Validación de un modelo pronóstico para pacientes con enfermedades medicas no neoplásicas en estado avanzado en atención primaria: proyecto Paliar Primaria

Tesis doctoral Validación de un modelo pronóstico para pacientes con enfermedades médicas no neoplásicas en estado avanzado en Atención Primaria: PROYECTO PALIAR PRIMARIA. María José Pérez Delgado de Torres 2023 Programa de Doctorado: Biología molecular, Biomedicina e Investigación Clínica. A mis padres, Maria del Carmen y Pepe, por su apoyo y amor incondicionales y por su ejemplo de humildad y servicio desinteresado. A mis sobrinas, Carmen y Sara, por perdonar mis ausencias y recibirme siempre con alegría y cariño infinitos. A mi hermana Carmen, mi cuñado Juandi y mi tía Tomi, por animarme a continuar con esta tarea en momentos de debilidad y ofrecerme su ayuda en todo momento. A Borja, por acompañarme en la etapa más dura de este camino, siempre con paciencia y palabras de aliento y ternura. A mis “Maricarmenes” , “Planazos”, “Comunity 12 y polluelos”, “Coronabodas&babys” y “Tiene Campanario Hermoso” por ayudarme a reponer fuerzas disfrutando de los momentos de descanso, y por formar parte de la familia que uno elige. Gracias a vosotros ha sido posible realizar este trabajo. Llegado este momento, me resulta difícil encontrar las palabras para expresar la emoción y el agradecimiento que siento al concluir este trabajo. Ha sido un camino largo con algunos altibajos, pero que finalmente ha llegado a buen puerto gracias a la ayuda, el apoyo y los buenos consejos de mis referentes. A Beatriz Pascual, por ser ejemplo de humildad y entrega sin límites en la vida diaria. Gracias por tu dedicación y buen hacer en la consulta, y por la motivación e ilusión que trasmites por la investigación. Gracias por darme esta oportunidad y por seguir confiando en mi a pesar de mis renuncias. Gracias por guiarme y hacerme más fácil este camino con tu experiencia y sabiduría. A María José García, por ser ejemplo de capacidad de trabajo, organización y dedicación desinteresados. Gracias por apoyarme y orientarme en lo personal y en lo profesional, escuchando mis preocupaciones y debilidades a la vez que resolviendo mis dudas en la consulta y en este y otros trabajos de investigación. Gracias por tus buenos consejos y permanecer a mi lado a pesar de mis altibajos. A Cristina Márquez, por ser mi referente de doctoranda. Gracias por la minuciosidad y el rigor de tu trabajo. Gracias por tu motivación y tu capacidad para aportar ideas de mejora. Gracias por estar siempre disponible y por implicarte al cien por cien como si el trabajo fuera tuyo. A Toñi, por ser la médico de familia que quiero llegar a ser. Por tu disponibilidad incondicional, por preocuparte por mi bienestar y por insistir en que terminara este trabajo. A María Ángeles Órtiz, por confiar en mi y darme la posibilidad de combinar la actividad asistencial con la investigación. Gracias a Manuel Ollero, por permitir que me uniese a este trabajo con tanta proyección. Gracias a Jose Manuel Santos, por su diligencia en los momentos que le he requerido. A mis compañeros de la UGC Camas, que me han animado y cuidado con tanto cariño en esta etapa. INDICE: I. INTRODUCCIÓN. 1. Escenario demográfico y epidemiológico. 1.1. Tendencias demográficas. 1.2. Cambios demográficos. 1.2.1. El envejecimiento de la población como fenómeno global. 1.2.2. Aumento de la esperanza de vida. 2. Importancia de las enfermedades crónicas. 2.1. Situación global de las enfermedades crónicas en la actualidad. 2.2. Características de las enfermedades crónicas. 2.2.1. De la cronicidad a la multimorbilidad. 3. Complejidad. 4. Polifarmacia. 5. Fallos de órgano crónicos en fase avanzada. 5.1. Insuficiencia cardiaca crónica avanzada. 5.2. Insuficiencia respiratoria crónica avanzada. 5.3. Enfermedad renal crónica avanzada. 5.4. Hepatopatía crónica avanzada. 5.5. Enfermedad neurológica crónica avanzada con deterioro cognitivo establecido y/o deterioro funcional para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) establecido. 5.5.1. Deterioro cognitivo y demencia. 5.5.2. Accidente cerebrovascular. 6. Abordaje paliativo de las enfermedades crónicas. 6.1. Evolución histórica de los cuidados paliativos. 6.2. Transición conceptual de los cuidados paliativos. 6.3. Abordaje paliativo de las enfermedades médicas crónicas avanzadas. 6.3.1. Escalas e índices pronósticos de valoración en las enfermedades crónicas no oncológicas en fase avanzada. 7. Justificación. II. HIPÓTESIS. 2.1. Hipótesis nula. 2.2. Hipótesis alternativa. III. OBJETIVOS. 3.1. Objetivo general. 3.2. Objetivos específicos. IV. METODOLOGÍA. 4.1. Diseño. 4.2. Ámbito de estudio. 4.3. Periodo de estudio. 4.4. Población de estudio. 4.4.1. Cálculo del tamaño muestral y muestreo. 4.5. Desarrollo de trabajo de campo. 4.6. Variables del estudio. 4.6.1. Variables dependientes. 4.6.2. Variables independientes. 4.7. Recogida de datos. 4.7.1. Registro de datos. 4.8. Plan estadístico. 4.9. Aspectos éticos. V. RESULTADOS. 5.1. Descripción de las características basales de la muestra. 5.1.1. Características sociodemográficas. 5.1.2. Características sociofamiliares. 5.1.3. Características clínico-analíticas. 5.1.4. Características funcionales y cognitivas. 5.1.5. Carácterísticas farmacológicas. 5.1.6. Uso de recursos sociosanitarios. 5.1.7. Características pronósticas. 5.1.7.1. Criterios de terminalidad Nationale Hospice Organization. 5.2. Análisis de mortalidad. 5.2.1. Mortalidad global de la muestra. 5.2.2. Mortalidad por criterios de inclusión. 5.2.2.1. ICC avanzada. 5.2.2.2. IReC avanzada. 5.2.2.3. ERC avanzada. 5.2.2.4. EHC avanzada. 5.2.2.5. ENC avanzada. 5.3. Análisis de la supervivencia. 5.4. Validación del índice PALIAR. 5.4.1. Calibración y discriminación del índice PALIAR a los 6 meses. 5.4.2. Calibración y discriminación del índice PALIAR a los 12 meses. 5.4.3. Calibración y discriminación del índice PALIAR a los 24 meses. 5.4.4. Comparación de la pregunta sorpresa con el índice PALIAR a los 24 meses. 5.4.5. Comparación del poder discrimativo del índice PALIAR con PPI, índice de Charlson y criterios de terminalidad NHO. VI. DISCUSION. 6.1. Validación del índice PALIAR en el ámbito de AP. 6.2. Características basales de la muestra. 6.3. Características basales de los pacientes en situación terminal. 6.4. Características basales de los pacientes fallecidos a los 6,12 y 24 meses. 6.5. Limitaciones del estudio. 6.6. Aplicabilidad. 6.7. Líneas de investigación futuras. VII. CONCLUSIONES. VIII. ANEXOS. Anexo 1: TRIPOD checklist. Anexo 2: Hoja informativa y consentimiento informado. Anexo 3: Variables del estudio. Anexo 4: Escalas de valoración funcional, cognitiva y pronostica. Anexo 5: Certificados comité ética. Anexo 6: Índice de figuras. Anexo 7. Índice de tablas. IV. ÍNDICE DE ACRÓNIMOS. X. BIBLIOGRAFIA I. INTRODUCCIÓN 1. Escenario demográfico y epidemiológico. 1.1. Tendencias demográficas. En la actualidad existen 7,9 billones de personas en el mundo 1 (figura 1), cifra que se prevé que aumente hasta los 8,5 billones en 2030 y 9,7 billones en 2050 (tabla 1). Aunque este crecimiento afectará a todos los países, se espera que África Subsahariana sea la región que experimente el mayor crecimiento poblacional en las próximas décadas, aumentando su población en 1 billón de personas entre 2019 y 2050. Asia Central y el Sudeste asiático secundará a África Subsahariana, experimentando un crecimiento de 505 millones de habitantes para 2050 2 . Figura 1: Distribución de la población mundial (millones de habitantes) en 2022. Fuente: Fondo de población de las Naciones Unidas.. Tabla 1: Proyección de población (en millones) mundial y por regiones. 2022 2030 2050 Mundo 7.942 8.512 9.772 África Subsahariana 1.152 1.401 2.092 Norte de África y Asia occidental 549 617 771 Centro y Sur de Asia 2.075 2.248 2.575 Este y Sudeste de Asia 2.342 2.372 2.317 América Latina y el Caribe 658 695 749 América del Norte y Europa 1.120 1.129 1.125 Oceanía 14 15 20 Australia y Nueva Zelanda 31 34 38 Fuente: United Nations, Department of Economic and Social Affairs. World Population Prospects 20222. El crecimiento de la población mundial alcanzó su punto máximo entre 1962 y 1965, con una tasa de crecimiento anual de 2,1%. Desde entonces, el ritmo de crecimiento poblacional se ha reducido a la mitad, cayendo por debajo del 1% anual en 2020, y se prevé que siga disminuyendo hasta finales de siglo2. Debido a las bajas tasas de fecundidad, los países desarrollados están experimentando un crecimiento lento de la población o una ausencia total de crecimiento 3 . Esta realidad se refleja en las proyecciones sobre las cifras poblacionales europeas. En 2021 Europa tenía aproximadamente 447 millones de habitantes, cifra que aumentará ligeramente hasta alcanzar un máximo de 449,3 millones en el periodo entre 2026 y 2029 (figura 2), y posteriormente disminuirá de forma paulatina. Se estima una población de 441,9 millones en 2050 y de 424 millones en 2070 4 , 5 . Figura 2. Proyección de población en la Unión Europea de los 27 (UE-27) para el año 2030. Fuente: elaboración propia a partir de los datos Population and social conditions del Eurostat Database. En 2022 España tenía una población mayor de 47 millones de habitantes y se estima que aumente a 51 millones en 2037 y a 52,9 millones en 2072. Las comunidades autónomas (CCAA) más pobladas son Andalucía, Cataluña y la Comunidad de Madrid (figura 3). Se estima que en 2037 los mayores crecimientos de población se produzcan en Cataluña y la Comunidad de Madrid; y los mayores descensos en Castilla y León y Principado de Asturias 6 . 0 10000000 20000000 30000000 40000000 50000000 60000000 70000000 80000000 90000000 9.0E7 8.0E7 7.0E7 6.0E7 5.0E7 4.0E7 3.0E7 2.0E7 1.0E7 la supervivencia en este periodo, sumando casi 12 años a la EVN desde 1990 y alcanzando los 61,1 años en 201911. Aunque se ha avanzado considerablemente en la reducción de la diferencia de esperanza de vida al nacer entre países, las diferencias siguen siendo notables. En 2021, la esperanza de vida en los países menos desarrollados fue 7 años menor con respecto a la media mundial. Los avances en la esperanza de vida al nacer se han ralentizado en 2020 y 2021 debido al impacto de la pandemia del COVID-19 (figura 10)2. Figura 10. Proyección de la esperanza de vida a nivel mundial entre 2022 y 2050. Fuente: United Nations, Department of Economic and Social Affairs. World Population Prospects 20222 La EVN de las mujeres es mayor que la de los hombres a nivel mundial. En 2021, la EVN de las mujeres superaba a la de los hombres en 5,4 años a escala mundial, con una esperanza de vida femenina y masculina de 73,8 y 68,4 años, respectivamente.2. La mayor EVN de la mujer conlleva una feminización de la vejez. En 2019, el 55% de la población mayor de 60 años y el 61% de la población mayor de 80 años eran mujeres. Se prevé que la EVN entre ambos sexos se aproxime en las próximas décadas. Se estima que en 2050 el 53% de la población mayor de 60 años y el 58% de la población mayor de 80 años sean mujeres9,10. En el entorno de la UE-27 se ha alcanzado una de las mayores cifras en EVN, a pesar de que en 2020 casi todos los estados miembros sufrieran un descenso de la misma en el contexto de la pandemia por COVID-19. Entre 2002 y 2020, la EVN ha aumentado en 2,8 años, pasando de 77,6 años a 80,4 años, con un aumento medio de la supervivencia de 2,4 años en mujeres y 3,2 años en varones. La esperanza de vida es mayor en la mujer, con una brecha de género de 5,6 años en 2020. En 2020, las regiones de la UE-27 en las que se registraron mayores cifras de EVN fueron la isla francesa de Córcega, Islas Baleares, la región de Epiro en Grecia, Galicia y Umbría en Italia 15 . En nuestro país, la EVN fue de 83,07 años en 2021, con una brecha de género a favor de la mujer de 5,6 años6. La diferencia en años de esperanza de vida al nacimiento a favor de la mujer creció o se mantuvo estable en España hasta mediados de los años noventa, dedibo a mayor mortalidad masculina debida a factores biológicos, estilos de vida y conductas de riesgo. Esta brecha de género a favor de la mujer se ha reducido en las dos últimas décadas 16 (figura 11). Según las proyecciones del INE, en nuestro país la EVN aumentará hasta los 90 años en las mujeres y 86 años en los hombres para el año 2071 (figura 12)6. Figura 11: EVN observada (entre 1991 y 2021) y proyectada (entre 2022 y 2071) en España. Fuente: tomado del documento “Proyecciones de población 2022-2072” del INE6. La esperanza de vida a los 60 años también ha aumentado progresivamente en las últimas décadas, aunque ha desacelerado el ritmo en los últimos años. En 2019, las personas de 60 años vivían una media de 21,14 años años más a nivel mundial, lo que supuso una ganancia de 2,3 años respecto al año 2000. En 2019 la esperanza de vida a los 60 años fue 3,1 años más alta para las mujeres que para los hombres de la misma edad 17 . A nivel europeo, en 2020 la esperanza de vida a los 65 años (EV65) disminuyó en 0,9 años respecto al año anterior, estimandose en 19,3 años. La EV65 descendió a 21 años para las mujeres (0,8 años menos que en 2019) y a 17,4 años para los hombres (0,9 años menos que en 2019). Las regiones con mayor EV65 fueron el sur de Francia y norte de España15. En España, la EV65 también ha experimentado una tendencia ascendente. En 2071, se estima que la EV65 sea de 22,7 años para los hombres (3,7 años más que actualmente) y de 26,3 años para las mujeres (3,2 años más que actualmente)6 (figura 12). Figura 12: EV65 observada (entre 1991 y 2021) y proyectada (entre 2022 y 2071) en España. Fuente: tomado del documento “Proyecciones de población 2022-2071” del INE6. 2. Importancia de las enfermedades crónicas. 2.1. Situación global de las enfermedades crónicas en la actualidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el envejecimiento como “la consecuencia de la acumulación de una gran variedad de daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo, lo que lleva a un descenso gradual de las capacidades físicas y mentales, a un aumento del riesgo de enfermedad y, finalmente, a la muerte”. Aunque dichos cambios no son lineales ni uniformes, la cronicidad está íntimamente ligada al envejecimiento poblacional 18 . A medida que las personas se van haciendo mayores, el peso de los procesos agudos sobre la morbilidad y la mortalidad va disminuyendo, y los procesos crónicos son cada vez más frecuentes. En la actualidad, las enfermedades crónicas o enfermedades no trasmisibles (ENT) se han convertido en una epidemia a nivel mundial 19 . Su aumento a nivel global se debe principalmente a los efectos de la transición económica, al envejecimiento demográfico, a un rápido proceso de urbanización no planificada y a la globalización de los estilos de vida poco saludables, como alimentación no saludable, sedentarismo, el consumo de tabaco y el consumo perjudicial de alcohol 20 . Los principales factores de riesgo para las ENT son el tabaquismo, la inactividad física, el consumo excesivo de alcohol, la dieta poco saludable, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la edad avanzada. Aunque la edad es un factor esencial en el aumento de la cronicidad, las personas mayores no son las únicas afectadas por las enfermedades crónicas. Cada año más de 17 millones de personas mueren antes de los 70 años por una ENT 21 . Las ENT han ido ascendiendo en la lista de las principales causas de mortalidad, años de vida perdidos (AVP) debidos a una muerte prematura y años de vida vividos con discapacidad (AVD), con el consiguiente impacto en los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (tabla 3). Ante este escenario, la OMS elaboró en 2010 el primer informe de la carga global de enfermedades no transmisibles (Global status report on noncommunicable diseases 22 ), donde alertaba del impacto social y económico de esta tendencia y los retos para el control y prevención de las enfermedades crónicas. Tabla 3: Principales causas de carga de enfermedad y mortalidad global para todas las edades, 2019. AVP AVD AVAD Mortalidad 1 Cardiopatía isquémica Dolor lumbar Trastornos neonatales Cardiopatía isquémica 2 Trastornos neonatales Trastornos depresivos Cardiopatía isquémica Ictus 3 Ictus Migrañas Ictus EPOC1 4 Infección vías respiratoria bajas Pérdida audición relacionada con la edad Infección vías respiratoria bajas Infección vías respiratoria bajas 5 Enfermedades diarreicas Enfermedades musculoesquelétic as Enfermedades diarreicas Cáncer de pulmón Fuente: adaptado de la tesis Márquez Calzada 23 , con datos del Global Health Data Exchange. Institute for Health Metrics and Evaluation. 1. Enfermedad pulmonar obstructive crónica. Según la OMS, las enfermedades crónicas son responsables del 74% de los fallecimientos a nivel mundial, causando un mayor impacto socioeconómico y mayor mortalidad en los países de ingresos medios y bajos en los que se producen el 77% del total de muertes por ENT. Las personas con pocos recursos enferman más y fallecen antes debido a la pobreza, las precarias condiciones higiénico-dietéticas y la escasa accesibilidad a los recursos sanitarios. Así mismo, el elevado coste de las ENT puede agotar rápidamente la economía de las familias con escasos recursos21. Dentro de las ENT, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte (17,9 millones al año), seguidas del cáncer (9,3 millones), las enfermedades respiratorias (4,1 millones) y la diabetes (2 millones)21. Para lograr reducir la mortalidad prematura por enfermedades crónicas un tercio de aquí a 2030, la OMS y Naciones Unidas proponen nueve objetivos mundiales de cumplimiento voluntario de aquí a 2025 enmarcados en el “Plan Enfermedades no transmisibles Enfermedades transmisibles, maternales, neonatales, nutricionales de acción mundial para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020” 24 . A su vez, el “Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 2014”19 destaca la necesidad de intensificar la acción multisectorial nacional para alcanzar los objetivos mundiales que los gobiernos han acordado y prevenir las ENT. En esta misma línea, la OMS desarrolla recientemente el documento “Caja de herramientas para desarrollar un plan de acción multisectorial para enfermedades no transmisibles” 25 , que desglosa las principales ENT y los determinantes psicológicos y sociales de la salud que influyen en su prevalencia. Este conjunto de herramientas constituye una guía para el desarrollo de un plan de acción multisectorial en materia de prevención y control de ENT, proporcionando plantillas y otros recursos para verificar el cumplimiento de la adopción de medidas eficaces por parte de los responsables de las políticas sanitarias. A nivel europeo, las enfermedades crónicas afectan a más del 80% de las personas mayores de 65 años, son la principal causa de morbimortalidad siendo responsables del 86% de la mortalidad global, y suponen entre el 70% y el 80% del gasto sanitario 26 , 27 . Para optimizar la respuesta a las ENT, la Comisión Europea se ha comprometido a apoyar a los Estados miembros en sus esfuerzos por alcanzar las nueve metas de las Naciones Unidas y de la OMS de aquí a 2025 para reducir la mortalidad prematura por ENT. Para apoyar a los países en la consecución de los objetivos internacionales, la Comisión ha puesto en marcha un “Grupo director sobre promoción de la salud, prevención de enfermedades y gestión de las enfermedades no transmisibles” 28 . En España, las ENT son responsables del 91% de la mortalidad global y aumentan en un 10% el riesgo de muerte prematura 29 (tabla 4). Tabla 4: Principales causas de carga de enfermedad y mortalidad en España, 2019. AVP AVD AVAD Mortalidad 1 Cardiopatía isquémica Dolor lumbar Cardiopatía isquémica Cardiopatía isquémica 2 Cáncer pulmón Trastornos depresivos Diabetes Ictus 3 Ictus Diabetes Cáncer pulmón EPOC 4 EPOC Migrañas Dolor lumbar Enfermedad Alzheimer 5 Cáncer colorrectal Caídas Ictus Cáncer pulmón 6 Enfermedad Alzheimer Enfermedades ginecológicas EPOC Cáncer colorrectal 7 Cirrosis Osteoartrosis Trastornos depresivos Enfermedad renal crónica 8 Cáncer mama Pérdida audición relacionada con la edad Enfermedad Alzheimer Infección vías respiratorias bajas 9 Infección vías respiratorias bajas Trastornos musculoesqueléticos Migrañas Diabetes 10 Enfermedad renal crónica Trastornos de ansiedad Caídas Cardiopatía hipertensiva Fuente: elaborado a partir de los datos del Global Health Data Exchange. Institute for Health Metrics and Evaluation. Por CCAA (figura 13), en 2019, Ceuta presentó el mayor porcentaje de personas con enfermedads crónicas (42,9%) siendo una de las regiones con menor número de personas de 65 años y más; en Andalucía se registró un 30,1%. Figura 13: personas con enfermedades o problemas de salud de larga duración en 2019 por CCAA. Fuente: elaborado a partir de los datos Encuesta de Condiciones de Vida del INE. 0 10 20 30 40 50 Según la Encuesta Nacional de Pacientes crónicos de 2014 30 el 71,8% de la población de 65 y más años padece al menos una enfermedad crónica, cifra que aumenta de forma significativa con la edad. Como promedio se padecen 4,3 enfermedades crónicas por paciente, destacando las de tipo reumático (58,8%) y la hipertensión arterial (54,9%). Las enfermedades crónicas afectan de forma notable a la vida cotidiana, vida familiar y estado de ánimo del paciente en el 24,5%, 13,1% y 17% de los casos, respectivamente, cifras que aumentan de forma proporcional con el grado de carga de enfermedad. La Encuesta Europea de Salud en España del año 2020 31 refleja que los problemas crónicos de salud que la población adulta refiere padecer con más frecuencia fueron la hipertensión arterial (19%), hipercolesterolemia (15,3%), artrosis (14,4%), lumbalgia crónica (13,7%), cervicalgia crónica (11,3%) y alergia crónica (10,8%). 