Revascularización pulpar actualización del protocolo clínico

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA REVASCULARIZACIÓN PULPAR: ACTUALIZACIÓN DEL PROTOCOLO CLÍNICO TRABAJO FIN DE GRADO GRADO EN ODONTOLOGÍA CURSO ACADÉMICO 2022/2023 AUTORA: ELENA LEANDRO PUMAREJO TUTORA: JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ SEVILLA, 2023 D/Dña. Elena Leandro Pumarejo con DNI ********* alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: REVASCULARIZACIÓN PULPAR: ACTUALIZACIÓN DEL PROTOCOLO CLÍNICO DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2022/2023 , es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla………30……..de…………Abril…………….de 2023…….. (Firma del interesado) Fdo.: FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DRA. JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ, PROFESORA ADSCRITA AL DEPARTAMEN- TO DE ESTOMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA, COMO DIRECTORA DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “REVASCULARIZACIÓN PULPAR: ACTUALIZACIÓN DEL PROTOCOLO CLÍNICO” HA SIDO REALIZADO POR ELENA LEANDRO PUMAREJO BAJO SU DIRECCIÓN Y CUMPLE A SU JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASÍ CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 30 DE ABRIL DE 2023 Dª JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ TUTORA A mi madre, por su cariño, apoyo y comprensión, por esos abrazos llenos de fuerza y por escucharme incansablemente a lo largo de este camino. A mi padre, por recordarme día a día la importancia de esto y por ese brillo en los ojos llenos de orgullo que me han hecho seguir. A mis hermanos, por guiarme siempre y hacerme ver que con esfuerzo y constancia todo es posible. A vosotras, porque desde el cielo seguís transmitiéndome vuestra fuerza. A Jenifer, por brindarme este tema y por todos sus consejos GRACIAS ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. RESUMEN/ABSTRACT 2. INTRODUCCIÓN 1 A. La endodoncia y la pulpa B. Patología pulpar B.1. Clasificación y diagnóstico B.2. Tratamiento C. Revascularización pulpar C.1. Objetivos C.2. Indicaciones C.3. Consideraciones clínicas D. Avances en ingenería tisular D.1. Células madre D.2. Andamios D.3. Factores de crecimiento 3. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO 8 4. OBJETIVOS 9 5. MATERIAL Y MÉTODOS 9 6. RESULTADOS 10 7. DISCUSIÓN 19 8. CONCLUSIONES 28 9. BIBLIOGRAFÍA 29 1. RESUMEN /ABSTRACT 1.1. RESUMEN INTRODUCCIÓN: La revascularización pulpar es un tratamiento para dientes con pulpa necrótica por caries o trauma. Varios protocolos han sido sugeridos por distintas sociedades para realizar esta técnica y nuevos métodos novedosos basados en la ingeniería tisular se están desarrollando, que rompen con las recomendaciones ya existentes. OBJETIVOS: Exponer, analizar y diferenciar los protocolos de revascularización recomendados por la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) y la Asociación Europea de Endodoncia (ESE), así como conocer las innovaciones con respecto a materiales y técnicas basadas en la ingeniería de tejidos que están surgiendo en la actualidad. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las páginas web de las sociedades científicas para encontrar los posicionamientos y en la base de datos Pub- Med para recopilar artículos sobre innovaciones. Del total de artículos encontrados, 33 fueron seleccionados según distintos criterios para esta revisión bibliográfica. CONCLUSIÓN: Ni la AAE ni la ESE recomiendan un protocolo personalizado para dientes maduros. La ESE podría acertar al indicar usar EDTA y un uso preferible de hidróxido de calcio, mientras que la a AAE acierta al recomendar los agregados plaquetarios como andamio. Las innovaciones basadas en la bioingeniería consiguen resultados favorables en la curación del proceso infeccioso y la continuación del crecimiento radicular y las investigaciones se centran en dientes inmaduros. Se necesitan nuevos métodos para saber si se ha producido regeneración o reparación y valorar la sensibilidad pulpar. La terapia de “Cell Homing” es prometedora y más traducible clínicamente que la implantación. 1.2. ABSTRACT INTRODUCTION: Pulp revascularization is a treatment for teeth with necrotic pulp due to caries or trauma. Several protocols have been suggested by different societies to perform this technique and new novel methods based on tissue engineering are being developed, which break with existing recommendations. OBJECTIVES: To expose, analyze and differentiate the revascularization protocols recommended by the American Association of Endodontists (AAE) and the European Association of Endodontics (ESE), as well as to know the innovations regarding materials and techniques based on tissue engineering that are emerging today. MATERIAL AND METHODS: A search was carried out on the web pages of scientific societies to find the positions and on the Pub-Med database to collect articles on innovations. Of the total number of articles found, 33 were selected according to different criteria for this bibliographic review. CONCLUSION: Neither the AAE nor the ESE recommend a personalized protocol for mature teeth. The ESS could be correct in indicating the use of EDTA and a preferable use of calcium hydroxide, while the AAE is correct in recommending platelet aggregates as a scaffold. Innovations based on tissue engineering achieve favorable results in the healing of the infectious process and the continuation of root growth, and research is focused on immature teeth. New methods are needed to know if regeneration or repair has occurred and to assess pulpal sensitivity. Cell homing therapy is promising and more clinically translatable than implantation. 