Estudio sobre la estomatitis sub-protésica en un colectivo de pacientes geriátricos.

Estudio sobre la etiología de la estomatitis subprotesica en un colectivo de pacientes geriatricos Autora: Tatiana García Manzano Directores: Dr. D. Antonio Luís Castaño Seiquer Dr. D. Camilo Manuel Ábalos Labruzzi Departamento de Estomatología Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla 29 de Mayo de 2017 Facultad de Odontología Dpto. de Estomatología C/ Avicena s/n 41.009 Sevilla D. Antonio L. Castaño Seiquer, Doctor en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de Sevilla y Prof. Titular de Odontología Preventiva y Comunitaria y, D. Camilo M. Ábalos Labruzzi, Licenciado en Medicina y Cirugía, Doctor en Odontología por la Universidad de Sevilla y Profesor Contratado Doctor (Acreditado a Prof. Titular) de Materiales Odontológicos, Como directores de esta Investigación certifican: Que el trabajo titulado “Estudio sobre la etiología de la estomatitis sub-protesica en un colectivo de pacientes geriatricos”, desarrollado por Dña. Tatiana García Manzano, ha sido realizado bajo su dirección y supervisado en el periodo comprendido entre los años 2015 y 2017, dentro de los estudios de doctorado, reuniendo las condiciones necesarias para su presentación como Tesis Doctoral y ser juzgado por el Tribunal que en su día se designe. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firman el presente documento en Sevilla a veintinueve de mayo de 2017. Fdo. Antonio L. Castaño Seiquer. Fdo. Camilo M. Ábalos Labruzzi. Agradecimientos A/ Dr. D. Camilo Ábalos Labruzzi, director de esta tesis, por toda su ayuda y sabios consejos, dándome la oportunidad de tener una visión más amplia del mundo de la investigación; por la orientación, el seguimiento y la supervisión continúa de la misma, lo que me ha permitido llevar a cabo la realización de esta tesis doctoral. A/ Dr. D. Antonio Castaño Seiquer, especial reconocimiento merece el interés mostrado por mi trabajo y las sugerencias recibidas, con el que me encuentro en deuda por el ánimo infundido y la confianza en mí depositada, por su disponibilidad y colaboración en este trabajo, pero sobre todo por la motivación y el apoyo recibido a lo largo de estos años. A/ Dr. D. Albero Rodrigo, por su inestimable participación en la recogida de información, datos y desarrollo del presente proyecto. A/ todos los demás compañeros del grupo de investigación de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, tanto a los doctores como a los pacientes geriátricos que han contribuido en el estudio de forma activa, proporcionando así un avance en la prevención de salud bucal de este grupo poblacional; gracias por su colaboración. A todos ellos mi profundo respeto, reconocimiento. A las personas que, aunque no aparecen aquí con nombres y apellidos, han estado presentes de alguna forma durante el desarrollo de este trabajo y han hecho posible que hoy deje de ser un sueño para pasar a ser una realidad. * * * . Tesis Doctoral “A mis padres, por su amor, respeto, ayuda y apoyo incondicional; gracias por enseñarme que la vida es para valientes” “A mis hermanos, que siempre están ahí para lo que necesite, son un ejemplo de valor y lucha” Tesis Doctoral ÍNDICE Tesis Doctoral Introducción 16 están los irritantes fisiológicos locales crónicos, como el humo del tabaco 6 que pueden afectar al fino epitelio plano, normalmente no queratinizado, induciendo a un engrosamiento excesivo de la capa de queratina. Además, los componentes del humo del tabaco pueden estimular a los melanocitos a inducir a una mayor segregación que aumenten la pigmentación local y generalizada de la mucosa oral, 7 originando la llamada melanosis del fumador. Las inflamaciones de las mucosas oro-faríngeas son reacciones complejas, localmente limitadas, en respuesta a las lesiones locales o alteraciones de tipo endógenas o exógenas. Las causas pueden ser noxas físicas, químicas o agentes infecciosos, que potencialmente pueden ser graves. Las causas más frecuentes de inflamación son las infecciones bacterianas, víricas y fúngicas. La acción de estos agentes se ve favorecida por otros agentes no infecciosos: 1.- Radiaciones. 2.- Calor. 3.- Presión (v.g. compresión por una prótesis dental). 4.- Químicas (v.g. el humo del tabaco y el alcohol). La inflamación de la mucosa oral en general se denomina estomatitis y puede afectar a toda la cavidad oral y al espacio oro-faríngeo o sólo determinadas regiones: mucosa yugal, pared interna de las mejillas, paladar, suelo de la boca, labios (queilitis), lengua (glositis), mucosa alveolar o encías (gingivitis). Tesis Doctoral Introducción 17 1. APARATO ESTOMATOGNATICO La boca es una parte del Aparato Estomatognático. Este aparato se desarrolla en parte desde el Stomodeum y parcialmente desde el suelo de la porción anterior del intestino anterior. Mediante el crecimiento de la cabeza del embrión y la formación de la flexión cefálica, el área pericárdica y la membrana bucofaríngea llegan a tumbarse sobre la superficie ventral del embrión. Con la expansión del cerebro y el abombamiento hacia adelante del pericardio, la membrana bucofaríngea se deprime entre estas dos prominencias. Esta depresión constituye el Stomodeum. No hay rastros de la membrana en el adulto. Los labios, los dientes y las encías se forman a partir de las paredes del estomodeo, pero la lengua se desarrolla en el suelo de la faringe. El Stomodeum etimologíacamente proviene del griego: estoma (boca) y odaios (semejanza), "que parece una boca". El Aparato Estomatognático es el conjunto de órganos y tejidos que permiten las funciones fisiológicas de: comer, hablar, pronunciar, masticar, deglutir, sonreír Tesis Doctoral Introducción 18 incluyendo todas la expresiones faciales, respirar, besar o succionar. Estas funciones las podemos clasificar en dos grandes grupos: *Este primer grupo está formado por aquellas funciones que podrían llamarse fisiológicas como: cortar y desgarrar los alimentos, masticar, conformar el bolo alimenticio, iniciar los procesos de nutrición y deglución, humectar la parte superior de la laringe, funciones de defensa (inmunológicas), el saborear los alimentos (gusto) y articulación del lenguaje. *En el segundo grupo: se incluyen funciones que podríamos llamar de interacción social, fundamentales para todo ser humano, como la comunicación verbal y no verbal: gestos, reír, sonreír, besar, hablar, etc. Si se hace una reflexión sobre estas funciones, podemos saber cuál es la influencia de la cavidad bucal en la calidad de vida de los individuos. Cuando se tiene salud bucal, o cuando esta se pierde, las funciones anteriormente enunciadas se ven afectadas, alterándose así todas las esferas del individuo: • La biológica y • La psico-socio-afectiva. Esta reflexión es necesaria y obliga a todos los profesionales del área de la salud, pero también de las ciencias humanas y sociales, a contextualizar la cavidad bucal en relación a su labor profesional y su influencia en el individuo. También, debe constituir parte de la educación para que todas las personas tomen consciencia de la importancia del cuidado de su boca. 8 Tesis Doctoral Introducción 19 Todas estas funciones que la boca desempeña, en los pacientes geriátricos, tienen una repercusión especial cuando se deterioran y son capaces de influir en su salud, afectando importantemente a la calidad de vida de este grupo de personas. La recuperación y mantenimiento de la salud y funcionalidad de la cavidad bucal en el anciano repercute de manera significativa en su calidad de vida y la responsabilidad de esta labor no recae solamente en manos de la profesión odontológica, sino en las de todo profesional de la salud o de las humanidades, y particularmente en las familias donde hay alguna persona mayor. 8,9 Para ofrecer un tratamiento odontológico a un anciano, es necesario tener en cuenta las condiciones clínicas (visión profesional) y realistas del paciente (situación funcional, cognitiva, económica), con el fin de garantizar la mejor alternativa posible para cada paciente en particular. 2. ENVEJECIMIENTO Es un proceso dinámico, progresivo e irreversible, en el cual hay alteraciones morfológicas, funcionales y bioquímicas, que van alterando progresivamente el estado del organismo; pero aún así debemos considerar la vejez como una etapa especial de la vida de las personas. 9-10 El nuevo milenio se vislumbra con una revolución extraordinaria, entramos en una sociedad en la que se dan situaciones nuevas y muy diferentes a las del Tesis Doctoral Introducción 20 pasado. 11 Cada vez más personas sobrepasan la barrera cronológica que el hombre ha situado como comienzo de la etapa de la vejez, entran en el envejecimiento poblacional, quizás, este grupo de personas es uno de los desafíos más importantes para las sociedades modernas. Muchas personas de mediana edad tendrán más padres vivos que hijos. 11,12 El fenómeno del envejecimiento poblacional será más manifiesto en los países occidentales donde la población adulta alcanza aproximadamente el 20%. Este fenómeno de envejecimiento poblacional es más marcado en los países desarrollados, pero el tercer mundo también presenta una situación similar aunque menos acentuada. 13 2. 1. Afecciones estomatognáticas y envejecimiento A) Pérdida dentaria, por caries dental o enfermedad periodontal, con lo que se pierde el hueso alveolar. El ligamento periodontal, mediante tracción, estimula el hueso alveolar de los maxilares y permite que se conserve su altura. Su pérdida conlleva a la reducción crónica, acumulable y progresiva de la altura y espesor de los maxilares en las zonas que contenían los dientes (rebordes alveolares), produciendo y/o acentuando el deterioro de la estética y apariencia facial. 