Tratamiento de las perforaciones radiculares

Tratamiento de las perforaciones radiculares Universidad de Sevilla TRABAJO DE FIN DE GRADO REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 2017/2018 AUTOR: Alberto Cruz Valle TUTORA: Manuela Herrera Martínez COTUTORA: Victoria Bonilla Represa AGRADECIMIENTOS En primer lugar, agradecer a la Dra. Manuela Herrera Martínez no solo por su esfuerzo y entrega en la elaboración de este Trabajo de Fin de Grado, sino también por ayudarme a ampliar conocimientos sobre la materia; sin olvidar a la Dra. Victoria Bonilla Represa. Por otro lado, quisiera agradecer el consejo y apoyo incondicional de toda mi familia, el cual me ha servido como guía y motivación durante estos cinco años de formación. A mi madre, por luchadora y ejemplo. Y a mi padre, mi referente. ÍNDICE RESUMEN ................................................................................................... 1 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................ 2 1.1. CONCEPTO ..................................................................................................... 2 1.2. CLASIFICACIÓN ........................................................................................... 2 1.3. TRATAMIENTO ............................................................................................. 4 1.4. MATERIALES UTILIZADOS ....................................................................... 4 1.4.1. Agregado Trioxido Mineral (MTA) ........................................................ 5 1.4.2. Biodentine .................................................................................................. 6 1.4.3. BioAggregate ............................................................................................. 7 1.4.4. Endosequence ............................................................................................ 8 1.4.5. Cemento de calcio enriquecido (CEM) ................................................... 8 2 OBJETIVOS ........................................................................................ 10 3 MATERIAL Y MÉTODO ................................................................. 11 4 RESULTADOS ................................................................................... 12 5 DISCUSIÓN ........................................................................................ 19 6 CONCLUSIONES .............................................................................. 24 7 BIBLIOGRAFIA................................................................................. 25 1 RESUMEN Las perforaciones radiculares son comunicaciones artificiales entre el sistema de conductos radiculares y los tejidos de soporte del diente.OBJETIVO: Identificar los factores pronósticos de las perforaciones radiculares y determinar la eficacia de MTA, Biodentine, Endosequence, BioAggregate y CEM en la reparación de las perforaciones radiculares. MATERIAL Y MÉTODO: Se realiza una revisión bibliográfica, con 5 búsquedas electrónicas en la base de datos PubMed, entre los años 2008 y 2018 con el fin de identificar estudios clínicos y estudios in vitro que analicen el tratamiento de perforaciones radiculares con materiales bioactivos. RESULTADOS: se identificaron 32 artículos relevantes que formaron la base de esta revisión. CONCLUSIONES: el MTA es el material Gold Standard en cuanto a la reparación de las perforaciones radiculares, aunque podemos encontrar nuevos materiales como alternativa, que eviten los inconvenientes del MTA. Root perforations are artificial comunications between the root conduct system and the supporting tissues of the teeth. AIM: to identify the prognostic factors of root perforations and determine the effectiveness of MTA, Biodentine, Endosequence, BioAggregate and CEM in the repair of root perforations. MATERIAL AND METHOD: A bibliographic review was made with 5 electronic searches in PubMed database, between 2008 and 2018 in order to identify clinical studies and in vitro studies that analyze the treatment of root perforations with bioactive materials. RESULTS: 32 relevant articles were identified and formed the basis of this review. CONCLUSIONS: MTA is the Gold Standard material for the repair of root perforations, although we can find new materials as an alternative, which avoid the disadvantages of the MTA. 2 1. INTRODUCCIÓN 1.1.CONCEPTO La perforación radicular es una comunicación anormal, de naturaleza iatrogénica o patológica, que se produce entre el sistema de conductos y la superficie externa del diente a nivel de la raíz, y que genera una comunicación