El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis. Un enfoque basado en las necesidades reconocidas por el paciente

Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. 309 J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis Dirección de la segunda autora: Centro de Salud Mental de Distrito Camas. C/ Santa María de Gracia, 54. 41900 Camas (Sevilla). Correo electrónico: [email protected] . Recibido: enero 2006. Aceptado: junio 2006. Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. de Andalucía Occidental y ISSN 0213-3334 Universidad de Sevilla El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis Un enfoque basado en las necesidades reconocidas por el paciente Javier DÍAZ-ESTÉVEZ Psiquiatra (práctica privada) Berta STIEFEL GARCÍA-JUNCO Servicio Andaluz de Salud Resumen Partimos de la definición de la terapia como el resultado del proceso que hace el paciente en su relación con el terapeuta. La técnica de trabajo por objetivos permite la integración de diferentes teorías y técnicas: trabaja sobre las necesidades reconocidas por el paciente, considera que son sus capacidades las que hacen posible su evolución, respeta su ritmo y supone una guía para la terapia. Definimos las características que debe tener un objetivo y consideramos las posibles dificultades a las que nos podemos enfrentar. Analizamos las peculiaridades de la comunicación con el paciente diagnosticado de psicosis. Especificamos el trabajo sobre el delirio y el sentido de concretar el objetivo en tareas, así como las características que éstas deben tener. Por último, abordamos el tema del incumplimiento y posibles estrategias ante la interrupción del tratamiento. Palabras clave: psicosis, terapia, objetivos. Abstract We left from the definition of the therapy like the result of the process that the patient in his relation with the therapist does. The technique of work by objectives allows to the integration of different theories and techniques; it works on the necessities recognized by the patient, . it considers that they are its capacities those that make their evolution possible, it respects its rate and it supposes a guide for the therapy. We defined the characteristics that must have an objective and we considered the possible difficulties which we can be faced. We analyzed the peculiarities of the communication with the diagnosed patient of psychosis. We specified the work on the delirium and the sense to make specific the objective in tasks, as well as the characteristics that these must have. Finally, we approached the subject of the breach and possible strategies befote the interruption of the treatment Key words: Psychosis, Therapy, Objectives. 310 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis El presente artículo es el resultado de años de trabajo con pacientes diagnosticados de psicosis y calificados de crónicos, problemáticos y resistentes al tratamiento. Con estos términos podríamos haber añadido uno más: intratables; preferimos pensar que los abordajes técnicos habituales no respondían a sus necesidades. De ahí el intento de ordenar en un marco de comprensión coherente, los distintos elementos que nos ayudaban a entender al paciente y, partiendo de ellos, realizar una intervención que pudiera resultar eficaz. Este trabajo está ampliamente desarrollado en Díaz y Stiefel (2002). Nos interesa, en primer lugar, el entendimiento del paciente no como un caso clínico, sino como una persona con sus necesidades, deseos, dificultades, etc. Acercándonos con ello al enfoque humanista (Rogers, 1972; Lafarga Corona y Gómez del Campo, 1978) y al de la antipsiquiatría (Laing y Esterson, 1964; Cooper, 1971; Fuller Torrey,1974). En segundo lugar, entendemos a ese paciente dentro de un contexto social, familiar e institucional (Bleger,1966; Haley, 1974, 1980; Berger, 1978; Hoffman, 1981; Elkaïm, 1987; Cancrini, 1991; Hinselwood, 1991). Y, por último, consideramos esencial la motivación y el compromiso al tratamiento. De ahí el enfoque basado en las necesidades reconocidas por el paciente y su concreción en un objetivo acordado con él y con todos los implicados en el tratamiento. Desde el ámbito del psicoanálisis, ya Bión (1974), mantenía que no admitiría en tratamiento a un paciente que no supiera lo que quería. De igual manera, la formulación de objetivos es práctica habitual y necesaria en psicoterapia breve (Braier, 1981; Bellack y Siegel, 1983; Fiorini, 1987). Respecto a nuestro objeto de estudio: el paciente diagnosticado de psicosis, hacemos una propuesta de definición desde el modelo de la cebolla, construido por los autores de este texto y otros colegas (Benítez, Bodi, Díaz, Durán, Escalera, Guerrero y Stiefel, 1995; Bodi, Díaz, Durán, y Stiefel, 1995) que se plantea como un modelo suficientemente útil para el entendimiento e intervención sobre los fenómenos grupales y también sobre la experiencia individual. La cebolla está constituida por cinco niveles: el aglutinado (el más primitivo de todos), el psicótico, el psicopático, el neurótico y el operacional. Están ordenados desde lo más ineficaz a lo más eficaz en relación a la consecución de un objetivo. Todos los niveles existen y permanecen activos en todo momento en cada uno de nosotros y también en nuestras experiencias grupales, sin embargo, no todos están presentes con la misma intensidad. De ahí que nuestra