Optimización de la antibioterapia en cirugía del tercer molar incluido

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología OPTIMIZACIÓN DE LA ANTIBIOTERAPIA EN CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR INCLUIDO TESIS DOCTORAL. Fernando Iglesias Martín Sevilla, Febrero de 2015 A mis padres, Juan y Maria Paz, amor y apoyo incondicional en cada momento de mi vida. AGRADECIMIENTOS Al Prof. D. Daniel Torres Lagares, que ha dirigido esta tesis doctoral con paciencia y apoyo constantes. Gracias por su generosidad, colaboración y disponibilidad en todo momento, por compartir su experiencia en el tema y guiarme en el camino. Al Prof. D. Alberto García-Perla García, que ha dirigido esta tesis doctoral, quiero agradecerle sus enseñanzas y haberme contagiado su entusiasmo por la cirugía Oral y Maxilofacial. Es un ejemplo de excelencia y un referente. Gracias por creer y confiar en mí. A todos mis compañeros del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, en especial al Jefe de la Unidad, Prof. D. Jose Luis Gutiérrez Pérez, y al Dr. D. Juan David González Padilla que me han transmitido el valor del trabajo bien hecho. A los médicos especialistas y médicos internos residentes, así como al personal de enfermería, auxiliar y administrativo. A todos ellos gracias por su amistad y apoyo durante estos años. Su interés y dedicación fueron fundamentales en mi formación como cirujano y como persona. A mis Companeros del Master de Cirugía Bucal, en especial a la Dra. Arjona Gerveno y la Dra. Aced Jiménez que colaboraron en el ensayo clínico y me ayudaron profundamente en la realización de este trabajo. Y por último a mi familia, el pilar más importante, que me ha prestado una ayuda inmensa; mis padres, que me observan cariñosa y atentamente, mis hermanos, Juan y Jaime, que son mi descanso y alegría y, sobre todo, a Isabel María; mi mujer, aún no esposa, que me ama como el cielo y es mi única confianza. Les agradezco su apoyo, paciencia y comprensión. Todas las horas dedicadas a este trabajo les pertenecían a ellos. Universidad de Sevilla D. Daniel Torres Lagares, Profesor Titular del Departamento de Estomatología, y D. Alberto García-Perla García, Profesor Asociado del Departamento de Cirugía, de la Universidad de Sevilla, hacen constar que el trabajo titulado “Optimización de la Antibioterapia en Cirugía del Tercer Molar Incluido” , presentado por D. Fernando Iglesias Martín, ha sido realizado bajo su tutela y dirección y cumple con los requisitos para ser presentado y defendido como Tesis doctoral, para optar al grado de Doctor de los Estudios del Doctorado. Lo que firman en Sevilla a 11 de Febrero de 2015. Fdo: Fdo: D. Daniel Torres Lagares D. Alberto García-Perla García Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín I ÍNDICE. 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………..1 1.1. EL TERCER MOLAR…………………………………….……………………………………………...2 1.1.1. GENERALIDADES………………………….…………………………………………......2 1.1.2. NOMENCLATURA………………………….........……………………………….…….3 1.1.3. PREVALENCIA DE INCLUSIONES…………………………………………..……….5 1.1.4. RECUERDO EMBRIOLÓGICO Y ANATÓMICO…………………....………….6 1.1.4.1. Mecanismo de inclusión dentaria………………………………..12 1.1.5. CUADROS CLÍNICOS MÁS FRECUENTES…………………...………..………14 1.1.5.1. Complicaciones infecciosas………………………………………….14 1.1.5.2. Complicaciones mecánicas………………………………………….18 1.1.5.3. Complicaciones tumorales…………………………………………..19 1.1.5.4. Complicaciones neurológicas………………………………………20 1.1.6. DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA DEL TERCER MOLAR……......…..21 1.1.6.1. Pruebas de imagen………………………………………………………21 1.1.6.2. Clasificaciones radiológicas………………………………….………23 1.1.6.3. Variables radiológicas que pueden influir en la dificultad quirúrgica de los cordales inferiores……..…...…26 1.1.6.4. Índice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares incluidos……………….....……………..……….27 1.1.7. ACTITUD TERAPÉUTICA ANTE EL TERCER MOLAR………………………29 1.1.7.1. Manejo de los cordales sintomáticos…………………………..29 1.1.7.2. Manejo de los cordales asintomáticos…………………………30 1.1.8. PROTOCOLO QUIRÚRGICO………………………………………………...………33 1.1.8.1. Ámbito de la cirugía…………………………………………………….33 1.1.8.2. Valoración preoperatoria de la dificultad quirúrgica……33 1.1.8.3. Técnica quirúrgica……………………………………………………….35 1.1.8.4. Aplicaciones de las clasificaciones radiológicas sobre la ejecución de la técnica quirúrgica………..………….41 1.1.8.5. Medidas postoperatorias…………………………………………….42 1.1.8.6. Manejo quirúrgico de los cordales ectópicos…….……..…43 1.1.9. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS………………………………..…….46 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín II 1.1.10. FACTORES DE RIESGO DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS…………………………………………….55 1.2. ANTIBIOTERAPIA EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR………...…………………59 1.2.1. INFECCIÓN ODONTOGÉNICA……………………………………………………..59 1.2.1.1. Generalidades……………………………………………………………..59 1.2.1.2. Etiología de las infecciones odontogénicas………………….60 1.2.1.3. Antibioterapia en las infecciones odontogénicas…………63 1.2.1.4. Resistencia a los antibióticos……………………………………….65 1.2.2. ANTIBIÓTICOS MÁS EMPLEADOS EN LAS INFECCIONES DEL TERCER MOLAR……..………………………………………………………….67 1.2.3. CONCEPTOS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y TERAPIA ANTIBIÓTICA PREVENTIVA..…………………………………………71 1.2.4. USO DE ANTIBIÓTICOS EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR………74 2. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………….……………………………………84 3. HIPÓTESIS……………………………………………………………………………………………………….....87 4. OBJETIVOS………………………………………………………………………….……………………………..89 5. MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………………………………………………….91 5.1. ÁMBITO Y SUJETOS DEL ESTUDIO……………………………………………………………92 5.2. DISEÑO DEL ESTUDIO……………………………………………..……………………………….94 5.2.1. DEFINICIÓN DE CASO……………………………..………………………………….94 5.2.2. PROTOCOLO QUIRÚRGICO…………………………………………………………96 5.2.3. VARIABLES DEL ESTUDIO………………………………..………………………….98 5.2.4. CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA…………………………………100 5.2.5. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE DATOS……………………….……………101 5.3. TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO…...………105 5.4 ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………………105 6. RESULTADOS……………………………………………………………………………………………………107 6.1. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA……………………………………………….108 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín III 6.1.1. RESULTADOS DEL ESTUDIO GLOBAL DE LA MUESTRA………………108 6.1.2. RESULTADOS DE HOMOGENEIDAD ENTRE AMBOS GRUPOS DE TRATAMIENTO RESPECTO A VARIABLES PREOPERATORIAS..….116 6.2. ESTUDIO ANALÍTICO DE LA MUESTRA…………………………………………………..124 6.2.1. RESULTADOS PRINCIPALES DEL ESTUDIO ANALÍTICO DE LA MUESTRA..……………………………………………..….124 6.2.1.1. Criterios de sospecha de infección………………..…………..124 6.2.1.2. Diagnóstico de infección……………………………………………134 6.2.1.3. Diagnóstico de alveolitis seca……………………………….……135 6.2.1.4. Diarrea……………………………………………………………………...135 6.2.1.5. Número de analgésicos de rescate…………………………...136 6.2.2. ESTUDIO DE LA INFLUENCIA DE OTRAS VARIABLES DEL PACIENTE SOBRE LAS VARIABLES RESULTADO……..…….……138 6.2.2.1. Variables demográficas………………………..…………………...138 6.2.2.2. Variables radiológicas que determinan el grado de dificultad quirúrgica e índice de Koerner………….……171 6.2.2.2.1. Clasificación de Winter………………….……………171 6.2.2.2.2. Profundidad de inclusión…………………………….190 6.2.2.2.3. Espacio disponible………………………………………209 6.2.2.2.4. Influencia del Índice de Koerner…………..……..229 7. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………….248 7.1. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA……………………………………………….249 7.1.1. CARACTERÍSTICAS DE LOS CORDALES EXODONCIADOS……………250 7.1.2. HOMOGENEIDAD ENTRE AMBOS GRUPOS DE TRATAMIENTO RESPECTO A VARIABLES PREOPERATORIAS…………………………….251 7.2. ESTUDIO ANALÍTICO DE LA MUESTRA…………………………………………..………251 7.2.1. RESULTADOS PRINCIPALES DEL ESTUDIO ANALÍTICO DE LA MUESTRA………………………………………..…………252 7.2.1.1. Criterios de sospecha de infección…………………………….252 7.2.1.2. Diagnóstico de infección……………………………………………265 7.2.1.3. Diagnóstico de alveolitis seca……………………………..…….273 7.2.1.4. Diarrea……………………………………………………………………...277 7.2.2. ESTUDIO DE LA INFLUENCIA DE OTRAS VARIABLES DEL PACIENTE SOBRE LAS VARIABLES RESULTADO……………………....278 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín IV 7.2.2.1. Variables demográficas………………………………………….....278 7.2.2.2. Variables radiológicas que determinan el grado de dificultad quirúrgica e índice de Koerner…………………….283 7.3. ANÁLISIS COSTE/BENEFICIO………………………………………………………………….292 8. CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………….294 9. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………...……………………………………………….296 10. RESUMEN……………………………………………………………………………………………………….337 11. ANEXOS…………………………………………………………………………..……………………………..344 12. ACREDITACIONES…………………………………………………………………………………………379 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 1 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 8 previamente tanto el primer como el segundo molar en sus respectivas etapas del desarrollo. La cápsula y corona del tercer molar pueden estar formadas a los 10 años de edad; existiendo, como en casi todo el desarrollo dental, una variabilidad en la edad. La calcificación del tercer molar comienza entre los 8 y los 10 años6. Alrededor de los 16 años termina la calcificación de la corona, completándose la calcificación de las raíces en torno a los 25 años2. El crecimiento de la mandíbula en dirección posterior arrastra al tercer molar mandibular durante su formación y eso influye en la posición oblicua que va a adoptar el cordal6. En la filogenia humana existe un descenso respecto al número y tamaño de los dientes, y algunos autores opinan que la tendencia se encamina hacia la ausencia de los terceros molares. En la actualidad los cordales están ausentes en un 10% de la población6. Debido a que, a lo largo de la evolución, la especie humana ve reducida las dimensiones de sus maxilares, los terceros molares disponen de menos espacio para su erupción. Aunque, como hemos comentado, los terceros molares poseen ciertas características comunes con los demás dientes de la arcada, en concreto los molares, son significativamente diferentes en muchos aspectos. Tienen menos funcionalidad que otros dientes, al erupcionar con menos frecuencia, y por lo tanto no participar en la masticación. Sólo el 20% de los cordales, según Donado6, se alinean correctamente en la arcada mandibular al encontrar espacio suficiente para hacerlo7. El cordal se sitúa en un espacio limitado y su relación con la estructuras vecinas va a influir en su proceso de erupción y conllevar que pueda ocupar diversas posiciones con distintas angulaciones en la mandíbula. Anteriormente el enderezamiento en el proceso de erupción del cordal se ve limitado por el segundo molar. Inferiormente se relaciona con el paquete vasculonervioso del canal dentario inferior. Entre las diferencias que presenta el cordal respecto a los demás dientes de la arcada está la mayor frecuencia con que sus raíces se encuentran en proximidad con el nervio dentario inferior7. Posteriormente el cordal se relaciona con la rama anterior mandibular que puede impedir el buen posicionamiento del diente en la arcada. El espacio que queda entre el cordal y la rama ascendente mandibular es una zona Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 9 denominada trígono retromolar. Superiormente, en función de si el tercer molar ha erupcionado o no, puede encontrase cubierto parcial o totalmente por hueso y/o mucosa. Lateralmente el cordal limita con la cortical ósea externa que suele ser más gruesa y compacta que la cortical ósea interna mandibular que separa al cordal de la región sublingual y del nervio lingual6 (Figuras 2,3 y 4). Figura 2. Detalle anatómico de un corte coronal a nivel de la espina de Spix. 14 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 10 Figura 3. Relaciones anatómicas en la zona del cordal mandibular. 9 Figura 4. Relaciones anatómicas en la zona del cordal mandibular. 1. Nervio dentario inferior. 2. Nervio lingual. 3. Nervio bucal. 4. Nervio milohioideo. 5. Músculo pterigoideo interno. 6.Músculo pterigoideo externo. 7. Músculo temporal. 8. Arteria maxilar interna.9 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 11 Los espacios anatómicos que rodean al tercer molar inferior están muy vascularizados e inervados. Los nervios dentario inferior y lingual están íntimamente relacionados con el cordal inferior6 (Figura 5). El nervio dentario inferior viaja dentro del canal dentario inferior en la mandíbula, dentro del paquete neurovascular. La vena alveolar inferior es la estructura más superior del canal17-19. El nervio lingual se encuentra al principio de su recorrido debajo del músculo pterigoideo lateral, medial y anterior al nervio dentario inferior. Luego el nervio pasa entre el músculo pterigoideo medial y la rama de la mandíbula. Al contrario que el nervio dentario, el nervio lingual no se encuentra protegido por un canal óseo20,21. Figura 5. Inervación de la región mandibular. 1. Nervio dentario inferior. 2. Nervio lingual. 3.Nervio bucal. 4. Nervio alveolar inferior. 9 En lo que respecta a las relaciones del cordal con las inserciones musculares el cordal se relaciona externamente con fibras de los músculos masetero y buccinador. Internamente se relaciona con los músculos pterigoideo interno y milohioideo. Posteriormente el cordal se relaciona con fibras del músculo temporal6. Estos músculos pueden guiar a las infecciones originadas en los cordales y propagarlas a los diversos espacios aponeuróticos cervicofaciales. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 12 1.1.4.1. Mecanismo de inclusión dentaria. La erupción dental consiste en la migración del diente desde su posición inicial de desarrollo en el proceso alveolar hasta su posición funcional final en la arcada dental formando parte del plano oclusal. Las inclusiones dentales son el resultado del fallo de este proceso13. Figura 6. Calendario de erupción de dientes deciduos y permanentes. 14 Donado6 destaca una serie de conceptos en relación con las retenciones dentarias; hay que tener en cuenta que todo diente pasa por una etapa de retención fisiológica y que existe un periodo de retraso de la erupción con una gran variación interindividual (Figura 6). Se considera una autentica retención si la erupción no se ha producido tras una determinada fecha máxima, y cuando produce sintomatología se considera una retención patológica. Existen múltiples factores que pueden intervenir en la retención dentaria que Donado6 agrupa en causas locales y generales. Entre las causas locales se distinguen Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 13 factores mecánicos, que suelen ser mayoritarios, y factores embriológicos. Entre los factores embriológicos estaría el hecho de que el tercer molar es el último diente en erupcionar y va a hacerlo con cierto conflicto de espacio debido a que los demás dientes ya están situados en la arcada. Otro factor embriológico sería el origen del cordal, puesto que al proceder del segundo molar se podría explicar la difícil ubicación y la relación entre ambos dientes. Entre los factores mecánicos, en el caso de los cordales, destacan la limitación de espacio para la erupción del cordal y la existencia de diversos obstáculos mecánicos como por ejemplo tumores óseos. Entre las causas generales se encontraría, por ejemplo, cualquier enfermedad endocrina que retrase o impida la erupción dental por afectar al metabolismo del calcio y ciertos síndromes congénitos. Romero-Ruiz y Gutiérrez-Pérez 2 consideran la falta de espacio disponible para la erupción del cordal como el principal responsable en el proceso de inclusión, al impedir, entre otras cosas, una adecuada inclinación del cordal. Dichos autores2 también consideran que en algunas ocasiones las alteraciones del germen dentario, la presencia de obstáculos mecánicos y otros factores generales pueden impedir la erupción dental. Múltiples autores han escrito acerca de la dificultad que existe a la hora de predecir, antes de que el crecimiento mandibular esté completo, cuáles de los terceros molares erupcionarán y cuáles permanecerán incluidos22-25. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 14 1.1.5. CUADROS CLÍNICOS MÁS FRECUENTES. Durante la tentativa de erupción de los terceros molares, que puede llegar a término o no, pueden surgir sucesos patológicos que van más allá de la aparición de caries. Los cordales presentan una mayor frecuencia y gravedad de patología asociada que los otros dientes de la arcada dental7. Mantener a los terceros molares libres de enfermedad resulta un desafío porque, por su complicada accesibilidad, es más difícil mantener la higiene oral que en los otros dientes7. Con respecto a la edad; la aparición de estos sucesos en nuestro entorno poblacional se da más frecuentemente a lo largo de la tercera década6. El motivo más frecuente por el que el paciente suele acudir a la consulta para valoración de sus cordales suele ser el dolor. Otro motivo bastante habitual es la presencia de apiñamiento dentario anterior2. Kandasamy y cols.26 enfatizaron que la ausencia de síntomas del tercer molar no es sinónimo de ausencia de patología. Blakey y cols.27 encontraron enfermedad periodontal en la región del tercer molar o la zona distal del segundo molar en dos tercios de los terceros molares asintomáticos analizados en su estudio. Podemos resumir las situaciones patológicas asociadas a los terceros molares mandibulares como complicaciones infecciosas, mecánicas, tumorales y neurológicas2. Los cuadros patológicos que con más frecuencia se presentan asociados al tercer molar son la pericoronaritis y la caries. 1.1.5.1. Complicaciones infecciosas. - Pericoronaritis La pericoronaritis (Figura 7) es una complicación infecciosa que se localiza en la mucosa que recubre parcialmente los cordales semierupcionados. Ocurre con mayor frecuencia en el cordal inferior parcialmente erupcionado, por quedar restos alimenticios entre el diente y la mucosa favoreciéndose un caldo de cultivo de microorganismos que colonizan ese espacio. Podemos distinguir varios tipos clínicos Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 15 como la pericoronaritis aguda congestiva cursando con dolor intenso y una encía del trígono retromolar eritematosa; la pericoronaritis aguda supurada en la que el dolor es más intenso y a la presión de la mucosa ya aparece supuración; y pericoronaritis crónica, que cursa con escasa sintomatología pero constante, y puede ser una consecuencia residual de varios episodios de pericoronaritis aguda. La aparición de estos cuadros de pericoronaritis suele ser en brotes de agudización de unos días de duración que cesan y pueden estar seguidos de periodos asintomáticos hasta la aparición de un nuevo brote. Pese a la resolución de los cuadros, y sobre todo en el tercer molar mandibular por su localización y relaciones anatómicas, pueden ocurrir complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente, como es el caso de las infecciones de los espacios cervicales profundos. Así mismo, Las lesiones inflamatorias de la mucosa oral pueden producir afectación ganglionar cervical, con cuadros de adenitis reactivas, con ganglios palpables móviles y ligeramente dolorosos, que si se complican pueden evolucionar a adenitis supuradas. Figura 7. Pericoronaritis afectando al tercer molar inferior. - Problemas periodontales Los terceros molares incluidos pueden asociarse a patología periodontal, aunque los pacientes no presenten sintomatología28. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 16 - Caries Es frecuente la aparición de caries en el tercer molar, aunque hay estudios que afirman que para que esto ocurra estos pacientes deben presentar previamente caries en el primer o segundo molar28. Shugars y cols.29 describieron que las caries en los terceros molares estaban asociadas con más caries en dientes anteriores; sólo un 1% de los sujetos tuvieron caries en el tercer molar sin tener caries en el primer o segundo molar. - Diseminación de la infección. La infección del tercer molar, a partir de una pericoronaritis, puede propagarse a los tejidos vecinos originando distintas celulitis de los espacios cervicofaciales en función de la ruta de diseminación que tome la infección2 (Figura 8). Romero-Ruiz y Gutiérrez-Pérez2 distinguen distintos términos de diseminación de la infección, con distintos cuadros inflamatorios: flemón, cuando la infección e inflamación se limita a la región intraoral sin afectar al tejido subcutáneo; celulitis, cuando la infección afecta al tejido celular subcutáneo produciendo una inflamación extraoral difusa; y absceso cuando se acumula pus en ese foco infeccioso. Como hemos comentado, dependiendo de la ruta de propagación de la infección se pueden afectar varios espacios, siendo el espacio vestibular o buccinatorio-maxilar el más frecuente en implicarse conteniendo la infección entre el hueso mandibular y el músculo buccinador. La migración anterior del absceso, formándose un acúmulo de pus en la zona de los premolares, se denomina absceso migratorio de Chompret y L´Hirondell. y produce una inflamación de la región geniana2. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 17 Figura 8. Propagación de la infección odontogénica por un tercer molar inferior. (A) espacio submaxilar, (B) espacio vestibular, (C) espacio pterigomaxilar, (D) espacio maseterino.9 La afectación del espacio maseterino, entre la rama ascendente mandibular y el músculo masetero, cursa con trismo y dolor intensos, y puede ser una antesala para la propagación de la infección a la fosa temporal o el espacio pterigoideo . La celulitis del espacio pterigoideo cursa con dolor, disfagia y trismo, y puede evolucionar gravemente hacia la flebitis del plexo pterigoideo y la tromboflebitis de los senos craneales. La celulitis del espacio temporal puede ser consecuencia de la diseminación de una celulitis maseterina o pterigoidea. La progresión de la infección del tercer molar puede producir celulitis del suelo de la boca, cuando se afectan los espacios supramilohioideos, que puede complicarse evolucionando hacia una angina de Ludwig. Si la infección accede al espacio infrahioideo esta puede diseminarse con facilidad por los espacios cervicales profundos. Otra ruta de diseminación de la infección puede ser al espacio parafaríngeo y periamigdalino2. Entre los procesos infecciosos asociados con el tercer molar puede producirse afectación ósea, como osteítis cortical u osteomielitis, si bien es más frecuente la Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 24 mandíbula y con el plano oclusal; y la clasificación de Winter36 que analiza la inclinación del eje longitudinal del diente. - Clasificación de Winter: Está basada en la relación del eje longitudinal del cordal con el plano oclusal. Winter distinguió entre el plano sagital y el coronal13,36. (Figura 13). En el plano coronal, que es difícil de valorar en la ortopantomografía, Winter distinguió entre la posición del cordal en linguoversión (desviación de la corona a lingual) y la posición en vestibuloversión (desviación de la corona a vestibular). El plano sagital puede ser bien valorado en la radiografía panorámica. En este plano distinguió 4 posiciones: mesioangular (el eje longitudinal forma alrededor de 45° con el eje longitudinal del cordal), vertical (el eje longitudinal del cordal es paralelo al eje longitudinal del segundo molar), horizontal (el eje del cordal es perpendicular al eje del segundo molar) y distoangular (el eje del cordal se dirige hacia la rama mandibular). Figura 13. Clasificación de Winter.2 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 25 - Clasificación de Pell y Gregory: Establece el grado de dificultad valorando dos parámetros del cordal: la profundidad de inclusión, y el espacio existente entre el cordal y la rama ascendente mandibular (Figura 14). A) Profundidad de inclusión en el hueso. Distinguen entre Nivel A (el punto más alto del cordal esta al mismo nivel, o por encima, de la superficie oclusal del segundo molar), Nivel B (el punto más alto del cordal se encuentra por debajo de la línea oclusal pero por encima de la línea cervical del segundo molar) y Nivel C (el punto más alto del cordal está al nivel, o por debajo, de la línea cervical del segundo molar). 9 B) Relación del cordal con respecto a la rama mandibular ascendente y el segundo molar mandibular. Distinguen, en función del espacio anatómico existente entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar, entre Clase I (cuando existe espacio suficiente para albergar todo el diámetro mesiodistal del cordal), Clase II (cuando el espacio disponible es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del cordal) y Clase III (si todo o casi todo el tercer molar está contenido dentro de la rama mandibular ascendente). Figura 14. Clasificación de Pell y Gregory. 2 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 26 1.1.6.3. Variables radiológicas que pueden influir en la dificultad quirúrgica de los cordales inferiores. Aunque las clasificaciones de Pell y Gregory, y Winter son las que se han usado más ampliamente37por los clínicos, tras su aparición surgieron otras clasificaciones que diversos autores desarrollaron añadiendo nuevos elementos radiológicos a analizar (v.g.: clasificaciones de Martínez-González y cols.38,39, Peñarrocha y cols.40, Menéndez y García Perla41, etc.). Esto se produjo porque los autores entendieron que existen otras variables radiológicas que pueden influir en la dificultad quirúrgica y ayudar a predecir la aparición de complicaciones. A continuación comentamos algunas de esas variables que, según la literatura revisada42-49, deben tenerse en cuenta. - Acceso: cuanto más estrecho sea el espacio disponible entre el segundo molar mandibular y la rama ascendente mandibular (clasificación de Pell y Gregory) el grado de dificultad será mayor. - Posición: teniendo en cuenta la inclinación del eje longitudinal del cordal con respecto al plano oclusal (clasificación de Winter), se considera a la posición distoangular del eje como aquella que ofrece mayor dificultad quirúrgica. Así mismo, una inclinación lingual de la corona resulta en mayor dificultad, si bien es más confusa su interpretación en la radiografía panorámica y se precisaría la realización de una radiografía oclusal complementaria. - Profundidad: Tradicionalmente se ha postulado que a mayor profundidad en la posición del cordal en la mandíbula, mayor dificultad. - Raíces: el número, longitud y forma de las raíces dentales y su desarrollo pueden influir también en la dificultad del acto quirúrgico, así como la presencia de anomalías radiculares. - Corona: según el tamaño de la corona y la forma de sus cúspides la dificultad quirúrgica que se espera puede ser mayor. Cuanto mayor sea el tamaño del saco folicular del cordal más fácil resultará la cirugía. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 27 - Angulación del segundo molar: puede complicar la extracción del cordal y obligar a realizar ostectomías extensas. - Nervio dentario inferior: la relación íntima con las raíces de los cordales incluidos puede suponer su lesión durante la cirugía, pero además se ha relacionado con un mayor grado de dificultad quirúrgica. El canal dentario inferior se visualiza como dos líneas radiopacas que discurren paralelas delimitando una región radiolúcida, cuya imagen comienza aproximadamente a mitad de la rama ascendente mandibular y termina en los agujeros mentonianos. Los signos radiológicos que nos informan de íntima relación entre las raíces del cordal y el nervio dentario, más allá de una mera superposición radiográfica, y por tanto de un mayor riesgo de lesión son: la desviación del canal dentario a su paso por las raíces del cordal, el oscurecimiento de la raíz cuando es atravesada por la imagen del canal del nervio, y la interrupción de la línea radiopaca del canal mandibular. Cuando la relación es muy próxima entre el cordal y el canal del nervio mandibular, éste suele estar situado por posición lingual respecto al tercer molar2. 