Revisión sobre las aplicaciones y efectividad de la cirugía guiada de implantes

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA MÁSTER DE ODONTOLOGÍA MÉDICO-QUIRURGICA E INTEGRAL. TRABAJO FIN DE MÁSTER Revisión sobre las aplicaciones y efectividad de la cirugía guiada de implantes. Review of the applications and effectiveness of guided implant surgery. José Ángel Arazola Graña Tutor: José Vicente Ríos Santos Cotutora: Blanca Ríos Carrasco Sevilla, 2020 A mis padres y mi hermana, que me han apoyado mucho en éste año tan sacrificado. A mi pareja, que ha estado siempre a mi lado haciéndolo más fácil. A mis compañeros, con los que he disfrutado de un atípico curso. A todos los que me animaron a realizar éste máster. Y por supuesto a mis tutores que, en todo momento, han estado dispuestos a guiarme con mi TFM. A todos ellos, muchas gracias. RESÚMEN: Actualmente, la implantología se ha convertido en un tratamiento con una alta demanda en las clínicas dentales. Además, con el avance de la tecnología, las nuevas técnicas de imagen y la fabricación de prótesis asistida por ordenador, la implantología ha evolucionado mucho en los últimos años. De ésta manera ha surgido la implantología guiada asistida por ordenador, con la que se puede planificar la colocación de implantes de manera virtual. El objetivo de la presente revisión bibliográfica es analizar la efectividad y aplicaciones de la técnica, así como sus ventajas e inconvenientes. La técnica de implantología guiada proporciona un postoperatorio con menos molestias para el paciente, además, las mejoras que ha experimentado en los últimos años, han conseguido un alto grado de precisión. No obstante, sigue presentando errores derivados de la planificación y la propia técnica quirúrgica, por lo que habrá que respetar un margen de seguridad. ABSTRACT: Nowadays, implantology has become a treatment with a high demand in dental clinics. In addition, with the advance of technology, new imaging techniques and computerassisted prosthetic manufacturing, implantology has evolved a lot in recent years. This has led to the emergence of computer-guided implantology, with which implant placement can be planned virtually. The objective of this literature review is to analyze the effectiveness and applications of the technique, as well as its advantages and disadvantages. The guided implantology technique provides a postoperative period with less discomfort for the patient, and the improvements it has experienced in recent years have achieved a high degree of precision. Nevertheless, it still presents errors derived from the planning and the surgical technique itself, so a margin of safety must be respected. ÍNDICE: 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1. DIAGNÓSTICO. 1 1.1.1. Tomografía computarizada de haz cónico. 2 1.1.2. Programas informáticos para planificación. 3 1.2. FÉRULAS QUIRÚRGICAS. 4 1.2.1. Férula radiológica. 4 1.2.2. Férula quirúrgica. 5 1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 6 2. OBJETIVOS 7 3. MATERIAL Y MÉTODO 8 4. RESULTADOS 10 5. DISCUSIÓN 17 6. CONCLUSIONES 23 7. BIBLIOGRAFÍA 24 Universidad de Sevilla Facultad de Odontología José Ángel Arazola Graña 1 1. INTRODUCCIÓN: En la actualidad, el tratamiento con implantes dentales representa una opción terapéutica muy exitosa en la práctica odontológica1. La implantología se mantiene cada vez más como un tratamiento rehabilitador, que permite recuperar la integridad de las estructuras bucales, además de recuperar la función del sistema estomatognático, así como la estética y la fonética. Con el paso del tiempo se han propuesto múltiples opciones para mejorar el rendimiento de los implantes, como modificar la forma del implante, o llevar a cabo el tratamiento de su superficie para mejorar los niveles de osteointegracion2. En la actualidad, se pretende mejorar los procedimientos clínicos mediante técnicas menos invasivas, de mayor precisión o cirugías de menor duración3. La implantología guiada surge con la necesidad de mejorar los procedimientos quirúrgicos, así como pulir la precisión en la colocación de los implantes y la exigencia de obtener unos resultados óptimos, tanto estéticos como biológicos4. 1.1. DIAGNÓSTICO: En el tratamiento con implantes, es de vital importancia el diagnostico radiológico, como pueden ser las radiografías intraorales, las radiografías panorámicas u ortopantomografías (OPG), la tomografía computarizada (TC) o la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC). Las radiografías intraorales, la periapicales, proporcionan gran resolución para valorar los detalles de la zona de hueso marginal, pero permite valorar un área muy limitada5. Por su parte, la OPG ofrece una visión amplia de los dos maxilares, en la que se pueden observar y valorar las estructuras anatómicas (senos maxilares, cavidad nasal, nervio dentario inferior, agujeros mentonianos), o cuerpos como dientes incluidos, restos radiculares, quistes o lesiones óseas. Sin embargo, distorsiona y magnifica