Eficacia del hidróxido de calcio en el recubrimiento pulpar directo

EFICACIA DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO EN EL RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO Trabajo Fin de Máster en Odontología Restauradora, Estética y Funcional MERCEDES POMES GUZMÁN Tutor: Prof. Juan José Segura Egea Sevilla, 2023 FACULTAD(DE(ODONTOLOGÍA( DR/DRA._JUAN JOSÉ SEGURA EGEA ,( PROFESOR/A( CATEDRÁTICO ADSCRITO(AL(DEL(DEPARTAMENTO(DE(ESTOMATOLOGÍA ,( COMO(DIRECTOR/A(DEL(TRABAJO(FIN(DE(MÁSTER.( CERTIFICA:)QUE(EL(PRESENTE(TRABAJO(TITULADO( “(EFICACIA DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO EN EL RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO" ”( HA(SIDO(REALIZADO(POR(MERCEDES POMES GUZMÁN BAJO(MI( DIRECCIÓN(Y(CUMPLE(A(MI(JUICIO,(TODOS(LOS(REQUISITOS(NECESARIOS(PARA(SER(PRESENTADO(Y( DEFENDIDO(COMO(TRABAJO(DE(FIN(DE(GRADO.( Y(PARA(QUE(ASI(CONSTE(Y(A(LOS(EFECTOS(OPORTUNOS,(FIRMO(EL(PRESENTE(CERTIFICADO,( EN(SEVILLA(A(DÍA(11 DE(MAYO DE(20(23 .( Firmado digitalmente por SEGURA EGEA JUAN JOSE - ***5621** Fecha: 2023.05.11 10:15:43 +02'00' D/Dª_JUAN JOSÉ SEGURA EGEA TUTOR/A( SEGURA EGEA JUAN JOSE - ***5621** D/Dña.&(Apellidos&y&Nombre)& MERCEDES&POMES&GUZMÁN&…………………………………………………………………………………….&con& DNI…………………*********……………………alumno/a&del&Máster&Oficial&....RESTAURADORA& ESTÉTICA&Y&FUNCIONAL&………………………………………………………………………………….& de&la& Facultad& de& Odontología& (Universidad& de& Sevilla),& autor/a& del& Trabajo& Fin& de& Máster& titulado:………………………………&EFICACIA& DEL& HIDRÓXIDO& DE& CALCIO& EN& EL& RECUBRIMIENTO&PULPAR&DIRECTO…………………………………………………………………………….& …………………………………………………………………………………………………………………………………….& …………………………………………………………………………………………………………………………………….& DECLARO:) Que & el & contenido & de & mi & trabajo, & presentado & para & su & evaluación & en & el & Curso& ……………2023………………..,&es&original,&de&elaboración&propia,&y&en&su&caso,&la&inclusión& de&fragmentos&de&obras&ajenas&de&naturaleza&escrita,&sonora&o&audiovisual,&así&como&de& carácter&plástico&o&fotográfico&figurativo,&de&obras&ya&divulgadas,&se&han&realizado&a& título&de&cita&o¶&su&análisis,&comentario&o&juicio&crítico,&incorporando&e&indicando&la& fuente&y&el&nombre&del&autor&de&la&obra&utilizada&(Art.&32&de&la&Ley&2/2019&por&la&que&se& modifica&el&texto&refundido&de&la&Ley&de&Propiedad&Intelectual,&BOE&núm.&53& de&2&de& Marzo&de&2019)& APERCIBIMIENTO:) Quedo& advertido/a& de& que& la& inexactitud& o& falsedad& de& los& datos& aportados& determinará&la&calificación&de&NO) APTO) y&que&asumo) las) consecuencias) legales)que& pudieran&derivarse&de&dicha&actuación.& Sevilla&17&de&MAYO……………….de&2023……..& (Firma&del&interesado)& Fdo.:.&& Mercedes Pomes Guzmán ÍNDICE' 1.!RESUMEN'..........................................................................................................'1! 2.!ABSTRACT'..........................................................................................................'2! 3.!INTRODUCCIÓN'.................................................................................................'3! 3.1.!RECUBRIMIENTO'PULPAR'DIRECTO'............................................................'5! 3.1.1!INDICACIONES!.................................................................................................!5! 3.1.2.!PROTOCOLO!CLÍNICO!DE!PPD!.........................................................................!6! 3.1.3.!CONTRAINDICACIONES!DE!LA!PPD!.................................................................!7! 3.2.!EL'HIDRÓXIDO'DE'CALCIO'...........................................................................'8! 3.2.1.!!VEHICULOS!....................................................................................................!9! 3.2.2.!FROMAS!DE!PRESENTACIÓN!........................................................................!10! 