Tratamiento del espasmo acomodativo con lentes positivas y terapia visual en pacientes entre 6 y 29 años

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO DE FIN DE GRADO TRATAMIENTO DEL ESPASMO ACOMODATIVO CON LENTES POSITIVAS Y TERAPIA VISUAL EN PACIENTES ENTRE 6 Y 29 AÑOS REALIZADO POR: LAURA BECERRA FUENTESAL GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 2 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA “TRATAMIENTO DEL ESPASMO ACOMODATIVO CON LENTES POSITIVAS Y TERAPIA VISUAL EN PACIENTES ENTRE 6 Y 29 AÑOS” LAURA BECERRA FUENTESAL JULIO DE 2019 DEPARTAMENTO: FISICA DE LA MATERIA CONDENSADA TUTOR: JUAN JOSÉ CONEJERO DOMÍNGUEZ PROYECTO BIBLIOGRÁFICO GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 3 RESUMEN: El espasmo acomodativo es una anomalía acomodativa que se caracteriza por la imposibilidad de relajar el cristalino, dificultando la visión en lejos. Esto también ocurre en el exceso acomodativo, por lo que resulta difícil diferenciar las dos anomalías ya que no existe una limitación clara sobre donde empieza una y acaba la otra. Para entender mejor el espasmo acomodativo se ha realizado una búsqueda bibliográfica para ver cómo funciona el cristalino cuando se mira al lejos y al cerca. En este trabajo se presentan 22 artículos donde se muestran 42 casos de pacientes entre 6 y 29 años que acuden a un profesional de la visión porque presentan síntomas y signos como visión borrosa, cefaleas y miosis entre otros. Ante estos síntomas los profesionales deciden realizar una serie de pruebas optométricas hasta que se les diagnostican espasmo acomodativo. Se van a analizar los distintos casos y las distintas pruebas que se llevan a cabo por los profesionales para ver cuál de ella es la más repetida, anotando dichos resultados en tablas. Esta anomalía se puede resolver con distintos tratamientos. En este proyecto se analizan los tratamientos que se le aplican a cada caso, destacando en ellos el uso de lentes progresivas o bifocales, lentes positivas monofocales, terapia visual u otros. Posteriormente se va a estudiar la eficacia de cada uno de ellos para ver si consiguen resolver esta anomalía acomodativa, produciendo la mejora de los pacientes. Por último, se va a redactar las conclusiones que se han obtenido tras la realización del estudio bibliográfico que se ha seguido. PALABRAS CLAVES: espasmo acomodativo, tratamiento, terapia visual, lentes positivas. GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 4 ÍNDICE: 1.INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................................... 5 1.1 LA ACOMODACIÓN Y SUS ELEMENTOS ......................................................................... 5 1.2 ESPASMO ACOMODATIVO: ................................................................................................. 7 1.2.1 CARACTERÍSTICAS ......................................................................................................... 7 1.2.2 OBSERVACIONES EN LA EXPLORACIÓN ACOMODATIVA .............................................. 9 1.2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ....................................................................................... 10 1.2.4 TRATAMIENTO DEL ESPASMO ACOMODATIVO ......................................................... 11 2.OBJETIVOS: ............................................................................................................................... 11 3.METODOLOGÍA......................................................................................................................... 12 4.RESULTADOS Y DISCUSIÓN. ...................................................................................................... 13 4.1 MOTIVO DE CONSULTA ..................................................................................................... 14 4.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS ......................................................................................................... 17 4.3 PRUEBAS REALIZADAS: ...................................................................................................... 21 4.3.1 AGUDEZA VISUAL ....................................................................................................... 21 4.3.2 REFRACCIÓN ............................................................................................................... 23 4.3.3 PRUEBAS ACOMODATIVAS ......................................................................................... 25 4.3.4 PRUEBAS VERGENCIALES ............................................................................................ 28 4.4 TRATAMIENTO Y EFICACIA ................................................................................................ 31 4. 4.1 EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS ............................................................................. 34 5. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 35 6.BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................... 36 ANEXO 1: VALORES NORMALES .................................................................................................. 39 ANEXO 2: ABREVIATURAS ........................................................................................................... 40 INDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tabla 1: autores y estudios utilizados en la revisión bibliográfica ............................................. 14 Tabla 2: motivos de consulta de los pacientes ............................................................................ 