Trastornos temporomandibulares: características clínicas y propuesta de equilibración biomecánica pélvica

TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 3 A Mario, la alegría de mi vida TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 4 ÍNDICE Agradecimientos 8 CAPÍTULO 1: Eficacia de las técnicas manuales en pacientes con Trastornos Temporomandibulares. Revisión sistemática 9 RESUMEN 10 INTRODUCCIÓN 11 MATERIAL Y MÉTODOS: 13 Estrategia de Búsqueda 13 Objetivos de la Revisión 14 Criterios de Selección de Estudios. Inclusión y Exclusión 14 Protocolo de la Revisión 14 Características de los Estudios Seleccionados 15 Análisis de los Datos 17 RESULTADOS 17 Aspectos Generales 18 Responde al Objetivo 1 de esta revisión 19 Responde al Objetivo 2 de esta revisión 21 DISCUSIÓN 26 Limitaciones del estudio 27 CONCLUSIONES 28 AGRADECIMIENTOS 28 CONFLICTO DE INTERESES 28 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 29 CAPÍTULO 2: Características clínicas en los Trastornos Temporomandibulares. Estudio Observacional. 33 RESUMEN 34 INTRODUCCIÓN 35 OBJETIVOS E HIPÓTESIS 37 MÉTODO 38 Diseño del estudio 38 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 5 Marco 38 Información y selección 39 Participantes 40 Criterios de Inclusión 40 Criterios de Exclusión 41 Variables de la Investigación 41 Evaluaciones realizadas en el estudio: 42 1. Evaluación del Umbral de Dolor a la Presión 42 2. Escala Visual Analógica del Dolor 43 3. Máxima Apertura Oral Activa 43 4. Test de Extensibilidad Sit & Reach 44 Sesgos 45 Tamaño de la Muestra 45 Análisis Estadístico 46 RESULTADOS 46 Participantes 46 Datos descriptivos 47 1. Análisis Descriptivo de la Muestra por Grupos de Estudio 47 2. Análisis Descriptivo de la Muestra según el Género 48 3. Análisis Descriptivo de la Muestra según el Nivel de Actividad Física 49 Resultados principales 51 1. Análisis de Normalidad 51 2. Análisis Inferencial 51 3. Análisis Intergrupal según el nivel de actividad física 53 DISCUSIÓN 60 LIMITACIONES 62 CONCLUSIONES 62 GENERALIZACIÓN 63 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 6 NORMAS ÉTICAS 63 AGRADECIMIENTOS 63 FINANCIACIÓN 63 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64 CAPÍTULO 3: Equilibración Biomecánica Pélvica en pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 73 RESUMEN 74 INTRODUCCIÓN 75 MATERIAL Y MÉTODOS 78 Diseño 78 Objetivos e Hipótesis 78 Población de Estudio 79 Criterios de Selección. Inclusión y Exclusión 80 MUESTREO Y CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL 80 ALEATORIZACIÓN Y ENMASCARAMIENTO 81 GRUPOS DE ESTUDIO 81 Grupo Control 82 Grupo Experimental 82 PROTOCOLO DEL ESTUDIO 82 Información y selección 82 Evaluaciones Pre intervención 83 Intervenciones 83 Evaluaciones Post intervención 83 Variables de la Investigación 84 EVALUACIONES PREINTERVENCIÓN/POSTINTERVENCIÓN 85 Evaluación del Umbral de Dolor a la Presión 85 Escala Visual Analógica del Dolor 86 Máxima Apertura Oral Activa 86 Test de Extensibilidad Sit & Reach 87 INTERVENCIONES APLICADAS A LOS GRUPOS DE ESTUDIO 88 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 7 Ambos grupos 88 1. Técnica de Inhibición de la musculatura suboccipital 88 2. Técnica neuromuscular en maseteros 89 Al Grupo Experimental 89 1. Técnica de Manipulación Global de la Pelvis 89 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 90 RESULTADOS 91 1. Análisis Descriptivo 92 1.1 Análisis Descriptivo de la Muestra por Grupos de Estudio 92 1.2 Análisis Descriptivo de la Muestra según del Género 94 2.- Análisis de Normalidad 97 3.- Análisis Inferencial 98 3.1- Análisis Inferencial Intragrupal 98 3.1- Análisis Inferencial Intergrupal 100 DISCUSIÓN 102 Limitaciones del estudio 105 CONCLUSIONES 105 NORMAS ÉTICAS 105 AGRADECIMIENTOS 106 CONFLICTO DE INTERESES 106 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 106 ANEXOS 117 LEYENDA DE FIGURAS, TABLAS Y GRÁFICOS 117 ABREVIATURAS 119 FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS 120 CONSENTIMIENTO INFORMADO 121 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 8 AGRADECIMIENTOS Mi más sincero agradecimiento para el Dr. Cleofás Rodríguez Blanco, director de esta tesis, sin el cual este trabajo no hubiera sido posible. Por su ayuda y disponibilidad en todo lo que he necesitado, por ser un gran investigador y amante de su profesión. A todos los que han colaborado como evaluadores y terapeutas, por su ayuda desinteresada en este trabajo. A todos los pacientes con TTM que han colaborado en este estudio, la base de este estudio, gracias a vosotros ha sido posible la investigación. A mis hermanas y hermano, por ayudarme en todo lo que he necesitado para llevar a cabo la presentación de la tesis., siempre dispuestos a echar una mano, poniendo cada uno su granito de arena en los diferentes aspectos de mi vida. A mis padres por ayudarme a convertirme en lo que soy, y especialmente a mi madre por guiarme en la vida, estar siempre a mi lado y ser mi ejemplo a seguir, una luchadora nata. Y por último, a mi pareja Carlos, a mi hijo Mario y su hermano Nicolás, por ayudarme y motivarme en este camino, por su apoyo y ayuda, y por ser mi principal fuente de inspiración. Os quiero. A todos vosotros gracias de todo corazón. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 9 CAPÍTULO 1 Eficacia de las técnicas manuales en pacientes con Trastornos Temporomandibulares. Revisión sistemática TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 16 Tabla 1. Artículos Seleccionados en la Revisión Autores Año/país Título Yasmin El Hage y cols 2013 Brasil Effect of Facial Massage on Static Balance in Individuals with Temporomandibular Disorder – a Pilot Study Ana P. Amaral y cols 2013 Brasil Immediate effect of nonspecific mandibular mobilization on postural control in subjects with temporomandibular disorder: a single-blind randomized, controlled clinical trial Mirella-Marques Nascimento y cols 2013 Brasil Physical therapy and anesthetic blockage for treating temporomandibular disorders: A clinical trial Harry von Piekartz a y Toby Hall b 2013 Alemania, Australia, Holanda Orofacial manual therapy improves cervical movement impairment associated with headache and features of temporomandibular dysfunction: A randomized controlled trial Aysenur Besler Tuncer y cols 2013 USA Turquía Effectiveness of manual therapy and home physical therapy in patients with temporomandibular disorders: A randomized controlled trial La Touche y cols 2013 USA España Alemania Does Mobilization of the Upper Cervical Spine Affect Pain Sensitivity and Autonomic Nervous System Function in Patients With Cervico-craniofacial Pain? A Randomized-controlled Trial Harry von Piekartz y Kerstin Lüdtke 2011 Holanda Effect of Treatment of Temporomandibular Disorders (TMD) in Patients with Cervicogenic Headache: A Single-Blind, Randomized Controlled Study … Guarda-Nardini y cols 2011 Italia Myofascial Pain of the Jaw Muscles: Comparison of Short-Term Effectiveness of Botulinum Toxin Injections and Fascial Manipulation Technique Allan Kalamir y cols 2010 Australia Intra-oral myofascial therapy for chronic myogenous temporomandibular disorders: a randomized, controlled pilot study Sâmia A. Maluf y cols 2010 Brasil Global postural reeducation and static stretching exercises in the treatment of myogenic temporomandibular disorders: a randomized study A.M. Cuccia Y COLS 2010 Italia Osteopathic manual therapy versus conventional conservative therapy in the treatment of temporomandibular disorders: A randomized controlled trial R. la Touche y cols 2009 España USA The effects of manual therapy and exercise directed at the cervical spine on pain and pressure pain sensitivity in patients with myofascial temporomandibular disorders … TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 17 Análisis de los Datos La recopilación de los datos se hizo con un formulario de extracción de datos. De cada artículo potencialmente relevante, se evaluó su texto completo, que determinó 3 categorías, según el contenido de los mismos, a saber: - Aspectos Generales: número de autores, año de la publicación, país de procedencia, institución pública/privada, idioma de publicación, índice de impacto de la publicación, número de citas del artículo, existencia de grupo control, descripción del proceso de aleatorización, definición de objetivos, descripción del cálculo muestral, concordancia objetivos/conclusiones. Nivel de evidencia y grado de recomendación según a los niveles de evidencia de Sacketts, tamaño de la muestra, variables, tratamiento y conclusiones. - Responde al Objetivo 1 de esta revisión: sí/no/parcialmente (ECA que ofrezcan evidencias de efectividad en terapia manipulativa en TTM). - Responde al Objetivo 2 de esta revisión: sí/no/parcialmente (estudios que relacionen la atm y estructuras a distancia, así como la necesidad de un tratamiento holístico del paciente con TTM) RESULTADOS Encontramos un total de 1135 artículos (n=1135), después de excluir los duplicados (n=791), del resto (n=344), el 41,86% cumplieron los criterios de selección (n=142). Después de aplicar una clasificación por Título, Resumen y Palabras Clave, excluimos a 58 estudios (n=58), debido a que la técnica estudiada no pertenecía a la fisioterapia, sino al campo de la medicina quirúrgica, farmacológica, psicología,…, por lo que quedaron incluidos 84 artículos (n= 84), lo cual representó el 24,41 % de los artículos inicialmente encontrados. Posteriormente, seleccionamos los estudios según criterios de contenido (texto completo) y tras su lectura, excluimos a 72 de ellos (n=72) debido en su mayoría a que los estudios se realizaron en sujetos sanos y/o no contenían ninguna terapia manual, sino otras técnicas de fisioterapia como electroterapia, así como la exclusión de estudios pilotos y revisiones sistemáticas, quedando la muestra reducida a 11 artículos (n=11; 3,19 %). Una vez obtenida la muestra, realizamos un TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 18 análisis secundario del contenido y de sus referencias bibliográficas, a partir de las cuales fue seleccionado 1 nuevo artículo, que integró la muestra definitiva, formada por 12 estudios (n=12). (Tabla 1). Los estudios fueron publicados en inglés y español. Los resultados de la búsqueda en la literatura de acuerdo con el diagrama de flujo PRISMA se muestra en la figura 1. Descripción resumida del contenido y los aspectos más relevantes de los artículos seleccionados: Aspectos Generales El 84,21% de los artículos tiene más de 3 autores, con predominio de instituciones públicas, universitarias (68,42%), de los siguientes países por orden de frecuencia: Brasil, USA, Holanda, seguidos de Australia, Alemania, España, y por ultimo Suiza, Bélgica y Turquía. Todos los estudios distribuyeron la muestra aleatoriamente, pero sólo el 55,5 % describen la custodia de la secuencia, así como sólo el 33,33% describen el cálculo muestral. El 50% de los estudios seleccionados tienen grupo control, del otro 50 %, el 66 % comparan grupos con tratamiento diferentes y el 33% sólo tiene un grupo de estudio. Hubo diversidad en la presentación clínica y el diagnóstico de los participantes con TMD entre los estudios incluidos. EL 69,2% de los estudios seleccionados han realizado un diagnóstico siguiendo los Criterios Diagnósticos para la Investigación de los Trastornos Temporomandibulares (CDI/TTM), cuatro con diagnóstico Axis I (31, 32, 35, 37) , tres de ellos (27,28,34) realizando el criterio de selección de pacientes como Axis I (TTM miogénicos) y II (TTM con desplazamiento discal), Mirella-Marques Nascimento y cols (2013) (29) estableció como criterio de inclusión a pacientes Axis II (desplazamiento discal) y IIIa (artralgia). Los cuatro estudios restantes (30, 33, 36, 38), utilizaron sus propios criterios diagnósticos, con base en los signos y síntomas de los pacientes en relación con la ATM. Todos los artículos han sido publicados en inglés. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 19 De los artículos seleccionados, tres tiene un nivel de evidencia según Sackett de I con un grado de recomendación A. Los 9 artículos restantes, tiene un tienen un nivel de evidencia según Sackett de II, con un grado de recomendación B. (Tabla 2) El 50% de los artículos seleccionados han sido publicados en revistas científicas que se encuentran en el Science Citation Index. (Tabla 2) Responde al Objetivo 1 de esta revisión El 75% de los estudios responden al objetivo 1. Debido a la diversidad de técnicas estudiadas y variables medidas, hemos considerado las técnicas orofaciales y cervicales como locales. Dos estudios han comparado la efectividad de un tratamiento médico (inyección de toxina botulínica y bloqueo anestésico) y la terapia manual local. Mirella-Marques Nascimento y cols en 2013 (29) observaron que la terapia física (movilización pasiva de la ATM, el masaje en temporales y maseteros y ejercicios para casa) sumados al bloqueo anestésico era más efectiva que el bloqueo anestésico sólo. En todos los parámetros medidos hubo una mejora significativa, tanto en la escala EVA, apertura máxima de la boca y protusión mandibular tanto en el grupo control (p= 0,006; p= 0,406 y p=0,018) como experimental (p <0,001; p 0,014; p<0,001), siendo mayor la mejora en el grupo experimental. A los dos meses se mantuvo la mejora e incluso siguió mejorando excepto en el EVA del grupo control. Guarda-Nardini y cols en 2011(34) observaron que no había cambios significativos entre los dos grupos de estudio, uno tratado con inyecciones de toxina botulínica en maseteros y temporales, y otro con terapia miofascial (presión digital profunda en puntos de coordinación específicos craneofasciales y cervicales). Ambos protocolos de tratamiento redujeron significativamente el dolor, en el grupo de inyecciones botulínicas se redujo en 2,1 al final del tratamiento y en 2,5 puntos en la escala EVA a los 3 meses, y en el grupo de tratamiento miofascial en 3,9 y 3,5 puntos respectivamente. Los movimientos de la mandíbula mostraron un ligero aumento en el grupo de inyección a los tres meses, que no se produjo en el otro grupo. Sólo hubo una diferencia significativa entre ambos grupos en el movimiento de laterotrusión. Por otro lado Allan Kalamir y cols en 2010 (35) valoraron el beneficio del tratamiento miofascial intraoral en un grupo, en otro añadiendo ejercicios para casa y TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 20 otro sin tratamiento. Al final del tratamiento hubo cambios significativos en el dolor al apretar los dientes y el rango de apertura de la boca entre los grupos de tratamiento y el control (p<0,01).A los 6 meses hubo mejoría significativa en cuanto al dolor en reposo, al apretar los dientes y en el rango de apertura de la boca en los dos grupos de tratamiento (p<0,01). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento. Dos estudios han observado los cambios producidos en la esfera temporomandibular tras un tratamiento manual cervical exclusivamente. Un estudio si tiene grupo control y otro no. La Touche y cols en 2013 (32) tras una técnica de movilización anteroposterior de la columna cervical superior (C0-C3) observó que hubo un incremento significativo en los umbrales de dolor a la presión en las regiones craneofaciales y cervicales (p < 0,001) y la intensidad del dolor disminuyó significativamente (p < 0,001) en el grupo de tratamiento en comparación con placebo. También produjo una respuesta excitatoria simpática con un aumento significativo en la conductancia de la piel y la frecuencia cardíaca (p<0,001), pero no en la temperatura de la piel (p=0,071). Por otro lado, años antes, La Touche y cols en 2009 (37) observaron que los efectos de las variables estudiadas (umbral de dolor a la presión bilateral en los músculos maseteros y temporales, el rango de apertura de la boca activa sin dolor y EVA facial) dentro del grupo fueron grandes (p<0,001), tanto después de la intervención como en los períodos de seguimiento, a las 12 semanas de la finalización del tratamiento. Pero no entre las medidas post intervención y el periodo de seguimiento (p=0,09). Al no haber grupo control no se puede deducir que los cambios solo hayan sido por la intervención. Tres estudios han comparado la efectividad de un protocolo de tratamiento cervical y/o tratamiento temporomandibular. Piekartz y Hall en 2013 (30) aplicaron a un grupo terapia manual cervical y a otro terapia manual cervical y terapia manual orofacial; observaron que en la primera medición no hubo cambios significativos entre los dos grupos, a los tres meses todos los movimientos cervicales fueron significativamente mejores en el grupo de tratamiento orofacial sobre todo en rotación y extensión. Entre los 3 y 6 meses no hubo tanta mejoría, lo que indica que la mejoría se produjo por la intervención. En ningún momento hubo mejora significativa en el grupo control. El dolor y la hipomovilidad TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 21 (que eran mayores en C2-C3) disminuyeron a los 3 y 6 meses de la intervención en el grupo experimental. El 64% de los sujetos del grupo experimental mejoró más de los 4º-7º establecidos como significativos y ninguno del grupo control. Besler Tuncer y cols (2013) (31), realizó un estudio en el que a un grupo se le aplicó terapia manual de tejidos atm y movilización cervical más terapia para casa (GE) y al otro sólo terapia para casa (GC). Hubo cambios significativos en los dos grupos en la EVA tanto en reposo como al masticar (stress) (p<0,001), aunque el tamaño del efecto fue más significativo en stress en el grupo experimental. El nivel de cambio significativo en reposo fue de 34,6%en GC y de 59,2% en el GE y en stress de 35,7% y 91,3% respectivamente. La apertura máxima de la boca sin dolor aumentó significativamente en ambos grupos (p<0,001) siendo el tamaño del efecto mayor en el GE, con una diferencia significativa (p=0,009). La mínima diferencia detectable en la apertura de la boca sin dolor fue de 4,4mm en GC a 10,0 mm en el GE. Cuccia y cols en 2010 (38) compararon dos grupos, uno con tratamiento osteopático cervical y de ATM, y otro con tratamiento convencional (aparato bucal, ejercicios de estiramientos y relajación, termoterapia, crioterapia y TENS). El tratamiento osteopático no obtuvo mejores beneficios en la EVA (escala visual analógica), rango de apertura de la boca y movilidad del axis, que el tratamiento convencional, si hubo menor consumo de AINES (antiinflamatorios no esteroideos) y relajantes musculares, con diferencias significativas (p<0,001). Piekartz y cols en 2011 (33) evidenciaron que el tratamiento de la región temporomandibular tiene efectos beneficiosos para los pacientes con dolores de cabeza de origen cervical, incluso a largo plazo ( 6 meses), no siendo así en el grupo control, con una diferencia significativa entre ambos grupos de p<0,001. El estado de dolor crónico también fue reducido en el grupo experimental y aumentado en el grupo control. El umbral de dolor a la presión de los músculos masticadores, el rango de apertura de la boca y el dolor de la ATM mostró una diferencia significativa (p < 0,001) al final del tratamiento y a los 6 meses en el grupo experimental. Responde al Objetivo 2 de esta revisión El 25% de los estudios responden al objetivo 2 observando como la postura influye en los TTM y viceversa. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 22 Dos estudios examinaron la efectividad en el control postural (estabilometría) de la terapia manual en TTM con resultados contrarios. En el estudio piloto que realizaron Hage y cols en 2013 (27) con terapia de masaje en maseteros, temporales anteriores y suprahioideos, no hubo cambios significativos en la estabilometría (solo diferencia significativa en la velocidad de desplazamiento anteroposterior con ojos cerrados con un p<0,05). En el otro estudio, aleatorizado controlado, Amaral y cols en 2013 (28) utilizaron la movilización mandibular no específica en protusión en el lado afectado, en el cuál si hubo diferencias estadísticamente significativas con ojos cerrados en el área de desplazamiento (p <0,03), en la amplitud medio-lateral (p <0,01) y en la velocidad media anteroposterior (p <0,03) y medio-lateral (p <0,03). Maluf y cols en 2010 (36) compararon una terapia de estiramiento global (cadena anterior y posterior) con estiramientos estáticos. Se observó una disminución de la EVA estadísticamente significativa en ambos grupos (p<0,05). No hubo diferencias significativas en el sueño y la masticación restringida. Al comparar los dos grupos solo hubo diferencias significativas para la cefalea después del tratamiento (p<0,024). A los dos meses, el dolor siguió reduciéndose en ambos grupos, aunque la cervicalgia solo se redujo en el grupo de estiramiento global (p<0,002). En cuanto a la valoración muscular, se observaron diferencias significativas al final del tratamiento en ambos grupos (p<0,05), aunque no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (p>0,05). En el electromiograma, hubo diferencias significativas en ambos grupos para masetero, temporal anterior y esternocleidomastoideo (ECM) (p<0,05), a los dos meses las diferencias fueron significativas solo para el ECM. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 23 Resultados encontrados (eliminados los duplicados) (n = 344 ) Criterios de Selección: terapia física y atm Inclusión / Exclusión Incluidos (n = 142) •Excluidos (n = 202 ) BASES DATOS: Pubmed, Web of Science, PEDro, LILACS IDENTIFICACIÓN SELECCIÓN ELECCIÓN INCLUSIÓN Incluidos (n = 84) •Excluidos (n = 58) •49) Selección tras Lectura Texto Completo Incluidos (n = 12 ) •Excluidos (n = 72) Selección por Título, Resumen y Palabras Clave OTRAS FUENTES: Revistas: The Cochrane Library (especificar) Estudios Seleccionados (n = 12 ) Figura 1. Diagrama de Flujo de la Selección de Artículos, según la Declaración PRISMA (25, 26) para informes de revisión sistemática y meta-análisis en estudios del Cuidado de la Salud. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 24 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 25 Tabla 2. Análisis del Texto Completo de los Artículos Seleccionados. Clasificación Temática. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 32 Fascial Manipulation Technique. The Journal of Craniomandibular Practice April (2012) 30,(2) :95-102. 35. Kalamir A, Pollard H, Vitiello A, Bonello R. Intra-oral myofascial therapy for chronic myogenous temporomandibular disorders: a randomized, controlled pilot study. J Man Manip Ther. Sep 2010; 18(3): 139–146. 36. Maluf S, Moreno B, Crivello O, Cabral C, Bortolotti G, Marques A. Global postural reeducation and static stretching exercises in the treatment of myogenic temporomandibular disorders: a randomized study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (2010) 33(7) 500-507. 37. La Touche R, Fernández-de-las-Peñas C, Fernández-Carnero J, Escalante K, Angulo-Díaz-Parreño S, Paris-Alemany A, et al. The effects of manual therapy and exercise directed at the cervical spine on pain and pressure pain sensitivity in patients with myofascial temporomandibular disorders. Journal of Oral Rehabilitation (2009) 36; 644–652. 38. Cuccia A M, Caradonna C, Annunziata V, Caradonna D. Osteopathic manual therapy versus conventional conservative therapy in the treatment of temporomandibular disorders: A randomized controlled trial. Journal of Bodywork & Movement Therapies (2010) 14, 179-184. 39. McNeely M, Armijo S, Magee D. A systematic review of the effectiveness of physical therapy interventions for temporomandibular disorders. Physical Therapy. 2006; 86:710-725. 40. Medlicott M S, Harris S R. A Systematic Review of the Effectiveness of Exercise, Manual Therapy, Electrotherapy, Relaxation Training, and Biofeedback in the Management of Temporomandibular Disorder. Physical Therapy. 2006; 86:955-973. 41. Kalamir A, Pollard H, Vitiello A L, Bonello R. Manual therapy for temporomandibular disorders: A review of the literature. Journal of Bodywork and Movement Therapies (2007) 11, 84–90. 42. Liébana S, Codina B. Tratamiento fisioterápico en la disfunción temporomandibular. Fisioterapia. 2011;33(5):203-209. 43. Franco B M, Rufino C, Januzzi E, Grossmann E, Nagib Á, Peccin S. Mandibular Manipulation for the Treatment of Temporomandibular Disorder. The Journal of Craniofacial Surgery (2013)24(2), 488-493. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 33 CAPÍTULO 2 Características clínicas en los Trastornos Temporomandibulares. Estudio Observacional TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 34 RESUMEN Introducción: El sistema temporomandibular puede ser concebido como parte del sistema estomatogmático; ya sea de origen morfológica o funcional, al fracaso de las estructuras musculoesqueléticas que lo componen se les define como trastornos temporomandibulares (TTM). Existe una gran controversia entre la relación de los TTM y la postura del paciente, así como de la salud en general. Los síntomas y signos que presenta el paciente deben de ser objetivados y valorados para su diagnóstico y tratamiento. Objetivo: Observar las diferencias de la Máxima Apertura Oral Activa, UDP (Umbral de Dolor a la Presión) y EVA en maseteros, y extensibilidad de los isquiotibiales y lumbares en pacientes con TTM y sujetos sanos. Material y método: Estudio epidemiológico, observacional, analítico, retrospectivo, transversal a simple ciego. La muestra estuvo compuesta por 37 sujetos, derivados del servicio de maxilofacial del Hospital Universitario del Virgen del Rocío (casos). El grupo casos estuvo compuesto por 23 pacientes, con una edad media de 38 +-11, Grupo control por 14 sujetos, con una edad media de 37 +-15. Se evaluaron el UDP y EVA en Maseteros, la apertura oral y el test de extensibilidad Sit &Reach, además del nivel de actividad física. Resultados: Hubo diferencias muy significativas entre el grupo de casos y controles, en el UDP y EVA en maseteros, y apertura oral, obteniéndose un valor de p<0,01. En la extensibilidad de isquiotibiales y lumbares, se observaron diferencias en los valores obtenidos (19,21cm y 22,12cm). Hemos observado una diferencia significativa en la apertura oral respecto al nivel de actividad física (AF) de los sujetos con una p<0,01, y más específicamente entre los que nunca practicaban AF y los que la practicaban semanalmente y a diario con p<0,01, y los que la practicaban ocasionalmente p<0,05. Conclusión: La presencia de diferencias importantes entre los dos grupos en todos los parámetros estudiados, justifica la sintomatología local de los pacientes con TTM. Habría que realizar más estudios que valoren parámetros posturales. También habría que seguir estudiando el factor del nivel de actividad física. Palabras Clave Trastornos de la articulación temporomandibular, articulación temporomandibular, fisioterapia, articulación sacroilíaca, región lumbosacra, músculo masetero TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 35 INTRODUCCIÓN El equilibrio entre morfología y función de los órganos vitales es imprescindible para el mantenimiento de un estado de salud óptimo. Este concepto se aplica también a la relación entre el sistema estomatognático y todo el cuerpo. El sistema estomatognático comprende un conjunto complejo de las estructuras orofaciales, unidos por una amplia red de conexiones de neuronas sensoriomotoras periféricas, que están relacionados con las funciones de la masticación, fonación y deglución. El sistema temporomandibular forma parte del sistema estomatognático, que incluye la articulación temporomandibular, los músculos masticatorios, ligamentos asociados, y las estructuras neurales periféricas. Se define como trastornos temporomandibulares al fracaso de estas estructuras. En la literatura científica existe gran controversia en cuanto a la interrelación entre la posición de la mandíbula, la función del sistema estomatognático y la salud del cuerpo en general. (1-6) En la práctica clínica se observa con cierta frecuencia una relación funcional entre el sistema craneomandibular, la columna cervical, y la articulación sacroilíaca. (7,8) La relación existente entre el sistema estomatognático y el sistema que gestiona la postura global del cuerpo, es una evidencia en la práctica clínica. Estas relaciones se manifiestan porque alteraciones morfológicas o funcionales en las estructuras del sistema estomatognático, provoca cambios