definición de psicosis sería la predominancia, en intensidad y duración, de los niveles aglutinado y psicótico en la experiencia de la persona. Este enfoque se nutre de las aportaciones de diferentes autores que han intentado definir esa parte psicótica de la personalidad como un elemento constituyente de todo ser humano (Bleger, 1967; Grinberg, Sor y Tabak de Bianchedi, 1972; Anzieu, 1975; Klein, 1975; Caparrós, 1992). De ahí que la alianza terapéutica, se establezca con las partes del sujeto más libres de la experiencia psicótica, y el trabajo vaya encaminado a reforzar estas partes, pudiendo el trabajador tomar el papel de yo auxiliar del paciente en determinados momentos en que la experiencia psicótica invada la mayor parte de la persona (García Badaracco, 1989). El trabajo de colaboración paciente-tra- bajador, va encaminado a concretar: 1. Un objetivo para el tratamiento, que satisfaga suficientemente las necesidades del paciente. Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. 311 J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis 2. La determinación de tareas, que le acerquen a su consecución. 3. El análisis pormenorizado de las dificultades que el paciente encuentre en su realización, irán desvelando los mecanismos de defensa básicos del sujeto (Freud, 1911, 1917, 1925; Freud, 1982; Segal, 1982 ), -que nosotros preferimos denominar como mecanismos adaptativos- suavizándolos, socializándolos y, acercándolos, en definitiva a la experiencia neurótica u operacional. Desde esta comprensión del paciente, del terapeuta y del proceso terapéutico, la técnica está al servicio de dicho proceso. Desarrollamos un metamodelo que permite la aplicación de diferentes procedimientos técnicos definidos desde distintos modelos y escuelas de psicoterapia (Psicoanálisis, Gestalt, Humanismo, Cognitivo-Conductual, Psicodrama, Sistémica, etc.), en función de la necesidad detectada por el paciente y las tareas prescritas (afrontamiento, relajación, diálogo socrático, fantasía dirigida, juego de roles, tareas familiares, etc.) Por último, entendemos al paciente dentro de un contexto institucional, en nuestro caso, el sistema público de salud de Andalucía, con los logros y dificultades inherentes a dicho modelo de atención (IASAM, 1988). Naturaleza de la intervención terapéutica Definimos terapia como el proceso de aprendizaje en el arte de vivir que sucede en el interior del sujeto, familia o grupo, a través de su relación con el terapeuta. Del resultado de este proceso devendrán unos cambios conductuales, de la concepción del sujeto de sí mismo y de la realidad, así como un mayor bienestar personal. El lugar del terapeuta El terapeuta es el líder de la función de cambio del paciente. Su función no es resolver las necesidades de sus clientes, sino ayudar al paciente a que ponga en marcha sus propias capacidades para satisfacer sus necesidades. Así, no es el terapeuta el que hace la terapia, sino el cliente, con la ayuda del terapeuta. De la misma manera, el trabajo de la terapia se hace durante el acto de vivir, y no sólo durante el desarrollo de las sesiones. La función del terapeuta es de espejo, catalizador y acompañante. La dirección de la cura no es de su competencia, sino de la de la capacidad evolutiva del paciente. El terapeuta podrá definir la dirección que el sujeto en tratamiento le está dando a sus esfuerzos, señalar sus desvíos con respecto a su objetivo (es decir, señalar las conductas que son resistenciales para su meta y las que suponen un acercamiento), ayudarle a evaluar el resultado de sus esfuerzos, etc. En definitiva, el terapeuta tratará de funcionar como el espejo que devuelve su imagen a la mujer que se maquilla, permitiendo corregir y mejorar la eficacia de sus acciones, pero nunca determinando hacia donde dirigir su trabajo, ni menos aún, tratándolo de hacer por él. El lugar del paciente Es el de aprender a hacerse cargo de sus propios problemas, es decir, necesidades no satisfechas, para encontrar sus propias respuestas, su forma personal de librarse de sus dificultades y satisfacer sus necesidades. Una frecuente distorsión de este lugar es la posición de dependencia, donde el paciente espera del trabajador que diga o haga su tarea por él (es la expectativa que genera el modelo médico, donde el paciente espera de 312 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis la habilidad del doctor, no de la suya propia, ni de su esfuerzo, obtener la cura). La sesión como lugar de encuentro de los dos papeles Se juega sobre la alianza del terapeuta con la parte sana del paciente, para intentar que ésta se desarrolle, venciendo los obstáculos que supongan, tanto la destructividad interior del propio paciente, como la oposición del medio a su cambio. Así se plantea una situación paradójica en la terapia: tratamos al paciente como si estuviera sano, cuando justamente nos ponemos a trabajar con él por su grave enfermedad. Ya que, si lo tratáramos como incapaz, nosotros mismos estaríamos reafirmando los elementos que lo amarran a la imposibilidad de cambio. Bases del modelo de trabajo por objetivos en la terapia del paciente psicótico El trabajo por objetivos pretende: obtener la cooperación y voluntariedad en el tratamiento incluso en los pacientes más afectados o en los momentos en que los pacientes se encuentran más afectados; poner la técnica