15 Tabla 3: signos y síntomas de los pacientes estudiados. ........................................................... 17 Tabla 4: Agudeza visual de los pacientes cuando acuden por primera vez a consulta. ............. 21 Tabla 5: refracción de los pacientes antes de comenzar con el tratamiento. ........................... 23 Tabla 6: conjunto de pruebas acomodativas realizadas a los pacientes para llegar al diagnóstico. ................................................................................................................................ 25 Tabla 7: conjunto de pruebas vergenciales realizadas a los pacientes para llegar al diagnóstico. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 28 Tabla 8: tratamientos prescritos a los pacientes…………………………………………………………………… 31 GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 5 Figura 1: Figura 1: elementos que intervienen en la acomodación y variación del cristalino durante ella…………………………………………………………………………………………………………………………….. 6 Figura 2: diferencia entre miosis y midriasis cuando el ojo está acomodado o relajado…………… 9 Figura 3: diferencia de los planos acomodativos al medir ARN y ARP………………………………….… 10 Figura 4: tamaños pupilares…………………………………………………………………………………………………. 20 Figura 5: Gráfico sobre la eficacia de cada tratamientos prescritos a los pacientes……………… 35 1.INTRODUCCIÓN: 1.1 LA ACOMODACIÓN Y SUS ELEMENTOS La acomodación es el proceso que permite modificar la potencia dióptrica del ojo de forma dinámica. Al mismo tiempo que se lleva a cabo la acomodación se producen variaciones fisiológicas como la convergencia, también llamada convergencia acomodativa, y la miosis pupilar o miosis acomodativa. Esto es lo que se conoce como triada acomodativa, que es debida a que los 3 músculos involucrados están inervados por el III par craneal. (Montés-Mico and López Gil, 2011). Existen distintos estímulos que activan este proceso, entre los que cabe resaltar los siguientes (Martín Herranz and Vecilla Antolínez, 2010).  Imagen retiniana borrosa que hace que se active el reflejo de acomodación  Inclinación de los rayos que entran en la retina, produciendo el reflejo acomodativo  Distancia y tamaño de los objetos, que activan la acomodación proximal  Alteraciones en la imagen que se produce en retina  Desplazamiento de los objetos. Desde la antigüedad existen distintas teorías que intentan explicar el proceso acomodativo. El primero que contribuyó a su estudio fue Descartes, en el año 1677 que lo describió otorgándole la acción al cristalino. Pero es la teoría propuesta por Helmholtz en 1855 la más aceptada en la actualidad. Helmholtz se basó en los estudios previos que Young realizó en 1801 los cuales ya disponían de fundamento experimental. Pero el modelo propuesto por Helmholtz no explica todos los cambios que se producen durante la acomodación. (Glasser and Kaufman, 2004)(Martín Herranz and Vecilla Antolínez, 2010) (Montés-Mico and López Gil, 2011) En este proceso intervienen varios elementos como el músculo ciliar (que se encuentra dentro del cuerpo ciliar), Zónulas de Zinn y el cristalino. El cristalino es una lente biconvexa transparente que se encuentra en el interior de una cápsula elástica de diferente grosor en las distintas regiones del mismo, siendo de mayor grosor en la región del epitelio central y más GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 6 delgado en la periferia. Posee una estructura compleja ya que está formado por dos tipos de células epiteliares especializadas, las cuales gran parte de ellas no tienen capacidad de realizar división celular, por lo que las células cercanas al ecuador del epitelio del cristalino tienen una reproducción lenta y son estas las que se van desplazando hacia la zona trasera. Esto hace que el cristalino siga creciendo desde el nacimiento hasta el final de la vida. El cristalino se sitúa entre el iris y el humor vítreo. Está sujeto por las Zónulas de Zinn que se insertan en la capsula del cristalino y lo unen al cuerpo ciliar. A medida que el cristalino crece, la zona de anclaje de las zónulas varía, desplazándose hacia adelante. (Figura 1) Figura 1: elementos que intervienen en la acomodación y variación del cristalino durante ella. Imagen disponible en el libro óptica fisiológica (Puell Marín, 2006) pág 21. [Consultado el 16- 02-2017] El cristalino es un elemento óptico heterogéneo con distinto índice de refracción en los distintos puntos, siendo mayor en el núcleo y menor en la periferia. Con los años este pierde transparencia y poder dióptrico.(Glasser and Kaufman, 2004) En un paciente joven menor de 45 años de edad y con la acomodación relajada, el cristalino posee un poder dióptrico de 19 Dioptrías. Cuando este pretende mirar un objeto situado a 10 cm de distancia del ojo, el cristalino modifica su potencia alcanzando un valor de 30 Dioptrías. Esto se consigue porque el músculo ciliar se contrae produciendo la relajación de las Zónulas de Zinn y dando lugar al aumento de la curvatura del cristalino, que se desplaza hacia delante en la cámara anterior, disminuyendo su profundidad. (Puell Marín, 2006). Esto es lo que ocurre en un ojo sin ninguna alteración, pero existen disfunciones acomodativas que hacen que la acomodación no se ajuste al estímulo acomodativo. Cuando nos encontramos ante una de ellas, es necesario determinar si la causa de esta es funcional u orgánica. Las lesiones de carácter funcional que suelen darse en pacientes con problemas refractivos o de la visión binocular, son menos frecuentes que las de tipo orgánico, que suelen GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 7 aparecer de repente y son monoculares. (Martín Herranz and Vecilla Antolínez, 2010). Existen disfunciones de exceso, de insuficiencia o inflexibilidad acomodativa. Dentro de los excesos se puede encontrar tanto el exceso acomodativo como el espasmo acomodativo. En ellos, la respuesta acomodativa es superior al estímulo. Dentro de las insuficiencias se puede encontrar la parálisis acomodativa, acomodación mal sostenida o la acomodación desigual. Todas ellas se caracterizan porque la respuesta acomodativa del paciente es inferior a la del estímulo. La inflexibilidad acomodativa destaca por la dificultad que presentan los pacientes que la padecen para hacer cambios acomodativos ante distintos estímulos.