Determinantes sociales y la caries en la niñez temprana
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1 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA TRABAJO FIN DE MASTER MASTER OFICIAL DE CIENCIAS ODONTOLÓGICAS MARÍA MEJÍAS GÓMEZ Sevilla, 2014
2 Departamento de Estomatología Medalla y Encomienda Facultad de Odontología Orden Civil de Sanidad Dña. MARÍA DEL CARMEN MACHUCA PORTILLO, Profesora Titular del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICA: Que la Licenciada en Odontología Dña. MARÍA MEJÍAS GÓMEZ ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo titulado “DETERMINANTES SOCIALES Y CARIES DE LA NIÑEZ TEMPRANA:”, que cumple todos los requisitos del Trabajo Fin de Master (TFM) de la titulación de Máster en Ciencias Odontológicas adscrito a la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. Lo que firma en Sevilla a 1 de Septiembre de 2014 Profa. Mª del Carmen Machuca Portillo
3 AGRADECIMIENTOS En primer lugar quiero agradecer a mi tutora Dña. Mª del Carmen Machuca Portillo por sus consejos, ayuda desinteresada y ánimos para continuar con el trabajo fin de máster. A mi abuela Paca ya que sin su ayuda y respaldo no podría haber llevado a cabo este trabajo. A mis compañeras Gema Hernán y Verónica Doblado por sus apoyo y ánimos cuando creía encontrarme en un callejón sin salida. Mi agradecimiento infinito a mi madre María, pilar fundamental en mi vida y que gracias a su cariño, educación y todo lo bueno que me ha inculcado a lo largo de estos años soy como soy. Gracias mama por estar siempre conmigo, incluso en la distancia. Y por último pero no menos merecido, a mi novio José Antonio, por su apoyo desde la distancia en este año tan duro y hacerme creer y sentir que puedo con todo.
4 ÍNDICE PÁGINA 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………….. 5 o Determinantes sociales…………………………………. 5 Definición…………………………………… 5 Historia……………………………………… 6 Factores…………………………………….. 9 Repercusión de los determinantes sociales en la salud oral y sistémica…………….. 17 o Caries de la niñez temprana……………………………. 20 Definición …………………………………… 20 Historia de la caries ………………………. 21 Epidemiología ……………………………… 22 Etiología …………………………………….. 23 Patogenia …………………………………… 26 Clasificación…………………………………. 28 Repercusión de la caries de la niñez temprana a nivel oral y sistémico……………………. 29 Diagnóstico …………………………………. 30 Tratamiento ………………………………… 33 Prevención........................................ 36 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.OBJETIVOS……………….. 40 3. MATERIAL Y MÉTODO………………………………………………. 42 4. RESULTADOS……………………………………………………….. 46 5. DISCUSIÓN …………………………………………………………. 54 6. CONCLUSIÓN ………………………………………………………. 67 7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………… 68 8. TABLAS Y FIGURAS……………………………………………….. 74
5 INTRODUCCIÓN DETERMINANTES SOCIALES Definición Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que dependen a su vez de las políticas adoptadas (1). También se ha definido como el conjunto de factores personales, sociales, políticos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos y las poblaciones (1). Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria. Milton Terris (2), en 1975, plantea que hay distintos grados de salud y enfermedad: la salud tiene dos vertiente, una subjetiva y otra objetiva; la subjetiva está asociada al bienestar (el individuo se siente bien en diferentes grados) y la objetiva viene establecida por la capacidad de funcionar (capacidad de trabajar, estudiar y vivir en diferentes grados). Asimismo, la enfermedad también tiene una vertiente subjetiva y otra objetiva, la subjetiva es el malestar (sentirse mal en diferentes grados) y la objetiva es la capacidad de funcionar (limitación de la capacidad de funcionar en diferentes grados) (2).
6 Figura 1: Continuo salud-enfermedad. Aspectos subjetivos y objetivos. Milton Terris (1975) (Imagen de la Tesis Doctoral de Pedro Girón Daviña. Los determinantes de la salud percibida en España, 2010, Universidad de Universidad Complutense de Madrid) Historia Cualquier individuo se ha preocupado en algún momento de su vida por su estado de salud, siendo cierto que esta preocupación ha tenido connotaciones diferentes según la sociedad y cultura en la que esté inmerso (3). De hecho, hasta mediados del siglo XX la salud se consideraba como la ausencia de enfermedad y limitaciones, mientras que en la década de los cuarenta, con los cambios socio económicos, culturales y epidemiológicos, empieza a surgir un nuevo concepto de salud que iría más allá y que finalmente se encapsuló en la definición de salud establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la que se afirma que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades” (4). A esta definición de salud se han ido incorporando otras directrices, como la capacidad de funcionar o la salud como un fenómeno continuo y dinámico a lo largo del tiempo, hasta llegar a instaurarse la idea de que la salud es un fenómeno multidimensional. Así pues, la definición de salud ha ido evolucionando a lo largo de la historia desde el paradigma médico-
7 biológico hasta un concepto más global e integral que incorpora el paradigma socioecológico (3). Los determinantes sociales y económicos relacionados con los problemas de salud, es un tema central en la agenda de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de los ministerios de Salud de varios países (4). Es además un marco de referencia para la investigación en diferentes áreas de la salud pública y la epidemiología. Se trata de un campo de estudio en desarrollo, para algunos todavía no suficientemente delimitados, y cuya investigación presenta enormes retos metodológicos. La epidemiología histórica distingue tres épocas en la relación entre salud, enfermedad y sociedad (3): una primera época, hasta finales del siglo XVIII, caracterizada por epidemias de enfermedades infectocontagiosas y una incapacidad de explicar las causas y mecanismos de producción de la enfermedad. Una segunda época, siglo XIX y primeras décadas del siglo XX, caracterizada por el proceso de industrialización, el desarrollo económico y social y el desarrollo de enfermedades infectocontagiosas crónicas, junto con el nacimiento de la epidemiología y la prevención de salud. Además, esta última década, se encuentra definida por las enfermedades sociales vinculadas a estilos de vida no saludables y la consideración de la salud como un fenómeno supranacional debido a los siguientes factores: el mayor conocimiento de la salud y sus causas; el desarrollo del conocimiento y la tecnología médica, lo que supone la posibilidad de prevenir enfermedades; los cambios en el sistema social que han provocado avances en los derechos de las personas; y la difusión del conocimiento debido al cambio de los medios de comunicación así como a la movilidad geográfica de las personas (3). En las primeras décadas del siglo XIX, se estableció la relación entre las condiciones de vida de las personas y su estado de salud.
