Revisión sistemática de la literatura de los cambios tridimensionales de la cirugía segmentada del maxilar superior

TRABAJO FIN DE GRADO (TFG) DEPARTAMENTO: ESTOMATOLOGÍA TÍTULO: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA DE LOS CAMBIOS TRIDIMENSIONALES DE LA CIRUGÍA SEGMENTADA DEL MAXILAR SUPERIOR Sevilla, 2017 AUTOR: D. María Luisa Vidal Bernárdez Facultad de Odontología DOCTOR EDUARDO ESPINAR ESCALONA, Doctor en Odontología por la Universidad de Sevilla y Profesor Asociado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de Sevilla. Certifica: Que el presente trabajo titulado “REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA DE LOS CAMBIOS TRIDIMENSIONALES DE LA CIRUGIA SEGMENTADA DEL MAXILAR SUPERIOR”, ha sido realizado por D. María Luisa Vidal Bernárdez, bajo mi dirección y supervisado en el período comprendido entre los años 2016-2017, habiendo el que suscribe revisado el mencionado trabajo y estando conforme con su presentación como Trabajo Fin de Grado, para ser juzgado por el Tribunal que en su día se designe. Que el citado trabajo es original y cumple en mi criterio todos los requisitos éticos y méritos suficientes para su calificación positiva como Trabajo Fin de Grado en Odontología por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste y a los efectos oportunos firmo el presente certificado en Sevilla el día 22 de mayo de 2017. ! ! ! ! ! ! ! Prof. Dr. Eduardo Espinar Escalona Tutor de Trabajo Fin de Grado Agradecimientos: En primer lugar a el Dr. Enrique Solano, por la formación recibida durante estos dos últimos años, despertando en mi un interés por la Ortodoncia. A mi tutor, el Dr. Eduardo Espinar Escalona, por permitirme aprender de él, por su dedicación y apoyo tanto profesional como personal. A la Dra. Belén Ruiz Navarro por su disponibilidad y ayuda desinteresada que me ha facilitado la realización de este trabajo. A mis compañeros, en especial a los del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla por su apoyo. A mis amigos y familia, por su paciencia y preocupación. ! ! ÍNDICE RESUMEN - ABSTRACT 1 1. INTRODUCCIÓN 2 1.1. CONCEPTO DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA 2 1.2. TÉCNICA QUIRÚRGICA 3 1.2.1. Cirugía mandibular 3 1.2.2. Distracción osteogénica 4 1.2.3. Cirugía maxilar 4 2. OBJETIVOS 10 3. MATERIAL Y MÉTODO 11 3.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA 11 3.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN 11 3.2.1. Criterios de inclusión 12 3.2.2. Criterios de exclusión 12 4. RESULTADOS 13 5. DISCUSIÓN 17 - Cambios verticales 17 - Cambios transversales 19 - Cambios de los tejidos duros y blandos 20 - Estabilidad 23 - Complicaciones quirúrgicas 24 6. CONCLUSIONES 26 - ANEXO I: GLOSARIO ACRÓNIMOS 27 7. BIBLIOGRAFÍA 28 ! Maria Luisa Vidal Bernárdez 1 RESUMEN INTRODUCCIÓN: La cirugía ortognática es el tratamiento de elección para a la corrección de alteraciones esqueléticas de los maxilares en pacientes adultos. El objetivo de este estudio es analizar los cambios tridimensionales (transversales, verticales, y sagital ), así como la estabilidad y las complicaciones que se producen, tras realizar la cirugía del maxilar superior segmentado. MATERIAL Y MÉTODO: Se realiza una revisión sistemática de la literatura de los términos estudiados en diferentes bases de datos (MEDLINE, vía PubMed, Scopus y Cochrane). Se obtienen un total de 854 artículos. Al aplicar los criterios de inclusión y exclusión, finalmente los artículos incluidos para la revisión son 9. CONCLUSIÓN: La multisegmentación del maxilar nos permite realizar cambios tanto transversales, verticales y sagitales. Tiene una buena estabilidad a medio-largo plazo, aunque con una leve recidiva en la expansión transversal. ABSTRACT INTRODUCTION: Orthognathic surgery is the treatment of choice for the correction of skeletal alterations of the maxilla bone in adult patients. The aim