Revisión sistemática: Terapias de ejercicios en personas con artrosis de rodilla

REVISIÓN SISTEMÁTICA: TERAPIAS DE EJERCICIO FÍSICO EN PERSONAS CON ARTROSIS DE RODILLA MÁSTER EN ACTIVIDAD FÍSICA Y CALIDAD DE VIDA DE PERSONAS ADULTAS Y MAYORES ASIGNATURA: TRABAJO FIN DE MÁSTER ALUMNO: SALVADOR JIMÉNEZ LEIRA TUTOR: GONZALO RAMÍREZ MACÍAS CURSO: 2017/2018 AGRADECIMIENTOS: Siento la necesidad de dar las gracias a todas las personas que me han apoyado durante todo el proceso de elaboración de la investigación, ya que ha sido complicado combinar mi labor profesional con la realización de este trabajo. En especial, quiero agradecer las palabras de ánimo de mi mujer, mis padres y mi hermana, además de toda la ayuda que me han brindado. Por otro lado, quiero reconocer la dedicación mi tutor en este trabajo de fin de máster, Gonzalo Ramírez Macías, gracias a su rigurosidad en la corrección y a su labor en la resolución de dudas he podido elaborar un trabajo digno y del cual me siento orgulloso. MÁSTER EN ACTIVIDAD FÍSICA Y CALIDAD DE VIDA DE PERSONAS ADULTAS Y MAYORES TRABAJO FIN DE MÁSTER CURSO 2017-2018 Título: Terapias de ejercicio físico en personas con artrosis de rodilla Autor: Salvador Jiménez Leira Tutor académico: Dr. D. Gonzalo Ramírez Macías RESUMEN: Este trabajo tenía como objetivo realizar una revisión sistemática sobre terapias de ejercicio físico, que actúen sobre el dolor, la rigidez y la incapacidad funcional que provoca la artrosis de rodilla en los mayores de 35 años. Para ello, se elaboró un marco teórico y metodológico teniendo en cuenta la declaración PRISMA, el manual Crochane y la escala PEDro, que dotó de solidez y fiabilidad a la investigación. Los resultados muestran que, a tenor de los estudios seleccionados, las terapias que usan la fuerza, el equilibrio, la amplitud de movimiento, la propiocepción y la relajación son las más efectivas en el tratamiento de la enfermedad. PALABRAS CLAVE: Revisión sistemática, terapia, ejercicio físico y artrosis de rodilla. ABSTRACT: The objective of this work was to carry out a systematic review of physical exercise therapies, which act on the pain, rigidity and functional disability caused by knee osteoarthritis in people over 35 years of age. For this purpose, a theoretical and methodological framework was developed taking into account the PRISMA declaration, the Crochane manual and the PEDro scale, which provided the research with solidity and reliability. The results show that, according to the selected studies, the therapies that use strength, balance, amplitude of motion, proprioception and relaxation are the most effective in the treatment of the disease. KEYWORDS: Systematic review, therapy, physical exercise and knee osteoarthritis. TFM-Salvador Jiménez Leira ÍNDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 5 CAPÍTULO 1: MARCO TEÓRICO ...................................................................................... 6 1.1 CONCEPTUALIZACIÓN Y FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ........................................................ 6 1.1.1 Principales problemas en las personas con artrosis de rodilla ................................ 7 1.1.2 Prevalencia de la enfermedad ................................................................................... 9 1.2 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................. 10 1.3 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Y OBJETIVOS.................................................................... 12 CAPÍTULO 2: MÉTODO ..................................................................................................... 13 2.1 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD............................................................................................ 13 2.2 FUENTES DE INFORMACIÓN .............................................................................................. 14 2.3 BÚSQUEDA ....................................................................................................................... 15 2.4 SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS ........................................................................................... 19 2.5 EXTRACCIÓN DE DATOS ................................................................................................... 20 2.6 RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS ................................................................................. 21 CAPÍTULO 3: RESULTADOS ............................................................................................ 23 3.1 SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS ........................................................................................... 23 3.2 CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS ............................................................................... 24 3.3 RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS INCLUIDOS ............................................................... 44 CAPÍTULO 4: DISCUSIÓN ................................................................................................. 47 4.1 RESUMEN DE LA EVIDENCIA ............................................................................................. 47 4.2 LIMITACIONES ................................................................................................................. 49 4.3 CONCLUSIONES. ............................................................................................................... 50 5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 52 6. ANEXOS ............................................................................................................................. 58 TFM-Salvador Jiménez Leira 5 INTRODUCCIÓN La artrosis de rodilla, es una enfermedad que se basa en la degeneración de dicha articulación debido a una serie de factores, como la genética, la edad o el peso. Esta patología provoca rigidez, dolor e incapacidad funcional en las personas que la padecen, teniendo una alta prevalencia en la población mayor. Dicha prevalencia, junto a la merma en la calidad de vida que supone la enfermedad, hace que sea una patología interesante a la hora de estudiarla e incita a la investigación sobre las terapias más eficientes a la hora de disminuir sus efectos. De esta manera, en este trabajo se presenta una revisión sistemática sobre los mejores tratamientos que utilizan el ejercicio físico como medio para mejorar la calidad de vida de las personas con artrosis de rodilla. El presente trabajo de investigación se divide en cuatro partes. En la primera de ellas, se explica en profundidad el concepto de artrosis de rodilla, detallando los criterios clínicos para el diagnóstico de la patología y los diferentes grados de la enfermedad. Además, se exponen los diferentes factores de riesgos, así como los problemas asociados. Por otro lado, se explica el grado de prevalencia de la artrosis de rodilla y las diferentes terapias que se emplean en el tratamiento de la misma. Por último, se define tanto el problema de investigación, como los objetivos que se persiguen con el desarrollo de la revisión. En la segunda parte del trabajo, se describe paso a paso la metodología que se ha seguido a lo largo del proceso de investigación, desde los manuales de referencia, pasando por los criterios de elegibilidad de los estudios, las fuentes de información o la selección de estudios, llegando a la extracción de datos y al análisis de los mismos. En esta fase de la investigación se ha sido muy riguroso de cara a la obtención de resultados fiables y con un alto grado de validez. En tercer lugar, se muestran los resultados obtenidos, mientras que en el cuarto punto del trabajo dedicado a la discusión, se exponen las evidencias obtenidas y además se incluyen las limitaciones propias de la investigación. Finalmente, también se presentan las conclusiones, referidas al problema de investigación y a los objetivos planteados. TFM-Salvador Jiménez Leira 6 CAPÍTULO 1: MARCO TEÓRICO 1.1 Conceptualización y fundamentación teórica La Sociedad Española de Reumatología (SER) define artrosis como una patología articular degenerativa, caracterizada por un proceso de deterioro del cartílago y los márgenes articulares, produciendo crujidos, quistes subcutáneos, rigidez y dolor, provocando en muchos casos incapacidad funcional. Para entender mejor esta enfermedad, debemos saber que el cartílago articular es una capa que cubre la superficie de la articulación y que tiene las funciones de amortiguar y disminuir la fricción o roce entre los huesos que forman la articulación. Esta enfermedad tiene una alta prevalencia, que con la edad va aumentando (Felson et al., 1987). Figura 1. Evolución natural de la artrosis (Giménez, Gimeno y González, 2015) El cartílago está formado por unas células llamadas condrocitos y por fibras de colágeno. Al cartílago articular no llegan las terminaciones nerviosas, por lo tanto el dolor de la rodilla no lo produce el cartílago, sino los huesos, el tejido sinovial, la cápsula articular, los ligamentos, los tendones o los músculos, aunque en la literatura científica no hay un consenso sobre el origen específico de dicho dolor (Benito, Cupeiro y Calderón, 2010). Teniendo en cuenta lo anterior, para considerar que una persona padece artrosis en la rodilla se debe atender a los criterios clínicos: (Gracia y Calcerrada, 2006): 1. Dolor de rodilla en el último mes. 2. Crepitación ósea a los movimientos activos. 