2.2. Características de las enfermedades crónicas. En las últimas décadas el concepto de enfermo crónico ha ido evolucionando. Mientras que inicialmente se consideraba paciente crónico a aquel sujeto afecto de una única enfermedad incurable de alta prevalencia, actualmente el perfil del paciente crónico es aquel que padece varias condiciones crónicas de salud que conllevan incapacidad, merma en su autonomía y fragilidad clínica. De esta manera, la enfermedad de base ha dejado de ser lo más relevante para incidir más en la importancia de la multimorbilidad y la limitación de las actividades básicas en la vida diaria de la persona 32 . Aunque tradicionalmente las enfermedades crónicas han sido abordadas de manera independiente, comparten una serie de características comunes 33 : ▪ Se agregan entre sí potenciando el deterioro cognitivo y la afectación funcional de los pacientes. ▪ Presentan una etiología múltiple y compleja. ▪ Aparecen de manera gradual y silente, con un pico de prevalencia en edades avanzadas. ▪ Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo. ▪ Requieren tratamiento médico y cuidados de forma continuada. ▪ Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, al menos, atenuación en su progresión. ▪ Se incide especialmente en la triada edad, multimorbilidad y polimedicación como mejor representación de lo que supone enfermedad crónica y sus repercusiones para el sistema sanitario, por el alto consumo de recursos sanitarios. 2.2.1. De la cronicidad a la multimorbilidad. Actualmente nos encontramos ante una situación de epidemia de enfermedades crónicas. El aumento de la esperanza de vida conlleva la coexistencia de varias enfermedades crónicas causantes de discapacidad en un mismo individuo, sobre todo en edades avanzadas de la vida 34 . En 1970 Feinstein definió comorbilidad como “cualquier entidad clínica que ha existido o que podría ocurrir durante el curso clínico de un paciente que tiene una enfermedad índice bajo estudio” 35 . Este concepto resaltó por primera vez la importancia de la coexistencia de varias enfermedades en un mismo individuo, aunque partiendo siempre de una enfermedad índice que precediera, temporal y causalmente, a las demás condiciones clínicas involucradas. Esto excluía la posibilidad de que pudieran ser antecedentes unas de otras o incluso independientes entre sí, o que configuraran perfiles complejos con relevancia clínica y epidemiológica. Por este motivo, surgió la necesidad de una definición más flexible que permitiera reconocer mejor las diferentes configuraciones de la coexistencia de enfermedades crónicas, y se estableció el concepto de multimorbilidad. Mientras la comorbilidad implicaba la aparición de otra entidad clínica en el curso de una enfermedad índice, la multimorbilidad consistía en la coexistencia de enfermedades con distinto grado de relación en un mismo individuo 36 . En esta misma línea, la OMS definió la multimorbilidad como "la presencia de dos o más condiciones de salud" 37 . La amplitud de esta definición permitió considerar todas las "condiciones" que pudieran afectar al estado de salud de un individuo, ya que el término "condición" permite incluir no sólo las enfermedades sino otros aspectos clínicos y no clínicos. Esta definición hace referencia al número de condiciones, pero no delimita las características de las mismas en cuanto a la gravedad, complejidad clínica, patrones específicos de enfermedad, impacto en la capacidad funcional, consumo de recursos, etc. En la actualidad, la falta de consenso sobre la definición y medición de la multimorbilidad dificulta la interpretación de la evidencia 38 . Las revisiones sistemáticas centradas en estudios basados en la comunidad, tanto en países de ingresos altos como en países de ingresos medios-bajos, han registrado una prevalencia del 15-43% 39 . La multimorbilidad está fuertemente asociada a la edad, con una prevalencia del 30% en las personas entre 45 y 64 años, del 65% entre las de 65 y 84 años y del 82% en las personas de 85 o más años. Además, la multimorbilidad es más frecuente en mujeres que en hombres, con una diferencia ponderada de prevalencia del 6,5%, y en grupos con nivel socioeconómico bajo39, 40 .Otros factores de riesgo de multimorbilidad 41 se describen en la tabla 5. Tabla 5: Factores de riesgo de multimorbilidad. Factores individuales y biomédicos Características socioeconómicas Factores del entorno y sociales Estilos de vida Envejecimiento Situación socioeconómica baja Vivir en área urbana (PBMI) Tabaco Mujer Grupo "No más pobre" (área rural de los PMBI)* Sobrepeso y obesidad Elevado número de enfermedades previas Bajo nivel educativo Relación cinturacadera de alto riesgo Acontecimientos vitales negativos Pocas redes sociales Sedentarismo Locus externo de control de la salud Dependencia total Trastornos mentales Desempleo/jubilación Fuente: tomado de Evidence on multimorbidity from definition to intervention: An overview of systematic reviews, 201741. PMBI: países de ingresos medios y bajos. * Hace referencia a la población menos pobre dentro de áreas rurales y urbanas en PMBI. hasta producir la muerte, provocando durante su evolución deterioro funcional y discapacidad paulatina y un sumatorio de numerosos síntomas refractarios 85 . A continuación, se exponen las características epidemiológicas, historia natural, criterios de severidad/progresión y mortalidad de las diferentes insuficiencias de órgano crónicas avanzadas. 5.1 Insuficiencia cardiaca crónica avanzada. La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) constituye un importante problema de salud pública en los países desarrollados. El envejecimiento poblacional y la mejora en el diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica e hipertensión arterial han aumentado su prevalencia. Se estima que entre el 1 y el 3% de la población adulta padece ICC, aumentando a más del 10% en personas de 70 o más años 86 . En España, la ICC supone entre el 1 y el 2% del gasto sanitario, es la cuarta causa de muerte 87 y origina el 5% del total de hospitalizaciones, siendo la primera causa de ingreso en los mayores de 65 años. Los ingresos son más frecuentes después del diagnóstico de la enfermedad (30%) y en la fase terminal de la misma (50%), con una tasa de rehospitalizaciones de hasta el 45% en los primeros seis meses del alta hospitalaria 88 , 89 . La fibrilación auricular, obesidad, mal control glucémico basado en la hemoglobina glicosilada y baja tasa de filtrado glomerular son predictores potentes de hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC). Se estima que el número de hospitalizaciones por IC pueda aumentar hasta un 50% en los próximos 25 años 90 . La historia natural de la IC consiste en un deterioro gradual y curso fluctuante alternando periodos de estabilidad clínica con episodios de reagudizaciones. Después de una reagudización puede recuperarse total o parcialmente el estado de salud basal del paciente o puede producirse el fallecimiento del mismo. Muchos pacientes con IC evolucionan a una fase avanzada de la enfermedad, caracterizada por la presencia de síntomas refractarios a pesar de un tratamiento optimizado. Se estima que los pacientes con ICC avanzada representan entre el 1% y el 10% de la población general, y su prevalencia está aumentando debido al creciente número de pacientes con IC y a las mejoras en el tratamiento y supervivencia de la misma 91 . Según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) 92 , que diferencia cuatro clases funcionales dependiendo del grado de esfuerzo necesario para provocar síntomas, la ICC avanzada se correspondería con el estadio IV (tabla 7). Tabla 7: Clasificación sintomática de la IC según la New York Heart Association. I Sin limitación: la actividad física habitual no causa fatiga, disnea o palpitaciones inapropiadas. II Limitación leve de la actividad física: asintomático en reposo, pero la actividad física ordinaria causa fatiga, disnea o palpitaciones. III Limitación marcada de la actividad física: asintomático en reposo, pero los esfuerzos inferiores a los de la actividad física habitual provocan síntomas. IV Incapaz de llevar a cabo cualquier tipo de actividad sin molestias: los síntomas de IC están presentes incluso en reposo y aumentan con la actividad física de cualquier grado de intensidad. Fuente: New York Heart Association92. Las nuevas guías de la American College of Cardiology (ACC) y American Heart Association (AHA) 93 estratifican la IC en cuatro estadios según la sintomatología y el daño cardiaco estructural. Según esta clasificación, la ICC avanzada se correspondería con el estadio D, que se caracteriza por la presencia de una cardiopatía estructural avanzada y la presencia de síntomas refractarios que interfieren en la vida diaria (clase funcional III o IV de la New York Heart Association [NYHA]) a pesar de optimizar el tratamiento. Estos pacientes requieren hospitalizaciones frecuentes y son subsidiarios de intervenciones especiales como tratamiento con inotrópicos, asistencia circulatoria y trasplante cardiaco. Según la Heart Failure Association de la European Society of Cardiology (ESC), la ICC avanzada se define por la presencia de 1 o más de los siguientes criterios a pesar de cumplimentar un tratamiento médico óptimo91(tabla 8): Tabla 8: Criterios definitorios de ICC avanzada según la Heart Failure Association de la European Society of Cardiology (ESC), 2018. Síntomas severos y persistentes de IC (NYHA clase III o IV). Disfunción cardíaca severa definida por al menos uno de los siguientes: • Fracción de eyección ventrículo izquierdo menor o igual al 30%. • Insuficiencia aislada del ventrículo derecho. • Anomalías valvulares graves no operables. • Anomalías congénitas graves no operables. • Valores de BNP o NT-proBNP persistentemente elevados (o en aumento) y disfunción diastólica del ventrículo izquierdo grave o anomalías estructurales (de acuerdo a los criterios definitorios de IC con fracción de eyección conservada). Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieran altas dosis de diuréticos intravenosos (o combinaciones de diuréticos), episodios de bajo gasto que requieran inotrópicos o fármacos vasoactivos, o arritmias malignas que causen más de una visita a urgencias u hospitalización no planificada en los últimos 12 meses. Deterioro grave de la capacidad de ejercicio con incapacidad para realizarlo, recorrido de una distancia menor de 300 metros en la prueba de la marcha de los 6 minutos, o un consumo máximo de oxígneno menor de 12 mL/kg/min o menor del 50% del valor predicho, estimada de origen cardíaco. BNP: péptido natriuretico cerebral; NT-proBNP: N-terminal pro-péptido natriuretico cerebral. Fuente: adaptado del Documento de consenso sobre insuficiencia cardiaca avanzada de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología, 201891. El pronóstico de los pacientes con ICC avanzada es limitado con una mortalidad al año que oscila entre el 25% y el 75%. Las principales causas de muerte son la reagudización de la IC y la muerte súbita. La mortalidad por todas las causas suele ser mayor en la IC con fracción de eyección reducida 94 . Existen pocos estudios que analicen la supervivencia en pacientes con ICC en el ámbito de Atención Primaria. En España, recientemente se han realizado dos estudios de cohorte retrospectiva con el objetivo de describir las tendencias de supervivencia en pacientes ambulatorios con ICC y la influencia de los factores pronósticos. La supervivencia tras 1, 2 y 3 años de seguimiento fue del 90, 80 y el 69% en el primer estudio; y del 94, 88, 80, 71 y el 65% a los 1, 2, 3, 4 y 5 años de seguimiento en el segundo estudio. Los factores que predecían de manera independiente un peor resultado fueron la edad avanzada, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y la cardiopatía isquémica87, 95 . Existen factores pronósticos que pueden orientarnos a la hora de identificar la situación final de la vida en pacientes con ICC avanzada, aunque no existen criterios definitorios concretos 96 (tabla 9). No existen escalas pronósticas validadas en pacientes con ICC de manejo ambulatorio capaces de predecir mortalidad. Tabla 9: Factores pronósticos relacionados con la progresión a IC terminal. Hospitalizaciones en los últimos meses o frecuentes visitas domiciliarias sin mejoría. Agotamiento de las opciones de tratamiento curativo. No hay una causa reversible del deterioro actual. Síntomas refractarios pese a tratamiento a dosis máximas toleradas. Deterioro de la función renal. Anemia. Hiponatremia (< 134 mEq/l). Disnea severa (NYHA clase IV). Hipotensión y/o taquicardia en reposo. Edemas persistentes. Delirium. Comorbilidad (EPOC, depresión, diabetes, caquexia). Fuente: tomado de “Insuficiencia cardíaca terminal ¿es posible morir bien?”, Picco G et al96. La dificultad para predecir el pronóstico de la enfermedad y la ausencia de escalas pronósticas en el ámbito de Atención Primaria, contribuyen a que los CP se incorporen tarde y que sólo un pequeño porcentaje de pacientes con ICC avanzada los reciba adecuadamente 97 . Realizando una comparativa con los pacientes oncológicos, los pacientes con ICC terminal tienen peor calidad de vida y más limitaciones al soporte paliativo y social96. 5.2 Enfermedad pulmonar crónica avanzada. La EPOC es una de las principales causas de morbimortalidad en los países occidentales y la tercera causa de muerte a nivel mundial 98 . A nivel nacional, constituye la tercera causa más frecuente de ingreso hospitalario y supone el 2% del gasto sanitario 99 . El elevado coste económico de la EPOC se debe en parte a su elevado infradiagnóstico, que potencia la evolución a estadios avanzados de la enfermedad en los que el riesgo de exacerbación y muerte es mayor. El estudio EPI-SCAN II 100 muestra un aumento de la prevalencia de EPOC en España en la población de 40 años o más desde el 10,2% en 2007 hasta el 11,8% en 2021, con una alta variabilidad por región. La prevalencia fue del 14,6% en varones y del 9,4% en mujeres, registrando un aumento de la prevalencia en mujeres a partir de los 50 años comparado con el primer EPISCAN 101 . El infradiagnóstico de la EPOC fue del 74,7%, siendo mayor en mujeres que en hombres. El síntoma cardinal de la EPOC es la disnea, presente en el 97% de los estadios avanzados. En base a la presencia/ausencia de disnea con el ejercicio la British Medical Research Council (BMRC) propone una clasificación (tabla 10) 102 . Otros síntomas asociados a la EPOC avanzada son la somnolencia, falta de energía y dolor 103 . Tabla 10: Escala de valoración de la disnea MRC. Grado Dificultad respiratoria. 0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso. I Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. II Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, debido a la dificultad respiratoria o la necesidad de pararse a descansar al andar en llano siguiendo el propio paso. III Necesidad de pararse a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano IV La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. MRC: Medical Research Council. Fuente: British Medical Research Council102. Durante el curso natural de la enfermedad pueden surgir exacerbaciones, que en ocasiones precisan ingreso hospitalario. Se estima que los pacientes EPOC sufren entre 1 y 4 exacerbaciones al año, existiendo una gran variabilidad interindividual. En este contexto, se describe un grupo específico de pacientes con una especial susceptibilidad a las exacerbaciones y una elevada morbimortalidad, que algunos autores denominan como “fenotipo exacerbador” 104 . Las reagudizaciones producen un deterioro de la calidad de vida a medio y largo plazo, elevados costes sociosanitarios, influyen en la progresión multidimensional y pronóstico de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte103, 105 . En nuestro medio se estima que las exacerbaciones generan entre el 10 y el 12% de las consultas de atención primaria y el 10% de los ingresos hospitalarios99. Las tasas de reingresos hospitalarios también son elevadas, debido a la complejidad de los estadios avanzados de la enfermedad, fragilidad, comorbilidad y falta de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Casi un tercio de los pacientes reingresan al año de una hospitalización99. Se han identificado diversos estudios que analizan la asociación entre la EPOC y diversas comorbilidades, sin precisar el estadio de severidad de la EPOC. En un estudio reciente que pretende determinar la prevalencia y comorbilidad de los pacientes EPOC de un área de salud de la Comunidad de Madrid, se obtuvo que el 55% presentó 3 o más enfermedades crónicas concomitantes además de la EPOC 106 . Las comorbilidades más frecuentes fueron las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, insuficiencia renal, osteoporosis, enfermedades psiquiátricas, deterioro cognitivo, anemia y neoplasias (en especial el cáncer de pulmón). En un reciente estudio transversal realizado en Madrid en el ámbito de Atención Primaria, el 65,7% de los pacientes EPOC presentaron enfermedad cardiovascular, el 25,7 % enfermedad psiquiátrica, el 17,1% diabetes mellitus, el 5,7% osteoporosis, el 5,7% otras enfermedades respiratorias y el 5,7% neoplasias 107 . La comorbilidad, y en especial la enfermedad cardiovascular, puede influir de manera independiente en la calidad de vida, riesgo de exacerbación, riesgo de hospitalización y mortalidad 108 . El estudio ECLIPSE 109 observó que la mortalidad aumenta con el número de comorbilidades presentes en un paciente de modo que el riesgo de mortalidad aumentaba 1,2 por cada patología adicional asociada. La tasa de mortalidad de los pacientes EPOC suele ser mayor que la de la