(Martín Herranz and Vecilla Antolínez, 2010). 1.2 ESPASMO ACOMODATIVO: 1.2.1 CARACTERÍSTICAS El espasmo acomodativo es una anomalía acomodativa caracterizada por una excesiva función del proceso acomodativo. Se puede nombrar también como hiperacomodación, pseudomiopía o espasmo del músculo ciliar. Las personas que la padecen presentan dificultad para relajar la acomodación. Los pacientes con hipermetropía que poseen espasmo acomodativo parece emétrope o miope, mientras que las personas emétropes y miopes, parecen más miopes. Este se puede dar de forma unilateral o bilateral, ya sea de manera constante o intermitente. Suele desaparecer mediante la utilización de ciclopléjicos. (Martín Herranz and Vecilla Antolínez, 2010). Este puede tener distintas causas como son el uso de fármacos, patologías distintas, paresias o exceso de trabajo en cerca. (Rojas, 2005). Existe una gran controversia entre autores a la hora de diagnosticar un espasmo acomodativo, ya que muchos de ellos, no hacen distinción entre exceso y espasmo. Otros sin embargo, señalan que el exceso es el inicio del espasmo si este no se detecta rápido y se actúa para corregirlo (Ondategui Parra et al., 1998). Se trata de una disfunción que se suele dar en personas jóvenes, sobre todo en niños y adolescentes. Pero dentro de todas las disfunciones de tipo acomodativo, se trata de una de las menos frecuentes como diversos estudios han demostrado, según el libro Visión Binocular: diagnóstico y tratamiento, entre los que cabe resaltar los realizados por Rutsein y colaboradores, Daum, Hunter y Shiflet. (Ondategui Parra et al., 1998) Para realizar un correcto diagnóstico es importante realizar una refracción bajo cicloplejia y fijarse en los síntomas y signos que presenta el paciente, de los cuales son GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 8 resaltables los siguientes (Ondategui Parra et al., 1998)(Martín Herranz and Vecilla Antolínez, 2010): Síntomas:  Cefaleas tras la lectura  Visión borrosa  Escozor  Fotofobia  Diplopia  Dificultad para concentrarse  Agudeza visual buena en cerca y mala en lejos, acompañada de visión borrosa de forma constante o intermitente  Dolor ocular  Molestias con su corrección en gafas Los síntomas se agravan en las horas finales del día, cuando el paciente está más cansado. Signos:  Ojos rojos  Lagrimeo  Miosis (Figura 2)  En algunos casos, relación acomodación convergencia aumentada. GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 9 Figura 2: diferencia entre miosis y midriasis cuando el ojo está acomodado o relajado. Imagen disponible en: http://www.visualcentermadhu.com/blog/espasmo-acomodativo/ [Consultado el 17-02-2019] El espasmo acomodativo se puede presentar en sujetos que presenten ortoforia, cualquier tipo de foria o tropia, aunque suele ser más frecuente que esté relacionado con Endoforia o endotropia. (Martín Herranz and Vecilla Antolínez, 2010). 1.2.2 OBSERVACIONES EN LA EXPLORACIÓN ACOMODATIVA Cuando un paciente posee este tipo de disfunción, al realizarle las pruebas para valorar el estado acomodativo se va a observar que: Cuando se realiza la retinoscopía estática en estos pacientes, se percibe una mayor graduación negativa de la que posee en realidad el paciente, esto se conoce con el nombre de pseudomiopía. En la amplitud de acomodación, se distingue una disminución de al menos 2 Dioptrías inferiores a la normal para su edad, pero en algunas ocasiones, se puede ver que esta está dentro de los límites debido a que se encuentra compensado el exceso de positivo. (Rojas, 2005) Retardo: puede ser neutro en los casos de menor avance de la disfunción, aunque en los casos más avanzados suele presentar un adelanto o lead de entre -2 a -3 Dioptrías. GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 16 Nº 32 10 AÑOS MASCULINO Visión borrosa en lejos, problemas de lectura, diplopía horizontal en lejos y cerca y endotropia acomodativa Nº 33 17 AÑOS FEMENINO Visión borrosa en lejos después de accidente en bicicleta Nº 34 29 AÑOS MASCULINO Estrabismo y visión borrosa Nº 35 28 AÑOS MASCULINO Visión borrosa y diplopía intermitente que empeora cuando está cansado Nº 36 11 AÑOS FEMENINO Visión borrosa, disminución de la visión, diplopía y dolor continuo Nº 37 11 AÑOS MASCULINO Visión borrosa Nº 38 9 AÑOS MASCULINO Visión borrosa y cefaleas Nº 39 10 AÑOS - Visión borrosa de lejos y diplopía Nº 40 15 AÑOS FEMENINO Visión borrosa después de un golpe en la cabeza y estar en coma durante 3 meses Nº 41 25 AÑOS MASCULINO Visión borrosa, tiene un germinoma pineal tratándose con quimioterapia y radioterapia Nº 42 17 AÑOS MASCULINO Visión borrosa en lejos y cerca después de un golpe en la cabeza. Tabla 2: motivos de consulta de los pacientes De los 42 pacientes vistos, se ha observado que predomina en el sexo masculino, que se da en 22 