afectar en gran medida al desgaste de la aguja. 2.- Resulta recomendable el cambio de aguja una vez que se hayan realizado dos puntos subperiósticos, ya que esto presume un cambio significativo en el desgaste y frente de incisón de la misma, llevando a un detrimento en las propiedades de corte de las agujas. Palabras clave: Agujas, suturas, prueba de material, cirugía oral, tercer molar, microscopio electrónico de barrido. 118 Mcd Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17 (Ed. csp ): 118-23. Introducción ,1 La cicatrización de los tejidos blandos es un proceso reparativo complejo que conduce a la regeneración del mismo y su restitución ad integrum o, en su defecto, al reemplazo de los tejidos dañados por un tejido fibroso cicatricial (1). El tratamiento de las heridas, tanto accidentales como quirúrgicas, será eficaz no sólo en cuanto no interfiera en el proceso natural de curación, sino en la medida en que lo ayude en sus sucesivas etapas (2). La correcta aproximación de los bordes de la herida facilita el cierre primario y por tanto favorece el proceso de cicatrización (3), cobrando un papel crucial la sutura y un uso correcto de la misma. El conocimiento de la interacción biológica que se produce entre el material usado para suturar y el tejido a suturar es imprescindible para un óptimo manejo de los tejidos (2,4). Actualmente el material más utilizado en la fabricación de las agujas es el acero inoxidable quirúrgico (AISI 420) (5,6) y en cuanto al hilo, la seda (3,7). Con respecto al acero, las características que lo hacen idóneo para este uso son su elevada dureza, su biocompatibilidad, su gran facilidad de maquinado y su resistencia moderada a la corrosión (3). Entre las principales interacciones del material de sutura y el tejido, podemos subrayar la inflamación del tejido por contacto con el hilo y el trauma intrínseco asociado a la inserción de la aguja (4,8,9). Durante el proceso de sutura entran en contacto dos superficies sólidas en movimiento relativo: la aguja y el tejido que nos disponemos a suturar. Esto conlleva un desgaste de ambas superficies debido a que a nivel microscópico se está produciendo una remoción progresiva de los materiales en contacto (10,11). Una aguja mermada en sus propiedades de penetración y corte favorece los desgarros, dificulta el correcto posicionamiento de los puntos de sutura y aumenta el tiempo de la intervención (1-3). Hoy día disponemos de una amplia variedad de agujas que permiten una especialización de las mismas en función del tejido que deseamos suturar con la finalidad de realizar el menor traumatismo posible (8,12). Sin embargo, aunque se han estudiado distintos aspectos de la intervención quirúrgica y su relación con la cicatrización (13), al revisar la literatura publicada hasta el momento no encontramos ningún artículo que estudie las alteraciones que se producen en la punta de las agujas de sutura debidas a su uso. El objetivo del presente estudio fue evaluar el desgaste que se produce en las agujas utilizadas en Cirugía Bucal en función del número y tipo de puntos de sutura realizados, así como intentar predecir cuándo sería conveniente cambiar de aguja para seguir suturando de forma óptima. Material y Métodos Nuestro estudio, de tipo experimental, prospectivo y controlado, fue llevado a cabo en la Facultad de Odontología de Sevilla, desde enero a junio de 2009. Las 119 Agujas de sutura en Cirugía Bucal variables independientes fueron el número y tipo de puntos realizados, evaluándose la influencia de dichas variables sobre el desgaste de las agujas. Se incluyeron un total de 75 agujas TB-15 (aguja triangular con vértice orientado hacia la cara convexa de la misma) de 20 mm de longitud y arco de 3/8 de círculo (Lorca Marín, Spain). Todas las agujas fueron usadas en la sutura de colgajos en bayoneta para extracción de molares inferiores derechos incluidos. Las agujas se clasificaron en distintos grupos según el tipo de punto (subperióstico o mucoso) y el número de puntos realizados (de cero a tres), obteniéndose cinco agujas en cada uno de los grupos de estudio. Quedaron excluidas aquellas agujas que hubiesen realizado puntos interdentales, suturas en pacientes portadores de brackets