población general debido a que presentan mayor comorbilidad cardiovascular 110 . En el paciente con EPOC leve, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer de pulmón son las principales causas de muerte, mientras que en el EPOC grave suele ser la propia evolución de la enfermedad. Entre el 50 y el 80% de los pacientes EPOC mueren por causa respiratoria, ya sea por reagudización de la enfermedad (30-50%), cáncer de pulmón (8-13%) o por otras causas de origen respiratorio. Entre los factores predictores de mortalidad se encuentran la edad avanzada, mantenimiento del hábito tabáquico, grado de disnea, pérdida de peso, bajo índice de masa corporal, FEV1 disminuído, atrapamiento aéreo, limitación de la capacidad de ejercicio, hipertensión pulmonar, alteraciones gasométricas (hipoxemia, hipercapnia), y gravedad y número de las exacerbaciones al año 111 , 112 . Dado que existen diferentes factores independientes que predicen mortalidad en la EPOC, algunas han sido incorporadas en índices multidimensionales. El BODE 113 es un índice multicomponente que estima la supervivencia a los 52 meses y que está formado por 4 factores: IMC (B), obstrucción persistente al flujo aéreo medida mediante el FEV1 (O), grado de disnea según la escala mMRC (D) y capacidad de ejercicio (E) evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. La puntuación de este índice oscila entre 0 y 10 puntos, de menor a mayor riesgo de mortalidad. Un incremento en un punto del índice BODE se asocia a un aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria. El índice BODE predice mejor la mortalidad que el FEV1, y es un buen predictor del riesgo de hospitalización por exacerbación de la EPOC. Aunque la determinación de los 4 componentes del BODE es relativamente sencilla, la realización del test de la marcha de 6 minutos es difícil de aplicar en el ámbito de Atención Primaria. Por este motivo, algunos autores proponen sustituir esta prueba de ejercicio (E del índice BODE) por el registro de las exacerbaciones graves (Ex de exacerbaciones graves), en lo que se denomina índice BODEx 114 . Existen otros índices pronósticos como el ADO 115 (edad: A, disnea: D, obstrucción: O) y el DOSE 116 (disnea: D, obstrucción: O, tabaquismo: S, exacerbaciones: E). En los últimos años se han diseñado índices que incluyen la comorbilidad a la hora de determinar el riesgo de muerte en los pacientes EPOC, como el índice CODEX y el COTE. El índice CODEX (Charlson ajustado por edad: C; obstrucción pulmonar: O; disnea: D; exacerbaciones en el año previo: EX), predice el riesgo de muerte y de reingreso a los 3 meses y al año tras un ingreso por exacerbación de la EPOC 117 . El índice COTE (COPD specific COmorbidity Test) 118 , incluye 12 comorbilidades que se asociaron de manera independiente con un aumento del riesgo de mortalidad en la cohorte BODE. Una puntuación en el índice COTE mayor de 4 se asocia a un incremento entre 2 y 3 veces del riesgo de muerte. Recientemente se ha publicado el estudio COCOMICS 119 , que compara la fiabilidad de los índices pronósticos existentes (BODE, BODEx, ADO y DOSE, entre otros) respecto a mortalidad, tanto a corto (6 meses) como a medio y largo plazo (10 años). El estudio concluyó que ninguno de los índices es capaz de evaluar de forma fiable la mortalidad a corto plazo, mientras que a medio y largo plazo el ADO fue superior al resto de índices, aunque tras ajustar por edad, los que conservaban mejor fiabilidad pronóstica fueron el BODE y el BODEx. La ausencia de escalas pronósticas capaces de evaluar el riesgo de mortalidad a corto plazo, la ausencia de estudios de mortalidad realizados en pacientes con EPOC avanzada en el ámbito de Atención Primaria y la evolución impredecible de las enfermedades crónicas no oncológicas dificulta la identificación de la fase final de la vida en los pacientes con EPOC avanzada. En la tabla 11 se presentan los criterios propuestos por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) 120 para identificar al paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12 meses para determinar la fase final de la vida en el paciente EPOC, respectivamente. Tabla 11: Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12 meses (SEPAR). FEV1˂30% Escasa actividad física Dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria No se viste solo No puede subir unos pocos escalones sin parar Anda menos de 30 minutos al día Consumo de recursos sociosanitarios Tres o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/o hospitalizaciones) en el año anterior Más de 21 días ingresado en el hospital el año anterior Comorbilidades Afectación del estado general IMC ˂21 kg/m2 Disnea grado III-IV en la escala modificada de la MRC Valores índice BODE entre 7 y 10 Situaciones personales y sociales Edad avanzada Depresión Vive solo IMC: Índice de Masa Corporal. Fuente: tomado de Guía de Práctica Clínica Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Desde la Atención Primaria a la Especializada. 2010112. 5.3 Enfermedad renal crónica avanzada. La enfermedad renal crónica (ERC) se define como cualquier daño estructural renal o como deterioro del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, independientemente de la causa que lo condicione, con implicaciones para la salud. Esta definición precisa que el daño se mantenga por encima de los tres meses 121 . La ERC se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública en las últimas décadas por su elevada prevalencia, morbimortalidad cardiovascular, impacto económico y social 122 , 123 . La trascendencia epidemiológica de la ERC se basa en dos premisas fundamentales. Por un lado, el tratamiento sustitutivo de la ERC avanzada mediante diálisis o trasplante renal, aunque afecta a menos del 1% de los pacientes, conlleva una marcada reducción de la esperanza de vida y consume un 5% del presupuesto de los sistemas sanitarios. En España se estima que la terapia sustitutiva renal consume el 2,5% del presupuesto del Sistema Nacional de Salud y más del 4 % de Atención Especializada 124 . Por otro lado, la ERC ocasiona un aumento significativo del riesgo de morbimortalidad cardiovascular y de mortalidad total desde sus estadios iniciales, tanto en la población general como en los grupos de riesgo, por lo que afecta a un número muy elevado de individuos 125 , 126 , 127 . Según las guías KDIGO, más del 80% de los pacientes con ERC tenía un riesgo moderado de complicaciones cardiorrenales 128 . Existe una elevada proporción de pacientes con ERC no diagnosticada debido a que en sus estadios iniciales la enfermedad puede cursar de manera asintomática. La detección precoz de la ERC se considera una prioridad sanitaria para establecer estrategias de prevención de la progresión a estadios avanzados de la enfermedad y de las complicaciones cardiovasculares 129 , 130 . Cerca de 500 millones de adultos padecen ERC a nivel mundial. Sin embargo, existe un amplio rango de prevalencia en los estudios realizados debido a diferencias metodológicas, ambientales, geográficas, clínicas y socioeconómicas 131 , 132 . En España, los resultados del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular (ENRICA) 133 muestran una prevalencia de ERC del 15,1% para población general, similar al 14,4% de población atendida en AP del estudio IBERICAN (Identificación de la poBlación Española de RIesgo CArdiovascular y reNal) 134 . Ambos estudios evidencian aumentos de prevalencia con la edad y con la enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo de la ERC se dividen en factores de susceptibilidad (incrementan la posibilidad de daño renal) y factores iniciadores (inician directamente el daño renal). Dentro del primer grupo se encuentran la edad avanzada, historia familiar de ERC, masa renal disminuída, bajo peso al nacer, raza negra, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y nivel socioeconómico bajo. Dentro del segundo grupo, se encuentran la insuficiencia renal aguda, enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infecciones urinarias, litiasis renal, fármacos nefrotóxicos, hipertensión arterial y diabetes mellitus 135 , 136 . En sus estadios iniciales la ERC suele cursar de forma asintomática. A medida que la destrucción de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentración del riñón, apareciendo polaquiuria y nicturia. En fases avanzadas de la ERC los principales síntomas derivan de la sobrecarga de líquidos y la uremia. En los pacientes urémicos, los síntomas típicos incluyen delirio, fatiga, náuseas, vómitos, anorexia y desnutrición 137 , 138 . La clasificación pronóstica más reciente de la ERC es la establecida por la organización internacional KDIGO 139 basada en estadios de filtrado glomerular y albuminuria. Esta clasificación contempla una división de seis categorías de riesgo en función del filtrado glomerular (G1-G5), que se A continuación, nos centraremos en el deterioro cognitivo/demencia y enfermedad cerebrovascular por su importante morbimortalidad. 5.5.1 Deterioro cognitivo y demencia. El deterioro cognitivo es una entidad clínica en la que se observa una alteración parcial o total de las funciones superiores que se adquiere a lo largo de la vida 161 . El grado de alteración cognitiva de los pacientes oscila desde el deterioro cognitivo leve hasta la demencia. La evolución depende de la entidad nosológica causal. Entre el 8 y el 15% de los pacientes con deterioro cognitivo leve evolucionan a demencia al año, y más de la mitad revierte a un estado normal. La progresión se asocia a bajo nivel educativo, mayor edad, comorbilidad y depresión 162 . La demencia es un síndrome clínico de curso progresivo e irreversible de las funciones cerebrales superiores que conlleva una pérdida progresiva de la autonomía y un deterioro paulatino de la actividad social, laboral y de ocio 163 . A nivel mundial, la demencia afecta a 50 millones de personas, de las cuales entre un 5 y un 8 % tienen 60 o más años. Se estima que el número total de personas con demencia alcance los 82 millones en 2030 y 152 millones en 2050 164 , 165 . En España la prevalencia de demencia en la población mayor de 65 años se sitúa entre el 4 y 9 %. La prevalencia aumenta de forma exponencial con la edad y es más frecuente en mujeres 166 . La causa más frecuente de demencia es la demencia tipo Alzheimer (60- 80%), seguida de la demencia vascular (20-30%) y otras enfermedades neurodegenerativas como la demencia por cuerpos de Lewy, la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson y demencia frontotemporal. La mayoría de las demencias son de presentación esporádica, aunque existen formas hereditarias y formas de inicio precoz 167 . La demencia se asocia a una gran morbilidad. En un reciente estudio realizado en España en el ámbito de Atención Primaria, los pacientes con demencia mayores de 65 años presentaron un número medio de 3,7 enfermedades por paciente. De las 11 comorbilidades que se encontraron significativamente asociadas a la demencia, siete se dieron en ambos sexos (ansiedad y neurosis, enfermedad de Parkinson, úlceras cutáneas crónicas, anemia, enfermedad cerebrovascular, arritmia cardiaca y enfermedad tiroidea) 168 . La demencia aumenta el riesgo de caídas, susceptibilidad a infecciones, pérdida de movilidad y hospitalización 169 , 170 , 171 . Los pacientes con demencia tienen un elevado riesgo de polifarmacia debido a su compleja sintomatología, lo que aumenta el riesgo de prescripción inapropiada, interacciones medicamentosas, mala adherencia al tratamiento, empeoramiento del deterioro cognitivo, hospitalización, deterioro de la calidad de vida, fragilidad y mortalidad 172 , 173 , 174 . La demencia conlleva importantes costes sociosanitarios, siendo una de las primeras causas de institucionalización y la primera causa de discapacidad y dependencia en el anciano 175 . Según los datos del INE del año 2020, la demencia fue la séptima causa de muerte en España 176 . En un reciente estudio de cohorte comunitario prospectivo realizado en España, con un seguimiento de 13 años, para determinar la mortalidad por demencia, factores predictores de mortalidad y causas de muerte, se concluyó que la demencia aumenta la mortalidad de la población general. Se obtuvo una mortalidad del 89,9%, más del triple que en los pacientes sin demencia. El riesgo de mortalidad aumentó con el grado de deterioro cognitivo, edad avanzada, sexo masculino y comorbilidad. La causa de muerte más frecuente fueron los eventos cardiovasculares 177 . 5.5.2 Accidente cerebrovascular. En España las enfermedades cerebrovasculares constituyen la segunda causa de muerte en la población general y la primera en las mujeres, la primera causa de discapacidad y la segunda de deterioro cognitivo. Además, son una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalización, y suponen un gasto sociosanitario muy elevado que se estima va a incrementarse en los próximos años debido al envejecimiento poblacional 178 . Según la Sociedad Española de Neurología, a lo largo del año 2022, en todo el mundo, 12,2 millones de personas sufrirán un ictus y 6,5 millones fallecerán por esta enfermedad. En España, unas 110.000 personas sufren un ictus cada año, de las cuales un 15% fallecen y un 30% padecen dependencia funcional 179 . Se prevé que dicha incidencia se incremente un 35% entre 2015 y 2035 en los países de la Unión Europea debido al aumento de la esperanza de vida y al aumento exponencial del riesgo de ictus en mayores de 65 años o más 180 . Más del 80% de los ictus son prevenibles 181 . La incidencia de la enfermedad cerebrovascular podría disminuir mediante el control de los factores de riesgo modificables entre los que se encuentran la hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, tabaquismo, obesidad, dislipemia, inactividad física y dieta poco salulable 182 . La mortalidad por enfermedad cerebrovascular en España ha ido disminuyendo desde los años 70 en ambos sexos y en todos los grupos de edad debido probablemente a la mejora en el control de los FRCV y a la mejora del tratamiento de la fase aguda 183 . Actualmente, en España fallecen cada año en torno a 27 mil personas por ictus 184 . Se prevé que el número de defunciones se incremente un 39% entre 2015 y 2035 debido al aumento de la incidencia prevista por el aumento de la esperanza de vida 185 . Se estima que más de 110 millones de personas que han sobrevivido a un ictus viven con discapacidad171. Entre las consecuencias a largo plazo del ictus se encuentran el deterioro funcional y cognitivo, incontinencia urinaria, disfagia, espasticidad, pérdida de movilidad con dificultad para la marcha y riesgo de caída, afasia, fatiga, depresión y la ansiedad 186 , 187 , 188 . 6. Abordaje paliativo de las enfermedades crónicas. 6.1. Evolución histórica de los cuidados paliativos. Según la OMS, los cuidados paliativos (CP) consisten en el abordaje de cualquier proceso potencialmente mortal con un enfoque que busca mejorar la calidad de vida del paciente y de su entorno mediante la identificación temprana y el tratamiento del sufrimiento derivado de problemas físicos, psicosociales y espirituales 189 . Los CP modernos nacieron en Reino Unido con la fundación del movimiento Hospice en la década de 1960 de la mano de Cicely Saunders 190 . Por un lado, este movimiento introdujo conceptos innovadores como la unidad paciente y familia, el caracter multidimensional de las necesidades del paciente y el abordaje del paciente por un equipo multidisciplinar. Por otro lado, los hospices británicos tuvieron algunas carencias como la escasa cobertura pública, la atención casi exclusiva a los paliativos oncológicos y el inicio de los cuidados paliativos en fases muy evolucionadas de la enfermedad 191 . En Europa, este modelo de organización y atención se ha ido desarrollando y adaptando desde finales de los años setenta a las características sociales, culturales y estructurales de cada sistema de salud. Los estudios de Vittorio Ventafridda sobre el tratamiento del dolor en pacientes oncológicos, la fundación de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos y el desarrollo de políticas institucionales por algunos gobiernos han sido algunos de los hitos más relevantes en su desarrollo 192 . En España, los CP modernos se desarrollaron a partir de 1986 en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander, el Hospital de la Santa Creu de Vic en Barcelona y el Hospital de la Cruz Roja de Lleida. En 1990 el Departament de Salut de Cataluña diseña e implementa un Plan de Cuidados Paliativos en Cataluña para el periodo entre 1990 y 1995, que incorpora los CP en el ámbito de la sanidad pública, lo que resultó determinante para el desarrollo de los CP en Cataluña y sembró la semilla de la Medicina Paliativa en las diferentes CCAA 193 . En 2001, el Ministerio de Salud y Consumo publicó las bases para el desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos 194 ; y en 2007 presentó la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud 195 , actualizada en 2010-2014 196 . La Estrategia en CP del Sistema Nacional de Salud plasma que el objetivo de los CP es aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades avanzadas y en fase terminal, y establece como líneas estratégicas la atención integral al paciente y su familia; la organización y coordinación de los diferentes niveles asistenciales, la autonomía del paciente y la formación e investigación en CP. Estos documentos han ayudado al posterior desarrollo de planes específicos de CP en las diferentes CCAA. 6.2. Transición conceptual de los cuidados paliativos. Los CP han experimentado importantes cambios conceptuales en las últimas décadas191, 197 , 198 : - En primer lugar, la Medicina Paliativa se enfocó en sus inicios como un modelo de atención integral y de intervención multidisciplinar aplicado en servicios específicos y a pacientes oncológicos en fase avanzada con un pronóstico muy limitado. El alivio sintomático y la mejora de la calidad asistencial en estos pacientes, y el descubrimiento de que dos tercios de las personas que no fallecen por un problema agudo mueren por afecciones crónicas distintas al cáncer, promovieron la extensión de los CP a enfermos crónicos no oncológicos. - En segundo lugar, el concepto de “situación de enfermedad terminal”, principalmente acuñado para enfermos terminales de cáncer, ha sido sustituido por el de “enfermedades crónicas con pronóstico de vida limitado”, que incluye a todo tipo de enfermedades crónicas evolutivas con un pronóstico vital de meses o años. - En tercer lugar, se han descrito diferentes patrones de progresión con implicaciones pronósticas para algunos tipos de enfermedades como las insuficiencias de órgano cónicas, enfermedades neurológicas progresivas, enfermedades oncológicas y síndromes relacionados con el envejecimiento y la pluripatología. - En cuarto lugar, la estimación pronóstica basada en la enfermedad se ha sustituido por criterios globales y específicos de enfermedad avanzada y terminal para muchas enfermedades, que incluyen parámetros de carácter clínico general (deterioro funcional, estado nutricional, comorbilidad, síndromes geriátricos, fragilidad) y otros de carácter específico. - En quinto lugar, se ha destacado la importancia de identificar precozmente la fase final de la vida para aplicar intervenciones paliativas tempranas en la evolución clínica de la enfermedad. - En sexto lugar, se ha consolidado la integración del uso de los CP junto con el tratamiento específico de la enfermedad, reconociéndose ambos como herramientas complementarias y no antagónicas. - En último lugar, se promueve un modelo de atención multidimensional e interdisciplinar centrado en la persona, que permita la planificación anticipada de decisiones teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente; así como la aplicación de los CP en todos los niveles asistenciales. 