Estrategias y conflictos de las enfermeras en la aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género

PROGRAMA DE DOCTORADO INTERUNIVERSITARIO EN CIENCIAS DE LA SALUD Estrategias y conflictos de las enfermeras en la aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género Tesis Doctoral Inmaculada Lancharro Tavero 2020 PROGRAMA DE DOCTORADO INTERUNIVERSITARIO EN CIENCIAS DE LA SALUD Estrategias y conflictos de las enfermeras en la aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género Tesis presentada para aspirar al grado de doctora por la Lda. Inmaculada Lancharro Tavero, dirigido por Dra. Eugenia Gil García y Dra. Juana Macías Seda Fdo.: Dña. Inmaculada Lancharro Tavero Dra. Dª. Eugenia Gil García y Dra. Dª. Juana Macías Seda, profesoras del Departamento de Enfermería de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que la presente tesis titulada “Estrategias y conflictos de las enfermeras en la aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género”, ha sido elaborada por Dª. Inmaculada Lancharro Tavero bajo la dirección de las abajo firmantes, reuniendo todos los requisitos pertinentes para su presentación y lectura, a fin de optar al grado de doctora. Y para que así conste, se firma en Sevilla a nueve de diciembre de 2020. Dra. Dª. Eugenia Gil García Dra. Dª. Juana Macías Seda AGRADECIMIENTOS En primer lugar quiero agradecer a mi tutora la Dra. Eugenia Gil García y directora la Dra. Juana Macías Seda, quienes con sus conocimientos y apoyo me guiaron a través de cada una de las etapas de este proyecto para alcanzar los resultados que buscaba. Sin duda, con sus aportaciones el trabajo ha crecido y con él, también yo. Han sido años de trabajo conjunto que finalmente nos conducen a la meta. Mención especial también para todas las enfermeras y enfermeros que tan amablemente colaboraron en el trabajo de campo. Sin duda, con sus testimonios y con el tiempo que me brindaron fue posible la realización de este proyecto. Lo mejor que puedes regalar es tu tiempo y así lo hicieron. Así que por ello, muchas gracias. También me gustaría agradecer a la Universidad de Sevilla por facilitar mi desarrollo académico en el marco de su institución. Además, no podría dejar de agradecer a la familia de San Juan de Dios por brindarme todos los recursos y herramientas que fueron necesarios para llevar a cabo el proceso de investigación. No hubiese podido alcanzar estos resultados de no haber sido por su incondicional ayuda. Por ello, mi más sincero agradecimiento. Por último, quiero agradecer a todas mis compañeras, a mi familia y a mi familia elegida, por apoyarme durante todo el proceso, incluso cuando mis ánimos decaían. Me gustaría hacer un reconocimiento especial a mis padres, que me enseñaron que gracias al trabajo duro y constante los objetivos se alcanzan y el esfuerzo tiene su recompensa. Esto mismo deseo transmitir a mis hijos, ya que se trata de una lección de vida para aplicar en cualquiera de sus recorridos vitales. Gracias también a mi hermana por ser mi reflejo y mi ejemplo a seguir y gracias a mi compañero de viaje por creer en mí y ser mi apoyo incondicional. Muchas gracias por todo. “Abrid escuelas y se cerraran cárceles” Concepción Arenal CAPÍTULO III. LA VIOLENCIA DE GÉNERO Y EL CONFLICTO COMO PASO PARA LA TRANSFORMACIÓN 1. La violencia de género en la consulta de Enfermería ......................................61 1.1. Dinámica de la violencia y consecuencias sobre la salud .......................64 1.2. Papel de las enfermeras ante la violencia de género ..............................67 2. El conflicto de las enfermeras como contexto de transformación .................73 2.1. El conflicto desde un enfoque constructivo ................................................77 3. Autonomía y toma de decisión de las enfermeras ..........................................80 SEGUNDA PARTE. ESTUDIO EMPÍRICO CAPÍTULO IV. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO 1. Planteamiento del estudio ....................................................................................89 2. Objetivo general y objetivos específicos ...........................................................90 CAPÍTULO V. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 1. Diseño metodológico ............................................................................................93 1.1. Participantes ...............................................................................................96 1.2. Instrumentos ................................................................................................99 1.3. Procedimiento ..........................................................................................100 2. Análisis de los datos ..............................................................................................103 2.1. Unidades de análisis ...............................................................................104 2.2. Formación de categorías .....................................................................105 2.3. Tratamiento de los datos .......................................................................113 CAPÍTULO VI. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1. Conflictos de las enfermeras en la aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género ..........................................117 1.1. Naturaleza de los conflictos ........................................................................117 1.1.1. Conflictos derivados del fenómeno de la violencia de género ..117 1.1.2. Conflictos derivados de los sistemas de salud ................................123 1.1.3. Conflictos derivados de las mujeres .................................................134 1.2. Materias controvertidas para las enfermeras en la aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género ...........................................................................................................142 2. Estrategias de implementación y necesidades de las enfermeras en la aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género ............................................................................................148 2.1. Estrategias de implementación y derivación ...........................................150 2.2. Estrategias de información y empoderamiento ......................................166 2.3. Seguimiento a las mujeres ...........................................................................171 2.4. Los registros y la captación .........................................................................177 2.5. Necesidades detectadas por las enfermeras en la aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género ............................................................................................................188 2.5.1. Cambio cultural ...................................................................................188 2.5.2. Formación e información ...................................................................190 2.5.3. Consulta de referencia y/o persona referente ...............................193 2.5.4. Reforzamiento de las medidas económicas y legales ..................196 2.5.5. Trabajo multidisciplinar ............................................................................. 198 2.5.6. Mejora en las infraestructuras ............................................................201 2.5.7. Consejos de salud ...............................................................................203 2.5.8. La enfermera escolar ..........................................................................204 3. Identidad de las enfermeras en materia de sensibilización a la violencia de género ....................................................................................................................207 3.1. Identidad de las enfermeras y enfermeros ................................................209 3.1.1. Sensibilidad ante la violencia de género reconocida ..................209 3.1.2. Sensibilidad a la violencia de género cuestionada ......................218 3.1.3. Sensibilidad a la violencia de género en construcción ................225 3.2. Prácticas profesionales desde perspectiva de género en los cuidados ..........................................................................................................................231 3.3. Obstáculos y dificultades para la adopción de la perspectiva de género ............................................................................................................241 3.3.1. Cultura patriarcal-socialización ........................................................242 3.3.2. Consideración de problema de salud .............................................244 3.3.3. Resistencia al cambio .........................................................................247 CAPÍTULO VII. LIMITACIONES, CONCLUSIONES Y PROSPECTIVA DEL ESTUDIO 1. Limitaciones de la investigación .........................................................................253 2. Conclusiones del estudio .....................................................................................254 2.1. Aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género en los centros de atención primaria ....................254 2.2. Estrategias de implantación y necesidades derivadas de la aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género ...........................................................................................................256 2.3. Identidad de las enfermeras y enfermeros innovadores en materia de sensibilización a la violencia de género ...................................................257 3. Prospectiva de la investigación ..........................................................................259 3.1. Derivaciones metodológicas .......................................................................259 3.2. Implicaciones prácticas................................................................................260 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................263 ANEXOS Anexo 1. Cuestionario variables sociodemográficas participantes. ................................. 291 Anexo 2. Informe favorable PEIBA. ........................................................................................... 292 Anexo 3. Árbol de categorías y subcategorías. .................................................................... 294 Anexo 4. Mapa jerárquico: conflictos... .................................................................................. 295 Anexo 5. Mapa jerárquico: estrategias... ................................................................................ 296 Anexo 6. Mapa jerárquico: necesidades .............................................................................. 297 Anexo 7. Perfil sensible a la violencia de género reconocida ........................................... 298 Anexo 8. Perfil sensible a la violencia de género cuestionada .......................................... 299 Anexo 9. Perfil sensible a la violencia de género en construcción ................................... 300 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Objetivos y recomendaciones del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género ........................................................................ 22 Tabla 2. Perfil sociodemográfico de las personas participantes en grupos de discusión de Sevilla y provincia ..................................................................................... 97 Tabla 3. Perfil sociodemográfico de las personas participantes en entrevistas de Sevilla y provincia ............................................................................................................. 