1 2. INTRODUCCIÓN A. La endodoncia y la pulpa La Endodoncia es la rama de la Odontología que se ocupa de la morfología, fisiología y patología de la pulpa dental humana y los tejidos perirradiculares. Su estudio y práctica abarcan las ciencias básicas y clínicas incluyendo la biología de la pulpa normal y la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de enfermedades y lesiones de la pulpa y condiciones perirradiculares asociadas (1). La pulpa dental es un tejido conectivo especializado ricamente vascularizado e inervado de origen ectomesenquimatoso; contenido en el espacio central de un diente, rodeado por la dentina, que posee funciones inductivas, formativas, nutritivas, sensoriales y protectoras (1). La pulpa esta conectada con el tejido periapical a través del foramen apical y ambos tejidos pueden presentar procesos patológicos simultáneos o independientes. Estas patologías suelen estar causadas por un proceso infeccioso propiciado normalmente por la caries y los traumatismos y las opciones de tratamiento son diversas (2). B. Patología pulpar y periapical B.1. Clasificación y diagnóstico (2) PULPAR CARACTERISTICAS CLINICAS CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS PULPA NORMAL La pulpa está libre de síntomas y responde normalmente a las pruebas de sensibilidad No se ven cambios radiográficos periapicales PULPITIS REVERSIBLE Diagnóstico clínico que indica que la inflamación debería resolverse y la pulpa podría volver a la normalidad. Dolor transitorio provocado por estímulos de frio y calor. Pruebas de sensibilidad positivas, térmicas y eléctricas. No se ven cambios radiográficos periapicales PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA Un diagnóstico clínico que indica que la vital pulpa inflamada es incapaz de recuperarse por sí sola. Dolor espontaneo, dolor persistente provocado por estí- Posible leve ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal 2 mulos o dolor referido. Pruebas de sensibilidad positivas, térmicas y eléctricas. Puede haber dolor a la percusión si ya hay afectación periapical. PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA Un diagnóstico clínico que indica que la pulpa inflamada es incapaz de recuperarse por sí sola. Dolor ausente. Puede haber dolor leve, sordo, provocado por la masticación. Respuesta disminuida al frío y calor Posible leve ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal NECROSIS PULPAR Un diagnóstico clínico que indica la muerte de la pulpa dental. La pulpa suele no responder a las pruebas de sensibilidad. Dolor ausente Puede haber dolor a la percusión si ya hay afectación periapical. Oscurecimiento de la corona Posible leve ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal AAE Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology. Journal of Endodontics. Vol 35, # 12. 2009, pág. 1634 PERIAPICAL CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS TEJIDOS APICALES SANOS El tejido perirradicular está sano El diente no es sensible a la percusión o a la palpación La lámina dura está intacta y el espacio del ligamento periodontal uniforme. PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA Inflamación del periodonto apical Respuesta dolorosa a la masticación y/o percusión o palpación Puede o no estar asociado con un área radiotransparente apical. PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA Inflamación y destrucción del periodonto apical que es de origen pulpar No produce síntomas clínicos Aparece como un área radiolúcida apical ABSCESO APICAL AGUDO Es una reacción inflamatoria del periodonto apical a la infección y necrosis pulpar caracterizada por un inicio rápido, dolor espontáneo, sensibilidad del diente a la 9 conseguidos con la inmensa cantidad de métodos novedosos que se están desarrollando y que rompen con las recomendaciones de la revascularización pulpar ya existentes. 4. OBJETIVOS El objetivo general de este TFG es revisar la evidencia científica disponible sobre los protocolos actuales de revascularización pulpar. En cuanto a los siguientes objetivos secundarios: 1. Revisar y conocer los posicionamientos de las principales sociedades científicas a nivel mundial, evaluando las posibles diferencias si existen entre ellos. 2. Revisar la evidencia existente sobre innovaciones con respecto a los protocolos recomendados en cuanto a materiales y técnicas. 5. MATERIAL Y METODOS Estrategia de búsqueda 5.1. Posicionamientos de las distintas sociedades científicas Para la búsqueda de los posicionamientos de las sociedades científicas se consultaron dos páginas web: La web de la Asociación Americana de Endodoncistas: www.aae.org  La web de la Sociedad Europea de Endodoncia: www.e-s-e.eu 5.2. Innovaciones con respecto a los protocolos recomendados La búsqueda bibliográfica se realizó utilizando la base de datos PubMed. Se emplearon términos MESH junto con el operador booleano “OR”. Los términos mesh empleados fueron pulp, “dental pulp”, regeneration, “pulp regeneration”, revitalization, revascularization, “regenerative endodontic”, “Endodontic regeneration”. 