Antibioterapia en endodoncia: hábitos de prescripción por odontólogos generales y percepción sobre su uso de la población general

ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA: HÁBITOS DE PRESCRIPCIÓN POR ODONTÓLOGOS GENERALES Y PERCEPCIÓN SOBRE SU USO DE LA POBLACIÓN GENERAL Laura Domínguez Domínguez Tutora: Jenifer Martín González Directores: Juan José Segura Egea Jenifer Martín González Agosto 2023 Dpto. Estomatología Sevilla, 25 de agosto de 2023 D. JUAN JOSÉ SEGURA EGEA, Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología y Director del Máster de Endodoncia Clínica de la Universidad de Sevilla. Dª. JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ, Profesora Titular de Patología y Terapéutica Dentales del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología y Ayudante de Dirección del Máster de Endodoncia Clínica de la Universidad de Sevilla CERTIFICAN: Que Dª. LAURA DOMÍNGUEZ DOMÍNGUEZ, Graduada en Odontología por la Universidad de Sevilla e inscrita en el programa de Doctorado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo nuestra tutela y dirección el trabajo titulado “Antibioterapia en endodoncia: hábitos de prescripción por odontólogos generales y percepción sobre su uso de la población general”, que consideramos satisfactorio para optar al título de Doctora en Odontología. AGRADECIMIENTOS Quería agradecer este trabajo a todas las personas que lo han hecho posible: En primer lugar, a la Dra. Jenifer Martín González, tutora y directora de este trabajo, por su trabajo, generosidad, disponibilidad y apoyo constante. Según William Arthur Ward: “el profesor mediocre habla; el buen profesor explica; el gran profesor demuestra; pero el profesor ideal inspira”. Y sin duda, eres una fuente de inspiración e ilusión, todo un ejemplo a seguir como profesional y persona. Gracias por tu eterna confianza. Agradecer al Dr. Juan José Segura Egea, director de esta tesis, por enseñarme, guiarme y mostrarme el maravilloso mundo de la endodoncia. A mis padres, por la educación que me inculcaron, basada en el esfuerzo y respeto, sobre todo por apoyar siempre cada uno de mis sueños y enseñarme que con el esfuerzo puedo conseguir todo lo que me proponga. A mi compañero de vida, por todo el tiempo que le he robado llenándolo de ideas, proyectos y preocupaciones. Muchas gracias de todo corazón. ÍNDICE INTRODUCCIÓN ...................................................................................... 2 INFECCIONES DE ORIGEN ENDODÓNCICO ................................ 2 Patología pulpo-periapical.................................................................... 4 Microbiología de los conductos radiculares ...................................... 15 ANTIBIÓTICOS EN ENDODONCIA ................................................ 21 Tipos de antibióticos ........................................................................... 22 Indicaciones de la antibioterapia sistémica en infecciones endodónticas ........................................................................................ 27 Contraindicaciones de la antibioterapia sistémica en infecciones endodónticas ........................................................................................ 28 Selección del antibiótico adecuado .................................................... 28 Posología y duración antibiótica ........................................................ 30 Profilaxis antibiótica ........................................................................... 32 PROBLEMA DERIVADO DEL USO EXCESIVO DE ANTIBIÓTICOS: RESISTENCIA ANTIBIÓTICA .......................... 35 Resistencia antibiótica en el microbioma endodóntico ..................... 40 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................... 41 CAPÍTULO I: “PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN ENDODONCIA POR ODONTÓLOGOS GENERALES” .................. 51 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO .......................... 52 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................. 54 RESULTADOS ...................................................................................... 56 DISCUSIÓN ........................................................................................... 63 CONCLUSIONES ................................................................................. 71 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................... 72 CAPÍTULO II: “PERCEPCIÓN SOBRE EL USO DE ANTIMICROBIANOS Y LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA” ................................................................... 92 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ...................................................... 93 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................. 96 RESULTADOS ...................................................................................... 99 DISCUSIÓN ......................................................................................... 171 CONCLUSIONES ............................................................................... 182 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................. 183 CONCLUSIONES FINALES ................................................................ 192 1 2 INTRODUCCIÓN INFECCIONES DE ORIGEN ENDODÓNCICO La endodoncia estudia la morfología, fisiología y patología de la pulpa dental, así como de los tejidos periodontales circundantes (1), siendo las infecciones endodónticas una de las patologías más prevalentes del total de infecciones odontogénicas (2). Las infecciones odontogénicas son aquellas que afectan al diente y periodonto, pudiendo progresar a través del periodonto hasta tejidos circundantes como el hueso y llegando incluso a diseminarse hasta estructuras vecinas y lejanas. La cavidad oral constituye una vía de comunicación directa entre el exterior y el aparato digestivo, siendo por tanto una cavidad que posee un gran ecosistema compuesto por más de 500 bacterias, virus, hongos y parásitos. La mayoría de las bacterias que forman parte del microbiota oral mantienen un equilibrio dinámico con el huésped, es decir, una relación en simbiosis. Sin embargo, en determinadas circunstancias como situaciones inmunológicas o fisiológicas patológicas se puede producir un desequilibrio flora/huésped que generen que las bacterias comensales se comporten de forma oportunista (3,4). Las infecciones de origen endodóntico son polimicrobianas, involucrando una combinación de bacterias anaerobias facultativas grampositivas, gram-negativas y anaerobias estrictas (5–7). Suelen caracterizarse por tener un inicio rápido y una duración corta de unos 2 a 7 días si la causa es tratada o eliminada (5). La gran mayoría pueden tratarse exitosamente eliminando la fuente de la infección y estableciendo unas condiciones favorables mediante un tratamiento local, drenaje o extracción dental, no siendo necesario el uso de antibióticos vía oral o sistémica (8), es decir, se puede resolver la lesión mediante la eliminación de los causantes de la 3 patogénesis pulpoperiapical: los microorganismos patógenos, sus subproductos, así como desechos pulpares del sistema de conductos radicular (9). Sin embargo, en determinados tipos de infecciones endodónticas o en determinados pacientes con compromiso sistémico, se debe realizar un tratamiento local y administrar antibióticos sistémicos al mismo tiempo (7). Según el momento y localización en el que las bacterias invaden el espacio pulpar, las infecciones endodónticas pueden ser clasificadas como intrarradiculares (primaria, secundaria y persistente) o extrarradiculares. La infección endodóntica primaria es aquella que afecta a los conductos no tratados, produciéndose por una invasión bacteriana de la flora habitual que provoca una pulpitis y, en última instancia necrosis pulpar; se trata de una flora mixta con predominio de bacterias anaerobias gran-negativas. La infección endodóntica secundaria es aquella que se produce durante el tratamiento endodóntico, entre sesiones o tras el tratamiento (filtración de obturación provisional). Las bacterias responsables son similares a las de infección endodóntica primaria. Mientras que la infección endodóntica persistente es la que afecta a dientes ya tratados endodónticamente; y se pueden distinguir tres tipos: - Persistente: la lesión periapical continúa por resistencia bacteriana al tratamiento con inflamación crónica periapical. - Emergente: desarrollo de una lesión periapical que antes del tratamiento no existía como resultado de una infección secundaria durante el tratamiento o por filtración coronal. - Recurrente: aparición de lesión periapical después de curación. La infección endodóntica extrarradicular se produce por proliferación de microorganismos en la superficie externa radicular y/o seno de tejidos peri-radiculares inflamados (10). 10 Figura 4: Diente con absceso apical agudo. o Absceso superióstico [Figura 5]: secreción purulenta en los espacios medulares óseos hasta el periostio de la tabla externa o interna del maxilar. Cursa con enrojecimiento de la mucosa periapical, palpación periapical muy dolorosa y tumefacción periapical. No existen signos ni síntomas de afectación sistémica. 11 Figura 5: Dientes con abscesos subperiósticos o Absceso submucoso/ flemón [Figura 6]: secreción purulenta a nivel submucoso por lisis del periostio. Presencia de masa fluctuante periapical. La inflamación sigue siendo localizada sin afectación sistémica. Figura 6: Diente con absceso submucoso/flemón 12 o Celulitis cérvico-facial odontógena [Figura 7]: afectación del tejido celular subcutáneo cérvico-facial por diseminación hematógena, linfática o por contigüidad. La localización de la tumefacción nos orienta sobre el diente causante. Según la proximidad del ápice del diente afectado a la cortical ósea y su relación con las inserciones musculares, dependerá la diseminación de la infección. Los síntomas de afectación sistémica van apareciendo: malestar general, fiebre y presencia de linfadenopatías palpables. Figura 7: Celulitis cérvico-facial odontógena Una inflamación periapical no tratada, en ocasiones, puede evolucionar a forma crónica asintomática. La periodontitis apical asintomática o crónica se caracteriza por la presencia de inflamación en el 13 tejido periapical y/o apical del diente con ausencia de sintomatología. Puede clasificarse en las siguientes formas clínicas (11): 1. Periodontitis apical asintomática granulomatosa o granuloma apical: formación de tejido conectivo de granulación. Se trata de un tejido con abundantes vasos sanguíneos, fibras colágenas y gran contenido en células inflamatorias crónicas (plasmocitos, macrófagos y linfocitos). Se desarrolla en el 50 % de los casos (18,19). 