la realidad entre 20-30%, y no aporta información volumétrica, es decir, su información se limita a dos dimensiones5,6. El TC es otra técnica digital que aporta gran precisión, y que además, proporciona imágenes en 3D de la anatomía del paciente por la reconstrucción de múltiples cortes axiales. El TC presenta imágenes de gran resolución con una gran precisión, y además tiene una magnificación y distorsión minimas5,7. Uno de los aspectos negativos más importantes del TC es la gran cantidad de radiación que emite al paciente7. Pese a ello, proporciona Universidad de Sevilla Facultad de Odontología José Ángel Arazola Graña 2 unas imágenes de gran valor diagnóstico, al aportar una valoración muy precisa del volumen de las estructuras óseas. Pero aquí nos encontramos con otra limitación del TC, y es que la información que proporciona no se puede utilizar de forma dinámica por parte del odontólogo8. Como se ha visto, todos los métodos radiográficos pueden, en distinta medida, aportar beneficios en cuanto al diagnóstico y a la planificación de los implantes, sin embargo, la TC, la OPG o las radiografías intraorales, no consiguen ofrecer una información completa de la anatomía del paciente en tres dimensiones (3D), o como es el caso de la TC, no permite que esa información en 3D pueda ser utilizada de forma dinámica mediante un software9. 1.1.1. Tomografía computarizada de haz cónico: La aparición de la TCHC revoluciona el diagnóstico y tratamiento de la implantología, ya que abre la puerta a la posibilidad de interaccionar con las imágenes del paciente7,10. Éste tipo de tomografía proporciona una clara visualización de los huesos maxilofaciales y la dentición, y permite la relación de estas estructuras anatómicas en 3D7,11. Permite observar estructuras anatómicas de gran importancia en la planificación implantológica, como septos intrasinusales, vasos sanguíneos de la pared del seno o en la sínfisis mandibular, y por supuesto, el canal del nervio dentario inferior10. Además de valorar la anatomía del paciente, permite la medición de los rebordes alveolares residuales, tanto el alto como el ancho, ya que permite generar una multitud de cortes tomográficos en múltiples planos de la región anatómica de interés12. Las dosis de radiación emitidas por los equipos de TCHC no son tan elevadas como las de TC, sin embargo, si son superiores a las de la radiografía convencional13. Es importante recordar que cada vez que se somete a un paciente a un examen radiográfico, se le está exponiendo a un riesgo potencial, por lo que siempre habrá que valorar si el potencial beneficio supera al potencial riesgo14. La TCHC permite que, en combinación con un software de planificación de implantes, se pueda llevar a cabo una planificación virtual del caso a tratar, ayudando a valorar la posición optima de los implantes con respecto a la anatomía del paciente, así como la planificación de la futura protesis15. Universidad de Sevilla Facultad de Odontología José Ángel Arazola Graña 3 En definitiva, la TCHC aplicada a la odontología, y en concreto a la implantología, aporta una gran información diagnostica, ya que puede orientar al odontólogo en la toma de decisiones respecto a número, tamaño y localización de los implantes, así como las características de la rehabilitación protésica que necesite el paciente16. 1.1.2. Programas informáticos para planificación: Estos programas informáticos permiten planificar virtualmente la cirugía de implantes, así como diseñar la férula quirúrgica mediante las imágenes adquiridas con la TCHC1. De manera que el odontólogo puede estudiar el protocolo quirúrgico más factible para el paciente, según su diagnóstico individualizado, valorando las ventajas e inconvenientes antes de llevar a cabo el acto quirúrgico, ya que puede analizar y manipular los modelos virtuales maxilar y mandibular7,10,11. En la actualidad se dispone de gran variedad de software para el tratamiento de las imágenes aportadas por la TCHC. Para comenzar la planificación de los implantes es necesario transferir las imágenes de la TCHC al software que se vaya a utilizar. Dichas imágenes están en un formato denominado DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine)7,11. Antes, se llevan a cabo dos TCHC, una del paciente con la férula puesta y otra sólo de la férula. De esta manera se obtendrá un archivo DICOM del paciente, y otro de la férula radiológica independiente17. El software es capaz de importar, exportar o transformar las imágenes de la TCHC en archivos DICOM. De esta manera se podrá llevar a cabo la manipulación y análisis de los cortes tomográficos del paciente, y por lo tanto, se podrá llevar a cabo la elaboración del plan de tratamiento18. La transmisión del plan de tratamiento al paciente se lleva a cabo mediante la férula quirúrgica, que llevara incorporados los parámetros establecidos para colocar los implantes en la posición y angulación más pertinente4. 