3. Rigidez matutina de rodilla ≤ 15 minutos. 4. Edad > 50. 5. Hipertrofia articular de consistencia dura. TFM-Salvador Jiménez Leira 7 De esta manera, se considera artrosis de rodilla si se cumplen los criterios 2, 3 y 4, 2 y 5 ó 4 y 5, acompañados de sensación de dolor. Además, pruebas como la radiografía pueden ayudar en su diagnóstico. Dentro de esta enfermedad, podemos distinguir varios grados de afectación que podemos observar en la siguiente tabla. Tabla 1 Grados en la artrosis de rodilla GRADO 0 Normal. GRADO 1 Dudoso estrechamiento del espacio articular. Posibles osteofitos (protuberancias óseas que aparecen debido a la degeneración del cartílago). GRADO 2 Posible estrechamiento del espacio articular. Osteofitos. GRADO 3 Estrechamiento del espacio articular. Osteofitosis (se produce cuando hay un gran número de osteofitos) moderada múltiple. Leve esclerosis. Posible deformidad de los extremos de los huesos. GRADO 4 Marcado estrechamiento del espacio articular. Abundante osteofitosis. Esclerosis grave. Deformidad de los extremos de los huesos. Nota. Adaptado de “Radiological assessment of osteoarthrosis”, Kellgren, J. and Lawrence, J., 1957, Ann Rheum Dis, 16(4), 494-502. Por otro lado, hay algunos factores de riesgo que favorecen el deterioro del cartílago como la edad, el sexo femenino, el tipo de trabajo, la obesidad, los antecedentes familiares, las secuelas de operaciones o los golpes sobre la articulación (García Escrivá, 2017). Además, las personas que padecen esta enfermedad suelen tener asociados problemas de ansiedad, miedo a caídas y deterioro en la calidad de vida (Axford et al., 2010; Fidan, Alkan, Tosun, Altunoğlu y Ardıçoğlu, 2010). 1.1.1 Principales problemas en las personas con artrosis de rodilla Las consecuencias principales de padecer artrosis de rodilla son el dolor y la rigidez sobre la articulación, que provocan una incapacidad funcional, con una consecuente TFM-Salvador Jiménez Leira 8 disminución en la calidad de vida de las personas que padecen la enfermedad. La rigidez de los ligamentos afecta de manera negativa a la movilidad de la articulación (Negrín y Olavarría, 2014) y el dolor influye negativamente en la autonomía y estado de ánimo de la persona. Además de la rigidez, el dolor y la limitación funcional existen otros problemas importantes asociados a la artrosis de de rodilla que se observan en la siguiente tabla. Tabla 2 Problemas reportados por pacientes adultos con artrosis de rodilla FÍSICOS: Comorbilidad cardiovascular y otras Disminución del rango de movilidad articular Dificultad en actividades de la vida diaria Alteración del balance en bipedestación Pérdida de propiocepción Inhibición de reflejos extensores a nivel de rodilla Mal alineamiento e inestabilidad articular Obesidad o sobrepeso Dolor, aumento de volumen y rigidez articular MENTALES Y EMOCIONALES: Depresión y/o ansiedad Disminución de la vitalidad Alteración del sueño FUNCIONALES: Limitaciones ocupacionales, sociales y recreativas Disminución de la capacidad de trabajo Nota. Adaptado de Knee Osteoarthritis and Exercise Adherence: A Review Current Aging Science, Marks, R., 2012, Curr Aging Sci, 5 (1), 72-83. Por otro lado, se ha de reseñar la disminución de la potencia muscular especialmente del cuádriceps, llegando a un 38 % de pérdida de potencia en las personas que tienen artrosis de grado 4, debido a la alteración de los impulsos sensoriales de los mecanoreceptores que pueden influir en el patrón de activación del cuádriceps (Lin, Taylor, Bierma, Zeinstra y Maher, 2010; Negrín y Olavarría, 2014). TFM-Salvador Jiménez Leira 9 Una vez explicados los principales problemas generados por la artrosis de rodilla, es preciso conocer los instrumentos capaces de valorar el grado de afectación que padecen las personas que tienen esta enfermedad crónica. Existen diferentes pruebas como el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), que es un test basado en preguntas para medir el dolor, la rigidez y la incapacidad funcional que genera esta enfermedad en los sujetos que la padecen. Además, existen otras pruebas como el Test Cuantitativo Sensorial (QST) que mediante un dispositivo electrónico (formado por unidad de control de estímulos, elemento de contacto con el paciente, unidad de respuesta del paciente y ordenador con software específico del sistema), trata de cuantificar la respuesta de los sujetos a estímulos térmicos, tácticos o vibratorios, con la intención de determinar el umbral del dolor ante la intensidad de un estímulo. 1.1.2 Prevalencia de la enfermedad Tras conocer el concepto de artrosis, los grados de afectación y las limitaciones que puede provocar esta enfermedad crónica, es importante saber también la repercusión en cuanto a números de la artrosis de rodilla en la sociedad. Para ello, nos basaremos en el estudio sobre prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española del año 2000 (EPISER 2000), a la espera de los resultados del EPISER 2016. En dicho estudio, se indica que el 10,2 % de la población española mayor de 20 años presenta artrosis de rodilla, porcentaje que aumenta hasta el 30 % en los mayores de 60 (Carmona, Gabriel, Ballina y Laffon, 2001), destacando que la prevalencia de esta enfermedad crónica es mayor en las mujeres que en los hombres. También, podemos añadir que “a nivel mundial la artrosis de rodilla y cadera constituye la principal causa de dolor osteomuscular y limitación funcional en el adulto mayor” (Negrín y Olavarría, 2014, p.806), afectando al 17% de la población mayor de 45 años si nos ceñimos de manera exclusiva a la artrosis de rodilla (Helmick et al., 2008) y al 40 % de la población mayor de 65 años si nos referimos a ambas artrosis (Dawson et al., 2004 y Mannoni et al., 2003). Además, si atendemos a la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la artrosis será la cuarta causa de discapacidad del mundo en el año 2020” (2013) debido al envejecimiento poblacional. Todos estos porcentajes, alertan de la alta prevalencia de la artrosis de rodilla en la sociedad, por lo que se estima necesario la realización de un análisis sobre cuáles son las mejores terapias para tratar esta patología. TFM-Salvador Jiménez Leira 16 Tabla 4 Búsqueda en pubmed Búsqueda Términos de búsqueda Resultados #1 Términos MeSH: knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis 771 #2 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Términos MeSH, Medical Subject Headings) AND knee osteoarthritis (All Fields) 771 #3 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Términos MeSH) AND physical exercise (All Fields) 180 #4 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Términos MeSH) AND therapy (All Fields) 739 #5 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Términos MeSH) AND treatment (All Fields) 747 #6 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Términos MeSH) AND pain (All Fields) 517 #7 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Términos MeSH) AND knee osteoarthritis (All Fields) AND physical exercise (All Fields) 180 #8 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Términos MeSH) AND knee osteoarthritis (All Fields) AND physical exercise (All Fields) AND pain (All Fields) 