agudos (9-24) o crónicos (25,26) en la postura del cuerpo o viceversa. (27-34) Varios estudios han objetivado una mayor frecuencia de alteraciones de la postura corporal en sujetos con TTM en comparación con sujetos sanos, (35 -45), mientras que otros no encontraron relación entre la postura del cuerpo y TTM. (46-48) El dolor de la columna vertebral o de espalda, es una de los dolores más comunes a largo plazo, con una prevalencia del 15-30%. (49-53) El costo total del dolor de espalda se estima en el 1,7% del producto nacional bruto en los Países Bajos (54) y 1,3% en Suecia. (55) TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 36 Fisiológicamente estas relaciones se explican por las teorías biomecánicas, (56-58) es decir, que los cambios de tensión en el tejido comprendida en una región son generadas por los cambios en otro. También por teorías neuromusculares (59-62) es decir, los cambios en la actividad electromiográfica de músculos en una región podrían ser debido a cambios en la posición en otras. Los grupos musculares responsables del mantenimiento de la postura se organizan y funcionan siguiendo un patrón conocido como cadenas musculares. Los cambios posturales (63-66) en un segmento muscular podrían conducir a la elongación o acortamiento de los músculos adyacentes, que puede interferir en la fisiología de los músculos masticatorios. Debido a lo anteriormente expuesto, algunos autores mantienen que los cambios en la postura corporal pueden estar estrechamente vinculados a TTM. (67-69) Los resultados de algunos estudios muestran que el patrón de inervación de los músculos de la masticación puede ser influenciado por cambios aislados en la posición de las piernas (70) o por cambios en los arcos plantares. (71) Significativamente fueron detectadas más anomalías posturales en pacientes con disfunciones craneomandibulares que en los sujetos sanos. (72) Los resultados sugieren una estrecha relación entre el sistema locomotor y craneomandibular. El núcleo Trigeminocervical relaciona el trigémino con los primeros niveles medulares a través (73), así como con el XI par craneal a través del fascículo longitudinal medial. De hecho, este fascículo longitudinal medial constituye un nexo entre los pares craneales III, IV, V, VI y XI, (74) participando en el control oculocefalogiro. Todo ello nos relaciona automáticamente el sistema estomatognático con la musculatura suboccipital, musculatura oculomotriz, esternocleidomastoideo y trapecio, es decir, la posición de la cabeza, el cuello y los hombros, bajo la influencia de la mirada. Habría que considerar que neuronas del núcleo mesencefálico del trigémino se proyectan sobre los núcleos vestibulares (núcleos premotores para el control motor de ojos y cabeza, recibiendo entradas procedentes de la musculatura extraocular y de los músculos del cuello (75) y sobre el núcleo vestíbulo-cerebelo (75). TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 37 Todas estas interrelaciones reflejan que la información aportada por las aferencias del trigémino puede participar conjuntamente con el resto de las aferencias visuales, vestibulares, táctiles y somatosensoriales involucradas en el control motor, importante en la regulación de la postura y control del equilibrio. Se ha observado una correlación entre la función de los músculos masticatorios, el plano oclusal interdental, y cambios en el arco plantar, supuestamente a través de la conexión desde el impulso propioceptivo aferente de los músculos que rigen la configuración del arco plantar al núcleo motor del trigémino que inerva los músculos de la masticación. (76) El sistema masticatorio debe ser considerado para ser integrado neurológicamente con el control propioceptivo, visual, del equilibrio y postural del cuerpo. Aún queda mucho por estudiar sobre la influencia del sistema estomatognático en la postura corporal, este estudio analiza si existen cambios posturales en sujetos con TTM y sujetos sanos; valorando la extensibilidad de isquiotibiales y lumbares, como músculos posturales, así como otro parámetros locales asociados a los TTM. OBJETIVOS E HIPÓTESIS Objetivo Principal Observar las diferencias en cuanto a la apertura oral, UDP y EVA en maseteros, y extensibilidad de isquiotibiales y lumbares en pacientes con TTM y sujetos sanos. Objetivos Secundarios 1- Comparar mediante medición centimétrica con calibre digital la apertura de la boca, en pacientes con TTM y sujetos sanos. 2- Observar el UDP en los músculos Maseteros en pacientes con TTM y sujetos sanos. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 38 3- Analizar el dolor a la presión en maseteros bilateralmente con algómetro prefijado, en la Escala Visual Análoga (EVA) en pacientes con TTM y sujetos sanos. 4- Observar la extensibilidad de los isquiotibiales y zona lumbosacra con el Test Sit&Reach en sujetos sanos y pacientes con TTM. Hipótesis Se observa una menor apertura oral, un menor UDP en maseteros, una menor extensibilidad de isquiotibiales y lumbares, y un mayor valor en la EVA en maseteros, en los pacientes con TTM comparando con sujetos sanos. MÉTODO Diseño del estudio Estudio epidemiológico, observacional, analítico, retrospectivo y transversal a simple ciego Marco Los pacientes fueron incluidos en el grupo de casos, y los sanos integraron el grupo de controles. Las mediciones y aplicación de las técnicas se realizaron en el mismo ambiente para mantener las características sonoras, visuales, lumínicas y de temperatura en forma estable. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 39 Información y selección Grupo casos 1- Por parte de los médicos que participaron en esta investigación del servicio de maxilofacial del Hospital Universitario de Virgen del Rocío de Sevilla, se informó a los pacientes de la posibilidad de formar parte de un estudio de investigación para la patología temporomandibular que padecen. Se les pasó el cuestionario de diagnóstico de patología temporomandibular Criterios Diagnósticos para la investigación de los trastornos temporomandibulares (CDI/TTM). (77) Seleccionando a los pacientes que cumplían los criterios del Eje I, Grupos I y II. 2- Esos pacientes fueron derivados con cita previa a la Facultad de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla. 3- El paciente rellena una hoja de datos personales y Criterios de selección, si cumple estos criterios, se le informa del estudio llevado a cabo mediante un documento que el paciente lee. Si cumple los criterios de selección y el paciente está de acuerdo con el estudio, firma el consentimiento informado. Grupo control 1- Los controles fueron obtenidos de una población de sujetos que asistieron al centro de Salud Bellavista, por motivos distintos a padecer TTM, y recibieron información por una fisioterapeuta. Además, seleccionamos controles de sujetos que se asistieron a la Facultad de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla entre el alumnado de Grado y Postgrado, así como del profesorado. 2- El sujeto rellena una hoja de datos personales y Criterios de selección, si cumple estos criterios, se le informa del estudio llevado a cabo mediante un documento que el sujeto lee. Si cumple los criterios de selección y el sujeto está de acuerdo con el estudio, firma el consentimiento informado. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 40 Participantes Los pacientes del grupo de casos fueron reclutados del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla (España) con los que se habían pautado criterios de inclusión y exclusión. Los sujetos del grupo control fueron derivados del servicio de Fisioterapia y Rehabilitación del Centro de Salud de Bellavista en Sevilla (España), que acudieron por patología diferente a TTM, así como de voluntarios implicados en proyectos de la facultad de Fisioterapia en Sevilla (España), con los que se habían pautado criterios de inclusión y exclusión. La muestra estuvo compuesta por 37 sujetos entre 18 y 75 años que derivados desde los estamentos antes mencionados que cumplan los criterios de inclusión y no presenten ningún criterio de exclusión. Grupo casos: Compuesto por 23 sujetos, de edad entre 21y 59 años, de los cuales 3 fueron hombre y 20 mujeres, con una edad media de 38 +-11 Grupo Control: Compuesto por 14 sujetos, de edad entre 22y 52 años, de los cuales 9 fueron hombre y 5 mujeres, con una edad media de 37 +-15 Criterio De Inclusión Para grupo casos: • Sujetos de cualquier sexo entre 18 y 75 años • Diagnosticados de TTM por los médicos que participaron en esta investigación del servicio de maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla , mediante el cuestionario de diagnóstico de patología temporomandibular utilizado es Criterios Diagnósticos para la Investigación de los Trastornos Temporomandibulares (CDI/TTM),(77) y que pertenezcan al Eje I, Grupos I y II. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 41 Criterios De Exclusión Para ambos grupos: • Traumatismos y/o fractura reciente del cóndilo mandibular o la mandíbula • Traumatismos y/o fracturas reciente de la bóveda craneal o base del cráneo • Intervención quirúrgica sobre la articulación temporomandibular, macizo orofacial, bóveda craneal y/o mandíbula • Osteitis o lesión reumática o tumores en la articulación temporomandibular • Patologias neurológicas centrales o periféricas. • Enfermedades inflamatorias agudas. • Trastornos de la sensibilidad. • Hernia discal o protusión discal lumbar • Antecedentes de fractura en columna vertebral y pelvis Variables de la Investigación • Variables poblacionales independientes: edad, sexo, peso, talla, nivel de actividad física. • Variable independiente: Trastornos temporomandibulares • Variables dependientes: o UDP Masetero Derecho o UDP Masetero Izquierdo o EVA Masetero Derecho o EVA Masetero Izquierdo o Apertura Oral o Sit (Prueba Sit & Reach) TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 48 2. Análisis Descriptivo de la Muestra según el Género GRUPO TTM SEXO N Media DE UDP MAS D Hombre 3 11,50 6,39 Mujer 20 9,62 4,78 EVA MAS D Hombre 3 4,67 3,06 Mujer 20 7,23 2,33 UDP MAS I Hombre 3 9,87 3,89 Mujer 20 8,66 5,76 EVA MAS I Hombre 3 5,67 3,21 Mujer 20 7,35 2,41 APERTURA ORAL Hombre 3 37,87 15,32 Mujer 20 30,43 9,72 SIT Hombre 3 23,83 3,18 Mujer 20 18,52 7,36 GRUPO SANOS SEXO N Media DE UDP MAS D Hombre 9 16,70 4,13 Mujer 5 22,22 6,80 EVA MAS D Hombre 9 2,00 1,00 Mujer 5 2,80 1,48 UDP MAS I Hombre 9 16,77 3,64 Mujer 5 18,98 5,25 EVA MAS I Hombre 9 2,33 0,87 Mujer 5 1,80 0,45 APERTURAORAL Hombre 9 43,63 2,34 Mujer 5 42,72 2,94 SIT Hombre 9 19,96 4,91 Mujer 5 26,00 8,58 Tabla 3. Estadísticos Descriptivos del Grupo TTM según el Género. N: Recuento; DE: Desviación Estándar. M: Media; UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). Tabla 4. Estadísticos Descriptivos del Grupo Sanos según el Género. N: Recuento; DE: Desviación Estándar; M: Media; UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 49 3. Análisis Descriptivo de la Muestra según el Nivel de Actividad Física GRUPO DE ESTUDIO TTM SANOS NUNCA NUNCA N Media DE MD R P25 P75 N Media DE MD R P25 P75 EDAD 6 41,00 8,00 40,00 21,00 36,00 45,00 2 51,00 22,00 51,00 31,00 35,00 66,00 TALLA 6 164,33 5,01 165,50 13,00 160,00 168,00 2 172,50 10,61 172,50 15,00 165,00 180,00 PESO 6 63,00 9,00 64,00 24,00 54,00 70,00 2 83,00 29,00 83,00 41,00 62,00 103,00 UDP MAS D 6 8,57 3,93 9,60 11,00 5,30 10,30 2 27,50 6,36 27,50 9,00 23,00 32,00 UDP MAS I 6 6,87 4,37 6,95 11,00 3,80 11,10 2 17,90 7,21 17,90 10,20 12,80 23,00 EVA MAS D 6 7,33 2,34 7,00 5,00 5,00 10,00 2 1,50 0,71 1,50 1,00 1,00 2,00 EVA MAS I 6 8,50 1,52 8,50 4,00 8,00 10,00 2 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 1,00 APERTURAORAL 6 19,65 6,55 20,52 17,77 14,77 23,90 2 41,02 2,86 41,02 4,04 39,00 43,04 SIT 6 19,33 5,56 21,00 12,00 12,50 24,50 2 15,75 1,06 15,75 1,50 15,00 16,50 GRUPO DE ESTUDIO TTM SANOS OCASIONAL OCASIONAL N Media DE MD R P25 P75 N Media DE MD R P25 P75 EDAD 11 38,00 12,00 33,00 37,00 31,00 50,00 3 52,00 12,00 58,00 21,00 39,00 60,00 TALLA 11 162,82 4,87 160,00 15,00 159,00 167,00 3 167,33 7,09 166,00 14,00 161,00 175,00 PESO 11 62,00 11,00 60,00 33,00 51,00 72,00 3 75,00 12,00 72,00 24,00 65,00 89,00 UDP MAS D 11 10,57 5,50 8,70 15,70 6,30 15,10 3 16,37 6,68 13,50 12,40 11,60 24,00 UDP MAS I 11 10,96 6,43 8,60 19,20 6,60 17,80 3 13,43 1,40 13,00 2,70 12,30 15,00 EVA MAS D 11 6,91 2,59 7,00 7,00 4,00 10,00 3 3,00 2,00 3,00 4,00 1,00 5,00 EVA MAS I 11 6,45 2,73 6,00 8,00 4,00 10,00 3 2,67 0,58 3,00 1,00 2,00 3,00 APERTURAORAL 11 34,38 7,82 33,18 24,33 27,94 38,06 3 43,78 1,68 44,00 3,33 42,00 45,33 SIT 11 17,90 8,56 20,00 31,30 16,80 22,50 3 20,67 8,02 20,00 16,00 13,00 29,00 Tabla 5. Estadísticos Descriptivos según el Nivel de Actividad Física= NUNCA. N: Recuento; DE: Desviación Estándar. M: Media; MD: Mediana; R: Rango; P: Percentil; UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). Tabla 6. Estadísticos Descriptivos según el Nivel de Actividad Física= OCASIONAL. N: Recuento; DE: Desviación Estándar; M: Media; MD: Mediana; R: Rango; P: Percentil; UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 50 GRUPO DE ESTUDIO TTM SANOS SEMANAL SEMANAL N Media DE MD R P25 P75 N Media DE MD R P25 P75 EDAD 5 38,00 11,00 40,00 28,00 37,00 44,00 4 23,00 3,00 22,00 7,00 21,00 25,00 TALLA 5 167,00 13,51 159,00 29,00 157,00 178,00 4 180,00 7,75 180,00 18,00 174,00 186,00 PESO 5 67,00 11,00 66,00 26,00 58,00 71,00 4 69,00 3,00 69,00 7,00 67,00 72,00 UDP MAS D 5 9,70 5,70 9,60 14,80 5,80 11,10 4 16,80 4,34 18,35 9,50 13,95 19,65 UDP MAS I 5 6,92 3,84 5,40 9,50 4,60 9,10 4 18,17 2,88 17,85 7,00 16,40 19,95 EVA MAS D 5 6,20 3,19 7,00 8,00 4,00 8,00 4 2,00 1,41 1,50 3,00 1,00 3,00 EVA MAS I 5 6,80 2,95 7,00 8,00 7,00 8,00 4 2,50 0,58 2,50 1,00 2,00 3,00 APERTURAORAL 5 36,87 10,04 34,24 25,25 31,40 35,46 4 43,89 2,96 44,00 6,04 41,38 46,40 SIT 5 21,20 6,75 22,00 15,50 17,00 27,50 4 21,41 2,63 21,50 6,35 19,58 23,25 GRUPO DE ESTUDIO TTM SANOS DIARIA DIARIA N Media DE MD R P25 P75 N Media DE MD R P25 P75 EDAD 1 16,00 . 16,00 0,00 16,00 16,00 5 35,00 9,00 34,00 24,00 30,00 41,00 TALLA 1 162,00 . 162,00 0,00 162,00 162,00 5 169,80 9,86 167,00 22,00 164,00 180,00 PESO 1 59,00 . 