8 En el momento que se comprobó que las enfermedades se encontraban vinculadas con las inadecuadas condiciones económicas, ambientales y de alimentación de los obreros que trabajaban en las grandes fábricas urbanas europeas. En momento surgió la salud pública y la epidemiología, con el fin de controlar las enfermedades infecciosas causantes de altas tasas de mortalidad entre la clase obrera (5). A pesar de la asociación entre la calidad de vida y las enfermedades, en el siglo XIX se implantó en Europa y en Estados Unidos el modelo de higienistas, que se centró en los aspectos biológicos tanto de las enfermedades como de las estrategias curativas (5). Durante todo el siglo XX, este movimiento influyó en la formación de los profesionales de salud y en las políticas sanitarias. Destacó por su efectividad en el control de enfermedades infecciosas de alta prevalencia como la fiebre amarilla, el sarampión y la viruela, gracias a la investigación sobre vacunas y en la implementación de medidas higiénicas para controlar la propagación de las infecciones (5). La década de 1970, la OMS en Alma-Ata, aprobó la puesta en marcha de programas de salud de trabajadores (LHW) (6) en entornos de bajos y medianos ingresos, estimulado por el enfoque de atención primaria de salud. El programa de LHW y la educación primaria se vieron afectadas por la recesión económica de 1980 y los cambios políticos en todos los países en desarrollo ya que se llegó a una reducción de las inversiones (6). En 1990 el interés en el programa de LHW resurge tanto en comunidades como en países de bajos y medios ingresos debido a la epidemia del SIDA, al resurgimiento de otras enfermedades infecciosas y por el fracaso del sistema de salud existente para la
9 atención a personas con enfermedades crónicas como el cáncer, la epilepsia y la enfermedad mental (6). Factores El concepto de riesgo ocupa un lugar central en la atención primaria de salud por la determinación de las posibilidades de predecir un acontecimiento; pueden ser de naturaleza física, química, orgánica, sicológica o social y pueden ser las causas para la aparición de enfermedades en determinadas personas, en un determinado lugar y en un tiempo dado (2, 4). Los determinantes sociales de la salud cobran especial relevancia debido a que repercuten directamente en la salud, permiten predecir la inequidad sanitaria y estructuran e influye en la generación de salud. Según autores existen diferentes desglosamientos respecto a los determinantes de salud: Los determinantes sociales según Lalonde (1974) son (7): Medioambientales: dentro del marco social destaca pobreza, desempleo, ignorancia, grado de desarrollo, nivel cultural, agua y alimentos, barrio, vivienda, escuela y trabajo(7). Estilo de vida: según la OMS (1997) son patrones de comportamiento determinados por la interacción entre: características personales, interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales(7). Sistema Sanitario: lo va a constituir la accesibilidad, disponibilidad, costes y la calidad(7). Biología humana: influyen la fortaleza general, la resistencia o susceptibilidad a la enfermedad y las enfermedades genéticas(7).
16 comunitaria en el ámbito de la Salud Pública. Por último, en España tanto las autoridades sanitarias estatales como autonómicas están implicadas y coordinadas en el desarrollo de los determinantes de salud (21). En España, al igual que en los países desarrollados, las encuestas de salud son uno de los instrumentos fundamentales para obtener información del estado de salud y morbilidad percibida de la población y completan la visión obtenida a través de los registros de información sanitaria, en la medida en la que permite estudiar las relaciones entre las distintas dimensiones del estado de salud de la población como son los hábitos de vida, las características sociodemográficas o la utilización de servicios sanitarios. El estudio de estas relaciones son muy importantes en un doble sentido: por una parte, ponen de manifiesto las desigualdades y diferencias en el estado de salud de distintos grupos sociales y por otra, ofrecen elementos de análisis que orientan la toma de decisiones en la planificación sanitaria, los programas de salud a desarrollar y la gestión de servicios sanitarios. Entre las diversas encuestas de salud, en el contexto del sistema de información sanitario español, se encuentra la Encuesta Nacional de Salud (ENS), realizada desde 1987 con una periodicidad regular (9). La calidad de vida se puede entender como la forma en que una persona disfruta de la vida, es decir, las condiciones de vida que tiene y las pautas individuales de conducta que están dictadas por los factores socioculturales y las características personales. Esto depende de (22): Factores externos del individuo: es decir, los sociales, culturales, económicas y políticas.
17 Estado de salud y la salud relacionados con la calidad de vida: es decir, los síntomas, estado funcional y componentes de la percepción de la salud (23). Factores internos del individuo: es decir, biológico, estilo de vida, el comportamiento de la salud, la personalidad y los valores. Repercusión de los determinantes sociales en la salud oral y sistémica La Organización Mundial de la Salud (OMS) acoge como tema central el análisis de los problemas de salud con el denominado enfoque de los determinantes sociales y económicos (24): La morbilidad y la mortalidad están fuertemente influenciadas tanto por las enfermedades orales como por los factores sociales como la edad, sexo y nivel socioeconómico (22). Los grupos marginales no sólo son un problema de una clase determinada, sino que son un buen ejemplo de las condiciones sociales de la humanidad, siendo los problemas más representativos: la desigualdad de género, la educación, la enajenación y la pobreza. La atención médica puede prolongar la supervivencia y mejorar el pronóstico de las enfermedades graves, aunque como son las condiciones sociales y económicas las que ejercen una mayor influencia sobre la salud de la población en general, este grupo de individuos se encontrarían exentos al acceso de los servicios de salud además de carecer de información alguna referente al sistema de salud nacional. Esto conlleva una repercusión a nivel sistémico y oral negativo. Esta población marginada incluye residentes lejos del centro de la ciudad, de las zonas rurales, miembros de ciertos grupos raciales y étnicos, desfavorecidos socioeconómicamente y personas con discapacidad (22).
18 Con frecuencia las personas con mayores necesidades médicas tienen un menor acceso a la información, a las tecnologías de la comunicación, a los servicios de la salud y sociales como los programas diseñados para la comunicación en salud ya que tienen restringido el acceso a los profesionales de la salud. Distintas investigaciones coinciden que a pesar de la realización de programas de comunicación sanitaria dirigida a los grupos de menor nivel educativo y de bajos ingresos, éstos siguen estando menos informados que aquellos colectivos con un nivel educativo superior y mayores ingresos (25). En el siglo XXI, para que los programas de comunicación de la salud sean eficaces y contribuyan a la mejora de la salud personal y comunitaria, las partes interesadas, incluidos los profesionales de la salud, investigadores, funcionarios públicos, deben colaborar en una serie de actividades entre las que se incluye el desarrollo de alta calidad, información apropiada de audiencia y servicios de apoyo para problemas específicos de salud para todos los segmentos de la población , especialmente las personas marginadas. Hay que tener en cuenta que en el colectivo marginal tienen habilidades de alfabetización limitada. La Encuesta Nacional de Alfabetización de Adultos (18, 25, 26, 27) indican que aproximadamente 90 millones de adultos en los Estados Unidos tienen un nivel de educación bajo, por lo que la información escrita no es el modo más adecuado. Sin embargo la forma más frecuente de ofrecer información y promoción de la salud es en torno a la utilización de material impreso. Para conseguir una equidad entre la salud tanto sistémica como oral de estos colectivos marginales frente al resto de individuos, es básica una igualdad en la educación para la salud, para facilitar el acceso a ésta. Las recomendaciones de la comisión es tratar de resolver, en primer lugar, algunas de las inequidades sociales, mejorando al mismo tiempo la salud y el bienestar. Para ello se actuará sobre los
19 determinantes de la salud (25): Mejorando las condiciones de vida Luchando contra la distribución desigual del poder, dinero y los recursos. Además se reducirán una serie de problemas sociales a nivel colectivo que crecen junto con la mala salud y que también encuentran sus raíces en algunos de esos mismos procesos socioeconómicos. En las últimas tres décadas el estado de salud oral delos niños americanos ha mejorado, pero aún así las enfermedades bucodentales aún prevalece entre los grupos marginales que carecen de acceso a la atención dental adecuada y tienen una exposición superior a otra. Se conoce los niños que viven con familias de bajos ingresos tienen más lesiones a nivel oral debido a que las visitas al dentista son menos frecuentes. Los proveedores de atención primaria juegan un papel muy importante para ofrecer servicios de prevención en niños de hasta 3 años, los cuales tienen acceso limitado al cuidado dental (28).
