El comportamiento mecánico de las diferentes conexiones pilar-implante en prótesis fija

TRABAJO FIN DE GRADO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE SEVILLA EL COMPORTAMIENTO MECÁNICO DE LAS DIFERENTES CONEXIONES PILAR-IMPLANTE EN PRÓTESIS FIJA AUTOR: LUIS FELIPE DE POU COX TUTOR: JOSÉ VICENTE RÍOS SANTOS COTUTORA: BLANCA RÍOS CARRASCO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR. JOSE VICENTE RÍOS SANTOS, CATEDRÁTICO DE PERIODONCIA E IMPLANTES, ADSCRITO AL DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA COMO DIRECTOR DEL TRABAJO FIN DE GRADO Y DRA. BLANCA RÍOS CARRASCO PROFESORA SUSTITUTA INTERINA ADSCRITA AL DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA COMO COTUTORA DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICAN: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO: “EL COMPORTAMIENTO MECÁNICO DE LAS DIFERENTES CONEXIONES PILAR – IMPLANTE EN PRÓTESIS FIJA” HA SIDO REALIZADO POR LUIS FELIPE DE POU COX BAJO NUESTRA DIRECCIÓN Y CUMPLE A NUESTRO JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMAMOS EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 15 DE FEBRERO DE 2023 D JOSE VICENTE RÍOS SANTOS Doña BLANCA RÍOS CARRASCO (digitalmente) (digitalmente) TUTOR/A COTUTORA Agradecimientos, Quiero dar las gracias a mi familia: A mis padres y a mi hermana, por apoyarme y guiarme siempre en todo lo que he hecho. A mi tutor y cotutora, José Vicente Ríos Santos y Blanca Ríos Carrasco, por haber sido pacientes conmigo y asistirme con tanta amabilidad durante la realización del proyecto. Gracias, por último, a mi pareja y compañera de prácticas, y a mis amigos y amigas, por estar ahí, y hacer de estos fugaces años de facultad, tan bonita y memorable experiencia. ÍNDICE DE LOS CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN 1 2. MATERIAL Y MÉTODOS 6 3. RESULTADOS 7 4. DISCUSIÓN 13 5. CONCLUSIONES 19 6. BIBLIOGRAFÍA 20 RESUMEN En la actualidad, la terapia con implantes dentales es ampliamente aceptada a la hora de reponer la ausencia de piezas dentarias, sin embargo se pueden dar complicaciones que afectarían al pronóstico del tratamiento. Uno de los factores de riesgo que podría llevar a la aparición de complicaciones es el tipo de conexión pilar-implante. Se plantea un trabajo que toma como objetivo revisar la evidencia científica existente referente a la importancia que tiene el uso de un tipo de conexión pilar-implante u otro sobre el funcionamiento mecánico y biológico del implante. Y, como objetivo secundario, plantear qué conexión pilar-implante podría ser la más favorable. Para ello se utilizó la base de datos PubMed. De los resultados de la búsqueda fueron analizados 15 artículos. Tras la revisión se concluye que la conexión pilar-implante interna cónica es la que mejores resultados biológicos y mecánicos tiene, siendo por ello la más favorable. ABSTRACT Nowadays, even though dental implant therapy is widely accepted when having to replace lost teeth, there are complications that could affect the outcoming of the treatment. One of the risk factors that could provoke such complicatios is the type of implant-abutment connection. This article aims to review the exisitng scientific evidence regarding the importance of the use of one type of implant-abutment connection or another on the mechanical and biological functioning of the implant. And, as a secondary objective, to consider which abutment-implant connection could be the most favourable. For this, the PubMed database was used. From the search results, 15 articles were analyzed. After the review, it is concluded that the conical internal implant-abutment connection is the one with the best biological and mechanical results, and is therefore the most favourable 1 1. Introducción El empleo de implantes dentales es considerado a día de hoy el mejor tratamiento para reemplazar la ausencia de piezas parcial o total, “debido a las altas tasas de supervivencia y diversas aplicaciones”(1). Sin embargo, se pueden dar complicaciones relacionadas con la prótesis o los implantes que afectarían a la supervivencia del tratamiento (2,3). Las complicaciones se clasifican en biológicas, estéticas y técnicas (4). Las complicaciones biológicas son aquellas que involucran a los tejidos duros y blandos que rodean al implante, hablamos de perimucositis y periimplantitis. Las técnicas, o mecánicas, son aquellas que afectan a la estructura