al servicio del paciente en los diferentes momentos de su evolución; cuidar la colaboración con los compañeros y, desde ahí, garantizar la continuidad de cuidados; mantener una referencia clara y acordada con el paciente, esencial ante la confusión y ambigüedad, características del discurso y del contexto psicótico. De ahí que propongamos un modelo con las siguientes características: - Permite la integración de diferentes teorías y técnicas. - Trabaja sobre las necesidades reconocidas por el paciente. - Reconoce que son las propias capacidades del paciente las que hacen posible su evolución. - Respeta el ritmo de la puesta en juego de las capacidades del paciente. - Supone una guía para la terapia. Permite la integración de diferentes teorías y técnicas El poder de la orientación del trabajo la da el objetivo. La técnica utilizada es un medio para alcanzar el fin. De ahí que facilite la colaboración entre distintos profesionales con distintas orientaciones y recursos teóricotécnicos, sin necesidad de supeditarse unos a otros. Para ello, el objetivo tiene que ser consensuado, no sólo con el paciente sino también con los compañeros que intervienen en el caso. Sin embargo, no se trata de ir aplicando técnicas y utilizando teorías de referencia según convenga, sino de utilizar un marco teórico de entendimiento de la relación que permita la inclusión de diferentes técnicas. En el caso del trabajo por objetivos: - La terapia es algo que ocurre en el interior del paciente y persigue un cambio en el sujeto. La cualidad de este cambio, así como la dirección de la cura, es responsabilidad del paciente. - El terapeuta es un acompañante del paciente, que cuida que la relación vaya encaminada hacia el cambio, y ayuda al paciente a enfrentar los obstáculos para ese cambio. - La técnica específica de la función terapéutica es responsabilidad de cada terapeuta (fruto de su formación, su Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. 313 J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis entendimiento de la situación, sus habilidades, etc.). - Los factores específicos de cambio son formulados en objetivos. Ambos, paciente y terapeuta, acuerdan estos objetivos. - Estos objetivos están formulados sobre la base de las necesidades reconocidas del paciente, de manera que la fase de diagnóstico pasa a ser también competencia del paciente, y éste recibe desde el primer momento el mensaje de que debe ser activo y responsable en la terapia. - El terapeuta puede poner tareas que faciliten la consecución de los objetivos. - Cualquier cambio en los objetivos debe ser formulado claramente por el terapeuta y acordado con el paciente. Trabaja sobre las necesidades reconocidas por el paciente Ello es básico para obtener la cooperación y la voluntariedad en el tratamiento. Una de las dificultades graves, pero también una condición necesaria, para el funcionamiento del trabajo por objetivos, está basada en el intento de que el tratamiento sea voluntario (en el caso de que fuera necesaria la instauración de un ingreso involuntario, éste debe trabajarse, para que antes del alta, el paciente hubiera aceptado su implicación en el tratamiento). Hay que tener en cuenta que los pacientes psicóticos graves, con frecuencia están sumidos en la confusión o bajo la acción de poderosas y primitivas defensas (escisión, fragmentación, proyección etc.), que, aunque suponen un cierto orden en el caos (por ejemplo, localizan perseguidores), también sesgan poderosamente su visión de las cosas. En estos casos, o mejor dicho, en estos momentos en que la parte más psicótica invade el yo del paciente, el terapeuta puede y debe hacerse cargo del paciente, pero siempre en la línea de que éste vaya haciéndose cargo de sus dificultades. En estos momentos, el terapeuta hace de yo auxiliar del paciente. Reconoce que son las propias capacidades del paciente las que hacen posible su evolución Con lo que enfrentamos directamente la falta de crédito en el psicótico, tan característica en la familia, en las instituciones donde es tratado, y, lamentablemente, en el propio paciente. La falta de confianza en las capacidades del psicótico vienen desde la misma definición clínica de enfermedad, por ejemplo, en la esquizofrenia, factores como el pronóstico pesimista, y el curso defectual, son aspectos de la definición del cuadro. La tenacidad del terapeuta para seguir ahí y su capacidad de devolver al paciente sus dificultades, sin que esto ahonde su sentimiento de desesperanza sino que, muy al contrario, le sirva de motivación al cambio, le va a servir para que confíe en sus propias capacidades (y al terapeuta para que siga pensando que vale la pena trabajar con psicóticos graves). Respeta el ritmo de la puesta en juego de las capacidades del paciente Trabajamos con los psicóticos más castigados por la enfermedad, y los tratamos como si sus capacidades de funcionamiento estuvieran en activo. Sin embargo, es importante realizar una cuidadosa evaluación previa que nos permita tener la máxima seguridad posible de que el paciente va a salir vencedor de la prueba. Y ello, de acuerdo al principio de la motivación, que sugiere que la adquisición de habilidades nuevas debe 314 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis basarse en una petición al sujeto de algo que esté lo suficientemente por encima de sus capacidades