of this study is to analyze the three-dimensional changes (transversal, vertical and sagittal) as well as the stability and complications that may be faced after performing the technique of the upper segmented maxilla. MATERIALS AND METHODS: A systematic review of the literature of the terms studied in different databases (MEDLINE, PubMed, Scopus and Cochrane) is performed. A total of 854 items are obtained. In applying the criteria of inclusion and exclusion, finally 9 items are included items for review. CONCLUSION: The multisegmentation of the maxilla allows us to make changes in transverse, vertical or sagittal. It has good stability in a medium-long term, although with a level of relapse in the transverse expansion. ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 2 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONCEPTO: CIRUGÍA ORTOGNÁTICA La cirugía ortognática puede definirse como el reposicionamiento quirúrgico del maxilar y/o la mandíbula y/o sus segmentos, con o sin reposicionamiento ortodóncico de los dientes, con el fin de mejorar la función dentofacial y la estética de forma estable, y mejorar la calidad de vida. El término "ortognático" se deriva del griego orthos: correcto o recto, y gnathos: mandíbula..!! Gracias a este tipo de cirugía se consigue recuperar la armonía facial alterada de los pacientes, mediante el movimiento del maxilar superior, de los pómulos, la mandíbula, el mentón y creando una cara más armónica. Se recupera así la proporcionalidad de las dimensiones, tanto anteroposterior como verticales. Los pacientes, con maloclusiones severas, donde ni la modificación del crecimiento, ni el camuflaje es una buena solución, el tratamiento idóneo es la cirugía ortognática. La malposición de los huesos de la cara, se acompaña con una disposición incorrecta de los dientes en las arcadas, haciendo que además del problema estético aparezca el funcional, masticatorio, siendo ambos de gran trascendencia. En la mayoría de los casos la cirugía no es sustitutiva de la ortodoncia; si no que tendremos que coordinar ambas actuaciones, y realizar un trabajo en equipo con otros profesionales para obtener resultados los más satisfactorios para el paciente. El tratamiento quirúrgico del prognatismo mandibular comenzó en el S.XX, con la introducción de la osteotomía del desdoblamiento sagital de rama en 1957 que marcó el comienzo de la nueva era para cirugía ortognática. 1 Durante la década de 1960, los cirujanos estadounidenses utilizan las técnicas hasta ahora conocidas, y modifican las desarrolladas en Europa. Tras una larga década de estudio y progresión de la cirugía maxilar, se desarrolla la técnica de Le Fort I que permite recolocar el maxilar en los tres planos del espacio. 1 ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 3 1.2. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS En la cirugía ortognática, podemos actuar sobre ambos maxilares. Los dos se pueden reposicionar tridimensionalmente, pero no todas las direcciones de movimiento son, aconsejables y de diferentes magnitudes. En la mandíbula realizaremos movimientos hacia adelante o hacia atrás, y transversalmente. El límite lo daría la magnitud del movimiento , pues generaría falta de contacto óseo para favorecer la reparación de la fractura. Por otra parte, la cirugía del maxilar, permite la movilización hacia arriba y hacia delante. Los dientes anteriores del maxilar superior se pueden mover hacia atrás con una osteotomía segmentada, la cual también nos permite ensanchar o estrechar el maxilar, aunque el ensanchamiento es mas inestable debido a los tejidos palatinos estirados. 1.2.1. Cirugía Mandibular La mandíbula tiene dos partes, el cuerpo y la rama. La cirugía mandibular que actúa sobre el cuerpo podemos diferenciarla en segmentaria anterior y mentoplastia. La que en la rama, podrá ser vertical, oblicua o sagital. 