del implante o al pilar de la prótesis, la pérdida de la retención del implante o del tornillo del pilar son algunos ejemplos. Las complicaciones pueden o no afectar a la supervivencia del implante, pero, en cualquier caso, su corrección conllevará tiempo y una mayor inversión económica y de esfuerzo por parte del paciente y del clínico. En pro de reducir la aparición de complicaciones, se busca evitar los factores de riesgo conocidos a la hora de plantear el tratamiento con implantes (5). Algunos de estos factores son el torque empleado, el material del pilar de la prótesis o el tipo de conexión pilar-implante. Nos centraremos en este último. Actualmente, la mayoría de los implantes dentales comercializados son sistemas de dos partes: El implante, que queda osteointegrado en el hueso, y el pilar, que se conecta al implante y soporta la restauración protésica (6). La conexión pilar-implante es la interfase entre el implante fijo dentro del hueso y el pilar protésico. La conexión clásica conlleva el empleo de un tornillo que mantiene ambas superficies en contacto, hablamos entonces de una unión atornillada (7). 1.1. Tipos de conexión pilar-implante A día de hoy, existen diferentes geometrías de conexiones de implantes, cada una con diferentes propiedades mecánicas, estéticas y biológicas. Hay dos tipos básicos de conexión pilar-implante: la conexión externa y la conexión interna. En las conexiones externas la cabeza del implante suele tener un hexágono antirrotación. Dentro de las conexiones internas hay tres tipos, las hexagonales, las octogonales y las conexiones de cono Morse (8). Per-Ingvar Brånemark, padre de la implantología dental moderna, fue quien ideó el primer sistema de implantes (9). La geometría hexagonal externa fue el primer sistema de conexión en 2 utilizarse en la implantología moderna (10). Se basa en la existencia de un hexágono en la plataforma del implante, que luego quedará conectado al pilar protésico por medio del tornillo del pilar. El hexágono original de Brånemark medía 0,7mm de altura, pero con el paso de los años se ha modificado ampliamente dicha conexión en cuanto a diámetro, torque de inserción y altura. También se modificó con objeto de dotar a la interfase de un soporte antirrotacional (11). La conexión externa tiene una serie de ventajas: favorece el proceso quirúrgico en dos fases de Brånemark (10), y el registro de las conexiones en la toma de impresiones de implantes. La mayor desventaja que tienen las conexiones externas es que bajo cargas diferentes a las axiales (laterales) (11), tienen un peor comportamiento mecánico, dándose la aparición de micromovimientos, que ponen en peligro la estabilidad mecánica de la interfase pilar-implante, y que conducen a la formación de microespacios (12), que pueden ser invadidos por bacterias, lo que pone en peligro la supervivencia del implante a largo plazo (13). Las conexiones internas hexagonales se desarrollaron posteriormente como una evolución de las externas, con el objetivo de mejorar el comportamiento mecánico de la interfase pilarimplante frente a las fuerzas laterales. De esta manera, se reduciría la aparición de los micromovimientos que producen las complicaciones biológicas y mecánicas (11). Esto se consigue por medio de la modificación de la geometría de la conexión pilar-implante, de manera que el hexágono quede ahora dentro del implante y no sobre la plataforma. Así el pilar se conecta dejando parte de su estructura integrada en el cuerpo del implante. Con esto se consigue que las fuerzas laterales incidentes se disipen de manera más homogénea, extendiéndose hacia el cuerpo del implante, las paredes, y, por ende, hacia el hueso que lo rodea (14). A día de hoy, los implantes con conexión pilar-implante interna se fabrican y comercializan con más frecuencia (15,16). Figura 1. (a) Implante de plataforma reducida, (b) implante con plataforma normal, ambos tienen conexiones pilar-implante hexagonales externas. (c) plataforma reducida y (d) plataforma normal, ambos tienen conexiones hexagonales internas (17). 3 Las conexiones cónicas, o cono Morse, son un tipo de conexión interna con una geometría diferente a la hexagonal. La estructura del pilar acaba en una forma cónica macho, que se inserta en un hueco cónico hembra con el mismo ángulo, interno en el cuerpo del implante. Entre ambas superficies se da un componente de fricción mecánica que mantiene la interfase unida. A pesar de la fuerza de fricción, se siguen empleando los tornillos de pilar, que atraviesan pilar e implante y refuerzan la conexión entre ambos (8,11). Figura 2. (a) conexión interna hexagonal, (b) conexión interna cono Morse (18). 