10 4. RESULTADOS: AUTOR Y AÑO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS CONCLUSIÓN Marlière DAA. y cols. (2019)30 Revisión sistemática. Evaluar los estudios clínicos sobre la precisión entre la planificación virtual de la cirugía guiada por ordenador y los resultados reales de la colocación de implantes. Búsqueda electrónica en PUBMED de estudios publicados entre 2011 y 2016, acerca de la precisión de la colocación de implantes mediante cirugía guíada por ordenador. Se incluyeron 7 artículos en esta revisión. Desviaciones angulares de 1,85-8,4º, desviación coronal de 0,17- 2,17mm y desviaciones apicales de 0,77- 2,86mm. Las desviaciones angulares se produjeron sobre todo en el maxilar, mientras que las coronales y apicales se produjeron en mandíbula. Tahmaseb A. y cols. (2018)31 Revisión sistemática y metanálisis. Evaluar la literatura sobre la precisión de la cirugía de implantes estáticos asistida por ordenador. Búsquedas electrónicas y manuales en la literatura sobre la precisión de los sistemas de implantes estáticos asistidos por ordenador. Se seleccionaron 1 ECA, 8 estudios retrospectivos no controlados y 11 estudios prospectivos no controlados. 2238 implantes colocados en 471 pacientes. Reveló un error medio de 1,2mm en coronal, 1,4mm en punto apical y una desviación de 3,5º. Diferencia significativa en la precisión, en favor de los edentulos parciales. La precisión de la cirugía de implantes asistida por ordenador está dentro del rango clinicamente aceptable en la mayoría de las situaciones clínicas. Falta de homogeneidad en las técnicas y diseños de los estudios. Seo C. y cols. (2018)32 Revisión sistemática. Hacer una revisión sistemática sobre la precisión de la colocación Búsqueda electrónica de la literatura a través de la base de datos Se seleccionaron 6 artículos por su relevancia. 572 implantes en 93 Se muestra en la mayoría de los estudios que la guía de apoyo muco- 11 de implantes con una guía quirúrgica de soporte mucoso y descubrir qué factores influyen en la precisión. MEDLINE y EMBASE. Se analizaron las desviaciones entre la planificación virtual y la colocación real del implante. pacientes. Los resultados de media: desviación global apical 0,67- 2,19mm, desviación global coronal 0,6- 1,68mm y desviación angular 2,6-4,67º. so no excede las desviaciones 2,19mm en apical, 1,68mm en coronal y 4,67º. Puede influir densidad ósea, grosor de mucosa, técnica quirúrgica, tabaquismo y longitud de implante. Zhou W. y cols. (2018)33 Revisión sistemática y metanálisis. Revisar sistemáticamente la literatura actual con respecto a la precisión clínica de la cirugía guiada de implantes y analizar los factores clínicos involucrados. Búsquedas en PUBMED y COCHRANE. Se incluyeron estudios clínicos con las medidas de: desviación del ángulo, desviación en el punto de entrada y desviación en el ápice. Los factores clínicos involucrados fueron evaluados adicionalmente. Se analizaron 14 artículos. Reveló una desviación media en el punto de entrada de 1,25mm, en el ápice de 1,57mm o una desviación media en el punto de entrada de 1,25mm, en el ápice de 1,57mm y un angulo de 4,1º. La cirugía parcialmente guiada mostro una desviación significativamente mayor que la totalmente guiada en los 3 parametros. La cirugía sin colgajo indicio una precisión significativamente mayor en los 3 parámetros. La posición, fijación y tipo de guía, y el enfoque del colgajo podrían influir en la precisión de la cirugía de implantes asistida por ordenador. La mayor precisión la demuestra un sistema totalmente guiado, con tornillos de fijación y protocolo sin colgajo. La investigación clínica futura debería usar una técnica de medición estandarizada para mejorar la precisión. Bover-Ramos F. y cols. (2018)34 Revisión sistemática y metanálisis. Analizar la precisión de la colocación de im- Búsqueda en PUBMED de estudios entre 2005 Se analizaron 34 artículos. 8 estudios in- La precisión de la colocación del implante fue 12 plantes mediante cirugía guiada por ordenador y comparar la planificación y el resultado del tratamiento virtual en relación con el tipo de estudio. Comparar la precisión de la cirugía semi-guiada y la totalmente guiada. y 2015. Se analizaron la desviación coronal horizontal, la desviación apical horizontal, la desviación angular y la desviación vertical. vitro(543 implantes), 4 estudios en cadáveres (246 implantes) y 22 estudios clínicos (2244 implantes). Significativamente menor desviación apical y angular en los estudios invitro, pero no hubo diferencia en la desviación vertical. En la cirugía completamente guiada se obtuvo menor desviación coronal en los estudios de cadáveres, menor desviación apical en los estudios clínicos y menor desviación angular en los estudios clínicos y de cadáveres. menor en los estudios clínicos y de cadáveres en comparación con los estudios in-vitro. La cirugía totalmente guíada logro mayor precisión que la semiguiada. Marco Colombo y cols. (2017)3 Revisión sistemática. Comparar la colocación de implantes guiada por ordenador con los protocolos convencionales. Búsqueda