2. Periodontitis apical asintomática supurada o absceso apical crónico: presencia de fístula en tejido blando. Se desarrolla en el 35% de los casos (18,19) 3. Quiste apical de crecimiento continuo. Se produce en el 15% de los casos (18,19). Este quiste apical inflamatorio es más frecuente en incisivos superiores y en premolares inferiores. • Complicaciones por reagudización: Cualquiera de las formas asintomáticas clínicas descritas, pueden reagudizarse por compromiso de las defensas del huésped o aumento de la virulencia de las bacterias, pudiendo aparecer diferentes complicaciones. Se conoce como absceso Fénix, periodontitis apical secundaria o periodontitis apical crónica agudizada a la reagudización de una periodontitis apical irreversible asintomática, caracterizado por un absceso apical agudo. En estos casos, podemos observar en la radiografía una lesión radiolúcida alrededor del ápice, provocada por una la osteólisis del hueso periapical 14 asociada al proceso inflamatorio crónico, junto con la presencia de síntomas de dolor. Otras complicaciones más graves de las periodontitis apicales son la tromboflebitis del seno cavernoso y la angina de Lubwig. La tromboflebitis del seno cavernoso es un proceso infeccioso del seno cavernoso originado en el canino maxilar provocado por diseminación retrógrada a través de la vena facial que precisa terapia antibiótica agresiva. La angina de Ludwig es la infección del espacio submandibular que cursa con afectación de la laringe y disnea, originada por molares inferiores cuyos ápices están bajo el músculo milohioideo. 15 Microbiología de los conductos radiculares En presencia de un esmalte y cemento íntegros, el complejo dentinopulpar es estéril. La exposición dentinaria provoca el acceso bacteriano y de sus subproductos al complejo dentinopulpar a través de los túbulos dentinarios, dando lugar a cambios inflamatorios pulpares conocidos como pulpitis. La pulpitis sin tratar evoluciona hacia una necrosis pulpar, la cual presenta una mayor carga bacteriana. Las bacterias pueden invadir la pulpa por diferentes causas, siendo la principal causa la caries. Las infecciones de origen endodóntico son polimicrobianas, involucrando una combinación de bacterias anaerobias facultativas gram-positivas, gramnegativas y anaerobias estrictas (5–7). Se han detectado hongos, arqueas y virus asociados a periodontitis apical, sin embargo, los microorganismos dominantes en la infección endodóntica son las bacterias. La invasión microbiana de la pulpa cursa siempre con una respuesta inflamatoria, de carácter agudo o crónico como se ha descrito anteriormente en función de diferentes factores: riqueza de la microbiota, número de microorganismos, virulencia de las bacterias, tiempo, posibilidad de drenaje (linfático y filtración), aporte sanguíneo y capacidad defensiva del hospedador. Los mecanismos de defensa existentes en el complejo dentinopulpar de dientes vitales y que van a determinar la microbiota son: fluido dentinario y prolongaciones odontoblásticas de los túbulos, que actúan reduciendo la permeabilidad dentinaria; el sistema inmunitario del hospedador; y la formación de dentina terciaria esclerótica (reduce la permeabilidad). Si las bacterias consiguen invadir los conductos radiculares, la microbiota se va 16 modificando con el tiempo según la disponibilidad de nutrientes y oxígeno, así como la interacción existente entre las diferentes especies (20) Las bacterias presentes en la cámara pulpar se observan como comunidades multiespecíficas adheridas a las paredes dentinarias del conducto radicular, denominadas biopelículas. Aunque también pueden encontrarse en estado planctónico. El entramado del sistema de conductos y túbulos dentinarios supone un excelente reservorio para los microorganismos causantes de la infección endodóntica. Una biopelícula está formada por una comunidad microbiana multicelular sésil que se une de forma irreversible a una superficie dura, a una interfase o las unas a las otras, y que están inmersas en una matriz extracelular de polisacáridos sintetizadas por ellas mismas (11,21). La infección es difícil de erradicar con antibióticos a pesar de que los microrganismos causantes son susceptibles a ser eliminados por los antibióticos en estado planctónico. Para eliminar la enfermedad es necesario la interrupción significativa de la estructura y la ecología de la biopelícula. Las bacterias en estado planctónicos son aquellas que flotan libremente y expresan un mayor número de factores de virulencia, con una agresividad inmediata, aunque son más susceptibles a las células fagocíticas y a los antimicrobianos (22). El 85 % de la biopelícula suele estar formado por matriz extracelular, mientras que las bacterias en microcolonias forman el 15 % restante. A pesar de que se han detectado más de 500 especies bacterianas en las infecciones endodónticas, existe un grupo de 20-30 especies que encontramos con mayor frecuencia. Entre ellas encontramos bacterias Gram negativas como Fusobacterium nucleatum, Dialister species Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, especies Prevotella, Tannerella forsythia y Treponema; y Gram positivas como Parvimonas micra, Filifactor alocis, 17 Pseudoramibacter alactolyticus, Olsenella uli, Actinomyces, Streptococcus, Propionibacterium y Cutibacterium acnes (20,23) 1) Microbiota en caries: En dientes vitales, las primeras bacterias que invaden la cavidad pulpar son las bacterias sacarolíticas de crecimiento rápido, grampositiva y anaerobia facultativa, que liberan de su metabolismo ácido láctico y fórmico. La bacterias Gram-positivas son las primeras en invadir la dentina, fijándose a ella a través de “adhesinas” bacterianas como el antígeno I/II polipétido adhesina (estreptococos). Los estreptococos se unen al colágeno tipo I a través de estos antígenos, y su sobre-expresión provoca la formación de cadenas de estreptococos e invasión del conducto radicular. La presencia de Streptococcus unido al colágeno sirve de andamiaje a P. Gingivalis (24). La destrucción del tejido conectivo por bacterias aerobias y anaerobias facultativas provoca un aumento de nutrientes utilizados en el metabolismo de bacterias estrictamente anaerobias, lo que ocasiona que en estadios más avanzados de inflamación pulpar exista una invasión por bacterias anaerobias como Porphyromonas, Prevotellas, Fusobacterium, Eubacterium y Peptostreptococcus. La proporción de bacterias anaerobias y aerobias depende del grado de destrucción hística, de las características de la corona del diente y del tiempo transcurrido desde que se instaura la necrosis pulpar. En caries cavitadas, la pulpa queda expuesta al medio oral. Inicialmente la microbiota sigue siendo mixta, pero se va modificando con un predominio de microorganismos gramnegativos. De tal forma que, transcurridos unos meses desde la instauración de la necrosis pulpar pueden llegar a alcanzarse unos porcentajes de hasta el 98% de bacterias anaerobias dentro del conducto (25). 18 2) Microbiota en pulpitis La microbiota se hace cada vez más asacarolítica y proteolítica, gramnegativa y anaerobia estricta, de tal forma que en la pulpitis existe un predominio de especies bacterianas anaerobias facultativas, aumentando la presencia de bacterias anaerobias estrictas al aumentar el componente purulento (20). La persistencia, multiplicación y migración de bacterias desde el interior del conducto hacia los tejidos periapicales es una de las causas principales del fracaso endodóntico. Existe una correlación entre las manifestaciones clínicas del dolor pulpar y el tipo de bacteria que invaden la dentina profunda y pulpa. Las bacterias más proteolíticas con metabolito final amoniaco, como Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia y Porphyromonas gingivales, provocan mayor dolor pulpar que las bacterias más acidogénicas como los lactobacilos (11,26). 3) Microbiota de la necrosis pulpar En un diente necrótico, la proporción de bacterias anaerobias y aerobias va a depender del grado de destrucción hística, las condiciones en las que se encuentre la corona clínica, así como el tiempo transcurrido desde que se instaura la necrosis. Aunque en las necrosis pulpares existe un predominio de bacterias anaerobias estrictas (hasta un 95 % en dientes necróticos cerrados), también podemos encontrar anaerobios facultativos y raramente aerobios (11,17). 4) Microbiota en periodontitis apical Sin tratamiento, las bacterias que están presentes en la pulpa necrótica van a proliferar, pudiendo atravesar las diferentes conexiones anatómicas del conducto radicular al periodonto (foramen, foraminas, conductos laterales, etc) e invadir el tejido periapical, donde son fagocitadas por los 19 polimorfonucleares y se formará un material purulento, desarrollándose el absceso periapical (11). - Microbiota de la periodontitis apical aguda sintomática: Las bacterias presentes en abscesos apicales agudos son muy variadas, y entre el 70-90% son anaerobios estrictos (11). La periodontitis apical sintomática se asocia con la presencia de bacterias planctónicas que forman asociaciones sinérgicas con especies muy virulentas, y que en estados de baja resistencia del huésped ocasionan una exacerbación de la sintomatología del paciente (11,22). - Microbiota de la periodontitis apical crónica asintomática: Las bacterias que forman biopelículas dejan de expresar algunos factores de virulencia reduciendo su agresividad, pero estimulando de forma persistente el daño tisular. Esto se debe a que generan moléculas autoinductoras que permiten el crecimiento de la biopelícula hasta alcanzar una masa crítica y generar quorum sensing, lo que aumenta la resistencia bacteriana y su adaptación al ambiente de los conductos radiculares. Por tanto, en las biopelículas que encontramos en periodontitis apicales crónicas las bacterias tienen una menor virulencia, pero a su vez son menos accesibles a las defensas del organismo (11). 