6.3. Abordaje paliativo de las enfermedades crónicas avanzadas. Alrededor del 75% de la población total muere por la progresión de una o más enfermedades crónicas, estimandose la prevalencia de pacientes con enfermedades crónicas y necesidades complejas entre el 3 y el 5%, y la de personas con enfermedades crónicas avanzadas entre el 1,2 y el 1,5%. La prevalencia de enfermos crónicos con necesidades de atención paliativa está entre el 35 y el 45% en los hospitales de agudos y entre el 40 y el 70% en los centros residenciales, con una proporción entre el 20% y el 25% de pacientes por médico de familia 199 . La identificación precoz de la situación final de la vida es el punto de partida de los CP modernos e implica una transición progresiva de unos objetivos terapéuticos con finalidad curativa a unos paliativos para control sintomático 200 . La detección temprana de los pacientes con necesidades de CP permite conocer las preferencias y valores de los pacientes, definiendo mejor los objetivos asistenciales y facilitando el proceso de planificación de decisiones avanzadas; optimizar el control de las necesidades físicas, psíquicas, espirituales y sociales, mejorando la calidad de vida del paciente y de su entorno; y reducir los gastos de atención e incluso puede prolongar la supervivencia199. Actualmente, se identifican dos transiciones en la etapa final de la vida: la primera se inicia en el momento del diagnóstico de situación de enfermedad avanzada (a menudo varios meses o algún año antes de la muerte) donde se realiza un abordaje paliativo progresivo; y la segunda se corresponde con la situación de últimos días/semanas antes del fallecimiento del paciente, específicamente centrada en un enfoque paliativo 201 . Aunque inialmente los CP fueron empleados fundamentalmente en pacientes oncológicos en fase avanzada, estudios de investigación entre los que destaca el estudio SUPPORT 202 demostraron que los pacientes crónicos no oncológicos también presentaban múltiples síntomas difíciles de controlar como dolor, disnea, fatiga y angustia, que se beneficiarían de la aplicación de CP. La indicación de los CP en enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada se ve entorpecida por varios motivos 203 : - La ausencia de una formación específica de los profesionales sanitarios en CP. - La escasa información pronóstica habitualmente proporcionada por los profesionales sanitarios a estos pacientes y sus familiares. - El pronóstico incierto de las enfermedades crónicas no oncológicas (figura 15). Mientras las enfermedades oncológicas tienen una progresión lenta y relativamente estable seguida de una fase de deterioro rápidamente progresiva en la que el fallecimiento suele ser previsible, las enfermedades crónicas no oncológicas no tienen una fase de declive tan diferenciada. Hay enfermedades como la demencia que tienen un deterioro funcional y cognitivo progresivo hasta que, finalmente, fallecen por un evento agudo intercurrente; y otras enfermedades crónicas no neoplásicas como la insuficiencia cardiaca avanzada o la EPOC avanzada, que muestran un deterioro gradual y curso fluctuante alternando periodos de estabilidad clínica con episodios de reagudizaciones, después de los cuales puede producirse el fallecimiento o la recuperación parcial del estado de salud basal del paciente. Este proceso se complica aún más cuando concurren dos o más enfermedades crónicas avanzadas en un mismo paciente, hecho que cada vez más frecuente 204 . Figura 15: Trayectorias al final de la vida. Fuente: tomado del artículo “Validación externa del índice PALIAR para pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas”204. - La escasez y la falta de fiabilidad de herramientas predictivas y escalas de valoración para detectar la fase de final de vida. En un primer intento por definir con mayor precisión la situación final de la vida en enfermos crónicos no oncológicos, los esfuerzos se enfocaron en identificar criterios de gravedad (o terminalidad) en pacientes con enfermedad avanzada de un solo órgano (insuficiencia cardiaca crónica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica). Sin embargo, la mayoría de estos criterios mostraron baja sensibilidad y especificidad en su capacidad de predicción pronóstica a medio plazo, por lo que su uso es limitado. El hallazgo de una serie de criterios generales más relacionados con el individuo que con la enfermedad o enfermedades subyacentes, y con una fuerte asociación con la mortalidad (edad, declive funcional, deterioro nutricional, deterioro cognitivo, comorbilidad, fragilidad, infecciones intercurrentes, hospitalizaciones frecuentes, síndromes geriátricos, ausencia de adecuado soporte sociofamiliar), ha impulsado la búsqueda de herramientas pronósticas con enfoque global197,198,204. La combinación de indicadores y/o escalas pronósticas con una valoración muldimensional individualizada mejora la precisión a la hora de definir la necesidad de cuidados paliativos en enfermos crónicos no oncológicos, sobre todo en los pacientes mayores con problemas de salud más complejos198. 6.3.1. Escalas e índices pronósticos de valoración en las enfermedades crónicas no oncológicas en fase avanzada. Al analizar las características clínicas de los enfermos crónicos oncológicos y no oncológicos en fase avanzada se llega a la conclusión de que son prácticamente superponibles. Este motivo, junto con la ausencia de herramientas pronósticas validadas en pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas en fase avanzada, hizo plantear la hipotesis de aplicar las escalas pronósticas validadas en enfermos con cáncer terminal en este perfil de pacientes a la hora de identificar la situación final de la vida. Los criterios de terminalidad de la National Hospice Organization (NHO) 205 estadounidense son los más universalmente utilizados. Se basan en tres criterios generales de naturaleza clínica, asistencial y de preferencias del paciente, y en criterios específicos para cada una de las insuficiencias de órgano en fase terminal (cardiaca, pulmonar, hepática, nefrológica, neurológica, y VIH). El cumplimiento de los 3 criterios generales y al menos uno de los criterios específicos indica que la supervivencia esperada del paciente es menor a 6 meses. Sin embargo, a pesar de las posteriores modificaciones realizadas para mejorar la aplicabilidad en sistemas sanitarios distintos al estadounidense, sus índices de validez y reproducibilidad no resultaron óptimos, siendo su principal defecto el moderado valor predictivo positivo 206 . A su vez, la pregunta sorpresa tiende a sobreestimar la supervivencia 207 , sobre todo cuanto más estrecha sea la relación del médico con el paciente. Por tanto, la baja validez y reproductilidad de esta escala junto con la subjetividad del profesional que la aplica, hace que esta herramienta no sea aplicable para identificar el advenimiento del final de la vida en insuficiencias de órganos crónicas avanzadas. Otras herramientas pronosticas que incluyen la “pregunta sorpresa” (“¿Le sorprendería que este paciente falleciese en los próximos 6-12 meses?”) entre sus ítems principales son el Scottish Palliative Care Indicator Tool (SPCIT) 208 y Prognostic Indicator Guidance (PIG/GSF) 209 , desarrolladas en Reino Unido y en Escocia respectivamente. El SPCIT fue desarrollado en 2010 por el Grupo de Investigación de Cuidados Paliativos Primarios de la Universidad de Edimburgo y el NHS Lothian (Edimburgo, Escocia) con la intención de identificar a aquellos pacientes que se beneficirían de la inclusión de los CP dentro del plan de cuidados. Esta herramienta, adaptada y validada al español, se compone de 27 ítems con respuesta dicotómica (sí/no) y un apartado final donde se define el plan de cuidados necesario si paciente es clasificado como paciente con necesidades de atención paliativa. Los 27 ítems se agrupan en dos categorías: una primera de indicadores generales de deterioro de la salud, y una segunda de indicadores clínicos de enfermedad avanzada. Se considera que el paciente es candidato a recibir CP si presenta al menos dos indicadores de deterioro general de salud asociado a un indicador de enfermedad avanzada208, 210 . El PIG/GSF usa un algoritmo de tres pasos: la “pregunta sorpresa”, la presencia de determinados indicadores de deterioro general (declive clínico y funcional, comorbilidad, dependencia, ingresos frecuentes e hipoalbuminemia, entre otros), y la presencia de indicadores clínicos específicos para el cáncer, siete enfermedades crónicas de órgano y un grupo inespecífico de fragilidad y demencia. La principal limitación del PIG/GSF es su baja validez, la ausencia de datos sólidos sobre su capacidad pronóstica en pacientes no seleccionados y en pacientes con determinadas enfermedades de órgano, y la ausencia de estudios de intervención sobre los pacientes detectados en los que se demuestren mejoras en algún resultado clínico197. El PIG/GSF fue adaptado a nuestro entorno cultural y clínico en el año 2011 con el instrumento NECPAL-CCOMS5198, actualmente traducido al castellano y catalán. Esta herramienta fue elaborada por el grupo de investigación catalán del Observatorio “QUALY” / Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO) para identificar a los pacientes crónicos en situación de enfermedad avanzada con necesidades paliativas en cualquier recurso del sistema de salud. El instrumento NECPAL (NECesidades PALiativas) se compone de 4 apartados. El primero de ellos Hasta el momento, el índice PALIAR ha sido validado y aplicado en pacientes crónicos no oncológicos en fase avanzada de manejo hospitalario, no existiendo estudios en esta cohorte de pacientes de manejo en Atención Primaria. 7. Justificación. El objetivo de este estudio es validar el índice PALIAR como herramienta con capacidad de predicción pronóstica a los 6, 12 y 24 meses en pacientes con enfermedades médicas no neoplásicas en fase avanzada de manejo en AP. La Estrategia en cuidados palitivos del Sistema Nacional de Salud ya señalaba que la atención paliativa en los enfermos crónicos en fase avanzada y terminal sigue siendo una asignatura pendiente en la actualidad, y que las insuficiencias de órgano crónicas no oncológicas se encontraban entre las diez primeras causas de muerte por enfermedades en situación avanzada y terminal 231 . En la actualidad, existe incertidumbre a la hora de definir cuando comienza la etapa final de la vida en los enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada debido al pronóstico incierto de las mimas, y a la escasez y baja fiabilidad de las herramientas pronosticas existentes. El moderado valor predictivo positivo de los criterios de terminalidad NHO, el diseño de las escalas ECOG, PPS y PPI para pacientes oncológicos atendidos en el ámbito hospitalario, el diseño del índice CRONIGAL para pacientes pluripatológicos y crónicos incluyendo tanto a pacientes oncológicos como no oncológicos, y la falta de utilidad del instrumento NECPAL para determinar el pronóstico y supervivencia en enfermos crónicos en fase avanzada, hace que las herramientas pronósticas disponibles no sean aplicables en este perfil de pacientes. Por tanto, la validación del índice PALIAR podría ser muy útil para definir cuando comienza la fase final de la vida en enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada de manejo en AP. La adecuada identificación de la fase final de la vida en esta cohorte de pacientes posibilitará la inclusión en programas específicos de CP que realicen una valoración integral del paciente y de su entorno, optimizando el tratamiento y mejorando la calidad de vida de ambos. Así mismo, la disponibilidad de una herramienta predictora de mortalidad permitirá delimitar los objetivos asistenciales y las características de calidad asistencial en esta cohorte de pacientes en función de la estratificación pronostica vital. Esto facilitará el diseño de un plan de decisiones anticipadas que de respuesta a las necesidades del paciente y de su entorno, respetando su atonomía y valores. Ya en el año 2001, el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó las Bases para el desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos194, que postulaban un modelo de atención integral con una adecuada coordinación entre niveles y con la participación de equipos interdisciplinares. La detección temprana de la situación final de la vida en enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada permitirá desarrollar políticas sanitarias que promuevan intervenciones multidisciplinares que garanticen la integración de los CP en el momento adecuado y según las necesidades del paciente y del entorno, y la coordinación entre los distintos niveles asistenciales para garantizar una continuidad de cuidados, mejorando la gestión de los recursos sociosanitarios. Por último, la validación de un índice pronóstico en esta cohorte de pacientes permitirá homogeneizar la inclusión de esta población emergente en ensayos clínicos y estudios epidemiológicos, y garantizar la comparabilidad de los resultados obtenidos con otros estudios, de manera que la atención paliativa ofrecida esté basada en las mejores prácticas y evidencias científicas disponibles. En esta misma línea, aumentar la evidencia científica disponible y subsanar las lagunas de conocimiento existentes sobre el pronóstico de los enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada, permitirá desarrollar programas de formación continuada y específica para los profesionales del sistema sanitario a fin de que puedan atender adecuadamente las necesidades de los pacientes con enfermedad en fase avanzada y terminal y de su familia. II. HIPÓTESIS 2.1. Hipótesis nula. La mortalidad de los pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas en fase avanzada de manejo en Atención Primaria no se puede determinar con exactitud y de forma bien calibrada mediante las herramientas pronósticas existentes. 2.2. Hipótesis alternativa. - Es posible definir los factores predictores asociados a la mortalidad de forma prospectiva en los pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas en fase avanzada de manejo en Atención Primaria. - Es posible validar el índice PALIAR como herramienta con capacidad pronóstica a los 6, 12 y 24 meses en la población de pacientes crónicos no oncológicos en fase avanzada de manejo en Atención Primaria. III. OBJETIVOS 3.1. Objetivo general. Validar el índice PALIAR con capacidad de predicción pronóstica a los 6, 12 y 24 meses en una cohorte de pacientes con insuficiencia de órgano en fase avanzada en el ámbito de la Atención Primaria. 3.2. Objetivos específicos. En enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada de manejo en Atención Primaria: 1. Analizar las características sociodemográficas, sociofamiliares, clínicas, analíticas, farmacológicas, pronósticas y asistenciales. 2. Identificar los factores de riesgo asociados a la mortalidad durante los dos años de seguimiento y realizar un análisis de la supervivencia de la muestra. 3. Validar el índice PALIAR para predecir mortalidad a los 6, 12 y 24 meses. 4. Comparar la pregunta sorpresa con el índice PALIAR en la identificación de la situación final de la vida a los 24 meses de seguimiento. 5. Comparar la discriminación del índice PALIAR (de forma independiente y en combinación con la pregunta sorpresa) frente al Paliative Prognostic Index, Criterios de Terminalidad según la National Hospice Organitation e índice de Charlson para predecir la mortalidad a los 6,12 y 24 meses. IV. METODOLOGÍA 4.1. Diseño. Estudio descriptivo longitudinal prospectivo con seguimiento a 2 años de una cohorte. El estudio fue diseñado y desarrollado según las recomendaciones de la guía TRIPOD (transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis) (anexo 1). 4.2. Ámbito de estudio. El estudio fue de carácter multicéntrico y se desarrolló en el ámbito de Atención Primaria. Se llevó a cabo en centros de salud, consultorios locales (en los pueblos) y consultorios auxiliares (en las ciudades) de ámbito urbano (69,4%), periurbano (22,8%) y rural (7,8%), adscritos a 23 zonas básicas de salud de 6 provincias andaluzas (tabla 15). La selección de los centros incluidos se realizó mediante muestreo no probabilístico por conveniencia. Tabla 15: Municipios de los centros de Atención Primaria participantes en el estudio. PROVINCIA ZBS Municipio/Barrio Población* Tipo Cádiz Alcalá del Valle Alcalá del Valle 5.224 PU Setenil de las Bodegas 2.845 PU Medina-Sidonia Medina-Sidonia 11.749 U Rota Rota 29.123 U Córdoba Cabra Cabra 20.837 U Granada Alhama de Granada Cacín 589 R Armilla Alhendín 8.503 PU Pinos Puente Moclín 3.976 PU Pinos Puente 10.605 U Santa Fe Láchar 3.263 PU Valle de Lecrín Nigüelas 1.214 R Huelva Andévalo Occidental Cabezas Rubias 744 R Puebla de Guzmán 3.143 PU Santa Bárbara 1.113 R Huelva El Torrejón 146.318 U Santa Olalla de Cala** Cala 1.252 R Sevilla Alcalá de Guadaíra Alcalá de Guadaíra 74.845 U Alcalá del Río Alcalá del Río 11.745 U Camas Camas 26.861 U Coca de la Piñera El Carambolo La Pañoleta Castilleja de Guzmán 2.855 PU Santiponce 8.453 PU Valencina de la Concepción 7.948 PU Carmona Carmona 28.656 U Constantina El Pedroso 2.124 PU Coria del Río Isla Mayor 5.938 PU Morón de la Frontera Morón de la Frontera 28.223 U Sanlúcar la Mayor Benacazón 7.163 PU San Juan de Aznalfarache Gelves 9.838 PU San Juan de Aznalfarache 21.390 U Sevilla Bellavista Alamillo Las Palmeritas 693.878 U Utrera Utrera 52.558 U * En el momento de inicio del estudio. ** En términos de atención sanitaria pertenece al Distrito Sanitario Aljarafe-Sierra Norte, Sevilla. U=urbano, PU=periurbano, R=rural 4.3. Periodo de estudio. El periodo de inclusión transcurre desde junio de 2015 a diciembre de 2017, con un seguimiento a los 6, 12 y 24 meses desde la fecha de inclusión. La cohorte fue dinámica, es decir, los pacientes se incluyeron en el estudio a medida que se iban identificando, teniendo cada uno de ellos una fecha de inclusión diferente. 4.4. Población de estudio. La población diana fueron los sujetos adscritos al Sistema Sanitario Público Andaluz que presentaron al menos una de las siguientes enfermedades crónicas de órgano, independientemente de la causa que las originó, en estado avanzado, según los criterios del proyecto PALIAR34: - Insuficiencia cardíaca con disnea basal con estadio mayor o igual a III de la New York Heart Association (NYHA)92. - Insuficiencia respiratoria con disnea basal y estadio mayor o igual a III de la Medical Research Council (MRC)102, saturación basal de oxígeno menor del 90% u oxigenoterapia domiciliaria. - Insuficiencia renal crónica con estadio 4-5 de la National Kidney Foundation (NKF)135 (tasa de filtrado glomerular menor de 30 ml/min) o creatininemias basales mayor o igual a 3 mg/dl). - Hepatopatía crónica con una puntuación en la escala Child-Pugh 232 mayor de 7. - Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo establecido (puntuación en la escala de Pfeiffer 233 con 7 o más errores) y/o deterioro funcional para las ABVD establecido (Índice de Barthel 234 menor de 60 puntos). La población de estudio fueron los pacientes incluidos en el Proceso Asistencial Integrado (PAI) de Cuidados Paliativos 235 registrados en el módulo de configuración de historias de la base de datos clínicos de AP de Andalucía (DIRAYA 1 AP), de cada clave médica de los centros participantes con independencia del género, raza o etnia. Los criterios de selección fueron: - Criterios de inclusión: - Adulto mayor de 18 años. - Consentimiento informado (CI) para participar. - Criterios de exclusión: - Embarazada o lactancia materna. - Pacientes en situación de últimos días o agonía. - Estar incluido o en previsión de entrar en programa crónico de depuración extrarrenal. - Presencia de enfermedad neoplásica maligna activa, salvo adenocarcinoma de próstata localizado en tratamiento hormonal y carcinoma basocelular-espinocelular cutáneo. - Inclusión en lista activa de trasplante cardiaco, hepático y/o renal. 