1 La cirugía mandibular de cuerpo segmentaria anterior la vamos a realizar en casos de mordida abierta de causa mandibular. Puede realizarse unida a una mentoplastia, que es una osteotomía horizontal deslizante oblicua al mentón. La cirugía mandibular de rama serán: - vertical de rama (técnica de Latterman) - oblicua de rama (técnica de Hinds) - sagital de rama y cuerpo (técnica de Obwesger-Dal Pont). El avance aumenta el tercio facial inferior, reduce el surco labiomentoniano, mejora la definición del ángulo cervicomentoniano y aumenta la proyección del mentón. ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 4 El retroceso mandibular, disminuye la prominencia del mentón y del tercio facial inferior, reduce la eversión del labio y mejora el relleno paranasal. 1,2 1.2.2. Distracción Osteogénica La distracción osteogénica tracciona del hueso cuando se encuentra en estado de cicatrización, estirando así la zona tratada antes de que se calcifique y generando de este modo la formación de hueso adicional y el injerto del tejido blando. 1 Tiene dos ventajas; la primera que es posible conseguir mayores distancias de movimiento que con la cirugía ortognática convencional. La segunda que se puede corregir el tamaño deficiente de la mandíbula a edades más tempranas. La gran desventaja, es que la precisión de movimientos que consigue no es siempre adecuada, la mandíbula o el maxilar se puede adelantar pero no posicionarse en el lugar exacto planificado, como se consigue con las técnicas de cirugía ortognática. 3 Por otra parte, con la cirugía ortognática no se puede ensanchar la sínfisis mandibular porque no hay tejido blando suficiente para cubrir un injerto óseo en dicha zona, y con la distracción si es posible, además de aportar espacio en la zona de los incisivos. 1 Para los casos de deficiencias maxilares o mandibulares de menos gravedad, la distracción no aporta ninguna ventaja frente a la osteotomía mandibular o maxilar (Le Fort I), pues la cirugía ortognática, propiamente dicha, permite posicionar el maxilar y por tanto los dientes con mas precisión, además de poder observar el resultado clínico de manera anticipada. 1.2.3. Cirugía Maxilar La cirugía Maxilar puede ser única o asociada a la cirugía mandíbula. La osteotomía de Le Fort I, es la técnica utilizada habitualmente. La estabilidad de la misma es excelente, y podremos mover el maxilar tridimensionalmente. 4 ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 5 Con la osteotomía de Le Fort 1, podremos corregir problemas moderados en alguno de los planos, sagital, vertical o rotaciones y dependiendo de la situación clínica del paciente. Cuando nos encontramos en pacientes con problemas verticales (mordida abierta) transversales , incoordinación de arcos, o deformidades complejas… la técnica idónea es la osteotomía de Lefort multisegmento. 5 La mordida abierta se caracteriza por la sobre erupción de los dientes superiores posteriores y la rotación posterior de la mandíbula.6 La técnica de Le Fort I segmentado, permite retraer los dientes anteriores y mover superiormente los dientes posteriores para cerrar la mordida abierta a medida que la mandíbula rota hacia arriba y hacia adelante.1 En pacientes con mordida abierta, existen dos opciones de corrección, la extrusión de los dientes anteriores, o mediante cirugía ortognática segmentada: reposicionando la zona posterior del maxilar superior, con o sin cirugía mandibular. Esta técnica es la idónea para cerrar las mordidas en pacientes adultos, consiguiendo una mejora perfil facial y una adecuada oclusión funcional. 