Uso de antimicrobianos en urgencias pediátricas

USO DE ANTIMICROBIANOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS Blanca González de Boado Fedriani Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla 2 Trabajo Fin de Grado de carácter experimental Grado en Farmacia USO DE ANTIMICROBIANOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica Facultad de Farmacia (asociado a Prácticas Tuteladas en el Hospital Universitario Virgen del Rocío) Tutoras: Dra. Ana Belén Guisado Gil/Dra. Laila Abdel-Kader Martín Blanca González de Boado Fedriani Sevilla,17 de junio de 2024 3 RESUMEN El uso excesivo e incorrecto de los antimicrobianos nos ha llevado a una situación que la Organización Mundial de la Salud reconoce ya como uno de los principales problemas de Salud Pública a nivel mundial. Las escasas perspectivas de desarrollo de nuevos antimicrobianos y la aparición y propagación de bacterias multirresistentes hacen que el manejo de las infecciones bacterianas sea cada vez más complejo. Por ello, se han implantado en la mayoría de los hospitales medidas para luchar contra las resistencias microbianas, entre las que se encuentra la implantación de programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA). Dentro de los PROA, la monitorización y retroalimentación periódica de los equipos multidisciplinares con indicadores de uso de antimicrobianos resulta fundamental. Sin embargo, esta actividad no ha sido implantada por igual en todas las áreas hospitalarias y poblaciones, siendo los servicios de urgencias y la población pediátrica donde esta actividad se ha desarrollado en menor medida. Este trabajo tiene como objetivo analizar el uso de antimicrobianos (antibacterianos y antifúngicos) en el Servicio de Urgencias pediátricas del Hospital Universitario Virgen del Rocío, desde enero de 2017 a diciembre de 2023, tanto en pacientes que reciben el alta a domicilio como en los que son trasladados al área de Observación. El análisis pretende detectar desviaciones en el uso de antimicrobianos para, por último, proponer acciones de mejora dirigidas a optimizar el uso de los antimicrobianos en este ámbito. Se observó que el perfil de prescripción en el Servicio de Urgencias pediátricas concuerda con patrones de aparición de infecciones y con los antimicrobianos más frecuentemente utilizados en la edad pediátrica. Se detectó un uso mayor de lo esperado de cefuroxima, por lo que se realizaron auditorías de las prescripciones de este antimicrobiano realizadas en el último trimestre del año 2023 y 2022. Este análisis concluyó que más del 50% de las prescripciones fueron inadecuadas. En base a estos hallazgos, se propone actualizar las guías de diagnóstico y tratamiento de los principales síndromes atendidos en el Servicio de Urgencias pediátricas, difundir esta información a todos los profesionales del equipo y realizar un seguimiento periódico de las prescripciones para monitorizar las medidas implantadas. PALABRAS CLAVE: antimicrobiano; pediatría; programas de optimización de uso de antimicrobianos; consumo; indicador 4 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 5 1.1 INFECCIONES Y USO DE ANTIMICROBIANOS EN PEDIATRÍA 5 1.2 PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DE USO DE ANTIMICROBIANOS (PROA) 7 1.3 SERVICIOS DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS 12 2. OBJETIVOS 13 2.1 OBJETIVO GENERAL 13 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 13 3. METODOLOGÍA 13 3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO 13 3.2 POBLACIÓN A ESTUDIO 13 3.3 VARIABLES 14 3.4 FUENTE DE INFORMACIÓN 15 3.5 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 15 3.6. ASPECTOS ÉTICOS 15 4. RESULTADOS 15 4.1 CONSUMO DE ANTIMICROBIANOS EN LOS PACIENTES DADOS DE ALTA A DOMICILIO DESDE EL ÁREA DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS 17 4.2 CONSUMO DE ANTIMICROBIANOS EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN OBSERVACIÓN DENTRO DEL ÁREA DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS 21 4.3 ANÁLISIS DE LA ADECUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN Y PROPUESTAS DE MEJORA 26 5. DISCUSIÓN 28 6. CONCLUSIONES 30 7. BIBLIOGRAFÍA 30 5 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Infecciones y uso de antimicrobianos en pediatría Las infecciones son las enfermedades más comunes en niños, lo que explica que los antimicrobianos sean el grupo de medicamentos más consumido durante la edad pediátrica (López Campos et al., 2014). Debemos tener en cuenta que los niños no son pequeños adultos, y que por tanto presentan una forma de enfrentar las infecciones diferente a la población adulta. El hecho de que sea la primera vez que se exponen y enfrentan a un microorganismo, hace que las manifestaciones de la infección puedan ser más severas que en exposiciones posteriores (Méndez Echevarría, 2018). Además, la información sobre