1 Sistema informático del SSPA que actúa como soporte de la información y gestión de la atención sanitaria (historia clínica electrónica). Para más información https://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/profesionales/sistemas-de-informacion/diraya. 1 y 2: 26%; índice entre 3 y 4: 52%; índice mayor o igual a 5: 85%. En seguimientos prolongados (>5 años), la predicción de mortalidad deberá corregirse con el factor edad, añadiendo un punto al índice por cada década existente a partir de los 50 años 237 . El índice una vez desarrollado fue validado en múltiples poblaciones 238 , 239 , 240 , 241 , 242 , 243 , 244 , 245 hallándose déficit en algunas de ellas que llevaron a ajustes del mismo, incluyendo nuevos parámetros que se ajustaron a las características de la muestra u objetivos a valorar 246 . Además, tal como realizó Deyo en 1992 inicialmente, ha sido contrastado con la CIE 9 y 10 247 , 248 , 249 . En 1994, se validó el uso combinado de multimorbilidad y edad, en una cohorte de pacientes en seguimiento postoperatorio, observándose que el riesgo relativo para cada década de edad era de 1,52 (IC 95% 1,08-1,88) (tabla 17) 250 . Tabla 16: Descripción del Índice de Charlson. Patología o condición médica Puntuación Infarto de miocardio, debe de existir evidencia en la historia clínica de que el paciente fue hospitalizado por ello o bien evidencias de que existieron cambios en enzimas y/o en electrocardiograma. 1 Insuficiencia cardiaca, debe existir historia de disnea de esfuerzos y/o signos de insuficiencia cardiaca en la exploración física que respondieron favorablemente al tratamiento con digital, diurético o vasodilatadores. Los pacientes que estén tomando estos tratamientos, en los que no se pueda constatar que hubo mejoría clínica de los síntomas y/o signos, no se incluirán como tales. 1 Enfermedad arterial periférica, incluye claudicación intermitente, intervenidos de by-pass arterial periférico, isquemia arterial aguda y aquéllos con aneurisma de aorta (torácica o abdominal) de más de 6 cm de diámetro. 1 Enfermedad cerebrovascular, pacientes con AVC con mínimas secuelas o AVC transitorio. 1 Demencia, pacientes con evidencia en la historia clínica de deterioro cognitivo crónico. 1 Enfermedad respiratoria crónica, debe existir evidencia en la historia clínica, en la exploración física y complementaria de cualquier enfermedad respiratoria crónica, incluyendo EPOC y asma. 1 Enfermedad del tejido conectivo, incluye lupus, polimiositis, enfermedad mixta, polimialgia reumática, arteritis de las células gigantes y artritis reumatoide. 1 Úlcera gastroduodenal, incluye a aquellos que han recibido tratamiento por ulcus y a aquellos que tuvieron sangrado por úlcera. 1 Hepatopatía crónica leve, sin evidencia de hipertensión portal, incluye pacientes con hepatitis crónica. 1 Diabetes, incluye los tratados con insulina o hipoglucemiantes, pero sin complicaciones tardías; no se incluirán los tratados únicamente con dieta. 1 Hemiplejía, evidencia de hemiplejía o paraplejía como consecuencia de un AVC y otra condición. 2 Insuficiencia renal crónica moderada/severa, incluye pacientes en diálisis o bien con creatinina >3mg/dl objetivada de forma repetida y mantenida. 2 Diabetes con lesión en los órganos diana, evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía. Se incluye también antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar. 2 Tumor o neoplasia sólida, incluye pacientes con cáncer, pero sin metástasis documentadas. 2 Leucemia, incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica, policitemia vera, otras leucemias crónicas y todas las leucemias agudas. 2 Linfoma, incluye todos los linfomas, Waldenstrom y mieloma. 2 Hepatopatía crónica moderada/severa, con evidencia de HTP (ascitis, varices esofágicas o encefalopatía). 3 Tumor o neoplasia sólida con metástasis. 6 Sida definido, no incluye portadores asintomáticos. 6 Total: Tabla 17: Índice Charlson ajustado por edad y pronóstico de mortalidad al año. - En caso de presentar insuficiencia cardiaca, se evaluó el grado de disnea según la escala NYHA. Esta escala diferencia 4 estadios de severidad (tabla 18) según el grado de disnea frente a determinadas tareas físicas. Tabla 18: Estadios de severidad de la disnea según la escala NYHA. Estadio Descripción I No limitación de la actividad habitual, disnea de grandes esfuerzos. II Limitación leve de la actividad habitual, disnea a moderados esfuerzos. III Limitación severa de la actividad habitual, disnea a leves esfueros. IV Disnea de reposo. - En caso de presentar EPOC, se evaluó el grado de disnea según la escala mMRC. Esta escala diferencia 5 estadios de severidad (tabla 19) según el grado de disnea frente a determinadas tareas físicas. Tabla 19: Estadios de severidad de la disnea según la escala mMRC. Estadio Descripción 0 Disnea sólo tras ejercicio extenuante. I Disnea al caminar por terreno llano a paso ligero ó subiendo pendientes. II Requiere caminar más despacio de lo habitual o pararse si anda a su paso habitual por disnea. Edad (años) Puntos 50-59 1 60-69 2 70-79 3 80-89 4 90-99 5 Total de la puntuación (comorbilidad + edad) III Disnea al caminar pocos minutos por terreno llano. IV Disnea al mínimo esfuerzo que no le permite salir del domicilio. - Uso de oxigenoterapia domiciliaria (Sí/No). - En caso de cirrosis hepática, se evaluó el grado de daño hepático crónico mediante la clasificación de Child- Pugh 251 . Evalúa cinco parámetros (grado de ascitis, grado de encefalopatía, concentraciones plasmáticas de bilirrubina total y albúmina, y tiempo de protrombina), cada uno de los cuales puede obtener una puntuación de 1 a 3 según el grado de severidad. La puntuación total diferencia 3 estadios pronósticos en función el grado de daño hepático crónico: estadio A (enfermedad compensada, puntuación entre 5 y 6 puntos); estadio B (compromiso funcional significativo, puntuación entre 7 y 9 puntos); y estadio C (enfermedad descompensada, puntuación entre 10 y 15 puntos) (tabla 20). Tabla 20: Estadios de severidad de la cirrosis hepática según la escala Child- Pugh. - En caso de arteriopatía periférica, se evaluó la sintomatología mediante la clasificación de Leriche-Fontaine. Esta clasificación agrupa a los pacientes con insuficiencia arterial progresiva en 4 estadios pronósticos (tabla 21). Parámetros / puntos 1 2 3 Ascitis No Leve Moderadasevera Bilirrubina (mg/dL) <=2 2 – 3 >3 Suma de puntos Estadío Albúmina (g/dL) >3.5 2.8 – 3.5 <2.8 5 – 6 A INR <1.7 1.8 – 2.3 >2.3 7 – 9 B Encefalopatía Ausente Grado 1 – 2 Grado 3 – 4 ≥ 10 C Tabla 21: Clasificación de la severidad de la arteriopatía periférica según la clasificación de Fontaine. Fase Síntomas I Asintomático. II IIa: claudicación intermitente no incapacitante. IIb: claudicación intermitente incapacitante. III Dolor isquémico en reposo. IV Ulceración o gangrena. - La valoración de la capacidad funcional se realizó mediante el índice de Barthel (anexo 4). Este índice evalúa el nivel de independencia del paciente para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD) como comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposiciones/micción, ir al retrete, trasladarse desde la cama al sillón o a la silla de ruedas, deambular y subir/bajar escaleras. La puntuación oscila entre 0 y 100 puntos, estableciéndose la siguiente clasificación: - Dependencia severa: menor de 60 puntos. - Dependencia no severa: entre 60 y 89 puntos. - Situación de autonomía: entre 90 y 99 puntos. - Independencia: 100 puntos. - La evaluación del deterioro cognitivo se realizó mediante el cuestionario Pfeiffer (versión española validada) (anexo 4), que evalúa memoria de corto y largo plazo, atención, orientación, información sobre hechos cotidianos, y capacidad matemática. El error en cada uno de estos ítems suma un punto, estableciéndose la siguiente clasificación: - Deterioro cognitivo grave: entre 8 y 10 errores. - Deterioro cognitivo moderado: entre 5 y 7 errores. - Deterioro cognitivo leve: entre 3 y 4 errores. - La valoración psico-afectiva para evaluar la presencia de depresión se realizó mediante la escala Mini-Yesavage 252 (Sí/No). - Analíticas: Glucosa (mg/dl), urea (mg/dl), creatinina (mg/dl), sodio (mEq/L), potasio (mEq/L), triglicéridos (mg/dl), colesterol (mg/dl), bilirrubina total (mg/dl), bilirrubina indirecta (mg/dl), GOT (UI/L), GPT (UI/L), INR, proteínas totales (gr/dl), albúmina (gr/dl), linfocitos (/𝒎𝒎𝟑), leucocitos (/𝒎𝒎𝟑), hemoglobina (gr/dl). - En caso de estabilidad clínica del paciente, se dieron por válidos los parámetros disponibles en la historia de salud digital o del laboratorio del hospital de referencia de los seis meses previos a la inclusión en el estudio. En ausencia de esta información o ante reagudización de las enfermedades de base, se realizó una analítica de sangre. - Farmacológicas: - Número total de fármacos prescritos en receta XXI. - Número de fármacos prescritos durante un mes o más de los siguientes grupos terapéuticos: antihipertensivos, antiagregantes y anticoagulantes, hipolipemiantes, antidiabéticos, analgésicos, inmunosupresores, psicotropos, broncodilatadores, suplementos nutricionales y vitamínicos, otros (hemoderivados, bifosfonatos, omeprazol, eritropoyetina, otros). En caso de prescripción de otros fármacos no definidos en el listado, especificar. - Número de antibióticos prescritos en los últimos 6 meses de los siguientes grupos: penicilina, cefalosporina, quinolonas, otros. En caso de prescripción de otros antibióticos no definidos en el listado, especificar. - Errores en la toma según declara el paciente y/o su cuidador (nunca, ocasional, casi a diario, siempre). - Variables pronósticas/terminalidad (anexo 4): - Criterios de terminalidad de la National Hospice Organization (Sí/No). - Palliative Performance Status (puntuación). - ECOG Performance Status (puntuación). - Palliative Prognostic Index (puntuación). - Variables asistenciales: - Ingresos previos: - Número de ingresos en los 3 y 12 meses previos. - Número de días en el hospital en los 3 y 12 meses previos. - Delirium durante el ingreso (Sí/No). - Seguimiento conjunto de profesionales del ámbito hospitalario y profesionales de Atención Primaria (Sí/No). - Participación en el seguimiento de Medicina Interna y/o Hospitalización domiciliaria y/o Unidad de Cuidados Paliativos (Sí/No). - Inclusión en programa de cuidados paliativos (Sí/No). En caso afirmativo, indicar la fecha de inclusión. - Apoyo psicológico especializado (Sí/No). - Apoyo espiritual (Sí/No). En caso afirmativo, especificar el tipo (religioso, asociaciones, otros). - Inclusión en programas de apoyo al cuidador principal (Sí/No). - Apoyo a través de la ley de dependencia (Sí/No). - Lugar del fallecimiento (domicilio/institución/hospital de agudos/hospital de crónicos), causa del fallecimiento, participación de la Unidad de Soporte domiciliario hasta fallecimiento (Sí/No), participación de los profesionales (Atención Primaria/Atención Hospitalaria/Ambos). 4.7. Recogida de datos. La información sobre la situación de salud de cada sujeto incluido se cotejó con lo recogido en la historia clínica digital. Las fuentes de información fueron: - La información que da el sujeto y las personas cuidadoras, si tienen, de forma directa en la entrevista. - La exploración física del sujeto. - La información registrada en historia clínica de salud por los profesionales que lo atienden: - DIRAYA AP (hoja de problemas activos del usuario y hojas de seguimiento anotadas). - DIRAYA urgencias. - Episodios en estación clínica del Hospital de referencia. - Episodios en Historia Única de Salud. La situación de fallecimiento de los sujetos del estudio se exploró con los datos de la historia clínica electrónica. En los pacientes en los que no constaba ninguna visita médica o enfermera durante el año de seguimiento se realizó una entrevista telefónica a los familiares para comprobar la supervivencia. 4.7.1. Registro de datos. Toda la información correspondiente a las variables de medición se registró tanto en formato papel como en formato electrónico. - Información registrada en formato papel: el investigador cumplimentó la hoja de recogida de datos del estudio. - Información registrada en formato electrónico: toda la información recogida en formato papel se volcó de forma continua en un formulario web. En ambos casos, los datos se exportaban en formato xls, para su posterior procesamiento en el programa estadístico IBM SPSS statistics 25.0. Se realizó un control de calidad del registro de datos: la concordancia entre la información contenida en el formato papel y en formato electrónico fue contrastada, de forma sistemática, tras la entrevista basal y las de valoración a los 6, 12 y 24 meses. 4.8. Plan estadístico. Inicialmente se realizó un análisis global para detectar posibles campos nulos, perdidos o erróneos, y depurar los datos para asegurar su calidad e idoneidad antes de realizar el análisis estadístico. Se realizó un análisis univariante identificando valores atípicos y extremos que permitiera seleccionar las técnicas estadísticas adecuadas, así como conocer la necesidad de transformar los datos o utilizar pruebas no paramétricas. Los datos se presentaron en forma de distribución de frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas; y con medias y desviaciones típicas o mediana y percentiles 25% y 75% para las variables cuantitativas que seguían o no una distribución normal, respectivamente. Para los objetivos específicos 1 y 2 se llevó a cabo un análisis bivariante según la naturaleza de las variables. La relación entre pares de variables numéricas se determinó mediante los coeficientes de correlación de Pearson o Rho-Spearman según criterio de aplicación. La significación de la asociación se obtuvo al aplicar el test de correlación o independencia tanto en la muestra global como en los subgrupos definidos. La relación entre variables cualitativas se estudió mediante el test de Chicuadrado y el cálculo de la odds ratio con el intervalo de confianza al 95% correspondiente (para tablas 2X2). Previamente, se verificó la condición para poder ser aplicado el test de Chi-cuadrado, es decir, que los valores esperados de al menos el 80% de las celdas en una tabla de contingencia sean mayores de 5. En los casos en los que no se cumplió esta condición, se aplicó la prueba exacta de Fisher. El análisis bivariante entre las variables independientes (incluidas los subítems del índice PALIAR) y la variable mortalidad, considerada como dicotómica (Sí/No), permitió conocer qué variables mostraban asociación estadística con un valor de p al menos de 0,3. La relación entre una variable cualitativa dicotómica y una cuantitativa se estableció mediante contraste sobre medias a partir de la prueba T. La comparación de dos medias con muestras independientes, asumiendo varianzas iguales, se realizó con el test de la t-Student; en caso de varianzas distintas, se utilizó el test de Welch. Esta prueba suponía que las variables aleatorias seguían una distribución normal. De no cumplirse la Ley de la Normalidad (según prueba de Kolmogorov o Shapiro-Wills en función de los tamaños de los subgrupos) se realizó la U-de Mann Whitney. En el caso de variables cualitativas con más de dos grupos (ámbito sanitario, estado civil, nivel educativo del paciente) o para conocer el efecto de más de una variable categórica en las medidas de una variable respuesta (numérica), se realizó análisis de la varianza de un factor mediante el test ANOVA o, en su defecto, el test de Kruskal-Wallis, previa comprobación de los supuestos de aleatoriedad, independencia de las observaciones, homocedasticidad y normalidad de las distribuciones. Por otra parte, para dar respuesta al objetivo específico 2 además se realizó el análisis de supervivencia para describir la evolución de los sujetos de estudio desde la fecha de inclusión en el estudio (visita basal) hasta la fecha de fin de seguimiento por fallecimiento del sujeto o por finalización del estudio. Se incluyó la mortalidad por cualquier causa recogida en la historia clínica o declarada por los cuidadores en las visitas de seguimiento. Se utilizó el método de estimación desarrollado por Kaplan y Meier y su representación gráfica mediante las curvas de supervivencia y la función de supervivencia calculada por el modelo de regresión de Cox. Se expresaron las medias/medianas de supervivencia con su intervalo de confianza al 95%, los eventos (mortalidad) y los datos censurados. Para dar respuesta al objetivo específico 3, se calculó una nueva variable PALIAR con la suma de las puntuaciones de cada subítem del índice PALIAR para cada sujeto del estudio, con un rango posible de 0 a 21 puntos. Esta puntuación se recodificó según el cuartil de riesgo correspondiente y la probabilidad de muerte a los 6, 12 y 24 meses. A continuación, se realizó un nuevo análisis de supervivencia con la comparación de las curvas en base a los distintos cuartiles de predicción pronóstica de mortalidad. Se utilizó el test Tabla 23: Características basales de la muestra por ámbito sanitario. Variable Ámbito sanitario Total (n=718) Rural (n=56) Periurbano (n=164) Urbano (n=498) P Sociodemográficas Género Hombre 47,1 (338) 48,2 (27) 46,3 (76) 47,2 (235) p=0,967 Mujer 52,9 (380) 51,8 (29) 53,7 (88) 52,8 (263) Nivel educativo Sin estudios 60 (431) 66,1 (37) 57,9 (95) 60,1 (299) p=0,315 Estudios primarios 30,5 (219) 26,8 (15) 32,9 (54) 30,1 (150) Estudios secundarios 8,5 (61) 7,2 (4) 9,1 (15) 8,4 (42) Sociofamiliares Presencia de cuidador 81,3 (584) 75 (42) 80,5 (132) 82,3 (410) p=0,592 Tipo de cuidador Formal 8,4 (60) 16,7 (7) 8,3 (11) 10,2 (42) p=0,301 Informal 89,7 (524) 83,3 (35) 91,7 (121) 89,8 (368) Parentesco con el cuidador Cónyuge 33,7 (175) 31,4 (11) 28,9 (35) 35,4 (129) p=0,778 Hijo/a 55,8 (290) 57,1 (20) 61,2 (74) 53,8 (196) Otros 9,2 (48) 11,4 (4) 9,1 (11) 9,1 (33) Nivel educativo cuidador Sin estudios 20,1 (117) 11,9 (5) 22 (29) 20,3 (83) p=0,458 Estudios primarios 43 (250) 71,4 (30) 47 (62) 38,7 (158) Estudios secundarios 27,6 (160) 16,7 (7) 26,4 (35) 28,9 (118) Clínicas Nº total de enfermedades por paciente 7,8 (3,7) 7,29 (3,4) 7,7 (3,5) 7,9 (3,8) p=0,365 HTA 75,5 (542) 75 (42) 76,2 (125) 75,3 (375) p=0,968 Cardiopatía isquémica 27 (194) 30,4 (17) 17,7 (29) 29,7 (148) p=0,014 Insuficiencia cardiaca NYHA I-II 12,4 (89) 10,7 (6) 17,1 (28) 11 (55) p=0,117 Insuficiencia cardiaca NYHA III-IV 27,7 (199) 30,4 (17) 26,8 (44) 27,7 (138) p=0,878 EPOC mMRC I-II 21 (52) 20,8 (5) 17,2 (10) 22,3 (37) p=0,467 EPOC mMRC III-IV 26,9 (193) 33,9 (19) 28 (46) 25,7 (128) p=0,391 ERC estadio 3 Crockoft-Gault 8,5 (61) 3,6 (2) 9,8 (16) 8,6 (43) p=0,351 ERC estadio 4-5 Crockoft- Gault 16 (115) 12,5 (7) 11 (18) 18,1 (90) p=0,075 Hepatopatía crónica Child- Pugh≤7 puntos 3,3 (24) 1,8 (1) 5,5 (9) 2,8 (14) p=0,203 Hepatopatía crónica Child- Pugh>7 puntos 3,1 (22) 1,8 (1) 3,7 (6) 3 (15) p=0,776 Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente (Pfeiffer≥5) 46,9 (337) 53,6 (30) 49,4 (81) 45,4 (226) p=0,393 Enfermedad neurológica con deterioro funcional permanente (Barthel˂60) 48,5 (348) 51,8 (29) 50 (82) 47,6 (237) p=0,578 Enfermedad cerebrovascular 34,8 (250) 37,5 (21) 27,4 (45) 36,9 (184) p=0,078 Alcoholismo 3,6 (26) 10,7 (6) 2,4 (4) 3,2 (16) p=0,378 Tabaquismo 6,5 (47) 7,1 (4) 5,5 (9) 6,8 (34) p=0,820 DM sin repercusión de órgano diana 30,6 (220) 30,4 (17) 32,3 (53) 30,1 (150) p=0,868 DM con retinopatía