1.2. Complicaciones Una vez descritos los tipos de conexión pilar-implante vemos que cada diseño afecta a la estabilidad mecánica de la interfase de manera diferente. El empleo de un tipo de conexión u otra determinaría entonces la mayor o menor probabilidad de que aparezcan ciertas complicaciones en el tratamiento de implantes. Como mencionamos anteriormente, existen dos tipos de complicaciones, las biológicas y las mecánicas. Las biológicas se relacionan esencialmente con la periimplantitis. Las complicaciones mecánicas son aquellas que afectan a la estructura del implante, del pilar o de la prótesis, son: Sobrecarga del complejo implantepilar-prótesis, fractura del implante, fractura del pilar, aflojamiento de tornillos de pilar, o fractura de los mismos, y fractura de la prótesis (19,20). 10 “Bacterial Microleakage at the Implant-Abutment Interface: An In Vitro Study”. S. D’Ercole 2022 (50) Evaluar in vitro la microfiltración bacteriana de tres tipos de conexión pilar-implante (externa, interna y cónica) durante 14 días. Se usaron 60 implantes AON de 3,30 mm (diámetro) x 11,5mm (longitud), 20 de conexión externa, 20 de interna y otros 20 con conexión cónica. Todos partieron de un estado de esterilización. Luego, los implantes fueron inoculados con las bacterias Streptococcus oralis y Pseudomonas aeruginosa. Una vez hecho esto, se conectaron los implantes con los pilares con el grado de torque recomendado por el fabricante, tras lo cual se introdujeron los implantes en viales Después del análisis SEM (microscopio electrónico) y el análisis estadístico se llegó a los siguientes resultados: En las conexiones externas, hubo un 60% de contaminación bacteriana por P.aeruginosa y un 30% por S.oralis. En las internas hubo un 70% por P.aeruginosa y un 40% por S.oralis. En las cono morse, hubo un 40% por P.aeruginosa y ninguna contaminación por S.oralis. Las conexiones cono morse demostró tener una contaminación significativamente menor que las conexiones internas paralelas. “Microleakage at the Different Implant Abutment Interface: A Systematic Review”. S. Kumari 2017 (51) Evaluar la capacidad que tienen diferentes tipos de conexiones pilarimplante de evitar la microfiltración bacteriana Se llevó a cabo una búsqueda en Medline, EBSCO y la base de datos Pubmed, con respecto a la capacidad que tienen diversos tipos de conexiones pilar-implante de prevenir la microfiltración bacteriana. Se obtuvieron como resultado de la búsqueda 78 resultados, de los cuales solo 30 se incluyeron en la revisión. La mayoría de artículos estaban de acuerdo en que hay una cierta cantidad de microfiltración en todos los tipos de conexión. El cono morse destaca por ser la conexión que menos microfiltración presentaba. La conexión externa fallaba completamente en la prevención de la microfiltración, tanto en carga estática como dinámica. Las conexiones internas, en concreto la cono morse demostró ser la más eficaz a la hora de prevenir la invasión bacteriana de la interfase. El mejor sellado de la interfase se consigue empleando el torque recomendado por el fabricante. La microfiltración es mayor en oclusión dinámica que en estática. En cuanto al material del pilar, los de zirconia demostraron ser menos capaces de prevenir la invasión bacteriana que los de titanio. “Sealing capability and marginal fit of titanium versus zirconia abutments with different connection designs.”. N. Sen. 2019 (52) Investigar el efecto que tiene el diseño de la conexión pilarimplante y el material del pilar en la capacidad de sellado y en encaje de los pilares. Un total de 42 pilares con diferentes tipos de conexiones (externa, interna e interna cónica) y materiales (titanio y zirconia) fueron evaluados con microscopio. Las partes internas de los implantes fueron inoculadas con bacterias y luego se conectaron los pilares bajo condiciones estériles. En cuanto a la microfiltración bacteriana, la conexión externa con pilar de titanio era la menos resistente, la más resistente la conexión cónica con pilar de zirconia. En cuanto al ajuste, los que mejor comportamiento tenían eran las conexiones cónicas con pilar de titanio. El tipo de material y el tipo de conexión sí que modifican la capacidad de sellado y el ajuste marginal. 