10 En la búsqueda se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión Criterios de exclusión Fecha de publicación Últimos 5 años Anterior a los últimos 5 años Idioma Español e inglés Otro idioma Evidencia científica Estudios in vivo e in vitro, ensayos clínicos, reportes de casos Opiniones de autores, duplicados Para la realización de las búsquedas se seleccionaron una serie de filtros y el número de artículos encontrados se expone a continuación: Estrategia de búsqueda “pulp regeneration” OR “pulp revascularization” OR “pulp revitalization” OR “Regenerative endodontic” OR “endodontic regeneration” Numero de artículos encontrados 1167 Idioma (Language): English, Spanish 1138 Fecha: últimos 5 años 646 Filtro Clinical study: 16 Clinical trial: 12 Randomized controlled trial: 12 Case reports: 69 In vivo and in vitro study: 89 6. RESULTADOS 6.1 Posicionamientos de las distintas sociedades científicas Asociación Americana de Endodoncistas (AAE): AAE Clinical Considerations for a Regenerative Procedure Revised 4/1/2018 (8) Selección de casos: 1. Diente con necrosis pulpar y ápice inmaduro. 2. No se necesita el espacio pulpar para una restauración con pilar o poste. 3. Paciente/padre conforme 4. El paciente no presenta alergia a los medicamentos o antibióticos usados durante el procedimiento 11 5. ASA 1 o 2 Primera visita 1. Anestesiar de forma local, aislar el diente con dique de goma y acceder a la cámara pulpar. 2. Irrigar copiosamente y con cuidado utilizando un sistema que reduzca que el irrigante se pueda extruir al espacio periapical (por ejemplo, una aguja con salida lateral, o EndoVac™). Se recomiendan una concentración reducida de NaOCl (1,5%) usando 20 ml por canal durante 5 min y luego irriga con solución salina o EDTA (20 mL/canal, 5 min), con la punta de la aguja de irrigación colocada a 1 mm de la salida apical del conducto, para minimizar la citotoxicidad de las células madre en los tejidos apicales. 3. Secar con puntas de papel el conducto. 4. Insertar hidróxido de calcio o una pasta triantibiótica de baja concentración mediante una jeringa. Si se utiliza la pasta: 1) Se recomienda sellar la cámara pulpar con un agente adhesivo dentinario (para reducir el riesgo de tinción) 2) Mezclar 1:1:1 ciprofloxacino, metronidazol y minociclina hasta una concentración final de 1-5 mg/ml. La pasta antibiótica triple puede provocar la decoloración de los dientes. La pasta antibiótica doble sin pasta de minociclina o la sustitución de minociclina por otro antibiótico (por ejemplo, clindamicina, amoxicilina o cefaclor) es una alternativa para desinfectar el canal radicular. 3) Asegurarse de que la pasta se mantenga por debajo de la unión amelocementaria (para reducir las tinciones coronales). 5. Sellar con 3-4mm de un material restaurador temporal como Cavit™, IRM™, glassionomer u otro material temporal. Citamos al paciente para el procedimiento entre la primera y la cuarta semana. Segunda visita (A las 1-4 semanas): 1. Evaluar la respuesta al primer tratamiento. Si continúan los signos/síntomas de infección, aplicar un tiempo de tratamiento adicional con un antimicrobiano. 2. Anestesiar con mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor y aislar el diente con dique de goma. 12 3. Eliminar la obturación provisional. 4. Irrigar de forma abundante y cuidadosa con 20 ml de EDTA al 17%. 5. Secar con puntas de papel. 6. Crear hemorragia en el sistema de conductos mediante sobreinstrumentación, rotando una lima precurvada a 2mm más allá del foramen apical (usar una lima endo K o endoexplorador). Se debe conseguir que el conducto se cubra de sangre hasta la unión amelocementaria). Como alternativa a la creación del coagulo de sangre podemos utilizar otros productos como por ejemplo el plasma rico en plaquetas (PRP), fribina rica en plaquetas (PRF) o una matriz de fibrina autologa (AFM). 7. Detener la hemorragia a una altura que permita la colocación de 3-4 mm de material de restauración. 8. Colocar una matriz reabsorbible como CollaPlug™,Collacote™, CollaTape™ sobre el coágulo de sangre si fuese necesario. 9. En cuanto al material de recubrimiento: -En dientes anteriores y premolares el MTA se ha asociado con la decoloración. Las alternativas al MTA (como las biocerámicas o los cementos de silicato tricálcico [por ejemplo, Biodentine®, Septodont, Lancasted, PA, USA, EndoSequence® BC RRM-Fast Set Putty, Brasseler, USA]) deben considerarse en estos dientes en los que existe una preocupación estética. -En molares o dientes con una corona fusionada de porcelana a metal restaurar con 3 mm de MTA. 10. Se aplica una capa de 3-4 mm de ionómero de vidrio (por ejemplo, Fuji IX™, GC America, Alsip, IL) suavemente sobre el material de recubrimiento y se fotopolimeriza durante 40 s. Finalmente composite. Seguimiento: 1. Realizarlo a los 6, 12 y 24 meses y después anual 2. En el examen clínico y radiográfico valorar: - La ausencia de dolor, inflamación de los tejidos blandos o la sinusitis (a menudo se observa entre la primera y las segundas citas). 13 - La curación de la radiotransparencia apical, que se suele observar a los 6-12 meses del tratamiento) - Aumento del ancho de las paredes de la raíz (esto generalmente se observa antes del aumento de la longitud de la raíz y ocurre normalmente 12-24 meses después del tratamiento). - El aumento de la longitud de la raíz. - Respuesta positiva a la prueba de vitalidad pulpar - CBCT es muy recomendable para la evaluación inicial y las visitas de seguimiento Sociedad Europea de Endodoncia (ESE): European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. (26) Selección de casos Los procedimientos de revascularización deben ser realizados en dientes con formación radicular incompleta y necrosis pulpar, con o sin lesiones perirradiculares; el objetivo del tratamiento es regenerar el complejo dentinario. Las situaciones que no deben ser tratadas con esta técnica incluyen dientes reimplantados inmediatamente después de la avulsión (ya que la revitalización puede ocurrir espontáneamente), dientes que no se pueden aislar correctamente y tejido coronal excesivamente perdido que requieren un poste para ser restaurado que ocupará el espacio necesario para el coágulo sanguíneo. Al no existir suficiente evidencia clínica no se pueden dar recomendaciones para la revascularización en casos de luxación. Para pacientes médicamente comprometidos (sistema de clasificación de estado físico ASA ASA III y superior), puede ser más prudente confiar en los tratamientos convencionales. Primera visita 1. Diagnóstico clínico. 