Resultados en salud en el tratamiento del mieloma múltiple

RESULTADOS EN SALUD EN EL TRATAMIENTO DEL MIELOMA MÚLTIPLE Alicia Aguado Paredes Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla 1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA- Grado en Farmacia TRABAJO DE FIN DE GRADO CURSO ACADÉMICO 2018-19 Resultados en salud en el tratamiento del mieloma múltiple Alicia Aguado Paredes Área de realización del TFG: Prácticas Tuteladas del Hospital Universitario Virgen del Rocío Tutora del trabajo: Sandra Flores Moreno Lugar y fecha de presentación: Sevilla, junio 2019 Tipología del proyecto: Trabajo de carácter experimental 2 ÍNDICE RESUMEN……………………………………………………………………………………………..….4 GLOSARIO………………………………………………………………………………………………5-6 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………..……..7-14 1.1 Definición de mieloma múltiple……………………………………………………………………………7 1.2 Diagnóstico……………………………………………………………………………………………………….7-8 1.3 Epidemiología………………………………………………………………………………………………………8 1.3.1 Incidencia y prevalencia..…………………………………………………………………………….8 1.3.2 Tasa de supervivencia global………………………………………………………………………….8 1.4 Estadiaje del mieloma múltiple……………………………………………………………………………8 1.5 Tratamiento actual del mieloma múltiple……………………………………….………………9-12 1.6 Respuesta al tratamiento……………………………………………………………………………...12-13 1.7 Trasplante autólogo y alogénico de precursores hematopoyéticos…….…………13-14 1.8 Importancia del análisis de datos de pacientes de mieloma en el HUVR para valorar los resultados……………………………………………………………………………………………..….14 2. OBJETIVOS……………………………..……………………………………………………………15 2.1 Objetivos principales…………………………………………………………………………………………15 2.2 Objetivos secundarios………………………………………………………………………………………. 15 3. METODOLOGÍA……………………………………………………………………………………16 3.1 Diseño del estudio y variables del estudio………………………………………………………….16 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN…………………..…………………………………………17-29 4.1 Población. Características demográficas……………………………………………………….17-18 4.2 Descripción de los tratamientos y evaluación de la efectividad de los mismos según la tasa de respuesta, SLP y SG…………………………………………………………………..…19-28 4.3 Evaluación de la seguridad de los tratamientos administrados…………………………..29 3 5. CONCLUSIÓN………………………………………………………………..……………….30-31 6. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………..………………32-34 4 RESUMEN Introducción: El mieloma múltiple es una neoplasia caracterizada por la proliferación incontrolada de células plasmáticas. Es necesario realizar un análisis retrospectivo para evaluar la efectividad de los tratamientos administrados en pacientes diagnosticados de mieloma múltiple en condiciones habituales en el Hospital Universitario Virgen del Rocío para compararlos con la eficacia de estos mismos tratamientos reportados en los ensayos clínicos en condiciones ideales. Objetivos: Analizar las características de los pacientes con mieloma múltiple, evaluar la efectividad de los tratamientos administrados, compararlos con los descritos en los ensayos clínicos y describir la seguridad de estos tratamientos. Metodología: Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo realizado en un hospital de tercer nivel (HU Virgen del Rocío). Las variables demográficas y clínicas fueron recogidas tras el consentimiento informado a los pacientes mediante la Historia Clínica (DIRAYA). Resultados y discusión: El grupo candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos formado por 65 pacientes mientras que el grupo no candidatos a trasplante por 20 pacientes. Las supervivencias libres de progresión calculadas y las tasas de respuesta apenas mostraron diferencias significativas con las de los ensayos clínicos mientras que las supervivencias globales difirieron unas de otras. En cuanto a la seguridad de los tratamientos se observa que la talidomida produce neuropatía periférica en un alto porcentaje de pacientes y que el efecto secundario más común del trasplante de progenitores hematopoyéticos es la fiebre neutropénica. Conclusión: Los esquemas de tratamiento administrados varían dependiendo si el paciente es candidato o no es candidato a TASPE, aunque finalmente todos reciben un tratamiento basado en bortezomib. La eficacia de este fármaco queda probada en este estudio según los resultados obtenidos y comparados con los ensayos pivotales. PALABRAS CLAVE: mieloma múltiple, bortezomib, trasplante de progenitores hematopoyéticos, supervivencia libre de progresión, supervivencia global. 