3.2.3.!!PROPIEDADES!DEL!HIDROXIDO!DE!CALCIO!.................................................!11! 3.2.3.1.!!ACTIVIDAD!ANTIMICROBIANA!..............................................................!12! 3.2.3.2!CAPACIDAD!REMINERALIZADORA!..........................................................!13! 2.2.3.3.!!ACCIÓN!ANTIINFLAMATORIA!...............................................................!14! 4.!OBJETIVOS'.......................................................................................................'15! 5.!MATERIAL'Y'MÉTODOS'....................................................................................'16! 6.!RESULTADOS'...................................................................................................'17! 7.!DISCUSIÓN'.......................................................................................................'18! 8.!CONCLUSIÓN'...................................................................................................'23! 9.!BIBLIOGRAFÍA'..................................................................................................'24! ! 1 1. RESUMEN)) La!terapia!pulpar!vital!es!un!tratamiento!conservador!para!controlar!la!inflamación!o! alteraciones!de!la!pulpa!dental!causadas!por!caries!o!exposiciones!pulpares!accidentales! que!preserva!la!vitalidad!total!o!parcial!de!misma.!Ante!casos!de!exposiciones!pulpares,! en!ciertos!casos,!el!recubrimiento!pulpar!directo!es!el!tratamiento!ideal!ya!que!estimula! la!formación!de!un!puente!dentinario!a!través!de!la!colocación!de!un!material!como!es! el!hidróxido!de!calcio,!que!contiene! propiedades! beneficiosas! para! reparar! el! tejido! pulpar.!Su!capacidad!remineralizadora!y!antibacteriana!le!permite!establecer!un!puente! de!dentina!sobre!el!tejido!subyacente!afectado!y!preservar!la!vitalidad!de!la!pulpa.!! ! ! ! 2 2. ABSTRACT) Vital!pulp!therapy!is!a!conservative!treatment!to!control!inflammation!or!alterations!of! the!dental!pulp!caused!by!caries!or!accidental!pulp!exposures!that!preserves!the!total! or!partial!vitality!of!the!pulp.!In!cases!of!pulp!exposure,!in!certain!cases,!direct!pulp! capping! is! the! ideal! treatment! since! it! stimulates! the! formation! of! a! dentin! bridge! through! the! placement! of! a! material! such! as! calcium! hydroxide,! which! contains! beneficial! properties! to! repair! the! pulp! tissue.! Its! remineralizing! and! antibacterial! capacity!allows!it!to!establish!a!dentin!bridge!over!the!affected!underlying!tissue!and! preserve!the!vitality!of!the!pulp.! 3 3. INTRODUCCIÓN)) La! terapia! pulpar! vital! es! el! tratamiento! conservador! encaminado! a! controlar! la! inflamación! o! alteraciones! que! puede! sufrir! la! pulpa! a! consecuencia! de! caries,! de! exposiciones! pulpares! accidentales! o! por! necesidad! de! realizar! tratamientos! como! pulpotomías! en! pulpitis! moderadas! y! graves.! Contiene! numerosas! ventajas! en! comparación!con!el!tratamiento!de!conductos!debido!a!que!la!ausencia!de!tejido!pulpar! favorece!la!pérdida!de!hidratación!y!resiliencia,!que!incrementa!el!riesgo!de!fractura! haciendo! que! cualquier! diente! denervado! sea! más! frágil! y! como! consecuencia! más! susceptible!a!la!aparición!de!``cracks´´.(1)!La!propiocepción!y!la!capacidad!de!respuesta! ante!una!situación!de!dolor!se!pierde!por!la!ausencia!de!pulpa!y!con!ello,!la!capacidad! de! generar! una! respuesta! defensiva! anulando! el! sistema! inmune! del! diente,! que! beneficia! el! paso! de! bacterias! sin! obtener! respuesta! de! alerta! por! el! huésped.! La! amputación!total!de!la!pulpa!deja!al!diente!sin!inervación!y!vascularización!por!lo!que!lo! ideal!es!conservar!parcial!o!totalmente!el!tejido!vivo!para!evitar!complicaciones!que! limiten!sus!funciones!y!comprometan!la!vida!del!mismo.(1)! El!