2. Limpieza dental, anestesia local (opcional), aislamiento y desinfección de los dientes (p.ej., Betadine). 3. Preparación cavitaria. 4. Remover el tejido pulpar muerto con instrumentos de endodoncia adecuados, evitando la instrumentación mecánica de las paredes del conducto radicular. 5. Irrigar con hipoclorito sódico al 1,5 - 3 % (20 ml durante 5 min), con una aguja con salida lateral, llegando a 2 mm del tejido vital (vigilando con microscopio 14 quirúrgico o mediante la respuesta dolorosa del paciente). Para elegir la concentración del hipoclorito de sodio se tiene en cuenta la necesidad de una esterilización adecuada y la conservación del tejido. Un sangrado o exudado pueden hacer necesaria una limpieza adicional. 6. Irrigar con solución salina fisiológica estéril (5 ml) para minimizar los efectos citotóxicos del hipoclorito de sodio en el tejido vivo. 7. Secar los conductos con puntas de papel. 8. Irrigar con EDTA al 17%, usando 20 ml. 9. Rellenar el conducto radicular, de forma compacta y uniforme, con una pasta de hidróxido de calcio que no decolore. La mayoría de los casos publicados utilizan antibióticos tópicos, sobre todo una pasta conformada por ciprofloxacino, metronidazol y minociclina, con resultados favorables. Sin embargo, es preferible utilizar hidróxido de calcio como antiséptico debido a los problemas de decoloración, citotoxicidad, sensibilización, desarrollo de resistencia y dificultad de eliminación de las pastas triantibióticas. 10. Colocar una obturación temporal con el espesor mínimo que el material seleccionado requiera. Segunda visita (A las 2-4 semanas) 1. Reemplazar el hidróxido de calcio si la irritación persiste. Si el paciente tiene condiciones médicas como fiebre y dificultad para tragar, es posible que se requieran antibióticos sistémicos. 2. Desinfectar, anestesiar, aislar y desinfectar el campo operatorio. El anestésico seleccionado debe tener suficiente permeabilidad ósea. Las pautas actuales especifican el uso de anestésicos que no contengan vasoconstrictores, pero la formación de estos está limitada principalmente por la sensación de dolor del paciente, y la evidencia de un mejor sangrado sin utilización de vasoconstrictor es pobre. Así, deben tenerse en cuenta las experiencias de la primera visita con respecto al cumplimiento del paciente, la ansiedad y el control del dolor. 3. Eliminar el material provisional de sellado. 4. Irrigar con 20 ml de EDTA al 17 % durante cinco minutos, empleando una aguja de salida lateral a 2 mm del tejido periapical. 5. Para minimizar los efectos secundarios de los irrigantes en las células diana, irrigar con una solución salina estéril (5 ml). 15 6. Retirar el exceso de líquido con puntas de papel. 7. Girar una lima predoblada para estimular mecánicamente la irritación del tejido apical e inducir el sangrado. Puede usarse por ejemplo una lima Hedstrom del número 40. 8. Dejar que el canal se llene de sangre hasta 2-3 mm apical al margen gingival, y esperar 15 minutos para que se forme un coágulo. 9. Colocar una matriz de colágeno de 2-3 mm de altura y más grande que el extremo coronal del canal radicular sobre el coagulo dejando que la matriz absorba el líquido y evite la formación de vacíos. 10. Colocar una capa delgada y uniforme de cemento biocerámico (MTA o Biodentine) sobre la matriz de colágeno unos 2 mm por debajo de la unión de esmalte y cemento, observando la posible decoloración después de que el material entre en contacto con la sangre. 11. Aplicar un ionómero de vidrio fraguable o un cemento de hidróxido de calcio. 12. Usar una fresa de diamante o emplear un chorreado con óxido de aluminio para dejar limpias las paredes de la cavidad. 13. Sellar con una restauración adhesiva. Seguimiento 1. El seguimiento debe ser a los 6, 12, 18 y 24 meses, y anualmente durante los 5 años siguientes. Se recomienda un seguimiento a los 3 meses en casos de infección duradera, eliminación de signos de inflamación costosa (por ejemplo, necesidad de segunda aplicación de hidróxido), presencia de reabsorción radicular o cuando se considere un tratamiento alternativo como el autotrasplante. 2. Debe tenerse en cuenta que los dientes, posteriormente a este procedimiento, pueden ser más susceptibles a la inflamación y reabsorción radicular apical. Por esto, para tratamientos de ortodoncia hay que esperar a la cicatrización ósea y realizar monitoreos frecuentes, o excluirlos del mismo. 3. Criterios de éxito: - No hay dolor. - No hay signos ni síntomas de inflamación. - La lesión periapical queda curada. - Aumenta el grosor y la longitud de la raiz. 16 - Ausencia de reabsorción radicular externa. - Respuesta positiva a pruebas de sensibilidad. - Paciente conforme. - Falta de cambios de color inaceptables. - Detección mediante radiografía de un espacio periodontal nuevo a lo largo de la pared interna del conducto radicular. 