138 #9 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Términos MeSH) AND knee osteoarthritis (All Fields) AND physical (All Fields) exercise (All Fields) AND pain (All Fields) AND therapy (All Fields) 132 #10 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Términos MeSH) AND knee osteoarthritis (All Fields) AND physical exercise (All Fields) AND pain (All Fields)) AND [therapy (All Fields) OR treatment (All Fields)] 133 #11 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Términos MeSH) AND knee osteoarthritis (All Fields) AND [physical exercise (All Fields) OR physical activity] AND pain (All Fields)) AND [therapy (All Fields) OR treatment (All Fields)] 158 Los filtros utilizados en esta base de datos fueron: o Solo ensayos clínicos. o Artículos en inglés. o Sujetos humanos. o Fecha de publicación: desde 01/01/2015 hasta 31/08/2018. TFM-Salvador Jiménez Leira 17 Tabla 5 Búsqueda en scopus Búsqueda Términos de búsqueda Resultados #1 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Article title, Abstract or Keywords) 6273 #2 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Article title, Abstract or Keywords) AND physical exercise (Article title, Abstract or Keywords) 334 #3 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Article title, Abstract or Keywords) AND pain (Article title, Abstract or Keywords) 2822 #4 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Article title, Abstract or Keywords) AND therapy (Article title, Abstract or Keywords) 1132 #5 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Article title, Abstract or Keywords) AND treatment (Article title, Abstract or Keywords) 2818 #6 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Article title, Abstract or Keywords) AND physical exercise (Article title, Abstract or Keywords) AND pain (Article title, Abstract or Keywords) 228 #7 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Article title, Abstract or Keywords) AND physical exercise (Article title, Abstract or Keywords) AND pain (Article title, Abstract or Keywords) AND therapy (Article title, Abstract or Keywords) 156 #8 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Article title, Abstract or Keywords) AND physical exercise (Article title, Abstract or Keywords) AND pain (Article title, Abstract or Keywords) AND [therapy (Article title, Abstract or Keywords) OR treatment (Article title, Abstract or Keywords)] 185 #9 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Article title, Abstract or Keywords) AND [physical exercise (Article title, Abstract or Keywords) OR physical activity] AND pain (Article title, Abstract or Keywords) AND [therapy (Article title, Abstract or Keywords) OR treatment (Article title, Abstract or Keywords)] AND 193 Los filtros usados fueron: o Keywords: “knee osteoarthritis” y “osteoarthritis knee”. o Artículos en inglés. o Subject areas: “Medicine”, “Health Professions” y “Materials Science”. o Fecha de publicación: desde 01/01/2015 hasta 31/08/2018. TFM-Salvador Jiménez Leira 18 Tabla 6 Búsqueda en SPORTDiscus Búsqueda Términos de búsqueda Resultados #1 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Keywords) 401 #2 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Keywords) AND physical exercise (Keywords) 6 #3 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Keywords) AND [physical exercise OR physical activity (Keywords)] 13 #4 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Keywords) AND knee osteoarthritis (Título) 214 #5 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Keywords) AND knee osteoarthritis (Título) AND [physical exercise OR physical activity (Keywords)] 30 #6 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Keywords) AND knee osteoarthritis (Título) AND [physical exercise OR physical activity (Abstract)] AND pain (Abstract) 21 #7 knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis (Keywords) AND knee osteoarthritis (Título) AND [physical exercise OR physical activity (Abstract)] AND pain (Abstract) AND [therapy OR treatment (Abstract)] 8 Los filtros empleados fueron: o Idioma: inglés. o Fecha de publicación: desde 01/01/2015 hasta 31/08/2018. Tabla 7 Búsqueda en web of science Búsqueda Términos de búsqueda Resultados #1 TI=(knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis) 373 #2 TI=(knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis) AND TS= (physical exercise OR physical activity) 33 #3 TI=(knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis) AND TS= (physical exercise OR physical activity) AND TS=pain 26 #4 TI=(knee AND osteoarthritis OR knee osteoarthritis) AND TS= (physical exercise OR physical activity) AND TS=pain AND (therapy OR treatment) 24 TI= título TS= tema TFM-Salvador Jiménez Leira 19 Los filtros utilizados fueron: o Idioma: inglés. o Fecha de publicación: desde 01/01/2015 hasta 31/08/2018. o Colección principal de web of science. o Dominios de investigación: “Sciencie technology”. o Tipo de documento: “Clinical trial”. 2.4 Selección de los estudios Tras la búsqueda en las cuatro bases de datos y la aplicación de los diferentes filtros expuestos, quedaron un total de 383 artículos (158 de pubmed, 193 de scopus, 8 de SPORTDiscus y 24 de web of sciencie), que fueron revisados para ver si cumplían con los criterios de inclusión anteriormente citados. Este proceso de selección se basó en las fases propuestas en el diagrama de de flujo de la declaración PRISMA (Liberati et al., 2009), las cuales son: identificación, cribado, elegibilidad e inclusión. Para esta parte de la investigación se usó la web www.myendnoteweb.com/EndNoteWeb.html (Sitio Web de Myendnoteweb, 2018). 1- Identificación En esta primera fase, una vez realizada la búsqueda de los artículos es necesario identificarlos, aplicando filtros para disminuir el número tan alto de estudios encontrados. Además, se eliminan todos los estudios que estén duplicados y se obtienen los estudios desde las diferentes bases de datos. 2- Cribado Una vez obtenidos los estudios, se pasa a la segunda fase dentro del proceso de selección de artículos, en la cual se realiza una criba de los mismos. Para ello, se lleva a cabo una lectura de los títulos y resúmenes, eliminando todos los artículos que no cumplan los criterios de inclusión, así como los que sí cumplan los criterios de exclusión. De esta manera, se reduce una gran cantidad de estudios, quedándonos con un número menor de trabajos potencialmente elegibles para la revisión sistemática. 3- Elegibilidad En la tercera fase, se realiza una lectura más profunda de los artículos cribados en la fase anterior, de manera que se lean todos las partes que componen los diferentes estudios TFM-Salvador Jiménez Leira 20 (título, resumen, método, resultados, discusión y conclusiones), sin dejar atrás ninguna información relevante. Se vuelven a aplicar los criterios de inclusión y exclusión, de manera que quedarán únicamente los estudios que estén íntimamente relacionados con los objetivos de la investigación. 4- Inclusión Por último, en esta cuarta fase se les aplica a los artículos elegidos la escala PEDro (Verhagen et al., 1998) para evaluar la calidad y validez de los estudios, tratando de reducir posibles sesgos. Todos los artículos que superen los 5 puntos de la escala, se incluyen en el proceso de extracción de datos. 