6,7 Existen estudios sobre la estabilidad de la cirugía segmentada, pero no a largo plazo. La estabilidad a medio-corto plazo es excelente, pues muchas mordidas abiertas de origen esquelética corrige su posición cefalométricamente 1 año después de la cirugía del maxilar. Los estudios no examinan los cambios postoperatorios en un largo periodo de tiempo, pues la evidencia no llega a más de 10/15 años. 7 La osteotomía segmentada también permite realizar cambio transversales en el maxilar, por lo que podremos solucionar también problemas como mordidas cruzadas, mordidas en tijera, incoordinación de arcos, etc. La expansión del maxilar en premolares y molares para corregir las discrepancias entre maxilar y mandíbula siempre ha sido un problema en la ortodoncia. El diente debe ser movido dentro del proceso alveolar pero el hueso alveolar no sigue este movimiento. La expansión palatina ortopédica que es utilizada en adolescentes, no es eficaz en adultos, debido a que las suturas mesopalatinas y superiores laterales están cerradas ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 12 3.2.1 Criterios De Inclusión: 1. Tipos de estudio: estudios prospectivos y retrospectivos, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, observacionales y caso-control. 2. Los participantes de los estudios están sometidos a cirugía ortognática. 3. Estudios que contengan grupo control. 4. Artículos en inglés. 5. Disponibilidad de abstract y texto completo. 6. Los artículos deben relacionar los términos en los que se basa la revisión sistemática. 3.2.2 Criterios De Exclusión: 1. No son válidos aquellos artículos a “propósito de un caso”, cartas, editoriales… 2. Evitar el múltiple sesgo de publicación. Se descartaron aquellos artículos que aparecen repetidos en diferentes búsquedas en las distintas bases de datos empleadas. 3. Revisiones sistemáticas y metaanálisis. 4. Artículos con metodología no clara o detallada, o resultados no relevantes. 5. Paciente con labios leporinos (fuera de rango etario para estar sometidos a cirugía ortognática). A partir de los distintos criterios de inclusión y exclusión, empleados para la limitación de resultados afines al tema correspondiente tratado en esta revisión sistemática, ha sido posible la selección y recopilación de los artículos considerados de mayor utilidad y significación. ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 13 4 RESULTADOS La siguiente tabla muestra el número de resultados en función de la base de datos y la estrategia aplicada: PubMed Scopus Cochrane Maxillary segmental osteotomy 265 233 5 Osteotomy maxillary AND 3d changes 46 45 0 Surgical orthodontic segmental AND maxillary 87 59 0 Surgical segmental AND maxillary expansion 38 32 0 Le fort osteotomy AND segmented 17 21 0 Multisegmentation Technique 4 2 0 Subtotal 457 392 5 Total 854 Tabla 1: Resultados de la búsqueda en función de la base de datos y la estrategia usada. El procedimiento para la elección final de los artículos se muestra en el siguiente Diagrama de Flujo. En él se observan cómo se han aplicados los criterios de selección y su orden. ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 14 Tabla 2: Diagrama de flujo. Scopus (n=392) Cochrane! (n=5)! PubMed (n= 457) Artículos en Inglés y español y estudios en humanos (n=667) Abstract y full text no disponible (n=88) Abstract disponible (n=579) Exclusión por títulos y abstract (n= 177) Lectura de títulos y abstracts (n=80) Exclusión Preselección definitva: (n=46) Potencialmente apropiados para inclusión (n=32) Excluidos para la selección definitiva (n= 23) Identificación Lectura Selección n=854 Artículos incluidos (n= 9) Artículos en otros idiomas y estudios en animales (n=187) Repetidos en distintas bases de datos (n=320) Artículos seleccionados (n=257) ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 15 Autor Año Revista Muestra/ edad Tipo estudio Nivel evidencia* Karl-Erik Kahnberg et al. 5 2007 Clinics in plastic surgery NR Descriptivo 2c Marjut Teittinen et al. 6 2011 European Journal of Orthodontics 24 1 [17-31] EM 29.3 1 [18-50] EM 30.8 Ensayo clínico Retrospectivo 1b Yung Ding et al 7 2007 Journal of Orofacial Orthopedics 10 [26-41] EM 24.5 Ensayo clínico Retrospectivo 1b Karl-Erik