electrónica en MEDLINE de 2000 a 2016, incluyendo sólo ECAs que se centran en sujetos tratados con implantes guiados por ordenador en comparación con procedimientos convencionales. Se consideraron to- Se analizaron 2 artículos (ECAs). No se observaron diferencias significativas entre el protocolo guiado y el convencional. En un ECA sí se obtuvo mejores resultados en cuanto a la percepción postoperatoria del paciente en el protocolo guiado. La tasa de supervivencia de los implantes y la eficacia son similares en ambos grupos. Se discute la reducción de dolor postoperatorio, tiempo quirúrgico y costes generales. La investigación futura debe centrarse en la identificación de situaciones 13 dos los tipos de resultados. clínicas que pueden obtener mayores beneficios. Raico Gallardo YN. y cols. (2017)35 Revisión sistemática y metanálisis. Evaluar sistemáticamente la literatura actual comparando la precisión de la cirugía de implantes asistida por ordenador, cuando se utilizan diferentes tejidos de soporte para la férula. Búsqueda electrónica en PUBMED (1972- 2015) y en COCHRANE (2002-2015). Se incluyeron las medidas de desviación angular, desviación en el punto de entrada y desviación en el ápice. 8 estudios cumplieron con los criterios para el análisis. Se evaluaron 4 mediante metanálisis. Las férulas con soporte óseo mostraron significativamente mayor desviación en ángulo, coronal y ápice que las de soporte dentario y mucoso. Entre las férulas con soporte mucoso y denario no se encontraron diferencias significativas. El tejido de soporte de la férula quirúrgica influye en la precisión de la cirugía de implantes guiada por ordenador. Laleman I. y cols. (2016)36 Revisión sistemática. Verificar la utilidad y limitaciones de las férulas quirúrgicas durante la cirugía de implantes en el maxilar edentulo. Búsqueda electrónica en la que se encontraron 2588 articulos, de los que se seleccionaron 36. El resultado de los implantes colocados con cirugía guiada y sus rehabilitaciones protésicas correspondientes parece similar al esperado con técnicas convencionales. Complicaciones quirúrgicas insignificantes. Cirugía sin colgajo mas comoda para el paciente. La terapia de implantes a través de férulas quirúrgicas es predecible y más cómoda para el paciente. 14 Tahmaseb A. y cols. (2014)37 Revisión sistemática. Evaluar la literatura sobre la precisión y el rendimiento clínico de la cirugía de implantes asistida por ordenador. Búsquedas electrónicas y manuales de la literatura sobre la precisión y el rendimiento clínico de los sistemas de implantes asistidos por ordenador. Se incluyeron 14 estudios de supervivencia y 24 de precisión. Error medio en el punto de entrada de 1,12mm (1530 implantes) y 1,39 mm en el ápice (1465 implantes).El fracaso promedio fue de 2,7% después de 12 meses. En el 36,4% de los casos tratados hubo complicaciones intraoperatorias y protésicas. Alta tasa de supervivencia de los implantes a los 12 meses en diferentes indicaciones. Necesarios estudios a largo plazo para evaluar indicaciones clínicas, exactitud, riesgo, ajustar la dosis necesaria de radiación, y el coste asociado a la cirugía de implantes guiada por ordenador. Sicilia A. y cols. (2012)38 Revisión sistemática. Actualizar la base de conocimiento existente en el tratamiento de implantes guiados por ordenador (precisión y ventajas clínicas), buscar evidencia científica sobre la necesidad de tejido queratinizado alrededor de los implantes y revisar la literatura reciente en la búsqueda de nueva información sobre la preservación de la cresta después de la extracción del diente. La literatura fue buscada sistemáticamente y revisada críticamente. Se prepararon cuatro manuscritos, tres revisiones sistemáticas y una narrativa, que permitieron al grupo desarrollar conclusiones basadas en evidencia, así como implicaciones clínicas y recomendaciones para futuras investigaciones. Los resultados que se obtuvieron en los documentos: Van Assche y cols. (2012), Hultin y cols. (2012), Wennström y cols. (2012), Wang y Lang (2012). Las conclusiones que se obtuvieron en los documentos: Van Assche y cols. (2012), Hultin y cols. (2012), Wennström y cols. (2012), Wang y Lang (2012). 15 Hultin M. y cols. (2012)39 Revisión sistemática. Examinar sistemáticamente la literatura científica actual sobre las ventajas clínicas de la colocación de implantes guiada por ordenador. Búsquedas en 4 bases de datos electrónicas. Búsquedas manuales en las listas de referencias de publicaciones. Se analizaron 2 revisiones sistemáticas y 28 publicaciones (15 prospectivos, 4 retrospectivos, 9 caso-control). 