20 CARIES DE LA NIÑEZ TEMPRANA Definición La Academia Americana de Odontología Pediátrica (29, 30) define la caries de la niñez temprana (CNT) como la presencia de uno o más dientes cariados (cavitados o no), ausentes (debido a caries), o restaurados en la dentición primaria, en niños de edad preescolar, es decir, entre el nacimiento y los 71 meses de edad. Hay numerosas definiciones de caries de la niñez temprana según autores que determina la etiología: La caries dental es la desmineralización del diente a consecuencia de la fermentación que se produce por parte de las bacterias que va a depender de la exposición frecuente a los hidratos de carbono (31). La Caries de la niñez Temprana (CNT) es una forma severa y particular de caries, de carácter multifactorial, que afecta la dentición temporal de lactantes y niños pre-escolares comprometiendo por lo general numerosos dientes, y produciendo una rápida destrucción e infección subsiguiente del tejido dentario (20). Se considera la caries dental como una enfermedad dental contagiosa, caracterizada por la desmineralización y destrucción de los tejidos dentarios, ocasionado por la acción de ácidos orgánicos. Estos ácidos se producen por la degradación de carbohidratos de la dieta presentes en la boca del individuo, debido a la acción enzimática de determinadas bacterias de la cavidad oral, organizadas y adheridas a las superficies dentarias (32). En aquellos niños de tres a cinco años de edad, la cavitación de una o más superficies, dientes perdidos (por caries) o superficies lisas restauradas, cavitadas, ausentes en dientes primarios anteriores superiores, o con un índice
21 de restauración de superficies ± 4 (a los tres años), ± 5 (a los cuatro años), o ± 6 (a los cinco años de edad) constituye CNT severa (33) . Historia de la caries La caries dental se trata de una enfermedad antigua de hace 20 mil años cuya incidencia por entonces era del 1%. Con anterioridad al uso del biberón, era muy poco frecuente hallar caries en los dientes de los bebés. Al estudiar cráneos que datan de 500 a 1000 años de antigüedad, los odontólogos Brian Palmer y Harold Torney, hallaron que la tasa de caries dental era inferior al 0,2% (30). La caries se convirtió en un problema de salud muy común por lo que se empezó a buscar la explicación a su causa. Miles de años atrás hubo muchas teorías respecto a su etiología; los sumerios y chinos pensaron que se debía a la presencia de gusanos, mientras que, siglos más tarde, los griegos pensaron que era causada por el desequilibrio de los humores vitales. Por otro lado, los egipcios prestaban más preocupación por el tratamiento que por su causa, y ya prescribían remedios y colocaban restauraciones para tratarla (30). Años más tarde, durante la invasión romana por Europa, la caries aumentó, probablemente debido al incremento de las comidas cocidas. Sin embargo, desde la Edad Media hasta los años 50 del siglo XX hubo un aumento dramático al afectar a 90-95% de la población. A partir de los 60 ha habido un declive dramático de la caries en la mayoría de los países desarrollados, excepto en aquellos que se encuentran en vías de desarrollo, en donde aún guarda proporciones similares (30).
22 No se conoce con exactitud la amplitud de esta enfermedad a escala mundial, pero ninguna otra enfermedad seria afecta a tantos niños en países industrializados. Epidemiologia La caries es la afección de la cavidad bucal de mayor morbilidad en los países desarrollados, en los que se presenta el sesenta y noventa por ciento de la población escolar. Los estudios realizados en el mundo coinciden en señalar a la caries dental como la afección de mayor prevalencia dentro de las patologías bucales, la más extendida y la causa principal de pérdida de las piezas dentales (34). La prevalencia varía enormemente en las diferentes áreas geográficas con gran influencia de factores socioculturales, incluidos la prolongación de la lactancia de los 12 meses de vida y el inicio tardío de la higiene bucodental. Los estudios de prevalencia de caries rampante a nivel mundial han demostrado cifras variables, oscilando entre 5 y 24% en países industrializados. La prevalencia de la CNT se piensa que es cinco veces más alto que el asma y siete veces mayor que la rinitis alérgica, que van desde 1% a 12% en niños en edad preescolar de los países desarrollados y de 50% -80% en los grupos de alto riesgo (8). No se ha encontrado diferencias significativas en la prevalencia entre géneros, aunque si en la severidad, siendo mayor en el género masculino (36). La distribución de la verdadera prevalencia de la caries del lactante, es difícil de encontrar, primero porque los investigadores no se han puesto de acuerdo en el criterio clínico para el diagnóstico, algunos deciden sobre la base de al menos 4 incisivos maxilares con caries, otros sobre un mínimo de dos y/o sobre el patrón de caries vestibular
23 o lingual (34). La caries junto con las enfermedades periodontales es todavía la enfermedad más común con posibilidades limitadas para ser impedidas y controladas, por lo menos con medidas clínicas profesionales operativas. Tales medidas son caras y sólo ofrecerán efectos marginales sobre la salud oral cuando se entienda, se acepte o se aplique de forma extensiva el contexto social de la salud oral y la prevención (34). Etiología La CNT es una forma de caries particularmente virulenta debido a que comienza poco después de la erupción dental primaria (a los 8 meses de edad), se desarrolla en las superficies dentales lisas, progresa rápidamente y tiene un impacto perjudicial en la dentición (30). La caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible inducida por la dieta y una deficiente salud oral. Los principales factores etiológicos de la enfermedad son (30, 31, 34, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43): a) Bacterias cariogénicas: El Streptococcus Mutans (MS) es el microorganismo más estudiado en relación con la patogénesis de CNT. Los niños con un alto riesgo de caries están colonizados de forma temprana por SM que se transmite con mayor frecuencia verticalmente a partir de la madre con el niño o bien de forma horizontal entre otros miembros de la familia o entre niños a través del contacto salival. Además, los dientes cuando están en erupción tienen mayor susceptibilidad (35). Al SM se le ha reconocido como "la ventana de la infección" ya que
24 responsable de la infección oral primaria en la primera fase de la CNT. El Lactobacilos está relacionado con la progresión de la lesión cariosa y con la elevada ingestión de carbohidratos. b) Hidratos de carbono fermentables: la alta frecuencia de consumo de azúcares, como por ejemplo, el consumo de dulces con altas concentraciones de glucosa, sacarina y fructosa, la práctica alimentaria con biberón durante un periodo prolongado o bien bebidas azucaradas como refrescos y zumo, hacen que aumente el riesgo de caries. Tanto los alimentos ricos en hidrato de carbono complejos y simples son los responsables del deterioro dental debido a sus niveles de acidez (42). Además, los ácidos de la saliva del niño se incrementan por la alimentación, particularmente en la noche comprometiendo las defensas contra la caries (43). Por otro lado, se debe considerar otros factores referidos a la dieta, tales como: características físicas del alimento, solubilidad, retención, capacidad para estimular el flujo salival, cambios químicos en la saliva y la textura. c) Diente susceptible: tanto la flora bacteriana como los sistemas de defensa de los niños se encuentra en proceso de elaboración y maduración. El bajo peso al nacer influye en la susceptibilidad del diente debido a la prematuridad que predisponen al desarrollo de hipoplasia, causados por las perturbaciones durante la amelogénesis del esmalte y las alteraciones salivares, favorecen los altos niveles de colonización por estreptococo. Estudios realizados con niños mal nutridos fetales desde el nacimiento hasta edades de 6–8 años de vida, demuestran la influencia de este factor en la incidencia de caries dental, así como en las anomalías de textura dentaria. La desnutrición es un factor de riesgo de caries dental
25 porque tal riesgo se condiciona a las erosiones adamantinas, que se desarrollan en los órganos dentarios de los pacientes desnutridos como una consecuencia de los reiterados episodios de acidez en el medio bucal (34). La mala higiene bucal permite la acumulación de la placa dentobacteriana, lo cual reduce el coeficiente de difusión de los ácidos formados por los microorganismos fermentadores facilitando el proceso de fermentación y la elevación del riesgo a caries (34). Las zonas hipoplásicas presentan mayor susceptibilidad a la caries dental, ya que la ultraestructura del esmalte es más porosa, menos mineralizada con superficies irregulares, permitiendo la acumulación de bacterias, especialmente de Streptococcus mutans. Aumenta el riesgo de caries si la presencia de este defecto se da en los incisivos maxilares y en molares deciduos (30). El diente recién erupcionado posee un esmalte que no ha terminado de madurar completamente por lo que son perfectos candidatos desarrollar futuras caries. Por ello la edad es un factor que se debe tener muy en cuenta, porque hasta no alcanzar la maduración posteruptiva del esmalte el diente es más susceptible a la enfermedad (39). La saliva mantiene un papel primordial en el mantenimiento de las condiciones normales de los tejidos orales, y es un factor protector muy importante frente a las caries. Esto es así porque elimina los restos alimenticios y microorganismos que no están adheridos a las superficies orales, además neutraliza los ácidos producidos por la placa bacteriana. También tiene la capacidad de remineralizar las lesiones incipientes de caries (34). Además de la susceptibilidad del propio diente existe la predisposición sistémica, es decir, la existencia o no de alguna enfermedad
32 superficie del diente se rompe o se cavita, convirtiéndose la lesión en irreversible. Si la lesión sigue progresando, grandes áreas del diente se pueden perder. Las lesiones activas cavitadas son generalmente de color café dorado. Las lesiones no activas o arrestadas son las que llevan más tiempo en boca y no progresan, por lo que son más oscuras y en ocasiones casi negras, las que pueden estar arrestadas y sin progreso. Figura 8: Lesión cariosa estadío lesión cavitada. Lesión irreversible (imágenes del artículo de María Jesús Alonso Noriega y col. Caries de la infancia temprana. Perinatología y Reproducción Humana 2009, 23: 90-97) Las lesiones en áreas de desmineralización, como las hipoplasias, pueden evolucionar rápidamente a lesiones cavitadas sumado a la naturaleza agresiva de la CNT. Si no se actúa ante esto, la lesión puede llegar al tejido pulpar llevando a una infección dental e incluso amenazar la vida del niño por un compromiso del espacio facial. Estas infecciones pueden dar como resultado una emergencia médica que requiere hospitalización antibióticos y la extracción de la pieza dentaria (45).
