Fibromialgia. Un diálogo terapéutico

FIBROMIALGIA UN DIÁLOGO TERAPÉUTICO FIBROMIALGIA UN DIÁLOGO TERAPÉUTICO A. Barreda, J. Choza, A. Gutiérrez y E. Riquelme (eds) ESTUDIOS THÉMATA Sevilla • 2016 THÉMATA Título: Fibromialgia. Un diálogo terapáutico. Primera edición: Agosto 2016. © A. Barreda, J. Choza, A. Gutierrez y E. Riquelme, 2016. © Editorial Thémata, 2016. Editorial Thémata C/ Antonio Susillo, 6. Valencina de la Concepción 41907 Sevilla, ESPAÑA TIf: (34) 955 720 289 E–mail: [email protected] Web: www.themata.net Imagen de cubierta: Miró, Collage. Diseño, corrección y maquetación: MM y JCh. ISBN: 978-84-943454-9-4 DL: SE 1230-2016 Imprime: Ulzama, Navarra. Impreso en España • Printed in Spain Reservados todos los derechos exclusivos de edición para Editorial Thémata. El contenido de esta obra está protegido por la Ley, que establece penas de prisión y/o multas, además de las correspondientes indemnizaciones por daños y perjuicios a cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación, total o parcial, de esta obra sin contar con la autorización escrita de los titulares del Copyright. 7 Índice Prólogo ...............................................................................................................11 1. La fibromialgia en medicina. Una revisión de la información médica disponible en la literatura especializada. Junio de 2016 ..................................15 Eduardo Riquelme Gajardo. 1. Presentación ...........................................................................................................15 2. Historia ...................................................................................................................16 3. Descripción médica de la enfermedad ..............................................................16 4. Discusión ................................................................................................................19 5. Conclusión .............................................................................................................22 2. Expectativas y fracasos en el tratamiento de la fibromialgia .................23 Miguel Ángel Muniain Ezcurra. 1. Expectativas del paciente y dificultades del médico .......................................23 2. Aspectos sobre los que es más fácil informar ...................................................24 3. Lo necesario para que los médicos podamos responder a las expectativas .24 4. El fracaso ................................................................................................................25 3. Fibromialgia y mitocondria ........................................................................27 Fernando Galán Galán. 1. La definición de fibromialgia según el Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) ..........................................................................................27 2. ¿Enfermedad o síndrome? ...................................................................................27 3. Prevalencia de la Fibromialgia ............................................................................28 4. ¿Dónde situar la fibromialgia? ............................................................................28 5. Datos que demuestran una alteración mitocondrial en la FM .......................30 6. ¿Cuál es la relación entre los síntomas del estrés oxidativo y FM? ...............31 7. Referencias .............................................................................................................32 4. Aportaciones del método de la ciencia al estudio de la fibromialgia ...33 Rafael Moreno Rodríguez. 1. Criterios caracterizadores del método de la ciencia ........................................33 2. Aplicaciones a la caracterización de la fibromialgia ........................................34 2.1. Ajuste en la caracterización de la fibromialgia ..............................................35 2.2. Precisión en la caracterización de la fibromialgia .........................................38 2.3. Diferenciación en la caracterización de la fibromialgia ...............................38 3. Conclusiones ..........................................................................................................40 4. Referencias bibliográficas ....................................................................................41 8 5. La Filosofía como orientación en la terapia aplicada ..............................43 José Ordóñez-García. 1. Introducción ..........................................................................................................43 2. Cuestiones metodológicas de intervención a raíz de la experiencia en la consulta .............................................................................................................................47 3. Método de Intervención 1 (MI-1): Demarcación exoperceptiva (de la moral a la ética) ........................................................................................................................49 4. Método de Intervención 2 (MI-2): Demarcación endoperceptiva (de la ética a la moral) .....................................................................................................................51 5. Bibliografía .............................................................................................................58 6. Un caso de Fibromialgia. El caso de Dolores ...........................................59 Amalia Sierra 1. La práctica clínica ...................................................................................59 2. Caso clínico. El caso de Dolores ........................................................... 61 3. Diagnóstico diferencial ..........................................................................66 7. Miedo, ansiedad y angustia ........................................................................69 Francisco Rodríguez Valls. 1. Miedo y ansiedad como emociones naturales ..................................................69 2. El tratamiento filosófico de la angustia: la experiencia metafísica de la emoción .......................................................................................................................70 3. Semejanzas y diferencias entre ansiedad y angustia .......................................71 4. Conclusiones: la irreductibilidad entre ansiedad y angustia .........................74 8. Sentido de la vida, fracaso existencial y enfermedad .............................77 Jacinto Choza. 1. Sentido de la vida y eros platónico ....................................................................77 2. La noción antigua de “destino” ..........................................................................78 3. Revolución industrial, universalización de la libertad y angustia ................79 4. Inhibición del eros y niveles de libertad............................................................80 5. Formas disfuncionales de reacción ante la angustia........................................81 6. Papel de la conciencia en el enfermar y en la curación ...................................87 7. La imposibilidad de la auto-aceptación y las mutilaciones de la autoconciencia ............................................................................................................................88 8. Cuestiones de bioética ..........................................................................................91 9. Perspectiva médico familiar en la atención a pacientes con fibromialgia..93 Francisco Campa Valera. 1. La perspectiva de la Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) ......................94 2. La Perspectiva de la enfermedad: La Fibromialgia ...........................................96 9 3. Praxis en Medicina de Familia .............................................................................99 10. Psicología de la fibromialgia ..................................................................105 Francisco Javier Cano García. 1. La fibromialgia es una enfermedad cuya base es la hipersensibilización del sistema nervioso central .........................................................................................105 2. Rasgos y procesos psicológicos que pueden ser relevantes en el desarrollo y evolución de la fibromialgia ..................................................................................106 3. Existen modelos psicológicos útiles para comprender la fibromialgia ......107 4. Existen tratamientos psicológicos eficaces para abordar la fibromialgia en un contexto interdisciplinar ........................................................................................109 5. Referencias ...........................................................................................................110 11. El caso del “Dolor Pelviano Crónico”. Antropología Médica y dolor en la mujer ............................................................................................................113 Sergio Valenzuela Puchulu. 1. Las Fuentes de referencia ..................................................................................113 2. La finalidad de la reflexión ................................................................................114 3. La pregunta inicial ¿Por qué el dolor? .............................................................114 4. El dolor y los fines de la medicina ....................................................................116 5. El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males ...............................118 6. La consulta por dolor en ginecología ...............................................................118 7. El recurso a la Medicina Psicosomática ...........................................................126 8. Antecedentes en la Historia de la Medicina ...................................................128 9. La Antropología Médica ....................................................................................130 12. El doble querer. Historia de un modelo de la enfermedad psicosomática .... ................................................................................................................................... 133 Jacinto Choza. 1. Planteamiento del problema .............................................................................133 2. Lo voluntario y lo electivo según Aristóteles y Brentano. El interés y la atención ............................................................................................................................134 3. Avicena, Tomás de Aquino y Scheler. La valoración y su base orgánica...136 4. El intelecto agente, el alma, el yo y el otro ......................................................138 5. El doble querer. Un modelo de la enfermedad psicosomática ....................141 13. Emociones y somatización de las emociones en Hegel: la fisiología psíquica ............................................................................................................145 Juan J. Padial. 1. La deuda de la psicopatología contemporánea con Hegel ...........................145 2.- Historia. Las descripciones sobre la fibromialgia o sobre enfermedades que se parecen a ella, datan de mediados del siglo dieciocho. Vale la pena destacar 4 momentos de su historia. Williams Gowers en 1904, en el Reino Unido, describe un cuadro que llama fibrositis y lo asocia al lumbago por un supuesto origen inflamatorio. El estadounidense Philip Kahler Hench en 1990, propone el nombre de fibromialgia y piensa que se trata de una enfermedad reumática no articular con un componente emocional. En 1992 el Colegio Americano de Reumatología define la fibromialgia y describe unos criterios diagnósticos que se han utilizado hasta la actualidad. Por último, en 1992 la Organización Mundial de la Salud, reconoce la fibromialgia entre las enfermedades reumatológicas y específicamente como parte de los trastornos de tejidos blandos y le asigna el código F 79.7, que incluye las antiguas descripciones de fibrositis y de inflamaciones de tejidos fibrosos y musculares. 3.- Descripción médica de la enfermedad. Tradicionalmente la medicina ha ordenado las descripciones de las enfermedades en 8 ítems, que sirven para sistematizar la enseñanza y el estudio de los alumnos y médicos. Enunciaré a continuación los contenidos de los ítems, colocando las ideas más importantes y que más se repiten en la bibliografía que he revisado. 1. Definición. La fibromialgia es una enfermedad que se caracteriza por: - Dolor e hipersensibilidad musculo-esquelética, generalizados y crónicos. - Tener frecuentemente síntomas “neuropsicológicos”, como fatiga, sueño percibido como no reparador, disfunción cognitiva, ansiedad y depresión. - Por asociarse con mayor frecuencia a otros síndromes que tienen dolor y fatiga, como fatiga crónica , desorden temporo-mandibular, cefalea crónica, colon irritable, síndrome de vesícula dolorosa y otros dolores pélvicos inespecíficos. - La importancia que tiene el sistema nervioso central en la mantención del dolor y de los demás síntomas. - Tener consecuencias negativas en el plano físico y social. 2. Epidemiología. Las cifras de prevalencia reportadas en la fibromialgia son extremadamente variables. Hay estudios de población general, de mujeres adultas, de 16 Eduardo Riquelme Gajardo mujeres de tercera edad y de pacientes de atención primaria y reumatológica. La prevalencia puede variar entre 2 y 10 %. Existen grandes diferencias entre las edades encontradas para el inicio de la enfermedad y hay acuerdo sobre su presencia en todos los niveles socioeconómicos y sobre una proporción de 9 mujeres por cada hombre diagnosticado. En España, es posible que un 4 % de las mujeres adultas tengan fibromialgia. 3. Clínica. La descripción del cuadro clínico se centra en el hallazgo de 6 elementos: 1. Dolor e hipersensibilidad, generalizados y en relación al esqueleto axil. El dolor es mal circunscrito, relatado como intenso y limitador de la funcionalidad. Para el diagnóstico se exige que se presente la mayor parte del día, la mayoría de los días y por lo menos por 3 meses. Algo característico, es la mayor sensibilidad dolorosa evocada por los pacientes. Suele haber hipersensibilidad dolorosa para estímulos de presión, calor y frío (alodinia). Se plantea que la razón de este fenómeno es el procesamiento anormal del dolor y no la existencia de una patología musculo esquelética. La evaluación de puntos dolorosos, difundida por el Colegio Americano de Reumatología, se sigue usando, pero ha ido cayendo en descrédito su utilidad diagnóstica. 2. Síntomas neuropsicológicos como fatiga, rigidez, trastornos del sueño, disfunción cognitiva, ansiedad y depresión. Se describen síntomas variables en su tipo e intensidad. Existe asociación frecuente a problemas de personalidad. 3. Trastornos dolorosos con manifestaciones clínicas similares como cefalea, dolor facial y mandibular, dolor mioaponuerótico de cuello y espalda, artralgia, dolor visceral digestivo, urinario y pélvico. Se postula que hay alteraciones de vías nerviosas compartidas, lo que motiva a un tratamiento global. 4. Asociación a enfermedades musculoesqueléticas, infecciosas, metabólicas o psiquiátricas. Ellas pueden simular o iniciar una fibromialgia. 5. Factores psicosociales. El estrés subjetivo u objetivo puede iniciar o exacerbar la fibromialgia. Existe asociación a violencia intrafamiliar. Se supone una interacción a nivel de sistema nervioso central, que explicaría la utilidad de intervenir sobre el estrés. 6. Deterioro funcional físico y mental y deterioro de rol social. La valoración y comprender estos aspectos mejoran el logro de metas terapéuticas. 17 La fibromialgia en medicina 4. Análisis de laboratorio y estudios radiográficos. Son recomendables en el estudio diagnóstico realizar exámenes de rutina como la velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, biometría hemática, perfil bioquímico y medición de hormonas tiroideas. Según la historia clínica y el examen físico pueden ser necesarias otras pruebas serológicas y de anticuerpos, así como imágenes radiológicas. 5. Diagnóstico diferencial. Las características del dolor y de la hipersensibilidad, un buen examen físico y algunas pruebas de laboratorio, suelen ser suficientes para diferenciar la fibromialgia de otras enfermedades inflamatorias, infecciosas, no inflamatorias degenerativas o lesionales, endocrinas, neurológicas, psiquiátricas y de reacciones adversas a fármacos (Cuadro 1). 6. Etiología, fisiopatología. Ha resultado difícil encontrar una causa orgánica demostrable para la fibromialgia. En los últimos años se ha descrito un grupo de enfermedades en que existe una alteración del sistema nociceptivo del dolor, aludiendo a un origen de neurológico central de la fibromialgia y de otras enfermedades asociadas con dolor. La investigación señala que existen problemas en el procesamiento sensorial de las vías nerviosas ascendentes y descendentes y la alteración regulatoria de neurotransmisores como la dopamina, serotonina y noradrenalina. Además, se menciona un factor genético complejo, múltiple y predisponente, asociado a las vías sensoriales y a la regulación de los neurotransmisores. Los factores emocionales y cognitivos están asociados a la percepción de los síntomas más que a su génesis. Existen escasas publicaciones, preferentemente en el área psiquiátrica, en que el origen se relaciona con la histeria, los trastornos somatomorfos, simulación, neurosis de renta y condiciones socio culturales contemporáneas. La controversia médica respecto a la validez del diagnóstico de la fibromialgia se funda en la ausencia de una fisiopatología clara. Se ha propues- to llamar a la enfermedad “síndrome de fibromialgia”, para destacar que se trata de una agrupación de síntomas variados, y se recomienda que sea considerada una enfermedad funcional en la medida que los medios que posee la medicina actual, no puedan avanzar en su identificación física. 18 Eduardo Riquelme Gajardo 7. Tratamiento. El tratamiento se organiza en farmacológico y no farmacológico. El órgano blanco de los medicamentos son las vías del dolor y el sistema nociceptivo. Han mostrado resultados favorables en disminuir los síntomas el uso de antidepresivos (amitriptilina, duloxetina, venlafaxina y milnacipram) y de anticonvulsivantes (gabapentina y pregabalina). Como tratamiento no farmacológico se menciona la utilidad de informar y educar sobre las características específicas de la fibromialgia y sobre sus posibilidades terapéuticas. Se propone centrar el tratamiento en disminuir la percepción de enfermedad, en recuperar el estado funcional y en mantener un buen acondicionamiento físico. Disciplinas como el Yoga y el Tai-chi han sido recomendadas. Con frecuencia se muestran como beneficiosas las estrategias cognitivo conductuales. 8. Pronóstico y evolución. No encontré información médica sobre la evolución de los pacientes a mediano y largo plazo, ni sobre el pronóstico de la enfermedad. Los resultados de los tratamientos muestran disminución del dolor, disminución de las consultas médicas y de los gastos sanitarios, así como menor ansiedad y depresión en los pacientes. Hay autores que señalan que la toma de decisiones compartida con los pacientes mejora los resultados en disminuir el dolor y recuperar la funcionalidad. 4. Discusión. Existe un estudio de meta análisis con metodología de medicina basada en evidencia, publicado en el año 2009 por un grupo de expertos alemanes . La reunión y revisión que ellos hicieron de 8000 publicaciones existentes sobre la fibromialgia, arrojó unos resultados que se pueden resumir en 3 ideas sobre el conocimiento médico de la fibromialgia: 1. Se define por sus síntomas y signos, más que por cualquier lesión corporal consistentemente identificable. El término apropiado es “Síndrome de fibromialgia”. 2. Se define por los criterios del Colegio Americano de Reumatología y se clasifica como un síndrome somático funcional, mientras no exista una lesión física claramente demostrable. Existe una constelación típica solo de síntomas y es necesaria la exclusión de enfermedades inflamatorias y me- 19 La fibromialgia en medicina tabólicas que podrían causar los mismos síntomas. No es fiable el hallazgo de puntos dolorosos. 3. Se recomienda un enfoque de tratamiento por etapas, en que el paciente y el médico decidan conjuntamente sobre las opciones de tratamien- to. Se recomiendan fuertemente ejercicios aeróbicos, amitriptilina, terapia cognitiva conductual y terapia de hidromasaje. Más allá del cuestionamiento sobre la metodología de la medicina basada en evidencia, en cuanto a que lo evidenciable científicamente no es lo único que sabe la medicina, es destacable que lo que puedo concluir con mi revisión médica coincide con el meta análisis. A pesar de la gran cantidad de publicaciones revisadas (la bibliografía está disponible al final del artículo), la información se repite y satura rápidamente, confirmando que lo que finalmente se sabe de la fibromialgia es limitado. La definición de la fibromialgia aparece como una enumeración de síntomas y percepciones peculiares, asociados a una constelación de enfermedades que se manifiestan con dolor y fatiga. La gran dispersión de los datos epidemiológicos, especialmente la diferencia entre las prevalencias en los distintos niveles sanitarios de atención de pacientes, sugieren un problema en la validez del diagnóstico. Al describirse el cuadro clínico, la información encontrada no integra los aspectos psíquicos y físicos de los pacientes, existiendo una tendencia a mantener los elementos emocionales y sociales como una asociación de orden segundario. Parece muy importante en la valoración diagnóstica el análisis del dolor y la hipersensibilidad. Sus características generalizadas, no sistematizables y su valoración subjetiva, junto a una buena entrevista y un examen físico minucioso, orientan suficientemente el diagnóstico diferencial y el uso de recursos de laboratorio y de imágenes. Los signos físicos medibles han sido progresivamente desechados y los intentos por mensurar el dolor y su distribución topográfica parecen inútiles. La etiología sigue siendo incierta. Predominan las explicaciones organicistas y solo en la medida que los resultados han sido escasos, se ha recurrido a la concurrencia de factores emocionales y sociales y a la necesidad de una comprensión integral de los pacientes. Los estudios genéticos mencionan una multifactorialidad y la posibilidad de una predisposición, información poco útil y que no ayuda en la prevención. Los estudios neurofisiológicos conceptualizan un “órgano periférico y central del dolor”, en que solo se conocen los hallazgos anatómicos, la regulación parcial de 20 Eduardo Riquelme Gajardo los neurotransmisores y la organización en base a niveles de regulación. Sin embargo, poco se sabe de cómo funciona el sistema nociceptivo y sobre la manera cómo interactúan el tronco cerebral, los núcleos de la base del cerebro y la corteza cerebral. Es decir, no se sabe cómo el dolor es afectado por las funciones corporales automáticas, las emociones, la cognición, la percepción y la conciencia. Sobre el tratamiento me parece al menos sospechoso el uso de psicofármacos antidepresivos y ansiolíticos. Ciertamente, parece conveniente que las regulaciones neuronales del dolor respondan a fármacos que alivian los síntomas emocionales. También, parece curioso que los analgésicos sean poco citados para el tratamiento y que el uso de corticoides y opiáceos resulte contraproducente. El tratamiento no farmacológico tiene dos puntos de partida claves, la educación y la información. El trabajo médico y no médico orientado a mejorar la condición física es altamente recomendado, pero no se mencionan explicaciones fisiológicas de su utilidad. Es llamativo que el diagnóstico de trastorno somatomorfo (Cuadro 2), un trastorno psiquiátrico conocido, no es mencionado ni abordado en la mayoría de las publicaciones. Por el contrario, ellas tienden a recomendar el uso restringido y separado de los trastornos psiquiátricos (como concomitancia). Solo hay un desarrollo mayor de estos aspectos cuando se revisan publicaciones de origen psiquiátrico y psicológico. Sin embargo, la medicina reconoce la utilidad de unas intervenciones llamadas cognitivo conductuales, de la psicoterapia y del abordaje de factores estresantes personales y ambientales. La falta de información sobre el pronóstico y la evolución de estos pacientes, coloca al conocimiento médico en una difícil situación. Parece ser que las publicaciones no pueden decir con claridad cuál es el aporte real de la atención médica. Si pensamos en los fines de la medicina descritos por el Hasting Center , como la prevención y la promoción de la salud, la disminución y el cambio en el curso del dolor y el sufrimiento y el cuidado y la curación de los enfermos, poco se puede concluir de su logro en los pacientes con fibromialgia. Finalmente, resulta imposible creer que la existencia de una enfermedad solo se puede definir por el conocimiento de una etiología o una fisiopatología. Los pacientes con fibromialgia se sienten enfermos y solicitan ayuda médica y por lo tanto deben ser ayudados como tales. 21 La fibromialgia en medicina 22 5. Conclusión. Durante varias semanas he buscado de forma arbitraria un número de libros, guías clínicas y artículos médicos en español, inglés, y portugués, que reportan el conocimiento médico sobre la fibromialgia. En un afán por transmitir este conocimiento a un grupo de profesionales, académicos y público en general, que participan de nuestro seminario, he hecho un resumen de la información encontrada y he discutido la validez del conocimiento para comprender y asistir a los pacientes con fibromialgia. Sin pretender que este sea un estudio de rigor metodológico, he querido entregar un primer marco teórico que sirva para dialogar entre disciplinas como la medicina, la antropología médica, la psicología y la antropología filosófica. Me animo a concluir, que el conocimiento médico reportado tiende a ser poco integrador y confuso. Permanece una tendencia a abordar por separado el cuerpo y la psiquis de los pacientes, insistiendo en la necesidad de tener explicaciones científico naturalistas más que comprensiones humanas del enfermo. Con los pacientes con fibromialgia es necesario definir la enfermedad antropológicamente y no en base al conocimiento de la etiología. Apremia un trabajo médico con correcciones conceptuales, tanto en el diagnóstico clínico como en su tratamiento. Es necesario dar cuenta del pronóstico y la evolución de esta enfermedad, solo así la medicina puede constatar su acción y su beneficio a los pacientes. 