59,00 0,00 59,00 59,00 5 65,00 8,00 70,00 20,00 59,00 70,00 UDP MAS D 1 10,60 . 10,60 0,00 10,60 10,60 5 18,02 3,35 18,60 7,90 16,40 21,00 UDP MAS I 1 6,40 . 6,40 0,00 6,40 6,40 5 19,40 4,52 19,40 12,50 19,10 21,00 EVA MAS D 1 7,50 . 7,50 0,00 7,50 7,50 5 2,40 0,55 2,00 1,00 2,00 3,00 EVA MAS I 1 8,00 . 8,00 0,00 8,00 8,00 5 2,00 0,71 2,00 2,00 2,00 2,00 APERTURAORAL 1 41,70 . 41,70 0,00 41,70 41,70 5 43,46 2,67 45,00 5,58 41,00 45,44 SIT 1 23,00 . 23,00 0,00 23,00 23,00 5 26,10 8,44 27,50 21,00 19,00 29,00 Tabla 7. Estadísticos Descriptivos según el Nivel de Actividad Física= SEMANAL. N: Recuento; DE: Desviación Estándar; M: Media; MD: Mediana; R: Rango; P: Percentil; UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). Tabla 8. Estadísticos Descriptivos según el Nivel de Actividad Física= DIARIA. N: Recuento; DE: Desviación Estándar; M: Media; MD: Mediana; R: Rango; P: Percentil; UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 51 Resultados principales 1. Análisis de Normalidad Prueba de Shapiro-Wilk p-valor EDAD 0,200 TALLA 0,039 PESO 0,001 UDP MAS D 0,003 EVA MAS D 0,025 UDP MAS I 0,010 EVA MAS I 0,017 APERTURA ORAL 0,200 SIT 0,016 2. Análisis Inferencial Prueba de muestras independientes p-valor 95% IC Inferior Superior UDP MAS D 0,000 -12,386 -5,235 EVA MAS D 0,000 3,144 6,067 UDP MAS I 0,000 -12,224 -5,255 EVA MAS I 0,000 3,581 6,395 APERTURA ORAL 0,000 -17,708 -6,098 SIT 0,231 -7,738 1,928 *p-valores proceden de las pruebas inferenciales correspondientes según el análisis de normalidad (t Student / U Mann-Whitney Tabla 9. Prueba de Shapiro-Wilk para el análisis de la normalidad de los datos de la muestra de estudio. UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Tabla 10. Análisis Inferencial de las Diferencias Intergrupales. Pruebas t Student y U de Mann-Whitney. UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 52 GRUPO TTM p-valor UDP MAS D 0,546 EVA MAS D 0,101 UDP MAS I 0,732 EVA MAS I 0,289 APERTURAORAL 0,260 SIT 0,238 GRUPO SANOS p-valor UDP MAS D 0,080 EVA MAS D 0,249 UDP MAS I 0,369 EVA MAS I 0,228 APERTURA ORAL 0,535 SIT 0,115 Tabla 11. Análisis Inferencial de las Diferencias Intersexos en el Grupo TTM. Pruebas t Student y U de Mann-Whitney. UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Tabla 12. Análisis Inferencial de las Diferencias Intersexos en el Grupo Sanos. Pruebas t Student y U de Mann-Whitney. UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 53 INTERGRUPALES p-valor UDP MAS D 0,169 EVA MAS D 0,000 UDP MAS I 0,061 EVA MAS I 0,004 APERTUR A ORAL 0,007 SIT 0,719 3. Análisis Intergrupal según el nivel de actividad física ANOVA F p-valor UDP MAS D 0,763 0,523 EVA MAS D 1,611 0,205 UDP MAS I 1,732 0,179 EVA MAS I 1,711 0,184 APERTURAORAL 6,798 0,001 SIT 1,773 0,171 Tabla 13. Análisis Inferencial de las Diferencias Intersexos entre los Grupos de Estudio. Pruebas t Student y U de Mann-Whitney. UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Tabla 14. Análisis de la Varianza de un Factor (ANOVA) de las Diferencias entre los Grupos de Estudio según el Nivel de Actividad Física. UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 54 Pruebas Post Hoc Comparaciones múltiples Bonferroni Variable dependiente (I) NIVEL ACTIVIDAD FISICA (J) NIVEL ACTIVIDAD FISICA p-valor 95% de intervalo de confianza Límite inferior Límite superior UDP MASETERO DERECHO NUNCA OCASIONAL 1,000 -6,944 9,915 SEMANAL 1,000 -8,797 9,686 DIARIA 1,000 -13,755 6,788 OCASIONAL NUNCA 1,000 -9,915 6,944 SEMANAL 1,000 -9,167 7,085 DIARIA 0,854 -14,249 4,311 SEMANAL NUNCA 1,000 -9,686 8,797 OCASIONAL 1,000 -7,085 9,167 DIARIA 1,000 -13,952 6,096 DIARIA NUNCA 1,000 -6,788 13,755 OCASIONAL 0,854 -4,311 14,249 SEMANAL 1,000 -6,096 13,952 EVA MAS D NUNCA OCASIONAL 1,000 -3,939 3,546 SEMANAL 1,000 -2,561 5,645 DIARIA 0,694 -1,935 7,185 OCASIONAL NUNCA 1,000 -3,546 3,939 SEMANAL 1,000 -1,870 5,346 DIARIA 0,380 -1,299 6,942 SEMANAL NUNCA 1,000 -5,645 2,561 OCASIONAL 1,000 -5,346 1,870 DIARIA 1,000 -3,367 5,534 DIARIA NUNCA 0,694 -7,185 1,935 OCASIONAL 0,380 -6,942 1,299 SEMANAL 1,000 -5,534 3,367 UDP MASETERO IZQUIERDO PREINTERVENCIÓN NUNCA OCASIONAL 1,000 -9,823 6,088 SEMANAL 1,000 -11,019 6,425 DIARIA 0,208 -17,302 2,086 OCASIONAL NUNCA 1,000 -6,088 9,823 SEMANAL 1,000 -8,098 7,240 DIARIA 0,449 -14,499 3,018 SEMANAL NUNCA 1,000 -6,425 11,019 OCASIONAL 1,000 -7,240 8,098 DIARIA 0,748 -14,772 4,149 DIARIA NUNCA 0,208 -2,086 17,302 OCASIONAL 0,449 -3,018 14,499 SEMANAL 0,748 -4,149 14,772 EVA MAS I NUNCA OCASIONAL 1,000 -2,855 4,819 SEMANAL 1,000 -2,471 5,943 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 55 DIARIA 0,221 -1,051 8,301 OCASIONAL NUNCA 1,000 -4,819 2,855 SEMANAL 1,000 -2,945 4,453 DIARIA 0,530 -1,582 6,867 SEMANAL NUNCA 1,000 -5,943 2,471 OCASIONAL 1,000 -4,453 2,945 DIARIA 1,000 -2,674 6,452 DIARIA NUNCA 0,221 -8,301 1,051 OCASIONAL 0,530 -6,867 1,582 SEMANAL 1,000 -6,452 2,674 APERTURAORAL NUNCA OCASIONAL 0,025 -21,789 -1,012 SEMANAL 0,005 -26,383 -3,604 DIARIA 0,002 -30,833 -5,515 OCASIONAL NUNCA 0,025 1,012 21,789 SEMANAL 1,000 -13,607 6,422 DIARIA 0,636 -18,210 4,665 SEMANAL NUNCA 0,005 3,604 26,383 OCASIONAL 1,000 -6,422 13,607 DIARIA 1,000 -15,534 9,174 DIARIA NUNCA 0,002 5,515 30,833 OCASIONAL 0,636 -4,665 18,210 SEMANAL 1,000 -9,174 15,534 SIT NUNCA OCASIONAL 1,000 -8,581 8,470 SEMANAL 1,000 -12,204 6,490 DIARIA 0,373 -17,534 3,243 OCASIONAL NUNCA 1,000 -8,470 8,581 SEMANAL 1,000 -11,020 5,417 DIARIA 0,250 -16,477 2,296 SEMANAL NUNCA 1,000 -6,490 12,204 OCASIONAL 1,000 -5,417 11,020 DIARIA 1,000 -14,427 5,849 DIARIA NUNCA 0,373 -3,243 17,534 OCASIONAL 0,250 -2,296 16,477 SEMANAL 1,000 -5,849 14,427 Tabla 15. Análisis “Post-Hoc” según Bonferroni, de las Diferencias entre los Grupos de Estudio respecto al Nivel de Actividad Física. UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 56 Gráfico 1. Representación de las diferencias en el UDP del Masetero Derecho, según el nivel de actividad física. Gráfico 2. Representación de las diferencias en el UDP del Masetero Izquierdo, según el nivel de actividad física. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 57 Gráfico 3. Representación de las diferencias en la Escala Visual Analógica del Dolor del Masetero Derecho, según el nivel de actividad física. Gráfico 4. Representación de las diferencias en la Escala Visual Analógica del Dolor del Masetero Izquierdo, según el nivel de actividad física. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 64 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ferrario VF, Sforza C, Schmitz JH, Taroni A. Occlusion and center of foot pressure variation: is there a relationship? J Prosthet Dent.1996; 76:302-308. 2. Bracco P, Deregibus A, Piscetta R. Effects of different jaw relations on postural stability in human subjects. Neurosci Lett. 2004; 356:228-230. 3. Bracco P, Deregibus A, Piscetta R, Ferrario G. Observations on the correlation between posture and jaw position: a pilot study. J Craniomandib Pract. 1998; 16:252- 258. 4. Milani RS, De Periere DD, Lapeyre L, Pourreyron L. Relationship between dental occlusion and posture. J Craniomandib Pract. 2000; 18:127-134. 5. Nicolakis P, Nicolakis M, Piehslinger E, Ebenbichler G, Vachuda M, Kirtley C, et al. Relationship between craniomandibular disorders and poor posture. J Craniomandib Pract. 2000; 18:106-112. 6. Nobili A, Adversi R. Relationship between posture and occlusion: a clinicaland experimental investigation. J Craniomandib Pract. 1996 Oct;14(4):274-85 7. Chinappi AS Jr, Getzoff H. Chiropractic/dental cotreatment of lumbosacral pain with temporomandibular joint involvement. J Manipulative Physiol Ther .1996; 19(9):607- 612. 8. Gregory TM. Temporomandibular disorder associated with sacroiliac sprain. J Manipulative Physiol Ther. 1993; 16(4):256-265. 9. Schwarz AM. Die automatische reine scharnierbewegung im kiefergelenk. Z Stomatol 1927; 25:287-299, In: De Wijer A: Distúrbios temporomandibulares e da região cervical. São Paulo: Santos, 1998. 10. Thompson JR, Brodie AC. Factors in the position of the mandible. JADA. 1942; 29:925-941. 11. Brodie AG. Anatomy and physiology of head and neck muscles. Am J Orthod 1950; 36:831-844. 12. Cohne S. A cephalometric study of rest position in edentulous persons: influence of variations in head position. J Prosthet Dent.1957; 7:467-472. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 65 13. Atwood DA. A review of the fundamentals of the rest position and vertical dimension. Int Dent J.1959;9:6. 14. Dombrady D. Investigation into the transient instability of the rest position. J Prosthet Dent. 1966;16:476-490. 15. Murphy WM. Rest position of the mandible. J Prosthet Dent.1967; 7:329. 16. Hellsing E, L’Estrange P. Changes in lip pressure following extension and flexion of the head and changed mode of breathing. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1987; 91:286–294. 17. Lund P, Nishiyama T, Moller E. Postural activity in the muscles of mastication with the subjects upright, inclined and supine. Scand J Dent Res. 1970; 78:417-424. 18. Funakoshi M, Amano N. Effects of the tonic neck reflex on the jaw muscles of the rat. J Dent Res. 1973; 52: 668-673. 19. Yemm R. The mandibular rest position: the roles of tissue elasticity and muscle activity. J DASA. 1975; 30:203-208. 20. Funakoshi M, Fujita N, Takehana S. Relation between occlusal interference and jaw muscle activities in response to changes in head position. J Dent Res. 1976; 55:684-690. 21. Mc Lean LF, Breanman JH, Friedman MG. Effects of changing body position on dental occlusion. J Dent Res 1973; 52:1041-1045. 22. Mohl ND. Head posture and its role in occlusion. NY State Dent J.1976; 42:17-23. 23. Wyke B. Neurology of the cervical spine. Physiother. 1979; 65:72-76. 24. Kraus SL. Cervical spine influence on craniomandibular region. In: Kraus SL, ed. Disorders management of the craniomandibular complex. New York: Churchill Livingstone, 1989. 25. Ayub E, Glasheen-Wray M, Kraus S. Head posture: case study of the effects on rest position of mandible. Orthop Sports Phys Ther. 1984; 5:179 In: Darlow LA: The relationship of posture to myofascial pain dysfunction syndrome. JADA 1987; 114:73- 75. 26. Darling DW, Kraus S, Glasheen-Wray MB. Relationship of head posture and the rest position of the mandible. J Prosthet Dent. 1984;52:111-115. 27. Daly P, Preston CB, Evans WG. Postural response of head to bite opening in adult males. Am J Orthod. 1987;82:157-160. 28. Tallgren A, Lang BR, Walker GF. Change of jaw relations, hyoid position, and head posture in complete denture wears. J Prosthet Dent. 1983; 50:148-156. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 66 29. Tallgren A, Solow B. Hyoid bone position, facial morphology and head posture in adults. Eur J Orthod. 1987; 9: 6-13 In: Lee WY, Okeson JP: The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1995; 9:161- 167. 30. Salonen MA, Raustia AM, Huggare J. Head and cervical spine postures incomplete dentures wears. J Craniomand Pract. 1993;11: 30-33, In: Lee WY, Okeson JP: The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1995;9: 161-167. 31. Smith S. Discussion: head and cervical spine postures in complete denture wearers. J Craniomand Pract. 1993;11:34-35. 32. Sforza C, Tartaglia GM, Solimene U, Morgun V, Kaspranskiy RR, Ferrario VF. Occlusion, sternocleidomastoid muscle activity, and body sway: a pilot study in male astronauts. J Craniomandib Pract. 2006; 24(1):43-49. 33. Miralles R, Gutiérrez C, Zucchino G. Body position and jaw posture effects on supra- and infrahyoid electromyographic activity in humans. J Craniomandib Pract. 2006; 24(2):98-103. 34. Ceneviz C, Mehta NR, Forgione A, Sands MJ, Abdallah EF, Lobo-Lobo S, et al. The immediate effect of changing mandibular position on the EMG activity of the masseter, temporalis, sternocleidomastoid, and trapezius muscles. J Craniomandib Pract. 2006; 24(4):237-244. 35. Gelb H, Bernstein I. Clinical evaluation of two hundred patients with temporomandibular joint syndrome. J Prosthet Dent. 1983; 49: 234-243. 36. Braun BL. Postural differences between asymptomatic men and women and craniofacial pain patients. Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72: 653-666. 37. Kritsineli M, Shim YS. Malocclusion, body posture, and temporomandibular disorder in children with primary and mixed dentition. J Clin Pediat Dent. 1992; 16: 86- 93. 38. Huggare JA, Raustia AM. Head posture and craniovertebral craniofacial morphology in patients with craniomandibular dysfunction. J Craniomandib Pract. 1992; 10:173-179. 39. Bergbreiter C. Untersuchung über die zusammenhänge zwischen der Fehlstatik und den Funktionellen Befunden des craniomanbibulären Systems. Tübingen: Zahnmed Diss, 1993 In: Fuentes R, Freesmeyer W, Henríquez JP: Influencia de la postura TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 67 corporal en la prevalencia de las disfunciones craneomandibulares. Rev Méd Chile. 1999; 127:1079-1085. 40. Lee WY, Okeson JP. The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1995; 9:161-167. 41. Zonnenberg AJJ, Van Maanen CJ. Body posture photographs as diagnostic aid for muskuloskeletal disorders related to temporomandibular disorders (TMD). J Craniomand Pract. 1996; 14:225-232. 42. Fuentes R, Freesmeyer W, Henríquez JP. Influencia de la postura corporal en la prevalencia de las disfunciones craneomandibulares. Rev Med Chile. 1999; 127:1079- 1085. 43. Nicolakis P, Nicolakis M, Piehslinger E, Ebembichler G, Vachuda M, Kirtley C, et al. Relationship between craniomandibular disorders and poor posture. J Craniomandib Pract. 2000; 18:106-112. 44. Munhoz WC. Avaliação global da postura ortostática de indivíduos portadores de distúrbios internos da articulação temporomandibular: aplicabilidade de métodos clínicos, fotográficos e radiográficos [Master dissertation. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo]. 2001. 45. Munhoz WC, Marques AP, Siqueira JTT. Radiographic evaluation of cervical spine of subjects with temporomandibular joint disorder. Braz Oral Res. 2004; 18:283-289. 46. Clark GT, Grenn EM, Dornan MR, et al. Craniocervical dysfunction levels in a patient sample from a temporomandibular joint clinic. JADA. 1987; 115: 251-256. 