5) Microbiota en infecciones endodónticas secundarias: La infección endodóntica secundaria es aquella que se produce durante, entre sesiones o una vez terminado el tratamiento de conductos radiculares, siendo las bacterias implicadas similares a las que existen en infecciones primarias (11). 26 4) Quinolonas Las quinolonas como el ciprofloxacino pueden usarse en casos de revascularización pulpar debido a que su espectro de acción incluye las bacterias causantes de periodontitis apical y absceso apical. Las quinolonas tienen efecto bactericida, al inhibir las enzimas necesarias para la replicación del ADN (11). La biodisponibilidad de la azitromicina y las quinolonas se ve alterado por la ingesta de comida. Se debe advertir a los pacientes que deben tomarse 1 hora antes o 2 horas después de la ingesta (11). 5) Imidazol El metronidazol es un imidazol bactericida que se usa como antibiótico complementario de la amoxicilina debido a su excelente actividad contra especies bacterianas anaerobias gramnegativas y protozoos (Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica y Giardia lamblia) (6,11). Su uso en combinación con otros antibióticos como la amoxicilina o clindamicina se debe a que por sí solo no es eficaz contra bacterias aeróbicas y facultativas. Además, existen muchas bacterias resistentes al metronidazol (32). Durante el tratamiento con metronidazol es muy importante evitar la ingestión de alcohol hasta las 48 horas después, por efecto antabus. El efecto antabus es una reacción caracterizada por enrojecimiento, vómitos y taquicardias. El metronidazol potencia el efecto de la Warfarina y otros anticoagulantes orales. El consumo de alcohol puede reducir la eficacia de la eritromicina y la doxiciclina. 27 Respecto a la interacción entre antibióticos y anticonceptivos orales, algunos estudios han encontrado un aumento de embarazos no deseados en mujeres que han tomado antibióticos, por una disminución de la eficacia de anticonceptivos orales cuando se toman los antibióticos. Se debe advertir a los pacientes que estén en tratamiento con anticonceptivos orales (11). Indicaciones de la antibioterapia sistémica en infecciones endodónticas Recientemente, la Sociedad Europea de Endodoncia (ESE) y la Asociación Española de Endodoncia (AEDE) han elaborado posicionamientos científicos para establecer cuándo está indicada la administración de antibiótico sistémico junto con la terapia endodóntica. Así, las indicaciones para el uso de antibióticos son (7,34): 1) Absceso apical agudo en pacientes médicamente comprometidos (casos de inmunodeficiencia congénita como adquirida). Los antimicrobianos tienen un papel específico para los pacientes médicamente comprometidos debido a que son más susceptibles a las complicaciones derivadas de las infecciones odontogénicas. Dentro de los pacientes médicamente comprometidos englobamos aquellos que tienen enfermedades sistémicas con inmunidad comprometida o pacientes con capacidad de defensa alterada congénita o adquirida localizada, como pacientes con endocarditis infecciosa, válvulas cardíacas protésicas o reemplazo protésico articular reciente. 2) Absceso apical agudo con afectación sistémica (hinchazón fluctuante localizado, fiebre > 38º C, malestar general, linfoadenopatía, trismo). 28 3) Infecciones progresivas: diseminación severa de la infección en menos de 24 horas, donde el exudado purulento puede desarrollar una celulitis cérvico-facial. 4) Reimplantación de dientes permanentes avulsionados. Contraindicaciones de la antibioterapia sistémica en infecciones endodónticas El tratamiento antibiótico sistémico adyuvante es innecesario y, por tanto, está contraindicado en casos de pulpitis irreversibles sintomáticas, pulpas necróticas, periodontitis apicales sintomáticas (agudas), abscesos apicales sin afectación sistémica, en pacientes sin compromiso sistémico y, en periodontitis apicales asintomáticas (7,32,35). Selección del antibiótico adecuado La selección antibiótica se basa en criterios empíricos y en las bacterias más frecuentes en las lesiones periapicales. Generalmente, los odontólogos prescriben en la infección endodóntica antibióticos de amplio espectro al ser estas infecciones polimicrobianas (32). Es recomendable realizar un cultivo de las bacterias causantes, así como pruebas de susceptibilidad antibióticas (antibiograma) antes de realizar una prescripción, especialmente en pacientes médicamente comprometidos e inmunocomprometidos. Debido a que los resultados de las pruebas pueden tardar desde días hasta varias semanas, es necesario iniciar una administración antibiótica empírica (36)El tratamiento antibiótico debe establecerse con rapidez debido a que las infecciones endodónticas que requieren tratamiento antibiótico (como celulitis cervicofacial) comienzan abruptamente. 29 Por todo esto, la elección antibiótica debe basarse en la evidencia científica respecto a las bacterias más frecuentemente implicadas en la infección endodóntica y el espectro de acción del antibiótico (11). Los antibióticos de elección en Endodoncia son los de amplio espectro como las penicilinas, siendo la amoxicilina sola el antibiótico de primera línea y reservándose su combinación con ácido clavulánico para pacientes inmunocomprometidos. La periodontitis apical (primaria y secundaria) y los abscesos apicales se asocian con la presencia de un microbiota muy diverso con predominio de bacterias gramnegativas anaerobias. En los abscesos endodónticos en los que no sea evidente la mejoría clínica pasados 48 horas del inicio del tratamiento con amoxicilina, debemos considerar la medicación complementaria con metronidazol. En casos graves de infecciones endodónticas como celulitis cervicofaciales, se recomienda la combinación de amoxicilina con ciprofloxacino o clindamicina con cefuroxima. En pacientes con alergias demostradas a los betalactámicos, las alternativas de elección son clindamicina, claritromicina o azitromicina (11). 30 Posología y duración antibiótica • Posología: Los antibióticos deben prescribirse con una frecuencia, dosis y duración correctas para evitar la aparición de resistencias bacterianas, así como efectos secundarios, a la vez que conseguimos superar la concentración mínima inhibitoria. De tal forma que la dosis de antibiótico prescrita debe ser tal que alcance los valores terapéuticos sin causar perjuicio en el huésped (2), dependiendo su efecto de la concentración que alcance en la sangre, y principalmente en el tejido en el que se está produciendo la infección. Según la ESE (7) y la AEDE (34), la dosis de carga recomendada debe duplicar a la de mantenimiento para alcanzar al inicio del tratamiento una concentración 3-4 superior a la concentración mínima inhibitoria (CMI) [Tabla 1]. La concentración mínima inhibitoria es la menor concentración de antibiótico en sangre que inhibe el crecimiento bacteriano. Al aportar una dosis de carga compensamos la cantidad de antibiótico que se une a las proteínas sanguíneas y no tienen efecto al no difundir hacia los tejidos afectados: 25 % de la amoxicilina, 40-80 % azitromicina y eritromicina, y 80-90% de clindamicina (11). Lo indicado sería comenzar con los antibióticos betalactámicos, penicilina V o amoxicilina, y recurrir a la combinación de penicilina V con metronidazol o amoxicilina con clavulánico en caso de que la terapia no sea efectiva. Si la terapia sigue sin ser efectiva, será necesario consultar con un especialista en enfermedades infecciosas. En el caso de alergias a betalactámicos, se recomienda prescribir clindamicina, claritromicina o azitromicina. 31 Tabla 1: Posología antibiótica en Endodoncia Antibiótico Dosis inicial de carga Dosis de mantenimiento Penicilina V 1000 mg 500 mg cada 4-6 horas Amoxicilina con o sin clavulánico 1000 mg 500 mg cada 8 horas Clindamicina 600 mg 300 mg cada 6 horas Claritromicina 500 mg 250 mg cada 12 horas Azitromicina 500 mg 250 mg cada 24 horas Metronidazol 1000 mg 500 mg cada 6 horas • Duración: La duración del tratamiento con antibióticos lo determinará la mejoría clínica de los síntomas. Se recomienda administrar el antibiótico de 3 a 7 días. Cuando exista evidencia de mejoría, dicho tratamiento debe interrumpirse (7). Cuanto más corto sea el tratamiento con antibiótico mejor, ya que se ha demostrado que mantener el tratamiento con antibiótico más allá de la desaparición de los síntomas contribuye al desarrollo de cepas bacterianas resistentes y aumenta el riesgo de efectos secundarios como la sensibilización alérgica o infección secundaria (37). Existe un concepto erróneo común sobre la administración prolongada de antibióticos tras la remisión clínica de la infección para evitar una infección rebote. Sin embargo, no existe evidencia científica que avale esta teoría. 