33 Tratamiento Consiste en la restauración o la extracción quirúrgica de los dientes cariados. Este enfoque no ayuda a tener la enfermedad bajo control, ya que la recurrencia de caries alrededor de los dientes restaurados (filtración marginal) y la aparición de futuras caries son comunes. Se han reportado tasas de hasta un 40% de recidivas en el primer año después del tratamiento restaurador oportuno. Por lo tanto, en muchos países, la gestión de la caries dental se ha desplazado hacia un enfoque principalmente preventivo y conservador en lugar del tratamiento quirúrgico (49). Existe una gran evidencia que indica que si no se trata precozmente el proceso de la caries en sus inicios en los primeros años de vida, con mayor seguridad, el niño tendrá caries en la dentición subsiguiente. En niños que padecen CNT requieren tratamientos rigurosos debido a que si no se atiende el problema, éste puede tornarse más grave al contagiar rápidamente a un primer molar permanente que erupciona alrededor de los 6 años de edad. Existen diversas formas de atender los problemas de caries en edades tempranas, lo más importante en estos casos es brindar la atención que resulte lo menos traumática posible. Lo primero es eliminar el agente causal. Una vez elaborado el plan de tratamiento, la elección puede consistir en (34, 49): a) Si la lesión es pequeña se podrá restaurar con obturaciones de resina, para que queden estéticas o de amalgama de plata. b) Si la extensión de las lesiones es mayor, se precisará realizar tratamiento del nervio de los dientes: pulpotomía (se trata de extraer una parte del nervio llamado cámara pulpar del órgano dental) o pulpectomía (se extrae totalmente el nervio del órgano dental, la cámara pulpar y el nervio de los conductos radiculares), y posteriormente se colocan coronas de acero-
34 cromo las cuales protegen al diente hasta su exfoliación (34). c) Si la enfermedad está muy avanzada y los órganos dentales muy dañados, éstos se extraen, ocasionando trastornos en la erupción de los dientes permanentes. Asimismo se pierden dos funciones de los dientes temporales: la de servir como guía para la erupción de los dientes permanentes y la de mantener el espacio en el que deben erupcionar. En caso de hacer extracciones de los dientes temporales, el siguiente paso es colocar prótesis dentales adecuadas a la edad del paciente, con el propósito de cubrir funciones básicas como morder, masticar y mantener el espacio para evitar la desviación de otros órganos dentarios y por otra parte mejorar la estética del niño para no afectar su autoestima (34). Se cuenta con suficientes herramientas para controlar la CNT mediantes modernos materiales dentales, procedimientos restaurativos, técnicas conductuales y farmacológicas entre otras (49). La conducta del niño es el factor más importante que puede afectar al tratamiento. Así pues, las destrezas del odontólogo e higienistas ante llantos y movimientos impredecibles, debidos al miedo, son igual de importantes que otras destrezas adquiridas. Es de suma importancia que el niño salga contento y dispuesto a regresar, que se complete el procedimiento restaurativo y que acepte el tratamiento futuro. Para que todo esto ocurra se debe empezar durante la espera y en la presentación del dentista, una atmósfera que favorezca el entretenimiento y la tranquilidad de los niños, disipando de esta manera los posibles temores. Todo esto es fundamental para asegurar el control de la caries (49). Por suerte, la mayor parte de los niños asistidos en el gabinete dental son cooperadores y permite que todo el personal sanitario
35 trabaje con eficiencia y efectividad. Además, junto con el uso continuo de fluoruro en sus distintas variantes, es muy probable que no necesiten tratamiento dental invasivo a una edad temprana (49). El profesional debe oponer resistencia a la presión que ejercen los padres para llevar a cabo tratamientos restaurativos en niños pequeños sin haber evaluado primero el problema en su totalidad. Su consentimiento y cooperación son necesarios para que la estrategia sea eficaz. Además el asesoramiento en una sola visita es poco efectivo para los padres con niños con alto riesgo. Por ello hay que seguir con el padre y / o cuidador para conocer el progreso y los problemas que pudieran tener en ese momento (49). Cuando se llegue a un acuerdo sobre un plan de acción se debe resumir y redactarlo en un contrato para que el padre o tutor lo firme. Escribir este acuerdo hace que quede claro el plan de acción y los padres lo tomen más en serio. Es importante colocar un copia en la ficha dental y médica del niño (49). La prevención y preservación del tejido dental es deseable frente al tratamiento restaurador y / o quirúrgico para tratar la caries dental. Así pues cuando las lesiones se limitan al esmalte dental hay varios métodos para promover la remineralización, como exponer a éste frente a agentes anticaries como el fluoruro tópico. Por ello es importante un buen y precoz diagnóstico de las lesiones cariosas. Un tratamiento quirúrgico excesivo y prematuro puede causar daño. En cuanto al tratamiento de conservadora es preferible es uso de técnicas microrestorativas que usan nuevos materiales adhesivos y preservan gran parte de la estructura dentaria (49).
36 Prevención La prevención de la CNT comienza durante los periodos prenatal y perinatal. Las mujeres embarazadas deben optimizar su nutrición durante el embarazo y el primer año de vida del niño, cuando el esmalte está en proceso de maduración. Los defectos del esmalte son comunes bien en niños con bajo peso al nacer, enfermedades sistémicas o bien por desnutrición durante el periodo perinatal. Por todo esto podemos enseñar a los padres a examinar a sus hijos (32, 50, 51). Se necesita una verdadera labor de equipo formado entre el personal sanitario dental y los padres. Una buena comunicación con el padre es esencial y comienza con el contacto telefónico inicial. Se debe comenzar la prevención alentando a los padres desde la primera llamada telefónica a la consulta explicando que es bueno para la salud oral del niño verlo antes de cumplir el primer año de edad, alentando de que es un paso sencillo y que pueden aprender mucho sobre los dientes de sus bebés, como cuidarlos y cómo manejar la dentición y otros problemas de los dientes y las encías (49). Es importante también, desensibilizar al niño que son poco cooperadores en las tareas de enseñanza de higiene oral. Por ejemplo podemos dividir la tarea del cepillado dental en partes: primero hacer que el niño acepte el cepillo en la boca, luego que sostenga el cepillo junto al padre y / o cuidador, cepillar solo los dientes superiores centrales, etc. (49) La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) (21, 38) recomienda una series de medidas preventivas para disminuir el riesgo de desarrollar CNT: 1. Reducir los niveles de E. mutans en la madre / cuidadores / hermanos. Durante el periodo prenatal, es el momento ideal para intervenir en la transmisión de las bacterias cariogénicas, con medidas restaurativas y de higiene bucal.