852 pacientes fueron tratados con 4032 implantes mediante cirugía guiada. La limitada evidencia científica disponible sugiere que la colocación guiada de implantes tiene tan buena supervivencia como los protocolos convencionales. La cirugía guiada sin colgajo disminuye el dolor y molestias en el postoperatorio inmediato. Van Assche N. y cols. (2012)40 Revisión sistemática. Evaluar la precisión de la colocación de implantes guiada por ordenador. Búsquedas electrónicas y manuales sobre la precisión de la colocación de implantes guíada por ordenador, y se realizaron análisis de metarregresión para resumir y analizar la precisión general. Se analizaron 19 estudios sobre precisión. Error medio coronal de 0,99mm y de 1,24mm en el ápice. La desviación angular media fue de 3,81º. Hubo diferencias significativas en todos los parámetros entre la cirugía guiada y la convencional. Hubo menos desviación cuando se colocaron más pins de fijación de la férula. La colocación de implantes guiada por ordenador puede ser precisa, pero se observan desviaciones significativas. Se necesitan estudios aleatorizados para analizar el impac- to de los parámetros individuales, para permitir la optimización de esta técnica. Jung RE. y cols. (2009)41 Revisión sistemática. Evaluar la literatura sobre precisión y rendimiento clínico de las aplicaciones de la tecno- Búsquedas electrónicas y manuales en la literatura para recopilar información sobre la pre- Error coronal medio de 0,74mm y apical de 0,85mm. La tasa de fracaso a los 12 meses fue Altas tasas de supervivencia de los implantes tras 12 meses de observación, y con un 16 logía informática en la implantología. cisión y el rendimiento clínico de los sistemas de implantología guíada. de 3,36% (5 casos clínicos, 506 implantes). Complicaciones intraoperatorias en 4,6%. buen nivel de precisión. Son necesarios datos clínicos a largo plazo. Schneider D. y cols. (2009)21 Revisión sistemática. Analizar la literatura con respecto a la precisión y aplicaciones clínicas de la implantología basada en férulas quirúrgicas guiada por ordenador. Búsqueda electrónica y manual de la literatura para recopilar datos sobre la precisión y las complicaciones quirúrgicas, biológicas y protésicas en relación con el tratamiento de implantes guiado por ordenador. Para la evaluación de la precisión se realizó un análisis de metarregresión. 8 artículos sobre precisión y 10 sobre rendimiento clínico. Desviación media coronal de 1,07mm y apical de 1,63mm. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a fabricación o soporte de la férula. Complicaciones quirúrgicas tempranas en 9,1%, protésicas tempranas en 18,8% y protésicas tardías en 12%. Tasa de supervivencia de 91- 100% a los 12-60 meses (6 casos clínicos con 537 implantes). Tasa de supervivencia de 91-100% de los implantes colocados basándose en férulas guiadas por ordenador. Se observó un considerable numero de complicaciones relacionadas con la técnica. La investigación futura debe realizarse con periodos de observación más largos, y mejorar los sistemas en términos de manejo perioperatorio, precisión y complicaciones protésicas. Universidad de Sevilla Facultad de Odontología José Ángel Arazola Graña 17 5. DISCUSIÓN: Ésta discusión se basa en la información aportada por los artículos que componen las 14 revisiones sistemáticas y metanálisis que se han seleccionado para la revisión. Con esta revisión bibliográfica se pretende determinar las utilidades y consideraciones a tener en cuenta a la hora de llevar a cabo una cirugía guiada de implantes, así como la precisión obtenida al colocar un implante en comparación con la técnica convencional. Para ello se ha llevado a cabo una exhaustiva búsqueda de artículos, de los 10 últimos años, en los que se comparan las diferentes ventajas e inconvenientes de la cirugía guiada de implantes, y los factores que pueden afectar a su precisión. De esta manera, basándose en la información encontrada en la literatura, se va a desarrollar la discusión de éste tema, analizando los distintos procedimientos que se han ido valorando y desarrollando en la última década. La cirugía guiada de implantes es considerada una técnica de gran precisión, sin embargo, no queda exenta de errores. Se trata de una técnica laboriosa, en la que los numerosos pasos durante la planificación, provocan que aumente la probabilidad de ir acumulando errores30. Estos errores podrían poner en peligro el resultado estético, la seguridad de las estructuras anatómicas circundantes o impedir llevar a cabo el plan de tratamiento protésico como estaba previsto31. De esta manera, la precisión puede estar comprometida por: método radiológico utilizado, posición de la férula quirúrgica, tipo de cirugía guiada, técnica con o sin colgajo, y el uso de tornillos de fijacion33. La adquisición de los datos volumétricos del paciente mediante la exploración radiológica es la primera fuente de errores potenciales. Los movimientos del paciente durante la realización de la TCHC pueden causar distorsión y degradación de la calidad de la imagen31. Pettersson y cols.42 demostraron que se producían mayores errores coronales y apicales cuando el paciente se movía durante la realización de la tomografía. Tadinada y cols.43 y Makins y cols.44 por su parte, concluyeron que la presencia de restauraciones metálicas en la boca del paciente puede producir artefactos que deterioran significativamente