éxito!de!la!terapia!pulpar!vital!se!fundamenta!en!la!vitalidad!de!la!dentina!así!como! de!su!capacidad!de!generar!respuesta!ante!estímulos,!que!es!proporcionada!por!los! odontoblastos,!los!cuales!son!los!responsables!de!llevar!a!cabo!su!acción!generando! puentes! de! dentina! que! protegen! y! reparan! el! complejo! dentino-! pulpar.! Múltiples! estímulos!son!los!que!favorecen!la!formación!de!la!dentina!terciaria!o!hipercalcificación! tubular! como! respuesta! a! la! agresión! por! caries,! traumatismos! físicos,! químicos,! maniobras!durante!el!tratamiento!o!traumas!de!origen!oclusal.!(1,2)! ! Tradicionalmente,! la! terapia! pulpar! vital! se! indicaba! solamente! dientes! con! pulpitis! reversible!producidas!por!caries!o!traumatismos,!pero!actualmente!se!ha!demostrado! que!las!pulpitis!irreversibles!también!pueden!tratarse!sin!la!necesidad!del!tratamiento! de!conductos,!lo!cual!es!respaldado!por!la!capacidad!defensiva!y!reparativa!del!complejo! dentino-piulpar!frente!a!agresiones.!(1)! ! 4 Actualmente,! en! ciertos! casos,! se! considera! al! tratamiento! de! conductos! como! un! sobretratamiento! y! se! detalla! como! un! procedimiento! destructivo! y! técnicamente! exigente! que! se! puede! sustituir! por! tratamiento! menos! invasivos! que! preservan! la! vitalidad!total!o!parcial!de!la!pulpa.! ! Existen!diferentes!opciones!de!tratamiento!en!los!que!se!mantiene!un!procedimiento! conservador!como!el!recubrimiento!pulpar!indirecto!en!lesiones!cariosas,!recubrimiento! pulpar!directo!en!el!que!se!trata!de!manera!directa!la!pulpa!por!exposición!de!la!misma! y!las!pulpotomías!parciales!o!totales!en!dientes!diagnosticados!con!pulpitis!moderadas! y!graves.!(1,3)! ! El!recubrimiento!pulpar!indirecto!es!un!procedimiento!cuyo!objetivo!principal!es!el!de! proteger!la!pulpa!vital!sobre!la!que!se!encuentra!una!capa!de!dentina!blanda!o!una!capa! de! dentina! que! ha! sido! expuesta! como! resultado! de! un! traumatismo.! El! requisito! fundamental!es!que!se!mantenga!la!vitalidad!de!la!pulpa!y!que!no!aparezcan!signos!ni! síntomas!de!periodontitis!apical.!(3)! ! En!aquellos!casos!en!los!que!aparezcan!lesiones!cariosas!muy!profundas!que!puedan! provocar!una!exposición!pulpar!al!eliminar!íntegramente!el!tejido!cariado,!se!llevará!a! cabo!la!eliminación!selectiva!de!la!dentina!blanda!infectada!(1,2,3)!dejando!dentina!blanda! en!la!profundidad!de!la!cavidad,!siempre!con!el!requisito!de!que!en!la!periferia!de!la! misma! exista! dentina! dura! con! el! objetivo! de! evitar! exposiciones! pulpares.! Con! la! aplicación!de!biomateriales!o!de!hidróxido!de!calcio!se!favorecerá!un!buen!sellado!de!la! dentina! blanda! infectada,! formación! de! dentina! terciaria! y! se! evitarán! posibles! infecciones.!! ! ! ! !! ! ! ! ! 5 ! 3.1. RECUBRIMIENTO)PULPAR)DIRECTO)) ' El!recubrimiento!pulpar!directo!es!una!técnica!orientada!a!mantener!la!vitalidad!pulpar! tras!la!exposición!de!la!misma!con!la!finalidad!de!generar!un!puente!dentinario!para! formar!una!barrera!protectora!evitando!su!afectación!y!contaminación.!La!formación!de! esa!barrera!protectora!se!lleva!a!cabo!por!medio!de!las!células!madre!pulpares!que! viajan!a!la!zona!de!la!lesión!para!diferenciarse!en!neoodontoblastos!y!formar!estratos! de!odontoblastos!a!partir!de!los!que!se!formará!la!dentina!terciaria!capaz!de!proteger!la! pulpa!remanente.! ! 3.1.1)INDICACIONES) ) Esta!opción!de!tratamiento!constituye!un!método!eficaz!y!muy!conservador!en!el!que! su! tasa! de! éxito! varía! en! función! del! motivo! de! exposición.! Se! pueden! clasificar! las! exposiciones!pulpares!en!dos!tipos!