14 B) Elasticidad de la mucosa: pierde flexibilidad y aumenta su rigidez por el cambio de tipo de colágeno y la pérdida de un gran porcentaje de elastina, favoreciendo fracturas de ligamento con la consecuente pérdida dental. Tesis Doctoral Introducción 21 C) Enfermedad periodontal: causada por la acumulación de placa bacteriana que fomenta la destrucción inmunitaria de los tejidos conjuntivos con reacción inflamatoria (gingivitis) y con pérdida de tejido de sostén (periodontitis). D) Pérdida de la dimensión vertical, produciendo un cambio en la estética facial y fonética teniendo un gran impacto en la autoestima. 15 E) Dificultad para comer alimentos duros, lo que produce un cambio en la dieta por la ingestión de alimentos más blandos (ricos en carbohidratos), observando que las personas desdentadas ingieren dietas con un bajo aporte de nutrientes y pueden presentar carencias nutricionales con mayor frecuencia que las personas dentadas. Aquí es donde comienza a desempeñar un importante papel la prótesis dental, haciéndose necesario su uso. F) Presentan cambios en la mucosa oral, al igual que en otras mucosas del organismo; pero factores locales adquiridos a lo largo de la vida (dieta, prótesis, etc.), pueden influir en dichos cambios, provocando alteraciones en la mucosa. 14 Es decir, se convierten en una agresión e incluso pueden converger otros factores negativos como el trauma y la infección. 16 G) Xerostomía: muy común en los ancianos y no siempre fisiológica, puede ser una manifestación de una enfermedad o efecto secundario de algún medicamento. Pueden aparecer ulceraciones, cambios en la pigmentación, dermatitis y estomatitis exfoliativa, atrofia papilar de la lengua, edema y dolor de las glándulas salivales. Tesis Doctoral Introducción 22 H) El uso de prótesis dentales durante largos períodos de tiempo, sin que sean cambiadas periódicamente (cada 5 años), puede generar dolor e inestabilidad en el proceso de masticación debido a la poca o nula adaptación de la prótesis. Si a esto se suma su uso durante las 24 horas del día, se desarrollarán lesiones inflamatorias en el paladar y tejidos blandos en contacto con el aparato protésico como: estomatitis protésica, hiperplasias, etc. 17 3. ESTOMATITIS PROTESICA. La estomatitis protésica la podemos definir como: “el proceso inflamatorio de la mucosa oral de soporte, que está en contacto directo con la superficie interna de la prótesis dental”, siendo ésta más frecuente en el maxilar superior que en inferior. 18-22 Las primeras referencias de la enfermedad provienen de Chan 23 en 1936 y Pior 24 que hablo de “Chronic denture palatitis”. En 1963 se citó la actual denominación de la enfermedad, por Cawson. 25 La estomatitis protésica es un término que hace referencia a procesos inflamatorios intra-bucales, restringidos o delimitados a la mucosa que soporta una prótesis dental, afectando en mayor o menor medida a bastantes personas portadoras de prótesis dentales. Tesis Doctoral Introducción 23 3.1. Características clínicas Se caracteriza por una proliferación fibroepitelial provocada por la interacción de la mucosa con la base acrílica/metálica de la prótesis dental. 26-29 Las características clínicas más frecuentes son las siguientes: A) Eritema en los tejidos, siendo más frecuente encontrarla en el maxilar superior y rara vez en el maxilar inferior. 30-32 B) Mucosa de color rojo, brillante, eventualmente hemorrágica, estando limitada a los tejidos que hacen contacto directo con la prótesis. 30 C) Pueden aparecer múltiples petequias localizadas en el paladar duro. 30, 33,34 D) Sensación de quemazón, prurito, ardor y sabor desagradable. 30,32,35-36 3.2. Clasificaciones A) Según Newton, 30 los signos clínicos de los tejidos de soporte de la prótesis dental, podían clasificarse en tres etapas de acuerdo a la apariencia de severidad clínica, a las que denominó: *TIPO I: Inflamación simple localizada. Caracterizada por la presencia de petequias, inflamación de pequeñas áreas delimitadas en la superficie palatina, causada por mal ajuste de la prótesis dental. Tesis Doctoral Introducción 24 *TIPO II: Inflamación simple generalizada. Inflamación difusa en toda la superficie de la mucosa de soporte de la prótesis. Es el tipo más común de estomatitis protésica y está delimitada por los márgenes de la prótesis. *TIPO III: Inflamación granular o papilar hiperplásica. Caracterizada por presentar la mucosa palatina un aspecto inflamatorio granular. Esta inflamación puede presentarse en toda la mucosa o solamente en la parte central del paladar. B) Posteriormente han surgido algunos cambios en la clasificación propuesta por Newton, 30 entre los que destacan los propuestos por Bengerdal e Isacsson, 37 quienes emplearon los términos siguientes: * Inflamación local: caracterizada por la presencia de máculas rojas encontradas usualmente alrededor de las glándulas salivales menores del paladar y la cual está asociada con trauma producido por la prótesis dental. * Enrojecimiento difuso: cuando la mucosa del paladar aparece hiperémica, brillante y atrófica asociado con el incremento de las levaduras. * Estomatitis protésica: descrita como granulomatosa, caracterizada por la presencia de una mucosa hiperémica con apariencia nodular en el centro del paladar y cuya etiología está relacionada tanto con un trauma como con una infección producida por Cándida. 37-38 Tesis Doctoral Introducción 25 C) También se ha descrito otra clasificación realizada por Moreira y col. 39 siendo ésta mucho más precisa para establecer las etapas clínicas y delimitar las zonas de transición: *GRADO I: lesiones clínicas caracterizadas por signos inflamatorios mínimos, generalmente asintomáticos. Pueden aparecer áreas hiperémicas localizadas o en forma de puntos eritematosos. Son las lesiones mínimas visibles a la inspección clínica. *GRADO II: lesiones francamente inflamatorias. Pueden llegar a observarse los dibujos del contorno de la prótesis. La superficie mucosa es de color rojo brillante, aparecen áreas eritematosas difusas que pueden cubrirse total o parcialmente por un exudado blanco-grisáceo. Generalmente los pacientes expresan alguna sensación subjetiva. *GRADO III: lesiones máximas constituidas por una mucosa gruesa de gránulos irregulares, que pueden tener aspecto aterciopelado o papilar con alteraciones más conspicuas en la parte central de la mucosa afectada. La magnitud de los signos inflamatorios es variable y sobre éstos predominan los fenómenos proliferativos y la presencia de exudados. La estomatitis protésica suele estar acompañada de candidiasis aguda pseudo-membranosa, queilitis angular, glositis, así como aftas bucales, bucofaríngeas y esofágico-faríngeas. 19 Tesis Doctoral Introducción 32 C) Factores dietéticos y nutricionales Brocklenhurst, 64 considera que la nutrición de la población anciana presenta variaciones debido a los factores predisponentes tales como: socio-económicas y ambientales. Sus capacidades funcionales son limitadas lo que los lleva a una situación de dependencia, ya sea de su familia, de personas que lo rodean, o cuidadores. Los factores dietéticos y de nutrición 65 están incluidos dentro de los factores etiopatogénicos. La ingesta elevada de carbohidratos 66 es iniciadora y agravante de la estomatitis protésica, ya que estos son un excelente medio de cultivo para la proliferación de los microorganismos de la placa bacteriana. También son condicionantes y predisponentes las deficiencias nutricionales, bajo niveles de hierro, ácido fólico, vitaminas B12, produciendo trastornos metabólicos generalizados y anemia megaloblástica. 55 El déficit de vitamina B12 produce anemia perniciosa, generando una lengua lisa con atrofia de las papilas filiformes y gustativas. El paladar presenta un color amarillo pálido, con síntomas tales como: * Boca dolorosa y ardiente. * Alteraciones del gusto. * En ocasiones, queilitis angular. Tesis Doctoral Introducción 33 El déficit de vitamina C, suele ser raro, pero sus manifestaciones clínicas cuando aparece, suelen ser: * Lengua y mucosa inflamadas. * Esponjosa de color rojo oscuro o marrón. * Encías que sangran fácilmente. * Por la queratinización, la mucosa alveolar se erosiona fácilmente. Muchos de los pacientes portadores de prótesis dentales, presentan estos cambios en los hábitos nutricionales así como en la masticación, 67 siendo por tanto, candidatos a presentar estomatitis protésica a lo que podemos sumar la poca habilidad y destreza manual, impidiendo una correcta higiene de su prótesis por su edad avanzada. Todos estos factores forman un círculo vicioso y etiopatogénico difícil de eliminar en muchas ocasiones. D) Reacción irritante o alergia al material con el que ha sido confeccionada la base de la prótesis dental. La aparición de reacciones alérgicas a los materiales que constituyen una prótesis dental suele ser rara. Existen publicaciones 37,68,69 acerca de reacciones alérgicas ocasionales a los materiales de las bases de las prótesis dentales. El proceso de aparición de la alergia al acrílico se sucede por la presencia de un antígeno en los tejidos orales que provocan la sensibilización de los linfocitos t, apareciendo la reacción patológica con base inmunológica sólo cuando existe una posterior exposición al mismo antígeno. Tesis Doctoral Introducción 34 La hipersensibilidad tipo IV es un fenómeno de alergia de contacto a las resinas de las bases de las prótesis dentales, para