eficacia y seguridad de algunos antimicrobianos en la población pediátrica es mucho más limitada que en adultos (Rodrigo, 2010). Entre las infecciones más comunes en pediatría se encuentran las infecciones del tracto urinario (ITU) (Piñeiro Pérez et al., 2019) y las infecciones de vías respiratorias (Salvador García et al., 2012). Las ITU se definen como el crecimiento de microorganismos en el tracto urinario acompañado de sintomatología clínica (Piñeiro Pérez et al., 2019). En cuanto a las infecciones respiratorias, cabe destacar que en la mayoría de los casos se tratan de infecciones virales, por ello es importante la correcta identificación del agente etiológico para evitar el uso inadecuado e innecesario de antimicrobianos. El uso de antimicrobianos en estas infecciones está solamente justificado para aquellas causadas por bacterias (González et Rey, 2023.). En ocasiones puede ser difícil distinguir si se trata de una infección bacteriana o vírica y, precisamente en este síndrome, la incorporación de métodos de diagnóstico rápido puede ayudar a discernirlo y evitar un uso inadecuado de los antimicrobianos (Cercenado et al., 2023). En ocasiones, debido a la urgencia y/o gravedad de la infección, se requiere el uso de antimicrobianos de amplio espectro de forma empírica (European Center for Disease Prevention and Control, 2012). El uso excesivo de antimicrobianos de amplio espectro aumenta el riesgo de aparición de bacterias multirresistentes (Martín Pena, 2023). La desescalada antibiótica que consiste en, una vez identificado el microorganismo causante de la infección, cambiar el antibiótico de amplio espectro por un antimicrobiano dirigido específicamente al patógeno, reduce la presión antibiótica y el riesgo de aparición de resistencias (García-Lamberechts et al., 2017). 6 Algunas resistencias bacterianas son totalmente naturales (innatas), no todos los antimicrobianos son efectivos frente a todos los microorganismos. Sin embargo, hay determinadas resistencias que se generan por el uso inadecuado de antimicrobianos, éstas son las que deberían evitarse (Bairan et al., 2022). Se conocen como resistencias adquiridas y suponen una gran preocupación ya que bacterias que morían en presencia de un determinado antimicrobiano continúan multiplicándose provocando enfermedades aún más graves. Además, restringen las líneas de tratamiento, requiriendo antimicrobianos menos eficaces que aquellos considerados de elección, muchas veces muy costosos y con más efectos secundarios (European Center for Disease Prevention and Control, 2017). Es cada vez más sonada la expresión “crisis antibiótica” y es que, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya ha identificado la resistencia antimicrobiana como una de las principales preocupaciones de la salud pública a nivel mundial (World Health Organization, 2014). Las pocas perspectivas de desarrollo de nuevos antimicrobianos y la creciente aparición y propagación de bacterias multirresistentes suponen una verdadera amenaza para la salud de los pacientes (Camacho Silvas, 2023). El consumo excesivo de antimicrobianos aparte de generar resistencias bacterianas, puede producir numerosos daños en nuestro organismo. Más aún cuando este consumo es a edades tempranas (Jeffrey S et al., 2021). Estudios previos han abordado la relación entre el consumo de antimicrobianos durante la infancia y la aparición de un posterior desequilibrio en la microbiota (Chico et al., 2024). La microbiota durante las primeras semanas de vida es imprescindible para el desarrollo del sistema inmune, por ello, un desequilibrio en ésta podría generar grandes problemas en el futuro. Patologías como la diabetes, la obesidad, alergias y enfermedades inflamatorias del sistema digestivo han sido identificadas por especialistas como posibles consecuencias del consumo de antimicrobianos en la infancia (Gras-Le Guen et al., 2011). También podría relacionarse con la aparición de enfermedades autoinmunes, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis idiopática juvenil (Horton et al., 2016). Por ello, resulta fundamental la implementación de medidas para frenar las resistencias bacterianas e impedir el fin de la eficacia de los antimicrobianos actualmente conocidos. Una de ellas es la vigilancia y control de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Relacionadas con la Atención Sanitaria, 2019). 7 Otras formas de luchar contra la resistencias microbianas es evitar las infecciones mediante el desarrollo de vacunas contra estos patógenos. Uno de los ejemplos más claros que demuestran la efectividad de la vacunación es la disminución de la aparición de infecciones por Haemophilus influenzae tipo b (Whittaker et al., 2017). También, como se ha comentado previamente, la aplicación de métodos de diagnóstico rápido puede reducir considerablemente el uso innecesario de antimicrobianos, sobre todo en pediatría, debido a la alta frecuencia de infecciones virales (Cercenado et al., 2023). Por último, la implantación de programas de optimización de uso de antimicrobianos, conocidos como PROA, es una de las medidas recomendadas por organismos internacionales para conseguir un uso adecuado de los antimicrobianos y combatir las resistencias microbianas (Dryden et al., 2011). 