1.1.6.4. Índice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares incluidos. En la literatura científica revisada existen publicados varios índices de dificultad basados en diversas variables que aporta el análisis de la ortopantomografía35,36,48-50. Su finalidad es intentar determinar preoperatoriamente el grado de dificultad quirúrgica asociado a la extracción de un determinado tercer molar, y orientar sobre la posibilidad de complicaciones postoperatorias, así como ayudar en el establecimiento del plan de tratamiento. El índice que ha gozado de mayor popularidad relaciona las clasificaciones de Winter36 y Pell y Gregory35, otorgando una puntuación a cada situación, y fue publicado por primera vez por Pederson y posteriormente popularizado por Koerner51 (Tabla 2). A partir de éste surgieron múltiples índices38- 41,48 que tenían en cuenta otras variables tales como la altura mandibular, la angulación del segundo molar, el tamaño del folículo dentario o espacio pericoronal, la forma y desarrollo de la raíces, la integridad de hueso y mucosa…, además de las Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 28 variables que consideró Koerner. Ninguno ha demostrado claramente una mayor correlación con la dificultad quirúrgica, y al fin y al cabo no dejan de ser orientativos. En el presente estudio optamos por clasificar radiográficamente a los cordales según el índice de Koerner, por ser de fácil cálculo y por lo tanto muy útil y práctico a la hora de usarlo de forma rutinaria en la práctica clínica diaria. Como veremos más adelante, varios autores han demostrado que en función del lugar que adopte un cordal dentro las clasificaciones de Winter36 y Pell y Gregory35, este tercer molar puede estar asociado con un determinado riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias. Mesioangular 1 Posición Horizontal 2 (Winter) Vertical 3 Distoangular 4 Nivel A 1 Profundidad Nivel B 2 (Pell y Gregory) Nivel C 3 Clase I 1 Espacio disponible Clase II 2 (Pell y Gregory) Clase III 3 Dificultad mínima 3-4 Índice de Koerner Dificultad moderada 5-6 Muy difícil 7-10 Tabla 2. Índice de dificultad de Koerner.51 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 29 1.1.7. ACTITUD TERAPÉUTICA ANTE EL TERCER MOLAR. Uno de los temas que más controversia ha generado en la literatura ha sido la actitud terapéutica ante el tercer molar incluido52-56. Existe tal variedad anatómica y fisiopatológica en lo que concierne al tercer molar incluido que resulta difícil crear modelos estandarizados que permitan establecer un consenso sobre el manejo clínico de esta situación2. Éste es uno de los motivos por los que persisten en la actualidad diversas controversias sobre las opciones de tratamiento y sus indicaciones57. Ante un tercer molar incluido, se puede optar por una actitud terapéutica quirúrgica o una actitud conservadora58. Y la opción a seguir va a estar determinada por diversas variables que pueden concretarse en la presencia o ausencia de sintomatología, la presencia o ausencia de situaciones patológicas asociadas al cordal y el estado general de salud del paciente59. La indicación de extracción de un tercer molar parece clara cuando éste produce sintomatología, pero también algunos autores han aconsejado la exodoncia de cordales en casos asintomáticos para evitar las potenciales complicaciones de una inclusión dental2. La elevada frecuencia con que se requiere la exodoncia de los terceros molares supone elevado coste social y económico. Por ello es importante establecer unas correctas indicaciones terapéuticas. 1.1.7.1. Manejo de los cordales sintomáticos. Ante un cordal sintomático, procede realizar su exodoncia2. Las indicaciones para la extracción de los cordales inferiores se basan en la aparición de complicaciones, siendo las más frecuentes las pericoronaritis recurrentes, el desarrollo de quistes, las caries no restaurables y problemas periodontales en la región distal del segundo molar inferior33,60,61. Algunos autores distinguen entre indicaciones absolutas e indicaciones relativas para la extracción del tercer molar. La presencia de uno o más episodios de infección es una de las indicaciones absolutas de exodoncia. Entre los procesos infecciosos más Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 30 frecuentes se encuentran las pericoronaritis, celulitis y abscesos, que suelen suceder más frecuentemente en cordales parcialmente erupcionados2. Otras indicaciones absolutas58 son la presencia de una caries29 no restaurable del tercer molar o una caries distal del segundo distal que no pueda tratarse sin exodonciar el cordal asociado; lesión periodontal27 del segundo molar relacionada con la posición del cordal; presencia de patología tumoral o quística asociada32; o casos de reabsorción del tercer molar o del segundo molar por causa del cordal2. Entre las indicaciones relativas58 encontramos los casos de fracturas con el cordal en el foco impidiendo su reducción, cordales no erupcionados en una mandíbula atrófica, pacientes con dolor facial atípico, pacientes que van a recibir rehabilitación protésica y en los que el cordal supone una interferencia, etc2. De forma resumida, debería considerarse la exodoncia de los terceros molares cuando producen un dolor intenso, están infectados, asociados a patología osteolítica, presentan caries o perjudican la salud de los dientes vecinos. Así mismo existe una creciente evidencia sobre el perjuicio que ocasionan los terceros molares incluidos en la salud periodontal de los dientes28. 1.1.7.2. Manejo de los cordales asintomáticos. Muchos cordales incluidos permanecen asintomáticos durante un largo periodo de tiempo, si bien en un momento dado pueden dar lugar a cuadros patológicos. Continúa existiendo mucha controversia acerca de la exodoncia profiláctica de terceros molares asintomáticos. Los autores que critican esta práctica argumentan que someter a lo pacientes asintomáticos y sin presencia de patología a una intervención quirúrgica supone exponerlos a unos riesgos quirúrgicos innecesarios28,62-64.. Entre los inconvenientes que se citan están las potenciales complicaciones de la cirugía tales como inflamación, trismo, alveolitis seca, infección, fractura mandibular, y el daño nervioso con parestesia temporal o permanente labial o lingual, entre otros33. Para tomar una decisión adecuada y aconsejar al paciente, resulta fundamental la valoración de la relación riesgo/beneficio de la actitud terapéutica2. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 31 En un estudio sobre cirugía profiláctica del tercer molar, Edward y cols65. concluyeron que mantener un tercer molar era más eficiente que realizar su extracción quirúrgica. Así que el servicio nacional de salud británico dejó realizar estas exodoncias66. Si conociéramos los factores de alto riesgo de los cordales asintomáticos implicados en el desarrollo de complicaciones severas, la extracción profiláctica en esa población seleccionada sería mucho más barata que el tratamiento de complicaciones severas que frecuentemente requieren tratamiento hospitalario y cirugía bajo anestesia general. Esta sería, según Werkmeister y cols33., la clave para sentar unas indicaciones de cirugía profiláctica. Para algunos autores existen motivos para pensar en la exodoncia profiláctica. Según Punwutikorn y cols.67, aproximadamente un tercio de los terceros molares mandibulares no erupcionados o parcialmente erupcionados se asocian a condiciones patológicas, siendo la pericoronaritis el problema más común27,33. Los terceros molares mandibulares incluidos pueden estar relacionados con quistes importantes68,69 y ser el origen de infecciones de los espacios cervicofaciales profundos32. Varios estudios han demostrado que un ángulo mandibular que contiene un molar incluido es más susceptible a una fractura que un ángulo mandibular sin inclusiones dentarias70-74. Lee y Dodson31, encontraron en su estudio que los pacientes con un tercer molar mandibular incluido tenían 1,9 veces mayor probabilidad de sufrir una fractura de ángulo mandibular. Numerosos estudios han publicado la presencia de patología periodontal asociada a terceros molares asintomáticos27,75-80. A pesar de lo comentado anteriormente, hoy en día continúa existiendo controversia acerca de las indicaciones para la extracción profiláctica de terceros molares libres de sintomatología y patología33 y no existe ninguna una indicación absoluta para la exodoncia de aquellos terceros molares incluidos que se encuentran totalmente asintomáticos52,55,81-83. No se debe tomar una actitud intervencionista sobre un cordal asintomático no erupcionado en un niño si existen posibilidades de que el diente pueda llegar a erupcionar durante el desarrollo. También hay que tener en cuenta que a partir de los 25 años la tasa de complicaciones aumenta considerablemente. Dado que generalmente no es fácil conocer la evolución de los Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 32 terceros molares incluidos, se considera adecuado mantener una actitud expectante con revisiones periódicas, y someter a los pacientes a exodoncias preventivas en determinadas circunstancias; como en pacientes que se van a someter a radioterapia y posean cordales parcialmente erupcionados que puedan dar sintomatología posteriormente; terceros molares bajo prótesis removibles; terceros molares parcialmente erupcionados por su mayor riesgo de asociar patología y futuras infecciones, etc. Como venimos expresando, en general suelen considerarse como indicaciones relativas de exodoncia, debido a esa situación asintomática de los cordales. También existe controversia respecto a la extracción de terceros molares por motivos ortodóncicos, porque no se ha demostrado que sean los responsables del apiñamiento dentario anterior2. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 33 1.1.8. PROTOCOLO QUIRÚRGICO. 1.1.8.1. Ámbito de la cirugía. La mayoría de las exodoncias quirúrgicas de terceros molares incluidos pueden realizarse bajo anestesia locorregional en un gabinete. Romero-Ruiz y Gutiérrez-Pérez 2 recomiendan el uso de anestesia general sólo en determinadas situaciones: - Inclusiones profundas o en posiciones ectópicas con alto grado de complejidad que precisen abordajes quirúrgicos no habituales. - Pacientes con deficiencias mentales. - Pacientes con alto grado de ansiedad. - La realización de extracciones de los cuatro cordales en un mismo acto quirúrgico. 1.1.8.2. Valoración preoperatoria de la dificultad quirúrgica. Realizar una valoración preoperatoria del grado de dificultad quirúrgica de la extracción de un cordal es importante porque va orientar al cirujano sobre el tipo de técnica quirúrgica a emplear, le va a ayudar a predecir posibles complicaciones e informar al paciente de las consecuencias del procedimiento, porque parece claro que en función de la complejidad del procedimiento a realizar y el discurrir de la cirugía, el postoperatorio del paciente puede ser más o menos agradable2. El examen físico y radiológico del paciente va a ser fundamental a la hora de realizar una previsión sobre la dificultad quirúrgica del procedimiento. Los factores influyentes en el grado de dificultad que se han publicado en la literatura son diversos, y ya hemos hablado de algunos al hacer referencia a las clasificaciones radiológicas de los cordales. Tradicionalmente se han tenido en cuenta aquellos factores que hacen referencia al cordal en si mismo y a su relación con estructuras vecinas: grado de erupción del cordal, angulación del cordal respecto al eje longitudinal del segundo molar, espacio disponible entre la rama ascendente mandibular y el segundo molar Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 40 Figura 20. Extracción del saco folicular y limpieza del lecho. Figura 21. Sutura de la herida quirúrgica. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 41 1.1.8.4. Aplicaciones de las clasificaciones radiológicas sobre la ejecución de la técnica quirúrgica. Como ya se ha comentado, existen múltiples clasificaciones que analizan la situación anatómica de los terceros molares en los maxilares. La clasificaciones de Pell y Gregory junto a la de Winter son las más aceptadas y aportan mucha información sobre las diferentes técnicas a usar en función de la situación de la inclusión2,6. Dicho de otra modo; habitualmente la planificación del tratamiento quirúrgico a realizar se va a basar en la disposición del cordal según estas clasificaciones. - Inclusión mesioangular: el grado de dificultad de la exodoncia viene determinado fundamentalmente por el ángulo de inclinación del tercer molar respecto al segundo molar (mayor dificultad a mayor inclinación), y por el grado de profundidad de la inclusión (mayor dificultad a mayor profundidad). En función de las necesidades quirúrgicas será necesario el diseño del colgajo mucoperióstico y/o la realización de ostectomía y/o la realización de odontosección. En el momento de realizar la odontosección se puede optar por una odontosección en sentido del eje mayor del diente que permite separar el fragmento superior distal del inferior mesial, facilitando su luxación por separado. Otra opción, que suele ser la más habitual, es realizar una sección oblicua al eje del diente, perpendicular al plano oclusal que permite eliminar el fragmento mesial del diente que contacta con el segundo molar, permitiendo crear un espacio para luxar el resto del diente. La turbina, por su angulación facilita este tipo de odontosección. Otra opción de odontosección sería aquella cuya dirección de trazo oblicuo separara la porción distal de la corona del resto del diente, luxándose primero ese fragmento distal2,6. - Inclusión vertical: la dificultad de su extracción va a depender fundamentalmente del grado de profundidad de la inclusión, pero también de sus características radiculares (forma y número). Se debe realizar la ostectomía mínima y necesaria para favorecer la luxación del diente. En general, una mayor profundidad del cordal va a requerir una mayor ostectomía vestibular. En ocasiones, incluso en posiciones superficiales, la forma radicular impide la luxación del diente (v.g., raíces Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 42 muy curvas, o con presencia de tabique interradicular) y será necesario realizar una odontosección vertical del diente completo o tan sólo de las raíces, tras haber realizado una odontosección horizontal de la corona, obteniendo un componente mesial y otro distal que pueden luxarse por separado2,6. - Inclusión horizontal: La exodoncia de este tipo de inclusiones suele ser compleja, y su dificultad va a depender principalmente de la profundidad de la inclusión y del espacio disponible entre la rama mandibular y el segundo molar. Durante las maniobras de la exodoncia se debe tener especial cuidado en no lesionar las raíces del segundo molar, especialmente en los casos de inclusiones profundas. El riesgo de daño del nervio dentario inferior suele ser mayor en estas inclusiones debido a que discurre paralelo e inferior a la porción inferior del diente. Estas extracciones van a requerir, como ocurre prácticamente en las demás inclusiones, mayor osteotomía a mayor profundidad de inclusión. En cuanto a la odontosección, deberá realizarse siempre a nivel del cuello del diente para facilitar la exodoncia, a menos que exista un espacio suficiente entre la rama mandibular, el cordal y el segundo molar. A la hora de realizar esta odontosección conviene realizar un trazo oblicuo que permita obtener un fragmento de corona cuya porción superior sea más estrecha que la parte inferior de forma que se facilite su luxación. También puede ser necesario dividir las raíces2,6. - Inclusión distoangular: su extracción se considera como uno de los procedimientos más difíciles, en función de la profundidad de inclusión, y el espacio disponible entre la rama mandibular y el segundo molar. Tras la ostectomía necesaria, fundamentalmente a nivel distal, se puede optar por una odontosección de la parte distal de la corona o por separar la corona completa, para luxar posteriormente las raíces2,6. 1.1.8.5. Medidas postoperatorias. Debe informarse al paciente de los posibles síntomas postoperatorios, entre ellos que entra dentro de la normalidad la presencia de un cierto dolor, inflamación y dificultad de apertura oral, así como un ligero sangrado de la herida durante las primeras 24 horas. Para ello se entrega al paciente una hoja de recomendaciones que Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 43 explica la evolución postoperatoria normal junto con las medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas a tomar (Anexo I). Más adelante profundizaremos en la prescripción antibiótica. 1.1.8.6 Manejo quirúrgico de los cordales ectópicos. El hallazgo de un tercer molar incluido en la mandíbula en una posición ectópica; es decir, desplazado a distancia de su situación anatómica habitual, es un hecho infrecuente. En la literatura se han publicado muy pocos casos; 15 cordales en el periodo comprendido entre 1980 y 2011, por lo que el conocimiento acerca de sus causas, características clínicas, opciones terapéuticas y abordajes para su extracción es limitado89. Se han descrito en la rama ascendente, en la región condílea y en la apófisis coronoides. La localización en la región condilar o subcondilar es la localización más publicada en literatura sobre los terceros molares inferiores ectópicos. La etiología de un diente ectópico no siempre puede ser determinada89. Puede estar asociada con alteraciones en el desarrollo, procesos patológicos o iatrogenia6. Múltiples teorías han tratado de explicar el emplazamiento ectópico de los terceros molares, que incluyen la erupción aberrante, el trauma y la formación ectópica de los gérmenes de los dientes12. La mayoría de los casos publicados se encontraban asociados a lesiones radiotransparentes en la ortopantomografía y fueron confirmados histopatológicamente como quistes dentígeros. Por lo tanto, la teoría que implica a los quistes odontogénicos en la etiopatogenia de los terceros molares ectópicos parece ser la más relevante. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos complementado con los estudios radiológicos, fundamentalmente la ortopantomografía90 y la tomografía computarizada12,91-93. Los signos y síntomas más frecuentes son el dolor y la inflamación del lado ipsilateral de la mandíbula o de la región preauricular, trismo, dificultad para la masticación, fístula cutánea y disfunción de la articulación temporomandibular. Las pruebas de imagen no sólo sirven para el diagnóstico definitivo sino también para la evaluación de la posible patología asociada, para la localización y posición exacta del tercer molar ectópico y para la planificación del tratamiento más apropiado94,95. Tras el diagnóstico se puede optar por su extracción Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 44 quirúrgica o por no tratarlos96, ya que no todos los terceros molares que se encuentran en una posición ectópica precisan ser extraídos97. Los cordales ectópicos diagnosticados durante exámenes radiográficos rutinarios no asociados a ninguna patología, no requieren tratamiento89, debiendo realizarse en este caso, un seguimiento periódico del paciente98,99. Parece claro que todos los cordales ectópicos deben ser tratados si producen sintomatología97, se asocian con patología quística o para prevención de futuras complicaciones100. El abordaje quirúrgico se halla sujeto básicamente a la experiencia y preferencias del cirujano. Todos los autores coinciden en que el tratamiento ha de ser planeado cuidadosamente de acuerdo con la localización y posición del diente ectópico y la morbilidad asociada a la cirugía con idea de elegir la técnica más conservadora y que produzca el menor trauma posible para el paciente97,101. En general se aboga por intentar, siempre que sea posible, un abordaje intraoral102-103, ya que se evitan las cicatrices visibles y lesiones del nervio facial104 aunque en aquellas circunstancias que obliguen a un mayor campo visual se optará por un abordaje extraoral105. En la mayoría de los casos publicados en la literatura no se reseñaron complicaciones graves89. Nuestro grupo ha publicado recientemente un artículo106 donde hemos presentado nuestra experiencia clínica sobre un caso de cordal ectópico en región subcondílea mandibular que se intervino quirúrgicamente mediante abordaje extraoral (Figura 22). Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 45 Figura 22. Cordal ectópico mandibular. A) Radiografía panorámica en la que se aprecia un tercer molar invertido asociado a una imagen radiolúcida en la región subcondílea izquierda. B) Ortopantomografía de control en la que se aprecia una placa de osteosíntesis. C) Radiografía de control tras 5 años de seguimiento.106 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 46 1.1.9. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. La extracción quirúrgica de terceros molares se asocia con frecuencia a dolor, inflamación y trismo postoperatorios. Estos son efectos esperados y típicamente transitorios. Existen autores2 que consideran que el dolor, la inflamación y el trismo son fenómenos fisiológicos que produce el organismo como reacción al trauma que supone la exodoncia y que, al ocurrir prácticamente siempre, en general no deberían considerarse como una complicación. No obstante, sí deberían ser considerados como una complicación cuando esta sintomatología se presenta con una intensidad y una duración superior a la habitual. Muchos autores consideran, en sus estudios sobre infecciones postoperatorias, que la presencia de estos signos son criterios diagnósticos de infección107. En el año 1994, el grupo de investigación del tercer molar de la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales comenzó un estudio longitudinal que ha aportado una gran cantidad de datos científicos de la cirugía del tercer molar56. Hace diez años, Bui y cols.5 evaluaron las relaciones multivariables entre los factores de riesgo y las complicaciones por extracción de terceros molares. Todos estos estudios ayudan a proporcionar más conocimiento sobre la relación riesgo/beneficio de los procedimientos y permiten a los cirujanos predecir mejor la incidencia de complicaciones e identificar cuáles son los individuos con una mayor probabilidad de sufrirlas108. En la mayoría de las cirugías del tercer molar no suelen aparecer complicaciones, pero cuando ocurren pueden aparecer intraoperatoriamente o desarrollarse durante el postoperatorio. La tasa de complicaciones relacionadas con la extracción del tercer molar oscila en un amplio rango que va del 4.6% al 30.9%5,109. Como ocurre en todos los procedimientos quirúrgicos, la realización de una planificación preoperatoria adecuada junto con la apropiada técnica quirúrgica es de suma importancia para disminuir la incidencias de las complicaciones. En la exodoncia de los terceros molares mandibulares pueden ocurrir complicaciones similares a las de otros dientes exodonciados; sin embargo por la Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 47 especial situación anatómica y las características de los terceros molares incluidos las complicaciones suelen ser más frecuentes y tener ciertas particularidades2. La morbilidad del postoperatorio está relacionada con el dolor, la inflamación , el trismo, la infección, la alveolitis seca, el sangrado, las lesiones nerviosas, las lesiones dentales, la fractura mandibular, la disfunción de la articulación temporomandibular, la pérdida de días de trabajo… Muchos factores se han estudiado para tratar de minimizar la morbilidad asociada a la extracción de terceros molares mandibulares110. Existe controversia acerca de los factores relacionados con un incremento de complicaciones en la cirugía de los terceros molares mandibulares. La mayoría de los autores consideran a la edad avanzada y la presencia de pericoronaritis como factores importantes para aumentar el riesgo de complicaciones. Romero-Ruiz y Gutiérrez- Pérez2 cifran la incidencia de complicaciones intraoperatorias en torno al 1,1%, y un 4,3% para las postoperatorias. Algunas complicaciones, como las fracturas mandibulares111-113, las hemorragias severas, o el desplazamiento iatrogénico del tercer molar114-116, son raras y por tanto, resulta difícil llevar a cabo estudios que evalúen su incidencia o factores predisponentes, y la literatura al respecto es limitada108. La extracción de terceros molares mandibulares está asociada con más frecuencia a complicaciones que la extracción de cordales maxilares5. En la literatura revisada, los factores que parecen influir en la incidencia de complicaciones tras la cirugía del tercer molar son la edad, el sexo, la historia médica, los anticonceptivos orales, la presencia de pericoronaritis, una pobre higiene oral, el tabaquismo, el tipo de inclusión, la relación del tercer molar con el nervio dentario inferior, el tiempo quirúrgico, la técnica quirúrgica, la experiencia del cirujano, el uso de antibióticos perioperatorios, el uso de antisépticos tópicos, el uso de medicación tópica en el alveolo dental, y el tipo técnica anestésica5,56,109,108,117-128. Profundizaremos en estos factores de riesgo más adelante. El riesgo de complicaciones postoperatorias debe estar claro para el paciente antes de la intervención, y debe obtenerse el consentimiento informado por escrito Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 48 antes de la extracción del tercer molar para asegurar el conocimiento y compresión del paciente47. Bui y cols.5 clasificaron las complicaciones asociadas a la cirugía del tercer molar en dos tipos: operatorias e inflamatorias. Dentro de las complicaciones operatorias incluyeron situaciones como el sangrado, la lesión nerviosa, la comunicación oroantral, la extracción incompleta de raíces, la fractura del alveolo, mandíbula, o tuberosidad, etc. Dentro de las complicaciones inflamatorias incluyeron a la alveolitis, el retraso en la curación, la comunicación oroantral persistente, la infección postoperatoria, el hematoma, la presencia de espículas óseas, la osteomielitis, el dolor o la inflamación. Según la literatura revisada107,108,117-128, las cuatro complicaciones postoperatorias más frecuentes de la extracción del tercer molar publicadas en la literatura son la alveolitis seca, la infección, el sangrado, y la parestesia. A continuación describimos las complicaciones que pueden tener lugar tras la exodoncia del cordal inferior. 