23 2. EXPECTATIVAS Y FRACASOS EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA. Miguel Ángel Muniain Ezcurra, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla. Sumario: 1. Expectativas del paciente y dificultades del médico. 2. Aspectos sobre los que es más fácil informar. 3. Lo necesario para que los médicos podamos responder a las expectativas. 4. El fracaso. 1. Expectativas del paciente y dificultades del médico. En un Seminario del Programa de Doctorado de Filosofía como este, en el que participamos una gran variedad de profesionales, creo que es conveniente que comience diciendo que soy médico y por tanto, mi profesión consiste en intentar curar a las personas. No es una profesión sencilla, porque de hecho, curar, lo que se dice curar, ocurre poco. Laín Entralgo decía que los médicos curamos pocas veces, aliviamos algunas veces más y deberíamos consolar siempre. El reto es considerable. Desde el comienzo de la medicina, unas personas acudían a otras para buscar una solución a un problema de salud. Las expectativas de lo que un paciente espera son ilimitadas, o mejor dicho, solo están limitadas por la dimensión del proceso que se padece. Así, un paciente que trabajaba en el campo y se había clavado una espina en la planta del pié, lo que esperaba era que el médico le extrajera el cuerpo extraño. Por el contrario, si la mujer del faraón estaba de parto y aquello no iba bien, lo que se esperaba es que el médico llevara a buen término un parto complejo. En las dos circunstancias los pacientes tenían puestas grandes expectativas en los médicos, aunque la gravedad en sí misma de cada proceso, era diferente. Pero ¿cómo se han generado las expectativas sobre el actuar de los médicos? Por la información. Cuando se sabía de alguien que tenía algunas capacidades, en este caso mejorar la salud, y había una persona con problemas de salud, los amigos, los vecinos o algún conocido, lo llevaban al “experto”. Si la cosa iba bien, aquello correría como la pólvora. Las expectativas son generadas por la información. En la actualidad y especial en estos años, los medios de comunicación se han ocupado de un modo progresivo de aspectos relacionados con la salud. Tanto en los medios escritos como en la radio y televisión, hay abundante información sobre la salud. Cuando todo este sistema se pone a trabajar, la capacidad de generar expectativas en la sociedad es ilimitada. 2. Aspectos sobre los que es más fácil informar. 1. Grandes logros o descubrimientos. Por ejemplo, el número de trasplantes, el tratamiento de infecciones hasta ahora incurables, como la hepatitis C, los buenos resultados en el tratamiento de muchos cánceres. 2. El enfrentamiento de las epidemias. En muchas ocasiones se emplea esta información para señalar responsables sanitarios o políticos por la oportunidad de sus respuestas. Por ejemplo, cuando la OMS recomendó la vacunación masiva por la Gripe hace unos años, se le acusó de actuar en exceso. Por el contrario, en estos días se le acusa por actuar tarde en la emergencia sanitaria del virus Zika. 3. Los productos milagrosos. Especialmente la medicina no convencional y los productos de parafarmacia son anunciados como curativos y sin efectos secundarios. Raramente se habla de las limitaciones de la medicina. Y cuando se habla de limitaciones, los medios de información se refieren más a los errores médicos y de los sistemas sanitarios. Es preciso informar sobre las limitaciones de la medicina. A pesar de todos los avances, impresionantes, de la ciencia médica, son muy pocas las enfermedades que han desaparecido. Todo lo contrario. Es que aún los pacientes pueden morir o tener serios problemas de salud por padecer procesos que aparentemente son banales. Es fácil explicar que un paciente fallezca de un cáncer avanzado, pero es difícil explicar que una infección de la piel, tras una herida menor, origine la muerte de un paciente que estaba previamente sano. Esto sigue ocurriendo. 3. Lo necesario para que los médicos podamos responder a las expectativas. 1. Mayor conocimiento científico. Es decir, precisamos conocer cual o cuales son las causas de una determinada enfermedad. Muchas veces conocemos lo que pasa en una enfermedad y pocas veces sabemos la causa de ella. Necesitamos conocer al menos los mecanismos que producen la 24 Miguel Ángel Muniain Ezcurra enfermedad. Pero además, precisamos disponer de las pruebas necesarias (estudios de laboratorio, estudios de imagen, etc.) que nos permitan asegurar que es esa enfermedad y no otra. Por fin, necesitamos tratamientos eficaces. 2. Precisamos habilidades, no solo para realizar una intervención, sino para lo que es más difícil: de los datos recogidos del paciente solicitar e interpretar adecuadamente las pruebas realizadas. Luego, saber elegir la más adecuada entre las diversas posibilidades que se plantean. 3. Actitudes. Orientadas al bienestar del paciente, el ejercicio de su autonomía y en un marco de justicia social. 4. El fracaso. Habitualmente, no estamos formados para pensar y enfrentar el fracaso en cualquier campo de la vida. Si las expectativas de los paciente son ilimitadas, no lo son menos las de los estudiantes de medicina. Por eso, asumir el fracaso es una asignatura pendiente en medicina. Decir “no sé qué tiene” o “no sé qué hacer” se cambia por una fácil respuesta: “que lo vea otro”. Hay momentos en que hay que decir “de esto nadie sabe más”, lo que suele ser difícil de decir y entender. La Fibromialgia es una enfermedad de causa desconocida, que se asocia en ocasiones a diversos procesos, tales como síndrome de fatiga crónica, síndrome del intestino irritable, cistitis intersticial, trastornos motores del tubo digestivo, etc. Todos estos procesos asociados son también de causa desconocida y no hay exámenes que nos permitan asegurar el diagnóstico. La Fibromialgia se acompaña en muchas ocasiones de trastornos anímicos, síntomas depresivos y ansiosos. No es difícil que el médico fracase en los procesos de los pacientes con fibromialgia, por varias razones: 1. Desconocemos la causa. 2. No disponemos de pruebas de laboratorio o de imagen que tengan sensibilidad y especificidad suficientes para diagnosticar la enfermedad. 3. No es posible hacer un pronóstico razonable. 4. No disponemos de tratamientos universalmente efectivos. Durante mucho tiempo a los pacientes con Fibromialgia se les ha considerado pacientes psiquiátricos. De hecho, el aumento de su frecuencia, como 25 Expectativas y fracasos en el tratamiento de la fibromialgia 32 7. Referencias CORDERO, M. (et. al.), Mitochodrial dysfunction and mitophagy activation in blood mononuclear cells of fibromyalgia patients: implications in the pathogenesis of the disease, Arthritis Research & Therapy, 2010. CORDERO, M. (et. al.), Can Coenzyme Q10 Improve Clinical and Molecular Parameters in Fibromyalgia?, Antioxidants & Redox Signaling, 2013. CORDERO, M. (et. al.), Mutation in cytochrome b gene of mitochondrial DNA in a family with fibromyalgia is associated with NLRP3-inflammasome activation, J Med Genet, 2015; 1–10. 33 4. APORTACIONES DEL MÉTODO DE LA CIENCIA AL ESTUDIO DE LA FIBROMIALGIA. Rafael Moreno Rodríguez, Facultad de Psicología, Universidad de Sevilla. Sumario: 1. Criterios caracterizadores del método de la ciencia. 2. Aplicaciones a la caracterización de la fibromialgia. 2.1. Ajuste en la caracterización de la fibromialgia. 2.2. Precisión en la caracterización de la fibromialgia. 2.3. Diferenciación en la caracterización de la fibromialgia. 3. Conclusiones. 4. Referencias bibliográficas. 1. Criterios caracterizadores del método de la ciencia. Toda disciplina o materia es definida por un doble componente: los contenidos de los que trata, y el método o forma en como los aborda. En las disciplinas que pretenden ubicarse en el marco de la ciencia los contenidos son específicos de cada una, pero en todas ellas el método debería ser el mismo. Esta semejanza metodológica entre disciplinas que, como Medicina o Psicología, participan en el Seminario recogido en esta publicación es lo que da cabida a una ponencia como la presente. Ésta señala en primer lugar los criterios más característicos del método de la ciencia, esbozando después aplicaciones de ellos al estudio de la fibromialgia. El método de la ciencia puede ser entendido como el modo que la Humanidad ha ido conformando a lo largo de las últimas centurias para conocer la realidad e intervenir en ella, procurando hacerlo de la forma más convincente posible al basarse en evidencias que permitan la contrastabilidad de sus problemas y soluciones. De tal modo, las tareas y procedimientos reconocidos actualmente como constitutivos de la ciencia pueden entenderse como una depuración de los utilizados por el ser humano en su vida cotidiana para plantear y resolver preguntas y problemas. Esa depuración caracterizadora de la ciencia es resumida con denominaciones diversas como rigor, objetividad o validez, delimitadas de muchas maneras a lo largo del tiempo. A medida que se ha ido necesitando destacar requisitos que deberían cumplir las distintas tareas del actuar científico, se han ido acuñando diversos términos y nociones, entendidas actualmente como tipos y criterios de validez. Algunos como validez de contenido y de constructo, de tratamiento, de sujetos y ecológica, interna y externa, predictiva y criterial, o concurrente y aparente son ampliamente utilizados. También son referencias a validez o a sus carencias términos como control, confusión, exhaustividad, mutua exclusividad, ajuste, sesgo, solapamiento, fiabilidad, estabilidad, autenticidad, colinealidad, homocedasticidad, sensibilibilidad y robustez, junto con varias decenas más. Esa alta cantidad de criterios supone una importante dificultad tanto para su aprovechamiento como para el aprendizaje del proceder científico. Abordando tales limitaciones, Martínez y Moreno (2014) han estructurado los numerosos criterios presentes en la literatura agrupándolos únicamente en tres, aplicables a cualquier elemento del trabajo científico sea éste objetivo de estudio, hipótesis, variable, relación, categorías o niveles de variables, técnicas de recogida de datos o para sus análisis, datos, conclusiones, informe de lo investigado o cualquier otro. Desde este punto de vista, en cada elemento deben cumplirse los tres siguientes criterios: i) Precisión o claridad, y por ello con fiabilidad o consistencia, sin que resulte difuso o ambiguo; ii) Diferenciación respecto al resto de elementos, a los entendidos como distintos, sin resultar confundido o solapado con ellos; y iii) Ajuste a su respectiva referencia, correspondiendo con ella sin faltas ni sobras, es decir con exhaustividad pero también con parsimonia. Así pues, las disciplinas y profesiones científicas tienen la posibilidad de desarrollar y utilizar los conceptos y procedimientos que entiendan más adecuados en cada caso: pueden plantear constructos e indicadores, realizar experimentos y también estudios naturalistas, obtener datos numéricos y también de tipo verbal o gráfico, recogerlos mediante observaciones o a través de pruebas o reactivos, y analizar tales datos y obtener conclusiones a partir de técnicas estadísticas o con procedimientos cualitativos. Sin embargo, si se desea ubicar a toda esa variedad de posibilidades en el marco de la ciencia, cada una de ellas deberá cumplir en la mayor medida posible con los tres criterios recién señalados, los que resumen la validez científica con las siglas PDA de sus iniciales. 2. Aplicaciones a la caracterización de la fibromialgia. De acuerdo con la propuesta recién descrita, también el abordaje de la fibromialgia debería cumplir en la mayor medida posible con los criterios PDA de validez. Ello se aplica a todas las fases que deban seguirse en el citado abordaje, desde la caracterización del tema, hasta cada una de las tareas de las investigaciones que se realicen sobre él ya sean con datos 34 Rafael Moreno Rodríguez propios o de la literatura. Por la limitación de espacio de la presente obra, lo que sigue está circunscrito a la tarea de caracterización o delimitación de la fibromialgia. Como punto de partida conviene tener presente que la caracterización de temas de estudio en ciencia no debe ser entendida como la captación de la realidad “tal como es”, en este caso de “lo que es” la fibromialgia. La fibromialgia no debería ser entendida como algo con entidad previa a su conocimiento y por tanto a descubrir. Lo que existe son personas que sufren en unos modos que, según lo señalado por la literatura, aún no han sido delimitados de manera satisfactoria. En este sentido, la fibromialgia debería ser lo que se considere más adecuado concebir para entender qué les ocurre a esas personas y por qué, para así poder ayudarles. Ello debería ser la referencia a la que debería ajustarse la noción de fibromialgia a consensuar, que deberá quedar planteada en términos precisos a la vez que diferenciada de otras nociones con las que pueda compartir características, cumpliendo así los tres criterios de validez. Los subapartados que siguen ilustran al respecto. 2.1. Ajuste en la caracterización de la fibromialgia. Este criterio indica que la delimitación buscada debería incluir todo aquel elemento que ayude a definir fibromialgia, sin olvidar ninguno y sin incluir otros que no aporten información relevante, haciéndolo por tanto con exhaustividad y parsimonia. Esa delimitación debería incluir muy probablemente los elementos presentados a continuación y resumidos en la figura 1, a expensas en todo caso de las modificaciones que expertos en el tema pudieran considerar. Tales elementos incluyen variables y relaciones recogidas por la abundante literatura médica y psicológica disponible (p. ej., Deodhar y Marcus, 2011; Inanice y Yunus, 2004; Laroche y Guérin, 2015; Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011; Wang et al, 2015), concepciones de la Psicología con intenciones de exhaustividad como ocurre con el modelo de campo interconductual (Kantor, 1978; Ribes y López, 1985), y los mencionados criterios metodológicos de validez. Como primer elemento no puede faltar la consideración de las dolencias que manifiestan las personas sufrientes. Pueden agruparse en dos tipos: físicos o biológicos, como dolores, fatiga muscular, hipersensibilidad 35 Aportaciones del método de la ciencia al estudio de la fibromialgia y otros malestares corporales, y psicológicos como ansiedad, tristeza, estrés y trastornos del sueño. También deberían considerarse las actividades de dichas personas respecto a las dolencias que padecen y que acaban de señalarse. Dichas actividades, ya sean observables para otros o privadas en forma de pensamientos, incluyen tanto las de tipo reactivo a las dolencias como las proactivas u operantes que tratan de modificarlas o actuar sobre ellas. Ello implica centrar la caracterización de la fibromialgia no ya en las dolencias de los sufrientes, sino en las interacciones o relaciones de doble sentido que mantienen con ellas, de reacción y de acción activa. Probablemente es esta ampliación de enfoque la que hace que buena parte de la literatura opte por hablar de síndrome fibromiálgico más que de fibromialgia delimitada preferente o únicamente por dolencias como las señaladas en el párrafo anterior. Las relaciones entre las actividades de los pacientes y sus dolencias pueden resultar beneficiosas o perjudiciales, dependiendo del tipo de consecuencias que tengan en forma de la aparición o supresión de hechos en sus vidas. La importancia de tales consecuencias radica en que cada una de ellas lleva asociada para la persona una valencia o valoración, reflexionada o no, que puede resultar agradable o desagradable con mayor o menor intensidad. Dicha valencia constituye el tono emocional o sentimientos con que la persona vive tanto cada relación entre sus actividades y dolencias como las consecuencias que sigan, y conforma la razón o motivo de que en lo sucesivo actúe de una determinada manera. En función de esas valencias, será más probable que las actividades seguidas por ellas vuelvan a darse con el fin de repetir las satisfactorias y evitar o posponer las desagradables. En definitiva, el modo en como responda o actúe la persona respecto a sus dolencias le aportará unas consecuencias y valencias que a su vez podrán aumentar o amortiguar aquéllas, padeciéndolas de manera continuada y sin vislumbrar alternativas o viviendo con ellas al procurar que tengan el menor peso posible en la cotidianeidad. 36 Rafael Moreno Rodríguez Consecuencias Factores del medio Próximos/Lejanos Presentes/Pasados Factores de la persona Biológicos/Psicológicos Actuales/Históricos + Figura 1: Configuración de elementos del síndrome fibromiálgico Actividades del paciente Problemas o dolencias del paciente Valencias + / - Los elementos descritos hasta aquí no ocurren sin embargo en el vacío ni siempre de la misma manera, sino que se ven influidos por una amplia serie de factores. Algunos son propios del paciente, distintos a sus dolencias y a las actividades respecto a ellas, y otros son del medio que le rodea. De los factores de las personas algunos son biológicos, como la vulnerabilidad física o características genéticas, y otros son psicológicos como los hábitos de salud, habilidades de afrontamiento de dificultades en general o tolerancia a la frustración, resultados en buena medida de la propia historia individual. Del medio pueden señalarse sucesos o hechos percibidos por los pacientes, así como las actitudes y otras características de las personas que componen su entorno familiar, social y laboral si es el caso, más aspectos del hábitat físico como facilidades o inconvenientes de distintos tipos que contenga. Estos factores, además de afectar directamente a las dolencias de los pacientes y a sus actividades respecto a ellas e indirectamente a sus consecuencias, también pueden ser modificados por la actividad de dichas personas si está a su alcance y lo permiten los propios factores. En definitiva, los señalados hasta aquí serían elementos y relaciones a considerar para la descripción de lo que ocurre en cada caso de síndrome fibromiálgico, sujetos a una revisión exhaustiva de la literatura y a la valoración por expertos en el tema. No debe olvidarse, sin embargo, que en el mejor de los casos constituirían la descripción de la fibromialgia ya existente en personas, debiendo añadirse la consideración del origen y desarrollo de la misma, en la que deberían identificarse con validez los factores 37 Aportaciones del método de la ciencia al estudio de la fibromialgia de tipo biológico o psicológico que facilitan o producen la aparición de las dolencias. También es relevante señalar que considerar la configuración señalada como concepción general de la fibromialgia no resulta incompatible con centrar la atención sobre algunos de sus elementos en determinados estudios, que en todo caso aportarían su mejor rendimiento al ser integrados con lo que averiguado sobre el resto. 2.2. Precisión en la caracterización de la fibromialgia. Además de su ajuste a lo que convenga delimitar en los pacientes, las caracterizaciones válidas de lo que pueda entenderse por fibromialgia ya desarrollada y de su origen y evolución requieren también la precisión de cada variable y relación consideradas. Las variables pueden ser planteadas en los términos que se consideren útiles, por abstractos que sean necesarios para resumir una amplia cantidad de casos particulares. Pero inevitablemente han de ser traducidas a niveles de indicadores empíricos. Si no es así, la caracterización pretendida quedaría lastrada por la ambigüedad o falta de claridad. Cada variable debe quedar precisada también en dos o más niveles o categorías, especificando su tipo cualitativo, ordinal o cuantitativo. Igualmente debe suceder con las relaciones consideradas, en las que debe precisarse además cuáles son sus términos independientes y dependientes. Ello supone por ejemplo precisar cada actividad de las personas como reactiva o proactiva respecto a sus dolencias y también respecto a los factores condicionantes. También debe precisarse con claridad cómo las valencias asociadas a las consecuencias de las actividades de los pacientes le influyen en cada caso a corto y también a medio y largo plazo. Eso podría explicar cómo consecuencias aparentemente beneficiosas de manera inmediata pueden resultar contraproducentes con posterioridad. 2.3. Diferenciación en la caracterización de la fibromialgia. Además de ajustadas a sus referencias y precisas, las caracterizaciones de los síndromes fibromiálgicos desarrollados y de su origen deberían quedar diferenciadas de las delimitadoras de otros problemas, sobre todo aquellos con los que compartan algunas características. Asimismo, cada uno de sus elementos debe quedar diferenciado del resto, de cualquier otro considerado como distinto a él. Las señaladas a continuación son algunas de esas diferenciaciones a lograr. 38 Rafael Moreno Rodríguez Cada variable planteada y sus distintas categorías o niveles deben ser definidas de modo que resulten mutuamente excluyentes, sin solapamientos o confusiones con otras. Así por ejemplo, deben diferenciarse las actividades con las que cada paciente interactúa con sus dolencias y otras características suyas que pueden influir en tales actividades y ser influidas por ellas. También deben evitarse los solapamientos que se cometen a veces al plantear relaciones, entre dos términos que se suponen diferentes cuando en realidad se trata de uno solo denominado de maneras diferentes, constituyendo una pseudo-relación. Así ocurriría, por ejemplo, si se explicara la alta frecuencia de una determinada actividad considerando como causa la persistencia o tenacidad de la persona que la realiza, y se precisara esta persistencia en términos de la repetición o alta frecuencia de dicha actividad, justamente el supuesto efecto que se pretende explicar. En las relaciones cuyos dos términos sí aparezcan diferenciados debe lograrse otra diferenciación, la de estos términos con otras variables que puedan influir en uno de ellos o en ambos. Toda relación se estudia en términos de la variación conjunta o covariación entre los niveles de su término independiente y dependiente, pero no debe olvidarse que dicha covariación puede deberse en realidad a las variaciones que sus términos puedan tener con otra u otras variables no tenidas en cuenta. Así sucede, por ejemplo, cuando se achaca la actividad de una persona a un suceso que no teniendo ese efecto parece tenerlo al variar a la vez que la auténtica causa. Se trata por tanto de diferenciar entre relaciones causales y las que no lo son. En el caso de la fibromialgia y de otros muchos temas un ejemplo de esa necesidad de diferenciar entre covariaciones causales y no causales es el planteamiento usual en la literatura, y sin embargo discutible metodológicamente, consistente en aceptar que el equipamiento y funcionamiento biológico de las personas son causas productoras del funcionamiento psicológico. Se entiende así que si las personas hacen, dicen y sienten es debido a que su cerebro y resto de equipamiento biológico así lo provocan, o así lo deciden como incluso se llega a decir con frecuencia. A pesar del carácter mayoritario de tal asunción, esta debería ser repensada a partir de la diferenciación que puede y debe hacerse entre la mencionada y evidente base material biológica del comportamiento humano y los elementos del medio y de la propia persona que actúan –estos sícomo agentes productores o causas eficientes de dicho comportamiento. Expresándolos en 39 Aportaciones del método de la ciencia al estudio de la fibromialgia otros términos, el equipamiento biológico de los individuos, su hardware, es imprescindible para la actividad y dolencias de las personas. Pero es el conjunto y sucesión de relaciones entre ellas y con otros factores o características suyas y del medio, el software, lo que hace útil al soporte. De tal modo el cerebro y demás equipamiento material de tipo biológico debería dejar de ser considerado causa productora de las actividades y dolencias de las personas, pasando a ser en muchos casos el efecto de lo que éstas hacen y sufren (ver p. ej. Pérez-Álvarez, 2011). 