o bandas de acero, y aquéllas que no cumplieran la totalidad de las características descritas anteriormente. Con respecto al procedimiento quirúrgico, un mismo operador intervino en todas las suturas para evitar el sesgo intraoperador y conseguir una muestra homogénea donde las condiciones de sutura de las distintas agujas fueran lo más similares posibles. Se realizó una incisión en bayoneta para la exodoncia de 4.8 incluidos. Para mayor homogeneización del protocolo a seguir se limitó su extensión hasta mesial del segundo molar con descarga vertical y trazo distal de un centímetro. Se suturó con puntos simples, debiendo guardar los puntos de entrada y salida la misma distancia respecto a los bordes de la herida (entre tres y cinco milímetros). Se definieron dos tipos de puntos: puntos mucosos, aquéllos en los que durante su realización la aguja no había contactado con tejido duro, y puntos subperiósticos, aquéllos en los que la aguja contactaba con la cresta ósea. Los puntos mucosos se realizaron en el cierre de la incisión distal y los puntos subperiósticos fueron realizados en el cierre de la descarga vertical. De esta forma, y por combinación de distinto número de los puntos definidos anteriormente , se obtuvieron las agujas de cada grupo en estudio. Una vez recogidas las agujas, éstas no se limpiaron ni esterilizaron para no provocar ninguna alteración ajena a la cirugía, por lo que en su manipulación se extremaron las precauciones. El desgaste producido se evaluó mediante el uso de la microscopía electrónica de barrido (SEM). Se colocaron las agujas de un mismo grupo de estudio en un portaobjetos y se orificaron con el fin de facilitar la emisión de electrones mejorando la visualización de las mismas a través del SEM. Posteriormente se introdujo el portaobjetos en la cámara de vacío del microscopio electrónico de barrido y se procedió a la visualización y fotografía de cada una de las agujas. Una vez obtenidas las imágenes, se procedió a la valoración de dos variables, definidas ad hoc para el presente estudio: frente de incisión y área desplazada. Para ello, se trazaron dos líneas que se continuaban con los filos laterales de las agujas y se unían en la punta teórica. El área que no ocupaba la aguja dentro de esas dos líneas se correspondía Med 0ml Patol Oral Cir 13ucal. 2012; 17 (Ed. esp ): 118-23. con el área desplazada de la misma (Figuras 1 y 2). Respecto al frente de incisión, éste se definió como la amplitud de la punta de la aguja que debe atravesar el tejido previamente para que los márgenes de la aguja no alterados continúen el paso de la sutura. Se midió utilizando una línea recta que unía el margen intacto de la aguja con el extremo más exterior del margen dañado (Figuras I y 2). El análisis estadístico tanto descriptivo como inferencia] de los datos obtenidos se llevó a cabo mediante el paquete estadítico SPSS v.l\ para Windows, mediante la prueba H de Kruskall-Wallis para comparaciones múltiples y U de Mann-Whitney para comparación dos a dos. Con el fin de intentar predecir los cambios en las variables dependientes a partir del número y tipo de puntos realizados, se aplicó un modelo de regresión múltiple por pasos. Fig. l. Medición del área desplazada y el frente de incisión en una aguja del estudio. Fig. 2. Medición del área desplazada y el frente de incisión en una aguja del estudio. 120 Agujas de sutura en Cil'ugia Bucal Resultados Los valores obtenidos en la medición del frente de incisión y área desplazada en los grupos de estudio se observan en la tabla lA. El frente de incisión entre los distintos grupos varió entre 126,67 y 346,24 micras. Respecto al área desplazada, ésta se situó entre 14.524,83 y 128.311,91 micras cuadradas. Tanto el mayor frente de incisión como el mayor área desplazada se midió en el grupo de agujas que han realizado tres puntos subperiósticos (346,24µ111±29,24 y 128.311,91µ1112±39406,75 respectivamente). Si unimos las agujas en grupos con igual número de puntos mucosos o subperiósticos, los resultados de las variables frente de incisión y área desplazada se observan en la Tabla lB. Tanto el frente de incisión como el área desplazada fue aumentado con el número de puntos subperioósticos (de 130,07µm±89,67 