actuales como para motivarlo, pero no tanto como para dificultar mucho su adquisición. Supone una guía para la terapia Una terapia consensuada con el paciente facilita las siguientes cuestiones: - Tocar temas dolorosos para el paciente con toda legitimidad (fracasos personales, laborales, sentimentales, etc.). El reconocimiento del paciente de que aquel tema es importante, y su aceptación de que deban ser parte del trabajo, da entrada al terapeuta para manejarlos en la terapia. - Devolver al paciente a estos temas, salvando sus maniobras defensivas, basándonos en nuestra alianza con él. - Orientarnos y no perder el norte en el enredo, la confusión, la incoherencia, etc. que suele estar presente en la interacción con el psicótico; tanto en sus comunicaciones como en nuestra respuesta interior a ella. - Utilizar en cada momento la maniobra o argucia técnica o el marco teórico que más útil parezca a la situación y a la consecución del objetivo. Funcionalidad del objetivo. Características. Posibles dificultades en su formulación Definimos el objetivo como un clarificador de la relación terapéutica. Explicamos las características que debe cumplir un objetivo, de manera que el mismo proceso de formulación tenga una finalidad terapéutica: de aclaración, desidealización, formulación de conductas a adquirir, etc. Por último, apuntamos algunas dificultades que pueden surgir, y la necesidad de discriminar claramente los objetivos del paciente de los de su familia, los trabajadores que le atienden o la institución donde es tratado. Asimismo, se apunta la posibilidad de pactar un objetivo de tratamiento ambiguo. Necesidad del objetivo como clarificador de la relación El objetivo, clarifica el sentido de la relación terapeuta-paciente, concreta la finalidad de esa relación y, con ello, disminuye la dependencia. Por otra parte, establece una meta y un límite a la relación. Este límite es tanto temporal (la relación durará lo que tarde el paciente en conseguir el objetivo, y en ese momento habrá que valorar si sus dificultades están razonablemente resueltas o hay que formular un nuevo objetivo), como personal, en cuanto es el paciente quien dirige el proceso, limitando las intervenciones del terapeuta a lo que haga relación con el objetivo propuesto. Por último, el paciente cobra un papel activo y no pasivo en la relación. Una vez pactado un objetivo, toda la comunicación del paciente se entenderá en relación al acercamiento o al distanciamiento del objetivo propuesto. Características del objetivo Para que el objetivo cumpla esa función de clarificador de la relación, su formulación debe cumplir las siguientes condiciones: Formulación de conductas a desarrollar (no conductas a extinguir) Aunque a veces sea más fácil determinar lo que uno no quiere hacer (ya que esta formulación posiblemente se basa sobre la necesidad de eliminar la conducta proble- Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. 315 J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis mática o que causa dificultades), es más útil formular un objetivo en positivo: sobre algo que uno quiere hacer, más que sobre algo que uno no quiere hacer. El crecimiento o la evolución no es cuestión de dejar de hacer algo, sino de aprender otras conductas más adaptativas o eficaces. Así, por ejemplo, es mejor un objetivo formulado como: quiero ir a sitios donde pueda hacer amistades, que otro basado en la misma situación que sea formulado como: no quiero estar tan solo; o, en el campo de lo agresivo: quiero aprender a poner límites claros y firmes a la gente, en lugar de: quiero ser menos agresivo. Para ello, podemos determinar la conducta o dificultad que uno quiere eliminar, buscar los factores implicados en esa dificultad y ayudar al paciente para que pueda formularlo como algo positivo a conseguir. Formulación sobre el hacer El formular un objetivo sobre algo a hacer ayuda, por una parte, a transformarlo en positivo, por otra, elimina la ambigüedad de la petición, y da una posibilidad clara de medida y evaluación. Por ejemplo, si yo quiero ser más abierto, estaré formulando un problema de identidad, en tanto que si digo que quiero hacer amistades o quiere hablar en público, estaré formulando un problema ligado a la acción y, por tanto, más fácilmente modificable. Por último, coloca los esfuerzos del paciente en el ángulo de lo medible y lo observable, y no en el del autoconcepto (que, en definitiva, es un constructo, frecuentemente valorativo desde el ángulo de la moralidad, sobre las cosas que hace uno y las que no hace). En el mismo sentido, huyamos de los conceptos abstractos como libertad, bondad, solidaridad, etc. y hagamos una cuidadosa labor de concreción de estos términos en conductas lo más claras posibles. Formulación sobre la demanda manifiesta El objetivo debe ser formulado sobre lo que el paciente expresa que necesita. Y ello aunque nosotros, como profesionales, creamos poder determinar que hay otras cuestiones, implícitas en la queja del paciente que serían más importantes o más primordiales. Esto no quiere decir que si el paciente propone un objetivo imposible, o está empezando la casa por el tejado, no se lo señalemos. Debemos ayudarle a discriminar todo lo que ha conseguido hasta ese momento, para poder abordar este objetivo último. En todo caso, si el paciente insistiera, deberíamos ajustarnos lo