1.2 Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) Los PROA consisten en la implantación de medidas con el fin de luchar contra la resistencia a antimicrobianos (Ramos et al., 2024). Estos programas facilitan a los profesionales sanitarios el correcto uso de antimicrobianos, guiándoles para una correcta elección del tratamiento, dosificación, frecuencia y duración del tratamiento, reduciendo así la amenaza de la aparición de bacterias multirresistentes (Barlam et al., 2016). Los PROA se deben implantar como programas institucionales, ya que es imprescindible que sea aceptado e integrado por todos los profesionales del ámbito, para que así trabajen de manera coordinada, teniendo claro el diseño del programa, objetivos, metodología e indicadores de seguimiento. La difusión del PROA en el centro es fundamental para su éxito. Se trata de programas difíciles de implantar, por ello, requiere profesionales especialistas, que estén interesados en los objetivos e implicados en ellos (Rodríguez- Baño et al., 2012). La Comisión de Infecciones del hospital es una pieza clave en los PROA. Esta Comisión y los profesionales que la integran es responsable del diseño, desarrollo, implantación, seguimiento y evaluación del programa, además de formar a los profesionales. A nivel ejecutivo, las actividades dentro de los PROA se deben llevar a cabo por un equipo multidisciplinar formado, al menos, por un infectólogo o médico experto en enfermedades infecciosas, un farmacéutico clínico experto en antimicrobianos, y un microbiólogo (Monné et al., 2023). Para que el programa funcione, la continua comunicación entre este 8 equipo multidisciplinar y la Comisión de Infecciones es esencial. Además de los profesionales ya nombrados, cada hospital debe valorar la necesidad de añadir otros especialistas, teniendo en cuenta siempre que se debe constituir un equipo multidisciplinar y con un número de miembros adaptado a las necesidades. Para poder entender las intervenciones que se realizan en los PROA, antes debemos saber cuáles son sus objetivos. En primer lugar y como es lógico, mejorar los resultados clínicos. Aunque los antimicrobianos son los fármacos con mayor eficacia del mercado, también es una realidad que una mala indicación puede tener consecuencias graves para los pacientes. Y es que son muchas las decisiones a tomar en el manejo de las infecciones, no solo en el diagnóstico, sino también en la elección del agente correcto entre los antimicrobianos disponibles, el momento de inicio de éste, la posología y la duración del tratamiento (Rodríguez-Baño et al., 2012). En segundo lugar, los PROA tienen como objetivo reducir los posibles efectos adversos producidos por los antimicrobianos, entre ellos las resistencias bacterianas. Es importante saber que los antimicrobianos no son como muchos otros medicamentos, el uso innecesario de éstos no solo repercute en la salud del paciente sino también en la del ecosistema, generando organismos multirresistentes (Monné et al., 2023). En tercer y último lugar, conseguir que la terapia antimicrobiana sea coste-efectiva, considerando la mejora de los resultados y las medidas de reducción de costes. Es fácil pensar que la implantación de este tipo de programas puede generar más costes que ahorros, pero muchos estudios han demostrado ya lo contrario. La implantación de los PROA supone ahorros anuales consistentes para los hospitales (Villaverde et al., 2023). Para la puesta en marcha de los PROA, es necesario asumir que se trata de un proceso de cambio de hábitos de prescripción donde la formación es esencial. Incluso no siendo evidente la reducción de las resistencias microbianas mediante los PROA, sigue estando justificado su puesta en marcha en nuestros hospitales debido a los muchos beneficios que presenta, no solo en reducción de consumo de antimicrobianos y costes, sino también por la amplia formación que aporta a los profesionales sanitarios (World Health Organization, 2014). Encontramos tres maneras de intervenir a la hora de implantar los PROA, con medidas educativas, restrictivas y no impositivas de ayuda al prescriptor. Las medidas educativas consisten en proporcionar formación continuada a los profesionales con el objetivo de 9 influir en los hábitos de prescripción y utilización de antimicrobianos. Resulta una manera muy útil de implantar el programa y habitualmente mejor aceptada que las medidas restrictivas (Cisneros et al., 2014). Las medidas restrictivas tratan de limitar