47. Darlow LA, Pesco J, Greenberg MS. The relationship of posture to myofascial pain and dysfunction syndrome. JADA. 1987; 114:73-75. 48. Hackney J. Relationship between forward head posture and diagnosed internal derangement of the temporomandibular joint. J Orofacial Pain. 1993; 7:386-390. 49.Brattberg G, Thorslund M, Wikman A. The prevalence of pain in a general population. The results of a postal survey in a county ofmSweden. Pain .1989;37:215– 22 50.Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, Rosenberg C. Chronic pain in a geographically defined general population: studies of differences in age, gender, social class, and pain localization. Clin J Pain. 1993;9:174–82. 51.Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet. 1999;354:1248–52. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 68 52.Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain. 2003;102:167–78. 53Von Korff M, Crane P, Lane M, Miglioretti DL, Simon G, Saunders K, et al. Chronic spinal pain and physical–mental comorbidity in the United States: results from the national comorbidity survey replication. Pain. 2005;113:331–9. 54.Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands. Pain. 1995;62:233–40. 55.Hansson EK, Hansson TH. The costs for persons sick-listed more than one month because of low back or neck problems. A two-year prospective study of Swedish patients. Eur Spine J. 2005;14:337–45. 56.Hellsing E, L’Estrange P. Changes in lip pressure following extension and flexion of the head and changed mode of breathing. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1987; 91:286– 294. 57.Solow B, Kreiborg S. Soft tissue stretching: a possible control factor in craniofacial morphogenesis. Scand J Dent Res. 1977; 85:505–507. 58.Yemm R, Berry DC. Passive control in mandibular rest position. J Dent Res. 1969; 22:30-36. 59.Lund P, Nishiyama T, Moller E. Postural activity in the muscles of mastication with the subjects upright, inclined and supine. Scand J Dent Res. 1970; 78:417-424. 60.Funakoshi M, Amano N. Effects of the tonic neck reflex on the jaw muscles of the rat. J Dent Res. 1973; 52: 668-673. 61.Funakoshi M, Fujita N, Takehana S. Relation between occlusal interference and jaw muscle activities in response to changes in head position. J Dent Res. 1976; 55:684-690. 62.Wyke B. Neurology of the cervical spine. Physiother. 1979; 65:72-76. 63.Souchard PE. Les chaînes musculaires et leurs postures. Reéducation Posturale Globale 1985; 10:31-43. 64.Souchard PE. Principes et originalité de la reéducation posturale globale. Paris: Le Pousoë; 2003. 65.Marques AP. Reeducação postural global: um programa de ensino para a formação do fisioterapeuta [thesis]. São Paulo, 1994; Universidade de São Paulo. 66. Souchard PE. Reeducação Postural Global: método do campo fechado. 2nd ed. São Paulo: Ícone; 1986. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 69 67. Rocabado M, Johnston BE Jr, Blakney MG. Physical therapy and dentistry: an overview. J Craniomandib Pract. 1983; 1(1):46-49. 68. Makofsky HW. The effect of head posture on muscle contact position: the sliding cranium theory. J Craniomandib Pract. 1989; 7:286-292. 69. Gonzalez HE, Manns A. Forward head posture: its structural and functional influence on the stomatognathic system; a conceptual study. J Craniomand Pract. 1996; 14:71-80. 70. Strachan WF, Robinson MJ. New osteopathic research ties leg disparity to malocclusion. Osteo News. 1965; 6:1. 71. Valentino B, Fabozzo A, Melito F. The functional relationship between the occlusal plane and the plantar arches. An EMG study. Surg Radiol Anat. 1991; 13:171-174. 72. Nikolakis P, Nicolakis M, Piehslinger E, Ebenbichler G, Vachuda M, Kirtley C, et al. Relationship between craniomandibular disorders and poor position. J Craniomandib Pract. 2000; 18:106-112. 73. Friedman MH, Weisberg J. The craniocervical connection: a retrospective analysis of 300 whiplash patients with cervical and temporomandibular disorders. J Craniomandib Pract. 2000;18:163-7. 74. Meyer J, Baron JB. Variation de l’activité tonique posturale orthostatique au cours d’une anesthésie régionale du trijumeau. Agressologie. 1973;14:37-43. 75. Pinganaud G, Bourcier F, Buisseret-Delmas C, Buisseret P. Primary trigeminal afferents to the vestibular nuclei in the rat: existence of a collateral projection to the vestibulo-cerebellum. Neurosci Lett. 1999; 264:133-6. 76.Valentino B, Valentino T, Melito F. Correlation between interdental occlusal plane and plantar arches. An EMG study. The Pain Clinic. 2002;14 (3), 259–262. 77. González Y L. Cross-Cultural Adaptation Of Research Diagnostic Criteria For Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 25 N.o 1 - Segundo semestre, 2013 78. Fischer AA. Pressure algometry over normal muscles. Standard values, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain. 1987 ;30:115-26. 79. Fernández-Pérez AM, Villaverde-Gutiérrez C, Mora-Sánchez A, Alonso-Blanco C, Sterling M, Fernández-de-Las-Peñas C. Muscle trigger points, pressure pain threshold, and cervical range of motion in patients with high level of disability related to acute whiplash injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Jul;42(7):634-41 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 70 80. Chesterson LS, Sim J, Wright CC, Foster NE. Inter-rater reliability of algometry in measuring pressure pain thresholds in healthy humans, using multiple raters. Clin J Pain. 2007;23: 760-6. 81. Maquet D, Croisier J-, Demoulin C, Crielaard J. Pressure pain thresholds of tender point sites in patients with fibromyalgia and in healthy controls. Eur J Pain. 2004;8 (2):111-117. 82. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Fisher LD. Comparative reliability and validity of chronic pain intensity measures. Pain. 1999; 83(2):157-162. 83. Blanco CR, de las Peñas CF, Xumet JEH, Algaba CP, Rabadán MF, de la Quintana Mari Carmen Lillo. Changes in active mouth opening following a single treatment of latent myofascial trigger points in the masseter muscle involving post-isometric relaxation or strain/counterstrain. J Bodywork Movement Ther. 2006 7;10(3):197-205. 84.- Davoudi A, Haghighat A, Rybalov O, Shadmehr E, Hatami A. Investigating activity of masticatory muscles in patients with hypermobile temporomandibular joints by using EMG. J Clin Exp Dent. 2015 1;7:e310-5. 85. Dworkin SF, Sherman J, Mancl L, Ohrbach R, LeResche L, Truelove E. Reliability, validity, and clinical utility of the research diagnostic criteria for Temporomandibular Disorders Axis II Scales: depression, non-specific physical symptoms, and graded chronic pain. J Orofac Pain. 2002;16(3):207-220. 86. Celic R, Jerolimov V, Knezovic Zlataric D. Relationship of slightly limited mandibular movements to temporomandibular disorders. Braz Dent J. 2004;15(2):151- 154. 87. Widmer CG, Lund JP, Feine JS. Evaluation of diagnostic tests for TMD. J Calif Dent Assoc. 1990;18(3):53-60. 88. Goulet JP, Clark GT, Flack VF, Liu C. The reproducibility of muscle and joint tenderness detection methods and maximum mandibular movement measurement for the temporomandibular system. J Orofac Pain. 1998;12:17-26. 89.Ayala F, Sainz de Baranda P, De Ste Croix M, Santonja F. Reproducibility and criterion-related validity of the sit and reach test and toe touch test for estimating hamstring flexibility in recreationally active young adults. Phys Ther Sport. 2012;13(4):219-26 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 71 90. Blanco Aguilera A, Gonzalez Lopez L, Blanco Aguilera E, De la Hoz Aizpurua JL, Rodriguez Torronteras A, Segura Saint-Gerons R, et al. Relationship between selfreported sleep bruxism and pain in patients with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2014;41(8):564–72. 91. Hagberg C. General musculoskeletal complaints in a group of patients with craniomandibular disorders (CMD). A case control study. Swed Dent J. 1991;15:179– 85. 92. Munhoz WC, Marques AP, Siqueira JTT. Radiographic evaluation of cervical spine of subjects with temporomandibular joint disorder. Braz Oral Res. 2004; 18:283-289. 93. Birgitta Wiesinger A B, Hans Malker B, Erling Englund B, Anders Wa¨nman A. Back pain in relation to musculoskeletal disorders in the jaw-face: A matched case– control study. Pain. 2007;131:311–319 94. Munhoz WC, Marques AP, Siqueira JTT. Evaluation of body posture in individuals with internal temporomandibular joint derangement. J Craniomandib Pract. 2005; 23:269-276. 95. Munhoz W C, Marques A P. Body Posture Evaluations In Subjects with Internal Temporomandibular Joint Derangement. J Craniomandib Pract. 2009, VOL. 27, Nº 4. 96. Sipilä K, Suominen A L, Alanen P, Heliövaara M, Tiittanen P, Könönen M. Association of clinical findings of temporomandibular disorders (TMD) with selfreported musculoskeletal pains. European Journal of Pain. 2011;15:1061–1067 97. Weiler RM, Santos FM, Kulic MA, De Souza-Lima MP, Pardini SR, Mori M, de Souza-Vitalle MS. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular dysfunction in female adolescent athletes and non-athletes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77(4):519-24 98. Weiler RM, Vitalle MS, Mori M, Kulik MA, Ide L, Pardini SR, et al. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular dysfunction in male adolescent athletes and non-athletes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(8):896-900 99. Wänman A. Endurance to physical strain in patients with temporomandibular disorders: a case-control study.Acta Odontol Scand. 2012;70(6):455-62 100. McLean L. The effect of postural correction on muscle activation amplitudes recorded from the cervicobrachial region, Journal of Electromyography and Kinesiology. 2005;15:527–535 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 72 101. Sakaguchi K, Mehta NR, Abdallah EF, Forgione AG, Hirayama H, Kawasaki T, et al. Examination of the Relationship Between Mandibular Position and Body Posture. The Journal Of Craniomandibular Practice. 2007, Vol. 25, No. 4 102. Carlson RV, Boyd KM, Webb DJ. The revision of the Declaration of Helsini: past, present and future.Br J Clin Pharmacol. 2004;57(6):695-713. 103. Krleza J, Lemmens T. 7th Revision of the declaration of Helsinki: Good news for the Transparency of Clinical Trials. Croat Med J. 2009;50:105-10. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 73 CAPÍTULO 3 Equilibración Biomecánica Pélvica en pacientes con Trastornos Temporomandibulares TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 80 Criterios de Selección. Inclusión y Exclusión Criterio De Inclusión • Sujetos de cualquier sexo entre 18 y 75 años • Diagnosticados de TTM por los médicos que participaron en la investigación del servicio de maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla , mediante el cuestionario de diagnóstico de patología temporomandibular utilizado es Criterios Diagnósticos para la Investigación de los Trastornos Temporomandibulares (CDI/TTM), (94)y que pertenezcan al Eje I, Grupos I y II. Criterios De Exclusión • Traumatismos y/o fractura reciente del cóndilo mandibular o la mandíbula • Traumatismos y/o fracturas reciente de la bóveda craneal o base del cráneo • Intervención quirúrgica sobre la articulación temporomandibular, macizo orofacial, bóveda craneal y/o mandíbula • Osteitis o lesión reumática o tumores en la articulación temporomandibular • Patologias neurológicas centrales o periféricas. • Enfermedades inflamatorias agudas. • Trastornos de la sensibilidad. • Hernia discal o protudión discal lumbar • Antecedentes de fractura en columna vertebral y pelvis MUESTREO Y CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL En esta investigación aplicamos un muestreo no probabilístico y por conveniencia, siguiendo el orden de llegada de los pacientes al servicio de traumatología maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (España). TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 81 El tamaño muestral fue estimado mediante el software libre Granmo On Line http://www.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/granmo/ ) para una muestra, aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.2 en un contraste bilateral, se precisan 21 sujetos en el primer grupo y 21 en el segundo para detectar una diferencia igual o superior al 12 % en la apertura oral entre los grupos.(95) Se asume que la desviación estándar común máxima es del 13 %. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimento del 8%. Finalmente incluimos a 54 pacientes, de los cuales 2 fueron excluidos por no cumplir los criterios de selección, por lo que la muestra final estuvo integrada por 52 pacientes. No hubo pérdidas ni abandonos. ALEATORIZACIÓN Y ENMASCARAMIENTO La asignación de los pacientes a la condición experimental o control fue aleatoria, con enmascaramiento tanto para los pacientes como para el terapeuta, desconociendo el grupo al que pertenecían. Aleatorizamos a los participantes en los grupos de estudio siguiendo la secuencia aleatoria obtenida mediante software libre independiente alojado en la web randomized.com, la cual permaneció oculta a los evaluadores, interventores y pacientes de esta investigación. La custodia de dicha frecuencia estuvo a cargo del fisioterapeuta responsable del proyecto sólo él conocía los pacientes pertenecientes al grupo control y experimental. Así, él mismo se encargaba de informar al terapeuta de las técnicas a aplicar a cada paciente. El paciente en ningún momento conocía a qué grupo pertenecía, ya que a ambos grupos se les realizaban técnicas adecuadas para su patología. El evaluador no conocía tampoco la pertenencia del paciente a un grupo u otro, ya que era diferente al terapeuta que realizaba el tratamiento en una sala diferente a la evaluación. GRUPOS DE ESTUDIO Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria simple en 2 grupos. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 82 Las mediciones y aplicación de las técnicas se realizaron en el mismo ambiente para mantener las características sonoras, visuales, lumínicas y de temperatura en forma estable. Grupo Control Compuesto por 29 pacientes, de edad entre 26 y 58 años, de los cuales 1 fue hombre y 28 mujeres, con una edad media de 42+_ 16 Se le aplicó la técnica de inhibición suboccipital y la técnica neuromuscular en maseteros. Grupo Experimental Compuesto por 23 pacientes, de edad entre 27 y 49 años, de los cuales 3 fueron hombre y 20 mujeres, con una edad media de 38 +_ 11. Se le aplicó la técnica de inhibición suboccipital y la técnica neuromuscular en maseteros, además de la técnica de Manipulación Global de la Pelvis. PROTOCOLO DEL ESTUDIO Información y selección 1- Por parte de los médicos que participaron en esta investigación del servicio de maxilofacial del Hospital Universitario de Virgen del Rocío de Sevilla, se informó a los pacientes de la posibilidad de formar parte de un estudio de investigación para la patología temporomandibular que padecen. 2- Se les pasó el cuestionario de diagnóstico de patología temporomandibular Criterios Diagnósticos para la investigación de los trastornos temporomandibulares (CDI/TTM). (94) Seleccionando a los pacientes que cumplían los criterios del Eje I, Grupos I y II TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 83 Esos pacientes fueron derivados con cita previa a la Facultad de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla. 3- El paciente rellena una hoja de datos personales y Criterios de selección, si cumple estos criterios, se le informa del estudio llevado a cabo mediante un documento que el paciente lee. Si cumple los criterios de selección y el paciente está de acuerdo con el estudio, firma el consentimiento informado. Evaluaciones Pre intervención • Umbral de dolor a la presión (UDP) en maseteros bilateralmente. • Escala Visual Analógica (EVA) del dolor en maseteros bilateralmente • Apertura oral • Extensibilidad de isquiotibiales y zona lumbar Intervenciones Al grupo control se le aplicó la técnica de inhibición suboccipital y la técnica neuromuscular en maseteros. Al grupo experimental se le aplicó la técnica de inhibición suboccipital y la técnica neuromuscular en maseteros, además de la técnica de Manipulación Global de la Pelvis (MGP). Evaluaciones Post intervención • UDP en maseteros bilateralemente. • EVA en maseteros bilateralmente • Apertura oral • Extensibilidad de isquiotibiales y zona lumbar TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 84 Variables de la Investigación • Variables poblacionales independientes: edad, sexo, peso, talla, nivel de actividad física. • Variable independiente: Técnica de Manipulación Global de la Pelvis • Variables dependientes: o UDP Masetero Derecho Preintervención o UDP Masetero Derecho Postintervención Excluidos (n = 2) •No cumplen criterios selección (n = 2 ) •Renuncian a participar (n = 0) •Otras razones (n = 0 ) Asignados al Grupo Control (n= 29) •Recibieron la Intervención Control (n= 30 ) •No Recibieron la Intervención Control (n =0 ) Aleatorizados (n = 52) Evaluados para la selección (n = 54) Asignados al Grupo Experimental (n= 23) •Recibieron la Intervención Experimental (n= 23 ) •No Recibieron la Intervención Experimental (n = 0 ) Pérdidas de Seguimiento (n= 0) Interrumpen la Intervención (n= 0) Pérdidas de Seguimiento (n= 0) Interrumpen la Intervención (n= 0) Analizados (n= 29) Excluidos del Análisis (n= 0) Analizados (n= 23) Excluidos del Análisis (n= 0) (exponer los motivos) Por no recibir la RECLUTAMIENTO ASIGNACIÓN SEGUIMIENTO ANÁLISIS Figura 1. Diagrama de Flujo según la Declaración CONSORT 96, 97 para el Informe de Ensayos Aleatorizados. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 85 o UDP Masetero Izquierdo Preintervención o UDP Masetero Izquierdo Postintervención o EVA Masetero Derecho Preintervención o EVA Masetero Derecho Postintervención o EVA Masetero Izquierdo Preintervención o EVA Masetero Izquierdo Postintervención o Apertura Oral Preintervención o Apertura Oral Postintervención o SIT (Prueba Sit & Reach) Preintervención o SIT (Prueba Sit & Reach) Postintervención EVALUACIONES PREINTERVENCIÓN/POSTINTERVENCIÓN Evaluación del Umbral de Dolor a la Presión El UDP es la cantidad de fuerza necesaria para que la sensación de presión cambie a una percepción del dolor. (98,99) En una situación normal, estímulos leves no deben provocar sensaciones dolorosas, por tanto, cualquier dolor que aparezca debe ser considerado reflejo de una sensibilización central o periférica. (98) Para evaluar el UDP se ha empleado un algómetro electrónico (Wagner Instruments Greenwich, CT; model FPX 25) para la medición. El algómetro consiste en una goma de 1 cm2 de área que se continúa con un filtro montado a un transductor de fuerza. Se ha aplicado una presión en cada punto, a un ritmo de presión de 1N/sg. El rango de la algómetro es de 0 a 250 Newton. La fiabilidad que la algometría a la presión tiene es alta (coeficiente de correlación intraclase =0,91 [intervalo de confianza del 95%, 0.82-0.97]). (100) El umbral de dolor a la presión se determinó bilateralmente en maseteros antes y 5 minutos después del tratamiento por un evaluador cegado a la asignación a los grupos. Un examinador se encargó de tomar las medidas. La indicación que se le dio a cada paciente antes de la medición fue que levantase la mano cuando la sensación que experimentaran pasara de presión a molestia-dolor. En ese momento se detiene la TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 86 presión, permaneciendo en la pantalla del algómetro la presión máxima aplicada expresada en N/cm2. (Figura 2) Se llevaron a cabo tres mediciones, con un descanso de 30 segundos. La media de las tres mediciones constituyó el valor final y se utilizó para el análisis, incrementando la fiabilidad de la medición. Previamente a la evaluación del UDP, el evaluador, realizó una palpación del masetero del paciente en su punto medio, el punto más sensible se marcó con una pegatina coloreada. Escala Visual Analógica del Dolor Previamente a la evaluación, el evaluador localizó los puntos a estudiar mediante palpación manual en los mismos (descrito en el apartado anterior) y éstos son marcados con círculos adhesivos coloreados. Para evaluar la EVA en maseteros se ha empleado un algómetro electrónico (Wagner Instruments Greenwich, CT; model FPX 25) para la medición. Se le aplicó al paciente una presión de 2 Kg (101) (19,6 Newtons) en el punto sensible marcado anteriormente y le pedimos al paciente enseñándole la EVA, que señalara con un lápiz el dolor que percibía del O al 10, entendiendo como 0 la ausencia de dolor y el 10 como el máximo dolor. La validez y fiabilidad de la EVA han sido establecidas con anterioridad, siendo su utilización en la investigación clínica, muy difundida. (102) Máxima Apertura Oral Activa (MAOA) Se llevó a cabo la medición de la MAOA en posición supino, usando un calibre digital marca Powerfix, modelo Electronic Digital Caliper (Powerfix, Londres, Reino Unido), con una sensibilidad de 0’01 mm, con el sujeto en decúbito supino, con ambas manos descansando sobre el abdomen. Se pidió a los pacientes que abrieran la boca tanto como les fuera posible; en la posición de apertura máxima se midió la distancia entre los bordes incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores. (Figura 2). Se TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 87 realizaron tres mediciones con 30 segundos de intervalo entre cada una y la media de éstas constituyó el valor final. (95,103) El movimiento de apertura de la boca medido con calibre o escalímetro digital es un método utilizado por su reproductibilidad y fiabilidad. (104, 105-106) Se evaluó antes y 5 minutos después del tratamiento por un evaluador cegado a la asignación de los grupos. La fiabilidad del test es alta (coeficiente intraclase = 0,9 hasta 0,98). (107) Test de extensibilidad Sit & Reach Para la valoración de la extensibilidad isquiosural se utilizó el test de extensibilidad Sit and Reach, (108) empleándose un cajón de medición de 30 cm de altura (Baseline Sit&Reach®) con una regla milimetrada adosada. Para la ejecución del test, el alumno se situó en sedestación, con las rodillas extendidas, los pies separados a la anchura de sus caderas y las plantas de los pies situadas perpendiculares al suelo, en contacto con el cajón de medición y con las puntas de los pies dirigidas hacia arriba. A todos los participantes se les dieron las siguientes instrucciones: “Con una mano sobre la otra, las palmas de las manos hacia abajo, con los dedos y los codos estirados y manteniendo las rodillas estiradas en todo momento, flexiona lentamente el tronco tanto como puedas, empujando la regla con las puntas de los dedos de las manos hasta alcanzar la máxima distancia posible”. La distancia alcanzada se midió en centímetros. El valor 0 cm correspondió a la tangente de las plantas de los pies, siendo positivos los valores cuando las falanges distales del carpo superaban la tangente y negativos cuando no la alcanzaban. La realización del test se llevó a cabo con ropa cómoda y descalzos. (Figura 2) TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 88 FIGURA 2. UDP con algómetro digital, Apertura oral con calibre digital y Test de extensibilidad Sit&Reach INTERVENCIONES APLICADAS A LOS GRUPOS DE ESTUDIO A ambos grupos: 1. Técnica de Inhibición de la musculatura suboccipital Se realizó de acuerdo a la literatura. (109, 110, 111, 112) Con el paciente en decúbito supino, el terapeuta se sienta en la cabecera de la mesa y coloca las palmas de las manos debajo de la cabeza del sujeto, sus dedos en contacto con los cóndilos del occipital. Entonces, el terapeuta localiza con los dedos medio y anulares de ambas manos el espacio entre los cóndilos del occipital y la apófisis espinosa de la segunda vértebra cervical. Luego, con las articulaciones metacarpofalángicas en 90 ° flexión, la base del cráneo descansa en sus manos y ejerce una constante pero no dolorosa presión ventral, manteniendo los dedos índice, medio y dedo anular de ambas las manos extendidas y juntas. Se añadió una tracción craneal leve para descongestionar la zona suboccipital. Una vez se haya alcanzado la relajación de los tejidos, el contacto es retirado suavemente, dejando la cabeza del sujeto que descansada sobre la camilla. Durante la técnica, se le pide al sujeto que mantenga los ojos cerrados para evitar los movimientos oculares que afectan al tono de los músculos suboccipitales. (109) TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 89 2. Técnica neuromuscular en maseteros Para la técnica neuromuscular, el sujeto estaba en posición supina con la columna cervical en posición neutra y relajada. No aplicamos lubricante alguno sobre la piel de los sujetos, para evitar la irritación de la piel y para facilitar el movimiento lento y progresivo. El terapeuta colocó el pulgar sobre las fibras de los músculos maseteros, manteniendo la presión aplicada mientras se deslizaba el pulgar sobre el músculo masetero de cada lado, sin provocar dolor, y repitiendo el deslizamiento entre 3 y 6 veces (113). Cada movimiento de deslizamiento tuvo una duración de 4 a 5 segundos, y una longitud de 5 a 8 cm, en dirección caudal. Al grupo experimental: 1. Técnica de Manipulación Global de la Pelvis La MGP fue llevada a cabo por un osteópata con 10 años de experiencia en los sujetos del grupo experimental. Es una técnica de thrust semidirecta en la cual se efectúa de manera global una apertura de la articulación sacroilíaca y de la carilla articular de L5 respecto a S1. Por ser una técnica global, se realiza de manera bilateral. Su descripción, (114, 115) según Terramorsi, es la siguiente. Con el paciente en decúbito lateral, con el lado a manipular arriba y oblicuidad pélvica, el miembro inferior en contacto con la camilla en extensión, la columna lumbar en posición neutra. Colocamos rotación de tronco y la paciente entrelaza sus dedos dejando reposar sus manos sobre la parrilla costal. Colocamos flexión en el miembro inferior-superior hasta percibir la tensión a nivel de S2. El terapeuta está de pie, a la altura de la pelvis del paciente orientado hacia su cabeza. La mano craneal reposa sobre el surco delto-pectoral. El antebrazo caudal realiza un contacto abrazando la ASI (articulación sacroilíaca) y la cresta ilíaca para llevar la tensión a L5, brazos mayor y menor de la ASI. Se mantienen estas tres reducciones, añadimos compresión para abrir toda la ASI y colocamos nuestra rodilla flexionada sobre la rodilla en flexión del paciente. Se realiza un empuje TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 96 VARIABLE p-valor EDAD 0,199 TALLA 0,000 PESO 0,000 UDP MAS D PRE 0,461 UDP MAS D POST 0,018 UDP MAS I PRE 0,566 UDP MAS I POST 0,065 EVA_MAS_D_PRE 0,666 EVA_MAS_D_POST 0,642 EVA_MAS_I_PRE 0,621 EVA_MAS_I_POST 0,757 AO_PRE 0,324 AO_POST 0,196 SIT_PRE 0,095 SIT_POST 0,053 DIF_MAS_D 0,076 DIF_EVA_MAS_D 0,871 DIF_MAS_I 0,073 DIF_EVA_MAS_I 0,843 DIF_AO 0,785 DIF_SIT 0,479 Tabla 6. Diferencias Intergrupales de la Muestra según el Género. N: Recuento; DE: Desviación Estándar; AO: Apertura Oral; UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). * P-valores procedentes de las pruebas de comparación de medias según los resultados de normalidad (t Student / U Mann-Whitney). TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 97 2.- Análisis de Normalidad Prueba de Kolmogorov-Smirnov N Z p-valor EDAD 52 0,097 0,200 TALLA 52 0,142 0,010 PESO 52 0,198 0,000 UDP MAS D PRE 52 0,134 0,021 UDP MAS D POST 52 0,11 0,165 UDP MAS I PRE 52 0,144 0,009 UDP MAS I POST 52 0,123 0,050 EVA_MAS_D_PRE 52 0,147 0,007 EVA_MAS_D_POST 52 0,155 0,003 EVA_MAS_I_PRE 52 0,138 0,014 EVA_MAS_I_POST 52 0,19 0,000 AO_PRE 52 0,084 0,200 AO_POST 52 0,083 0,200 SIT_PRE 52 0,138 0,015 SIT_POST 52 0,123 0,047 DIF_MAS_D 52 0,145 0,008 DIF_EVA_MAS_D 52 0,182 0,000 DIF_MAS_I 52 0,102 0,200 DIF_EVA_MAS_I 52 0,201 0,000 DIF_AO 52 0,114 0,087 DIF_SIT 52 0,112 0,098 Tabla 7. Pruebas de Normalidad – Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra. N: Recuento; DE: Desviación Estándar; AO: Apertura Oral; UDP: Umbral del Dolor a la Presión; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 98 3.