pacientes mientras que existen 19 mujeres afectadas. Solo el paciente número 39 no se puede clasificar según su sexo, ya que este no está incluido en el artículo publicado. En cuanto a la edad, la edad media de estos es de 13’79 años. Comparando los resultados obtenidos con el estudio realizado por (León et al., 2016), que quiso comprobar la frecuencia de las disfunciones no estrábicas en una población entre los 5 y 19 años, observó que el 8’1 % de la población que estudió presentaban disfunciones acomodativas, siendo el exceso de acomodación el más prevalente en miopes mientras que la insuficiencia se da en hipermétrope, por lo que es poco frecuente encontrar estos problemas en personas de estas edades y este puede estar relacionado con el error refractivo de los pacientes. GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 17 En cuanto al motivo de consulta, (Martínez Farrero, 2010) dice en la introducción de su estudio, que se trata de “la causa que ha estimulado al paciente a solicitar la visita”, es decir, el paciente posee unos síntomas que antes no presentaba, causándole molestias que hace que visite a un profesional para tratarlas. En este caso, los pacientes acuden a consulta por distintos motivos, donde se puede resaltar la sensación de borrosidad en lejos y las cefaleas. El primero se da en 25 pacientes, siendo el principal motivo de consulta (56’82%), mientras que las cefaleas se dan en 4 sujetos, constituyendo el 9’09%. Solo 6 individuos acuden a consulta con ambos síntomas, es decir, el 13’64% del total. El 20’47% de los pacientes analizados acuden a la consulta por otra razón distinta, entre los que existe una gran variedad como el ser derivados por una pedagoga, para que fuera visto por un optometrista, algunos acuden porque presentan diplopía, otros pacientes como los números 26, 27, 28 Y 29 acuden debido a un traumatismo en la cabeza que aunque es poco frecuente, se han dado algunos casos. 4.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS A continuación se muestra una tabla con los valores obtenidos referentes a los signos y síntomas que presentan los sujetos de los artículos analizados. PACIENTES SÍNTOMAS SIGNOS Nº 1 Visión borrosa de lejos, distancia de trabajo corta, cefaleas Variación de la refracción en los distintos exámenes optométricos Nº 2 Visión borrosa PIRLA Nº 3 Visión borrosa PIRLA Nº 4 Cefaleas PIRLA Nº 5 Visión borrosa PIRLA Nº 6 Visión borrosa PIRLA Nº 7 Cefaleas PIRLA Nº 8 Visión borrosa PIRLA Nº 9 Visión borrosa PIRLA Nº 10 Visión borrosa PIRLA Nº 11 Visión borrosa PIRLA GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 18 Nº 12 Dificultad para escribir, distancia de trabajo corta, fotofobia, visión borrosa y doble de lejos Presenta un estrabismo y ha recibido distintos tratamientos para este. Además posee contracciones musculares por todo el cuerpo y son frecuentes. Nº 13 Visión borrosa de lejos PIRLA Nº 14 Cefaleas y visión borrosa PIRLA Nº 15 Fuertes cefaleas y visión borrosa No se observan Nº 16 Visión borrosa en lejos después del trabajo en cerca, cefaleas y fatiga visual No ha tenido trauma ni signos cerebrales. Nº 17 Diplopía y cefaleas pupilas mióticas y nistagmus en abducción. Nº 18 diplopía, visión borrosa PIRLA Nº 19 diplopía y visión borrosa Pupilas mióticas y pequeña anisocoria Nº 20 Diplopía y visión borrosa Pupilas mióticas Nº 21 Diplopía y visión borrosa Pupilas mióticas Nº 22 Visión borrosa de lejos y diplopía Pupilas normales Nº 23 Diplopía PIRLA Nº 24 Diplopía PIRLA Nº 25 Cefaleas y diplopía durante 7 días. No se observó Nº 26 Disminución de la visión en lejos No se observó Nº 27 Disminución de la visión en lejos Nistagmus rotatorio Nº 28 Disminución de la visión en lejos No se observó Nº 29 Disminución de la visión en lejos No se observó Nº 30 Cefaleas y visión borrosa No se observó Nº 31 Cefaleas y visión borrosa en lejos Pupilas mióticas Nº 32 visión borrosa al lejos y diplopía horizontal PIRLA en la 1º consulta, miosis en la segunda Nº 33 Visión borrosa en lejos No se observó Nº 34 Estrabismo y visión borrosa en la1º visita nada, en 2º visita miosis Nº 35 Tiene miastenia gravis ocular, limitación de la abducción visión borrosa y diplopía Visión borrosa Nº 36 visión borrosa, dolor ocular, diplopía, disminución de la visión, en lejos Miosis pupilar Nº 37 Visión borrosa No se observa Nº 38 Visión borrosa y cefaleas No se observa GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 19 Nº 39 Visión borrosa en lejos y diplopía Desviación ocular Nº 40 Visión borrosa en lejos No se observó Nº 41 Visión borrosa No se observó Nº 42 Visión borrosa No se observó Tabla 3: signos y síntomas de los pacientes estudiados. Se puede observar que la gran mayoría de pacientes presentan visión borrosa en lejos, ya sea como único síntoma o asociado con más síntomas, aunque en muchos casos no se especifica si la visión borrosa que presenta el paciente es en lejos o en cerca. 