La enfermedad del ébola dos años después

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA LA ENFERMEDAD DEL ÉBOLA DOS AÑOS DESPUÉS Autora: Marta Fernández de la Fuente Bursón UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Farmacia Grado en Farmacia TRABAJO FIN DE GRADO Título del Trabajo: LA ENFERMEDAD DEL ÉBOLA DO“ AÑO“ DE“PUÉ“ Autora: Marta Fernández de la Fuente Bursón Lugar y fecha de presentacion: Sevilla, junio 2016 Departamento: Microbiología y Parasitología Tutora: Mª Carmen Márquez Marcos Tipología del trabajo: Bibliográfico RESUMEN Antecedentes: La enfermedad del Ébola es una enfermedad grave y con frecuencia mortal en el ser humano, causada por el virus del Ébola, que se transmite por animales salvajes y posteriormente de persona a persona. Desde que se describió por primera vez en 1976, el virus ha producido brotes esporádicos en aldeas remotas de África central y occidental, cerca de la selva tropical. Pero el brote más reciente y grave, originado en África occidental en 2014, se propagó también a grandes centros urbanos, afectando a 10 países en 3 continentes, con una mortalidad global estimada alrededor del 45%. El objetivo del presente trabajo ha sido revisar el estado actual sobre el virus del Ébola, la enfermedad que produce y la última epidemia. Metodología: las bases de datos empleadas han sido PubMed y MedlinePlus. Resultados: de las cinco especies existentes de virus del Ébola, la especie Zaire es la más letal y la que ha originado el último brote. A principios de este año 2016 se declaró oficialmente el fin del brote más devastador de la historia del virus, que ha causado 11.315 muertes y ha afectado a 28.652 personas. Hasta ahora no existe ningún tratamiento aprobado que neutralice el virus de forma demostrada, pero están en fase de desarrollo diversas formas de inmunoterapia y farmacoterapia. Tampoco hay vacunas aprobadas para prevenir la enfermedad, pero existen algunas candidatas en fase de evaluación. Conclusión: La última epidemia de Ébola ha contribuido a un mejor conocimiento del virus causante, de su epidemiología y de sus formas de transmisión; además, ha propiciado el impulso en el desarrollo de terapias y vacunas contra esta enfermedad. Pero, por otro lado, ha demostrado la vulnerabilidad de los países occidentales y la falta inicial de preparación para afrontar este tipo de situaciones. Ambos aspectos han hecho tomar conciencia de que la salud en el siglo XXI es un fenómeno global e interconectado y que la preparación debe mantenerse al día de forma permanente. PALABRAS CLAVE Enfermedad del Ébola, Ebolavirus, epidemiología, tratamiento, vacunas. ÍNDICE INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1 OBJETIVOS DE LA REVISIÓN .............................................................................................. 1 METODOLOGÍA ................................................................................................................. 2 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................... 2 1. CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DEL ÉBOLA ................................................................. 2 1.1. Clasificación taxonómica.................................................................................... 2 1.2. Estructura ........................................................................................................... 3 1.3. Estabilidad .......................................................................................................... 4 1.4. Replicación ......................................................................................................... 4 2. EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................ 5 3. ECOLOGÍA Y TRANSMISION ....................................................................................... 8 4. PATOGENIA .............................................................................................................. 10 5. SÍNTOMAS ............................................................................................................... 11 6. INMUNOBIOLOGÍA .................................................................................................. 12 7. DIAGNÓSTICO .......................................................................................................... 13 8. TRATAMIENTO ......................................................................................................... 16 8.1 Inmunoterapia ................................................................................................. 16 8.2 Fármacos antivirales ........................................................................................ 17 8.3 ARNs de interferencia y oligonucleótidos antisentido .................................... 