32 Profilaxis antibiótica El uso de profilaxis antibiótica en Odontología siempre ha sido un motivo de controversia, principalmente en aquellos pacientes con un deterioro de la función inmunológica o pacientes inmunocomprometidos y solo debe considerarse cuando el beneficio esté demostrado. Independientemente del tipo de tratamiento endodóntico que vaya a realizarse en estos pacientes, es necesario una evaluación médica general para considerar el estado de la enfermedad, el riesgo de complicaciones y el riesgo de reacción adversa al fármaco. Y siempre en caso de duda es necesario discutir con su médico antes de realizar el tratamiento (7,32). La profilaxis antibiótica consiste en la administración antibiótica pre o perioperatoria para prevenir una complicación infecciosa local y/o sistémica y sus consecuencias clínicas, mediante la obtención de concentraciones antibióticas en sangre durante el proceso terapéutico y durante unas horas más tras el mismo que eviten la proliferación y diseminación bacteriana a partir de una puerta de entrada que supone una herida quirúrgica o un procedimiento bucodental invasivo. Los procedimientos bucodentales invasivos son aquellos que suponen un riesgo de infección en sujetos sanos en determinadas ocasiones y siempre en individuos con riesgo de infección local y/o general. Dentro de estos procedimientos podemos encontrar aplicación de anestesia local, procedimientos endodónticos, cirugía endodóntica, raspados y alisados radiculares, extracción dentaria, o reimplantes entre otros. El uso de profilaxis antibiótica en los procedimientos y técnicas quirúrgicas odontológicas depende del tipo de procedimiento que se lleve a cabo y el tipo de paciente (38). 33 Así, la profilaxis antibiótica en Endodoncia debe considerarse en tratamiento de conductos ortógrado y en cirugía endodóntica en: - Pacientes que tienen riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa (pacientes con defectos cardíacos congénitos complejos, válvulas protésicas cardíacas o con antecedentes de endocarditis previas) (7,34,39), - Pacientes oncológicos que estén sometidos a altas dosis de radioterapia mandibular como consecuencia del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello (7,34,39); los pacientes que están bajo tratamiento con radioterapia en zona mandibular o maxilar tienen cambios en la microcirculación del hueso que los hacen más susceptibles a la infección. - Pacientes con reemplazo de prótesis articular, solo es necesario profilaxis antibiótica si realizamos un procedimiento dental invasivo durante los tres primeros meses tras la cirugía, en pacientes con infecciones de la prótesis previa y en casos de infecciones orales masivas (7). Asimismo, en pacientes que estén tomando bifosfonatos intravenosos también está justificada la profilaxis antibiótica en procedimientos como cirugía endodóntica, debido a que es un procedimiento invasivo óseo (7). Esto se debe a que los pacientes sufren cambios en el metabolismo óseo mandibular y maxilar, siendo mayor el riesgo de infección y de osteonecrosis (7,34). 34 La pauta de profilaxis antibiótica recomendado por la ESE (7) y la AEDE (34) es la siguiente: Tabla 2: Pautas recomendadas de profilaxis antibiótica Grupo de pacientes Antibiótico Adultos Niños Tiempo antes del procedimiento Pauta estándar Amoxicilina 2 g VO 50 mg/Kg 1 hora Incapaz de tomar medicación vía oral Ampicilina 2 g IV o IM 50 mg/Kg 30 minutos Alérgicos a penicilinas Clindamicina 600 mg VO 20 mg/ Kg 1 hora Cefalexina o cefadroxil 2 g VO 50 mg/ Kg 1 hora Azitromicina o claritromicina 500 mg VO 15 mg/ Kg 1 hora Alérgico a la penicilina/amoxicilina/ ampicilina e incapaz de tomar medicamentos orales Clindamicina 600 mg IV 20 mg/Kg 30 minutos Cefazolina 1 g IV 25 mg/ Kg 30 minutos 35 PROBLEMA DERIVADO DEL USO EXCESIVO DE ANTIBIÓTICOS: RESISTENCIA ANTIBIÓTICA Existe una amenaza creciente que deteriora la eficacia de los antibióticos: la resistencia bacteriana. La resistencia bacteriana a los antibióticos se define como la capacidad que tiene un microorganismo para resistir a los efectos de los antibióticos por un aumento en la concentración mínima inhibitoria (CMI), de tal forma que la bacteria resistente es capaz de sobrevivir en concentraciones del antibiótico que inhiben/ matan a otras de la misma especie (5). Durante la actuación antibiótica, la alta tasa de división bacteriana permite la aparición por azar de bacterias con una mutación espontánea resistente al antibiótico. El antibiótico selecciona, facilitando la proliferación de aquellas bacterias que tengan una mutación natural espontánea que anula la acción del antibiótico, haciéndolas resistentes a él. Por tanto, el antibiótico es un factor de selección, de tal forma que cuanto más tiempo esté actuando, mayor será el efecto selectivo [Figura 8] (11). Figura 8: Desarrollo de cepas bacterianas resistentes y antibiótico como factor selectivo (11). 42 10. Siqueira JF. 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La tabla 5 muestra las preferencias de prescripción antibióticas por los odontólogos generales en pacientes con alergias médicas, siendo la clindamicina 300 mg el fármaco de elección (70 %), seguido de azitromicina 500 mg (11,58 %) y metronidazolespiramicina (7,37 %). Tabla 5: Preferencias antibióticas en pacientes con alergias médicas Duración del tratamiento antibiótico. Antibióticos n (%) Clindamicina 300 mg 133 (70,00 %) Azitromicina 150 mg 4 (2,11 %) 200 mg 0 (0%) 250 mg 4 (2,11 %) 500 mg 22 (11,58 %) 1000 mg 0 (0%) Metronidazol + Espiramicina 14 (7,37 %) Eritromicina 9 (4,74 %) Lincomicina 0 (0%) Otro 4 (2,11%) La duración promedio de la terapia con antibióticos fue de 6,51± 1,07 (Figura 10). La mayoría de los encuestados (71 %) recetan antibióticos durante 7 días. Ningún odontólogo general con experiencia alta elimina la 59 terapia con antibióticos cuando cesan los signos o síntomas del paciente. Solo un 7% de los odontólogos, en concreto los de una experiencia menor, prescriben antibióticos hasta que desaparecen los signos o síntomas del paciente. Las diferencias según experiencia de las respuestas por duración del tratamiento no fueron significativas (p = 0,15). Figura 10: Distribución de respuestas por duración del tratamiento. Prescripción antibiótica según tipo de infección endodóntica En la tabla 6 se representa el porcentaje de participantes que prescriben antibióticos para varios diagnósticos pulpo-periapicales. Un 91,05% coinciden en que es necesario mandar antibióticos en casos de pulpa necrótica con periodontitis apical sintomática, absceso y síntomas moderados/ severos, mientras que un 38,95 % prescriben antibióticos en casos de pulpa necrótica con periodontitis apical asintomática, tracto fistuloso y síntomas leves/ sin síntomas. 3% 18% 71% 1% 7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% ≤ 3 4 a 6 7 ≥ 8 Hasta eliminación de signos sistémicos Encuestados (%) Duración del tratamiento (Días) Total 60 Tabla 6: Situaciones clínicas en las que se recetarían antibióticos. Situación clínica % Prescripción de Antibióticos PI; síntomas moderados/ severos 23 (12,10 %) PI con PAS; síntomas moderados/severos 60 (31,58 %) PN con PAA; no absceso; síntomas leves/ sin síntomas 12 (6,31 %) PN con PAS; no absceso; síntomas moderados/severos 55 (28,95 %) PN con PAA; tracto fistuloso; síntomas leves/ sin síntomas 74 (38,95 %) PN con PAS; absceso; síntomas moderados/ severos 173 (91,05 %) PI, pulpitis irreversible; PAS, periodontitis apical sintomática; PN, pulpa necrótica; PAA, periodontitis apical asintomática La prescripción errónea en casos de pulpa necrótica con periodontitis apical asintomática, tracto fistuloso y síntomas leves/sin síntomas es más acentuada en los dentistas con una mayor experiencia como podemos observar en la Tabla 7, con diferencias no significativas (p >0,05). Tabla 7: Prescripción antibiótica ante pulpa necrótica con periodontitis apical asintomática; tracto fistuloso y síntomas leves/ sin síntomas según experiencia (p > 0,05). Prescriben antibióticos n (%) No prescriben antibióticos n (%) Total n (%) Experiencia > 75 23 (12,11 %) 42 (22,11 %) 65 (34,21 %) Experiencia < 75 51 (26,84 %) 74 (38,95 %) 125 (65,79 %) Total 74 (38,95 %) 116 (61,05 %) 190 (100 %) 61 Profilaxis antibiótica La Tabla 8 describe los resultados obtenidos sobre los procedimientos clínicos, pautas y pacientes con indicación de profilaxis antibiótica. Un 80,52 % de los odontólogos generales coinciden en que es necesaria la profilaxis en caso de cirugía periapical. Siendo la pauta de profilaxis preferida, en pacientes sin alergias médicas, la amoxicilina vía oral 2 gr 1 hora antes (71,05 %). Los odontólogos mandan profilaxis antibiótica principalmente a pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa (97,36 %) y pacientes inmunodeprimidos (70%). Tabla 8: Procedimientos clínicos, pautas y pacientes con indicación de profilaxis antibiótica. Profilaxis antibiótica Procedimientos clínicos Tratamiento de conductos 51 (26,84 %) Cirugía periapical 153 (80,52 %) Ningún caso 34 (17,89 %) Pautas profilaxis en pacientes sin alergias médicas Amoxicilina vía oral 2gr 1 hora antes 135 (71,05 %) Amoxicilina vía oral 1gr hora antes 33 (17,37 %) Amoxicilina vía oral 1 gr 1 hora antes y 1gr 1 hora después 18 (9,47 %) Pacientes con indicación de profilaxis Pacientes inmunodeprimidos 133 (70 %) Pacientes que toman bifosfonatos orales 31 (16,31 %) Pacientes con prótesis articulares 84 (44,21 %) Pacientes que toman bifosfonatos intravenosos 49 (25,79 %) Pacientes con riesgo de Endocarditis infecciosa 185 (97,36 %) Pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a Radioterapia 61 (32,10 %) 62 Al comparar las pautas de profilaxis antibióticas que siguen los odontólogos generales en función al grado de experiencia (Tabla 9), observamos que el porcentaje de prescripción errónea fue mayor en los que tienen una experiencia más baja (12,50 %) con diferencias no significativas (p > 0,05). Tabla 9: Pautas de profilaxis en pacientes sin alergias médicas entre odontólogos generales según experiencia, siendo p > 0,05. 