(1)!:! ! n Las!exposiciones!en!las!que!no!existe!lesión!cariosa!previa.!En!estos!casos,!la! exposición!pulpar!se!produce!a!través!de!un!tejido!sano!como!es!el!caso!de!los! traumatismos! o! de! dientes! tallados.! Estará! indicado! el! Recubrimiento! pulpar! directo! según! el! tiempo! de! exposición! que! deberá! ser! menos! a! 1! hora,! la! extensión!de!la!exposición,!menor!a!1!mm!y!de!la!contaminación.! ! n Las!exposiciones!pulpares!de!tipo!2!que!son!aquellas!producidas!tras!la!remoción! del!tejido!cariogénico.!Un!proceso!de!caries!previo!ocasiona!la!desmineralización! y! afectación! de! la! dentina! infectada! por! bacterias! que! desencadena! una! inflamación!pulpar.!Es!más!propensa!una!inflamación!crónica!de!bajo!grado!tras! un! proceso! carioso! debido! a! que! la! propia! pulpa! tiene! menor! capacidad! de! repararse.!Posterior!a!la!eliminación!de!las!bacterias!presentes!en!el!proceso! cariogénico!se!da!lugar!a!la!inflamación!pulpar!activándose!el!sistema!inmune! con!el!objetivo!de!neutralizar!las!toxinas!microbianas.!Tras!la!desinflamación!de! 12 3.2.3.1.))ACTIVIDAD)ANTIMICROBIANA)) ! La!acción!antimicrobiana!del!hidróxido!de!calcio!le!aporta!la!capacidad!de!tener!un! elevado!PH!(12,6)!para!contribuir!al!crecimiento!bacteriano,!su!metabolismo!o!la!división! celular! de! las! mismas.! La! liberación! de! iones! hidroxilo! a! través! de! la! membrana! plasmática!de!las!células!la!alteran!generando!así!unos!trastornos!en!los!componentes! orgánicos!y!en!el!transporte!de!los!nutrientes!produciendo!importantes!cambios!que! dan!lugar!al!considerable!aumento!de!PH.!El!elevado!pH!hace!que!múltiples!funciones! celulares! se! vean! afectadas! por! la! inactivación! de! enzimas! bacterianas! que,! cuando! están!sometidas!a!condiciones!extremas!de!pH!durante!largos!periodos!se!produce!de! manera!irreversible.!(5)! ! Los! iones! hidroxilo! liberados! en! un! medio! acuoso! son! radicales! libres! altamente! oxidativos!que!causan!daño!a!las!membranas!plasmáticas!de!las!células!bacterianas,!son! responsables! de! la! desnaturalización! de! las! proteínas! y! causan! daño! al! ADN.! El! ion! hidroxilo!ejerce!su!mecanismo!de!acción!en!la!membrana!plasmática!de!la!célula,!en! donde!se!cumplen!las!funciones!básicas!como!el!metabolismo,!la!división!celular!y!el! crecimiento,!y!participa!en!las!etapas!finales!de!la!formación!celular.!(5)! ! Por!lo!tanto,!la!actividad!antimicrobiana!del!Hidróxido!de!calcio!es!fundamental!para! poder! entender! la! importancia! del! mismo! en! el! recubrimiento! pulpar! indirecto! en! cuanto!a!la!reducción!de!la!carga!bacteriana!a!través!de!la!inactivación!de!la!actividad! enzimática!de!las!bacterias.!!Se!produce!una!inactivación!reversible!o!irreversible!que! depende!del!tiempo!que!el!medicamento!esté!en!contacto!con!los!microorganismos,! por! lo! que! es! importante! que! esté! un! tiempo! amplio! para! asegurar! una! pérdida! completa!de!la!actividad!biológica.!Todo!esto!le!hace!ser!un!medicamento!muy!usado! en!el!ámbito!de!la!endodoncia!con!fines!de!reducir!carga!bacteriana!en!el!interior!del! conducto!o!poder!preservar!la!vitalidad!de!la!pulpa!y!repararla.!(4)! ! ! ! 13 3.2.3.2)CAPACIDAD)REMINERALIZADORA)) ' El!hidróxido!de!calcio!contiene!un!alto!pH!que!le!proporciona!la!capacidad!de!producir! una!capa!superficial!de!necrosis!en!la!pulpa!de!hasta!2!mm!y!subyacente!a!ésta!se!origina! una!respuesta!inflamatoria!leve!cuando!se!encuentra!libre!de!bacterias!a!partir!del!cual! puede!comenzarse!a!formar!tejido!duro.!! ! El!ácido!láctico!de!los!osteoclastos!es!neutralizado!por!el!pH!alcalino!del!hidróxido!de! calcio,!evitando!la!disolución!de!los!componentes!minerales!de!la!dentina!lo!cual,!junto! con!la!activación!de!las!fosfatasas!alcalinas,!tiene!una!gran!importancia!en!cuanto!a!la! formación!de!tejido!duro.!!El!grupo!hidroxilo!es!un!componente!muy!importante!del! hidróxido!de!calcio!que!proporciona!un!ambiente!alcalino,!encargado!de!favorecer!la! reparación!y!calcificación.!! ! Además,!las!fosfatasas!alcalinas!ejercen!su!acción!a!través!de!la!liberación!de!la!fosfatasa! inorgánica!a!partir!de!los!