artificial entre el espacio pulpar y los tejidos periodontales que de no eliminarse va a ocasionar la aparición de una reacción inflamatoria crónica de ligamento periodontal y la destrucción ósea a largo plazo con eventual pérdida del diente. Las perforaciones radiculares de origen iatrógeno se suelen producir por un incorrecto uso de las fresas o instrumentos utilizados durante la preparación para el acceso endodóntico o la instrumentación del conducto radicular. En otras ocasiones las perforaciones de naturaleza iatrogénica se crean durante el tratamiento prostodóntico, especialmente cuando se prepara el espacio para alojar un perno en el canal radicular. Se ha informado que el 47% de las perforaciones iatrogénicas se crean durante el tratamiento endodóncico y que el 53% se debían al tratamiento prostodóntico siendo los dientes maxilares (74,5%) más frecuentemente afectados que los dientes mandibulares (25.5%) (1). Las perforaciones radiculares de origen patológico son secundarias a cuadros de reabsorción externos o internos de la raíz o a caries. 1.2.CLASIFICACIÓN 1.2.1 Según su localización en relación a los tejidos de soporte dentarios, Fuss y Trope, (2), establecieron tres niveles: Perforación Coronal: cuando está por encima de la cresta ósea y de la inserción epitelial con daño mínimo a los tejidos de soporte. Tiene buen pronóstico. Perforación crestal: se sitúa a nivel de la inserción epitelial y cresta ósea. Pronóstico dudoso. Perforación apical: es apical al hueso crestal y a la inserción epitelial y también tiene un buen pronóstico. 3 La localización de la perforación es probablemente el factor más importante en el pronóstico del tratamiento. 1.2.2 Según su situación en la superficie radicular Perforaciones en tercio coronal: son las más accesibles y fáciles de tratar, aunque su mejor o peor pronóstico va a depender de su relación o no con el surco gingival. Se incluyen en este grupo las perforaciones en furca, que son perforaciones que aparecen en la zona anatómica que comprende al área de división de las raíces de dientes multirradiculares; ya sean premolares o molares. Perforaciones en tercio medio: tienen mejor pronóstico que las anteriores, aunque el acceso es más complicado. Perforaciones en el tercio apical: cuanto más apical se localice, más favorable es el pronóstico, aunque la técnica de reparación sea más compleja. Con frecuencia será necesaria realizar una cirugía apical. 1.2.3 Según su orientación Perforaciones vestibular, vestibulomesial y vestibulodistal. Son de acceso relativamente fácil y su reparación puede ser factible. Perforaciones mesial-distal: son de acceso difícil, particularmente cuando la lesión se sitúa hacia palatino. Perforaciones palatinas. Son de acceso difícil y por lo general tienen un mal pronóstico. 1.2.4 Según su tamaño Perforaciones de pequeño calibre: Producen, habitualmente, menos destrucción del tejido y menor inflamación; además, la cicatrización es más predecible. El pronóstico del tratamiento es directamente proporcional al tamaño de la perforación. Parece lógico pensar que las perforaciones pequeñas tienen un mejor pronóstico, por ser más fáciles de sellar, y porque la posibilidad de forzar el material de obturación dentro de los tejidos de soporte es menor (2). Perforaciones de mayor tamaño: suelen ser secundarias a la preparación del espacio para un poste. Las perforaciones mayores de 3 mm tienen un peor pronóstico. (3) 4 1.2.5 Según tiempo transcurrido Perforaciones inmediatas: el tiempo transcurrido entre la aparición de la perforación y la realización de un tratamiento se ha señalado como factor importante en la cicatrización, siendo la cicatrización más favorable la ocurrida cuando las perforaciones se sellan inmediatamente. Cuando se hace la perforación y se obtura rápidamente, el hueso sirve como matriz para contener el material de obturación. Perforaciones tardías: cuanto más tiempo transcurra desde que se produce una perforación hasta que se trate, más posibilidades hay de que se genera la contaminación bacteriana y la destrucción del ligamento periodontal, lo que daría lugar a lesiones endoperiodontales difíciles de tratar. Una pequeña perforación apical al hueso crestal que se cierre inmediatamente tendrá un buen pronóstico. 1.3.TRATAMIENTO El sellado de la perforación se puede conseguir por dos vías, intraconducto, introduciendo un material a través del canal radicular o extraconducto con procedimientos quirúrgicos que utilizan un abordaje externo a través de los tejidos perirradiculares. 