proliferativa y/o neuropatía sintomática 12,5 (90) 3,6 (2) 14,6 (24) (12,9 (64) p=0,090 DM con nefropatía 10,7 (77) 10,7 (6) 9,1 (15) 11,2 (56) p=0,753 Obesidad (IMC >30) 34,1 (243) 26,8 (15) 42,3 (69) 32,3 (159) p=0,113 Caquexia (IMC ˂20) 3,2 (23) 5,4 (3) 1,2 (2) 3,6 (18) p=0,205 Dislipemia 37,7 (271) 32,1 (18) 18,3 (30) 44,8 (223) p=0,000 Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo 12,7 (91) 21,4 (12) 10,4 (17) 12,4 (62) p=0,096 Farmacológicas Nº total medicamentos prescritos por paciente 9,3 (4) 8,8 (4,1) 8,6 (3,9) 9,5 (4) p=0,0453 Valores expresados en porcentaje (n) / media (DS). En el análisis de las características basales de la muestra no se observaron diferencias por sexo para número total de enfermedades, presencia de insuficiencia cardiaca estadio I-II de la NYHA, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica, enfermedad neurológica crónica con deterioro funcional y/o deterioro cognitivo permanentes, diabetes mellitus, dislipemia o anemia crónica (tabla 24). Tabla 24: Características basales de la muestra por sexo. Variable Género p Hombre (n=338) Mujer (n=380) Sociodemográficas Nivel educativo Sin estudios 48,2 (163) 70,5 (268) p=0,000 Estudios primarios 37,6 (127) 24,2 (92) Estudios secundarios 13,4 (48) 4,2 (16) Sociofamiliares Presencia de cuidador 78,7 (266) 83,7 (318) p=0,011 Tipo de cuidador Formal 7,5 (20) 12,6 (40) p=0,045 Informal 92,5 (246) 87,4 (278) Parentesco con el cuidador Cónyuge 55,3 (135) 14,5 (40) p=0,000 Otros familiares (no cónyuge) 44,7 (109) 85,5 (236) Nivel educativo cuidador Sin estudios 28,7 (76) 13 (41) p=0,000 Estudios primarios 41,9 (111) 43,8 (139) Estudios secundarios 20,7 (55) 33,1 (105) Clínicas Nº total de enfermedades por paciente 7,7 (3,4) 7,8 (3,9) p=0,936 HTA 69,5 (235) 80,8 (307) p=0,000 Cardiopatía isquémica 32,2 (109) 22,4 (85) p=0,003 Insuficiencia cardiaca NYHA I-II 11,5 (39) 13,2 (55) p=0,511 Insuficiencia cardiaca NYHA III-IV 23,7 (80) 31,3 (119) p=0,022 EPOC mMRC I-II 22,3 (35) 18,7 (17) p=0,501 EPOC mMRC III-IV 36,1 (122) 18,7 (71) p=0,000 ERC estadio 3 Crockoft-Gault 10,7 (36) 6,6 (25) p=0,051 ERC estadio 4-5 Crockoft- Gault 15,4 (52) 16,6 (63) p=0,663 Hepatopatía crónica Child- Pugh≤7 puntos 3,8 (13) 2,9 (11) p=0,479 Hepatopatía crónica Child- Pugh>7 puntos 4,1 (14) 2,1 (8) p=0,114 Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente (Pfeiffer ≥5) 37 (125) 55,8 (212) p=0,000 Enfermedad neurológica con deterioro funcional permanente (Barthel ˂60) 42,3 (143) 53,9 (205) p=0,002 Enfermedad cerebrovascular 37,3 (126) 32,6 (124) p=0,192 Alcoholismo 6,5 (22) 1,1 (4) p=0,000 Tabaquismo 10,4 (35) 3,2 (12) p=0,000 DM sin repercusión de órgano diana 30,8 (104) 30,5 (116) p=0,944 DM con retinopatía proliferativa y/o neuropatía sintomática 11,8 (40) 13,2 (50) p=0,593 DM con nefropatía 11,5 (39) 10 (38) p=0,506 Dislipemia 39,6 (134) 36,1 (137) p=0,322 Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo 12,4 (42) 12,9 (49) p=0,851 Farmacológicas Nº total medicamentos prescritos 9,6 (3,9) 8,9 (4,1) p=0,014 Valores expresados en porcentaje (n) / media (DS). 5.1.2. Características sociofamiliares. La mediana para el número de convivientes en domicilio fue 2 (P25%=2; P75%=3). No se encontraron diferencias por sexo. Las principales características sociofamiliares de la muestra al inicio del estudio, así como su distribución por sexo se recogen en la tabla 25. Tabla 25: Características sociofamiliares de la muestra al inicio del estudio y distribución por sexo. Total (n=718) Hombre (n=338) Mujer (n=380) P Necesita cuidador 70,3 (505) 62,4 (211) 77,4 (294) p=0,000 Tiene cuidador 81,3 (584) 78,7 (266) 83,7 (318) p=0,011 Sexo del cuidador Hombre 17,4 (101) 8,7 (23) 24,7 (78) p=0,000 Mujer 82,6 (479) 91,3 (241) 75,3 (238) Tipo de cuidador Formal 10,3 (60) 7,5 (20) 12,6 (40) p=0,045 Informal 89,7 (524) 92,5 (246) 87,4 (278) Relación de parentesco con el cuidador Cónyuge 33,7 (175) 55,3 (135) 14,5 (40) p=0,000 Hijo/a 55,8 (290) 35,2 (86) 73,9 (204) Otros 10,5 (55) 9,4 (23) 11,6 (32) Nivel educativo del cuidador Sin estudios 20,1 (117) 28,7 (76) 13 (41) p=0,000 Estudios primarios 43 (250) 41,9 (111) 43,8 (139) Estudios secundarios 27,6 (160) 20,7 (55) 33,1 (105) Tiempo dedicado al cuidado Parcial 40,6 (235) 36,3 (95) 44,2 (140) p=0,054 Completo 59,4 (344) 63,7 (167) 55,8 (177) Convivencia paciente-cuidador 70,2 (407) 76,1 (201) 65,2 (206) p=0,004 Otras ayudas para el cuidado Servicio de Ayuda Domiciliaria 38,8 (150) 40,3 (71) 37,4 (79) p=0,566 Asistencia privada 20,2 (78) 18,2 (32) 21,8 (46) p=0,377 Otros familiares 62,3 (241) 62,5 (110) 62,1 (131) p=0,933 Amigos/vecinos 2,3 (9) 2,3 (4) 2,4 (5) p=0,950 Voluntariado 0,5 (2) 0,6 (1) 0,5 (1) p=0,898 Otros 11,6 (45) 9,1 (19) 13,7 (29) p=0,155 Valores expresados en porcentaje (n). La figura del cuidador fue desempeñada por una mujer en el 82,6% de los casos, con una edad media de 59,5 años (IC 95% 58,2-60,6), siendo mayor en hombres que en mujeres con una diferencia de medias de 3,07 años (IC 95% -0,38-6,53; p<0,08). El 3,4% (n=17) de los pacientes que necesitaban cuidador no lo tenían, siendo este hecho más frecuente en mujeres (n=10) que en hombres (n=7). El 66,8% (n=387) de los pacientes que tenían cuidador principal recibían además otras ayudas para el cuidado. No se encontraron diferencias por sexo. El 44,2% (n=57) de los pacientes que no tienen cuidador principal reciben otros tipos de ayuda como asistencia por otros familiares (70,2%, n=40), servicio de ayuda a domicilio (19,3%, n=11), ayuda de amigos/vecinos (10,2%, n=6) y asistencia privada (8,8%, n=5). 5.1.3. Características clínico-analíticas. La frecuencia de las patologías que conforman los diferentes criterios de inclusión en el estudio se muestra en la figura 18. Figura 18: Distribución de la muestra por criterios de inclusión. La mediana para el número de criterios de inclusión por paciente fue 1 (P25% =1, P75%=2). El 74,5% (n=535) de los pacientes cumplieron un solo criterio de inclusión, el 21,9% (n=157) dos, el 3,2% tres (n=23) y el 0,4% (n=3) 27,7% 26,9% 16% 3,1% 55,8% ICC avanzada IReC avanzada ERC avanzada EHC avanzada ENC avanzada Criterio de inclusión cuatro. No se encontraron diferencias por sexo en el número de criterios de inclusión. El 11,4% (n=82) de los pacientes presentaron simultáneamente ICC avanzada e IReC avanzada, y el 7,7% (n=55) ICC avanzada junto con ENC avanzada (tabla 26). Tabla 26: Asociación entre las patologías que conforman los criterios de inclusión. ICC (n=199) IReC (n=193) ERC (n=115) EHC (n=22) ENC (n=401) ICC 11,4 (82)* 3,3 (24) 0,3 (2) 7,7 (55)* IreC 1,8 (13)* 0,6 (4) 4,6 (33)* ERC 0,6 (4) 3,3 (24)* EHC 0,4 (3)* ENC Valores expresados en porcentaje (n). *Variables con las que existen diferencias estadísticamente significativas (p˂0,05). La mediana para el peso corporal fue 74 Kg (P25%=64, P75%=85), siendo mayor en hombres (mediana=78; P25%=68, P75%=88,3) que en mujeres (mediana=70; P25%=60, P75%=80,4) (p=0,000). La mediana para el IMC fue 28,92 Kg/m2 (P25%=24,9; P75%=32,9). No se encontraron diferencias por sexo. El 42,2% de la muestra (n=260) presentó un IMC mayor o igual a 30 Kg/m2. La mediana de tensión arterial sistólica y diastólica fue 125 mmHg (P25%=115,75; P75%=140) y 70 mmHg (P25%=62; P75%=80), respectivamente. No se encontraron diferencias en estas cifras entre los pacientes con o sin FRCV y en los que presentaban enfermedad cardiovascular y/o cerebrovascular establecida. La mediana para el número total de enfermedades por paciente fue 7 (P25%=5, P75%=10). No se encontraron diferencias por sexo. Las categorías clínicas más frecuentes fueron la HTA, dislipemia, enfermedad cerebrovascular, obesidad y diabetes mellitus sin afectación de órgano diana, entre otras (tabla 27). Tabla 27: Características clínicas de la muestra. Categoría clínica Total (n=718) Hombre (n=338) Mujer (n=380) p Cardiovascular Hipertensión arterial 75,5 (542) 32,7 (235) 42,8 (307) p=0,000 Cardiopatía isquémica 27 (194) 15,2 (109) 11,8 (85) p=0,003 Fibrilación auricular crónica/recurrente 26 (187) 11,4 (82) 14,6 (105) p=0,304 Otras arritmias 5,8 (42) 2,8 (20) 3,1 (22) p=0,942 Portador de marcapasos 7 (50) 4 (29) 2,9 (21) p=0,109 Insuficiencia cardiaca NYHA I-II 12,4 (89) 5,4 (39) 7 (50) p=0,511 Arteriopatía periférica 10,7 (77) 7,2 (52) 3,5 (25) p=0,000 Prótesis valvular 2,4 (17) 1,3 (9) 1,1 (8) p=0,402 Enfermedad tromboembólica 7,7 (55) 3,1 (22) 4,6 (33) p=0,274 Hipertensión pulmonar 7,5 (54) 2,6 (19) 4,9 (35) p=0,069 Neumológica EPOC mMRC I-II 21 (52) 22,3 (35) 18,7 (17) p=0,501 Asma bronquial 8,8 (63) 1,5 (11) 7,2 (52) p=0,000 Síndrome de apnea-hipopnea del sueño 7 (50) 4,7 (34) 2,2 (16) p=0,002 Bronquiectasias 5 (36) 2,5 (18) 2,5 (18) p=0,718 TBC residual 2,2 (16) 1,5 (11) 0,7 (5) p=0,079 Nefrourológica Hiperplasia benigna de próstata 18,2 (131) 18,2 (131) NA p=0,000 Infecciones del tracto urinario de repetición 9,7 (70) 3,2 (23) 6,5 (47) p=0,012 ERC estadio 3 8,5 (61) 5 (36) 3,5 (25) p=0,051 Vasculitis y otras enfermedades sistémicas 3,8 (27) 1,4 (10) 2,4 (17) p=0,287 Nefrolitiasis 3,2 (23) 1,5 (11) 1,7 (12) p=0,942 Digestiva Enfermedad por reflujo gastroesofágico 6,3 (45) 2,6 (19) 3,6 (26) p=0,501 Diverticulosis 6,3 (45) 2,9 (21) 3,3 (24) p=0,955 Enfermedad inflamatoria crónica intestinal 1,3 (9) 0,7 (5) 0,6 (4) p=0,608 Hepatopatía crónica Child-Pugh≤7 3,3 (24) 1,8 (13) 1,5 (11) p=0,479 Ulcus péptico 4,3 (31) 2,9 (21) 1,4 (10) p=0,018 Litiasis biliar 6,8 (49) 2,2 (16) 4,6 (33) p=0,036 Pancreatitis crónica 0,4 (3) 0,3 (2) 0,1 (1) p=0,496 Enfermedad cerebrovascular 34,8 (250) 17,5 (126) 17,3 (124) p=0,192 Depresión 18,5 (133) 6,7 (48) 11,8 (85) p=0,005 Trastorno de ansiedad 11,4 (82) 3,6 (26) 7,8 (56) p=0,003 Delirium actual o en el último ingreso 8,8 (63) 4 (29) 4,7 (34) p=0,862 Tabaquismo 6,5 (47) 4,9 (35) 1,7 (12) p=0,000 Alcoholismo 3,6 (26) 3,1 (22) 0,6 (4) p=0,000 Enfermedad Parkinson con Barthel>60 0,8 (6) 0,7 (5) 0,1 (1) p=0,074 Encefalopatía 3,5 (25) 2,2 (16) 1,3 (9) p=0,084 Psicosis 2,9 (21) 1 (7) 1,9 (14) p=0,200 Retraso mental 0,7 (5) 0,6 (4) 0,1 (1) p=0,139 Endocrinometabólicas Dislipemia 37,7 (271) 18,7 (134) 19,1 (137) p=0,322 Obesidad 34,1 (243) 13,6 (97) 20,5 (146) p=0,007 Diabetes mellitus sin repercusión de órgano diana 30,6 (220) 14,5 (104) 16,2 (116) p=0,944 Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa y/o neuropatía sintomática 12,5 (90) 5,6 (40) 7 (50) p=0,593 Diabetes mellitus con nefropatía 10,7 (77) 5,4 (39) 5,3 (38) p=0,503 Hipotiroidismo 8,6 (62) 1,5 (11) 7,1 (51) p=0,000 Hipertiroidismo 3,1 (22) 0,8 (6) 2,2 (16) p=0,059 Hipocortisolismo 0,1 (1) 0,1 (1) 0 (0) p=0,289 Caquexia 3,2 (23) 0,8 (6) 2,4 (17) p=0,041 Oncológica Diagnóstico previo de enfermedad oncológica 13,1 (94) 7,9 (57) 5,2 (37) p=0,005 Hematológica Anemia crónica por pérdidas digestivas o por hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo 12,7 (91) 5,8 (42) 6,8 (49) p=0,851 Osteoarticular Osteoporosis 19,5 (140) 3,5 (25) 16 (115) p=0,000 Enfermedad osteoarticular que provoque por sí misma una limitación en las actividades de la vida diaria (Barthel<60) 15,7 (113) 4,5 (32) 11,3 (81) p=0,000 Otras Dolor crónico 25,6 (184) 9,5 (68) 16,2 (116) p=0,001 Insomnio 18 (129) 7,9 (57) 10 (72) p=0,468 Astenia 14,5 (104) 5,8 (42) 8,6 (62) p=0,139 Anorexia 11,1 (80) 4,3 (31) 6,8 (49) p=0,114 Úlcera por decúbito 8,1 (58) 2,9 (21) 5,2 (37) p=0,084 Nauseas/ vómitos 4 (29) 1,1 (8) 2,9 (21) p=0,032 Diarrea 2,5 (18) 1,1 (8) 1,4 (10) p=0,821 Trasplante de órgano sólido 0,6 (4) 0,4 (3) 0,1 (1) p=0,262 Valores expresados en porcentaje (n). Al inicio del estudio, no se encontraron diferencias en las características sociodemográficas y sociofamiliares por patologías de inclusión, salvo en la presencia de cuidador, que fue más frecuente en la ENC avanzada. En cuanto a las variables clínicas, la HTA se asoció a la presencia de ICC, ERC y ENC avanzada; la cardiopatía isquémica, dislipemia y obesidad se asociaron a todos los criterios de inclusión, salvo a la EHC avanzada; la fibrilación auricular se asoció a ICC y ERC avanzada; la enfermedad cerebrovascular se asoció a todos los criterios de inclusión, siendo más frecuente en la ENC avanzada. El número total de fármacos prescritos por paciente fue mayor en los pacientes con ICC y IReC avanzadas. Todos los criterios de inclusión mostraron diferencias estadísticamente significativas con la presencia de enfermedad neurológica crónica con índice de Barthel menor 60 puntos y/o cuestionario Pfeiffer con 5 o más errores, siendo ambas más frecuentes en la ENC avanzada. La tabla 28 muestra las características clínicas de la muestra por criterios de inclusión. Tabla 28: Características clínicas de la muestra por criterios de inclusión. Variables ICC avanzada (n=199) IreC avanzada (n=193) ERC avanzada (n=115) EHC avanzada (n=22) ENC avanzada (n=401) Edad 80,60 (9,6) 77,1 (10,6)* 79,7 (8,1) 71,1 (11,8)* 81,01 (9,9)* Sociodemográficas Nivel educativo Sin estudios 63,3 (126) 52,8 (102) 60 (69) 40,9 (9) 62,5 (251) Estudios primarios 31,7 (63) 37,8 (73) 30,4 (35) 50 (11) 26,9 (108) Estudios secundarios 4,5 (9) 8,2 (16) 9,7 (11) 9 (2) 8,9 (36) Sociofamiliares Presencia de cuidador 81,9 (163) 68,9 (133)* 67 (77)* 59,1 (13)* 96,3 (386)* Tipo de cuidador Formal 10,4 (17) 10,5 (14) 9,1 (7) 0 (0) 11,4 (44) Informal 89,6 (146) 89,5 (119) 90,9 (70) 100 (13) 88,6 (342) Parentesco con el cuidador Cónyuge 26,9 (39) 41,5 (49) 25 (17) 38,5 (5) 31,3 (106) Hijo/a 63,4 (92) 46,6 (55) 55,9 (38) 61,5 (8) 58,4 (198) Otros 9,8 (14) 11,9 (14) 16,2 (11) 0 (0) 10,3 (35) Sin estudios 16,6 (27) 24,2 (32) 20,8 (16) 30,8 (4) 20,8 (80) Nivel educativo cuidador Estudios primarios 39,5 (64) 43,2 (57) 42,9 (33) 38,5 (5) 42,9 (165) Estudios secundarios 33,4 (54) 26,6 (35) 22,1 (20) 23,1 (3) 26,8 (103) Clínicas Nº total de enfermedades por paciente 9,8 (3,7)* 9,1 (3,7)* 8,7 (3,3)* 8,3 (3) 7,2 (3,7)* HTA 88,9 (177)* 76,7 (148) 92,2 (106)* 59,1 (13) 71,8 (288)* Cardiopatía isquémica 46,2 (92)* 34,7 (67)* 37,4 (43)* 13,6 (3) 21,7 (87)* FA crónica/ recurrente 47,7 (95)* 28,5 (55) 17,4 (20)* 18,2 (4) 24,2 (97) Enfermedad tromboembólica 14,1 (28)* 11,4 (22)* 3,5 (4) 9,1 (2) 7,2 (29) Arteriopatía periférica 17,1 (34)* 16,1 (31)* 18,3 (21)* 9,1 (2) 8 (32)* Insuficiencia cardiaca NYHA I-II 12,4 (24) 15,7 (18) 22,7 (5) 12,5 (50) Insuficiencia cardiaca NYHA III-IV 42,5 (82)* 20,9 (24) 9,1 (2) 13,7 (55)* Hipertensión pulmonar 17,1 (34)* 11,8 (23)* 7 (8) 13,6 (3) 3,5 (14) Síndrome apneahipopnea del sueño 9,6 (19) 18,7 (36)* 5,2 (6) 0 (0) 2,7 (11)* EPOC mMRC I-II 13,3 (13)* 21 (52)* 42,9 (3) 43,5 (27)* EPOC mMRC III-IV 41,2 (82)* 11,3 (13)* 18,2 (4) 8,2 (33)* Estadio 3 Crockoft-Gault 14,1 (28) 9,3 (18) 13,6 (3) 8 (32) ERC estadio 4-5 Crockoft- Gault 12,1 (24) 6,7 (13)* 18,2 (4) 6 (24)* Nefrolitiasis 5,6 (11)* 3,6 (7) 5,2 (6) 4,5 (1) 2 (8)* 105ortalida del tracto urinario de repetición 9,6 (19) 8,7 (17) 10,4 (12) 9,1 (2) 11,5 (46) Vaculitis y enfermedades autolimnunes 3 (6) 5,6 (11) 4,3 (5) 0 (0) 3,2 (13) Enfermedad cerebrovascular 28,6 (57)* 25,9 (50)* 22,6 (26)* 13,6 (3)* 49,1 (197)* Encefalopatía 2 (4) 4,6 (9) 0,9 (1) 27,3 (6)* 4,5 (18) Alcoholismo 4,5 (9) 5,2 (10) 2,6 (3) 36,4 (8)* 2 (8)* Tabaquismo 3 (6)* 11,9 (23)* 7,8 (9) 31,8 (7)* 3,5 (14)* Hepatopatía crónica (Child- Pugh≤7) 4,5 (9) 4,7 (9) 1,7 (2) 1,5 (6)* Hepatopatía crónica (Child- Pugh>7) 1 (2) 2,1 (4) 3,5 (4) 0,7 (3)* DM sin repercusión de órgano diana 30,2 (60) 29 (56) 30,4 (35) 36,4 (8) 31,4 (126) DM con retinopatía proliferativa y/o neuropatía sintomática 16,1 (32) 10,4 (20) 22,6 (26)* 13,6 (3) 12,7 (51) DM con nefropatía 11,2 (22) 8,7 (17) 37,4 (43)* 18,2 (4) 7,2 (29)* Obesidad (IMC >30) 47,2 (94)* 44 (85)* 43,4 (49)* 36,4 (8) 26,1 (103)* Caquexia (IMC ˂20) 1,5 (3)* 2,1 (4) 0,9 (1) 4,5 (1) 4,3 (17) Dislipemia 45,2 (90)* 44,6 (86)* 53,9 (62)* 22,7 (5) 31,7 (127)* Hipertiroidismo 6 (12)* 2,6 (5) 2,6 (3) 4,5 (1) 2,2 (9) Hipotiroidismo 10,6 (21) 10,8 (21) 12,2 (14) 13,6 (6) 6,5 (26)* Figura 26: Frecuencia de deterioro cognitivo según cuestionario Pfeiffer por sexo y grupos de edad. En la figura 27 se muestra el grado de deterioro cognitivo en las patologías de inclusión diferentes a ENC avanzada. Figura 27: Grado de deterioro cognitivo en las patologías de inclusión diferentes a ENC avanzada. 12,20% 12,80% 20,90% 28,50% 25,60% 2,20% 6,70% 17,50% 35,30% 38,30% Menor o igual a 70 años 71-75 años 76-80 años 81-85 años Mayor de 85 años Hombre Mujer 15,60% 13,80% 13,30% 13,60% 18,10% 12,20% 14,20% 18,20% 14,60% 9% 11,50% 9,10% ICC avanzada IReC avanzada ERC avanzada EHC avanzada Deterioro cognitivo severo Deterioro cognitivo moderado Deterioro cognitivo leve 5.1.5. Características farmacológicas. Los fármacos prescritos con más frecuencia fueron los diuréticos, AAS, omeprazol e IECA/ ARAII. La tabla 31 muestra la distribución de frecuencias de los grupos farmacológicos prescritos. Tabla 31: Características farmacológicas de la muestra y por sexo. Total (n=718) Hombre (n=338) Mujer (n=380) p OR (IC 95%) IECA/ARAII 55,1 (398) 56,2 (190) 54,7 (208) p=0,879 0,94 (0,7-1,2) Calcioantagonistas 19,8 (143) 20,1 (68) 19,7 (75) p=0,504 1,23 (0,9-1,7) Betabloqueantes 35,5 (256) 34,6 (117) 36,6 (139) p=0,535 1,08 (0,8-1,5 Diuréticos 63,2 (456) 60,9 (206) 65,8 (250) p=0,760 0,97 (0,7-1,4) Antiagregantes 46,9 (337) 51,6 (174) 48,4 (163) p=0,021 0,7 (0,52-0,95) Anticoagulantes 19,6 (141) 46,1 (65) 53,9 (76) p=0,796 1,05 0,7-1,5 Hipolipemiantes 43,2 (310) 53,5 (166) 46,5 (144) p=0,002 0,63 (0,5-0,8) Antidiabéticos 33,3 (239) 49,4 (118) 50,6 (121 p=0,384 0,87 (0,6-1,2) Insulinas 19,6 (141) 49,6 (70) 50,4 (71) p=0,495 0,88 (0,6-1,3) Antidepresivos 26,5 (191) 19,2 (65) 33,2 (126) p=0,581 2,1 (1,5-2,9) Benzodiazepinas 39,2 (283) 34 (115) 44,2 (168) p=0,327 1,5 (1,1-2,1) Neurolépticos 18,6 (134) 17,2 (58) 20 (76) p=0,269 1,2 (0,8-1,7) Antiparkinsonianos 5,1 (37) 6,5 (22) 3,9 (15) p=0,142 0,6 (0,3-1,2) Anticolinesterásicos 9,4 (68) 9,2 (31) 9,7 (37) p=0,446 1,1 (0,6-1,8) Analgésicos 48,9 (351) 40,5 (142) 59,5 (209) p=0,001 1,7 (1,3-2,3) Broncodilatadores 38,2 (274) 59,1 (162) 40,9 (112) p=0,000 0,45 (0,3-0,6) IBP 56,5 (406) 45,8 (186) 54,2 (220) p=0,439 1,1 (0,8-1,5) Vit. D 9,4 (68) 7,4 (25) 11,3 (43) p=0,073 1,6 (0,95-2,7) Calcio 8,3 (60) 4,7 (16) 11,6 (44) p=0,001 2,6 (1,5-4,8) Sulfato ferroso 10,2 (74) 11,2 (38) 9,5 (36) p=0,436 0,83 (0,5-1,3) Ácido fólico 8,4 (61) 6,8 (23) 10 (38) p=0,125 1,5 (0,9-2,6) Vitamina B12 8,9 (64) 6,5 (22) 11,1 (42) p=0,033 1,8 (1,04-3,05) Corticoides 3,2 (23) 3,3 (11) 3,2 (12) p=0,942 0,96 (0,4-2,2) Bifosfonatos 2,2 (16) 1,8 (6) 2,6 (10) p=0,438 1,5 (0,53-4,2) Eritropoyetina 2,2 (16) 1,5 (5) 2,9 (11) p=0,2 1,9 (0,7-5,8) Valores expresados en porcentaje (n). El 87,8% de la muestra consumían 5 o más fármacos. El número medio de fármacos prescritos en receta XXI por paciente fue 9,3 (DS 4,1), siendo mayor en hombres (9,6; DS 3,9) que en mujeres (8,9; DS 4,1). La tabla 32 muestra la frecuencia de polifarmacia en los criterios de inclusión, variables sociodemográficas, sociodemográficas, de comorbilidad y asistenciales con las que se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Tabla 32: Frecuencia de polifarmacia en las variables con las que se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Variable Polifarmacia p Sí (n=629) No (n=87) ICC avanzada 30,5 (192) 6,9 (6) p=0,000 IreC avanzada 29,6 (186) 9,2 (8) p=0,000 ERC avanzada 17,3 (109) 6,9 (6) p=0,013 ENC avanzada 52,1 (328) 81,6 (71) p=0,000 Grupos de edad Menor o igual 70 años 13 (82) 11,5 (10) p=0,002 71-75 años 14 (88) 6,9 (6) 76-80 años 21,1 (133) 17,2 (15) 81-85 años 29,1 (183) 21,8 (19) Mayores 85 años 22,7 (143) 42,5 (37) Presencia deterioro cognitivo 60 (372) 77,9 (67) p=0,001 Grado de deterioro cognitivo Leve 11,1 (69) 2,3 (2) p=0,000 Moderado 19,2 (119) 15,1 (13) Severo 29,7 (184) 60,5 (52) Presencia dependencia 59 (371) 78,2 (68) p=0,001 Grado dependencia Leve 31,5 (198) 12,6 (11) p=0,000 Moderada 18,4 (116) 17,2 (15) Severa 11,8 (74) 6,9 (6) Total 28,8 (181) 54 (47) Errores en la toma medicación Nunca 75,1 (539) 90,8 (79) p=0,001 Ocasional 23,5 (169) 8 (7) Casi a diario 1,4 (10) 1,1 (1) Seguimiento conjunto AP-AH 61,7 (388) 31 (27) p=0,000 Seguimiento conjunto MI/HD/CP 20,8 (131) 5,7 (5) p=0,001 Nº total de enfermedades por paciente 8,2 (3,7) 5 (2,45) p=0,000 Nº ingresos en los 12 meses previos 2 (3,5) 1 (0,3) p=0,002 Valores expresados en porcentaje (n)/media (DS). 