ésteres!de!fosfato.!Se!separan!ésteres!fosfóricos,!se!liberan! iones!de!fosfato!y!posteriormente!reaccionan!con!iones!de!calcio!del!torrente!sanguíneo! capaces!de!formar!un!precipitado!en!la!matriz!orgánica!que,!es!la!unidad!molecular!de! la! hidroxiapatita! lo! cual! está! estrechamente! ligado! al! proceso! de! mineralización! y! formación!de!tejido!duro.!(5)! ! En! resumen,! se! puede! decir! que! la! capacidad! de! remineralización! es! una! de! sus! propiedades!más!importantes!del!hidróxido!de!calcio!ya!que!favorece!la!reparación!de! los!tejidos!periapicales!y!el!proceso!de!remineralización!por!la!activación!de!la!fosfatasa! alcalina,!adenosina!trifosfatasa!y!pirofosfatasa!de!calcio.!Se!puede!decir,!por!lo!tanto,! que!es!un!iniciador!o!inductor!que!forma!parte!de!la!capa!superficial!calcificada,!donde! el!Hidróxido!de!Calcio!es!un!sustrato!para!el!puente!dentinario.!! ! ! ! ! 14 2.2.3.3.))ACCIÓN)ANTIINFLAMATORIA)) La! inflamación! del! tejido! pulpar! tiene! efectos! perjudiciales! como! un! aumento! considerable!de!la!presión!y!comprensión!de!los!vasos!sanguíneos!al!reducir!el!flujo!de! sangre!por!encontrarse!encerrado!en!una!estructura!rígida!como!es!la!cámara!pulpar.!El! mecanismo! de! acción! de! basa! principalmente! en! la! importancia! de! los! mediadores! inflamatorios!endógenos,!como!son!la!interleucina-1!y!el!factor!de!necrosis!tumoral!que! regulan!la!respuesta!inflamatoria!y!con!ello!controlan!la!destrucción!tisular.!Se!produce! una!mineralización!de!la!matriz!de!los!odontoblastos!condicionada!por!subproductos! bacterianos!que!pueden!aumentar!la!reacción!inflamatoria!causando!mayor!daño!a!los! tejidos,!lo!cual!puede!ser!regulado!por!el!hidróxido!de!calcio.!El!Ca(OH)2!es!capaz!de! reducir!la!inflamación,!favoreciendo!la!dentinogénesis!a!partir!de!la!alteración!de!las! propiedades!biológicas!de!los!subproductos!bacterianos.!(6)! ! !! A! parte! de! sus! propiedades! beneficiosas,! también! contiene! la! desventaja! de! ser! un! material!reabsorbible!e!inestable!con!el!paso!del!tiempo!por!lo!que!su!capacidad!de! sellado! va! disminuyendo! progresivamente.! Como! consecuencia! de! ello,! pueden! aparecer!porosidades!que!comprometan!el!correcto!sellado!y!afecte!la!integridad!de!la! pulpa!por!la!entrada!de!microorganismos.!Por!este!motivo,!se!han!ido!introduciendo!a! lo!largo!del!tiempo!otros!materiales!que!contengan!propiedades!similares!y!que,!además! mejoren!los!efectos!no!deseados!por!el!uso!del!CaOH.!(7)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 15 4. OBJETIVOS) ! ! En!general,!el!objetivo!de!una!revisión!bibliográfica!sobre!la!eficacia!del!hidróxido!de! calcio!en!la!protección!pulpar!directa!es!proporcionar!una!síntesis!crítica!de!la!literatura! científica!actual!sobre!la!eficacia!del!hidróxido!de!calcio!en!la!protección!pulpar!directa.! En!base!a!esto,!los!objetivos!más!específicos!son:!! ! 1. Evaluar!la!efectividad!del!hidróxido!de!calcio!en!la!protección!pulpar!directa!y!su! capacidad!para!reducir!la!inflamación!pulpar.! 2. Exponer!las!propiedades!y!características!más!relevantes!sobre!el!hidróxido!de! calcio,!su!capacidad!de!formar!tejido!duro.! 3. Exponer!alternativas!actuales!al!hidróxido!de!calcio.! ! ! ! ! 16 5. MATERIAL)Y)MÉTODOS)) Para!esta!revisión!bibliográfica!se!realizó!una!búsqueda!en!la!base!de!datos!PubMed! (MEDLINE)!como!principal!fuente!de!obtención!de!artículos!de!estudios!publicados!sin! fecha!límite!inferior!y!con!límite!de!fecha!superior!de!abril!del!año!2023.!Se!llevó!a!cabo! una!estratégica!de!búsqueda!estableciendo!una!serie!de!conceptos!clave!con!el!objetivo! de! encontrar! los! artículos! necesarios! para! la! obtención! de! material! suficiente! y! de! calidad.!La!estrategia!de!búsqueda!estuvo!compuesta!por!los!conceptos:!``Direct!pulp! capping´´,!``Calcicum!hydroxide´´,!