2 gr 1 h antes n (%) 1 gr 1 h antes n (%) Total n (%) Experiencia > 75 42 (25 %) 12 (7,14 %) 54 (32,14 %) Experiencia < 75 93 (55,36 %) 21 (12,50 %) 114 (67,86 %) Total 135 (80,36 %) 33 (19,64 %) 168 (100 %) La prescripción errónea de profilaxis antibiótica en pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos orales (Tabla 10) fue mayor en el grupo de menos experiencia, siendo las diferencias no significativas (p > 0,05). Tabla 10: Prescripción de profilaxis antibiótica en pacientes que toman bifosfonatos orales según experiencia (p > 0,05). Sí profilaxis n (%) No profilaxis n (%) Total n (%) Experiencia > 75 12 (6,32 %) 53 (27,89 %) 65 (34,21 %) Experiencia < 75 19 (10 %) 106 (55,79 %) 125 (65,79 %) Total 31 (16,32 %) 159 (83,68 %) 190 (100 %) 63 DISCUSIÓN Este es el primer estudio que refleja el estado actual del conocimiento y hábitos de prescripción de odontólogos generales españoles sobre las indicaciones de antibióticos sistémicos en el tratamiento de las infecciones pulpo-periapicales y profilaxis antibiótica en el área de la endodoncia. El análisis de las respuestas a la encuesta por 190 odontólogos generales demuestra que una gran mayoría selecciona de forma correcta el tipo de antibiótico correcto para el tratamiento de estas infecciones, así como para la profilaxis, pero existe una tasa elevada de generalistas que prescriben antibióticos de forma errónea en cuanto a dosis y duración de los mismos. Para obtener información sobre la práctica en endodoncia se usa desde 1977 estudios observacionales mediante encuestas (48,49). Las preguntas y situaciones endodónticas planteadas en la presente encuesta han sido basadas en encuestas anteriores llevadas a cabo en Estados Unidos (6,48–50) y España (2,5,28,51). Hasta ahora, las encuestas realizadas en España habían estado dirigidas a analizar los hábitos de prescripción de estudiantes de odontología (2), así como de endodoncistas (5,51) y cirugía (28). Por tanto, esta es la primera encuesta que analiza el patrón de prescripción de los dentistas generales españoles. La muestra en este estudio (n = 190) fue representativa de la población de odontólogos generales españoles y, la tasa de respuesta general alta (95 %). El tamaño de muestra fue similar o algo mayor al de estudios previos (2,5,51). En concordancia con el estudio llevado a cabo por Martín-Jiménez y cols. (2), la mayor representación de la muestra fue femenina (65,26 % (n=124) frente al 34,74 % (n= 66) masculino). Esto podría explicarse por la 64 feminización que están sufriendo las profesiones sanitarias en general y, en particular la profesión de Odontología en España. La media del grado de experiencia de los odontólogos fue de 73,98 meses (DE= 88,79). Para un mejor análisis de los resultados, dividimos la muestra en dos grupos en función de la experiencia: un grupo de experiencia alta representado por 65 odontólogos (34,21 %) y otro de experiencia baja representado por 125 dentistas (65,79 %). El número de endodoncias semanales medio fue de 4,27 (DE = 4,67). No se pudo comparar estos resultados con otros estudios debido a que estos parámetros no se tuvieron en los mismos. Recientemente, la Sociedad Europea de Endodoncia y la Asociación Española de Endodoncia han elaborado una guía para establecer cuándo está indicada la administración de antibióticos sistémicos junto con la terapia endodóntica, así como las pautas para la profilaxis. Ésta ha sido la referencia que se ha tomado para interpretar los resultados obtenidos (7,34). En los pacientes sin alergias médicas, la mayoría de los encuestados (96,84 %) eligieron la amoxicilina como antibiótico de primera elección, sola (51,05 %) o en combinación con ácido clavulánico (45,79 %). A pesar de que en España ningún estudio había tomado como muestra los odontólogos generales, nuestros resultados de elección de amoxicilina como antibiótico de primera elección coincide con los resultados obtenidos por encuestas realizadas previamente, cuyas muestras de estudio eran los miembros de la Sociedad Española de Endodoncia en el año 2009, que seleccionaron en un 86,2 % la amoxicilina como primera opción (5); los miembros de la Sociedad Española de Cirugía Oral en 2010, que la seleccionaron como primera opción en un 95 % de los casos (28); los estudiantes de odontología de último curso 65 que en el año 2018 la seleccionaron en un 100 % de los casos (2); y los dentistas estudiantes de postgrado en Endodoncia en 2018, que la seleccionaron como primera opción en un 100 % de los casos (51). La amoxicilina, sola o en combinación con ácido clavulánico, también es el antibiótico de elección preferido en encuestas realizadas en otros países europeos (47,52–55). Sin embargo, en Estados Unidos, el antibiótico de primera elección para tratar infecciones de origen endodóntico es la penicilina (6,47). La declaración de posición de la Sociedad Europea de Endodoncia, basada en la evidencia científica actual, recomienda la amoxicilina sola como antibiótico de primera elección en pacientes no alérgicos y no inmunocomprometidos, reservando su combinación con ácido clavulánico en casos en los que la terapia anterior no sea efectiva y en pacientes inmunocomprometidos (7,32,34). Cuando comparamos los resultados de antibióticos de primera elección según la experiencia obtuvimos que, a mayor experiencia, los odontólogos prescriben de forma más inapropiada debido a que asocian la amoxicilina al ácido clavulánico como primera opción (P > 0,05). Esto podría explicarse por la falta de actualización basada en la evidencia de los odontólogos con mayor experiencia que siguen aplicando guías clínicas obsoletas. En los pacientes con alergias a β-lactámicos, el antibiótico de primera elección fue la clindamicina 300 mg (70 %), seguido de Azitromicina 500 mg (11,58 %) y Metronidazol- Espiramicina (7,37 %). El antibiótico de elección ante alergias a la penicilina varía en todo el mundo e incluso entre las regiones de un mismo país (47). Nuestros resultados coinciden con el resto de las encuestas españolas (2,5,28,51), con la posición de la Sociedad Europea de Endodoncia (7) y Asociación Española de Endodoncia (34) en que el fármaco de primera opción es la clindamicina, un antibiótico de espectro medio, efectivo contra anaerobios orales y bacterias facultativas 66 pero que a dosis altas puede provocar efectos secundarios graves como colitis pseudomembranosa y neutropenia (32). La duración promedio de la terapia con antibióticos fue de 6,51± 1,07 y la mayoría de los encuestados (71 %) recetan antibióticos durante 7 días. La guía para la duración del tratamiento con antibióticos es la mejoría clínica, de tal forma que la terapia antibiótica durará hasta que los síntomas se hayan resuelto. Por tanto, es imprescindible la individualización y seguimiento de los pacientes. Se recomienda prescribir antibióticos durante 3 días y revisar al paciente a los 3 días para determinar si el tratamiento debe suspenderse o continuarse (7,34). Según nuestros resultados, los cuales coinciden con los estudios previos (2,5,28,51), aún sigue vigente la idea errónea de que las infecciones bacterianas requieren “un ciclo completo” de terapia con antibióticos pero no se encuentra evidencia científica que sustente que es necesario el período de una semana para tratar las infecciones endodónticas. Ningún odontólogo general con experiencia alta elimina la terapia con antibióticos cuando cesan los signos sistémicos. Y solo un 7% de los odontólogos, en concreto los de una experiencia menor, prescriben antibióticos hasta que desaparecen los signos sistémicos. Las diferencias según la experiencia en la duración del tratamiento no fueron significativas (p = 0,15). Estos porcentajes de prescripción errónea son muy elevados, lo que pone de manifiesto el desconocimiento en odontólogos generales en evidencia científica antibiótica actual, siendo dicho desconocimiento más elevado a mayor experiencia. Con respecto a las indicaciones de los antibióticos como coadyuvante en el tratamiento endodóntico, el presente estudio muestra unos porcentajes elevados de odontólogos generales que recetan antibióticos en situaciones clínicas que no las precisan. Esta alta prescripción innecesaria revela que la 67 gran mayoría de los odontólogos generales ignoran la base científica para prescribir antibióticos en endodoncia. Los patrones de prescripción de antibióticos inadecuados, así como la falta de conocimientos presente en los odontólogos sobre las infecciones endodónticas, han sido descritas en multitud de estudios realizados en diferentes países (2,5,28,47,52,53,56). En la pulpitis irreversible con síntomas moderados/ severos o pulpitis irreversible con periodontitis apical sintomática, es decir, la primera y segunda situación clínica propuestas en la encuesta, un 12,10 % y un 31,58 % de los odontólogos generales, respectivamente, prescribirían antibióticos. Sin embargo, estas situaciones clínicas no necesitan antibióticos (7,34). Para la tercera situación clínica planteada, necrosis pulpar con periodontitis apical asintomática con síntomas ausentes/ moderados y sin tumefacción, tampoco sería precisa la prescripción antibiótica (7,34). Sin embargo, un 6,31 % de los odontólogos generales prescribirían antibióticos. Este porcentaje es similar al de odontólogos que están cursando la formación de postgrado en Endodoncia (7,5 %) (51) y es menor al porcentaje de endodoncistas españoles (14 %) (5), estudiantes de odontología (16 %) (2) y cirujanos (31 %) (28) que recetan antibióticos en esta situación. El 28,95 % y 38,95 % de los dentistas generales prescriben antibióticos para la cuarta y quinta situación clínica, respectivamente. Es decir, en casos de necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, síntomas ausentes/moderados, sin tumefacción y en necrosis pulpares con periodontitis apical crónica, síntomas ausentes/ moderados y fístula. Estas patologías pueden ser resueltas a través del tratamiento de conductos y analgésicos, no estando indicados tampoco el uso de antibióticos(2,7,34). El porcentaje de odontólogos que prescriben antibióticos en la cuarta situación clínica (28,95 %) es inferior al porcentaje de odontólogos que recetan 74 19. Ramachandran Nair PN, Pajarola G, Schroeder HE. 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Usándolos bien hoy, mañana nos protegerán [Internet].. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/en/campannas/campanas06/antibioticos3. htm 71. Ramalhinho I, Cordeiro C, Cavaco A, Cabrita J. Assessing determinants of self-medication with antibiotics among Portuguese people in the Algarve Region. Int J Clin Pharm. 