Viabilidad de la toma de biopsia mediante cureta de tejido blando para el estudio de lesiones clínicamente compatibles con leucoplasia oral

Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 1 Universidad de Sevilla. Facultad de Odontología. Departamento de Estomatología. Viabilidad de la toma de biopsia mediante cureta de tejido blando para el estudio de lesiones clínicamente compatibles con leucoplasia oral. Tesis. Antonio Carrera Torres. Sevilla 2015. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 2 Agradecimientos: A todos los profesionales que me han ayudado en la realización de este trabajo; Ana Fernández Palacín, por poner luz estadística a los datos, al Dr José Ramón Armas Padrón, por su dirección del proyecto y por su incalculable ayuda en el análisis histopatológico de las muestras, convirtiendo algo tan difícil como la anatomía patológica en algo apasionante para un neófito como yo, transformando cada sesión de comparación de muestras en una clase. A todo el equipo de Medicina Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, por su ayuda inestimable y por su forma de ser, tan excepcional en este mundo. Me he sentido uno de vosotros desde el primer momento. En especial a la Dra Isabel Gallardo por su integridad profesional, por sus consejos y correcciones imprescindibles para la realización de este trabajo. Muchas gracias por tu paciencia y por tu disponibilidad constante. Al Dr Ángel Martínez-Sahuquillo, sin cuyo apoyo y confianza nunca me hubiera sumergido en el maravilloso mundo de la Medicina Bucal y sin duda el gran valedor y promotor de este trabajo. Gracias por tu comportamiento como profesor y como persona. A Concheta, Ana y María, porque el tiempo dedicado a este trabajo era suyo. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 3 “La vida ha de vivirse hacia adelante pero sólo puede ser comprendida mirando hacia atrás” Sören Aabye Kierkegaard …………..con la ciencia pasa un poco lo mismo. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 4 Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 5 Índice: 1 Justificación y objetivos. ___________________________________ Pg. 7 2 Introducción. ____________________________________________ Pg. 10 2.1 Cáncer oral.____________________________________________ Pg. 11 2.2 Desórdenes Potencialmente Malignos._______________________ Pg. 13 2.2.1 Eritroplaisia.______________________________ Pg. 17 2.2.2 Liquen Plano Oral._________________________ Pg. 18 2.2.3 Lesiones por fumar invertido._________________ Pg. 19 2.2.4 Queilitis actínica.__________________________ Pg. 19 2.2.5 Fibrosis Oral Submucosa.____________________ Pg. 20 2.2.6 Lupus Eritematoso Discoide._________________ Pg. 20 2.2.7 Leucoplasia oral.__________________________ Pg. 21 2.2.7.1 Epidemiología._____________________ Pg. 22 2.2.7.2 Etiología._________________________ Pg. 23 2.2.7.3 Clínica.___________________________ Pg. 25 2.2.7.4 Histología.________________________ Pg. 30 2.2.7.5 Diagnóstico._______________________ Pg. 32 2.2.7.6 Pronóstico.________________________ Pg. 36 2.2.7.7 Tratamiento._______________________ Pg. 41 2.3 Biopsia. _______________________________________________ Pg. 43 2.3.1 Características.__________________________________ Pg. 46 Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 6 2.3.2 Técnicas coadyuvantes.____________________________ Pg. 49 2.3.2.1 Azul de Toluidina.____________________________ Pg. 49 2.3.2.2 Técnicas lumínicas.___________________________ Pg. 50 2.2.3.2.1 Quimioluminiscencia.__________________ Pg. 50 2.2.3.2.2 Luminiscencia eléctrica.________________ Pg. 51 2.2.3.2.3 Fluorescencia.________________________ Pg. 52 2.3.3 Actitud de los dentistas generalistas respecto a la biopsia._ Pg. 54 2.3.4 Actitud de los pacientes respecto a la biopsia.___________ Pg. 57 2.3.5 Técnicas alternativas a la biopsia.____________________ Pg. 59 2.3.5.1 Citología.___________________________________ Pg. 59 2.3.5.2 Oral CDX. __________________________________ Pg. 62 2.3.5.3 Microbiopsia de raspado. ______________________ Pg. 64 3 Planteamiento del problema. ________________________________ Pg. 73 4 Objetivos. _______________________________________________ Pg. 75 5 Material y métodos. _______________________________________ Pg. 77 6 Resultados. ______________________________________________ Pg. 91 7 Discusión. _______________________________________________ Pg. 108 8 Conclusiones. ____________________________________________ Pg. 117 9 Anexos. _________________________________________________ Pg. 119 10 Bibliografía. ____________________________________________ Pg. 138 11 Publicaciones. ___________________________________________ Pg. 155 Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 7 Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 8 El cáncer oral es el problema de salud más grave al que nos enfrentamos los dentistas. Sus cifras de morbilidad y de mortalidad no han disminuido en los últimos años al mismo nivel que lo han hecho otros tipos de cánceres. Esto es debido a una detección tardía de la enfermedad, lo que dificulta mucho el tratamiento de la misma. Por este motivo, desde hace tiempo se lleva haciendo hincapié en el diagnóstico precoz y en la detección temprana de las lesiones malignas en la cavidad oral. Se cree que gran parte de los cánceres orales derivan de lesiones pre-existentes, denominadas lesiones, condiciones, estados o desórdenes potencialmente malignos. Dentro de estos desórdenes potencialmente malignos, el más frecuente es la leucoplasia oral. Para diagnosticar la leucoplasia oral o para valorar el grado de malignidad presente en ella, hay que someter a la lesión a una prueba diagnóstica. Y aunque en los últimos años han aparecido diversos tipos de pruebas no invasivas, ninguna ha sido capaz de igualar a la biopsia convencional en cuanto a la detección del tejido maligno. El problema es que la biopsia convencional presenta varios inconvenientes, tanto para el paciente como para el odontólogo generalista. Lo que hace que tanto uno como otro rehúyan el realizar una biopsia de todas las lesiones sospechosas de malignidad que se detecten. Para disminuir el grado de dificultad de la biopsia y sus posibles complicaciones tanto operatorias como postoperatorias, en el año 2008 se planteó una técnica denominada “microbiopsia”. Dicha técnica consiste en la obtención, mediante curetas dermatológicas, de una cantidad de tejido de la lesión, que sea lo suficientemente grande para su estudio anatomopatológico, pero lo suficientemente pequeño para que no provoque muchas molestias al paciente y sea fácil de obtener por el odontólogo. Esta técnica presenta unos niveles de sensibilidad para el diagnóstico de displasia-cáncer muy similares a los de una biopsia convencional. Dicha técnica requiere introducir el tejido obtenido en un aglutinante celular (ya que se obtiene una especie de arrastre tisular) lo cual dificulta la técnica en tanto en cuanto la disposición del material a tener en consulta por parte del odontólogo generalista y en cuanto a su procesado por el patólogo. Para eliminar esta pequeña dificultad, hemos modificado la técnica de la Microbiopsia de raspado, de tal manera que hemos de conseguir un trozo de tejido íntegro y no un arrastre tisular, para poder introducirlo inmediatamente en un fijador a base de formol y así pueda ser tratado de forma convencional por el patólogo. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 9 De esta manera facilitamos el tratamiento del tejido y disminuimos el material a tener en consulta. Los objetivos de este estudio son valorar la viabilidad de muestras de tejidos obtenidos mediante cureta dermatológicas de lesiones clínicamente compatibles con leucoplasias oral, y compararlas con las muestras obtenidas mediante biopsia convencional del tejido circundante de la zona donde se realizó la Microbiopsia de tejido íntegro. Queremos valorar así si la técnica de la Microbiopsia de tejido íntegro es una técnica que nos ofrezca garantías a la hora de obtener una muestra para su estudio, y si dicho tejido es aprovechable por un anatomopatólogo para detectar anomalías en cualquier parte del espesor del epitelio. Además, queremos ver qué grado de correspondencia tiene con la biopsia convencional, considerada como el Gold Standartd para el estudio de tejido oral. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 16 Dentro de los objetivos que se marcaron estaban: aclarar la nomenclatura y establecer una clasificación clara de este tipo de trastornos. Propusieron eliminar la división entre lesión y condición precancerosa, entre otros motivos porque esa clasificación daba a entender que el riesgo de malignización de una lesión premaligna, estaba sólo en esa lesión y no en el resto de la cavidad oral del paciente, cosa que se había demostrado que no era académicamente muy rigurosa, ni siquiera estaba ya en consonancia con el aceptado fenómeno de la cancerización de campo(30). Definierón como desorden oral potencialmente maligno (OPMD´s en sus siglas en ingles) a «Lesión o condición con riesgo de transformación maligna en el momento de su diagnóstico y/o en una fecha futura». Y decidieron incluir bajo el concepto de OPMD a una serie de enfermedades como:  Liquen Plano Oral. Lesión Liquenoide Oral.  Eritroplasia.  Leucoplasia.  Queilitis actínica.  Fibrosis oral submucosa.  Lesiones palatinas por fumar invertido (Candela hacia adentro).  Lupus eritemetoso discoide. Se estima que la prevalencia de OPMD´s es de entre 1-5 %(27), aunque hay estudios que elevan esos porcentajes de prevalencia hasta el 16%, debido a que no hay unos criterios claros de inclusión y de diagnóstico de estas entidades en la mayoría de los ensayos realizados(31). La edad media de presentación está entre los 50 y los 69 años y los lugares más comúnmente afectados de la cavidad oral son:  Mucosa yugal.  Encía.  Lengua. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 17  Suelo de boca. Los únicos criterios estadísticamente significativos para estimar la posible transformación maligna de un OPMD son la edad (pacientes mayores de 65 años) y la presencia o no de displasia(32). Eritroplasia. Fournier y Darier fueron los primeros en describirla, en el año 1893, como “Disqueratosis de etiología desconocida” y la nombraron Epitelioma papilar (27). La OMS la ha calificado de diferentes maneras durante años como(26): - “Placa roja aterciopelada que no puede ser caracterizada ni clínica ni anatomopatológicamente como ninguna otra lesión.” - “Áreas rojas que no pueden ser diagnosticadas como ninguna otra lesión.” - “Una lesión predominantemente roja de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesión definida.” Generalmente se corresponde con una placa roja bien definida, asintomática o que presenta una ligera quemazón al contacto. Y clínicamente se ha dividido en tres tipos:  Forma homogénea: lesión de color rojo brillante de gran extensión, localizada en cualquier zona de la mucosa oral.  Eritroleucoplasia: eritroplasia entremezclada con zonas de leucoplasia.  Forma no homogénea: lesiones blancas y rojas elevadas con un contorno irregular o superficie moteada, denominada también eritroplasia moteada. Es más frecuente en varones y en individuos entre 50 y 70 años. Las localizaciones más frecuentes suelen ser: o Suelo de boca. o Lengua. o Trígono retromolar. o Paladar blando. En cuanto a su prevalencia es muy escasa y varía según los diferentes estudios(26, 27), Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 18 así tendremos desde un 0,01%(33), hasta un 0,2%(34), mientras que otros estudios consideran que se da un caso entre 25000 adultos a nivel mundial(27). Los factores etiopatogénicos de la eritroplasia son, en su mayoría desconocidos. Al igual que sucede con la leucoplasia, se asocia a ciertos hábitos como el consumo de tabaco y alcohol y también con estados de falta de higiene, sepsis oral y malnutrición. El tabaco y el alcohol se pueden considerar como los dos factores de riesgo más importantes en el desarrollo de esta lesión(35). En cuanto a su potencial de transformación maligna, se supone que hasta el 90% de las lesiones de eritroplasia se transformará en COCE(25, 36). Es más, se considera que el 51% ya están malignizadas en el momento de su diagnóstico, el 40% presentan carcinoma in situ y el 9% presentan displasia moderada-severa(37). Enfermedad Liquenoide Oral. Liquen Plano Oral y Lesiónes Liquenoides orales. Conocemos como Enfermedad Liquenoide Oral (ELO)(38) una serie de procesos inflamatorios crónicos como el Liquen Plano Oral (LPO) y las Lesiones Liquenoides Orales (LLO). El nexo de unión es que son procesos inflamatorios crónicos de base inmuniológica, que se caracterizan por la presencia de pápulas lineales blanquecinas, con disposición reticular, frecuentemente asociadas a lesiones atróficas, erosivas, ulcerativas y/o en placa. Así como por la presencia de un infiltrado linfocitario superficial dispuesto “en banda”, junto a una degeneración de la capa basal epitelial(39). Establecer una clara diferenciación entre LPO y LLO en muy difícil y a veces imposible(40). Y su potencial malignizador es controvertido(41). Históricamente se ha considerado que el porcentaje de malignización del LPO es del 0- 5%, aunque parece ser que la cifra real podría estar en torno al 1%(42). Estas diferencias en los porcentajes de malignización (que presentan los diversos estudios) se cree que son debidas a una deficiencia en los criterios de inclusión de las lesiones, llegando a mezclar lesiones de LPO con LLO, incluso con leucoplasias y eritroleucoplasias (43). Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 19 Hay estudios que al incluir criterios estrictos, tanto clínicos, como histopatológicos de diferenciación entre LPO y LLO, le otorgan capacidad de malignización sólo a las LLO, o al menos un riesgo mucho mayor que al LPO(44). Parece, por tanto, que la diferenciación entre LLO y LPO es importante, ya que su comportamiento en cuanto a su transformación maligna, parece ser muy distinto(45). Lesiones en el paladar por fumar invertido. Son también denominadas queratosis del paladar asociadas a fumar candela hacia adentro. Se trata de lesiones provocadas en la mucosa oral por el hábito que se tiene en algunos países de fumar invertido, o con la candela hacia adentro. En diversos países de Centro-Sudamérica y del Sudeste Asiático, existe la costumbre de fumar con la parte candente hacia adentro, para así enlentecer la combustión del tabaco y prolongar la duración del cigarro. Esta práctica social es muy aceptada en algunas comunidades y muy frecuente en mujeres jóvenes. La práctica prolongada de fumar invertido provoca unas lesiones que se corresponden con unas zonas de placa blanca muy abigarradas en paladar y en el centro de la cara dorsal de la lengua. Dichas lesiones se creen que están provocadas por la acción química del tabaco, y la acción irritativa y calorífica de la candela del cigarro. Se estima que en el 83,3% de estas lesiones existe displasia, y que en el 12,5% asienta ya un COCE(46). El riesgo de padecer una lesión maligna en la mucosa afectada por esta lesión es 19 veces mayor que en un paciente sano(47). Queilitis actínica. Lesión provocada por el sol, que generalmente afecta al labio inferior, y que se corresponde con diferentes formas clínicas como úlceras crónicas, placas, descamaciones, áreas atróficas o pequeñas llagas (48). Nos encontramos con unos labios fisurados, muy secos y que se despellejan. Se da en pacientes que trabajan a la intemperie en países muy soleados. Hay autores que le otorgan unos porcentajes de malignización del 6-10%. Y que en el caso de desarrollar un COCE, estos tendrían un potencial mayor de metastatizar y un comportamiento más agresivos que en otras localizaciones(49) . Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 20 La presencia de sangrado, induraciones o dolor en una queilitis actínica es una posible señal de malignización en la zona. Fibrosis oral submucosa. Es una condición progresiva, crónica y cicatrizante, que se caracteriza por una rigidez de las mucosas del tracto digestivo superior. Se asocia al consumo prolongado de betel, producto muy utilizado en el sudeste asiático en forma de masa para masticar. Este hábito va provocando una fibrosis submucosa progresiva, que en la mucosa oral se manifiesta con vesículas, ulceras, petequias y melanosis. Además se acompaña de xerostomías, sensación de ardor y limitación de la movilidad, con una reducción progresiva de la apertura bucal. Es una enfermedad mucho más frecuente en hombres (32♂:1♀) y se presenta en pacientes jóvenes (20-40 años). Las áreas más afectadas son la mucosa yugal, el área retromolar, la lengua y el paladar blando(50). El riego de desarrollar COCE de estos pacientes es 17 veces mayor que en un paciente sano(27). Además los COCEs que se desarrollan a partir de esta condición, lo hacen en pacientes más jóvenes, además son COCE´s más invasivos y con más potencial de metastatizar que los COCE´s a novo (51). Lupus eritematoso discoide. El Lupus eritematoso discoide (LED) es una enfermedad muco-cutánea de etiología desconocida y de base inmunológica. Cursa de forma crónica y provoca lesiones en piel y mucosas que pueden dejar cicatrices. Es una enfermedad que afecta a menos de 5 personas por cada 10.000, ligeramente más frecuente en mujeres (1♂:1,8♀). Las lesiones orales son menos frecuentes que las lesiones en piel, afectan al 20% de individuos con LED. Estas lesiones orales y periorales son heterogéneas, engloban lesiones en forma de placa rojo-blanco con bordes elevados y rodeadas de estrías blanquecinas en forma de rayos de sol, lesiones en forma de placa eritematosa sobre una base de pápulas estriadas blanquecinas y lesiones periorales en forma de úlceras o áreas atrófico erosivas. Se han descrito transformaciones malignas de lesiones de LED en labio inferior (52). Se considera que del 5,5 al 6,8% de las lesiones de labio de LED malignizarán(53). Se han Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 21 asociado como factores de riesgo de malignización la edad (superior a 60 años) y el hábito de fumar(54). Leucoplasia oral. Fue descrita por primera vez por Schwimer en 1887, quien la definió como “un crecimiento o proliferación blanca”. Es el OPMD más estudiado(55). En 1949 Berniér la definió con un criterio puramente histológico, e intento denominarla “disqueratosis oral”. En 1967 Pindborg la definió como “Placa blanca que no puede desprenderse por raspado y que no puede clasificarse como ninguna otra lesión” y añade “no es una entidad histopatológica, porque en ella puede observarse una gran variedad de alteraciones microscópicas” (56). Ya la OMS, en 1978, definió la enfermedad con los criterios de Pindborg y aceptó que acarreaba un aumento de malignización respecto a la mucosa normal(56). Más adelante, en 1983, en el Seminario Internacional sobre Leucoplasia Oral y Lesiones Relacionadas con los Hábitos Tabáquicos se redefinió como: “Placas blancas que no se pueden caracterizar clínica o histopatológicamente como ninguna otra enfermedad y que no están asociadas a ningún agente etiológico físico ni químico a excepción del tabaco”(57). Once años más tarde, en el Symposium Internacional sobre Lesiones Blancas en Uppsala (Suecia) 1994, la definición se volvió a modificar, esta vez a: “Lesión predominantemente blanca de la mucosa oral, que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesión definible”(58). La última definición de consenso ha sido la dada por la OMS, en colaboración con el Centro de Investigaciones para el Cáncer (IARC), en el año 2005 como: “Una placa blanca de riesgo cuestionable, habiendo excluido otras enfermedades conocidas o alteraciones que no suponen un aumento del riesgo de cáncer” (24) Hay que resaltar que el término Leucoplasia es básicamente clínico, ya que no hay una característica patognomónica de esta enfermedad a nivel histopatológico, que aunque Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 22 suela presentar una características similares, sólo se define por la exclusión de otro tipo de trastornos(24, 59, 60), tanto a nivel clínico como histopatológico. Debemos por tanto, establecer unos conceptos claros sobre la leucoplasia(60): • Término clínico. • Histología no específica. (hiperplasia, con o sin displasia epitelial). • Su patrón de comportamiento es variable. • Se ha demostrado la transformación maligna. • Diagnóstico provisional de leucoplasia basado en criterios clínicos. • Diagnóstico definitivo. Supresión factores etiológicos, examen histopatológico. • Las lesiones blancas de causa local evidentes no se incluyen como leucoplasias. Epidemiología: Su incidencia se estima entre 0.2% y el 17%(61). Este abanico tan grande en cuanto a las cifras, se debe a diferencias de criterios en los estudios respecto al diagnóstico de leucoplasia(60, 62). La presencia de leucoplasia a nivel global más aceptada es del 2,60%(63). A nivel nacional hay diversos ensayos que lanzan las siguientes cifras: o Suecia: 3,60%(64). o Holanda: 1,4%(65). o Italia: Pacientes mayores de 40 años y con factores de riesgo13,8%(66). o Turquía: 0,4%(67). o Polonia: Pacientes mayores de 55 años7,4%(68) Generalmente se da entre los 40 y 70 años de edad, observándose una mayor prevalencia en la década de los 50 y 60 años(66), aunque en países desarrollados suelen aparecer cinco o diez años antes (55). Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 23 Suele haber una mayor incidencia en el hombre 3♂:2♀(67), aunque esta diferencia se va acortando en los países occidentales debido al aumento del consumo de tabaco y alcohol por parte de las mujeres(63). Etiología: Se ha discutido mucho sobre las causas de la leucoplasia; aunque no está muy claro que exista un factor determinante, si está estrechamente relacionada con el tabaquismo, y hay estudios sobre otros posibles factores etiológicos.  Idiopática. Hay muchas leucoplasias que no pueden realcionarse con ningún factor etiológico externo a los factores predisponentes intrínsecos al propio paciente, que aún se desconocen(69).  Tabaco. Es el factor irritante más claramente relacionado con la aparición de leucoplasias, alrededor del 80% de las leucoplasias se cree que están íntimamente relacionadas al consumo de tabaco, y hay estudios que corroboran que la leucoplasia es seis veces más común en pacientes fumadores(70, 71). Existe una relación clara entre la cantidad de tabaco que se fuma, el tiempo que se lleva fumando y la lesión(72). Se ha relacionado la aparición de lesiones leucoplásicas con cualquier tipo de forma de consumo de tabaco, ya se fumado, masticado o en forma de rapé(73). Se cree que los mecanismos por los que el tabaco provocaría la aparición de leucoplasia, es una combinación de mecanismos mecánicos, físicos y químicos. Estos mecanismos provocan alteraciones en el epitelio por acción directa o indirecta:  Modificando la microbiología local.  Alterando la red capilar papilar. Roed-Petersen y Pindgbord(74), en un estudio en 168 fumadores con leucoplasia encontraron que al disminuir el consumo de cigarrillos a menos de la mitad durante tres meses, en el 50% las lesiones mejoraban y en un 6,2% llegaban a desaparecer. En los que Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 24 eliminaban totalmente el tabaco, la lesión desaparecía en un 37% a los tres meses y en un 58,2% a los seis meses.  Factores irritantes. Lo que se conoce como queratosis friccionales, aunque en realidad éste es un término histológico que no debería ser utilizado y deberían denominarse “lesiones friccionales”(75), serían aquellas lesiones blancas que aparecen en áreas traumatizadas, ya sea por el roce constante de los alimentos, como por el trauma constante de dientes o de prótesis. Estas lesiones son muy frecuentes en borde lateral de la lengua, mucosa yugal o en crestas edéntulas. El problema es que aunque tienen un factor etiológico claro y demostrable, al eliminar ese factor traumático constante no regresan, ya que son lesiones bien establecidas y con un largo tiempo de evolución. En estos casos de persistencia de las lesiones debemos de considerarlas como leucoplasias(70, 75).  Alcohol. Aunque no está muy clara la relación del alcohol con el desarrollo de OPMD´s(76), sí que se ha demostrado la relación directa entre el consumo del alcohol y el desarrollo de cánceres de cabeza y cuello(77, 78). El acetaldehído, primer metabolito que se forma en el organismo proveniente del alcohol, es aceptado como un carcinógeno por sí solo(12, 79). El alcohol está considerado un irritante de la mucosa facilitando la acción de otros factores predisponentes al desarrollo de leucoplasia. El consumo crónico de alcohol está asociado a sufrir más lesiones de los tejidos blandos y pigmentación de las mucosas. Lo que no está muy claro es que el desarrollo de esas lesiones sean la consecuencia directa del alcohol y no de los hábitos de vida que conlleva el alcoholismo, como el tabaquismo, la falta de higiene oral, y la dejación del cuidado personal. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 25 Para algunos autores, el consumo de alcohol no está relacionado con una mayor probabilidad de desarrollar leucoplasia(80), para otros sí que hay relación(81).De todas maneras, hoy se recomienda screening de ODPM´s en pacientes bebedores (82)  Cándida. Se considera que entre un 7 y un 50% de las leucoplasias están infectadas por Cándida Albicans (CA)(61, 83). Lo que no está muy claro es que la presencia de CA sea un factor sobreañadido o el origen principal de la lesión. Se supone que en la mayoría de los casos son sobreinfecciones de lesiones ya existentes, pero existen datos que apoyan que la infección por CA pueda ser la causa de algunos tipos de leucoplasia, debido al papel que juega la producción de N -nitrosobencilmetilamina(84). La base eritematosa hallada en algunos tipos de lesiones leucoplásicas, suele indicar una sobreinfección por CA y esto tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas importantes(85).  Virus. Al igual que con el cáncer oral, se ha valorado el papel del Virus de Papiloma Humano (VPH) en relación a las lesiones de leucoplasia. Se ha detectado ADN del VPH en sus subtipos 16 y 18, en un 15 % de las leucoplasias orales(86). La implicación del VPH y el potencial de malignización de las lesiones precancerosas, ha sido extensamente estudiado, no obteniéndose resultados concluyentes (87).  Otras enfermedades. Hay ciertos estados generales o factores sistémicos en los que se produce una alteración de la mucosa oral, como es el caso de deficiencias de vitamina B12, ácido fólico y otras carencias nutricionales. Todos estos trastornos se han relacionado con lesiones leucoplásicas, aunque no se ha refutado su relación directa(88). Clínica: Historia natural Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 32  Leucoplasias con displasia epitelial. Suponen entre el 10-20 %. Se aprecian alteraciones displásicas en sus diferentes grados (alteraciones celulares y de estructuración a nivel epitelial), y es frecuente un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario subepitelial Figura 7. Suelen corresponder a formas clínicas no homogéneas y sobre-infectadas por Cándida. Implican generalmente un mayor riesgo de malignización. Figura 7: Corte histológico de una leucoplasia con displasia. Diagnóstico: El diagnóstico de leucoplasia habrá que hacerlo de una manera excluyente(62), ya que la propia definición de la enfermedad es una definición exclusiva. Por tanto habrá que ir excluyendo lesiones y enfermedades, de manera clínica al principio e histopatológica al final, hasta llegar a un diagnóstico definitivo. El diagnóstico diferencial de la leucoplasias lo tendremos que hacer con otras lesiones blancas y/o rojas(24, 62, 70, 97).  Leucoplasia vellosa.  Lupus eritematoso.  Candidiasis.  Electrogalvanismo.  Leucoedema.  Mordisqueo bucal. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 33  Lesiones friccionales.  Glositis migratoria benigna.  Quemaduras químicas.  Verrugas.  Liquen Plano Oral.  COCE.  Carcinoma verrucoso.  Otros. Como hemos mencionado anteriormente, para el diagnóstico de una leucoplasia nos basaremos en 2 tipos de criterios: 1º Criterios clínicos. Que englobarían las características de la lesión (tamaño, forma, etc...), síntomas, historia clínica, factores desencadenantes-predisponentes. Eliminación de factores etiológicos; Se intentará eliminar todo factor externo que pueda ser causante de la lesión:  Factores traumáticos-irritativos.  Tabaco.  Cándida.  Sustitución de restauraciones metálicas. Se dejarán trascurrir 4 semanas tras la eliminación del factor externo (tratamiento con antifúngicos, eliminación de zonas de fricción y sustitución de restauraciones) o 6 semanas del cese del hábito tabáquico. Si no desaparece la lesión, se llegaría a un diagnóstico provisional de leucoplasia clínica(60). 2º Criterios histopatológicos. En todos los casos se ha de realizar una biopsia para el estudio histoppatológico de la lesión. Lo más recomendable es realizar una biopsia escisional para poder así estudiar la lesión en su totalidad. Si no es posible, se realizará una biopsia incisional, intentando Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 34 incluir en ésta las zonas más sospechosas de presentar malignidad o de poder ser otra entidad histológica. Al realizar el estudio anatomapatológico de la lesión podremos fundamentalmente: 1. Descartar otras entidades. (LPO, COCE, Ca Verrucoso, etc...) 2. Determinar si presenta o no displasia. También nos permitirá tener un registro para poder seguir monitorizando al paciente. Con la inspección clínica, la eliminación de posibles factores etiológicos y el estudio anatomopatológico de la muestra, tendremos al diagnóstico definitivo de leucoplasia. Hay autores(60, 62, 98) que consideran que incluso con estos criterios clínicos e histopatológicos, nos podríamos equivocar, y defienden la utilización de un sistema de estadiaje y el establecimiento de unos factores de certeza. El estadiaje vendría dado por Tabla 3: 1. Tamaño de la lesión. 2. La presencia o no de displasia en el estudio histológico. Tabla 3. Estadiaje propuesto por Van der Waal y cols 2002(62). Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 35 A este estadiaje habría que añadirle un factor de certeza, éste también vendría determinado por unos criterios clínicos e histopatológicos. Grados de factor de certeza Tabla 4. C1: Diagnóstico clínico de la lesión. C2: Diagnóstico clínico, habiendo retirado los posibles factores etiológicos que causan la lesión y comprobar su permanencia. C3: Tras comprobar C1 y C2, se realiza una biopsia incisional para comprobar que no se caracteriza como ninguna otra lesión definible histopatológicamente. C4: La biopsia ha de ser escisional si queremos llegar al mayor factor de certeza. Así comprobaremos que en toda la extensión de la lesión no hay rasgos histológicos de ninguna otra lesión definible. Tabla 4: Factor de certeza de Van der Waal y cols 2002(62). Estos autores basan, la utilización de estos criterios en la poca uniformidad que existe a la hora de diagnosticar la leucoplasia, y de ahí el abanico tan grande que existe en los estudios que se hacen a nivel mundial respecto a la prevalencia de la lesión y respecto a su transformación maligna. Para ellos el diagnóstico de leucoplasia no debería hacerse hasta tener como mínimo un grado de certeza C3 o C4. Así, en un ensayo de 2013 de Brouns y cols. (60), encontraron que de un grupo de 295 pacientes con un diagnóstico inicial de leucoplasia, sólo 67 tenía un diagnóstico de certeza C4 y 109 de C3. El resto de lesiones que habían sido diagnosticadas como leucoplasia, no lo eran. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 36 Pronóstico. Existe evidencia científica de la transformación maligna durante su evolución y no es raro encontrar leucoplasias orales cercanas o en los bordes de COCE´s(99). De hecho, se asocia la leucoplasia con el 15,8-48% de todos los COCE´s diagnosticados(100, 101) Se ha demostrado la existencia de cambios genéticos, sobre todo alteraciones del cromosoma 3, en lesiones queratósicas no displásicas de la cavidad oral y alteraciones en la proliferación celular en leucoplasias sin displasia(102). Un paciente con leucoplasia oral tiene 5 veces más posibilidades de desarrollar un cáncer oral que un paciente sano(90). La tasa de transformación maligna se sitúa entre el 0,13-17,5%(61), este abanico tan grande se debe probablemente al uso de criterios no estandarizados, diferencias geográficas, así como a la selección de los pacientes(60). Hay diferentes estudios respecto a los porcentajes o la posibilidad de que se dé la transformación de la leucoplasia en cáncer. En Europa el único estudio que evalúa la tasa de transformación anual, la cifra en 2,9%(103). En Japón, otro estudio ha diferenciado entre la transformación de leucoplasias homogéneas aisladas (0,6%) y las no homogéneas, multifocales o extendidas (6,3%)(104). Otro ensayo en Norteamérica estima una tasa de transformación anual del 1%(105).Sin embargo en un meta-análisis sobre 14 estudios, la tasa de transformación anual se estableció en una cifra mucho menor 0,006%(106). Como consenso, se tiene como tasa de transformación anual en el mundo del 1,36%(63). Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 37  Factores pronósticos. Se han descrito muchos factores pronósticos de transformación maligna, y cada ensayo que se realiza lanza unas cifras diferentes. Hay que tener en cuenta que todos estos ensayos se realizan en poblaciones diferentes, con hábitos y características diferentes, de ahí la falta de una concordancia en las cifras(60).  El sexo. No hay un consenso claro, muchos ensayos encuentran más prevalencia en un tipo de sexo en particular y otros en el contrario, debido seguramente a los criterios de inclusión de leucoplasia, que no son iguales en todos los estudios(55).  La edad. Por encima de los 50 años el riesgo es mayor(32).  La localización. Mayor riesgo las localizadas en el suelo de la boca, en la cara ventral de la lengua o en los trígonos retromolares(56), que coinciden con las localizaciones menos frecuentes(107). Aunque esta afirmación se está poniendo en duda en los últimos años(108).  El tamaño de la lesión. Si se encuentra una extensión superior a 1 cm de diámetro, está asociado a un mayor riesgo de transformación maligna(108). El riesgo de transformación maligna de una leucoplasia mayor de 2 cm2 es 5,4 veces mayor que el de una leucoplasia de menor superficie(102).  El tipo clínico. Se ha asociado la mayor transformación maligna en lesiones no homogéneas que en las homogéneas(83, 102, 109). Las lesiones no homogéneas tienen un riesgo 7 veces mayor de transformarse que las homogéneas(102, 104). Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 38 El problema está en que, aunque es un buen factor pronóstico, la separación entre leucoplasia no homogénea y homogénea es muy difícil de realizar y sigue unos criterios de aplicación muy subjetivos(60).  Presencia de Cándida Albicans. De momento, la CA juega un papel desconocido en las lesiones de leucoplasia y su influencia en la transformación maligna de las mismas es controvertida. Hay ensayos que apoyan la relación entre la contaminación por hongos y la presencia de displasia epitelial moderada y severa en biopsias de lesiones precancerosas, incluida la leucoplasia(61, 84).  El tiempo de evolución. A más tiempo de evolución de la lesión, más influirá en su transformación maligna los hábitos tóxicos como el alcohol y el tabaco(110), y más influirá sobre ella la existencia de una enfermedad subyacente(111).  El tipo histológico. Éste es el factor pronóstico más importante, o al menos, el más aceptado(69, 112). La presencia de displasia en la lesión está considerado como el factor pronóstico por excelencia de la transformación maligna de la leucoplasia, aunque algunos autores lo ponen en duda(61, 102). Está documentado un mayor riesgo de transformación maligna en lesiones que han presentado displasia epitelial(61, 110, 113). Tradicionalmente se han dividido las leucoplasias entre: leucoplasias sin displasia y leucoplasias con displasia cuestionable, baja-media, moderada y severa-alta. Esta clasificación estaba basada en los cambios encontrados durante el estudio anatomopatológico de la lesión, en la que se evalúa: Cambios sufridos en la arquitectura tisular:  La estructura irregular del epitelio.  Pérdida de polaridad de las células basales.  Crestas epiteliales en forma de gota.  Aumento del número de figuras mitóticas. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 39  Mitosis superficiales anormales.  Queratinización prematura de células.  Perlas de queratina en crestas epiteliales. Cambios a nivel celular:  Anormal variación del tamaño nuclear.  Anormal variación de la forma nuclear.  Anormal variación en el tamaño celular.  Anormal variación en la forma celular.  Aumento del ratio núcleo-citoplasma.  Figuras mitóticas atípicas.  Hipercromatosis.  Aumento del número de nucléolos. La OMS, en 2005 reconoce cinco estados histopatológicos en las lesiones epiteliales precursoras(114): 1. Hiperplasia sin atipia: aumento del estrato espinoso y/o de las capas celulares basales o parabasales, con una estratificación regular y sin atipias celulares. 2. Displasia leve: las alteraciones arquitecturales están limitadas al tercio inferior del epitelio acompañadas de atipias citológicas 3. Displasia moderada: las alteraciones de la arquitectura se extienden al tercio medio del epitelio con atipias celulares. 4. Displasia severa: las atipias celulares y alteraciones de la arquitectura epitelial implican más de los 2/3 del epitelio. 5. Carcinoma in situ: todo o casi todo el espesor del epitelio está alterado junto con marcadas atipias celulares. El problema que presenta estimar el grado de displasia es que existe una gran variabilidad subjetiva dependiendo del observador, e incluso dentro del mismo observador(115-117). Para disminuir este sesgo, la OMS decidió dividir todos los grados de displasia en dos(115): Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 40  Lesiones de bajo riesgo: lesiones que no presenten displasia, que presenten una displasia cuestionable o una displasia baja-media.  Lesiones de alto riesgo: lesiones que presenten displasia moderada o displasia severaalta. Diversos estudios aportan datos sobre la mayor posibilidad de transformación maligna en lesiones denominadas de alto grado(107). Aumentando este riesgo desde 2,3 a 4,5 veces respecto a las lesiones denominadas de bajo riesgo(69). Otros autores inciden en que las lesiones denominadas de alto riesgo, presentan un tiempo de malignización menor que el de las de bajo riesgo, estableciendo este tiempo entre 2-3 años tras su diagnóstico(110, 113). De todas maneras, la presencia de displasia no garantiza una transformación maligna, así como la no presencia de displasia epitelial tampoco garantiza la no transformación en cáncer de la lesión(91, 118, 119). En un seguimiento de lesiones de leucoplasia encontraron que:  El 40-50% sin cambios.  El 10-20% evoluciono a COCE.  El 20-30% empeoraron (+ displasia).  El 13-20% remitieron parcial o totalmente.  Lesiones displásicas pueden desaparecer clínicamente.  Leucoplasias sin displasia se pueden acabar transformando en carcinomas.  Cambios ultraestructurales: Ante la dificultad de encontrar una opinión común en cuanto al grado de displasia tisularcelular y su predictibilidad de transformación maligna, se ha intentado buscar marcadores a nivel molecular que puedan relacionarse con la transformación en cáncer de lesiones leucoplasiacas(120). Se han descrito en muchos OPMD´s cierta inestabilidad de ADN y pérdidas alélicas (102). El uso de test genéticos no invasivos, mediante citología exfoliativa o el estudio de marcadores tumorales de la saliva, supone un gran avance en la búsqueda de marcadores Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 41 de pronóstico en este tipo de lesiones(121). También el uso de técnicas de inmuhistoquímica para localizar diferentes tipos celulares que sirvan para identificar lesiones con mayor o menor probabilidad de malignizar(122) Tratamiento. No hay un consenso en cuanto al mejor tratamiento de la leucoplasia oral(120), y se han propuesto numerosas técnicas terapeúticas.  Eliminar posibles factores etiológicos: Dejar de fumar y beber. La efectividad del abandono de hábitos es muy discutida(72). Sólo hay un estudio respecto al tratamiento de la leucoplasia mediante el abandono de hábito tabáquico. Tras seis meses de cese del hábito, se comprobó que el 97,5% de las leucoplasias asociadas a tabaco de mascar desaparecían o reducían su tamaño significativamente(123). Se estima que el riego de sufrir displasia en una lesión no disminuye hasta que pasan de 10-15 años del cese del hábito tabáquico o alcohólico(124). Factores traumáticos. Si tenemos dudas si es una lesión friccional, podríamos intentar eliminar los posibles factores traumáticos como prótesis, cúspides afiladas, áreas edéntulas, etc...  Cirugía. o Bisturí frío. Tratamiento de elección: eliminación quirúrgica total con bisturí frío y estudio anatomopatológico. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico extirpativo de la leucoplasia no garantiza que noaparezcan nuevas leucoplasias en la zona, ni siquiera que no se desarrolle una lesión maligna en la misma localización. Diversos autores han localizado lesiones cancerosas en el 3-9% de zonas post-quirúrgicas de leucoplasia y recidivas de leucoplasia del 10 al 32% (99). Tanto autores de hoy en día como de hace 40 años concluyen que aunque no hay una diferencia significativa en cuanto a la transformación maligna de lesiones tratadas con cirugía (5,5% maligniza) y lesiones no tratadas (7,8% maligniza), lo más recomendable es la escisión completa de las lesiones para su estudio, Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 48 aumentar las recidivas. Por este motivo abogan, por la utilización de la biopsia incisional en los centros de diagnóstico y que se deje la biopsia escisional sólo a los centros de tratamiento. Con esto se conseguiría disminuir complicaciones y molestias al paciente de la primera biopsia y poder realizar una resección primaria de la lesión cancerosa, con unos claros márgenes (143). La biopsia incisional sigue siendo considerada el Gold Standard para el diagnóstico de lesiones como la leucoplasia u otros desórdenes potencialmente malignos(114). El mayor problema que presenta es el del infradiagnóstico(112, 132, 151-153). Esto es así, porque es difícil evaluar de dónde obtener una muestra en una lesión sospechosa de malignidad, ya que dentro de una misma lesión nos podemos encontrar zonas de tejido sano, zonas de diferentes grados de displasias y zona de carcinoma o de carcinoma in situ (69). Además, aunque elijamos la zona más sospechosa visualmente, en algunas ocasiones el carcinoma asienta en tejido aparentemente sano(95, 105). Diversos estudios han valorado la concordancia entre biopsia incisional y escisional, y por tanto el grado de infradiagnóstico de la biopsia incisional(112, 132). En el ensayo más completo respecto a este tema(112), analizan 200 lesiones compatibles con leucoplasia oral. Toman una muestra mediante biopsia incisional y luego realizan una biopsia escisional en la lesión, analizando los resultados de las mismas. El estudio presenta que la concordancia de resultados entre la biopsia incisional y escisional es del 56%. Además, y lo que es más llamativo, la biopsia incisional tuvo un porcentaje de infradiagnóstico del 29,5 %. Dejando 12 cánceres de las 200 muestras (6%) sin diagnosticar. En el mismo ensayo(112), realizan a 42 lesiones compatibles con leucoplasia oral, varias tomas de biopsia incisional (2 ó 3) y luego se realiza la biopsia escisional. Al realizar la comparación de muestras, la concordancia sube hasta el 71% y el infradiagnóstico general baja hasta el 11,9%. En cuanto al infradiagnóstico de cáncer, se dejaron de diagnosticar con las biopsias incisionales 1 cáncer de las 42 muestras (2,4%). En otro ensayo(132), comparan la toma de biopsia incisional y escisional en 46 lesiones compatibles clínicamente, con leucoplasia no homogénea. Muestran un infradiagnóstico de la biopsia incisional respecto a la escisional de 23,9% y además de un 17,9 % de los cánceres no detectados con la biopsia incisional. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 49 Para combatir este infradiagnóstico de la biopsia incisional, y facilitar la decisión de dónde tomar la biopsia incisional, se han venido utilizando diferentes métodos coadyuvantes para saber la zona más idónea donde realizar la toma de la muestra(13, 131, 154). Técnicas coadyuvantes:  El azul de Toluidina o cloruro de tolonio, es un colorante derivado de la tiacina de utilidad en microscopía y como tinción de tejidos vivos Figura10. En odontología lleva siendo utilizado durante más de 40 años, es de las técnicas diagnósticas coadyuvantes más extensamente utilizadas(131), y también es utilizada como técnica de screening. Hoy en día su utilidad está más relacionada con la identificación las áreas más sospechosas de malignidad de las lesiones, y está en manos de especialistas de medicina bucal, quedando fuera uso cotidiano por los dentistas generalistas. Es un tinte que se fija a aquellos tejidos con una rápida división celular (inflamación, regeneración y tejido neoplásico) y también en localizaciones con daño celular o con lesiones malignas-premalignas(119). También ha demostrado que es capaz de fijarse a tejidos con alteraciones en su morfología y en su ADN, sugiriendo que se fija a tejidos que poseen un cambio o pérdida de la heterocigotidad, que sería el primer indicador de una transformación maligna. Figura 10: Aplicación clínica del azul de toluidina. Su mecanismo de acción exacto no está muy claro, pero se cree que tiene afinidad por los componentes ácidos de los tejidos, por los sulfatos, fosfatos y radicales de ADN y ARN, aunque estas teorías son controvertidas(155). En otra revisión sobre el tinte se opina que la retención del mismo se debe a la arquitectura del tejido, siendo más efectivo para localizar lesiones premalignas-malígnas en entidades endofíticas que en exofíticas(156). Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 50 Hay algunas zonas de la mucosa oral que retienen el colorante y no han de ser consideradas sospechosas, como las papilas del dorso de la lengua o el margen de encía que rodea los dientes, a no ser que se den otras circunstancias que nos hagan pensar lo contrario. Los falsos positivos ocurren en el 8-10% de los casos y están asociados a lesiones hiperqueratósicas. Para algunos autores el azul de toluidina ha mostrado eficacia en cuanto a la reducción de los elementos clínicos que pueden llevar al infradiagnóstico(137, 157), para otros autores(158), sin embargo, no supone ninguna ayuda.  Técnicas basadas en la interacción de la luz con los tejidos. Esta técnica de diagnóstico precoz de alteraciones en los tejidos, está basada en la forma que tienen éstos de reaccionar ante determinado tipo de luz. Así, tras someterlos a una deshidratación, las zonas que presenten algún tipo de alteración reflejarían la luz de una forma diferente, haciendo la zona más identificable Figura 11. Figura 11: Esquema del mecanismo de quimioluminiscencia. El concepto se basa en que las células displásicas tienen núcleos más grandes y otras alteraciones que hacen que la luz se refleje y que no traspase al fondo de los tejidos, con lo que el aspecto bajo la luz específica será distinto al de un tejido sin alterar. Antes de ser sometidos a la exposición de la luz los tejidos han de ser deshidratados y limpiados, para lo que se usa una solución de ácido acético que aplicada durante cierto tiempo en forma de enjuague elimina posibles residuos epiteliales, destruye temporalmente la barrera de glicoproteínas de la superficie de la mucosa y provoca una deshidratación citoplasmática, dejando a la luz penetrar y provocando un cambio en las propiedades refractarias de los tejidos(159). Existen diferentes preparados comerciales que trabajan con la técnica de la refracción de la luz de los tejidos, utilizando además diferentes tipos de luz. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 51  Luz quimioluminiscente, con una longitud de onda entre 430 y 580 nm y producida por la interacción química de ácido acetil salicílico y agua oxigenada. El Sistema ViziLite Plus™ (Zila Pharmaceuticals, Phoenix, AZ, USA) Figura 12, es el único dispositivo de detección de lesiones basado en la quimioluminiscencia(160). Tras la aplicación de la solución deshidratante y bajo la luz quimioluminiscente, aquellos tejidos que contengan células con un ratio núcleo-citoplasma alterado y tejidos hiperqueratinizados o con cambios inflamatorios, presentaran un aspecto “acetoblanco” (161) que es como se definiría al aspecto blanquecino-deshidratado y más opaco de lo normal. El sistema ViziLite ™ ha sido testado como método diagnóstico de cáncer y displasia en varios estudios(119, 159, 162-164) presentando unos valores de sensibilidad y especificidad muy dispares, del 0 al 100% en cuanto a sensibilidad para la detección de cáncer y displasia, y del 0-75% en cuanto a la especificidad. Figura 12: Sistema Vizi Lite Plus™.  Luz blanca eléctrica; la luz es emitida por un dispositivo electrónico a través de un dispositivo LED (Luz de Emisión de Diodos) que emite luz blanca con una longitud de onda de 460 a 555 nm. El dispositico comercial es MicrluxDL (AdDent Inc, Danbury, CT, USA) Figura 13. El sistema y la técnica es similar al de la quimioluminiscencia, salvo que el dispositivo emisor de luz es eléctrico. Presenta unos valores de sensibilidad y especificidad para la detección de displasia y cáncer de 77,8% y 70,7% respectivamente, aunque sólo hay un ensayo que refute estos resultados(165). Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 52 Figura 13: Sistema MicroLux DL™.  Luz fluorescente. Hace treinta años que se viene observando la fluorescencia de los tejidos al ser sometidos a un haz de luz. Este tipo de propiedad de los tejidos ha sido considerada como un posible método de detección de cáncer en diversas zonas, incluida la cavidad oral (166). La fluorescencia se basa en someter los tejidos a una determinada longitud de onda con el fin de provocar una auto florescencia de los fluoróforos (NADH [nicotin-adenin dinucleótido], FAD [flavin denin nucleótidi], colágeno y elastina) de las células al excitarlos. La presencia de estos fluoróforos puede verse alterada por cambios en las células; así una serie de células con cambios malignos o premalignos emitirían una fluorescencia distinta al resto del tejido, dotando a la misma de un aspecto diferente al ojo humano Figura 14. Esta prueba podría ser considerada un buen método de screening. Figura 14: Esquema y funcionamiento de la autofluorescencia. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 53 VELscope™ (LED Dental Inc. Vancouver, Canadá) Figura 15 es el nombre comercial del único dispositivo que utiliza la fluorescencia para la visualización directa de los tejidos orales. El dispositivo emite una luz de 400-460nm que excita los tejidos para que éstos respondan con una fluorescencia verde que se puede observar a través de un filtro visual que incorpora el VELscope™. Los tejidos sanos presentarían un aspecto verde fluorescente, mientras que las zonas alteradas presentarían problemas en la fluorescencia revelando un color mucho más oscuro. Figura 15: Dispositivo VELscope™. Algunos ensayos muestran una sensibilidad del 98-100% y una especificidad del 78-97% en la detección de lesiones de cáncer y displasia, junto con unos valores de Valor Predictico Positivo (VPP) de 66-100% y Valor Predictivo Negativo (VPN) de 86-100% (167), pero estos ensayos están realizados bajo unas condiciones no extrapolables a la población general(168). El único estudio realizado en población general ha sido el llevado a cabo por Mehrotra y cols. (164), en el que analizaban lesiones ya existentes en un grupo de 156 pacientes. Aplicaron la técnica de la fluorescencia a través del dispositivo VELscope™ comprobando si las lesiones ya existentes daban un resultado positivo (no emitir fluorescencia verde, presentando un aspecto distinto, más negro), y también valorando si otras zonas de la cavidad oral presentaban alteraciones de la fluorescencia. Todas las lesiones existentes fueron biopsiadas para comparar los resultados anatomopatológicos con los resultados obtenidos con VELscope™. El estudio arrojó una sensibilidad del 50% para cáncer y displasia, una especificidad del 38,9%, un VVP del 6,4% y un VPN del 90,3%. El problema de la técnica de fluorescencia es que es una tecnología novedosa y cara, de la que todavía no se dispone de suficiente experiencia como para ser aprobada. Ninguno de estos métodos han sido refutados como métodos coadyuvantes en la toma de biopsias incisionales, disminuyendo con su uso el porcentaje de infradiagnósticos(13, Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 54 166). De momento, sólo la toma de varias biopsias incisionales de la misma lesión disminuye el porcentaje de infradiagnóstico de una manera estadísticamente significativa(112). Podemos concluir, por tanto, que una inadecuada elección de la zona a biopsiar, un tamaño inadecuado de la muestra, errores en la fijación y en el traslado del tejido obtenido, además de una mala interpretación y estudio del mismo, por parte de patólogo(153), pueden llevarnos a un diagnóstico erróneo. Teniendo, entonces, que repetir el proceso de toma de biopsia, en el mejor de los casos, con el consiguiente aumento de la morbilidad y de los riesgo que lleva asociado(128). Actitud de los dentistas generalistas ante la toma de biopsia. El diagnóstico del cáncer y de sus precursores, está todavía basado en la biopsia con bisturí frío, lo que puede ser un factor en el retraso diagnóstico de la enfermedad(169). Este retraso diagnóstico conlleva un empobrecimiento del pronóstico y un aumento de la mortalidad y morbilidad del cáncer oral(145). ¿Por qué el uso del bisturí frío es un factor de retraso en el diagnóstico de cáncer oral? Porque la técnica del bisturí frío para la toma de tejidos conlleva una cierta dificultad, y aunque los dentistas generalistas están capacitados para realizar biopsias(133)( tanto para detectar la lesión, como para valorar si es pertinente su estudio anatomopatológico, como para decidir el tipo de biopsia a realizar, y para realizar la toma sin complicaciones(139)), lo cierto es que según varios ensayos la mayoría de dentistas generalistas derivan la toma de biopsia, con el retraso diagnóstico que esto conlleva(139, 170-174). Esto es debido a que durante años, los dentistas generalistas se han visto desalentados a tomar biopsias, bien por miedo a hacerlo mal, por falta de material, por verse desalentados por los cirujanos maxilofaciales, o bien porque hay especialidades como la medicina bucal, que es encarga de formar en esta técnica a unos pocos, disminuyendo la formación a la totalidad y ofreciendo centros y especialistas de referencia(147). Hay diversos estudios que analizan el número de muestras de mucosa oral recibidas en departamentos de anatomía patológica(147, 149, 150, 175, 176). En todos se muestra un Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 55 aumento en el número de biopsias que envían los dentistas generalistas, pero incluso con este aumento el porcentaje sigue siendo muy bajo. Franklin y cols.(147) en un análisis de las muestras recibidas durante los últimos 30 años por un departamento de anatomía patológica, vieron que el porcentaje de ellas que pertenecían a dentistas generalistas, había subido del 10 % en el año 1974 al 17 % en el año 2003. Es llamativo en este estudio, que el 89% de los dentistas generalistas que enviaron muestras a este departamento, lo hicieron en más de una ocasión. Además de todas las muestras enviadas por dentistas generalistas, sólo el 2,1% fueron consideradas no viables, frente al 1,75% de las muestras enviadas por cirujanos maxilofaciales o especialistas en medicina oral. Pero también señalan en el estudio, que el 85% de los dentistas generalistas de su ámbito de influencia (Shefield, Inglaterra), nunca había enviado una biopsia a un laboratorio de anatomía patológica. En otro estudio realizado en Inglaterra(171), se señala que el 21% de los dentistas generalistas realizan biopsias en sus consultas. El porcentaje baja al 12 % en un estudio de Irlanda del Norte(172). Aunque en este estudio el 32,1% de los dentistas reconocía que siempre recurría a la biopsia para el diagnóstico de lesiones, la mayoría de ellos refería la toma a otros profesionales. En Turquía el porcentaje es incluso menor, el 7%(177). En un estudio realizado en España por López Jornet y cols(139), hecho mediante encuestas, el 52,8% de los dentistas generalistas preguntados admitía derivar siempre las biopsias. Las razones para no tomar ellos mismos las biopsias, eran: 1. Falta de experiencia y conocimiento en la técnica39,4% 2. Nunca habían encontrado una lesión susceptible de ser biopsiada23,5% 3. Razones inespecíficas o varias20,8% 4. Falta de material13,4% 5. No sabían interpretar los resultados de un estudio anatomopatológico del tejido7,4% Además, el 24,4% de los dentistas generalistas confesaban que este desconocimiento y dificultad en la técnica de la biopsia les llevaba a no enviar nunca las lesiones extirpadas, susceptibles de ser estudiadas, a un servicio de patología. En otro estudio(170) se valoró el origen de más de mil biopsias enviadas a un servicio de anatomía patológica en los años 2007 y 2008 Tabla 5. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 56 Se vio que sólo el 10,9% fueron remitidas por dentistas generalistas. Además de los casos de cáncer diagnosticados en todas esas biopsias (el 2,5%) todos fueron enviados por especialistas en medicina bucal o cirujanos maxilofaciales. Tabla 5: Origen de biopsias recibidas en un Servicio de Anatomía Patológica. Wan y cols 2010(170). En este mismo estudio, se realizaron entrevistas y cuestionarios a dentistas generalistas y a especialistas en medicina bucal. En dichas encuestas se pudo observar que en cuanto a las actitudes de los dentistas generalistas Tabla 6:  El 63,6% de ellos ve al menos una lesión susceptible de ser biopsiada al año.  El 76,2 % de ellos nunca realiza biopsias, si no que las remite.  El 19% de ellos sólo las biopsian si tienen un aspecto de benignidad. De los que realizan biopsias, el 40% realiza una biopsia cada 5 años y el 60% al menos una vez al año. Tabla 6: Actitud de los dentistas generalistas (GDPs) y de los especialistas en medicina bucal respecto a la toma de biopsias. Wan y cols 2010(170) Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 57 En cuanto a las encuestas remitidas a los especialistas de medicina bucal, estos creen que en un 31 % de los casos en los que les llega una biopsia remitida, ésta era muy simple de obtener y podía haber sido realizada perfectamente por un dentista generalista. Observamos pues, que el uso de la biopsia es muy limitado por parte de los dentistas generalistas, y que en la mayoría de los casos, éstas son referidas a una especialista en medicina bucal, o a un cirujano oral. Así, aunque la mayoría de los dentistas realizan de forma rutinaria un examen de las mucosas y un cribaje de cáncer oral(178), un gran porcentaje de dentistas prefiere evitar el acto de la toma de biopsias(173, 174). Casi todos los dentistas son conscientes de que la biopsia es una ayuda fundamental en el diagnóstico de lesiones, de la importancia de su uso para el diagnóstico precoz de cáncer oral(178), y de que no hacer esa biopsia puede dejar sin diagnosticar una lesión potencialmente peligrosa. Hay sin embargo, varias razones para que los dentistas generalistas no se inclinen por el uso habitual de la biopsia, entre las más importantes y frecuentes están:  Miedo a no obtener una muestra adecuada para su estudio(170, 179).  Se sienten poco preparados(138).  Consideran que no han recibido una formación adecuada durante los estudios universitarios(148).  Tienen miedo al error en cualquiera de las partes de la técnica(180). Hay diversos autores que opinan que si los dentistas generalistas incorporaran las biopsias a su rutina habitual, y obtuvieran una muestra de una lesión sospechosa directamente sin referirla, sería muy beneficioso para el paciente, acelerando de esta manera el diagnóstico y , por tanto, mejorando el pronóstico de la enfermedad y disminuyendo la morbilidad del tratamiento(17-20, 130, 134, 146, 181-184). Actitud de los pacientes ante la biopsia. La participación de los pacientes en la toma de decisiones a la hora de obtener una muestra de tejido para su estudio es fundamental(140, 185), además la capacidad de los pacientes para entender y colaborar en el transcurso del proceso clínico es un objetivo indispensable para llevar a cabo una buena técnica de biopsia (186-188). Y aunque hay pacientes que Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 64 Scheifele y cols. en 2004, compararon 103 muestras de Oral CDx con una biopsia incisional convencional, encontrando una sensibilidad de 92,3% y una especificidad del 94,3%. Considerando las muestras Positivas y Atípicas como presencia de alteraciones malignas-premalignas en la lesión(204). Hohlwes-Majert y cols. en 2009 mostraron una sensibilidad del 52% y una especificidad del 29%(205). Mehrotra y cols. en 2011 tomaron muestras mediante oral CDx a 85 lesiones clínicamente sospechosas de malignidad, para compararlas con la posterior biopsia incisional a las mismas. El 7% de las muestras con Oral CDx resultaron inadecuadas. Con las 79 muestras restantes, la técnica mostró una sensibilidad del 96,3% y una especificidad del 100% cuando la muestra de resultado positivo y del 90,4% cuenda da un resultado del atípico. Además de presentar un Valor Predictivo Positivo de 83,7% y un Valor Predictivo Negativo de 98%(206). Actualmente se aboga por el uso de Oral CDx para el seguimiento de lesiones en pacientes que rehúyen la biopsia convencional.  