6.1. Innovaciones con respecto a los protocolos recomendados Una vez aplicados los distintos criterios de inclusión y una vez leído los resúmenes/abstracts de los resultados, se seleccionaron un total de 31 estudios en los que se utilizaban terapias regenerativas innovadoras basadas en la ingeniería de tejidos. Artículos seleccionados Total 33 Tipo de estudio Ensayo clínico controlado y aleatorizado: 9 Estudio de cohortes: 1 Reportes de casos: 10 Estudio in vitro e in vivo: 13 Posteriormente los artículos se dividieron en artículos realizados en humanos y estudios preliminares in vitro/in vivo: Estudios realizados en humanos Fibrina rica en plaquetas (PRF) Lv H, Chen Y, & Cols. (27) 2018 Estudio de cohortes retrospectivo y controlado de 10 pacientes. La PRF logró resultados comparables sin diferencias significativas con el coagulo sanguíneo (BC) en cuanto a resolución de signos clínicos, desarrollo radicular, cierre apical y cicatrización periapical. Se observaron respuestas positivas a la prueba de sensibilidad dental entre 6 y 9 meses después. Adhikari y Gupta (28) 2018 Reporte de caso en el que se usó PRF. Resultados radiográficos: cicatrización de la lesión periapical, engrosamiento de la dentina y el cierre apical. La histología reveló una matriz de colágeno para formar tejido duro similar al cemento acelular con un área difusa de calcificación en el espacio pulpar unido a las paredes de dentina del conducto radicular. Ragab R, Lattif A, & Cols. (29) 2019 Ensayo clínico controlado y aleatorizado de 22 pacientes. La mayoría de los casos mostraron radiográficamente cicatrización periapical y aumento del tamaño radicular. No se observaron diferencias significativas entre entre BC a solas y junto a PRF. Ulusoy A, Turedi I & Cols. (30) 2019 Ensayo clínico prospectivo aleatorizado en 67 pacientes. Los grupos PRP, PRF y PP tuvieron resultados iniciales significativamente más rápidos de tiempos de respuesta a las pruebas de sensibilidad que el grupo BC. Todos mostraron tasas similares de cierre apical y curación periapical. No hubo diferencias significativas en cuanto al aumento en longitud y anchura radicular. Sakthivel S, Gayathri V & Cols. (31) 2020 Reporte de un caso en el que se usó PRF sumada al BC. Radiográficamente, hubo un engrosamiento continuo de las paredes dentinarias, alargamiento de la raíz, regresión de la lesión periapical y cierre apical parcial en 2 años. No hubo respuesta positiva a las pruebas de sensibilidad en el seguimiento. Meschi N, 2021 Ensayo clínico multicéntrico prospectivo, controlado y aleatorizado con 29 pacientes. No 17 EzEldeen M & Cols. (32) hubo diferencia entre los grupos fibrina rica en plaquetas y leucocitos y BC en cuanto a la curación del hueso periapical y desarrollo radicular adicional. No se obtuvo respuesta positiva a sensibilidad pulpar. Yoshpe M, Kaufman A & Cols. (33) 2021 Reporte de 6 casos en los que se usó PRF junto a BC. El examen clínico no reveló síntomas. Las pruebas de sensibilidad fueron negativas. Las radiografías revelaron una curación periapical en todos los molares tratados, un notable alargamiento de la raíz y un engrosamiento de la pared dentinaria. Youssef A, Ali M & Cols (34) 2022 Ensayo clínico aleatorizado con 20 dientes maduros usando PRF o BC. Hubo una disminución de la lesión periapical sin diferencia significativa entre ambos grupos. Hubo un aumento a lo largo del seguimiento en el porcentaje de pacientes que recuperaron la sensibilidad dental en el grupo PRF. Hosseini S, Chitsaz N & Cols. (35) 2023 Reporte de un caso. El tratamiento con PRF avanzada (A-PRF+) sumada al BC fue efectivo, el diente se consideró clínicamente asintomático con una formación radicular adicional (en grosor y longitud), cierre apical y una cicatrización periapical considerable, demostrada radiográficamente. Plasma rico en plaquetas (PRP) Rizk H, Al-Deen M, & Cols. (36) 2019 Ensayo clínico controlado aleatorizado paralelo doble ciego que compara BC y PRP en 26 dientes. La resolución de los síntomas ocurrió en todos los casos sin diferencias. Los dientes tratados con PRP mostraron un aumento mayor estadísticamente significativo en la longitud radiográfica de la raíz, el ancho, la densidad ósea periapical y la disminución del diámetro apical. A los 12 meses, ningún diente respondió a la prueba de sensibilidad. ElSheshtawy A S, Nazzal H & Cols. (37) 2020 Ensayo clínico controlado y aleatorizado con 26 pacientes. Los resultados clínicos y radiográficos fueron exitosos en cuanto a al aumento del grosor y longitud de la raíz y reducción del ancho del foramen apical usando PRP y BC, sin diferencia significativa. La cicatrización periapical también fue favorable. No hubo cambio en la sensibilidad pulpar. Nawal R, Utneja S & Cols. (38) 2020 Reporte de 6 casos de incisivos tratados con PRP. Todos sobrevivieron y cumplieron los criterios clínicos de éxito. Se reveló resolución completa de las lesiones periapicales en todos y la disminución media del diámetro apical fue del 30,96%. Se observó aumento de la longitud de la raíz, el grosor de la raíz y el área radiográfica de la raíz. Ningún diente presento una respuesta positiva a la sensibilidad pulpar. Elsayed Y, Ahmed G, & Cols. (39) 2023 Ensayo clínico controlado aleatorizado en 26 molares maduros. Después de 12 h, el grupo PRP mostró una prevalencia estadísticamente significativamente mayor de ausencia de dolor. En cuanto a la curación de las lesiones periapicales no hubo diferencia significativa entre los dos grupos. Células madre de la pulpa dental (hDPSC) Xuan K, Li B, & Cols (40) 2018 Ensayo clínico controlado y aleatorizado en 40 pacientes. La implantación de hDPSC aumentó la longitud de la raíz y redujo el ancho del foramen apical según CBCT. La histología de uno de los dientes mostró un tejido