el uso de antimicrobianos a indicaciones específicas. Las medidas no impositivas de ayuda al prescriptor se consideran las más importantes, ya que tratan de ayudar al prescriptor a realizar una prescripción óptima mediante el desarrollo y difusión de guías de tratamiento y profilaxis antimicrobiana, auditorías del uso de antimicrobianos, la posibilidad de consultar a expertos, la creación de grupos de apoyo multidisciplinares y las tecnologías de la información aplicadas a este entorno (Rodríguez-Baño et al., 2012). Para la correcta implantación de los PROA y la consecución directa de los objetivos es imprescindible el establecimiento de indicadores (Rodríguez-Baño et al., 2012). Los indicadores permiten obtener una evaluación inicial, un continuo seguimiento y una evaluación final de las intervenciones a implementar (Retamar et al., 2019), ayudando así a detectar fácilmente cuáles son los principales problemas en el uso de antimicrobianos y facilitar la puesta en marcha de acciones de mejora (Gutiérrez-Urbón et al., 2019). Se han establecido distintos tipos de indicadores a analizar, que se pueden agrupar en indicadores de proceso o indicadores de resultados. Entre los últimos se encuentran: indicadores de consumo de antibióticos, de calidad de prescripciones, de resistencia antimicrobiana, e indicadores clínicos (Rodríguez-Baño et al., 2012). Estos indicadores son imprescindibles para valorar los resultados obtenidos con las intervenciones realizadas por el equipo PROA, descubrir estrategias más eficaces e identificar qué intervenciones se deben priorizar en el futuro (Lallana-Sáinz et al., 2020). Uno de los ejemplos de PROA, es el PRIOAM (Programa Institucional para la Optimización del uso de los Antimicrobianos) implantado en el Hospital Universitario Virgen del Rocío desde enero de 2011. Las bases en las que se asienta el programa son la constitución de un equipo multidisciplinar, el apoyo institucional y con incentivos ligados a la consecución de los objetivos, su carácter educativo que implica una continua formación y la monitorización periódica de sus resultados. Su principal objetivo es reducir la mortalidad y morbilidad de los pacientes con infección y retrasar o evitar el desarrollo de resistencias (Cisneros et al., 2014) . En el PRIOAM, las intervenciones educativas se basan en la realización de asesorías cara a cara entre prescriptores y médicos expertos en enfermedades infecciosas, además de la implantación de medidas de formación general que incluyen la difusión de directrices para un uso correcto de los antimicrobianos, y 16 Las Figuras 3 y 4 representan el número de pacientes atendidos en el SU pediátricas y el número de pacientes trasladados a Observación durante el periodo de estudio, respectivamente. Figura 3. Número de urgencias atendidas en el Servicio de Urgencias pediátricas del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) trimestralmente durante el periodo de estudio, enero de 2017-diciembre de 2023. T: trimestre Figura 4. Número de pacientes trasladados a Observación del Servicio de Urgencias pediátricas en el Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) trimestralmente durante el periodo de estudio, enero de 2017-diciembre de 2023. T: trimestre 17 4.1 Consumo de antimicrobianos en los pacientes dados de alta a domicilio desde el área de Urgencias pediátricas El consumo medio global en los pacientes dados de alta a domicilio desde el SU pediátrica durante el periodo de estudio fue de 50,87 ± 10,58 DDD por cada 100 urgencias sin ingreso. Los antimicrobianos más comúnmente consumidos fueron (DDD por cada 100 urgencias sin ingreso): amoxicilina (24,92 ± 9,41), amoxicilina/ácido clavulánico (18,83 ± 3,74), cefixima (2,57 ± 0,76), azitromicina (1,94 ± 1,05) y cefadroxilo (0,71 ± 0,62). El consumo de otros antimicrobianos fue de 1,90 ± 2,19 DDD por 100 urgencias sin ingreso. En la Tabla 1 se muestran los resultados del análisis trimestral del consumo de antimicrobianos en los pacientes dados de alta a domicilio desde el SU pediátrica durante el periodo de estudio, globalmente e individualmente de los principales antimicrobianos utilizados. Media Desviación estándar Mínimo Máximo Consumo total 50,78 10,58 31,12 73,47 Amoxicilina 24,92 9,41 7,66 44,23 Amoxicilina/ácido clavulánico 18,83 3,74 13,98 28,50 Cefixima 2,57 0,76 0,75 4,39 Azitromicina 1,94 1,05 0,30 4,21 Cefadroxilo 0,71 0,62 0,00 2,21 Otros 1,90 2,19 0,84 3,68 Tabla 1. Consumo de antimicrobianos expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes dados de alta a domicilio en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio, enero de 2017-diciembre de 2023. Las Figuras 5-10 representan la evolución trimestral del consumo de antimicrobianos en los pacientes dados de alta a domicilio durante el periodo de estudio, globalmente e individualmente de los principales antimicrobianos utilizados. 