poder detectarlas es necesario que se cumplan una serie de requisitos y síntomas: * Que el paciente tenga contacto o exposición previa al alérgeno o agente sensibilizante. * La reacción se produce conforma a patrones patológicos conocidos con enrojecimiento, necrosis, ulceraciones. * La reacción desaparece cuando el alérgeno es retirado. * La reacción suele aparecer nuevamente al exponerse al alérgeno y el path test es positivo. En el desarrollo de la estomatitis alérgica, los sensibilizantes químicos que intervienen, son conocidos como haptenos (sustancia de bajo peso molecular capaces de inducir hipersensibilidad retardada sólo cuando se combina con proteínas transportadoras). Estos haptenos sensibilizan a los linfocitos t, que viajan a los nódulos linfáticos, donde proliferan. Los nuevos linfocitos producidos son liberados a la circulación y están preparados para reaccionar ante una nueva exposición del antígeno. En la composición del acrílico existen diferentes potenciales de haptenos. Tanto el polímero puro, como el polimetacrilato, (resina utilizada en la confección de las prótesis dentales), son materiales inertes. Sin embargo, existen otras sustancias en la composición de la resina que si pueden actuar como haptenos, Tesis Doctoral Introducción 35 dentro de éstas destacamos: formaldehído, peróxido benzoico, metacrilato residual y otros. Siendo siempre comprobada la evidencia alérgica mediante el test de patch. Otra fuente potencial de sensibilizantes son las aleaciones metálicas utilizadas en la confección de prótesis. Muchas de ellas liberan iones capaces de provocar reacciones alérgicas. Es por tanto, esencial el conocimiento de las características de corrosión, lixiviación y biocompatibilidad de los metales utilizados en dicha fabricación. Una acción irritante, sumada a la alta concentración del monómero residual de la base puede explicar cierta reacción de sensibilidad en algunos pacientes. 20 El níquel es el metal odontológico al que mayor número de personas están sensibilizadas, con lo cual debe tenerse en cuenta esta afirmación, por la peligrosidad que puede presentar su utilización en aleaciones protésicas. E) Infección Micótica La infección micótica causada por microorganismos del género Cándida, es ocasionada principalmente por la Cándida Albicans, siendo éste un eumiceto ubicado en el grupo de los hongos imperfectos, este organismo se encuentra prácticamente en condición patógena, desde un estado de saprofitísmo simple, pasando por le comensalismo, hasta la situación de patógeno. 70 Tesis Doctoral Introducción 36 Es definida como una infección oportunista, (micosis más común en la cavidad bucal), causada por hongos ubicuos, comensales del género más común (Cándida Albicans), siendo el patógeno más frecuente. Su transición de comensal a patógeno depende de: *La etiología microbiológica local. * La virulencia del hongo. * La distribución en la región del huésped. Se encuentra libre en la naturaleza, de donde es posible aislarlo; en el ser humano se encuentra como comensal en él: *Tracto respiratorio. *Tracto intestinal. *Vagina. *Mucosa bucal. *Piel, donde reside con mayor frecuencia en los pliegues naturales, que son los sitios de mayor humedad. 70 Otras especies como: C. tropicales, C. parapsilosis, C. glabarata. C. guillermondi, C. Krusei, han estado en mayor o menor proporción en el grupo de patógenos potenciales. 71 Se considera al Cándida Albicans como miembro frecuente de la micro flora bucal, aislándose entre un 30 y 50% de la población 72 ; lo que determina una profundización en los estudios de este hongo, debido a la importancia de dicho agente desde el punto de vista odontológico y apoyándonos en estudios previos Tesis Doctoral Introducción 37 20,34,48 ; donde se señala la ecología del hongo con relación a la prótesis dental, como un factor determinante en la patogenicidad. Según algunos autores, la presencia de Cándida es considerada como el factor principal en la aparición de la estomatitis protésica. 33-34 El hongo se suele localizar en: * Borde, y preferiblemente, sobre la superficie de la placa microbiana de la prótesis dental. * La lesión se origina como resultado de la producción de toxinas extremadamente irritantes. 33 Sostienen Girad, et al. 73 que si bien otras especies del género Cándida han sido aisladas recientemente de pacientes con estomatitis protésica, (C. tropicales y C. glabarata), todo lleva a creer que solamente C. Albicans posee una superficie adherente importante para la base de la prótesis dental, facilitando así su multiplicación. Sin embargo, la infección por Cándida no constituye por sí sola, la causa única de estomatitis protésica. La mayoría de los estudios han demostrado la presencia de diversas especies de Cándida en pacientes con estomatitis protésica; no obstante, estas especies, no con los agente etiológicos en todos los casos. Otros estudios 74 han demostrado la presencia de Cándida en un 100% de los casos de los sujetos con estomatitis protésica. Tesis Doctoral Introducción 38 Existen otros estudios 75 que ratifican la asociación entre Cándida y la estomatitis protésica, con su incremento (C. Albicans), en pacientes afectos de estomatitis protésica a medida que aumenta la antigüedad de la prótesis, o la respuesta favorable de los mismos a la terapia antifúngica. A pesar de reducir el número de levaduras, de disminuir el eritema y la sintomatología clínica, los antifúngicos provocan tras su supresión, una rápida recolonización. 44 Los reservorios de la Cándida en la cavidad bucal son: *Lengua. *Prótesis dental. *Maxilar superior. F) Factores sistémicos Existe múltiples factores sistémicos que facilitan la aparición y desarrollo de la estomatitis protésica por alteración de los mecanismos de defensa generales y locales, o bien por efecto iatrogénico y prolongado que ciertos fármacos pueden generar. Oksala 47 agrupa los factores de la siguiente manera: *Alteraciones de la microflora: la ecología oral se ve afectada por el uso de antibióticos de manera prolongada, facilitando la proliferación de hongos oportunistas. Muchos pacientes con tratamiento de antibióticos de amplio espectro pueden padecer alteraciones en la microflora oral, presentando una estomatitis Tesis Doctoral Introducción 39 post-antibiótica, glositis y otras alteraciones orales causadas frecuentemente por Cándida Albicans. *El uso de corticoides, ya sea por vía tópica, sistemática o por inhalación mediante aerosoles y el uso excesivo de enjuagues bucales antibacterianos, pueden producir micosis orales. Al igual que el Síndrome de Sjögren, entre otras enfermedades de las glándulas salivales, inducen a cambios y alteraciones de la microflora oral por alteraciones en la cantidad y calidad de la saliva. *Xerostomía: sequedad de la boca debido a una disminución en la secreción salival, relacionada comúnmente con la ansiedad, estados emocionales y a la acción de varios fármacos, que como efectos colaterales la producen, entre ellos están los: *Anti-hipertensivos. *Anti-colinérgicos. *Anti-parkinson. *Psicotrópicos. *Sedantes. Las membranas mucosas insuficientemente humedecidas causan la sensación de sequedad, por lo que el paciente suele quejarse de molestias bucales, ardor o dolor de la lengua. Como consecuencia de lo anteriormente expuesto son frecuentes las infecciones micóticas. Otras causas que la producen suelen ser: Tesis Doctoral Introducción 40 *Hemorragia. *Sudoración. *Diarreas. *Vómitos. *Poliuria. *Déficit vitamínico. *Causas hormonales. *Anemia. *Destrucción de las glándulas salivales por radiaciones. *Infección glandular. *Obstrucción y trastornos sistémicos, como el síndrome de sjögren caracterizado por queratoconjuntivitis seca, xerostomía y padecimiento del tejido conectivo. * Alteraciones inmunológicas y endocrinas: las alteraciones endocrinas más frecuentes son el híper-paratiroidismo idiopático y el hipo-adreno-corticalismo. La diabetes mellitus y principalmente el control de la glucemia han sido considerados factores importantes que pueden afectar el grado de colonización o infección por el hongo de Cándida Albicans. La diabetes mal controlada predispone a las infecciones superficiales y sistémicas. * Enfermedades articulares degenerativas: son frecuentes en muchos ancianos, limitando su movilidad, por lo que se ven limitados a la hora de realizar su higiene bucal y de la prótesis. Es fundamental proporcionar métodos específicos que les faciliten esta labor, por ejemplo: el uso de cepillos eléctricos y una dieta que deje pocos residuos intra-orales. Tesis Doctoral Introducción 41 *Radioterapia de cabeza y cuello: predispone al desarrollo de micosis orales por levaduras. La irradiación de las glándulas salivales conduce a una excreción alterada en las inmunoglobulinas de la saliva, con una disminución de la eficacia de los mecanismos de defensa inmunológica humoral contra la infección de la cavidad oral. Las radiaciones ionizantes pueden generar lesiones irreversibles en los tejidos blandos y duros. *Factores Psicológicos: episodios repetidos de soledad, tristeza, depresión, olvido demencia, que padecen los ancianos pueden incidir en la aparición de estomatitis protésica al igual que otras enfermedades orales con clara carga emocional psicosomática. En la psicosis afectiva se observa una falta de interés a la hora de colaborar en cualquier tratamiento bucal a realizar, por lo que es imposible colocar y menos adaptar una prótesis a este grupo poblacional. La suma de todos estos factores aunado al abandono y soledad de estos ancianos forman un círculo etiopatogénico difícil de