3. Conclusiones Los criterios de validez aplicados hasta aquí a la caracterización de la fibromialgia o síndrome fibromiálgico deben ser extendidos a las restantes fases de las investigaciones sobre el tema, es decir la recogida y el análisis de datos, la obtención de conclusiones a partir de lo hecho y la comunicación de todo ello. En la recogida y análisis de datos debe cuidarse la precisión de cada instrumento y procedimiento a utilizar, sin perder la lograda en las variables planteadas en el objetivo de cada estudio, haciendo las necesarias pruebas de fiabilidad o consistencia que muestren la precisión buscada. Para el ajuste de todos esos elementos al objetivo planteado, han de utilizarse los muestreos adecuados cuando así resulten necesarios, así como atenerse a las condiciones o supuestos que requieren muchas técnicas de análisis especialmente las estadísticas paramétricas. Y para la diferenciación de elementos deben utilizarse las técnicas de control disponibles tanto en la recogida de datos como en el análisis de ellos. También las conclusiones y la comunicación de lo hecho y hallado deben resultar precisas, ajustadas a lo pretendido, sin añadir lo que no esté fundamentado ni omitir errores ni aspectos encontrados, y diferenciadas entre sí. En definitiva, los tres criterios de validez señalados constituyen la guía para decidir en cada caso lo correcto de lo que se esté haciendo o planeando, para responder a la pregunta de “si está bien”, dotando así a cada profesional de la autonomía para auto-responderse sin necesidad de someter a expertos cada decisión. El texto ya citado de Martínez y Moreno (2014) recoge y estructura tales precauciones, y el de Moreno y Martínez (2014) los desarrolla para plasmarlas con validez en los informes de investigación. En cualquiera de las aplicaciones de los tres criterios constitutivos de la validez debe tenerse en cuenta que, aunque diferentes entre sí, cada 40 Rafael Moreno Rodríguez uno de ellos se ve influido por los otros. Dos ejemplos: si falta la precisión de determinados elementos, falta información suficiente para decidir si se ajustan a sus referentes y si se diferencian de otros; y un sesgo o falta de ajuste por exceso de elementos puede hacer que estos sobrantes puedan confundirse con los que ajustan. Por esas influencias, la identificación de un criterio o su falta suele ir acompañada de la de otro. Por último señalar que el orden de aplicación de los tres criterios suele resultar indiferente, recomendando en todo caso alguno de los dos siguientes: Comenzar atendiendo a la precisión de cada elemento, seguir considerando la diferenciación con el resto, para concluir con el ajuste a su referencia; o bien empezar por considerar el ajuste de cada elemento para en caso positivo revisar después su precisión y su diferenciación con el resto. Esas posibilidades explican que más arriba se hayan presentado los criterios en orden PDA, mientras que en su aplicación han sido considerados en orden APD. 4. Referencias bibliográficas DEODHAR, A., MARCUS, D.A. (2011), Fibromyalgia: A Practical Clinical Guide, NY: Springer, New York. INANICE, F, YUNUS, M. B. (2004), History of Fibromyalgia: Past to Present, Current Pain and Headache Reports, 8, 369-378. KANTOR, J.R. (1978), Psicología interconductual: Un ejemplo de construcción científica sistemática, Ed. Or, México: Trillas, 1958. LAROCHE, F., GUÉRIN, J., Fibromyalgie: Où en est-on en 2015? Douleur et Analgésie, 2015, 28, 31-39 MARTÍNEZ, R. J., MORENO, R. (2014), ¿Cómo plantear y responder preguntas de manera científica?, Síntesis, Madrid. Fibromialgia. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Gobierno de España, 2011. http://www.msps.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/docs/fibromialgia.pdf MORENO, R., MARTÍNEZ, R., Claves para la elaboración de informes de investigación empírica en Psicología y ciencias afines, Universidad de Sevilla, 2014. http://institucional.us.es/comoinvestigar/informe/informesdeinvestigacion.pdf PÉREZ-ÁLVAREZ, M., El mito del cerebro creador, Alianza, Madrid, 2011. 41 Aportaciones del método de la ciencia al estudio de la fibromialgia la que el sujeto es la clave, el constituyente, mientras que él mismo no se da su constitución. Y si la eseidad de una cosa no se encuentra en esa cosa, del mismo modo la eseidad de un existente no reside en él, aunque, sin embargo, tenga que hacerse cargo de eso que él tiene como ser a pesar suyo. Si la eseidad de nuestra existencia estuviese ya dada, no tendría sentido inquietarse por ella, no habría interrogante. No obstante, y esto resulta curioso, sabemos que somos mortales, finitos y contingentes. Y este saber certero de lo que somos es común y singular de nuestra especie, aunque genérico. ¿Hasta qué punto quien busca ayuda en la OrFi quizás sólo desea saber cómo articular esa generalidad en su singularidad? ¿Cómo vivir en correspondencia con el saber de la mortalidad, finitud y contingencia? En términos de intervención terapéutica ésta podría ser su finalidad: en-simismar lo ex-simismado, no vivir como si la muerte fuese un fenómeno exclusivo del otro y por tanto como si la mortalidad me fuese algo ajeno aunque así suceda empíricamente¾, sino asumir el significado hermenéutico de ese modo de ser mío y desplegar las posibilidades de una existencia consecuente. Cuando el otro muere por primera vez ante mí y para mí, me desvela algo que ignoraba a pesar de que esa ignorancia no me eximía de morir también. Cuando uno muere sin saber que es mortal, en la ignorancia de lo que es, muere como si fuese un animal: “el animal sólo conoce la muerte en el momento de morir” (Schopenhauer, A.: 2003, 121). Así pues, la eseidad de mi existencia me asalta desde el otro. No hay mismidad ni yo cuya realidad, si queremos agarrarnos a esos conceptos, no se funde en la alteridad. Por eso mismo, el sufrimiento siempre es una experiencia que emana del otro; el reconocimiento implícito de que no dispongo de mi eseidad, porque sencillamente no hay tal, no hay una constitución subjetiva cerrada y acabada desde el principio. El sufrimiento se nos muestra como la incidencia del devenir del otro a raíz de nuestro carácter relativo. Así pues, el existente ha de alterizarse para describirse como fenómeno. Y esto lo hace con la mayor naturalidad pero, a su vez, con la mayor inconciencia, puesto que se describe a sí mismo como otro sin caer en la cuenta de que, para ello, ha de darse la condición de la diferencia (cosa que ya vemos que es una mera fantasía, real, pero en tanto que fantasía). Sin embargo, la situación habitual del existente en la consulta es precisamente la del asombro o la resistencia ante este descubrimiento. Suele ser duro tomar conciencia de cómo ha sido realmente el desarrollo de sus características personales. Descubrir y asumir que todo lo que cuenta de sí mismo sucede a través de un lenguaje que no ha creado sino que ha aprendido, al igual que los términos que expresa para decir qué es y cómo es. Le deja perplejo. 48 José Ordóñez-García Cuando por ejemplo uno afirma que es inteligente, resulta increíble observar su reacción al preguntarle si esa característica ha surgido de sí mismo o, por el contrario, ha sido lo dicho por otro al verle actuar de una determinada manera. Encontrarse con que uno es lo dicho por otro es impactante (soy mortal porque así me lo ha desvelado el otro). Más aún cuando esta experiencia es puesta en juego en todas sus posibles derivaciones. Uno es para el otro recíprocamente. ¿Y altera el otro, por ello, el conocimiento de mí mismo? Creemos que no. ¿Por qué? Porque no hay, como se deduce de lo dicho, constitución del existente al margen del otro; existo de una determinada forma de ser cuando el otro me reconoce ligándome a ella a raíz de una determinada acción: simpático-antipático, guapo-feo, listo-tonto, celoso-confiado... Se trata de pensar el devenir del otro como el acontecimiento de mi singularización. Esta experiencia tiene su constancia real en la aparición de la frustración en cuanto al yo y a la mismidad en su realidad común y corriente, pues son meros prejuicios acríticos. En la consulta el OrFi ha de procurar insuflar en el existente experiencias originarias capaces de movilizar su consideración de los prejuicios. Vamos a definir este movimiento, de modo muy convencional, como el recorrido que traslada al existente de la moral/otro a la ética/existente. Teniendo en cuenta las características del movimiento expuesto, podemos llevar a cabo una experiencia metodológica, al modo de una entrevista, siguiendo estos pasos o fases y sus correspondientes preguntas: 3. Método de Intervención 1 (MI-1): Demarcación exoperceptiva (de la moral a la ética). A) Auto-visión del sí-mismo. Descripción de su sí-mismo (ser para sí): 1. ¿cómo eres para ti? 2. ¿qué eres para ti? 3. ¿quién eres para ti? B) Auto-inter-visión de su ser-con. Descripción de su sí-mismo-con (ser para el/los otro/s): 1. ¿cómo eres para el/los otro/s? 2. ¿qué eres para el/los otro/s? 3. ¿quién eres para el/los otro/s? C) Contra-visión de su no-ser. Descripción de su no-sí-mismo (no ser para sí): 1. ¿cómo no eres para ti? 49 La Filosofía como orientación en la terapia aplicada 2. ¿qué no eres para ti? 3. ¿quién no eres para ti? D) Re-visión y neo-visión del sí-mismo. (Resignificación subjetiva). Descripción re-significativa de su sí-mismo (ser para sí): 1. ¿cómo eres ahora para ti? 2. ¿qué eres ahora para ti? 3. ¿quién eres ahora para ti? Se trataría de que las entrevistas hiciesen este recorrido para que el suje- to sea capaz de reflexionar sobre lo que considera de su existencia a través de su narración. La finalidad de este examen no es otra que el encuentro con la posibilidad, con su situación existencial originaria, puesto que es el fenómeno específico de la existencia; de hecho no puede haber educación si el existente viniese ya planificado al mundo. Sin embargo, la inmersión en la educación implica, inevitablemente, la asunción de contenidos comportamentales ya establecidos, lo cual no es otra cosa que la adquisición de los juicios ya dados; lo que comúnmente llamamos moral (otra cosa es el carácter de necesidad de la dimensión moral). La angustia de la posibilidad, que sólo se experimenta como pensamiento activo y concreto, supone la puesta en juego de la vivencia del juicio en el existente; su dimensión ética. Y de esto es de lo que, a mi modo de ver, se trata: de comprender justamente la incidencia del otro representado por los prejuicios morales como fuente del sufrimiento. Vaciado de lo adquirido, o al menos llevado a su toma de conciencia, el existente retorna a la situación que nunca puso en juego. Pero este momento no es grato. Ese vaciado es quedarse a solas con la decisión y la responsabilidad, con el imperativo ético surgido ante el desvelamiento de que somos un constructo del otro y de que ahora se trata de la posibilidad en la forma de una reconstrucción, puesto que, en sentido estricto, no partimos de la nada. Lograr una transformación de la percepción sobre sí es fundamental para alcanzar la evidencia del juicio subjetivo, porque sólo este juicio proporciona convicción a la voluntad para actuar y decidir con responsabilidad. El OrFi actúa aquí como un método de acceso al conocimiento personal siguiendo el antiquísimo precepto délfico: “conócete a ti mismo”. Sin embargo, ese precepto muestra ahora, en la práctica, su carácter irónico: es inviable. De alguna manera es un precepto que indica un límite, pues al pon- 50 José Ordóñez-García erlo en práctica experimentamos su imposibilidad, porque sólo se conoce al otro. Así podemos entender que, efectivamente, la OrFi des-ilusiona, que su trabajo es des-ilusionante. El existente llega a reconocerse en lo que ha sido hasta ahora: un iluso, un objeto construido por la voluntad del otro. De ahí que el “yo” no sea, en consecuencia, otra cosa que ilusión, una realidad de carácter ilusorio. Recomponer y reelaborar la multiplicidad que nos habita, ésa es la tarea. Porque se sufre a raíz de algo mal colocado, a raíz de ocupar un sitio en el que no se está a gusto; en muchos casos la moral (lo común) no encaja en la ética (lo singular), y ésta termina por descolocarse. La práctica de la OrFi debe apostar por una incardinación de los conflictos en las características del sujeto. Básicamente, y a grandes rasgos, el problema fundamental y fundacional del existente no parte de un problema determinado, que es aparente (paro, divorcio, miedo, inseguridad…), sino de la ignorancia relacionada con aquellos fenómenos concretos y permanentes que le son propios. No hay sufrimiento que no se derive de un desajuste entre los prejuicios, creencias, y los fenómenos que las vulneran. 4. Método de Intervención 2 (MI-2): Demarcación endoperceptiva (de la ética a la moral). A raíz de la práctica en consulta podemos establecer el siguiente esquema donde representar el movimiento interno de la conjetura del sujeto de cara a la viabilidad de una acción: Quiero (hacer esto) Puedo Debo = Posible (Sensato) Puedo No debo = Posible (Insensato) N o pued o Debo = Imposible (Insensato) No puedo No debo = Imposible (Sensato) En primer lugar es conveniente distinguir entre “querer” y “desear”. El deseo suele estar ligado a la incolmabilidad: uno no logra siempre “todo” aquello que desea y, por ello, la medida de la índole del deseo es una cosa importante. Uno puede saber, con mayor o menor certeza y cinismo, cómo 51 La Filosofía como orientación en la terapia aplicada ha de ser la conformación de su deseo, qué cosas ha de tener en cuenta a la hora de decidirse por algo determinado. De ahí que el esquemita de arriba tenga importancia. Cada uno de nosotros tiene ciertas capacidades físicas e intelectuales, facultades que desconocemos hasta que las ponemos en juego, y precisamente es la experiencia, la constatación empírica, la que nos lo muestra. Por ella sabemos qué tenemos y no tenemos y hasta dónde podemos y no podemos llegar. Es cierto que uno puede desear ir más lejos de lo que está capacitado, es legítimo e incluso muy propio de nuestra condición, pero esto ya es puro deseo en sentido estricto, es decir: incolmable. De ahí que todo deseo está destinado a la incomparecencia de lo deseado3, pero no así el desear como tal. De este modo, el deseo, por esa misma carencia suya intrínseca, por ese “nunca es suficiente”, “nunca es bastante”, retorna una y otra vez sin colmo degenerando, en el peor de los casos, en avaricia (disfrute por acumulación), o regulándose y obteniendo una cierta satisfacción, un cierto “con esto está bien” de carácter suficiente (disfrute por consumación). El querer tiene otro significado en tanto en cuanto su contenido puede alcanzarse o no, pero una vez alcanzado el sujeto puede disfrutar de lo obtenido de manera más o menos permanente, al menos en algunos casos: alguien quiere estudiar medicina o compartir su vida con determinada persona, lo logra y disfruta de ello. Pero tal vez no lo consiga, y entonces tiene la posibilidad de querer estudiar otra cosa o de querer compartir su vida con otra persona, pero también puede querer no estudiar o querer vivir solo. Otra cuestión interesante, relativa al “querer”, la podemos extraer de la vida diaria. Normalmente utilizamos la expresión “no quiero” en situaciones tales como: “no quiero ir al colegio”, “no quiero que cojas esas llaves” o “no quiero café”. En los tres casos la negación constituye una respuesta a la interpelación del querer de otro: “quiero que vayas al colegio”, “quiero que dejes las llaves donde están” o “tómate el café”. De esta manera, la negación supone una diferenciación entre el querer del otro y el mío. En este sentido podríamos tratar de distinguir esa bidireccionalidad 3 Uno puede confundir “querer” y “desear” en expresiones como ésta: “no quiero morir”. Esto, de por sí, es imposible y, por ello mismo, se trata de un deseo y no de una posibilidad real. Del mismo modo que uno dice que “quiere morir”, también puede decir que “no quiere morir”, como si eso estuviese sujeto a una mera decisión. En ambos casos nos encontramos un querer que es imposible, y es a este “querer imposible” a lo que podemos llamar “deseo”. 52 José Ordóñez-García del “querer” denominando “voluntad” al “querer del otro”, en cuanto imperativo dirigido a mí, y aludir al término “querer” cuando el imperativo procede de uno mismo. Con ello ciframos la metodología de intervención del OrFi en el ámbito del querer, es decir: de la ética de cada uno4. Al respecto, no cabe la negación cuando el querer se refiere a mí mismo, a no ser que ese querer, puesto en acción, haya fracasado: quiero estudiar medicina, lo hago, pero no lo consigo por diversos motivos. Entonces sí se puede expresar la negación, aunque de un modo más preciso: “no puedo estudiar medicina”. El esquema planteado arriba puede ser tomado como una referencia de utilidad a la hora de abordar la situación conflictiva de una persona. Es una guía de ayuda para el despliegue del “querer” dentro de los límites de una cierta racionalidad5. Hemos tomado como referencia de lo que puede ser considerado un querer racional y viable la sensatez y la insensatez6: un querer sensato y un querer insensato, que no sólo han de regirse por la racionalidad sino, fundamentalmente, por su viabilidad concreta7. En muchas ocasiones no todo lo moralmente aceptado es conveniente (y sensato) ni todo lo conveniente es siempre moralmente aceptable. Así podemos cifrar la lucha entre la ética y la moral, entre el querer de uno y el deber de los otros. No hay conflicto cuando ambas instancias coinciden, se identifican: lo que quiero y lo que debo es lo mismo. Sin embargo, en estos casos, lo que ocurre en realidad es que el sujeto a interiorizado el deber de tal modo, con tal intensidad, que lo ha convertido en su querer; actúa de forma que, para él, la alteridad es precisamente el encuentro con “un” querer 4 Así delimitamos también el sitio de la moral (en tanto del otro y, en consecuencia, de la voluntad) y el de la ética (en tanto del mío y, así, del querer). 5 Puesto que no podemos perder de vista el concurso de la racionalidad en la aplicación de este método terapéutico de carácter filosófico. 6 Para la cuestión de la sensatez y la insensatez nos hemos apoyado en la interpretación que de ambos términos hace Paul Diel en relación al deseo, de manera que, para él, el deseo puede ser sensato o insensato. El conflicto con la exaltación del deseo es representado por el mito de Ícaro. (v. El simbolismo en la mitología griega. Labor, Barcelona, 1991, pp. 43-55). 7 Estimamos que la racionalidad por sí misma no es suficiente. Cuando Hegel identificó lo racional con lo real y lo real con lo racional no tuvo en cuenta el fenómeno de la locura. El loco lo es porque lo que dice y lo que ve no es real para nosotros, aunque sí para él. De ahí que lo que es para él racional no lo es para nosotros. Sin embargo, no podemos olvidar que el loco lo es para nosotros no para él, por ello lo real es tan tremendamente real en él que sufre por ello. Y su sufrimiento es real. 53 La Filosofía como orientación en la terapia aplicada que, inscrito en la ética de un sujeto, le supone el encuentro con “una” inmoralidad. Así pues, para que la moral al uso triunfe de manera clara, el sujeto no ha de encontrar falla alguna entre lo que quiere y lo que debe, o dicho de manera sencilla: vivir asumiendo como absolutamente propio el querer ajeno, la moral como su ética. Y esto está bien para vivir siempre del mismo modo, para que todo se mantenga siempre de la misma manera… que le viene bien, casualmente, a unos pocos. Para que no alteren “mi” forma de vivir procuro que los que llegan a mi mundo se avengan a cómo han de ser las cosas en él; “deben” aprender y asumir que el sitio de las cosas y la corrección en la conducta (cómo han de hacer con las cosas) ya están establecido de “una” determinada manera y que, por lo demás, es “la” manera de hacer las cosas. En este sentido, la comodidad que todo individuo quiere y busca exige el sedentarismo, necesita la fijación repetitiva de un modo de estar en un determinado mundo y con los que en él habitan. Así actuamos con nosotros mismos (ropa, calzado, peinado…), con la familia (moral familiar) y con los demás (moral social). Educar no consiste en otra cosa que lograr la asunción introspectiva de unos determinados modos de comportamiento para facilitar la vida en común, generalizando, en la medida de lo posible, esos contenidos8. Que este proceso sea necesario parece a todas luces innegable: cada vez que cualquiera de nosotros coge las llaves de casa y las deja en un lugar cualquiera, obliga a los demás a preguntar por ellas, y si cada uno hace lo mismo cada vez que las utiliza al final nos pasamos el día preguntándonos unos a otros dónde están las llaves. Un engorro que se soluciona echando mano de la comodidad y la operatividad: a partir de hoy las llaves se pondrán en tal sitio. Sin embargo, y esto es lo que no debemos olvidar, el sitio que se ha decidido para colocar las llaves no es el sitio de las llaves sino el que hemos decidido nosotros para ellas. No pertenece a la naturaleza de las llaves sino a nuestra voluntad (a nuestra naturaleza). Así pues, del mismo modo, 8 La rebeldía de la adolescencia no es más que el enfrentamiento con la moral establecida. Los adolescentes, por lo general, mediante su rebeldía, muestran una toma de conciencia ante el deseo del otro en la forma de una oposición. Se trata de no obedecer comportándose como el otro le dicta y quiere, reclamando su propio modo de actuar. Sin saberlo, los adolescentes representan la lucha entre la ética y la moral, entre el deseo propio, aunque vago y errático, y la moral establecida representada por el otro (padres e instituciones). Aunque ciertamente, y en la mayoría de los casos, el contenido ético adolescente suele ser muy pobre en tanto en cuanto no se funda en una iniciativa ideológica clara sino en la mera oposición a lo establecido. Rebelde sin causa, pero sin pausa. 54 José Ordóñez-García las normas del comportamiento colectivo no tienen un origen trascendente sino que son pura inmanencia (relativo-subjetivas): parten de una posición de autoridad autónoma que se impone mediante el miedo o la seducción engatusadora. Esa autoridad puede estar llena de buena voluntad, saber que no es posible vivir en sociedad sin un criterio unificado para hacer determinas cosas (he ahí los semáforos), pero esto no es óbice para saber reconocer cuándo una nueva realidad comportamental, suficientemente representativa, lampa por ser reconocida y respetada. En mi opinión es precisamente esta cuestión conflictiva uno de los temas singulares, si no el genuino, de la OrFi. Volviendo sobre nuestros pasos nos encontramos, entonces, con que el querer puede ser sensato o insensato. Uno puede querer cosas no sólo posibles sino asequibles, pero también cosas imposibles, quiméricas. En ocasiones el querer se nutre del entorno social (cultural, económico…) y su contenido, su objeto, ser también posible o imposible: un trabajo decente y bien remunerado es tan normal como sensato, pero, sin embargo, en determinadas circunstancias políticas o económicas puede llegar a ser algo imposible, aunque sea sensato. Pongamos un caso ejemplar siguiendo en cierta medida el Método de Intervención MI-2 que hemos propuesto. Se trata de una mujer joven que acude porque su marido, para su sorpresa, se ha separado de ella sin que aparentemente hubiese problema alguno en la pareja, según manifiesta. En el transcurso del relato de su problema, expresa el contenido de su deseo del siguiente modo: “cuando me entrego al deseo del otro hago lo que quiero”. Es una situación paradójica: tu deseo es mi deseo. Dicho de manera más exacta: quiero cumplir tu deseo. Una situación que tiene que resultarnos ilustrativa, por cuanto lo que ella manifiesta es algo muy interesante: no expresa su deseo sino su querer. Ignora que ha establecido una diferencia, por lo demás coherente, entre desear y querer. De algún modo podemos inferir de esta situación lo siguiente: el contenido del deseo es totalmente personal mientras que el contenido del querer es metapersonal. Con el deseo pongo en juego mi interés mientras que con el querer pongo en juego el interés del otro, i.e.: quiero ser el medio de satisfacción de tu deseo. 55 La Filosofía como orientación en la terapia aplicada Hacer lo que se quiere cuando lo que se hace es ponerse al servicio del otro es representar un rol meramente instrumental, ser un útil o un objeto: “tráeme las zapatillas” o bien “tengo ganas de poseerte”. En estos casos, la agradabilidad social y el deseo de satisfacer (que no es más que otra manera de agradar) suponen un alto riesgo subjetivo: ¿qué ocurre cuando el otro no se siente satisfecho conmigo? ¿qué ocurre cuando me pide que dejemos nuestra relación porque ya no hay amor? ¿puedo dar satisfacción al otro si para ello tengo que apartarme de su vida? ¿cumplir su deseo para no poder más volverlo a cumplir? Tal vez tras esa afirmación de su querer (“cuando me entrego al deseo del otro hago lo que quiero”) se oculte un sentimiento tan primario como el del temor a la pérdida, fenómeno éste que puede ser considerado como un representante de la temporalidad, de la muerte. Y una de las formas básicas de experimentar el temor es ante la pérdida de lo que se tiene y no se quiere dejar de tener. No obstante, esa posición de ella tiene un hondo riesgo existencial. Cuando el fundamento y el sentido de la vida de uno se encuentra fijado en exceso al otro puede venirse abajo con mucha facilidad. Que no somos plenamente autónomos es algo que podemos constatar con facilidad, pero tampoco somos totalmente dependientes. Al menos eso nos señaló Kant en su reflexión sobre el significado de la Ilustración: atreverse a pensar. Esta sencilla prescripción es un dato sobre la viabilidad de nuestra autonomía en cuanto al contenido existencial de nuestra vida. Cuando una persona afirma que su tarea en la vida consiste en agradar al otro, entonces su pensamiento no pasa de ser una suerte de medio para lograr satisfacer al otro; no piensa en sí sino como una actividad de servicio, en buscar los medios adecuados para lograr la satisfacción del otro. Se trata de una actitud obediente, no ilustrada, que, como el genio de la lámpara, sólo emerge para satisfacer a los demás… pero no más de tres veces. En este caso práctico ella es “la señora de la lámpara”, dispuesta a cumplir los deseos del otro pero también hasta un límite: no quiero cumplir tu deseo de separarte de mí. Curioso giro en su posición, puesto que ahora expresa su deseo oculto: no te separes de mí. En realidad se queja de que el otro no satisfaga su deseo, sólo que lo hace de forma velada. Con ello damos con la posibilidad de que, en el fondo de este asunto, se trata de una traición: ella ha cumplido el deseo de él mientras él cumplía el de ella, pero ahora él ha dejado de cumplir con el deseo de ella sin que ella haya dejado de cumplir con el 56 José Ordóñez-García de él. Se ha roto un contrato de forma unilateral. No hay contrato capaz de superar la contingencia y la temporalidad. Esto nos conduce a una reflexión interesante: ¿hasta qué punto la “buena” relación entre nosotros se funda en un intercambio de posiciones? ¿en actuar a veces según los deseos del otro y a veces según los de uno? ¿Es posible controlar el contenido y alcance de los deseos del otro para que, en caso de tener que acceder a ellos, no suponga esto ir en detrimento de los genuinamente propios? Esta última pregunta la dejaremos para desarrollarla más detenidamente en otro momento9. En cuanto a las otras dos cuestiones la respuesta parece inmediata, si tenemos en cuenta que nuestro referente sigue siendo el caso práctico que nos ocupa. Nuestra vida diaria está llena de momentos en los que decimos: “te daré lo que me pides si haces esto que te pido”. Entre un niño y un adulto la diferencia estriba en este intercambio al que, por lo común, accedemos a gusto. Del egoísmo infantil debemos pasar al compartir adulto. Sólo accedemos al deseo del otro si, a cambio, cejamos en el nuestro y hacemos nuestro el suyo. Y esto es lo sensato. He de tener claro si el otro es capaz de satisfacer mi deseo al igual que debo saber si soy capaz de satisfacer el suyo. En este ámbito entran en juego tanto las determinaciones morales como las físicas10. Y el modelo más representativo de ese entregarse por completo al deseo del otro es el de la monja, a quien el otro nunca abandonará en cuanto está más allá de lo físico, por eso nunca le desaparece. De este modo sólo la figura de la monja hace sensato ese deseo, pero para la mujer de nuestro caso es 9 Es un tema interesante porque alude a situaciones de carácter social en los que la negociación asume un papel fundamental y en ella entran en juego fenómenos como la cesión, la concesión o la renuncia, entre otros. Pero sobre todo, y creo que es lo más atractivo, en estas situaciones se parte de un horizonte previo no expuesto de forma clara, pero que constituye la base desde la que se parte y, por lo común, se ignora. Uno funda su deseo a raíz de lo que ya tiene: puedo desear lo que no tengo en función de lo que tengo o puedo desear no tener lo que tengo, que al cabo son lo mismo. Quien desea estar sano es aquel que está enfermo; quien desea no estar enfermo es aquél que desea estar sano. Quien no tiene casa desea una, pero quien ya tiene una desea una más grande o desea otra cosa que vaya en consonancia con lo que ya tiene. Si a un colectivo le hacemos vivir en la máxima precariedad posible seguramente manifestarán unos deseos muy poco ostentosos y, además, fáciles de cumplir para el otro. Se trata de un relación de dominio que explica el drama del bienestar y el malestar social. Intentaremos desarrollar este tema de manera específica en otro momento. 