98 Tabla 4. Guion de los grupos de discusión ............................................................... 100 Tabla 5. Guion de las entrevistas ................................................................................ 100 Tabla 6. Conflictos del abordaje de la violencia de género. ............................... 118 Tabla 7. Conflictos de la confrontación con los hombres. .................................... 120 Tabla 8. Conflictos de la comunicación con la familia ..........................................121 Tabla 9. Conflictos de la limitación de tiempo ........................................................ 124 Tabla 10. Conflictos de la relación de compañerismo .......................................... 126 Tabla 11. Conflictos de la falta de intimidad ........................................................... 128 Tabla 12. Conflictos de la falta de registro ............................................................... 130 Tabla 13. Conflictos de la falta de recursos ............................................................. 132 Tabla 14. Conflictos de la resignación de las mujeres ........................................... 135 Tabla 15. Conflictos de la huida de las mujeres ...................................................... 137 Tabla 16. Conflictos de la baja adherencia de las mujeres ................................. 139 Tabla 17. Conflictos de la posición defensiva de las mujeres .............................. 141 Tabla 18. Materias normativas y formativas ............................................................. 144 Tabla 19. Materias relacionadas con el clima ......................................................... 146 Tabla 20. Materias relacionadas con las emociones ............................................. 147 Tabla 21. Estrategia de apoyo emocional ................................................................ 151 Tabla 22. Estrategia de habilidades de la comunicación .................................... 154 Tabla 23. Estrategia de estar disponible y/o estar alerta ...................................... 156 Tabla 24. Derivar a Trabajo Social .............................................................................. 159 Tabla 25. Derivar a Medicina de Familia .................................................................. 161 Tabla 26. Derivar a Grupos de Mujeres ..................................................................... 163 Tabla 27. Derivar a Recursos Comunitarios .............................................................. 164 Tabla 28. Estrategia de informar ................................................................................. 167 Tabla 29. Estrategia de empoderar ........................................................................... 170 Tabla 30. Seguimiento en consulta ............................................................................ 172 Tabla 31. Visita domiciliaria .......................................................................................... 174 Tabla 32. Seguimiento telefónico ............................................................................... 176 Tabla 33. Consultar y/o registrar en la historia clínica ............................................ 179 Tabla 34. Estrategia de captación ............................................................................. 181 Tabla 35. Identificar apoyos ........................................................................................ 183 Tabla 36. Favorecer la intimidad ................................................................................. 186 Tabla 37. Necesidad de cambio cultural ................................................................. 189 Tabla 38. Necesidad de formación e información .................................................. 191 Tabla 39. Necesidad de consulta de referencia y/o persona referente ........... 194 Tabla 40. Necesidad de reforzar las medidas económicas y legales ................ 196 Tabla 41. Necesidad de trabajo multidisciplinar ..................................................... 199 Tabla 42. Necesidad de mejora en las infraestructuras ........................................ 201 Tabla 43. Necesidad de consejos de salud ............................................................. 203 Tabla 44. Necesidad de la enfermera escolar ........................................................ 205 Tabla 45. Identidades de las enfermeras y enfermeros ......................................... 207 Tabla 46. Enfermeras y enfermeros con identidad sensible reconocida ........... 210 Tabla 47. Enfermeras y enfermeros con identidad sensible cuestionada ......... 219 Tabla 48. Enfermeras y enfermeros con identidad sensible en construcción ... 226 Tabla 49. Prácticas educativas ................................................................................... 232 Tabla 50. Prácticas para la detección ...................................................................... 235 Tabla 51. Prácticas para la intervención .................................................................. 238 Tabla 52. Obstáculos de la cultura patriarcal-socialización ................................. 242 Tabla 53. Obstáculos de la consideración de problema de salud ..................... 245 Tabla 54. Obstáculos de la resistencia al cambio .................................................. 