5 de octubre de 2014;36(5):1039-47. 81 La investigación ha sido publicada en la siguiente revista y a continuación se adjunta el artículo original: Capítulo publicado en la revista Antibiotics: Laura Domínguez-Domínguez; Alfonso López-Marrufo-Medina; Daniel Cabanillas-Balsera; María Carmen Jiménez-Sánchez; Victoria Areal- Quecuty; José López-López; Juan. J. Segura-Egea; Jenifer Martin-González. Antibiotics Prescription by Spanish General Practitioners in Primary Dental Care. Antibiotics 2021, Volume 10, Issue 6, 703 82 83 90 91 92 CAPÍTULO II: “PERCEPCIÓN SOBRE EL USO DE ANTIMICROBIANOS Y LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA” Capítulo en preparación para su publicación en revista con factor de impacto. 93 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Existe una falta de concienciación pública y profesional sobre el uso inadecuado de los antibióticos, tanto en Odontología como en otros entornos sanitarios, siendo sustancial la contribución de la Odontología al problema de la resistencia a los antibióticos (27). Los antimicrobianos se encuentran entre los fármacos más prescritos por los odontólogos y existen claras evidencias de que los hábitos de prescripción son a menudo innecesarios e inapropiados, caracterizándose por una sobreprescripción antibiótica (2,5,57,58). Esta prescripción inadecuada suele estar motivada por las expectativas y creencias de los pacientes (59–62). Además, hay prescripciones que se realizan de forma “preventiva o por si acaso" o por miedo a complicar el procedimiento, lo que suele tener un trasfondo de presión social o comercial (62). Una de las amenazas más graves a las que se enfrenta la salud pública española y mundial es la aparición de infecciones causadas por cepas bacterianas resistentes al tratamiento antibiótico como se ha comentado tanto en la introducción como en el capítulo I de la presente tesis doctoral. En la actualidad, ya existen especies bacterianas resistentes a toda la gama de antibióticos disponibles en la actualidad, lo que representa un potencial desastre médico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que, sin acciones proactivas coordinadas entre todos los países, en 2050 habrá más muertes por resistencia a los antimicrobianos que por cáncer (63). En la actividad asistencial en humanos, casi la totalidad del uso de antibióticos (90 %) se produce en el ámbito extrahospitalario. Esto implica que hay bacterias multirresistentes en la comunidad. El uso de antibióticos 94 en procedimientos odontológicos representa el 10% (un porcentaje nada despreciable: mil millones de dosis diarias de antibióticos que recibe la población) (2). Uno de los factores que influyen en la aparición de resistencias a los antibióticos es el uso inapropiado de antimicrobianos por parte del personal sanitario. Sin embargo, los factores que influyen en el uso inapropiado no solo implican al personal sanitario, sino también a políticas sociales como la falta de control en la venta de antibióticos, la falta de conocimiento y actitud de los pacientes sobre el uso de antibióticos y la automedicación. En la práctica clínica diaria, las decisiones odontológicas desafortunadamente suelen estar motivadas por la actitud del paciente. 95 OBJETIVOS Dado que muchos pacientes consideran que los antibióticos son necesarios para combatir el dolor dental y prevenir complicaciones después de procedimientos dentales simples, el objetivo principal de este estudio fue evaluar el conocimiento y la percepción de los pacientes con respecto a la necesidad de utilizar antibióticos sistémicos en el tratamiento de las infecciones endodónticas en cuanto a los siguientes objetivos específicos: • Determinar el conocimiento de los pacientes respecto al uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de las infecciones endodónticas en España. • Conocer la percepción de los pacientes sobre prescripción antibiótica ante procedimientos endodónticos. • Detectar el conocimiento de los pacientes sobre resistencia antibiótica. • Determinar si los pacientes influyen en el desarrollo de la resistencia antibiótica. • Promover estrategias educativas centradas en el uso correcto de los antibióticos en la comunidad. 96 MATERIAL Y MÉTODOS En este estudio transversal descriptivo observacional se solicitó a 550 pacientes que respondieran a una encuesta realizada en formularios de Google sobre la percepción del uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de infecciones endodónticas y la resistencia antibiótica durante los meses de enero de 2022 y marzo de 2023. Los criterios de inclusión fueron que los participantes no estuvieran en posesión del título de Odontología. Las preguntas de la encuesta fueron adaptadas de las formuladas en una encuesta anterior realizada en Barcelona sobre la percepción del paciente sobre el uso de antibióticos después de la extracción dental (62). Además, se añadieron preguntas sobre resistencia antibiótica. El cuestionario [Figura 11] fue revisado por investigadores odontólogos y profesores del Postgrado en Endodoncia de la Universidad de Sevilla para la adecuación y claridad de las preguntas. Los pacientes que participaron en la encuesta lo hicieron de forma anónima, voluntaria y sin compensación. 514 pacientes completaron satisfactoriamente la encuesta y fueron incluidos en el estudio. Para la recopilación de datos utilizamos Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) describiendo los datos mediante tablas de frecuencias. Obtuvimos la representación numérica por porcentajes teniendo en cuenta el número total de respuestas de cada pregunta. Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva y la prueba de chi-cuadrado, considerándose diferencias significativas cuando P < 0.05. 97 98 Figura 11: Encuesta sobre consumo de antibióticos en endodoncia. 99 RESULTADOS Participación y perfil de los encuestados Los datos demográficos de los 514 pacientes se describen en la tabla 11. Las mujeres encuestadas (n = 339) representaron el 65,95 % y los hombres (n = 175) el 34,05 %. La mayor parte de encuestados eran personas de ≥ 40 años (54,67 %). El nivel educativo de los encuestados era muy variado, siendo más prevalente la posesión de un grado universitario (29,18 %), seguido de ciclo formativo de grado superior (21,60 %). Tabla 11: Descripción de los participantes Género N (%) Hombres 175 (34,05 %) Mujeres 339 (65,95 %) Edad ≤ 30 años 150 (29,18 %) 30-40 años 83 (16,15 %) ≥ 40 años 281 (54,67 %) Nivel educativo Sin estudios 8 (1,56 %) Educación primaria obligatoria (graduado escolar) 58 (11,28 %) Educación secundaria obligatoria (ESO) 41 (7,98 %) Bachillerato 62 (12,06 %) Certificado de profesionalidad 33 (6,42 %) Ciclo formativo de grado superior 111 (21,60 %) Grado universitario 150 (29,18 %) Postgrado universitario 47 (9,14 %) Doctorado 4 (0,78 %) 106 Edad Sí N (%) No N (%) Total N (%) < 30 años 53 (10,3 %) 97 (18,9 %) 150 (29,2 %) 30-40 28 (5,4 %) 55 (10,7 %) 83 (16,1 %) > 40 97 (18,9 %) 184 (35,8 %) 281 (54,7 %) Total 178 (34,6 %) 336 (65,4 %) 514 (100 %) De las 254 personas que consideran que es necesario tomar antibióticos tras la endodoncia, la mayoría eran mujeres (n= 158), con diferencias no significativas (p= 0,076; OR= 1,392) [0,965-2,008] [Tabla 17]. Tabla 17: Análisis descriptivo de relación entre sexo y respuesta a tomar antibióticos tras el tratamiento de conductos. Sexo Sí necesario tomar antibióticos tras endodoncia N (%) No necesario antibióticos tras endodoncia N (%) Total (%) Hombres 96 (18,7 %) 79 (15,4 %) 175 (34,0 %) Mujeres 158 (30,7 %) 181 (35,2 %) 339 (66,0 %) Total 254 (49,4 %) 260 (50,6 %) 514 (100 %) Respecto al nivel educativo, de las 254 personas que consideran que son necesarios los antibióticos tras una endodoncia, 81 personas (15,8 %) tenían un nivel educativo bajo/medio. La mayoría pertenecían al grupo 107 de nivel educativo alto, con diferencias no significativas (p= 19,243) [Tabla 18]. Tabla 18: Análisis descriptivo de relación entre nivel educativo y respuesta a tomar antibióticos tras el tratamiento de conductos. Nivel educativo Después de la endodoncia, piensa que ¿es necesario tomar antibióticos? Sí N (%) No N (%) Total (%) Nivel educativo bajo/medio Sin estudios 5 (1,0 %) 3 (0,6 %) 8 (1,6 %) Educación primaria obligatoria 36 (7,0 %) 22 (4,3 %) 58 (11,3 %) Educación secundaria obligatoria 16 (3,1 %) 25 (4,9 %) 41 (8,0 %) Bachillerato 24 (4,7 %) 38 (7,4 %) 62 (12,1 %) Certificado de profesionalidad 15 (2,9 %) 18 (3,5 %) 33 (6,4 %) 108 Nivel educativo alto Ciclo formativo de grado superior 47 (9,1 %) 64 (12,5 %) 111 (21,6 %) Grado universitario 86 (16,7 %) 64 (12,5 %) 150 (29,2 %) Postgrado universitario 25 (4,9 %) 22 (4,3 %) 47 (9,1 %) Doctorado 0 (0 %) 4 (0,8 %) 4 (0,8 %) Total 254 (49,4 %) 260 (50,6 %) 514 (100 %) Respecto a la edad, de las 254 personas que consideran que son necesarios los antibióticos tras una endodoncia, la mayoría tenían más de 40 años (26,5 %), con diferencias no significativas (p=2,154) [Tabla 19]. Tabla 19: Análisis descriptivo de relación entre edad y respuesta a tomar antibióticos tras el tratamiento de conductos. Edad Después de la endodoncia, piensa que ¿es necesario tomar antibióticos? Sí N (%) No N (%) Total N (%) < 30 años 81 (15,8 %) 69 (13,4 %) 150 (29,2 %) 30-40 37 (7,2 %) 46 (8,9 %) 83 (16,1 %) > 40 136 (26,5 %) 145 (28,2 %) 281 (54,7 %) 109 Total 254 (49,4 %) 260 (50,6 %) 514 (100 %) Percepción y conocimiento de los participantes sobre infección dental La tabla 20 representa la respuesta de los participantes ante distintas preguntas sobre infección dental y terapia antibiótica. Ante la situación clínica de tener que realizarse una endodoncia, si el odontólogo no le prescribe antibióticos, un 36,58 % de la población preguntaría por qué no lo hace e incluso un 10,12 % de los pacientes recurrirían a otro doctor para preguntarle por qué no se lo han recetado. Un 89,88 % de los pacientes esperan recibir una terapia antibiótica para tratar cualquier infección dental. Y el 43,97 % consideran que el dolor dental será reducido con la terapia de antibióticos. Un total de 89 personas (17,32 %) se han llegado a automedicar en alguna ocasión con antibióticos sin prescripción médica. Tabla 20: Percepción de los participantes ante una infección dental. 