Microbiopsias por raspado. Para intentar minimizar los problemas que tiene la biopsia convencional con bisturí frío, como son la morbilidad, la dificultad técnica y la aplicación de la misma en múltiples lesiones, Navone y cols. desarrollaron en 2008 una técnica que evolucionaba de la citología exfoliativa y que tenía las mismas características positivas de ésta, es decir que era práctica, rápida, sin complicaciones, barata, que se podía realizar en casi todos los pacientes, y que permitía el estudio de diversas lesiones en la miasma cavidad oral o de diferentes zonas de una lesión muy extensa. Por otro lado esta técnica permitía disminuir las desventajas que tiene la citología convencional en la cavidad oral, es decir la cantidad de falsos negativos obtenidos, la cantidad de muestras inadecuadas, y la imposibilidad de realizar una citología en zonas muy queratinizadas(207).Lo que pretendían era obtener un número mayor de células en la muestra para su mejor estudio, para esto decidieron obtener el tejido con una cureta dermatológica desechable. Con esta cureta, mediante un raspado, obtendrían no sólo mucho material celular sino que también les serviría para obtener Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 65 pequeños fragmentos de tejido, que podrían ser tratados histológicamente para su estudio como microbiopsias. En el estudio que realizaron para comprobar la eficacia de esta técnica(208), realizaron la prueba en 164 lesiones. Dichas lesiones pertenecían a pacientes referidos a la unidad de medicina bucal de la Universidad de Turín, que presentaran cualquier lesión de aspecto clínico potencialmente maligno, incluso pacientes con lesiones clínicamente sospechosas de cáncer, también fueron incluidos en el estudio. Las lesiones fueron en primer lugar sometidas a la técnica de raspado mediante la cureta dermatológica (Acu-Dispo Curette, Acuderm Inc., Ft. Lauderdale, FL, USA) Figura 20. Mediante este raspado, se obtendrían unas muestras celulares y de tejido que serían inmersas en una solución aglutinante denominada Thin Prep® (Cytic Corporation, Marlborough, MA, USA), que se encargaría de aglutinar las células y de decantar el material no tisular de la muestra. Tras la obtención de la muestra mediante las curetas, se procedería a la realización de una biopsia convencional con bisturí frío en la lesión. Dicha biopsia comprendería la zona de toma de muestra con la cureta dermatológica, de tal manera que la zona observada con la cureta se incluyera en el tejido extirpado mediante el bisturí. Ambas muestras fueron tomadas por especialistas en medicina bucal, instruidos, y con al menos diez muestras anteriores realizadas mediante la técnica de curetas dermatológicas. Figura 20: Técnica de Microbiopsia de raspado. El procesado de las muestras: El material obtenido por el raspado de la cureta, fue introducido en el aglutinante celular. Posteriormente se extraerían pequeños fragmentos de tejido de este aglutinante, se sumergirían en formol tamponado y serían estudiados Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 66 como microbiopsias, procesados histológicamente igual que una biopsia convencional Figura 21. Figura 21: Cortes histológicos de las muestras obtenidas mediante la Microbiopsia por raspado. Las muestras fueron examinadas por el mismo patólogo, y los diagnósticos de displasia o carcinoma fueron basados en los criterios de la OMS(56). Lo que quisieron testar en este ensayo fue:  La viabilidad de las muestras “micro-biopsias”. Fueron consideradas adecuadas aquellas muestras que contuvieran una tira de tejido epitelial, dichas muestras no deberían contener sólo células anucleadas del estrato córneo.  La presencia de membrana basal en las “micro-biopsias”. Y la relación de esta presencia con el tipo de lesión, la zona de la lesión, y el operador. Tomaron muestras de varias zonas de la anatomía oral.  50 de la mucosa yugal (30,5%).  47 de borde lateral de lengua (28,7%).  13 de la cara ventral de la lengua (8%).  11 de suelo de boca (6,7%).  10 de encía o reborde alveolar (6,1%).  7 de fondo de vestíbulo (4,3%).  6 de paladar blando (3,7%).  5 de pilar amigdalino (3%).  5 de dorso de la lengua (3%).  4 de labio (2,4%). Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 67  4 paladar duro (2,4%).  2 de trígono retromolar (1,2%). Dichas muestras correspondieron clínicamente con diferentes tipos de lesiones:  74 placas (45,1%).  43 máculas (26,2%).  25 lesiones verrucosas (15,3%).  22 erosiones-úlceras (15,3 %). Para el total de las 164 muestras obtenidas mediante el raspado por cureta dermatológica, se consideraron no viables o adecuadas para el estudio como micro-biopsia a 6 (3,66%).De las 158 muestras viables obtenidas mediante la técnica de micro-biopsia, en 110 se pudo observar y valorar la membrana basal (69,62%). La presencia de membrana basal en la muestra, no estaba relacionada, ni con el tipo clínico de lesión, ni con el sitio de la toma de la muestra, ni con el operador que realizara la toma Tabla7. Tabla 7: Presencia de membrana basal en relación a varios aspectos de la toma de la muestra. Navone y cols. (208). En relación al sitio de la toma. En relación al aspecto clínico. En relación al operador. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 68 Para la comparación de los resultados obtenidos mediante el estudio anatomopatológico de ambas muestras, se tuvo como valor de referencia (gold standard) el diagnóstico más grave obtenido, para así poder valorar la sensibilidad de la prueba y la concordancia entre ambos métodos de biopsia. Los dos métodos de biopsia estuvieron totalmente de acuerdo en cuanto al resultado del estudio anatomopatológico, en 144 de 158 casos (91,4%). La microbiopsia obtuvo un infradiagnóstico respecto al gold standard en 2 caso de 158 (1,27%). Y una sensibilidad del 97,65%, con un Valor Predictivo negativo del 97,33%. Se da la paradoja, de que la microbiopsia presentó mejores resultados respecto a la detección de displasia-cáncer que la biopsia convencional, que presentaron un infradiagnóstico de 12 casos de 158, y una sensibilidad del 85,88% con un VPN de 85,88% Tabla 8. Tabla 8: Diagnóstico obtenido en comparación con Gold Standard. Navone y cols (208). Los autores concluyen que la técnica de la microbiopsia ha demostrado una gran viabilidad y que aunque no pueda ser utilizada, de momento, como única técnica diagnóstica definitiva, si sería una buena herramienta para tener un primer nivel de diagnóstico de la lesión, que luego permitiera la toma de más decisiones. Además proponen un protocolo para actuar utilizando esta técnica diagnóstica Tabla 9. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 69 Tabla 9: Protocolo propuesto para actuar con la microbiopsia. Obtenido de Navone y cols. 2008(208). Este mismo grupo de la Universidad de Turín, con la Dra. Pentenero a la cabeza(182), probó la técnica de microbiopsias por raspado y su viabilidad, cuando eran realizadas por dentistas sin unos conocimientos exhaustivos en medicina bucal. Para este ensayo, se reclutó a 50 dentistas voluntarios sin una formación especializada en medicina bucal, que se dedicaran de forma habitual a la odontología general, y que tuvieran sus propias consultas. A todos ellos, se les instruyó en la toma de muestras mediante cureta dermatológica y al tratamiento de las mismas, mediante un curso de cuarenta y cinco minutos y apoyado por material didáctico y audivisual. Además a todos se les suministró cinco kits para la toma de muestras mediante cureta dermatológica. Este kit contenía:  Una cureta dermatológica (Acu-Dispo Curette, Acuderm Inc., Ft. Lauderdale, FL, USA).  Una solución aglutinante Thin Prep Vial® (Cytic Corporation, Marlborough, MA, USA).  Hoja informativa para plasmar los datos clínicos y demográficos: o Filiación. o Edad y sexo. o Hábitos tóxicos. o Información clínica sobre la lesión. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 70 o La utilización o no de anestesia local. La toma de las muestras se realizó siguiendo el protocolo para la toma de microbiopsias mediante cureta dermatológica Figura 22. 1. No es obligatorio la colocación de anestesia local en la zona. 2. Está contraindicado la colocación de anestesia tópica en la lesión, ya que dificulta el raspado, porque lubrica la zona y hace que la cureta no obtenga el suficiente tejido. 3. No hay que limpiar de manera especial la superficie de la lesión. 4. Se raspará la zona hasta obtener un leve sangrado que indicará que se ha llegado al tejido conectivo y que por tanto, hemos obtenido suficiente tejido, incluyendo membrana basal. 5. La muestra obtenida se sumergirá inmediatamente en la solución aglutinante, Thin Prep®, y se enviará para su estudio. 6. No se aplicará sutura en la zona. Figura 22: Toma de microbiopsia. A Lesión. B Toma de la muestra. C Aspecto de la lesión tras la toma de la muestra. D Muestra obtenida mediante microbiopsia de raspado. Para el análisis de la muestras se envió a un laboratorio especializado, donde fueron procesadas de la siguiente manera. 1. Centrifugado de las muestras durante 10 min a 245 G. 2. Drenado del líquido fijador. 3. Secado con papel de las muestras. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 71 4. Manejo de los especímenes para ser embebidos en parafina. 5. Cortes de 2 µm. 6. Tratamiento con Hematosilina-Eosina. 7. Las muestras ya preparadas Figura 23 fueron observadas por el mismo patólogo, para realizar un estudio anatomopatológico de las mismas y valorar su viabilidad. Figura 23: Muestras de microbiopsia ya preparadas a diferentes aumentos. Las muestras fueron consideradas viables cuando se pudieran observar al menos 100 células, siempre que estas fueran células con núcleo y no del estrato córneo más superficial. Se obtuvieron 152 muestras de lesiones pertenecientes a 132 pacientes (71♂ y 61♀), con una media de edad de 53,7 años (25-88). Fumadores 50 de 132 (37,9%). Bebedores  20 de 132 (15,2%). Fumadores y bebedores  12 de 132 (9,1%). Las tomas fueron consideradas viables en 140 casos de 152 (92,1%), y la membrana basal pudo ser estudiada en 110 de las 140 viables (78,6%). Ni el uso de anestesia local, ni el sitio de la toma, ni el aspecto de la lesión, ni la edad del operador tuvo una diferencia estadísticamente significativa con la presencia o no de membrana basal en la muestra Tabla 10. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 72 Tabla 10: Relación de presencia de membrana basal y viabilidad de la muestras con zona de la toma, aspecto clínico, tipo de mucosa y colocación o no de anestesia local. Pentenero y cols.(182) Los dentistas que realizaron las tomas, no observaron ninguna complicación durante la intervención. Los pacientes sólo se quejaron de una pequeña molestia en la zona durante los primeros días. Y la cicatrización fue completa a los 7 días, no habiendo signos de que se hubiera realizado en la zona una toma de biopsia. Los autores del trabajo piensan que la microbiopsia por raspado es una buena técnica para realizar el primer nivel de estudio de una lesión, aunque no sirva como técnica conclusiva. Así, cuando una microbiopsia genere un resultado de displasia o de más gravedad ha de realizarse una biopsia convencional en la lesión. Con este estudio pretenden demostrar que la técnica de la microbiopsia por raspado es una técnica reproducible y realizable por los dentistas generalistas sin una formación en medicina bucal, y que por tanto es una buena técnica para el estudio de lesiones en la consulta generalista diaria, suponiendo un primer nivel de estudio de aquellas lesiones con un aspecto clínico sospechoso. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 73 Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 80 o Ferritina. o Vit B9, VitB12. o Vit A. o Test de proteínas hepáticas. o Cobre. o Zinc.  Consumo de alcohol: midiendo el consumo de alcohol por número de dosis al día, considerando una dosis de alcohol 10 centímetros cúbicos de alcohol puro (200ml de cerveza; 100 ml de vino y 50 ml de licor).  Consumo de tabaco: Considerando fumador a los fumadores de más de 5 cigarrillos al día.  Duración del hábito tabáquico: estableciendo la duración por lustros. o Menos de 5 años. o Entre 5 y 10 años. o Entre 10 y 15 años. o Entre 15 y 20 años. o Más de 20 años. Una vez recogidos los datos del paciente, se procederá a la exploración clínica de la cavidad oral del paciente, registrando el/los tipos de lesiones que presenta. En el caso de ser una o varias lesiones compatibles clínicamente con una leucoplasia oral, se introducirá al paciente en el estudio, y será, a partir de entonces incluido en el Protocolo de Leucoplasia Oral (Anexo 5). En la primera visita, será registrada la lesión y se tomarán fotografías de la misma. Se darán instrucciones al paciente para que se realice una analítica sanguínea, se instruirá al paciente para que abandone hábitos perniciosos como el tabaco y el alcohol, se intentará que desaparezcan los posibles causantes de fricciones crónicas, y se pondrá en tratamiento al paciente con antifúngicos tópicos: Mycostatin® en solución oral, 2 ml en enjuagues durante 4 minutos aplicado 4 veces al día y durante 4 semanas. Se citará al paciente tras un mes de la primera visita y se comunicará al paciente que si en la segunda visita la lesión no ha cambiado se le realizará la biopsia de la misma. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 81 En la segunda visita, se volverá a registrar las características clínicas de la lesión, y se volverán a tomar fotografías. Se registrará si el paciente ha abandonado los hábitos perniciosos y si ha cumplido el tratamiento y las indicaciones dadas. Se comparará la situación inicial de la lesión con la que presentaba hace un mes. Si la lesión ha sufrido una regresión considerable o si bien ha desaparecido, el paciente abandonará el estudio, puesto que la lesión ya no puede ser considerada como leucoplasia. Las lesiones que presenten un aspecto similar al de la primera visita, pasarán a ser sometidas a las biopsias pertinentes. Primero se realizará la Microbiopsia de tejido íntegro en una parte de la lesión, tras lo cual se realizará una biopsia convencional circunscribiendo y aumentado la zona donde se ha tomado la primera, o bien extirpando la lesión entera si el tamaño lo permite. Toma de Microbiosia de tejido íntegro. Material necesario:  Espejo.  Sonda periodontal.  Jeringa.  Aguja de anestesia infiltrativa.  Anestesia dental en carpules de 1,8ml.  