más posible a la formulación que él expresa, aunque supongamos que está abocado al fracaso, y siempre que no sea excesivamente destructiva. Todo ello, con el sentido de poder devolverle, tras el pertinente fracaso, los motivos por los que pensamos que no ha conseguido su objetivo, ayudándole a hacer del fracaso un motivo de aprendizaje. Formulación sencilla Cuanto más sencillo sea un objetivo, más fácil de conseguir, de evaluar y de hablar de él. Las formulaciones complejas facilitan que el paciente se quede con un cierto sentido, pero no permiten que tenga el objetivo en la cabeza como una meta a seguir. Hay que cuidar también, que en la formulación del objetivo, no introduzcamos frases subordinadas que pudieran condensar dos objetivos en uno; por ejemplo, quiero tener amigos para sentirme mejor, ya que si uno quiere tener amigos, eso es un objetivo en sí, y además los amigos a veces le harán sentirse mejor, otras le harán reír, otras llorar, etc. Del mismo modo, sentirse mejor puede conseguirse de muchas maneras, y, al ser una formulación ambigua, requerirá una mayor concreción en distintos objetivos más sencillos y más claros, uno de los cuales puede ser, hacer amigos. 316 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis Formulación fácil de evaluar Sobre este tema ya hemos hablado en los apartados anteriores, siendo ésta una resultante del cumplimiento de las condiciones anteriores. Así, si un objetivo está formulado en positivo, trata sobre el hacer y está formulado de forma clara y sencilla, será más fácilmente evaluable. Dificultades en la formulación de los objetivos En función de las necesidades de los distintos sujetos implicados En una relación terapéutica, seguramente, el objetivo recibirá una formulación y un contenido diferente dependiendo del lado de la relación desde donde se mire. Como característica general, cuando hay una dificultad en la relación, cada parte va a tender a formular unos objetivos para que los hagan otros, es decir, va a hacer una formulación psicopática de objetivos. En este sentido, y siempre que se trate de un objetivo relacional, el objetivo tendrá que ser acordado con todos los implicados. A continuación, describimos más detalladamente esta cuestión en lo que respecta a la discriminación de los objetivos de los trabajadores, las instituciones o las familias, de los del paciente. El objetivo para los trabajadores y las instituciones Esta cuestión, en lo referente a los trabajadores, va a ir mediatizada, también por cuestiones de índole institucional y cultural. Así, por ejemplo, si un paciente está internado en un lugar donde no se permite el establecimiento de relaciones sexuales, el trabajador podrá trabajar con el paciente para que se adapte a ese objetivo impuesto desde la institución, pero no tendrá sentido la prohibición de establecer relaciones sexuales porque ello sea terapéuticamente beneficioso para el paciente. Es decir, el trabajador tendrá que discriminar las necesidades de la institución de las necesidades del paciente y ayudarle, en su caso, a que se adapte a los requerimientos de la institución si eso fuera menos destructivo para él. En el sentido más personal, el trabajador deberá cuidar de no contaminar con sus propios objetivos, creencias, valores, etc. la situación de tratamiento. Discriminando cuáles son sus necesidades respecto al paciente de cuáles son las necesidades de éste. Es el caso, por ejemplo, de un paciente que llega sucio y oliendo mal a la consulta y ello es desagradable para el trabajador que lo atiende. Sin embargo, no lo es para el paciente que se mueve en un círculo de personas tan desaliñadas como él; en este caso el trabajador deberá discriminar la necesidad de limpieza como una necesidad suya, y como un requisito para atender al paciente que puede ser beneficioso para éste en otros ámbitos, pero no como una necesidad de éste ya que, de hecho, no lo es. El objetivo familiar. La confusión familiar. La cuestión de las ventajas Todo lo que hemos visto respecto al objetivo de los trabajadores, es aplicable al objetivo familiar, añadiendo en este caso toda la confusión, mezcla, ambigüedad, etc. que suele regir las relaciones familiares. Así, una madre puede no saber distinguir su propia necesidad de compañía, de las dificultades de su hijo en la calle, pudiendo restringir las salidas de éste para que no se meta en dificultades, pero también para no quedarse sola. Si el trabajador, establece un plan con el hijo para que salga a la calle sin meterse en líos, puede sentir que la familia trabaja en contra del objetivo, dado que no oyó la otra parte del problema que era la necesidad de compañía de la madre. De ahí que en la deter- Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. 