``Vital!pulp!therapy´´,!``Outcome´´.!El!número!total!de! artículos!encontrados!sin!aplicar!límites!de!búsqueda!fueron!27.!! ! Criterios!de!inclusión:! - Estudios!en!personas.!! - Estudios!en!dientes!permanentes.!! - Artículos!redactados!en!lengua!inglesa.! ! Criterios!de!exclusión:!! ! - Hidróxido!de!calcio!asociado!a!otras!terapias.!! - Dientes!temporales.! - Estudios!experimentales!en!modelos!animales.! - Ensayos!clínicos.! - Estudios!en!lengua!distinta!a!la!inglesa.! Selección de estudios ! La!selección!de!artículos!se!realizó!en!dos!fases.!La!primera!se!llevó!a!cabo!mediante!un! screening!de!títulos!y!abstracts,!seleccionando!los!artículos!que!parecían!cumplir!con!los! criterios!de!inclusión.!La!segunda!fase!consistió!en!la!lectura!de!los!artículos!a!texto! completo,! eliminando! aquellos! que! no! cumplieran! con! los! criterios! de! inclusión! o! cumplieran!con!los!de!exclusión!previamente!expuestos.!El!diagrama!de!flujo!(Figura'1)! 17 muestra!los!resultados!del!proceso!de!selección!de!los!estudios.!Se!identificaron!un!total! de!27!registros!en!PubMed!tras!la!estrategia!de!búsqueda!expuesta.! ! 6. RESULTADOS)) ! Como! no! se! acotó! el! rango! de! fecha,! se! obtuvo! una! muestra! de! 27! estudios! potencialmente!elegibles.!Tras!comprobar!que!no!había!ninguno!duplicado,!se!realizó!el! screening!de!títulos!y!abstracts,!14!estudios!fueron!evaluados!a!texto!completo,!de!los! que!4!estudios!no!cumplieron!con!los!criterios!de!inclusión.!Finalmente,!10!estudios! fueron!seleccionados!para!la!realización!de!este!trabajo.! ! ! ! ! ! ! Identificación Estudios!identificados!a!través!de! la! búsqueda! en!la! base!de!datos! (n=27)! Elegibilidad! Estudios!filtrados!según!título!y! abstract!(n=!14)! Inclusión!! Estudios!incluidos!(n=10)! Figura'2.!Diagrama!de!flujo! 18 7. DISCUSIÓN) ! El!recubrimiento!pulpar!directo!es!una!técnica!utilizada!en!la!odontología!para!proteger! la!pulpa!dental!que!ha!sido!expuesta!por!varios!motivos!como!por!ejemplo!la!caries,! traumatismos!o!abrasiones.!El!RPD!consiste!en!la!aplicación!de!un!material!depositado! sobre!la!pulpa!con!el!fin!de!preservar!la!vitalidad!pulpar,!e!inducir!la!formación!de!un! puente!dentinario!para!proteger!el!complejo!dentino-!pulpar!de!invasión!bateriana!que! pueda!influir!en!la!integridad!de!la!misma.!! ! La!aplicación!de!un!material!sobre!la!pulpa!expuesta!es!la!base!del!recubrimiento!pulpar! directo!Un!estudio!de!revisión!de!la!literatura!publicado!en!la!revista!Dental!Materials! Journal!en!2016!examinó!los!materiales!de!recubrimiento!de!dientes!permanentes!en!la! terapia!pulpar!directa!y!se!concluyó!que!el!hidróxido!de!calcio!es!uno!de!los!materiales! de!elección!para!la!protección!pulpar!directa!gracias!a!su!capacidad!de!formación!de! tejido!duro,!regeneración!del!tejido!de!la!pulpa!y!disminución!de!la!inflamación.! !El!hidróxido!de!calcio!es!un!material!efectivo!para!la!protección!pulpar!directa!en!el! contexto! de! la! odontología! conservadora! presentando! altas! tasas! de! éxito! para! el! tratamiento!de!la!pulpa!expuesta.!Un!estudio!retrospectivo!a!largo!plazo!publicado!en! enero!de! 2023! en! el! Journal!of! Endodontics,! estudió! el!resultado!del!recubrimiento! pulpar!directo!con!hidróxido!de!calcio!y!se!concluyó!que!se!obtenía!un!alto!índice!de! éxito!en!aquellos!dientes!tratados!mediante!PPD!con!hidróxido!de!calcio,!por!lo!que!se! confirmaba!la!efectividad!del!material!en!este!tipo!de!técnicas!debido!a!la!alta!tasa!de! éxito!a!largo!plazo!en!el!tratamiento!de!la!pulpa!dental!expuesta.!! La!literatura!científica!actual!respalda!la!eficacia!del!hidróxido!de!calcio!en!la!terapia! pulpar!vital!y!la!protección!pulpar!directa!de!dientes!permanentes!con!caries!profunda! y!en!aquellos!casos!con!exposición!de!la!pulpar.!Estos!estudios!muestran!que!estas! técnicas!tienen!altas!tasas!de!