2.5 Extracción de datos En esta fase de la investigación, realizada por un solo revisor, se trata de extraer las características más relevantes de los estudios seleccionados. Para la ejecución de esta etapa, se ha utilizado una tabla de extracción de datos elaborada por el propio revisor, que tiene en cuenta tanto las variables utilizadas por los investigadores de los diferentes estudios como las especificaciones del Manual Cochrane (Higgins y Green, 2011) y las características PICOS (participants, interventions, comparisons, outcomes and study design) (Urrutia & Bonfill, 2010). De esta manera y con la intención de reducir sesgos, a continuación se definen las variables que aparecen en la tabla de extracción de datos: o Título: palabra o frase con la que se da a conocer el artículo. o Fecha de publicación: día, mes y año en el que se publicó la investigación. o Revista: nombre de la publicación en la que aparece el estudio. o Autores: nombres de las personas que han elaborado el trabajo. o Localización geográfica: país donde se ha llevado a cabo el estudio. o Población: número de personas que participan en la investigación. o Edad: tiempo vivido por la población que compone la muestra del estudio. o Sexo: condición orgánica humana, masculino o femenino, de los sujetos participantes. o Duración: medición del tiempo empleado en los tratamientos propuestos en los trabajos. o PEDro: calificación obtenida por los artículos en la escala PEDro. o Tipo de terapia: tratamientos empleados en la realización de los estudios. TFM-Salvador Jiménez Leira 21 Tabla 8 Ficha de extracción de datos Título: Autores/as: Fecha de publicación: Revista: Localización geográfica del estudio: PEDro: Tipo de terapia: Sexo: Muestra: Edad: Duración: Las tablas de extracción de datos de los artículos seleccionados quedan recogidas en los anexos A, B, C, D, E, F, G, H e I. 2.6 Riesgo de sesgo en los estudios Los sesgos en las investigaciones surgen cuando los hallazgos conseguidos están influenciados por la naturaleza y la orientación de los resultados, por ello es más probable que se publiquen resultados que demuestren que una intervención funciona que lo contrario (Higgins y Grenn, 2011). Así, desde este trabajo se ha pretendido obtener resultados fiables y válidos, que no estuvieran influenciados por sesgos. Para ello, una vez seleccionados los artículos que forman parte de esta revisión sistemática, se usó la escala PEDro con el objetivo de comprobar la validez interna, externa y la información estadística de los ensayos clínicos aleatorios. Esta escala está compuesta por un total de 11 criterios, que han de puntuarse uno a uno con la puntuación “0” ó “1” según se cumplan o no (el criterio 1 no se utiliza para calcular la puntuación PEDro), por lo que se puede conseguir una máximo de 10 puntos. Solo se le otorgará la calificación de “1” cuando el criterio se cumpla totalmente (Sitio Web de PEDro, 2018). De esta manera, solo formaron parte de esta revisión los estudios que superaron la calificación de 5 puntos. Dentro de esta escala, el criterio 1 hace alusión a la validez externa, los criterios 2-9 a la validez interna y los criterios 10-11 a la información estadística para que ésta sea interpretable. TFM-Salvador Jiménez Leira 22 Tabla 9 Criterios Escala PEDro 1. Los criterios de elección fueron especificados No Sí donde: 2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos (en un estudio cruzado, los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente a medida que recibían los tratamientos) No Sí donde: 3. La asignación fue oculta No Sí donde: 4. Los grupos fueron similares al inicio en relación a los indicadores de pronostico más importantes No Sí donde: 5. Todos los sujetos fueron cegados No Sí donde: 6. Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados No Sí donde: 7. Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados No Sí donde: 8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos No Sí donde: 9. Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar” No Sí donde: 10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave No Sí donde: 11. El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave No Sí donde: Nota. Adaptado de “Escala PEDro-Español”, sitio Web de PEDro, 2018. TFM-Salvador Jiménez Leira 23 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Tras los capítulos uno y dos de este trabajo, en los que se ha buscado sustentar de manera teórica la revisión sistemática y especificar la metodología a la hora de buscar y filtrar los estudios objetos de la investigación. En este tercer capítulo, se muestran los resultados encontrados después del proceso de búsqueda, explicitando el proceso de selección de artículos, aplicando los criterios de elegibilidad y analizando las características de los estudios elegidos. 3.1 Selección de los estudios Después de la realización de las búsquedas dentro de las diferentes bases de datos, nos encontramos con un total de 383 artículos. Sin embargo, este número fue reducido a 330 tras la fase de identificación, en la que se encontraron 53 estudios duplicados. Posteriormente, en la fase de cribado, una vez aplicados los criterios de selección se eliminaron 270 trabajos, quedando 60, que finalmente tras una lectura completa se redujeron a 9 artículos, que son los que se incluyen en este trabajo de investigación. Figura 2. Proceso de selección de artículos 383 artículos encontrados 53 artículos duplicados 270 artículos que no cumplen con los criterios de inclusión (lectura abstract y título) 60 artículos después de la fase de cribado 330 artículos tras la fase de identificación 51 artículos que no cumplen con los criterios de inclusión tras una lectura completa 9 artículos incluidos TFM-Salvador Jiménez Leira 24 3.2 Características de los estudios Una vez especificado el proceso de selección de los estudios que forman parte de la revisión, se pueden ver en la siguiente tabla un resumen de las características más importantes de los mismos. TFM-Salvador Jiménez Leira 25 Tabla 10 Resumen de las características de los estudios Referencia Tipo de estudio Tipo de terapia Tamaño de la muestra Edad de los participantes Duración del tratamiento Resultados Bokaeian, H.R., Bakhtiary, A.H., Mirmohammadkhani, M. y Moghimi, J. (2016) Ensayo aleatorizado controlado Entrenamiento de fuerza y entrenamiento vibratorio (EF+EV)/Entrenamiento de Fuerza (EF) - Grupo EF+EV: 15 - Grupo EF: 13 - Total: 28 - Grupo EF+EV: 51,8±8,3 - Grupo EF: 54,0 ±3,9 8 semanas (3 sesiones/semana en ambos grupos) El grupo EF+EV obtuvo mejores resultados que el grupo EF en los valores relacionados con la fuerza de la musculatura del cuádriceps, equilibrio, velocidad y resistencia. Sin embargo, no se apreciaron diferencias significativas en la percepción del dolor. Cheung, C., Wyman, J., Bronas,U., McCarthy, T., Rudser, K. y Mathiason, M. (2017) Ensayo aleatorizado controlado Yoga hata (YH)/Ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular (EAFM) -Grupo YH: 32 -Grupo EAFM: 28 -Grupo de control: 23 - Total: 83 -Grupo YH: 68,9±7,7 -Grupo EAFM: 74,4 ±7,5 -Grupo de control:71,8 ±8,0 8 semanas (4 sesiones de 30 minutos a la semana en el grupo YH y 6 sesiones de 30-45 minutos a la semana en el grupo EAFM). Los mejores resultados se obtienen en el grupo YH, atendiendo a las variables relacionadas con la percepción de dolor, la rigidez, la capacidad funcional, la ansiedad o la calidad de vida. TFM-Salvador Jiménez Leira 32 frecuencia de cuatro días a la semana y dos días de fortalecimiento muscular (30 minutos por sesión). A los componentes del grupo YH se les entregó una esterilla para los ejercicios en casa, mientras que al grupo EAFM se les dio una goma elástica para los ejercicios de fuerza. Por último, el GC recibió unos folletos informativos con información sobre cómo manejar el dolor de la enfermedad, actividad física y ejercicios para la artrosis de rodilla. Además, cada participante recibió llamadas semanales de seguimiento durante las 8 semanas que duró la intervención. Para la obtención de datos de los participantes en el estudio, se realizaron controles antes de la intervención, en la cuarta semana y al finalizar el estudio. Las pruebas realizadas fueron: o WOMAC. o VAS. o SPPB (Short Physical Performance Battery). Esta prueba está compuesta de tres tests, uno que consiste en levantarse y sentarse en una silla, una prueba de equilibrio y una caminata para valorar la resistencia aeróbica. o 50 FWT. o HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Mide la ansiedad y depresión. o Fall Efficacy Scale-International. Escala utilizada para medir el miedo a las caídas. o SF (Self-Transcendence). Mide el bienestar psicológico. o SF-12 (Short Form Health Survey). Encuesta para medir la calidad de vida. Además de estas variables, se midió el nivel de adherencia al programa y la satisfacción de los participantes. Tras la finalización de las 8 semanas de entrenamiento, se obtuvieron mejores resultados en el grupo YH con respecto a los otros dos grupos en la percepción de dolor, rigidez e incapacidad funcional (WOMAC Y VAS), siendo similares los resultados entre los grupos EAFM y GC. Por otro lado, los participantes del grupo de yoga fueron más eficaces en los pruebas del SPBB, completando en menor tiempo tanto la prueba de levantarse y sentarse en una silla como la prueba de resistencia aeróbica. Por otra parte, los datos revelaron que los participantes