1.4.MATERIALES UTILIZADOS Son muchos los materiales que han sido empleados para conseguir el sellado de las perforaciones. Los requisitos que debe reunir un material para la reparación de las perforaciones son que proporcione un buen sellado, sea biocompatible y radiopaco, no se vea afectado por la contaminación sanguínea, sea bactericida, induzca la mineralización y la cementogénesis, sea de fácil de manipular y colocar (4). Tradicionalmente se ha utilizado la amalgama de plata, el Super EBA, los cementos de óxido de zinc eugenol, de fosfato cálcico, de ionómero de vidrio, el hidróxido de calcio, la gutapercha y el composite entre otros, con distintas tasas de éxitos (1, 2, 6). En la década de los 90 Lee, Torabinejad y colaboradores desarrollaron un cemento conocido con el nombre de MTA, que es un cemento de silicato tricálcico, derivado del cemento Pórtland, y que ha sido ampliamente estudiado como material para sellar las 5 comunicaciones existentes entre el sistema de conductos radiculares y los tejidos periradiculares (6). Otros materiales a base de silicato tricálcico de aparición más reciente que se han utilizado para el tratamiento de las perforaciones han sido el Biodentine, BioAggregate, Endosequence, y materiales formados por una mezcla enriquecida de calcio (CEM). No todos los materiales que se han empleado en el tratamiento de las perforaciones radiculares tienen el mismo mecanismo de actuación, pues mientras unos tienen sólo una actividad selladora, otros materiales son bioactivos y se caracterizan por ser capaces de inducir mineralización y la formación de tejidos duros en el diente (6). 1.4.1. Agregado Trioxido Mineral (MTA) Composición Está compuesto por finas partículas hidrofílicas de silicato dicálcico, silicato tricálcico, aluminato tricálcico y aluminato férrico tetracálcico en un 75%, óxido de bismuto en un 20%, sulfato de calcio dihidratado y sílice critalina en un 4.4% y residuos insolubles, como óxido de calcio, sulfato de potasio y sulfato de sodio en un 0.6%. Se diferencia del cemento Portland por la adicción de óxido de bismuto, el cual le confiere radiopacidad, y por un tamaño de partículas más pequeño y uniforme (7). Propiedades físico-químicas El MTA es un cemento radiopaco y muy alcalino (pH de 10.5), bactericida, con baja solubilidad, baja fuerza compresiva y poca resistencia a la flexión, cuyo tiempo de fraguado está en torno a las 3 horas. Se ha demostrado su biocompatibilidad con los tejidos peri-radiculares y su capacidad para conseguir una buena adaptación marginal lo que le permite obtener un excelente sellado y reducir la microfiltración bacteriana (8). Como material que es a base de silicato de calcio, MTA es capaz de estimular la formación y mineralización de dentina, cemento y hueso (6). Su principal desventaja es su mala adhesión a dentina en medios ácidos, su difícil manipulación, la tinción del diente, su alto coste (7) y su reacción de fraguado muy lenta. 12 4 RESULTADOS En la primera búsqueda y tras aplicar nuestros criterios de inclusión nos quedaron 35 artículos que tras la lectura del título y resumen, y descartar los que no aportaban la información deseada se redujeron a 23. En la segunda, tercera, cuarta y quinta búsquedas procedimos de igual manera quedándonos con 4, 1, 1 y 3 artículos respectivamente. De los 44 artículos resultantes de la búsqueda, se identificaron 32 artículos relevantes que formaron la base de esta revisión, los restantes fueron descartados. A continuación, se muestran las tablas con el tipo de estudio y los resultados de cada artículo. AUTOR TÍTULO REVISTA AÑO TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS Howard WR. y cols. Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: A review of the literature. Dental Materials 2008 Artículo de revisión MTA proporciona un mejor sellado y una menor microfiltración que los materiales de reparación de endodoncia tradicionales, además de tener un excelente potencial regenerador sobre la pulpa. Asgary S. y cols. The properties of a new endodontic material. Journal of endodontics 2008 Estudio in vitro Tiempo de trabajo, pH y cambios dimensionales de NEC y MTA mostraron resultados similares. NEC es más fluido que MTA y presenta menor grosor. Santangelo M. y cols. Uso del Pro RootTM MTA en perforaciones dentarias. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) 2009 Artículo de revisión MTA tiene propiedades físicas y biológicas que le hacen apto para el tratamiento de perforaciones radiculares. 