11 “Antimicrobial Efficacy and Permeability of Various Sealing Materials in Two Different Types of Implant–Abutment Connections” I. Smojver 2022 (53) Evaluar bajo condiciones estáticas, la eficacia antimicrobiana y la permeabilidad de varios agentes selladores en la interfase pilarimplante en conexiones internas cónicas y rectas. Cien implantes dentales con pilares prostodónticos originales fueron divididos en dos grupos de cincuenta dependiendo del tipo de conexión interna que tuviesen. Se aplicaron tres tipos de materiales selladores (GapSeal, Flow.sil, y Oxysafe gel). La contaminación de los implantes se hizo introduciéndose en una suspensión que contenía Cándida albicans y Staphylococcus aureus Tanto los implantes con conexiones internas rectas como los que tenían conexiones internas cónicas fueron sometidos a controles positivos y negativos en cuatro a la presencia de Cándida albicans y Staphylococcus aureus. El resultado es positivo cuando hay presencia de un microorganismo u otro, es negativo cuando hay ausencia total. En este estudio in vitro no se observño que el tipo de conexión pilar-implante tuviera influencia significativa en cuanto a la infección microbiana. Tampoco se encontraron diferencias importantes entre los diferentes tipos de materiales selladores, pero sí que se destaca el mejor comportamiento de GapSeal. “Mechanical Outcomes, Microleakage, and Marginal Accuracy at the Implant-Abutment Interface of Original versus Non Original Implant Abutments: A Systematic Review of In Vitro Studies”. M. Tallarico 2018 (6) Comparar el comportamiento mecánico, la microfiltración y la precisión marginal en la interfase pilar-implante cuando se utilizan pilares originales versus cuando se usan compatibles. Se llevó a cabo una estrategia de búsqueda en Pubmed, Embase y Grey Literature database. Se estudiaron artículos que iban desde 1967 hasta marzo de 2017. La pregunta giraba en torno a identificar si existía alguna diferencia en cuanto a microfiltración bacteriana, comportamiento mecánico y ajuste marginal entre pilares originales y compatibles en la interfase pilarimplante. Solo se recogieron artículos escritos en inglés. Se terminaron por seleccionar 16 artículos, todos estudios in vitro, donde se evaluaron 653 conexiones pilar-implante. Los pilares originales, y no originales certificados, mostraron mejores resultados en cuanto a microfiltración, comportamiento mecánico y ajuste marginal que los pilares no originales compatibles. Serán necesarios más estudios in vivo para llegar a una conclusión definitiva. “In Vitro Study of Preload Loss in Different Implant Abutment Connection Designs.” A.S.Vinhas 2022 (26) Evaluar la influencia que tiene el tipo de conexión pilar-implante en el mantenimiento del torque tras refuerzo único, múltiple, y múltiple seguido de ciclos mecánicos. 180 implantes Klockner fueron divididos en 4 grupos, dos de los cuales eran de conexión externa, y otros dos de interna. Cada grupo de implantes tenía su torque de apretamiento determinado. Se evaluó en los cuatro grupos el torque de remoción (RTV), con un medidor de torque digital, en las tres situaciones planteadas en el objetivo Tras un apretamiento, el RTV cayó en todos los grupos, solo había diferencias significativas entre el grupo Vega y Essential, ambos de conexión interna. Tras múltiples apretamientos, el RTV cayó en todos los grupos. Tras múltiples apretamientos seguidos de ciclos mecánicos, el RTV cayó en todos los grupos. En este estudio, el diseño de la conexión pilar-implante parece no tener efecto sobre el mantenimiento de la precarga. Los refuerzos y la carga disminuyen el torque de remoción. 