del grupo de yoga consiguieron reducir la ansiedad y el miedo a las caídas de manera significativa con respecto a los otros dos grupos. Por último, señalamos que la adherencia al programa YH fue de un 63%, mientras que en el grupo EAFM fue de un 57%, sin embargo no hubo diferencias en el grado de satisfacción. TFM-Salvador Jiménez Leira 33 En el estudio de Kabiri, Halabchi, Angoorani y Yekaninejad (2018), los criterios de inclusión que debían de cumplir los participantes fueron tener más de 40 años, padecer artrosis de rodilla de grado 2 ó 3 (Kellgren y Lawrance, 1957) y tener un índice de masa corporal (IMC) entre 20-30. Por contra, se usaron como criterios de exclusión que los sujetos padecieran artritis reumatoide, haber tenido algún tipo de cirugía en las extremidades inferiores en el último año previo al estudio, haber recibido inyecciones de corticosteroides intraarticulares en los últimos 6 meses, haber hecho uso de analgésicos sistémicos en las últimas 4 semanas anteriores al estudio, padecer incapacidad para realizar ejercicio físico debido a dolores severos, tener alguna limitación ortopédica o estar embarazada. Tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión quedaron 78 participantes, de los cuales completaron el estudio 70. Estos sujetos sin ser cegados, fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos de intervención. El grupo de ejercicios con cinta de caminar (CC) formado por 24 personas (edad: 56.92± 1.37), el grupo de ejercicios con cicloergómetro (CE) compuesto por 23 participantes (edad: 55,74 ±1,43) y el grupo de ergómetro de brazo (EB) con 23 componentes (edad: 60,72±2,37). Todos los participantes completaron 8 semanas de entrenamiento supervisado, con una frecuencia de 3 sesiones/semana. Por otro lado, se les pidió a todos los sujetos del estudio, que solo tomaran durante el programa fármacos antiinflamatorios no esteorideos o paracetamol, con dosis máximas de 2 g diarios. Cada sesión de entrenamiento duró 60 minutos y estuvo dividida en dos partes de 30 minutos, una específica y otra común para los tres grupos de la investigación. En la parte específica, los tres grupos hicieron 30 minutos de ejercicio aeróbico a una intensidad de 11-13 RPE en la escala de Borg (Borg, 1982), diferenciándose cada grupo en la forma de realizar dicho ejercicio aeróbico. El grupo CC lo realizó en un una cinta de caminar, el grupo CE utilizó un cicloergómetro y el grupo EB usó un ergómetro de brazo. Por otro lado, la parte común de la sesión se dividió en dos fases. En la primera fase, se realizaron estiramientos de la musculatura inferior con un rango de amplitud máximo, haciendo 3-5 estiramientos por músculos y con una duración de 20-30 segundos. Mientras que en segundo lugar, se trabajó la fuerza-resistencia con ejercicios de prensión de piernas, flexión-extensión de piernas y abducción-aducción de caderas. Para ello, se utilizaron máquinas de pesas y cintas elásticas. En un primer lugar, se empezó realizando una serie de 8-12 repeticiones hasta llegar a las tres series y 12 repeticiones, a una intensidad de 40%-60% 1RM. TFM-Salvador Jiménez Leira 34 Todos los sujetos fueron evaluados al comienzo y al final del programa de las siguientes variables: o VAS (Visual Analoge Scale). o KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). Mide el dolor de la rodilla, la actividad funcional y otros síntomas. o ADL (Function in daily living). Valora la actividad funcional. o Sport/Rec (Function in sport and recreation). Evalúa el grado de bienestar físico de los sujetos cuando realizan deporte o actividades recreativas. o QOL (Quality of life). Mide la calidad de vida. o 6MWT (6 min walking test). Test de seis minutos caminando que mide la resistencia aeróbica. o 30 second chair stand scores. Consiste en levantarse y sentarse en una silla a lo largo de 30 segundos. El objeto de la prueba es valorar la fuerza-resistencia de las piernas. o TUGT (time up and go test). Test que mide el equilibrio dinámico. Tras la finalización del estudio, los tres grupos en general mejoraron de forma significativa en las variables VAS, 6MWT, TUGT y “30 second chair stand scores”, aunque existieron diferencias importantes entre ellos en algunos de los tests. En la variable 6MWT, los resultados del grupo EB fueron significativamente inferiores a los otros dos grupos. Sin embargo, en el caso del VAS, hubo una diferencia importante en cuanto a resultados entre el grupo CC y el grupo EB a favor de este último. Además en el TUGT, los grupos EG y CC obtuvieron resultados más positivos que el grupo EB. En el resto de variables, las mejoras fueron muy importantes en los tres grupos con respecto a la percepción de dolor, a otros síntomas, a la calidad de vida, a la actividad funcional y al deporte y la recreación. Aunque en el caso de la percepción de otros síntomas (KOSS), la mejora del grupo EB fue mi escasa, en cambio este grupo obtuvo la mejor progresión en la variable Sport/Rec. En la investigación de Lun, Marsh, Bray, Lindsay y Wiley (2015), los sujetos fueron seleccionados entre personas que acudían al centro de medicina del deporte de la Universidad de Calgary y voluntarios informados de la investigación a través de un periódico local. Para la inclusión de estas personas en el estudio, se realizó un protocolo de detección de artrosis de rodilla, llevando a cabo una evaluación inicial en la que se tuvo en cuenta el historial de los pacientes, un examen físico y unas radiografías de la rodilla realizadas. Una vez seleccionados los sujetos que cumplieron con los criterios clínicos de artrosis, solo se incluyó a las personas TFM-Salvador Jiménez Leira 35 que en el KOOS tuvieran un nivel menor o igual a 68. Por otro lado, se excluyeron a los pacientes con contraindicaciones médicas para el ejercicio, operaciones de rodilla previstas en las semanas de la investigación, anomalías o fracturas óseas en las extremidades inferiores o que participaran en programas regulares de fuerza. Tampoco fueron admitidos los sujetos que hubieran percibido inyecciones de esteroides en los últimos 6 meses o tratamiento de fisioterapia en los últimos tres meses previos al estudio. Terminado el proceso de selección, quedaron 102 sujetos (de los cuales completaron la investigación 71) que se organizaron en dos grupos de intervención al azar. El grupo de ejercicio de fortalecimiento de cadera (EFC) formado por 37 sujetos (edad: 63.42 ± 9.61) y el grupo de ejercicio de fortalecimiento de pierna (EFP) compuesto por 34 sujetos (61.38 ± 7.70). Los dos grupos participaron en un programa de intervención de 12 semanas (3-5 sesiones a la semana). En las sesiones de trabajo, el grupo EFC realizó principalmente ejercicios de fortalecimiento y estiramiento de la cadera, utilizando para ello thera-bands. Entre los ejercicios realizados, se pueden destacar las rotaciones externa e interna de cadera y las abducciones y aducciones, entre otros. Por otro lado, el grupo EFP realizó ejercicios dinámicos de resistencia para el trabajo de la musculatura inferior (cuádriceps, isquiotibiales y pantorrillas), utilizando también therabands. Entre los ejercicios realizados, destacan la flexión y extensión de rodillas, ejercicios en bipedestación levantando y bajando talones con las piernas rectas para fortalecer las pantorrillas o los estiramientos de cuádriceps e isquiotibiales. Los participantes fueron supervisados durante las tres primeras semanas del estudio (3 veces/semana) para aprender la rutina de entrenamiento. De esta manera, contaron con la participación de un fisioterapeuta (solo participó en las dos primeras sesiones) y unos estudiantes voluntarios. Después de las tres primeras semanas de entrenamiento, los participantes debían efectuar las sesiones aprendidas 3-5 días a la semana en sus casas, realizándose sesiones de seguimiento en las semanas 6 y 9. Por otro lado, se les pidió a los sujetos que no hicieran cambios con respecto a sus estilos de vida y régimen de actividad física durante las semanas que duró la investigación. Además, los sujetos tuvieron que completar un registro de entrenamiento, anotando las series y repeticiones de los diferentes ejercicios. A continuación, se indican las diferentes variables medidas en el estudio antes y después de la intervención: TFM-Salvador Jiménez Leira 36 o KOOS . o 6MWT. o WOMAC. o ROM (Range of motion). Rango de movilidad