110 El 36,6 % de la población preguntaría al doctor por qué no le prescribe antibióticos, de los cuales la mayoría son mujeres con diferencias no significativas (p= 0,247; OR= 1,249) [0,857-1,819]. [Tabla 21]. Si el profesional no le prescribe antibióticos, preguntaría ¿por qué no los prescribe? N (%) Sí 188 (36,58 %) No 326 (63,42 %) Si el profesional no le prescribe antibióticos, ¿buscaría otro doctor para preguntarle por qué su doctor no lo hace? N (%) Sí 52 (10,12 %) No 462 (89,88 %) Si un odontólogo le dice que tiene una infección dental, ¿espera que le prescriba antibióticos? N (%) Sí 459 (89,30 %) No 55 (10,70 %) Si sufre un dolor dental, ¿espera que el profesional le prescriba antibióticos? N (%) Sí 226 (43,97 %) No 288 (56,03 %) ¿Alguna vez se ha automedicado con antibióticos ante un dolor dental? N (%) Sí 89 (17,32 %) No 425 (82,68 %) 111 Tabla 21: Análisis descriptivo de relación entre sexo y respuesta a preguntar por qué no prescriben antibióticos Sexo Sí preguntaría por qué no los prescribe N (%) No preguntaría por qué no los prescribe N (%) Total (%) Hombres 70 (13,6 %) 105 (20,4 %) 175 (34,0 %) Mujeres 118 (23,0 %) 221 (43,0 %) 339 (66,0 %) Total 188 (36,6 %) 326 (63,4 %) 514 (100 %) De las 188 personas (36,6 %) que preguntarían al doctor por qué no le prescribe antibióticos, 120 personas tenían un nivel educativo alto con diferencias no significativas (p= 10,609) [Tabla 22] y 92 personas eran mayores de 40 años con diferencias no significativas (p= 6,111) [Tabla 23]. Tabla 22: Análisis descriptivo de relación entre nivel educativo y respuesta a preguntar por qué no prescriben antibióticos. Nivel educativo Si el profesional no le prescribe antibióticos, preguntaría ¿Por qué no los prescribe? Sí N (%) No N (%) Total (%) 112 Nivel educativo bajo/medio Sin estudios 3 (0,6 %) 5 (1,0 %) 8 (1,6 %) Educación primaria obligatoria 29 (5,6 %) 29 (5,6 %) 58 (11,3 %) Educación secundaria obligatoria 18 (3,5 %) 23 (4,5 %) 41 (8,0 %) Bachillerato 18 (3,5 %) 44 (8,6 %) 62 (12,1 %) Nivel educativo alto Certificado de profesionalidad 16 (3,1 %) 17 (3,3 %) 33 (6,4 %) Ciclo formativo de grado superior 38 (7,4 %) 73 (14,2 %) 111 (21,6 %) Grado universitario 50 (9,7 %) 100 (19,5 %) 150 (29,2 %) Postgrado universitario 15 (2,9 %) 32 (6,2 %) 47 (9,1 %) Doctorado 1 (0,2 %) 3 (0,6 %) 4 (0,8 %) Total 188 (36,6 %) 326 (63,4 %) 514 (100 %) Tabla 23: Análisis descriptivo de relación entre edad y respuesta a preguntar por qué no prescriben antibióticos. 113 Edad Si el profesional no le prescribe antibióticos, preguntaría ¿Por qué no los prescribe? Sí N (%) No N (%) Total N (%) < 30 años 67 (13,0 %) 83 (16,1 %) 150 (29,2 %) 30-40 29 (5,6 %) 54 (10,5 %) 83 (16,1 %) > 40 92 (17,9 %) 189 (36,8 %) 281 (54,7 %) Total 188 (36,6 %) 326 (63,4 %) 514 (100 %) De las 52 personas que buscarían a otro profesional para que les recetara antibiótico, 25 personas eran hombres y 27 mujeres, con diferencias significativas (p=0,024, OR= 1,926) [1,081-3,432] [Tabla 24]; 22 personas tenían un nivel educativo bajo con diferencias no significativa (p= 7,034) [Tabla 25]; y 23 tenían menos de 30 años (p= 6,365) [Tabla 26]. 114 Tabla 24: Análisis descriptivo de relación entre sexo y respuesta a preguntar si buscarían a otro doctor. Sexo Si el profesional no le prescribe antibióticos, ¿buscaría otro doctor para preguntarle por qué su doctor no lo hace? Sí N (%) No N (%) Total (%) Hombres 25 (4,9 %) 150 (29,2 %) 175 (34,0 %) Mujeres 27 (5,3 %) 312 (60,7 %) 339 (66,0 %) Total 52 (10,1 %) 462 (89,9 %) 514 (100 %) Tabla 25: Análisis descriptivo de relación entre nivel educativo y respuesta a preguntar si buscarían a otro doctor. Nivel educativo Si el profesional no le prescribe antibióticos, ¿buscaría a otro doctor para preguntarle por qué su doctor no lo hace? Sí N (%) No N (%) Total (%) Sin estudios 2 (0,4 %) 6 (1,2 %) 8 (1,6 %) 115 Nivel educativo bajo/medio Educación primaria obligatoria 10 (1,9 %) 48 (9,3 %) 58 (11,3 %) Educación secundaria obligatoria 5 (1,0 %) 36 (7,0 %) 41 (8,0 %) Bachillerato 5 (1,0 %) 57 (11,1 %) 62 (12,1 %) Nivel educativo alto Certificado de profesionalidad 3 (0,6 %) 30 (5,8 %) 33 (6,4 %) Ciclo formativo de grado superior 11 (2,1 %) 100 (19,5 %) 111 (21,6 %) Grado universitario 12 (2,3 %) 138 (26,8 %) 150 (29,2 %) Postgrado universitario 4 (0,8 %) 43 (8,4 %) 47 (9,1 %) Doctorado 0 (0 %) 8 (0,8 %) 4 (0,8 %) Total 52 (10,1 %) 462 (89,9 %) 514 (100 %) 122 Tabla 33: Relación automedicación y sexo (p= 0,04). Sexo Sí automedicación N (%) No automedicación N (%) Total (%) Hombres 39 (7,6 %) 136 (26,5 %) 175 (34,0 %) Mujeres 50 (9,7%) 289 (56,3 %) 339 (66,0 %) Total 89 (17,3 %) 425 (82,7 %) 514 (100 %) Clasificamos la población según su nivel educativo en dos grupos: nivel educativo bajo/medio y alto, y analizamos si existía alguna relación entre automedicación y nivel educativo (Tabla 34). De las 89 personas que señalaron que se habían automedicado con antibióticos ante un dolor dental alguna vez en su vida, 37 personas (7,20 %) tenían nivel educativo bajo; mientras que 52 personas (10,12 %) tenían nivel educativo alto. Las personas con un nivel educativo alto se automedican más que los que tienen un nivel educativo bajo, con diferencias no significativas (p= 0,05; OR= 0,99) [0,99- 2,52]. Tabla 34: Relación automedicación y nivel educativo (p= 0,05). Nivel educativo Sí automedicación N (%) No automedicación N (%) Total (%) 123 Nivel educativo bajo/ medio 37 (7,20 %) 132 (25,68 %) 169 (32,88 %) Nivel educativo alto 52 (10,12 %) 293 (57,00 %) 345 (67,12 %) Total 89 (17,32 %) 425 (82,68 %) 514 (100 %) En la tabla 35 se encuentra el análisis descriptivo de la relación entre nivel educativo y la automedicación ante un dolor dental. Tabla 35: Análisis descriptivo de relación entre nivel educativo y automedicación con antibióticos ante un dolor dental. Nivel educativo ¿Alguna vez se ha automedicado con antibióticos ante un dolor dental? Sí N (%) No N (%) Total (%) Nivel educativo bajo/medio Sin estudios 2 (0,4 %) 6 (1,2 %) 8 (1,6 %) Educación primaria obligatoria 16 (3,1 %) 42 (8,2 %) 58 (11,3 %) Educación secundaria obligatoria 9 (1,8 %) 32 (6,2 %) 41 (8,0 %) Bachillerato 10 (1,9 %) 52 (10,1 %) 62 (12,1 %) 124 Nivel educativo alto Certificado de profesionalidad 7 (1,4 %) 26 (5,1 %) 33 (6,4 %) Ciclo formativo de grado superior 20 (3,9 %) 91 (17,7 %) 111 (21,6 %) Grado universitario 21 (4,1 %) 129 (25,1 %) 150 (29,2 %) Postgrado universitario 4 (0,8 %) 43 (8,4 %) 47 (9,1 %) Doctorado 0 (0 %) 4 (0,8 %) 4 (0,8 %) Total 89 (17,3 %) 425 (82,7 %) 514 (100 %) La mayoría de las personas que se habían automedicado alguna vez con antibióticos tenían más de 40 años con diferencias no significativas (3,686) [Tabla 36]. Tabla 36: Análisis descriptivo de relación entre nivel educativo y automedicación con antibióticos ante un dolor dental. Edad ¿Alguna vez se ha automedicado con antibióticos ante un dolor dental? Sí N (%) No N (%) Total N (%) < 30 años 29 (5,6 %) 121 (23,5 %) 150 (29,2 %) 125 30-40 19 (3,7 %) 64 (12,5 %) 83 (16,1 %) > 40 41 (8,0 %) 240 (46,7 %) 281 (54,7 %) Total 89 (17,3 %) 425 (82,7 %) 514 (100 %) Beneficios del tratamiento con antibióticos La siguiente tabla [Tabla 37] muestra la creencia de la población general sobre los beneficios del tratamiento con antibióticos sistémicos. Tabla 37: Creencia sobre beneficios del tratamiento con antibióticos. Creencia sobre beneficios de antibióticos N (%) Reduce el dolor Seleccionado 191 (37,2 %) No seleccionado 323 (62,8 %) Reduce la Inflamación Seleccionado 208 (40,5 %) No seleccionado 306 (59,5 %) Disminuye la infección Seleccionado 359 (69,8 %) No seleccionado 155 (30,2 %) Mejora la salud bucal Seleccionado 42 (8,2 %) No seleccionado 472 (91,8 %) 126 No aporta beneficios Seleccionado 22 (4,3 %) No seleccionado 492 (95,7 %) No lo sé Seleccionado 34 (6,6 %) No seleccionado 480 (93,4 %) Del total de personas que consideran que tomar antibióticos reduce el dolor (n= 191; 37,2 %), la mayoría son mujeres (24,1 %), con diferencias no significativas p= 0,144, OR= 0,930) [0,638-1,355] [Tabla 38]; 16,71 % tienen un nivel educativo alto con diferencias no significativas (p= 17,348) [Tabla 39]; y un 17,5 % tienen menos de 30 años con diferencias no significativas (p= 52,698) [Tabla 40]. Tabla 38: Análisis descriptivo de relación entre sexo y reducción del dolor por tomar antibióticos. Sexo Sí reduce el dolor N (%) No señalan la reducción del dolor N (%) Total (%) Hombres 67 (13,0 %) 108 (21,0 %) 175 (34,0 %) Mujeres 124 (24,1 %) 215 (41,8 %) 339 (66,0 %) Total 191 (37,2 %) 323 (62,8 %) 514 (100 %) 127 Tabla 39: Análisis descriptivo de relación entre nivel educativo y reducción del dolor por tomar antibióticos. Nivel educativo ¿Qué beneficios cree que tienen los antibióticos?, ¿reduce el dolor? Sí N (%) No señalan N (%) Total (%) Nivel educativo bajo/medio Sin estudios 4 (0,8 %) 4 (0,8 %) 8 (1,6 %) Educación primaria obligatoria 14 (2,7 %) 44 (8,6 %) 58 (11,3 %) Educación secundaria obligatoria 14 (2,7 %) 44 (8,6 %) 41 (8,0 %) Bachillerato 21 (4,1 %) 41 (8,0 %) 62 (12,1 %) Nivel educativo alto Certificado de profesionalidad 15 (2,9 %) 18 (3,5 %) 33 (6,4 %) Ciclo formativo de grado superior 52 (10,1 %) 59 (11,5 %) 111 (21,6 %) Grado universitario 60 (11,7 %) 90 (17,5 %) 150 (29,2 %) 128 Postgrado universitario 11 (2,1 %) 36 (7,0 %) 47 (9,1 %) Doctorado 0 (0 %) 4 (0,8 %) 4 (0,8 %) Total 191 (37,2 %) 323 (62,8 %) 514 (100 %) Tabla 40: Análisis descriptivo de relación entre edad y reducción del dolor por tomar antibióticos. Edad ¿Qué beneficios cree que tienen los antibióticos?, ¿reduce el dolor? Sí N (%) No señalan N (%) Total N (%) < 30 años 90 (17,5 %) 60 (11,7 %) 150 (29,2 %) 30-40 32 (6,2 %) 51 (9,9 %) 83 (16,1 %) > 40 69 (13,4 %) 212 (41,2 %) 281 (54,7 %) Total 191 (37,2 %) 323 (62,8 %) 514 (100 %) Del total de personas que consideran que tomar antibióticos