éxito!y!que!son!técnicas!comunes!en!la!práctica!dental.! Por!lo!tanto,!el!éxito!de!la!TPV!y!la!protección!directa!de!la!pulpa!en!el!tratamiento!de! dientes!profundamente!cariados!y/o!expuestos!a!la!pulpa!son!exitosos,!especialmente! cuando!se!usa!hidróxido!de!calcio!como!material!protector.!! 19 ! El!hidróxido!de!calcio!ha!sido!uno!de!los!materiales!más!utilizados!en!la!historia!ha!sido! el!que!ha!ofrecido!grandes!beneficios!para!estimular!tratamientos!más!conservadores!y! evitar!así,!la!amputación!completa!del!tejido!pulpar.!Sin!embargo,!últimamente!se!ha! producido!un!cambio!en!el!paradigma!hacia!el!uso!de!otros!biomateriales!como!son!el! agregado!trióxido!mineral!(MTA)!o!Biodentine!que!contienen!propiedades!mejoradas! frente!a!las!del!hidróxido!de!calcio.!(1,!2!,7)! ! Komabayashi! et! al! (2016)! revisaron! la! literatura! sobre! materiales! de! recubrimiento! pulpar! directo! para! dientes! permanentes.! En! este! estudio,! el! hidróxido! de! calcio! se! destacó! como! uno! de! los! materiales! más! utilizados! en! esta! técnica! debido! a! sus! propiedades!antimicrobianas!y!su! capacidad!para!estimular!la!formación!de!dentina! reparadora.! Sin! embargo,! el! hidróxido! de! calcio! también! tiene! algunas! limitaciones,! como!una!baja!resistencia!mecánica!y!una!rápida!descomposición!en!ambientes!ácidos.! El! MTA,! por! otro! lado,! es! un! material! de! recubrimiento! pulpar! directo! que! ganó! popularidad!durante!la!última!década!debido!a!su!capacidad!para!formar!una!barrera! física! que! evita! la! exposición! de! la! pulpa! y! estimula! la! formación! de! dentina! restauradora.!Además,!el!MTA!tiene!una!alta!resistencia!mecánica!y!una!larga!vida!útil! en!ambientes!ácidos!que!lo!hace!ser!uno!de!los!materiales!de!elección!para!la!técnica! de!recubrimiento!pulpar!directo.!! ! El!estudio!realizado!S.!Cushley!et!al!(2021)!evaluó!la!eficacia!del!RPD!en!el!manejo!de! pulpas!expuestas!a!caries!en!dientes!permanentes!a!través!de!una!revisión!sistemática! y!un!metanálisis!de!la!literatura!disponible.!Se!estudió!la!eficacia!del!hidróxido!de!calcio! en!recubrimiento!pulpar!directo!en!pulpas!expuestas!por!caries!y!se!demostró!que,!en! un!principio,!a!corto!plazo,!existía!una!alta!tasa!de!éxito!en!el!tratamiento!con!dicho! material!en!dientes!permanentes!cariados!sin!haber!diferencias!significativas!con!otros! materiales.!Sin!embargo,!ante!un!seguimiento!a!más!largo!plazo,!se!demostró!que!otros! biomateriales!habían!sido!más!eficaces!en!cuanto!a!la!técnica!por!lo!que!se!propuso!que! el!hidróxido!de!calcio!disminuía!su!efectividad!en!casos!de!seguimiento!a!largo!plazo! debido! y!que! su! capacidad! de! sellado! disminuía! consecutivamente! favoreciendo! la! aparición! de! microfiltraciones! y! de! contaminación! bacteriana! que! influían! en! el! 20 resultado.!! Tanto!el!MTA!como!el!hidróxido!de!calcio!han!sido!dos!materiales!muy!utilizados!en!el! ámbito!de!la!Odontología,!tanto!para!terapias!conservadoras!como!es!el!recubrimiento! pulpar!directo!como!las!perforaciones!durante!el!acceso!cameral!para!el!tratamiento!de! conductos! o! la! obturación! de! los! canales! radiculares(8).! En! términos! de! biocompatibilidad,! según! un! estudio! de! Hosoya! et! al! (2019),! ambos! materiales! son! considerados!materiales!seguros!y!no!tóxicos!pero!entre!los!cuales!aparecen!diferencias! significativas! en! cuanto! a! su! propiedades.! El! MTA! ha! demostrado! tener! una! mayor! capacidad!para!estimular!la!regeneración!tisular!y!formación!de!dentina!reparativa!en! comparación!con!el!hidróxido!de!calcio,!lo!cual!se!debe!a!la!proliferación!celular!y!la! diferenciación!odontoblástica.!Además,!el!MTA!tiene!mejor!capacidad!de!sellado!que!le! ofrece!la!ventaja!de!asegurar!un!sellado!hermético!que!asegure!que!no!se!produce!una! filtración!bacteriana!posteriosellado.! Su! muy! baja! solubilidad!y!perfecto!sellado!han! convertido!a!los!cementos!a!base!silicato-!cálcico!en!el!biomaterial!de!elección!para!ser! usado!como!medicamento!en!las!técnicas!de!terapia!pulpar!vital.!La!capacidad!para! resistir!la!humedad!es!uno!de!los!principales!puntos!fuertes!de!este!biomaterial!y!que! tanto!lo!diferencia!del!hidróxido!de!calcio,!ya!que!