referido a la rodilla y a la cadera. o Cybex isokinetic (medición isocinética). Se refiere a la fuerza en la flexo-extensión de rodillas y a la rotación interna y externa de cadera. Tras la aplicación de los diferentes tests, una vez finalizado el estudio, se realizó un análisis por el coordinador de los investigadores que fue cegado. Los resultados mostraron una mejora significativa en las escalas KOSS y WOMAC para los dos grupos, no habiendo diferencias entre ambos con respecto a la percepción del dolor de los participantes. Sin embargo, si nos referimos a las subescalas que hacen alusión a otros síntomas, a la actividad funcional y a la rigidez del KOSS y el WOMAC, los resultados revelaron una diferencia a favor del grupo EFP, al igual que en el 6MWT que mide la velocidad de marcha. Por otro lado, en la variable ROM no hubo apenas mejoras en ambos grupos, mientras que en “Cybex isokinetci” sí hubo una ligera mejora en los dos grupos con respecto a la fuerza en caderas y piernas. En el trabajo de Mazloum, Rabiei, Rahnama y Sabzehparvar (2018), a la hora de seleccionar los participantes se tuvo como criterio de inclusión que los sujetos padecieran artrosis de de rodilla, basándose en lo marcado por el colegio de reumatología de Estados Unidos (personas mayores de 40 años, dolor en rodilla la mayoría de días del mes anterior al estudio y aparición de osteofitos en la rodilla). Por el contrario, los criterios de exclusión fueron haber recibido terapia física o cirugía en la rodilla en los 12 últimos meses, padecer otras enfermedades como la artritis sistemática o la disfunción cardiorrespiratoria y haber recibido inyecciones intraarticulares de esteroides. Después de la aplicación de estos criterios, quedaron 49 participantes en el estudio, aunque solo completaron la investigación 41 debido a los 8 abandonos que se produjeron. Los 41 participantes quedaron divididos en tres grupos de intervención, grupo de entrenamiento de pilates (EP), de 14 personas (edad: 55.0±8.2), el grupo de terapia convencional (TC) formado por 14 personas también (edad: 50.3±8.3) y el grupo de control (GC) compuesto por 13 sujetos (edad: 50.8±9.9). Los programas de entrenamiento se desarrollaron durante 8 semanas, con una frecuencia de 3 sesiones/semana. El entrenamiento de pilates se basó en los siguientes principios: centro (enfocado en la zona del core), control, precisión, concentración, TFM-Salvador Jiménez Leira 37 respiración y fluidez. Los ejercicios realizados incluían estiramientos, equilibrios, fuerza y relajación, alternándolos con respiraciones profundas. Entre los ejercicios podemos destacar algunos, como en los que los sujetos estaban tendidos en posición lateral con orejas, hombros, caderas, rodillas y tobillos alineados, teniendo que abducir y aducir la pierna. En otro de los ejercicios, los sujetos tendidos en posición supina debían subir la pierna recta, bajarla, llevarla a la derecha y finalmente al centro. Las clases de pilates partieron con una duración inicial de 40 minutos en la primera semana de entrenamiento, pero gradualmente el tiempo de duración fue ascendiendo hasta los 60 minutos, a la vez que se añadían nuevos ejercicios y se hacían más series. Las repeticiones de los ejercicios fueron subiendo según la capacidad de los sujetos. Por otro lado, el grupo TC se sometió a un programa de fuerza con ejercicios isométricos y concéntricos en la musculatura inferior (cuádriceps, isquiotibiales, glúteos…) apoyados en algunos casos de thera-bands. Algunos de los ejercicios consistieron en levantarse y sentarse de una silla y otros en la flexo-extensión de rodillas desde posición supina, con las rodillas a 90º. Según el tipo de ejercicio, las intensidades podían variar entre series de 3x20´´ o series 3x5 repeticiones. En este grupo, las sesiones comenzaron por 30 minutos pero fueron aumentando hasta una duración de 60 minutos. La intensidad de los ejercicios fue adaptándose al nivel de los participantes del estudio. Por último, el GC no se sometió a ningún tipo de terapia, siguiendo con las mismas actividades diarias que venían realizando. A la hora de evaluar a los sujetos, antes y después de las terapias se tuvieron en cuenta las siguientes pruebas: o Para valorar la actividad funcional:  Caminar 15 metros.  Levantarse de una silla y caminar 15 metros.  Subir y bajar 11 escalones (peldaños de 12 cm de altura). o Índice de Lesquene. Se utiliza para evaluar de manera subjetiva la intensidad del dolor y la incapacidad en pacientes con artrosis de rodilla. o JPS (join position sense, sentido de la posición de la rodilla) de rodilla. Se usa para evaluar el dolor según el grado de flexión de la rodilla. Para ello se utilizó el “Biodex system 3”. TFM-Salvador Jiménez Leira 38 Tras la realización de los programas de entrenamiento, los dos grupos experimentales obtuvieron mejoras significativas en las tres variables medidas, no habiendo diferencias importantes entre ambos grupos, salvo en el índice de Lesquene donde el grupo EP obtuvo resultados significativamente superiores al grupo TC. En el estudio de Ojoawo, Matthew, Olaogun y Hassan (2016), los criterios de inclusión aplicados en la selección de la muestra fueron que los pacientes fueran hombres y mujeres con artrosis de rodilla y síntomas de dolor, rigidez y dificultad funcional durante más de 6 semanas. Por otro lado, fueron excluidos del estudio las personas con osteoporosis, inflamación aguda y traumatismos importantes en la rodilla, además de los pacientes con otras lesiones o cirugías en la rodilla, así como los sujetos que habían recibido tratamiento de fisioterapia. Una vez aplicados los criterios de elegibilidad quedaron 50 sujetos, siendo divididos en dos grupos de intervención de manera aleatoria. De esos 50 sujetos, solo completaron la investigación 45. De esta manera, los participantes fueron distribuidos en un grupo de entrenamiento propioceptivo (EPR) compuesto por 23 individuos (edad: 71.14 ± 8.61) y otro grupo de ejercicios isométricos (EI) formado por 22 sujetos (edad: 66.50 ± 11.31). Los tratamientos tuvieron una duración de 6 semanas, con una frecuencia de dos sesiones semanales. Además de la terapia de ejercicio físico, ambos grupos recibieron radiación infrarroja. Para el recibimiento de la radiación infrarroja, los sujetos debían colocarse en posición supina apoyando la zona poplítea sobre una almohada para una mejor penetración de los rayos. La radiación infrarroja fue aplicada dos veces a la semana, con una duración de 20 minutos. Al final de la sesión, también se aplicó un pequeño masaje sobre la rodilla. El grupo EPR, realizó principalmente un ejercicio en el que los sujetos en bipedestación debían flexionar una pierna (rodilla, cadera y tobillo) con la otra en el suelo (sin flexionar) manteniendo esa postura durante 1 minuto. Ese ejercicio se repetía dos veces para ambas piernas, con un descanso de 10-20 segundos. Posteriormente, este ejercicio se volvía a hacer pero los sujetos debían ser cegados. Por otro lado, el grupo EI realizó un ejercicio en posición de sedestación, debiendo extender la pierna afectada. Además, debían colocar el tobillo en flexión dorsal para sujetar con el mismo una bolsa con peso (la cantidad de peso fue variando según el individuo). La TFM-Salvador Jiménez Leira 39 postura tenía que mantenerse durante 10 segundos, realizando un total de 10 repeticiones con 6 segundos de descanso entre las mismas. Para medir los efectos de los tratamientos se usó el WOMAC test, antes de la terapia, después de la tercera semana y al final del estudio. La realización de este test, mostró que los dos grupos mejoraron de manera significativa en cuanto a la percepción de dolor, rigidez e incapacidad funcional, no habiendo diferencias importantes entre ambos. En el estudio de Singh, Pattnaikb, Mohantyb y Ganeshb (2016), se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: sujetos con más de 50 años, presencia de artrosis de rodilla según los criterios clínicos del colegio americano de reumatología (dolor de rodilla, acumulación de líquido sinovial detrás de la rodilla o tener 40 años o más, rigidez matutina menor o igual a 30 minutos y crepitaciones) publicados por Altman et al. (1986), dolor crónico de rodilla durante al menos 6 meses, grado II y grado III de artrosis de rodilla (clasificación de Kellgren y Lawrence, 1957), individuos sin