247 RESUMEN Introducción. Este estudio está realizado desde el enfoque de género en salud y la importancia de las políticas públicas, donde nuestro país muestra innovaciones, también presentes en nuestra comunidad autónoma, Andalucía. Dichas innovaciones se materializan en leyes y protocolos de actuación para el tratamiento de la violencia de género desde los entornos sanitarios. Desde la preocupación de los entornos sanitarios para el abordaje de la violencia de género nace el Protocolo Andaluz de Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género. Este protocolo tiene como objetivos proporcionar pautas de actuación homogéneas, sensibilizar al personal de los servicios de salud sobre la gravedad de la violencia contra las mujeres como problema de salud, promover la capacitación de las mujeres para el reconocimiento de su situación y la búsqueda de soluciones y contribuir desde el sector salud a la sensibilización de la población general sobre este problema. Desde nuestra disciplina, la Enfermería, surge la necesidad de la formación en género para la construcción de una identidad profesional que pueda prestar unos cuidados integrales y de calidad desde los centros sanitarios a las mujeres que presentan malos tratos. La violencia de género tiene repercusión en la salud física, psíquica y emocional de las mujeres, por lo que entran en contacto con los entornos sanitarios. La atención primaria de la salud ofrece posibilidades para la identificación, confirmación y posterior seguimiento de las mujeres. No obstante, en estos entornos sanitarios pueden desarrollarse conflictos que deben ser estudiados para mejorar los cuidados a las mujeres. El papel que desempeñan las enfermeras bajo su autonomía profesional para aplicar el protocolo, así como para acompañar a las mujeres en el proceso de toma de decisiones es clave para tener éxito en las reformas. Por ello, es importante tener en cuenta las realidades de los entornos sanitarios y el conocimiento que las enfermeras de atención primaria tienen sobre sus prácticas clínicas y las mujeres que atienden. Objetivo. Explorar las prácticas que las enfermeras llevan a cabo en la aplicación del Protocolo Andaluz de Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género, con el objeto de comprender cómo afrontan los cambios e innovaciones en la asistencia contempladas en dicho protocolo. Metodología. Estudio cualitativo con diseño fenomenológico, cuyo trabajo de campo se desarrolló entre marzo y noviembre de 2017. El estudio fue valorado por el Portal de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía que emitió un informe favorable para la realización de la investigación. Se aplicó un muestreo no probabilístico intencional, con criterios como el sexo y la antigüedad laboral, entre otros. La identificación de informantes se realizó desde la Dirección de Cuidados del Distrito Sanitario de Sevilla y Aljarafe-Sierra Norte. Los contactos fueron por correo electrónico y vía telefónica. La muestra quedó conformada por 37 participantes, 26 fueron entrevistadas y 11 participaron en 2 grupos de discusión, de 18 centros de salud, 5 en Sevilla y 13 en la provincia. La edad oscilaba entre 36 y 62 años. En la primera fase se realizaron 2 grupos de discusión, constituidos por profesionales de diferentes centros de salud. En la segunda fase se realizaron 26 entrevistas a informantes clave. En los 2 grupos de discusión, de 6 y 5 informantes, y en las entrevistas participó la investigadora principal en el desarrollo y tomando notas de campo. Se completaron en un solo momento. Fueron grabadas y transcritas, previo consentimiento informado y garantía de confidencialidad. En ambos casos se creó un guion previo y duraron 60 y 90 minutos respectivamente. Se llevó a cabo un análisis de contenido de las transcripciones por fases. En la primera fase se dio la aparición de temas, la segunda fase fue el desarrollo de categorías emergentes y contraste y en la tercera, transformamos las categorías en tesis. El proceso de categorización se realizó con el software NVivo 12®. Las investigadoras partieron de una codificación inicial, realizaron una lectura reiterada de las transcripciones en el proceso de triangulación y redactaron los resultados que fueron devueltos para contraste, recibiendo conformidad. La veracidad del estudio contempló la credibilidad, dada la transparencia, la transferencia porque puede aplicarse a contextos similares y la confirmabilidad debido a triangulación. Resultados. Los resultados muestran que enfermeras y enfermeros presentan conflictos relacionados con la aplicación del protocolo. Se trata de un total de 12 conflictos que derivan de la complejidad de la violencia de género y las dificultades para su abordaje, si los conflictos apuntan a la confrontación con los hombres en el contexto de la atención que ofrecen a las mujeres, y si la comunicación con la familia es una barrera para poder dar una correcta atención a las mujeres. Enfermeras y enfermeros desarrollan en sus discursos conflictos de esta naturaleza. Además, identificamos conflictos derivados de los sistemas de salud. En nuestro análisis encontramos conflictos derivados de la limitación de tiempo, la falta de compañerismo, la falta de intimidad para atender a las mujeres, la falta de registro y la falta de recursos en el sistema de salud y en la comunidad para atender debidamente a la VG. Enfermeras y enfermeros desarrollan en sus discursos conflictos derivados de los sistemas de salud. Finalmente, encontramos conflictos derivados de las mujeres donde la huida, la posición defensiva, la baja adherencia o la resignación, expresadas por enfermeras y enfermeros muestran sus propias resistencias a los cambios en materia de violencia de género. Asimismo encontramos como enfermeras y enfermeros despliegan estrategias para cuidar a las mujeres, aunque con matices diferentes. Se trata de un total de 11 estrategias englobadas en prácticas de implementación y derivación, estrategias de información y empoderamiento, seguimiento a las mujeres y el uso de los registros y la captación. Manifiestan además unas necesidades para mejorar el abordaje de la violencia de género desde los centros de atención primaria de la salud. Entre ellas, encontramos como enfermeras y enfermeros hablan de la importancia del cambio cultural que debe ir acompañado de una formación. Señalan además la importancia de la persona de referencia, que lidere la violencia