5.1.6. Uso de recursos sociosanitarios. El número medio de ingresos en los 12 meses previos a la inclusión en el estudio fue 1,94 (3,4). El número medio de ingresos en los últimos 12 meses fue mayor en los pacientes con ICC e IReC avanzada, con cifras de 2,13 (2,6) y 1,97 (1,5), respectivamente, existiendo diferencias estadísticamente significativas. No se encontraron diferencias por sexo, ámbito sanitario, presencia de dependencia para las ABVD ni deterioro cognitivo. Las tablas 33, 34 y 35 plasman el uso de los recursos asistenciales al inicio del estudio y su distribución por sexo, ámbito sanitario y criterios de inclusión. Tabla 33: Uso de recursos sociosanitarios al inicio del estudio y distribución por sexo. Variable Total (n=718) Hombre (n=338) Mujer (n=380) p Seguimiento conjunto AP-AH 57,8 (415) 63 (213) 53,2 (202) p=0,008 Seguimiento conjunto MI/HD/CP 18,9 (136) 21,3 (72) 16,8 (64) p=0,128 Recibe apoyo psicológico 1,8 (13) 2,1 (7) 1,6 (6) p=0,622 Recibe apoyo espiritual 8,4 (60) 5 (17) 11,3 (43) p=0,002 Inclusión programas de Cuidados Paliativos 6,7 (48) 5,9 (20) 7,4 (28) p=0,437 Inclusión programas de apoyo al cuidador principal 14,3 (103) 13,6 (46) 15 (57) p=0,362 Recibe ley de dependencia 35,3 (251) 31,5 (106) 38,7 (145) p=0,044 Valores expresados en porcentaje (n). Tabla 34: Uso de recursos sociosanitarios al inicio del estudio y distribución por ámbito sanitario. Variable Total (n=718) Ámbito sanitario p Rural (n=56) Periurbano (n=164) Urbano (n=498) Seguimiento AP-AH 57,8 (415) 57,1 (32) 52,4 (86) 59,6 (297) p=0,268 Seguimiento MI/HD/CP 18,9 (136) 21,4 (12) 12,8 (21) 20,7 (103) p=0,073 Apoyo psicológico 1,8 (13) 1,8 (1) 2,4 (4) 1,6 (8) p=0,786 Apoyo espiritual 8,4 (60) 16,1 (9) 12,2 (20) 6,2 (31) p=0,002 Inclusión programas de CP 6,7 (48) 1,8 (1) 0,6 (1) 9,2 (46) p=0,000 Inclusión programas de apoyo al cuidador 14,3 (103) 14,3 (8) 25 (41) 10,8 (54) p=0,000 Ley de dependencia 35,3 (251) 36,4 (20) 45,1 (74) 31,8 (157) p=0,004 Valores expresados en porcentaje (n). Tabla 35: Uso de recursos sociosanitarios por criterios de inclusión. Variable ICC avanzada (n=199) IreC avanzada (n=193) ERC avanzada (n=115) EHC avanzada (n=22) ENC avanzada (n=401) Seguimiento AP-AH 65,8 (131)* 70,5 (136)* 74,8 (86)* 86,4 (19)* 47,1 (189)* Seguimiento MI/HD/CP 31,7 (63)* 26,4 (51)* 20,9 (24) 36,4 (8)* 14,7 (59)* Apoyo psicológico 1,5 (3) 2,6 (5) 1,7 (2) 0 (0) 1,7 (7) Apoyo espiritual 11,7 (23)* 11,9 (23)* 9,6 (11) 0 (0) 7,2 (29) Inclusión programas CP 7,5 (15) 4,6 (9) 2,6 (3) 4,5 (1) 9,5 (38)* Inclusión programas de apoyo al cuidador 20,1 (40) 15,4 (30) 7 (8)* 9,1 (2) 19 (76) Ley de dependencia 33,3 (66) 27,5 (53)* 25,2 (29) 13,6 (3)* 49 (194)* Valores expresados en porcentaje (n). *Variables con las que existen diferencias estadísticamente significativas (p˂0,05). 5.1.7. Características pronósticas. 5.1.7.1 Criterios de terminalidad NHO. El 20,1% (n=144) de la muestra cumplió los criterios de terminalidad NHO. La tabla 36 muestra la distribución de frecuencias de los criterios generales y específicos. Tabla 36: Distribución de frecuencias de los criterios de terminalidad generales y específicos. Criterios terminalidad NHO n=718 Criterios generales El pronóstico clínico del paciente a criterio de su médico es limitado (6 meses). Su médico no se sorprendería si el paciente falleciera en los próximos 6 meses. 24,2 (174) El paciente/familia aceptan/están de acuerdo en un abordaje más paliativo que intensivo con respecto a su enfermedad fundamental. 36,6 (263) El paciente presenta al menos uno de estos dos criterios: - Evidencia de progresión clínica de la enfermedad específica: según los criterios específicos abajo detallados y/o múltiples ingresos/urgencias médicas en los últimos 6 meses y/o deterioro funcional evidente. - Pérdida no intencionada de >10% de su peso en los últimos 6 meses. 39,6 (284) Criterios específicos Insuficiencia cardiaca crónica avanzada: 26,6 (191) -Disnea clase IV de la NYHA y/o angina intratable con IC secundaria 20,4 (39) - Fracción de eyección ≤20% 1,6 (3) - Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento adecuado 46,1 (88) - IC refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento 4,2 (8) Enfermedad pulmonar crónica avanzada: 26,3 (189) -EPC documentada por disnea de reposo clase IV de la MRC con respuesta o escasa o nula a broncodilatadores – Progresión de la enf 21,2 (40) - Progresión de la enfermedad evidenciada por incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias. 31,2 (59) - Hipoxemia, PO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o SatO2 88% con O2 suplementario, o hipercapnia, PCO2 50 mmHg. 10,6 (20) - Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar 10,6 (20) - Taquicardia >100 ppm en reposo 2,1 (4) Cirrosis hepática con insuficiencia hepática grado C de Child-Pugh: 1,9 (14) - Encefalopatía grado III-IV mantenida 7,1 (1) - Ascitis masiva refractaria 7,1 (1) - Albúmina ˂ 2,8 gr/dl 28,6 (4) - Tiempo de protrombina 14,3 (2) - Síndrome hepatorrenal no tributario de tratamiento médico intensivo 14,3 (2) Insuficiencia renal crónica avanzada que no van a ser dializados: 15,2 (109) - Síntomas urémicos: Confusión, nauseas, vómitos, prurito refractario 9,2 (10) - Diuresis ˂400cc/día 0,9 (1) - Hiperkaliemia >7mEq/día 0 (0) - Pericarditis urémica. Sobrecarga de fluidos intractable 0 (0) Enfermedades neurológicas crónicas avanzadas: 52,9 (380) - Dependencia absoluta (Barthel=0 puntos) 30 (114) - Úlceras por presión refractarias 10,8 (41) - Disfagia absoluta o desnutrición grave 6,3 (24) Valores expresados en porcentaje (n). La tabla 37 muestra la frecuencia de los criterios de terminalidad NHO y de los estadios de la escala ECOG y la puntuación media de las escalas pronósticas PPS, PPI y PALIAR en los pacientes con ICC, IReC, ERC, EHC y ENC avanzadas. Tabla 37: Puntuación de las distintas escalas pronósticas por criterios de inclusión. Variable Total (n=718) ICC avanzada (n=199) IReC avanzada (n=195) ERC avanzada (n=115) EHC avanzada (n=22) ENC avanzada (n=401) Criterios terminalidad NHO 20,1 (144) 27,1 (54)* 23,3 (45) 10,4 (12)* 13,6 (3) 23,4 (94)* ECOG 0 0,8 (6) 0,5 (1) 1 (2) 3,5 (4) 0(0) 0 (0) 1 22 (158) 24,1 (48) 29,5 (57) 40 (46) 45,5 (10) 6,5 (26) 2 27,2 (195) 37,7 (75) 38,3 (74) 32,2 (37) 27,3 (6) 20,5 (82) 3 33,9 (243) 31,2 (62) 27,5 (53) 19,1 (22) 22,7 (5) 45,5 (182) 4 16 (115) 6,5 (13) 3,6 (7) 5,2 (6) 4,5 (1) 27,5 (110) PPS 52,8 (17) 55 (13,8)* 58,3 (13,8)* 64 (17,2)* 65,5 (14,7)* 44,3 (14)* PPI 3,1 (2,6) 3,4 (2,6)* 3,2 (2,7) 1,90 (2,3)* 1,93 (2,3)* 3,8 (2,5)* Valores expresados en porcentaje (n)/media (DS). *Variables con las que existen diferencias estadísticamente significativas (p˂0,05). 5.2. Análisis de mortalidad. 5.2.1. Mortalidad global de la muestra. La mortalidad global de la muestra a los 6, 12 y 24 meses de seguimiento fue del 12,8% (n=92), 22,7% (n=163) y 42,2% (n=303), respectivamente (tabla 38). La tabla 38 muestra las características generales de los pacientes fallecidos a los 6, 12 y 24 meses. Tabla 38: Características generales de los pacientes fallecidos a los 6, 12 y 24 meses. Exitus 6 meses (n=92) Exitus 12 meses (n=71) Exitus 24 meses (n=140) Género Hombre 46,7 (43) 53,5 (38) 50 (70) Mujer 53,3 (49) 46,5 (33) 50 (70) Edad 81,1 (9)* 82,7 (8,6)* 81,7 (6,8)* Ámbito de estudio Urbano 80,4 (74)* 67,6 (48) 70,7 (99) Periurbano 12 (11) 26,8 (19) 19,3 (27) Rural 7,6 (7) 5,6 (4) 10 (14) Residencia Domicilio 98,9 (91) 97,2 (69) 100 (140) Institución 1,1 (1) 2,8 (2) 0 (0) Estado civil Soltero/a 6,5 (6) 8,5 (6) 4,3 (6) Viudo/a 48,9 (45) 40,8 (29) 41,4 (58) Casado/pareja de hecho 44,6 (41) 49,3 (35) 53,6 (75) Divorciado/separado 0 (0) 1,4 (1) 0,7 (1) Situación laboral (jubilado) 89,3 (75) 83,3 (50) 87,3 (110) Nivel educativo (sin estudios) 55,5 (48) 62 (44) 65,7 (92) Necesidad de cuidador 85,9 (79)* 78,9 (56)* 75 (105)* Tiene cuidador 92,4 (85)* 88,7 (63)* 91,4 (128)* Sexo cuidador Hombre 14,1 (12) 27,4 (17) 11,7 (15) Mujer 85,9 (73) 72,6 (46) 88,3 (113) Tipo cuidador Formal 10,6 (9) 1,6 (1) 10,2 (13) Informal 89,4 (76) 98,4 (62) 89,8 (115) Cuidador cónyuge vs hijo/a 88,2 (67) 80,3 (49) 88,5 (100) Nivel educativo del cuidador (sin estudios) 17,6 (15) 17,5 (11) 22 (28) Anorexia 15,2 (14) 12,7 (9) 12,1 (17) Úlceras por decúbito 17,4 (16)* 14,1 (10)* 9,3 (13)* Nº total criterios inclusión 1,7 (0,7)* 1,6 (0,7) 1,5 (0,7) IB 31,6 (30,5)* 41,7 (29,5)* 43,23 (35,3)* Dependencia (IB˂60 puntos) 81,5 (75)* 71,8 (51)* 64,3 (90)* Pfeiffer 6,1 (4,1)* 5 (3,7) 5,6 (3,7)* Deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥3 errores) 72,2 (75)* 66,2 (47) 71,9 (100)* NYHA III 64,4 (29) 60 (18) 45 (27) IV 6,7 (3) 16,7 (5) 18,3 (11)* MRC III 29,7 (11) 37,9 (11) 55,6 (25) IV 37,8 (14)* 31 (9) 20 (9) Oxigenoterapia domiciliaria 25 (23) 21,1 (15) 19,3 (27) Nº total de enfermedades 8 (3,6) 8,07 (3,8) 7,9 (3,6) Índice de Charlson 3,7 (2,1) 3,6 (1,6) 3,3 (1,5) TAS 120 (110;135) 123 (113,5;140) 130 (111,5;140) TAD 70 (60;80) 70 (60;80) 70 (61,5;80) Obesidad 39,1 (27) 40,7 (24) 37 (44) Hemoglobina (g/dl) 11,8 (10,5;13,2) 11,9 (10,1;12,6) 12,1 (11,1;13,4)* Urea (mg/dl) 49,5 (37,25;83) 46 (39;71) 50,5 (37,5;84) Creatinina (mg/dl) 1,02 (0,7;1,6) 1,09 (0,73;1,53) 0,98 (0,72;1,38) Albúmina (g/dl) 3,5 (3,1;3,9)* 3,7 (3,25;4,1) 3,7 (3,3;4,1)* Polifarmacia 84,8 (78) 87,3 (62) 83,5 (116)* Criterios terminalidad NHO 46,7 (43)* 28,2 (20)* 20,7 (29)* PPS 45,7 (16,2)* 49,1 (2,7)* 52,5 (16,1)* PPI 4,9 (3)* 4,6 (2,3)* 3,4 (2,7)* ECOG 3 35,2 (32)* 43,7 (31)* 37,1 (52)* 4 35,2 (32)* 18,3 (13)* 18,6 (26)* Ingreso hospitalario en el año previo 1 (1;2,5) 1,6 (0,9) 2,1 (3,4) Delirium en el último ingreso 35,1 (13)* 17,2 (5) 14,6 (7) Seguimiento AP-AH 54,3 (50) 59,2 (42) 57,9 (81) Seguimiento MI/HD/CP 26,1 (24) 21,1 (15) 17,9 (25) Inclusión programa apoyo al cuidador 13 (12) 11,3 (8) 17,1 (24) Inclusión programa CP 15,2 (14)* 8,6 (6) 7,9 (11) Recibe ley dependencia 41,8 (38) 35,2 (25) 43,2 (60)* Lugar éxitus Domicilio 42,4 (39) 52,1 (37) 39,3 (55) Hospital agudos 41,3 (38) 38 (27) 48,6 (68) Hospital crónicos 12 (11) 5,6 (4) 2,1 (3) Institución 4,3 (4) 1,4 (1) 3,6 (5) Seguimiento de la Unidad de Soporte Domiciliario hasta fallecimiento 15,2 (14) 5,6 (4) 8,6 (12) Profesionales que intervienen en éxitus AP 40,2 (37) 47,9 (34) 38,6 (54) AH 37 (34) 32,4 (23) 38,6 (54) Ambos 22,8 (21) 19,7 (14) 16,4 (23) Valores expresados en porcentaje (n)/media (DS). *Variables con las que existen diferencias estadísticamente significativas (p˂0,05). En el análisis multivariante de la mortalidad a los 6 meses de seguimiento, las variables que mostraron asociación estadísticamente significativa fueron el cumplimiento de los criterios de terminalidad NHO, la presencia de delirium en el último ingreso y la dependencia para las ABVD. En el análisis multivariante de la mortalidad a los 12 meses de seguimiento, las variables que mostraron asociación estadísticamente significativa fueron el cumplimiento de los criterios de terminalidad NHO, edad mayor de 85 años y puntuación menor o igual al 50% en la escala PPS. En el análisis multivariante de la mortalidad a los 24 meses, las variables que mostraron asociación estadísticamente significativa fueron el cumplimiento de los criterios de terminalidad NHO, edad mayor de 85 años, y la presencia de delirium en el último ingreso. La tabla 39 muestra los factores asociados a la mortalidad a los 6, 12 y 24 meses con mayor poder predictivo en el análisis multivariante. Tabla 39: Factores asociados a la mortalidad a los 6, 12 y 24 meses. Mortalidad 6 meses Variable Análisis multivariante OR IC (95%) p Delirium en el último ingreso 0,43 0,2-0,94 0,036 Criterios NHO 0,44 0,24-0,81 0,009 Dependencia (IB˂60) 0,30 0,14-0,65 0,002 Mortalidad 12 meses Criterios NHO 0,34 0,22-0,51 0,000 PPS≤50 0,45 0,29-0,69 0,000 Edad>85 años 0,54 0,36-0,80 0,003 Mortalidad 24 meses Criterios NHO 0,38 0,25-0,56 0,000 Delirium en el último ingreso 0,47 0,27-0,82 0,008 Edad>85 años 1,78 1,24-2,55 0,002 Insuficiencia cardiaca NYHA III-IV 36,4 (4) 36,4 (4) 26,9 (7) EPOC mMRC III-IV 18,2 (2) 27,3 (3) 7,7 (2) Síndrome apneahipopnea del sueño 0 (0) 18,2 (2) 0 (0) Nefrolitiasis 0 (0) 0 (0) 3,8 (1) Infecciones del tracto urinario de repetición 18,2 (2) 18,2 (2) 7,7 (2) Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente (Pfeiffer ≥5) 27,3 (3) 27,3 (3) 34,6 (9)* Enfermedad neurológica con deterioro funcional permanente (Barthel ˂60) 18,2 (2) 27,3 (3) 23,1 (6) Enfermedad cerebrovascular 27,3 (3) 18,2 (2) 34,6 (9) Alcoholismo 18,2 (2)* 0 (0) 0 (0) Tabaquismo 9,1 (1) 0 (0) 11,5 (3) Hepatopatía crónica (Child-Pugh≤7) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Hepatopatía crónica (Child-Pugh>7) 9,1 (1) 0 (0) 3,8 (1) DM sin repercusión de órgano diana 36,4 (4) 36,4 (4) 30,8 (8) DM con retinopatía proliferativa y/o neuropatía sintomática 27,3 (3) 27,3 (3) 19,2 (5) DM con nefropatía 36,4 (4) 27,3 (3) 42,3 (11) Obesidad (IMC >30) 50 (5) 40 (4) 34,6 (9) Caquexia (IMC ˂20) 0 (0) 0 (0) 3,8 (1) Dislipemia 54,5 (6) 36,4 (4) 57,7 (15) Encefalopatía 0 (0) 0 (0) 0 (0) Hipertiroidismo 9,1 (1) 0 (0) 3,8 (1) Hipotiroidismo 9,1 (1) 18,2 (2) 7,7 (2) Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo 36,4 (4) 36,4 (4) 15,4 (4) Farmacológicas Nº total medicamentos prescritos por paciente 11 (10,5;15) 9 (7,5;12) 11 (7,75;15) Comorbilidad Deterioro cognitivo (Pfeiffer≥3 errores) 60 (6) 45,5 (5) 53,8 (14)* Dependencia ABVD (Barthel ˂60) 81,8 (9)* 81,8 (9)* 34,6 (9) Recursos sociosanitarios Apoyo espiritual, psicológico o programa cuidador principal 18,2 (2) 9,1 (1) 15,4 (4) Seguimiento multidisciplinar 81,8 (9) 72,7 (8) 84,6 (22) Recibe ley dependencia 45,5 (5) 45,5 (5) 26,9 (7) Ingresos últimos 12 meses 1 (1;4,5) 1 (1;3) 1 (1;2) Valores expresados en porcentaje (n) / mediana (P25%; P75%). *Variables con las que existen diferencias estadísticamente significativas (p˂0,05). 5.2.2.4. EHC avanzada. No se encontraron diferencias en la mortalidad a los 6 meses de seguimiento en esta cohorte de pacientes (tabla 44). La mortalidad a los 12 meses de seguimiento mostró diferencias en la presencia de hipotiroidismo. La mortalidad a los 24 meses de seguimiento mostró diferencias en la presencia de cardiopatía isquémica y arteriopatía periférica. Tabla 44: Descripción de las características basales de los pacientes con EHC avanzada y de los que fallecieron a los 6,12 y 24 meses. Variable EHC avanzada (n=22) Mortalidad 6 meses (n=7) Mortalidad 12 meses (n=1) Mortalidad 24 meses (n=3) Sociodemográficas Nivel educativo Sin estudios 42,9 (3) 0 (0) 0(0) Estudios primarios 42,9 (3) 100 (1) 100 (3) Estudios secundarios 14,3 (1) 0 (0) 0 (0) Sociofamiliares Presencia de cuidador 71,4 (5) 100 (1) 33,3 (1) Tipo de cuidador Formal 0(0) 0 (0) 0 (0) Informal 100(5) 100 (1) 100 (1) Parentesco con el cuidador Cónyuge 80 (4) 0 (0) 0 (0) Hijo/a 20 (1) 100 (1) 100 (1) Otros 0(0) 0 (0) 0 (0) Nivel educativo cuidador Sin estudios 60 (3) 0 (0) 0 (0) Estudios primarios 40 (2) 100 (1) 0 (1) Estudios secundarios 0 (0) 0 (0) 0 (0) Clínicas Nº total de enfermedades por paciente 7 (5,25;11,75) 7 (3;10,5) 8,5 (4;10,75) HTA 57,1 (4) 100 (1) 66,7 (2) Cardiopatía isquémica 28,6 (2) 0 (0) 33,3 (1)* FA crónica/ recurrente 0 (0) 100 (1) 33,3 (1) Enfermedad tromboembólica 14,3 (1) 0 (0) 0 (0) Arteriopatía periférica 14,3 (1) 0 (0) 33,3 (1)* Insuficiencia cardiaca NYHA I-II 28,6 (2) 100 (1) 0 (0) Insuficiencia cardiaca NYHA III-IV 14,3 (1) 0 (0) 33,3 (1) EPOC mMRC III-IV 28,6 (2) 0 (0) 0 (0) Síndrome apneahipopnea del sueño 0 (0) 0(0) 0 (0) ERC estadio 3 Crockoft- Gault 14,3 (1) 0 (0) 0 (0) ERC estadio 4-5 Crockoft- Gault 14,3 (1) 0 (0) 33,3 (1) Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente (Pfeiffer ≥5) 28,6 (2) 0 (0) 0 (0) Enfermedad neurológica con deterioro funcional permanente (Barthel ˂60) 14,3 (1) 0 (0) 0 (0) Enfermedad cerebrovascular 28,6 (2) 0 (0) 0 (0) Alcoholismo 42,9 (3) 0 (0) 33,3 (1) Tabaquismo 28,6 (2) 0 (0) 0 (0) DM sin repercusión de órgano diana 14,3 (1) 100 (1) 0 (0) DM con retinopatía proliferativa y/o neuropatía sintomática 14,3 (1) 0 (0) 33,3 (1) DM con nefropatía 14,3 (1) 0 (0) 33,3 (1) Obesidad (IMC >30) 28,6 (2) 100 (1) 33,3 (1) Caquexia (IMC ˂20) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Dislipemia 14,3 (1) 0 (0) 33,3 (1) Hipertiroidismo 0 (0) 0 (0) 0 (0) Hipotiroidismo 0 (0) 100 (1)* 0 (0) Encefalopatía 42,9 (3) 0 (0) 0 (0) Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo 42,9 (3) 100 (1) 33,3 (1) Farmacológicas Nº total medicamentos prescritos por paciente 6,5 (4,5; (9,25) 6 (3;11,5) 8,5 (3;11,75) Comorbilidad Deterioro cognitivo (Pfeiffer≥3 errores) 57,1 (4) 0 (0) 33,3 (1) Dependencia ABVD (Barthel ˂60) 42,9 (3) 0 (0) 0 (0) Recursos sociosanitarios Apoyo espiritual, psicológico o programa cuidador principal 14,3 (1) 0 (0) 0 (0) Seguimiento multidisciplinar 85,7 (6) 100 (1) 100 (3) Recibe ley dependencia 14,3 (1) 0 (0) 0 (0) Ingresos en los últimos 12 meses 2,5 (1,25;3,75) 1 (1;2) 1 (1;2,5) Valores expresados en porcentaje (n) / mediana (P25%; P75%). *Variables con las que existen diferencias estadísticamente significativas (p˂0,05). 5.2.2.5. ENC avanzada. El diagnóstico de fibrilación auricular e hipotiroidismo mostraron diferencias en los pacientes con ENC avanzada que fallecieron a los 6 meses (tabla 45). La presencia de cardiopatía isquémica, ERC estadio 3 y DM sin repercusión de órgano diana mostraron diferencias en los pacientes con ENC avanzada que fallecieron a los 12 meses (tabla 45). La mortalidad a los 24 meses de seguimiento mostró diferencias por la presencia de cardiopatía isquémica y número de enfermedades por paciente. Tabla 45: Descripción de las características basales de los pacientes con ENC avanzada y de los que fallecieron a los 6,12 y 24 meses. Variable ENC avanzada (n=401) Mortalidad 6 meses (n=56) Mortalidad 12 meses (n=42) Mortalidad 24 meses (n=87) Sociodemográficas Nivel educativo Sin estudios 53,6 (30) 49,6 (27) 71,2 (62) Estudios primarios 33,9 (19) 28,6 (12) 19,5 (17) Estudios secundarios 9 (5) 4,8 (2) 9 (8) Sociofamiliares Presencia de cuidador 98,2 (55) 90,5 (38)* 100 (87) Tipo de cuidador Formal 12,7 (7) 0 (0) 10,3 (9) Informal 87,3 (48) 100 (38)* 89,7 (78) Parentesco con el cuidador Cónyuge 20,8 (10) 27 (10)* 30,3 (23) Hijo/a 66,7 (32) 54,1 (20)* 60,5 (46) Otros 12,5 (6) 18,9 (7)* 9,2 (7) Nivel educativo cuidador Sin estudios 12,7 (7) 21,1 (8) 20,6 (18) Estudios primarios 38,2 (21) 52,6 (20) 44,8 (39) Estudios secundarios 36,4 (20) 18,5 (7) 27,5 (24) Clínicas Nº total de enfermedades por paciente 8,5 (4,75;12,25) 7 (5;9) 8,5 (6,25;12)* HTA 69,6 (39) 71,4 (30) 73,6 (64) Cardiopatía isquémica 19,6 (11) 38,1 (16)* 28,7 (25)* FA crónica/ recurrente 35,7 (20)* 16,7 (7) 27,6 (24) Enfermedad tromboembólica 5,4 (3) 9,5 (4) 10,3 (9) Arteriopatía periférica 8,9 (5) 7,1 (3) 12,6 (11) Insuficiencia cardiaca NYHA I-II 16,1 (9) 16,7 (7) 13,8 (12) Insuficiencia cardiaca NYHA III-IV 25 (14) 14,3 (6) 17,2 (15) EPOC mMRC III-IV 10,7 (6) 4,8 (2) 11,5 (10) Síndrome apneahipopnea del sueño 0 (0) 2,4 (1) 2,3 (2) ERC estadio 3 Crockoft- Gault 8,9 (5) 19 (8)* 5,7 (5) ERC estadio 4-5 Crockoft- Gault 5,4 (3) 7,1 (3) 9,2 (8) Enfermedad cerebrovascular 42,9 (24) 45,2 (19) 56,3 (49) Alcoholismo 3,6 (2) 2,4 (1) 0 (0) Tabaquismo 5,4 (3) 7,1 (3) 2,3 (2) Hepatopatía crónica (Child- Pugh≤7) 0 (0) 0 (0) 1,1 (1) Hepatopatía crónica (Child- Pugh>7) 1,8 (1) 0 (0) 0 (0) DM sin repercusión de órgano diana 30,4 (17) 50 (21)* 28,7 (25) DM con retinopatía proliferativa y/o neuropatía sintomática 10,7 (6) 11,9 (5) 13,8 (12) DM con nefropatía 5,4 (3) 4,8 (2) 11,5 (10) Obesidad (IMC >30) 21,8 (12) 14,6 (6) 25,6 (22) Caquexia (IMC ˂20) 8,9 (5) 7,1 (3) 4,7 (4) Dislipemia 37,5 (21) 38,1 (16) 31 (27) Hipertiroidismo 3,6 (2) 2,4 (1) 1,1 (1) Hipotiroidismo 12,5 (7)* 4,8 (2) 4,6 (4) Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo 12,5 (7) 14,3 (6) 12,6 (11) Farmacológicas Nº total medicamentos prescritos por paciente 8,5 (5,75;10,5) 9 (5,5; 12,5) 10 (6;12,5) Recursos sociosanitarios Apoyo espiritual, psicológico o programa cuidador principal 19,6 (11) 19 (8) 31 (27) Seguimiento multidisciplinar 44,6 (25) 47,6 (20) 54 (47) Recibe ley de dependencia 52,7 (29) 40,5 (17) 55,8 (48) Ingresos en los últimos 12 meses 1 (1;2,25) 1 (1;1,5) 1 (1;2) Valores expresados en porcentaje (n) / mediana (P25%; P75%). *Variables con las que existen diferencias estadísticamente significativas (p˂0,05). 