14 de ellos sufren como único síntoma la visión borrosa, mientras que son 18 pacientes los que la padecen asociadas a otros síntomas como cefaleas, (en los pacientes números 14, 15, 30, 31,38.), diplopía (en los pacientes 18, 19, 20, 21, 22, 32, 39), estrabismo (paciente número 34) o asociadas a más de un síntoma (pacientes 1, 12, 16, 35, 36). Unos pacientes padecen cefaleas como único síntoma (como los números 4 y 7) mientras que otros la poseen asociada a otros síntomas como son la diplopía (presentes en los números 17 y 25) Algunos sujetos se quejan de tener diplopía como único síntoma (estos están presentes en los números 23 y 24). Otros, sin embargo, presentan disminución de la visión (pacientes 26, 27, 28 y 29) Comparando los resultados obtenidos en este apartado con el artículo sobre la sintomatología asociada a anomalías acomodativas y binoculares (García-mu et al., 2014), se puede observar que los síntomas de ambos pacientes coinciden presentando la mayoría de ellos cefaleas, visión borrosa, fatiga visual y diplopía. En lo referido a los signos, se puede observar que la mayoría de los sujetos presentan PIRLAS, es decir, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz y a la acomodación, mientras que en 11 pacientes no se observaron signos de espasmo acomodativo. Esto puede ser debido a que estos pacientes se pueden encontrar en las fases iniciales del espasmo acomodativo. Solo 7 personas poseen pupilas mióticas, es decir, menores de 3mm de diámetro. En la siguiente imagen se muestran los valores normales, mióticos y midriásicos. (Figura 4) GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 20 Figura 4: tamaños pupilares. Imagen disponible en: http://www.copalomar.com/inventos4.html [Consultada el 10-04-2019] También se puede observar otros signos como el estrabismo ocular, el nistagmus o la desviación ocular. Poniendo en relación los síntomas y signos, se observa que los pacientes que sufren cefaleas y visión borrosa, poseen pupilas PIRLAS o no tienen ninguna alteración anómala para ellas. Lo que es muy significativo es que solo uno de los paciente que tienen estos síntomas presente miosis pupilar (sujeto número 31), siendo estos los signos y síntomas típicos de la anomalía acomodativa estudiada (Martín Herranz and Vecilla Antolínez, 2010) Se ha de destacar, que los pacientes que presentan miosis son aquellos que se quejan de tener visión borrosa y estrabismo (paciente 34), o cuya queja es de diplopía horizontal y visión borrosa al lejos (número 32). Ambos inicialmente presentan PIRLA y es en la segunda visita cuando se les detecta la miosis (lo que enfatiza más la teoría de que los pacientes que no presentan miosis pueden estar en fases iniciales del espasmo acomodativo). La miosis también se da en pacientes que presentan diplopía y visión borrosa (en los casos de los pacientes 19, 20 y 21.), en aquellos que se quejan de diplopía y cefaleas (sujeto 17). También se da en personas que presentan diplopía, visión borrosa, dolor ocular y disminución de la visión al lejos (número 36). Por lo que se puede observar, la mayoría de personas que presentan miosis manifiestan síntomas de diplopía (el 75%) mientras que el resto no presentan este síntoma. GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 21 4.3 PRUEBAS REALIZADAS: Seguidamente, después de observar los signos y síntomas, los profesionales realizan distintas pruebas a los pacientes, las cuales se muestran en los siguientes apartados. 4.3.1 AGUDEZA VISUAL PACIENTES AV LEJOS SC AV CERCA SC OD OI OD OI NÚMERO 1 variable 0.8 (-2) 1 1 NÚMERO 2 - - 0.6 0.7 NÚMERO 3 - - 0.7 0.7 NÚMERO 4 - - 0.7 0.8 NÚMERO 5 - - 0.4 1.0 NÚMERO 6 - - 0.1 0.1 NÚMERO 7 - - 0.8 0.8 NÚMERO 8 - - 0.15 0.20 NÚMERO 9 - - 0.05 0.05 NÚMERO 10 - - 0.15 0.15 NÚMERO 11 - - 0.6 0.5 NÚMERO 12 0.05 0.05 0.1 0.1 NÚMERO 13 SOLO SE TOMÓ CC ANTIGUA: 0.4 SOLO SE TOMÓ CC ANTIGUA: 0.4 SOLO SE TOMÓ CC ANTIGUA: 1.0 SOLO SE TOMÓ CC ANTIGUA: 1.0 NÚMERO 14 0.05 0.05 - - NÚMERO 15 0.5 0.1 - - NÚMERO 16 0.1 0.1 - - NÚMERO 17 SOLO SE TOMÓ CC: 1.0 SOLO SE TOMÓ CC: 1.0 - - NÚMERO 18 0.5 0.5 - - NÚMERO 19 0.5 0.5 - - NÚMERO 20 0.2 0.25 - - NÚMERO 21 0.2 0.2 - - GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 22 NÚMERO 22 SOLO SE TOMÓ CC ANTIGUA 0.8 SOLO SE TOMÓ CC ANTIGUA: 0.8 SOLO SE TOMÓ CC ANTIGUA: 1.0 SOLO SE TOMÓ CC ANTIGUA: 1.0 NÚMERO 23 - - - - NÚMERO 24 - - - - NÚMERO 25 0.4 0.25 NÚMERO 26 0.25 0.25 - - NÚMERO 27 - - - - NÚMERO 28 - - - - NÚMERO 29 - - - - NÚMERO 30 - - - - NÚMERO 31 0.1 0.1 - - NÚMERO 32 0.6 0.6 - - NÚMERO 33 0.1 0.05 - - NÚMERO 34 1.0 1.0 - - NÚMERO 35 SOLO SE TOMÓ CC ANTIGUA: 0.1 SOLO SE TOMÓ CC ANTIGUA: 0.13 - - NÚMERO 36 0.05 0.05 - - NÚMERO 37 SOLO SE TOMÓ CC: 1.0 SOLO SE TOMÓ CC:1.0 - - NÚMERO 38 SOLO SE TOMÓ CC: 1.0 SOLO SE TOMÓ CC:1.0 - - NÚMERO 39 1.0 1.0 - - NÚMERO 40 0.2 0.2 - - NÚMERO 41 0.05 0.1 - - NÚMERO 42 0.8 0.1 - - Tabla 4: Agudeza visual de los pacientes cuando acuden por primera vez a consulta. Como se puede observar en la tabla anterior, la mayoría de oftalmólogos y de optometristas toman la agudeza visual a sus pacientes de lejos y sin corrección, pero algunos de ellos deciden tomar la AV con la corrección que tienen previamente como son los casos de los sujetos 13, 17, 22, 35, 37 y 38. Solo en un estudio, que corresponde a los pacientes 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11, toma únicamente la AV de cerca y no de lejos como se suele tomar. En un examen visual es importante la toma de la AV tanto en cerca como en lejos, lo que solo se sigue en los caso 1 y 12. GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 23 La toma de la AV tanto con corrección como sin ella sirve para orientar al optometrista y poder saber si el paciente mejora con la colocación de lentes o no. Esto puede ser interesante en el espasmo acomodativo, ya que se suele producir una pseudomiopía que no mejora al colocar más lentes negativas. 