dispositivos de asistencia. Por contra, fueron excluidos del estudio los sujetos con cirugía en la rodilla o inyecciones de corticosteroides intraarticulares en los 6 meses anteriores al estudio, individuos con artrosis de cadera o traumatismos en la misma y personas con artritis reumatoides sistémicas o afectaciones neurológicas de las extremidades inferiores. Tras la aplicación de los criterios de elegibilidad, fueron incluidos en el estudio 30 participantes que fueron asignados aleatoriamente a dos grupos de intervención. Cada grupo quedó compuesto por 15 personas, el grupo FAC (fortalecimiento del abductor de cadera) con una media de edad de 55.33 ± 3.99 y el grupo EC (ejercicio convencional) con un promedio de años de 54.86 ± 4.35. Los dos grupos recibieron un tratamiento de 5 sesiones semanales durante las 6 semanas que duró el estudio. Ambos tratamientos tenían una parte común de estiramientos, en la que se hacía un trabajo principalmente sobre los isquiotibiales, los músculos de la pantorrilla, el recto femoral y la banda iliotibial. En estos ejercicios, los sujetos debían estirar las piernas hasta encontrar una posición justo antes de sentir incomodidad. Una vez encontrada la posición, el estiramiento se mantenía durante 30´´, haciendo 3 repeticiones por músculo y con unos descansos de 15´´. El grupo FAC, además de realizar los estiramientos, hizo ejercicios para fortalecer los abductores de cadera. La intensidad del ejercicio fue aumentando de manera progresiva, desde la primera semana donde se trabajaba al 50% 1RM, TFM-Salvador Jiménez Leira 40 con una única serie de 10 repeticiones, hasta la última semana en la cual los ejercicios se realizaron al 65% 1RM, con tres series de 10 repeticiones. Por otro lado, el grupo EC realizó ejercicios isométricos para fortalecer fundamentalmente los cúadriceps. Como ejemplo, se puede poner un ejercicio en el que los sujetos debían colocarse en posición supina y con las piernas rectas, empujando las piernas hacia abajo y contrayendo los cuádriceps durante 5-10 segundos. Las variables que se midieron antes y después de los tratamientos fueron: o 6MWT. o WOMAC. o Fuerza máxima de los abductores de cadera modificada por un esfigmomanómetro. Se utilizó para calcular la fuerza máxima, a la hora de realizar una abducción de cadera de manera isométrica. o Fuerza-Resistencia al 50% de 1 RM. Se calculó el número de repeticiones de abducciones de cadera que podían ejecutar los sujetos al 50 % 1RM. Tras la medición de las variables, una vez finalizados los tratamientos, los resultados fueron mejores que los obtenidos en la evaluación inicial en los dos grupos. Sin embargo, éstos fueron significativamente mejores en el grupo FAC, que en el grupo EC en todas las variables. En el estudio de Wang C. et al. (2016) los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta a la hora de elegir a los participantes de la investigación fueron los siguientes: sujetos con 40 años o más, artrosis de rodilla según los criterios del colegio americano de reumatología, existencia de radiografías que sustenten la artrosis y tener 40 o más puntos en una de las cinco preguntas de la subescala de percepción de dolor del WOMAC test (las respuestas a las preguntas tenían una rango de 0 a 100). Por el contrario, como criterios de exclusión se tuvo en cuenta que lo sujetos hubieran participado en un programa de tai chi o fisioterapia en el último año, tuvieran algún tipo de afección grave (demencia, enfermedad cardíaca o vascular sintomática y apoplejía reciente), haber recibido en los últimos meses inyecciones de ácido hialurónico esteroide o intraarticular, haber sufrido alguna cirugía en la rodilla y padecer algún tipo de trastorno mental. Una vez aplicados los criterios de elegibilidad, quedaron 204 participantes que se dividieron de manera aleatoria en dos grupos, el grupo de entrenamiento de tai chi (ET) con un total de 106 participantes (edad: 60,3±10,5) y el grupo de terapia física estándar (TFE) TFM-Salvador Jiménez Leira 41 compuesto por 98 personas (edad: 60,1±10,5). Aunque finalmente solo completaron los tratamientos 171 sujetos. El grupo ET participó en un programa que duró 52 semanas, con dos entrenamientos semanales de 60 minutos. Pese a que el estudio analizó los resultados de la terapia después de las 52 semanas de tratamiento, solo las 12 primeras semanas estuvieron supervisadas por un instructor. Así, los participantes fueron instruidos para realizar al menos 20 minutos de tai chi al día en sus casas después de esas 12 semanas. En la primera sesión, los participantes recibieron materiales sobre principios de tai chi, técnica y seguridad. Posteriormente, las siguientes sesiones se dividieron en una fase de calentamiento, una de revisión de los principios, otra de movimientos propios del tai chi y una última de relajación. Por otro lado, el grupo TFE realizó dos sesiones a la semana de 30 minutos de terapia física, que fue supervisada durante las primeras 6 semanas de tratamiento. Después de las 6 semanas, los participantes debían de llevar a cabo 4 sesiones semanales en sus casas. Para ello, contaron con la ayuda telefónica de unos instructores, con el objetivo de controlar la frecuencia, los ejercicios y la adherencia durante 6 semanas más. Tras este periodo de tiempo, los participantes debían completar el programa de manera autónoma hasta completar 54 semanas de terapia. El tratamiento se basó en ejercicios de fuerza-resistencia de las extremidades inferiores, movilidad articular y resistencia aeróbica. En el artículo no se especifica la intensidad, la frecuencia ni la duración de los diferentes ejercicios. Para comprobar la efectividad del programa, se midieron una serie de variables en tres momentos de la terapia. Después de las 12 primeras semanas de terapia, tras las 24 semanas y al finalizar el programa. Las variables evaluadas fueron: o WOMAC. o Patient Global Assessment score. Se trata de una evaluación global objetiva del estado de salud de los pacientes con enfermedades reumáticas. o Beck Depression Inventory-II score. Es un cuestionario que mide el grado de depresión de las personas. o SF-36. o Arthritis Self-Efficacy Scale score. Mide la autonomía de las personas con enfermedades reumáticas. TFM-Salvador Jiménez Leira 48 que con otros dispositivos como el cicloergómetro o la cinta de caminar, de cara a la mejora de la percepción de dolor en la rodilla. Sin embargo, para otras variables relacionadas con el equilibrio o la velocidad de marcha no fue igual de eficaz el ergómetro de brazo. Por otro lado, los trabajos analizados evidenciaron la importancia del fortalecimiento de la musculatura de la cadera, de cara a paliar los efectos de la artrosis de rodilla. Así, en el trabajo de Lun, Marsh, Bray, Lindsay y Wiley (2015) se obtuvieron resultados similares en la percepción de dolor, cuando se compararon dos tratamientos, uno centrado en el fortalecimiento y estiramiento de los músculos de la cadera y otro en fortalecimiento de la musculatura inferior. Además, el estudio de Singh, Pattnaikb, Mohantyb y Ganeshb (2016) apoya la importancia del trabajo de la cadera en la artrosis de rodilla, demostrando ser más efectivo para las variables WOMAC y 6MWT un tratamiento combinado que unía estiramientos de la musculatura inferior (isquiotibiales, músculos de la pantorrilla, recto femoral y banda iliotibial) y ejercicios de fortalecimiento de cadera, que otro con los mismos estiramientos y ejercicios isométricos para la musculatura inferior. De esta manera, se puede decir que la estabilidad y el control de la zona de la cadera son muy importantes a la hora de atenuar los efectos de la artrosis de rodilla. También se puede añadir, que las terapias que se centran en el ejercicio isométrico parecen ser menos eficientes que otros tipos de tratamientos, como se ha comprobado en el estudio de Singh, Pattnaikb, Mohantyb y Ganeshb (2016) o en el de Ojoawo, Matthew, Olaogun y Hassan (2016) donde demuestra ser más eficaz el trabajo propioceptivo que el ejercicio isométrico en relación al WOMAC test. En otro orden de cosas, los estudios analizados verifican que las terapias que utilizan actividades dirigidas como el yoga, el pilates o el tai chi, obtienen de manera general mejores resultados que otro tipo de terapias en la mayoría de variables que miden la afectación de la artrosis de rodilla. En el caso