Lidocaina al 2% en solución inyectable con epinefrina al 0,00125%.  Articaina al 4% en solución inyectable con epinefrina al 0,001%.  Mepivacaina al 3% en solución inyectable.  Cureta dermatológica desechable de 3mm de diámetro (Integra Miltex®; 589 Davies Drive, York PA U.S.A.).  Gasas estériles. Empezaremos colocando anestesia infiltrativa en la zona, ya que queremos asegurarnos que vamos a obtener todo el grosor del epitelio y parte de tejido conectivo, lo que puede ser molesto para el paciente, además nos ayudará a controlar el pequeño sangrado que se pueda producir tras la toma de la muestra. La anestesia será colocada de forma perilesional, procurando alejarnos de la lesión al menos 1,5 cm para no ocasionar artefactos a la hora de analizar anatomopatológicamente el tejido Figura 24. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 82 Una vez colocada la anestesia, procederemos al toma de la muestra mediante la cureta dermatológica Figura 25, para lo cual realizaremos una presión precisa y constante con la parte afilada de la cureta sobre la zona que queramos obtener, procurando profundizar, de tal manera que ocasionemos un pequeño sangrado Figura 26 y que obtengamos un pequeño trozo visible e íntegro de tejido Figura 27. Para conseguir este tejido íntegro, no deberemos arrastrar la cureta por la lesión, como si quisiéramos conseguir un barrido de la capa más superficial del epitelio, sino que utilizaremos la cureta a modo de “sacabocados” sin arrastrarla y sí realizando un movimiento de profundización y corte con ella. Dejaremos una zona sangrante de tejido conectivo a la vista de unos 3 mm de diámetro, lo cual nos indicará que hemos cogido todo el grosor del epitelio, y que hemos llegado al tejido conectivo. Haremos presión con una gasa en la zona durante 30 segundos, y nos cercioraremos de que la herida ha dejado de sangrar y presenta un aspecto eritematoso Figura 28. La muestra será inmediatamente introducida en formol al 10% tamponada a ph 7,7 Figura 29. Figura 24: Lesión clínicamente compatible con leucoplasia oral. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 83 Figura 25: Secuencia inicial toma de muestra con cureta dermatológica. Figura 26: Secuencia en la que se observa cómo se produce un corte con la cureta obteniendo un tejido íntegro de la lesión. Figura 27: Tejido íntegro obtenido con la cureta. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 84 Figura 28: Lesión tras aplicar la microbiopsia de tejido íntegro. Figura 29: Muestra depositada en el medio de transporte. Tras la toma de la Microbiopsia de tejido íntegro procederemos a la toma de la biopsia convencional. Toma de biopsia convencional. Esta toma de muestra será efectuada por medio de una biopsia incisional (se toma una parte representativa de la mucosa afectada y de mucosa sana adyacente) si el tamaño de la lesión es considerablemente grande. O bien por medio de una biopsia escisional (se toma una muestra que contenga toda la lesión y una pequeña parte de tejido sano que la rodea) si el tamaño de la lesión permite esta técnica. Para la toma de la biopsia emplearemos:  Bandeja para biopsias de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla compuesta por: Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 85  Dos espejos de exploración intraoral.  Jeringa de anestesia.  Pinza B (Bonfanty™).  2 pinzas de mosquito.  Pinza Adson dentada.  Pinza Adson sin diente.  Mango de bisturí.  Periostotomo.  Tijeras de corte.  Tijeras de disección.  Porta agujas.  Separador Farabeuf.  Separador Largerham.  Bisturí del nº 11, nº 15, nº 12 y nº 12A.  Sutura quirúrgica:  Seda trenzada negra de 2/0, 3/0 y 4/0 con aguja de 3/8 atraumática.  Reabsorbible de 4/0 con aguja de 3/8 atraumática.  Aguja para anestesia infiltrativa.  Anestesia dental en carpules de 1,8ml:  Lidocaina al 2% en solución inyectable con epinefrina al 0,00125%.  Articaina al 4% en solución inyectable con epinefrina al 0,001%.  Mepivacaina al 3% en solución inyectable. La biopsia la realizaremos de tal manera que siempre contenga el área de donde se tomó la muestra por medio de la Microbiopsia de tejido íntegro Figura 30. Figura 30: Esquema de la toma de biopsia convencional. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 86 Tras la toma de la muestra mediante la técnica de biopsia convencional se suturará la herida provocada por ésta Figura 31. Figura 31: Sutura tras la biopsia convencional. El tejido obtenido mediante la biopsia convencional será sumergido en formol al 10 % tamponado 7.7 Procesado y estudio de las muestras. Todas las muestras son enviadas al Servicio de Anatomopatología de H.U. Virgen Macarena de la ciudad de Sevilla. Allí son tratadas de manera convencional y son enviadas al patólogo para su estudio y comparación. El tratamiento de las muestras conlleva: el procesamiento en una serie de alcoholes crecientes, xilol y finalmente su inclusión en parafina. Después del procesamiento se realizan bloques de parafina, que se cortan en un microtomo. Las secciones de 5 μm obtenidas de los bloques y colocadas en portaobjetos, se desparafinan en xilol, se rehidratan en una serie de alcoholes crecientes y se tiñen con hematoxilina y eosina. Posteriormente, se deshidratan en alcoholes crecientes, xilol y finalmente se montan en DPX. Los portaobjetos teñidos se visualizan mediante un microscopio óptico y se realizaron microfotografías representativas mediante una cámara digital Figura 32. Las muestras son estudiadas y comparadas Figura 33 por el mismo anatomopatólogo, el cual evaluará si la muestra de tejido obtenido mediante la microbiopsia de tejido íntegro:  Es viable para su análisis anatomopatológico.  Se pueden distinguir todas las capas del epitelio. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 87  Se puede identificar la membrana basal.  Se puede determinar si en ese epitelio existen cambios a nivel celular y de arquitectura tisular compatibles con una displasia.  Si la muestra obtenida ofrece el mismo diagnóstico que ofrece la biopsia convencional. Figura 32: Muestra obtenida por la técnica de MbTI presentada en el porta y vista al microscopio. Figura 33: Comparación de muestras obtenidas por ambas técnicas observadas al microscopio. Todos estos parámetros serán recogidos en un informe por cada muestra (Anexo 6). Microbiopsia HE 20X Microbiopsia HE 200X Biopsia convencional HE 100X Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 88 Análisis e interpretación de los datos.  Para el objetivo principal del estudio: “Valorar la viabilidad de los tejidos obtenidos mediante la técnica de Microbiopsia de tejido íntegro (MbTI) para el estudio de lesiones clínicamente compatibles con leucoplasia oral”, se tendrá en cuenta:  Las muestras que no hayan podido tratarse de forma convencional y que no hayan podido ser presentadas en un porta para el análisis histopatológico.  Las muestras que habiendo sido presentadas en el porta, el patólogo considere que son inútiles para su estudio al microscopio.  Las muestras en las que sólo se aprecie estrato córneo.  El resto de muestras serán consideradas como viables.  Para el objetivo de: “ Valorar las caracteríscas de las muestras obtenidas mediante MbTI para su estudio anatomopatológico”, tendremos en cuenta la opinión del patólogo analizando cada una de las características a estudiar en la muestra:  Conservación de la basal. El patólogo valorará si la muestra conserva la membrana basal íntegra y si es posible su análisis a nivel celular y arquitectónico.  Capas de células observadas. El patólogo valorará si hay suficiente capa de células observadas como para llegar a una identificación y a un diagnóstico del epitelio, y como para valorar si hay cambios en el tejido a nivel celular y arquitectónico.  Capacidad para detectar displasia. El patólogo valorará si con la muestra obtenida y presentada en el porta se podría valorar y determinar el grado de displasia epitelial presente en el tejido si está se presentase.  Para el objetivo de “Valorar si hay alguna relación entre las características de las muestras obtenidas mediante MbTi y la localización o el aspecto clínico de las lesiones estudiadas.” Se valorarán los porcentajes de estas características (conservación de la memebrana basal y de todas las capas de epitelio) en la muestras y se verá si existe alguna relación entre cada una de estas características y la zona de donde se obtuvo la muestra de tejido o el aspecto clínico de la lesión. Se utilizara el Test de Chi-cuadrado variación de Yates con un nivel de significación del 95% (p≤0,05) para establecer la relación. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 89  Para el objetivo de: “Valorar la coincidencia entre los resultados diagnósticos obtenidos tras el análisis anatomopatológicos de los tejidos obtenidos mediante la MbTI y los obtenidos mediante una biopsia convencional (BC) realizados en la misma lesión.”  Se valorará la coincidencia o no entre los diagnósticos exactos dados por el patólogo a las muestras de tejido obtenido de la misma lesión por cada una de las técnicas.  Se valorará la coincidencia o no entre la detección de displasia-carcinoma en la misma lesión en cada una de las muestras. Para valorar la concordancia se utilizará como medida la Kappa (κ) de Cohen con in IC 95% y la escala subjetiva para el grado de acuerdo estimado de Landis y Koch  Para el objetivo de: ” Valorar la Sensibilidad de la MbTI para detectar cambios malignos-premalignos en lesiones clínicamente compatibles con leucoplasia oral” Se medirá tanto el nivel de Sensibilidad y de Valor Predictivo Negativo mostrado por la MbTI como por la BC con un IC 95%.  Sensibilidad; Probabilidad de que alguien con la enfermedad presente, genere un resultado positivo en la prueba.  Valor Predictivo Negativo (VPN); Probabilidad de que alguien con un resultado negativo en la prueba no tenga la enfermedad. Para determinar el nivel de Sensibilidad y el VPN de ambas pruebas tomaremos como valor de referencia o como Gold Standard el diagnóstico más grave mostrado por cualquiera de las dos técnicas sobre la misma lesión.  Para el objetivo de “Observar las características de los pacientes y de la lesiones clínicamente compatibles con leucoplasia oral incluidas en este estudio” Se realizará un análisis descriptivo de la muestra en la que emplearemos para las variables cuantitativas la media con la desviación típica, y para las variables cualitativas porcetajes. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 96 Gráfico 9: Distribución por tiempo de lesión en boca. Síntomas de la lesión. Los pacientes refirieron no presentar síntomas en 33 de las 41 lesiones observadas, en 4 aseguraron no presentar dolor pero sí ciertas molestias como escozor o quemazón. Y en 4 lesiones refirieron dolor en la lesión. Gráfico 10: Distribución por presencia de síntomas en la lesión. Relación con fricciones crónicas. Se evaluaron si podría existir una relación con algúnn tipo de fricción crónica, encontrándose que en 2 casos existía una relación con el cepillado agresivo, en 8 casos podría existir una relación con una contacto anómalo con prótesis removible, en 11 casos existía una fricción crónica con los dientes adyacentes, en 2 existía un hábito de fricción 2% 5% 2% 54% 37% Tiempo de lesión en boca <3 meses 3-6 meses 6-12 meses >12 meses Desconocido 80% 10% 10% Sintomatología No Dolor Sintomas no dolorosos Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 97 con elementos externos (palillo y pincel) y en 18 casos no se pudo establecer ninguna fricción en la zona. Gráfico 11: Distribución por la existencia de fricciones crónicas. Tipo de lesión. Aquí tendremos en cuenta primero por el número de pacientes [39]; en 21 de ellos las lesiones eran de tipo unitario (una sólo lesión aislada y bien definible del resto de la mucosa sana). En 18 de ellos encontramos una lesión de tipo multifocal (varias lesiones definibles en una misma zona, o varias lesiones definibles en localizaciones diferentes de la cavidad oral). En cuanto al aspecto clínico de las lesiones [41], 34 presentaron un aspecto de placa blanca homogénea, 5 un aspecto de placa blanca no homogénea, y 2 un aspecto de placa blanca exofítica o verrucosa. Gráfico 12: Distribución por tipo de lesión. Gráfico 13: Distribución por aspecto clínico. 51% 6% 6% 6% 31% Fricciones crónicas No Cepillado Prótesis Otros Dientes 46% 54% Presentación de lesiones Multifocal Unitaria 64% 25% 11% Aspecto clínico Homogénea No homogénea verrucosa Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 98 Tamaño de la lesión. Teniendo en cuenta el tamaño de la lesión principal (de la cual se tomaron las muestras mediante la MbTI y la BC), tuvieron un tamaño medio de 2,83±1,6 cm de diámetro con un rango entre 0,5 y 6 cm de diámetro. Localización de las lesiones. En cuanto a la localización de las lesiones que fueron biopsiadas, 4 se encontraban en el dorso de la lengua, 1 en suelo de boca, 13 en cara ventro-lateral de la lengua, 12 en mucosa yugal y 11 en encía adherida queratinizada. Gráfico 14: Distribución por localización de las lesiones. Evaluación de las muestras obtenidas mediante la Microbiopsia de tejido íntegro. Viabilidad del tejido obtenido. 41 muestras se enviaron al Servicio de Anatomía Patológica sumergidas en formol al 10% tamponado 7.7, y 41 muestras han sido presentadas en su porta para su análisis en el microscopio mediante tinción Hematoxilina-Eosina. Por lo tanto, todas las muestras han sido tratadas de forma convencional y presentadas en el porta, ninguna muestra ha sido rechazada por no haber material suficiente o por no presentar un buen estado para su manejo. Todas las muestras han sido consideradas por el patólogo como viables para su estudio al microscopio. 32% 2% 10% 29% 27% Localización lesiones biopsiadas Ventro-lateral lengua Suelo de boca Dorso lengua Mucosas yugales Tejido adherido queratinizado Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 99 Conservación de la membrana basal. En 35 muestras se ha conservado la membrana basal y es identificable, en 6 de las muestras, la membrana basal no es identificable en el microscopio. Gráfico 15: Distribución por conservación de la membrana basal. En cuanto a la relación de la no conservación de la membrana basal y el sitio de toma de biopsia Tabla 11. De las 6 muestras en las que no se ha obtenido la membrana basal, 2 de las muestras coinciden con mucosa yugal, 2 con encía queratinizada, 1 con borde lateral de lengua y 1 con dorso de lengua. Tabla 11: Relación entre la conservación de la membrana basal y la zona donde se ha realizado la toma. Zona de biopsia. Conservación de la membrana basal. Suelo de boca. (n=1) Mucosa Yugal. (n=12) Encía-tejido queratinizado. (n=11) Cara ventrolateral de lengua. (n=13) Dorso de lengua. (n=4) Total (n=41) SI 1(100%) 10(83,3%) 9(81,8%) 12(92,3%) 3(75%) 35(85,4%) NO 0(0%) 2(16,7%) 2(18,2%) 1(7,7%) 1(25%) 6(14,6%) p=0.841 85% 15% Conservación de la M. basal Si No Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 100 En cuanto a la relación de la no conservación de la membrana basal y el aspecto clínico Tabla 12, de las 6 muestras en las que no se obtuvieron membrana basal, 5 coincidieron con una placa blanca homogénea y 1 con una placa blanca no homogénea. Tabla 12: Relación entre la conservación de la membrana basal y el aspecto clínico de la lesión. Número de capas observadas. En cuanto al número de estratos o capas celulares observadas, en 33 de los 41 casos se han conservado todos los estratos del epitelio, en 4 están todos conservados salvo el estrato basal, en 2 están conservados el estrato basal y espinoso pero no se observa el estrato granuloso ni el córneo, y en 2 sólo podemos observar el estrato granuloso y córneo, no detectándose ni el estrato espinoso ni el basal. Gráfico 16: Distribución por número de capas conservadas en las muestras obtenidas mediante Microbiopsia de tejido íntegro. Todos. 