1.1.9.1. Complicaciones infecciosas. Son la causa más frecuente de hospitalización de un paciente tras la exodoncia de un cordal incluido2. Entre ellas se puede distinguir entre: - Infección de la herida quirúrgica: La incidencia varía entre un 2% un 12% según los estudios revisados107,121,124,126,129. Lodi y cols.130 encontraron que la tasa de infección en el grupo de placebo de los distintos estudios varió desde un 0%131,132 hasta un 56%133 con una media de 11,8% entre los grupos de placebo de los estudios incluidos. Los autores achacan esta gran variabilidad a los laxos criterios diagnósticos utilizados en los distintos estudios realizados. Según los resultados del meta-análisis de Lodi y cols.130, el uso de antibióticos profilácticos reduce la infección a una media de un 3%. La infección de la herida quirúrgica puede cursar con distintos cuadros clínicos infecciosos como celulitis, abscesos, osteítis… Para su tratamiento se precisa la prescripción de un antibiótico apropiado y el drenaje de las colecciones pulentas. La celulitis severa de los espacios fasciales que requiere hospitalización puede ocurrir en Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 49 cerca del 1% de los pacientes tras la cirugía del tercer molar mandibular134. Aunque estas infecciones severas no son frecuentes, sus consecuencias son incapacitantes y costosas135. Ante signos de mala evolución como fiebre mayor de 38ºC, disnea, disfagia o trismo intenso , los pacientes deben ser derivados a atención hospitalaria. En el siguiente capítulo de este trabajo profundizaremos en las características de la infección postoperatoria, su prevención y su manejo terapéutico. - Alveolitis seca: La osteítis alveolar o alveolitis seca ha sido definida por Blum136 como“dolor postoperatorio dentro y alrededor del lugar de extracción, que aumenta en severidad en cualquier momento entre 1 y 3 días tras la extracción acompañado por un coágulo sanguíneo parcial o totalmente desintegrado entre el alveolo dentario, con o sin halitosis”. Se trata de una de la complicaciones más frecuentes tras la exodoncia del tercer molar137. La alveolitis seca es un diagnóstico clínico. Se caracteriza por el desarrollo de un severo, punzante dolor varios días después de la extracción de un diente y con frecuencia acompañado de halitosis138,139. Al examinar el alveolo de extracción llama la atención la pérdida parcial o completa del coágulo sanguíneo. La frecuencia de alveolitis seca varía desde 0,3% a 26%5,47,56, 86,109,118-122,124-126. aunque puede alcanzar el 70% según las series138. Esto puede deberse en parte a la gran variabilidad de criterios diagnósticos usados en los diversos estudios. Pese a que esta entidad tiene relación con el proceso infeccioso, y en nuestro equipo consideramos su aparición como una consecuencia de la infección, las peculiaridades que posee la diferencia de otros procesos infecciosos y, por ello, la tratamos a parte. Existen muchas teorías etiopatogénicas, sin embargo la más aceptada considera a la lisis del coágulo sanguíneo del alveolo, favorecida por las bacterias patógenas, como el desencadenante de la alveolitis seca120,125,140-145. Birn146 sugirió que la alveolitis seca se produce por la liberación de ciertos factores tisulares que activan al plasminógeno que iniciaría la fibrinólisis del coágulo sanguíneo. Esto también podría explicar el aparente incremento de incidencia de la alveolitis seca cuando el procedimiento quirúrgico que se realiza es más difícil y traumático. Nitzan147 sugirió que la alveolitis seca se produce como consecuencia de una infección bacteriana Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 56 influencia de enfermedades intercurrentes; v.g., apnea del sueño con hipertensión), historia de drogadicción, condiciones sistémicas, espacio para el acceso quirúrgico, tamaño de la lengua, respuesta a la anestesia, forma de las raíces dentales, posición del tercer molar, capacidad de apertura oral, densidad ósea, colaboración del paciente… En su estudio sobre 8.748 cordales exodonciados, Chuang y cols.150 encontraron que la enfermedad periodontal y la infección preexistente de los terceros molares se asoció con el desarrollo postoperatorio de complicaciones infecciosas. Encontraron un 8,5% de complicaciones infecciosas. En este estudio definieron como complicaciones infecciosas tanto a la infección de la herida quirúrgica como a la presencia de alveolitis seca. Estos autores opinan que minimizando o eliminando las infecciones concurrentes antes de la extracción se puede disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias. Ciertos factores operatorios como la inexperiencia del cirujano y el uso de anestesia general se han relacionado con el incremento de las complicaciones, parestesias incluidas109,164,,167,171,179,187,190, aunque otros estudios han fallado a la hora de demostrar alguna relación entre las experiencia del cirujano o el uso de la anestesia y las complicaciones postoperatorias122,172. Una posible explicación para el aumento de la tasa de complicaciones, en el contexto de la anestesia general, incluiría la posición de decúbito supino, ciertos sesgos de selección (v.g., más dificultad de extracción o pacientes con salud comprometida), y un mayor trauma quirúrgico5,47. La influencia del tabaco como factor de riesgo de las complicaciones postoperatorias está bien establecida pero también existe controversia al respecto192- 194. En la literatura se ha mostrado los efectos deletéreos del tabaco sobre la respuesta inmune, pérdida de hueso alveolar y cicatrización de la herida195. Parece ser que cuanto más largo sea el periodo perioperatorio de cese de tabaquismo mejor, pero el periodo de tiempo ideal no se ha podido determinar110. La relación entre el tabaco y el curso postoperatorio de la cirugía del tercer molar no se comprende aún del todo, hacen falta más estudios5 . Según algunos autores, parece existir una relación con la alveolitis seca110. Varios estudios han evaluado la influencia de la higiene oral y el Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 57 tabaquismo antes de la cirugía del tercer molar196,197. Sáez y cols.197 informaron de la presencia de mayor dolor después de la extracción de terceros molares en aquellos pacientes con pobre higiene oral antes de la cirugía. En algunos estudios85,198,199, fumar estuvo asociado con un incremento del dolor postoperatorio tras las exodoncias que fue más intenso en grandes fumadores200. Sin embargo, otros autores no encontraron relación entre el tabaquismo y el dolor y la inflamación190,197. Al-Belasy201 encontraron que una mayor frecuencia de tabaquismo y el hecho de fumar precisamente el día de la cirugía incrementaba significativamente el riesgo de incidencia de alveolitis seca. Larrazábal y cols.200 no encontraron una relación estadísticamente significativa entre la aparición de dolor o inflamación y la higiene oral después de la cirugía o el tabaquismo antes de la intervención. Sin embargo, sí encontraron que una menor frecuencia de cepillado antes de la cirugía y durante la primera semana postoperatoria, así como fumar después de la cirugía, estaba relacionado con las puntuaciones de dolor a las 24 horas del acto quirúrgico. Por otro lado López Carriches y cols.202 no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a dolor entre los pacientes fumadores y no fumadores que se sometieron a una extracción del tercer molar, pero sí observaron un mayor trismo en el grupo de fumadores. Capuzzi y cols.190 tampoco encontraron influencias significativas del tabaquismo en el dolor postoperatorio y la inflamación después de la cirugía del tercer molar impactado. Bui y cols.5 realizaron un estudio retrospectivo de cohortes de 583 pacientes a los que se les había extraído uno o más terceros molares. Agruparon los factores de riesgo en demográficos, salud general, anatómicos y operatorios. Encontraron una tasa de complicaciones del 4,6%. En dicho estudio, ciertas condiciones como una mayor edad, una historia médica positiva, y la posición del tercer molar cercana al nervio dentario inferior se asociaron a un mayor riesgo e complicaciones. Estos autores consideraron que aunque la edad, la historia médica, y la anatomía del tercer molar no pueden ser alteradas directamente por el clínico, estos factores pueden ser modificados indirectamente, resultando en un potencial descenso de las complicaciones postoperatorias. Estos autores5 consideran que mediante la recomendación de la extracción de un tercer molar a una edad lo más temprana posible en determinados pacientes con factores de riesgo, se podrían minimizar las Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 58 complicaciones. Para pacientes con un elevado riesgo de daño del nervio dentario inferior según los hallazgos radiográficos, se recomienda una cuidadosa revisión de la indicación y necesidad de extracción del tercer molar inferior. Además, debe considerarse la realización de técnicas adicionales de imagen que permitan modificar la técnica quirúrgica, o aplazar la extracción si el riesgo para el daño del nervio dentario es alto5. En un estudio prospectivo realizado sobre 388 cordales con el objetivo de identificar los factores de riesgo para las complicaciones postoperatorias después de la extracción de terceros molares mandibulares, Benediktsdottir y cols.47 encontraron varios indicadores que incrementaban el riesgo de complicaciones postoperatorias, pero según se encontró repetidas veces, la visualización del nervio dentario inferior durante la operación fue, como factor aislado, el de más alto riesgo. Lacasa y cols.203 encontraron una relación entre la dificultad quirúrgica, la duración de la intervención y las tasas de infecciones postoperatorias. La duración de la intervención se ha relacionado con factores tales como el grado de profundidad de la inclusión dental, la posición dental y la experiencia del cirujano42,43,119,187. El conocimiento de estos factores cobra importancia porque en algunos estudios las complicaciones postoperatorias se han relacionado con intervenciones de duración prolongada188,189. Sin embargo, otros estudios, como el realizado por Benediktsdottir y cols.47 no encontraron que el tiempo operatorio prolongado fuera un factor de riesgo para las complicaciones postoperatorias tras la extracción de terceros molares mandibulares. En resumen, existe confusión respecto a los factores de riesgo implicados en las complicaciones postoperatorias del tercer molar y esto se debe fundamentalmente a que muchos estudios publican sólo datos descriptivos3,5,18,121,125,167,184,186,194,204,205. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 59 1.2. ANTIBIOTERAPIA EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR. 1.2.1. INFECCIÓN ODONTOGÉNICA. 1.2.1.1. Generalidades. La Organización mundial de la salud consideró en el año 2003 que las infecciones eran la principal carga global de enfermedad y la principal causa de mortalidad infantil206. Las infecciones de la cavidad oral son un importante problema de salud por su alta frecuencia, de tal forma que el 10% de los antibióticos se prescriben por este motivo207. La infecciones que afectan a la cavidad oral pueden clasificarse en dos grupos según su origen; odontogénicas y no odontogénicas. Las infecciones odontogénicas se originan en los dientes y comprenden las caries, pulpitis, abscesos periapicales, gingivitis, periodontitis, pericoronaritis, osteítis, infecciones de los espacios aponeuróticoscervicofaciales…Lainfeccionesnoodontogénicassonaquellasqueno nacen de los dientes y afectan a estructuras de la cavidad oral como la mucosa, las glándulas salivales, etc208. La mayoría de las infecciones de la cavidad oral son odontogénicas207. Las formas clínicas más frecuentes son la caries dental, la gingivitis y la periodontitis. Para el tratamiento antimicrobiano se dispone de diversos fármacos antibióticos como betalactámicos, macrólidos, tetraciclinas, metronidazol y clindamicina, pudiéndose usar de forma aislada o combinada. La vía de administración más frecuente es la oral209. Cabe destacar el aumento de la prevalencia de resistencias bacterianas observado en los últimos años, principalmente en forma de cepas productoras de betalactamasas207. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 60 1.2.1.2. Etiología de las infecciones odontogénicas. La cavidad oral forma un ecosistema complejo del que participan más de 500 especies bacterianas207. Las infecciones de la cavidad oral suelen ser infecciones polimicrobianas mixtas (intervienen bacterias aerobias y anaerobias) (Tabla 3). En general su poder patogénico se debe a la acción sinérgica de dos o más bacterias209-213. Esta complejidad de la flora oral dificulta la determinación de los agentes etiológicos específicos en muchos tipos de infecciones orales, aunque se sabe que la mayoría de ellas son causadas por flora mixta polimicrobiana anaeróbica y aeróbica grampositiva203. De acuerdo con los estudios publicados, los microorganismos más prevalentes en la cavidad oral son las bacterias anaerobias, por lo que son los principales responsables de las infecciones odontogénicas214-215. La proporción de bacterias responsables varía según los estudios siendo los cocos grampositivos (principalmente los Streptococcus viridans) los más prevalentes en algunos estudios, mientras en otros estudios prominan los bacilos gramnegativos anaerobios estrictos (principalemente Porphyromona y Prevotella). También pueden aparecer en similares proporciones cocos grampositivos anaerobios estrictos (Peptostreptococcus) y otros bacilos gramnegativos anaerobios estrictos (Fusobacterium)214. En función de cada proceso infeccioso concreto van a predominar más unas bacterias que otras (Tabla 4) 207. Los microorganismos responsables de las infecciones producidas tras la cirugía del tercer molar son principalmente estreptococos, cocos grampositivos anaerobios y bacilos gramnegativos anaerobios216. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 61 COCOS AEROBIOS ANAEROBIOS Streptococcus spp Peptococcus spp BACTERIAS Streptococcus mutans Peptostreptococcus spp Staphylococcus spp Peptostreptococcus micros GRAM BACILOS AEROBIOS ANAEROBIOS Actinomyces spp* Propionibacterium spp POSITIVAS Rothia dentocariosa Clostridium spp Lactobacillus spp Eubacterium spp COCOS AEROBIOS ANAEROBIOS Moraxella spp Veillonella spp BACTERIAS GRAM A. actinomycetemcomitans BACILOS AEROBIOS ANAEROBIOS Enterobacteriaceae Bacteroides forsythus NEGATIVAS Eikenella corrodens Prevotella intermedia Pseudomonas aeruginosa Porphyromonas gingivalis Capnocitophaga spp Fusobacterium spp *algunas especies son anaerobias. Tabla 3. Bacterias orales implicadas en las infecciones orales de origen odontogénico209. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 62 Proceso infeccioso Bacterias predominantes Caries Streptococcus mutans Actinomyces ssp Lactobacillus spp Gingivitis Campylobacter rectus Actinomyces spp Prevotella intermedia Streptococcus anginosus Periodontitis Porphyromonas gingivalis Bacteroides forsythus Actinobacillus actinomycentemcomitans Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Absceso periapical Peptostreptococcus micros Prevotella oralis Prevotella melaninogenica Streptococcus anginosus Porphyromonas gingivalis Pericoronaritis Peptosptreptococcus micros Porphyromonas gingivalis Fusobacterium spp Periimplantitis Peptostreptococcus micros Fusobacterium nucleatum Prevotella intermedia Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus spp Endodontitis (pulpitis) Peptostreptococcus micros Porphyromonas endodontalis Prevotella intermedia Prevotella melaninogenica Fusobacterium nucleatum Tabla 4. Microorganismos implicados en las infecciones bacterianas mixtas de la cavidad bucal207. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 63 Existe un consenso general en la literatura acerca de los principales agentes patógenos de las infecciones odontogénicas, aunque los porcentajes de su distribución varían en función de los distintos autores.217 En la mayoría de los casos el agente causante es una flora mixta de bacterias aerobias y anaerobias218, aunque con menor frecuencia pueden aparecer también monoinfecciones anaerobias. En general, la proporción de bacterias anaerobias y aerobias difiere de un estudio a otro219,220. En estudios recientes se ha encontrado un incremento de las tasas de los bacilos anaerobios que parece justificarse por la mejora de las técnicas de aislamiento y cultivo que ha incrementado la identificación de las bacterias anaerobias, que suelen ser más vulnerables a los cambios del ambiente y precisar un mayor tiempo de cultivo221,222. Se ha comprobado que en los estudios donde se utilizaba la torunda para la obtención de muestras, la especies predominantes eran aerobios grampositivos, mientras que la aspiración de la muestra de pus condujo a más anaerobios en el cultivo219,220. Así pues, se observó, que la ratio de anaerobios/aerobios era 1/2 ó 2/1 según el procedimiento de manipulación de muestras utilizado en cada estudio217. Un asunto muy relevante en el aislamiento de los microorganismos es la duración del cultivo. Los anaerobios necesitan, en general, un mayor tiempo de cultivo, de hasta 7-10 días. Huang y cols.223 consideran que este periodo de tiempo es demasiado largo debido a la urgente necesidad de antibiogramas que proporcionen una tratamiento adecuado. De ahí nace la necesidad de disponer de una primera línea de antibióticos potentes y seguros que cubran de forma fiable la mayoría del espectro bacteriano causante. Por tanto, mediante el uso empírico de antibióticos de amplio espectro se consigue evitar un fallo inicial de la terapia que eventualmente podría conllevar consecuencias severas y de riesgo vital para el paciente217,218 . 1.2.1.3. Antibioterapia en las infecciones odontogénicas. Los antibióticos han cambiado la influencia que los microorganismos ejercían sobre los seres humanos y sus procesos infecciosos. Históricamente, las infecciones que se producían antes de la posibilidad del tratamiento antibiótico suponían una elevada morbi-mortalidad. Gracias a los antibióticos la morbilidad asociada a complicaciones infecciosas postoperatorias se redujo enormemente110. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 64 Desde que en 1928 Sir Alexander Fleming descubriera la penicilina, la comunidad farmacéutica se ha ocupado de investigar y desarrollar numerosas sustancias antibióticas de diferentes clases y mecanismos terapéuticos. A día de hoy, las penicilinas continúan usándose ampliamente y con frecuencia, debido principalmente a su efectividad, bajo coste, y buena compatibilidad, son los antibióticos de primera elección217. A raíz de la aparición de resistencias bacterianas hacia las penicilinas, se comenzaron a desarrollar otras sustancias que fueron eficaces contra las nuevas cepas224. A día de hoy persiste la preocupación sobre el potencial riesgo de un aumento de resistencias bacterianas incluso contra los modernos antibióticos sintéticos225. El objetivo del tratamiento antibiótico en las infecciones odontogénicas es tratar la infección local, evitar la extensión de ésta a tejidos vecinos y prevenir las complicaciones derivadas de la diseminación a distancia226,227. Los antibióticos han demostrado su eficacia en el tratamiento de infecciones ya establecidas y en la profilaxis de infecciones en el contexto de pacientes de riesgo por estar médicamente comprometidos214. Por tanto, las indicaciones para el uso de antibióticos pueden ser tanto terapéuticas como profilácticas. La indicación terapéutica no será desarrollada en profundidad en este trabajo. El tratamiento de una infección activa incluye tanto el drenaje quirúrgico de colecciones purulentas como la administración antibióticos. En los trabajos publicados en la literatura existe consenso al aceptar el uso de antibióticos para los casos en los que el tercer molar es extraído en presencia de una infección establecida. También existe acuerdo sobre el uso de antibioterapia en pacientes inmunodeprimidos o con importante comorbilidad228,229. Sin embargo, existe controversia, como explicaremos más adelante, acerca de la profilaxis antibiótica en la cirugía del tercer molar en sujetos sanos. En la selección del antimicrobiano apropiado es importante valorar su absorción oral, biodisponibilidad, volumen de distribución tisular, unión a proteínas, semivida, capacidad de llegada al foco de infección, concentración de fármaco en plasma y tejidos, así como su espectro de acción sobre las bacterias. El antibiótico ideal debe ser activo frente a las bacterias patógenas implicadas, preferentemente Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 65 bactericida, con un perfil farmacocinético favorable, alcanzando una alta concentración en tejidos, bien tolerado, de fácil administración vía oral y con pocos efectos adversos y con una posología que facilite el cumplimiento por parte del paciente207, 209. La prescripción antibiótica es empírica. En función de datos clínicos y epidemiológicos se realiza la prescripción antibiótica basada en la probabilidad de aparición de los microorganismos que se sospecha que son responsables de la infección230,231. Al ser de naturaleza polimicrobiana, la infección odontógena va a requerir antibióticos que actúen frente a bacterias aerobias y anaerobias. Por este motivo se suelen prescribir antibióticos de amplio espectro a altas dosis. Las combinaciones de antibióticos consiguen aumentar el espectro de actuación207. Thomas y Hill216 referían en su artículo del año 1997 que aunque los antibióticos locales depositados en el alveolo de la exodoncia y los enjuagues antisépticos habían demostrado ser parcialmente efectivos disminuyendo la tasa de infección, la administración sistémica de antibióticos continuaba siendo la forma más común de profilaxis antibacteriana empleada en la práctica clínica216,232,233. A día de hoy las preferencias respecto a la vía de administración profiláctica siguen siendo las mismas. 1.2.1.4. Resistencia a los antibióticos. Desde hace más de 50 años la comunidad sanitaria se viene preocupando por el problema de las resistencias bacterianas. Ya en 1956, Garrod declaró “el mayor inquietante elemento de la actual práctica hospitalaria es la prevalencia de las infeccionesporestafilococosresistentesaantibioterapia” 233. A día de hoy, la selección de las cepas resistentes de bacterias patógenas parece inevitable y se ha identificado resistencia a todas las clases de antibióticos. La Organización Mundial de la Salud ha declarado que “la estrategia más efectiva contra la resistencia antimicrobiana es conseguir un trabajo bien hecho desde un primer momento” para destruir inequívocamente a los microbios y de ese modo vencer a las resistencias antes de que empiecen206,235. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 72 aparición de infecciones representa una terapia profiláctica. Un agente terapéutico proporcionado después del tratamiento quirúrgico con el fin de evitar la aparición de infecciones representa una terapia preventiva. A continuación desarrollaremos estos conceptos. El concepto clásico de profilaxis antibiótica quirúrgica consiste en la administración de antibióticos previamente a la cirugía, habitualmente en una pauta corta, para reducir la incidencia de infección de forma significativa, minimizar los efectos adversos y los costes directos e indirectos. Existen diferentes situaciones, cuando la posibilidad de complicaciones infecciosas es alta, que pueden justificar un abordaje profiláctico diferente en el que se proporcionan antibióticos durante varios días del postoperatorio. Este sería el caso de la llamada, por algunos autores, terapia preventiva para distinguirla del término clásico de profilaxis203. Los regímenes de antibioterapia dados de forma pre o postoperatoriamente han sido las opciones más frecuentemente utilizadas para la prevención de complicaciones infecciosas tras la cirugía del tercer molar en nuestro país265, aunque en la literatura revisada se han encontrado tres tipos diferentes de pauta de administración antibiótica. La primera pauta consiste en la administración profiláctica del antibiótico antes de la cirugía 85,143,266-270. El segundo abordaje consiste en la administración de antibióticos inmediatamente tras la cirugía y mantenerlos durante varios días203,271-275; como hemos comentado, varios autores lo han denominado terapia preventiva para diferenciarlo del concepto de profilaxis clásico. La tercera opción incluye la administración de antibióticos preoperatoriamente y mantenerla tras la cirugía129,264,269,270,276,277. La mayoría de los ensayos clínicos publicados hasta la fecha sobre este tema han comparado los efectos de un antibiótico frente a placebo o control (sin antibiótico) administrando un único régimen antibiótico. Sin embargo, algunos estudios, como los realizados por Lacasa y cols.203, Ataoglu y cols.274, Siddiqi y cols.270 y López-Cedrún y cols.264 han comparado la eficacia del mismo antibiótico administrado preoperatoriamente y postoperatoriamente. El hecho de que generalmente en la práctica odontológica se administre la profilaxis antibiótica por vía oral y una vez que se ha terminado la cirugía, hace que los Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 73 niveles del fármaco en sangre se alcancen muchas horas después de la cirugía. Según estableció Peterson278 en sus principios de la profilaxis antibiótica, los niveles de antibiótico en sangre deben ser altos durante el acto quirúrgico, por lo que debe administrarse preoperatoriamente. Esto ya lo había establecido Burke279 en su estudio de 1961, cuando publicó que los antibióticos debían estar en los tejidos antes de la inoculación de bacteriana para conseguir una profilaxis efectiva214. Los autores que defienden que la profilaxis antibiótica no debe realizarse más de 24 horas, consideran un administración prolongada no reduce la tasa de infección y puede incrementar los efectos adversos y la aparición de resistencias bacterianas278-281. Aunque Burke279 considera que el tratamiento postoperatorio con antibióticos viola el principio de profilaxis por no haber antibióticos en el tejido antes de la cirugía, autores como Kaziro282, MacGregor y Addy233, y Bystedt y Nord283 recomiendan el uso de antibióticos únicamente tras una cirugía traumática o en aquellos casos en los cuales la exodoncia del diente resulta difícil, y proponen que esta decisión puede ser tomada después de la cirugía275. Ren y cols.107, en su meta-análisis, encuentran que la administración preoperatoria fue más efectiva que la administración postoperatoria. Sin embargo, según los resultados del reciente meta-análisis realizado por Lodi y cols.130, tanto los antibióticos administrados justo antes de la extracción como aquellos administrados después reducen el riesgo de infección, dolor y alveolitis seca tras la extracción quirúrgica de terceros molares mandibulares, aunque también causan más efectos adversos (breves y leves). Para Lodi y cols.130 no existe una clara evidencia sobre la importancia del protocolo de administración de los antibióticos (pre-operatorios, postoperatorios o ambos). En nuestro trabajo, sin pretender entrar en más discusiones terminológicas, utilizaremos indistintamente los términos de “profilaxis” y “terapia preventiva” para referirnos a la administración de antibioterapia postoperatoria, en el contexto de una intervención quirúrgica, para la prevención de complicaciones infecciosas postoperatorias. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 74 1.2.4. USO DE ANTIBIÓTICOS EN LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR. El uso de profilaxis antibiótica está ampliamente aceptado en la práctica odontológica. Un ejemplo clásico es la prevención de endocarditis bacteriana en pacientes con riesgo que se someten a un procedimiento dental invasivo. Sin embargo, también existe cierta controversia al respecto al igual que en relación a la prescripción sistemática de profilaxis antibiótica en los pacientes con prótesis articular230,284. En pacientes inmunocomprometidos o en pacientes afectados por diabetes o enfermedad cardiovascular con factores de riesgo, la profilaxis antibiótica está aceptada en la literatura285. Se ha publicado en la literatura que en los pacientes medicamente sanos, no existe indicación para profilaxis antibiótica267; sin embargo, muchos estudios han publicado que existen efectos positivos en relación con la reducción del dolor y la infección de la herida después de la terapia antibiótica pre y postoperatoria203,267. La motivación del cirujano para el uso rutinario de la terapia antibiótica en la extracción de terceros molares es la prevención de la infección de la herida quirúrgica. Sin embargo, existe también mucha literatura acerca de los efectos de la terapia antibiótica en la cirugía del tercer molar sobre la reducción de morbilidad más allá de la propia infección. La terapia antibiótica parece influir también en la disminución de la incidencia de alveolitis seca y en la severidad del dolor, el trismo, y la inflamación postoperatorios. La consecuente mejoría de estas situaciones podría ser una razón de peso para considerar la realización rutinaria de la profilaxis antibiótica285. Teniendo en cuenta todas las cirugías, la administración de antibióticos se basa en la clasificación del lecho quirúrgico y el grado de exposición a microorganismos patógenos. La heridas se pueden clasificar como limpias, limpias-contaminadas, contaminadas, o sucias. Un herida limpia es aquella que no está infectada y que no está en contacto con el aparato digestivo, biliar, respiratorio o genitourinario. El riesgo de desarrollar una infección en una herida limpia contaminada es del 2%. En cirugías limpias la realización de profilaxis antibiótica se considera opcional. Una herida limpia contaminada es aquella que está relacionada con el tracto digestivo, vías biliares, Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 75 aparato respiratorio o genitourinario. Éste es el caso de las extracciones dentales. El riesgo de infección estimado en una cirugía limpia-contaminada es del 10%. Una herida contaminada es aquella en la que los tejidos están inflamados (celulitis) y presenta una tasa de infección del 20%, mientras la herida sucia es aquella que presenta supuración y su tasa de infección es del 40%286. Se recomienda profilaxis antibiótica en la cirugías limpia-contaminada, contaminada, y sucia287. Aunque la profilaxis antibiótica se prescribe de forma rutinaria tras la cirugía del tercer molar, como vamos a comentar a lo largo de este capítulo, existe una falta de consenso en la literatura publicada. Ante signos preoperatorios de infección está indicado la administración de antibióticos en dosis terapéuticas. La controversia surge ante la opción de administrar antibióticos en un lecho quirúrgico sin infección aparente214. Debido a que la cirugía oral se lleva a cabo en un ambiente limpiocontaminado, donde existe una gran cantidad de bacterias, y que las complicaciones postoperatorias se encuentran asociadas normalmente con la contaminación bacteriana y las infecciones, parece razonable prescribir antibióticos para prevenir y reducir la frecuencia de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, algunos autores consideran que la incidencia de las complicaciones es relativamente baja y en general no son graves. Por tanto, existen numerosos estudios que se contradicen y no existe un consenso respecto a la administración de antibióticos en estas cirugía107. Se considera que el uso racional de antibióticos es fundamental para conservar la efectividad de los antibióticos frente a infecciones graves, al disminuir la aparición de resistencias bacterianas. Así mismo este uso racional de antibióticos minimiza la aparición de los efectos adversos derivados de éstos214. Algunas de las consecuencias de la terapia indiscriminada de antibióticos son el riesgo de desarrollo de resistencias por los microorganismos, la infección secundaria, la toxicidad de los antibióticos y el desarrollo de reacciones alérgicas288,289. Se estima que entre 6% y el 7% de los pacientes que reciben antibióticos experimentan algún tipo de reacción adversa290. Existe un acuerdo general sobre que, para justificar la prescripción antibiótica, las ventajas de la terapia antibiótica en el paciente asintomático deben exceder el riesgo de efectos adversos285. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 76 Peterson278 definió unos principios de profilaxis antibiótica: 1) El procedimiento quirúrgico debe tener un riesgo significativo de infección. 2) Se debe seleccionar el antibiótico adecuado para el procedimiento quirúrgico. 3) La dosis del antibiótico administrado debe ser alta. 4) El tiempo y la frecuencia de administración del antibiótico deben ser las apropiadas. 