romper. * Calor local: es un irritante de gran magnitud, el consumo de alimentos calientes con las prótesis dentales puestas es un hábito sumamente perjudicial, ya que la acción mantenida del calor actúa como irritante de los tejidos que le dan asiento a las prótesis, debido a que durante el período de las comidas el tiempo de exposición es mayor, y se conjugan otros factores como las presiones masticatorias y una mayor fricción. Otros estudios 49 plantean el calor como factor irritante pudiendo influir sobre la aparición de formas más severas, una vez instaurada la lesión. Tesis Doctoral Introducción 48 La terapéutica propuesta por Catalán, 33 actuaría sobre los principales factores etiológicos: * Trauma: que se suprime debido al empleo del material acondicionador del tejido. * Infección: los materiales de preparación tisular no disponen de propiedades antisépticas suficientes, por lo que es importante incorporar una sustancia que actúe contra el Cándida Albicans, principal responsable, así como sobre otros micro-organismos. De esta manera el antiséptico incorporado al material podrá ser liberado progresivamente, manteniendo un efecto anti-microbiano más prolongado del que se obtiene por un simple enjuague bucal. * * * Tesis Doctoral II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Tesis Doctoral Planteamiento del Problema 50 La Estomatitis Protésica (EP) es una enfermedad conocida desde hace muchos años y que afecta fundamentalmente a las personas mayores, por ser estas el colectivo que con mayor frecuencia utiliza prótesis removibles, total o parcialmente, mucosoportadas. El hecho de de que sea frecuente o que tengamos algún conocimiento de ella no la hace obsoleta, en ningún modo, debido a que es un auténtico problema de salud bucodental con implicaciones sistémicas y en la salud general del paciente. La EP y una prótesis infectada puede servir como reservorio de patógenos potencialmente infecciosos y pueden contribuir al mal olor oral, caries y periodontitis en pacientes parcialmente edéntulos, además de las lesiones que en la mucosa de soporte produce. Tesis Doctoral Planteamiento del Problema 51 Desde un punto de vista sistémico, se está constatando que la EP puede estar implicada en neumonías por aspiración de microorganismos, enfermedades cardiovasculares, endocarditis, enfermedades gastrointestinales y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otras. Los microbios comensales de la cavidad oral no causan necesariamente enfermedades, pero la EP y una prótesis contaminada se ha identificado como factor de riesgo de estas enfermedades sistémicas. Es necesario considerar que la Estomatis Protésica y sus implicaciones, tienen lugar en tejidos envejecidos y con más dificultad de defensa y, por otra parte, en personas con menor capacidad para mantenerlos sanos y limpios. Por lo que es importante una higiene oral eficaz para controlar el biofim de la placa microbiana de la prótesis. Por ello, es necesario coconcer cuales son los factores que influyen en su aparición y de qué dependen. Es decir, conocer la etiología de la Estomatitis Protésica para poder tratarla adecuadamente. La etiología de la EP es multifactorial y en algunos casos no está aclarada totalmente. Las causas varían dependiendo del lugar del estudio, del tiempo en que se hizo, de la muestra poblacional y de la metodología empleada. Respecto a la metodología, muchos investigadores en la discusión de sus estudios manifiestan la limitación de la aplicación de sus resultados y las dificultades en la comparación de estos con otros estudios, por lo que se debe proporcionar mayores niveles de evidencia en estudios futuros. Por ello, siguen siendo necesarios estudios confirmatorios, sobre todo si queremos conocer lo que ocurre ahora, en nuestro medio y en nuestra población. Tesis Doctoral Planteamiento del Problema 52 Esta son las razones por las que consideramos nuestro estudio pertinente y útil para ayudar a consolidar los conocimientos sobre la EP de los profesionales de la salud y aplicarlos a este colectivo vulnerable en nuestro medio y en la actualidad; ya que la salud bucal es un reflejo de la salud general, que afecta la capacidad de un individuo para comer y hablar, y contribuye significativamente a una sensación de confianza y bienestar. Además, prevenir las implicaciones sistémicas. Así, nos hemos planteado los siguientes objetivos: A) Generales. 1.- Conocer la prevalencia de Estomatitis sub-protésica asociadas al uso de prótesis dental removible en las personas mayores de 60 años que acuden a la Clínica Universitaria de la Facultad de Ciencias de la salud de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. 2.- Valorar la presencia de factores etiológicos de estomatitis sub-protésica en estos pacientes. B) Específicos. 1.- Conocer la prevalencia de los distintos tipos de estomatitis sub-protésica en estos pacientes. 2.- Conocer la incidencia de variables asociadas a las personas, en este grupo estudiado. Tesis Doctoral Planteamiento del Problema 53 3.- Conocer la tasa de flujo salival en esta población y su influencia en la enfermedad. 4.- Valorar el nivel de higiene buco-dental de estos pacientes y variables asociadas a el. 5.- Determinar el tipo y estado de las prótesis dentales que utilizan y variables asociadas a ellas. En este estudio planteamos 23 variables independientes, (Ver Material y Método) relacionadas con las personas del estudio, sus hábitos, su boca y la prótesis y que pueden influir en el desarrollo de la Estomatitis Protésica; como Hipótesis Alternativas (H 1 ), cada una de estas variables puede dar lugar una Hipótesis Nula (H 0 ) independeiente. Para evitar reiteraciones plantearemos una Hipótesis Nula general que engloba a todas las “variables independientes”: H 0 = “Cada una de las variables independientes de la investigación tienen la misma influencia en el grupo de pacientes con Estomatitis Protésica que en el grupo sano.” * * * . Tesis Doctoral Planteamiento del Problema 54 Tesis Doctoral III. MATERIAL Y MÉTODO Tesis Doctoral Material y Método Este estudio está catalogado como Incidental, usando un muestreo por accesibilidad o conveniencia, de forma consecutiva según la llegada; así, lo denominamos Incidental – Consecutivo. Respecto a la población de estudio, se estudian los pacientes que acuden al servicio de Gerodontología de la Clínica Universitaria de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos I de Madrid. 1. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Se extrajo por muestreo consecutivo de los pacientes que acudieron para tratamiento buco-dental en el área clínica de Gerodontología, de la citada Facultad, en el período comprendido entre febrero y junio de 2015 hasta alcanzar un tamaño muestral de 60, repartidos entre mujeres y hombres. Tesis Doctoral Material y Método 57 1.1. Criterios de inclusión. Pacientes portadores de prótesis removibles mayores de 60 años (Ver Anexo 1): - Muco-soportadas. - Dento-muco-soportadas. 1.2 Criterios de exclusión. Pacientes que no utilizan diariamente la prótesis dental y/o que no la estuvieran utilizando en el momento de la recogida de datos de la historia clínica (Ver Anexo 1). - Pacientes menores de 60 años. - Hombre o mujer en número de caso > n=30. 2. OPERADORES. Un operador experimentado, Licenciada en Odontología es quien recogió los datos de la anamnesis y los signos clínicos de la exploración, todos aquellos que componen las variables del estudio. Tesis Doctoral Material y Método 64 B) Cuestionario de Xerostomía *V10: Cuestionario de xerostomía. -Explicación: Respuestas positivas o negativas sobre preguntas relacionadas con las Xerostomía. - Valores: -Ninguna respuesta positiva (1) -Una respuesta positiva (2) * pregunta 1 del cuestionario - Explicación:. ¿Nota la boca seca durante las comidas? - Valores: - Si (1). - No (0). * pregunta 2 del cuestionario - Explicación:. ¿Tiene dificultad para tragar algún tipo de alimento? - Valores: - Si (1). - No (0). * pregunta 3 del cuestionario - Explicación: ¿Necesita beber líquidos para tragar algún alimento seco? - Valores: - Si (1). - No (0). *pregunta 4 del cuestionario - Explicación: ¿Le parece escasa la saliva de su boca? - Valores: - Si (1). - No (0). *pregunta 5 del cuestionario - Explicación: ¿Toma o chupa algún caramelo/pastilla para aumentar la cantidad de saliva en su boca? - Valores: - Si (1). - No (0). Tesis Doctoral Material y Método 65 C) Exploración y Signos clínicos. *V. DEPEN: Estomatitis Sub-protésica. (Variable dependiente) - Explicación: si existe o no presencia de estomatitis sub-protésica - Valor: - Si (1). - No (0). *V11: Test Global de Xerostomía: - Explicación: volumen de saliva en los vasos milimetrados en ml/min. - Valor: Menor:…......0,1ml/min. Bajo:…0,1-0,25 ml/min. Normal:….