80% 5% 5% 10% Estratos celulares conservados. Todos. Granuloso y Córneo Basal y Espinoso Espinoso ,granuloso y córneo Aspecto clínico. Conservación de la membrana basal. Placa blanca homogénea. (n=34) Placa blanca no homogénea. (n=5) Verrucosa. (n=2) Total. (n=41) SI 29(85,3%) 4(80%) 2(100%) 35(85,4%) NO 5(14,7%) 1(20%) 0(0%) 6(14,6%) p=1 Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 101 La relación entre la pérdida de capas epiteliales y la localización de las lesiones Tabla 13, de las 8 muestras que no conservaron todos los estratos epiteliales, 3 se tomaron de mucosa yugal, 2 de cara ventro-lateral de lengua, 2 de encía-tejido queratinizado y 1 de dorso de lengua. Tabla 13: Relación entre la conservación de todas las capas del epitelio y la zona donde se ha realizado la toma. Zona de biopsia. Conservación de todos los estratos epiteliales. Suelo de boca. (n=1) Mucosa yugal. (n=12) Encía-tejido queratinizado. (n=11) Cara ventro-lateral de lengua.(n=13) Dorso lengua. (n=4) Total (n=41) SI 1(100%) 9(75%) 9(81,8%) 11(84,6%) 3(75%) 33(80,5%) NO 0(0%) 3(25%) 2(18,2%) 2(15,4%) 1(25%) 8(19,5%) p=0.957 La relación entre el aspecto clínico y la conservación de todos los estratos o capas epiteliales Tabla 14, mostró que de las 8 muestras que no conservaron todos los estratos epiteliales, 7 se correspondieron con una placa blanca homogénea y 1 con una placa blanca no homogénea. Tabla 14: Relación entre la conservación de todas las capas del epitelio y del aspecto clínico de la lesión. Capacidad para detectar displasia. En cuanto a la posibilidad de detectar displasia epitelial en la muestra obtenida, ya sea a nivel celular o arquitectónico tisular, el patólogo determinó que en 39 de las muestras Aspecto clínico. Conservación de todos los estratos epiteliales. Placa blanca homogénea. (n=34) Placa blanca no homogénea. (n=5) Verrucosa. (n=2) Total. (n=41) SI 27(65,8%) 4(80%) 2(100%) 33(80,5%) NO 7(34,6%) 1(20%) 0(0%) 8(19,5%) p=1 Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 102 sería posible determinar la existencia o no de displasia epitelial y establecer el grado de la misma. Y en 2 de las 41 muestras no sería posible determinar la existencia de displasia en el tejido obtenido. Gráfico 17: Distribución de las muestras por su capacidad para detectar displasia epitelial. Estas dos muestras coinciden con aquellas que sólo han conservado el estrato granuloso y córneo. Coincidencia entre diagnósticos de muestras obtenidas mediante MbTI y BC. Las muestras obtenidas mediante MbTI reflejaron los siguientes diagnósticos Tabla 15:  28 Hiperplasia epitelial, queratosis sin displasia.  5 Lesión liquenoide con hiperqueratosis sin atipia.  1 Liquen Plano Oral.  2 Hiperplasia epitelial con hiperqueratosis y displasia leve.  3 Lesión liqueniode con hiperqueratosis y displasia leve.  1 Hiperplasia epitelial con queratosis y displasia moderada.  1 COCE. Las muestras obtenidas mediante Biopsia convencional reflejaron los siguientes diagnósticos Tabla 15:  25 Hiperplasia epitelial, queratosis sin displasia.  5 Lesión liquenoide con hiperqueratosis sin atipia.  1 Liquen Plano Oral.  2 Hiperplasia epitelial con hiperqueratosis y displasia leve. 95% 5% Muestra apta para diagnóstico de displasia epitelial. Si No Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 103  4 Lesión liqueniode con hiperqueratosis y displasia leve.  1 Hiperplasia epitelial con queratosis y displasia moderada.  1 Carcinoma in situ.  1 Lesión liqueniode con displasia leve-moderada.  1 Hiperplasia epitelial con queratosis y displasia severa. Los diagnósticos coincidieron en 28 comparativas entre muestras de la misma lesión (68,3%). Y reflejaron distintos resultados en 13 de las 41 muestras (31,7%). Esto nos da un valor de concordanacia Kappa (κ) de -0.01 IC al 95%(0.25, -0.26) para el diagnóstico anatomopatológico exacto, lo que supone un grado de acuerdo estimado de no acuerdo para este cometido en la escala de Landis y Koch. En cuanto a la detección de displasia-carcinoma, los resultados coincidieron en 32 de las 41 muestras (78%) y no coincidieron en 9 de las 41 (22%). Otorgándole un valor de concordancia Kappa (κ) de 0.34 IC al 95%(0.69, 0.03), lo que supone un grado de acuerdo estimado bajo en la escala Landis y Koch para la determinación de presencia de displasiacarcinoma. Tabla 15. Diagnósticos anatomopatológicos mostrados por todas las tomas, tanto de biopsia convencional como de Microbiopsia de tejido íntegro y su coincidencia. Muestra. Microbiopsia de tejido integro. Biopsia convencional. Coincide. 1 Hiperqueratosis; hiperplasia epitelial papilomatosa sin displasia. Ídem. SI 2 Liquen Plano. Ídem. SI 3 Queratosis sin atipia. Ídem. SI 4 Lesión liquenoide con queratosis sin atipia. Ídem. SI 5 Queratosis sin atipia. Ídem. SI 6 Queratosis sin atipia. Ídem. SI 7 Queratosis sin atipia. Ídem. SI 8 Queratosis sin atipia. Queratosis Liqueniode con displasia Leve. NO Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 104 9 Hiperplasia epitelial con hiperqueratosis sin atipia. Ídem. SI 10 queratosis Ídem. SI 11 Hiperplasia epitelial con hiperqueratosis sin atipia. Ídem. SI 12 Queratosis. Ídem. SI 13 Hiperplasia epitelial con hiperqueratosis sin atipia. Ídem. SI 14 Sólo se observa queratina y granulocitos sin alteraciones. Hiperqueratosis con infiltrado mixto sin atipia. NO 15 Hiperqueratosis; hiperplasia epitelial papilomatosa sin displasia. Ídem. SI 16 Queratosis sin displasia. Ídem. SI 17 Queratosis. Ídem. SI 18 Hiperqueratosis con displasia leve. Hiperqueratosis con displasia severa. NO 19 Queratosis sin atipia. Queratosis con displasia moderada. NO 20 Queratosis sin atipia. Ídem. SI 21 Queratosis liquenoide sin displasia. Ídem. SI 22 Queratosis liquenoide con displasia leve. Ídem. SI 23 Carcinoma Oral de Células Escamosas. Queratosis. NO 24 Queratosis liquenoide con displasia leve. Queratosis liquenoide con displasia leve moderada. NO 25 Hiperplasia epitelial con hiperqueratosis sin atipia. Ídem. SI 26 Hiperplasia epitelial con hiperqueratosis sin atipia. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa con displasia leve. NO 27 Hiperplasia epitelial con hiperqueratosis sin atipia. Queratosis Liquenoide displasia leve. NO 28 Queratosis sin atipia. Ídem. SI 29 Queratosis sin displasia. Queratosis liquenoide con atipia leve. NO 30 Queratosis liquenoide sin displasia. Ídem. SI 31 Queratosis sin atipia Ídem. SI Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 105 32 Queratosis sin atipia. Ídem. SI 33 Queratosis liquenoide. Queratosis liquenoide y displasia leve. NO 34 Queratosis con displasia Moderada. Carcinoma insitu. NO 35 Queratosis liquenoide con displasia leve. Queratosis sin displasia. NO 36 Queratosis. Ídem. SI 37 Queratosis con displasia leve. Queratosis liquenoide sin displasia. NO 38 Queratosis sin atipia. Ídem. SI 39 Queratosis liquenoide sin displasia. Queratosis sin displasia. SI 40 Queratosis sin atipia. Ídem. SI 41 Queratosis. Ídem. SI Diagnóstico de lesiones con cambios malignos-premalignos. Entre ambas pruebas diagnósticas, detectaron 13 lesiones (31,7%) con un diagnóstico positivo para displasia-carcinoma (displasia 11, Carcinoma in situ 1 y Carcinoma Oral de Células Escamosas 1) y 28 lesiones (68,3%) se consideraron libres de cambios malignos-premalignos. Las biopsias convencionales mostraron un diagnóstico más grave que las microbiopsias en 6 de las tomas. Y las MbTI mostraron un diagnóstico más grave en 3 de las tomas. Esto supone que las MbTI tuvieron un 21,95% de infradiagnóstico y las biopsias convencionales un 7,31% de infradiagnóstico Tabla 16. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 112 que las lesiones estudiadas han sido seleccionadas de aquellas que son remitidas al Máster de Medicina Bucal. Estas lesiones suelen ser lesiones muy extensas, con un tiempo evolución elevado y con un aspecto clínico sospechoso. Este tipo de lesiones suelen presentar unos porcentajes de cambios malignos-premalignos superiores. Se observa en los resultados, que el 100% de las muestras obtenidas pudieron ser tratadas en el laboratorio como un tejido convencional y todas fueron procesadas y colocadas en su porta para su estudio microscópico, además todas fueron consideradas aptas por el patólogo para este fin. Coincidimos pues con los resultados obtenidos por la microbiopsia de raspado, ya que esta obtuvo unos porcentajes de viabilidad muy altos del 96,34% (208) y del 92,1% (182) respectivamente. Creemos que el porcentaje de viabilidad del 100% se debe a que el tamaño muestral de este ensayo es menor que en los ensayos sobre la microbiopsia de raspado y porque el tejido obtenido mediante la MbTI es visible y requiere una fijación y procesado más sencillo que la microbiopsia de raspado. Estos porcentajes de muestras viables son mucho mayores, siempre, que en cualquier ensayo sobre muestras obtenidas mediante citología en cavidad oral(169).Y si lo comparamos con la viabilidad de la biopsias convencionales, éstas tienen unos porcentajes de viabilidad para aquellas realizadas por dentistas generalistas del 97,9%(210). En cuanto a la conservación de la membrana basal, algo que nos garantiza haber obtenido una muestra de todo el espesor del epitelio, y a veces parte del tejido conectivo, la MbTI obtuvo unos porcentajes de conservación de la basal del 85%, también muy parecidos a los porcentajes de conservación obtenidos en los ensayos sobre microbiopsia por raspado 78,6% (182) y 69,6% (208). El mayor número de muestras obtenidas con conservación de la basal mediante la MbTI se debe seguramente a que la técnica empleada requiere profundizar en el corte con la cureta, a fin de provocar un sangrado que nos indique la llegada al tejido subepitelial. No tenemos referencias a otros ensayos en cuanto al número de capas conservadas en las muestras obtenidas mediante MbTI, ya que en ningún ensayo mide esta variable, de todas maneras, todas las muestras cuentan con, al menos, dos estratos epiteliales. Y sólo en dos muestras (5%) estos estratos son los más superficiales (granuloso y córneo), que a criterio del patólogo no nos permitirían identificar con claridad signos de displasia epitelial en la muestra, y que por tanto sería en esos dos únicos casos en los que sería conveniente tomar otra muestra, no porque esta no sea viable, sino porque las capas más susceptibles de Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 113 sufrir cambios premalignos más tempranos, basal y espinosa, no han sido observadas(112, 114). En este ensayo no existen diferencias entre la zona de toma de biopsia o el aspecto clínico con respecto a la conservación de la basal o el número de capas observadas. Con lo que coincidiendo con otros estudios sobre la microbiopsia de raspado(182, 208), parece que es una buena técnica para usar en cualquier localización de la anatomía oral y para cualquier tipo de lesión clínicamente compatible con leucoplasia oral. No hay referencias en otros estudios respecto al número de capas epiteliales observadas y la zona de la toma de la muestra o el aspecto clínico de la lesión. En este ensayo no se hallan relaciones entre el aspecto clínico de la lesión o la zona de la toma y que la muestra no posea un número de capas adecuado para su estudio. Analizamos ahora, las coincidencias y discrepancias entre los resultados mostrados por las dos técnicas de biopsia, por un lado la MbTI, la prueba a testar, y por el otro la biopsia convencional mediante bisturí frío. Dentro de estas últimas no se ha distinguido entre biopsia escisional e incisional porque se pretendía testar la MbTI con el tipo de intervención a realizar en el paciente en ese momento y con el resultado que ésta hubiese reflejado, y no con un tipo específico de técnica de biopsia convencional, estos ensayos se dejarán para más adelante, cuando primero se pruebe que las muestras obtenidas mediante MbTI son viables y útiles para el estudio de lesiones. La coincidencia entre los diagnósticos arrojados por el estudio anatomopatológico de ambas pruebas, se dio en el 68,3% de los casos, si consideramos el diagnóstico exacto. Este porcentaje de coincidencia nos da un valor de concordancia κ=-0.01 considerado no acuerdo. En cuanto a la coincidencia en el diagnóstico de displasia-carcinoma, se produjo en el 78% de los casos, mostrando un valor κ=0,34 lo que le otorga un valor bajo de concordancia. Estos resultados son bastante peores que en otro ensayo en el que se comparó los resultados hallados entre microbiopsia de raspado y biopsia convencional, en ese ensayo la coincidencia de resultados se dio en el 91,4% de los casos, reflejado un valo κ=0.823(208). Esto puede ser debido, primero a qué con un tamaño muestral bajo la κ de Cohen lanza unos valores muy bajos, y además a que con la microbiopsia de raspado, el raspado se obtiene de una superficie mayor que con la MbTI, obteniendo muestras celulares de un área mayor de lesión y, por tanto pudiendo analizar más zonas de la lesión. Sin embargo con la MbTI lo que analizamos es el fragmento de tejido obtenido, cuyo Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 114 tamaño es pequeño y sólo permite analizar esa pequeña zona, que a veces es representativa de toda la lesión y otras veces no. Lo mismo ocurre cuando se compara la biopsia convencional incisional versus biopsia convencional escisional(132). En uno de los pocos ensayos que miden la concordancia entre biopsia incisional y escisional, cuando sólo se realiza una biopsia incisional, la concordancia con la biopsia escisional es el 56%(112). Dicha concordancia sube bastante cuando se toman varias biopsias incisionales de la misma lesión y luego se comparan con la biopsia escisional, situándose entonces la concordancia en el 71%, debido esto a que se han estudiado más zonas con las diversas muestras de biopsia incisional(112). Esta concordancia entre biopsia incisional y escisional no es muy elevada y menos, cuando se toma una sola muestra de biopsia incisional. Sin embargo es aceptada la biopsia incisional por la mayoría de los autores como una buena prueba de diagnóstico y control de lesiones y su malignidad, sólo algunos autores esgrimen que para poder analizar bien una lesión hay que eliminarla en su totalidad, y estudiarla mediante una biopsia escisional, siendo este el único gold stándard de diagnóstico de cáncer y precancer oral(151). Esta no coincidencia entre diagnósticos reflejados por diferentes tipos de biopsia se debe a que, como es conocido(96), en una misma lesión clínicamente compatible con leucoplasia oral, pueden encontrarse diferentes entidades anatomopatológicas, desde una hiperqueratosis con acantosis, pasando por diferentes grados de displasia epitelial y hasta zonas con cáncer. Así pues, dependiendo de la zona de donde hayamos obtenido la muestra, obtendremos diferentes resultados