12 “Influences of microgap and micromotion of implant–abutment interface on marginal bone loss around implant neck” Y. Liu 2017 (40) Valorar las implicaciones clínicas que tienen el micro-gap y los micromovimientos de la conexión pilar-implante en la pérdida marginal del hueso alrededor del cuello del implante. Se realizó una búsqueda que tenía como principales palabras clave microbrecha, micromovimiento y microfiltración. Se incluyeron 83 estudios. La actual producción de implantes y la carga masticatoria llevan a que aparezcan microbrecha y micromovimientos en la interfase-pilar implante, cosa que lleva de manera directa o indirecta a la colonización bacteriana y a la aparición de daño mecánico. En última instancia se de la reabsorción del hueso marginal Clínicos y pacientes deben prestar más atención a estos problemas. Para tratar de evitar y reducir la pérdida de hueso se deberán emplear las conexiones cono morse, entre otros métodos. “The Mechanical Behavior of a Screwless Morse Taper Implant- Abutment Connection: An In Vitro Study.” A. Bagegni 2022 (54) Evaluar la estabilidad retentiva y la fatiga de las conexiones cono morse sin tornillo sometidas a fuerzas de masticación dinámicas, artificiales. Se evaluaron 32 muestras que consistían en 32 coronas de zirconia montadas sobre diferentes tipos de conexiones pilar-implante. Se dividieron las muestras en grupos dependiendo del tipo de conexión pilar-implante. Se compararon conexiones internas sin tornillo con cónicas e internas hexagonales que sí tenían tornillo. Las muestras fueron luego sometidas a cargas dinámicas por medio de un simulador artificial de masticación (10 millones de ciclos de 98N) Las muestras fueron evaluadas por medio de su observación con un microscopio óptico. Tras la aplicación de las fuerzas masticatorias, todas las muestras sobrevivieron y las diferencias encontradas entre los grupos eran insignificantes. El presente estudio determinó que la presencia o no de tornillo de retención durante la aplicación de cargas cíclicas no ejercía influencia alguna sobre la estabilidad del complejo pilar-implante cono morse. Aún así, los resultados entre todos los grupos fueron similares, siendo los implantes sin tornillos una opción terapéutica válida. The micromechanical behavior of implant-abutment connections under a dynamic load protocol. H. Zipprich 2018 (30) Detectar y medir el comportamiento mecánico de diferentes conexiones pilar-implante internas, por medio del empleo de imágenes con rayos X. Un total de 2o implantes , con diferentes conexiones internas ( dentro de las cuales había 13 cónicas y 6 planas ) y dimensiones fueron testeadas a través del uso de un simulador de masticación, que recreaba cargas estáticas y dinámicas con fuerzas de hasta 200 N. Una cámara de rayos X captaba los micromovimientos, el microbrecha se calculaba. De los 20 implantes estudiados, 8 cónicas no presentaban microespacios que se pudieran medir bajo cargas estáticas y dinámicas. Todos los implantes con conexión interna plana, sin embargo, presentaron microbrecha bajo las mismas condiciones. En los implantes con conexión interna cónica se forman menos microespacios y por consecuencia se dan menos micromovimientos que en los implantes con conexión interna plana o recta. 13 4. Discusión 4.1. Relación entre el tipo de conexión y el comportamiento biomecánico del implante Empezaremos por discutir el si el tipo de conexión pilar-implante juega un papel importante en el éxito del tratamiento con implantes o no, entendiendo la mayor tasa de éxito como aquella situación en la que se den menos complicaciones tanto mecánicas como biológicas. En el artículo de Alzahrani KM (1) se llevó a cabo una revisión bibliográfica en la que se evaluaron estudios tanto en animales como en humanos (siempre y cuando fuesen mayores de 18 años, y sin contraindicaciones totales para la terapia) referentes a la tasa de éxito con implantes. 4 de tales estudios trataban la influencia que tenía el diseño de la interfaz pilar-implante sobre el éxito del tratamiento. Se valoró el efecto que tenía sobre factores como la resistencia a la fuerza, el aflojamiento y la inestabilidad del tornillo o la distribución de la tensión. Los sistemas fueron probados bajo condiciones de estrés mecánico o térmico, estático o cíclico. La gran variabilidad de diseños de interfaz y de características impidió una correcta comparación entre estudios, sin embargo, el tipo de conexión que mostró mejores resultados fue la interna cónica. Se relaciona entonces así el diseño de la interfaz con el mayor o menor éxito de la terapia con implantes. Vamos a valorar los tres tipos de conexiones pilar-implante clásicas: la hexagonal externa, la hexagonal interna y la interna cónica. La revisión de Ceruso FM (11) llevó a cabo una búsqueda bibliográfica con palabras clave como “implant-abutmet connection” o “implantabutment interface”, en la que se obtuvo como primer resultado 604 artículos que luego fueron reducidos a 13. En este estudio se describen los diferentes tipos de conexión pilar-implante, así