37 2. Minimizar las actividades en las que haya intercambio de saliva, como compartir utensilios entre el niño y sus familiares, cuidadores del niño y otros niños; limpiando el chupete puede ayudar a disminuir la adquisición por el niño de microespecies cariogénicas. 3. A partir de la aparición del primer diente en boca, se deben implementar medidas de limpieza dental después de cada toma de alimento, ya que estos dientes recién erupcionados presentan un esmalte que es aún inmaduro y los dientes con hipoplasia pueden tener un mayor riesgo de desarrollar caries. Si el niño se queda dormido mientras se está alimentando, se deben limpiar los dientes antes de acostarlos. En niños dentados se recomienda el uso diario de pasta con fluoruro, a dosis bajas y alta frecuencia, dos veces al día, ya que ofrece muchos más beneficios que una sola vez al día. Los niños menores de dos años deben utilizar solamente una capa delgada de pasta sobre el cepillo dental para disminuir el riesgo de fluorosis, y niños de dos a cinco años deben emplear la cantidad de pasta dental equivalente al tamaño de un guisante. Hay que explicarle a los padres que más no es mejor, hay que demostrarles la cantidad que hay que dispensar de pasta dental según la edad del niño e indicarle que cualquier marca de dentífrico es buena. El cepillo debe ser blando, de tamaño adecuado a su edad y los padres deben realizar o asistir el cepillado. Advertirles a los padres que dejen en un lugar visible el cepillo de dientes y sin embargo, hay que indicar que la pasta dental hay que guardarla. Se debe iniciar el empleo del hilo dental (bajo
38 supervisión), cuando las superficies de los dientes adyacentes no puedan ser limpiadas por el cepillo dental. 4. Evaluar el riesgo de caries en el niño y darles a los padres educación para la prevención de enfermedades bucales, entre los seis primeros meses de la erupción del primer diente y por los siguientes 12 meses. 5. Evitar conductas alimentarias promotoras de caries. En particular, no se debe acostar a los niños con biberones con contenido de carbohidratos fementables. Se debe evitar el pecho a libre demanda en cuanto el primer diente comience a erupcionar y que otros carbohidratos sean introducidos en la dieta. Los padres deben ir retirando el biberón entre los 12 y 14 meses de edad. Se debe evitar el consumo repetitivo de cualquier líquido que contenga carbohidratos fermentados por medio de biberón o tazas entrenadoras. Se deben evitar bebidas carbohidratadas entre comidas y exposiciones prolongadas de alimentos y / o bebidas que contengan carbohidratos fermentables. No es recomendable que los niños entre uno y seis años consuman más de cuatro tomas de zumo de frutas por día, y que esas tomas sean como parte de la comida. Si el niño requiere el uso de chupe, éste debe estar limpio y sin ningún carbohidrato fermentable. 6. Trabajar con proveedores de servicios médicos para asegurar que todos los bebés y los niños pequeños tengan acceso a exámenes dentales y procedimientos preventivos.
39 Figura 9:cantidad de pasta fluorada recomendada: Derecha 3-6 años; izquierda menores de 3 años (imágenes del artículo de la AAPD. Policy on Early Childhood Caries (ECC): Classifications, Consequences, and Preventive Strategies) En el caso de niños con CNT con predominio de alta concentración en salival de SM, el uso de enjuague antibacteriano de gluconato de clorhexidina ha sido sugerido. (29,30)
40 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. OBJETIVOS La caries de la niñez temprana (CNT) es la enfermedad bacteriana más común en los Estados Unidos de Norteamérica (29) y está demostrado que puede prevenirse y controlarse. Es un problema sanitario de primera magnitud en la infancia. Es un problema de salud pública que requiere de unas respuestas rápidas, apropiadas y adecuadas para cada grupo de población. Este tipo de caries se ha asociado desde sus comienzos con el uso del biberón e incluso se denominó en sus inicios como caries o síndrome del biberón. Y hay que resaltar que el biberón se ha utilizado con fines no alimentarios, cuando el mismo permanece en boca por períodos prolongados de tiempo, aun estando vacío, o el uso del biberón nocturno para tranquilizar al niño. En la actualidad no es cuestionable que los padres y cuidadores de los niños pueden reducir el riesgo de la CNT con una buena higiene oral y evitando unos hábitos de alimentación totalmente nocivos para la salud. En la literatura ha quedado reflejada la fuerte influencia familiar y cultural en el desarrollo de la CNT, sobre todo cuando nos referirnos a la alimentación e higiene oral de los padres. Las costumbres y prácticas de alimentación de las madres/padres/cuidadores caucásicos, afroamericanos, hispanos, norteamericanos o asiáticos son diferentes y las acciones preventivas con buenos resultados en una población no son extrapolables a las otras. Solamente conociendo los determinantes sociales que repercuten y guardan relación con la enfermedad se podrán evitar y erradicar los hábitos perjudiciales para la salud, que son factores etiológicos de la CNT y se podrán implementar políticas de prevención propias.
41 Los objetivos planteados en este trabajo son los siguientes: 1. Describir los determinantes sociales que pueden tener influencia en el estado de salud oral. 2. Realizar una extensa revisión bibliográfica de las investigaciones realizadas sobre determinantes sociales y caries de la niñez temprana. 3. Evaluar la relación entre determinantes sociales y caries de la niñez temprana.
48 REVISTA ARTÍCULO AÑO AUTORES MUESTRA DETERMIANTES SOCIALES CONCLUSIÓN/ASOCIACIÓN Community Dent. Oral Epidemiol. Regular dental checkup and snack–soda drink consumption of preschool children are associated with early childhood caries in Korean caregiver/ preschool children dyads. 2014 Han D, Kim D, Kim M, Kim J, Jung-Choi K and Bae K. 1.214 niños menores de 6 años de edad. -Género -Empleo -Dieta -Tipo de casa La prevalencia de ECC fue más alta entre los niños coreanos en función de la edad del niño, edad del cuidador y el tipo de vivienda. Programas de intervención temprana para el comportamiento de la salud oral de los niños en edad preescolar deben desarrollarse sobre la base de los factores de riesgo identificados en este estudio. Gaceta Sanitaria El estudio de las desigualdades sociales en la salud infantil y adolescente en España. 2014 Font-Ribera L, García-Continente X, Davó-Blanes MC, Ariza C, Díez E, García Calvente MM Revisión sistemática: 72 artículos incluidos. -Educación -Empleo -Ingresos -Inmigración -Religión -Etnia -Ruralidad Gran diversidad en la medición de los determinantes sociales y una falta de estudios especialmente en edades preescolares y con diseños longitudinales. Se confirman las desigualdades sociales en algunos aspectos de salud. Community Dental Health Measuring determinants of oral health behaviour in parents of preschool children. 2013 Branden SV, Broucke S, Leroy R, Declerck D, Hoppenbrouwers K 1.157 padres de niños de 5 años de edad. Atención dental Hábitos dietéticos Higiene oral La teoría de los comportamientos del cuidador es un predictor parenteral de los cuidadores de niños de 5 años válido y reproducible en cuestionarios que sirven para concluir acciones preventivas. Se analizan factores sobre hábitos dietéticos, higiene oral y atención dental BMC Oral Health Socio-behavioural factors and early childhood caries: a cross-sectional study of preschool children in central Trinidad. 2013 Naidu R, Nunn J and Kelly A. Niños de 3-5 años de edad. -Dieta -Higiene -Programas de salud La prevalencia y gravedad de la ECC en el centro de Trinidad que está relacionada con los comportamientos de salud oral y el acceso a la atención dental. Promoción de la salud oral debe incluir el asesoramiento, más apoyo y práctica para los padres y cuidadores de niños en edad preescolar, junto con un mejor acceso a la atención dental para permitir la prevención y la gestión principal de la ECC. Community Dent. Oral Epidemiol. Association between prolonged breast-feeding and early childhood caries: a hierarchical approach. 2012 Nunes AMM, Alves CMC, Araujo FB, Ortiz TML, Ribeiro MRC, Silva AMM, Ribeiro CCC 260 compuesto por madres e hijos entre 18- 42 meses. -Bajo nivel económico -Lactancia materna La lactancia materna no está relacionada con caries directamente. Cuando se van introduciendo otro tipos de alimentos en la dieta, entonces sí que empieza a influir en la aparición de CNT. Caries Research Influence of Family Structure on Dental Caries Experience of Preschool Children in Sri Lanka. 2012 Wellappuli N, Amarasena N. 600 preescolares entre 3-5 años. -Etnia -Género -Tamaño familia -Posición de nacimiento Se sugirió que la estructura familiar se caracteriza por su tamaño, el orden de nacimiento y la edad paterna en el nacimiento de un niño puede afectar significativamente la experiencia de caries de los niños en edad preescolar.