10 En la excelente película Los santos inocentes (Mario Camus, 1984), basada en un texto de Miguel Delibes, vemos cómo el deseo del señorito pasa por encima de las condiciones físicas del sirviente, y no digamos de las morales. 57 La Filosofía como orientación en la terapia aplicada con su dinero, haciéndose cargo de la situación de su hermana y sobrinos. Sus padres muy mayores tienen problemas de salud importantes, ya han sido sometidos a varias operaciones graves, como también es de esperar, Dolores siempre ha contribuido con su entrega absoluta a este tipo de situaciones. Pero repite desde el principio que no puede más, que no puede más, no puede hacerse cargo de nada más. Intervengo diciendo que solo hace falta que se haga cargo de ella misma e intente ver… Durante sesiones y sesiones habla y habla, dándose cuenta de que actúa repetitivamente en todas las situaciones y con todas las personas. Empieza a preguntarse porque hace esto. Un día aparece un gato negro en la ventana de la consulta, y sorprendentemente empieza a gritar, a chillar, a levantarse, hasta ese momento no sabía que tenía fobia también a los gatos. Repetía constantemente “no puedo más, no puedo más , no los soporto…” A mí se me ocurre en este espaviento de gritos, golpes, etc…decirle “míralo”, sorprendentemente para mí, se sienta de nuevo en la silla mucho más calmada e intenta buscar con la mirada al gato, evidentemente el gato había salido corriendo desde que vio el movimiento que había en la sala. Las demás sesiones a partir de este momento empezaron a transcurrir de forma diferente, se presentaba más calmada y decía que parecía que tenía menos dolores pero ir a un lugar con mucha gente o coger el coche ella sola, no podía. Todo empezó a cambiar cuando después de meses, su supuesto novio la llamaba y ella se sentía mucho más fuerte para no descolgar el teléfono, después de hablar y hablar de este sujeto parece que dejo de interesarle y paso a segundo plano. Empezó a hablar de la relación con sus padres y con su hermana. Descubrió según ella, pero era algo que ella sabía pero que no se atrevía a decir, Dolores no soportaba a su madre, que era una sufridora, que siempre estaba enferma que siempre se estaba quejando, que nunca se reía, que su vida era una pena, y que no quería ser como ella. Se sentía culpable por ello e intentaba hacer todo lo que su madre le había enseñado para sentirse menos culpable, actuaba como ella y siempre estaba a la disposición de todos. 64 Amalia Sierra Con su padre tampoco tenía buena relación, decía que según su padre todo le saldría mal, así que antes de emprender algo siempre sabía que estaba avocada al fracaso. La relación con su padre le hacía tener reglar estrictas y severas que llegaban a la obsesión por la perfección. Su hermana era la guapa y la pobrecita que todo le salía mal, así que ella, que era el patito feo de la casa tenía la obligación de ayudar a su hermana y sobrinos. Se encontraba más fuerte con el tema del teléfono, así que decidió también empezar a ser fuerte con el tema familiar, empezó a pasar menos dinero a su hermana y sobrinos, empezó a salir con sus amigas, dejo claro que ella no estaba siempre disponible para sus padres y habría que hacer turnos entre los hermanos. Sesiones tras sesiones, hay un cambio en dolores, ya no habla de su ex supuesto novio, ya no habla de sus dolores, ya no habla de su familia, por fin empieza a hablar de ella y de su deseo en la vida, sobre lo que quiere hacer, le gusta, busca… Durante una de las sesiones, ya pasados al menos dos años me dice que ha conocido a un chico y que es 10 años menor que ella, que le gusta mucho pero que eso es imposible que no se lo puede permitir, que su familia dirá…, que la sociedad dirá…, que ella no puede aceptar de ninguna manera una relación con él. Las siguientes sesiones, evidentemente tratan sobre la posible o no posible relación amorosa de Dolores con un jovencito, según ella. Sesiones tras sesiones, ve y decide no estar sujeta por los prejuicios y reglas anteriores, dejar de repetir lo que siempre ha hecho, en definitiva amargarse la vida y gozar con este sufrimiento. Decide salir con él, al principio supersecreto, por supuesto, poco a poco empieza a sentirse cómoda en la relación, le gusta este chico, se divierte, la escucha y habla con ella, a diferencia del anterior partenaire donde solo realizaba el acto sexual pero no hablaba ni la escuchaba. Un día aparece en la sesión y me dice que ha ido al concierto de “niña Pastori” y que ha levantado el brazo izquierdo, además que había mucha gente y que solo ha tenido un poco de agobio. Nos reímos ambas ,empieza a hacer chiste con sus dolores y derivados… 65 Un caso de Fibromialgia: el caso de Dolores Durante los próximos meses y sesiones habla de la ilusión de esta relación, de un salir y entrar, de los recorrido los fines de semana, por centros comerciales y lo que se compraba. Intervengo, diciendo que siempre es mejor ir el fin de semana al centro comercial que al centro de salud Se ríe y vuelve a hacer chiste con sus síntomas Me dice que ya viene sola en el coche que ya no la tienen que traer y que todavía tiene un poco de miedo pero que pone la música que le gusta y ya está. Dice que los gatos ahora le parecen más bonitos con esos ojazos, (respuesta a mi intervención “míralo” por el gato), pero que todavía no los toca. Poco a poco va consolidando la relación, hasta que finalmente se presentan socialmente como pareja, sufriendo ambos los prejuicios, opiniones de los otros, que piensan que ella es 10 años mayor que él, sorprendentemente ella parece reaccionar de manera diferente a como lo hacía antes, modelo de novio diferente, relación con él diferente, posición con la familia diferente y ahora con la sociedad también diferente. tiene que enfrentarse a los padres de él que no ven bien la relación de su hijo con esta mujer 10 años mayor que su hijo. La familia del novio también es bastante complicada, Dolores va afrontando día a día cada acontecimiento que va surgiendo. Interrumpió el tratamiento en 2015, para hacerse cargo de su vida y de su nueva elección de futuro. Hoy en día está casada con este hombre y tiene un niño de 6 meses. Se despidió diciendo seguiré viniendo cuando me haga falta para una puesta a punto. 3. Diagnóstico diferencial. Dolores está formalmente diagnosticada de fibromialgia por el Sistema Andaluz de Salud. La hipótesis central de este cuadro es el dolor crónico, sin daño orgánico reconocible, considero que este dolor está relacionado con la estructura inconsciente del sujeto. El dolor ha tomado la deriva del cuerpo apoderándose de éste y se ha instalado de forma permanente, le hace la vida insoportable al paciente. 66 Amalia Sierra La fibromialgia es un síntoma transclínico, por esto entiendo que se puede hacer presente en cualquier estructura, (neurótica, perversa o psicótica). Se puede entender este síntoma y es cuadro, la fibromialgia, como un “sirve para todo”, coincidente con la medicina actual que la consideran la caja de Pandora donde todo cabe y todo sale. La medicina bajo su mirada fenomenológica, unifica en un diagnostico único aquello que es un dolor radicalmente diferente según cada sujeto. Es un diagnostico unificador, donde todos los pacientes son iguales ante la ley médica, por más que la medicina afirme que no hay enfermedades, sino enfermos. Dolores a lo largo de su vida va haciendo distintos usos de su cuerpo. Su cuerpo le servía para hacerse daño, castigarse por medio de descuidos, maltratos de su expareja o de la fibromialgia, instaurada como permanente en su cuerpo. La culpa y el goce iban de la mana, culpa que sentía por no soportar a su madre, ni a los otros, ella lo deja muy claro en su frase “no puedo más, no puedo más, no los soporto”, goce en el sentido que cada culpable merece un castigo y paga por su culpa, paga a través de su cuerpo la culpa y goza por ser castigada. Diversos síntomas, migrañas, afónicas que le dejaban sin habla, insomnio, inflamaciones de estómago, colon irritable, distintas maneras de complacencia somática que mostraban a un cuerpo “enfermo de verdad”. Dolores trae estos síntomas a sesión y por medio de la palabra puede ir descifrando su saber. Pero Dolores parece hacer otro uso de su cuerpo, la parte izquierda está paralizado lo cual le impide “mirar y agarrar”, todo lo que ocurre en su parte izquierda. El haber instaurado el dispositivo de la palabra, permite a Dolores “ver”, la sesión del gato y la intervención sobre “la mirada” abre un nuevo estadio en el análisis de Dolores, donde ella se empieza a situar de una manera diferente para pasar a repetir, “veo todo de otra manera”, la mirada ha cambiado en ella, ve el lugar que ha ocupado para el otro y el lugar que ella ha elegido en relación con el otro. Ha sido un objeto para usar, un objeto en uso y pasa a ser un sujeto que desea no ser usado. 67 Un caso de Fibromialgia: el caso de Dolores 68 Decir que el analista no escucha, el analista lee los síntomas, los lee como un lenguaje estructurado del inconsciente. Dolores hace una nueva lectura de su historia donde se ve, se mira, desde otra perspectiva, es consciente del lugar de objeto que ha ocupado para los otros, ha sido la cenicienta de todos para pasar a ser la princesa que encuentra el amor y le ayuda a pasar a otra historia, la historia de su vida, no la historia de los otros. El amor del otro y el amor por el otro le hacen cambiar de objeto para usar a sujeto para amar. Ella hoy dice que ve la vida con otros ojos, también haciendo referencia al “miraló ” de la intervención y a una nueva mirada. Para mí la cuestión principal es ,¿dónde queda el sujeto?. La idea de normalidad es una “ficción ideal” cabría considerar que entre normalidad y anormalidad existirían transiciones graduales. Hay un concepto que yo considero importante se trata de la responsabilidad subjetiva, cuestión ésta en la que convergen la clínica y la ética. La psiquiatría y actualmente la salud mental han fomentado, mediante la concepción médica de los trastornos anímicos, una concepción que elimina la responsabilidad subjetiva a cuantos se hacen llamar enfermos. La irresponsabilidad a causa de enfermedad mental tiene habitualmente consecuencias clínicas lamentables. Queda pendiente, por tanto, un diálogo riguroso entre clínicos y juristas que alcance a conjugar la responsabilidad subjetiva, así como un consenso con las demás disciplinas. Considerando que el papel del síntoma es proporcionar una respuesta a la angustia considerada como el malestar del sujeto, es necesario escuchar al sujeto, como sujeto único y no intentar generalizar. Existen casos en que, de forma temporal o duradera, la angustia no queda enmascarada por el síntoma y el sujeto se ve enfrentado directamente a ella. El sujeto busca una respuesta a sus dolencias, a sus síntomas, trata de conseguir bien una salida definitiva para una situación vivida como imposible de resolver o bien una salida transitoria que le devuelva su ser. 69 7. MIEDO, ANSIEDAD Y ANGUSTIA. Francisco Rodríguez Valls, Facultad de Filosofía, Universidad de Sevilla Sumario: 1. Miedo y ansiedad como emociones naturales. 2. El tratamiento filosófico de la angustia: la experiencia metafísica de la emoción. 3. Semejanzas y diferencias entre ansiedad y angustia. 4. Conclusiones: la irreductibilidad entre ansiedad y angustia. Este escrito pretende contribuir a una interacción interdisciplinar entre antropología y psicología considerando el caso de dos emociones relacionadas en la práctica de la psicología pero que a mi juicio entrañan notables diferencias: la ansiedad y la angustia. 1. Miedo y ansiedad como emociones naturales. Posiblemente los autores que más han estudiado las bases neurobiológicas del miedo y la ansiedad hayan sido J. LeDoux (LeDoux, 1999) con respecto al miedo poniéndolo en relación con diversas regiones de la amígdala y J. A Gray y N. McNaughton (Gray y McNaughton, 2000) con respecto a la ansiedad y el sistema septo-hipocampal. Uno de los supuestos que sostienen sus investigaciones y que vienen refrendados por la filosofía de la psicología desde tiempos inmemoriales es que esas emociones son compartidas por animales y humanos de tal forma que los resultados obtenidos en la investigación con animales pueden ser transportados al caso concreto del miedo y de la ansiedad humana. Ni el miedo ni la ansiedad son emociones propiamente humanas sino que, más bien, el hombre como sistema biológico que es las contempla en su sistema filogenético aunque, evidentemente, en el ser humano puedan adquirir condiciones especiales debido al fuerte influjo que la cultura ejerce sobre él. En este sentido puede decirse que el miedo y la ansiedad tienen un origen evolutivo cuya finalidad es la supervivencia del individuo o de la especie a través de impulsos de conductas mecánicos y de sentimientos que surgen espontáneamente ante diversos estímulos naturales. ........... Tanto el miedo como la ansiedad son emociones que previenen al sujeto psicológico acerca de un peligro. La diferencia que suele formularse es que así como el miedo tiene lugar frente a un peligro determinado, la ansiedad tiene que ver con un peligro indeterminado. El ejemplo que habitualmente se pone en psicología experimental para diferenciarlos es el caso del ratón que entra en un lugar donde encuentra un gato o bien, sería el segundo caso, detecta un olor a gato. En el primer caso la emoción natural es el miedo. En el segundo caso la presencia del peligro no es segura aunque es posible y eso crea una inquietud ante lo que puede estar o no estar, es decir ante la posibilidad que no depende de nosotros, que es lo propio de la ansiedad. No hace falta decir que tanto el miedo como la ansiedad pueden ser respuestas apropiadas a su objeto como inapropiadas a su objeto dando lugar tanto a ataques de pánico injustificados como a los trastornos de ansiedad cuyo estudio ha desarrollado profusamente la psiquiatría. Peligro real, peligro posible e indeterminado, eso diferencia el miedo de la ansiedad y hace que desde el punto de vista intelectual sean fenómenos distintos ya que lo que podríamos llamar el “mapa de la situación” que una y otra comportan es diferente: en una la situación es clara y admite un conjunto de respuestas perfectamente definidas filogenéticamente; en otro el mapa de la situación está incompleto y requiere un uso más activo de las facultades cognoscitivas para determinar el peligro en lo posible, evaluarlo y decidir una conducta. Ante el estímulo adecuado el miedo responde de forma instintiva con una conducta que, en muchos animales, es mecánica. Ante el estímulo adecuado la ansiedad busca determinar la existencia o no del peligro y se prepara cognoscitivamente para dar una respuesta. Por ello la conclusión es que la ansiedad depende más de las instancias cognoscitivas de lo que pueda depender el miedo. 2. El tratamiento filosófico de la angustia: la experiencia metafísica de la emoción. En la historia de la filosofía el tratamiento de las emociones o pasiones ha estado constantemente presente, especialmente formando parte entrañable de la estructura humana, del alma humana y siempre muy en relación con la ética. Una consideración que clarifica su estatus antropológico es la afirmación de que las pasiones son moralmente indiferentes, de que no son buenas ni malas de por sí ya que forman parte del reducto animal de los apetitos concupiscible o irascible y la parte del alma que se refiere directamente al bien no son ninguna de esas dos sino la voluntad: la voluntad debe dominar los apetitos usándolos en su provecho 70 Francisco Rodríguez Valls o constriñéndolos para acercarse al bien y rechazar el mal. Un cambio en la perspectiva ontológica de las emociones surge precisamente en el libro El concepto de angustia (1844) de Kierkegaard, cambio porque en él se presenta un sentimiento que es por su estructura propiamente humano y cuya respuesta ante él sí es éticamente relevante y lo es en grado sumo puesto que puede determinar lo que podríamos llamar una existencia auténtica o una existencia inauténtica (una existencia humana fracasada). El caso de la angustia es especial: no es que a un sentimiento animal el hombre lo transforme y trascienda desde su peculiar condición, como ocurre con todos los demás, sino que aparece como propio y exclusivo de él. Ello nos hace preguntarnos de forma más urgente si cabe sobre el origen anímico de esta emoción. En Kierkegaard se encuentran los conceptos básicos sobre los que van a pensar otros teóricos de la angustia en el siglo XX como son Heidegger y Sartre y en ellos quedan claras las siguientes cuestiones: la angustia es una emoción propiamente humana que puede definirse como “vértigo ante la libertad”; la angustia se abre ante la posibilidad o, según Heidegger, ante la nada y cuando el ser humano encuentra como recurso ante ella sólo su propia finitud; la angustia es una emoción que se refiere al futuro, a la totalidad del futuro del sujeto angustiado y nace frente al conocimiento de tenerse a sí mismo en sus propias manos, es decir, ante la responsabilidad de construirse, de ser algo o la posibilidad del fracaso y de la nada. Veamos estas tres cuestiones por separado. La imagen poética que tanto Kierkegaard como Heidegger establecen para dar cuenta de la angustia es la del sujeto al pie del abismo. Ese abismo, conceptualmente establecido, no es otro que la libertad. La condición de ser libre, de jugarse el ser o el no ser por tenerse a sí mismo y a la especie entre las manos producen una sensación de vértigo, de estrechamiento, de angostamiento, de angst, que es exactamente lo propio de la angustia: el conocimiento de sí mismo y de la propia condición construye un sentimiento. El descubrimiento de la libertad sólo se da en lo humano y por ello la angustia no se da en ninguna otra especie animal. Descubrir la libertad es lo propio del espíritu humano en el momento en que se contempla como causa de sí mismo, como producto de sí mismo y, en consecuencia, sale de lo que Kierkegaard llama la “naturalidad”, es decir la espontaneidad que vive en el círculo de un tiempo que tiene como eje el presente. 71 Miedo, ansiedad y angustia .............................................................................En segundo lugar, cuando el hombre descubre su propia libertad la descubre como esencial y como un fenómeno frente al que todo carece de importancia, es decir, ante lo que todo aparece como nada: nada es importante salvo el sí mismo frente al sí mismo. El problema de la libertad es que para salvar el abismo de la responsabilidad frente a sí mismo sólo se cuenta con la propia finitud. Eso contribuye a la angustia como emoción porque hace surgir la pregunta sobre si uno será capaz de salir airoso ante la propia posibilidad. Cierto es que cabría la posibilidad de cerrar los ojos ante el abismo y construir una existencia banal, o arrojarse al abismo y cometer suicidio evitando toda responsabilidad, pero aquellos que soportan la angustia y se hacen cargo de sí mismos y del mundo como consecuencia son los que ejercen de forma propia y valiente su condición de humanos. ................................................................................................ En tercer lugar, el eje temporal al que nos abre la angustia es el futuro, es decir, lo que consigue la angustia es abrirnos a la totalización de la completa existencia del sujeto que se presenta como proyecto a realizar. Todo mi yo posible, lo que puedo ser y que me constituirá eternamente como mi referencia pasa ante mi vista y se presenta como misión que afecta a mi ser y al ser del mundo. Lo que afecta es, en palabras de Sartre, la “posibilidad de la posibilidad” y al ver que es mía y que es indeterminada teniendo que ser determinada por mí es lo que hace surgir la responsabilidad que abre el sentimiento de angustia. El ser humano se presenta entonces como proyecto de existencia, como tenerse entre unas manos contingentes que deben arriesgarse en un plan de existencia que puede triunfar o fracasar. ..................................Habría una cuarta cuestión que ha sido sobre todo desarrollada por Heidegger y que habla de la rareza del sentimiento de angustia: la angustia es un sentimiento que aparece sólo de vez en cuando en el ser humano. Nadie normal está eternamente angustiado y ni siquiera puede decirse que empíricamente aparezca en todos los seres humanos puesto que no todos viven una existencia auténtica. La angustia aparece en el momento de la conciencia de la propia posibilidad y cuando ésta se determina y se va poniendo en práctica la angustia se atenúa y se disuelve en el ir haciéndose cotidiano. Sólo en las crisis del proyecto vuelve a surgir con fuerza para establecer la reconducción del propio sujeto hacia un fin que el yo crea que es ontológicamente exitoso y que justifique su propia existencia. 72 Francisco Rodríguez Valls 3. Semejanzas y diferencias entre ansiedad y angustia. Una vez establecidos los dos últimos puntos conviene ahora hacer una comparación, siquiera somera, de las principales semejanzas y diferencias entre la ansiedad y la angustia. Y la primera semejanza es que ambas son propiamente emociones: sentimientos que tienen su refrendo en sensaciones corporales objetivas y que están pendientes del resultado de alguna acción. En segundo lugar, tienen como referencia algo indeterminado: un peligro posible en el caso de la ansiedad o la posibilidad del sí mismo en el caso de la angustia. Ambas tienen también una especial relación con el conocimiento ya que la ansiedad busca determinar el objeto de peligro y la angustia determinar el proyecto existencial del propio yo. También coinciden en que la ansiedad se produce ante la expectativa temerosa de perder una situación ventajosa en la que uno se encontraba o en ganar una situación en la que pueda estar mejor: en la medida en que la solución no depende de nosotros podemos decir que el sujeto se encuentra ansioso. En el caso de la angustia la incertidumbre se produce cuando lo que se puede ganar o perder es el sujeto mismo. ........................................................................................................................... La última afirmación nos hace adentrarnos ya en las diferencias que podamos encontrar entre estas dos emociones. Ciertamente las dos nos hablan de un peligro indeterminado, pero así como la ansiedad lo que pretende es determinar el objeto peligroso en sí mismo, ver si el gato está o no en la habitación acudiendo al ejemplo que enunciábamos en el punto primero, la angustia lo que pretende determinar es la naturaleza del propio sujeto. Véase que ambas son actividades de tipo cognoscitivo: determinar o saber algo, pero así como la ansiedad puede resolver el misterio a fuerza de procedimientos instintivos como ocurre en la mayoría de los animales, el conocimiento que produce la angustia necesita conocer cómo es el sujeto y cuál es el fin al que se le debe encaminar, es decir, es un conocimiento que no puede ser menos que autoconsciente y sabedor de la propia condición de sujeto así como de la estructura que posee. Precisamente por ello el tipo de ejercicio cognoscitivo que se realiza en la ansiedad y en la angustia es diferente: para el primero hace falta sólo una memoria de trabajo hasta que se determine el objeto en el eje del presente. La angustia, sin embargo, necesita totalizar la vida entera del sujeto como proyecto y por ello su eje está en el futuro: sólo el futuro determinará si el proyecto de yo que se ha realizado ha sido exitoso o ha fracasado. 