como sus ventajas y desventajas. Las conexiones externas fueron las primeras y presentan la desventaja de provocar bajo cargas laterales mayores micromovimientos, y por ende la formación de un microespacio mayor, situación que anteriormente mencionamos que llevaba a la microfiltración bacteriana. Tanto es así que se bebe evitar el empleo de este tipo de conexión en pacientes bruxómanos (55), dado que la formación del microespacio esta directamente relacionado con la aplicación de fuerzas. La conexión hexagonal interna demostró tener menos formación de microbrecha, así como la cónica, sin embargo, en ninguno de los casos se conseguía un sellado total. El estudio termina por concluir que la conexión interna cónica parece tener mejores resultados tanto biológicos como mecánicos. 14 Continuaremos el análisis separando los artículos en aquellos que hablan de complicaciones mecánicas y aquellos que tratan sobre complicaciones biológicas: 4.1.1. Complicaciones mecánicas: En la introducción ya se determinaron cuáles eran las complicaciones mecánicas: fractura del implante, fractura del pilar, aflojamiento o fractura de tornillos de pilar, fractura de prótesis, etc (19,20). De entre ellas, el aflojamiento de tornillos de pilar es la complicación más frecuente en la terapia con implantes (24), y la pérdida de precarga es uno de los principales motivos por los que se produce (26). La precarga se pierde por la incidencia de grandes fuerzas oclusales o por errores de diseño. En un principio lleva al aflojamiento, pero también puede llevar a la fractura del tornillo. ¿El empleo de diferentes tipos de conexión pilar-implante supone algún cambio en la pérdida de precarga? ¿y sobre el resto de complicaciones mecánicas? Tratamos de responder tales preguntas por medio del análisis de los documentos de la tabla que tratan sobre las complicaciones mecánicas en relación con los tipos de conexión: El artículo de Ana Sofía Vinhas et al. (8), llevó a cabo una búsqueda bibliográfica que concluyó con la revisión de 19 artículos. Tenía como objetivo comparar los tipos de conexión pilar-implante en cuanto a 3 cosas: la pérdida de precarga en condiciones estáticas y dinámicas, la aparición de deformación tras la aplicación cíclica de torque de apretamiento, y la capacidad de sellado frente a la microfiltración bacteriana. En cuanto a complicaciones mecánicas, se obtuvieron las siguientes conclusiones: Todos los tipos de conexiones tienen un comportamiento de deformación parecido frente al torque, pero con respecto a la pérdida de precarga existen diferencias, siendo las conexiones internas mejores mantenedores de precarga que las externas, y teniendo mejores resultados dentro de las internas las cónicas. La revisión de Pardal-Peláez B y Montero J (31), analizó estudios que ponían a prueba diferentes conexiones pilar-implante por medio del sometimiento de las mismas a ciclos (desde 16667 hasta 1 millón) con cargas que iban desde los 0 hasta los 400 Nw y donde los torques se encontraban entre 20 y 45Ncm. Llegaron a la misma conclusión que el artículo de Vinhas A.S et al (8), y es que la mayoría de estudios coincide en que las conexiones internas soportan mejor 15 la aplicación de cargas cíclicas en cuanto al aflojamiento de tornillos de pilar, en concreto, las internas cono morse son las que mejor comportamiento tienen. La pérdida de precarga no solo produce el aflojamiento o la fractura de tornillos, esta situación conlleva a su vez la aparición de micromovimientos y el aumento del microespacio en la interfaz pilar-implante (31). Zipprich H et al (30), llevaron a cabo un estudio in vitro en el que se comparaba el comportamiento mecánico de diferentes tipos de conexiones internas en respuesta a cargas estáticas y dinámicas. Se evaluaron 13 conexiones internas cónicas y 6 conexiones internas planas (no cónicas). Todas las conexiones internas rectas mostraron bajo condiciones de carga estática y dinámica la presencia de microbrecha, sin embargo, de las 13 conexiones cónicas, 8 no mostraron aumento del microespacio. Concluye que las conexiones internas cónicas tienen mejor comportamiento mecánico que las internas rectas. La mayoría de artículos coinciden en que el tipo de conexión tiene efecto sobre el el aflojamiento del tornillo y el comportamiento mecánico del implante y le un lugar superior a las conexiones internas, en concreto a las cónicas. Sin