5) Se debe usar la exposición antibiótica más corta efectiva. Para establecer la recomendación del uso rutinario de antibióticos para la cirugía del tercer molar, debe demostrarse que se cumple el primer principio285. La incidencia de infección citada en la literatura varía considerablemente de unos artículos a otros, existiendo algunos artículos que identifican una tasa de infección mucho más baja que otros229. Algunos autores establecen que el riesgo de infección tras la cirugía del tercer molar es bajo (entre un 1 % y un 6%)291. Sin embargo algunos estudios han informado de un riesgo de hasta el 45%133. La mayoría de autores coinciden en justificar esta alta variabilidad de incidencias de infecciones por el hecho de que los diversos estudios siguen metodologías y criterios diagnósticos diferentes que dificultan la realización de una estimación del riesgo real214. Algunos investigadores consideran que las complicaciones después de la cirugía se deben al trauma que produce el procedimiento en sí mismo y no a los eventos infecciosos, y por lo tanto no opinan que los antibióticos sean beneficiosos y abogan por el uso exclusivo de fármacos antiinflamatorios232,292,292. Otros autores recomiendan el uso de la profilaxis antibiótica porque encontraron en sus estudios que ésta provoca una reducción significativa de complicaciones postquirúrgicas tales como el dolor, el trismo y inflamación en aquellos casos donde estos síntomas están relacionados con la infección129,133,282,285. Estas discrepancias entre los diversos autores podrían explicarse, como ya hemos comentado, por utilizar una diferente metodología de estudio, empezando por la definición del concepto de infección tras la cirugía del tercer molar203. Aunque la cirugía del tercer molar generalmente es ambulatoria, y cuando se produce una infección postoperatoria no suele ser grave ni precisar ingreso Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 77 hospitalario, es importante prevenir los excesivos periodos de recuperación postoperatorios que provocan las complicaciones infecciosas de la herida quirúrgica y suponen un importante gasto económico. Al ser el gasto económico pequeño cuando lo comparamos con el gasto del ingreso hospitalario prolongado, la terapia antibiótica debería proporcionarse a todos los pacientes que tienen una mayor susceptibilidad a la infección127. Existen varias circunstancias que clásicamente se han reconocido como factores de riesgo infección, entre los que se encuentran los procesos quirúrgicos de duración prolongada, las grandes ostectomías, los episodios previos de pericoronaritis, los pacientes inmunocomprometidos (trastornos metabólicos o inmunológicos)… 214 Pero, como en casi todo lo referente al tercer molar, en este punto también existe controversia en la literatura. Existe poca evidencia que apoye el tratamiento antibiótico profiláctico de los dientes maxilares o dientes mandibulares erupcionados. Sin embargo, los autores que abogan por el uso de antibioterapia en la cirugía del tercer molar encuentran que parece existir un beneficio en el tratamiento profiláctico de los dientes mandibulares incluidos127. Algunos autores recomiendan el uso de antibióticos pero tan sólo en determinadas circunstancias. Éste es el caso de Piecuch y cols.229 que en su estudio retrospectivo, en el que evaluaron 6713 extracciones de cordales, obtuvieron una tasa de infección muy baja en los cordales superiores (0,27%), motivo por el que no recomiendan la administración rutinaria de antibióticos en estos casos. Tampoco consideran necesaria la administración de antibióticos profilácticos en la exodoncia de cordales inferiores erupcionados. Sólo recomiendan la profilaxis antibiótica en cordales totalmente incluidos o semiincluidos. Mitchell y cols.133 recomendaron el uso de tinidazol como profilaxis en los casos de inclusiones profundas; es decir, en situaciones complejas. Según Lacasa y cols.203, los procedimientos quirúrgicos complejos (aquellos en los que se realiza ostectomía) y de tiempo prolongado que tienen lugar en áreas contaminadas suponen un riesgo de infección que justifica la realización de terapia preventiva. Según los resultados de su estudio, la tasa de infección del grupo placebo que se sometió a ostectomía (25%) fue similar a la que se suele encontrar en cirugías Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 78 sucias (20%-40%), por lo que estaría justificada la aplicación de terapia preventiva cuando hay necesidad de realizar una extracción dental con ostectomía. Benediksdottir y cols.47 llevaron acabo un estudio prospectivo sobre 388 cordales mandibulares extraídos con la finalidad de identificar los factores de riesgo de las infecciones postoperatorias. Relacionaron las situaciones de inclusión completa y la visualización del nervio dentario inferior durante la cirugía con una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias. No encontraron que el tiempo de intervención prolongado fuera un factor pronóstico para la aparición de complicaciones postoperatorias (Valmaseda-Castellón y cols.179,180 publicaron lo contrario). Monaco y cols.272 opinaron de forma parecida a Benediksdottir y cols47., estableciendo que la experiencia quirúrgica del cirujano tenía más influencia en los resultados de la intervención que el tiempo de duración de ésta. Arteagoitia y cols.273 establecieron que el grado de profundidad de una inclusión, en cuanto a su correlación con la necesidad de realizar ostectomía, es un factor de riesgo para la aparición de infección de la herida quirúrgica. También establecieron la edad como un importante factor de riesgo, de tal forma que los pacientes de 20 años presentaron un 10% de riesgo postoperatorio de infecciones y los pacientes de 40 años presentaron una tasa del 30%. En el documento de consenso sobre el uso de la profilaxis antibiótica en la cirugía y procedimientos dentales, publicado en España en 2006, Gutiérrez y cols.294 recomendaron la profilaxis en pacientes sanos sometidos a procesos de cirugía oral sólo en el caso de exodoncia de dientes incluidos, cirugía periapical, cirugía ósea, cirugía implantológica, injertos óseos o exéresis de tumores benignos. En los pacientes con factores de riesgo para desarrollar una infección, como son aquellos que padezcan trastornos metabólicos o del sistema inmunitario, debe realizarse cobertura antibiótica antes de realizar cualquier procedimiento invasivo230. Como hemos comentado previamente, no existe consenso en la literatura acerca de si el riesgo de infección en la cirugía del tercer molar es lo suficientemente alto como para justificar el uso de la profilaxis antibiótica229. La literatura contiene Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 79 argumentos a favor y en contra del uso rutinario de profilaxis antibiótica en la cirugía del tercer molar. La falta de unos criterios clínicos sensibles y fiables para identificar la infección postoperatoria en los pacientes es uno de los principales motivos de esta controversia277,295. Como también hemos comentado ya en varias ocasiones; existe una gran variedad de criterios diagnósticos de infección utilizados en los ensayos clínicos que han estudiado el uso de antibióticos para la prevención de complicaciones en la cirugía del tercer molar. En ocasiones los criterios utilizados en los diversos estudios resultan muy similares pero al estar definidos de una forma muy laxa pueden producirse ciertas diferencias en su interpretación. A continuación exponemos algunos ejemplos. Lacasa y cols. 203 definieron la infección cuando se cumplió alguno de los siguientes criterios: 1) Presencia de secreción purulenta en el alveolo de la extracción y/o excesiva inflamación con fluctuación, con o sin dolor. 2) Presencia de abscesos locales. 3) Comienzo de celulitis facial o cervical junto con otros signos sugestivos de infección como dolor, incremento de calor, eritema y/o fiebre. 4) Presencia de osteítis del alveolo dental definido como ausencia del coágulo hemático y presencia de olor putrefacto y un intenso dolor de características neurálgicas. Piecuch y cols.229 definieron la infección según los siguientes criterios: 1) Presencia de celulitis. 2) Presencia de fluctuación. 3) Presencia de secreción purulenta o no purulenta por el alveolo tras 72 horas de cirugía. 4) Dolor e inflamación que no mejoró o empeoró tras 48 horas de la cirugía. 5) Fiebre tras 48 horas de la cirugía, sin otra causa que o justificara. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 80 Para dichos autores229, los criterios 4 y 5 fueron considerados como signos de infección incipiente y tratados con antibióticos con pautas terapéuticas aunque consideraron que no se objetivaron signos claros de infección. Arteagoitia y cols.273 realizaron el diagnóstico de la infección postoperatoria y las complicaciones inflamatorias de acuerdo a los siguientes criterios clínicos, que se habían publicados previamente en otros ensayos clínicos: 1) Temperatura oral > 37.8° tras 24 horas sin otra causa justificable. 2) Absceso intraoral diagnosticado por punción. 3) Alveolitis seca definida como ausencia de coágulo con restos necróticos presentes en el alveolo acompañados por dolor mandibular severo. 4) Dolor severo persistente o incrementado 48 horas después de la cirugía acompañado por inflamación intraoral (moderada o severa) y/o eritema (moderado o severo) 5) Dolor severo tras el séptimo día acompañado de inflamación intraoral (moderada o severa) y/o eritema intraoral (moderado o severo) no justificable por ninguna razón y que mejora con tratamiento antibiótico. En referencia a lo que venimos analizando; algunos autores han considerado que ciertos criterios, como la presencia de supuración purulenta, son más específicos de infección, mientras otros, como la presencia de inflamación y dolor tras la cirugía del tercer molar, pueden ser motivo de confusión a la hora de establecer un diagnóstico certero de infección debido a que son situaciones habituales durante el postoperatorio de esta cirugía. A modo de resumen, el diagnóstico de infección de la herida quirúrgica se realizó, en general, si: 1) Existía un descarga purulenta desde el sitio quirúrgico; 2) Existían otros signos de infección, como fiebre, linfadenopatías, o inflamación persistente y dolor que no fuera explicado por el trauma quirúrgico107. Ren y cols.107, encontraron al realizar su meta-análisis que, entre los ensayos clínicos analizados, existían discrepancias significativas en los contextos del estudio, selección de casos, procedimientos quirúrgicos y experiencia del cirujano, así como entre los diferentes protocolos para la evaluación de las complicaciones Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 81 postoperatorias. Además de la variabilidad metodológica entre los estudios, muchos de los ensayos clínicos tenían un defecto común; la falta de poder estadístico suficiente para detectar una diferencia significativa entre los grupos de estudio. Con pocas excepciones, los ensayos clínicos contaban con un tamaño muestral pequeño que no apoyaba los resultados. La limitaciones mencionadas de los estudios pueden explicar la confusión existente al respecto de la profilaxis antibiótica en la cirugía del tercer molar; mientras algunos autores defienden la efectividad de la profilaxis antibiótica para los terceros molares216,229, otros se oponen a esta opción terapéutica294. Se discute principalmente la efectividad de la profilaxis, el potencial alérgico, el riesgo de reacción anafiláctica y la inducción de resistencias antibióticas136,296. Sin embargo, debemos destacar que los dos estudios de mayor nivel de evidencia científica realizados hasta la fecha sobre este asunto (dos meta-análisis) 107,130 apoyan el uso de antibióticos en la cirugía del tercer molar y encuentran beneficios en esta práctica. Ren y cols.107, en su meta-análisis, estudiaron un total de 2.932 pacientes aleatorizados en 16 ensayos clínicos que publicaron la alveolitis seca como resultado. La alveolitis seca ocurrió en 84 de 1.350 pacientes en el grupo de tratamiento, con una frecuencia de 6,2%; y en 228 de 1.582 pacientes en el grupo control, una frecuencia de 14,4%. Dichos autores encontraron que la terapia sistémica antibiótica fue efectiva reduciendo el riesgo de la alveolitis seca (odds ratio (OR), 2,175) con un número necesario a tratar de 13. Así mismo, estos autores estudiaron un total de 2.396 pacientes aleatorizados en 12 ensayos clínicos que publicaron la infección de la herida quirúrgica como resultado. Encontraron que la infección de la herida quirúrgica ocurrió en 44 de 1.110 pacientes en el grupo de tratamiento, una frecuencia del 4%; y en 78 de 1.286 pacientes en el grupo control, una frecuencia del 6.1%. La terapia antibiótica sistémica fue efectiva reduciendo el riesgo de la infección de la herida quirúrgica (OR, 1,794) con un número necesario a tratar de 25. En promedio, los pacientes que recibieron antibióticos sistémicos tuvieron 2,2 veces menos probabilidad de desarrollar alveolitis seca y 1,8 veces menos probabilidad de desarrollar infección de la herida quirúrgica durante el postoperatorio de la cirugía del tercer molar. Los autores Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 88 3. HIPÓTESIS. En este trabajo tratamos de evaluar la efectividad de dos pautas antibióticas con amoxicilina, que se diferencian en la adición de ácido clavulánico, en la prevención de complicaciones infecciosas tras la exodoncia de terceros molares inferiores incluidos. Al tratarse de un ensayo clínico controlado planteamos la siguiente hipótesis nula: no existen diferencias significativas en la aparición de complicaciones infecciosas tras la extracción de terceros molares retenidos entre los pacientes tratados con amoxicilina/ ácido clavulánico 875/ 125 mg cada ocho horas durante siete días tras la extracción y los pacientes tratados con amoxicilina 1.000 mg cada ocho horas durante el mismo periodo. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 89 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 90 4. OBJETIVOS. 4.1. Objetivo general. Este trabajo que presentamos para optar al Grado de Doctor tiene como objetivo general valorar la efectividad de dos pautas diferentes de antibioterapia profiláctica tras la extracción de los terceros molares mandibulares en pacientes con patología del tercer molar. Las dos pautas antibióticas que se comparan en este estudio experimental son amoxicilina 1.000 mg frente a amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg; ambas ingeridas cada ocho horas y durante un periodo de siete días. 4.2. Objetivos específicos. 1. Conocer qué pauta antibiótica de las propuestas es más efectiva en la prevención de las complicaciones infecciosas tras la cirugía de los terceros molares mandibulares incluidos; entendiendo como complicaciones infecciosas postoperatorias la infección de la herida quirúrgica y la alveolitis seca. 2. Conocer qué pauta antibiótica de las propuestas es más efectiva en la prevención de las complicaciones inflamatorias postoperatorias tras la cirugía de los terceros molares mandibulares incluidos; entendiendo como complicaciones inflamatorias el dolor, la inflamación, el trismo y la fiebre, que se comportan en este estudio como criterios de sospecha de infección. 3. Analizar, y comparar en cada grupo del estudio, la influencia de variables demográficas, como la edad y el sexo, en la aparición de complicaciones infecciosas e inflamatorias. 4. Analizar, y comparar en cada grupo del estudio, la influencia de las variables radiológicas (clasificación de Winter, clasificación de Pell y Gregory, índice de Koerner) como predictores de la dificultad quirúrgica, en la aparición de complicaciones infecciosas e inflamatorias. 5. Analizar, y comparar en cada grupo del estudio, la aparición de reacciones adversas, concretamente diarrea. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 91 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 92 5. MATERIAL Y MÉTODO. 5.1. ÁMBITO Y SUJETOS DEL ESTUDIO. El estudio se realizó en la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, España. Este centro hospitalario es el más grande de Andalucía, con 1.165 camas en funcionamiento en el año 2012, año en el que se produjeron 50.363 ingresos y 56.329 intervenciones quirúrgicas, de las cuales 19.464 fueron intervenciones de cirugía mayor ambulatoria. A continuación detallamos en las siguientes gráficas (Tablas 5, 6 y 7) la población asignada a este centro hospitalario. Distrito Sevilla 428.051 Aljarafe 90.538 Sevilla Sur 36.392 Total 554.981 Tabla 5. Población asignada como Hospital Básico. Base de datos de Usuarios del Servicio Andaluz de Salud.302 PROVINCIA Distrito Población Sevilla 696.977 Sevilla Sur 403.009 SEVILLA Aljarafe 361.147 Sevilla Norte 269.297 A.G.S. de Osuna 171.187 Total 1.901.617 Tabla 6. Población asignada como Hospital de Referencia Provincial. Base de datos de Usuarios del Servicio Andaluz de Salud.302 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 93 PROVINCIA Distrito Población Huelva-Costa 197.678 HUELVA Condado-Campiña 79.612 A.G.S Norte de Huelva 2.068 CÓRDOBA Guadalquivir 3.640 Total 282.998 Tabla 7. Población asignada como Hospital de Referencia Nacional. Base de datos de Usuarios del Servicio Andaluz de Salud.302 En la siguiente gráfica se puede apreciar la distribución de la población de Sevilla por edad y sexo (Figura 23). Figura 23. Distribución de la población de Sevilla por edad y sexo.302 Los sujetos del estudio formaron parte de una muestra de pacientes adultos de ambos sexos que acudieron Hospital Universitario Virgen del Rocío, en los años 2011- 2012, para ser valorados por sospecha de patología del tercer molar incluido, siguiendo los cauces habituales, en la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial. Se seleccionaron aquellos pacientes con diagnóstico clínico-radiológico de tercer molar inferior incluido en los que se sentó la indicación de extracción. Para iniciar el estudio, los pacientes debieron cumplieron todos y cada uno de los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión. Las intervenciones quirúrgicas se realizaron durante el periodo comprendido entre marzo de 2011 y febrero de 2012; periodo en el que se completó el tamaño muestral previsto (385 pacientes). Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 94 Según los datos de la memoria del hospital Virgen del Rocío del año 2012, la Población de referencia de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial fue de 1.403.393 habitantes, y se realizaron más de 2.000 extracciones quirúrgicas de cordales incluidos en ese año. 5.2 DISEÑO DEL ESTUDIO. Estudio experimental prospectivo en pacientes subsidiarios de extracción de un tercer molar mandibular incluido. 5.2.1 DEFINICIÓN DE CASO. Los sujetos de estudio fueron pacientes de edades comprendidas entre los 18 y 60 años, de ambos sexos, con diagnóstico clínico – radiológico de tercer molar incluido con indicación de extracción. Deben cumplir todos y cada uno de los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 1. Pacientes de 18 a 60 años que presenten indicación de extracción de un tercer molar inferior incluido, que precisen cirugía según la valoración radiológica. 2. Pacientes sanos con historial sin antecedentes médicos relevantes. 3. Pacientes que den su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. 4. Pacientes que se comprometan a seguir las instrucciones postoperatorias del estudio. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 95 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. Incumplimiento de alguno de los criterios de inclusión. 2. Pacientes menores de 18 años o mayores de 60 años. 3. Pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades sistémicas como diabetes, insuficiencia renal o cáncer, o que se hubieran sometido a radioterapia. 4. Antecedentes de alergia o reacciones indeseables a los fármacos estudiados. 5. Presencia de infección local aguda durante 15 días antes de la cirugía . 6. Paciente en tratamiento antibiótico durante el mes previo a la intervención. 7. Patología sistémica que requiera tratamiento antibiótico profiláctico. 8. Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. 9. Pacientes fumadores. 10. Pacientes que tomaran anticonceptivos. 11. Enfermedad periodontal severa. 12. Pacientes con mala higiene oral. 13. Extracciones de duración superior a 30 minutos (desde el inicio de la incisión hasta el final de la sutura). 14. Pacientes que reciban tratamiento concomitante con otros fármacos o que hayan participado en otro ensayo clínico durante las cuatro semanas anteriores a su incorporación en este estudio experimental. 15. Pacientes incapaces de comprender la naturaleza del estudio por motivos intelectuales y no puedan prestar el consentimiento informado. La presencia de alguno de estos criterios fue excluyente del estudio. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 96 5.2.2. PROTOCOLO QUIRÚRGICO: Las intervenciones quirúrgicas se realizaron en el propio hospital y en la Facultad de Odontología de la Universidad Sevilla. Se llevaron a cabo por médicos internos residentes de la especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial de segundo y tercer año de formación, y por odontólogos del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla de segundo y tercer año de formación. Todos los cirujanos que participaron en el ensayo poseían similar grado de formación y hábito quirúrgico. Todos los pacientes siguieron el mismo protocolo quirúrgico. Como medida antiséptica preoperatoria, los pacientes realizaron enjuagues preoperatorios con clorhexidina al 0,2%. Se utilizó como anestésico una ampolla de lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 para anestesiar, utilizando la técnica troncular, infiltrando en la zona de entrada del nervio dentario inferior (NDI) a la altura de la espina de Spix. Una segunda ampolla se inyectó en el fondo de vestíbulo a la altura del molar a extraer para anestesiar el territorio del nervio bucal. Todos los datos y detalles de la intervención quedaron reflejados en la hoja de intervención quirúrgica del paciente. En todos los casos se practicó la misma incisión en bayoneta con descarga vertical, se realizó despegamiento del colgajo mucoperióstico completo, se practicó la ostectomía necesaria con fresa redonda de tungsteno del nº 8 y pieza de mano, la odontosección si fue necesaria, y se finalizó la exodoncia mediante botador. Una vez extraído el cordal, se realizó un legrado y una limpieza exhaustivos del alveolo dentario. Posteriormente se suturó con seda de 4/0 y se colocó una gasa pidiéndole al paciente que mordiera ligeramente sobre ella durante 30 minutos. Para distribuir el uso de las dos pautas antibióticas a estudiar, se distribuyó a los pacientes en dos grupos en función de si la exodoncia se realizó en la Facultad de Odontología (caso en el que los pacientes recibieron amoxicilina) o si la exodoncia se realizó en el hospital (caso en el que los pacientes recibieron amoxicilina/clavulánico). La derivación de los pacientes a un centro u otro se realizó por el equipo administrativo de la Unidad de Gestión de Cirugía Oral y Maxilofacial de forma aleatoria. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 97 En función del antibiótico administrado los pacientes se clasificaron en dos grupos: - Grupo AMX/CLV : amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg cada ocho horas durante siete días tras la intervención (Anexo II). - Grupo AMX: amoxicilina 1.000 mg cada 8 horas durante siete días tras la intervención (Anexo III). Los dos grupos siguieron la misma pauta analgésica. Como tratamiento analgésico y antiinflamatorio se les administró 600 mg de ibuprofeno en comprimidos, y los pacientes fueron instruidos para que los ingirieran cada ocho horas y durante un mínimo de cuatro días. En caso de necesitar tratamiento antiálgico de rescate se prescribió al paciente comprimidos de 575 mg de metamizol, como analgésico de rescate, indicándole su uso a demanda en caso de dolor. Para asegurar la atención del paciente y el cumplimiento del tratamiento, fue el propio cirujano el que explicó la pauta del tratamiento así como las medidas higiénicodietéticas convenientes (Anexo x). Cada paciente recibió instrucciones postoperatorias homogéneas sobre el cuidado postoperatorio. Fueron instruidos en realizar enjuagues con suero salino y una buena higiene oral. Los pacientes recibieron instrucciones claras para consultar en el hospital en cualquier momento del día en caso de complicaciones. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 104 Figura 25. Angulación entre el PO: plano oclusal y el eje longitudinal del cordal.33 Figura 26. Profundidad de inclusión del diente. PO: plano oclusal; a: Nivel a; b: Nivel b; c: Nivel c. 33 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 105 Se utilizó la escala numérica descrita por Koerner (índice de Koerner) para cuantificar la posición mandibular del tercer molar (Tabla 2): El máximo de puntuación posible en esta escala es 10 para cada diente y el mínimo es 3. 33 Todos los terceros molares con puntuación de 3-4 fueron clasificados como “fáciles”, aquellos de puntuación 5-6 como “moderados”, y aquellos de puntuación de 7 a 10 como “difíciles” 306. Después del séptimo día postoperatorio se proporcionó un teléfono de contacto a los pacientes para incidencias: dolor severo y /o signos de inflamación agravados, que no se pueda justificar por otras causas, y que sugieran la existencia de infección. Ante el cumplimiento de alguno de los criterios de sospecha de infección, el paciente se citó en consultas al día siguiente para confirmación de la infección. 5.3. TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Los datos almacenados informáticamente pueden manejarse con comodidad, y exportarse o importarse sin problemas al programa de hoja de cálculo MS Excel (Microsoft, EEUU) y al de análisis estadístico (SPSS 14; IBM; EEUU). Se utilizaron los siguientes test estadísticos:  Test de Chi cuadrado.  Test de la t de Student.  Test de ANOVA. El nivel de significación estadística se estableció en p < 0,05. 5.4. ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN. Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki, sus enmiendas de Tokio y Venecia, el Real Decreto Español del 16 de Abril de 1993 y las buenas Prácticas Clínicas vigentes en la Unión Europea (BCP de Julio del 1990). Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 106 Se trata de un estudio de beneficio individual directo. El protocolo de estudio, incluyendo los aspectos éticos y legales del mismo, ha sido revisado y aprobado por la Comisión de Investigación y por el Comité Ético del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (Anexo V). Antes de iniciar el ensayo, los pacientes fueron adecuadamente informados, y se obtuvo su consentimiento informado por escrito (Anexo VI), garantizándose en todo momento:  Las finalidades estrictamente científicas y no comerciales del estudio.  Que los pacientes tienen derecho a negarse a participar en el estudio, y que en caso de aceptación pueden abandonarlo en cualquier momento y sin necesidad de explicación ninguna.  Que los datos obtenidos por el equipo investigador son estrictamente confidenciales y que se adoptarán medidas especiales para que no se vulnere el derecho a la intimidad de los participantes.  Que en ningún caso se facilitarán o se publicarán resultados individuales sino exclusivamente resultados agrupados en tablas o en gráficos que no permitan la identificación de los participantes.  Que en caso de tener dudas, los pacientes pueden consultar con los médicos responsables de su asistencia o con los investigadores del proyecto. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 107 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 108 6. RESULTADOS. 6.1. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA 6.1.1. RESULTADOS DEL ESTUDIO GLOBAL DE LA MUESTRA. Un total de 385 pacientes fueron intervenidos entre marzo de 2011 y febrero de 2012 en la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla, España) y en la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla (España). La inclusión de los pacientes comprendió a aquellos que precisaron exodoncia quirúrgica de un tercer molar mandibular incluido. Los datos que se analizan corresponden a los pacientes que completaron el estudio cumpliendo todos los criterios de inclusión. La muestra estuvo formada por un total de 385 pacientes de los cuales 160 fueron hombres (41,6 %) y 225 mujeres (58,4 %) (Tabla 8, Figura 27). La media de edad de los pacientes en el momento de la cirugía fue de 28,1 ± 7,8 años con un rango de 18-56 años (Tabla 9, Figura 28). La distribución de los dientes exodonciados fue de 175 terceros molares mandibulares izquierdos (nomenclatura 3.8) y 210 terceros molares mandibulares derechos (nomenclatura 4.8). Figura 27. Proporción de sexo en la muestra. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 109 Hombres 160 pacientes Mujeres 225 pacientes Tabla 8. Proporción de sexo en la muestra. Tabla 9. Distribución de la muestra por edad. Edad Nº de Pacientes 18 13 19 16 20 26 21 23 22 19 23 25 24 25 25 31 26 25 27 14 28 22 29 12 30 23 31 15 32 9 33 6 34 10 35 5 36 14 37 2 38 9 39 10 40 1 41 5 42 1 43 4 44 3 47 1 48 3 49 3 50 5 54 2 55 1 56 2 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 110 Figura 28. Distribución de la muestra por edad. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 111 De los 385 pacientes intervenidos, 218 pacientes (56,6%) recibieron amoxicilina 1.000mg cada ocho horas durante cinco días, y 167 pacientes (43,4%) recibieron amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada ocho horas durante cinco días (Figura 29). Figura 29. Distribución de los grupos de tratamiento. Características de los terceros molares exodonciados: De las 385 exodoncias quirúrgicas llevadas a cabo, se realizaron 175 exodoncias (45,45%) en terceros molares mandibulares izquierdos (nomenclatura 3.8), y 210 exodoncias (54,55%) en terceros molares mandibulares derechos (nomenclatura 4.8). La distribución de los molares exodonciados según la clasificación de Winter fue de 112 molares en posición vertical (29,1%), 115 en posición mesioangular (29,9%), 143 en posición horizontal (37,1) y 15 en posición distoangular (3,9%) (Tabla 10, Figura 30). La distribución de los cordales respecto a su profundidad en el cuerpo mandibular (clasificación de Pell y Gregory) fue la siguiente: 279 molares fueron clasificados como Nivel A (72,5%), 95 molares como Nivel B (24,7%), y 11 molares como Nivel C (2,9%) (Tabla 11, Figura 31). La distribución de los cordales según la disponibilidad de espacio respecto a la rama mandibular (clasificación de Pell y Gregory) fue la siguiente: 78 molares fueron registrados como Clase I (20,3%), 286 molares fueron registrados como Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 112 Clase II (74,3%) y 21 molares fueron registrados como clase III (5,5%) (Tabla 12, Figura 32). Vertical 112 cordales Mesioangular 115 cordales Horizontal 143 cordales Distoangular 15 cordales Tabla 10. Distribución de los cordales según la clasificación de Winter. Figura 10. Distribución de los cordales según la clasificación de Winter. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 113 Nivel A 279 cordales Nivel B 95 cordales Nivel C 11 cordales Tabla 11. Distribución de los cordales según su profundidad (clasificación de Pell y Gregory). Figura 31. Distribución de los cordales según su profundidad (clasificación de Pell y Gregory). Clase I 78 cordales Clase II 286 cordales Clase III 21 cordales Tabla 12. Distribución de los cordales según su espacio disponible (clasificación de Pell y Gregory). Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 120 Índice de Koerner Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico 3 5 9 4 56 42 5 71 50 6 62 47 7 19 15 8 4 4 10 1 0 Tabla 17. Distribución del índice de Koerner de los cordales en la muestra según el grupo de tratamiento. Figura 39. Distribución del índice de Koerner de los cordales en la muestra según el grupo de tratamiento. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 121 Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Vertical 64 48 Mesioangular 62 53 Horizontal 82 61 Distoangular 10 5 Tabla 18. Distribución de los cordales en cada grupo de tratamiento de la muestra según la clasificación de Winter. Figura 40. Distribución de los cordales en cada grupo de tratamiento de la muestra según la clasificación de Winter. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 122 Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Nivel A 158 121 Nivel B 56 39 Nivel C 4 7 Tabla 19. Distribución de los cordales en cada grupo de tratamiento de la muestra según su profundidad de inclusión (clasificación de Pell y Gregory). Figura 41. Distribución de los cordales en cada grupo de tratamiento de la muestra según su profundidad de inclusión (clasificación de Pell y Gregory). Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 123 Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Clase I 44 34 Clase II 161 125 Clase III 13 8 Tabla 20. Distribución de los cordales en cada grupo de tratamiento de la muestra según espacio disponible (clasificación de Pell y Gregory). Figura 42. Distribución de los cordales en cada grupo de tratamiento de la muestra según espacio disponible (Clasificación de Pell & Gregory). Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 124 6.2. ESTUDIO ANALÍTICO DE LA MUESTRA. 6.2.1. RESULTADOS PRINCIPALES DEL ESTUDIO ANALÍTICO DE LA MUESTRA. A continuación presentamos los resultados obtenidos tras la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores en el global de la muestra estudiada, así como los resultados de cada grupo de tratamiento. 6.2.1.1. CRITERIOS DE SOSPECHA DE INFECCIÓN. Al analizar el número de criterios de sospecha de infección que presentó cada paciente obtenemos los siguientes resultados. En la muestra global 52 pacientes cumplieron al menos un criterio de sospecha de infección; 38 pacientes cumplieron un criterio de sospecha de infección, nueve pacientes cumplieron dos criterios, dos pacientes cumplieron tres criterios, dos pacientes cumplieron cuatro criterios, y un paciente cumplió los cinco criterios de sospecha de infección. En la muestra global, entre los pacientes que cumplieron al menos un criterio de sospecha de infección, la infección se confirmó en un paciente que cumplió dos criterios de sospecha, en un paciente que cumplió tres criterios de sospecha, y en dos pacientes que cumplieron cuatro criterios de sospecha de infección. Por tanto, se confirmaron cuatro casos de infección. En el grupo de tratamiento de amoxicilina, 179 pacientes no refirieron ningún criterio de sospecha de infección. 39 pacientes refirieron al menos un criterio de infección; 31 pacientes refirieron un criterio de sospecha de infección; cuatro pacientes refirieron 2 criterios de infección; un paciente refirió tres criterios de infección y esta infección se confirmó en la revisión; dos pacientes refirieron cuatro criterios de infección y se confirmó la infección en ambos pacientes durante la revisión; y un paciente refirió cinco criterios de infección. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 125 En el grupo de tratamiento de amoxicilina/clavulánico, 154 pacientes no refirieron ningún criterio de sospecha de infección. 13 pacientes presentaron al menos un criterio de sospecha de infección; siete pacientes presentaron un criterio, 5 pacientes presentaron dos criterios de infección y en uno de estos pacientes se confirmó la presencia de la infección durante la revisión; un paciente presentó tres criterios de infección. Ningún paciente presentó cuatro o cinco criterios de infección. Salvo en los casos descritos no se observó infección en la revisión de los pacientes. 6.2.1.1.1. CRITERIO DE SOSPECHA DE INFECCION 1: Presencia de exudado purulento. En este criterio se valoró la presencia de exudados purulentos intraorales y/o la existencia de mal sabor de boca, halitosis y/o tumefacción intraoral con fluctuación. En la muestra global, un total de diez pacientes de 385 (2,6%) cumplieron este criterio al realizar el cuestionario telefónico. En el grupo de tratamiento de amoxicilina, siete pacientes (3,2%) respondieron al cuestionario refiriendo cumplir con el criterio 1. En el grupo de tratamiento de amoxicilina/clavulánico, tres pacientes (1,8%) cumplieron con el criterio 1. Las diferencias encontradas entre los grupos de tratamiento no resultaron ser estadísticamente significativas con p=0,38 (Tabla 21, Figura 43). Tabla 21. Presencia de criterio de sospecha de infección 1 (presencia de exudado purulento). Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Presencia de Criterio 1 7 3 Ausencia de Criterio 1 211 164 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 126 Figura 43. Presencia de criterio de sospecha de infección 1 (presencia de exudado purulento). 6.2.1.1.2. CRITERIO DE SOSPECHA INFECCIÓN 2: Fiebre superior a 38°C. Se consideró que el paciente sufrió algún proceso febril durante el postoperatorio si la temperatura corporal aumentó por encima de los 38°C, transcurridas 48 horas, sin otra causa que los justificase. En la muestra global, un total de seis pacientes (1,6%) cumplieron este criterio al realizar el cuestionario telefónico. En el grupo de tratamiento de amoxicilina, cuatro pacientes (1,8%) respondieron al cuestionario refiriendo cumplir con el criterio 2. En el grupo de tratamiento de amoxicilina/clavulánico, dos pacientes (1,2%) cumplieron con el criterio 2. Las diferencias encontradas entre los grupos de tratamiento no resultaron ser estadísticamente significativas con p=0,61 (Tabla 22, Figura 44). Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 127 Tabla 22. Presencia de criterio de sospecha de infección 2 (fiebre superior a 38°C). Figura 44. Presencia de criterio de sospecha de infección 2 (fiebre superior a 38°C). 6.2.1.1.3. CRITERIO DE SOSPECHA INFECCIÓN 3: Dolor severo y persistente. Los pacientes que refirieron un dolor intenso de difícil control con analgésicos cumplieron este criterio. En la muestra global, un total de 14 pacientes (3,6%) cumplieron este criterio al realizar el cuestionario telefónico. En el grupo de tratamiento de amoxicilina, ocho pacientes (3,7%) respondieron al cuestionario refiriendo cumplir con el criterio 3. En el grupo de tratamiento de Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Presencia de Criterio 2 4 2 Ausencia de Criterio 2 214 165 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 128 amoxicilina/clavulánico, seis pacientes (3,6%) cumplieron con el criterio 3. Las diferencias encontradas entre los grupos de tratamiento no resultaron ser estadísticamente significativas con p=0,97 (Tabla 23, Figura 45). Tabla 23. Presencia de criterio de sospecha de infección 3 (dolor severo y persistente). Figura 45. Presencia de criterio de sospecha de infección 3 (dolor severo y persistente). 6.2.1.1.4. CRITERIO DE SOSPECHA DE INFECCIÓN 4: Inflamación severa y persistente. Se consideró positivo cuando el paciente refirió una inflamación severa y persistente. En la muestra global, un total de 24 pacientes (6,2%) cumplieron este Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Presencia de Criterio 3 8 6 Ausencia de Criterio 3 210 161 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 129 criterio al realizar el cuestionario telefónico. En el grupo de tratamiento de amoxicilina, 19 pacientes (8,7%) respondieron al cuestionario refiriendo cumplir con el criterio 4. En el grupo de tratamiento de amoxicilina/clavulánico, cinco pacientes (3%) cumplieron con el criterio 4. Las diferencias encontradas entre los grupos de tratamiento resultaron ser estadísticamente significativas con p=0,013 (Tabla 24, Figura 46). Tabla 24. Presencia de criterio de sospecha de infección 4 (inflamación severa y persistente). Figura 46. Presencia de criterio de sospecha de infección 4 (inflamación severa y persistente). Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Presencia de Criterio 4 19 5 Ausencia de Criterio 4 199 162 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 136 Tabla 27. Presencia de diarrea. Figura 52. Presencia de diarrea. 6.2.1.5. NÚMERO DE ANALGÉSICOS DE RESCATE. En la muestra global, los pacientes tomaron un promedio de 4 ± 5,6 analgésicos de rescate con un rango de 0 a 21 analgésicos. Dentro del grupo tratado con amoxicilina los pacientes tomaron una media de 4,4±6,4 analgésicos de rescate con un rango de 0 a 21, mientras que en el grupo tratado con amoxicilina/clavulánico los pacientes tomaron una media de 3,5 ± 4,2 analgésicos de rescate con un rango de 0 a 15. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con p=0,1 (Tabla 28). Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Presencia de Diarrea 2 20 Ausencia de Diarrea 216 147 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 137 Amoxicilina 4,37±6,42 analgésicos de rescate Amoxicilina/Clavulánico 3,46±4,15 analgésicos de rescate Tabla 28. Analgésicos de rescate. Figura 53. Resumen de la aparición de las variables resultado de criterios de infección, diarrea e infección confirmada en los dos grupos de tratamiento. En rojo aparecen las variables que mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 138 6.2.2 ESTUDIO DE LA INFLUENCIA DE OTRAS VARIABLES DEL PACIENTE SOBRE LAS VARIABLES RESULTADO. 6.2.2.1 VARIABLES DEMOGRÁFICAS: - EDAD. Comparamos la aparición de las variables resultado en cada grupo de tratamiento entre pacientes de 21 años o menor edad (≤21 años) (un total de 78 pacientes) y en pacientes mayores de 21 años (>21 años) (un total de 307 pacientes). Utilizamos la edad de 21 años como edad de corte para el análisis basándonos en el estudio multicéntrico de Phillips y cols.25 A) Edad en el grupo de amoxicilina. En este grupo de tratamiento participaron 170 pacientes >21 años y 48 pacientes≤21años. Encontramos diferencias estadísticamente significativas para la aparición del criterio de sospecha infección 4 (inflamación severa y persistente) entre ambos grupos (P=0,015). Un 11,2% de los pacientes mayores de 21 años presentaron el criterio 4 mientras ningún paciente ≤21 años presentó el criterio. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre pacientes ≤21 años y en paciente >21 años respecto a la aparición del criterio de sospecha de infección 1 (p=0,15), criterio 2 (p=0,28), criterio 3 (p=0,5), criterio 5 (p=0,65), diagnóstico de infección (p=0,35), diarrea (p=0,45), y número de analgésicos de rescate (p=0,87) (Tablas 29-36, Figuras 54-60). Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 139 Presencia de Criterio de sospecha 1 Ausencia de Criterio de sospecha 1 ≤21años 0 48 >21 años 7 163 Tabla 29. Aparición del criterio de sospecha de infección 1 (presencia de exudado purulento) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadosconamoxicilina. Figura 54. Aparición del criterio de sospecha de infección 1 (presencia de exudado purulento) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratados con amoxicilina. Presencia de Criterio de sospecha 2 Ausencia de Criterio de sospecha 2 ≤21años 0 48 >21 años 4 166 Tabla 30. Aparición del criterio de sospecha de infección 2 (fiebre superior a 38°C) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21 años tratados con amoxicilina. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 140 Figura 55. Aparición del criterio de sospecha de infección 2 (fiebre superior a 38°C) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadosconamoxicilina. Presencia de Criterio de sospecha 3 Ausencia de Criterio de sospecha 3 ≤21años 1 47 >21 años 7 163 Tabla 31. Aparición del criterio de sospecha de infección 3 (dolor severo y persistente) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadosconamoxicilina. Figura 56. Aparición del criterio de sospecha de infección 3 (dolor severo y persistente) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadosconamoxicilina. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 141 Presencia de Criterio de sospecha 4 Ausencia de Criterio de sospecha 4 ≤21años 0 48 >21 años 19 151 Tabla 32. Aparición del criterio de sospecha de infección 4 (inflamación severa y persistente) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratados con amoxicilina (diferencias estadísticamente significativas). Figura 57. Aparición del criterio de sospecha de infección 4 (inflamación severa y persistente) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadosconamoxicilina(diferencias estadísticamente significativas). Presencia de Criterio de sospecha 5 Ausencia de Criterio de sospecha 5 ≤21años 3 45 >21 años 14 156 Tabla 33. Aparición del criterio de sospecha de infección 5 (persistencia de limitación de apertura oral) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21 años tratados con amoxicilina. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 142 Figura 58. Aparición del criterio de sospecha de infección 5 (persistencia de limitación de apertura oral) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadosconamoxicilina. Diagnóstico de infección Ausencia de infección ≤21años 0 48 >21 años 3 167 Tabla 34. Diagnóstico de infección en pacientes ≤21añosy en pacientes >21 años tratados con amoxicilina. Figura 59. Diagnóstico de infección en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratados con amoxicilina. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 143 Aparición de diarrea Ausencia de diarrea ≤21años 0 48 >21 años 2 168 Tabla 35. Aparición de diarrea en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadoscon amoxicilina. Figura 60. Aparición de diarrea en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadoscon amoxicilina. Número de analgésicos de rescate ≤21años 4,5 ± 5,92 >21 años 4,33 ± 6,58 Tabla 36. Número de analgésicos de rescate en pacientes ≤21añosyenpacientes>21años tratados con amoxicilina. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 144 B) Edad en grupo de amoxicilina-clavulánico. En este grupo de tratamiento participaron 137 pacientes >21 años y 30 pacientes≤21años. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes ≤21 años y en paciente >21 años respecto a la aparición del criterio de sospecha de infección 1 (p=0,41), criterio 2 (p=0,5), criterio 3 (p=0,93), criterio 4 (p=0,19), criterio 5 (p=0,09), diagnóstico de infección (p=0,63), diarrea (p=0,8) y número de analgésicos de rescate (p=0,61) (Tablas 37-44, Figuras 61-67). Presencia de Criterio de sospecha 1 Ausencia de Criterio de sospecha 1 ≤21años 0 30 >21 años 3 134 Tabla 37. Aparición del criterio de sospecha de infección 1 (presencia de exudado purulento) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadosconamoxicilina/clavulánico. Figura 61. Aparición del criterio de sospecha de infección 1 (presencia de exudado purulento) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadosconamoxicilina/clavulánico. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 145 Presencia de Criterio de sospecha 2 Ausencia de Criterio de sospecha 2 ≤21años 0 30 >21 años 2 135 Tabla 38. Aparición del criterio de sospecha de infección 2 (fiebre superior a 38°C) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadosconamoxicilina/clavulánico. Figura 62. Aparición del criterio de sospecha de infección 2 (fiebre superior a 38°C) en pacientes ≤21añosyenpacientes >21 años tratados con amoxicilina/clavulánico. Presencia de Criterio de sospecha 3 Ausencia de Criterio de sospecha 3 ≤21años 1 29 >21 años 5 132 Tabla 39. Aparición del criterio de sospecha de infección 3 (dolor severo y persistente) en pacientes ≤21añosyenpacientes>21añostratadosconamoxicilina/clavulánico. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 248 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 249 7. DISCUSIÓN. El objetivo específico de este estudio fue llevar a cabo un ensayo clínico para comparar la aparición de complicaciones postoperatorias infecciosas en sujetos que recibieron amoxicilina o amoxicilina/clavulánico tras la exodoncia de terceros molares mandibulares. 7.1. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA. A la hora de diseñar el estudio quisimos obtener una muestra homogénea respecto al riesgo de infección, debido a la esperada baja incidencia de complicaciones infecciosas como consecuencia del tratamiento antibiótico en los dos grupos del estudio. Una de las medidas que tomamos para conseguir esa homogeneidad en cuanto al riesgo de infección fue excluir del estudio las edades extremas. La edad media de la muestra fue de 28,1 ± 7,8 años. La edad media de los trabajos publicados varía según los estudios, si bien existen varios trabajos donde la edad media coincide con nuestros datos5,85,216,307. La proporción por sexos de la muestra fue de un 41,6% de hombres y un 58,4% de mujeres, dato que coincide con otros ensayos clínicos273,275. De los 385 pacientes intervenidos, 218 pacientes (56,6%) recibieron amoxicilina 1.000 mg cada ocho horas durante siete días, y 167 pacientes (43,4%) recibieron amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada ocho horas durante siete días. Todos los pacientes fueron intervenidos mediante la misma técnica quirúrgica. A cada uno de los pacientes se les realizó un colgajo mucoperióstico además de ostectomía y/o odontosección en función de las necesidades quirúrgicas. El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de una semana, y se les facilitó un teléfono de contacto para cualquier incidencia posterior. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 250 7.1.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS CORDALES EXODONCIADOS Un 45,45% de los cordales exodonciados en la muestra fueron terceros molares mandibulares izquierdos, mientras un 54,4% fueron terceros molares mandibulares derechos. Según la literatura revisada, existen muchas variaciones entre los distintos estudios en cuanto a la frecuencia de situación y posición de los cordales5,306. Basándonos en la clasificación de Winter, la posición que se encontró más frecuentemente en la muestra fue la horizontal, con un 37,1% de los cordales exodonciados, seguida de las posiciones mesioangular (29,9%) y vertical (29,1%). La posición distoangular se presentó con mucha menor frecuencia (3,9%). En el estudio retrospectivo sobre 687 pacientes realizado por Bui y cols.5 sobre las complicaciones tras la cirugía del tercer molar se encontró que la posición más frecuente fue la vertical (63,9%) seguida de la mesioangular (25,7%). En el presente estudio, la situación más frecuente de profundidad en la mandíbula de los cordales fue el Nivel A (72,5%) de la clasificación de Pell y Gregory, seguida del nivel B (24,7%) y nivel C (2,9%). La situación de los cordales en relación con el espacio disponible respecto a la rama mandibular tuvo a la clase II de la clasificación de Pell y Gregory como la más frecuente (74,3%), seguido de la clase I (20,3%) y la clase III (5,5%). Bui y cols.5, encontraron en su estudio que la situación según la clasificación de Pell y Gregory más frecuente fue la IB (26,3%) seguida de la IA (25,7%). Al agrupar los criterios de las clasificaciones de Winter y Pell y Gregory según el índice de Koerner51, encontramos que la mayoría de los cordales (59,7%) se clasificaron como “dificultad moderada” (índice 5-6) seguidos de “dificultad fácil” (Koerner 3-4-) (29,1%) y “muy difícil” (11,2%) (Koerner 7-10). La mayoría de los cordales se clasificaron como Koerner 4 (25,4%), Koerner 5 (31,4%) y Koerner 6 (28,3%). Estos datos son similares a los obtenidos por Freudlsperger y cols.306, en su estudio sobre la influencia de la posición anatómica del tercer molar en la aparición de complicaciones inflamatorias, si bien ellos refirieron una frecuencia mayor de cordales Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 251 “muydifíciles”(23%).Posteriormenteanalizaremos la influencia de las características radiológicas del cordal en la aparición de complicaciones infecciosas. 7.1.2 HOMOGENEIDAD ENTRE AMBOS GRUPOS DE TRATAMIENTO RESPECTO A VARIABLES PREOPERATORIAS. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento respecto a la edad, el sexo o las características de los cordales exodonciados. Estos datos hablan a favor de la homogeneidad de la muestra a pesar del grado de aleatorización utilizado en el estudio. Los sujetos excluidos del estudio fueron aquellos que tenían condiciones previas que podrían afectar a la curación de la herida o predisponer a complicaciones inflamatorias, o aquellos individuos que declinaron la participación en el estudio266. Los criterios de exclusión aplicados y la similitud de las características en los grupos que recibieron amoxicilina y amoxicilina/clavulánico eliminaron los potenciales factores de confusión que podrían haber afectado a la recuperación tras la extracción de los terceros molares, como la edad, el tabaco, los síntomas previos, y la posición de los terceros molares con respecto al plano oclusal o la rama mandibular149,271. 7.2. ESTUDIO ANALÍTICO DE LA MUESTRA. El estudio realizado presenta una buena validez interna debido al diseño del estudio, aunque presenta algunas limitaciones. La aleatorización permite asignar a cada grupo los pacientes equitativamente entre las variables conocidas y desconocidas que pueden asociarse con las complicaciones infecciosas tras las intervenciones266. En nuestro estudio realizamos cierto grado de aleatorización. Otra limitación del estudio fue que no se realizó el enmascaramiento de las intervenciones, por lo que puede existir un cierto riesgo de sesgos. Por otra parte, el estudio presenta un gran tamaño muestral, y al no existir diferencias estadísticamente significativas en lo que respecta a características demográficas y anatómicas entre los grupos, se comprueba el éxito del tipo de aleatorización realizada. Otra limitación del presente estudio sería que los criterios de sospecha de infección son subjetivos, basados en la percepción del Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 252 paciente. Sin embargo, todos los pacientes que cumplieron algún criterio de sospecha de infección, o plantearon dudas al respecto, fueron examinados por el investigador. Otra limitación del estudio es que el cuestionario solo recoge información correspondiente a los primeros siete días tras la cirugía; en consecuencia, los resultados a largo plazo sobre los cambios en la calidad de vida tras la extracción del tercer molar no se han evaluado308. Consideramos que la validez externa del estudio es buena. En algunos estudios se aconseja cautela a la hora de generalizar los resultados de todos los sujetos con terceros molares extraídos en un único centro y por un único cirujano. Para ello, en nuestro estudio participaron varios cirujanos con un nivel similar de habilidad quirúrgica. Hay que tener en cuenta que al ser procedimientos realizados por cirujanos en formación, pero entrenados, los resultados pueden diferir si la exodoncia la realiza un odontólogo no especializado, un odontólogo entrenado o un cirujano oral y maxilofacial ya formado25. En primer lugar discutiremos los resultados de las variables principales y posteriormente discutiremos la influencia de otras variables del paciente estudiadas mediante análisis de subgrupos. Debemos recordar que la evaluación postoperatoria fue realizada por un cirujano que no había operado al paciente, para evitar que hubiera una infraestimación de complicaciones267. 7.2.1 RESULTADOS PRINCIPALES DEL ESTUDIO ANALÍTICO DE LA MUESTRA. 7.2.1.1 CRITERIOS DE SOSPECHA DE INFECCIÓN. Los criterios de sospecha de infección se eligieron por los autores de este trabajo mediante la revisión de la literatura107,130. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 253 La reacción inflamatoria que provoca el trauma tisular de la cirugía del tercer molar desemboca frecuentemente en ciertos signos y síntomas postoperatorios como el dolor, el edema facial y la limitación de la apertura oral. El dolor, la inflamación y el trismo son indudablemente un desventaja importante; se ha publicado que los perjuicios en la calidad de vida de los pacientes sometidos a cirugía del tercer molar se incrementan un triple en pacientes que experimentan dolor, inflamación o trismo151,309. Múltiples estudios encuentran una relación entre la infección y el agravamiento de los síntomas postoperatorios150. La amoxicilina, como cualquier otro antibiótico, no tiene una influencia directa en el control del dolor, la inflamación o el trismo postoperatorios, pero parece que la prevención de la infección sí puede tener una influencia indirecta en estos parámetros295. La infección del lecho quirúrgico del cordal puede evolucionar mediante la propagación de esta infección al espacio submandibular llevando a la infiltración inflamatoria de las inserciones del masetero y el pterigoideo medial, que lleva al trismo. De forma similar, la infiltración perimandibular que ocurre por infección bacteriana tras la cirugía también puede contribuir a la aparición de inflamación295. Hay que resaltar que también existen artículos que publicaron que el tratamiento oral postoperatorio profiláctico no contribuye a mejorar la curación de la herida, ni disminuir el dolor ni incrementar la apertura oral273,275,277,285,295,310. Por otra parte, Lodi y cols.130, en su reciente meta-análisis, encontraron cierta evidencia de que los pacientes que reciben profilaxis antibiótica pueden tener menos dolor durante los siete días posteriores a la extracción del tercer molar en comparación con aquéllos que reciben placebo. Esto puede ser resultado directo de un menor riesgo de infección. Dichos autores no encontraron evidencia de una diferencia entre los antibióticos y el placebo sobre los resultados de fiebre (RR 0,34 IC 95% 0,06 a 1,99), inflamación (RR 0,92) o trismo (RR 0,84) durante los siete días posteriores a la extracción. Por su parte MacGregor y Addy233 indicaron la eficacia de la administración de penicilina en la prevención del trismo e inflamación postoperatorios. A su vez, Bystedt y cols.311 concluyeron que este antibiótico es efectivo en la prevención de complicaciones postoperatorias tales como el dolor o el trismo276. Por lo tanto en este punto, como en tantos otros referidos al tercer molar, también existe controversia. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 254 Algunos autores, como Lacasa y cols.203, consideran estos síntomas como criterios diagnósticos de infección. En nuestro estudio, al igual que otros autores107,130,229, optamos por catalogar estos síntomas no como criterios diagnósticos, sino como criterios de sospecha de infección que interrogamos mediante entrevista telefónica al paciente. En la literatura consultada, diversos estudios realizan la revisión de los pacientes de forma telefónica203,229, y consideran válido este procedimiento si el paciente no refiere ninguna sintomatología. En caso contrario debe realizarse una exploración física del paciente. Por otro lado, el protocolo de intervenciones del tercer molar de nuestra Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial, como en el resto de la geografía española, no recoge la necesidad de revisión del paciente tras la extracción del cordal salvo que el paciente presente ciertos signos y síntomas que se explican al paciente y se dan por escrito junto con las recomendaciones postoperatorias. Entre las recomendaciones postoperatorias se facilita al paciente un teléfono de contacto para las dudas que le puedan surgir. Por lo tanto, es habitual atender telefónicamente al paciente y ante cualquier mínima duda revisarlo en consulta. Cuando las respuestas de un paciente al contestar el cuestionario telefónico fueron compatibles con la presencia de algún criterio de sospecha de infección o cuando el paciente tuvo cualquier mínima duda al respecto, fue revisado al día siguiente. Las preguntas del cuestionario interrogan al paciente sobre situaciones que pueden ser compatibles con la presencia de infección, pero que también pueden acontecer en situaciones donde no se produce infección. Así, por ejemplo, la presencia de halitosis se encuentra en muchas ocasiones en el contexto de una infección intraoral, pero la halitosis no es exclusiva de esta situación. De esta forma, encontramos considerablemente muchos más pacientes que presentaron al menos un criterio de sospecha de infección (56 pacientes) que pacientes con infección confirmada (cuatro pacientes). El objetivo del cuestionario fue revisar a todos los pacientes que tuvieran alguna posibilidad de infección. No formó parte de los objetivos de este estudio calcular la sensibilidad y especificidad del test telefónico. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 255 Realizar la entrevista con el paciente al sexto día postoperatorio y mediante vía telefónica podría plantear la existencia de pérdida de casos de infección o alveolitis seca. Pero resulta difícil de concebir que la infección o los casos de alveolitis seca se perdieran porque se desarrollaran o resolvieran antes del seguimiento266. De hecho, en otros estudios similares los investigadores plantearon la hipótesis de que sería más probable que los sujetos con infección o alveolitis seca acudieran antes de la fecha programada para una revisión229. En nuestro estudio, los pacientes fueron instruidos para acudir al hospital ante las eventualidades. A pesar de todo, es posible que se perdieran casos de infección o alveolitis que se presentaron de forma temprana (en los primeros días postoperatorios) pero que se resolvieron de forma espontánea antes de la entrevista con el investigador. Aunque, por este motivo, podríamos considerar que estos casos tuvieron escasa relevancia clínica266. Llama la atención la proporción de aparición de criterios de sospecha de infección entre los pacientes de los dos grupos de tratamiento. En el grupo de tratamiento de amoxicilina/clavulánico, el criterio que más veces refieren los pacientes es el dolor intenso (30%), seguido de inflamación(25%), y trismo (20%); con menor proporción estarían la presencia de exudados purulentos (15%) y fiebre (10%). En el grupo tratado con amoxicilina el criterio que más veces refieren los pacientes es la inflamación (35%) seguido del trismo (31%) y posteriormente estaría el dolor (15%) y muy cerca, en cuanto a proporción, la presencia de exudado purulento (13%) y fiebre (7%). Por tanto los pacientes tratados con amoxicilina se quejan más de inflamación y trismo, mientras los pacientes tratados con amoxicilina/clavulánico se quejan más de dolor e inflamación. A) CRITERIO DE SOSPECHA DE INFECCION 1: Presencia de exudado purulento. En este criterio se valoró la presencia de exudados intraorales y/o la existencia de mal sabor de boca y/o halitosis y/ o excesiva inflamación intraoral con fluctuación. Si el paciente refirió la presencia de estos signos se consideró que existía una alta sospecha de infección de la herida quirúrgica. En nuestro estudio encontramos diez pacientes (2,6%) que presentaron este criterio al realizar el cuestionario telefónico. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, si bien, siete Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 256 pacientes del grupo de la amoxicilina presentaron este criterio frente a tres pacientes del grupo de tratamiento con amoxicilina/clavulánico. En la mayoría de los estudios revisados107, cuando se realiza la exploración física, la presencia de exudado en la herida quirúrgica se trata de un criterio de confirmación de infección. En nuestro estudio la pregunta se realiza telefónicamente y es el paciente quien refiere si presenta alguna molestia. Como hemos comentado previamente cuando el paciente refirió presentar este criterio o tuvo alguna duda al respecto fue revisado al día siguiente. También se ha comentado que algunos de los síntomas que se preguntan podrían achacarse a la infección pero no en exclusiva. Todo esto explica porque algunos de los pacientes que cumplieron este criterio de sospecha de infección no presentaban infección. B) CRITERIO DE SOSPECHA INFECCIÓN 2: Fiebre superior a 38°C. En nuestro estudio preguntamos al paciente por la presencia de fiebre mayor de 38°C, transcurridos dos días desde la intervención, sin otra causa que la justificase. En total encontramos seis pacientes. Cuatro pacientes (1,8%) del grupo de tratamiento amoxicilina presentaron fiebre frente a dos pacientes (1,6%) del grupo de tratamiento de amoxicilina/clavulánico, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Por tanto podemos decir que no encontramos diferencias entre los grupos de tratamiento en cuanto a la aparición de fiebre. La presencia de fiebre es un signo sistémico de infección de la herida quirúrgica, aunque en el periodo postoperatorio inmediato la mayoría de fiebres se deben a causas no infecciosas. Sin embargo, las fiebres tardías (las ocurridas después del cuarto día postoperatorio) a menudo son debidas a infecciones de la herida. Una excepción a esto es la infección invasiva del tejido blando debida al streptococcus del grupo A. En esos casos no resulta infrecuente observar fiebre y otros signos de infección dentro de las primeras horas postoperatorias313. Lacasa y cols.203 registraron la presencia de temperatura distinguiendo entre mayor de 37,5°C o mayor de 38°C, y al analizar los resultados encontraron que ningún paciente tuvo fiebre tras la cirugía. López-Cedrún y cols.264, aunque encontraron Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 257 diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de sus estudio respecto a la temperatura, no encontraron fiebre ya que el valor medio nunca excedió los 37°C en ninguno de los tres grupos. Los autores consideraron que la administración de ibuprofeno podría explicar, al menos en parte, la baja prevalencia de temperaturas mayores de 37° en comparación con los resultados otros estudios267, en los cuales algunos de los pacientes tuvieron fiebre. Éste es el caso del estudio sobre 59 pacientes de Monaco y cols.267, en el que un paciente que recibió profilaxis con amoxicilina y dos pacientes que no recibieron tratamiento presentaron fiebre. Estos resultados concuerdan con los de nuestro estudio. C) CRITERIO DE SOSPECHA INFECCIÓN 3: Dolor severo y persistente. El dolor que aparece como consecuencia de la cirugía del tercer molar se ha convertido en un modelo para evaluar la eficacia de muchos abordajes terapéuticos farmacológicos295; como el estudio de la eficacia de los analgésicos en el dolor agudo. La FDA (US Food and Drug Administration) recomienda este modelo porque los pacientes son generalmente jóvenes y no tienen complicaciones médicas, y al mismo tiempo los pacientes sufren un dolor predecible y de corta duración en el postoperatorio25,313. Este dolor se ha estudiado ampliamente y se ha descrito que generalmente se trata de un dolor moderado y, como hemos comentado, de corta duración, que alcanza su máxima intensidad en un corto periodo de tiempo tras terminar la cirugía y que precisa, en la mayoría de los casos, de analgésicos para aliviarlo295. En diversos estudios, los pacientes que se sometieron a la cirugía del tercer molar y sufrieron un postoperatorio sin complicaciones informaron que sufren el mayor dolor durante las primeras 24 horas tras la cirugía. Kirk y cols.314 encontraron que el dolor era más severo durante el día de la cirugía. En un estudio realizado por Fisher y cols.315, el 97% de los pacientes presentó el mayor dolor durante el primer día de la cirugía. Estos estudios apoyan la sospecha de complicaciones infecciosas ante un dolor intenso que ocurre tras varios días de la intervención200. En relación con el cumplimiento del criterio de sospecha de infección 3, interrogamos al paciente sobre la presencia de dolor intenso de difícil control con el uso de analgésicos tras cinco días postoperatorios. En la literatura revisada107, un dolor Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 264 tercer molar no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento respecto al trismo. Al analizar las radiografías sí encontraron una diferencia significativa entre las inclusiones profundas (tipo C) y las inclusiones superficiales (tipo A) para la aparición de trismo. Esto podría deberse a que se inflige mayor trauma en la extracción de tales inclusiones profundas. Lacasa y cols.203 midieron la apertura intermaxilar antes y después de la cirugía mediante una regla. Encontraron que hubo una clara diferencia entre la apertura oral máxima entre el grupo de placebo y el grupo de la terapia preventiva en el tercer día postoperatorio. Los autores también analizaron la incidencia de disfagia, que encontraron infrecuente y sin diferencias entre los grupos de tratamiento. López- Cedrún y cols.264 también encontraron que el trismo fue menor en los pacientes tratados con amoxicilina en comparación con los pacientes del grupo que recibió placebo. La importancia de la aparición del trismo radica en las consecuencias que tiene sobre la calidad de vida del paciente. Según encontraron Grossi y cols. 85 en su estudio sobre calidad de vida en la exodoncia del tercer molar, la percepción del paciente de la severidad de los síntomas estuvo fuertemente relacionada con la evaluación clínica del trismo y el dolor. Resaltamos que la proporción de pacientes que refirieron trismo en nuestro estudio fue relativamente baja en la muestra global (5,5%). Esto podría justificarse por la utilización de antibioterapia en los dos grupos de tratamiento. En resumen, en nuestro estudio, existió significativamente una mayor proporción de pacientes del grupo de tratamiento de amoxicilina que refirieron trismo e inflamación severos y persistentes en comparación con el grupo de tratamiento de amoxicilina/clavulánico. Sin embargo, como desarrollaremos a continuación, estos datos no se corresponden con una diferencia significativa en el número de infecciones confirmadas entre los grupos de tratamiento. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 265 7.2.1.2. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN. Existe controversia entre los diversos autores respecto a la incidencia de infecciones postoperatorias en la cirugía del tercer molar. Estas discrepancias podrían explicarse por haber utilizado una diferente metodología de estudio, empezando por la definición del concepto de infección tras la cirugía del tercer molar203. En general, la mayoría de los estudios revisados definieron la infección de la herida quirúrgica mediante el diagnóstico clínico de la secreción purulenta de la herida130,340. Éste fue también el criterio diagnóstico de confirmación de infección que utilizamos en nuestro trabajo. En otros estudios el diagnóstico de infección incluyó criterios más laxos como la presencia de inflamación persistente. Este es el caso del estudio realizado por Lacasa y cols.203 que encontraron una tasa de infección del 25% en el grupo placebo. Puede haber una sobreestimación de infección debido a los amplios criterios para definir infección que utilizan en su estudio. Esta hipótesis podría verse apoyada por el hecho de que todos los cultivos realizados en dicho estudio resultaron negativos. En nuestro estudio, optamos por catalogar estos criterios que utilizan autores como Lacasa y cols.203, no como criterios diagnósticos, sino como criterios de sospecha de infección que interrogamos en la entrevista telefónica del paciente. Las definiciones amplias o vagas de los conceptos infección que se dan en algunos estudios dejan mucho espacio para la interpretación del clínico respecto al diagnóstico de las complicaciones, lo que puede introducir un error sistemático en las frecuencias estimadas de las mismas. Esta falta de diagnóstico específico es lo que ha podido contribuir, por ejemplo, a la amplia variedad de incidencia de alveolitis seca e infección de la herida quirúrgica publicada en la literatura. Sin embargo, en un entorno no académico, una definición rígida validada por numerosas herramientas de medición sería difícil de conseguir. En el día a día, el diagnóstico de estos procesos suele ser clínico. De todos modos, en nuestro estudio quisimos concretar el diagnóstico de infección como la presencia de exudados purulentos, y realizamos un seguimiento estrecho de los pacientes que en el momento de la revisión postoperatoria no lo Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 266 presentaron pero en los que pudiera haber otros signos de infección incipiente (inflamación severa,dolorsevero,trismo…). En los estudios publicados, la incidencia de complicaciones inflamatorias postoperatorias tras la extracción de terceros molares mandibulares inferiores varió ampliamente, desde 0,5 % hasta 68,4%. Sin embargo, la mayoría de los estudios han indicado una incidencia del 5 al 10%5,121,126,144,186,341. Esta amplia variabilidad entre los diferentes estudios se puede explicar, como hemos comentado, porque cada estudio ha usado diferentes criterios diagnósticos para identificar las complicaciones postoperatorias inflamatorias, la mayoría de las veces mediante la observación clínica. Por este motivo, se han propuesto métodos objetivos, como mediciones de los niveles de proteínas de fase aguda277, para definir complicaciones inflamatorias306. Respecto a la valoración de la incidencia de infección, creemos que nuestro estudio podría haber sido mucho más exacto si se hubieran realizado cultivos microbiológicos en estos pacientes. Sin embargo, pensamos que el diseño del estudio y la formación de los tres examinadores en la obtención de resultados eliminó cualquier sesgo al respecto264. En la mayoría ensayos clínicos realizados sobre profilaxis antibiótica en la cirugía del tercer molar no se realizaron cultivos microbiológicos. En el estudio de Lacasa y cols.203, cuando se obtuvo un diagnóstico de infección, se realizó un cultivo bacteriano del alveolo infectado. Todos los cultivos realizados resultaron negativos, por lo que los autores asumieron que la infección estuvo causada por microorganismos de la flora oral (flora mixta). Un total de cuatro pacientes (1,04%) fueron diagnosticados de infección en el global de la muestra; tres pacientes (1,4%) en el grupo de tratamiento de amoxicilina y un paciente en el grupo de tratamiento de amoxicilina/clavulánico (0,6%). Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Por lo tanto, podemos decir que no encontramos diferencias entre la amoxicilina y la amoxicilina/clavulánico en la prevención de aparición de infecciones postquirúrgicas. Los resultados de nuestro estudio respecto a las tasas de infección son similares a las tasas de los grupos tratados con antibióticos en los estudios de la literatura revisada107,130. Existen grandes estudios sobre la extracción del tercer molar que demostraron que el uso de un antimicrobiano Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 267 tuvo como resultado una reducción significativa en las tasas de infección postoperatorias132,229. Lamentablemente al no existir estudios que evalúen la efectividad de la amoxicilina frente amoxicilina/clavulánico en la prevención de infecciones postoperatorias tras la cirugía del tercer molar no podemos comparar nuestros resultados. Sí existen estudios que comparen dos fármacos diferentes275, en ocasiones con placebo, e incluso algunos estudios comparan dos pautas de administración del mismo fármaco203. La combinación de amoxicilina y ácido clavulánico aumenta el espectro de actuación de la amoxicilina aislada. En el contexto de una infección bacteriana mixta, como es el caso de las infecciones odontogénicas, un antibiótico de mayor espectro debería ser más efectivo reduciendo la aparición de complicaciones infecciosas y el resto de complicaciones inflamatorias asociadas. Por tanto, se podría discutir la efectividad de la amoxicilina en el contexto de una infección odontogénica en la que participan microorganismos resistentes a éste antibiótico. Sin embargo, teniendo en cuenta que, según varios autores, el poder patogénico de los microorganismos responsables de las infecciones odontogénicas se debe a la acción sinérgica de dos o más bacterias9,210-213, la mejor estrategia a seguir para prevenir una infección consistiría en elegir un fármaco que rompiera el sinergismo establecido entre las distintas bacterias, en lugar de administrar un fármaco que fuera efectivo frente a cada una de ellas individualmente209. Parece ser que, más allá de la elección de un fármaco que cubra todo el espectro bacteriano, la ruptura de ese sinergismo entre bacterias puede ser el punto de inflexión entre el éxito o el fracaso de un tratamiento antibiótico. En ese sentido hay autores que plantean que aunque las bacterias que producen la infección sean resistentes a los antibióticos administrados, si estos antibióticos consiguen la eliminación de otras bacterias con una implicación secundaria pero al hacerlo se produce un desequilibrio entre los microorganismos, esto puede dar como resultado que esos antibióticos resulten un tratamiento muy efectivo. Teniendo en cuenta que las infecciones de la cavidad oral están causadas por una flora mixta, y que en la consecución de la infección van interviniendo de forma cronológica unos microorganismos y después otros; el uso de un antibiótico que sea efectivo contra las bacterias que inician todo el proceso (que normalmente son aeróbicas) permitiría Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 268 frenar la evolución de la infección. Son necesarios nuevos estudios a este respecto para conocer la patogénesis y las relaciones entre bacterias214. Arteagoitia y cols.273 realizaron un ensayo clínico doble ciego aleatorizado controlado con placebo sobre 494 pacientes para evaluar la eficiencia del tratamiento postoperatorio durante cuatro días con amoxicilina/clavulánico 500/125 mg tras la cirugía del tercer molar. Este estudio se realizó en España. Los autores encontraron una frecuencia de complicaciones del 1,9% en el grupo tratado con amoxicilina/clavulánico y de 12,9% en el grupo tratado con placebo (odds ratio de 7,6). El número necesario a tratar para evitar una infección fue de 10 pacientes. Los autores concluyeron que la amoxicilina/ácido clavulánico es eficaz reduciendo la incidencia de las complicaciones que ocurren tras la extracción del tercer molar pero no debería prescribirse en todos los casos de exodoncia. López-Cedrún y cols.264 realizaron un ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, también en España, sobre 123 pacientes divididos en tres grupos que recibieron amoxicilina en régimen preoperatorio, régimen postoperatorio o placebo en el contexto de la cirugía de un tercer molar. Los resultados clínicos que evaluaron fueron el dolor, la infección de la herida quirúrgica, la temperatura, la inflamación intra- y extraoral, la disfagia, los efectos adversos, y las complicaciones postoperatorias. En este estudio, la amoxicilina demostró mayor eficacia que el placebo para prevenir complicaciones postoperatorias en pacientes que se someten a cirugía del tercer molar, y los mejores resultados para todas las variables estudiadas se obtuvieron usando el protocolo postoperatorio. Lacasa y cols.203 realizaron un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, en España, con el objetivo de evaluar la eficacia de dos regímenes de amoxicilina/clavulánico de liberación prolongada en la reducción de la infección tras la extracción quirúrgica del tercer molar. Como con esta formulación antibiótica se alcanzan concentraciones prolongadas más altas en sangre de amoxicilina253, los autores pronosticaron que esta formulación conseguiría mejorar la cobertura antibiótica. Distribuyeron aleatoriamente a 225 pacientes en tres grupos equitativos: placebo; profilaxis con una única dosis pre-quirúrgica de dos pastillas de amoxicilina/clavulánico 1000/62,5 mg; y terapia preventiva postquirúrgica con dos Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 269 pastillas de amoxicilina/clavulánico 1000/62,5 mg cada 12 horas durante cinco días. Se encontró una tasa de infección más alta entre los pacientes que recibieron placebo (16%) que en aquellos que recibieron una sola dosis de profilaxis (5,3%) o cinco días de terapia preventiva (2,7%). Esta diferencia fue estadísticamente significativa. También encontraron una relación entre la dificultad quirúrgica (que definieron como la necesidad de realizar ostectomía durante la exodoncia), la duración de la intervención y las tasas de infecciones postoperatorias203. Un análisis de regresión logística reveló un riesgo de infección del 24 %, 9% y 4% en caso de realizarse ostectomía en pacientes tratados con placebo, profilaxis y tratamiento preventivo, respectivamente, mientras las tasas de infección fueron del 7%, 2% y 1% respectivamente si la ostectomía no se realizó. Lacasa y cols. 203, concluyeron que la terapia preventiva con formulación de amoxicilina/clavulánico de liberación prolongada redujo la tasa de infección en pacientes que se sometieron a ostectomía y que la profilaxis fue beneficiosa en procedimientos más sencillos por lo que sugirieron que ésta podría indicarse en casos donde no se realizara ostectomía. La inconveniencia de este planteamiento puede venir dada cuando se deba realizar ostectomía por necesidades del procedimiento y no estuviera prevista. Limeres y cols.271 compararon el efecto de la administración de moxifloxacino frente a amoxicilina/clavulánico y placebo durante cinco días postoperatorios cada ocho horas en la cirugía del tercer molar. Realizaron un seguimiento del paciente durante los primeros siete días postoperatorios durante los cuales, el paciente registró información sobre dolor, uso de analgésicos de rescate, efectos indeseables de la medicación, dificultad para hablar, dificultad para masticar, consistencia de la dieta, dificultad para realizar higiene oral, astenia, tiempo encamado, salidas de su domicilio, y vuelta al trabajo. Encontraron mejores resultados en el grupo del moxifloxacino, en cuanto a una menor dificultad para la masticación y disminución del periodo de convalecencia. Poeschl y cols.275, realizaron estudio prospectivo sobre un total de 528 molares impactados en 288 pacientes. Formaron tres grupos de tratamiento. En el primer grupo se dio amoxicilina/clavulánico durante cinco días postoperatoriamente. En el Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 270 segundo grupo administraron clindamicina. El tercer grupo no recibió ningún tratamiento. Los parámetros evaluados fueron dolor, diferencias en apertura oral, infección, alveolitis seca, y efectos adversos postoperatorios, no encontrando ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. Por este motivo, no recomiendan el uso rutinario de profilaxis antibiótica. Consideran que los enjuagues con clorhexidina antes de las intervenciones pueden disminuir la flora bacteriana y ayudar a prevenir las infecciones y alveolitis secas140,141,342. Este último argumento podría ser una de las razones por las que en nuestro estudio no encontramos alveolitis secas, y la tasa de infecciones se encontró en el rango bajo de las publicadas en la literatura107,130. Ciertos criterios de exclusión utilizados pueden justificar en parte esa baja incidencia de infección. Así, se ha demostrado que la existencia de infecciones preoperatorias y durante el acto quirúrgico, incluyendo la pericoronaritis, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias infecciosas47,150,306. Al excluir a los pacientes con infección activa es de esperar, por tanto, una reducción del riesgo de infección en la muestra, del mismo modo que al excluir a los pacientes fumadores o con mala higiene oral. De todos modos, los criterios de exclusión aplicados son los mismos que se han utilizado en el resto de estudios similares203,264. Varios autores reivindican que la profilaxis antibiótica es útil en la prevención de complicaciones postoperatorias después de la retirada del tercer molar133,203,267,271,273,311,343-346. También se ha publicado la influencia de los antibióticos en la disminución del dolor, la inflamación, y el trismo267,273,311,344. Así mismo Limeres y cols.271 encontraron que la calidad de vida del paciente fue mayor cuando se prescribieron antibióticos149. Para Lacasa y cols.203, el descubrimiento del claro efecto del tratamiento antibiótico sobre los signos y síntomas de la inflamación en el grupo de la terapia preventiva cuando lo compararon con el grupo placebo, sugirió fuertemente que la causa de las diversas variables inflamatorias evaluadas era la infección. Tanto la inflamación como el trismo son signos que, en la literatura revisada149,151,297,308, se relacionan con el malestar postoperatorio del paciente. Además diversos estudios relacionan el agravamiento de estos signos con la presencia infección203. Sin embargo, los resultados de infección confirmada en ambos grupos de Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 271 nuestro estudio no se corresponden con las diferencias que existen entre los dos grupos en los criterios de sospecha de infección 4 y 5. La teoría de la implicación del sinergismo bacteriano en la etiopatogenia de la infección odontogénica210-213, comentada previamente, también podría justificar que en nuestro estudio existan diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en lo que respecta a la inflamación y trismo referidos por el paciente y, sin embargo, no existan diferencias en la aparición de infección. Puede ser que aunque ambos tratamientos sean efectivos en la prevención de la infección, la actuación de cada fármaco sobre bacterias con implicaciones diferentes (primaria o secundaria) en la etiopatogenia de la infección repercuta en la evolución del proceso inflamatorio. Profundizaremos en esta teoría más adelante. Basándonos en la tasas de infección obtenidas en ambos grupos de tratamiento de nuestro estudio, podríamos cuestionar la relevancia clínica del uso de amoxicilina/clavulánico (0,6%) frente al uso exclusivo de amoxicilina (1,4%). Por una parte, no podemos olvidar que las diferencias encontradas en cuanto a tasas de infección no fueron estadísticamente significativas, y por otro lado debemos recalcar que son cifras de infección muy bajas. Guyatt y cols.347 establecieronque“laevidencia de alta calidad no necesariamente implica fuertes recomendaciones”, y que “pueden surgir fuertes recomendaciones de evidencia de baja calidad”. Esto significa que incluso cuando se halla una evidencia estadísticamente de alta calidad para la efectividad de la profilaxis antibiótica, debe determinarse la relevancia clínica del procedimiento sopesando los efectos deseables e indeseables antes de realizar una recomendación fuerte o débil. Estos autores consideran que para decidir si un resultado estadísticamente significativo es también clínicamente relevante, debería realizarse, por ejemplo, un estudio de calidad de vida, efectos adversos, o costes como medidas de resultados, y comparar las ventajas y desventajas de una intervención. En nuestro estudio medimos la variable diagnóstico de infección confirmada, en la que no se aprecian diferencias entre los grupos de tratamiento que justifiquen el uso de amoxicilina/clavulánico frente a amoxicilina. Obtuvimos una tasa de infección global de un 1,04%, como cabía esperar al no incluir en el estudio un grupo placebo. Además medimos como criterios de sospecha de infección, variables Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 272 subjetivas del paciente que pueden informar acerca del malestar postoperatorio. Encontramos que la proporción de pacientes que refirieron inflamación exagerada y trismo fue significativamente mayor en el grupo tratado con amoxicilina que en el grupo tratado con amoxicilina/clavulánico, pero el porcentaje de pacientes con estos síntomas no alcanza el 10% en ningún caso, por lo que no consideramos que estos hechos justifiquen la utilización de un antibiótico frente a otro. Nuestro trabajo no fue diseñado para evaluar la eficiencia de la administración antibiótica en el contexto de la cirugía del tercer molar, aunque más adelante haremos una referencia a los gastos que supone cada opción antibiótica. Algunos estudios describen la aparición de infecciones después de siete días tras la intervención quirúrgica denominándolas infecciones tardías252. Los estudios revisados muestran que las infecciones tardías se presentan con una incidencia estimada de 1,5%186. Por tanto, son menos frecuentes que infecciones tempranas de la herida quirúrgica229. Resulta difícil realizar el seguimiento de las infecciones tardías porque éstas pueden darse en cualquier momento entre la retirada de sutura y hasta pasados 40 días.123 Figueiredo y cols.123, encontraron 14 casos de infecciones tardías de la herida quirúrgica en un estudio retrospectivo sobre 958 molares inferiores, apareciendo la infección más temprana a los diez días y la más tardía a los 84 días, encontrando una media de días de aparición de las infecciones tardías de 38,7 días. Dichos autores consideran que la infección tardía es una rara complicación de la cirugía del tercer molar pero que se debería informar a los pacientes de su posibilidad. Existen pocos estudios sobre infecciones tardías tras la extracción de terceros molares. En el estudio realizado por Figueiredo y cols.123 hay que tener en cuenta que todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico preventivo postoperatorio y enjuagues orales con clorhexidina, y estas medidas fracasaron a la hora de prevenir las infecciones tardías en un 1,5 % de los casos. Figueiredo y cols.123 observaron que debido a que los pacientes fueron dados de alta sin síntomas y sufrieron una infección después de pasadas varias semanas, los antibióticos no fueron útiles para prevenir las infecciones tardías aunque estos pudieran ser efectivos para prevenir infecciones postoperatorias tempranas. La explicación para todo esto podría ser que todos los pacientes de su estudio habían terminado de tomar el antibiótico tres semanas antes Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 273 del diagnóstico, y después de estas tres semanas, los efectos del antibiótico y la clorhexidina que se suministraron al paciente habrían desaparecido totalmente. Por otra parte, los cambios en la flora oral, causados por la terapia antibacteriana administrada en el contexto de la cirugía del tercer molar, podrían favorecer el desarrollo de infecciones oportunistas; y por tanto, el alveolo podría contaminarse fácilmente con otras bacterias348. A la vista de sus resultados, Figueiredo y cols.252 cuestionan la utilidad de los antibióticos evitando infecciones tardías. Piecuch y cols. 229 encontraron una tasa de infección tardía del 2,58% cuando se dieron antibióticos sistémicos perioperatorios tras la cirugía del tercer molar, mientras que cuando no se suministraron antibióticos, la tasa de infección fue menor (1,2%). Siguiendo todos estos razonamientos no consideramos indispensable realizar un seguimiento prolongado de los pacientes para comprobar la eficacia de los antibióticos en la prevención de infecciones tardías en el contexto de la cirugía del tercer molar. 