>0,25ml/min. *V12: Tipo de estomatitis sub-protésica según Newton. - Explicación: tipo de estomatitis sub-protésica está presente en boca, según la clasificación descrita por newton. - Valor: - Tipo I (1). - Tipo II (2). - Tipo III (3). *V13: ¿Qué tipo de prótesis utiliza en la arcada superior?. - Explicación: prótesis que tiene el paciente en el maxilar superior. - Valor: - Dento-muco-soportada (1). - Muco-soportada (2). Tesis Doctoral Material y Método 66 *V14: ¿Qué tipo de prótesis utiliza en la arcada inferior?. - Explicación: prótesis que tiene el paciente en el maxilar inferior. - Valor: - Dento-muco-soportada (1). - Muco-soportada (2). *V15: Estado físico de la prótesis superior. -Explicación: estado que presenta la prótesis dental en el maxilar superior. *Bueno: no presenta ninguna tipo de alteración en su estructura capaz de ocasionar lesión alguna en la mucosa que la soporta. *Regular. Presentan pequeñas alteraciones en su estructura tales como: fisuras, desajustes, entre otros; que conllevan a la acumulación de alimentos y consecuente inflamación y aparición de lesiones en la mucosa que lo soporta. *Malo: presentan fracturas y desajustes total en toda la estructura de la prótesis dental ocasionando daños y traumatismos a la mucosa que lo soporta. - Valores: - Bueno (2). - Regular (1). - Malo (0). *V16: Estado Físico de la prótesis inferior. - Explicación: estado que presenta la prótesis dental en el maxilar inferior. *Bueno: no presenta ninguna tipo de alteración en su estructura capaz de ocasionar lesión alguna en la mucosa que la soporta. *Regular. Presentan pequeñas alteraciones en su estructura tales como: fisuras, desajustes, entre otros; que conllevan a la acumulación de alimentos y consecuente inflamación y aparición de lesiones en la mucosa que lo soporta. Tesis Doctoral Material y Método 67 *Malo: presentan fracturas y desajustes total en toda la estructura de la prótesis dental ocasionando daños y traumatismos a la mucosa que lo soporta. - Valores: - Bueno (2). - Regular (1). - Malo (0). *V17: ¿Se Adapta bien la Prótesis en boca? - Explicación: ajuste de la prótesis dental con respecto a la encía, los dientes, y rebordes óseos). - Valores: - Si (1). - Mal ajuste a encías y dientes (2). - Mal ajuste oclusal (3). - N0 (0). *V18: Higiene de la prótesis. - Explicación: * Bueno: no existe presencia de ningún resto de alimentos, de fisuras, ni coloración en la prótesis dental. * Regular: existe presencia de fisuras, de coloración y acumulación en las fisuras de restos alimenticios. * Malo: presenta fracturas, pegadas para continuar su uso, colocaciones anómalas y repletas de restos de alimentos. -Valores: - Bueno (2). - Regular (1). - Malo (0). Tesis Doctoral Material y Método 68 *V19: Tiempo de uso actual. - Explicación: años que tiene utilizando la prótesis dental. - Valores: - 2 a 3 años (1). - 3 a 5 años (2). - más de 5 años (3). *V20: ¿Cómo mantiene su prótesis fuera de boca? - Explicación: donde colocar o guardan la prótesis dental una vez que es retirada de su boca. - Valores: - Agua (1). - Agua + Lejía (2). - Agua + Detergente (3). - Agua + Pastillas (4). - Antisépticos (5). - Caja (6). *V21: ¿Cómo limpia su prótesis dental?. - Explicación: cómo y con qué se realizada la limpieza a su prótesis dental una vez que es retirada de su boca. - Valores: - Agua (1). - Agua + Lejía (2). - Agua + Detergente (3). - Agua + Pastillas (4) - Agua + pasta dental (5). - Antisépticos (6). *V22. ¿Con que frecuencia utiliza su prótesis dental? - Explicación: uso de la prótesis dental. *Diaria con nocturnidad: Utiliza la prótesis dental de manera permanente, siendo retirada solo para su higiene. Tesis Doctoral Material y Método 69 * Diaria sin nocturnidad: uso de la prótesis dental solo durante el día, siendo retirada para dormir, dejando reposar y oxigenarse los tejidos de soporte de la misma. * Solo para comer: siendo usada la prótesis dental para el proceso de masticación y posteriormente esta fuera de boca. Valores:- Diaria con nocturnidad (2). - Diaria sin nocturnidad (1). - Solo para comer (0). *V23 ¿Utiliza adhesivos? - Explicación: saber si utilizan adhesivos para que se adapte mejor en boca su prótesis dental. - Valores : - Si (1). - No (0). 4.4. Análisis Estadístico. Se realizó una estadística descriptiva de las variables objeto de estudio. Se establecieron las correlaciones entre las variables cuantitativas mediante el índice de correlación de Pearson, y las asociaciones de las variables cualitativas mediante el test Chi-cuadrado, estableciendo la significación la valores de α ≤ 0,05. * * * Tesis Doctoral Material y Método 70 Tesis Doctoral IV. RESULTADOS Tesis Doctoral Resultados IV.1 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA. La media de edad en nuestro grupo de estudio ha sido de 68 años, siendo igual el número de mujeres y hombres (30 para cada grupo por el muestreo de tipo incidental). El 40% de los pacientes, 24 casos, presentaban Estomatitis Protésica (EP) y 36 casos, no. En las Figuras 1 a 23 están los datos descriptivos de la investigación. IV.2 ESTADÍSTICA PARA DETERMINAR LA SIGNIFICACIÓN. Se valoró la relación existente entre el número de casos que presentaban estomatitis protésica (variable dependiente), con el resto de variables del estudio, incluyendo para ello en los resultados: figuras (porcentajes por opción de variable y tablas de contigencia) y pruebas de Chi-cuadrado de Pearson. Estas últimas para determinar la existencia, o no, de diferencias estadísticamente significativas. La significación se fijó para un valor de α ≤ 0,05. Tesis Doctoral Resultados 73 1. EDAD (V1) La figura 1 Ilustra la distribución por edades en el grupo estudiado, tanto para los que presentaron estomatitis protésica, como para los que no. La mayor frecuencia (36%) de los que presentaban la enfermedad se observó a los 66 años de edad. Figura 1. Distribución de la Estomatitis Protésica por edades. Tesis Doctoral Resultados 80 Tabla 4. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con las enfermedades V4. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Chi-cuadrado de Pearson 6,687 a 2 ,044 Razón de verosimilitud 9,556 2 ,008 Asociación lineal por lineal ,701 1 ,404 N de casos válidos 58 Tesis Doctoral Resultados 81 5. MEDICAMENTOS (V5) Observamos que en la figura 5, que el mayor porcentaje de pacientes que tomaron medicamentos y que se asociaron a la aparición de estomatitis subprotésica, fueron los anti-hipertensivos, (19 de 24  79.16%), existiendo diferencias estadísticamente significativas (p=0,041), tabla 5. Figura 5. Distribución por ingesta de medicamentos en relación a la Estomatitis Protésica. Tabla de contingencia Recuento Medicamentos No Antidepresivos (Anti-Dep) Antihipertensivos Total No 6 8 20 34 Presencia de Estomatitis Protésica Si 4 1 19 24 Total 10 9 39 58 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% NO Anti-Dep Anti-HTA No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 82 Tabla 5. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con la ingesta de medicamentos. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Chi-cuadrado de Pearson 6,375 a 2 ,041 Razón de verosimilitud 9,537 2 ,008 Asociación lineal por lineal ,694 1 ,405 N de casos válidos 58 Tesis Doctoral Resultados 83 6. HÁBITO DE TABAQUISMO (V6) Observamos en la figura 6, que no existe ningún portador de este hábito. La presencia de estomatitis protésica es igual al de la variable dependiente (40%). En la Tabla 6 no se calcula ningún estadístico por ser una constante. Figura 6. Distribución por Tabaquismo en relación a la Estomatitis Protésica. Tabla de contingencia Recuento Tabaco No Total No 36 36 Presencia de Estomatitis Subprotésica Si 24 24 Total 60 60 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% NO SI No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 84 Tabla 6. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con el Tabaquismo. Pruebas de chi-cuadrado Valor Chi-cuadrado de Pearson . a N de casos válidos 60 a. No se calculará ningún estadístico porque Tabaco es una constante. Tesis Doctoral Resultados 85 7. HÁBITO DE BEBER ALCOHOL (V7) Observamos que en la figura 7, que no existe ningún portador de este hábito. La presencia de estomatitis protésica es igual al de la variable dependiente (40%). En la Tabla 7 no se calcula ningún estadístico por ser una constante. Figura 7. Distribución por hábito de beber Alcohol en relación a la Estomatitis Protésica. Tabla de contingencia Recuento Tabaco No Total No 36 36 Presencia de Estomatitis Subprotésica Si 24 24 Total 60 60 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% NO SI No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 86 Tabla 7. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con el Beber Alcohol. Pruebas de chi-cuadrado Valor Chi-cuadrado de Pearson . a N de casos válidos 60 a. No se calculará ningún estadístico porque Tabaco es una constante. Tesis Doctoral Resultados 87 8. NÚMERO DE CEPILLADOS/DÍA (V8) La figura 8 nos describe un porcentaje más alto de “No” Estomatitis Protésica (69,4%), en pacientes que realizaron cepillado de dos veces o más; y de un 30,6% en los que realizaron un cepillado al día; frente a los que tienen estomatitis protésica. No existen diferencias significativas (p=0,705), tabla 8. Figura 8. Distribución del número de cepillados al día con relación a la Estomatitis Protésica. Tabla de contingencia Recuento Nº cepillados al día de dientes y prótesis Uno dos o mas Total No 11 25 36 Presencia de Estomatitis Protésica Si 9 15 24 Total 20 40 60 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Ninguno Uno Dos o más No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 88 Tabla 8. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con el número de cepillados al día. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Significació n exacta (2 caras) Significació n exacta (1 cara) Chi-cuadrado de Pearson ,144 a 1 ,705 Corrección de continuidad b ,009 1 ,925 Razón de verosimilitud ,143 1 ,706 Prueba exacta de Fisher ,780 ,459 Asociación lineal por lineal ,141 1 ,707 N de casos válidos 60 Tesis Doctoral Resultados 89 9. USO DE ANTISEPTICOS ORALES (V9) La figura 9 nos describe que se utilizaron antisépticos orales (65%); frente a un que no los utilizaron (35%), siendo en estos últimos mayor presencia de estomatitis protésica (71,4%) frente a un 23.1%% en el grupo que los usaban. En la tabla 6 observamos que existen diferencias estadísticamente significativas (p= 0,000). Figura 9. Distribución uso de antisépticos orales con relación a la Estomatitis Protésica. Tabla de contingencia Recuento Uso de antisépticos orales No Si Total No 6 30 37 Presencia de Estomatitis Protésica Si 15 9 24 Total 21 39 60 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% NO Uso SI Uso No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 96 Tabla 12. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con el tipo descrito por newton. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Chi-cuadrado de Pearson 3,055 a 2 ,217 Razón de verosimilitud 3,760 2 ,153 Asociación lineal por lineal 2,258 1 ,133 N de casos válidos 24 Tesis Doctoral Resultados 97 13. VARIABLE RELACIONADA EL TIPO PROTESIS SUPERIOR (V13). La figura 13 nos describe que el mayor porcentaje (97,4%), en el uso de prótesis en el maxilar superior son las prótesis dentomuco-soportadas. En la tabla 13 vemos que no existen diferencias significativas en cuanto a la presencia de Estomatitis (p=0,148). Figura 13. Distribución del tipo de prótesis superior con la Estomatitis Protésica. Tabla de contingencia Recuento Tipo de prótesis superior Dento-muco- soportada Muco-soportada Total No 14 1 15 Presencia de Estomatitis Protésica Si 17 0 17 Total 31 1 32 0% 20% 40% 60% 80% 100% Dento-Muco Muco-Sop. No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 98 Tabla 13. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con el tipo de prótesis superior. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Significació n exacta (2 caras) Significació n exacta (1 cara) Chi-cuadrado de Pearson 2,095 a 1 ,148 Corrección de continuidad b ,524 1 ,469 Razón de verosimilitud 2,868 1 ,090 Prueba exacta de Fisher ,488 ,244 Asociación lineal por lineal 2,048 1 ,152 N de casos válidos 32 Tesis Doctoral Resultados 99 14. VARIABLE RELACIONADA EL TIPO PROTESIS INFERIOR (V14). La figura 14 nos describe que en relación a la presencia de estomatitis protésica las prótesis dentomuco-soportadas (71,43%%), presentaron un porcentaje (71,4%%), el mismo que las mucosoportadas, dentro de su categoría. La tabla 14 nos describe que no existe diferencia estadísticamente significativa. Figura 14. Distribución del tipo de prótesis inferior con la Estomatitis Protésica. Tabla de contingencia Recuento Tipo de prótesis inferior Dento-muco- soportada Muco-soportada Total No 15 6 21 Presencia de Estomatitis Protésica Si 5 2 7 Total 20 8 28 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Dento-Muco Muco-Sop. No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 100 Tabla 14. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con el tipo de prótesis inferior. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,257 a 1 ,262 Corrección por continuidad b ,009 1 ,926 Razón de verosimilitudes 1,634 1 ,201 Estadístico exacto de Fisher ,455 ,455 Asociación lineal por lineal 1,200 1 ,273 N de casos válidos 28 Tesis Doctoral Resultados 101 15. VARIABLE RELACIONADA CON EL ESTADO DE LA PRÓTESIS SUPERIOR (V15). En la figura 15 observamos que dentro del grupo que presentó estomatitis protésica, lo tuvieron en mayor proporción (66,7%) lo que tenían un estado “regular” de la prótesis superior mayor, respecto a los que la tenían en un “buen estado” (38,5%). La Tabla 15 muestra que no existen diferencias significativas, p=0,236. Figura 15.Distribución del estado de la prótesis superior con la Estomatitis Protésica. Tabla de contingencia Recuento Estado prótesis superior Malo Regular Bueno Total No 1 6 8 15 Presencia de Estomatitis Protésica Si 0 12 5 17 Total 1 18 13 32 0% 20% 40% 60% 80% 100% Malo Regular Bueno No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 102 Tabla 15. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con el estado de la prótesis superior. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Chi-cuadrado de Pearson 2,889 a 2 ,236 Razón de verosimilitud 3,665 2 ,160 Asociación lineal por lineal ,000 1 1,000 N de casos válidos 32 Tesis Doctoral Resultados 103 16. VARIABLE RELACIONADA CON EL ESTADO DE LA PRÓTESIS INFERIOR (V16). En la figura 16 observamos que el grupo con estomatitis protésica (EP) cuando la prótesis presentaba un estado “regular” la frecuencia de EP era del 50 %. Sin embargo, cuando el estado era “bueno” la frecuencia era del 11,1%. La tabla 16 muestra que existen diferencias significativas, (p=0,000). Figura 16. Distribución del estado de la prótesis inferior con la Estomatitis Protésica. Tabla de contingencia Recuento Estado prótesis inferior Regular Bueno Total No 5 16 21 Presencia de Estomatitis Protésica Si 5 2 7 Total 10 18 28 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Malo Regular Bueno No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 104 Tabla 16. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con el estado de la prótesis inferior. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Significació n exacta (2 caras) Significació n exacta (1 cara) Chi-cuadrado de Pearson 14,426 a 1 ,000 Corrección de continuidad b 12,006 1 ,001 Razón de verosimilitud 15,477 1 ,000 Prueba exacta de Fisher ,000 ,000 Asociación lineal por lineal 14,065 1 ,000 N de casos válidos 28 Tesis Doctoral Resultados 105 17. VARIABLE RELACIONADA CON LA ADAPTACIÓN DE LA PRÓTESIS DENTAL (V17). Observamos en la figura 17 que en el grupo de los que presentaron estomatitis protésica, cuando la adaptación era “mala a encias” la presencia fue de un 54,8%; cuando la adaptación era “buena” la presencia de EP fue del 30,77%. Sin existir diferencias significativas p=0,822, tabla 17. Figura 17. Distribución de la adaptación de la prótesis con la Estomatitis Protésica. Tabla de contingencia Recuento Adaptación de la prótesis dental Mal ajuste oclusal Mal ajuste encías Buen ajuste Total No 1 8 27 36 Presencia de Estomatitis Protésica Si 2 10 12 24 Total 3 18 39 60 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Mal Oclusal Mal Encias Bueno No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 112 Tabla 20. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con el mantenimiento de la prótesis dental. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Chi-cuadrado de Pearson 10,988 a 5 ,052 Razón de verosimilitud 11,358 5 ,045 Asociación lineal por lineal 2,108 1 ,146 N de casos válidos 54 Tesis Doctoral Resultados 113 21. VARIABLE RELACIONADA CON LA LIMPIEZA DE LA PROTESIS DENTAL (V21). En la figura 21 observamos que el 85% utilizó para la limpieza de la prótesis dental: cepillo y pasta dental. Para el grupo de Estomatitis protésica el que utilizaba esta forma la presentaba un 31,4%. Los que utilizaban agua o agua con cepillo+Jabón, todos las presentaban. La Tabla 21 no muestra diferencias estadísticamente significativas, (p=0,057), aunque cerca de ella. Figura 21. Distribución de la Estomatitis Protésica en relación a la forma de limpieza de la prótesis dental. Cp= Cepillo; J= Jabón; Pta= Pasta dentífrica; AntiSep= Antisético 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Agua Cp+Pta No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 114 Tabla 21. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con la limpieza de la prótesis dental. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Chi-cuadrado de Pearson 7,407 a 3 ,057 Razón de verosimilitud 8,534 3 ,036 Asociación lineal por lineal ,302 1 ,583 N de casos válidos 60 Tesis Doctoral Resultados 115 22. VARIABLE RELACIONADA CON LA FRECUENCIA DE USO DE LA PROTESIS DENTAL (V22). La figura 22 describe como el 80% de los portadores de prótesis descansa de ella por la noche, lo que supone una frecuencia de Estomatitis Protésica en este grupo del 33,3%. Sin embargo, para los que la usan por la noche, la frecuencia es de 66,7%. La tabla 22 muestra que existen diferencias significativas de p=0,016 Figura 22. Distribución de la frecuencia de uso de la prótesis dental con la Estomatitis Protésica. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Sin nocturnidad Con nocturnidad No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 116 Tabla 22. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con la frecuencia de uso de la prótesis dental. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Significació n exacta (2 caras) Significació n exacta (1 cara) Chi-cuadrado de Pearson 5,813 a 1 ,016 Corrección de continuidad b 4,311 1 ,038 Razón de verosimilitud 5,633 1 ,018 Prueba exacta de Fisher ,022 ,020 Asociación lineal por lineal 5,717 1 ,017 N de casos válidos 60 Tesis Doctoral Resultados 117 23. VARIABLE RELACIONADA CON EL USO DE ADHESIVOS EN LA PRÓTESIS DENTAL (V23). El 96,7% de los portadores de prótesis no utilizan adhesivos para estabilizar su prótesis. La figura 23 describe como para el grupo con estomatitis protésica, los que no utilizan adhesivo la presentan en el 41,4% de los casos. En el grupo que utiliza adhesivo, la frecuencia es del 0%. La tabla 23 indica que no existen diferencias estadísticamente significativas (p= 0,274). Figura 23. Distribución del uso de adhesivos uso con la Estomatitis Protésica. 0% 20% 40% 60% 80% 100% NO Adh SÍ Adh No Estomatitis Estomatitis Tesis Doctoral Resultados 118 Tabla 23. Estadístico Chi-cuadrado para la relación de estomatitis protésica con el uso de adhesivos. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Significación exacta (2 caras) Significació n exacta (1 cara) Chi-cuadrado de Pearson 1,198 a 1 ,274 Corrección de continuidad b ,121 1 ,728 Razón de verosimilitud 1,867 1 ,172 Prueba exacta de Fisher ,528 ,397 Asociación lineal por lineal 1,178 1 ,278 N de casos válidos 60 * * * Tesis Doctoral Tesis Doctoral V. DISCUSIÓN Tesis Doctoral Discusión 121 La Estomatitis Protésica (EP) constituye un problema de salud bucal de suma importancia. El estado de salud bucal disminuye con la edad y como resultado la necesidad de prótesis removibles aumenta. La salud bucal es un reflejo de la salud general, que afecta la capacidad de un individuo para comer y hablar, y contribuye significativamente a una sensación de confianza y bienestar. 79 Por ello, consideramos la temática de esta investigación pertinente y con la posibilidad de aplicación al paciente, con los beneficios que ello pueda aportar a este grupo sensible de la población . La Estomatitis Protésica a nivel local produce una serie de cambios patológicos e inflamatorios intra-bucales, restringidos a la mucosa que cubre la prótesis dental. La microbiología de la placa de la dentadura ha recibido poca atención en comparación con la placa dental, aunque difiere en su ubicación y composición, lo que podría ser fuente de estudios futuros. La placa de la prótesis y la mala higiene de ella están asociadas con estomatitis (infección por Candida) 80 , también pueden servir como un reservorio de patógenos Tesis Doctoral Discusión 128 sometieron a cirugía de la región maxilofacial y después de la irradiación de cabeza y cuello, con estomatitis protésica severa y persistente. En estos pacientes se encontró un deterioro significativo de las funciones de los granulocitos y de los linfocitos y un aumento de las concentraciones de IgG sérica, en comparación con el grupo control sano. Concluyeron que este grupo de pacientes presenta anomalías inmunológicas muchos años después de la terapia. Por tanto, estas anomalías deben ser conocidas por el clínico con el fin de establecer las medidas preventivas y tratamientos protésicos adecuados. Hemos encontrado, en relación a los medicamentos que tomaban los pacientes, una asociación entre la toma de antihipertensivos y EP. Sin embargo, no la hemos encontrado para los antidepresivos. De este hecho, los antecedentes que hemos encontrado en la literatura es un estudio 97 EEUU de 2007 donde encuentran relación con fármacos para enfermedades cardiovasculares y agonistas simpáticos, con una probabilidad de casi tres veces mayor de sufrir EP. La relación con la polifarmacia debería ser estudiada con mayor profundidad, dado que nuestro estudio no se diferencia en el tipo de antiHTA (IECA; Betabloqueantes,etc.), si bien era frecuente los pacientes que tomaban diuréticos solos o asociados como fármaco antiHTA en el grupo de estudio, que junto con la menor sensación de sed en la población mayor podría contribuir a la sequedad de las mucosas. Estudios futuros deberían estudiar con más detalle el efecto de los medicamentos en este grupo poblacional, mayor y portador de prótesis, debido a la frecuencia de la polimedicación y a que la medicación xerogénica puede estar asociada con la patología de la mucosa oral. Tesis Doctoral Discusión 129 Con respecto al consumo de tabaco y alcohol como factor etiológico en la aparición de la estomatitis sub-protésica, no se encontró ningún dato de importancia en esta investigación; ya que la población estudiada no tenía estos factores como hábitos. Estos resultados nos impiden realizar una adecuada controversia, dentro de la discusión. No obstante, mencionaremos que en la literatura científica se evidencia la relación entre el tabaco y: la EP, 85 Xerostomía 84 y Candidiasis. 86,98 Fumar se asocia con una variedad de cambios en la cavidad oral. El humo del cigarrillo tiene efectos sobre la saliva, las bacterias comensales orales y los hongos, principalmente Candida, que causa candidosis oral, la infección fúngica oportunista más común en el hombre. La forma en que el humo del cigarrillo afecta a la Candida oral sigue siendo controvertida. 98 El hábito de beber alcohol también se relaciona con la EP 86 , produce sequedad bucal y alteraciones de las mucosas. En contraposición, no todos los estudios encuentran relación de la EP con el tabaco y el Alcohol, en una investigación 88 sobre una población de 537 ancianos chinos (65-74 años) no institucionalizados, no hubo diferencias en la prevalencia o el número de lesiones de la mucosa oral entre los definidos como usuarios de tabaco y alcohol y los definidos como no usuarios en este estudio. 88 La higiene inadecuada de la prótesis dental está relacionada con el desarrollo de la EP, 99,100 pero la frecuencia del cepillado de la prótesis dental no lo está. 99 Otros estudios 81 , asocian el número de cepillados de la boca con la presencia de EP, encontrando una relación directamente proporcional, lo que conlleva a mantener los tejidos blandos subyacentes a las prótesis limpios y como un tratamiento para EP. 94 Los resultados encontrados en nuestro estudio son contradictorios. Si bien no existen diferencias estadísticamente significativas para llegar a conclusiones, pero los datos nos indican mayor Tesis Doctoral Discusión 130 número de EP en prótesis con “higiene regular” que con “buena higiene”. Los resultados pueden ser explicados por no poder comparar entre prótesis con “mala higiene”, pues en este grupo no hubo casos. También y sobre todo, porque la apariencia externa no tiene porqué estar relacionada con la presencia de microorganismos, etc., aunque preferimos extraer la conclusión, en este caso, de que nuestra metodología debe ser mejorada: determinando mejor los grupos de la variable, mayor número de operadores calibrados para la observación y, sobre todo, estudios microbiológicos y con metodologías contrastadas ya empleadas por otros autores. De lo anterior y para refrendar que las investigaciones sobre la mala higiene de la prótesis deben conllevar estudios microbiológicos de la placa de la dentadura; podemos citar estudios 86 donde el recuento de lactobacilos y la tasa de secreción de la saliva no estimulada fueron las variables que más fuertemente estaban asociadas con la estomatitis protésica. La placa de la prótesis dental y su mala higiene están asociadas con estomatitis (infección por Candida) y también pueden servir como un reservorio de patógenos potencialmente infecciosos, 79 por lo que un régimen de higiene oral eficaz es importante para controlar el biofilm de la placa de la dentadura postiza y contribuye al control de las enfermedades orales y sistémicas asociadas. Los nuevos desarrollos, relacionados con los materiales de prótesis, están centrándose en los medios para reducir el desarrollo de biofilms adherentes. 89 Estos pueden tener un valor en la reducción de la colonización de bacterias y levaduras y podría conducir a reducciones en la estomatitis de dentadura postiza junto con una higiene dental adecuada. Tesis Doctoral Discusión 131 A estas consideraciones hay que añadir que los pacientes pueden tener un conocimiento limitado de la forma de limpieza de las prótesis dentales y la importancia de la higiene de las prótesis. 101 El Dentista y el Higienista Dental tiene un papel muy importante en la enseñanza y control del mantenimiento de la prótesis dental. Los resultados de esta investigación revelan que 85% de los portadores de prótesis utilizan para su limpieza “cepillo y pasta de dientes”. En este grupo la presencia de EP es la más baja, respecto al uso de agua, agua y jabón o con antisépticos con un p=0,057. La literatura, en un reciente estudio de revisión (2016) 81 en los estudios incluidos no aportaron pruebas concluyentes sobre los métodos de limpieza o remojo en enjuagues bucales, lo que impide la comparación de diferentes modalidades terapéuticas. Como conclusión lo consideramos un método eficaz para la limpieza, aunque a medio plazo puede aumentar la rugosidad superficial de la prótesis y la retención de placa sobre la prótesis. En cuanto al uso de antisépticos orales se observó un alto factor de prevalencia de la EP con respecto a los que no los usaron; mostrando así un valor bajo de presencia de estomatitis sub-protésica en los que los usaban. La literatura no aportan resultados concluyentes respecto al uso de los enjuagues bucales. Una revisión reciente 81 evaluó las recomendaciones Individuos con candidosis crónica incluyendo estudios 102 con enjuagues bucales (triclosán, clorexidina Gluconato y formulaciones de aceites esenciales, refiriéndose mas como un método coadyuvante que principal. En el mismo sentido se muestran estudios de revisión; 103 Los resultados de esta revisión y metanálisis 103 sugieren que los métodos de desinfección podrían ser considerados como un complemento o una alternativa a los medicamentos antimicóticos en el tratamiento de la estomatitis de la dentadura. Hay también que tener presente que lo que ocurre en la mucosa es consecuencia de la prótesis dental, por Tesis Doctoral Discusión 132 tanto ésta es la que siempre debe ser tratada en primer lugar. En general, para el tratamiento, el uso de algunos medicamentos que contenían nistatina parecían ser más eficaces que los controles inactivos. 