18 8.4 Otros fármacos................................................................................................. 20 9. PREVENCIÓN .............................................................................................................. 21 9.1 Vacunas ............................................................................................................ 21 9.2 Otras medidas preventivas .............................................................................. 23 CONCLUSIONES ............................................................................................................... 24 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 25 1 INTRODUCCIÓN La fiebre hemorrágica del Ébola, conocida en la actualidad como enfermedad del Ébola, es una enfermedad emergente causada por el virus del Ébola, que comienza con síntomas gripales con una progresión muy rápida caracterizada por hemorragias y finalmente un fracaso multiorgánico. Aunque este virus se conoce desde hace 50 años, no había sido motivo de preocupación mundial hasta principios del año 2014, cuando surgió en África occidental la epidemia más devastadora en su historia (Yusim y cols., 2016). Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), quien anunció el final del brote epidémico a principios de este mismo año 2016, el número total de personas afectadas ha sido superior a 28.000 y el número de fallecimientos superior a 11.000 (OMS, 2016). Además, por primera vez la enfermedad, restringida en principio al continente africano, ha afectado a otros dos continentes (Europa y América) creando una gran alarma por su elevada mortalidad y la falta de tratamientos y vacunas eficaces. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN En agosto del 2014, la epidemia por el virus del Ébola en África occidental fue declarada Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional. Esta epidemia, que ha durado dos años, ha sido la de mayor magnitud y complejidad producida por el virus hasta la fecha. Por ello, el objetivo general de este trabajo ha sido realizar una revisión sobre distintos aspectos del virus, la enfermedad y la última epidemia. Para alcanzar este objetivo general, se plantearon los siguientes objetivos específicos: 1) Describir las características más relevantes del virus del Ébola y de la enfermedad que éste produce en el hombre. 2) Revisar los diferentes brotes de la enfermedad causados por el virus desde su descubrimiento y, de forma especial, el último de 2014-2016. 3) Conocer la ecología del virus y sus mecanismos de trasmisión. 4) Abordar las diferentes estrategias que se están investigando para el desarrollo de fármacos y vacunas 2 METODOLOGÍA La búsqueda de documentos bibliográficos se ha realizado utilizando las bases de datos PubMed y MedlinePlus. Para comenzar, durante el mes de febrero de 2016, se realizó una búsqueda de artículos que tratasen el tema del Ébola, en general. Para esta piea apoiaió la palaa lae utilizada oo filto fue eola; peo dada la catidad de atíulos eistetes, se epleao los dos filtos siguietes: eie  atíulos de eos de  años. Co esta ifoaió se esiió u pie oado del trabajo, tras lo cual, se buscaron palabras clave más específicas, como eola trasissio, eola epideiolog, eola outeaks, eola diagosis, eola teatet  eola aies, ete otas, foalizado la ifoaió ue siió paa ir completando los diferentes apartados del trabajo. La búsqueda de artículos ha comprendido todo el periodo de tiempo durante el cual se ha realizado el trabajo de fin de grado, es decir desde febrero hasta junio de 2016. Completando esta metodología, han sido de gran ayuda diversas páginas web especificadas en el apartado Bibliografía. Entre ellas, cabe destacar las de la OMS y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), por estar especializadas en la gestión de las políticas de prevención, promoción e intervención de salud a nivel mundial, lo que ha permitido la obtención de información y datos actualizados sobre la temática abordada en la presente revisión. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1. CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DEL ÉBOLA 1.1. Clasificación taxonómica El nombre del virus del Ébola deriva de un río en la República Democrática del Congo (RDC) que pasa cerca del pueblo Yambuku, desde donde se informó de este virus por primera vez (Dhama y cols., 2015). Este virus pertenece al género Ebolavirus, dentro de la familia Filoviridae (Zhou y cols., 2016). El término "filovirus" describe una característica morfológica única de estos virus ya que son filamentos, de aproximadamente 80 nm de diámetro, que pueden alcanzar grandes longitudes (hasta 3 14.000 nm) y que a menudo toman diferentes formas: filamentos ramificados, formas de U, de 6 o formas circulares (Wong y Wong, 