5 GLOSARIO GLOSARIO DE ABREVIATURAS o MM: Mieloma múltiple o RMN: Resonancia magnética nuclear o ISS: Sistema internacional de estadiaje o HUVR: Hospital Universitario Virgen del Rocío o TASPE: Trasplante autólogo de sangre periférica o TPH: Trasplante progenitores hematopoyéticos o SNS: Sistema Nacional de Salud o Tal: Talidomida o DXM: Dexametasona o V: Velcade (bortezomib) o SLP: Supervivencia libre de progresión o RC: Respuesta completa o RCs: Respuesta Completa estricta o MBRP: Muy buena respuesta parcial o RP: Respuesta Parcial o EE: Enfermedad estable o EP: Enfermedad progresiva o HLA: Antígenos Leucocitarios Humanos o VTD: Bortezomib, talidomida, dexametasona o VD: Bortezomib, dexametasona o MPV: Melfalán, prednisona, bortezomib o CyVD: Ciclofosfamida, bortezomib, dexametasona o VAD: Bortezomib, adriamicina, dexametasona o CTD: Ciclofosfamida, talidomida, dexametasona o MP: Melfalán, prednisona o MPT: Melfalán, prednisona, talidomida o VBCMP/VAD: Poliquimioterapia basada en antraciclinas o Rd: Lenalidomida 6 o DXM/AD: Dexametasona, doxorrubicina o TaCyDex: Talidomida, ciclofosfamida, dexametasona o TalDex: Talidomida, dexametasona o EC: Ensayo clínico o ECOG: Escala de estado funcional 7 1 INTRODUCCIÓN 1.1 Definición de mieloma múltiple El mieloma múltiple es una neoplasia maligna caracterizada por la proliferación de células plasmáticas o plasmocitos, es decir, células pertenecientes al sistema inmunitario sintetizadas en la médula ósea a partir de linfocitos B cuya función es secretar anticuerpos. En el mieloma se produce de forma continuada y en grandes cantidades un anticuerpo o proteína monoclonal que puede ser detectado en la orina y en el suero del paciente. Esta proteína recibe el nombre de proteína de Bence Jones. (Kyle, Rajkumar, 2009). El mieloma afecta a múltiples localizaciones, especialmente donde normalmente la médula ósea es activa en los adultos, es decir, dentro de la espina dorsal, de los huesos del cráneo, de la pelvis, de las costillas y en las áreas alrededor de los hombros y de las caderas. (Low E, 2011). De hecho, las principales características anatomopatológicas de esta neoplasia son: 1. Destrucción de hueso que conlleva dolor, fracturas óseas e hipercalcemia. 2. Fallo renal por el depósito del exceso de las proteínas monoclonales. Frecuentemente los pacientes debutan con un fallo renal agudo. 3. Síndrome de hiperviscosidad, asociado también a la producción de proteína Monoclonal que incrementa la formación de trombos. 4. Anemia, debido a un funcionamiento anormal de la médula ósea. (Low E, 2011). 1.2 Diagnóstico El diagnóstico puede ser anatomoclínico, mediante aspirado y biopsia de médula ósea y posterior análisis de la muestra. Se diagnostica mieloma múltiple cuando hay más del 10% de células plasmáticas clonales o cuando existe plasmocitoma óseo o extraóseo. La evidencia de daño orgánico atribuible a las células plasmáticas también sirve para el diagnóstico de MM. Otros marcadores de malignidad útiles para el diagnóstico de MM son la presencia de más del 60% de células plasmáticas clonales en la médula ósea, un cociente de cadenas ligeras en suero mayor de 100 o la presencia de más de una lesión osteolítica de más de 0,5cm detectada en RMN. (Rajkumar SV et al., 2014). 8 Hoy en día no existe cura para esta patología, pero en los últimos años se han producido numerosos descubrimientos de nuevos medicamentos que han permitido prolongar sustancialmente la supervivencia de los pacientes y su calidad de vida. Se espera que en los próximos años se incorporen gran número de nuevos medicamentos, que serán utilizados en combinación o monoterapia. (Hveding et al., 2018). 