4.3.2 REFRACCIÓN En un examen visual es importante y fundamental la toma de la refracción, que es muy útil para identificar si la persona que ha acudido a la óptica o al gabinete de optometría tiene algún defecto refractivo como la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo. En ese cuadro se muestran los resultados de las refracciones con y sin cicloplejia: PACIENTES RX SIN CICLOPLEJIA RX CON CICLOPLEJIA Nº 1 -1.25D/-1.25 D - Nº 2 -0.50D / -0.50D +2D / +2.25D Nº 3 -0.25D / -0.25D +0.75 / +0.75 Nº 4 -0.75D / -0.75D +0.75D / +0.75 Nº 5 -0.50D /0D -0.25D / +2.00D Nº 6 -1.50D / -2.25D +1.25D / +1.50 Nº 7 -6.00D / -6.00D +2.25D / +1.75D Nº 8 -3.00D / -0.75D -1.25D / 0D Nº 9 -4.00D / -3.00D +1.00D /+ 1.25D Nº 10 -6.00D / -2.00D -3.50D / -1.00D Nº 11 -7.50D / -7.50D +0.75D / +1.00D Nº 12 ERA VARIABLE. -4.00D / -4.50D - Nº 13 -1.25D / -1.25D - Nº 14 -8.00 -1.00X162° / -4.25 -0.50X108° -1.00 / -0.25 -0.25X180° Nº 15 ERA VARIABLE -2.50 -0.50X90° / -3.00D +0.75D / +0.75D Nº 16 -8.00 -2.50X175 / -6.75 -4.50X170 +0.75 -1.75X1 /+1.25 -3.25X170 Nº 17 -1.75D / -1.25D -025D / -0.75D Nº 18 -4.00D / -1.00D +0.25 -0.50X160 / +0.50D Nº 19 -7.00D / -8.00D +0.25 -0.50X95 / +0.25 -0.50X95 Nº 20 -4.50D / -8.50D +1.50D / +1.50D GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 24 Nº 21 -3.50D / -5.00D +0.50D / +0.50D Nº 22 RX GAFAS ANTIGUAS -4.50D / -4.50D +025 -1.25X90 / -0.75 -1.00X90 Nº 23 -1.50D / -2.50D +0.50D / +0.50D Nº 24 -1.00D / -1.00D +1.00D / +1.50D Nº 25 -1.50D / -1.50D +0.75D / +0.75D Nº 26 -5.00D / -5.00D -3.25D / -3.25D Nº 27 ERA CAMBIANTE. -2.00 +1.00X180 / -3.50 +0.50X180 (CAMBIANTE). -0.75 +1.00X180 / -1.00 +1.00X160 Nº 28 -2.50 -0.50X10 / -2.50D -1.00 -0.25X10 / -0.75 -0.25X150 Nº 29 -2.00 / -2.00 +0.75X145 -1.25 / -1.25 +0.75X145 Nº 30 -10D / -10D -2.25D / -1.50D Nº 31 -1.00 -1.00X90 / -0.50D +0.75D / +0.75D Nº 32 MIOPÍA +0.50D / +0.50D Nº 33 RX GAFAS ANTIGUAS. -1.50D / -1.50D +0.25D / +0.25D Nº 34 -2.00 -0.50X90 / -2.75D INSIGNIFICANTE Nº 35 -0.25 +1.00X120 / +0.75 +1.25X60 +2.75 +1.75X70 / +3.00 +1.00X120 Nº 36 -7.25 -0.25X127 / -7.25 -0.75X165 0 / +1.25 -1.50X165 Nº 37 -1.75D / -0.50D -0.50D / -0.50D Nº 38 RX GAFAS ANTIGUAS. -1.50 -0.50X90 / -1.00 -0.50X90 -0.25X100 / -0.50X85 Nº 39 - -0.50D / -0.50D Nº 40 -1.50D / -1.50 -0.75X175 +0.50 / +0.25 -0.25X180 Nº 41 -2.75D / -2.50D -0.50D / -0.25D Nº 42 0D / -2.50D +0.25D / -0.25D Tabla 5: refracción de los pacientes antes de comenzar con el tratamiento. En la mayoría de los casos se realiza la refracción sin cicloplejia y la refracción bajo cicloplejia. Esta última suele utilizarse en niños para medir el error refractivo real, ya que su “efecto consiste en bloquear los receptores muscarínicos en el músculo ciliar y en el iris, haciendo que estos no puedan ser estimulados por la acetilcolina, lo que hace que no haya acomodación y se produzca midriasis”(Mart and Molina, 2008). Este tipo de refracción solo puede ser llevada a cabo por los oftalmólogos, por lo que se puede observar que la mayoría de las publicaciones utilizadas en esta revisión bibliográfica son llevadas a cabo por oftalmólogos salvo 3 de ellas en las que solo se realiza la refracción sin cicloplejia, que pueden ser llevadas a cabo por optometristas. En todas se observa que la refracción bajo cicloplejia es menos negativa que la que no ha usado el fármaco. GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 25 En los pacientes 2, 3, 4, 6,7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 35, 36, 40 y 42 se puede observar que en realidad presentan un defecto hipermetrópico que queda de manifiesto en la segunda columna, mientras que aparentemente, sin el uso de fármacos presentan una miopía elevada que son obtenidas mediante el uso de retino, autorrefractómetro, gafas o en subjetivo. En los pacientes 5, 8, 10, 14, 17, 22, 26, 27, 28, 29, 30, 37, 38, 39 y 41 se demuestra que bajo cicloplejia también presentan un defecto miópico, aunque este es menor que sin usar fármacos Otros sujetos como el 8, 34 y 36 presentan en uno o ambos ojos un valor neutro tras la cicloplejia, que sin ella previamente también parecía un defecto miópico. Esta falsa miopía que padecen los pacientes recibe el nombre de pseudomiopía “se trata de una miopía de inicio agudo que desaparece cuando el ojo es atropinizado. Está muy relacionado con el espasmo acomodativo, aunque existen dos tipos de pseudomiopía: a) El tipo 1 es referido a un aumento en el tono de la musculatura ciliar de forma intermitente y acentuada en el trabajo de cerca. Esta probablemente no se da en el verdadero espasmo acomodativo. b) El tipo 2 si es considerada como un verdadero espasmo acomodativo, ya que se da de forma severa y prolongada en el tiempo” (Stenson and Raskind, 1970) Este tipo de prueba es muy importante en el diagnóstico que han llevado a cabo los especialistas para llegar a la conclusión de que estos pacientes padecen espasmo acomodativo. 4.3.3 PRUEBAS ACOMODATIVAS Nº PACIENTE AA ARN ARP FLEXIBILDAD ACOMODATIVA POSTURA ACOMODATIVA Nº 1 14.3/16.6D +0.75D -3.00D FAB: no aclara+ FAM: le cuesta aclarar + - Nº 2 - - - 1 cpm MEM: 0/0 D Nº 3 - - - - MEM: 0/0D Nº 4 - - - 2 cpm MEM: +0.50/+0.50 D Nº 5 - - - - MEM: +0.50/+0.25 D Nº 6 - - - 0 cpm MEM: +0.75/+0.75 D Nº 7 - - - 0 cpm MEM: -0.25/-0.25 D GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 32 Nº 18 CICLOP. ( 1 vez al día) + BIFOCAL TV - - - Nº 19 NO USO DE TLF + CICLOP. (2 veces/ día, 2 semanas) - - - - Nº 20 NO USO DE TLF + CICLOP. (2 veces/ día, 2 semanas) - - - - Nº 21 NO USO DE TLF + GOTAS PLACEBO - - - - Nº 22 ATROPINA (2 veces/día) ATROPINA + GRADU. CICLOPLEJICA+ add +2.50 D NO ATROPINA, TV + BIFOCAL TV + ATROPINA (1/ 2 semanas) - Nº 23 ATROPINA + LENTES - - - - Nº 24 ATROPINA + LENTES - - - - Nº 25 GAFAS +0.50D + ASESORAMIENTO - - - - Nº 26 REFRACCIÓN MANIFIESTA - - - - Nº 27 GRADU. CICLOPLEJICA REFRACCIÓN MANIFIESTA - - - Nº 28 CICLOP. + BIFOCALES REFRACCIÓN