de género en los centros, así como la necesidad de reforzar el trabajo multidisciplinar y las medidas económicas y legales junto con las infraestructuras. La creación de consejos de salud y la potenciación de la figura de la enfermera escolar con también necesidades identificadas. Finalmente, la investigación identifica 3 perfiles profesionales en función de la sensibilidad a la violencia de género. Presentan una identidad sensible reconocida enfermeras y un solo enfermero que han acogido favorablemente el protocolo y son reconocidas por el resto de los profesionales de sus centros de atención sanitaria por su trayectoria profesional y como personas de referencia para la aplicación y puesta en marcha de las directrices que recoge dicho protocolo. Por ello, el protocolo supone un respaldo y visibilización a la labor que venían realizando en sus centros asistenciales sanitarios. Presentan una identidad sensible cuestionada enfermeras y enfermeros que reconocen la violencia de género como problema de salud y tienen capacidades para detectar en su día a día malos tratos, sin embargo, encuentran limitaciones para poder emplear el protocolo de manera efectiva. Cuentan con formación y experiencia en el tema, pero, no poseen el reconocimiento y respaldo de sus compañeros y compañeras. Presentan una identidad sensible en construcción enfermeras y enfermeros con trayectorias que no poseen una base suficiente en formación, ni en conocimiento del protocolo. Valoran la iniciativa política y los cambios que han acontecido en materia de violencia de género, pero presentan discursos irregulares fruto de las resistencias personales. Además, encontramos como la identidad sensible reconocida y cuestionada realiza un abordaje desde la promoción de la salud que recoge educación, detección e intervención sobre la población adolescente desde los centros de atención primaria y en coordinación con los centros educativos. Conclusiones. En el desarrollo del protocolo aparecen resistencias de distinta naturaleza relacionadas con la complejidad del fenómeno, con barreras derivadas de los sistemas de salud y con la posición que adoptan muchas mujeres. La falta de reconocimiento y nombramiento de la figura responsable del protocolo y la implicación profesional en la actuación y seguimiento de la violencia de género son aspectos controvertidos. Existe un impacto emocional elevado para los y las profesionales que cuidan de estas mujeres. El apoyo emocional, las habilidades de la comunicación y la alerta ante indicadores de sospecha de malos tratos son las estrategias más utilizadas. Se observan diferencias de género en el empleo de estrategias de cuidados. Enfermeras y enfermeros consideran necesario un cambio cultural para erradicar la violencia de género. Identificamos diferentes perfiles profesionales. La identidad sensible a la violencia de género reconocida se atribuye a enfermeras donde los cambios han propiciado un compromiso aún mayor con la profesión. La identidad sensible a la violencia de género cuestionada manifiesta choque entre la formación y la praxis para aplicar el protocolo. Y la identidad sensible a la violencia de género en construcción manifiesta una crisis de identidad porque no tiene claro el papel de las enfermeras en la aplicación del protocolo. Además, se identifican prácticas profesionales desde la promoción de la salud en coordinación con los centros educativos. Y, los principales obstáculos y dificultades que definen los perfiles identitarios son: la cultura patriarcal, la no consideración de la violencia de género como un problema de salud y la resistencia al cambio. El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 7 ~ 1. PERSPECTIVA DE GÉNERO EN SALUD. La incorporación de la perspectiva de género como un enfoque transversal e integrado en salud es relativamente reciente, aunque la contribución de los movimientos feministas en salud tiene una trayectoria más larga en el tiempo. Siguiendo las recomendaciones de los organismos internacionales, debe ser un objetivo común en todos los ámbitos del sistema sanitario promover el enfoque de género para lograr la igualdad y la equidad en salud. A raíz de la 60a Asamblea Mundial de la Salud (WHO, 2007) se apuesta por la incorporación y las acciones de género relacionados con la salud. Se reconoció la importancia de incluir el análisis y la planificación de las cuestiones de género en las actividades conjuntas de planificación estratégica, operativa y presupuestaria. Las recomendaciones incluyen la formulación de estrategias nacionales para abordar las cuestiones de género en las políticas, programas e investigaciones sobre la salud; reforzar las capacitaciones y sensibilización en materia de género, mujer y salud y en la promoción de las mismas; velar porque en todos los niveles de prestaciones y de servicios de salud se incorpore una perspectiva equitativa en cuestiones de género; recopilar y analizar los datos desagregados por sexos, realizar investigaciones sobre los factores subyacentes a las diferencias entre los sexos, teniendo presente los resultados una vez se elaboren las políticas y programas; y finalmente avanzar hacia la igualdad entre mujeres y hombres dentro del sector salud garantizando la contribución de ambos y para que se tenga en cuenta en las políticas sanitarias y en la capacitación del personal de atención sanitaria. Este cambio supone la necesidad de que el análisis de género impregne todas las aristas de las políticas públicas, pero no considerando ambos sexos por igual, sino teniendo en cuenta las diferencias biológicas y sociales y las desigualdades que se derivan en relación con el acceso a los recursos, la interpretación de roles y el ejercicio del poder. Así la elaboración de políticas que tengan en cuenta el género es uno de los temas prioritarios de las recomendaciones de la Conferencia Beijing + 10 (2005) donde los