49 International Dental Journal An Etnographic study for understanding Children´s oral health in a multicultural community 2011 Riedy CA, Weinstein P, Milgrom P 41 mujeres con un promedio de 3 hijos menores de 4 años de edad, representando a distintos grupos étnicos de Micronesia, Polinesia e Islas Marianas del Norte. -Creencias -Aptitudes -Conocimientos -Higiene oral. La falta de interés junto con la poca información recibida hacen que sea un obstáculo para mitigar la CNT. Las madres más jóvenes son las más abiertas a cambiar y a recibir ayuda. Int. J. Environ. Res. Public Health Does Secondhand Smoke Affect the Development of Dental Caries in Children? A Systematic Review. 2011 Hanioka T, Ojima M, Tanaka K and Yamamoto M Revisión sistemática en la que obtuvieron 42 citaciones Tabaquismo materno: Exposición secundaria al humo del tabaco. La evidencia de una asociación causal entre el efecto del humo del tabaco y la CNT es posible gracias a las evaluaciones basadas en elementos estandarizados de evaluación con exclusión de plausibilidad biológica. La relación entre el tabaquismo materno durante el embarazo y la dentición permanente, y el mecanismo subyacente que deben aclararse más. The Journal of Contemporary Dental Practice The Prevalence and Risks of Early Childhood Caries (ECC) in Toronto, Canada 2010 Al-Jewair TS, Leake JL 833 niños entre 0-6 años de edad. -Depresión -Inmigración -Lactancia materna -Lengua materna -Otras: empleo, educación y raza. Múltiples factores están involucrados en la CNT, siendo los más influentes: área demográfica, ingresos y la depresión en los cuidadores. BMC Public Health Early childhood caries in preschool children of Kosovo - a serious public health problem 2010 Begzati A, Berisha M, Meqa K 1.008 niños entre 1-6 años de edad. - Programas de salud y prevención Correlación estadísticamente significativa de ECC y duración de alimentación con biberón Son importantes las iniciativas voluntarias en la promoción pública de la salud oral empezando dicha promoción en la etapa prenatal (hábitos alimentación, salud oral y acceso a los servicios sanitarios) International Journal of Public Health Dentistry Association between parenting stress and early childhood caries in 4-5 years preschool children of Moradabad, India. 2010 Biswal I, Ramesh N, Srivastava BK. 755 niños entre 4-5 años de edad. -Estrés de los padres. El nivel de estrés medio y alto de los padres se asoció positivamente con la presencia de caries de los hijos Rural and Remote Health Early childhood caries among Hutterite preschool children in Manitoba, Canada. 2010 Schroth RJ, Dahl PR, Haque M, Kliewer E 66 niños Padres de 6 colonias con niños de 72 meses. -Ruralidad -Edad -Visitas al dentista -Ingresos -Lenguaje -Nº hijos Asociación significativa entre ECC en esta población y la edad del hijo, las calificaciones de la salud oral del hijo, y el número de niños en el hogar. Community A comparison of a generic 2010 Lee, McGrath C, Yiu Niños menores -Género La escala de impacto de salud oral en niños con CNT tuvo un
50 Dent Oral Epidemiol. and oral health–specific measure in assessing the impact of early childhood caries on quality of life. CK and King NM de 5 años y sus cuidadores en la clínica dental pediátrica universitaria -Educación Funciones emocionales, sociales y escuela buen desempeño para discriminar niños con CNT severas y niños libres de caries. Además, sirve para evaluar el impacto de la caries dental en el bienestar social, funcional y psicológico de los niños en edad preescolar en comparación con el uso de las medidas de salud genéricos. J Dent Res Predictors of Dental Caries Progression in Primary Teeth 2009 Ismail AI, Sohn W, Lim S and Willem JM 1.386 familias con niños ntre 0-5 años de edad. -Género - Educación -Ingresos - Empleo -Estrés - Discriminación -Depresión - Religión -Movilidad - Vecindario Los predictores de caries más altos fueron un mayor consumo de bebidas gaseosas, la mayor edad de los niños, mayores, menos visitas de tratamiento y el estado de desventaja del barrio. Jornal de Pediatria Severe early childhood caries:an integral approach. 2009 Losso EM, Tavares MCR, Silva JIB, Urban CA. Artículo de revisión en los últimos 25 años La CNT es un problema de salud pública y requiere la implicación de todos los profesionales de la salud que brindan atención a los niños. La salud oral no puede ser visto como separado de la salud general. Pediatric Dentistry Determinants of Early Childhood Caries in Lowincome African American Young Children 2008 Ismail AI, Lim S, Sohn W, Willem JM S 1.021 niños hasta 5 años y cuidadores -Género -Edad del niño -Edad del cuidador -Salud orla -Dieta -Religión Alta prevalencia de ECC en niños de bajos ingresos. Son determinantes significativos el consumo de bebidas gaseosas, estado salud oral y religión Community Dent. Oral Epidemiol. Psychosocial factors and early childhood caries among low-income African– American children in Detroit. 2007 Finlayson TL, Siefert K, Ismail AI and Sohn W 1.021 familias con al menos un hijo menor de 6 años. -Depresión - Ingresos -Transporte - Educación -Edad de la madre -Vivienda -Visitas al dentista Estos factores tienen una alta prevalencia sobre la CNT. Journal of Public Health Dentistry Associations of Ethnicity / Race and Socioeconomic Status with Early Childhood Caries Patterns 2006 Psoter WJ, Pendrys DG, Morse DE, Zhang H, Mayne ST 3.850 niños de entre 5-59 meses de edad. -Género -Etnia -Educación -Ingresos Relaciona la CNT con el estatus económico bajo y con la etnia ya que constituyen un tipo de población vulnerable. Community Dent. Oral Epidemiol Social and biological early life influences on severity of dental caries in children aged 6 years. 2005 Peres MA, Latorre MRDO, Sheiham A, Peres KGA, Barros FC, Hernandez PG, Maas AMN, Romano AR, Victora CG 400 niños de 6 años de edad -Nivel socioeconómico -Ingresos -Empleo -Acceso al dentista. Factores sociales y de riesgo biológicos nocivos acumulados en la vida temprana han contribuido al desarrollo de un alto nivel de caries dental en la infancia. Caries The Effects of a Supervised 2005 Jackson RJ, Newman 517 niños entre -Flúor en dentífrico Un programa supervisado por profesores de cepillado diario