a 227,75µm±82,51 y de 15.207,32µm2±12.182,03 a 46.252,97µm2±52.323,41). Dicha progresión cuando se agrupan las agujas según el número de puntos mucosos realizados. Respecto a los distintos modelos estudiados para predecir las variaciones en las dos variables de resultado a partir del número de puntos mucosos realizados, del número de puntos subperiósticos realizados, o de ambos, los datos que identifican dichos modelos y su bondad en el ajuste se observan en la tabla 2. El mejor modelo predictivo para el frente de incisión obtuvo un coeficiente de determinación de 0,149, mientras que para el área desplazada se alcanzó para R2 el valor de 0,249. Discusión El estudio de las alteraciones que se producen en las agujas de sutura durante su utilización queda plenamente justificado por la influencia que pueden tener en los procesos de cierre y cicatrización de las heridas. En la revisión de la literatura realizada no hemos encontrado ningún artículo que estudie las alteraciones que se producen en la punta de las agujas de sutura debido a su uso (13). Sin embargo, sí hemos encontrado estudios que inciden en la descripción de nuevos diseños, tamaños, clasificaciones, indicaciones, etc. de los distintos tipos de agujas (1,2) así como artículos que describen la pérdida de una aguja en planos anatómicos durante su utilización (12). Respecto a la metodología de nuestro estudio, su principal limitación que encontramos es la bidimensionalidad de sus mediciones, frente a una realidad tridimensional. Este aspecto, así como la definición novedosa de las variables de resultado utilizadas, hace que se imponga una interpretación prudente de los resultados, si bien pensamos que es compatible con la utilidad final de los mismos. Entrando de lleno en los resultados obtenidos, hay que remarcar que el frente de incisión no cambió de forma significativa con el au-mento del número de puntos mucosos (Tabla 18). Por el contrario, el frente de incisión sí aumentó de forma estadísticamente significativa al realizar puntos N Tabla l. Tabla !A.- Número de agujas por grupo de estudio, frente de incisión (Fl) y área desplazada (AD). Las diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) se indican por pares de subíndices (1-1, 2-2, etc.). Tabla !B.- Número de agujas por grupo de estudio, frente de incisión (Fl) y área desplazada (AD) por grupos de agujas según el número de puntos mucosos o subperiósticos realizados. Las diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) se indican por pares de subíndices (1-1, 2-2, etc.). Tabla lA Puntos Mucosos o 1 2 3 o n=S N=S n=5 -Fl: 207,98µm±l5,37 FI: 126,67 µm± 70,91 Fl5: 185,62µm±l7,91 "' AD: 22.766,33µm2±5.267,55 AD: 14.524,83µm2±14.209,62 AD: 23.538,14µm2±5.235,63 .g n=5 n=5 N=S n=5 •O 1 FI1: 182,93 µm±23, 11 FI: 234,95µm±69,0l Fl6: 148,79µm±44,61 FI: 197,45µm±90,78 ·¡:; AD: 19.001,33µm2±5.786,36 AD:35.072,21 µm2± 15.853, 72 AD: 19.336,43µm2±6.899,93 AD: l 6.468,42µm2±9. 972,09 n=5 (/) n=5 N=5 n=5 2 FI: 282,15µm±238,27 FI: 204,99�tm±3 l,77 FI: 188,33µm±48,14 FI: 215,0lµm±22,31 AD1 :54.763,71 µm2±32.615,77 AD: 27.352,48µm2±5. l 06,69 AD: 23.486,39µm2±15.927,99 AD5: 30.551,61 µm2±3.797,03 n=5 n=S N=S n=5 3 Fl,_23: 346,24µm±29,24 FI,: 186,69µm±60,66 Fl4_6: 228,71 µm±l6,90 1 FI3_45: 149,08µm±l2,25 AD,_23.4:128.311,�I µm2±39406,75 AD2: 18.100,78µm2±13.922,50 AD3: 19.710,40µm2±1.656,19 AD45: 18.888,8 lµm2±5.512,96 Tabla 1B Nº de puntos o 1 2 3 Puntos n=15 n=20 n=20 n=20 FI: 202,83µm±l 73,90 FI: 208,72µm±48,46 FI: 173,12µm±60,19 FI: 186,79µm±50,52 mucosos AD12: 50.5 l 9,24µm2±55.572, 18 AD:25.822,95 µm2±12.096,8 l AD1: l 9.264,62µm2±10.824,75 AD,:22.36 l,74µm2±8.152,85 n=l5 n=20 n=20 n=20 Puntos FI,_2: 130,07µm±89,67 FI: 191,03µm±65,37 FI,: 222,62µm±ll8,73 FI2: 227,75µm±82,51 subperiósticos AD,: AD,_2: 15.207,32µm2±12. l 82,03 AD:22.469, 70µm2± 12.163, 17 AD, :34.038,55µm2±21.052,13 46.252,97µm2±52.323,41 n s· N o !'J � ! = N w ¡.  