gobiernos pusieron en práctica medidas tales como el diseño e implementación de planes y políticas afirmativas en materia de salud, El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 8 ~ educación y empleo; el impulso de reformas legislativas a nivel nacional y local en equidad de género, violencia y cuotas de participación política; la sensibilización de la sociedad en general sobre los derechos de las mujeres; y la fundamentación de proyectos e investigaciones. En lo que respecta al enfoque de género en salud, las líneas estratégicas de intervención propuestas son las siguientes:  Elaborar políticas saludables desde el sector público y caracterizadas por el interés explícito en la salud y la equidad, visibilizando el impacto de las desigualdades en este campo. Aquí se contempla como medida erradicar las diferentes formas de violencia contra las mujeres potenciando el empoderamiento y participación de éstas y reorientando los servicios sanitarios.  La creación de entornos saludables referidos al medio ambiente y que incidan en la salud de las mujeres, eso es generar condiciones de trabajo y salud ocupacional adecuadas y controlar los factores medioambientales que más repercutan en la salud de las mujeres.  El desarrollo de habilidades personales que mejoren la autoestima de las mujeres a través de la educación para la salud, haciendo hincapié en el empoderamiento de las mujeres, en la pedagogía mediante grupos de mujeres y la promoción de la salud como metodología para el trabajo con ellas.  Reforzar la acción comunitaria como un recurso para la ejecución de acciones, así se debe incluir la definición de los problemas de salud, la toma de decisiones, la evaluación y la investigación. En este sentido, se debe garantizar la representación de las asociaciones de mujeres en los ámbitos de tomas de decisiones.  Y reorientar los servicios de salud, que garanticen la equidad en el sector salud, en el acceso a la atención y en la formación de los y las profesionales con enfoque de género (Lasheras Lozano et al., 2004). El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 9 ~ Todos estos principios suponen un fuerte compromiso para atender de manera concreta las necesidades de hombres y mujeres con el fin de alcanzar la igualdad de género. No se trata de atender y entender a los dos sexos por igual, sino también de dotar a los servicios de salud de los medios y recursos necesarios para que la igualdad sea real y efectiva. No obstante, que las cuestiones de género sean tratados por los gobiernos del mundo es un avance significativo, sin embargo, habría que cuestionarse si la comprensión que realizan del género en las políticas cubre los objetivos que se marcan (Connell, 2013). 1.1. El feminismo como acción innovadora en salud. La inclusión del enfoque de género en el campo de la salud ha supuesto asumir conocimientos y principios específicos del feminismo. En España, tenemos autoras referentes que han sido pioneras en la deconstrucción de la visión androcéntrica del conocimiento científico, arrojando juicio sobre los sesgos de género y sus implicaciones en la ciencia. Así, lo humano era hasta ese momento asociado únicamente a lo masculino y lo masculino era la norma (Durán, 1996; Ortiz, 2002). Por ello, se debe reconocer la aportación de los estudios en historia de la medicina y la salud, donde queda ejemplificado tanto el androcentrismo de la ciencia médica como la aportación que realizan estos estudios en la introducción de estos conceptos en la investigación (Ortiz, 2004). Existe por ello, todo un cuerpo de conocimiento a partir del siglo XXI, donde las investigaciones académicas que incluyen la perspectiva de género se concretan en monografías. Entre ellas, encontramos Perspectivas de género en salud. Fundamentos científicos y socioprofesionales de diferencias sexuales no previstas (Miqueo et al., 2001) e Investigación en Género y Salud (Borrell & Artazcoz, 2007). Todos estos estudios destacan por ser referentes en la construcción del conocimiento sobre la influencia del género en la salud y sus problemas. Desde entonces, los conceptos de género y salud son conceptos en interacción (Panisello & Pastor, 2015). En la historia reciente de las disciplinas de la salud, existe el interés en desarrollar el género como categoría de análisis y demostrar la utilidad del concepto en el trabajo de investigación histórico sobre prácticas en salud. Sin El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 10 ~ embargo, emplear de manera normalizada la categoría género puede llevar a la invisibilización de las mujeres, así como de sus necesidades y deseos (Ortiz, 2006). Algunos trabajos presentan una revisión extensa de las investigaciones producidas en este contexto y se centran en cuatro perfiles epidemiológicos de género (Castañeda Abascal, 2007): 1) Producción científica exclusiva para cada sexo. Estudios relacionados con las características biológicas de hombres y mujeres. Así las mujeres son las únicas que pueden quedar embarazadas, sufrir complicaciones y exigir derechos de salud relacionados con los abortos y mortalidad materna, entre otras (Esscher et al., 2014; Lubinga & Levine, 2013; Mayi-Tsonga et al., 2009). Y los hombres son los únicos que pueden padecer de hemofilia o de cáncer de próstata (Fuentes García & Ramírez Muñoz, 2009; Fujimoto et al., 2015). 2) Investigaciones más relevantes para uno de los dos sexos. Estudios que recogen patologías que pueden padecer ambos sexos, pero que son más frecuentes en uno de ellos con tasas de prevalencia diferentes para hombres y mujeres. Así las mujeres padecen en mayor medida cáncer de mama, osteoporosis o incontinencia urinaria (Chan et al., 2005; Danjou et al., 2015; Foester et al., 2015; Greer et al., 2014). Y los hombres esquizofrenia y enfermedades cardiovasculares (Hwang et al., 2014; Ji et al., 2015). 