51 Research Toothbrushing Programme on the Caries Increment of Primary School Children, Initially Aged 5-6 Years. HN, Smart GJ, Stokes E, Hogan JI, Brown C 5 y 6 años de edad. con pastas dentífricas con flúor producen una reducción significativa de caries en niños de 5 años de comunidades socialmente desfavorecidas . Jornal de Pediatría Lactancia materna y caries en los bebés y niños en edad preescolar: una revisión crítica. 2004 Ribeiro NME; Ribeiro MAS Revisión sistemática Lactancia materna No hay evidencias científicas que demuestran que la leche humana puede estar asociada con el desarrollo de caries. Es una relación compleja influida por muchas variables Community Dental Health Risk factors for dental caries in young children: a systematic review of the literatura. 2004 Harris R, Nicoll AD, Adair PM and Pine CM Revisión sistemática: incluido 77 artículos. -Etnia -Clase social -Empleo -Madre soltera -Ingresos -Madre soltera -Orden de nacimiento Hay escasez de estudios longitudinales. La evidencia sugiere que los niños son más propensos a desarrollar caries si Streptococcus mutans se adquiere a una edad temprana, aunque esto puede ser compensado en parte por otros factores. Journal of Public Health Dentistry Efficacy of Educational Interventions Targeting Primary Care Providers’ Practice Behaviors: an Overview of Published Systematic Reviews 2004 Sohn W, Ismail A, Tellez M Revisión sistemática: 11 artículos fueron seleccionados de los 197 localizados. -Intervención en la educación de los proveedores. Debido al papel potencial de los proveedores de atención primaria para mejorar la salud oral de poblaciones atendidas, esta área de investigación debería recibir más atención. Journal of Dental Education Prevention of Early Childhood Caries in North Carolina Medical Practices: Implications for Research and Practice. 2003 Rozier RG, Sutton BK, Bawden JW, Haupt K, Slade GD, King RS. Bebés de familias con bajos ingresos desde el nacimiento hasta los 35 meses de edad en el Norte de Carolina -Programa médico -Bajos ingresos. Los resultados preliminares demuestran que los profesionales no dentales pueden integrar los servicios preventivos en sus prácticas. El programa ha aumentado el acceso a los servicios para niños pequeños Medicaid cuyo acceso a los dentistas está restringido. Journal of Public Health Dentistry Dental caries in African preschool children: social factors as disease markers. 1998 Khan MN, Cleaton- Jones PE 384 niños de 3- 5 años de edad y sus padres. -Clase social -Empleo -Educación -Ingresos -Hogar La educación de las familias africanas es un marcador de enfermedad. Tabla 2 : Descripción de los Estudios de investigación que relacionan Determinantes Sociales y Caries de la Niñez Temprana
52 AUTORES, AÑO DETERMINANTES SOCIALES Educación Ingresos familiares Empleo Inmigración Etnia / raza Religión Nº de hermanos Lactancia materna F. de visitas al dentista Depresión Estrés Schroth y cols. x x Thikriat S. Al-Jewair y col. x x x Ipseeta Biswal y cols x Psoter y cols x x Harris y cols. x x Moimaz y cols. x x x x Ismail (2003) x x Imail y cols (2008) x Ismail y cols (2009) x x Peres y cols. x Niza ME Ribeiro y col x Nunes y cols x Mehroon y cols. x x Tabla 3: Estudios que relacionan Determinantes Sociales y Caries de la Niñez Temprana
53 Figura 10: Determinantes Sociales y Caries de la Niñez Temprana: factores e influencia HIGIENE ORAL DIETA FLORA ORAL (SM) CUIDADORES CRENCIAS ETNIA ESRÉS MOVILIDAD RURALIDAD TIPO DE VIVIENDA TOMAS A DEMANDA INGRESOS FAMILIARES NUMEROS DE HERMANOS FRECUENCIA DE CEPILLADO TRANSMISIBILIDAD DE SM POR LA MADRES, PADRES Y / O CUIDADORES CARIES ESTADO SISTÉMICO
54 DISCUSIÓN El propósito de una revisión es localizar, evaluar y sintetizar la evidencia de estudios científicos con el fin de dar respuestas empíricas informativas a preguntas de investigación científica. La pregunta central de esta revisión es "¿cuáles son los determinantes sociales que actúan como factores de riesgo en la caries de la niñez temprana?”. Se ha tomado un enfoque estructurado para identificar la literatura relevante con el fin de minimizar cualquier sesgo en la selección de los estudios incluidos. La salud oral es un componente de la salud general y es un factor importante en el desarrollo normal de un niño. Problemas de salud oral o enfermedades, pueden influir en el desarrollo general de un niño y su salud en general y pueden afectar negativamente a la calidad de vida (41). Por este motivo es importante identificar las posibles influencias directas, bien se trate de factores locales o psicosociales, en la caries de los dientes primarios en niños menores de 6 años de edad. Todos los niños sanos nacen libres e iguales. Posteriormente, los factores fuera de su control influyen en su crecimiento y desarrollo. Hay niños que viven en ambientes sociales complejos, se ven envueltos por una gran variedad de influencias sociales.(52) Nos vamos a centrar en los determinantes sociales y estilos de vida más influyentes y la relación que guardan entre ellos. Educación: Walter J. Psoter y cols.(53) vieron es su estudio que el riesgo de CNT en aquellos padres que habían completado sus estudios fue estadísticamente significativo. El nivel de estudio fue de la mano en este estudio con el ingreso familiar (r=0,406). Del mismo modo se observa en el estudio que llevaron a cabo Moimaz y cols. (54) en el que las madres que tiene un bajo nivel de
55 educación presentar una mayor prevalencia en la CNT en sus hijos. Además la educación y los ingresos familiares percibidos van relacionados en la aparición de caries en los niños menores de 6 años de edad. El estudio que llevó a cabo Riedy y cols. (55) en distintos grupos étnicos determinó que las mujeres en general presentaban poco interés en la salud oral de sus hijos por lo que se convierte en un factor favorable para la aparición de CNT. También se observó que las madres más jóvenes estaban dispuestas a recibir información y ayuda para el tratamiento y la prevención de la caries en sus hijos. Jackson y cols (56) evaluaron a 517 niños entre 5-6 años de edad y mostraron que un cepillado diario con pasta dentífricas con flúor y supervisado dicho cepillado, reduce significativamente la caries dental en niños que viven en comunidades socialmente desfavorecidas. En el estudio de Hanioka y cols. (57) se trató la exposición al humo del tabaco. Se vio que el humo de tabaco durante el período de formación de los dientes puede influir en la mineralización. Los niños pueden inhalar humo de tabaco ajeno por la boca debido a la congestión nasal, y también a través de la lactancia materna de una madre que fuma ya que puede dar lugar a sustancias tóxicas que se pasan a la boca del niño. El consumo de tabaco se asoció con niveles elevados de S. mutans y lactobacilos en saliva. Estos resultados pueden indicar una mayor susceptibilidad a la caries dental en los niños que residen con padres fumadores, posiblemente resultando en la temprana colonización de S. Mutans. Naidu (58) expuso que la CNT se ve influenciada por el comportamiento que tengan los padres respecto al estado de salud propio.