2015). Hasta la fecha se han identificado cinco especies del género Ebolavirus, cada una de las cuales lleva el nombre de la región en la que se identificó: Zaire (EBOV), Sudán (SUDV), Bundibugyo (BDBV), Tai Forest (TAFV) y Reston (RESTV) (Zhou y cols., 2016). La tasa de letalidad en humanos para cada una de estas especies varía según los brotes, pero en general la especie EBOV es la que se ha asociado con la mortalidad más alta (hasta 90 %), seguida de la especie SUDV y BDBV. Hasta el momento, tan sólo se ha registrado un caso mortal en humanos causado por la especie TAFV y ninguno en el caso de la especie RESTV, el cual hasta ahora sólo ha causado infecciones asintomáticas en el hombre, aunque sí produce enfermedad en primates (Awah y cols., 2015; Nyakatura y cols., 2015). 1.2. Estructura Estructuralmente, el virus del Ébola se compone de una envoltura, con glicoproteínas en su parte externa, que rodea una cápside helicoidal asociada al genoma viral. Este genoma es ARN lineal, monocatenario, de polaridad negativa (Figura 1) (Feldmann, 2014). Figura 1. Estructura del virus del Ébola (Feldmann, 2014). El genoma del virus contiene siete genes que codifican una glicoproteína (GP), una nucleoproteína (NP), 4 proteínas estructurales (VP) denominadas VP24, VP30, VP35 y VP40 y la proteína L (Figura 2) (Martínez y cols., 2015). 4 Figura 2. Genoma del virus del Ébola (modificada de Madelain y cols., 2016). Las características principales de estas proteínas son las siguientes: - La GP es la responsable de la unión del virus al receptor de las células huéspedes y de su posterior entrada en las mismas permitiendo así su replicación y propagación. - La NP es el componente principal de la nucleocápside y protege el ARN viral. - VP24 es una proteína de membrana que inhibe la señalización del interferón. - VP30 es esencial para la transcripción. - VP35 forma parte de la nucleocápside y, junto con VP24, interfiere en la inmunidad innata del huésped, ya que actúa como antagonista del interferón. - VP40 es una proteína implicada en la liberación del virus de la célula huésped tras la replicación. - La proteína L es una ARN polimerasa dependiente de ARN que participa en la replicación viral. 1.3. Estabilidad El virus del Ébola es estable a 20 °C y resiste la desecación, lo que probablemente explica su estabilidad en aerosoles. Sin embargo, el virus se inactiva con las radiaciones gamma, el calor y los desinfectantes comunes, tales como detergentes, compuestos fenólicos e hipocloritos. La inactivación térmica se produce a 60 °C durante 60 minutos o a 75 °C durante 30 minutos (Wong y Wong, 2015). 1.4. Replicación La replicación del virus comienza con la unión de los viriones a los receptores de membrana de las células diana. Esta etapa está mediada por las glicoproteínas de la envoltura viral y va seguida de la penetración del virus por endocitosis (Figura 3) (Passi y cols., 2015). La siguiente etapa consiste en la liberación del ARN viral en el citoplasma donde tiene lugar la síntesis de los distintos componentes del virus, tanto de las proteínas estructurales y enzimáticas como de moléculas de ARN de polaridad 5 negativa. Estas estructuras virales recién sintetizadas se auto-ensamblan cerca de la membrana citoplasmática de la célula hospedadora. Finalmente, los virus salen de la célula huésped a través de la membrana citoplasmática (en la que previamente se han insertado las glicoproteínas GP) por exocitosis. De esta forma los nuevos viriones están listos para infectar a otras células en 24 horas, que es el tiempo para que se complete el ciclo de replicación (Collier y Oxford, 2008). Figura 3. Ciclo replicativo simplificado del virus Ébola (Hurtado y Martínez, 2015). 2. EPIDEMIOLOGÍA Desde su descubrimiento, el virus del Ébola ha causado brotes epidémicos esporádicos en África. El primer brote se produjo en agosto de 1976, simultáneamente en Sudán y en la RDC (antiguo Zaire). Desde entonces, y hasta el año 2014, se han detectado más de 20 brotes en África que, en conjunto, han ocasionado cerca de 2.000 muertes (Tabla 1) (CDC, 2016; Ghazanfar y cols., 2015). A principios de 2014 se declaró en África Occidental el mayor brote de enfermedad causada por el virus de Ébola de la historia. La cepa causante del mismo ha sido EBOV, 12 como un nudo en la garganta. La piel revela una erupción maculopapular en aproximadamente el 50 % de los casos. También pueden presentarse síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea, que conducen a un profundo desequilibrio electrolítico, depleción del volumen intravascular y shock. Durante el avance de la enfermedad, el virus comienza a atacar a las células endoteliales microvasculares causando pérdida de la integridad vascular y, como consecuencia, pérdida de sangre. Los pacientes comienzan a mostrar