embargo, hay algunos estudios que señalan que el diseño de la conexión no es un factor determinante sobre la estabilidad del tornillo, tal es el caso de otro estudio de A.S Vinhas et al (26). En este estudio in vitro se evaluaron 180 implantes que quedaron divididos en grupos de implantes externos e internos y lo que se valoraba era el torque de remoción, que tras múltiples apretamientos y cargas se observó que cayó por igual en todos los implantes. En este estudio pues, el tipo de conexión parece no tener efecto sobre el mantenimiento de la precarga. El que haya diversidad en los resultados viene provocado por el empleo de diferentes tipos de metodología, ya que si bien es similar en todos los documentos estudiados, existen ligeras diferencias. 4.1.2. Complicaciones biológicas Ya comentamos en la introducción que la presencia de microespacios y micromovimientos en la interfase pilar-implante lleva a la invasión bacteriana de esa microbrecha, y que esto producirá una periimplantitis que supondrá la pérdida del hueso que rodea al cuello del implante. 16 ¿Qué efecto tiene sobre la microfiltración bacteriana de la interfaz pilar-implante el empleo de un tipo de conexión u otro? Los artículos incluidos en la tabla que tratan sobre este tema son más unánimes que los estudios sobre complicaciones mecánicas: En el artículo de Mishra SK, Chowdhary R y Kumari S (51), se realizó una búsqueda bibliográfica que obtuvo como resultado 78 artículos, de los cuales 30 fueron incluidos en la revisión. Este estudio obtuvo las siguientes conclusiones: El tipo de conexión externa sí que altera la presencia de mayor o menor cantidad de microfiltración, siendo la conexión externa la que más fallaba en prevenir la invasión bacteriana, y la cónica la más eficaz; la microfiltración bacteriana es mayor en oclusión dinámica (protrusión, lateroclusión) que en estática; los pilares de zirconia previenen peor la microfiltración que los de titanio. En cuanto a la capacidad de sellado que tienen los diferentes tipos de conexión tanto la revisión bibliográfica de Liu Y y Wang J (40) como la de A.S. Vinhas et al (8) tienen conclusiones similares al artículo anterior, asegurando que es la conexión interna cónica la que tiene mejor capacidad de prevención frente a la microfiltración bacteriana. La revisión de A.S. Vinhas (8) aporta otro dato, y es que aún siendo algunos tipos de conexiones mejores a la hora de mantener el sellado de la interfaz, todos los diseños presentan microbrecha y microfiltración bacteriana. Dentro de la tabla también se incluyen estudios como el de Tsuruta K et al (49), en el que tres tipos de conexiones fueron sometidas a cargas de tensión y compresión excesivas, para luego evaluar el grado de microfiltración bacteriana que se daba en el microespacio. Dicho artículo concluye que la conexión interna cónica es la que mejor resultados tiene y que la externa la que peores. Otro estudio es el de D'Ercole S et al (50), donde 60 implantes, todos con la misma longitud y diámetro (20 de conexión externa, 20 de interna y 20 de interna cónica), fueron inoculados con Streptococcus oralis y Pseudomonas aeruginosa, para posteriormente ser analizados con un microscopio electrónico y así evaluar el grado de microfiltración. Dicho estudio tuvo los mismos resultados que los documentos anteriores, situando a la conexión interna cónica por encima de las otras dos. En cuanto al efecto que tiene el empleo de pilares de zirconia o titanio en la capacidad de sellado, el estudio llevado a cabo por Şen N, Şermet IB y Gürler N (52) tiene resultados 17 similares al artículo de Mishra SK, Chowdhary R y Kumari S (51): los pilares de titanio son menos resistentes frente a la microfiltración bacteriana que los de zirconia. Sin embargo, los pilares de titanio tienen un mejor ajuste marginal que los de zirconia. Se llegó a tal conclusión después de inocular con bacterias la cavidad interna de 42 implantes con diferentes tipos de conexiones y de observar el grado de microfiltración en cada uno con un microscopio. Dicho documento también establece que la conexión interna cónica es más resistente a la fuga bacteriana que los otros tipos de conexión. Todos los artículos están de acuerdo en que el tipo de conexión afecta al comportamiento de la interfaz pilar-implante con respecto a la microfiltración bacteriana, y en que la conexión externa es la menos eficaz y la cónica la más. En