13 Gandolfi MG. y cols. Biomimetic remineralization of human dentin using promising innovative calcium-silicate hybrid “smart” materials. Dental materials 2011 Estudio de casos y controles El uso de materiales bioactivos es un método innovador para conseguir la remineralización de la superficies de la dentina y prevenir su desmineralización Hashem S. y Wanees A. The Effect of Acidity on Dislodgment Resistance of Mineral Trioxide Aggregate and Bioaggregate in Furcation Perforations: An In Vitro Comparative Study Journal of Endodontics 2012 Investigación in vitro Las fuerzas de adhesión de MTA son superiores a las de Bioaggregate. En medios ácidos, se vio afectada la adhesión de MTA más que la de BioAggregate. El almacenamiento durante 30 días en PBS (solución salina tamponada con fosfato) puede revertir los valores de adhesión del MTA. Han L y Okiji T. Bioactivity evaluation of three calcium silicate-based endodontic materials. International Endodontic Journal 2013 Investigación in vitro/vivo La liberación de iones Ca fue mayor en Biodentine, seguido de MTA y Endosequence con diferencias significativas entre los tres materiales (P<0,05). Aggarwal V. y cols. Comparative evaluation of push-out bond strength of ProRoot MTA, Biodentine, and MTA Plus in furcation perforation repair. Journal of conservative dentistry : JCD 2013 Investigación in vitro La fuerza adhesiva (push-out bond strength) del MTA es menor que la de Biodentine. La sangre disminuye la fuerza adhesiva del MTA. Jeevani E. y cols. Evaluation of sealing ability of MM-MTA, Endosequence, and biodentine as furcation repair materials: UV spectrophotometri c analysis Journal of conservative dentistry : JCD 2014 Investigación in vitro Endosequence mostró una mejor capacidad de sellado en la reparación de las perforaciones de furca que MM-MTA y Biodentine 14 Patel N. y cols. Comparing Gray and White Mineral Trioxide Aggregate as a Repair Material for Furcation Perforation: An in Vitro Dye Extraction Study Journal of Clinical and Diagnostic Research 2014 Investigación in vitro MTA gris y blanco tienen una buena capacidad de sellado sin que se observen diferencias significativas. Malkondu Ö. y cols. A review on biodentine, a contemporary dentine replacement and repair material BioMed Research International 2014 Artículo de revisión Biodentine es un material que ha mostrado tener buenas propiedades físicas, químicas y biológicas, lo que lo convierte en una alternativa al MTA, por su mejor manejo y menor tiempo de fraguado, en el tratamiento de las perforaciones radiculares. Rajasekharn S. y Martens LC. Biodentine™ material characteristics and clinical applications: a review of the literature European Archives of Paediatric Dentistry 2014 Artículo de revisión La mayor resistencia a la compresión, mejor fuerza adhesiva, densidad y porosidad de Biodentine, junto a su formación inmediata de hidróxido de calcio, y mejor manipulación, hacen de este material una alternativa al MTA en el campo de la endodoncia, la traumatología dental, la odontología restauradora y la odontología pediátrica Mente J. y cols. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate: repair of root perforations-long- term results. Journal of endodontics 2014 Estudio de cohortes El 86% de los 64 dientes examinados curaron con éxito. Utneja S. y cols. Current perspectives of bio-ceramic technology in endodontics: calcium enriched mixture cement - review of its composition, properties and applications. Restorative Dentistry and Endodontics 2015 Artículo de revisión CEM se asemeja a MTA en su biocompatibilidad pero tiene un tiempo de fraguado más corto, mejor manipulación y no tiñe al diente. Además, es capaz de inducir la formación de tejidos duros, tiene acción antibacteriana y buena capacidad de sellado. CEM y MTA han mostrado resultados similares en el tratamiento de las perforaciones de furca. 15 Sinkar C. y cols. Comparison of sealing ability of ProRoot MTA, RetroMTA, and Biodentine as furcation repair materials: An ultraviolet spectrophotometri c analysis. Journal of conservative dentistry : JCD 2015 Articulo unidireccional de variabilidad Biodentine mostró mejor capacidad de sellado, sin diferencias significativas con ProRoot MTA pero si con Retro MTA. Kakani AK. y cols. A review on perforation repair materials Journal of Clinical and Diagnostic Research 2015 Artículo de revisión Describe todos los materiales utilizados para la reparación de perforaciones desde el pasado hasta la fecha. Katge FA. y cols. Sealing ability of mineral trioxide aggregate Plus™ and Biodentine™ for repair of furcal perforation in primary molars: An in vitro study. Contemporary clinical dentistry 2016 Investigación in vitro La capacidad de sellado de Biodentine es comparable a la de MTA plus. Ambos materiales son útiles para el tratamiento de perforaciones de furca en molares temporales. Marques CT. y cols. Immediate and mediate furcal perforation treatment in primary molars: 24-month followup European Archives of Paediatric Dentistry 2016 Estudio de seguimiento Curación clínica y radiográfica de dos molares temporales con perforaciones de furca tratadas con MTA después de un periodo de seguimiento de dos años. MTA es una opción válida para el tratamiento de perforaciones en dientes temporales Ramazani N. y Sadeghi P. Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate, calcium-enriched mixture and biodentine as furcation perforation repair materials in primary molars Iranian Endodontic Journal 2016 Estudio de casos y controles La capacidad de sellado de MTA, CEM y Biodentine fue similar. No hubo diferencias significativas en el grado de filtración bacteriana. 16 Cosme-Silva L. y cols. Radicular Perforation Repair with Mineral Trioxide Aggregate: A Case Report with 10-Year Followup The Open Dentistry Journal 2016 Estudio de seguimiento Curación clínica (sondaje periodontal normal, ausencia de inflamación y dolor a la masticación) y radiográfica (ausencia de imagen radiolúcida a nivel del periápice y en zona de la perforación) de un molar inferior que sufrió una perforación a nivel del tercio cervical de superficie mesial en su raíz distal. Baroudi K. y Samir S. Sealing Ability of MTA Used in Perforation Repair of Permanent Teeth; Literature Review The Open Dentistry Journal 2016 Artículo de revisión MTA tiene mejor capacidad de sellado que la amalgama y cementos de vidrio ionómero. Se necesitan más estudios que confirmen la mayor capacidad de sellado de BioAggegate, MTA bio y Biodentine respecto al MTA. Martins- Sicuro SL. y cols. Bond Strength of Self-adhesive Resin Cement to Different Root Perforation Materials Journal of Endodontics 2016 Análisis de variación Las fuerzas de adhesión conseguidas entre el cemento autoadhesivo (SmartCem2) empleado para la cementación de postes intraradiculares, con MTA y el cemento de vidrio ionómero Magic Glass fueron significativamente mayores que las registradas para el cemento Portland. Jitaru S. y cols. The Use of Bioceramics in Endodontics - Literature Review Clujul Medical 2016 Artículo de revisión Los materiales biocerámicos son una opción válida en el tratamiento de las perforaciones radiculares. Se necesitan más investigaciones para evaluar su comportamiento clínico. Yoldaş SE. y cols. Comparison of the Potential Discoloration Effect of Bioaggregate, Biodentine, and White Mineral Trioxide Aggregate on Bovine Teeth: In Vitro Research. Journal of Endodontics 2016 Investigación in vitro Todos los materiales causaron decoloración dentaria, siendo Biodentine el que menos y BioAggegate el que más. La mayor porosidad de BioAggegate y la mayor absorción de fluidos lo podrían justificar.. 17 Jafari F. y Jafari S. Composition and physicochemical properties of calcium silicate based sealers: A review article Journal of Clinical and Experimental Dentistry 2017 Artículo de revisión Los selladores que llevan en su composición óxido de bismuto pueden interferir con la viabilidad y el crecimiento celular, con el mecanismo de hidratación del MTA además de tener efectos negativos sobre la resistencia a la compresión del material. Otro problema de los selladores que contienen óxido de bismuto es la decoloración en contacto con hipoclorito sódico. Parirokh M. y cols. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: An updated overview - part I: Vital pulp therapy International Endodontic Journal 2017 Artículo de revisión Aunque algunos cementos bioactivos endodónticos han mostrado resultados prometedores en numerosas aplicaciones clínicas, el número de investigaciones que los evalúa es bajo y se desconoce su eficacia a largo plazo. Bakhtiar H. y Mirzaei H. Histologic tissue response to furcation perforation repair using mineral trioxide aggregate or dental pulp stem cells loaded onto treated dentin matrix or tricalcium phosphate Clinical Oral Investigations 2017 Investigación in vitro MTA es actualmente el material de referencia para la reparación de perforaciones de furca. Es capaz de estimular la proliferación de las células madre de la pulpa dental humanas y la diferenciación odontogénica para producir un tejido similar a la osteodentina. Machado R. y cols. Surgical resolution of an aggressive iatrogenic root perforation in a maxillary central incisor: a case report with a 4- year follow-up. General dentistry 2017 Estudio de seguimiento Incluso en una situación desfavorable, MTA pudo inducir la formación de hueso nuevo y restablecer la salud gingival y periodontal, como se confirmó en los exámenes de seguimiento a los 2 y 4 años. Subramanya m D. y cols. Effect of oral tissue fluids on compressive strength of MTA and biodentine: An in vitro study Journal of Clinical and Diagnostic Research 2017 Investigación in vitro No hubo diferencias significativas en la resistencia a la compresión entre los tres grupos. 