graves anormalidades en el sangrado y la coagulación, tales como hemorragia gastrointestinal (vómitos o tos con sangre y/o sangre en las heces), erupciones cutáneas e irregularidades hematológicas como linfopenia y neutrofilia. El daño hepático asociado con la viremia masiva conduce a la coagulación intravascular diseminada. Esta fase de sangrado se inicia normalmente en un plazo de 5-7 días después de los primeros síntomas. Se han notificado casos de sangrado en las mucosas (tracto gastrointestinal, la nariz, la vagina) en el 40%-50% de los casos. Los pacientes también pueden padecer alteraciones metabólicas graves, convulsiones e insuficiencia orgánica múltiple. Estas complicaciones son las causas más comunes de muerte, que suele ocurrir entre 7-16 días después de la aparición de los síntomas. En los casos no mortales, los síntomas son generalmente menos graves y por lo general, si el paciente es capaz de sobrevivir una semana después del inicio de los síntomas, la recuperación es rápida. Esta recuperación se asocia a la aparición de una respuesta inmunitaria humoral. Sin embargo, las personas que escapan de la muerte tendrán problemas como dolor en las articulaciones, hinchazón de varios órganos y orquitis; además pueden experimentar trastornos psicóticos que suelen durar meses después de la infección (Adongo y cols., 2016; Ghazanfar y cols., 2015; Passi y cols., 2015). En el examen físico, los pacientes normalmente se ven muy enfermos, presentando con frecuencia un "rostro fantasma" (inexpresivo con ojos hundidos). En las mujeres embarazadas, son comunes los abortos involuntarios y hay un incremento del riesgo de muerte en los hijos de madres infectadas, debido a la transmisión del virus a sus bebés, ya sea a través de la leche materna o por el contacto directo (Matua y cols., 2015). 13 6. INMUNOBIOLOGÍA La respuesta humoral contra el virus del Ébola se puede detectar a los 10 días después de la infección. En las primeras etapas, los pacientes tienden a producir altos niveles de Inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM) contra las glicoproteínas de la superficie viral, que se asocian con una gran respuesta inflamatoria, incluyendo la liberación de iteleuia β, iteleuia  (IL-6) y factor de necrosis tumoral-α. Esto a seguido de un aclaramiento de los antígenos virales circulantes y de la activación de las células T citotóxicas (Matua y cols., 2015). La alteración de la respuesta humoral con ausencia de IgG específica y apenas IgM detectable parece indicar falta de control en la replicación del virus, lo que conduce a la muerte. En la infección por el virus del Ébola es esencial una respuesta celular, además de la humoral, para lograr la protección. Las respuestas de las células T CD4 + y T CD8 + son críticas en la lucha contra la infección. Los casos fatales están generalmente asociados con elevados niveles de viremia, de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral-α, itefeó  e interleucinas (IL-6 , IL-8 , IL-1 ), gran apoptosis de linfocitos, reducción de las respuestas de las células B, ausencia de anticuerpos funcionales específicos contra los virus, agotamiento de las células T CD8 + y pérdida de las células NK periféricas (Passi y cols., 2015). Muchos son los factores que influyen en la circulación y en la evolución genética de las cepas de los virus del Ébola; entre ellos, se encuentran la infectividad y la variabilidad antigénica del virus y la inmunidad preexistente en la población. La variación antigénica, en particular, parece desempeñar un papel importante en la capacidad de estos virus para escapar de la respuesta inmune humana (Grifoni y cols., 2016). 7. DIAGNÓSTICO Para realizar una gestión adecuada de los pacientes, prevenir la infección y optimizar los recursos sanitarios existentes, es esencial hacer un diagnóstico rápido y fiable. Para ello se debe llevar a cabo una extrema precaución en la adquisición de las muestras, su transporte y procesamiento. Cuando se manejan muestras biológicas de pacientes con 14 sospecha de tener la enfermedad deben utilizarse procedimientos de laboratorio de bioseguridad adecuados ya que se trata de un virus clasificado como patógeno de riesgo grupo 4, por lo que su manipulación requiere de laboratorios con un nivel de bioseguridad 4 (Martínez y cols., 2015). Sin embargo, los ensayos moleculares pueden ser realizados en condiciones de bioseguridad nivel 3 e incluso nivel 2, siempre que la muestra haya sido inactivada. Las pruebas diagnósticas disponibles en la actualidad son el método ELISA, las técnicas moleculares, el aislamiento de virus, la microscopía electrónica y las pruebas de inmunohistoquímica (Tabla 2) (Dhama y cols., 2015; Ghazanfar y cols., 2015). La microscopía electrónica tiene una excelente especificidad debido a la morfología