18 Figura 5. Consumo total de antimicrobianos expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes dados de alta a domicilio en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre Figura 6. Consumo amoxicilina y amoxicilina/ácido clavulánico expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes dados de alta a domicilio en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre 19 Figura 7. Consumo de cefixima expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes dados de alta a domicilio en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre Figura 8. Consumo de azitromicina expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes dados de alta a domicilio en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre 20 Figura 9. Consumo de cefadroxilo expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes dados de alta a domicilio en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre Figura 10. Consumo de otros antimicrobianos expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes dados de alta a domicilio en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre Otros antimicrobianos incluyó aquellos con un consumo medio inferior a 0,5 DDD por cada 100 urgencias sin ingreso, que fueron (DDD por cada 100 urgencias sin ingreso): cefuroxima (0,49 ± 0,28), ciprofloxacino (0,41 ± 0,25), fosfomicina-trometamol (0,13 ± 21 0,05), doxiciclina (0,12 ± 0,34), levofloxacino (0,12 ± 0,24), sulfametoxazol (0,12 ± 0,1), fenoximetilpenicilina (0,11 ± 0,1), y fluconazol (0,10 ± 0,14), entre otros. 4.2 Consumo de antimicrobianos en los pacientes atendidos en Observación dentro del área de Urgencias pediátricas El consumo medio global en la Observación del SU pediátrica fue de 32,45 ± 24,39 DDD por cada 100 traslados a Observación. Los antimicrobianos más comúnmente consumidos fueron (DDD por cada 100 traslados a Observación): amoxicilina/ácido clavulánico (11,63 ± 5,74), amoxicilina (10,40 ± 8,23), azitromicina (2,23 ± 1,55), ceftriaxona (1,69 ± 0,67), ciprofloxacino (1,39 ± 2,27), cefotaxima (1,35 ± 0,62) y cefuroxima (0,62 ± 0,78). El consumo de otros antimicrobianos fue de 3,14 ± 4,53 DDD por cada 100 traslados a Observación. En la Tabla 2 se muestran los resultados del análisis trimestral del consumo de antimicrobianos en Observación del SU pediátrica durante el periodo de estudio, globalmente e individualmente de los principales antimicrobianos utilizados. Tabla 2. Consumo de antimicrobianos expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes trasladados a Observación en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio, enero de 2017-diciembre de 2023 Media Desviación estándar Mínimo Máximo Consumo total 32,45 24,39 11,30 68,24 Amoxicilina/ácido clavulánico 11,63 5,74 3,85 22,60 Amoxicilina 10,40 8,23 2,11 29,25 Azitromicina 2,23 1,55 0,00 7,85 Ceftriaxona 1,69 0,67 0,51 3,60 Ciprofloxacino 1,39 2,27 0,00 11,61 Cefotaxima 1,35 0,62 0,58 3,02 Cefuroxima 0,62 0,78 0,00 3,32 Otros 3,14 4,53 0,66 5,86 22 Las Figuras 11-18 representan la evolución trimestral del consumo de antimicrobianos en Observación del SU pediátrica durante el periodo de estudio, globalmente e individualmente de los principales antimicrobianos utilizados. Figura 11. Consumo total de antimicrobianos expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes trasladados a Observación (TO) en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre Figura 12. Consumo amoxicilina y amoxicilina/ácido clavulánico expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes trasladados a Observación (TO) en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017- diciembre 2023. T: trimestre 23 Figura 13. Consumo azitromicina expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes trasladados a Observación (TO) en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre Figura 14. Consumo ceftriaxona expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes trasladados a Observación (TO) en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre. 24 Figura 15. Consumo ciprofloxacino expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes trasladados a Observación (TO) en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre Figura 16. Consumo cefotaxima expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes trasladados a Observación (TO) en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre 25 Figura 17. Consumo cefuroxima expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes trasladados a Observación (TO) en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre Figura 18. Consumo de otros antimicrobianos expresado en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 pacientes trasladados a Observación (TO) en el Servicio de Urgencias pediátricas durante el periodo de estudio enero de 2017-diciembre 2023. T: trimestre 32 14. 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