317 J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis minación de objetivos no sólo haya que oír al paciente, sino también a su medio ambiente cercano, proponiendo en principio, objetivos que no sólo sean ventajosos para el paciente sino también para los más implicados en la relación con él. Posteriormente, podrán abordarse otros, más conflictivos, cuando tanto el paciente como la familia hayan tenido la experiencia de que es ventajoso trabajar así. En función de la ambigüedad en su formulación Es posible trabajar sobre un objetivo ambiguo, siempre que se concrete en una tarea precisa, que pueda ser evaluada, y que clarifique la cooperación entre paciente y terapeuta. Así, podemos pactar un tratamiento sobre una expectativa (es decir, una idea general que no es posible plasmar en un objetivo concreto, y por tanto, de difícil evaluación) indicando una tarea, cuya ejecución tome la condición de objetivo. La consecución de la tarea, no terminará el trabajo, sino que irá seguida de la formulación de otra tarea. De forma que la sucesión de tareas implique de alguna forma la obtención del objetivo ambiguo. Por ejemplo, si un paciente formula como objetivo: aprender a relacionarse o relacionarse mejor, podríamos indicarle tareas que supongan una relación: ir a comprar, coger el teléfono, conversar en las comidas, etc. revisando con él, posteriormente, cómo le ha ido, ayudándole a precisar qué es para él mejor, qué dificultades encontró e indicando tareas cada vez más ajustadas a la expectativa que sustentaba la petición ambigua. La escucha de las necesidades. Peculiaridades de la comunicación con el paciente psicótico El proceso de toma de contacto con el paciente, el establecimiento de una alianza de trabajo, el desvelamiento de las necesidades del paciente (frecuentemente negadas, atribuidas a otros, expresadas de forma delirada o convertidas en una ensalada de palabras) y el acuerdo de un objetivo de trabajo, no son tareas fáciles. A continuación presentamos nuestro sistema de trabajo que va desde el conocimiento de los aspectos habitualmente comunes en estos pacientes al conocimien- to del caso concreto que tenemos delante. Y, una vez conocido algo de su historia, la actuaciones se dirigen a establecer una relación de confianza, entender sus necesidades, reformularlas y pactar un objetivo. El contexto de la escucha Las dificultades al inicio del trabajo por objetivos. El contexto habitual en el paciente psicótico Si es difícil hablar con una persona que padece una psicosis, aún lo es más si tratamos de convencerlo de que tiene que iniciar un tratamiento. En este sentido, podemos destacar una serie de factores que tienen que ver con la implicación del paciente en el trabajo psicoterapéutico. Estos son los siguientes: 1. La falta de reconocimiento de enfermedad. Para el trabajo con objetivos no es necesario el reconocimiento de padecer una enfermedad. Simplemente se necesita el reconocimiento de necesidades suficientemente básicas para trabajar sobre ellas, en la espera de que el aprendizaje de la satisfacción modifique suficientemente la calidad de vida del paciente y su conducta. 2. El hecho de que el reconocimiento de la enfermedad sea sinónimo de descalificación. Esto explica en gran medida la negativa del paciente a reconocerse como enfermo mental. 324 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis debe velar por comprender cada una de las dificultades, escudriñar en su estructura, y determinar la oportunidad, o no, de señalar tareas colaterales, o estrategias de confrontación de la dificultad. El trabajo en la sesión en torno a la tarea Cada sesión de terapia se encamina a la revisión de la marcha de la tarea: determinar su nivel de incumplimiento, analizar la estructura que mantienen ese incumplimiento, y buscar la estrategia más oportuna de enfrentamiento de la dificultad. La tarea en su relación con el discurso del paciente En la medida de lo posible, la tarea debe cimentarse sobre los emergentes del propio discurso del cliente, sobre su propia delimitación del deseo (lo que quiere alcanzar) o de lo imposible o de lo fracasado (lo que considera inalcanzable). Tipo de tareas Desde las diferentes escuelas de pensamiento se han planteado diversos estilos en la adjudicación de tareas que responden al grado de colaboración del paciente en la realización de las tareas. Desde ahí, podemos distinguir: Tareas directas Son las actividades que lógicamente se desprenden de los objetivos. Por ejemplo: para mejorar la relación social, apuntarse a un grupo en unos talleres del ayuntamiento, requiere del sujeto una actitud colaboradora y una capacidad o habilidad mínima en las actividades que se le piden. Tareas indirectas Se dirige al sujeto a una actividad que le es grata o que, al menos, considera al alcance de sus posibilidades; tarea cuya consecución supone el logro de otro objetivo que el sujeto considera ingrato o imposible. Por ejemplo, ir a comprar tabaco a un centro comercial en vez de que lo haga la madre; planteado como, por ejemplo, una cuestión de autonomía, puede abordar el objetivo social, de relación, que quizás cueste más a esa persona. Tareas paradójicas Cuando la resistencia al cambio es muy fuerte, o las demandas de la relación terapéutica se enfrentan gravemente a las demandas de la relación familiar, se pueden plantear tareas paradójicas, incluyendo una parte de la necesidad del sujeto o su contex- to, pero con una finalidad distinta. Por ejemplo: a un paciente que tiene la necesidad de dominar en la relación y teme la situación de dependencia, se le puede consignar que sea él quien determine los tiempos y fechas de reunión (Selvini Palazzoli, Boscoso, Cecchin y Prata, 1986; Hoffman, 1981; Watzlawick, 1986). Introducción al tema del incumplimiento El incumplimiento como desvelo del síntoma Tanto si la tarea es cumplida como si no lo es, nos va a dar una información valiosa. Así la tarea es como un test de la realidad del paciente, de sus dificultades, de su relación tanto con la terapia como con el terapeuta, de las fallas en la comprensión de sí mismo y de su entorno. El incumplimiento nos informa también de la magnitud de la resistencia al Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. 