única que tienen los filovirus, sin embargo no se realiza de forma rutinaria debido a las consideraciones de seguridad biológica antes mencionadas, a la limitada disponibilidad en instalaciones seguras y a la alta carga viral necesaria para su visualización (Wong y Wong, 2015). Tabla 2. Pruebas de diagnóstico para la enfermedad del Ébola (CDC, 2015). Cronología de la infección Pruebas de diagnóstico disponibles Unos días después del inicio de los síntomas  Análisis de inmunoabsorción enzimática o ELISA de captura de antígeno  ELISA IgM  Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)  Aislamiento de virus En etapas más avanzadas de la enfermedad o luego de la recuperación  Anticuerpos IgM e IgG En forma retrospectiva para los pacientes fallecidos  Prueba Inmunohistoquímica  RCP  Aislamiento de virus De forma general, el diagnóstico se realiza sobre la base de los síntomas clínicos, la detección de los antígenos y de los anticuerpos. El diagnóstico basado en las manifestaciones clínicas, especialmente en las primeras etapas de la infección, es muy difícil, ya que los síntomas no son específicos, sino que se asemejan a los de otras muchas enfermedades. En estas circunstancias, la confirmación de laboratorio se convierte en esencial para el control de los brotes. 15 El virus del Ébola suele alcanzar niveles detectables en sangre tras tres días desde la aparición de los síntomas, por lo que los métodos de detección de antígenos son útiles en la fase temprana de la infección, cuando la carga de virus es mayor en sangre. En la fase aguda, la técnica ELISA tiene una sensibilidad relativamente alta (93 %), pero los niveles de antígenos virales disminuyen a medida que progresa la enfermedad, por lo que la sensibilidad de esta técnica disminuye en función del avance de la infección. La detección de anticuerpos IgM contra el virus del Ébola se realiza en la primera semana después de la aparición de los síntomas, observándose un pico de los niveles de estos anticuerpos en la segunda semana de la enfermedad y su desaparición entre 1 y 6 meses después del inicio de la enfermedad. Por lo tanto, la detección de anticuerpos es menos útil en el diagnóstico y posterior tratamiento de los pacientes en estado crítico. Aunque los anticuerpos IgG aparecen poco después de los IgM y pueden persistir durante años, un gran número de pacientes mueren antes de desarrollar esta respuesta (Martínez y cols., 2015). Las pruebas de detección del ácido nucleico viral, en particular la Reacción en Cadena de la Polimerasa a tiempo real (RT-PCR), se considera el mejor método para el diagnóstico de la enfermedad, debido a su alta sensibilidad y especificidad (aproximadamente 100 % y 97 %, respectivamente). En los 3 primeros días de la enfermedad, los ensayos moleculares pueden no detectar el genoma viral y dar lugar a falsos negativos, por lo tanto, se deben repetir en muestras posteriores (Martínez y cols., 2015). La sangre es la muestra más utilizada, pero las muestras de fluidos orales son una alternativa viable en situaciones en las que la toma de sangre pueda ser complicada (Wong y Wong, 2015). Las técnicas de secuenciación de próxima generación (NGS) se utilizan actualmente en la detección de un amplio número de patógenos ya que son herramientas muy valiosas que permiten el análisis genómico completo, la identificación de variantes virales y la detección de posibles mutaciones virales emergentes. Estos métodos pueden ser útiles para detectar el virus del Ébola en situaciones en las que el índice de sospecha clínica no sea alto o donde la urgencia del diagnóstico sea baja. Sin embargo, cuando se sospecha de un brote de Ébola se prefieren los métodos más rápidos, como la RT-PCR (Martínez y cols., 2015). 16 8. TRATAMIENTO Como se ha comentado con anterioridad, hasta el año 2014 el virus del Ébola no había producido brotes humanos de gran magnitud, por lo que los avances en la búsqueda y evaluación de posibles fármacos frente a esta enfermedad habían sido muy escasos. Sin embargo, en 2014, y ante la importancia de la última epidemia, la OMS instó a las industrias farmacéuticas y a la comunidad internacional a incrementar los recursos destinados a analizar y obtener tratamientos eficaces frente al virus (OMS, 2014). Los tratamientos tradicionales se basan en combatir los síntomas de la enfermedad con terapias de apoyo, que incluyen el mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos (para contrarrestar la deshidratación), la administración de anticoagulantes a principios de la infección (para prevenir o controlar la coagulación intravascular diseminada), la administración de procoagulantes a finales de la infección (para controlar el sangrado), el mantenimiento de oxígeno, el control de las náuseas, fiebre y dolor, la administración de medicamentos para tratar infecciones bacterianas o fúngicas secundarias y la reducción al mínimo de los procedimientos invasivos (Passi y cols., 2015). Sin embargo, actualmente la gran mayoría de las terapias experimentales se dirigen al bloqueo o interferencia del ciclo de vida del virus y se basan en la inmunoterapia, los fármacos antivirales y otros fármacos no antivirales. A continuación, se exponen las características principales de cada una de ellas. 