n D o � 0 <ii �- r 1 Mcc.l O,al Pato! Oral Ci1 Uu(:al.2012; l 7 (Ed e<;p.): 118-23. Agujas de sulufíl en Ci1 ugi.:t ílucal Tabla 2. Modelos de ajuste para la predicción de las variables Frente de incisión y Área desplazada a partir del número de puntos mucosos y subperiósticos realizados. Predicción Recta de ajuste Significación de las Coeficiente de variables determinación Frente de incisión a partir Frente de incisión = 144, 17 + 32,36 x nº del número de puntos p<0,001 0,129 subperiósticos realizados. de puntos subperiósticos Frente de incisión a partir Frente de incisión = 205,42 -8,37 x nº de del número de puntos p=0,394 0,009 mucosos realizados. puntos mucosos Frente de incisión a partir Frente de incisión = 205,42 -8,37 x nº de Global: p=0,002 del número de puntos mucosos y periósticos puntos mucosos+ 32,64 x 11º de puntos Mucoso: p=0,36 0,149 realizados. subperiósticos Subperióstico p=0,001 Área desplazada a partir Área desplazada = 13.786,27 + 10.470,58 del número de puntos p=0,001 0,142 subperiósticos realizados. x 11º de puntos subperiósticos Área desplazada a partir Área desplazada = 43.146,76-9.103,08 x del número de puntos p=0,003 0,107 mucosos realizados. nº de puntos mucosos Área desplazada a partir Área desplazada = 27.440,89 -9.103,08 x Global p=0,0001 del número de puntos Mucoso p=0,001 mucosos y periósticos nº de puntos mucosos + I0.470,58 x nº de Subperióstico 0,249 realizados. puntos subperiósticos subperiósticos, de forma que aquél fue significativamente mayor en el grupo de agujas con dos y tres puntos subperiósticos frente al grupo de agujas que no dio ningún punto de este tipo. La aplicación práctica rigurosa de estos datos indicaría la idoneidad del cambio de aguja tras haber realizado al menos dos puntos subperiósticos. Este aspecto se corrobora con los datos de los grupos presentados en la tabla 1 A, donde tres de las diferencias estadísticamente significativas detectadas se observa entre datos de la misma columna, es decir, grupos que difieren en el número de puntos subperiósticos realizados. Sólo se detectaron dos diferencias estadísticarri.ente significativas en la misma fila (en el grupo de tres puntos subperiósticos, entre las agujas que no dieron ningún punto mucoso y otros grupos con puntos mucosos dados). Posiblemente este mayor número de puntos mucosos realizados ayudó a suavizar la punta de la aguja y a disminuir ligeramente el frente de incisión en estos últimos grupos, a tenor de los datos obtenidos. Con respecto a la segunda de las variables estudiadas, el área desplazada, ésta se ha visto alterada tanto por el número de puntos mucosos realizados como por el número de puntos subperiósticos real izados. Al aumentar el número de puntos subperiósticos realizados, el área desplazada aumentó (de forma significativa entre el grupo sin puntos subperiósticos frente al grupo de dos y tres puntos subperiósticos), aspecto que debe ser tenido en cuenta a la hora de recambiar la aguja en un momento dado. 122 p=0,0001 Exactamente igual, pero en sentido inverso, que ocurre con los puntos mucosos, lo cual, implica que éstos no sean relevantes para la cicatrización. Entrando más en profundidad en el comportamiento descrito anteriormente, un análisis de los datos de la tabla IA indica claramente que el grupo de tres puntos subperiósticos y cero mucosos presenta un área desplazada anormalmente grande. Esto condiciona que, de las cinco relaciones estadísticamente significativas encontradas para esta variable en dicha tabla, tres sean en la misma fila, entre este grupo y los otros tres de su misma fila. Obviamente, no es lógico pensar que al aumentar el número de puntos el desgaste de la aguja se minimice, lo cual equivaldría a que el roce con el tejido produjera adición de material a la aguja. Por tanto, este dato subraya la importancia que tiene en las variables en estudio la forma y habilidad en la realización de los puntos subperiósticos. Respecto a la predicción de las alteraciones del frente de incisión y el área desplazada en función del tipo y número de puntos, esto sólo fue posible con algunas de las variables estudiadas. De forma coherente con el análisis y discusión de los resultados realizado hasta ahora, el frente de incisión fue predicho de forma adecuada por el número de puntos subperiósticos realizados (p<0,001; R2=0,129). La predicción no fue adecuada (p=0,394, R2=0,009) si se utilizaba solamente el número de puntos mucosos realizados. Cuando se utilizaron las dos variables, pese a que el ajuste Mcd Oial Patol Oral Cir Bucal. 