1.3 Epidemiología 1.3.1 Incidencia y prevalencia El mieloma múltiple representa el 10% de los tumores hematológicos y alrededor del 1% de la totalidad de tumores malignos. 39.000 nuevos casos son diagnosticados cada año en la Unión Europea, se estima que hay de 3 a 5 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año. (Informe AEMPS, 2018). 1.3.2 Tasa de supervivencia global En Europa las tasas de supervivencia global a los cinco años se encuentran entre el 23% y el 47% y a los 10 años se estima en un 18%. Casi el 29% de pacientes mueren al año del diagnóstico. (Informe AEMPS, 2018). 1.4 Estadiaje del mieloma múltiple Existen distintas clasificaciones del mieloma múltiple: la clasificación Durie-Salmon, el ISS y el ISS revisado. En España y por tanto en el Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) el sistema usado para clasificar esta patología habitualmente es el ISS. Según éste, los estadios posibles de la enfermedad son: Estadio 1: β2microglobulina < 3.5mg/L & albúmina ≥ 3.5mg/dL en suero. Estadio 2: Valores entre estadio I y estadio II. Estadio 3: β2microglobulina ≥ 5.5mg/L en suero. (Kyle, Rajkumar, 2009). Cada estadio tiene un tratamiento y pronóstico diferente, de ahí la importancia de realizar una correcta estadificación de los pacientes en el momento del diagnóstico. 15 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivos principales 1. Analizar las características epidemiológicas de los pacientes con mieloma múltiple en tratamiento con quimioterapia. 2. Describir los tratamientos utilizados en cada una de las líneas y evaluar su efectividad, mediante tasa de respuesta, supervivencia libre de progresión y supervivencia global. 3. Describir la seguridad de los tratamientos administrados mediante la incidencia de efectos adversos. 2.2 Objetivos secundarios 1. Comparar la efectividad y seguridad de los tratamientos en la práctica clínica con la reportada en los ensayos clínicos. 16 3. METODOLOGÍA 3.1 Diseño del estudio y variables del estudio Se trata de un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Se incluyeron a un número determinado de pacientes aleatorios mayores de 18 años diagnosticados de mieloma múltiple durante el periodo del año 2003 al 2019. Se excluyeron a aquellos pacientes con mieloma múltiple quiescente y amiloidosis. El estudio fue llevado a cabo tras obtener el consentimiento informado y firmado de los pacientes para ser incluidos estudios de investigación biomédica. Los datos de los pacientes se obtuvieron mediante la revisión de la Historia Clínica Digital (DIRAYA). Para cada paciente se recogieron las siguientes variables epidemiológicas: • Edad al diagnóstico • Sexo • Estadiaje • Candidatos a TASPE: Sí/No Además para evaluar la efectividad de los tratamientos administrados en el HUVR en condiciones habituales se recogieron para cada paciente las siguientes variables: • Esquema de tratamiento • Fecha de inicio del tratamiento • Número de ciclos de tratamiento recibidos • Respuesta al tratamiento • Tiempo hasta la recaída • Candidato a TASPE: Sí/No • Fecha del trasplante • Respuesta al trasplante TASPE • Tiempo hasta la recaída tras el trasplante TASPE Cada una de estas variables fue recogida de forma individualizada en cada una de las líneas de tratamientos administrada (1ª, 2ª ó 3ª). Para evaluar la seguridad se recogieron la incidencia y gravedad de todos los efectos adversos relacionados con la administración de los tratamientos. 17 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 POBLACIÓN. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS SEXO Y EDAD DE LA POBLACIÓN DIAGNOSTICADA DE MIELOMA MÚLTIPLE Se incluyeron en el estudio a 93 pacientes, 44 mujeres (47%) y 49 hombres (53%). La edad media de diagnóstico de mieloma múltiple de los pacientes es de 60,04 años. El intervalo de edad de los pacientes es de 37 a 80 años. La distribución exacta por edad se puede ver en el gráfico 1 donde se muestra el número de pacientes agrupados por segmentos de edad al diagnóstico (eje X) frente al número de casos de mieloma múltiple (eje Y). Como se puede observar en el gráfico no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre sexos. (Gráfico 1). Número de casos de mieloma múltiple vs intervalo de edad de pacientes hombre y mujer. Elaboración propia. 0 5 10 15 20 25 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 más de 90 Mujeres Hombres 18 ESTADÍO DEL MIELOMA MÚLTIPLE Cuando se analizó el estadio de los pacientes al diagnóstico, la mayor parte de estos fueron diagnosticados en el estadio ISS 2. La distribución exacta del estadio en el momento del diagnóstico se muestra en el gráfico 2. (Gráfico 2). Porcentaje de estadios de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Elaboración propia. TASPE Según el protocolo de tratamiento vigente en el HUVR, la edad límite de los pacientes a los que se realiza el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos es 65 años al diagnóstico. Sin embargo se ha observado cómo se han trasplantado pacientes hasta 69 años, tras una valoración exhaustiva de su estado funcional y aprobación por el comité clínico pertinente. En estos casos los pacientes han recibido la quimioterapia de elección para pacientes < 65 años y candidatos a trasplante. ISS 1 26% ISS 2 39% ISS 3 35% Series1 19 4.2 DESCRIPCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LOS MISMOS SEGÚN LA TASA DE RESPUESTA, SLP Y SG. Tal y como se muestra en el gráfico 3, la mayoría de pacientes (87%) tanto candidatos como no candidatos a trasplante, han recibido tratamiento de primera línea basado en bortezomib (V). De los pacientes restantes, el 2% ha recibido como primera línea el esquema CTD, el 1% MPT y el otro 1%MP. El 9% de pacientes fueron incluidos en ensayo clínico para recibir quimioterapia de primera línea en el periodo evaluado. Sin embargo, debido a la confidencialidad de los datos de los pacientes en ensayos clínicos, no se han incorporado los datos al trabajo. (Gráfico 3): Porcentaje de pacientes que han recibido los distintos tratamientos de primera línea. Elaboración propia. Dentro del 87% de pacientes que han recibido tratamiento de primera línea basado en bortezomib, la mayor parte de estos han recibido el esquema VTD seguido de VD, MPV, CyVD, VAD como se muestra en el gráfico 4: 87% 1% 2% 1% 9% VMP CTD MPT EC 20 (Gráfico 4). Porcentaje de pacientes que han recibido los distintos esquemas de tratamientos de primera línea basados en bortezomib. Elaboración propia. Debido a que el primer criterio para establecer el tratamiento es si el paciente es candidato a trasplante de progenitores hematopoyéticos o no, los resultados del número de pacientes con cada esquema y los resultados en términos de eficacia y seguridad de cada uno de ellos se muestran por estos dos subgrupos de pacientes: 1. Pacientes candidatos a trasplante: en este caso las respuestas objetivas se han evaluado para cada uno de los esquemas farmacológicos y las supervivencias libres de progresión incluyendo el TASPE si este se ha llevado a cabo. 2. Pacientes no candidatos a trasplante: se han evaluado las respuestas para cada uno de los esquemas. PACIENTES CANDIDATOS A TRASPLANTE Se han tenido en cuenta a 65 pacientes candidatos a trasplante. El 97% (63 pacientes) candidatos a trasplante han recibido quimioterapia de inducción basasada en bortezomib: 1) El 64,6% (42 pacientes) consiguieron una respuesta a este esquema que les permitió recibir el trasplante. Concretamente las respuestas obtenidas en estos pacientes fueron: 2 Respuestas completas estrictas, 10 respuestas completas, 17 muy buenas respuestas parciales, 6 respuestas parciales y 7 pacientes están pendientes de ser evaluados. 