8.1 Inmunoterapia Suero de pacientes convalecientes El uso de suero de personas convalecientes fue uno de los primeros enfoques terapéuticos utilizados en la última epidemia 2014-2016. Este suero, recogido de los pacientes que se recuperan de la infección, contiene elevadas concentraciones de IgG frente a la NP y la VP40 del virus. Mupapa y sus colaboradores (1999) confirmaron la mejoría de pacientes afectados por la enfermedad tras recibir este tratamiento. Por otro lado, se ha comprobado que los anticuerpos monoclonales neutralizantes humanos son capaces de proteger a ratones y a cobayas de la infección por el virus del 17 Ébola (Lai y Cheng, 2014), aunque su eficacia disminuye drásticamente cuando éstos se administran después del 3-4 día tras el inicio de los síntomas (Dye y cols., 2012). En esta última epidemia este tipo de tratamiento se ha aplicado generalmente en asociación con otras medidas terapéuticas; lo que unido al escaso número de pacientes tratados, ha impedido que se disponga de resultados concluyentes sobre su eficacia. Anticuerpos monoclonales específicos Con el objetivo de ayudar al sistema inmunológico del paciente en los primeros días de la infección y ante las dudas sobre la eficacia de los sueros humanos, se buscaron otras alternativas terapéuticas como la producción in vitro de anticuerpos monoclonales específicos frente al virus del Ébola. Su uso está basado en la capacidad de los mismos para neutralizar al virus de forma rápida y eficaz, mientras el paciente crea su propia respuesta inmunitaria activa. Dentro de este grupo se encuentra el Zmapp, desarrollado por la empresa Mapp Biopharmaceuticals, que consiste en una combinación de tres anticuerpos monoclonales humanizados que tienen como diana la GP de superficie del virus. Estos anticuerpos, obtenidos tras vacunar a ratones con la GP de una cepa del virus del Ébola de 1976, demostraron tener una gran actividad neutralizante del virus en ensayos in vitro. Además, se cree que aceleran la eliminación de las células infectadas que expresan la GP viral en su superficie (Madelain y cols., 2016). El Zmapp ha mostrado una eficacia del 100% en primates no humanos cuando se administra 24 horas después de la exposición al virus y otras dos dosis adicionales a los 3 días. Sin embargo, si la primera dosis se administra después de las 48 horas iniciales la recuperación de los animales disminuye al 50% (Qiu y col., 2012). Aunque en el reciente brote se ha utilizado Zmapp de forma experimental para el tratamiento de humanos, su beneficio real sigue pendiente de confirmación (Miller y cols., 2016; Wong y Wong, 2015). 8.2 Fármacos antivirales Favipiravir (T-705) Este fármaco, conocido también como T-705, es un análogo de nucleótido (Figura 7a) que inhibe la ARN polimerasa viral, por lo que bloquea la replicación del virus. Inicialmente fue desarrollado para el tratamiento del virus de la gripe, pero después se 18 demostró también su eficacia contra el virus del Ébola, tanto in vitro como in vivo, en un modelo de ratón (Oestereich y cols., 2014). Otros estudios en ratones demostraron que el tratamiento con Favipiravir producía la rápida eliminación del virus y la supervivencia de todos los animales infectados (Smither y cols., 2014). Sin embargo, los estudios realizados en primates no humanos dieron un resultado subóptimo, ya que sólo uno de los 6 animales infectados sobrevivió. En el otoño de 2014, en el pico de la última epidemia, se aceptó su utilización en humanos como tratamiento compasivo. Actualmente no existe consenso sobre la utilización del Favipiravir en humanos; sin embargo, y a pesar de no existir resultados definitivos sobre su eficacia, algunos investigadores han propuesto que, en ausencia de otras terapias mejores, este fármaco pueda utilizarse incluso como profilaxis post-exposición o pre-exposición hasta la comercialización de una posible vacuna (Yuan, 2015). BCX4430 Este compuesto es un análogo de la adenosina (Figura 7b), por lo que también inhibe la ARN polimerasa viral, bloqueando la replicación del virus. Es un antiviral de amplio espectro que originalmente se desarrolló para el tratamiento de la hepatitis C, pero después se empleó en infecciones causadas por filovirus. Aunque se ha mostrado su actividad in vitro, no hay datos definitivos en humanos hasta la fecha (Madelain y cols., 2016). Recientemente se ha iniciado un ensayo clínico Fase I para evaluar su seguridad, tolerabilidad y farmacocinética en personas sanas (BioCryst Pharmaceuticals, 2014). a) b) Figura 7. Estructura química de los compuestos: a) Favipiravir (6-fluoro-3-hidroxi-2- pirazinacarboxamida) y b) BCX4430 (análogo de la adenosina) (Reina, 2016). 