103 Sin embargo, no se encontró evidencia de efecto alguno para la anfotericina B, o para el miconazol. Continuando con ciertos hábitos del paciente que pueden influir en la presencia o no de EP, hay que resaltar el uso diario que se le da a la prótesis y concretamente el descanso nocturno sin prótesis. En este estudio, el 80% de los pacientes no utilizaban la prótesis en horario nocturno, encontrándose una relación del 33,3% con EP, frente al 66,7% con uso continuado y con diferencias estadísticamente significativas entre grupos. Estos resultados concuerdan con los publicados por otros autores 81 . Es importante dejar descansar la mucosa cubierta por la prótesis dental durante el horario del sueño, con el fin de permitir que los tejidos bucales se oxigenen, se recuperen y proporcionar a la lengua la oportunidad de realizar la acción de auto-limpieza, también es planteado este horario para no afectar la apariencia estética del paciente. Estas recomendaciones coinciden con estudios previos, 104 pues resulta beneficioso y necesario para los tejidos que se encuentran en contacto directo con ella; de esta forma, se evitara la para-función nocturna, reduciendo la incidencia de lesiones inflamatorias con la consecuente disminución del tiempo de exposición a la posible proliferación de micro-organismos en la mucosa y en la prótesis, manteniéndola en medios desinfectantes. En el grupo mayoritario que descansa de la prótesis por la noche, hemos estudiado el medio en que la mantienen fuera de la boca. La forma más frecuente de mantener la prótesis es en agua+pastilla (33,3%), agua sola (27,8%) y en caja (20,4%). De estas formas, la presencia de Estomatitis Tesis Doctoral Discusión 133 protésica para cada grupo era de 33,3%, 33,3% y 9,1% respectivamente. Sin embargo era más alta y no recomendable en otros medios. (p=0,052) Nos sorprenden los resultados en caja o agua, aunque no sólo es este factor el relacionado de la prótesis y EP. Por ello, en estudios futuros se deben hacer correlaciones con agrupación de variables. Los estudios muestran como parece ser más eficaz que el placebo la inmersión de dentaduras postizas en desinfectantes como la clorhexidina, el glutaraldehído y el octapenol. 81,105,106 En los portadores de prótesis sanos sin una condición sistémica, la saliva es conocida por ser un importante factor etiológico en el desarrollo de EP, 84,86 habiéndose comentado y referenciado anteriormente y a continuación. En este estudio hemos realizado un Cuestionario de Xerostomía y hemos medido el Flujo Salival. La primera reflexión que hacemos es que no coinciden los datos subjetivos con los objetivos del flujo salival. Por ello, decimos que no son medios de estudio concordantes. El paciente no tiene tanta sensación de sequedad como la que realmente tiene, según el flujo salival; aunque habría que valorar el posible nerviosismo del paciente en el momento de la prueba, que puede limitar el flujo salival. Como resultados un porcentaje del 20% según el cuestionario aplicado y un 28,8% (<0,1 ml/min) según el test de flujo salival, a los que se pueden sumar un porcentaje alto, con flujo salival disminuido (0,1 a 0,25 ml/min). La prevalencia de EP es del 50% en el grupo del cuestionario positivo (p=0,789) y del 58% en el grupo del test salival de <0,1 ml/min. Siempre mayor la EP que en los grupos menos afectados, pero no presentando significación estadística; aunque el test salival presentó un p=0,067, siendo por tanto una prueba más discriminativa. Esta falta de significación es coincidente con estudios 95 de tamaño muestral menor. El tamaño de la muestra en nuestro estudio es pequeño para refutar o resolver cualquiera de estos hallazgos contradictorios. Nuestros resultados, sin embargo, sugieren que al menos en Tesis Doctoral Discusión 134 portadores sanos de prótesis, la EP puede desarrollarse con el flujo normal de saliva. Una cuestión clave es que la evaluaciones de la función salival desde una perspectiva fisiológica (Tasa de flujo salival, humedad de la mucosa, síntomas de xerostomía) pueden no estar asociados con la capacidad antifúngica de la saliva. Así, los estudios futuros que pretendan examinar el papel de la saliva deberían determinar las Inmunoglobulinas (igA) y componentes antifúngicos específicos, tales como la lactoferrina, Histatina-5, Lisozima, y Polipéptidos ricos en Histidina. 95 En cuanto al tipo de prótesis utilizada en la arcada superior e inferior, en la muestra predominan las prótesis dentomuco-soportadas y no existiendo diferencias significativas entre dentomuco y muco-soportada en cuanto a la EP. Nuestro estudio, en este sentido, es poco concluyente y no desarrollaremos como en variables anteriores una controversia detallada. No obstante, hay que resaltar que la prevalencia de la estomatitis protésica se asocia con la cantidad de tejido cubierto por dentaduras. 85 El estado de la prótesis es un factor importante y relacionado con el desarrollo de EP. En esta investigación lo hemos estudiado desde varios puntos de vista: estado de la prótesis inferior/superior; adaptación de la prótesis y antigüedad (años de uso). En cuanto la estado de la prótesis superior / inferior, ya hemos comentado la limitación de nuestro estudio en cuanto a la distribución del tipo de prótesis muco/dento-soportada, convirtiendo a esta variable en un factor de Tesis Doctoral Discusión 135 confusión o variable de confusión que puede afectar a la relación de la variable dependiente con la variable “estado de la prótesis superior / inferior”. Por ello, pasamos directamente a discutir sobre el estado de la prótesis en general. Consideramos que los resultados de nuestro estudio demuestran que un “buen” estado de la prótesis y una antigüedad “inferior a cinco años” son factores esenciales y se relacionan significativamente con una baja prevalencia de EP. Coincidiendo con estudios previos 107 realizados, donde se ha comprobado que mientras mayor es el tiempo de uso de la prótesis dental, la probabilidad de desajuste a las estructuras bucodentales se hace más evidente, por los cambios que sufren dichas estructuras de soporte: hueso, dientes y mucosa. También la contaminación por microorganismos y otros factores ya mencionados y relacionados con la etiología de la EP. En relación a la variable adaptación de la prótesis, nuestro estudio indica que a mejor adaptación de la prótesis menos prevalencia de EP. Además la proporción es positiva hacia menos EP, cuando la prótesis se adapta bien, y negativa en los casos de mala adaptación, bien oclusal o a encias. Este factor ha sido encontrado con frecuencia en otros estudios 80,85,89 y relacionado con el trauma de la prótesis. 80 El traumatismo parece estar asociado con el tipo simple de estomatitis protésica, y en el caso de la forma generalizada y granular es un factor predisponente. 99 En cuanto a la no existencia de diferencias significativas, nuevamente influye el tamaño muestral en concordancia con otros estudios. 95 En relación a la última variable, uso de adhesivos en la base de la prótesis dental, prácticamente la totalidad de los portadores de prótesis de la muestra no los utilizaba, con lo que no podemos valorar la influencia en la variable dependiente “Estomatitis Protésica”. No por ello, queremos dejar Tesis Doctoral Discusión 136 alguna recomendación fruto de la bibliografía leída y a veces desconocida, ya que las causas subyacentes de la estomatitis protésica pueden estar relacionadas con el uso a largo plazo de adhesivos 108 , que pueden predisponer a las personas a la candidiasis oral. Sin embargo, si los adhesivos contienen productos para inactivar la C. albicans, pueden ser beneficiosos. Por tanto, en la recomendación a nuestros pacientes, en el caso que indiquemos adhesivos, debemos comprobar la inclusión de antibióticos antifúngicos efectivos en el adhesivo dental para ayudar en la prevención o tratamiento de infecciones por la cepas de Candida Albicans y Estomatitis. * * * Tesis Doctoral Discusión 137 Tesis Doctoral Resumen 144 CONCLUSIONES: La prevalencia de la estomatitis protésica (EP) es del 40% en los pacientes de nuestro estudio, presentando con mayor frecuencia las lesiones Tipo I y II de Newton. Factores del entorno familiar-emocional pueden ser un factor influyente en el desarrollo EP, concretamente la convivencia con hijos a estas edades avanzadas, en comparación que vivir con su conyugue. El haber recibido quimioterapia o radioterapia por tumores de cabeza o cuello es un factor substancial en la EP. También los antihipertensivos están asociados al desarrollo de la enfermedad. La limpieza de la prótesis con pasta y cepillo se ha mostrado eficaz y altamente empleada por los pacientes, aún no siendo la más recomendable. Igualmente el uso de antisépticos como enjuagues bucales lo es, aunque debe ser considerado un método complementario.El descanso nocturno de la prótesis está relacionado con una menor prevalencia de EP. En cuanto al medio de conservación fuera de la boca no se han podido sacar conclusiones claras, aunque la inmersión en agua+pastillas es el más empleado y dentro del grupo de los eficaces, pero podría no jugar un papel esencial. Encontramos mayor frecuencia de EP en pacientes con Xerostomía, siendo la medición del Flujo Salival más discriminativa que el Cuestionario de Xerostomía. Los estudios deberían tener en cuenta no solo la cantidad de la saliva, sino su cualidad antimicrobiana.Un buen estado de la prótesis y una antigüedad inferior a cinco años son factores esenciales y se relacionan significativamente con una baja prevalencia de EP. La buena adaptación y ajuste de la prótesis muestra una frecuencia menor de EP. El uso de adhesivos para la prótesis es muy escaso en este grupo poblacional. * * * Tesis Doctoral Tesis Doctoral VIII. BIBLIOGRAFÍA Tesis Doctoral Bibliografía 147 Tesis Doctoral Bibliografía 1. Spouge JD. Hypersensitivity reactions in mucous membranes. Oral Surgery. 1973; 16:539-50. 2. Harris, Davies G. Psychiatric Disorders. Jones Mason DK, eds. Oral manifestations of systemic disease. London: saunders company editores: 1980: (439-53). 3. Mujica V, Rivera H, Carrero M. 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