5.3. Análisis de la supervivencia. La supervivencia media de los sujetos del estudio limitado a un seguimiento de 816 días fue de 328,27 días (IC 95%: 299,99-356,55). La supervivencia mediana del tiempo de supervivencia (percentil 50) fue de 300 días (IC 95% 252,57-347,42) (figuras 28 y 29). Figura 28: Curva de supervivencia resultado de la estimación de Kaplan Meier para la muestra del proyecto PALIAR AP. Figura 29: Función de supervivencia a los 24 meses para la muestra del proyecto PALIAR AP mediante modelo de regresión de Cox. 5.4. Validación del índice PALIAR. 5.4.1. Calibración y discriminación del índice PALIAR a los 6 meses. La mortalidad a los seis meses de seguimiento fue del 12,8%. La probabilidad de mortalidad pronosticada por cuartiles de riesgo osciló entre 5,97% en el de más bajo riesgo y 21,76% en el cuartil mayor (tabla 46). Tabla 46: Calibración del índice PALIAR por cuartiles de riesgo de mortalidad según la probabilidad de muerte pronosticada a los 6 meses de seguimiento. Cuartiles de riesgo Probabilidad de muerte pronosticada Mortalidad observada Primer cuartil (0) 5,97 (3,19 a 10,8) 6,49 (3,35 a 1,15) Segundo cuartil (3-3,5) 9,40 (4,78 a 17,66) 8,54 (4,20 a 16,59) Tercer cuartil (4-7) 14,53 (9,96 a 20,71) 13,94 (9,47 a 20,05) Cuarto cuartil (7,5-21) 21,76 (14,71 a 30,96) 22,68 (15,48 a 31,96) Datos presentados en porcentaje e IC 95%. La calibración por cuartiles de riesgo presentó un test de Hosmer y Lemeshow con un valor de p=0,886, y la discriminación presentó un AUC de 0,646 (IC 95% 0,573- 0,719) con un valor de p=0,001 (figura 30). Figura 30: Discriminación del índice PALIAR a los 6 meses: curva ROC. En la figura 31 se realiza una descripción detallada de la variable final tiempo-dependiente según el riesgo de muerte a los 6 meses. Las curvas mostraron cruces entre los cuartiles, con una correspondencia a su vez en los test estadísticos de logaritmo del rango y el test de Breslow que son no significativos, siendo el valor de p igual a 0,615 y 0,572 respectivamente. Figura 31: Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia a los 6 años de seguimiento según su puntuación del índice PALIAR. 5.4.2. Calibración y discriminación del índice PALIAR a los 12 meses. La mortalidad a los doces meses de seguimiento fue del 22,7%. La probabilidad de mortalidad pronosticada por cuartiles de riesgo osciló entre 12,52% el de más bajo riesgo y 41,28% en el cuartil mayor (tabla 47). Tabla 47: Calibración del índice PALIAR por cuartiles de riesgo de mortalidad según la probabilidad de muerte pronosticada a los 12 meses de seguimiento. Cuartiles de riesgo Probabilidad de muerte pronosticada Mortalidad observada Primer cuartil (0) 12,52 (8,20 a 18,65) 12,90 (8,51 a 19,09) Segundo cuartil (3-3,5) 19,55 (12,45 a 29,35) 21,69 (14,18 a 31,70) Tercer cuartil (4-7) 29,25 (22,96 a 36,44) 26,16 (20,17 a 33,2) Cuarto cuartil (7,5-21) 41,28 (32,00 a 51,23) 44,33 (34,85 a 54,24) Datos presentados en porcentaje e IC 95%. La calibración por cuartiles de riesgo presentó un test de Hosmer y Lemeshow con un valor de p=0,49 y la discriminación presentó un AUC de 0,662 (IC 95% 0,607- 0,717) con un valor de p=0,001 (figura 32). Figura 32: Discriminación del índice PALIAR a los 12 meses: curva ROC. En la figura 33 se realiza una descripción detallada de la variable final tiempo-dependiente según el riesgo de muerte a los 12 meses. Las curvas mostraron cruces entre los cuartiles, sin embargo, no se observó correspondencia con los test estadísticos de logaritmo del rango y el test de Breslow, siendo el valor de p igual a 0,025 y 0,043, respectivamente. Figura 33: Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia a los 12 meses de seguimiento según su puntuación del índice PALIAR. 5.4.3. Calibración y discriminación del índice PALIAR a los 24 meses La mortalidad a los 24 meses de seguimiento fue del 42,2%. La probabilidad de mortalidad pronosticada por cuartiles de riesgo osciló entre 24,32% el de más bajo riesgo y 60,30% en el cuartil mayor (tabla 48). Tabla 48: Calibración del índice PALIAR por cuartiles de riesgo de mortalidad según la probabilidad de muerte pronosticada a los 24 meses de seguimiento. Cuartiles de riesgo Probabilidad de muerte pronosticada Mortalidad observada Primer cuartil (0) 24,32 (18,24 a 31,64) 23,45 (20,14 a 33,90) Segundo cuartil (3-3,5) 35,04 (25,64 a 45,75) 28,92 (20,27 a 39,43) Tercer cuartil (4-7) 47,51 (40,18 a 54,95) 47,67 (40,34 a 55,11) Cuarto cuartil (7,5-21) 60,30 (50,35 a 69,46) 61,86 (51,91 a 70,90) Datos presentados en porcentaje e IC 95%. Figura 39: Comparación del poder discriminativo del Índice PALIAR combinado con lapregunta sorpresa respecto al PPI, índice de Charlson y criterios de terminalidad NHO en la predicción de la mortalidad a los 6 meses de seguimiento. Tabla 53: Comparación del poder discriminativo de la mortalidad a los 6 meses del índice PALIAR combinado con la pregunta sorpresa con respecto al PPI, índice de Charlson y criterios de terminalidad NHO. Curvas ROC. Variable(s) de resultado de prueba Área Error estándara Significación asintóticab 95% de intervalo de confianza asintótico Límite inferior Límite superior PALIAR ,598 ,057 ,090 ,488 ,709 PPI ,670 ,053 ,003 ,566 ,775 NHO ,516 ,058 ,788 ,402 ,629 CHARLSON ,512 ,057 ,830 ,400 ,624 El índice PALIAR combinado con la pregunta sopresa presentó un poder discrimativo discretamente superior al PPI y moderadamente superior al índice de Charlson y a los criterios de terminalidad NHO en la predicción de mortalidad a los 12 meses en enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada en el ámbito de AP (tabla 54, figura 40). Figura 40: Comparación del poder discriminativo del Índice PALIAR combinado con lapregunta sorpresa respecto al PPI, índice de Charlson y criterios de terminalidad NHO en la predicción de la mortalidad a los 12 meses de seguimiento. Tabla 54: Comparación del poder discriminativo de la mortalidad a los 12 meses del índice PALIAR combinado con la pregunta sorpresa con respecto al PPI, índice de Charlson y criterios de terminalidad NHO. Curvas ROC. Variable(s) de resultado de prueba Área Error estándara Significación asintóticab 95% de intervalo de confianza asintótico Límite inferior Límite superior PALIAR ,646 ,049 ,005 ,549 ,743 PPI ,601 ,050 ,050 ,504 ,699 NHO ,531 ,051 ,551 ,430 ,632 CHARLSON ,548 ,051 ,357 ,448 ,647 El PPI presentó un poder discrimativo discretamente superior al índice PALIAR combinado con la pregunta sorpresa y moderadamente superior al índice de Charlson y a los criterios de terminalidad NHO en la predicción de mortalidad a los 24 meses en enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada en el ámbito de AP (tabla 55, figura 41). Figura 41: Comparación del poder discriminativo del Índice PALIAR combinado con lapregunta sorpresa respecto al PPI, índice de Charlson y criterios de terminalidad NHO en la predicción de la mortalidad a los 24 meses de seguimiento. Tabla 52: Comparación del poder discriminativo de la mortalidad a los 24 meses del índice PALIAR combinado con la pregunta sorpresa con respecto al PPI, índice de Charlson y criterios de terminalidad NHO. Curvas ROC. Variable(s) de resultado de prueba Área Error estándara Significación asintóticab 95% de intervalo de confianza asintótico Límite inferior Límite superior PALIAR ,589 ,052 ,090 ,487 ,691 PPI ,617 ,051 ,026 ,516 ,717 NHO ,556 ,053 ,286 ,453 ,659 CHARLSON ,535 ,054 ,501 ,429 ,642 VI. DISCUSIÓN 6.1. Validación del índice PALIAR en el ámbito de AP. Existe incertidumbre para identificar adecuadamente la trayectoria final de la vida en pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas en fases avanzadas, hecho que dificulta en muchos casos la planificación de servicios y el proceso de transición de unos objetivos de supervivencia a unos objetivos terapéuticos de calidad de vida. Tras los estudios realizados en pacientes con insuficiencia crónica de órgano en fase avanzada a nivel hospitalario, que generaron la creación del índice PALIAR como herramienta que permitiera estratificar a esta cohorte de pacientes en grupos según riesgo de muerte a los seis meses, se nos planteó la necesidad de comprobar si dicho índice era aplicable a la población del mismo perfil de manejo en Atención Primaria. Como se ha presentado en los resultados del presente estudio el índice PALIAR muestra un alto grado de calibración y un moderado poder discriminativo para predecir la mortalidad a los 24 meses. La validación del índice PALIAR a los 6 y 12 meses de seguimiento no mostró resultados concluyentes que permitan su implementación de la práctica clínica. Estos hallazgos podrían ser explicado por distintos motivos: - Si bien la población incluida cumplía los criterios de selección definidos, es posible que los pacientes se encontraran en estadios menos avanzados de la enfermedad que la cohorte de pacientes de ámbito hospitalario. Dado que no se recogió en la entrevista inicial del estudio la fecha de debut de la enfermedad organoespecífica o la fecha en la que se podía definir como estadio avanzado, no es posible aclarar esta cuestión. En la práctica clínica diaria nos encontramos con importantes problemas a la hora de diferenciar e identificar de forma categórica si nuestros pacientes con enfermedades crónicas no neoplásicas se encuentran en fases avanzadas de las mismas (en cuyo caso en muchos de ellos se puede llegar a conseguir enlentecer e incluso revertir parcialmente la progresión así como prevenir secuelas/discapacidad intensificando las intervenciones técnico-terapéuticas), o en su fase terminal (en cuyo caso lo más apropiado es orientar los objetivos asistenciales al confort global e integral y evitar obstinación iatrogénica con procedimientos de dudoso/nulo beneficio). - El hecho de que el reclutamiento se haya realizado en pacientes de manejo ambulatorio, sin precisar la condición de ingreso hospilatario (como en el estudio que diseñó y validó el índice PALIAR), también va a favor de menor vulnerabilidad y severidad de las enfermedades. - Durante el desarrollo del estudio y tras análisis estadísticos preliminares se observó a los 6 meses una mortalidad menor y a su vez una mayor supervivencia. Por este motivo, se prolongó el seguimiento a los 12 y 24 meses. - En el análisis bivariante entre las variables que conforman los subítems del índice PALIAR y la mortalidad a los 6 y 12 meses encontramos asociaciones estadísticamente no significativas y valores con porcentaje de cero en la celda (valor de la albúmina menor de 2,5g/l para muerte a los doce meses). Este hecho dificulta, a nivel estadístico, la validación del índice. Coincidimos con los investigadores del estudio PALIAR206 en que la supervivencia de los pacientes con insuficiencias orgánicas crónicas es cada vez mayor y su curva vital puede tender a asemejarse a la curva típica de los pacientes con enfermedades neurodegenerativas; es preciso recordar que el 55,8% de la muestra del presente estudio la conforman pacientes con criterios de enfermedad neurológica avanzada. Por otra parte, se está incrementando el número de pacientes en los que coexisten más de un tipo de proceso como ocurre en los pacientes con pluripatología y que puede conllevar trayectorias vitales más homogéneas 253 . Otra cuestión es el impacto en la mortalidad que pudiera tener la variabilidad en el seguimiento, la clasificación de los pacientes, la utilización o no de instrumentos y escalas, y el tipo de abordaje terapéutico propio de un estudio multicéntrico con elevado número de investigadores y profesionales sanitarios implicados en los cuidados del paciente. La población compuesta por los pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas en fase avanzada constituye un paradigma importante cuantitativa y cualitativamente en la actividad asistencial tanto de Atención Primaria como Atención Hospitalaria. En esta población con más motivo se propugna la implantación precoz de estrategias de perfil más paliativo por ser entidades potencialmente mortales pero con un curso clínico menos previsible que las neoplásicas, donde las descompensaciones más o menos severas se intercalan con periodos de estabilidad clínica cada vez más acortados conforme la enfermedad avanza 254 . La trayectoria que sigue cada paciente al final de la vida es muy variable y viene condicionada por múltiples elementos en relación con las enfermedades que coexisten y el manejo clínico de las mismas, pero también por factores muy personales, como la historia de vida, los aspectos psicosociales y de soporte. Por ello, disponer de herramientas que contribuyan a disminuir la incertidumbre pronóstica y apuntar a la posibilidad de acercamiento a la trayectoria de final de vida es de enorme utilidad a la hora de iniciar todo el proceso de planificación avanzada. 6.1.1. Comparación del índice PALIAR, aislado y en combinación con la pregunta sorpresa, con otros índices pronósticos. En la actualidad existen pocas escalas que permitan estimar la supervivencia a corto plazo en enfermos crónicos no oncológicos en estado avanzado. En el presente estudio, el índice PALIAR presentó un poder discriminativo discretamente inferior al PPI y moderamente superior al índice de Charlson y a los criterios de terminalidad NHO en la predicción de mortalidad a los 6, 12 y 24 meses en enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada en el ámbito de AP. Aunque los criterios de terminalidad NHO son los más utilizados por su sencilla aplicación, la baja validez de esta escala derivada de su origen en opiniones de expertos junto con el carácter subjetivo de la pregunta sorpresa, pueden justificar el mayor poder discriminativo del índice PALIAR para identificar el advenimiento del final de la vida en insuficiencias de órganos crónicas avanzadas206,207. El menor poder discriminativo del índice de Charlson frente al índice PALIAR puede deberse a que subestima patologías prevalentes en pacientes de edad avanzada como la demencia, no incluye entre sus ítems patologías frecuentes en la ancianidad como la anemia, no diferencia por tipo de enfermedad oncológica y sólo en el caso de la enfermedad hepática, insuficiencia renal y diabetes valora la severidad de la enfermedad 255 . A su vez, el mayor poder discrimativo del índice PALIAR frente al índice de Charslon puede deberse a su naturaleza multidimensional, incluyendo otros factores como las variables funcionales y sociodemográficas que han demostrado ser predictores independientes y permiten realizar una valoración integral del paciente. Aunque el Palliative Prognostic Index fuera diseñado para pacientes oncológicos, el carácter no oncoespecífico de los ítems que lo componen, la valoración de variables como la situación funcional y la recalibración de su puntuación dentro del proyecto PALIAR para estimar el pronóstico en pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas en fase avanzada, hace que pueda ser un buen índice para estimar la mortalidad en esta cohorte de pacientes219,220. Respecto a la combinación de la pregunta sorpresa con el índice PALIAR, el presente estudio muestra una mayor especificidad y VPP cuando la pregunta sorpresa estima un pronóstico limitado y se aplica a la población con mayor riesgo de muerte. Este patrón también se observó en la cohorte hospitalaria, aunque con valores superiores de especificidad y VPP dada la mayor potencia del índice PALIAR en el ámbito AH 256 . La sobreestimación de la supervivencia de la pregunta sorpresa, sobre todo cuanto más estrecha es la relación médico-paciente; y la mayor certeza en sus predicciones cuanto peor es el pronóstico del paciente y cuanto mayor es la experiencia del profesional que la aplica en materia de CP limitan su validez. La combinación de la aproximación objetiva del índice PALIAR y la aproximación subjetiva de la pregunta sorpresa podrían suplir estas limitaciones 257 . En comparación con otros índices pronósticos, el poder discriminativo de la combinación del índice PALIAR y pregunta sorpresa fue superior al del índice de Charlson y criterios de terminalidad NHO en la predicción de mortalidad a los 6, 12 y 24 meses en enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada en el ámbito de AP. El poder discriminativo de la combinación del índice PALIAR y pregunta sorpresa solo fue discretamente superior a la del PPI en la predicción de mortalidad a los 12 meses de seguimiento, lo que apoya la hipótesis de que el PPI puede ser un buen índice para estimar la mortalidad en esta cohorte de pacientes. 6.2. Características basales de la muestra. Las enfermedades crónicas no oncológicas en fase avanzada son aquellas situaciones crónicas de insuficiencia de al menos un órgano vital de carácter progresivo en las que no obtenemos la respuesta esperada al tratamiento farmacológico estandarizado a dosis máximas y que producen síntomas cambiantes que afectan a la situación funcional y emocional de la unidad paciente-familia. El perfil de los pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas en fase avanzada atendidos en AP de Andalucía confirma lo ya puesto en relevancia por los estudios desarrollados específicamente en esta población: se trata de un subgrupo de población con unas características homogéneas en relación a su complejidad clínica, aspectos sociofamiliares, situación funcional, consumo de recursos y mortalidad 258 . Dada la escasez de estudios realizados en AP en este perfil de pacientes, los datos obtenidos se contrastarán fundamentalmente con los realizados en el ámbito de AH, entre los que destacan el proyecto PALIAR34 y PALIARAGON204. La población de enfermos crónicos no oncológicos presenta una edad avanzada 259 , 260 . La edad media de la muestra fue mayor en la mujer, lo que apoya la tendencia demográfica de feminización de la vejez9,10, y en los pacientes con enfermedad neurológica crónica avanzada, debido al aumento de la prevalencia de esta categoría de inclusión en edades avanzadas como consecuencia del envejecimiento poblacional166. La cohorte presentó un discreto predominio de las mujeres (52,9%) frente a los hombres (47,1%). Prácticamente la totalidad de la muestra vivía en domicilio (99,3%), perteneciendo el 92,2% al ámbito urbano y periurbano. El nivel educativo de la población de estudio fue inferior al de la población general. Más de la mitad de la muestra carecía de estudios académicos y un tercio tenía estudios primarios, siendo más frecuente el bajo nivel académico en la mujer. Según datos del INE, en 2022 la población mayor de 16 años sin estudios académicos y con estudios primarios en Andalucía fue del 8,7% y del 10,5%, con cifras superiores de analfabetismo y estudios primarios incompletos en la mujer.