7.2.1.3. DIAGNÓSTICO DE ALVEOLITIS SECA. La alveolitis seca, también llamada osteítis alveolar, es una frecuente complicación postextracción; su incidencia tras la extracción de terceros molares incluidos varía según los estudios oscilando entre un 0,5% y un 70%125,140-143. Esto puede deberse en parte a la gran variabilidad de criterios diagnósticos usados en los diversos estudios. La alveolitis seca fue definida por Blum136 como “dolor postoperatorio dentro y alrededor del lugar de extracción, que aumenta en severidad en cualquier momento entre uno y tres días tras la extracción acompañado por un coágulo sanguíneo parcial o totalmente desintegrado entre el alveolo dentario, con o sin halitosis” 138. Clínicamente se caracteriza por un severo dolor limitante que con frecuencia requiere varias visitas postoperatorias para tratamiento, añadiendo de forma significativa morbilidad al paciente y coste al procedimiento. Muchos estudios se han centrado sólo en analizar la aparición de la alveolitis seca, sin notificar otras complicaciones inflamatorias, como la infección de la herida quirúrgica o abscesos.306 La alveolitis seca se considera un trastorno de la cicatrización de la herida relacionada con ciertos factores de riesgo , y en algunos estudios, se ha incluido como una complicación de la infección203. En nuestro equipo también consideramos a la Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 280 En nuestro estudio, al analizar la muestra global, aunque todas las variables resultado se encontraron con mayor frecuencia en los pacientes mayores de 21 años, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la aparición de las variables resultados en cada grupo de tratamiento entre los pacientes ≤21años(un total de 78 pacientes) y los pacientes >21 años (un total de 307 pacientes), salvo en una situación. Únicamente se encontraron diferencias en el criterio de sospecha de infección 4 (inflamación severa y persistente) entre los pacientes mayores y menores de 21 años pertenecientes al grupo de tratamiento de la amoxicilina; un 11,2% de los pacientes mayores de 21 años presentaron inflamación severa y persistente, mientras queningúnpaciente≤21añospresentóestecriteriodesospechadeinfección.Esto podría significar que la amoxicilina/clavulánico es más efectiva que la amoxicilina a la hora de prevenir la inflamación postoperatoria en los pacientes mayores de 21 años. Para realizar una hipótesis al respecto debemos entender el mecanismo de producción de la inflamación en la cirugía del tercer molar, que explicamos anteriormente, y la influencia de los antibióticos en su prevención. Si la concurrencia de una infección acentúa los procesos inflamatorios en el postoperatorio, la acción de los antibióticos impidiendo el desarrollo de la infección va a impedir también el desarrollo del proceso inflamatorio. Probablemente la amoxicilina/clavulánico, por su más amplio espectro de actuación bacteriano, erradique los posibles focos infecciosos de forma más rápida que la amoxicilina y esto podría influir en el desarrollo del proceso inflamatorio, que sería más evidente en el grupo tratado con amoxicilina. Sin embargo, como hemos comentado anteriormente, el punto clave que va a ser determinante en la prevención de la aparición de las infecciones odontogénicas, de naturaleza mixta, va a ser la eliminación del sinergismo entre las bacterias responsables. Por tanto, aunque ciertas bacterias sean resistentes a un antibiótico concreto, si éste consigue romper el sinergismo entre las distintas bacterias, no se desarrollará la infección210-213. El hecho de que no existan diferencias significativas en cuanto a la aparición de infecciones confirmadas demuestra que ambos antibióticos (amoxicilina y amoxicilina/clavulánico) son efectivos en la prevención de éstas. Otro factor a tener presente es que en el presente estudio sólo una pequeña proporción de pacientes tenía menos de 21 años. Ese puede ser el motivo por el que no se haya encontrado una significación relativa entre la edad y las complicaciones inflamatorias150. Por otra parte, también se debe Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 281 tener en cuenta que los criterios de sospecha de infección fueron valorados subjetivamente por cada paciente. Arteagoitia y cols.273 publicaron que mientras la posibilidad de complicaciones postoperatorias cuando no se administran antibióticos es del 10% a los 20 años, ésta excede el 30% a los 40 años; incrementándose el riesgo de complicaciones un 1,08 por año de edad. En general se cree que el tiempo de recuperación tras la cirugía del tercer molar es más corto en gente joven, aunque hasta la llegada del estudio prospectivo multicéntrico de Phillips y cols.25 existían datos limitados para apoyar o refutar esta suposición. Bruce y cols.119, Chuang y cols. 150 y el propio equipo de Philips y cols.25 publicaron que , tras la cirugía del tercer molar, la curación de la herida, la infección de la herida y la alveolitis seca no estaban asociadas con la edad en el momento de la cirugía si esas variables se ajustaban por la complejidad de la cirugía. Sin embargo, observaron que el tiempo de recuperación de la calidad de vida evaluada era más largo en mujeres mayores de 18 años25,365. - SEXO. El sexo femenino ha aparecido con frecuencia en la literatura como un factor de riesgo para complicaciones. Benediktsdottir y cols.47 encontraron que las mujeres tuvieron un riesgo mayor de desarrollar complicaciones inflamatorias postoperatorias que los hombres. Muchos estudios publicaron un aumento de complicaciones entre mujeres que tomaban anticonceptivos orales169,366,367. Sin embargo, otros estudios como los realizados por Heasman y Jacobs367, Larsen125 y Bui y cols.5 no encuentran que el sexo ni el uso de contracepción estén asociados con complicaciones. Phillips y cols.25 encontraron que la recuperación de las mujeres fue significativamente más lenta que la de los hombres en todos los resultados. Del mismo modo, Conrad y cols.188 encontraron que las mujeres tenían un periodo de recuperación más largo tras la cirugía del tercer molar porque tenían más dolor y problemas de masticación. Ciertos autores consideran que los hombres y las mujeres Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 282 perciben y responden de forma diferente al estímulo doloroso369,370. Además, existen diferencias biológicas entre hombres y mujeres que podrían dar lugar a diferencias en sus respuestas a los fármacos85,364,371-374. Varios estudios han observado que tras la extracción del tercer molar las mujeres suelen referir más dolor postquirúrgico que los hombres375-378. Fillingim y cols.379 concluyeron en su estudio que las mujeres tenían un umbral de dolor más bajo, y sugirieron que el procesamiento del dolor difiere según el sexo. Colorado-Bonnin y cols.308 encontraron en su estudio sobre la calidad de vida tras la extracción de los terceros molares mandibulares que la intensidad del dolor fue más importante en mujeres que en hombres y concluyeron que las mujeres experimentan el dolor de forma diferente a los hombres380-382. Aunque en este estudio los hombres percibieron significativamente menos dolor que las mujeres después de la extracción quirúrgica del tercer molar, la disminución de la intensidad del dolor durante la semana fue lineal y similar en ambos sexos308. Benediktsdottir y cols.47 no encontraron diferencias entre sexos en cuanto a las tasas de infección, pero sí encontraron que las mujeres tuvieron mayor riesgo para dolor postoperatorio y alveolitis seca que los hombres. Estos autores encontraron tres veces más frecuente que una mujer presentara dolor postoperatorio en comparación con un hombre. Por otro lado, en el estudio realizado por Monaco y cols.267 las pacientes mujeres tuvieron menor dolor que los pacientes varones, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa, probablemente debido a que el número de pacientes del estudio fue bajo. En otro estudio, Chiapasco y cols.121 encontraron que los hombres presentaron más dolor postoperatorio que las mujeres. Se debe tener en cuenta que el dolor es un fenómeno subjetivo y su percepción puede relacionarse con diferencias en demografía y cultura47. También existen otros estudios, como el realizado por Capuzzi. y cols.190 y Grossi y cols.85, que muestran que no existen diferencias entre sexos en lo que respecta al dolor postoperatorio; medido mediante una escala visual analógica o mediante el número de analgésicos tomados por el paciente85. En nuestro estudio, al analizar la muestra global, las variables resultado aparecieron con más frecuencia en las mujeres que en los hombres, pero no Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 283 encontramos que estas diferencias entre sexos, en lo que respecta a la aparición de las variables resultados, fueran estadísticamente significativas. En general, se piensa que los factores situacionales y psicológicos juegan un papel principal en la percepción de síntomas y que las diferencias que existen entre sexos no pueden ser atribuidas simplemente a una mayor morbilidad física en las mujeres. En contra de la creencia popular, recientes estudios indican que ante una enfermedad real, aunque leve o transitoria, los hombres y las mujeres tienen la misma probabilidad de referir síntomas o incluso los hombres refieren más síntomas severos85,383. Grossi y cols. 85 encontraron que las mujeres tenían menor probabilidad de beneficiarse de la profilaxis antibiótica que los hombres. Dichos autores consideraron que este descubrimiento podría explicarse por las diferencias de género en farmacocinética y farmacodinamia384. Las diferencias entre sexos en determinadas enzimas hepáticas pueden jugar un papel determinante en la variabilidad farmacocinética por sexos384,385. Otra hipótesis de los autores se basó en que cuando el ácido clavulánico es administrado a las mujeres, debido al más rápido metabolismo hepático de éstas, puede ocurrir que no se proporcione suficiente actividad antibetalactamasa capaz de mejorar la actividad de la amoxicilina. Sin embargo, estos descubrimientos no han sido confirmados en la literatura y son necesarios más estudios85. 7.2.2.2 VARIABLES RADIOLÓGICAS QUE DETERMINAN EL GRADO DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA E ÍNDICE DE KOERNER. Los factores de riesgo preoperatorios obtenidos mediante la información recogida de radiografías pueden ayudar al cirujano a planear la cirugía e informar al paciente sobre la probabilidad de complicaciones postoperatorias47. La evaluación radiológica de la posición del cordal en la mandíbula, en nuestro estudio, incluyó el análisis de su angulación, de su posición respecto a la rama ascendente y el grado de profundidad de la inclusión. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 284 Como comentamos en la introducción de este trabajo, la posición anatómica del tercer molar inferior es una variable importante para predecir la dificultad de extracción. Se han establecido varios sistemas de puntuación para evaluar la dificultad quirúrgica en función de las características anatómicas del cordal y estructuras relacionadas. La clasificación de Pell y Gregory se ha usado ampliamente para predecir la dificultad de extracción de los terceros molares inferiores, de acuerdo con la relación espacial del diente con la rama ascendente de la mandíbula y con el plano oclusal35. La clasificación de Winter36, analiza la inclinación del eje longitudinal del diente. Koerner51 describió un sistema de puntuación usando una combinación de las clasificaciones de Pell y Gregory y de Winter, para evaluar la dificultad quirúrgica de la extracción de los terceros molares inferiores386. Freudlspergery y cols.306 señalaron en un reciente estudio que el índice de Koerner es útil para predecir el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Werkmeister y cols. 33 consideran que el índice de Koerner podría ser útil para desarrollar un modelo de predicción de complicaciones severas relacionadas con la extracción de terceros molares mandibulares impactados. El grado de dificultad del procedimiento quirúrgico y el trauma tisular causado varía entre los pacientes dependiendo de si es necesario realizar ostectomía para extraer los terceros molares inferiores295. El grado del índice de Koerner está relacionado con la necesidad de realizar ostectomía. Mediante el ajuste por grado de dificultad se facilita la comparación en este estudio de las variables resultado como el dolor, el trismo y la inflamación postoperatorias. Conviene señalar que la puntuación del índice de Koerner es sólo un factor para evaluar el riesgo de complicaciones. Debe tenerse en cuenta la influencia de otros factores como las condiciones de los tejidos blandos alrededor del diente , la edad del paciente, etc.33 En el presente trabajo utilizamos las variables radiológicas que componen el citado índice51 con propósitos descriptivos, para evaluar la homogeneidad de la muestra y para el análisis de datos secundarios. Encontramos varios ejemplos en la literatura que nos indican cómo la valoración de la dificultad quirúrgica puede servir para evaluar la homogeneidad de la muestra a estudio. Así, Freudlsperger y cols.306 justificaron la relativamente alta tasa Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 285 de complicaciones inflamatorias postoperatorias (22%) encontrada en su estudio por la presencia de sesgos de selección; porque los pacientes con más dificultad de extracción (82% de los terceros molares inferiores fueron calificados de dificultad moderada o difícil) o los pacientes con estado médico comprometido fueron generalmente referidos a su clínica (además hay que tener en cuenta que no suministraron antibióticos a los pacientes para la prevención de las complicaciones infecciosas). Estos autores306 concluyen que el índice de Koerner se trata de una escala válida para predecir las complicaciones inflamatorias postoperatorias y que se podría considerar, en función de este índice, la aplicación de ciertas medidas perioperatorias, como la administración de antibióticos. A pesar de los diversos estudios sobre el tema, a día de hoy, sigue sin estar clara la relevancia de la angulación de los dientes y su relación con el plano oclusal y la rama ascendente de la mandíbula como factores predisponentes para ciertas complicaciones. Werkmeister y cols. 33 realizaron un estudio con el propósito de evaluar si los principales desórdenes patológicos asociados con los cordales mandibulares, como las infecciones del espacio profundo, la formación de quistes o las fracturas de mandíbula, estaban relacionados con la posición de estos dientes visualizada en la ortopantomografía. En un estudio prospectivo realizado sobre 388 cordales con el objetivo de identificar los factores de riesgo para las complicaciones postoperatorias después de la extracción de terceros molares mandibulares, Benediktsdottir y cols.47 encontraron, mediante el análisis las radiografías panorámicas, que los molares completamente incluidos tenían un mayor riesgo de infección postoperatoria. Además notificaron que si el nervio dentario inferior era visible durante la cirugía, existía un riesgo mayor de establecerse una alta puntuación en la escala visual analógica del dolor postoperatorio y mayores tasas de infección que cuando el nervio no se había visualizado. En nuestro estudio, no analizamos ciertos factores intraoperatorios que sí evalúan otros estudios, tales como el tiempo quirúrgico o la visualización del nervio dentario inferior, aunque sí controlamos algunos de estos factores al excluir intervenciones de duración mayor de 30 minutos. Benediktsdottir y cols.47 no Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 286 encontraron que la duración de la intervención por si misma fuera un factor de riesgo para las complicaciones postoperatorias. Estos resultados no coinciden con otros estudios179,180,187. La explicación que Benediktsdottir y cols.47 dieron a que, tras realizar diversos análisis, no demostraran la existencia de una relación entre el tiempo operatorio y las complicaciones postoperatorias, fue que no existió una gran variabilidad en el estudio; es decir, que hubo pocas intervenciones que duraran más de 25 minutos. Siguiendo este razonamiento, creemos que mediante la exclusión en nuestro estudio de intervenciones mayores de 30 minutos, se puede conseguir eliminar la influencia del tiempo operatorio sobre los cordales y obtener una muestra más homogénea en cuanto al riesgo de complicaciones postoperatorias. Por otra parte, Lacasa y cols.203 encontraron en su estudio que la duración del procedimiento quirúrgico no ofreció ninguna información adicional de la que ya proporcionó la variable de la dificultad de la cirugía interpretada preoperatoriamente. Los autores sugirieron que esto se debe probablemente a que la duración de la intervención quirúrgica fue consecuencia de su dificultad. El hecho de que en nuestro trabajo no se evaluaran factores intraoperatorios más allá de los presentes en los criterios de inclusión y exclusión podría ser una relativa limitación del estudio. Algunos autores consideran que los eventos que suceden durante la intervención quirúrgica pueden ser factores de riesgo de gran valor para la predicción de las complicaciones postoperatorias. Sin embargo, Grossi y cols85. encontraron que desde la perspectiva del paciente, ninguna de las variables intraoperatorias se comportaron como factores de riesgo para el malestar severo postoperatorio del propio paciente. Los autores abrieron la puerta a que, si estos datos se confirmaran, los clínicos podrían aconsejar al paciente antes de la cirugía acerca de sus resultados, con tan sólo una pequeña probabilidad de que un evento durante la cirugía pudiera alterar drásticamente lo que se había avisado prequirúrgicamente. En nuestro trabajo realizamos una evaluación radiológica de los cordales según los criterios de Koerner, avalados por la literatura como método para evaluar la dificultad quirúrgica306, considerando que son criterios fácilmente aplicables en la actividad clínica diaria. Otros estudios analizan otras variables radiológicas, como la Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 287 cercanía del cordal al canal del nervio dentario, o el número y forma de las raíces del cordal2. Benediktsdottir y cols.47, analizando los hallazgos radiográficos, encontraron tres variables que incrementaban el riesgo de tiempo quirúrgico prolongado. Encontraron un mayor riesgo en la posición horizontal del molar respecto a aquellos de posición vertical, mayor riesgo en los molares con dos raíces y mayor riesgo en los molares cercanos al canal dentario inferior. En lo que respecta al dolor severo postoperatorio en las cuatro primeras horas tras la intervención, Benediktsdottir y cols.47 encontraron que los molares con raíces curvadas eran un indicador de mayor riesgo de dolor severo postoperatorio. Así mismo el riesgo de dolor severo era mayor si el nervio había sido visible durante la cirugía. En varios estudios, se ha relacionado con un elevado riesgo de complicaciones a los terceros molares que se consideraron radiográficamente en íntima cercanía al canal mandibular17-19,43,171,178,180. Benediktsdottir y cols.47 encontraron que los terceros molares parcialmente incluidos tenían más del doble de riesgo para una puntuación elevada en la escala visual analógica del dolor en comparación con los molares totalmente incluidos, sin embargo, en dicho estudio el factor más importante en la predicción de complicaciones postoperatorias fue la visibilidad del nervio mandibular tras la extracción del diente; hecho que confirmaba la existencia de una relación muy cercana entre el nervio y las raíces del diente17,170,180. En el citado estudio47, si el nervio dentario se expuso durante la intervención, existió un incremento de tres veces del riesgo de referir dolor postoperatorio, así como se incrementó en más de tres veces el riesgo de registrar una alta puntuación en la EVA, y se incrementó en más de siete veces el riesgo de infección general, que cuando el nervio no fue visible. Como hemos comentado, la apertura del canal durante la intervención fue el indicador de riesgo de mayor fuerza para las complicaciones postoperatorias y, por ello, los autores47 consideran que debería ser documentado en la historia clínica del paciente y explicado al paciente inmediatamente tras la cirugía. Así mismo, estos autores47 consideran que el hecho de que el 19% de los pacientes cuyo nervio dentario inferior se volvió visible durante la cirugía sufrieran infección postoperatoria puede ser una indicación para dar a esos pacientes profilaxis antibiótica tras la extracción. Podría plantearse una futura investigación en ese sentido. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 288 Bui y cols.5 encontraron que la clasificación de Winter estaba estadísticamente asociada con el tipo de complicación. Estos autores observaron que era más probable que las inclusiones verticales estuvieran asociadas con complicaciones intraoperatorias, mientras que las horizontales se asociaban a complicaciones inflamatorias postoperatorias. Así mismo, encontraron que las inclusiones mesioangulares estaban asociadas con el mayor riesgo para complicaciones, lo que coincide con Wofford and Miller18 pero no coincide con otros estudios que consideran que las situaciones distoangulares se asocian con un mayor riesgo56. Halpern y cols.266 encontraron que todas las infecciones de su estudio estuvieron relacionadas con la ostectomía de inclusiones parciales o totales de terceros molares mandibulares. Arteagoitia y cols. 273 encontraron que en aquellos terceros molares inferiores que eran submucosos o se encontraban posición vertical, el número de pacientes a tratar para evitar una infección estuvo entre ocho e infinito. Los autores interpretaron que el antibiótico probablemente era ineficaz en esas dos situaciones. Yuasa y Sugiura307 encontraron que en el séptimo día postoperatorio los factores predictivos de inflamación continuada fueron la edad y la posición horizontal del cordal. En nuestro trabajo, en ninguno de los dos grupos de tratamiento encontramos que la posición del cordal según la clasificación de Winter incrementara el riesgo de complicaciones infecciosas ni el riesgo de aparición de criterios de sospecha de infección, salvo en lo que respecta al criterio de sospecha 2 (fiebre) en el grupo tratado con amoxicilina/clavulánico; en el que encontramos un mayor riesgo de fiebre en las posiciones horizontales y verticales. El estudio prospectivo de Baqain y cols304. sobre 149 pacientes con terceros molares extraídos sugirió una asociación entre la magnitud de la intervención quirúrgica (ostectomía, odontosección y tiempo de cirugía) y el aumento de la frecuencia de osteítis alveolar y mayores niveles de dolor postoperatorio25. Yuasa y Sugiura307 encontraron que el dolor severo estuvo asociado con la profundidad de inclusión del cordal y el espacio disponible entre el cordal y la rama anterior mandibular. En nuestro trabajo no encontramos asociación entre profundidad de inclusión y dolor. Así mismo, al analizar si existía alguna influencia del espacio Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 289 disponible entre el segundo molar y la rama ascendente mandibular sobre la aparición de complicaciones infecciosas, no encontramos ninguna diferencia entre las clasificaciones según Pell y Gregory. Sin embargo, en el grupo tratado con amoxicilina/clavulánico, encontramos una diferencia entre los cordales clase I y cordales clase III en la media de analgésicos de rescate tomados por los pacientes y, como hemos comentado previamente, esto se considera un fiel reflejo del dolor postoperatorio del paciente. Esta diferencia no se encontró en los pacientes tratados con amoxicilina. Para tratar de explicar esto, debemos prestar atención a la media de analgésicos de rescate que se tomó en cada grupo (Tablas 132 y 140), aunque tenemos que recordar que debido al tamaño muestral y el diseño del estudio, no podemos sacar conclusiones del análisis de subgrupos, tan sólo plantear hipótesis al respecto. En los pacientes con cordales exodonciados clase I, la media de analgésicos de rescate en el grupo tratado con amoxicilina fue de 3,32 mientras que fueron 2,09 analgésicos en el grupo tratado con amoxicilina. Los pacientes a los que se les extrajeron cordales clase III tomaron una media de 5,69 analgésicos de rescate frente a los 6,13 analgésicos de media tomados por aquellos pacientes tratados con amoxicilina. Esa diferencia estadísticamente significativa entre la media de analgésicos tomados por los pacientes de cordales clase I y III podría justificarse si la amoxicilina/clavulánico fuera efectiva reduciendo el dolor postoperatorio en aquellos cordales con baja dificultad quirúrgica, y esa efectividad se redujera conforme aumenta la dificultad quirúrgica. Como hemos expuesto en los resultados, los pacientes tratados con amoxicilina/clavulánico precisaron menos analgésicos de rescate que los pacientes tratados con amoxicilina; en el grupo de tratamiento con amoxicilina, una media de 4,4 ± 6,4 analgésicos de rescate, mientras en el grupo de tratamiento con amoxicilina/clavulánico una media 3,5 ± 4,2 analgésicos de rescate, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Por tanto, no encontramos ventajas entre una pauta antibiótica y otra en relación con la mejora del dolor. La profundidad de inclusión de los terceros molares mandibulares se ha relacionado con un incremento de las complicaciones inflamatorias47,150,306. Grossi y cols.85 encontraron que una mayor profundidad de inclusión y un menor espacio Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 296 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 297 9. BIBLIOGRAFÍA. 1. Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM. Textbook and color atlas of tooth impactations. 1ª ed. Louis: Mosby Year Book; 1997. 2. Romero Ruiz MM, Gutiérrez Pérez JL. El tercer molar incluido. 1ª ed. GlaxoSmithKline; 2001. 3. Lopes V, Mumenya R, Feinmann C, Harris M. Third molar surgery: an audit of the indications for surgery, post-operative complaints and patient satisfaction. Br J Oral Maxillofac Surg. 1995; 33:33-5. 4. Berg TI, Boe OE: Predictor evaluation of postoperative morbidity after surgical removal of mandibular third molars. 