73 Miedo, ansiedad y angustia Los médicos (Charcot. Janet y Freud entre otros), describen algunas enfermedades como formas de reaccionar ante la angustia, es decir, como formas de miedo ante la libertad, y entre ellas especialmente la histeria. La histeria es una enfermedad que afecta a las mujeres hasta la revolución sexual y la tercera revolución industrial de los 60 y 70. Antes de esas décadas la mujer no cuenta con las miles de posibilidades profesionales con que cuentan los hombres y en referencia a las cuales ejercen su libertad, sino que tienen solo una salida: casarse y ser una buena mujer, es decir, una buena esposa. Su destino está culturalmente fijado según un único cauce. En ese estrecho ámbito de ejercicio de la libertad el recurso más importante, y en muchos casos único, para la realización existencial de la mujer es su atractivo erótico. El miedo a la libertad es entonces miedo a no poder desplegar con éxito esos recursos, y lo que resulta afectado por ese miedo son precisamente tales recursos en su más estricta dimensión orgánica, a saber, el útero, las trompas, la apetencia sexual, etc. 4. Inhibición del eros y niveles de libertad. En este punto es muy importante aclarar que aun siendo la libertad el modo en que el ser se manifiesta a sí mismo por sí mismo, que siendo el amor la forma en que el ser libre se manifiesta a sí mismo por sí mismo, y siendo la angustia una inhibición del eros y una inhibición de la libertad, tanto el enamoramiento y el entusiasmo como la angustia y la depresión, pertenecen al orden de la libertad fundamental o trascendental, pero no al de la libertad electiva o del libre albedrío, es decir, de la elección voluntaria. Hay dos niveles de la libertad. Primero, el de la libertad trascendental o libertad fundamental, que coincide con la persona en su máxima radicalidad, con el sí mismo, y que comparece en la conciencia en experiencias del tipo del enamoramiento, el entusiasmo, la angustia y la depresión. Segundo, el de la libertad psicológica o libertad de elección, que comparece en la conciencia en experiencias referentes al trabajo que uno puede elegir o a la forma de relación con la pareja (Cfr. J. Choza, Manual de antropología filosófica, Sevilla: Thémata, 2ª ed. 2016, cap. XVI). Enamorarse no es algo que alguien decida, sino algo que a uno le pasa, como angustiarse. Estudiar derecho no es algo que a alguien le pasa, sino que lo decide, como casarse. A nadie “le sucede” que de pronto resulta que es licenciado en derecho o que está casado. Igualmente nadie se enamora porque ha decidido hacerlo o se angustia porque lo ha decidido. 80 Jacinto Choza Para aquellos individuos en los cuales el eros, la energía ontológica o el impulso existencial del alma, es suficientemente fuerte y corresponde a lo que se denomina la “naturaleza humana”, el horizonte vital se puebla de ideales atractivos y hermosos que les marcan una cierta ruta existencial que pueden seguir, su existencia puede tener un sentido y ser gozosa. De todas formas, y en todos los casos, esa energía ontológica del alma, de la naturaleza, tiene sus fisuras y su fragilidad. Es vulnerable. En aquellos individuos cuya “naturaleza humana” se despliega según una “condición humana” o según un “destino” en virtud del cual esa energía del alma es débil, y esa naturaleza resulta vulnerada, se produce una inhibición del “eros”, de la “voluntad natural” o del “impulso para ser”, más o menos profunda, más o menos transitoria. En ese caso las figuras que pueblan el horizonte vital no se perciben como hermosas y la fuerza vital no se manifiesta como fuerza vital sino, justamente, como debilidad vital. La vida no aparece como gozosa y gozable en el ámbito familiar ni en el ámbito profesional, no tienen sentido en ninguno de ellos ni en ningún otro. La vida entonces aparece como sin sentido, como una carga, o incluso como una desgracia, como un mal. A esta situación se le puede llamar fragilidad del bien o labilidad de la voluntad en clave humanística, condición enfermiza o temperamento mórbido en clave médica, pecado original en clave religiosa, y de otros modos. Para aquellos individuos en los que no se da una emergencia del eros con suficiente energía, o bien aun dándose la meta deseada y la trayectoria existencial resultan inciertas, improbables o imposibles, la condición de libertad en que se encuentran puede generar unas formas de angustia que lleven a comportamientos disfuncionales, como la depresión y otras configuraciones más o menos transitorias y más o menos profundas de las actitudes de la persona. 5. Formas disfuncionales de reacción ante la angustia y el fracaso existencial. A partir de los años 60 y 70, los de la revolución sexual y la tercera revolución industrial, tienen lugar la universalización de la enseñanza obligatoria y gratuita para todos los individuos en los países occidentales, y poco a poco, en todos los países del mundo. La libertad empieza a ser la condición común para todos los seres humanos desde el momento en que adquieren uso de razón, o al menos desde la adolescencia, y el factor desde el que se determina la existencia individual, desde el que se asume y se sigue un modo de vida. 81 Sentido de la vida, fracaso existencial y enfermedad A partir de entonces empiezan a emerger, y a manifestarse con notable presencia social, una cantidad muy perceptible de individuos afectados por una inhibición del “eros”. Son los individuos que no pueden encontrar sentido a la vida y que lo que experimentan en su vivir es esa dificultad o esa imposibilidad, que vivencian como fracaso existencial y que traducen en formas de comportamiento socialmente disfuncionales. Los comportamientos disfuncionales pueden tener sus determinantes en el plano de la subjetividad singular, por deficiencias de diverso tipo en el orden de la constitución natural, del destino o de la vocación del individuo, o pueden tener sus determinantes en el plano sociocultural, por una configuración de la cultura con unas exigencias tan excesivas que un número muy alto de sujetos no son capaces de alcanzarlas o lo hacen con un coste muy alto para su integridad personal. Es el caso de los sujetos que viven angustiados por el peso del pluri-empleo, las hipotecas, el endeudamiento, las aspiraciones a lo extremadamente arduo, etc., que puede llegar a constituir un elevado porcentaje de la población con la consiguiente repercusión sobre el sistema sanitario. Hay una tendencia al ajuste y al equilibrio entre el eros del individuo y las exigencias que la cultura o el medio demandan en orden a la supervivencia individual y familia. El ajuste es normal si la población y la cultura crecen de modo satisfactorio para ambos, es decir, si los individuos tienen una vida saludable y la cultura un desarrollo positivo, si registra innovaciones creativas útiles y valiosas. En caso contrario el desajuste es perjudicial para los individuos, para la cultura o para ambos, y si el perjuicio es muy grande los individuos o la cultura, o bien ambos, desaparecen. Las formas de comportamiento disfuncional pueden ser destructivas para la sociedad y los demás, o perjudiciales para los individuos mismos, y tener modalidades evasivas, automarginativas, etc. Tales comportamientos se manifiestan en las diferentes edades de la vida, en hombres o en mujeres, en diferentes niveles sociales, constituyendo los grupos de riesgo o los grupos de afectados por la inhibición del eros y las patologías propias del siglo XXI. Los estudios epidemiológicos del siglo XXI permiten señalar algunos grupos de riesgo y de afectados por comportamientos disfuncionales y patologías en las siguientes categorías: 82 Jacinto Choza Población % sin riesgo % sin problema % pob. problemática % pob. afectada Fracaso escolar (1970-2015) Alcoholismo 4% Abusadores 10-15% H ( %) M ( %) Alcohólicos 5% H ( %) M ( %) Histeria (1900-1970) Fibromialgia (1970-2015) H ( %) M ( %) H ( %) M ( %) Delicuencia (1970-2015) H ( %) M ( %) H ( %) M ( %) Hipersexo (1970-2015) H ( %) M ( %) H ( %) M ( %) Drogas (1970- 2015) Sobre estas modalidades de comportamientos disfuncionales están disponibles, por el momento, las siguientes cifras: CONCEPTO Cifras disponibles Fracaso escolar y deserción En España la evolución de las tasas de quienes abandonan sin título de Graduado en Educación Secundaria Obligatoria (GESO) desde 2005 ha sido variables. En los últimos años, se ha producido un descenso paulatino. 14,7% 2009 10,7% 2013 Hay diferencias regionales hasta de 20 puntos España tiene una tasa del 21,9% de jóvenes entre 18 y 24 años que han abandonado prematuramente el sistema educativo habiendo completado como mucho el primer ciclo de secundaria. Este porcentaje duplica la media de la Unión Europea (11,1%). Fuente, Ministerio de Educación, Diario El País. 83 Sentido de la vida, fracaso existencial y enfermedad Delincuencia juvenial Tasa de menores infractores penales, año 2013 en España, 14 a 17 años: 15,1 por 100.000 habitantes. 4,6 hombres por 1 mujer. Fuente INE España. Promiscuidad sexual 18 a 29 años y número de parejas sexuales en %, año 2013, España. 5 a 9 Más de 10 Ambos sexos 12,4 14,5 Varones 17,0 24,0 Mujeres 7,7 4,8 Fuente INE España. Consumo de alcohol España: En 2009, el 94,2% de la población de 15 a 64 años refirió haber consumido bebidas alcohólicas alguna vez en su vida, el 78,7% lo hizo durante el año anterior a la encuesta, el 63,3% durante el mes previo, y el 11% a diario. Por otra parte, en 2008 el 81,2% de los estudiantes de 14 a 18 años lo había probado alguna vez, el 72,9% lo consumió durante el año previo, y el 58,5% en el último mes. Los datos de que se disponen en población general (15 a 64 años) indican que, el consumo de alcohol, en términos generales, se ha mantenido en cifras elevadas pero estables durante el periodo 1997-2007, salvo por un reciente y ligero repunte en 2009. Sin embargo, se constata un aumento de la prevalencia anual de intoxicaciones etílicas en ambos sexos y para todos los grupos de edad, que ya se había iniciado en 2007 para el grupo de mujeres jóvenes (15 a 34 años). En los jóvenes se constata, también, la extensión de los patrones de consumo intensivo (intoxicaciones etílicas y consumo en atracón o binge drinking) 84 Jacinto Choza que conllevan riesgos elevados para la salud y el desarrollo psicosocial de los jóvenes que consumen y, por extensión, del resto de la sociedad. Así, se ha hecho evidente la adopción de este tipo de patrones de consumo, más propios de los países nórdicos y centroeuropeos, por países mediterráneos en los que eran infrecuentes hace unas décadas. En 2008, 3 de cada 10 estudiantes de 14 a 18 años admitieron haberse emborrachado durante el mes previo a la encuesta. De igual modo, 4 de cada 10 estudiantes de 14 a 18 años consumieron en forma de atracón y 2 de cada 10 lo hicieron más de cinco días en el mismo periodo. En la población general (15 a 64 años), este tipo de consumo fue más frecuente en hombres que en mujeres y en los grupos de menor edad (20-24 y 25-29). Fuente ministerio de Sanidad. Fibromialgia 4% de las mujeres adultas en España, 2011 Fuente, Guía clínica Ministerio de Sanidad En relación con estos comportamientos disfuncionales y estas patologías es pertinente plantear una serie de cuestiones y proponer una serie de intervenciones de tipo político, jurídico, económico, científico, humanístico y mediático, en una sinergia interdisciplinar lo más adecuada posible. Para ello es oportuno tener en cuenta tres principios: 1. La inhibición del “eros” no es libre ni voluntaria en ningún caso. 2. La inhibición del “eros” tiene siempre carácter orgánico, porque afecta al sí mismo más radical de la persona que no es, desde ningún punto de vista, una realidad mental o puramente espiritual. Puede afectar al sistema inmune, al sistema de producción de energía de las mitocondrias, o a otros mecanismos más o menos recónditos o más o menos particulares dando lugar a una cantidad creciente de las llamadas “enfermedades raras”, “enfermedades somatomorfas”, o como quiera que la taxonomía médica las denomine. 85 Sentido de la vida, fracaso existencial y enfermedad 3. Esa inhibición del eros que no es libre y que tiene carácter orgánico en cuanto que afecta al organismo, se asume en la conciencia y en la libertad psicológica o libre albedrío, se elabora caracterológicamente a lo largo de la vida, y se manifiesta fácilmente en los momentos de máximo riego existencial, a saber la menarquía y la menopausia en las mujeres, y el periodo equivalente en los varones. Establecidos estos principios se pueden hacer más ajustadamente las propuestas de intervención de apoyo, formulando abiertamente algunas cuestiones latentes................................................................................................ ¿Hay recursos farmacológicos que se han mostrado útiles en cada uno de esos casos? ¿Tiene sentido preguntar por la voluntariedad y responsabilidad de los afectados en los siete supuestos considerados? ¿Se trata del mismo tipo de voluntariedad y responsabilidad en todos ellos? ¿Qué tipo de intervención general y qué tipos de intervenciones diferenciales son pertinentes? ¿Cuándo y cuántos de esos casos son moralmente censurables y jurídicamente perseguibles y cuándo y cuántos no? El absentismo laboral puede ser moralmente reprobable e incluso jurídicamente, pero, ¿puede serlo el descenso de la productividad? ¿Es jurídicamente perseguible el alcoholismo?, ¿y la histeria? ¿Puede ser la censura social y familiar más traumatizante que la reprobación moral y jurídica? ¿Puede tener esa censura valor terapéutico? ¿Puede tener valor pedagógico? Al parecer, los comportamientos disfuncionales más frecuentes en el hombre, como el alcoholismo y las drogas, suelen ser autodestructivos, y los comportamientos disfuncionales más frecuentes en la mujer, como la fibromialgia, la anorexia y algunas formas de promiscuidad sexual, también. En cambio en el varón es donde se dan con más frecuencia los comportamientos antisociales perseguidos jurídicamente, como las conductas delictivas tipificadas en los códigos penales, mientras que en la mujer no. En general, la universalización de la libertad a partir de la revolución sexual y de la tercera revolución industrial, aparece quizá como el factor más determinante de las formas disfuncionales de comportamiento. Entonces la educación se muestra como la forma más adecuada de intervención ante tales comportamientos disfuncionales, porque la persuasión, la belleza y el despliegue de los ideales en el horizonte vital es la manera más eficaz de encauzar las energías que brotan de la libertad misma. 86 Jacinto Choza En relación con las enfermedades la prevención es un procedimiento más económico que cualquier tratamiento. Por eso la prevención de las conductas disfuncionales mediante la prevención del fracaso escolar y mediante el apoyo a las transformaciones puberales, en las poblaciones de entre 12 y 18 años, mediante la prevención de las conductas disfuncionales en las poblaciones entre 35 y 45 años, y la prevención de trastornos en los individuos de personalidad vulnerable, resulta también lo más aconsejable y lo que requiere mayor dedicación de recursos. 6. Papel de la conciencia en el enfermar y en la curación. Para los seres libres la forma más adecuada de apoyo ante los comportamientos disfuncionales parece ser la intervención ante el conocimiento y la voluntad del afectado, teniendo en cuenta que está afectado en la raíz de su conocimiento y de su voluntad. Desde el descubrimiento de la psiquiatría y la psicoterapia por Pinel en el siglo XIX, las propuestas de intervención sobre un intelecto y una voluntad dañados en su raíz han sido numerosas, y con enfoques muy diversos. Una de las aportaciones más difundidas a partir del psicoanálisis freudiano consiste en la intervención sobre la represión inconsciente. La represión inconsciente es patógena no por ser represión, sino por ser inconsciente y por eso el acto de conciencia tiene valor terapéutico. La acción terapéutica cura realmente cuando produce una alteración de la configuración dinámica de la personalidad. (Cfr. J Choza, Conciencia y afectividad (Aristóteles, Nietzsche, Freud), Pamplona: Eunsa, 2ª ed. 1990). Una modificación de la configuración dinámica de la personalidad es una modificación de un conjunto de actitudes que determinan la orientación de una persona en la vida, en su vida. Modificaciones dinámicas de la personalidad son el enamoramiento, el arrepentimiento, la conversión, la conciencia de la culpa, el gran descubrimiento, y en general experiencias de conocimiento, de caer en la cuenta de algo, de descubrir algo, que conmociona y enciende el eros en una dirección, que enciende la energía latente en el alma, o la energía dormida o ausente. Esa modificación deja fluir las energías psíquicas por un cauce con sentido creativo y positivo. Como si el acto de conocimiento tuviera además de valor terapéutico valor “soteriológico”, de salvación, si es que terapia y salvación pueden distinguirse realmente. Como si parte de la psicoterapia diera la razón al intelectualismo ético de Sócrates en el sentido de que el pecado es ignorancia. 87 Sentido de la vida, fracaso existencial y enfermedad Si la modificación dinámica de la personalidad resulta de un acto de conocimiento, de caer en la cuenta de algo, y ese acto de conciencia tiene ese valor terapéutico, es porque se cae en la cuenta de que se percibe la realidad “como es”, y porque la luz ilumina el horizonte de otra manera, porque se cae en la cuenta de que es posible asumir la realidad y afrontarla saltando por encima de la angustia, porque se descubre que la represión inconsciente, el autoengaño y la conducta disfuncional o incluso autodestructiva no tenían sentido y no valían la pena. Pero si se cae en la cuenta de todo eso es porque se descubre que el principio de realidad es más placentero que el principio de placer, más gratificante, más “eudemónico”. Y esto no es solo un descubrimiento para el paciente aquejado de comportamiento disfuncional. Es también un descubrimiento para la filosofía, para la antropología, la ética y la psiquiatría. Los análisis de la conciencia y del valor del conocimiento espontáneo por parte de la fenomenología, desde Husserl y Jaspers a Edith Stein y Heidegger, por parte de la psicología y la psiquiatría, desde Janet y Freud hasta Binswanger y Medard Boss, y por parte de otras ciencias humanas y sociales, tal como se desarrollan en los siglos XX y XXI, apuntan al mejor conocimiento de la libertad y del modo de intervenir sobre ella. Como decía Hölderlin, donde abunda el peligro, crece también la salvación. 7. La imposibilidad de la auto-aceptación y las mutilaciones de la autoconciencia. Las modalidades de configuración dinámica de la personalidad en clave negativa son las modalidades del enfermar psíquico o de las enfermedades del alma. Como casi todos los filósofos han indicado, el alma no puede enfermar en cuanto tal. El alma es “la forma del cuerpo físico organizado” como la definió Aristóteles, el principio activo inmaterial que regula el proceso embriológico, la energía inteligente que controla la organización, diversificación y articulación de los materiales que se elaboran a partir del zigoto. La enfermedad no consiste en una debilidad de ese principio inmaterial en sí, sino en la debilidad de lo desarrollado y articulado, es decir en la debilidad del compuesto “alma-cuerpo” o de la unidad “alma-cuerpo” (Cfr. Manual de antropología filosófica, cit., cap. V). El alma, el principio autorregulador de la construcción completa del viviente humano, sabe de sí, de lo que está haciendo y de lo que le falta por hacer, en cada momento de ese proceso formativo, y ese saber corresponde a diversos niveles y tipos de conocimiento y a las correlativas funciones bi- 88 Jacinto Choza ológicas asociados a ellos. El código genético “sabe” construir el embrión, el sistema de autodefensa “sabe” eliminar las infecciones, el cuerpo en general “sabe” defenderse del calor o del frío adoptando posiciones que ofrezcan más o menos superficie a la intemperie, etc. En el último nivel de conocimiento “la persona” “sabe” que se ha enamorado, que es culpable, o que no puede con la tarea que tiene por delante, siendo esa tarea la de vivir, la de asumir la propia existencia. Ese nivel de conocimiento de la “persona” acerca de sí misma es lo que se denomina “conciencia” o más propiamente “autoconciencia” y tiene, como todos los demás niveles, sus mecanismos neurofisiológicos, La estructura de la conciencia personal consiste en una representación del yo en su referencia a la realidad y las demás conciencias, consiste en un horizonte de actividad, en un campo de acción o en un escenario para el despliegue de la existencia. Como señala Kant, uno de los elementos fundamentales y constitutivos de esa estructura de la conciencia es el “yo pienso”, o el “yo pienso en general” que va acompañando siempre a todas las representaciones de la conciencia y a todo posible flujo de conciencia. Ese “yo” es el que, según Freud, hace posible el recuerdo, pues solo se recuerda lo que se ha vivido en la modalidad de estar consciente. Pero ese elemento de esa estructura de la conciencia, el “yo pienso”, tiene en su mismo nivel de comparecencia para sí mismo, otras tres dimensiones o valencias, igualmente fundamentales y constitutivas, a saber, “yo puedo”, “yo tengo” y “yo valgo”. Las tres pasiones fundamentales que señala Kant, poder, tener y valer, tienen carácter trascendental en el sentido kantiano del término, es decir, no pueden no darse en la constitución misma de la autoconciencia y en la referencia de ella a sus contenidos. Esas tres dimensiones, por ser constitutivas, también se activan de algún modo cuando la conciencia no está referida al despliegue de la existencia, sino al ser, a su ser, en tanto que fundamento suyo, que es lo que ocurre en la meditación trascendental y en algunas formas de la experiencia mística, aunque en ese caso la conciencia registra que no hay actividad “hacia fuera” y puede parecer menos activa. En ese caso el poder, tener y valer operan de otro modo y se vivencias de otro modo. La autoconciencia es siempre conciencia de que yo tengo, yo puedo y yo valgo. La constitución de la persona, la realización de la naturaleza humana, y la condición humana de cada existente singular, le da su tono 89 Sentido de la vida, fracaso existencial y enfermedad más descriptivos, más psicosociales disminuyendo el riesgo de incomunicación entre las áreas diversas de la Medicina, nutriéndose de recursos como la tecnología o la experimentación pero teniendo como objetivo ayudar personalizadamente al paciente y ayudarlo a vivir…o a sobrevivir en las mejores condiciones posibles , dada la ineludible carga temporal de la vida. Así pues, el enfoque con que nos acercamos a la realidad se puede considerar trascendental en su sentido más lato; solo la teoría nos permite establecer realmente lo que podemos observar (A. Einstein). Una perspectiva parcial puede sesgarnos y hacernos invisible aspectos que con otra aflorarían .Hay quien cruza el bosque y no ve leña para hacer fuego (L.Tolstoi). Interesa por tanto nutrirse de modos de visión de los fenómenos complejos para poder acercarse a ellos más eficazmente. Para quien solo tiene un martillo todos los problemas le parecen clavos diría Mark Twain. La estrategia en Medicina de hacer crónicas enfermedades que no es capaz de vencer , eliminar o erradicar por otra parte supone no sólo un avance desde el punto de vista científico sino un modo pragmático de afrontar las turbaciones vitales de las personas. De algún modo vivir se transforma y actualiza en re-vivir, en re-novarse, vence dos veces quien se vence (P Siro). La MFC, por tanto, supuso un cambio estratégico en la Medicina al establecer un enfoque integrador, opuesto y complementario al resto de otras especialidades más parciales, donde el modelo global con centralización de la información del paciente o del sano y los aspectos dolientes tomaban carta de naturaleza frente a una consideración objetivista y nosológica. Esta perspectiva longitudinal y macroscópica ayuda a acompañar al paciente y a que pueda disponer de un anclaje vital, humano y científico. La cercanía del enfermo con el trabajo en la comunidad permite al tiempo un modo operativo de rentabilizar la atención al hacerse cargo el mismo profesional de las mismas personas favoreciendo el seguimiento técnico y humano. 2. La Perspectiva de la enfermedad: La Fibromialgia. La Fibromialgia es una enfermedad reconocida por todas las organizaciones médicas internacionales de cierto relieve y por la OMS desde 1992. Está clasificada con el código M79.7 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10 CM en su última revisión) como enfermedad 96 Francisco Campa Valera reumatológica. Esta visión decantada históricamente se ha ido cuestionado progresivamente, intentando desde diversas perspectivas etiológicas buscar una fundamento más exacto a las claves que permiten explicar este padecimiento lo que trae como consecuencia de un modo u otro asignarlo a otra categoría nosológica. Y así se hace patente de algún modo que tenemos y disponemos mas de “gnosis” que de “diagnosis” y que un esclarecimiento de la entidad es necesario. Actualmente en Medicina el criterio principal que se utiliza para establecerla es el de exclusión, principalmente operativo o pragmático pero que, en definitiva, es un criterio residual, tras hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías muchas de ellas consideradas igualmente reumatológicas, pero también con otras en los lindes de la incertidumbre como el Síndrome de Fatiga Crónica o ciertos trastornos somatomorfos. Se podría categorizar la entidad siguiendo los distintos enfoques vigentes como: 1. Enfermedad somática/orgánica; donde se situarían las tendencias actuales de síndromes de sensibilización central o de enfermedad mitocondrial. 2. Enfermedad psíquica, como síndromes depresivos, somatomorfos o la considerada nueva forma de Histeria del S XX/XXI. 3. Enfermedad psicosomática. Al estilo del enfoque de la úlcera péptica en su momento (Actualmente esta enfermedad se considera somática causada por la bacteria, Helicobacter pylori). 4. Grupo de enfermedades. Lo que implicaría que no se podría hablar de fibromialgia en singular, sino de “fibromialgias”. 5. Apofenia médica. Un modo de percibir instrumentalmente la entidad por la Medicina que la agruparía y le daría forma pero en realidad sin correspondencia real entre la percepción y el objeto. Esto explicaría por que hay tanta especulación y enfoques parciales. En la actualidad se considera una enfermedad pero sin un consenso etiológico donde la teoría sobre sensibilización central tiene probablemente una cierta preponderancia o hegemonía nosológica aunque no gnoseológica: Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. Semin Arthritis Rheum. 2008 Jun; 37(6):339-52. : “CSS seems to be a useful paradigm and an appropriate terminology for FMS and related condi- 97 Perspectiva médico familiar en la atención a pacientes con fibromialgia tions. The disease-illness, as well as organic/non-organic dichotomy, should be rejected.” También la tendencia a considerar la fibromialgia como un grupo de entidades tiene una cierta predilección actual: Giesecke T, Williams DA, Harris RE, Cupps TR, Tian X, Tian TX, Gracely RH, Clauw DJ Arthritis Rheum. 