del estudio de Cheung, Wyman, Bronas, McCarthy, Rudser y Mathiason (2017), la realización de yoga hata (combinación de posturas en las que se trabaja la fuerza, el equilibrio, la amplitud de movimiento y la relajación) demostró ser más eficaz en el tratamiento de la artrosis que un tratamiento combinado de ejercicio aeróbico y trabajo de fuerza isotónica e isométrica. El pilates, en la misma línea que el yoga, según el estudio de Mazloum, Rabiei, Rahnama y Sabzehparvar (2018) confirmó ser más efectivo que la terapia convencional (fortalecimiento de la musculatura inferior a partir de ejercicios isométricos y concéntricos con thera-band) en el índice de Lesquene que mide el dolor y la incapacidad en los sujetos con artrosis de rodilla. Por otro lado, el tai chi (Wang C. et al., 2016), también mostró mejores resultados que un tratamiento convencional que combinaba trabajo aeróbico y TFM-Salvador Jiménez Leira 49 fuerza en variables como el SF 36, el índice de depresión o la velocidad de marcha, aunque no ocurrió lo mismo en el WOMAC test. Por último, los diferentes estudios demostraron que las terapias con un mínimo de 6 semanas de duración y una frecuencia de 3 sesiones semanales obtienen resultados positivos en los diferentes índices que miden la afectación de la artrosis de rodilla. Además, las sesiones debían tener una duración de 20 minutos como mínimo y en el caso del trabajo de fuerza las repeticiones de las diferentes series tenían que realizarse entre el 40-85% 1RM. 4.2 Limitaciones En este subapartado, se enumeran las principales limitaciones de los estudios, de los resultados analizados y de la revisión en sí misma: o El número de artículos incluidos en la revisión puede ser escaso, lo que nos indica que para investigaciones futuras se puede ampliar el abanico de fechas para tener una mayor muestra de estudios. o En la mayoría de los estudios revisados, los terapeutas y evaluadores no fueron cegados, lo que puede haber producido sesgos en sus investigaciones. o En muchos de los tratamientos analizados no se cuantificó la intensidad de los ejercicios, lo que pudo favorecer a una terapia sobre otra al no estar los ejercicios perfectamente sistematizados. o No hay ningún estudio que compare los mismos ejercicios de fuerza pero realizados a intensidades diferentes. o En varios estudios, se ha comprobado que el ejercicio isométrico obtiene peores resultados que otro tipo de terapias, pero quizás la diferencia pueda deberse al tipo de ejercicio isométrico empleado. Habría sido interesante, poder analizar algún estudio que comparara diferentes tratamientos de ejercicio isométrico entre sí. o En el estudio de Ojoawo, Matthew, Olaogun y Hassan (2016) se compararon dos terapias diferentes que usaron la radiación infrarroja como apoyo. Quizás, habría sido más útil de cara al análisis un mismo tratamiento de ejercicio físico pero con dos grupos, uno que usara la radiación infrarroja como apoyo y otro que no la usara para comprobar la eficacia de dicha radiación. o Hubiera sido interesante comparar en un mismo estudio, las terapias que usaban el entrenamiento de fuerza y la plataforma vibratoria con los tratamientos basados en TFM-Salvador Jiménez Leira 50 actividades dirigidas (yoga hata, pilates y tai chi) para conocer qué tipo de terapia es más eficaz a la hora de paliar los efectos de la artrosis de rodilla. 4.3 Conclusiones. En los inicios de este trabajo de investigación, se planteaba como problema de investigación una pregunta que hacía alusión a los programas de ejercicio físico más eficaces en la reducción del dolor, la rigidez y la incapacidad funcional de las personas con artrosis de rodilla mayores de 35 años. Pensamos que esta pregunta ha sido respondida, ya que tanto en el análisis de resultados como en el resumen de las evidencias se han explicado las terapias con más éxito en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo 1 de esta revisión sistemática precisaba “concretar cuáles son los mejores programas de ejercicio físico que palian el dolor, la rigidez y la incapacidad funcional en mayores de 35 años con artrosis de rodilla”, el cual ha sido conseguido, ya que en este trabajo se ha especificado que las terapias que utilizan el trabajo de fuerza (a nivel de caderas y extremidades inferiores), la amplitud de movimiento, la propiocepción y las actividades dirigidas como el yoga, el pilates y el taichí mejoran los efectos adversos de la artrosis de rodilla. El objetivo 2 marcaba “especificar la frecuencia, intensidad y duración de los diferentes programas de ejercicio físico utilizados para el tratamiento de la artrosis de rodilla”, y ha sido alcanzado ya que de cada estudio se ha concretado tanto la duración de las terapias, como las frecuencias de las sesiones y la intensidad de los ejercicios. De esta manera, para que las terapias sean eficaces se necesitan un mínimo de tres sesiones semanales durante 6 semanas, con intensidades entre el 40-85% 1RM según el tipo de ejercicio. No obstante, se puede añadir que algunos de los trabajos analizados no precisaban la intensidad a la que debían ejecutarse los diferentes ejercicios. Por otro lado, el objetivo general de esta revisión era “recopilar y analizar de manera exhaustiva estudios que utilicen el ejercicio físico como medio para mejorar los efectos de la artrosis de rodilla en personas mayores de 35 años”, el cual ha sido logrado tras haber alcanzado los objetivos específicos como se ha explicado anteriormente. Para finalizar, se puede decir que en la actualidad existen diferentes tratamientos de ejercicio físico como el trabajo de fuerza, la propiocepción y las actividades dirigidas que combinan el uso de estiramientos, equilibrios, fuerza y relajación, que tienen efectos TFM-Salvador Jiménez Leira 51 positivos sobre el dolor, la rigidez y la incapacidad funcional que provoca la artrosis de rodilla. De cara a próximos trabajos de investigación, sería importante comparar entre sí las terapias con mejores resultados de esta revisión sistemática, además de realizar otros estudios que combinen dichas terapias de éxito con otro tipo de tratamientos como el farmacológico o la fisioterapia. Por último, sería conveniente diseñar tratamientos con programas de entrenamiento que favorezcan la adherencia de los participantes, ya que es uno de los factores que hacen que en algunos casos las terapias de ejercicio físico no cumplan con las expectativas iniciales. TFM-Salvador Jiménez Leira 52 5. 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Fecha de publicación: 2016 Revista: Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation Localización geográfica del estudio: India PEDro: 10 Tipo de terapia: Fortalecimiento del abductor de la cadera(FAC)/Ejercicio convencional (EC) Sexo: Femenino y masculino Muestra: 30 personas (grupo FAC: 15/grupo EC:15) Edad: Grupo FAC: 55.33 ± 3.99 /Grupo EC: 54.86 ± 4.35 Duración: 6 semanas TFM-Salvador Jiménez Leira Anexo H. Ficha de extracción datos Wang C. et al. (2016) Título: Comparative Effectiveness of Tai Chi Versus Physical Therapy for Knee Osteoarthritis Autores/as: Wang,C., Schmid, C.H., Iversen, M.D., Harvey,W.F., Fielding, R.A., Driban, J.B., Price, L.L., Wong, J.B., Reid, K.F., Rones, R. y McAlindon, T. Fecha de publicación: 17/05/2016 Revista: Annals of Internal Medecine Localización geográfica del estudio: Boston (EEUU) PEDro: 8 Tipo de terapia: Entrenamiento de Tai Chi (ET)/ Terapia física estándar (TFE) Sexo: Femenino y masculino Muestra: 204 personas (grupo ET: 106/grupo TFE:98) Edad: Grupo ET: 60,3±10,5/Grupo TFE: 60,1±10,5 Duración: 52 semanas TFM-Salvador Jiménez Leira Anexo I. Ficha de extracción datos Wang P. et al. (2016) Título: Effects of Whole Body Vibration Exercise associated with Quadriceps Resistance Exercise on functioning and quality of life in patients with knee osteoarthritis: A randomized controlled trial Autores/as: Wang, P., Yang, L., Liu, C., Wei.X., Yang,X., Zhou,Y., Jiang,H., Lei.,H., Lei,Z. y Reinhardt, J.D. Fecha de publicación: noviembre 2016 Revista: Clinical Rehabilitation Localización geográfica del estudio: China PEDro: 9 Tipo de terapia: Entrenamiento vibratorio y fortalecimiento del cuádriceps (EVFC)/ fortalecimiento del cuádriceps (FC) Sexo: Femenino y masculino Muestra: 99 personas (grupo EVFC: 49/grupo FC:50) Edad: Grupo EVFC: 61.2±9.6/Grupo FC: 61.5±9.1 Duración: 24 semanas