18 Do Carmo C. y cols. Repair of Iatrogenic Furcal Perforation with Mineral Trioxide Aggregate: A Seven-Year Follow-up Iranian Endodontic Journal 2017 Estudio de seguimiento Curación clínica y radiológica en un periodo de seguimiento de 7 años. Torabinejad M. y cols. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview – part II: other clinical applications and complications International Endodontic Journal 2017 Artículo de revisión El porcentaje de curaciones del 80,9%. Es peor el pronóstico en perforaciones mayores de 3 mm. La presencia de infección en el sitio de la perforación en el momento del tratamiento tiene una influencia significativa en el resultado del tratamiento. Övsay E. y cols. The Repair of Furcal Perforations in Different Diameters with Biodentine , MTA and IRM Repair Materials : A Laboratory Study Using an E . Faecalis Leakage Model. Journal of Endodontics 2018 Investigación in vitro Perforaciones creadas con fresas redondas de tamaño nº 2 filtraron menos con MTA. Anastasiadis K. y cols. Bonding of Composite to Base Materials: Effects of Adhesive Treatments on Base Surface Properties and Bond Strength. The journal of adhesive dentistry 2018 Investigación in vitro El grabado con ácido ortofosforico y la aplicación de la Heliobond es el procedimiento preferido para unir el composite a MTA y Biodentine. 19 5 DISCUSIÓN El éxito a largo plazo de los dientes que han sufrido una perforación exige que deban repararse lo más rápido posible con un material biocompatible para que no exista microfiltración, se evite la contaminación bacteriana y se reestablezca la salud del ligamento periodontal. La tasa de éxito de las perforaciones radiculares tratadas de forma no-quirúrgica se cifra en la actualidad en un 72,5% (3). Fuss y Trope (2) identificaron los factores que influían en el pronóstico de las perforaciones, entre los que citaban su ubicación en el diente, tamaño y tiempo transcurrido desde que se producía hasta que se sellaba la lesión. La ubicación de la perforación a lo largo de la superficie de la raíz es un factor muy importante que va a determinar el pronóstico del diente perforado. Una perforación próxima al surco gingival se contaminará con bacterias de la cavidad oral a través del surco lo que ocasionará que su capacidad de supervivencia sea peor que cuando se ubica a nivel del tercio medio o apical. Además, si la herida es grande y no es tratada inmediatamente, la proximidad de la unión epitelial es crítica y la migración apical del epitelio hacia el sitio de la perforación creará un defecto periodontal. La dificultad en conseguir el sellado va a estar determinado también por el nivel al que se produjo la perforación. Si el defecto está a nivel de la furca de un diente multirradicular, o en el tercio coronal de un conducto recto el acceso es más fácil que si está en tercio medio o apical del conducto donde la accesibilidad es menor y la dificultad aumenta. Otros factores que también se han relacionado con la tasa de éxito de las perforaciones son la ubicación anatómica del diente en la arcada, la presencia de infección en el momento de ocurrir, la experiencia del operador, el tipo de restauración realizada y el uso de aparatos de magnificación de la imagen durante el tratamiento (5). Sinkar y cols. (4) señalaron que la reparación de perforaciones radiculares en dientes del maxilar tiene mayor tasa de éxito que la de los dientes mandibulares, y que la presencia de infección en el sitio de la perforación en el momento del tratamiento influía negativamente en el resultado del tratamiento. A este respecto, Parirokh y cols (3) establecieron que la existencia de radiolucidez preoperatoria en el lugar de la perforación tiene un importante impacto negativo en el pronóstico del tratamiento. 