MANIFIESTA - - - Nº 29 REFRACCIÓN MANIFIESTA - - - - Nº 30 CICLOPL (10 días) DESPUÉS TV PRISMAS PARA SÍNTOMAS CGÍA PARA TROPIA TV Nº 31 CICLOP. (2 gotas/día). SE CAMBIA A ATROPINA (1 gota/ día) ATROPINA + GAFAS +1.00D. POSTERIORMENT E SE CAMBIA GRADUACIÓN TOXINA BOTULÍNIC A A DOSIS BAJAS EN RM TOXINA BOTULÍNIC A + TV ATROPINA ( 1 gota/4 días durante 1mes) + 10 MIN TV Nº 32 Fenilefrina+ecotiof ato . - - - Nº 33 ATROPINA (cada noche) + TAPAR OJO HIPNOSIS ATROPINA POR 5 MESES ATROPINA ( cada 4 días) + BIFOCAL +2.00D - Nº 34 CICLOP. (2 veces/ día) - - - - Nº 35 GAFAS + TTO AMBLIOPIA - - - - Nº 36 ATROPINA ( 1 gota/ día) + BIFOCAL add 3.00D QUITAR CICLOP Y CERRAR OJO 2 HORAS ATROPINA DURANTE 2 AÑOS - - GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 33 Nº 37 TV - - - - Nº 38 TV - - - - Nº 39 TV - - - - Nº 40 TV - - - - Nº 41 TV ATROPINA (1 gota /3 días) + GAFAS CON ADD EN CERCA - - - Nº 42 TV GAFAS PROGRESIVAS CON ADD +0.75/1.75 D - - - Tabla 8: tratamientos prescritos a los pacientes. En la tabla anterior, una vez analizados los tratamientos usados en cada caso, se puede observar que de los 42 casos vistos, se usan un único tratamiento en 24 casos, de los cuales 12 combinan en ese único tratamiento varias técnicas distintas. En 9 Casos se usan 2 tratamientos distintos, en 2 casos se emplean 3 tipos de tratamientos, ya que los primeros no funcionaban y en 4 casos se utilizan 4 o más tratamientos para su corrección. De todos los pacientes vistos, se tratan con Terapia Visual (TV) a los pacientes que corresponden con los números 1, 2, 3, 4, 12, 13, 18, 22, 30, 31, 37, 38, 39, 40, 41, 42. De estos, solo 3 tienen en la publicación la estructura seguida en la terapia visual:  En el caso 1 el programa de terapia visual es la utilización de “lentes sueltas y del efecto SILO, el ojo de toro, el negativo mental y flippers. Haciendo mucho hincapié en los ejercicios de relajación de acomodación, tanto en monocular como en binocular”.(García Valldecabres and Guzmán, 2007)(García Valldecabres and Guzmán, 2007)  En el sujeto número 12 el programa de terapia visual seguido es para “mejorar la consciencia de la visión periférica (Carta de Mc Donald, Tarjeta Número Sherman); la propiocepción de la relajación/estimulación de la acomodación (Diana, Hart lejoscerca, etcétera); la motilidad ocular (en busca de la mejora del control y estiramiento de la musculatura ocular) y en el control y consciencia de la divergencia/convergencia (vectogramas polarizados, vectogramas R/V, ejercicios con prismas, etcétera)."  En el caso referido al paciente 13, el profesional decide usar un programa que consiste en usar “lentes negativas para estimular la acomodación intentando disminuir la potencia de dichas lentes, usar lentes positivas empezando con +0,25 y hasta +2D para favorecer la relajación del sistema visual. Todo esto se hace de forma monocular y de forma binocular favoreciendo la relajación y la estimulación de la acomodación, FAB y fusión con base interna y externa.” (Gené Sampedro and Hernández, 1996). Otra forma de tratamiento muy usada es la prescripción de lentes, que se dan en los casos 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 33, 35, 36, 41 Y 42. De GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 34 los cuales 2 utilizan gafas progresivas y 9 Gafas bifocales, mientras que el resto no se especifica si se pone la refracción manifiesta o la obtenida bajo cicloplejia. En casi todas las prescripciones de gafas se instilan fármacos como la atropina o el ciclopentolato de forma previa a dicha prescripción; excepto en el caso 12 y 25. En el primero se usa gafas de +0.75D y después se hace uso de la terapia visual. En el último, se prescribe una lente de +0.50D sin usar ninguno de estos compuestos y además se le da recomendaciones para evitar el espasmo acomodativo. Estos compuestos se usan para agilizar el proceso y no tener que ir modificando la refracción poco a poco. En los pacientes 12, 13, 18, 22, 31, 41 y 42 se usa tanto la terapia visual como el uso de lentes para tratar la anomalía acomodativa, ya sean de forma combinada o en distintos tratamientos porque el anterior no es efectivo. El resto de pacientes, 8 de los 42, son tratados con otro tratamiento distinto a las lentes o a la terapia visual, en su lugar usan fármacos, cirugías de cristalino y LIO, toxina botulínica o psicoterapia. 4. 4.1 EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS Figura 5: Gráfico sobre la eficacia de cada tratamientos prescritos a los pacientes. De los 42 casos analizados se puede observar (Figura 5) que la mayoría se resuelven mediante la utilización de la terapia visual, aunque, comparando su efecto con otras anomalías acomodativas en el artículo de (Hussaindeen et al., 2017) se puede observar que su eficacia es menor, siendo esta muy eficaz en la insuficiencia y en la inflexibilidad acomodativa 35% 25% 19% 12% 9% EFICACIA DE TRATAMIENTOS TV LENTES OTROS NO SE SABE NO SE RESUELVE GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 35 La elección de lentes, aunque con menor medida que la anterior, ha sido muy usada, obteniendo muy buenos resultados en el 25% de los casos con una diferencia del solo el 10% con la TV. Existe una gran cantidad de casos que utilizan otros tratamientos, los cuales pueden resolver el espasmo acomodativo como la utilización de una LIO (lente intraocular) tras la extracción del cristalino o el uso de fármacos, que hace que el paciente mejore ese espasmo acomodativo. Aunque en algunos casos se prueba con varias técnicas, estas no surgen efecto, siendo imposible la