Kahnberg 8 2007 Scand Journal Plastic Reconstruccion Surgery 36 18 M y 18 H EM 21 Ensayo clínico Retrospectivo 1b C Marchetti et al 9 2009 Journal Cranio- Maxilofacial Surgery 20 10 (SARPE) 10 (LFS) Ensayo clínico Retrospectivo 1b Kahnberg K-E et all 10 2005 Int Journal Oral Maxillofacial Surgery 82 39 M y 43 H EM 24.5 +- 7.1 Ensayo clínico Retrospectivo 1b M. W. Ho et al 11 2010 British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 85 57 M y 28 H EM 20.5 Ensayo clínico Retrospectivo 1b ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 16 M.M Shawky et al 12 2012 Oral and Maxillofacial Surgery 6 M 17-35 Ensayo clínico Retrospectivo 1b S.M Gokce et al 13 2015 Oral and Maxillofacial Surgery 11 H [18-33] EM 25.3 +- 5.9 Ensayo clínico Retrospectivo 1b *Criterios de evidencia CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford) Tabla 3: Tabla resumen de los artículos seleccionados para la revisión sistemática. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 17 5 DISCUSIÓN Se trata de realizar un estudio exhaustivo de la técnica del maxilar segmentado y los cambios a nivel vertical, transversal, cambios de tejidos duros y blandos; así como analizar la estabilidad y las complicaciones de esta técnica. La realización de cefalometrías para evaluación del procedimiento en diferentes periodos de tiempo del tratamiento. El T1 corresponde al preoperatorio, antes de realizar la cirugía; el T2 corresponde al postoperatorio, inmediatamente después de realizar la cirugía; y el T3 corresponde a un tiempo postoperatorio, (1,5 años, 2 años, 3,5 años o 15 años). 6 Según Marjut Teittinen 6 en su estudio, observó que se conseguía una mejor sobremordida en pacientes en los que se reposiciona exclusivamente el maxilar realizando un Le Fort I y una rotación mandibular (Grupo A, grupo maxilar) en comparación a los que se reposiciona el maxilar con la técnica de Le Fort I combinada con una osteotomía mandibular (Grupo B, grupo bimaxilar). Resultando en seguimiento de 12 pacientes, se consiguieron 9 pacientes con una sobremordida ideal del Grupo A y 4 pacientes del Grupo B. 6 Tendremos en cuenta, que los pacientes del grupo maxilar tenían inicialmente una sobremordida de -2,6mm y los del grupo bimaxilar -2,2mm, quedando en el T2 en 1,23 mm y 0,98 mm de sobremordida respectivamente y en el T3 en 1,73 mm y 0,73 mm de sombremoridida.6 Según Yung Ding et al 7 en su estudio, la sobremordida pasa de – 3,2 mm en T1 a 0,6 mm en T2 y mejorando hasta 1,5 mm en T3 (15 años). Solo un paciente mostraba una sobremordida negativa.7 - La inclinación del maxilar, ángulo formado entre el plano palatino (NL) y el plano frontal de la base del cráneo anterior (NSL), se produce un alto incremento con la cirugía, aumentando en 4,8º, pues de 14º pasa a 19º, y se mantiene a lo largo del tiempo rotando antihorariamente (figura 5). 7 - La inclinación mandibular, ángulo formado entre el plano mandibular (ML) y el plano frontal de la base del cráneo anterior (NSL), se reduce en 1,3º debido a las ostectomias que buscan una estabilidad (figura 5). Tiene una tendencia a rotación horaria mandibular.7 ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 18 - La relación de la altura facial posterior se reduce en 6,1º mientras que la anterior no se observan resultados evidentes. Figura 5: medidas cefalométricas lineales y angulares descritas por Hasund 7,14 Reseñar, que en los pacientes sometidos a la cirugía maxilar se observa una recaída vertical (rotación antihoraria), por ejemplo, se produjo una reducción el ángulo entre sella-nasion y las líneas maxilares (SN-max). Así mismo, los pacientes sometidos a una cirugía bimaxilar, son pacientes con mayores discrepancias sagital mandibular y un mayor ángulo mandibular, la mandíbula muestra un cambio vertical significativo (observado en el angulo SN-mand; formado por sella-nasion y las líneas mandibulares), debido a la