20 En los últimos años se ha empleado el término “Material Endodóntico Bioactivo” para hacer referencia a materiales que aunque pueden tener composiciones químicas diferentes son capaces de provocar una respuesta biológica en la interfase del material con el tejido que lo rodea. Son materiales que liberan calcio, estimulan la producción de cristales de apatita, la formación de hueso, dentina o cemento y facilitan la regeneración del ligamento periodontal (17). Los cementos a base de silicato de calcio pertenecen al grupo de materiales bioactivos. Son materiales hidrófilos, capaces de tolerar la humedad y endurecer en presencia de fluidos biológicos (sangre, plasma, saliva y fluido dentinario) aunque a veces su presencia pueda comprometer su resistencia adhesiva (14). Existen actualmente una amplia diversidad de materiales dentales de silicato de calcio, lo cual muchas veces dificulta la toma de decisión sobre que material sería el de elección a ocupar en un caso específico. La biocompatibilidad de un material es un factor importante que debe tenerse en cuenta cuando el material a usar entre en contacto directo con los tejidos perirradiculares, en tanto que podría verse afectada la viabilidad celular. La biocompatibilidad del MTA (2, 4, 10, 15–17), Biodentine (6, 14, 17), BioAggregate (10), Endosecuence (9) y CEM (18) ha quedado demostrada en muchos estudios. Hay controversia en los efectos del óxido de bismuto, presente en la composición del MTA sobre la viabilidad celular pues para unos podría ocasionar interferencias con la viabilidad y el crecimiento celular (21) mientras que para otros no tendría efectos celulares negativos (1). El aluminio, presente en la composición de MTA, y CEM podría ser tóxico para los osteoblastos e inhibir la mineralización ósea (13). Jeevani y cols. (19) no encontraron un aumento significativo en la viabilidad celular de MTA en comparación con Endosequence y Biodentine, mientras que Baroudi y cols (10) encuentran que la biocompatibilidad de MTA es menor que la de Bioaggegate y Malkondu (14) similar a Biodentine. Es muy importante que el material utilizado en la reparación de las perforaciones tenga una buena capacidad de sellado marginal para que evite la infiltración bacteriana. La excelente capacidad de sellado de MTA (10, 15, 16, 17, 22) se relaciona con el tamaño pequeño de partícula de sus componentes, lo que aumenta la superficie disponible para la hidratación del polvo y permite su entrada en los túbulos dentinarios, junto con una ligera 21 expansión durante el proceso de fraguado y la producción de hidroxiapatita cristalina en el borde del material y las paredes de la dentina (20). Los resultados de los estudios que comparan la capacidad de sellado, microfiltración y adaptación marginal de Biodentine y MTA han sido controvertidos. Unos mostraron que el MTA tenía una capacidad de sellado y una adaptación marginal más favorables que Biodentine cuando se utilizaba como material de relleno para la reparación de las perforaciones de furca (1, 21). En contraste, otros estudios (10, 14) indicaron que la adaptación marginal y la capacidad de sellado de Biodentine eran superiores a las de MTA. Para Aggarwal y cols. (22) una característica favorable de Biodentine era que la contaminación de la sangre no tenía ningún efecto sobre su fuerza de unión, independientemente de la duración del tiempo de fraguado mientras que si se veía afectada cuando se usaba MTA- Plus. Subramanyam y Vasantharajan (23) encuentran que la presencia de sangre o saliva no afecta las fuerzas compresivas de MTA ni Biodentine. La capacidad de sellado de CEM también muestra resultados dispares que puede atribuirse a diferentes metodologías empleadas o a distintas muestras de estudio, y así nos encontramos investigaciones que no encontraron diferencias significativas entre MTA, cemento CEM y Biodentine cuando se empleaban como materiales de reparación de perforaciones en furca de molares temporales y permanentes (13,18), mientras que Ramazani y cols. (18) informaron de un peor sellado y una mayor microfiltración del MTA en comparación con CEM lo que justifican por la mayor liberación de calcio y fosfato y la mayor concentración de hidroxiapatita formada en este último. Esta discrepancia de resultados también se ha observado en BioAggregate, habiendo encontrado en nuestra revisión bibliográfica trabajos que refieren una capacidad de sellado igual (17) y otros mayor (10) al MTA. Jeevani E y cols. (19) y Kakani y cols. (5) mostraron que Endosequence tenía mejor capacidad de sellado que MTA y Biodentine en las reparaciones de furca. El color del material es de vital importancia para que el tratamiento realizado tenga un resultado estético aceptable, sobre todo cuando el material se ubique a nivel coronal. El primer MTA que se desarrolló era de color gris (GMTA) y tenía el potencial de causar decoloración de los dientes por lo que su colocación en dientes anteriores ocasionaba problemas estéticos. Para superar este inconveniente se desarrolló MTA de color blanco