pulpar con odontoblastos, tejido conectivo, vasos sanguíneos y tejido neuronal. La pulpa regenerada mostró respuestas funcionales a estímulos eléctricos. Laser Doppler mostró incremento en la formación vascular. Nakashima M, Fukuyama F. (41) 2022 Reporte de dos casos de dientes maduros utilizando DPSC autólogas. Las radiografías y la tomografía computarizada de haz cónico mostraron curación de radiolucencia periapical. Los dientes mostraron una respuesta positiva a la prueba pulpar eléctrica en 4 semanas. Células madre del cordón umbilical (hUCMSC) Brizuela C, Meza G & Cols. (42) 2020 Ensayo clínico controlado aleatorizado de fase I/II con 36 dientes maduros en los que se implantaron hUCMSC encapsuladas en un biomaterial derivado de plasma o se hizo endodoncia. No hubo eventos adversos y hubo una eficacia clínica del 100 % en ambos grupos. Se reveló un aumento de respuesta positiva pulpar en el grupo de células madre a los 12 meses. Brizuela G, Meza G, & Cols (43) 2020 Reporte de un caso utilizando UCMSC alogénicas encapsuladas en un plasma pobre en plaquetas en un diente maduro. Las imágenes radiográficas y de tomografía computarizada de haz cónico indicaron remisión de la lesión apical. Las evaluaciones clínicas revelaron respuestas normales a las pruebas de percusión y palpación; el diente respondió a la prueba pulpar eléctrica Ácido hialurónico (HA) Singh H, Rathee K, 2021 Reporte de un caso de un diente tratado con HA como andamio. Las radiografías revelaron una estructura periapical normal con desarrollo continuado de la raíz, pero no respon- 18 & Cols. (44) dió a la estimulación con frío. Membrana amniótica Suresh N, Arul B & Cols. (45) 2018 Reporte de un caso. Se utilizó membrana amniótica como andamio y se observó resolución sintomática y aumento del ancho del canal, así como respuesta positiva a las pruebas de sensibilidad pulpar la cual se observó al final de los tres años. Hubo una reducción de aproximadamente 78⁻86% en el volumen del tamaño de la lesión periapical. Joseph E, Karuna M & Cols. (46) 2021 Reporte de un caso. Se utilizó membrana amniótica como andamio consiguiendo resolución sintomática, resolución de la lesión periapical, un incremento en la longitud radicular y cierre del ápice. Este diente mostró respuesta positiva a la prueba de sensibilidad eléctrica Estudios in vitro/in vivo Células madre de la pulpa dental (DPSC) Itoh Y, Sasaki J I & Cols. (47) 2018 Las construcciones 3d de DPSC formaron tejidos similares a la pulpa ricos en vasos y las DPSC se diferenciaron en células mineralizantes similares a odontoblastos en los sitios en contacto con la dentina in vivo. Alghutaimel H, Yang X, & Cols. (48) 2021 Tras la creación de una matriz descelularizada sembrada con DPSC, el estudio in vitro reveló una repoblación celular de la matriz y la vasculatura y actividad angiogénica. En el estudio in vivo esta matriz presentó capacidad de crear tejido vascularizado. Células madre del cordón umbilical (hUCMSC) o vena umbilical Zhang S, Zhang W, & Cols. (49) 2020 El cotrasplante de células mesenquimáticas de vena umbilical humana y células endoteliales encapsuladas en andamios mostró capacidad de angiogénesis y de regenerar un tejido similar a la pulpa in vivo. Zhang S, Zhang W, & Cols. (50) 2020 In vitro las hUCMSC pudieronn diferenciarse en células similares a odontoblastos y células endoteliales funcionales. In vivo las hUCMSC crearon estructuras similares a vasos y regeneraron tejido similar a la pulpa dental. Células madre del diente temporal (SHED) Guo H, Zhao W & Cols. (51) 2020 Estudio in vivo en modelo de regeneración de pulpa dental porcina. Se llegó a la conclusión de que las SHED implantadas exhibieron buenas propiedades de diferenciación y promovieron la regeneración de la pulpa dental y se encontró vasculatura en esa pulpa regenerada. Yuan X, Yuan Z & Cols.(52) 2022 Estudio in vivo e in vitro. Las microesferas de criogel de metacrilato de gelatina cargadas con SHED mejoraron la capacidad de diferenciación angiogénica y odontogénica de las SHED in vitro y pudieron inducir la regeneración de tejido en forma de pulpa rica en vasos in vivo. Factor de crecimiento Xu F, Qiao L & Cols. (53) 2019 El factor de crecimiento concentrado tuvo un efecto positivo en la proliferación, migración y diferenciación de HDPSC in vitro. In vivo se mostró desarrollo continuado de la raíz, con paredes engrosadas y ápice cerrado. La histología mostró regeneración de vascularización e inervación. Zhang R, Xie L & Cols. (54) 2020 La incorporación de laponita en un hidrogel con la liberación sostenida de factor de crecimiento endotelial apoyó la diferenciación de DPSC in vitro, además de promover la regeneración de tejidos similares a la pulpa y la formación de nuevos microvasos in vivo Zhang Q, Yang T & Cols. (55) 2021 In vitro las microesferas hibridas con lisado de plaquetas (grupo de origen natural de factores de crecimiento angiogénicos) mejoraron la migración, proliferación y diferenciación odontogénica de las HDPSC en comparación con las microesferas puras. Además, mejoraron y aceleraron la formación microvascular y la regeneración de tejido similar a la pulpa in vivo. Liang C, Liang Q & Cols. (56) 2022 La proteína morfogenética ósea 7 (BMP7) promovió la migración y la diferenciación odontogénica de HDPSC y la formación de vasos in vitro. In vivo en modelo de perro Beagle el trasplante de gel de colágeno que carga BMP7 indujo la regeneración de tejido similar a la pulpa vascularizada. 