éste!último!es!soluble!lo!que!hace!que! descienda!su!capacidad!de!sellado!por!su!desintegración!y!reabsorción!a!largo!plazo! favoreciendo!la!aparición!de!porosidades!en!la!dentina!y!defectos!en!túnel!pudiendo! provocar!la!pérdida!de!vitalidad!del!diente!y!calcificaciones.!(4)! A!pesar!de!sus!múltiples!características!óptimas!que!lo!colocan!en!el!biomaterial!de! elección!para!el!tratamiento!de!recubrimiento!pulpar!directo,!el!MTA!cuenta!con!alguna! desventaja!como!son!su!alto!coste,'(1)'o!la!capacidad!de!provocar!tinciones!lo!cual!supone! un!verdadero!inconveniente!en!el!tratamiento!de!dientes!anteriores.!! En!resumen,!se!puede!afirmar!que!el!MTA!es!un!material!mejorado!en!términos!de! biocompatibilidad,!resistencia!al!sellado!o!resistencia!a!la!humedad,!aunque!el!hidróxido! de!calcio!se!sigue!utilizando!en!la!actualidad!para!algunos!tratamientos!de!odontología! conservadora.! ! 21 Como! se! ha! descrito! anteriormente,! la! capacidad! de! sellado! de! los! materiales! es! la! principal!propiedad!de!la!que!depende!el!éxito!del!tratamiento.!Es!por!esto!por!lo!que! un!estudio!realizado!por!Takashi!Komabayashi!et!al!(2016)!propuso!que!los!materiales! hasta!ahora!usados!para!los!tratamientos!de!TPV!necesitaban!mejoras!adicionales!en! este!aspecto.!!Se!demostró!que!la!inflamación!pulpar!recurrente!estaba!asociada!a!la! contaminación! bacteriana! por! la! falta! de! un! sellado! coronal! que! le! garantizada! un! hermetismo!para!evitar!la!filtración!de!bacterias!de!nuevo!hacia!el!tejido!pulpar.!Se! expusieron!nuevos!materiales!como!las!resinas!adhesivas,!por!ejemplo!el!MMA-!TBB! (Metacrilato!de!metilo-tributilborano).!! Los!materiales!utilizados!en!la!actualidad!para!este!tipo!de!tratamientos!ofrecen!una! gran! eficacia! en! cuanto! a! la! formación! de! tejido! duro,! pero! se! pone! en! duda! la! efectividad! de! los! materiales! actuales! y! la! posibilidad! de! plantear! opciones! con! propiedades!mejoradas.!(4)!Se!expone!la!resina!de!Metacrilato!de!metilo-tributilborano.! (MM-TBB)! como! principal! alternativa! por! su! capacidad! para! formar! un! "puente! de! dentina!artificial"!en!tan!solo!un!día,!lo!que!significa!que!puede!proporcionar!una!barrera! protectora!rápida!contra!la!contaminación!bacteriana!y!que,!a!diferencia!de!los!otros! materiales!de!recubrimiento!pulpar!expuestos,!es!impermeable!y!no!tiene!defectos!en! túnel.!Estas!características!lo!hacen!un!material!especialmente!útil!en!casos!en!donde! es! importante! minimizar! el! daño! a! la! pulpa.! La! aplicación! de! estas! alternativas,! sin! embargo,!no!serían!útiles!para!todo!tipo!de!casos!clínicos.!Estarían!indicadas!en!aquellos! casos! donde! no! haya! una! infección! de! la! pulpa! y! el! examen! clínico! sea! normal! sin! síntomas.!La!tasa!de!éxito!del!recubrimiento!pulpar!directo!es!menor!que!la!pulpectomía! debido!a!la!fuga!en!la!interfaz!entre!la!dentina!y!el!material!de!recubrimiento!pulpar.!! Por! último,! cabe! decir! que! la! resina! MMA-TBB! es! útil! para! el! recubrimiento! pulpar! directo!en!el!futuro,!ya!que!forma!un!puente!de!dentina!artificial!en!un!día,!lo!que! protege!rápidamente!la!pulpa!contra!la!contaminación!bacteriana!(4).!Además,!la!adición! de!sustratos!antibacterianos!a!la!resina!puede!aportar!otra!ventaja.!Se!espera!que!la! resina!MMA-TBB!sea!ampliamente!aceptada!en!todo!el!mundo!en!la!práctica!clínica!en! el!futuro,!aunque!actualmente!sólo!está!siendo!incluido!por!un!número!limitado!de! operadores.!!