2003 Oct;48(10):2916-22. Subgrouping of fibromyalgia patients on the basis of pressure-pain thresholds and psychological factors. En general se puede considerar que hay aspectos más consensuados y otros menos: De modo esquemático: CONTROVERTIDOS Genética Etiología Patogenia-Fisiopatología Nosotaxia /Delimitación con otras entidades/Grupos dentro de la Fibromialgia Evolución Pronóstico a largo plazo ACEPTABLEMENTE CONSENSUADOS Gran sufrimiento de los pacientes Clínica Tratamientos, aunque la eficacia también es discutible Desde otra perspectiva igualmente panorámica de la Fibromialgia se puede afirmar que es una enfermedad: Benigna (No mortal) De curso crónico pero no inflamatorio No pone en riesgo la vida ni deforma las articulaciones No degenerativo (No hay un daño progresivo) Curso variable (Brotes, fluctuaciones, etc.…) Grandes posibilidades de autocontrol; parafraseando al célebre actor Morgan Freeman que la padece: “Solo tengo una vida y no voy a permitir que la fibromialgia me quite la alegría de vivirla” 98 Francisco Campa Valera 3. Praxis en Medicina de Familia. Sírvanos de pórtico el autorretrato de Frida Kahlo “La columna Rota” para expresar el dolor generalizado e hiriente, el sufrimiento y dramatismo que con frecuencia usan los pacientes para describir su padecimiento. La perspectiva en Medicina de Familia que considera la dolencia del paciente como una entidad a la que hay que comprender previamente para poder comprender a su vez el diagnostico en- y- de los pacientes nos sirve de base para acercarnos a su realidad y poder ayudarlos. Es preciso considerar, no obstante, que en Atención Primaria de Salud, en la consulta del Médico de Familia, no sesgada por ninguna selección previa de pacientes, podemos observar muchas situaciones que sin cumplir taxativamente los criterios de la enfermedad se podrían asimilar a ella, aunque con un curso más breve y benigno; son lo que se podrían considerar situaciones “Like” o “Fibromialgia minor”, verbigracia: - Tras episodios problemáticos de diversa índole: ictus, hospitalizaciones, traumatismos, fracturas… - Entidades reconducidas en su terminología pero que durante determinadas etapas de la Medicina se denominaban: “Neurastenia” y “Equivalentes depresivos”, etc… - Vuelta a ejercer la actividad tras periodos de imposibilidad como en bajas laborales o inmovilizaciones (Efecto “despegue”) - Tras cuadros virales inespecíficos o gripe,..etc... A veces pueden durar incluso varios meses pero al final el paciente mejora y recupera su tono vital previo. Dada su sintomatología idéntica pero su benigna evolución se podría hablar analógicamente de fibromialgia “minor”, para diferenciarla de la fibromialgia (major) que es la entidad reconocida. En Medicina de Familia, en Atención Primaria de Salud, debido a la no selección previa de los pacientes, a la indiferenciación primigenia sintomatológica y a las coordenadas técnicas y nosológicas que usamos lo primero es establecer una diferenciación explicita de la enfermedad ya de modo individual o mediante la conjunción de otros profesionales, típicamente reumatólogo, pero en cualquier caso el acercamiento a la dolencia como entidad subjetiva del paciente se hace necesaria para descubrir las 99 Perspectiva médico familiar en la atención a pacientes con fibromialgia otras áreas ocultas donde se inserta la propia enfermedad y establecer las propia topografía de la orientación o del curso del discurrir vital del paciente. La complejidad en Medicina de Familia no la produce de modo especial la pluripatología, sino las interacciones de las diversas dimensiones del ser humano con su medio ambiente y su grupo humano, su historia, sus padecimientos y sus valores. El médico de familia es esencialmente un historiador más que un geógrafo y su proyecto es adaptar la Medicina, su Medicina Familiar a las necesidades de ese ser humano concreto, a esa persona considerada de modo unitario y global. Y es que los pacientes preguntan específicamente sobre su vida, lo que va a ser de su vida, el pronóstico más que el diagnóstico, sobre la patocronia más que sobre la clínica especifica de la entidad. De modo paradójico no existen muchos estudios de fibromialgia a largo plazo ni sobre el pronóstico o estos aspectos tan relevantes que los pacientes reclaman. Se diría que nos hemos detenido en la zona del diagnóstico y que no podemos pasar de ahí. Por ello, se diría necesario para el paciente poder efectuar ajustes a su realidad, a su manera de vivir personal y en compañía, a buscar apoyos con otros compañeros de destino, a cambiar determinados aspectos de la vida en definitiva. Para el profesional de MFC es muy importante descartar lo peligroso y a veces el diagnóstico se hace difícil al ser por exclusión: Es el pensamiento y la praxis médica que en su labor de escrutinio va eliminando causas empezando por las más nocivas para el paciente; para un paciente que por otro lado siente la enfermedad como algo ajeno, extraño o parásito a ella pero con la que va a tener que vivir. Algunas personas luchan denodadamente por desembarazarse y dejarla atrás pero, ¿Cómo puede uno luchar contra sí mismo? Vence dos veces quien se vence decía P. Siro, pero a veces no se puede ganar…y es necesario convivir… El diagnóstico diferencial en Medicina de familia se basa sobre todo en lo sindrómico, pero teniendo como eje central de su misión como hemos indicado eliminar o descartar lo potencialmente peligroso. Se puede considerar que en el ámbito de esa cercanía con el paciente el profesional debe ser mucho mas sensible que específico, sin caer por otra parte en elementos de iatrogenia terapéutica, de asistencia sanitaria dañina, lo que se ha dado 100 Francisco Campa Valera en llamar la prevención cuaternaria, de los propios riesgos del sistema sanitario. Por otra parte, las claves de atención personal y personalizada, mismo profesional en la atención, conocimiento de sus circunstancias y trabajo, ciclo vital familiar, etc... hacen que se pueda establecer un plan especifico individual que ayude a “vencer”· o quizá mejor a convivir. La ayuda entonces se puede concretar abarcando elementos comprensibles desde el llamado modelo biopsicosocial que pretende integrar todas las zonas que confluyen en los aspectos de la salud de las personas. El profesional además no solo sirve de enlace o conexión sino que es un referente de salud que promueve o aplica aspectos ligados de modo terapéutico a esas zonas confluentes. Puede así utilizar diversas claves metodológicas y áreas de conocimiento: Ya un acercamiento desde la Atención Familiar o quizá desde la Farmacología o desde la Rehabilitación, y de modo propio o poniendo a disposición del paciente los recursos necesarios que le brinda el sistema sanitario. La atención de la Fibromialgia en Medicina de Familia se sustenta en una concepción integrada de la salud y la vida donde el dolor tenga un contexto de referencia y un sentido, se puedan establecer pautas de adaptación y de comprensión del ciclo vital del paciente y el plan terapéutico esté apoyado en determinadas claves de enlace. La impenetrabilidad de la enfermedad a la que se une a veces la incomprensión técnica y científica hace que resulte necesaria una aproximación personal pero al tiempo que valore los elementos circunstanciales para el desarrollo del proceso con ciertas garantías de éxito o estabilidad. En Atención Primaria de Salud observamos como muchos de los pacientes logran esa estabilidad conforme se produce el proceso de ajuste personal y ambiental. En este sentido el ejercicio físico y el apoyo de otras personas ya directo o a través de asociaciones logra producir un efecto positivo nada desdeñable. De algún modo, se podría considerar que las coordenadas de la persona van cambiando y se va produciendo una remodelación del paciente en su contexto, remodelándose indirectamente la enfermedad. Presentamos por último para mostrar el abordaje en la primera fase del proceso diagnóstico el distinto enfoque que puede producirse si nos acercamos a los pacientes desde una perspectiva biológica usual y cotidi- 101 Perspectiva médico familiar en la atención a pacientes con fibromialgia ana en Medicina o desde las claves biopsicosociales que se propugnan en Medicina de Familia. Se trata de una paciente de 45 años que atendemos en consulta por malestar general, dolores de cabeza y de todo el cuerpo, desde hace aproximadamente 9-10 meses. También presenta cefaleas fronto-occipitales de carácter opresivo, polialgias que le dificultan sus actividades diarias, dolor intenso a nivel de la columna cervical con irradiación bilateral a trapecios y episodios de astenia con gran variabilidad temporal en su sintomatología. En la anamnesis por órganos y aparatos destaca: Dolores abdominales leves y difusos, episodios ocasionales de dispepsia gástrica con sensación de plenitud postprandial sin anorexia ni pérdida de peso y taquiarritmias en fase de estudio. Desde hace 6 meses aproximadamente discreta y ocasional tumefacción difusa en ambas manos. Rigidez matutina de 15- 20 minutos de duración. Dificultad para dormir con sueño no reparador. Frecuentemente estado de ánimo decaído y con ansiedad. En sus antecedentes personales resaltamos Fumadora de 10cigarrillos/ día. Cólico nefrítico hace 2 años. Lumbalgia mecánica crónica. Tratamiento habitual: “Paracetamol 1g” y “Clorazepato Potásico 5 mg” según sintomatología. A la exploración física encontramos: Consciente y orientada. Buen estado general. TA: 110/75. T: 157 cm. P: 65 kg. IMC: 26.3No adenopatías. AC: Tonos rítmicos. No soplos. AR: Murmullo vesicular normal sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No visceromegalias. Aparato locomotor: Col. Cervical: Flexoextensión máxima dolorosa +. Contractura trapezoidal derecha asociada. Tono muscular y ROT normales. En el diagnóstico diferencial es preciso considerar diversos procesos: Endocrinológicos como el hipotiroidismo, reumatológicos como la polimiositis, etc... o incluso el Síndrome de Fatiga crónica y por supuesto la Fibromialgia. Las exploraciones o estudios complementarias no aportaron información específica: hemograma, VSG, bioquímica estándar y reactantes de fase aguda: Normal. Enzimas musculares: Normales Proteinograma: Normal. Hormonas tiroideas: Normales. ANAs: Normales. Radiología raquis cervical y manos: Normales. 102 Francisco Campa Valera Podríamos resumir indicando que el enfoque biomédico muestra una paciente de 45 años con malestar general, dolores de cabeza y de todo el cuerpo desde hace aproximadamente 9-10 meses y también cefaleas fron- to-occipitales de carácter opresivo, polialgias que le dificultan sus actividades diarias, dolor intenso a nivel de la columna cervical con irradiación bilateral a trapecios y episodios de astenia sin datos relevantes en cuanto a la exploración y estudios complementarios. El enfoque psicosocial añadido aportaría algunos datos de especial relieve que habría que interpretar cuidadosamente dadas las características de la paciente. Marido: 54 años, alcohólico con demencia.Dos hijas estudiando de 21 y 23 años. Hiperfrecuentadora de la consulta médica del Centro de Salud. Socioeconómicos: dolores que le impiden trabajar (lleva dos semanas trabajando como limpiadora, después de estar varios años en el paro). Pensión del marido escasa. Los objetivos del manejo clínico en la Fibromialgia se pueden establecer atendiendo a las claves personales de los pacientes si bien de modo general se consideran básicos: Establecer una buena relación con el paciente, dar una información adecuada, ofrecer apoyo psicosocial y tratar de mantener a las personas lo más activos posible; no se recomienda pues el reposo salvo circunstancias especiales. En caso de exacerbación de los síntomas y si los pacientes manifiestan dificultad para realizar su trabajo habitual se puede considerar dar IL. Hay personas donde el trabajo es un factor protector y de estabilidad en el curso de la enfermedad. Así, el tipo de trabajo que desempeña el paciente, el grado de satisfacción con el mismo y factores inherentes al profesional influyen sobre el número de bajas y su duración. Farmacológicamente se consideran la utilización de diversos antidepresivos, ansiolíticos y analgésicos. En el tratamiento no farmacológico hay que destacar igualmente: El ejercicio, la terapia cognitivo conductual y los grupos de autoayuda. También se han usado acupuntura, balnearios... etc...La gama es amplia. De algún modo nuestra visión en túnel o incluso pseudoscópica ,nuestra fragmentación científico-técnica no nos permite abarcar a este “elefante” y mirar al “elefante” solo desde una posición no nos ayuda a comprender su situación ni su entorno natural ni sus circunstancias ambientales. Por ello nuestras posibilidades de comprensión se reducen y por ende nuestras posibilidades terapéuticas también. Ir en una sola dirección –la vía interna- 103 Perspectiva médico familiar en la atención a pacientes con fibromialgia 104 puede aportarnos datos pero la doble vía: interna y externa más ecológica puede permitirnos tener disponibles elementos de correlación y engarce probablemente más completos y operativos. Se podría concluir que, hoy por hoy, el apoyo personal y el cambio de estilo de vida se hacen necesarios en los pacientes con fibromialgia como presupuesto de una cierta solvencia en la estrategia de tratamiento y éxito. El médico de familia puede brindar apoyo cercano y sincero, utilizar metodologías terapéuticas de diversos campos y poner a disposición de los pacientes recursos del sistema sanitario que puedan ser de utilidad en los momentos necesarios. Pero incluso la mera cercanía personal y emocional entendemos que ya aporta de por sí elementos terapéuticos. Rememorando un viejo refrán quechua: “Nucanquis purinanchis, ñañum puscananchis”. El fuerte que llora con el débil (o el que sufre con nosotros), ese vivirá… 105 10. PSICOLOGÍA DE LA FIBROMIALGIA. Francisco Javier Cano García, Facultad de Psicología, Universidad de Sevilla. Sumario: 1. La fibromialgia es una enfermedad cuya base es la hipersensibilización del sistema nervioso central. 2. Rasgos y procesos psicológicos que pueden ser relevantes en el desarrollo y evolución de la fibromialgia. 3. Existen modelos psicológicos útiles para comprender la fibromialgia. 4. Existen tratamientos psicológicos eficaces para abordar la fibromialgia en un contexto interdisciplinar. 5. Referencias. A lo largo de este texto me gustaría desarrollar cuatro ideas principales derivadas la una de la otra. La primera es que la fibromialgia es una enfermedad cuya base es la hipersensibilización del sistema nervioso central. La segunda es qué rasgos y procesos psicológicos pueden ser relevantes en su desarrollo y evolución. La tercera es que existen modelos psicológicos útiles para comprender la fibromialgia. Y la cuarta es que existen tratamientos psicológicos eficaces para abordar la fibromialgia en un contexto interdisciplinar. 1. La fibromialgia es una enfermedad cuya base es la hipersensibilización del sistema nervioso central. No comenzaremos por la descripción, caracterización clínica y criterios diagnósticos de la fibromialgia, pues estos han sido suficientemente tratados en el presente volumen. La sensibilización central es un proceso fisiopatológico de hiperexcitabilidad de las neuronas del sistema nervioso central produciendo un descenso del umbral de dolor (hiperalgesia), así como de otras sensaciones (hiperestesia), una percepción alterada de estímulos normalmente no dolorosos (alodinia), y generando también disfunciones vegetativas. La sensibilización central ha sido propuesta como el denominador común de trastornos tradicionalmente etiquetados síndromes somáticos funcionales o incluso síndromes médicamente inexplicados. Yunus (2009) propone incluir la fibromialgia en los síndromes de sensibilización central, junto al síndrome de fatiga crónica, los trastornos funcionales gastrointestinales (Ej. Síndrome de intestino irritable, colitis ulcerosa, dispepsia funcional, etc.), la cefalea tensional, la migraña, el trastorno tem- 113 11. EL CASO DEL “DOLOR PELVIANO CRÓNICO”. ANTROPOLOGÍA MÉDICA Y DOLOR EN LA MUJER. Sergio Valenzuela Puchulu, Departamento Bioética y Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Sumario: 1. Las Fuentes de referencia. 2. La finalidad de la reflexión. 3. La pregunta inicial ¿Por qué el dolor? 4. El dolor y los fines de la medicina. 5. El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males. 6. La consulta por dolor en ginecología. 7.El recurso a la Medicina Psicosomática. 8. Antecedentes en la Historia de la Medicina. 9. La Antropología Médica. 1. Las fuentes de referencia. Luego de aceptar la invitación a participar en este diálogo interdisciplinar, fue necesario empezar por definir las fuentes de las que debiera emanar una reflexión útil al propósito de esta empresa. Este aporte debería llevar a la vez que la impronta o experiencia de la ginecología, ejercicio al que le he dedicado 33 años de mi vida, la impronta de una particular manera de ejercerla, que es lo que espero transmitir en las páginas siguientes. Las tres fuentes documentales que nutren este escrito, parten sucesivamente desde la experiencia clínica en el ejercicio de la gíneco-obstetricia en el ámbito público y privado. Luego en la revisión documental e investigación junto a colegas de la especialidad y también de otras especialidades. Por último, y no menos importante, el haberme reconocido inmerso en una red de permanente presencia de mujeres en mi vida cotidiana. Desde las secretarias de mi consulta privada y las secretarias del Dpto. de bioética, las mujeres más cercanas en mi familia, mi madre, cuatro hermanas, seis hijas, dos nueras, una nieta y muchas sobrinas, primas y tías. Deben sumar con soltura la cincuentena. En el ámbito clínico, como todo obstetra, he participado de manera más o menos importante, en la vida de muchas pacientes, he controlado sus embarazos, atendido sus partos, me ha correspondido dar buenas y malas noticias, como ha sido el acompañamiento a madres en su proceso de embarazo con niños malformados, algunos incompatibles con la vida extrauterina, la asistencia a mujeres y parejas con infertilidad invencible, el apoyo a mujeres con embarazos en crisis y muchas de ellas con una clara intención personal o chantaje por otros, de abortar a sus hijos en gestación. También me ha correspondido acompañar a parejas de diversos credos religiosos, pero principalmente católicas con voluntad de vivir la Paternidad Responsable mediante la abstinencia periódica. Los lugares desde donde se fue construyendo esta experiencia, son como he señalado, la asistencia pública social y también la atención en una Fundación Médica privada. Entre ellos se destaca un lugar de particular importancia porque es desde donde se realiza una reflexión sistemática del quehacer clínico para ponerlo en clave de revisión pedagógica. La Universidad de Chile, en su Facultad de Medicina ha destacado, en el concierto nacional, por su permanente aporte a la reflexión, sobre aspectos de suyo importantes para la vida de una nación, como son las artes, la ciencia, la filosofía y junto a ella la ética y luego la bioética, fundada en una antropología médica realista. 2. La finalidad de la reflexión. Declaradas las fuentes documentales y empíricas de este trabajo, he pretendido desarrollar de manera mas extensa, gracias a la oportunidad que se me ofrece, un conjunto de impresiones, que subyacen con frecuencia en mi trabajo clínico, pero que a modo de constatación, se me fue revelando en forma mas patente, en las entrevistas con mis colegas médicos, ginecólogos, anestesiólogos, obstetras, psiquiatras, neurólogos, fisioterapeutas. Este relato esconde la finalidad (el anhelo) de proponerles una discusión sobre el tema del dolor en la mujer (recoger sus opiniones, impresiones y conocimientos) y particularmente el dolor supuestamente de origen ginecológico, para lo cual tomaré como ejemplo el Dolor Pelviano Crónico, tal como se comprende cuando no existe sustrato orgánico, al menos evidente, y avanzar en una línea de investigación sobre el tema, si así se puede derivar de este intercambio. 3. La pregunta inicial ¿Por qué el dolor? He dicho que una vez aceptado el desafío de compartir en este seminario permanente, me ha surgido la necesidad de hacer un esfuerzo para comprender desde el inicio, tanto el objetivo, como el nombre bajo el cual se pretende transitar en el tema. 114 Sergio Valenzuela Puchulu Para quienes estén familiarizados con el lenguaje especializado, haber nombrado el Seminario: “Dolor, Representación y Medicina…” no debe inquietarlos como si inquieta a los médicos de a pie. La representación forma parte de los elementos del vivir humano, en cuanto a elementos básicos constitutivos del aparato psíquico. Se ha querido destacar, con incluir la representación en el título, a mi entender, que el dolor, mas allá de una sensación, un poco más complejo que lo que hace la conciencia con las sensaciones, al integrarlas en la percepción, ha querido destacar en la representación, las imágenes surgidas en la conciencia, reconocidas como un producto de sí mismo. Se ha insistido que son íntimas, carecen de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la actividad psíquica y se modifican por la voluntad. Dirán entonces, los especialistas, que “las Representaciones. Son la materia prima con que trabaja el pensamiento. ◦ Los objetos concretos y determinados se viven como percepciones y se actualizan en forma de representaciones. La representación a diferencia de la percepción, se refiere a algo anteriormente percibido, o a algo inventado”. Como mi procedencia no es el mundo psiquiátrico ni su lenguaje, me ha sido muy útil, para tematizar el dolor en la mujer, el aprovechar la disposición polisémica del término representar, tal como se le entiende en el lenguaje corriente. Cuando exploré tales acepciones me encontré definiciones comunes y corrientes, como por ejemplo; una representación es una puesta en escena, ya sea con motivos estéticos, de entretenimiento o de otro tipo. Por ejemplo: “La representación de la obra de Cervantes en el teatro fue el gran éxito de la temporada de verano”, “Estamos trabajando junto a un grupo de actores para la representación de la vida del caudillo”, “No se trata de un conflicto real, es sólo una representación”. O también lo que se utiliza en lenguaje jurídico, para referirse a la cosa que se representa en nombre de otra y al conjunto de personas que se presentan en nombre de otras. Al querer hablarles del dolor pelviano crónico, como elemento central de la conferencia, he querido destacar, por motivos absolutamente utilitarios, el concebir el dolor, mas allá de su concreta explicación fisiológica y su mecanismo de producción, explicado ya desde las versiones mecanicistas de Descartes en su obra “El tratado del hombre”, y luego descubriendo mecanismos, vías, sinergias, complejidades que de modo acumulativo y 115 El caso del “Dolor Pelviano Crónico”. Antropología Médica y dolor en la mujer creciente desde las ciencias básicas, han llegado a hacer del Dolor una especialidad de la propia medicina, con sus libros, congresos, unidades del dolor, especialistas y subespecialistas, etc. Como lo explica Jacinto Choza en su ensayo sobre la “Dimensiones antropológicas del dolor”, es necesario, en virtud de haber rechazado la pura visión defensiva del mismo, hacer una propuesta de un método de estudio, que de cuenta de su complejidad. En el ámbito de la medicina, el dolor a su vez es desafiante porque ya está en los inicios de la misma y un relato como el que se sigue, da cuenta de la justificación de la proto-medicina. En un bello relato de Victor von Weizsaker se anima a mostrarnos su comprensión sobre lo que es la medicina y el ser médico. Nos dice en Escena Primordial : “Cuando la hermanita ve que el hermanito siente un dolor encuentra un camino que está más allá de todo conocimiento: cariñosamente su mano encuentra el camino, acariciando quiere tocarlo allí donde le duele. De este modo la pequeña samaritana se convierte en el primer médico. En ella opera inconscientemente un saber acerca de una eficacia primordial que dirige su impulso hacia la mano y conduce la mano hacia el contacto eficaz. Porque esto es lo que experimenta el hermanito: la mano le hace bien. Entre él y el dolor se interpone la sensación de “ser-tocado” por la mano de la hermanita y el dolor se retrae ante esta nueva sensación. Y Así también surge el primer concepto de médico la primera técnica de la terapia. Y a continuación desarrolla la idea, de que por los avances de la tecnología, y aún cuando la mano devenga en un conjunto de instrumentos cada vez más complejos, ahí, en la mano de la hermanita está contenido todo el ser y el quehacer médico. Y el pequeño paciente, quien representa el acontecer doloroso de la enfermedad, resume la solicitud de ayuda de todo paciente que padece, que ahí “donde el dolor desciende a las profundidades del corazón” su enfermedad será algo en él y no del todo él mismo. 