325 J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis cambio y, por tanto, sirve para ajustar la tarea a la situación actual del paciente. Habrá que informar al paciente de la función de la tarea como fuente de información y no como solución mágica a sus dificultades; especialmente si el paciente tiende a la autoevaluación crítica e incapacitante; ya que, de otro modo, el incumplimiento podría precipitar el abandono del tratamiento. Por otro lado, si el paciente tiende a la negación de sus dificultades, estaremos especialmente alertas a no olvidar ninguno de los aspectos de la tarea, indagando siempre con una actitud no crítica (recordando que habitualmente quien niega sus dificultades lo hace como defensa ante su propio e implacable juicio de incapacidad) pero sí firme. Ante el incumplimiento, es conveniente ampliar el contexto de la escucha, informándonos de las reacciones de familiares y medio social cercano al paciente, ya que puede que hayamos planteado al sujeto una tarea imposible de aceptar por su entorno cercano, sometiendo a ambos (el sujeto y su entorno) a una tensión innecesaria e improductiva. Es el caso, por ejemplo, de las tareas dirigidas a la consecución de la autonomía que asustan a las madres y les llevan a estar aún más pendientes del hijo; en este caso, no sólo los habríamos sometido a una tensión improductiva sino que también habríamos empeorado la situación. Orden de la intervención ante el incumplimiento de la tarea El trabajo integrador debería: - Reconocer y señalar el sentido positivo de protección, o de cuidado, del incumplimiento del paciente. - Señalar la limitación de su conducta que bloquea su aprendizaje. - Oír el discurso del paciente sobre estas cosas. - Plantearse la posibilidad de elegir otro objetivo previo al planteado que actúe posibilitando su prosecución. Análisis de la respuesta del cliente frente a la hipótesis Dado que el oír al terapeuta es una de las tareas obvias que devienen de la relación entre el cliente y su terapeuta, y que se desarrolla a lo largo de la sesión, después de cada intervención, el terapeuta puede seguir hasta qué punto pudo cumplirse esta tarea elemental. Esto es esencial tanto en el momento de la prescripción de tareas como en aquel en que le comunicamos nuestras hipótesis sobre su conducta. El cumplimiento de tareas durante la sesión, la confusión en el aquí-ahora Es frecuente que el paciente, ante la prescripción de una tarea, dé una respuesta nada coherente con el pedido. La estrategia de trabajo en sesión se enfocará en la comprensión de esa incoherencia, dado que la falla de lógica implica la existencia de fallas de simbolización. El trabajo de análisis tratará de desarrollar la simbolización que falta. Aclaración de las tareas prescritas para desarrollar entre las sesiones Al prescribir una tarea para desarrollarla fuera de la sesión puede repetirse el fenómeno descrito en el párrafo anterior. Una posibilidad es dejarla ir y en la siguiente sesión repetir el análisis de la diferencia entre lo prescrito y lo hecho. Otra, consistirá en insistir en la prescripción tratando de producir un correcto aprendizaje de la 326 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis consigna. Para ello se puede, desde pedir al paciente que la escriba y que se la lleve, hasta examinarlo sobre lo que ha podido entender de la prescripción. Estrategias ante la interrupción del tratamiento Por la misma naturaleza de los procesos psicóticos, los vínculos que mantienen estos pacientes suelen ser poco tolerantes a las frustraciones; dando esta intolerancia una fragilidad típica a sus relaciones. La otra cara de esta fragilidad es lo masivo, o simbiótico del vínculo, que fácilmente produce cierta sensación asfixiante de ser invadido, o la tendencia a la actuación simbiótica, es decir, a desarrollar el rol que necesita el paciente. El planteamiento de la asistencia pública de atender a las necesidades en salud mental de un área geográfica, así como la importancia de la continuidad de cuidados, nos hace plantearnos la necesidad de idear estrategias ante la interrupción del tratamiento. Repaso de la última sesión El objetivo de esta revisión, es recoger el máximo de datos para construir una hipótesis que explique la interrupción y que nos ayude a situarnos delante del problema y desarrollar una táctica. Para ello: a. Revisar las expresiones del paciente. Tanto a nivel verbal como gestual o con acciones, tratando de retomar sus necesidades, o alguna ansiedad especial a la que no le prestamos atención suficiente. b. Revisar las interacciones que tuvimos con el paciente. En el sentido de detectar si le dimos al paciente señales de desaprobación, mal humor, rechazo etc. Para cumplir estos dos puntos debe atenderse a: contenidos de la sesión, forma de expresión de estos, actitudes y reacciones del entrevistador, tareas que se pusieron, consonancia o disonancia de la tarea propuesta con el funcionamiento del sistema familiar, etc. Elaboración de una hipótesis acerca de la causa de la interrupción del tratamiento Es importante que la hipótesis se ajuste lo más