la calidad de la imagen, y que en algunos casos, puede afectar a la zona de interés. La influencia del tipo de exploración radiológica utilizada (TC o TCHC) no revela diferencias significativas en cuanto a la precisión de la colocación de Universidad de Sevilla Facultad de Odontología José Ángel Arazola Graña 18 los implantes45. El uso del TCHC en implantología está justificado tanto para obtener información en 3D del paciente, como para visualizar las estructuras anatómicas del paciente: seno maxilar, canalis sinuosus, canal nasopalatino o canal del nervio dentario inferior36. En cuanto a la adquisición de datos del paciente, ha habido un aumento significativo en el uso de escáneres intraorales en los últimos años, de manera que también han entrado en escena a la hora de planificar una cirugía guiada de implantes. La variabilidad en la precisión de los escáneres intraorales puede depender del tipo de escáner, de la necesidad de aplicar polvo en la cavidad oral o de la secuencia llevada a cabo para la obtención de las imágenes31. El operador que maneja el escáner influye en la precisión de las imágenes, aunque no depende de su experiencia; de igual manera, la distancia escaneada también afecta a la exactitud del escáner, y el error aumenta con el aumento de tamaño de la zona escaneada46,47. Los escáneres no captan bien los tejidos blandos móviles, o cuando se trata de tramos edéntulos amplios o maxilares completamente desdentados, por lo que, en estos casos, es mejor optar por impresiones convencionales a las que, posteriormente, se les harán un escaneo digital. En esta conversión del modelo analógico a modelo digital, también se pueden producir errores de precision31. Joda y cols. determinaron que la precisión del escáner intraoral disminuye en tanto que aumenta la distancia entre las estructuras anatómicas o scan-bodies de los implantes48. En la propia férula quirúrgica también existen fuentes de errores potenciales. La cirugía guiada tiene un instrumental específico, en el que las fresas de osteotomía están diseñadas para encajar en los cilindros insertados en la férula quirúrgica, de manera que se asegura que todas las fresas lleven la misma dirección. Existe un nivel de tolerancia entre el diámetro de la fresa y el cilindro de la férula, es decir, puede haber inexactitudes adicionales debido a los movimientos laterales de la fresa dentro del cilindro49–51. Este nivel de tolerancia podría reducirse con el uso de cilindros de menor diámetro, que limitaran el movimiento lateral de la fresa dentro del cilindro31. El tejido en el que se apoya la férula quirúrgica también puede influir en la precisión de la técnica. Las férulas de soporte óseo proporcionan menos precisión que las que se apoyan en mucosa o diente, probablemente debido al gran tamaño que debe tener el colgajo para poder apoyar la férula en el hueso. Por lo que sería muy tedioso el Universidad de Sevilla Facultad de Odontología José Ángel Arazola Graña 19 reposicionamiento intraoperatorio de la férula52. Por otro lado, el metanálisis de Raico Gallardo y cols.35 no mostró diferencias significativas entre las férulas dentosoportadas y mucosoportadas, en ninguna de las variables: ángulo, punto de entrada o ápice. No obstante, hubo cierta tendencia favorable hacia el grupo de las férulas dentosoporadas, en las que es recomendable un mínimo de 2 o más dientes sin movilidad, para favorecer la estabilidad de la férula26. A la hora de realizar la cirugía con o sin colgajo también puede haber variaciones en cuanto a las desviaciones que sufren los implantes. Se obtiene mayor precisión cuando se lleva a cabo la cirugía guiada sin colgajo, tanto en desviaciones angulares como en las coronales26,53,54. Sin embargo hay que tener en cuenta algunas limitaciones a la hora de realizar la cirugía sin colgajo; requiere entre 4’5-5mm de tejido gingival queratinizado y otros 4’5-5mm de anchura de hueso alveolar55; algunos autores como Vasak y cols.17, D’Haese y cols.56 y Ochi y cols.57 indican que a mayor grosor de la mucosa, habrá más probabilidades de sufrir desviaciones al colocar el implante cuando se realiza esta técnica de cirugía sin colgajo. Apoyándose en esto, Cassetta y cols.58,59 afirmó que los “fumadores” tienden a tener mayores niveles de desviación que los “no fumadores”, debido a que los primeros tienen un biotipo más grueso. Por otra parte, la localización de la férula, en maxilar superior o mandíbula, si influye, como se muestra en la revisión de Zhou y cols.33, en la que se encontró que la desviación angular es mayor en el maxilar superior, lo que puede ser debido tanto a la mayor densidad del hueso de la mandíbula, como a la forma circular del hueso del maxilar, que impide el control de la angulación. En contraste con este estudio, Cassetta y cols.59 sugirió que la férula quirúrgica puede sufrir mayor desplazamiento en la mandíbula, debido a su superficie de apoyo más reducida. El tipo de cirugía guiada influye significativamente en la precisión, ya que se obtienen unos valores significativamente mayores tanto en desviación angular como en desviación del punto de entrada y apical del implante en la cirugía parcialmente guiada26,51. Esto es fácilmente comprensible, puesto que en la cirugía parcialmente guiada el implante se introduce manualmente. Universidad de Sevilla Facultad de Odontología José Ángel Arazola Graña 26 Based Clinical Comparative Study. J Periodontol . 