- Análisis Inferencial 3.1- Análisis Inferencial Intragrupal Análisis Intragrupal: Grupo Experimental M DE 95% de intervalo de confianza de la diferencia p-valor Inferior Superior Par 1 UDP MAS D PRE - UDP MAS D POST -0,10 3,14 1,252 -1,460 0,875 Par 2 UDP MAS I PRE - UDP MAS I POST 1,70 2,74 2,889 0,520 0,007 Par 3 EVA_MAS_D_PRE - EVA_MAS_D_POST 0,26 1,41 0,872 -0,350 0,386 Par 4 EVA_MAS_I_PRE - EVA_MAS_I_POST -0,07 1,55 0,604 -0,734 0,842 Par 5 AO_PRE - AO_POST 4,04 4,07 5,802 2,282 0,000 Par 6 SIT_PRE - SIT_POST 0,85 1,88 1,662 0,038 0,041 Tabla 8. Análisis Inferencial Intragrupal del Grupo Experimental. DIF: Diferencia; AO: Apertura Oral; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). * P- valores procedentes de las pruebas de comparación de medias según los resultados de normalidad (t Student / Wilcoxon). TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 99 Analisis Intragrupal: Grupo Control M DE 95% de intervalo de confianza de la diferencia p-valor Inferio r Superi or Par 1 UDP MAS D PRE - UDP MAS D POST -1,34 2,86 -0,252 -2,431 0,018 Par 2 UDP MAS I PRE - UDP MAS I POST -0,47 2,68 0,549 -1,487 0,353 Par 3 EVA_MAS_D_PRE - EVA_MAS_D_POST 0,43 1,30 0,926 -0,064 0,085 Par 4 EVA_MAS_I_PRE - EVA_MAS_I_POST 0,67 1,59 1,277 0,068 0,030 Par 5 AO_PRE - AO_POST -0,85 3,03 0,302 -2,005 0,142 Par 6 SIT_PRE - SIT_POST -0,21 3,09 0,968 -1,382 0,721 Tabla 9. Análisis Inferencial Intragrupal del Grupo Control. DIF: Diferencia; AO: Apertura Oral; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). * P- valores procedentes de las pruebas de comparación de medias según los resultados de normalidad (t Student / Wilcoxon). TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 100 3.2- Análisis Inferencial Intergrupal Análisis Intergrupal pvalor DIF_MAS_D 0,144 DIF_MAS_I 0,006 DIF_EVA_MAS_D 0,654 DIF_EVA_MAS_I 0,099 DIF_AP_ORAL 0,000 DIF_SIT 0,156 Tabla 10. Análisis Inferencial Intergrupal. DIF: Diferencia; AP: Apertura Oral; EVA: Escala Visual Analógica; MAS: Masetero; D: Derecho; I:Izquierdo; SIT: Prueba Sit & Reach. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica. (95% Intervalo de Confianza). * P-valores procedentes de las pruebas de comparación de medias según los resultados de normalidad (t Student / U Mann-Whitney). -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 UDP MAS D UDP MAS I Gráfico 1. Representación del UDP del Masetero Derecho e Izquierdo entre los grupos de estudio:Barras Agrupadas. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 101 -0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 EXPERIMENTAL CONTROL EVA MAS D EVA MAS I -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 EXPERIMENTAL CONTROL AO Gráfico 2. Representación de la EVA del Masetero Derecho e Izquierdo entre los grupos de estudio: Barras Agrupadas. Gráfico 3. Representación de la Apertura Oral entre los grupos de estudio: Barras Agrupadas. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 102 DISCUSIÓN Tras la técnica de MGP, el grupo experimental presentó una mejoría significativa tanto en la apertura oral como en la extensibilidad de isquiotibiales y lumbares que no se dio en el grupo control. Esta mejoría, no fue acompañada de una mejoría significativa en los parámetros evaluadores de dolor (UDP y EVA en maseteros), excepto en UDP en masetero izquierdo. Podemos deducir, que existe una mayor influencia de la técnica de MGP sobre la postura del cuerpo, y las amplitudes articulares, cuyo efecto es inmediato, que sobre un patrón de dolor crónico instaurado, con posibles cambios neuronales a nivel cerebral. El aumento de la extensibilidad isquiotibial y lumbar podría deberse a la restauración de la biomecánica de la columna lumbosacra y articulación sacroilíaca, y por ende a la equilibración de la inervación de la musculatura isquiotibial y lumbar, influyendo así sobre la postura del individuo y las amplitudes articulares. (25, 26) SIT -0,50 0,00 0,50 1,00 EXPERIMENTAL CONTROL SIT Gráfico 4. Representación de la Prueba Sit & Reach, entre los grupos de estudio: Barras Agrupadas. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 103 Observamos que la técnica de MGP tiene a su vez una influencia sobre la apertura oral y la disminución del UDP en masetero izquierdo, pudiéndose explicar por la influencia en la postura, de la cual hemos hablado antes, a través del concepto de cadenas musculares. (27-30) Por otro lado el efecto que la Técnica MGP tiene sobre la musculatura isquiotibial, produciría una modificación del apoyo plantar conllevando a una modificación de la postura, (116-118) que también influiría en la esfera maxilofacial por ser ambos captores posturales. Además, debido a las inserciones de la duramadre tanto a nivel del occipital como en C3 y sacro, y en los músculos suboccipitales (especialmente el músculo recto posterior capitis muscular menor) (65) y la musculatura isquiotibial, la técnica de MGP va a podría ejercer un efecto sobre la duramadre que se transmitiera hasta el occipital, siendo éste de gran influencia en la esfera maxilofacial, tanto por la relación anatómica con el hueso temporal (con el que se articula mediante la sutura occipitomastoidea y petrobasilar), como a través del músculo constrictor superior de la faringe (con inserción en el tubérculo faríngeo de la porción basilar del hueso occipital y origen en apófisis pterigoide, rafe pterigomandibular, línea milohioidea de la mandíbula y borde de la lengua) (119), y de la misma forma, a través la musculatura cervical anterior (músculo recto anterior de la cabeza y largo de la cabeza), influyendo también en la posición de la columna cervical. También, la normalización de la musculatura suboccipital (que relaciona el hueso occipital con la columna cervical alta, concretamente con el atlas y axis) (119) podría producir una normalización postural de la curvatura de la columna cervical alta, y como consecuencia de esto, una normalización de la musculatura hioidea y de la ATM, aumentando su amplitud articular. Si hubiésemos tenido en cuenta el lado trabajador de la masticación o el lado dominante, podríamos dar una explicación lógica al hecho de que hayamos detectado una disminución del UDP en masetero izquierdo y no en el derecho. En futuras investigaciones deberíamos de introducir otros parámetros de evaluación, como son el lado dominante de la persona, o si tiene más afectada la ATM derecha o izquierda. Otros estudios, en los cuales se han obtenido resultados muy positivos en el que el tratamiento de isquiotibiales tuvo un efecto en la esfera maxilofacial, se realizaron en TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 104 sujetos sanos, por lo que no había patrón de dolor crónico instaurado a nivel cerebral.(63 y 67) Como estos dos estudios realizados en sujetos sanos, en los que se dio un aumento del UDP en maseteros tras un estiramiento de los músculos isquiotibiales,(63) y que tras una técnica de relajación postisométrica de isquiotibiales se observó un aumento de la apertura de la boca y disminución de la sensibilidad de un punto gatillo sobre el masetero. (67) Por otro lado, en el grupo control no hubo mejoría en los parámetros de amplitud oral ni en el test de extensibilidad sit & reach, pensamos que para que se dé un cambio en estos parámetros debberíamos de realizar una técnica estructural ósea de liberación biomecánica como es la MGP. Estos resultados pondrían de manifiesto una vez más la influencia del sistema lumbopélvico sobre el sistema cráneomandibular. La diferencia genérica podría deberse a que en la muestra de estudio el número de hombres y mujeres no fue muy homogéneo. La muestra de hombres fue de 4, frente a 48 mujeres. Por otro lado, los niveles de estrógenos son factores de riesgo para la aparición de los TTM. (120) Además, existe una asociación relevante entre los TTM y el dolor de espalda, cuello, hombros, y otras articulaciones. El sexo femenino, la mala salud y la presencia de una de larga historia de enfermedad aumenta la probabilidad de pertenecer a este grupo. (121) Recomendamos seguir investigando en este campo para la mejora en la atención de los pacientes con TTM. En futuras investigaciones se deberían introducir más variables de investigación en relación con la postura del individuo, que puede ser la clave para la explicación de la gran cantidad de síntomas y signos asociados que presentan los pacientes con TTM, como fotogrametría, medición del equilibrio,… También sería interesante valorar el tiempo de afectación de la patología, además de si la mayor afectación es de la ATM derecha o izquierda, o de si el sujeto es diestro o zurdo. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 105 Limitaciones del estudio Las mediciones algométricas se repitieron tres veces pudiendo haber alterado el UDP. Se podría haber considerado una muestra más homogénea entre hombres y mujeres. Al grupo control se le aplicó un tratamiento para evitar conflictos éticos, así que en el caso de que no se le hubiera aplicado ningún tratamiento, las diferencias de las variables evaluadas podrían haber sido mayores. CONCLUSIONES La técnica de Manipulación Global de la Pelvis (MGP) es efectiva en pacientes con TTM. La TMGP mejora significativamente la MAOA en los pacientes con TTM. La aplicación de la técnica de MGP mejoró significativamente el UDP en masetero izquierdo, no observándose esa mejoría en masetero derecho en los pacientes con TTM. Se observa mejoría en la EVA en maseteros tras la aplicación de la técnica de MGP en pacientes con TTM, aunque no es significativa. Los pacientes con TTM experimentaron una mejoría en la extensibilidad de isquiotibiales y lumbares tras la aplicación de la técnica de MGP. Si comparamos ambos grupos de estudio, la diferencia en la mejoría de las variables de estudio resulta significativa en la MAOA y en el UDP en masetero izquierdo, observándose una mejoría en los pacientes a los que se les aplicó la técnica de MGP que no se dio en el grupo en los pacientes del grupo control. . NORMAS ÉTICAS La aprobación ética para el estudio fue concedida por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario de Virgen del Rocío de Sevilla (España), con el código CEI 2013PI/119. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 112 pressure pain sensitivity and active mouth opening in healthy subjects. J Manipulative Physiol Ther. 2010 Jan;33(1):42-7 64. Quintana E, Alburquerque-Sendín F, Borallo L, Rodríguez-Blanco C. Los efectos inmediatos de los músculos suboccipitales inhibición técnica en sujetos con síndrome de isquiotibiales cortos. J Physiol manipuladora Ther. 2009; 32:262-9. 65. Hack G, Koritzer R, W Robinson, Hallgren R, Greenman R. Relación anatómica entre el rectus capitis posterior menor muscular y la duramadre. Columna. 1995; 20:2484-6. 66. Morton DJ. Trastornos del pie en las mujeres. Am J Med Mujeres Asoc. 1955; 10:41-6. 67. Fernández-de-las-Peñas C, Carratalá-Tejada M, Luna-Oliva L, Miangolarra-Page J. Los efectos inmediatos del tendón de la corva estiramiento muscular en los puntos de activación de los sujetos en el masetero músculo. Musculoskeletal Pain J. 2006; 14:27- 35. 68. Taylor D, Fryer G, McLaughlin P. El efecto de la columna cervical isométrica contracción-relajación técnica sobre la extensibilidad tendón de la corva. Austral Chiropr Osteopatía. 2003; 11:21-6. 69. Pollard H, Ward G. El efecto de la cervical superior o sacroilíaca manipulación en el rango de flexión de cadera de movimiento. Manipulador J Physiol Ther. 1998; 21:611- 6. 70. Hellsing E, L’Estrange P. Changes in lip pressure following extension and flexion of the head and changed mode of breathing. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1987; 91:286–294. 71. Lund P, Nishiyama T, Moller E. Postural activity in the muscles of mastication with the subjects upright, inclined and supine. Scand J Dent Res. 1970; 78:417-424. 72. Funakoshi M, Amano N. Effects of the tonic neck reflex on the jaw muscles of the rat. J Dent Res 1973; 52: 668-673. 73. Funakoshi M, Fujita N, Takehana S. Relation between occlusal interference and jaw muscle activities in response to changes in head position. J Dent Res. 1976; 55:684-690. 74. Mc Lean LF, Breanman JH, Friedman MG. Effects of changing body position on dental occlusion. J Dent Res. 1973; 52:1041-1045. 75. Mohl ND. Head posture and its role in occlusion. NY State Dent J. 1976; 42:17-23. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 113 76. Ayub E, Glasheen-Wray M, Kraus S. Head posture: case study of the effects on rest position of mandible. Orthop Sports Phys Ther 1984; 5:179 In: Darlow LA: The relationship of posture to myofascial pain dysfunction syndrome. JADA. 1987; 114:73- 75. 77. Darling DW, Kraus S, Glasheen-Wray MB. Relationship of head posture and the rest position of the mandible. J Prosthet Dent. 1984;52:111-115. 78. Daly P, Preston CB, Evans WG. Postural response of head to bite opening in adult males. Am J Orthod. 1987;82:157-160. 79. Tallgren A, Lang BR, Walker GF. Change of jaw relations, hyoid position, and head posture in complete denture wears. J Prosthet Dent. 1983; 50:148-156. 80. Tallgren A, Solow B. Hyoid bone position, facial morphology and head posture in adults. Eur J Orthod 1987; 9: 6-13 In: Lee WY, Okeson JP: The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1995; 9:161- 167. 81. Salonen MA, Raustia AM, Huggare J. Head and cervical spine postures incomplete dentures wears. J Craniomand Pract 1993;11: 30-33, In: Lee WY, Okeson JP: The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1995;9: 161-167. 82. Smith S. Discussion: head and cervical spine postures in complete denture wearers. J Craniomand Pract. 1993;11:34-35. 83. Sforza C, Tartaglia GM, Solimene U, Morgun V, Kaspranskiy RR, Ferrario VF. Occlusion, sternocleidomastoid muscle activity, and body sway: a pilot study in male astronauts. J Craniomandib Pract 2006; 24:43-49. 84. Miralles R, Gutiérrez C, Zucchino G. Body position and jaw posture effects on supra- and infrahyoid electromyographic activity in humans. J Craniomandib Pract 2006; 24:98-103. 85. Ceneviz C, Mehta NR, Forgione A, Sands MJ, Abdallah EF, Lobo-Lobo S, et al. The immediate effect of changing mandibular position on the EMG activity of the masseter, temporalis. 2006; 24:237-244. 86. Solow B, Kreiborg S. Soft tissue stretching: a possible control factor in craniofacial morphogenesis. Scand J Dent Res. 1977; 85:505–507. 87. Yemm R, Berry DC. Passive control in mandibular rest position. J Dent Res. 1969; 22:30-36. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 114 88. Wyke B. Neurology of the cervical spine. Physiother. 1979; 65:72-76. 89. Souchard PE. Les chaînes musculaires et leurs postures. Reéducation Posturale Globale. 1985; 10:31-43. 90. Souchard PE. Principes et originalité de la reéducation posturale globale. Paris: Le Pousoë; 2003. 91. Marques AP. Reeducação postural global: um programa de ensino para a formação do fisioterapeuta [thesis]. São Paulo, 1994; Universidade de São Paulo. 92. Souchard PE. Reeducação Postural Global: método do campo fechado. 2nd ed. São Paulo: Ícone; 1986. 93. Fimm SC. Reproducibility and Validity Studies of Diagnostic Procedures in Manual/Musculoskeletal Medicine In: Editor J. Patijn M, PhD et al., ed. Protocol Formats.1-31. 94. González YM. Cross-Cultural Adaptation Of Research Diagnostic Criteria For Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 25 N.o 1 - Segundo semestre, 2013 95. Blanco CR, de las Peñas CF, Xumet JEH, Algaba CP, Rabadán MF, Lillo-de-la Quintana MC. Changes in active mouth opening following a single treatment of latent myofascial trigger points in the masseter muscle involving post-isometric relaxation or strain/counterstrain. J Bodywork Movement Ther 2006 7;10(3):197-205. 96. Schulz KF, Altman DG, Moher D, CONSORT Group. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010;340:c332. 97. Baker T, Gustafson D, Shawc B, Hawkinsd R, Pingree S, Roberts L, et al. Relevance of CONSORT reporting criteria for research on eHealth interventions. Patient Education and Counseling. 2010; 81(S): S77–S86.98-Fischer AA.Pressure algometry over normal muscles. Standard values, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain. 1987 ;30:115-26. 99. Fernández-Pérez AM, Villaverde-Gutiérrez C, Mora-Sánchez A, Alonso-Blanco C, Sterling M, Fernández-de-Las-Peñas C. Muscle trigger points, pressure pain threshold, and cervical range of motion in patients with high level of disability related to acute whiplash injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Jul;42(7):634-41 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 115 100. Chesterson LS, Sim J, Wright CC, Foster NE. Inter-rater reliability of algometry in measuring pressure pain thresholds in healthy humans, using multiple raters. Clin J Pain. 2007;23: 760-6. 101. Maquet D, Croisier J, Demoulin C, Crielaard J. Pressure pain thresholds of tender point sites in patients with fibromyalgia and in healthy controls. Eur J Pain. 2004;8(2):111-117. 102. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Fisher LD. Comparative reliability and validity of chronic pain intensity measures. Pain. 1999; 83(2):157-162. 103.- Davoudi A, Haghighat A, Rybalov O, Shadmehr E, Hatami A.Investigating activity of masticatory muscles in patients with hypermobile temporomandibular joints by using EMG. J Clin Exp Dent. 2015 1;7:e310-5. 104. Dworkin SF, Sherman J, Mancl L, Ohrbach R, LeResche L, Truelove E. Reliability, validity, and clinical utility of the research diagnostic criteria for Temporomandibular Disorders Axis II Scales: depression, non-specific physical symptoms, and graded chronic pain. J Orofac Pain. 2002;16(3):207-220. 105. Celic R, Jerolimov V, Knezovic Zlataric D. Relationship of slightly limited mandibular movements to temporomandibular disorders. Braz Dent J. 2004;15(2):151- 154. 106. Widmer CG, Lund JP, Feine JS. Evaluation of diagnostic tests for TMD. J Calif Dent Assoc. 1990;18(3):53-60. 107. Goulet JP, Clark GT, Flack VF, Liu C. The reproducibility of muscle and joint tenderness detection methods and maximum mandibular movement measurement for the temporomandibular system. J Orofac Pain. 1998;12:17-26. 108. Ayala F, Sainz de Baranda P, De Ste Croix M, Santonja F. Reproducibility and criterion-related validity of the sit and reach test and toe touch test for estimating hamstring flexibility in recreationally active young adults. Phys Ther Sport. 2012 Nov;13(4):219-26 109. Pilat A. Terapias Miofasciales: Inducción Miofascial. Aspectos Teóricos y Aplicaciones Clínicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003. 110. Pilat A. Myofascial induction approaches for patients with headache. In: Fernández de las Peñas C, Arendt-Nielsen L, Gerwin RD, editors. Tension type and cervicogenic TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 116 headache: patho-physiology, diagnosis and treatment. Baltimore: Jones and Bartlett Publishers; 2009. p. 350-67. 111. Quintana-Aparicio E, Borrallo-Quirante L, Rodríguez-Blanco C, Alburquerque- Sendín F. Immediate effects of the suboccipital muscle inhibition technique in subjects with short hamstring syndrome. J Manipulative Physiol Ther. 2009; 32:262-9. 112. Chaitow L. Cranial manipulation. Theory and practice. London: Churchill Livingstone; 1999. 113. Chaitow L. Muscle Energy.Edinburgh: Churchill Livingstone;2001. 114. Ricard F. Tratamiento osteopático de las Algias Lumbopélvicas. 3ª ed. Madrid: 2005; Panamericana. 115. Lampe F. La combinación de la técnica global de la pelvis bilateral, mas la técnica de energía muscular de los isquiotibiales, mejora la extensibilidad de estos músculos y la prolonga durante más tiempo que si los isquiotibiales fueran tratados con la técnica de energía muscular solamente. Escuela de Osteopatía de Madrid. Madrid: Scientific European Federation of Osteopaths; 2005. 116. Strachan WF, Robinson MJ. New osteopathic research ties leg disparity to malocclusion. Osteo News. 1965; 6:1. 117. Valentino B, Valentino T, Melito F. Correlation between interdental occlusal plane and plantar arches. An EMG study. The Pain Clinic. 2002;14 (3), 259–262. 118. Sakaguchi K, Mehta NR, Abdallah EF, Forgione AG, Hirayama H, Kawasaki T, et al. Examination of the Relationship Between Mandibular Position and Body Posture. The Journal Of Craniomandibular Practice. 2007, Vol. 25, No. 4 119. Rouviere H, Delmas A. Anatomía Humana. Tomo I. 10ª Edición. Barcelona: Masson;1999 120. Weiler RM, Santos FM, Kulic MA, De Souza-Lima MP, Pardini SR, Mori M, de Souza-Vitalle MS. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular dysfunction in female adolescent athletes and non-athletes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 ;77(4):519-24 121. Sipilä K, Suominen AL, Alanen P, Heliövaara M, Tiittanen P, Könönen M. Association of clinical findings of temporomandibular disorders (TMD) with selfreported musculoskeletal pains. European Journal of Pain. 15 (2011) 1061–1067 122. Carlson RV, Boyd KM, Webb DJ. The revision of the Declaration of Helsini: past, present and future.Br J Clin Pharmacol. 2004;57(6):695-713. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 117 123. Krleza J, Lemmens T. 7th Revision of the declaration of Helsinki: Good news for the Transparency of Clinical Trials. Croat Med J. 2009;50:105-10. ANEXOS: LEYENDA DE FIGURAS, TABLAS Y GRÁFICOS CAPÍTULO 1 TABLA 1. Artículos seleccionados en la revisión. TABLA 2. . Análisis del Texto Completo de los Artículos Seleccionados. Clasificación Temática. Figura 1. Diagrama de Flujo de la Selección de Artículos, según la Declaración PRISMA CAPITULO 2 Figura 1. UDP con algómetro digital, Apertura oral con calibre digital y Sit&Reach Tabla 1. Estadísticos Descriptivos del Grupo TTM Tabla 2. Estadísticos Descriptivos del Grupo Sanos Tabla 3. Estadísticos Descriptivos del Grupo TTM según el Género Tabla 4. Estadísticos Descriptivos del Grupo Sanos según el Género Tabla 5. Estadísticos Descriptivos según el Nivel de Actividad Física= NUNCA. Tabla 6. Estadísticos Descriptivos según el Nivel de Actividad Física= OCASIONAL. Tabla 7. Estadísticos Descriptivos según el Nivel de Actividad Física= SEMANAL Tabla 8. Estadísticos Descriptivos según el Nivel de Actividad Física= DIARIA Tabla 9. Prueba de Shapiro-Wilk para el análisis de la normalidad de los datos de la muestra de estudio Tabla 10. Análisis Inferencial de las Diferencias Intergrupales. Pruebas t Student y U de Mann-Whitney. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 118 Tabla 11. Análisis Inferencial de las Diferencias Intersexos en el Grupo TTM. Pruebas t Student y U de Mann-Whitney Tabla 12. Análisis Inferencial de las Diferencias Intersexos en el Grupo Sanos. Pruebas t Student y U de Mann-Whitney Tabla 13. Análisis Inferencial de las Diferencias Intersexos entre los Grupos de Estudio. Pruebas t Student y U de Mann-Whitney Tabla 14. Análisis de la Varianza de un Factor (ANOVA) de las Diferencias entre los Grupos de Estudio según el Nivel de Actividad Física Tabla 15. Análisis “Post-Hoc” según Bonferroni, de las Diferencias entre los Grupos de Estudio respecto al Nivel de Actividad Física Gráfico 1. Representación de las diferencias en el UDP del Masetero Derecho, según el nivel de actividad física. Gráfico 2. Representación de las diferencias en el UDP del Masetero Izquierdo, según el nivel de actividad física. Gráfico 3. Representación de las diferencias en la Escala Visual Analógica del Dolor del Masetero Derecho, según el nivel de actividad física. Gráfico 4. Representación de las diferencias en la Escala Visual Analógica del Dolor del Masetero Izquierdo, según el nivel de actividad física Gráfico 5. Representación de las diferencias en Apertura Oral, según el nivel de actividad física. Gráfico 6. Representación de las diferencias en la prueba Sit & Reach, según el nivel de actividad física. CAPITULO 3 Figura 1: Diagrama de Flujo según la Declaración CONSORT para el Informe de Ensayos Aleatorios Figura 2. UDP con algómetro digital, Apertura oral con calibre digital y Sit&Reach Figura 3. Técnica de Manipulación Global de la Pelvis Tabla 1. Estadísticos Descriptivos del Grupo Experimental. Tabla 2. Estadísticos Descriptivos del Grupo Control TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 119 Tabla 3. Estadísticos Descriptivos diferencias del Grupo Control Tabla 4. Estadísticos Descriptivos diferencias del Grupo Experimental Tabla 5. Estadísticos Descriptivos de la Muestra según el Género. Tabla 6. Diferencias Intergrupales de la Muestra según el Género. Tabla 7. Pruebas de Normalidad – Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra Tabla 8. Análisis Inferencial Intragrupal del Grupo Experimental Tabla 9. Análisis Inferencial Intragrupal del Grupo Control Tabla 10. Análisis Inferencial Intergrupal. Gráfico 1. Representación del UDP del Masetero Derecho e Izquierdo entre los grupos de estudio: Barras Agrupadas. Gráfico 2. Representación de la EVA del Masetero Derecho e Izquierdo entre los grupos de estudio: Barras Agrupadas Gráfico 3. Representación de la Apertura Oral entre los grupos de estudio: Barras Agrupadas. Gráfico 4. Representación de la Prueba Sit & Reach, entre los grupos de estudio: Barras Agrupadas. ABREVIATURAS ATM: articulación temporomandibular TTM: trastornos temporomandibulares MAC: medicina alternativa y complementaria RS: revisión sistemática ECA: estudio controlado aleatorizado ROM: amplitud de movimiento TMD: temporomandibular disorders EVA: escala visual analógica GE: grupo experimental GC: grupo control AINES: antiinflamatorios no esteroideos ECM: esternocleidomastoideo UDP: umbral de dolor a la presión TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 120 CDI/TTM: criterios diagnósticos para la investigación de los trastornos temporomandibulares SIT: Prueba Sit and Reach MAS: masetero D: derecho I: izquierdo MGP: manipulación global de la pelvis ASI: articulación sacroilíaca AO: apertura oral Post: postintervención Pre: preintervención Dif: diferencia AF: actividad física FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS Nombre.……………………..Apellidos………………………………………………… ………………… Edad…………..Sexo…………Peso…………..Talla……….….. Actividad Física: Nunca............Ocasional…………Semanal…………Diaria………… Evaluaciones PRE PRE PRE POST POST POST UDP MAS D UDP MAS I EVA MAS D EVA MAS I APERTURA ORAL SIT&REACH TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PROPUESTA DE EQUILIBRACIÓN BIOMECÁNICA PÉLVICA Tesis Doctoral Universidad de Sevilla Dña. Deseada López Carballo Página 121 CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ESTUDIO CLÍNICO DENOMINADO: Eficacia de los métodos de movilización global pélvica de impulso en las alteraciones temporomandibulares Estudio Clínico Aleatorizado, Cegado y Controlado Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor, firme en cada página, indicando así que la ha leído y comprende su información. Es importante que hayan sido respondidas todas sus preguntas antes de que firme el consentimiento de la última página del documento, que expresa su decisión libre y voluntaria de participación en esta investigación. INTRODUCCION: Las alteraciones temporomandibulares pueden reducir el movimiento de las superficies sobre las que se mueve la mandíbula para abrir y cerrar la boca, así como para realizar la masticación de los alimentos. Estas alteraciones generan problemas importantes a los pacientes que las padecen ya que limitan la capacidad de movimiento de la mandíbula y además, repercuten en otras zonas corporales como el cuello, la espalda y la postura corporal, debido a las relaciones musculares y miofasciales existentes, entre otras causas. ¿EN QUÉ CONSISTE ESTA INVESTIGACIÓN? Esta investigación consiste en la realización de un terapia mediante ejercicios sencillos, suaves e indoloros y diversas técnicas de tratamiento manual, algunas de las cuales ya han demostrado su eficacia en pacientes con alteraciones temporomandibulares, por lo que conocemos sus efectos beneficiosos. Sin embargo, existen otras técnicas que han demostrado ser útiles en pacientes afectados por otras alteraciones musculoesqueléticas, y nuestra intención es conocer si dichas técnicas pueden igualmente ayudar a mejorar el estado de salud de las personas afectadas por alteraciones temporomandibulares, ya que estos datos son desconocidos. ¿QUÉ PRUEBAS EXPLORATORIAS LE REALIZARÁN? Las pruebas exploratorias que se aplicarán serán realizadas en varias ocasiones, antes y después de realizar los procedimientos terapéuticos que se estudiarán. Entre dichas pruebas se encuentran el registro del peso, la talla, la movilidad lumbar, la movilidad de apertura oral, el umbral del dolor a la presión y el equilibrio.