8.3 ARNs de interferencia y oligonucleótidos antisentido Los ARNs de interferencia (siRNAs) actúan produciendo la rotura de los ARNs mensajeros virales que transportan la información a los ribosomas, por lo que 19 producen la inhibición de la síntesis de las proteínas virales, bloqueando el ciclo de vida del virus. TKM-Ébola Se trata de una combinación de tres ARNs pequeños de interferencia (siRNAs) dirigidos contra la proteína L (ARN-polimerasa dependiente de ARN), la VP24 y la VP35 virales. Estas moléculas están diseñadas en forma de partículas estables ácido nucleicolipídicas (SNALPs). El TKM-Ébola ha sido ensayado en animales, mostrando una protección en el 66% de los casos. En humanos se ha utilizado en pocos casos y siempre asociado a otras terapias, por lo que no se ha podido extraer una conclusión definitiva sobre su verdadera eficacia clínica (Geisbert y cols., 2010). En 2014 se inició un ensayo Fase I en personas voluntarias para evaluar su seguridad y farmacocinética, que tuvo que detenerse por la aparición en casi todos los casos de manifestaciones inflamatorias mediadas por citoquinas. La Agencia americana para el control de Alimentos y Medicamentos (FDA) revisó el protocolo y estableció el inicio de un nuevo ensayo clínico con dosis inferiores al anterior. A principios de 2015 se puso en marcha otro ensayo Fase II en Guinea, cuyos datos preliminares demostraron que el TKM- Ébola no mostraba ningún beneficio terapéutico en la enfermedad causada por el virus Ébola (Martínez y cols., 2015). A pesar de estos resultados, es necesario seguir trabajando para determinar si la falta de eficacia observada es generalizable a otros subgrupos de pacientes en otros ajustes de tratamiento. Además, la formulación del fármaco y la dosis requieren una mayor investigación (Dunning y cols., 2016). Actualmente están en estudio y desarrollo otros fármacos basados en los siRNAs, como los oligómeros antisentido morfolino fosforodiamidato (Figura 8). Las dianas de estos oligómeros son determinadas secuencias de ARN, copias del ARN viral, que son capaces de traducirse en proteínas, por lo que la inhibición de estas secuencias produce el bloqueo de la síntesis proteíca. Estos agentes incluyen los fármacos designados como AVIs (antiviral-interfering). 20 Figura 8. Estructura química de los compuestos morfolino fosforodiamidato (basados en los siRNA) (Reina, 2016). AVIs Los AVIs son fármacos compuestos por múltiples oligómeros con residuos piperacina positivamente cargados situados a lo largo del esqueleto oligomérico. Los oligonucleótidos con potencial terapéutico, además de tener una afinidad selectiva con la secuencia de ARN a la que se dirigen, tienen que evitar su degradación por las enzimas nucleasas. La presencia de residuos de piperacina en la estructura química, dota a los AVIs de cargas positivas que favorecen su interacción con el ARN viral, que está negativamente cargado (Madelain y cols., 2016). En el caso del virus del Ébola se han diseñado oligómeros basados en las secuencias genéticas de la VP24, VP30, GP, VP40, VP35 y NP; de todos ellos el VP35 (AVI-7539) y el VP24 (AVI-7537) han sido los que han mostrado una mayor eficacia protectora en animales de experimentación, constituyendo ambos el fármaco designado como AVI-600239. Existen dos ensayos clínicos con estos compuestos en Fase I con resultados esperanzadores (Cardile y cols., 2014; Heald y cols., 2014). 8.4 Otros fármacos Clomifeno y toremifeno Se trata de compuestos moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, que inhiben la entrada del virus del Ébola en las células diana (Gehring y cols., 2014). Estudios recientes han mostrado que la administración de estos dos fármacos (60 mg/Kg/día) conseguía la supervivencia del 90 y 50% de las células infectadas por el 21 virus del Ébola. Sin embargo, dicha supervivencia fue del 0% en las células no tratadas (Johansen y cols., 2013; Shoemaker y cols., 2013). NSC 62914 Este compuesto es una molécula pequeña con propiedades antioxidantes que posee actividad in vitro e in vivo frente a muchos virus, incluyendo el virus del Ébola. Se cree que su acción antiviral está relacionada con la modulación de múltiples dianas o vías de señalización (Panchal y cols., 2012). Amilorida y derivados Son intercambiadores de la bomba Na/K que se emplean en el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardiaca como potentes diuréticos. Además de actuar sobre la bomba de Na/K, también interactúan con el intercambio de otros iones como NA/Ca o Na/Mg. La amilorida actúa in vitro inhibiendo la síntesis de proteínas del virus del Ébola. Otro inhibidor de la bomba Na/K es la ouabaina, la cual es capaz de inhibir la replicación del virus del Ébola a concentraciones no tóxicas, pero se requieren más estudios que confirmen la eficacia de estos fármacos en humanos (Martínez y cols., 2016; Takada y cols., 2001). 