rotación horaria y tendencia a la mordida abierta.6 En los pacientes dólicos se produce un mayor cambio en los de clase II que con en los de clase III, pues estos pacientes requieren una mayor cantidad de avance mandibular y requieren mayor adaptación muscular.6 Se producen cambios dentales significativos alrededor de 0,6 mm de extrusión o intrusión en incisivos superiores e inferiores que clínicamente son suficientes para compensar la relación maxilar mandibular.6 La lengua juega un papel importante en estos cambios. Según Yung Ding et al 7 el 90% de pacientes con mordida abierta esqueletal que tienen hábitos de deglución antes de la operación y en la que la lengua es cubierta por incisivos superiores e ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 19 inferiores, aunque no tengan compensación dentaria, la mordida se desarrolla. Después de la cirugía, la discrepancia sagital y vertical es corregida, se logra una correcta oclusión, con la lengua en una relativa correcta posición y los hábitos de deglución han cesado.7 CAMBIOS TRASNVERSALES Según el estudio de Kahnberg K-E 8 los casos clínicos fueron seguidos desde los 2 a los 60 meses tras la intervención quirúrgica, se realizaron controles clínicos rutinarios, radiografías laterales, intraorales de la zona de la osteotomía, impresiones para realizar los modelos de estudio y mediciones con un calibrador de precisión para realizar medidas dentales. 8 Se miden las distancias entre las cúspides palatinas de los primeros y segundos premolares y las cúspides de primer y segundo molar. Tras la cirugía, los cambios a nivel transversal analizados a los 30 meses de la intervención fueron : En 17-27 de 38 mm pasa a 45 mm; 16-26 de 34 mm pasa a 38 mm; 15-25 de 32 mm pasa a 36 mm y 14-24 de 29 mm pasa a 32 mm. 8 Según Karl-Erik Kahnberg 8 el crecimiento transversal del maxilar que se ensancha con una osteotomía sobre el septum nasal y el paladar bajo, tiene tendencia a una recaída; pues la contracción del tejido blando es impredecible en pacientes con un maxilar extremadamente estrecho, por lo que la osteotomía tiene que ser hecha entre los incisivos centrales. También se realiza ortodoncia y osteotomías incluidas en la parte lateral del maxilar. 8, 15 Evaluamos que este método para la expansión del maxilar y con la colaboración de la cirugía ortognática es eficiente, aunque a veces ocurre un poco de recidiva transversal que no tiene efectos serios en los resultados finales. Es fundamental conocer el movimiento postoperatorio del maxilar y la mandíbula para planificar una menor recaída. Las radiografías y los resultados clínicos determina que esta técnica es efectiva en la corrección transversal . 8 El SARPE es utilizada cuando el déficit transversal maxilar es severo (mayor de 6 mm) y el Le Fort Segmentado en pacientes con un déficit transversal moderado (menor de 6 mm) o cuando se acompaña con defectos mandibulares. 9 ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 20 Para comparar ambas técnicas, se obtuvieron modelos pre expansión (T1), post expansión (T2) y post expansión a los 2 años (T3) y medimos tanto la distancia intercanina como la distancia intermolar (cúspide mesiopalatina 16 -26). Pacientes sometidos al SARPE (grupo 1) , se registró un incremento de la expansión de 4,5 mm a 10,5 mm entre T1-T2, y un grado de recidiva de 1 a 6 mm. Los pacientes sometidos a Le Fort Segmentado (grupo 2), el rango de diferencia de la distancia intercanina era de 2,75 mm que era menor que en el grupo 1, la cual era de 8,5mm. En cambio la distancia intermolar se incrementó en una media de 3,75 mm en el grupo 2, mientras que en el grupo 1 era mayor, una media de 7mm. La recidiva en las distancias intercanina e intermolar es menor en el grupo 2 que en el 1. En el grupo 1 el incremento medio de la distancia intercanina era del 29% (8,5 mm) y del 18% (7mm) la distancia intermolar. A los 2 