62% 19% 11% 3% 5% VTD VD MPV CyVD VAD 21 29 pacientes fueron trasplantados mientras que 6 pacientes están pendientes de que se les realice el trasplante tras haber obtenido una buena respuesta del tratamiento de inducción. Los resultados post trasplante obtenidos fueron: 5 Respuestas completas estrictas, 8 respuestas completas, 7 muy buenas respuestas parciales, 2 respuestas parciales y 7 pacientes tienen pendiente la evaluación del TASPE. Pre-trasplante Post-traplante Respuesta Completa Estricta 2 5 Respuesta Completa 10 8 Muy Buena Respuesta Parcial 17 7 Respuesta parcial 6 2 Pendiente de evaluación 7 7 (Tabla 1). Tipo de respuesta alcanzada en pacientes candidatos a TASPE que respondieron a un primer esquema de tratamiento basado en bortezomib y posteriormente recibieron un trasplante. 2) El 15,40% (10 pacientes) obtuvieron respuesta subóptima al tratamiento basado en bortezomib, por lo que se les indicó una segunda línea de inducción. De estos 10 pacientes, 4 recibieron el esquema VBCMP/VAD, 3 recibieron Rd y los 3 restantes VD. Tras este segundo esquema, las respuestas obtenidas fueron: 1 Respuesta Completa estricta, 1 Respuesta Completa, 5 Muy Buena Respuesta Parcial, 1 Respuesta Parcial y 2 pacientes están pendientes de ser evaluados. 8 pacientes fueron trasplantados. Las respuestas post trasplante obtenidas fueron: 2 Respuestas Completas estrictas, 2 Respuestas Completas y 4 Muy Buenas Respuestas Parciales. Pre-trasplante Post-trasplante Respuesta Completa Estricta 1 2 Respuesta Completa 1 2 Muy Buena Respuesta Parcial 5 4 Respuesta Parcial 1 Pendiente de evaluación 2 (Tabla 2). Tipo de respuesta alcanzada en pacientes candidatos a TASPE que respondieron a un segundo esquema de tratamiento tras fracaso a una línea de inducción con bortezomib. 22 3) El 6,15% (4 pacientes) obtuvieron una respuesta subóptima al tratamiento de primera línea basado en bortezomib, por lo que se les indicó una segunda línea de inducción basada en Rd con la que también obtuvieron una respuesta subóptima y necesitaron una tercera línea de inducción. De estos 4 pacientes, 3 recibieron VBCMP/VAD y 1 recibió Carfilzomib/Dexametasona. Tras esta tercera línea las respuestas fueron: 2 Muy Buenas Respuestas Parciales y 2 pacientes están pendientes de ser evaluados. 2 pacientes fueron trasplantados. Tras el trasplante las respuestas obtenidas fueron: 1 Muy Buena Respuesta Parcial y 1 paciente tiene la evaluación pendiente. Pre-trasplante Post-trasplante Muy Buena Respuesta Parcial 2 1 Pendiente de Evaluación 2 1 (Tabla 3): Tipo de respuesta alcanzada en pacientes candidatos a TASPE que respondieron a un tercer esquema de tratamiento tras fracaso a una primera y segunda línea de inducción. 4) EL 1,5% (1 paciente) obtuvo una respuesta subóptima al tratamiento de primera línea basado en bortezomib por lo que se le indicó una segunda línea de inducción basada en DXM/AD con la que también obtuvo una respuesta subóptima y necesitó una tercera línea de tratamiento basada en bortezomib con la que volvió a obtener una respuesta subóptima. Este paciente requirió una cuarta línea de tratamiento y se le administró TaCyDex con 1 Muy Buena Respuesta Parcial. Este paciente fue trasplantado y la respuesta obtenida fue: 1 Respuesta Completa. Pre-trasplante Posttrasplante Respuesta Completa 0 1 Muy Buena Respuesta Parcial 1 0 (Tabla 4): Tipo de respuesta alcanzada en pacientes candidatos a TASPe que respondieron a un cuarto esquema de tratamiento tras fracaso a una primera, segunda y tercera línea de inducción. 5) El 9,6% (los 6 pacientes restantes) recibieron una primera línea de inducción basada en bortezomib con respuesta fue subóptima a esta y a otras líneas de tratamiento por lo que la enfermedad fue progresiva y fallecieron. 23 De los 65 pacientes candidatos a trasplante, el 3% (2 pacientes) recibieron quimioterapia de inducción basasada en Ciclofosfamida/Talidomida/Dexametasona. 