2010 Jan 1;81(1):43–51. 27. Arısan V, Karabuda CZ, Özdemir T. Implant surgery using bone- and mucosasupported stereolithographic guides in totally edentulous jaws: surgical and postoperative outcomes of computer-aided vs. standard techniques. Clin Oral Implants Res. 2010 May;21(9):980–988. 28. Abboud M, Wahl G, Calvo-Guirado JL, Orentlicher G. Application and success of two stereolithographic surgical guide systems for implant placement with immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012;27(3):634–643. 29. Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(2):298–304. 30. Amaral D, Marlière A, Demétrio MS, Picinini LS, Oliveira RG De, Duque H, et al. Accuracy of computer ‑ guided surgery for dental implant placement in fully edentulous patients : A systematic review. Eur J Dent. 2019;12(1):153–160. 31. Tahmaseb A, Wu V, Wismeijer D, Coucke W, Evans C. The accuracy of static computer‐aided implant surgery: A systematic review and meta‐analysis. Clin Oral Implants Res. 2018 Oct 17;29(Supl.16):416–435. 32. Seo C, Juodzbalys G. Accuracy of Guided Surgery via Stereolithographic Mucosa- Supported Surgical Guide in Implant Surgery for Edentulous Patient: a Systematic Review. J Oral Maxillofac Res. 2018 Mar 31;9(1):1–10. 33. Zhou W, Liu Z, Song L, Kuo C, Shafer DM. Clinical Factors Affecting the Accuracy of Guided Implant Surgery—A Systematic Review and Meta-analysis. J Evid Based Dent Pract. 2018 Mar;18(1):28–40. 34. Bover-Ramos F, Viña-Almunia J, Cervera-Ballester J, Peñarrocha-Diago M, García- Mira B. Accuracy of Implant Placement with Computer-Guided Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Cadaver, Clinical, and In Vitro Studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018 Jan;33(1):101–115. 35. Raico Gallardo YN, da Silva-Olivio IRT, Mukai E, Morimoto S, Sesma N, Cordaro L. Accuracy comparison of guided surgery for dental implants according to the tissue of support: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2017 May;28(5):602–612. 36. Laleman I, Bernard L, Vercruyssen M, Jacobs R, Bornstein M, Quirynen M. Guided Implant Surgery in the Edentulous Maxilla: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017;31(Supplement):103–117. 37. Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W. Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Jan;29(Supplement):25–42. 38. Sicilia A, Botticelli D. Computer-guided implant therapy and soft- and hard-tissue aspects. The Third EAO Consensus Conference 2012. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23(Supl. 6):157–161. Universidad de Sevilla Facultad de Odontología José Ángel Arazola Graña 27 39. Hultin M, Svensson KG, Trulsson M. Clinical advantages of computer-guided implant placement: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23(Supl. 6):124–135. 40. Van Assche N, Vercruyssen M, Coucke W, Teughels W, Jacobs R, Quirynen M. Accuracy of computer-aided implant placement. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23(Supl. 6):112–123. 41. Jung RE, Dent M, Schneider D, Dent M, Ganeles J, Wismeijer DMDD, et al. Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry : A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(Supplement):92–109. 42. Pettersson A, Komiyama A, Hultin M, Näsström K, Klinge B. Accuracy of Virtually Planned and Template Guided Implant Surgery on Edentate Patients. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Aug ;14(4):527–537. 43. Tadinada A, Jalali E, Jadhav A, Schincaglia GP ietr., Yadav S. Artifacts in Cone Beam Computed Tomography Image Volumes: An Illustrative Depiction. J Mass Dent Soc. 2015 Mar 1;64(1):12–15. 44. Makins SR. Artifacts interfering with interpretation of cone beam computed tomography images. Dent Clin North Am. 2014;58(3):485–495. 45. Arisan V, Karabuda ZC, Pişkin B, Özdemir T. Conventional Multi-Slice Computed Tomography (CT) and Cone-Beam CT (CBCT) for Computer-Aided Implant Placement. Part II: Reliability of Mucosa-Supported Stereolithographic Guides. Clin Implant Dent Relat Res. 2013 Dec 1;15(6):907–917. 46. Giménez B, Özcan M, Martínez-Rus F, Pradíes G. Accuracy of a Digital Impression System Based on Active Wavefront Sampling Technology for Implants Considering Operator Experience, Implant Angulation, and Depth. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Jan 1;17(Supl. 1):e54–64. 47. Giménez B, Pradíes G, Martínez-Rus F, Özcan M. Accuracy of Two Digital Implant Impression Systems Based on Confocal Microscopy with Variations in Customized Software and Clinical Parameters. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015 Jan;30(1):56–64. 