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Recomendaciones tras la cirugía del tercer molar. proyecto de investigación: “OptimizacióndelaAntibioterapiaenCirugíaBucal(CordalesRetenidos): Nueva ProfilaxisPostoperatoriaMedianteAmoxicilinaconysinÁcidoClavulánico.ValoraciónClínicayMicrobiológica” ACONSEJAMOS: - NO FUMAR NI BEBER ALCOHOL - Alimentarse las primeras horas con alimentos líquidos o blandos y preferiblemente tibios o fríos. - Evitar enjuagues y cepillados de dientes en la cavidad oral las primeras 24 horas de la intervención. - Aplicar frío en la zona operada durante las primeras horas del postoperatorio. - A partir de las 24 horas debe restablecer la higiene oral con cepillado de los dientes. - No realizar esfuerzos físicos inmediatamente después de la cirugía. - Si se observa sangrado en la zona operada, aplicar una gasa limpia sobre la zona durante al menos media hora. - No alarmarse si se produce una inflamación leve o moderada de la zona operada. - Dormir con el cabecero incorporado. - Realizar enjuagues con agua tibia con sal pasadas 24 horas - Los puntos podrán ser retirados en su centro de salud u odonbtólogo en 7-10 días. - Tomar la medicación prescrita por su cirujano maxilofacial/odontólogo RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS: - Eltratamientoantibióticoasignadoserá………………………………………………..cada 8 horas durante 7 días. - Como tratamiento antiinflamatorio debe tomar ibuprofeno 600 mg v.o.Cada 8 horas - En caso de necesitar tratamiento antiálgico de rescate tomará Metamizol 575mg v.o. cada 8 horas a demanda si dolor. - Omeprazol 20 mg v.o. cada 24 horas. - Si tiene alguna duda o pregunta, el investigador responsable de este ensayo es el Dr. Alberto García-Perla García; el cual le informará, contestará a sus preguntas, y en caso de urgencia o en caso de que le surgiera algún problema, podrá contactarle los teléfonos 955012481 o 955012022. FirmadoDr.………………………………………. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 346 ANEXO II FICHA TÉCNICA DE AMOXICILINA/CLAVULÁNICO 875/125 MG Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 347 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 348 FT AUG 875 125mg–7(oct2013) 3 Los niñosque pesen menos de 25 kg deben ser tratados preferiblemente con Augmentine suspensióno sobres pediátricos. No hay datos clínicosdisponibles para las formulaciones de Augmentine en proporción7:1 con respecto a dosis superiores a 45 mg/6,4 mg porkgaldíaenniñosmenoresde2años. No hay datos clínicosdisponibles para las formulaciones de Augmentine en proporción7:1 para pacientes menores de 2 meses de edad. Por tanto, no se pueden hacer recomendaciones en esta población. Pacientes de edad avanzada No se considera necesario un ajuste de dosis. Insuficiencia renal No se necesita ajuste de dosis en pacientes con un aclaramiento de creatinina (CrCl) mayor de 30 ml/min. En pacientes con aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min, no se recomienda el uso de las presentaciones de Augmentine de proporción7:1, ya que no hay recomendaciones de ajustes de dosis disponibles. Insuficienciahepática Dosificar con precaucióny controlar la funciónhepáticaa intervalos regulares (ver secciones 4.3 y 4.4). Forma de administración Augmentine es para administraciónpor víaoral. Administrar antes de las comidas para reducir la posible intolerancia gastrointestinal y optimizar la absorcióndeamoxicilina/ácidoclavulánico. De acuerdo con la ficha técnicade la formulaciónintravenosa se puede iniciar el tratamiento por vía parenteral y continuar con una formulaciónoral. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a los principios activos, a las penicilinas o a alguno de los excipientes. Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad inmediata grave (anafilaxia) a otros agentes betalactámicos(porejemplo a cefalosporina, carbapenem o monobactam). Pacientes con antecedentes de ictericia o insuficiencia hepáticagrave debida a amoxicilina/ácido clavulánico(versección4.8). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Antes de la administracióndeamoxicilina/ácidoclavulánico,debe revisarse la existencia previa de reacciones de hipersensibilidad a penicilinas, cefalosporinas y otros agentes betalactámicos(ver secciones 4.3 y 4.8). Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 349 FT AUG 875 125mg–7(oct2013) 4 Se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad graves (anafilaxia) y a veces fatales, en pacientes tratados con penicilinas. Estas reacciones suelen ocurrir en individuos con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas y en pacientes atópicos.Si ocurriera una reacciónalérgica,se debe suprimir el tratamiento con amoxicilina/ácidoclavulánicoy utilizar una terapia alternativa. En caso de que se confirme que una infecciónes debida a un microorganismo sensible a amoxicilina debe considerarse cambiar de amoxicilina/ácidoclavulánicoaamoxicilina de acuerdo con las recomendaciones oficiales. Esta presentaciónde Augmentine no es adecuada para usarse cuando haya un alto riesgo de que los presuntospatógenostengan sensibilidad reducida o resistencia a betalactámicosque no sea mediada por beta-lactamasas sensibles a inhibiciónpor ácidoclavulánico.Estaformulaciónnodebe usarse para S. p n eu moniae resistente a penicilina. Pueden aparecer convulsiones en pacientes con la funciónrenalalteradaoen aquellos que reciben dosis altas (ver sección4.8). Se debe evitar usar Amoxicilina/ácidoclavulánicoen caso de sospecha de mononucleosis infecciosa ya que la aparición de erupción morbiliforme se ha asociado con esta afeccióntras el uso de amoxicilina. El uso concomitante de alopurinol durante el tratamiento con amoxicilina puede aumentar la probabilidad de reacciones alérgicascutáneas. El uso prolongado puede ocasionalmente causar un sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles. Laapariciónaliniciodeltratamiento de un eritema febril generalizado asociadoapústulapuede ser un síntomade pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG) (ver Sección4.8). Esta reacción requierelainterrupcióndeltratamiento con Augmentine y la administraciónposteriordeamoxicilina estarácontraindicada. Amoxicilina/ácidoclavulánicodebeusarseconprecauciónen pacientes con evidencia de insufiencia hepática(ver secciones 4.2, 4.3 y 4.8). Losefectoshepáticossehannotificadoprincipalmente en hombres y pacientes de edad avanzada y pueden estar asociados al tratamiento prolongado. Estos efectos se han notificado muy raramente en niños.En todas las poblaciones, los signosysíntomas tienen lugar inmediatamente o poco despuésdel tratamiento pero a veces pueden evidenciarse hasta varias semanas despuésde haber finalizado el tratamiento. Son normalmente reversibles. Los efectos adversos pueden ser graves, y en circunstancias extremadamente raras, se han notificado muertes. Estos casi siempre han ocurrido en pacientes con enfermedades subyacentes graves o tomando medicaciónconcomitante que se conoce que tenga efectos hepáticos potenciales (ver sección 4.8). Con casi todos los agentes antibacterianos, incluídala amoxicilina, se ha notificado colitis asociada al uso de antibióticos cuya gravedad puede oscilar de leve a suponer una amenaza para la vida (ver sección4.8). Por tanto, es importante considerar esta posibilidad en pacientes que presenten diarrea durante o despuésdelaadministracióndecualquier antibiótico.En caso de que tenga lugar colitis asociada a antibióticos,se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico,consultar un médico e iniciar el tratamiento adecuado. En esta situaciónestán contraindicados los medicamentos contra el peristaltismo. Se aconseja que en tratamientos prolongados se haga una evaluaciónperiódicade las funciones orgánicas,incluyendo la renal, hepáticay hematopoyética. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 350 FT AUG 875 125mg–7(oct2013) 5 Raramente se ha comunicado una prolongacióndeltiempo de protrombina en pacientes tratados con amoxicilina/ácidoclavulánico.Se debe monitorizar dicho parámetro cuando se prescriban anticoagulantes de forma concomitante. Se deberánhacer ajustes de dosis en los anticoagulantes orales para mantener el nivel deseado de anticoagulación(ver sección4.5 y 4.8). En pacientes con insuficiencia renal se ajustarála pauta posológicaen base al grado de insuficiencia (ver sección4.2). En muy raras ocasiones, se ha observado cristaluria en pacientes con diuresis reducida, predominantemente con la terapia parenteral. Durante la administraciónde dosis elevadas de amoxicilina se aconseja mantener una ingesta de líquidos y una diuresis adecuadas, a fin de reducir la posibilidad de apariciónde cristaluria a causa de la amoxicilina. En pacientes con catéteresen la vejiga se debe realizar un control periódicopara comprobar la permeabilidad del catéter(ver sección 4.9). Durante el tratamiento con amoxicilina, se deben usar métodosenzimáticosglucosa oxidasa para el análisisde glucosa en orina ya que pueden aparecer resultados falsos positivos con métodos no enzimáticos. La presencia de ácidoclavulánicoen Augmentine puede causar una uniónno específicade IgG y albúmina por las membranasdelosglóbulos rojos dando falsos positivos en el test de Coombs. Se han notificado resultados positivos utilizando el test de Aspergillus de Laboratorios Platelia Bio- Rad en pacientes que recibieron amoxicilina /ácidoclavulánicoen los que posteriormente se vióque no estaban infectados por Aspergillus. Se han notificado reacciones cruzadas conpolisacáridosno Aspergillus y polifuranosas con este test. Por tanto, los resultados positivos deben ser interpretados con cautela y confirmados mediante otros métodosdiagnósticos. 4.5 Interaccióncon otr os medicamentos y otr as formas de interacción Anticoagulantes orales Los anticoagulantes orales y las penicilinas se han usado ampliamente en la prácticaclínicasin que se hayan notificado interacciones. Sin embargo, en la literatura hay casos de aumento del Ratio Internacional Normalizado (INR) en pacientes en tratamiento con warfarina o acenocumarol y a los que se prescribe amoxicilina. Si es necesaria la co-administraciónsedebencontrolareltiempo de protrombina o el INR tras la administracióny tras la retirada de amoxicilina. Además,puedenser necesarios ajustes en la dosis de los anticoagulantes orales (ver secciones 4.4 y 4.8). Metotrexato Las penicilinas pueden reducir la excreciónde metotrexato causando un aumento potencial de su toxicidad. Probenecid No se recomienda el uso concomitante de probenecid. Probenecid disminuye la secrecióntubular renal de amoxicilina. El uso concomitante de probenecid puede producir un aumento y prolongacióndelos niveles plasmáticosde amoxicilina aunque no de los de ácidoclavulánico. Micofenolato de mofetilo En pacientes que reciben micofenolato de mofetilo, se ha notificado una reduccióndelaconcentración delmetabolitoactivoácidomicofenólicodeaproximadamente un 50%, tras el comienzo de la Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 351 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 352 FT AUG 875 125mg–7(oct2013) 7 Trombocitopenia Rara Agranulocitosis reversible No conocida Anemiahemolítica No conocida Prolongación del tiempo de hemorragia y de protrombina1 No conocida Trastornos del si stema inmunol ógi co10 Edemaangioneurótico No conocida Anafilaxia No conocida Síndrome de la enfermedad del suero No conocida Vasculitis por hipersensibilidad No conocida Trastornos del si stema nervioso Mareos Poco frecuente Cefalea Poco frecuente Hiperactividad reversible No conocida Convulsiones2 No conocida Meningitisaséptica No conocida Trastornos gastrointestinales Diarrea Muy frecuente Náuseas3 Frecuente Vómitos Frecuente Indigestión Poco frecuente Colitisasociadaalusodeantibióticos4 No conocida Lengua pilosa negra No conocida Trastornos hepatobiliares Aumentos de los niveles de AST y/o ALT 5 Poco frecuente Hepatitis6 No conocida Ictericia colestática6 No conocida Trastornos de la piel y tejido subcutáneo 7 Erupcióncutánea Poco frecuente Prurito Poco frecuente Urticaria Poco frecuente Eritema multiforme Rara Síndrome de Stevens-Johnson No conocida Necrolisis epidérmicatóxica No conocida Dermatitis exfoliativa bullosa No conocida Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG)9 No conocida Trastornos renales y urinarios Nefritis intersticial No conocida Cristaluria8 No conocida 1 Ver sección 4.4 2 Ver sección 4.4 3 Las náuseas se asocian más frecuentemente con altas dosis por víaoral. Si aparecen reacciones gastrointestinales, pueden reducirse tomando Augmentine al comienzo de las comidas. 4 Incluyendo colitis pseudomembranosa y colitis hemorrágica(ver sección4.4) 5 Se ha notificado un aumento moderado en AST y/o ALT en pacientes tratados con antibióticosbeta-lactámicos, pero se desconoce si esto es significativo. 6 Estos efectos se han notificado con otras penicilinas y cefalosporinas. (ver sección4.4) 7 Si apareciera una reacción de dermatitis por hipersensibilidad, se debe interrumpir el Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 353 FT AUG 875 125mg–7(oct2013) 8 tratamiento(versección4.4). 8 Ver sección 4.9 9 Ver sección 4.3 10 Ver sección 4.4 Notificaciónde sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización.Ello permiteunasupervisióncontinuada de larelaciónbeneficio/riesgodelmedicamento.Seinvita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travésdel Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es 4.9 Sobr edosis Síntomas y signos de sobredosis Pueden observarse síntomas gastrointestinales y trastornos en el equilibrio de fluidos y electrolitos. Se ha observado cristaluria debido a la amoxicilina que en algunos casos ha provocado fallo renal (Ver sección4.4). Pueden aparecer convulsiones en pacientes con la funciónrenalalteradaoen aquellos que reciben dosis altas. Se han notificado casos en los que la amoxicilina ha precipitado en pacientes con catéteres en la vejiga, especialmente tras la administraciónintravenosa de altas dosis. Se debe establecer un control periódicopara comprobar la permeabilidad del catéter(ver sección4.4). Tratamientodelaintoxicación Los síntomas gastrointestinales deben tratarse sintomáticamente,prestando atenciónal balance de agua/electrolitos. La amoxicilina/ácidoclavulánicosepuedeeliminar del torrente circulatorio mediante hemodiálisis. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propiedades farmacodinámicas Grupo farmacoterapéutico:Combinaciones de penicilinas, incluidos los inhibidores de betalactamasas;;código ATC: J01CR02. Mecanismo de acción La amoxicilina es una penicilina semisintética(antibióticobeta-lactámico) que inhibe una o más enzimas (a menudo conocidas como proteínasde unión a las penicilinas, PBPs) en la ruta biosintética del peptidoglicano bacteriano, que es un componente estructural integral de la pared celular bacteriana. La inhibiciónde la síntesisdel peptidoglicano produce un debilitamiento de la pared celular, que normalmente va seguido por la lisis celular y la muerte. La amoxicilina es sensible a la degradaciónpor las beta-lactamasas producidas por bacterias resistentes y por tanto el espectro de actividad de la amoxicilina sola no incluye microorganismos productores de estas enzimas. Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 360 ANEXO III FICHA TÉCNICA DE AMOXICILINA 1.000 MG Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 361 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 362 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 363 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 364 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 365 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 366 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 367 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 368 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 369 ANEXO IV Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 376 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 377 ANEXO VI Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 378 Tesis Doctoral Fernando Iglesias Martín 379 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! D. Alberto García-Perla García, en calidad de Investigador Principal del proyecto abajo reseñado y financiado por el Servicio Andaluz de Salud (Nº Expediente SAS 111233, convocatoria 2010) HACE CONSTAR Que D. Fernando Iglesias Martín ha participado como investigador colaborador en el proyecto: “Optimización de la Antibioterapia en Cirugía Bucal (Cordales Retenidos): Nueva Profilaxis Mediante Amoxicilina Con y Sin Ácido Clavulánico” Lo que firmo en Sevilla a 10 de febrero de 2015 Firmado: D. Alberto García-Perla García ! ! ! ! Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov 1;19 (6):e612-5. Amoxicillin and amoxicillin clavulanate e612 Journal section: Oral Surgery Publication Types: Research Comparative trial between the use of amoxicillin and amoxicillin clavulanate in the removal of third molars Fernando Iglesias-Martín, Alberto García-Perla-García, Rosa Yañez-Vico, Elena Aced-Jiménez, Esther Arjona- Gerveno, Juan-David González-Padilla, Jose-Luis Gutierrez-Pérez, Daniel Torres-Lagares 1 Master in Oral Surgery. University of Seville (SPAIN) - Virgen del Rocío University Hospital - Seville, SPAIN Correspondence: Facultad de Odontología de Sevilla C/ Avicena s/n 41009 Sevilla, SPAIN [email protected] Received: 31/12/2013 Accepted: 07/03/2014 Abstract Objectives: The purpose of this study was to compare the use of amoxicillin (1g) vs amoxicillin and clavulanate (875/125mg) after extraction of retained third molars for prevention of infectious complications. Study Design: The study involved 546 patients attending for removal a retained third molar and divided in to two groups: Group 1 - amoxicillin and clavunate (875/125mg) group (n=257) and Group 2 - amoxicillin (1g) group (n=289). All patients were recalled for investigating the possibility of infection, presence of diarrhea and further analgesic intake. Results: From a total of 546 patients, the frequency of infection was 1.4%, without no statistically differences between the two groups. Group 1 showed statistically higher presence of patients with gastrointestinal complications (p>0.05). In 546 patients, 2.7% of patients reported severe pain that would not relieve with medication. Conclusions: The results of our study show that the use of amoxicillin (1g) and amoxicillin and clavunate (875/125mg)issimilarefficaciousinpreventinginfectionafterretainedthirdmolarextractionbutamoxicillinand clavunate (875/125mg) produces more gastrointestinal discomfort. Key words: Amoxicillin, clavulanate, third molars, complications. Iglesias-Martín F, García-Perla-García A, Yañez-Vico R, Aced-Jiménez E, Arjona-Gerveno E, González-Padilla JD, Gutierrez-Pérez JL, Torres- Lagares D. Comparative trial between the use of amoxicillin and amoxi-. Comparative trial between the use of amoxicillin and amoxi-Comparative trial between the use of amoxicillin and amoxicillin clavulanate in the removal of third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov 1;19 (6):e612-5. http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v19i6/medoralv19i6p612.pdf Article Number: 19778 http://www.medicinaoral.com/ © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - pISSN 1698-4447 - eISSN: 1698-6946 eMail: [email protected] Indexed in: Science Citation Index Expanded Journal Citation Reports Index Medicus, MEDLINE, PubMed Scopus, Embase and Emcare Indice Médico Español doi:10.4317/medoral.19778 http://dx.doi.org/doi:10.4317/medoral.19778 Introduction The extraction of retained third molars is one of the most frequently procedures in common practice in dental officesandmaxillofacialsurgery(1).Thistypeofinterventionisclassifiedasa“cleancontaminatedsurgery.” Common complications of the removal of retained third molar are pain, swelling, dysphagia and trismus. However, they are also relatively frequent infectious complications as alveolitis (2) (20-30%) and surgical wound infection (1-6%) (3). Because of these, some authors Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov 1;19 (6):e612-5. Amoxicillin and amoxicillin clavulanate e613 support the establishment of antibiotic guidelines are necessary to prevent from them (3). Nevertheless, antibiotic prophylaxis in third molar surgical removal remains controversial (4,5). Theaimofthisstudywastoassesstheinfluenceofthe use of clavulanate in the post-operatory after the surgical removal of retained third molar, added to the amoxicillin and, concerning to the obtained results, evaluate the viability to incorporate clavunate for prevention of infection complications. Patient and Methods The study sample involved patients derived from the Virgen del Rocío University Hospital of Seville and from the Dental School at the University of Seville that fulfilltheinclusioncriteria:ageover18yearsold,no allergy to penicillin or drugs used in this study, need of surgical removal of a retained third molar and assent of informed consent. Patients excluded were pregnant women and patients who needed more than 30 minutes time surgery. After extraction, subjects were assigned and divided in two groups. Group 1 was performed with patients who were prescribed amoxicillin and clavunate 875/125mg every 8 hours for 7 days. Patients who were prescribed amoxicillin 1g every 8 hours for 7 days make the Group 2. Finally, we conducted a randomized trial in 546 patients (Group 1: 257 patients; Group 2: 289 patients) requiring surgical removal of included third molars. The groups were comparable from the standpoint of position, orientation, impaction and history of pericoronitis. The investigation was previously approved by the Ethical Committee of the University Hospital. After surgery, postoperative instructions were explained carefully to all patients and they were only prescribed antiinflammatoryandanalgesicmedication(ibuprofen 600mg every 8 hours at the most) for postoperative pain relief. Oral and written recommendations were given. On the sixth day patients were request by telephone about their condition. Registered variables were: -Pus. Patients were asked about the presence of purulent liquid through the wound or severe halitosis. Feverabove38°Cafterthefirst48hours Pain and relief of pain with antiinflammatories and painkillers, which indicated the possibility of clinical diagnosis of alveolitis (2). Inflammation persistent over time that does not improve during the week. To integrate this different criterion, the infection criterion used in this study is the presence of pus with another positive criterion (of previously mentioned) or three positive criterion (of previously mentioned). -Lockjaw or trismus. This criterion was evaluated as the inabilityofthepatienttointroducetwofingerstransversally in their mouth. -Gastrointestinal upset. A complete clinical examination and checkup about previous described variables was performed on seventh dayinpatientswhohadanyofthesefirstfivecriteria,to confirmthepresenceofinfection. All data collected were analyzed using the SPSS statistical package. Comparisons between groups were analyzed using the chi-square test. Statistically differences were considered at p Results The study involved 546 patients, 233 men and 313 wom- en. The average age of males was 29.04 years and wom- en 27.93 years. In Group 1, 257 patients (29.12+10.09 years; 96 males; 161 females) were included and in the Group 2, 289 (28.09+8.24 years; 137 males; 152 females) patients were studied. All patients received a full antibiotic treatment as previously was described. Most of variables studied showed higher frequency in amoxicillin (1g) patients (Group 2), except the presence offeverabove38°Cafterthefirst48hoursandcomplaint of gastrointestinal upset (Table 1). Group 1 Group 2 p* Pus (%) 0.91 1.46 NS Fever (%) 1.46 0.73 NS Pain (%) 0.55 2.20 <0.05 Inflammation (%) 1.46 4.76 <0.05 Infection criterion (%) ** 1.38 1.55 NS Trismus (%) 0.55 3.84 <0.05 Gastrointestinal complications(%) 5.49 0.55 <0.05 Ibuprofen pills (mean ± SD) 4.04 ± 5.6 3.44 ± 4.2 NS *** Table 1. Comparison of presence of registered variables (%) and number of ibuprofen pills ((mean ± SD) in amoxicillin and clavulanate 875/125mg (group 1) and amoxicillin 1g (group 2) patients. *: chi square test ** At least, 3 of 5 previous criterion *** For this variable, the results are done in mean and SD of number of pill taken (test: t-Student) Chi square test was used to compare postoperative variables between patients who used amoxicillin (1g) vs amoxicillin and clavulanate (875/125mg) after extractionofthirdmolars.Nostatisticallysignificantdifferences (p>0.05) were found in the presence of pus, fever, and relief of pain with other drugs. Statistically differences were found (p<0.05), in the presence of alveolitis, persistence of inflammation, trismus and gastrointestinal complications (Table 1). However, we found no statisticallysignificantdifferences(p>0.05) in the presence of criterion of infection between the two groups. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov 1;19 (6):e612-5. Amoxicillin and amoxicillin clavulanate e614 Discussion The use of antibiotic prophylaxis is usually in third molar surgery since it is considered clean-contaminated surgery. However the use and the correct use of routine antibiotic prophylaxis is a controversial topic (6). Infectious pathology associated with third molars has created the necessity of multiple studies that have been carried out with different antibiotics, and whether infection prevention is really necessary or not (7). There is no consensus on the antibiotic of choice for prophylaxis guidelines (8). Siddigi’s and Zeitler’s research have shown that the infection of the surgical wound infection rate is low and infrequent, then they do not advise the use of antibiotics as routine prevention in the removal of third molars (3,9). However,manyauthorssuggestthattherearesignificant differences of infection in groups of patients who are treated with antibiotic therapy compared to those who received placebo (10-13). In fact, the results of the welldone metanalisis by Fang Yang revealed that the use of antibiotics improves postoperative complaints of the patients and reduces the appearance of infection (13). The most frequently isolated bacteria in odontogenic infection are Streptococcus viridans, Peptoestreptococo, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum and Porphiromona gingivalis (14,15). Kuriyama noted in their studies that 7% of these species produced betalactamase, and that production was associated with the previous use of beta-lactam antibiotics (16). In order to reduce bacterial resistance, clavulanate became associated with amoxicillin (17). Some researchers have found that clindamycin and amoxicillin with clavulanate are the most effective antibiotics in established odontogenic infection (15). There is no consensus on the use of antibiotics in the extraction of retained third molars, and neither the type of antibiotic of choice in case of support it (18-20). Our purpose was to study the selection of the correct antibiotic for the prevention of infection after the surgical removal of third molars as one of the principles of antibiotic prophylaxis delineated by Peterson (21). In other words, the use or not of clavulanate with amoxicillin. We followed-up 546 patients with surgical removal of a retained third molar during 7 days. In our study we found that amoxicillin produced more swelling, trismus and pain (although without statistically significantdifferences)butsignificantlessgastrointestinal discomfort that the combination with clavulante. However, amoxicillin (1g) and amoxicillin/clavulanate (875/125mg) were equally effective in preventing infection after third molar extraction. Though there is true that all the patients were not examined and the post-operative screening assessment was accomplished by phone greatly, and this detracts from the value of the study (for example, it is well know that a patient can return with occult purulent drainage that will only be discovered with a careful examination), the data are so clear that the conclusions are acceptable. Our results are in concordance with the literature who studied the same parameters in the prevention of infection after the removal of retained third molars. The pharmacovigilance group of Italy noted that clavulanate had a higher number of complications especially in the gastrointestinal system, and even bacteria can also create resistance to clavulanate. They conclude that amoxicillin is the antibiotic of choice except in patients with severe infections (22). Bresco’s studies concluded that the most effective antibiotic in the treatment of odontogenic infection was amoxicillin with clavulanate but clinical effects are very similar, so it does not make any difference between their use (15). To sum up and after analyzed our results, if there is no difference in the prevention of infection after surgical removal of retained third molars with amoxicillin of amoxicillin/clavulanate and the last one produces significantmoregastrointestinaldiscomfort,weconclude that the association between clavulanate and amoxicillin is not indicated as routine in guidelines after extraction of third molars. References 1. Thomas DW, Smith AT, Walker R, Shepherd JP. The provision of oral and maxillofacial surgery services in England &Wales 1984- 1991. Br Dent J. 1994;176:215-9. 2. Torres-Lagares D, Serrera-Figallo MA, Romero-Ruíz MM, Infante-Cossío P, García-Calderón M, Gutiérrez-Pérez JL. Update on dry socket: a review of the literature. 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Title: Efectiveness of postoperative use of Amoxicillin in third molars surgery. > Authors: A Garcia-Perla, F Iglesias, R Belmonte, D Torres, P Infante. Sincerely yours, Prof.MišoVirag, MD, Phd, FRCS President EACMFS 2010-12