corrección del espasmo acomodativo. Esto se da en el 9% de los casos, entre los que cabe destacar los casos 28, que usan cicloplejia y bifocales y donde finalmente tiene que ser prescrita la refracción manifiesta para que el paciente se sienta más cómodo; el 29, que usa la refracción manifiesta; el 32 que se trata con la instilación de Fenilefrina+ecotiofato, la cual al intentar retirarla provoca la recaída del espasmo, y el 41 que emplea atropina y gafas con una adición para cerca. En los casos como los números 15, 23, 24, 25 y 27, que constituyen el 12% no se sabe si el tratamiento es eficaz o no, ya que en los artículos visualizados no hacen referencia a ellos, ya sea porque se pierde la vista de los pacientes o porque no se siguen revisando con estos profesionales. En cuanto a la eficacia que corresponde a cada uno, se tiene en cuenta el último tratamiento señalado en la tabla del apartado anterior, por lo consiguiente, los tratamientos previos no son eficaces. Haciendo referencia a esto último se puede ver que en 3 casos no se ve resuelto el espasmo con la utilización de la terapia visual y en 3 no se resuelve con la aplicación de gafas positivas o con adiciones positivas para el cerca. 5. CONCLUSIONES Tras el análisis de los 22 artículos de espasmo acomodativo en edades entre 6 y 29 años, y según los objetivos que se plantean al inicio de este estudio, se llegan a las siguientes conclusiones:  El espasmo acomodativo es una anomalía poco frecuente, ya que ha sido difícil encontrar una gran variedad de casos de pacientes con espasmo acomodativos publicados. Esto junto a la poca diferencia que existe entre el espasmo y el exceso hace que no se encuentre una gran variedad de dichos artículos.  Este es más frecuente que se de en edades donde se aplica la visión próxima en mayor cantidades, como se puede observar en este estudio, se suele dar sobre todo en niños entre los 9 y 11 años, que son aquellos que están entre 4º y 6º de primaria, donde suele haber más exámenes y donde más tiempo pasan estudiando. A medida que va GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 36 aumentando la edad es menos frecuente encontrar casos de espasmo acomodativo, aunque existen alguno de ellos con orígenes distintos como accidentes de tráfico, enfermedades como la miastenia gravis, germinomas pineales, golpes en la cabeza…  Para llegar a un tratamiento efectivo es necesario realizar un buen diagnóstico del espasmo acomodativo, y por lo tanto realizar pruebas previas que lo confirmen. En los casos estudiados casi todos se basan en la refracción bajo cicloplejia en comparación con la refracción sin cicloplejia, pero en el caso de los ópticos optometristas, donde no se puede usar fármacos es preferible optar por realizar unas pruebas previas basadas en la exploración de la refracción, de la valoración del estado acomodativo y de las pruebas vergenciales, así como de las pruebas que relacionan a estas dos últimas, como es el AC/A.  Aunque lo más usado por los investigadores haya sido la terapia visual, no se puede generalizar sobre cual es el tratamiento mejor definido para el espasmo acomodativo, ya que va a depender de la evolución y las características del paciente, debido a que en algunos casos se ha solucionado el problema con la terapia visual y otros en cambio lo han hecho con lentes positivas.  Los tratamientos más efectivos de terapia visual han sido aquellos que han durado largos periodos de tiempo, ya que mientras más tiempo haya estado el paciente haciendo los ejercicios tanto en consulta como en casa, más fácil le va a resultar poder controlar el espasmo del músculo ciliar. Muchos de ellos han estado entre 2 y 12 meses.  En los casos en los que se ha utilizado gafas con lentes positivas, no se ha definido el tiempo que deben estar con las lentes, pero sí el tiempo que deben estar con los fármacos cuando se han prescrito juntos. Pero sería interesante saber si la prescripción se va a usar durante largos periodos de tiempo o se va retirar de inmediato tras la retirada de los fármacos. 6.BIBLIOGRAFIA Alvarez-bulnes O, Monés-llivina A, Cavero-roig L, Doo PV, Doo LC. Espasmo acomodativo en la infancia. Acta Estrabológica 2018;XLVII:107–11. Bermúdez JMG, Ángela L, Castillo R, Muñoz SMM, Álvarez AL. Valores normales de amplitud de acomodación mediante una técnica objetiva en personas emétropes de 35 a 40 años de edad de la Clínica de Optometría de la Universidad de La Salle. Cien Tecnol Salud Vis Ocul 2013;11:31–8. Bohlmann BJ, France TD. Persistent_Accommodative_Spasm_Nine_Years_After.2.pdf. 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ANEXO 1: VALORES NORMALES AA 𝐴𝐴 =18 −1 3 𝐸𝑑𝑎𝑑 ARN +2.00 ± 0.50 D ARP -2.25 ± 1.00 D FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA FAB: 11 ± 5 FAM: 10 ± 5 POSTURA ACOMODATIVA +0.50 -- +0.75 Lag VFP Cerca: 17/21/11 Lejos: 9/19/10 VFN Cerca: 13/21/13 Lejos: X/7/4 PPC 6-10 ±3-6 cm FLEXIBILIDAD VERGENCIAL 6±1 cpm AC/A 4/1±2∆ GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO 40 ANEXO 2: ABREVIATURAS OD: Ojo derecho OI: Ojo izquierdo AO: Ambos ojos AA: Amplitud de acomodación FAM: Flexibilidad acomodativa monocular FAB: Flexibilidad acomodativa binocular ARN: Acomodación relativa negativa ARP: Acomodación relativa positiva AC/A: Relación acomodación convergencia PPC: Punto próximo de convergencia VFP: Vergencias fusionales positivas VFN: Vergencias fusionales negativas FV: Flexibilidad vergencial TV: terapia visual PA: Postura acomodativa D: Dioptrías ∆: Dioptrías prismáticas Cpm: ciclos por minuto CICLOP: ciclopentolato ATROP: Atropina