25 (30) comparó el BC, el PRP y el PRF como andamios para endodoncia regenerativa, encontrando resultados clínicos y radiográficos exitosos y comparables en cuanto al desarrollo de la raíz, reducción del ancho del foramen apical, sin diferencia significativa entre los grupos. Este resultado es consistente con (37), en el que no se encontró diferencia significativa entre PRP y BC en cuanto al logro de esos mismos resultados clínicos y radiográficos. (36) estudió lo mismo y no encontró diferencias en cuanto a la resolución sintomática, pero sí lo hizo con respecto al del ancho y la longitud de la raíz y la densidad ósea, ya que los dientes tratados con PRP mostraron un aumento mayor. Esto se podría atribuir a la mayor disponibilidad de factores de crecimiento mitogénicos (factores de crecimiento derivados de plaquetas, TGF-β, factores de crecimiento epidérmico y VEGF) en estos concentrados plaquetarios, que ofrecen una exposición más prolongada y rica a éstos, lo que lo lleva a ser un mejor andamiaje para la diferenciación y el crecimiento celular, la angiogénesis y la curación tisular. Además, el PRP contiene 4% de glóbulos rojos, 95% de plaquetas y 1% de glóbulos blancos de forma que el recuento plaquetario supera los 2 millones/μl con un aumento del 160 % al 740 % en la concentración en comparación con el coágulo de sangre. (Narang & Cols., 2015) (73). Sin embargo, una gran desventaja de estos agregados de plaquetas es que requieren la venopunción del paciente, lo cual puede ser especialmente desagradable en jóvenes. Los conceptos innovadores de ingeniería de tejidos con la ayuda del trasplante de células madre se utilizaron en (40,41,42 y 43) para regenerar la pulpa dental. A pesar del éxito documentado en éstos, hay algunas cuestiones que limitan el transplante de células madre: se necesita un tejido donante (por ejemplo, en el estudio de Xuan y cols. en 2018 las células se obtuvieron de un canino temporal previamente extraído), la tasa de transformación teratogénica es alta y el rechazo donante-huésped es posible. Además, es difícil obtener la aprobación para usarlas y el coste de la preparación, preservación y almacenamiento de estas es alto (79). Por otro lado, en los estudios in vivo e in vitro, seis estudiaron los resultados de la implantación de células madre (47,48,49,50,51,52). Uno de ellos (51) observó como las células madre del diente temporal poseían buenas propiedades de diferenciación y promovían la regeneración de la pulpa dental. Esto podría ser comparable con el estudio realizado en 2003 por Miura y colaboradores, en el que hallaron que las SHED son capaces de diferenciarse en células neurales y odontoblastos y que pueden inducir la formación de hueso y generar dentina (80). Por otro lado, (52) demostró como las microesferas de criogel de metacrilato de gelatina cargadas con 26 SHED mejoraron la capacidad de diferenciación angiogénica y odontogénica de las SHED in vitro y podían inducir la regeneración de tejido en forma de pulpa rica en vasos in vivo. La implantación de DPSC mostró en dos estudios (47 y 48) capacidad para formar tejido vascularizado similar a la pulpa in vivo, al igual que las células madre del cordón o vena umbilical (49,50). Una alternativa a la implantación de células madre es conseguir la migración de éstas desde el torrente sanguíneo, medula ósea, papila apical u otras localizaciones hacia el conducto, para que una vez ahí se diferencien en células formadoras de tejido dentario. Esta idea llamada “Cell homing” o localización de células consiste en implantar en el conducto un andamio impregnado con moléculas para conseguir así atraer las células (Kim & Cols., 2010) (81). Estos andamios pueden ser por ejemplo derivados de plaquetas o hidrogeles modificados con factores de crecimiento o exosomas. Entre los estudios in vitro e in vivo incluidos en este trabajo, (57) demostró como los exosomas derivados de HDPSC precondicionadas con lipopolisacárido son capaces de modular la proliferación, migración, angiogénesis y diferenciación de células madre de médula ósea de rata in vitro. Además, mejoraron la estructura del tejido regenerado acercándolo a una pulpa dental normal in vivo. (58) demostró la capacidad de los exosomas derivados del tejido pulpar y de las DPSC para inducir la migración, proliferación y diferenciación de SCAPs y regenerar tejido conectivo similar a la pulpa dental. Por otra parte, (53,54,55,56) demostraron in vitro la capacidad de distintos factores de crecimiento de estimular la migración y diferenciación de DPSC, así como de promover la formación de un tejido vascularizado similar a la pulpa in vivo. Por todo lo anterior la técnica de localización de células o terapia libre de células podría ser una gran perspectiva de futuro ya que se basa en células endógenas (no teniendo que implantarlas) siendo por tanto más traducible clínicamente. Sin embargo, para evaluar completamente estos enfoques y proporcionar una recomendación clínica para la práctica dental, es imperativa una síntesis de evidencia sistemática que compare estos procedimientos clínicos con técnicas bien establecidas y aplicadas de manera estándar. El objetivo terciario en un procedimiento endodóntico regenerativo exitoso es una respuesta positiva a las pruebas de vitalidad pulpar. El número de pacientes que recuperaron la sensibilidad durante el seguimiento varió considerablemente entre los estudios incluidos en este documento. (31,32,33,36,37,38,44) encontraron respuesta negati- 27 va. Esto podría atribuirse a la capa de MTA presente en la corona que actúa como aislante (82). También hay que tener en cuenta que la falta de sensibilidad no tiene por qué indicar en necrosis pulpar o