anatomopatológicos. En cuanto al infradiagnóstico en la detección de cáncer o displasia epitelial, tomaremos como valor de referencia, el diagnóstico más grave observado por cualquiera de las dos pruebas (MbTI y BC) en la misma lesión. Tomando este diagnóstico de más gravedad como el correcto, las MbTI mostraron un infradiagnóstico del 21,95% y la biopsia convencional, un infradiagnóstico del 7,31%. En este caso, los resultados obtenidos por la biopsia convencional, son muy parecidos a los obtenidos en otros ensayos similares(208), aunque el porcentaje de infradiagnóstico mostrado por la MbTI es muy superior al mostrado por la microbiopsia de raspado (21,95% y 1,27% respectivamente)(208). Se puede pensar que estos resultados se deben, otra vez, a las diferentes zonas obtenidas en ambos tipos de pruebas. Por ejemplo, en nuestro ensayo existe una toma en la que la MbTI muestra un diagnóstico de carcinoma de células Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 115 escamosas y la biopsia convencional, sin embargo, nos muestra sólo una queratosis. Consideramos como diagnóstico más grave y por tanto el correcto, al mostrado por la MbTI y, por esto consideramos que la biopsia convencional ha cometido un infradiagnóstico. ¿Es esto así porque la biopsia convencional sea una mala prueba diagnóstica, o porque haya sido mal tomada? Creemos que no, esto es así porque la MbTI tomó la muestra de la zona más sospechosa, y se llevó justo la zona donde se encontraban los cambios compatibles con carcinoma, mientras la biopsia convencional obtuvo la muestra de esa zona, pero ya sin cambios susceptibles de carcinoma, porque en una misma lesión pueden convivir diferentes zonas con diferentes grados de malignidad. Este porcentaje de infradiagnóstico de la MbTI se solucionaría, o se reduciría bastante, si se tomaran varias muestras de tejido de la misma lesión, de zonas diferentes y alejadas entre sí (función ésta para la que está concebida la MbTI). De igual manera que cuando comparamos el grado de infradiagnóstico de la biopsia convencional incisional respecto a la biopsia convencional escisional. Si obtenemos una sola muestra de tejido mediante una biopsia incisional y la comparamos con la biopsia escisional, el porcentaje de infradiagnóstico de la primera sería del 29,5%, mientras que si obtenemos varias muestras con la biopsia incisional y las volvemos a comparar con la escisional, el porcentaje de infradiagnóstico bajaría hasta un 11,9%(112). Con estos resultados, la MbTI muestra una Sensibilidad para la detección de cáncer y displasia epitelial del 53,8% y un Valor Predictivo Negativo del 89,6%. La biopsia convencional muestra una sensibilidad del 76,9 % y un Valor Predictivo Negativo del 94,5%. Los valores de la biopsia convencional, son similares a los encontrados en el ensayo sobre la microbiopsia de raspado(208), sin embargo la sensibilidad mostrada por la MbTI ha resultado muy baja para una prueba diagnóstica de cáncer y precáncer oral. No es admisible que una prueba deje escapar tantos casos positivos de enfermedad sin detectarla, y aunque el VPN sí que es admisible y muy bueno, no es aceptable en comparación con la sensibilidad(133). No obstante, estos valores son muy similares a los obtenidos por la biopsia incisional cuando la comparamos con la biopsia escisional(112). Y pensamos que la sensibilidad de la prueba aumentaría bastante si obtuvieramos varias muestras con la MbTI, ya que la mayor virtud de la prueba (su tamaño) es también su mayor defecto, solo podemos analizar una pequeña zona de la lesión. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 116 Así una vez probada la viabilidad de la Microbiopsia de tejido íntegro como prueba diagnóstica, hay que seguir realizando estudios para comprobar si:  Al tomar varias muestras de la misma lesión mediante MbTI obtenemos unos niveles de sensibilidad y de concordancia aceptable respecto a la biopsia convencional escisional.  Si el postoperatorio para los pacientes cuando se realice sólo la MbTI es bueno y mucho mejor que en una biopsia convencional. Haciendo la prueba de la biopsia mucho más aceptable para los pacientes.  Si la prueba de MbTI es aplicable por dentistas generalistas, que la consideren más fácil y que vean escasa dificultad en su aplicación en clínica. Haciendo así la prueba de la biopsia mucho más sencilla de realizar.  Si el factor operador es determinante en los resultados reflejados por la prueba. Teniendo en cuenta diferentes operadores tanto en la toma de las muestras (clínicos) como en el análisis de las mismas (anatomopatólogos). Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 117 Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 118 1. Las muestras obtenidas mediante la técnica denominada Microbiopsia de tejido integro son viables para su estudio anatomopatológico bajo el microcopio, y son analizables para la búsqueda de algún cambio maligno-premaligno en su contenido. 2. La Microbiopsia de tejido íntegro permite la obtención de muestras de todo el espesor del epitelio, incluida la membrana basal. 3. La calidad de las muestras obtenidas por la Micobiopsia de tejido íntegro no se ve afectada por la localización o por el aspecto clínico de la lesión. 4. A pesar de que la coincidencia en el diagnóstico en cuanto a detección de carcinoma-displasia fue del 78%, el pequeño tamaño muestral del estudio no permite establecer una Concordancia estadística entre la Microbiopsia de tejido íntegro y la biopsia convencional. 5. Los niveles de Sensibilidad y de Valor Predictivo Negativo de la Microbiopsia de tejido íntegro respecto al gold standard son muy similares a los obtenidos por la biopsia incisional respecto a la biopsia escisional. 6. Serían deseables estudios con un tamaño muestral mayor para valorar el factor operador, la aceptación de la prueba por dentistas generalistas y pacientes, y determinar cómo influye la obtención de varias tomas en una misma lesión en la Sensibilidad y Concordancia respecto a la biopsia convencional. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 119 Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 120 Anexo 1 Información para el paciente: Estudio de “Valoración de toma de biopsia mediante curetas de tejido blando para el estudio de lesiones en la mucosa de la cavidad oral.” Va usted a ser incluido en un estudio sobre la valoración de un método de toma de biopsia de lesiones en la cavidad oral, basado en el cureteado de tejidos blandos, lesiones compatibles con leucoplasia oral. Sus datos de filiación y clínicos serán recogidos como parte del estudio y utilizados con unos fines estrictamente académicos. En el estudio se le someterá a una toma de biopsia mediante cureteado de los tejidos blandos . Dicha toma será realizada previa a la toma de biopsia convencional del tejido a estudiar y tras la aplicación de anestesia local. La técnica no va a suponer ningún perjuicio para usted salvo el tiempo que se emplee en realizar el procedimiento, estimado en uno o dos minutos. Las molestias ocasionadas por la toma de biopsia convencional, como dolor y/o inflamación no se verán incrementadas por el procedimiento, y los resultados de la biopsia clásica tampoco se verán alterados. Dicha biopsia convencional requiere el uso de anestesia local y conlleva una serie de inconvenientes, incluidos molestias postoperatorias como inflamación o dolor de la zona, los cuales se pueden mitigar con antiinflamatorios y antisépticos. Esta prueba es de obligado cumplimiento si queremos llegar a un diagnóstico de certeza de la zona sospechosa. Todos los datos recogidos y obtenidos durante este procedimiento serán utilizados para diagnosticar su patología y para valorar diversas características de la misma y serán utilizados en diversos estudios sobre lesiones de la mucosa oral. Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 121 Anexo 2 Consentimiento informado. Estudios: “Valoración de toma de biopsia de tejido blando mediante curetas para el estudio de lesiones en la cavidad oral.” Yo,D./Dª._____________________________________________________ ____________________________(nombre y apellidos); declaro bajo mi responsabilidad que: 1º. He sido informado por Antonio Carrera Torres sobre el estudio en el que participo, sobre su procedimiento y sus repercusiones. 2º. He podido realizar preguntas y me han sido contestadas de forma entendible para mí. 3º. La información que he recibido ha sido suficiente para la comprensión del mismo. Comprendo además que la participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio cuando quiera, sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Declaro además, que he expresado mi opinión de manera libre. Por todo esto, doy mi conformidad para participar en este estudio: Firmado: _____________________ Sevilla a___________________________________ Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 128 1.14 Otras enfermedades: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________ Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 129 2. Exploración 2.1 Fotografías Clínicas: No  Si  2.2 Tamaño lesión principal: (cm) ________ 2.3 Unifocal  Multifocal  2.4 Induración a la palpación No  Si  ___________________________________________________ 2.5 Presencia de CandidaNo  Si  ___________________________________________________ 2.6 Lesiones homogéneas: No  Si  2.6.1 Localización: __________________________________________________________________ 2.6.2 Color: _______________________________________________________________ 2.6.3 Textura: ___________________________________________________________________ 2.7 Lesiones NO homogéneas moteadas nodulares: No  Si  2.7.1 Localización: _________________________________________________________________ 2.7.2 Color: _______________________________________________________________________ 2.7.3 Textura: _____________________________________________________________________ 2.8 Lesiones No homogéneas eritroleucoplásicas: No  Si  2.8.1 Localización: _________________________________________________________________ 2.8.2 Color: _______________________________________________________________________ 2.8.3 Textura: _____________________________________________________________________ Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 130 2.9 Lesiones NO homogéneas verrugosas: No  Si  2.9.1 Localización: _________________________________________________________________ 2.9.2 Color: _______________________________________________________________________ 2.9.3 Textura: _____________________________________________________________________ 2.10 Otras lesiones: Tipo/Localización/ Color/ Textura ________________________________________________________ Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 131 2.2. Exploración tras tratamiento con anti-fúngicos y eliminación de agentes causales: Fecha: Ha cumplido el tratamiento: NO SI Ha cesado el agente traumático: NO SI Ha abandonado el hábito tabáquico: NO SI Cambio en las lesiones: NO SI Descripción de los cambios: Lesiones homogéneas: Lesiones no homogéneas: Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 132 3. Biopsia. Histopatología Fecha Biopsia: ____/____/____ 3.1 Localización de la biopsia: ___________________________________________________________ Número de informe: Resultado biopsia: 3.2 Número de biopsias: ________________________________________________________________ 3.3 Lugar: Área Engrosada  Ulcerada  Indurada  3.4 Azul de toluidina Si  No  Resultado  _____________________________________________ 3.5 Citología No  Si  Resultado  ___________________________________________________ 3.6 Microbiopsia No Si Nº de informe. Resultado 3.7 B. Incisional  – Excisional  3.8 Hiperqueratosis: No  Si  orto  para  3.9 Hiperplasia epitelial: No  Si  3.10 Acantosis: No  Si  3.11 Infiltración inflamatoria: No  Si  Tipo ____________________________________________ 3.12 Displasia epitelial: No  Si  Grado L  M  S  Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 133 4.Otras exploraciones 4.1 Cultivo de Candida: (+) (-) N.º UFC: ______________________ Fecha Cultivo: ____/____/____ 4.2 Analítica sanguínea ___________________________________ Fecha Analítica: ____/____/____ 4.2.1 Hematíes ___________________________________________________________________ 4.2.2 Hemoglobina ________________________________________________________________ 4.2.3 Ferritina ____________________________________________________________________ 4.2.4 Fólico _____________________________________________________________________ 4.2.5 Vit A ______________________________________________________________________ 4.2.6 Vit B ______________________________________________________________________ 4.2.7 Test de función hepática _______________________________________________________ 4.2.8 Cobre ______________________________________________________________________ 4.2.9 Zinc _______________________________________________________________________ 4.3 Otros Exámenes: Tipo/Resultado/Fecha: Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 134 5. Riesgo de Malignización —Varón  —> 50 años  —Hábitos tóxicos: Tabaco – Alcohol  —Localización: Suelo de boca  Borde lateral de lengua  Área retromolar  Surco vestibular inferior  Labio inferior  —Variedad clínica no homogénea  —Largo tiempo de evolución  —Multifocalidad  —Displasia  —Antecedente de neoplasia tracto aerodigestivo superior  —Enfermedad favorecedora precancerosa  Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 135 6. Tratamiento 6.1 Corrección de factores de riesgo y agravantes locales —Eliminación tabaco/alcohol  —Control higiene bucal  —Eliminación aristas-dientes  —Sustitución/reparación prótesis removibles  —Tratamiento antifúngico  — Dieta adecuada  —Otros  6.2 Leucoplasia SIN displasia: —NO Tratar  No Factores de riesgo  —Control cada 3  a 6  meses —Biopsia a los 3  años si no hay cambios clínicos —Nueva biopsia si hay cambios clínicos Si  No  —SI Tratar  Si Factores de riesgo —Cirugía  —Láser CO2  6.3 Leucoplasia CON displasia —TRATAR  —Lesión gran tamaño: Láser CO2  —Lesión pequeña: Cirugía  —Lesiones multifocales y zonas compleja cirugía: —Láser CO2  —Bleomicina tópica  —Pauta __________________________________________ —Tiempo tratamiento _______________________________ —Respuesta: Completa  Parcial  Nula  Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 136 —Retinoides sistémicos  —Pauta __________________________________________ —Tiempo tratamiento _______________________________ —Respuesta: Completa  Parcial  Nula  —Efectos adversos al Tto. Farmacológico No  Si  Tipo ____________________________ —Revisión cada 6 meses  Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 137 Anexo 6 Paciente: Microbiopsia. Nº Registro: Descripción: No Viable Características: 1. Conservación de la basal Si No Comentario: 2. Capas de células observadas Si No Comentario: 3. Capacidad para detectar displasia Si No Comentario: Biopsia convencional. Nº Registro: Descripción: Coincidencia de las dos muestras Si No Antonio Carrera Torres. Universidad de Sevilla. 144 72. Gupta PC, Murti PR, Bhonsle RB, Mehta FS, Pindborg JJ. Effect of cessation of tobacco use on the incidence of oral mucosal lesions in a 10-yr follow-up study of 12,212 users. Oral Dis. 1995 Mar;1(1):54-8. 73. Roed-Petersen B, Pindborg JJ. 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