9. PREVENCIÓN 9.1 Vacunas Aunque el desarrollo de vacunas para la enfermedad del Ébola se inició en la década de los 80, poco después del descubrimiento del virus, ha sido la última epidemia la que ha puesto de manifiesto la necesidad urgente de desarrollar una vacuna efectiva que permita proteger no solo a la población de elevado riesgo (personal sanitario), sino a toda la población sin contacto previo con el virus. En los últimos 15 años se han desarrollado múltiples vacunas experimentales que han demostrado su eficacia utilizando primates como animales modelo, pero no hay todavía ninguna aprobada para uso humano. Muchas de ellas se encuentran en fase preclínica y algunas en diferentes etapas de la fase clínica. Las estrategias principales utilizadas en el desarrollo de vacunas frente al Ébola incluyen las vacunas de ADN, vacunas basadas en vectores virales y vacunas basadas en virus-like particles (partículas no replicativas que simulan filovirus) (Madelain y cols., 2016). 28  Oestereich L, Lüdtke A, Wurr S, Rieger T, Muñoz-Fontela C, Günther S. Succesful treatment of advanced Ebola virus infection with T-705 (favipiravir) in a small animal model. Antiviral Res. 2014; 105: 17-21.  OMS. Potential Ebola therapies and vaccines. 2014 [en línea] [consultado en mayo 2016]. Disponible en: http://www.seq.es/seq/0214-3429/29/1/reina19jan2016.pdf  OMS. Alerta y respuestas mundiales. 2015 [en línea] [consultado en marzo 2016]. Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/ebola/declaration-ebola-end/es/  OMS. Ebola virus disease background and summary. 2016 [en línea]. [Consultado en mayo 2016]. Disponible en: http://www.who.int/csr/don/2014_04_Ebola/en/  Panchal RG, Reid SP, Tran JP, Bergeron AA, Wells J, Kota KP y cols. Identification of an antioxidant small-molecule with broad-spectrum antiviral activity. Antiviral Res. 2012; 93: 23-9.  Passi D, Sharma S, Dutta S, Vivek Sharma V. Ebola virus disease (the killer virus): another threat to humans and bioterrorism: brief review and recent updates. J Clin Diagn Res. 2015; 9(6): LE01-LE08.  Qiu X, Audet J, Wong G, Pillet S, Bello A, Cabral T y cols. Successful treatment of Ebola virus-infected cynomolgus macaques with monoclonal antibodies. Sci Transl Med. 2012; 4: 138ra81.  Reina J. Situación actual del tratamiento farmacológico frente a la enfermedad causada por el virus Ébola. Rev Esp Quimioter. 2016; 29(1): 1-7.  Shoemaker CJ, Schornberg KL, Delos SE, Scully C, Pajouhesh H, Olinger GG y cols. Multiple cationic amphiphiles induce a Niemann-Pick C phenotype and inhibit Ebola virus entry and infection. PLoS One. 2013; 8: e56265.  Smither SJ, Eastaugh LS, Steward JA, Nelson M, Lenk RP, Lever MS. Post-exposure efficacy of oral T-705 (favipiravir) against inhalational ebola virus infection in mouse model. Antiviral Res. 2014; 104:153-5.  Sridhar S. Clinical development of Ebola vaccines. Ther Adv Vaccines. 2015; 3(5-6): 125-38.  Takada A, Kawaoka Y. The pathogenesis of Ebola hemorrhagic fever. Trends Microbiol. 2001; 9: 506-11. 29  Warfield KL, Swenson DL, Olinger GG, Kalina WV, Aman MJ, Bavari S. Ebola virus-like particle-based vaccine protects nonhuman primates against lethal Ebola virus challenge. J Infect Dis. 2007; 196: 430-7.  Wong S, Wong S. Ebola virus disease in nonendemic countries. J Formos Med Assoc. 2015; 114: 384-98.  Yuan S. Possible FDA-approved drugs to treat Ebola virus infection. Infect Dis Pov. 2015; 4: 23.  Yusim K, Yoon H, Foley B, Feng S, Macke J, Dimitrijevic M y cols. Integrated sequence and immunology filovirus database at Los Alamos. Database (Oxford). 2016; 2016: baw047.  Zafofsky, L. New developments in treatments for Ebola. Global Health. BORGEN Magazine. 2015 [en línea] [consultado en abril 2016]. Disponible en: http://www.borgenmagazine.com/new-developments-treatments-ebola/  Zhao D, Han X, Zheng X,Wang H, Yang Z, Liu D y cols. The Myeloid LSECtin is a DAP12- coupled receptor that is crucial for inflammatory response induced by Ebola virus glycoprotein. PLoS Pathog. 2016; 12(3): e1005487.  Zhou N, Pan T, Zhang J, Li Q, Zhang X, Bai C y cols. Glycopeptide antibiotics potently inhibit Cathepsin L in the late endosome/lysosome and block the entry of Ebola virus, Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV), and Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus (SARS-CoV). J Biol Chem. 2016; 291(17): 9218-32.