reduce la inflamación (n= 208; 40,5 %), la mayoría son mujeres (27,8 %), con diferencias no significativas (p= 1,217, OR= 1,235) [0,849-1,796] [Tabla 41]; 27,4 % tienen un nivel educativo alto con diferencias no significativas 129 (p= 14,649) [Tabla 42]; y solo un 5,6 % tienen entre 30 y 40 años con diferencias no significativas (p= 29,296) [Tabla 43]. Tabla 41: Análisis descriptivo de relación entre sexo y reducción de la inflamación por tomar antibióticos. Sexo Sí reduce la inflamación N (%) No señalan la reducción de la inflamación N (%) Total (%) Hombres 65 (12,6 %) 110 (21,4 %) 175 (34,0 %) Mujeres 143 (27,8 %) 196 (38,1 %) 339 (66,0 %) Total 208 (40,5 %) 306 (59,5 %) 514 (100 %) Tabla 42: Análisis descriptivo de relación entre nivel educativo y reducción de la inflamación por tomar antibióticos. Nivel educativo ¿Qué beneficios cree que tienen los antibióticos?, ¿reduce la inflamación? Sí N (%) No señalan N (%) Total (%) Sin estudios 3 (0,6 %) 5 (1,0 %) 8 (1,6 %) 130 Nivel educativo bajo/medio Educación primaria obligatoria 24 (4,7 %) 34 (6,6 %) 58 (11,3 %) Educación secundaria obligatoria 17 (3,3 %) 24 (4,7 %) 41 (8,0 %) Bachillerato 23 (4,5 %) 39 (7,6 %) 62 (12,1 %) Nivel educativo alto Certificado de profesionalidad 14 (2,7 %) 19 (3,7 %) 33 (6,4 %) Ciclo formativo de grado superior 52 (10,1 %) 59 (11,5 %) 111 (21,6 %) Grado universitario 66 (12,8 %) 84 (16,3 %) 150 (29,2 %) Postgrado universitario 9 (1,8 %) 38 (7,4 %) 47 (9,1 %) Doctorado 0 (0%) 4 (0,8 %) 4 (0,8 %) Total 208 (40,5 %) 306 (59,5 %) 514 (100 %) 131 Tabla 43: Análisis descriptivo de relación entre edad y reducción de la inflamación por tomar antibióticos. Edad ¿Qué beneficios cree que tienen los antibióticos?, ¿reduce la inflamación? Sí N (%) No señalan N (%) Total N (%) < 30 años 88 (17,1 %) 62 (12,1 %) 150 (29,2 %) 30-40 29 (5,6 %) 54 (10,5 %) 83 (16,1 %) > 40 91 (17,7 %) 190 (37,0 %) 281 (54,7 %) Total 208 (40,5 %) 306 (59,5 %) 514 (100 %) Del total de personas que consideran que tomar antibióticos reduce la infección (n= 359; 69,8%), la mayoría son mujeres (46,7 %), con diferencias no significativas (p= 0,429, OR= 1,141) [0,769-1,693] [Tabla 44]; 22,8 % tienen un nivel educativo bajo con diferencias no significativas (p= 8,579) [Tabla 45]; y la mayoría de los que consideran que tomar antibióticos reduce la infección (n=220) tenían más de 40 años (p= 32,723) [Tabla 46]. 138 Nivel educativo bajo/medio Educación primaria obligatoria 0 (0 %) 58 (11,3 %) 58 (11,3 %) Educación secundaria obligatoria 0 (0 %) 41 (8 %) 41 (8,0 %) Bachillerato 2 (0,4 %) 60 (11,7 %) 62 (12,1 %) Nivel educativo alto Certificado de profesionalidad 1 (0,2 %) 32 (6,2 %) 33 (6,4 %) Ciclo formativo de grado superior 9 (1,8 %) 102 (19,8 %) 111 (21,6 %) Grado universitario 7 (1,4 %) 143 (27,8 %) 150 (29,2 %) Postgrado universitario 2 (0,4 %) 45 (8,8 %) 47 (9,1 %) Doctorado 1 (0,2 %) 3 (0,6 %) 4 (0,8 %) Total 22 (4,3 %) 492 (95,7 %) 514 (100 %) 139 Tabla 52: Análisis descriptivo de relación entre edad y creencia de ausencia de beneficios por tomar antibióticos. Edad ¿Qué beneficios cree que tienen los antibióticos?, No aporta beneficios No aporta beneficios N (%) No señalan N (%) Total N (%) < 30 años 6 (1,2 %) 144 (28,0 %) 150 (29,2 %) 30-40 2 (0,4 %) 81 (15,8 %) 83 (16,1 %) > 40 14 (2,7 %) 267 (51,9 %) 281 (54,7 %) Total 22 (4,3 %) 492 (95,7 %) 514 (100 %) Del total de personas que consideran que no saben los beneficios que aporta tomar antibióticos (n= 34; 6,6%), 19 personas son mujeres (3,7 %), con diferencias no significativas (p= 1,644, OR= 0,633) [0,314-1,279] [Tabla 53]; 20 personas tienen un nivel educativo alto con diferencias no significativas (p= 6,972) [Tabla 54]; y 6 personas (1,2 %) tenían entre 30 y 40 años con diferencias no significativas (p= 3,058) [Tabla 55]. Tabla 53: Análisis descriptivo de relación entre sexo y ausencia de conocimiento sobre beneficios por tomar antibióticos. Sexo No lo saben No señalan: no lo sé Total (%) 140 N (%) N (%) Hombres 15 (2,9 %) 160 (31,1 %) 175 (34,0 %) Mujeres 19 (3,7 %) 320 (62,3 %) 339 (66,0 %) Total 34 (6,6 %) 480 (93,4 %) 514 (100 %) Tabla 54: Análisis descriptivo de relación entre nivel educativo y ausencia de conocimiento sobre beneficios por tomar antibióticos. Nivel educativo ¿Qué beneficios cree que tienen los antibióticos?, NO LO SÉ Señalan que no lo saben N (%) No señalan: no lo sé N (%) Total (%) Nivel educativo bajo/medio Sin estudios 0 (0 %) 8 (1,6 %) 8 (1,6 %) Educación primaria obligatoria 6 (1,2 %) 52 (10,1 %) 58 (11,3 %) Educación secundaria obligatoria 2 (0,4 %) 39 (7,6 %) 41 (8,0 %) Bachillerato 6 (1,2 %) 56 (10,9 %) 62 (12,1 %) 141 Nivel educativo alto Certificado de profesionalidad 3 (0,6 %) 30 (5,8 %) 33 (6,4 %) Ciclo formativo de grado superior 7 (1,4 %) 104 (20,2 %) 111 (21,6 %) Grado universitario 10 (1,9 %) 140 (27,2 %) 150 (29,2 %) Postgrado universitario 0 (0 %) 47 (9,1 %) 47 (9,1 %) Doctorado 0 (0 %) 4 (0,8 %) 4 (0,8 %) Total 34 (6,6 %) 480 (93,4 %) 514 (100 %) Tabla 55: Análisis descriptivo de relación entre edad y ausencia de conocimiento sobre beneficios por tomar antibióticos. Edad ¿Qué beneficios cree que tienen los antibióticos?, No lo sé No lo sé N (%) No señalan N (%) Total N (%) < 30 años 14 (2,7 %) 136 (26,5 %) 150 (29,2 %) 30-40 6 (1,2 %) 77 (15,0 %) 83 (16,1 %) > 40 14 (2,7 %) 267 (51,9 %) 281 (54,7 %) 142 Total 34 (6,6 %) 480 (93,4 %) 514 (100 %) Efectos adversos del tratamiento con antibióticos La figura 14 y tabla 56 muestran los efectos adversos que piensan los encuestados que puede causar el tratamiento con antibióticos. Un 6,4 % (33 personas) consideraron que, dentro de todos los efectos adversos propuestos, los antibióticos no generaban ninguno de ellos. Los efectos más prevalentes fueron: diarrea (47,5 %), seguido de reacción alérgica (40,1 %) y náuseas/vómitos (30,5 %). Figura 14: Efectos adversos de la terapia con antibióticos Tabla 56: Creencia sobre efectos adversos del tratamiento con antibióticos. Efectos adversos de la terapia con antibióticos Náuseas y vómitos Seleccionado 157 (30,5 %) No seleccionado 357 (69,5 %) 143 Diarreas Seleccionado 244 (47,5 %) No seleccionado 270 (52,5 %) Fiebre Seleccionado 43 (8,4 %) No seleccionado 471 (91,6 %) Infección por hongos Seleccionado 88 (17,1 %) No seleccionado 426 (82,9 %) Alergias Seleccionado 308 (59,9 %) No seleccionado 206 (40,1 %) Ninguna de las anteriores Seleccionado 33 (6,4 %) No seleccionado 481 (93,6 %) No lo sé Seleccionado 153 (29,8 %) No seleccionado 361 (70,2 %) Del total de personas que consideran que tomar antibióticos genera náuseas y vómitos (n= 157; 30,5 %), 112 personas son mujeres (21,8 %), con diferencias no significativas (p= 2,918, OR= 1,425) [0,948-2,143] [Tabla 57]; 123 personas tienen un nivel educativo alto con diferencias no significativas (p= 23,659) [Tabla 58]; y 25 personas (4,9 %) tenían entre 30 y 40 años con diferencias no significativas (p= 15,730) [Tabla 59]. 144 Tabla 57: Análisis descriptivo de relación entre sexo y considerar náuseas y vómitos efectos adversos de tomar antibióticos. Sexo Náuseas y vómitos N (%) No señalan: náuseas y vómitos N (%) Total (%) Hombres 45 (8,8 %) 130 (25,3 %) 175 (34,0 %) Mujeres 112 (21,8 %) 227 (44,2 %) 339 (66,0 %) Total 157 (30,5 %) 357 (69,5 %) 514 (100 %) Tabla 58: Análisis descriptivo de relación entre nivel educativo y considerar náuseas y vómitos efectos adversos de tomar antibióticos. Nivel educativo ¿Qué efectos adversos piensa que puede causar el uso de antibióticos? ¿Náuseas y vómitos? Sí N (%) No selecciona N (%) Total (%) Sin estudios 0 (0 %) 8 (1,6 %) 8 (1,6 %) Educación primaria obligatoria 9 (1,8 %) 49 (9,5 %) 58 (11,3 %) 145 Nivel educativo bajo/medio Educación secundaria obligatoria 12 (2,3 %) 29 (5,6 %) 41 (8,0 %) Bachillerato 13 (2,5 %) 49 (9,5 %) 62 (12,1 %) Nivel educativo alto Certificado de profesionalidad 8 (1,6 %) 25 (4,9 %) 33 (6,4 %) Ciclo formativo de grado superior 33 (6,4 %) 78 (15,2 %) 111 (21,6 %) Grado universitario 59 (11,5 %) 91 (17,7 %) 150 (29,2 %) Postgrado universitario 21 (4,1 %) 26 (5,1 %) 47 (9,1 %) Doctorado 2 (0,4 %) 2 (0,4 %) 4 (0,8 %) Total 157 (30,5 %) 357 (69,5 %) 514 (100 %) Tabla 59: Análisis descriptivo de relación entre edad y considerar náuseas y vómitos efectos adversos de tomar antibióticos. ¿Qué efectos adversos piensa que puede causar el uso de antibióticos? ¿Náuseas y vómitos? 146 Edad Náuseas y vómitos N (%) No señalan N (%) Total N (%) < 30 años 64 (12,5 %) 86 (16,7 %) 150 (29,2 %) 30-40 25 (4,9 %) 58 (11,3 %) 83 (16,1 %) > 40 68 (13,2 %) 213 (41,4 %) 281 (54,7 %) Total 157 (30,5 %) 357 (69,5 %) 514 (100 %) Del total de personas que consideran que tomar antibióticos genera diarreas (n= 244; 47,5 %), 186 personas son mujeres (36,2 %), con diferencias no significativas (p= 21,845, OR= 2,452) [1,676-3,588] [Tabla 60]; 176 personas tienen un nivel educativo alto con diferencias no significativas (p= 22,153) [Tabla 61]; y 124 personas (24,1 %) tenían más de 40 años con diferencias no significativas (p= 5,712) [Tabla 62]. Tabla 60: Análisis descriptivo de relación entre sexo y considerar las diarreas como efecto adverso de tomar antibióticos. Sexo Diarreas N (%) No señalan: diarreas N (%) Total (%) Hombres 58 (11,3 %) 117 (22,8 %) 175 (34,0 %) Mujeres 186 (36,2 %) 153 (29,8 %) 339 (66,0 %) Total 244 (47,5 %) 270 (52,5 %) 514 (100 %) 147 Tabla 61: Análisis descriptivo de relación entre nivel educativo y considerar las diarreas como efecto adverso de tomar antibióticos. Nivel educativo ¿Qué efectos adversos piensa que puede causar el uso de antibióticos? ¿diarreas? Sí N (%) No selecciona N (%) Total (%) Nivel educativo bajo/medio Sin estudios 0 (0 %) 8 (1,6 %) 8 (1,6 %) Educación primaria obligatoria 24 (4,7 %) 34 (6,6 %) 58 (11,3 %) Educación secundaria obligatoria 22 (4,3 %) 19 (3,7 %) 41 (8,0 %) Bachillerato 22 (4,3 %) 40 (7,8 %) 62 (12,1 %) Nivel educativo alto Certificado de profesionalidad 13 (2,5 %) 20 (3,9 %) 33 (6,4 %) Ciclo formativo de grado superior 51 (9,9 %) 60 (11,7 %) 111 (21,6 %) Grado universitario 78 (15,2 %) 72 (14,0 %) 150 (29,2 %)