cuanto al efecto que tiene material del pilar sobre la invasión bacteriana, serán necesarios más estudios in vitro e in vivo. 4.2. Otros aspectos a tener en cuenta para conseguir la conexión ideal Una vez tratada la relación entre el tipo de conexión pilar-implante y el comportamiento biomecánico de los implantes, analizamos algunos de los factores que podrían llevarnos a tener la interfaz más favorable. El artículo de Block MS (48) establece que algunos de los factores que debe cumplir la conexión pilar-implante ideal son la mínima formación de microbrecha en la interfaz, “un microespacio inferior a 1 micrómetro, preferiblemente 0,5 micrómetros, que es el tamaño de las bacterias”, o el empleo de tornillos que tengan mínima deformación durante la carga. En la mayor o menor formación de microespacios juega un papel importante el proceso de fabricación y el empleo de pilares originales o compatibles. En el artículo de Tallarico M et al (6) se llevó a cabo una revisión de 16 estudios in vitro, con el objetivo de comparar el comportamiento mecánico y biológico de la interfaz pilar-implante cuando se usan pilares originales o compatibles. Se llegó a la conclusión de que el empleo de pilares originales o no originales certificados reduce la microfiltración y aporta un mejor comportamiento mecánico y ajuste marginal. Con el objetivo de sellar la microbrecha y reducir las probabilidades de que se produzca la microfiltración bacteriana han aparecido en el mercado materiales selladores que tratan de tapar 18 la microbrecha en la interfase pilar-implante (56). En el artículo de Smojver I et al (53), se evalúa la eficacia que tienen diferentes tipos de materiales selladores a la hora de cerrar el microespacio. Para ello, se llevó a cabo un estudio en el que cien implantes fueron tratados con tres tipos de materiales selladores (GapSeal, Flow.sil y Oxysafe gel). Se determinó que los materiales selladores no logran un sellado hermético pero sí consiguen reducir la fuga bacteriana, y que entre dichos productos destaca el GapSeal. Se necesita aún más investigación clínica al respecto. La presencia de tornillos de pilar en la interfase es uno de los factores que más complicaciones causa en al misma. En el artículo de Bagegni A et al (54), se compara el comportamiento mecánico de las conexiones cónicas con tornillo frente a las conexiones cónicas sin tornillo. “Las superestructuras soportadas por implantes pueden ser cementadas o atornilladas” (54). Las atornilladas son las que hemos visto hasta ahora, y tienen la ventaja de que permiten remover la prótesis y así manejar con mayor facilidad las complicaciones biológicas y mecánicas que pudieran surgir. Dicho artículo llevó a cabo un estudio in vitro en el que 32 coronas de zirconia, montadas sobre diferentes tipos de conexión pilar-implante internas, unas con y otras sin tornillo, fueron sometidas a cargas dinámicas (10 millones de ciclos de 98N). Luego se procedió a evaluar las muestras por medio del empleo de un microscopio electrónico. Todas las muestras sobrevivieron y las diferencias que se encontraron eran insignificantes. El estudio concluye que la presencia o no de tornillo de pilar durante la aplicación de cargas cíclicas no tiene influencia alguna sobre la estabilidad de la interfaz pilarimplante. Al ser los resultados similares, usar conexiones sin tornillo es una opción viable. 19 5. Conclusiones 1) En cuanto a la importancia que tiene el empleo de un tipo de conexión pilar-implante u otro sobre el comportamiento mecánico del implante, la mayoría de estudios indican que la conexión interna, en concreto la cónica, ofrece mejores resultados en lo que al mantenimiento de la precarga respecta. 2) Todos los estudios analizados establecen que el diseño de la conexión juega un papel importante en el comportamiento biológico de la interfaz, siendo las conexiones externas las menos eficaces y las internas cónicas las mejores a la hora de prevenir la microfiltración bacteriana. 3) Con respecto a cuál podría ser la conexión más favorable, los artículos incluidos en la presente revisión indican que esta sería una conexión interna cónica, donde los pilares usados sean originales o no originales certificados, y haya presencia de material sellador. El que el pilar sea de zirconia o titanio tiene importancia, pero es aún necesario el que se lleven a cabo más estudios para establecer una conclusión clara.