posible a los datos que tenemos de la situación, que la tomemos como una mera fantasía que nos permite adoptar una estrategia y que debe ser validada por los próximos datos que vaya produciendo la evolución del caso. La hipótesis tiene varias utilidades: - Ante lo desconocido brinda un mapa que permite pensar y decidir una estrategia evitando la posición de despiste y pasividad. - Permite una devolución al cliente, o a la familia, ofreciéndole un nuevo elemento de identificación. - La disponibilidad a modificar la hipótesis, adaptándola o reformulándola, a los nuevos datos, permite al paciente desarrollar una posición de mayor flexibilidad, al facilitarle una experiencia sobre el valor de las palabras. Elaboración de una estrategia encaminada a la continuación del tratamiento Una vez construida una hipótesis nos planteamos cómo retomar el contacto con el paciente. Una relación de estrategias generales que habría que barajar en cada caso específico podría ser: Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. 327 J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis - Esperar a la próxima sesión antes de adoptar una postura mas activa. Ya que la activación prematura del terapeuta puede dar un mensaje que fomente la pasividad del paciente. En dicha sesión, verificar la hipótesis mediante el análisis con el paciente, o la familia, de la interrupción. - Llamar al paciente o visitarle en su casa con la idea de trabajar sobre la hipótesis. - Tomar contacto con alguien cercano al paciente para, a ser posible, corroborar la hipótesis y elegir entre una intervención directa sobre el paciente (llamarle o ir a verlo) o una intervención estratégica a través de la familia u otros contextos. Ampliación del contexto de intervención Tomaremos contacto con las distintas instituciones donde el paciente o su familia pueden mantener el contacto: la unidad de hospitalización, el servicio de urgencias, atención primaria, el tercer nivel de atención (unidad de rehabilitación, comunidad terapéutica, unidad de día), instituciones no sanitarias, otros compañeros del equipo, etc. En el caso de compañeros del propio equipo o de otros recursos que también trabajen con el paciente, analizaremos si pueden haberse producido pedidos incoherentes desde los distintos profesionales, y acordamos la hipótesis y la forma de retomar el tratamiento en el Centro de Salud Mental, así como, formas de resolver, en su caso, el fallo o incoherencia que hubiésemos detectado. Hay que tener en cuenta que cada vez que se amplía el contexto de intervención, se incluyen a más personas en el intento de estructurar con coherencia una respuesta ante el caso, con lo que cabe esperar que el ritmo de intervención se enlentezca, y que los niveles de confusión previa a llegar a acuerdos sea mayor. Conclusiones La experiencia de varios años de trabajo utilizando el modelo de trabajo por objetivos con los pacientes diagnosticados de psicosis nos permite formular las siguientes conclusiones: 1. Otorga al paciente una posición de reconocimiento de su libertad como persona en cuanto son reconocidos sus derechos: voluntariedad en el tratamiento, reconocimiento de sus necesidades, acuerdo en los objetivos de tratamiento... 2. Desde ahí, y por los mismos motivos, permite al trabajador una posición más afín a su profesión de ayuda. 3. Contempla la posición de la familia como objeto de trabajo en cuanto su colaboración es fundamental para el tratamiento del paciente, teniéndola en cuenta en el acuerdo de objetivos. 4. Dota de un lenguaje común las interacciones con el paciente, su familia y los compañeros, donde el objetivo (lo que ayuda y lo que dificulta su consecución), es el punto nuclear. 5. Permite una colaboración cómoda con los compañeros, en cuanto respeta la manera de hacer de cada profesional, facilitando con ello la continuidad de cuidados. 6. Con el paciente particular, obtiene con cierta facilidad la cooperación en el tratamiento y la aceptación de los aspectos desagradables y dolorosos del proceso (incluido la toma de medicación, el ingreso ocasional o la salida del hogar familiar) como medios para obtener un fin acordado con él. Nos parecería importante realizar una investigación sistemática para valorar empí- 328 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 309-329. J. Díez-Estévez y B. Stiefel El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psicosis ricamente la efectividad de este modelo de tratamiento. Referencias Anzieu, D. (1975). El grupo y el inconsciente. Lo imaginario grupal. Madrid: Biblioteca Nueva. Bellack, L. y Siegel, H. (1983). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. México: Manual Moderno. Benitez, M.C., Bodi, J.M., Díaz, J., Durán, P., Escalera, A., Guerrero, A.R. y Stiefel, B. (1995). Grupo que indaga sobre el sentido que tiene el trabajo en grupos. Boletín de la Sociedad Española de Psicoterapia y Técnicas de Grupo. Número Extraordinario, 79-99. Berger, M.M. (1978). Más allá del doble vínculo. Comunicación y sistemas familiares. Teorías y técnicas empleadas con esquizofrénicos. Barcelona: Paidós. Bion, W.R (1974). Seminarios de psicoanálisis. Buenos Aires: Paidós. Bleger, J. (1966). Psicohigiene y psicología institucional. Buenos Aires: Paidós. Bleger, J. (1967). Simbiosis y ambigüedad. Buenos Aires: Paidós. 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