3) Estudios centrados en características diferentes entre los sexos. Se trata de un perfil de salud que tiene relación directa con el afrontamiento cultural de la persona ante el medio que la rodea, influenciado por diferentes factores de riesgo y produciendo consecuencias de diversa naturaleza y severidad. Así las mujeres padecen afecciones relacionadas con el estilo de vida, como anemias por déficit de hierro ocasionadas por tradiciones culturales que dan privilegio al hombre en el acceso y consumo de alimentos ricos en proteínas (Schwartz & Rao, 2013), además de depresión asociada a escasa autoestima y sobrecarga de mundo productivo y reproductivo (Rice et al., 2011). Dentro de El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 11 ~ este perfil se puede incluir a la VG, que ocurre en todas las esferas de las sociedades en mayor o menor grado y sin que exista distinción de clase social y cultura. Queda constancia de la importancia de la salud pública y del sistema sanitario en el manejo de la VG a nivel nacional e internacional (Arredondo- Provecho et al., 2008; Cano Martín et al., 2010; Cirici Amell et al., 2010; Coll-Vinent et al., 2007; Coll-Vinent et al., 2008; Larizgoitia, 2006; Márquez Serrano et al., 2005; Rodríguez-Borrego et al., 2011; Rohlfs & Valls-Llobert, 2003; Ruiz-Pérez et al., 2004; Sans & Sellarés, 2010; Vives-Cases et al., 2009; Zapata-Sepúlveda et al., 2012), así como la importancia de destacar el papel de las mujeres al articular mecanismos para superar relaciones de maltrato (Ayats Plana et al., 2008; Cala Carrillo et al., 2009; García-Martínez et al., 2009; Lila, 2010). En el caso de los hombres, se afectan más frecuentemente de cirrosis hepáticas y de cáncer de pulmón asociado a conductas de consumo de alcohol y tabaquismo (Ustaoglu et al., 2009; Yun et al., 2005), así como accidentes asociados a aquellas actitudes y conductas relacionadas con la identidad masculina hegemónica (Almeida et al., 2013). 4) Investigaciones que se centran en causas que reciben diferentes respuestas en el sistema de salud por ser hombre o mujer como consecuencia del androcentrismo y los sesgos de género. Así tradicionalmente las mujeres no hemos sido objeto de investigación, no siendo necesario desagregar los datos por sexo hasta la Ley para la Igualdad Efectiva entre Mujeres y Hombres de 2007. No obstante, ya existen estudios con perspectiva de género que ponen de manifiesto prevalencias distintas en hombres y mujeres tal y como ocurre con el dolor crónico no oncológico (Cáceres-Matos et al., 2020), en las prácticas de cuidados dado el desarrollo escaso de servicios públicos que cubran a las familias creando en las mujeres una sobrecarga e impacto en la salud (García-Calvente et al., 2010; García- Calvente et al., 2011) y en el consumo de sustancias nocivas y psicofármacos (Gil-García et al., 2020; Romo Avilés, 2010). Se El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 12 ~ trata de investigación centrada en la salud diferencial de hombres y mujeres debido a factores biológicos y fisiológicos; y en el análisis desigual porque hay factores sociales que establecen unas diferencias que son evitables en la salud de ambos (Ruiz-Cantero, 2011). Estas líneas de investigación encajan con el enfoque de género en salud que a su vez contempla tres posiciones diferentes de pensamiento y acción en la salud de las mujeres y que proceden de la incorporación de la teoría feminista al campo de la salud. Estas tres líneas de pensamiento son coetáneas, centrando su objetivo en intervenir sobre el proceso de saludenfermedad en las mujeres. Si bien, existen como líneas de acción diferenciadas fruto de las sujeciones a distintas teorías de salud y a diferentes corrientes de pensamiento feminista (Velasco Arias, 2006). Según Teresa Ortiz Gómez (2002), el concepto de género se simplifica muchas veces en la literatura científica, pero también en textos feministas sobre salud. Para ella, utilizar una perspectiva de género en la construcción del conocimiento implica una serie de estrategias de investigación, como plantear temas de investigación complejos que consideren que el mundo está constituido por mujeres y hombres en interacción, tener constancia del papel que juegan en las sociedades las relaciones jerárquicas entre los sexos, considerar a las mujeres con su diversidad cultural y social, y cuestionar los propios métodos de investigación que contribuyen a perpetuar los sesgos de género, entre otros. Se trata por tanto de minimizar el androcentrismo (Ortiz, 2002) y reconocer los sesgos de género en la investigación (Ruiz-Cantero & Verdú-Delgado, 2004) teniendo como resultado la creación de conceptos y categorías que posibilitan medir y visibilizar a las mujeres y la desigualdad, en las diferentes áreas de conocimiento. Sea el caso de los estudios sobre la violencia contra las mujeres, sobre el cuerpo, sobre los usos del tiempo y de los espacios, entre otros (Ortiz, 2006). Estas estrategias han ido permeando en los sistemas de salud, y en un primer momento, la línea de salud de las mujeres ha sido la más asimilada en las programaciones de salud. El sector salud es impermeable a planteamientos críticos que cuestionen el paradigma biomédico, por lo que no es hasta la El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 13 ~ década de los años 70 que comienzan a aparecer intereses y objetivos relacionados con la salud de las mujeres. Tratar aquellos aspectos relacionados con las funciones propias de la condición femenina, entre ellas, aspectos relacionados con la maternidad, la sexualidad y la anticoncepción. Durante muchos años, a diferencia de los sistemas reproductivos, las ciencias biomédicas han asumido que mujeres y hombres son similares desde el punto de vista biológico (Lasheras Lozano et al., 2004; Velasco Arias, 2006). Como precursor de la línea de salud de las mujeres se puede identificar al feminismo liberal que propugna la