2012; 17 (Ed. esp.): 118-23. se incrementó ligeramente (R2=0,149), la aportación de la variable relativa a los puntos mucosos siguió siendo no significativo (p=0,36). A raíz de estos datos, parece más lógico utilizar tan sólo el número de puntos subperiósticos como predictor del aumento en el frente de incisión. En cuanto a la predicción del área desplazada, tanto el uso individual del número de puntos mucosos (R2=0,107; p=0,003), como el de puntos subperiósticos (R2=0,142; p=0,001) tuvieron peso en la predicción de dicha variable resultado. Su uso combinado en un modelo predictivo mejoró notablemente el coeficiente de determinación del mismo (0,249 frente a 0,142 o 0,107), manteniéndose el valor predictivo de ambas datos. No obstante, aún existe un amplio margen de mejora en el ajuste de un hipotético modelo que prediga el cambio de las variables en estudio con respecto al uso de la aguja. Quizá un aumento del número de las agujas estudiadas, y con ello, un aumento en el tamaño muestra!, permitiría obtener modelos predictores de mejor ajuste y fiabilidad. También se deben valorar la inclusión de nuevas variables, como pudieran ser el tiempo utilizado en la sutura, el instrumental manejado, la experiencia del operador, etc. Por otra parte, nuestros modelos deben ser probados empíricamente a la hora de predecir las alteraciones en las agujas de sutura. La importancia en el estudio y control de variables como el frente de incisión o el área desplazada es fundamental, dado que las alteraciones a este nivel merman las propiedades de penetrabilidad y corte de las agujas, lo que hace que el operador tenga que ejercer fuerzas mayores para conseguir el paso de la aguja. En nuestro estudio, creemos que la definición de las variables es adecuada y apuntan a que el peso de los puntos subperiósticos en la modificación de las mismas es mucho mayor que el de los puntos mucosos. Esta importancia viene avalada por el gran peso que tiene este aspecto en todos los modelos de predicción y reflejada en la recomendación práctica de que parece lógico, a partir de nuestros datos, cambiar la aguja de sutura tras haber realizado dos puntos subperiósticos, si bien esta recomendación debe ser tomada con cautela. Finalmente, distinguimos dos limitaciones más en nuestro estudio. Por un lado, el control de la variable calidad o habilidad del operador (siempre el mismo, y limitado al uso de material estándar y sin magnificación) hace imposible su valoración, si bien es lógico, y estamos seguro de ello, que una formación quirúrgica sólida y un adiestramiento en técnicas avanzadas de manejo de tejido y sutura (incluyendo técnicas de microcirugía) influirían de forma importante en los resultados obtenidos. Por tanto, nuestros datos sólo pueden ser extrapolados en situaciones similares de experiencia, formación y tecnologías a las utilizadas en nuestro estudio. Por otro lado, para lograr homogeneidad en el mismo, nos hemos ceñido a observar el desgaste producido al suturar incisiones en bayoneta, aunque existen muchos tipos de 123 Agujt1s de sutura en Ci1·ugía Lfocal inc1s1ones en Cirugía Bucal, cada una de ellas con unos condicionantes anatómicos y de realización diferentes. Sería interesante la realización de futuros estudios que valorasen la influencia en la alteración de las agujas que se producen al suturar otros tipos de incisiones y en distintas localizaciones intraorales, así como con un mayor número de puntos tanto mucoso como subperióticos. A partir de nuestros resultados podemos concluir que: 1.- Los puntos subperiósticos, tal y como han sido definidos, presentan mayor peso en la modificación de las variables estudiadas (área desplazada y frente de incisión). Los puntos mucosos parecen no afectar en gran medida al desgaste de la aguja. 2.- Resulta recomendable el cambio de aguja una vez que se hayan realizado dos puntos subperiósticos, ya que esto presume un cambio significativo en el desgaste y frente de incisón de la misma, llevando a un detrimento en las propiedades de corte de las agujas. Bibliografía l. Edwab RR. Choosing suture materials and needles. Dent Econ. l 995;85:78-9. 2. Szarmach RR, Livingston J, Edlich RE. 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