1) Estos 2 pacientes obtuvieron una respuesta subóptima al tratamiento de primera línea por lo que se les indicó una segunda línea de inducción basada en VD. Las respuestas obtenidas a este segundo esquema fueron: 2 Respuestas Completas. Estos 2 pacientes fueron trasplantados y las respuestas obtenidas fueron: 2 Respuestas Completas. Pre-trasplante Post-trasplante Respuesta Completa 2 2 (Tabla 5): Tipo de respuesta alcanzada en pacientes candidatos a TASPe que respondieron a un segundo esquema de tratamiento tras fracaso a una primera línea de inducción basado en TaCyDex. De los 65 pacientes candidatos a trasplante, el 9,6% (6 pacientes) citados anteriormente, fallecieron debido a que no se obtuvo respuesta a ningún esquema de tratamiento establecido lo cual llevó a progresión de la enfermedad y muerte sin que se realizase el TASPE. De estos 6 pacientes: 1) 2 de ellos recibieron un tratamiento de inducción basado en bortezomib. La respuesta fue enfermedad progresiva y muerte. 2) 1 paciente recibió tratamiento de inducción basado en bortezomib con una respuesta subóptima, por lo que se le indicó una segunda línea de inducción con Rd y la respuesta fue enfermedad progresiva y muerte 3) 1 paciente recibió tratamiento de inducción basado en bortezomib con una respuesta subóptima, por lo que se le indicó una segunda línea de inducción con Rd con respuesta subóptima también. Precisó de una tercera línea con daratumumab a la que respondió con enfermedad progresiva y muerte. 4) 1 paciente recibió tratamiento de inducción basado en bortezomib con una respuesta subóptima, por lo que se le indicó una segunda línea de inducción con VBAD/VBCMP con respuesta subóptima también. Necesitó una tercera línea con Rd y una cuarta línea con V/Dex/Daratumumab con respuestas subóptimas, por lo que finalmente se le administró una quinta línea de tratamiento con HyperCVBAD con respuesta enfermedad progresiva y muerte. 24 5) 1 paciente recibió tratamiento de inducción basado en bortezomib con una respuesta subóptima, por lo que se le indicó una segunda línea de inducción con Rd con respuesta subóptima también. Necesitó una tercera línea y una cuarta línea con ensayos clínicos confidenciales con respuestas subóptimas. Se le administró una quinta línea de tratamiento con VAD con respuesta subóptima y finalmente se le administró una sexta línea con daratumumab con respuesta enfermedad progresiva y muerte. PACIENTES NO CANDIDATOS A TRASPLANTE Se han tenido en cuenta a 20 pacientes no candidatos a trasplante. El 90% (18 pacientes) no candidatos a trasplante recibieron quimioterapia de primera línea basada en bortezomib: 1) El 65% (13 pacientes) consiguieron una respuesta a este esquema y no han precisado de ninguna línea más. Concretamente las respuestas obtenidas en estos pacientes fueron: 2 Respuestas completas, 4 muy buenas respuestas parciales y 7 pacientes están pendientes de ser evaluados. 2) El 10% (2 pacientes) han requerido 2 líneas de tratamiento. 1 de ellos obtuvo una respuesta subóptima al tratamiento basado en bortezomib, por lo que se les indicó una segunda línea de tratamiento basada en el esquema TalDex. El otro paciente alcanzó una muy buena respuesta parcial con el tratamiento de primera línea basado en bortezomib pero tras unos meses tuvo una recaída de la enfermedad por lo que se le trató con TalCyDex. Ambos pacientes tienen pendiente la evaluación de la respuesta al tratamiento. 3) El 15% (3 pacientes) han necesitado 3 líneas de tratamiento. De ellos, 2 obtuvieron una respuesta subóptima al tratamiento de primera línea basado en bortezomib, por lo que se les indicó una segunda línea de tratamiento con la que también obtuvieron una respuesta subóptima. 1 paciente recibió VAD y 1 paciente recibió carfilzomib/DXM. Necesitaron una tercera línea de tratamiento, 1 de ellos recibió Rd y el otro paciente TaCyDex. 