4. El dolor y los fines de la medicina. Desde los albores de la humanidad, los hombres han dejado huellas de su preocupación de los unos por los otros. Huesos y heridas tratadas mediante diversos métodos, pero bajo el mismo empeño de devolver la salud 116 Sergio Valenzuela Puchulu perdida, personas que fueron asistidas, contenidas, curadas, son la huella de los inicios de la humanidad del hombre como género humano. “La medicina, se ha justificado, desde su nacimiento, y se estableció como un arte, constituyendo un saber con su propio método y capaz de dar razón de su actividad. Diremos además, que el objeto material al que sirve la medicina es el hombre. El hombre como objeto material y la salud a restablecer como bien particular de él, constituyen a la medicina como actividad práctica, pero no sólo la constituyen como tal sino que también configuran los límites de dicha actividad.” (M. Besio, el acto médico) Ahora bien, como la medicina no tiene entre sus herramientas prescriptivas, la indicación “mátese a fulano”, al menos así lo hemos heredado desde la tradición hipocrática, habría que preguntarse porque nunca lo ha aceptado y más bien ha proscrito en sus códigos el no matar, no provocar abortos, no dar una droga mortal aún cuando el dolor sea insufrible. Interesa conocer qué es lo que constituye la esencia del acto médico. Ya que con el dolor humano en general, se despierta un cúmulo de iniciativas, de respuestas casi reflejas. Pero no todas van en la línea de una indicación que aparentemente se contenga en los límites de la propia profesión. Esta cuestión de los fines de la medicina, fue analizado por un gran número de expertos convocados por el prestigioso Hastings Center. La hipótesis de trabajo que motivaba el encuentro era: “el progreso de la ciencia médica y la biotecnología y el aumento de las necesidades humanas… habrían producido un cambio radical que obligaba a pensar de nuevo si entendemos la medicina en sus justos términos” (V. Camps). La conclusión a la que llegan es que los fines actuales de la medicina hay que plantearlos en términos de: - La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud. - El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males. - La atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incurables. - La evitación de la muerte prematura y la busca de una muerte tranquila. Una vez reformulados en otros términos los nuevos fines a la luz de los nuevos tiempos sociales y tecnológicos sin vulnerar la naturaleza de la medicina, destacaré su relación con el tema del dolor. 117 El caso del “Dolor Pelviano Crónico”. Antropología Médica y dolor en la mujer 5. El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males. Dice el informe del H.C.: el alivio del dolor y del sufrimiento se encuentra entre los deberes más antiguos del médico y entre los fines más tradicionales de la medicina. Aunque se conocen métodos farmacológicos eficaces para el alivio del dolor, el sufrimiento emocional que acompaña en ocasiones a la enfermedad no se suele detectar ni tratar de forma adecuada. Sin embargo las preguntas sobre el sentido del dolor tanto en su vertiente fisiológica, de intensidad, duración, perturbación de la vida cotidiana, como del sentido en clave existencial, nos llegan inevitablemente a los médicos ¿Hasta donde debe llegar la medicina en el alivio del sufrimiento? ¿Por qué estoy enfermo? ¿Por qué he de morir? ¿Qué sentido tiene mi sufrimiento? La medicina, como tal, no tiene respuestas a estas preguntas, que no pertenecen a su esfera. La aparición de las preguntas filosóficas en confrontación al mundo de las ciencias naturales, hace aparecer la pregunta por el sentido de las cosas. Y sin embargo, los pacientes recurren a médicos en busca de algún tipo de respuesta. En estos casos, hemos planteado, para la situación aflictiva que genera ser portadores de una enfermedad con intenso dolor, con riesgo vital, exige que un programa de acompañamiento que mas allá de ser informativo, debiera conmiserarse y acompañar la inevitable puesta en marcha del proceso personal y familiar de búsqueda de sentido por la situación que se enfrenta. No obstante, habrá ocasiones en que incluso la atención más humanitaria y los cuidados paliativos más avanzados alcanzarán un límite. En este punto, la medicina habrá de reconocer sus propias limitaciones; no todo en la vida puede quedar bajo el control de una medicina tan constreñida en sus posibilidades como aquellos seres humanos a los que sirve. 6. La consulta por dolor en ginecología. Definida como la especialidad de las mujeres, en su justificación, su existencia se reconoce porque hay enfermedades que les son propias y exclusivas a las mujeres, aparte de las muchas enfermedades que comparte con los hombres. En la práctica ginecológica habitual, el especialista se enfrenta con tres causas principales de consulta, a saber, el sangrado genital, las infecciones del tracto genital y el dolor de origen genital. 118 Sergio Valenzuela Puchulu Como la vía de acceso al acontecer doloroso en la mujer, parte por conocer como se da en su realidad en cuanto mujer y exclusivamente sufrido por ella. Se hace evidente destacar las causas habituales de dolor ginecológico. La lista no es larga, pero muy permanente en quienes las sufren ya sea en forma periódica (mensual) o en forma crónica. Ocasionales o periódicos: - Dismenorrea (amenorrea, infertilidad): dolor episódico, relacionado con las menstruaciones. No siempre se logra establecer una causa desencadenante o causal. - Mastodinia: asociado a los cambios hormonales del ciclo menstrual, las mamas experimentan un dolor periódico, que tiene las mismas características de la dismenorrea. - Dolor ovulatorio (Mittelschmerz): dolor descrito como de intensidad variable, asociado a la distensión del folículo y normalmente previo a su rotura, en un día o dos. - Sdr. Tensión premenstrual, Disautonomía, Disforia premenstrual: malestar físico y anímico asociado a la segunda fase del ciclo menstrual, más específicamente al período previo a la menstruación y que compromete en grado variable la vida cotidiana de las mujeres, produce ausentismo laboral, es fuente de conflictos en la vida de relaciones sociales y de pareja. - Dispareunia (vaginismo, frigidez): todo acontecer doloroso asociado a la actividad sexual, desde la penetración, en algunos casos con imposibilidad de la misma, hasta dolor durante o después de las relaciones sexuales. - Embarazo: contracciones uterinas y trabajo de parto (más propio de la obstetricia que de la ginecología, aún cuando es un tema igualmente desafiante) Sin embargo, el dolor que nos va a preocupar en esta ocasión, es un dolor permanente. Permanentes o Crónicos: - Vulvodinia: dolor vulvar asociado a cambios atróficos, degenerativos, virales, depósito de uratos, etc. Muchas veces sin causa orgánica. - Dolor Pelviano crónico: definido como dolor persistente y que produce incapacidad. Se define como la molestia pelviana no cíclica que excede 119 El caso del “Dolor Pelviano Crónico”. Antropología Médica y dolor en la mujer de seis meses (para algunos autores 3 meses) de duración y que no desaparece con el uso de analgésicos no narcóticos. Los referentes colegiados más reputados en la especialidad lo definen de la siguiente manera: - El Royal College of Obstetricians and Gynecologists lo define como “dolor intermitente o constante en la parte baja del abdomen o la pelvis, de al menos 6 meses de duración, que no se produce exclusivamente con la menstruación o la relación sexual y que no está asociado con el embarazo” - American College of Obstetricians and Gynecologists lo define como “el dolor no cíclico de al menos 6 meses de duración que aparece en lugares como la pelvis, pared abdominal anterior o espalda baja, y que es lo suficientemente grave como para causar discapacidad o dar lugar a la atención médica” - International Association for the Study of Pain (IASP) define el DPC sin patología evidente como el “dolor pélvico, crónico o recurrente que, al parecer, tiene un origen ginecológico, pero para los que no se encuentra una lesión definitiva o causa” Aún cuando la definición está relativamente clara y ha logrado consenso, las causas de Dolor Pelviano Crónico, pueden ser muchas y muy variadas. Al entenderse como síntoma o como Diagnóstico sindromático, el DPC ha sido mal comprendido y por ende, mal estudiado, enfocado y tratado. ¿Por qué queremos analizar el dolor pelviano cónico en un seminario de dolor y fibromialgia? Porque intuitivamente, en base a lo dicho, experiencia, intercambio y documentación, tienen similitudes a mi parecer bastante asombrosas. Ya podremos hacerlas más patentes. El 70 % de las pacientes que lo cursan, sus causas NO son ginecológicas, a pesar de lo cual muchas ya han tenido algún procedimiento ginecológico diagnóstico o terapéutico, incluso operaciones ginecológicas, que hacían describir a los antiguos semiólogos como abdomen geográfico, ya que con frecuencia estaba surcado por una o varias cicatrices que simulaban un mapa. Las Causas que aparecen descritas en los textos clásicos de ginecología se organizan más o menos así: 120 Sergio Valenzuela Puchulu - Ginecológicas: endometriosis, proceso inflamatorio pelviano crónico, congestión pelviana, sdr. ovario remanente, sdr. ovario residual, miomas, cancer de ovario. - Extraginecológicas: digestivas, consipación crónica, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, intolerancia a la lactosa, parasitosis intestinal, colopatía funcional. - Urinarias: infecciones urinarias a repetición, neoplasias vesicales, divertículos uretrales, cisticis actínica. - Músculo-esqueléticas: mialgia del piso pélvico, Sdr. Dolor pelviano miofascial, Sdr. Piriforme, hernias discales, coccigodinia. - Funcionales: depresión enmascarada, somatización, abuso de substancias, trastornos del sueño. - Neurogénicas: neuralgia del pudendo o del iliofemoral. Importancia del tema: La importancia del tema puede mostrarse por cuan frecuente es, por el costo que produce, por la forma de enfrentamiento, pero que creo que lo más importante del tema es su relativa oscuridad etiológica y la forma ciertamente mecanicista que hasta ahora ha importado su reconocimiento y manejo. Describiré algunos trabajos de revistas especializadas que juzgan necesario detenerse a evaluar el manejo de este DPC. , Frecuencia: En USA, un 15 % de las mujeres tienen Dolor Pelviano Crónico Costo anual al sistema salud: US $ 2 billones/año Tratamiento: dado su origen multifactorial: Es difícil de Diagnosticar y por lo tanto, difícil de tratar (tanto las fases diagnósticas como de terapias incluyen manejo quirúrgico con cierta frecuencia, lo que relativiza las expectativas de éxito) Laparoscopías / Histerectomías: son alrededor del 40% de las laparoscopías que se realizan por este diagnóstico. De los más de 600.000 histerectomías realizado en los Estados Unidos cada año: Casi el 12% tiene dolor pélvico como la indicación primaria de cirugía. El 20 % de las Histerectomías realizadas resultan tener una patología benigna obvia. 121 El caso del “Dolor Pelviano Crónico”. Antropología Médica y dolor en la mujer no puede definir el desempeño para el complejo trabajo de cuidado de la salud. Calidad no significa la eliminación de la muerte o el perfecto alineamiento con las directrices. Eficiencia no significa la eliminación de todos los gastos, o incluso el 100% de eliminación de todos los gastos innecesarios. Y la compasión por los pacientes no significa la eliminación de todo dolor”. Esta afirmación, lejos de ser poco compasiva o denotar cierta indolencia, que traicionaría lo dicho hasta ahora, como sensible al dolor y propia de la medicina, quiere decir, que a veces el dolor nos enseña, nos desafía, nos revela y nos pregunta. Nos enseña los propios límites, tanto espaciales como temporales. Nos desafía, porque nos sitúa en la disyuntiva de superarlos, utilizarlos como excusa, o sucumbir a ellos. Nos revela la inmensidad de relaciones ocultas y necesarias con las que el hombre debe ser educado en la humildad y la pobreza antropológica y la dependencia de otros y mutuamente responsable de otros. Por último, nos pregunta como trascender el dolor. Como pasar de la sensación a la percepción y como representamos, o más bien, en el tema que comentamos, como me represento este dolor, en este momento, bajo estas circunstancias y que tiene que ver con mis vida, mis deseos, mis decisiones, mis planes y mis obligaciones. Al comenzar este trabajo, tenía como expectativa, el poder trazar líneas de integración con otras disciplinas o especialidades académicas, ya sea médicas, filosóficas, etc. Para ello debo reconocer que mi interés es poder avanzar en las siguientes preguntas: La Ginecología como especialidad médica ¿Puede NO SER Psicosomática? ¿Qué se entendió y que se entiende hoy por ello? ¿Hay algún paradigma que ofrezca una mejor comprensión del dolor a la medicina? ¿Cuándo decimos que ciertos cuadros p. Ej DPC debe ser tratado en forma integral, ¿Qué entendemos por un enfoque integral? Biomédico, Biopsicosocial, Integral sin más, Multiprofesional, Interdisciplinario, Multimodal, Humanista ¿Cuál es el rol que le cabe a la Antropología Médica en la Medicina contemporánea? 128 Sergio Valenzuela Puchulu 8. Antecedentes en la Historia de la Medicina Sócrates afirmaba con desazón que “los tracios están más adelantados que nosotros porque saben que el cuerpo no puede ser curado si al mismo tiempo no curamos la mente” Hipócrates decía algo parecido cuando señalaba que “las enfermedades que escapan al alma contribuyen a devorar el cuerpo” Charcot: (Repara en una serie de manifestaciones neurológicas que presentaban las pacientes. Sin embargo en el estudio post mortem no se encontró ningún signo de lesión anatómica. Freud: (1896) El estudio de la histeria, dejó hablar a sus pacientes. El psicoanálisis. Dicen que la teoría PsicoSomática surge de los postulados del psicoanálisis. Groddeck: (1917) Quiso reunificar el cuerpo y la mente, “son una unidad, algo que contiene un ello, una fuerza que nos vive mientras creemos que estamos viviendo” Alexander: (1930) Uso coordinado y simultaneo de métodos terapéuticos de orden médico y psicológico. La enfermedad PS supone la presencia de un factor emocional con función etiológica. Por su parte los neurofisiólogos aportan en lo siguiente: Pavlov: (1876) Trata de explicar el psiquismo a partir de la fisiología. Esto determina una forma de comprender los fenómenos psíquicos en la vida humana y animal. Selye: (1926) Re-descubre un concepto antiguo de estrés, como una respuesta a estímulos de un ambiente perturbador, que según la intensidad de la respuesta (eje Hipofisis-suprarenal) podría ser nociva e incluso patógena. Spitz: (1957) descubre las “somatizaciones” en los Recién nacidos, como los trastornos digestivos y los eczemas. Filma diadas madre-hijo y afirma que una afección somática del niño se acompaña de una relación específica con su madre. Marty: Las funciones mentales, encargadas normalmente de regular afectos y emociones, y con la vía somática libre, el cuerpo se convierte en el blanco de fenómenos patológicos que la psiquis fuera de servicio, no puede encauzar. Mc. Dougall: (1982) “en la neurosis y la psicosis el conflicto es psíquico, Puede afectar a la vida psíquica interna o bien a la realidad, pero la obra se desarrolla en el escenario de la mente. Lo psicosomático, es al contrario, 129 El caso del “Dolor Pelviano Crónico”. Antropología Médica y dolor en la mujer teatro del cuerpo. Esta negativa a tratar un conflicto psíquico podría describirse como una incapacidad de representación. Es como si una paciente no sabe que sufre psíquicamente. Michel Wolfroom (1970): Descategoriza a sus pacientes, despojándolas de sus patrones psicológicos para descubrir en cada caso la verdad compleja y única de cada una, lo que casi no es cuantificable (aporta conceptos como empatía, flexibilidad afectiva, apertura al otro, no juzgar, etc…). Una vez dicho lo anterior, fruto de una recopilación seria y maciza de los autores señalados, se nos aparece D. Winaver: Ancienne attachée consultant des Hôpitaux de Paris 109, rue de l’Université, 75007 Paris, France, desoyendo por razones obvias (temporalidad) los argumentos siguientes, como que “La psiquis, sus reacciones afectivas y las afecciones del cuerpo, las enfermedades, que se encuentran en interacción permanente desde el principio de la vida. La psicosomática es una rama de la medicina que tiene por objeto las relaciones entre trastornos físicos y factores psíquicos, pero como es toda la medicina, con la dificultad que una vez definido el objeto de interés de esta techkne, falta el método que está dado por el propio objeto de estudio, el hombre carente de esta perfección entitativa. 9. La Antropología Médica. Nuestro camino recorrido en la docencia de pregrado en la Facultad de Medicina d ela Universidad de chile, no ha sido por la vía de la Medicina Psicosomática, no existe una verdadera con tradición académica y clínica, no hay libros, conferencias ni seminarios sobre la materia, no existen especialistas en la cuestión. Sin embargo, el desarrollo de una antropología médica que honre la naturaleza humana, de modo realista y habiendo permeado las reflexiones clínicas con la riqueza de su aporte no puede no ser psicosomática. Esto enseñamos a nuestros alumnos, los que en las primeras conversaciones develan sus anhelos más profundos sobre las razones para dedicarse a estos estudios. Curso de 2º año para alumnos de Medicina: Estas respuestas que se repiten de año en año, algunos podrían considerarlas como sentimentales, como un sentimentalismo y no tomarlas en serio, por lo que es necesario dar, tempranamente, una explicación: reconocer lo importante que es la ciencia, lo intelectual, pero precisar y enfatizar que 130 Sergio Valenzuela Puchulu “la medicina es la ciencia del hombre enfermo” y por consiguiente debe considerarse al individuo como una totalidad personal, indivisible… Antropología médica. El pensar sobre la esencia de la salud y de la enfermedad le corresponde a la antropología médica. La antropología médica nace en el campo de la medicina, de la actitud curativa de los médicos que tratan de saber, de conocer qué es la enfermedad, de dónde viene, cómo se origina, a dónde nos lleva, qué significado tiene. Este conocer tiene que ser útil, nos debe permitir curar a los enfermos. Dentro de la reflexión antropológica surge el problema del dolor, para el que volvemos a Le Bretón: El dolor es “un hecho personal, encerrado en el concreto e irrepetible interior del hombre” y el sufrimiento, una experiencia incomunicable. Nada más falso, añade Le Breton, que la ponderación objetiva de esta experiencia, como demuestran los experimentos de medición de los umbrales de dolor. Para comprobar la intensidad del dolor de otro sería necesario convertirse en ese otro”. Y cuando analizamos la vigencia de este aporte que la Antropología médica hace o sigue haciendo a la comprensión de la persona enferma, nos reafirmamos en la convicción de no arriar la bandera de la mínima unidad de ser del sujeto enfermo. Cuando se trata de lo corporal el médico que recibe al paciente en consulta, generalmente se remite a precisar de qué enfermedad se trata, cual es el agente etiológico, cómo cursa, qué repercusiones tiene para esa persona y enseguida hace el diagnóstico de lesión, de infección, de tumor etc. Así vemos que en las enfermedades corporales la determinación de sano o enfermo es más o menos simple. El médico objetiva la enfermedad, desde un punto de vista morfológico o estructural o desde una perspectiva funcional; la enfermedad se ha concebido como algo que ocurre en el cuerpo. Pero el hombre es un ser de la naturaleza, el pensamiento ha entendido la enfermedad como un proceso natural físico químico y en esta perspectiva se han obtenido resultados sorprendentes, pero a pesar de esta orientación la medicina nunca ha olvidado que si bien las funciones están alteradas, que la estructura de un órgano se ha lesionado, no se trata de un objeto sino que se trata de una persona, se trata de un sujeto, que no le ha dicho al médico el pulmón está enfermo, sino “ yo estoy enfermo” . 131 El caso del “Dolor Pelviano Crónico”. Antropología Médica y dolor en la mujer 132 Se le hace presente al médico algo que es fundamental: no se trata de un individuo biológico solamente sino que se trata de una persona, de un ser dotado de intimidad y es con él, con quien se relaciona el médico. La persona o psique es la intimidad del sujeto y siempre está presente. El hombre es siempre naturaleza y persona en una unidad, digamos naturaleza personal, es lo que hoy día la medicina nombra y destaca repetidamente: “la unidad psicosomática”. La enfermedad puede tener más aspectos somáticos o más aspectos psíquicos, pero siempre va a ser psicosomática. Debemos enfatizar que los dos aspectos deben ser considerados en la salud y en la enfermedad. 133 12. EL DOBLE QUERER. HISTORIA DE UN MODELO DE LA ENFERMEDAD PSICOSOMÁTICA. Jacinto Choza. Facultad de Filosofía. Universidad de Sevilla. Sumario: 1. Planteamiento del problema. 2. Lo voluntario y lo electivo según Aristóteles y Brentano. El interés y la atención. 3. Avicena, Tomás de Aquino y Scheler. La valoración y su base orgánica. 4. El intelecto agente, el alma, el yo y el otro. 5. El doble querer. Un modelo de la enfermedad psicosomática. 1.Planteamiento del problema. Retomo el final de la ponencia “Sentido de la vida, fracaso existencial y enfermedad” desarrollada en el Seminario de Antropología Médica, Facultad de Filosofía, Universidad de Sevilla, 17 de marzo de 2016. Se expusieron entonces los siguientes puntos: 1.- Inhibición del eros y niveles de libertad. 2.- Formas disfuncionales de reacción ante la angustia y el fracaso existencial. 3.- Papel de la conciencia en el enfermar y en la curación. 4.- La imposibilidad de la auto-aceptación y las mutilaciones de la autoconciencia. La doctrina filosófica sobre la que se basan esas ideas son las tesis de Platón sobre el eros, y las tesis aristotélicas sobre el intelecto agente y paciente y sus correspondientes actos voluntarios y electivos. Las tesis de Platón las recoge Max Scheler en el siglo XX y las expone en varias de sus obras. “Platón sostiene asimismo que dicha «alma universal es, en su núcleo más profundo, ‘eros creador’» (GW 7, 125), tesis a la que asiente Scheler al afirmar enfáticamente que el eros es «la ‘vida misma’ in puro, su más profunda esencia demónica, por decirlo así» (GW 7, 133).” Cfr., Leonardo Rodríguez Duplá, Las ideas biológicas de Max Scheler, ∆αιµων. Revista Internacional de Filosofía, nº 57, 2012, p. 114. Las doctrinas aristotélicas sobre el doble intelecto y la doble voluntad las recoge y expone en 1866 Franz Brentano en su trabajo de habilitación, y más tarde elabora la primera psicología general empírica y filosófica en su Psicología desde un punto de vista empírico, que se publicó en tres volúmenes, los dos primeros en 1874 y 1911, y el tercero póstumamente en 1928. Brentano fue el maestro de Husserl y de él tomó el creador de la fenomenología la doctrina de la intencionalidad de la conciencia. Entre los muchos alumnos que tuvo Brentano en sus clases también se cuenta Sigmund Freud, y es posible encontrar en la descripción de Brentano de la actividad inconsciente del intelecto, elementos de la doctrina del inconsciente de Freud. Entre los discípulos de Husserl e impulsores de la escuela fenomenológica se cuenta asimismo Max Scheler, que también conoció a Jaspers y Freud. 2.Lo voluntario y lo electivo según Aristóteles y Brentano. El interés y la atención. Brentano, Franz, La psicología de Aristóteles, con especial atención a la doctrina del entendimiento agente, Madrid: Ediciones Universidad San Dámaso, 2015 (1ª ed. 1866). Brentano pasa por ser el re-descubridor de la intencionalidad para la filosofía del siglo XX porque la filosofía moderna se había olvidado de ella. La filosofía moderna se olvida de la intencionalidad del conocimiento y de los hábitos, es decir, del inconsciente, porque está centrada en el análisis de la construcción de la ciencia y en el control consciente del conocimiento, es decir, en la con-ciencia. Pero dos siglos después de Galileo y Descartes, después de dos siglos de elaboraciones científicas, después de los estudios de las escuelas kantiana y hegeliana y de los análisis de las construcciones que el intelecto lleva a cabo, la filosofía mira otra vez hacia fuera de la conciencia, a la realidad extramental y al inconsciente, enlazando de nuevo con la filosofía clásica, greco-latina y medieval. Ese enlace lo facilita en buena medida, junto con otros autores, Franz Brentano. Y de él surge en parte la fenomenología y en parte también la psicología profunda. Aristóteles en su tratado Sobre el alma, distingue un intelecto agente o iluminador y un intelecto pasivo o asimilador, porque como el hombre no siempre está entendiendo ni pensando, es necesario explicar cómo se pasa de no entender a entender cuando se está despierto y por qué se pueden entender argumentos y problemas cuando se está dormido (Cfr. Choza, J., Conciencia y afectividad (Aristóteles, Nietzsche, Freud), Pamplona, Eunsa, 2ª. 1990). En relación con estos dos intelectos Aristóteles distingue dos funciones volitivas. A la capacidad volitiva del intelecto agente, iluminador, la llama voluntad, y se corresponde con el eros platónico. Aristóteles cree que esa voluntad se da también en los animales y que es deseo no electivo del bien, 134 Jacinto Choza de lo que Platón llama el Bien, es decir, deseo de los fines, que es lo que constituye el asunto de ese saber que los griego llamaron Ética. La capacidad volitiva del intelecto pasivo, asimilador, Aristóteles no la llama voluntad, sino elección, y solamente se ejerce cuando se está despierto, es decir, pertenece al orden de la conciencia. “Tras diversos análisis, Aristóteles define la voluntad (boulesis) como una instancia desiderativa racional que se refiere siempre al fin (telos), y la elección (proairesis) como lo voluntario que se refiere a los medios y que va acompañado de razón y reflexión (logos y dianóia). Así, “decimos que deseamos ser felices, pero no que lo elegimos porque la elección parece referirse a lo que depende de nosotros”. lbidem, 1111 b 5-20. El ejemplo que Aristóteles pone de lo imposible que se puede desear pero no elegir es la inmortalidad, Ética a Nicómaco, 1111 b 28-30.”