años, la recidiva era del 28% (2,5 mm) en la distancia intercanina y del 36% (3mm) en la distancia intermolar.9 CAMBIOS TEJIDOS DUROS Y BLANDOS (NASAL, MALAR Y VIAS AEREAS) Se producen cambios a nivel de tejidos blandos y duros tanto nasales como malares 12 y de las vías aéreas 13. A pesar de que el objetivo principal es lograr una oclusión funcional, también es importante mejorar el perfil facial del paciente. El primer articulo que habla de la osteotomía maxilar segmentaria anterior (ASMO) fue publicado por Cohn-Stock en 1912,17 que se utiliza principalmente para corregir la protrusión dentoalveolar, la mordida abierta y pudiendo combinarse con otras osteotomías para lograr una corrección optima de la estética y oclusión. En la actualidad se usan tres variaciones de la misma, que son Wassmund 18 , Wunder 19 y Cupar 20, este último más conocido como “down-fracture modificado”, que es la técnica utilizada en este estudio. Esta técnica evalúa los cambios tridimensionales de los tejidos blandos en magnitud y dirección en correlación con los cambios de los tejidos duros; en pacientes en el que su problema era un exceso en la parte anterior del maxilar y una protrusión dental en clase I. Desde el punto de vista del plano lateral se evaluaron 5 medidas lineales y 2 angulares (figura 6). En primer lugar la protrusión del labio superior (línea LS-V) y la ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 21 protrusión del incisivo superior (línea IA-V). Existe una correlación entre ambas líneas, de forma que un aumento en la línea IA-V se relaciona con un aumento en LS-V. Se producen cambios esqueléticos, pues el retroceso del maxilar fue 6,2 mm 12 (IA-V), en comparación con otros estudios, en los que el retroceso era entre 4,9 mm y 3,8 mm; debido a que el segmento frontal no solo estaba retraído sino también inclinado, y aquí corregimos esa inclinación, asegurando una posición más vertical de los incisivos superiores. Por otra parte, las retracciones del de labio superior a los incisivos maxilares fueron 0,5:1; 0,43:1; 1:3 y 0,66:1 respectivamente, se observan que se producen cambios similares en el tejido blando de 0,53:1, es decir, el labio superior se mueve en una proporción del 53% cambio del incisivo superior con el movimiento posterior del maxilar. 12 El ángulo nasolabial formado por los puntos CM-SN-LS , establece los cambios en la región pre-maxilar. Cambia debido al empuje del labio superior hacia atrás y estudiamos si estos cambios producen una mejoría estética en el paciente. En este estudio 12, se observó un aumento, cambiando de 83,78º a 102,48º (cambio de 18,78º), acercándose de este modo al valor, 102,8º que según Legan y Burstone 21 es el valor normal estético. El grosor del labio se mide LS-IA, se incrementó claramente tras la cirugía, pasando de 8,6 mm a 11,1 mm. Figura 6: CBCT, análisis lateral, tejidos duros y blandos y puntos cefalométricos 12 ! ! ! ! ! María Luisa Vidal Bernárdez 28 BIBLIOGRAFÍA 1. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Ortodoncia Contemporánea. Teoría y Práctica. 4a Ed. Barcelona: Elsevier; 2008 2. Andrades Patricio, Sepúlveda Sergio. Cirugia Plástica Esencial. 1º Ed. Santiago de Chile: O’Print; 2005. p.145-64 3. Proffit WR, White RP, Sarver DM. 1ºEd. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby. 2003 4. Bell WH. LeFort I osteotomy for correction of maxillary deformities. J oral surgery. 1975; 33: 412-27. 5. Kahnberg K-E, Hagberg C. The Approach to Dentofacial Skeletal Deformities Using a Multisegmentatio Tecnique. Clin Plastic Surg. 2007; 34: 477-84. 6. Teittinen M, Tuovinen V, Tammela L, Schätzle M, Peltomäki T. Long-Term stability of anterior open bite closure corrected by surgical-orthodontic treatment. European Journal of Orthodontic. 2012; 34: 238-43. 7. Ding Y, Xu TM, Lohrmann B, Gellrich NC, Schwestka-Polly R. 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