1 paciente alcanzó una muy buena respuesta parcial con el tratamiento basado en bortezomib, pero tras unos meses tuvo una recaída de la enfermedad y se le trató con Bortezomib/dexametasona/Ibrutinib sin alcanzar una respuesta óptima por lo que se le 31 La introducción de los nuevos tratamientos (daratumumab, carfilzomib, etc.) ha sido tan reciente que será necesario realizar un estudio similar al presente para poder evaluar sus resultados en nuestro centro a medio y corto plazo. Son necesarios estudios multicéntricos, que incluyan un mayor número de pacientes y mayor seguimiento para que los datos de eficacia y seguridad en vida real de los diferentes tratamientos sean una auténtica ayuda a la hora de tomar decisiones clínicas. 32 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS [en línea]. [Consultado en abril 2019]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/83107/FT_83107.html#5-propiedades-farmacol- gicas 2. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS [en línea]. [Consultado en Abril 2019]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/107391009/FT_107391009.html#5-propiedades- farmacol-gicas 3. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS [en línea]. [Consultado en Abril 2019]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/48972/FT_48972.html#5-propiedades-farmacol- gicas 4. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS [en línea]. [Consultado en Abril 2019]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/ft/1161101001/FT_1161101001.pdf 5. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS [en línea]. [Consultado en Abril 2019]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/82087/FT_82087.html#5-propiedades-farmacol- gicas 6. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. CIMA: Centro de información Online de Medicamentos de la AEMPS [en línea]. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/ft/8443001/FT_8443001.pdf 7. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. CIMA: Centro de información Online de Medicamentos de la AEMPS [en línea]. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en:https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/81415/FT_81415.html#5-propiedades- farmacol-gicas 33 8. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Informe de posicionamiento terapéutico de carfilzomib (Kyprolis) en mieloma múltiple. Informe de la AEMPS. España; 2018. IPT, 45/2018. V1. 9. Garderet L, Iacobelli S, Moreau P, Dib M, Lafon I, Niederwieser D et al. Superiority of the triple combination of bortezomib-thalidomide-dexamethasone over the dual combination of thalidomide-dexamethasone in patients with multiple myeloma progressing or relapsing after autologous transplantation: the MMVAR/IFM 2005-04 Randomized Phase III Trial from the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol. 2012; 30(20):2475-82. 10. Hveding C, Turesson I, Genell A, Ahlberg L,Bjorkstrand B,Carlson K et al. Outcome and survival of myeloma patients diagnosed 2008-2015. Real-world data on 4909 patients from the Swedish Myeloma Registry. Haematologica. 2018; 103(3):506-513. 11. Kumar S, Godby K, Martin T, Callander N, Hillengass J, Omel J et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Multiple Myeloma;2019. 12. Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia. 2009;23(1):3-9. 13. Low E. Myeloma-Your Essential guide. Segunda edición. Madrid: AEL, Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia; 2011. 14. Martín J, Flores S, Bautista J, Pérez J. Guía de tratamiento de mieloma múltiple del hospital Universitario virgen del Rocío; 2018. 15. Rajkumar SV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014; 15(12):e538-548. 16. Rifón JJ. Trasplante de progenitores hemopoyéticos. An Sis Sanit Navar. 2006;29(2):137-151. 17. Sonneveld P, Goldschmidt H, Rosiñol L, et al. Bortezomib-based versus nonbortezomibbased induction treatment before autologous stem-cell transplantation in patients with 34 previously untreated multiple myeloma: a meta-analysis of phase III randomized, controlled trials. J Clin Oncol. 2013;31(26):3279–3287. 18. van Rhee F, Giralt S, Barlogie B. The future of autologous stem cell transplantation in myeloma. Blood. 2014;124(3):328–333