falla, ya que es posible que haya tejido no sensible, pero vital, presente en el momento de la prueba (Widbiller & Schmalz, 2021) (83). En (27) las respuestas positivas a la prueba de sensibilidad ocurrieron entre 6 y 9 meses después de la terapia regenerativa. En (42), las pruebas revelaron un aumento de respuesta positiva pulpar en el grupo experimental a los 12 meses de seguimiento. Por otro lado, en (45) el uso de membrana amniótica como andamio reveló una respuesta positiva a los 3 años de seguimiento y en (46) a los 9 meses. En 2013, Hargreaves et al. propusieron que las respuestas positivas a las pruebas de sensibilidad pulpar después de la revascularización revelan la ocupación del espacio por tejido inervado (84). Sin embargo, se necesitan estudios histológicos sobre la naturaleza de los tejidos recién formados para ver si realmente es tejido inervado. Otra limitación es que en estos ensayos se utilizó la colaboración del paciente para verificar la sensibilidad térmica o eléctrica, lo cual es a menudo complicado y subjetivo, especialmente en pacientes jóvenes. Una forma de verificar objetivamente la vitalidad de la pulpa es evaluar directamente el suministro de sangre a la pulpa, con la medición del flujo con láser Doppler, método que únicamente (40,42 y 45) usaron. En (30) Los grupos PRP, PRF y granulado de plaquetas tuvieron resultados iniciales más rápidos de tiempos de respuesta a las pruebas de sensibilidad que el grupo en el que se utilizó coagulo sanguíneo como andamio. Basándonos en lo estudiado por Carlson y Roach en 2002, esto podría ser causado por el mayor nivel de plaquetas y factores de crecimiento de estos andamios biológicos, que pueden estimular proceso de regeneración de la fibra sensorial (85). Según varios estudios, el TGF estimula el crecimiento de neuritas y la diferenciación de las células de Schwann (86) y el PDGF induce la formación de mielina (87) y el VEGF la neurogénesis (88). Otro punto de discusión es la inclusión de pacientes en los estudios en humanos de este trabajo. Los factores que deben considerarse ya que pueden influir en el resultado incluyen la edad del paciente y el diámetro apical, ya que los pacientes jóvenes tienen un mejor pronóstico debido al fuerte mecanismo de defensa inmune y al ápice abierto que permite un suministro de sangre y por tanto de células mayor (89). Otro fac- 28 tor que debe considerarse es la etiología de la necrosis pulpar (90). En esta revisión, se encontró por ejemplo que en el estudio realizado por Xuan & Cols. (40) se trataron únicamente dientes inmaduros traumatizados mientras que Brizuela & Cols, (42) incluyeron pacientes de un gran rango de edad y con unas necrosis de etiologías muy diversas. Por otro lado, las investigaciones y recomendaciones actuales se concentran en los dientes inmaduros por lo que ha sido más conflictivo encontrar evidencia sobre dientes maduros. De entre los estudios presentes en este trabajo, únicamente (34,39,41,42,43) incluían dientes con desarrollo radicular completo. 8. CONCLUSIONES 1. Ni la AAE ni la ESE recomiendan un protocolo personalizado para dientes maduros que añada el agrandamiento apical y una instrumentación mecánica mayor. 2. Los dos protocolos coinciden en la efectividad del NaClO como agente irrigante en base a sus excelentes propiedades desinfectantes. 3. Ambas sociedades usan una concentración de NaClO que presta un equilibrio entre la desinfección del conducto y la supervivencia de las células madre. 4. La ESE podría acertar al indicar usar EDTA obligatoriamente debido a los beneficios proporcionados por este agente irrigante. 5. La ESE podría acertar también al indicar un uso preferible de hidróxido de calcio como medicamento debido a los inconvenientes de las pastas triantibióticas. 6. La AAE recomienda un uso de agregados plaquetarios, lo cual podría ser beneficioso debido a las ventajas de éstos y a las limitaciones que presenta el coágulo. 7. Las innovaciones basadas en ingeniería de tejidos consiguen resultados favorables con respecto a la curación del proceso infeccioso pulpar. 8. Estas técnicas novedosas consiguen además resultados favorables consiguiendo que continúe el crecimiento de la raíz. 9. Nuevos métodos necesitan ser impulsados para conseguir valorar si se ha producido regeneración o reparación tras los procedimientos de endodoncia regenerativa. 29 10. La respuesta a la sensibilidad pulpar fue notablemente variable lo que puede atribuirse a múltiples causas y a la necesidad de utilizar métodos más objetivos para su valoración. 11. La terapia de “Cell Homing” es prometedora por sus resultados y por ser mas traducible clínicamente que la implantación al basarse en células endógenas. 12. Los criterios de inclusión de pacientes varían entre los estudios y pueden tener un efecto en los resultados obtenidos. 13. Las investigaciones y recomendaciones actuales se centran en pacientes jóvenes y dientes inmaduros siendo conflictivo encontrar evidencia en dientes maduros. 9. BIBLIOGRAFÍA 1. American Association of Endodontists. Glossary of Endodontic Terms. Chicago: AAE; 2. AAE consensus conference recommended diagnostic terminology. J Endod [Internet]. 2009;35(12):1634–1634. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/ j.joen.2009.09.035 3. Cabanillas D, Martin J, Segura JJ. Revascularización pulpar: una alternativa terapéutica en dientes inmaduros necróticos. Revista de endodoncia. 2018; 36: 52- 54 4. Arbildo-Vega H, Cruzado-Oliva F, Infantes-Ruiz E. Dental stem cells and their application in dentistry. 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