56 Ingresos familiares: Walter J. Psoter y cols. (53) observaron que cuando el ingreso familiar es menor a los 20.00 dólares anuales se aumenta directamente el riesgo de caries en los niños menores de 6 años de edad. Mehroon y cols. (59) determinaron que la prevalencia y la gravedad de la caries en preescolares está relacionada con la clase social más baja. Esto implica que el cabeza de familia puede estar desempleado o que el trabajo no esté calificado. AI Ismail en 2003 (52) denotó que el nivel socioeconómico durante la infancia temprana puede tener un impacto significativo sobre el tipo de vivienda, la suficiencia de alimentos, el acceso a servicios de atención de la salud, y la educación futura de los niños. Dificultades económicas sufridas durante la infancia puede llevar a las funciones más pobre físicas, psicológicas y cognitivas. Thikriat S. Al-Jewair y col. (20) afirmaron que los bajos ingresos en el hogar tienen una repercusión negativa en la CNT ya que estas familias no pueden permitirse los tratamientos dentales que precisen sus hijos. Según Ismail y cols. (60) el nivel socioeconómico durante la infancia temprana puede tener un impacto significativo sobre el tipo de vivienda, la suficiencia de alimentos, el acceso a servicios de atención de la salud, y la educación futura de los niños. Empleo: En un estudio de AI Ismail y col. en 2009 (61) señalan que el desempleo o trabajo a media jornada hace que los ingresos familiares
57 sean menores a los 10.00 dólares desencadenando que a su vez tengan que residir en un vecindario más pobre, en las áreas marginales. Todo este conjunto hace que la prevalencia de CNT sea mayor. Del mismo modo hacen Peres y cols. (62) al relacionar el nivel y tipo de empleo con la CNT. El empleo en una persona inmigrante es de menor estatus ya que en muchas ocasiones tienen que aceptar puestos de trabajos con condiciones peores que la población trabajadora del país de acogida. Además existe diferencias por sexo; los hombres suelen optar al sector de la construcción, hostelería y agricultura y las mujeres al sector de la hostelería y en el servicio doméstico (9). Inmigración: En un estudio realizado por Tikriat S. Al-Jewair y cols. (20) en niños entre 0-6 años de edad nacidos y que viven en Toronto, Canadá, se concluyó que el estado de inmigración no era concluyente, por lo que no influía sobre CNT (p=0,07). Según (9) en la población inmigrante, se han identificado las siguientes barreras potenciales hacia el uso de los servicios sanitarios: la falta de seguro público para la mayor parte de la población, la pertenencia a una minoría étnica por lo cual los resultados se refieren a diferentes grupos que experimentan barreras de acceso por variables como el lugar de nacimiento, lenguaje, religión, ciudadanía y otros factores culturales. Etnia / raza: Walter J. Psoter y cols. (53) hicieron un estudio donde estudiaron si había diferencia en un grupo blanco y en otro hispano
64 Tendencia depresiva de los cuidadores: Tikriat S. Al-Jewair y cols. (20) hicieron un estudio donde el 4,7% de los niños estudiados presentaron CNT. El 3,4% de los padres de estos niños presentaron depresión, siendo el 96% mujeres. Los niños con padres en estado de depresión tienen una mayor prevalencia de presentar caries que los niños con padres sin depression. Sin embargo en su estudio refiere que en el estudio Finlayson y cols. la depression no es un factor significativo para la CNT. En el estudio de AI Ismail de 2003 (52) se concretó que la depresión y el estrés de los padres, los conflictos familiares, y conflictos matrimoniales tienen un impacto en el desarrollo mental de un niño haciendo de esto un factor de riesgo para la CNT, aunque sí observaron una relación entre el estrés de los padres con la edad del niño. Estrés: A partir de 1985 se documentó el aumento en el tiempo de cuidado de niños, el número promedio de hijos por familia se redujo, el empleo femenino aumentó considerablemente, y las familias monoparentales aumentaron. Los padres de hoy están más ocupadas que las madres y padres de las décadas pasadas. En este mundo de las altas tecnologías, ha hecho que la calidad de vida está mejorando de forma espectacular. (68) Las presiones sociales urbanas y el ritmo de vida han aumentado la dependencia de la comida basura. Estas condiciones de estrés y desequilibrio nutricional conduce a consecuencias desastrosas en forma de enfermedades y problemas bucales. (68) Otros factores como el estatus socioeconomico y el nivel de educación de los padres influirían de forma beneficiosa. (68)
65 El nivel de estrés de los padres, reportado por un estudio de Ipseeta Biswal y cols. (68), en una muestra de 755 niños entre 4-5 años de edad, fue baja (37,1%), media (27,7%), alto (35,2%) y la incidencia de la caries observadas entre ellos fue del 60%, 66,9%, y 59,1% respectivamente. Mediano y alto nivel de estrés se asoció positivamente con la presencia de caries (p = 0,164). Además el nivel más alto de estrés proviene de lugares urbanizados. Síntomas maternos de depresión eran altamente prevalentes; alrededor de un tercio (35%) de la muestra. El estrés parental, los ingresos, y la historia de la edad y la visita al dentista del niño eran pertinentes para la relación con la CNT. Estrés de los padres es un predictor significativo de la CNT. Esto se determine en el estudio de Finlayson y cols. (69) Una vez analizados los diferentes determinantes sociales en los distintos estudios de investigación hemos podido comprobar cómo los relativos al “estilo de vida” y mediambientales que ya en 1974 describió Lalonde (7), son los que más cambio han experimentado hasta llegar a los tiempos actuales, en los que la situación de crisis económica ha favorecido las desigualdades sociales. Al ser la caries una enfermedad multifactorial se debe de dar una serie de factores intrínsecos que pueden ser favorecidos por los factores sociales (70, 71, 72, 73, 74, 75). Vivimos en un mundo con muchas desigualdades donde hay familias que tienen un bajo nivel de educación lo que influye directamente en no poder estar bien formado y por lo tanto no poder optar a un buen puesto de trabajo. Esto a su vez hace que los ingresos familiares sean bajos por lo que no pueden hacer frente a los costos que implica los tratamientos dentales. Este nivel de educación hace que los padres de este grupo de niños tengan una percepción de salud alterada o bien no muestren interés alguno debido a la falta de información.
66 La mayoría de las familias para poder tener cierto nivel económico deben trabajar ambos padres lo que repercute en la atención del niño. Entramos en una espiral de estrés y caos que hace que alteremos incluso nuestra alimentación con las denominadas “comidas basuras” (76, 77). El problema de esto es que cada vez se va introduciendo este tipo de alimentos antes. Y en la sociedad actual también hay que resaltar la influencia del factor “Sistema Sanitario” según Lalonde (7) con sus distintos componentes de accesibilidad, disponibilidad, costes y calidad. El tipo de asistencia dental, público o privado de cada comunidad y/o país influye directamente en el estado de salud oral de su población. La En la Comunidad Autónoma de Andalucía cuenta con el Plan de Asistencia Dental Infantil en la Comunidad Autónoma de Andalucía comenzó en el año 2002, y tiene como fin reducir la patología oral en la población infantil. El PADIA (Plan de Asistencia Dental Infantil en la Comunidad Autónoma de Andalucía) (78) comenzó mediante el Decreto 281/2001, de 26 de diciembre (BOJA número 150, de 31 de diciembre de 2001), y por el cual se garantiza una asistencia dental básica y algunos tratamientos especiales a todos los niños de 6 a 15 años protegidos por el Sistema Sanitario Público de Andalucía residentes en la Comunidad Autónoma Andaluza. La implantación del plan es progresiva, de modo que en el primer año se atendería a los niños de 6 años, al año siguiente a los de 6 y 7, y así sucesivamente hasta abarcar a toda la población de Andalucía comprendida en ese intervalo de edad. La asistencia dental básica para los niños comprenderá una revisión anual, sellado de fisuras o fosas en dentición permanente si estuviese indicado, obturaciones en las piezas permanentes, exodoncias, endodoncias en piezas permanentes, asistencia dental de situaciones de urgencia, tartrectomías y tratamientos especiales.(78)
67 CONCLUSIÓN Los resultados de los diferentes estudios realizados han permitido establecer las siguientes conclusiones: 1. Los determinantes sociales generales que tienen una mayor influencia sobre el estado de salud oral y patología sistémica son: i. Desigualdad de género ii. Educación iii. Enajenación iv. Pobreza 2. Son varios los estudios que relacionan los determinantes sociales con la caries de la niñez temprana, pero son muy pocos los estudios que traten de cada determinante social específicamente y de su influencia sobre la caries en niños de edades preescolares. 3. Son muy pocos los estudios longitudinales y de alto nivel de evidencia científica que relacionan la caries de la niñez temprana y los determinantes sociales. 4. De los determinantes sociales que guardan una mayor relación con la caries de la niñez temprana son: i. Educación de los cuidadores, los ingresos familiares y el empleo: estos 3 factores sociales tienen una fuerte influencia entre ellos. ii. Estrés y / o la tendencia depresiva de los cuidadores. iii. Número de hermanos en la familia. 5. Los determinantes sociales que no guardan relación alguna o ésta es insignificante con la caries de la niñez temprana son: i. Lactancia materna. ii. Religión:
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