48. Joda T, Lenherr P, Dedem P, Kovaltschuk I, Bragger U, Zitzmann NU. Time efficiency, difficulty, and operator’s preference comparing digital and conventional implant impressions: a randomized controlled trial. Clin Oral Implants Res. 2017 Oct 1;28(10):1318–1323. 49. Cassetta M, Stefanelli L V, Giansanti M, Di Mambro A, Calasso S. Accuracy of a Computer-Aided Implant Surgical Technique. Int J Periodontics Restor Dent. 2013 May;33(3):317–325. 50. Cassetta M, Giansanti M, Di Mambro A, Calasso S, Barbato E. Accuracy of two stereolithographic surgical templates: A retrospective study. Clin Implant Dent Relat Res . 2013 Jun 1;15(3):448–459. 51. Cassetta M, Di Mambro A, Giansanti M, Stefanelli LV, Cavallini C. The intrinsic error of a stereolithographic surgical template in implant guided surgery. Int J Oral Universidad de Sevilla Facultad de Odontología José Ángel Arazola Graña 28 Maxillofac Surg. 2013 Feb 1;42(2):264–275. 52. Lal K, White GS, Morea DN, Wright RF. Use of Stereolithographic Templates for Surgical and Prosthodontic Implant Planning and Placement. Part I. The Concept. J Prosthodont. 2006 Jan;15(1):51–58. 53. Ersoy AE, Turkyilmaz I, Ozan O, McGlumphy EA. Reliability of Implant Placement With Stereolithographic Surgical Guides Generated From Computed Tomography: Clinical Data From 94 Implants. J Periodontol. 2008 Aug 1;79(8):1339–1345. 54. Ozan O, Turkyilmaz I, Ersoy AE, McGlumphy EA, Rosenstiel SF. Clinical Accuracy of 3 Different Types of Computed Tomography-Derived Stereolithographic Surgical Guides in Implant Placement. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Feb 1;67(2):394–401. 55. Rousseau P. Flapless and Traditional Dental Implant Surgery: An Open, Retrospective Comparative Study. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Sep;68(9):2299– 2306. 56. D’Haese J, Van De Velde T, Elaut L, De Bruyn H. A Prospective Study on the Accuracy of Mucosally Supported Stereolithographic Surgical Guides in Fully Edentulous Maxillae. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Apr 1;14(2):293–303. 57. Ochi M, Kanazawa M, Sato D, Kasugai S, Hirano S, Minakuchi S. Factors affecting accuracy of implant placement with mucosa-supported stereolithographic surgical guides in edentulous mandibles. Comput Biol Med . 2013 Nov;43(11):1653–1660. 58. Cassetta M, Pompa G, Di Carlo S, Piccoli L, Pacifici A, Pacifici L. The influence of smoking and surgical technique on the accuracy of mucosa-supported stereolithographic surgical guide in complete edentulous upper jaws. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Oct;16(11):1546–1553. 59. Cassetta M, Giansanti M, Di Mambro A, Stefanelli L. Accuracy of Positioning of Implants Inserted Using a Mucosa-Supported Stereolithographic Surgical Guide in the Edentulous Maxilla and Mandible. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Sep 19;29(5):1071–1078. 60. Berdougo M, Fortin T, Blanchet E, Isidori M, Bosson J-L. Flapless Implant Surgery Using an Image-Guided System. A 1- to 4-Year Retrospective Multicenter Comparative Clinical Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2009 Feb 13;12(2):142– 152. 61. Sanna AM, Molly L, van Steenberghe D. Immediately loaded CAD-CAM manufactured fixed complete dentures using flapless implant placement procedures: A cohort study of consecutive patients. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6):331–339. 62. Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, et al. A Computed Tomographic Scan–Derived Customized Surgical Template and Fixed Prosthesis for Flapless Surgery and Immediate Loading of Implants in Fully Edentulous Maxillae: A Prospective Multicenter Study. Clin Implant Dent Relat Universidad de Sevilla Facultad de Odontología José Ángel Arazola Graña 29 Res. 2005 Jun;7(Supl.1):s111–120. 63. Fortin T, Isidori M, Bouchet H. Placement of posterior maxillary implants in partially edentulous patients with severe bone deficiency using CAD/CAM guidance to avoid sinus grafting: a clinical report of procedure. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(1):96–102. 64. Tahmaseb A, De Clerck R, Aartman I, Wismeijer D. Digital protocol for referencebased guided surgery and immediate loading: a prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Oct;27(5):1258–1270. 65. Sato FRL, Asprino L, de Araújo DES, de Moraes M. Short-Term Outcome of Postoperative Patient Recovery Perception After Surgical Removal of Third Molars. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5):1083–1091. 66. Merli M, Bernardelli F, Esposito M. Computer-guided flapless placement of immediately loaded dental implants in the edentulous maxilla: a pilot prospective case series. Eur J Oral Implantol. 2008;1(1):61–69. 67. Renton T, Yilmaz Z. Profiling of patients presenting with posttraumatic neuropathy of the trigeminal nerve. J Orofac Pain. 2011;25(4):333–344. 68. Renton T, Dawood A, Shah A, Searson L, Yilmaz Z. Post-implant neuropathy of the trigeminal nerve. A case series. Br Dent J. 2012 Jun 8;212(11):E17.