(Choza, J., Manual de antropología filosófica, cap. XV) El proceso de maduración desde la infancia hasta la edad adulta es el proceso de integración de las dos capacidades intelectivas y las dos capacidades volitivas. En los niños no están integradas. El niño no tiene hábitos. No sabe nada, no puede nada y no domina nada, ni fuera de sí mismo ni dentro. El proceso de maduración y de educación es el que le lleva a un control de sí mismo aceptable, que hace posible para él la vida en sociedad, es decir, la vida responsable. Con todo, la integración y articulación de las capacidades intelectivas y volitivas en el hombre adulto normal no significa un dominio completo de todos los recursos voluntarios por parte de la volición electiva y, por tanto, consciente, o por parte de la conciencia, como se dice en el lenguaje ordinario actual. El intelecto agente iluminador está activo siempre, tanto en el sueño como en la vigilia, tanto en los momentos en que la conciencia no está concentrada en elecciones conscientes como en los momentos en que lo está. El intelecto agente e iluminador y su capacidad volitiva están abiertos a todo lo que resulta interesante para el hombre y lo registran de un modo u otro. En el modo de lo que se llaman percepciones subliminales y de otros modos. Puede decirse que el intelecto agente y volente capta todo lo “interesante”, todo lo que tiene “interés” para el viviente, y que tiene interés para el viviente todo lo relevante para su vida, para su supervivencia y 135 El doble querer. Historia de un modelo de la enfermedad psicosomática. para su plenitud vital, o sea, para su felicidad, y eso tanto en el caso de los hombre como en el de los animales. El intelecto pasivo o asimilador, y la volición electiva están centrados en lo que hay que elegir en cada momento y en lo que se está eligiendo. El acto de centrarse o concentrarse en esa actividad electiva se llama “atender” y “atención”, y Hegel la definió como la unidad del intelecto y la voluntad, o bien como el control voluntario del intelecto para aplicarlo a un asunto. Pero el poder de la voluntad electiva para centrar la capacidad intelectiva en un asunto particular no cancela la capacidad del intelecto agente y volente para seguir registrando lo que resulta interesante para el viviente. Por eso aunque uno esté muy atento a lo que ha decidido hacer, no puede evitar distraerse con otras cosas, sobre todo con aquellas que resultan más “interesantes”. La atención no tiene un control absoluto sobre el interés y no puede tenerlo. La madurez es lograr ese control en un grado razonable, y los niños tienen frecuentemente problema con las distracciones y les cuesta trabajo mantener la atención en algo, mantener mediante la volición electiva la atención en lo que están haciendo. Los niños tienen el intelecto agente y sus correspondientes capacidades volitivas menos controladas, más libres. Los comentadores de Aristóteles, especialmente el médico árabe Avicena, señaló que el interés se expresa en y resulta de la valoración, que no puede no correr por cuenta de una capacidad orgánica. A esa capacidad la denominó “estimativa” cuando se trata de los animales y “cogitativa” cuando se trata de seres humanos, e indica que en ambos casos es “capacidad valorativa”. 3. Avicena, Tomás de Aquino y Scheler. La valoración y su base orgánica. Las funciones valorativas descritas por Aristóteles, y analizadas por Avicena las recoge y comenta Tomás de Aquino, y posteriormente Brentano, quien considera al Aquinate como uno de los comentaristas más agudos y claros de Aristóteles. Estos elementos de psicología filosófica aristotélica y sus comentaristas, están recogidos de nuevo y analizados en diversas obras por Max Scheler, un filósofo que inicia su carrera universitaria como estudiante de la facultad de medicina. Scheler recoge las doctrinas sobre la doble volición y la valoración en varias de sus obras, y especialmente en un artículo de 1913 136 Jacinto Choza sobre la histeria, traducido al inglés en el Journal of phenomenologícal psychology, nº 15/2, 1984, donde estudia también el fenómeno de la compasión, la piedad social, la atención y otros. (Cfr. “The Psychology of So-Called Compensation Hysteria and the Real Battle Against Illness”, Edward Vacek & Max Scheler, Journal of Phenomenological Psychology 15 (2):125-143 (1984). La capacidad valorativa y el acto de valoración pueden estar vinculados a la atención y a la acción electiva, pero aunque lo estén no por eso quedan monopolizados por ella, pues mientras uno está atento a lo que hace es posible que su atención la capten también otras cosas que resultan “interesantes”, y en eso consiste precisamente el “distraerse”, el tener poca capacidad de concentración, o costarle a uno mucho trabajo concentrarse. En concreto, los niños suelen tener dificultades para concentrarse, y como se dice, fácilmente se distraen “con el vuelo de una mosca”. Por otra parte, se dice que las mujeres tienen más facilidades que los hombres para atender “a varios asuntos a la vez”. Y por otra parte, al parecer hay estudios de neurofisiología que ponen de manifiesto que la capacidad de concentración, es decir, la atención, está en correlación con la testosterona. Si esto es así, podrían resultar probables las siguientes tesis: 1. La estimativa animal y la cogitativa humana son capacidades orgánicas localizadas o localizables en circuitos del sistema nervioso central 2. La valoración es una actividad vinculada a los procesos de atención, a su vez vinculados a procesos orgánicos localizados y localizables en el sistema nerviosos central. 3. Los procesos de valoración y atención son susceptibles de análisis desde el punto de vista de la psicología evolutiva. 4. Los procesos de valoración y atención son susceptibles de análisis desde el punto de vista de la psicología diferencial en función del sexo, en función de los influjos sobre el sistema nervioso de factores hormonales y de otros factores sexualmente diferenciables. 5. El paidomorfismo que se atribuye a la mujer puede que no solamente se refiera a factores anatómicos y fisiológicos, sino también neurológicos, psíquicos y “espirituales” como el intelecto agente. 6. Las mujeres y los niños puede ser que tengan una capacidad valorativa menos dependiente de la atención, menos dependiente del “cerebro, el órgano de atención a la vida”, como lo llamaba Bergson, lo que podría interpretarse como una capacidad de valoración “más espiritual”, “menos dependiente de la elección y la responsabilidad”, o “más libre” 137 El doble querer. Historia de un modelo de la enfermedad psicosomática. 144 sería posible configurar como sistema el conjunto de lugares donde el yo se encuentra desperdigado e imposibilitado de reunirse consigo mismo. 145 13. EMOCIONES Y SOMATIZACIÓN DE LAS EMOCIONES EN HEGEL: LA FISIOLOGÍA PSÍQUICA. Juan J. Padial, Facultad de Filosofía, Universidad de Málaga. Sumario: 1. La deuda de la psicopatología contemporánea con Hegel. 2. La teoría hegeliana de la somatización emocional. 3. Formas patológicas y no patológicas de las somatizaciones. 1. La deuda de la psicopatología contemporánea con Hegel. En un conocido fragmento de su Psicopatología general, Karl Jaspers hace recuento de las principales fuentes de las que ha bebido para elaborar su psicopatología comprensiva.1 Cuenta que encontró un rico caudal de conocimientos en las tragedias griegas antiguas, en las obras de Shakespeare, Goethe, Dostoievski y Balzac. Entre los filósofos nombra como de pasada a Platón, Aristóteles, los estoicos, Montaigne, Labruyère, Larochefoucauld, Vauvenargues y Chamfort. Pero hay algunos otros filósofos que le merecen una breve, aunque sagaz apostilla. Así observa que es Agustín de Hipona el primero en abrir a Occidente el completo mundo de la comprensión psíquica. Pascal le parece eminente y que destaca entre todos los demás autores franceses. Piensa que «Kierkegaard y Nietzsche son los más grandes de todos los psicólogos comprensivos». Y poco antes, al tratar de Hegel, alaba que su obra, la Fenomenología del espíritu es la única de valor sistemático.2 Poco más adelante dirá que esta obra, es «inagotable».3 Sistemática y fecunda sin límite, así juzga el fundador de la psicopatología fenomenológica la obra de Hegel. Pero qué encontraba concretamente Jaspers en Hegel. Según Christoph Mundt, para Jaspers «Hegel era una gran ayuda a la hora de comprender actitudes opuestas y aparentemente irreconciliables que contrastaban en la vida psíquica».4 Y esto es especialmente importante a la hora de tratar con enfermedades en que lo 1 Jaspers, K., Allgemeine Psychopatologie, Springer, Berlín-Heidelberg-Nueva York, 1971 (9ª edición), p. 261 y ss. 2 Cfr.: Ibid., p. 262. 3 Ibid., p. 285. 4 Mundt, Chr., «The Philosophical Roots of Karl Jaspers’ General Psychopatology, en Fulford, K.W.M., et alia, The Oxford Handbook of Philosophy and Psychiatry, Oxford University Press, Oxford, 2013, p. 77. psíquico y lo somático se entrelazan. Es bien aguda la discrepancia que vive el paciente de fibromialgia para con los resultados negativos de las pruebas clínicas que se le efectúan y la intensidad y extensión del dolor que siente, la ansiedad que experimenta, y la preocupación que le generan. Hasta tal punto se refleja esta oposición en el psiquismo del paciente, que la Organización Mundial de la Salud comenta que: «el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusión la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico, lo que puede incluso suceder aun estando presentes síntomas depresivos y ansiosos evidentes. El grado de comprensión sobre los síntomas, ya sean somáticos o psicológicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante, tanto para el enfermo como para el médico».5 Quizá Hegel pueda ayudarnos, igual que a Jaspers, a comprender algo mejor los problema de las somatizaciones, las psicosomatizaciones y los trastornos somatomorfos. Y quizá esta comprensión de las mismas pueda rebajar el nivel de frustración que experimentan tanto los afectados como el personal sanitario. Estas páginas, y el libro en que se insertan, intentan contribuir algo a ello. El aprovechamiento de Hegel por la psiquiatría se ha demostrado bien fecundo. Jaspers es uno de los grandes psiquiatras que han bebido de Hegel. También Griesinger o Lacan lo han hecho. Pero, en una obra como la Fenomenología del espíritu no hay consideraciones psicopatológicas ni psicoterapéuticas. Es verdad que sí las podemos encontrar antropológicas. Y que además, en la parte dedicada a la «antropología» de la Enciclopedia de las ciencias filosóficas, Hegel se preocupa por extenso de estas temáticas. Más aún, podría decirse que la casi totalidad de la antropología hegeliana es un acercamiento filosófico a la psiquiatría, al tiempo que una contribución a la clasificación de las enfermedades mentales realizada desde bases empíricas, y con un fuerte aparato teórico e histórico que dirige esas sistematizaciones. 5 CIE-10 Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, Décima revisión, F45 Trastornos somatomorfos. Consultado en http://www. psicomed.net/cie_10/cie10_F45.html el12 de junio de 2016. 146 Juan J. Padial Quizá escribir estas páginas fuese innecesario, o a lo sumo tendría valor histórico. Pues podría aducirse que analizar las teorías de Hegel sobre lo relacionado con la somatización, pudo ser elaborado por un gran psiquiatra. Wilhelm Griesinger, quien planificó la Nueva Clínica para trastornos mentales de Zúrich, el Burghölzli, donde trabajarían años más tarde, Ernst Jung, Ludwig Binswanger o Medard Boos. En efecto, la Patología y terapéutica mentales de Wilhelm Griesinger6 «descansa sobre una adaptación de la dialéctica hegeliana al contexto de una ciencia pragmática, en primer lugar adoptando el modelo hegeliano de mente, y en segundo lugar describiendo la etiología de la enfermedad mental y realizando una taxonomía de sus formas».7 Pues bien, aunque la nosología de los trastornos mentales que realiza Griesinger es efectivamente hegeliana, me parece que se pueden añadir algunas consideraciones hegelianas a la etiología que indica Griesinger. En general, y según Griesinger: «en lo que concierne a la esfera mental hemos de comprender fidedigna e inteligentemente la relación entre las predisposiciones y el modo peculiar y congénito de disponer, el grado de educación y las inclinaciones que gobiernan al individuo, su modo de vida y su visión del mundo, su posición externa y la naturaleza de sus sentimientos, esforzándonos por lograr una visión completa de la historia del individuo».8 Griesinger enfatiza la necesidad de conocer la historia del individuo en todas sus dimensiones: su historia clínica de enfermedades y predisposiciones físicas, sus experiencias biográficas, así como el troquelado cultural de su mente, valores y emociones, son los factores que construyen según Griesinger la vida psíquica del individuo. Griesinger habla mucho del sufrimiento físico y del dolor psíquico, y señala que «la patología mental 6 Griesinger, W., Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten, für Ärzte und Studierende, Krabbe, Stuttgart 1845. Hay versión digitalizada en http://www.deutschestextarchiv.de/book/show/griesinger_psychische_1845. Se puede consultar la traducción al inglés en https://archive.org/stream/mentalpathology00ruthgoog#page/n6/mode/2up. 7 Arens, K., «Wilhelm Griesinger: Psychiatry between Philosophy and Praxis» en Philosophy, Psychiatry & Psychology 3.3 (1996), p. 147. 8 Griesinger, W., Mental Pathology and Therapeutics, W. Woods & Co., 1882, p. 90. 147 Emociones y somatización de las emociones en Hegel: la fisiología psíquica puede ser causada por el alma individual (su término para la vida interior del individuo en tanto que construida por la cultura y la experiencia), que además afecta a las funciones mentales»,9 pero suele restringir la enfermedad mental a las «anomalías del entendimiento y la voluntad».10 El objeto de este texto será ofrecer la explicación hegeliana de la somatización y sus trastornos, de su lugar sistemático en la obra hegeliana, su lugar real en el psiquismo humano, y el papel que juegan los hábitos en las somatizaciones. Aspectos todos estos no tratados por Griesinger, el gran psiquiatra hegeliano. 2. La teoría hegeliana de la somatización emocional Hegel reflexionó extensamente sobre las emociones. Aunque su sistema suele ser considerado como una de las cumbres del racionalismo, y aunque se enfrentó decididamente al emotivismo de Schleiermacher, lo hizo tras una valoración muy decidida y meditada del papel de las emociones y sentimientos en la vida humana. Es de sobra conocida su tesis de que la historia política humana es movida por las pasiones. También es muy conocido su enfrentamiento al ascetismo moral de Kant, según el cual ninguna acción puede ser buena moralmente si está contaminada de la mínima inclinación subjetiva. Pero quizá sea menos conocido que «Hegel tiene una teoría de las emociones y que su teoría es considerablemente innovadora hasta el punto de que anticipa muchas de las distinciones más pertinentes de las obras contemporáneas sobre la emoción».11 En la «Filosofía del espíritu subjetivo» contenida en la Enciclopedia de las ciencias filosóficas, Hegel trata de las emociones en los parágrafos 403 a 410 de la tercera edición, en los epígrafes dedicados al «alma que siente» —fühlende Seele—. El «alma que siente» es un estadio sistemático y real del psiquismo humano. Según Hegel, y es sumamente importante, el desarrollo psíquico del ser humano hunde sus raíces en la vida emotiva. De ella emerge. Y esto implica que los primeros años de la vida humana están marcados por la sensación y el sentimiento. En la nota al § 400 de la segunda edición de la Enciclopedia, Hegel señala que «todo lo que emerge 9 Arens, K., «Wilhelm Griesinger: Psychiatry between Philosophy and Praxis»… p., 153. 10 Griesinger, W., Mental Pathology and Therapeutics…, p. 15. 11 Howard, J.J., «Hegel on the Emotions. Coordinating Form and Content» en Stern, D.S., Essays on Hegel’s Philosophy of Subjective Spirit, SUNY, Nueva York, 2013, p. 71. 148 Juan J. Padial en la conciencia espiritual y en la razón tiene su fuente (Quelle) y origen (Ursprung) en la sensación». Este estadio nunca es abandonado completamente, por lo que todo lo que el sujeto adulto y en plena posesión de sus facultades superiores piense, razone, decida o acometa habrá dejado previamente una impronta emotiva. Pero que se trate de un estadio de desarrollo del psiquismo humano implica que, si bien no es abandonado jamás, es sin embargo seguido por otros momentos, en los que la emoción, estando presente, es integrada — Aufhebung— por el sujeto en la configuración de su personalidad madura. Pues bien, este estadio o momento —el alma que siente—, no es separable del cuerpo. Se trata de un momento anterior al control consciente e intencional de la conducta, de las emociones o del cuerpo. El alma está sumida en la corporeidad, no es separable de ella, y no tiene aún sentido la conciencia de algo —el cuerpo— que uno pudiera mover, con lo que uno pudiera responder, bien a los estímulos del mundo bien a otras personas. Es decir, en este estadio no cabe control desde la conciencia sobre lo corpóreo o sobre las emociones. Pero como no ha emergido el yo, ni hay ningún control, aunque fuera automatizado o mecánico, de los diferentes aspectos y dimensiones del sí mismo, entonces: «el sentimiento es el ser para sí del alma individual, de modo que está, al mismo tiempo, disuelta en su universalidad».12 Esta disuelta, es decir, como fundida o no separada de sí. No hay distinción sujeto-objeto, y por lo tanto cabe decir que se siente, impersonalmente, que hay emociones, pero no que alguien posea y controle sus emociones o su cuerpo. Se trata del estadio más lejano al de la vigilia consciente, al de cualquier tipo de control, de habilidad aunque fuese inconsciente, de regulación de la conducta, de las propias emociones o del cuerpo, etcétera. En estos casos seríamos para nosotros y nos distinguiríamos de nuestro cuerpo o nuestros sentimientos. No estaríamos disueltos en el cuerpo que es inmediatamente vivenciado. Mejor aún, lo que el psiquismo vivencia en 12 Hegel, G.W.F., Vorlesungen über die Philosophie des Geistes, Meiner, Hamburgo, 1994, p. 69. 149 Emociones y somatización de las emociones en Hegel: la fisiología psíquica su inmediatez es la unidad indeterminada para con el cuerpo, un cuerpo que aún no puede decir suyo, porque no se ha apropiado de él. No cabe aún ningún tipo de control top-down, y por tanto tampoco tiene sentido la regulación consciente de las emociones ni del comportamiento. Se trata de un estadio puramente psíquico, afectivo diríamos, o con Hegel, sentimental. No es el yo el que siente, distinguiéndose de sus emociones o de su corporeidad. No. Precisamente porque aún no hay yo, Hegel piensa que la vida psíquica y sentimental en este momento está completamente vertida en el sentimiento y sumida en su corporeidad, sin aún poder emerger de ella. «Aquí, la simplicidad del alma ha de ser determinada, primariamente, como el sentimiento en el que la corporeidad (Leiblichkeit) está contenida. Esta determinación ha de ser mantenida frente al punto de vista de que la corporeidad, para la conciencia y el intelecto, es una materia cuyas partes están unas fueras de otras y fuera del alma». Enc B, § 403N. Efectivamente, en el ser humano el desarrollo de las potencialidades motoras y de la conciencia motora, el descubrimiento de las partes del cuerpo propio —las manos, el rostro, los esfínteres, los órganos de los sentidos, la capacidad de atención—, y sus potencialidades para actuar sobre el mundo, implican cierto sentimiento de propiedad del cuerpo. Pero para que un niño pueda descubrir que el cuerpo es suyo ha de tomar posesión de sí mismo, experimentar su control, saber y poder sobre su propio cuerpo. Y esto ha de emerger, ha de desarrollarse en la primera infancia. Lo que hay en este momento son sensaciones. Se tienen sensaciones, uno está disuelto en ellas. Y además en estas sensaciones está contenida la corporeidad. En estos momentos no cabe hablar de sentimientos como el ridículo o la humillación, sino de sentimientos inmediatamente corpóreos como el sentimiento de estar vivo, el hambre, el miedo, el pánico, el deseo o el placer. Al estar disuelto en el sentimiento, el sí mismo se confunde inmediata y automáticamente con estas emociones. Se produce algo así como una identificación del sí mismo con los sentimientos que vive. Resulta ilustrativo que Hegel no distinga entre sensaciones y sentimientos hasta la tercera edición de la Enciclopedia. Estas sensaciones son internas, lo que para él quiere decir que se originan en el alma, en el psiquismo. 150 Juan J. Padial Hay determinaciones naturales como la gravedad, la altitud o la latitud, las variaciones de luz a lo largo de las estaciones, la presión atmosférica, que inciden sobre el psiquismo. El psiquismo queda afectado y vive como en cierta sintonía y en una suerte de unidad indeterminada con todos estos fenómenos. Hegel se refiere al alma que siente como fühlende, es decir que experiencia pasivamente y se identifica con sus sentimientos y emociones, sin distinguirlas ni controlarlas: «Lo que encuentra dentro de sí el alma que siente es, por una parte, lo inmediato natural, convertido en ella en algo ideal y propio. Por otra parte, y viceversa, lo que originariamente pertenece al mismísimo ser-para-sí, de modo que profundizando luego en sí mismo es el yo de la conciencia y el espíritu libre, es [ahora] sentido como determinado a la corporeidad natural. De acuerdo con esto se distingue una esfera del sentir que primeramente es determinación de la corporeidad (del ojo, etc., en general de cada parte corporal) y que [luego] deviene sensación porque, habiéndose hecho interior en el ser-para-sí del alma, se recuerda; y otra esfera de las determinidades que habiendo brotado en el espíritu, pertenecen a éste y que, para ser encontradas, [o sea], para ser sentidas, son corporificadas».13 Hay pues una distancia entre el sentimiento vivido corporalmente, somatizado diríamos, y esa corporeidad apropiada porque el alma se la ha idealizado. Esa distancia es la que media entre una afección psíquica que altera la propia fisiología y ahí es sentida, y el cuerpo en tanto que es dominado y expresa a un sí mismo. En el primer caso podemos de alteraciones fisiológicas, somatizaciones, que se corresponden con determinados sentimientos. En el segundo podemos hablar de un sí mismo corporeizado. Hegel intentó alentar los estudios médicos sobre las somatizaciones inmediatas, espontáneas y necesarias del psiquismo. Y pensó que era necesario fundar una nueva ciencia biológica: la «fisiología psíquica», que estudiaría las interconexiones entre la fisiología y el psiquismo, el modo en que el psiquismo organiza la fisiología humana en configuraciones más o menos estables y necesarias. 13 Enz C., § 401. 151 Emociones y somatización de las emociones en Hegel: la fisiología psíquica «Sentir es la unicidad más particularizada del sujeto... en tanto que mi determinidad es un ser, esta determinación es sentimiento». Sentir en este estadio es ser uno con el cuerpo. Es sentir pero de tal modo que lo que se siente es, es una realidad física y biológica, material y organizada. Y este ser en que el sentimiento se somatiza inmediata e inconscientemente es uno con el sí mismo. El sí mismo se vive difusamente y diluido en estas somatizaciones. 3. Formas patológicas y no patológicas de las somatizaciones. Es preciso tener en cuenta que estas somatizaciones de los sentimientos que se engendran en el alma se realizan de forma espontánea, necesaria, e inconsciente. Esta es la primera esfera, un sentir determinado corporalmente. Las sensaciones de esos estados fisiológicos son interiorizadas, de modo que cabe que afloren, que emerjan o sean recordadas. Entonces lo que emerge es o bien la configuración fisiológica o el desorden anímico. Cabe que un desorden afectivo recuerde y haga presente una determinada somatización inconscientemente. Cabe también, a la inversa, que una determinada configuración fisiológica traiga al psiquismo un determinado estado afectivo. En cualquier caso estas somatizaciones son inconscientes y necesarias. En ellas no se da sentimiento de propiedad del cuerpo. El cuerpo no es vivido ahí como cuerpo mío, sino como un sistema automático de procesos fisiológicos. Pues bien, respecto a este sistema fisiológico caben dos posibilidades, y solamente dos: una patológica y otra que no lo es. La que no es patológica consiste en lograr esquemas corporales, habilidades o hábitos en general. Un esquema corporal es un hábito que regula este sistema de procesos fisiológicos de forma constante e inconsciente, casi como un automatismo, y que libera del control consciente de dichos procesos. Se tienen esquemas corporales del cuerpo en equilibrio, de la postura que se está manteniendo, etcétera. Una habilidad como el control de los esfínteres es un control sobre los procesos fisiológicos y neurofisiológicos en los que se traducen inmediatamente unas determinadas sensaciones propioceptivas. Estas sensaciones y procesos neurológicos producen esta capacidad, que lo es estrictamente de control sobre los procesos fisiológicos. El control se lleva a cabo desde el sentimiento, desde el psiquismo. En este momento es cuando cabe un control consciente motor. Este es el momento en que 152 Juan J. Padial el sí mismo deja de estar meramente encarnado para poder realizar un control top-down del comportamiento, del cuerpo, de los movimientos y de las emociones. Entonces es cuando el cuerpo y las emociones se dicen apropiadas por el yo, porque quedan como habilidades rápidas, estereotipadas e inconscientes. Pero cabe también un estado patológico respecto de este sistema automático, inconsciente y necesario de procesos fisiológicos. Cabe que sean reacciones corporales, incontroladas desde el psiquismo, que irrumpen desorganizando la conducta, sin estar sujetas a control top-down. El sí mismo está encarnado en ellas, más aún el sí mismo se identifica o está disuelto en tales procesos y sensaciones. Entonces volvemos a ser pasivos respecto de estados afectivos que inundan al sí mismo y tiran de él. Estados afectivos que se somatizan en determinados procesos fisiológicos ciegos, automatizados, e incontrolables. Entonces el sí mismo vuelve a disolverse en estos procesos, de modo que patología viene a ser como una regresión desde los esquemas, habilidades y hábitos conseguidos, al estado del alma que siente inmediatamente. Pues bien, Hegel denomina a este estadio patológio, «alma que sueña» —traumende Seele—, porque supone una pérdida de control del mismo tipo que la que acaece al dormir. Es una vuelta al sí mismo encarnado, a la identificación de sí mismo con esos procesos, en los que el alma se disuelve. Esta pérdida de control es una pérdida de poder, de apropiación. El cuerpo ya no es vivido como propio, como mío, y las emociones irrumpen sin control. Es una vuelta a aquella noche, al «punto nocturno» —nächtlichen Punkt—de disolución del yo en la vida afectiva somatizada, que es la fuente y origen de la conciencia y la razón. 153 Emociones y somatización de las emociones en Hegel: la fisiología psíquica