autonomía y autocuidado de la salud, y parcialmente el feminismo radical que apuesta por la liberación de las funciones reproductoras y la liberación sexual. Ambas corrientes se sitúan concordantes con la teoría biomédica. En este sentido, se trata de una línea de investigación de la salud de las mujeres sin enfoque de género, ya que no incorpora aún el concepto de género para explicar la salud, ni para producir conocimiento sobre salud-enfermedad o desarrollar acciones para la salud. En este sentido, no se interviene en la estructura asimétrica de poder que existe entre los sexos y no modifica, sino que a veces contribuye a mantener los tradicionales factores de opresión de las mujeres, como la sujeción a papeles tradicionales maternales (Velasco Arias, 2006). En ocasiones, son los aspectos relacionados con el sistema reproductor los más relevantes al valorar la salud de las mujeres, lo que conduce a una visión parcial que impide una atención integral a las mismas (Lasheras Lozano et al., 2004). La llegada del concepto género a las ciencias sociales (Cobo Bedia, 2005) no supuso una asimilación inmediata en el campo de la salud, sino que apareció una actitud reticente para incorporar lo social, máxime si llevaba impregnado el ascendente feminista. Por ello, se habla de una asimilación lenta que primeramente se ha centrado en aspectos parciales considerando el género como una variable y en ocasiones equiparable al sexo. A partir de aquí se desarrolla la línea que contempla las desigualdades de género en salud, que ha contribuido por un lado a la proliferación de estudios que visibilizan las diferencias descriptivas de morbilidad de hombres y mujeres, abarcando no solo la salud sexual y reproductiva, sino todos los aspectos de salud. Por otro lado, y en esta línea de investigación se recogen los sesgos diagnósticos y terapéuticos, así se identifican diferencias de trato, diagnóstico El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 14 ~ y formas de atención y tratamiento diferentes por el hecho de ser mujeres u hombres. Se apoya en la revisión e identificación de estudios clásicos de los sesgos de género y la realización de nuevas investigaciones en caso de invalidez (Lasheras Lozano et al., 2004). Esta perspectiva ha penetrado ampliamente porque no atenta contra la investigación cuantitativa y los criterios positivistas. Como corriente precursora de la línea de desigualdades de género en salud podemos identificar al feminismo socialista que, apuesta por la igualdad en el reparto y acceso a los recursos de salud, en especial a los específicos de las mujeres, dado el interés de visibilizar el trabajo reproductivo junto al productivo. Y al feminismo de la igualdad que promueve equidad en los recursos de salud y proporciona los recursos por sexos y en función de las necesidades. En este sentido, se relaciona el estado de salud con variables de género, tales como estado civil, diferentes roles, como ser madre de niños pequeños, presentar doble jornada, trabajo asalariado, etc. Y se identifican desigualdades en la atención a la salud (Velasco Arias, 2006). Finalmente aparece la línea del género como determinante de la salud. Aquí se va incorporando el género como categoría de análisis sobre la relación entre hombres y mujeres y sobre las diferencias sexuales entre ellos. En este sentido, se tienen en cuenta los condicionantes de género, como los roles sociales asignados a hombres y a mujeres, las actitudes y la necesidad de dar respuesta a ideales de masculinidad y feminidad. En definitiva, con esta perspectiva se trata de incluir factores sociales, psíquicos y la subjetividad o experiencia vivida. Como corriente precursora de la línea de los determinantes de género en salud podemos identificar al feminismo cultural que apuesta por recuperar el protagonismo en las funciones maternales y en el autocuidado a partir de la creación de una psicología femenina. Este movimiento va saliendo de una época donde se identificaba a las mujeres con la naturaleza. De manera que, a partir de la lógica feminista, elementos como la libertad de elección respecto a la maternidad, la soberanía alimentaria o la educación ambiental en la infancia son los principios que deben guiar la sociedad hacia un desarrollo sostenible (Puleo, 2017). Además, encontramos como el feminismo estructuralista introduce el concepto de género como categoría de análisis prestando atención a los determinantes de salud. Y el feminismo psicoanalítico que incorpora la atención a la subjetividad y los efectos que El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 15 ~ producen los ideales de feminidad en la salud de las mujeres. Así es como se promueve la construcción de modelos de intervención que modifiquen los determinantes de género (Velasco Arias, 2006). Es bien conocido a través de la literatura como las mujeres son las principales afectadas por la pobreza, la exclusión social y la violencia (Lasheras Lozano et al., 2004). Considerar el género como determinante de la salud incluye incorporar que las actitudes, vivencias y formas de vivir, enfermar, además de consultar y morir se encuentran influidas por los condicionantes de género. Por ello se persigue como objetivo último transformar las relaciones de hombres y mujeres basadas en el poder de los unos y la subordinación de las otras, así como las posiciones subjetivas de mujeres y hombres (Velasco Arias, 2006). Este nivel de profundización a la hora de identificar los problemas desde la perspectiva de género ha permitido reorientar los programas de salud e identificar sesgos. No obstante, es necesaria cierta cautela para que no volver a caer en la reducción de las mujeres a su rol de cuidadoras, por ejemplo, descuidando otros aspectos de su vida y otros rangos de edad, como mujeres adolescentes o ancianas (Blanco Prieto, 2004; Lasheras Lozano et al., 2004). En este sentido, y a pesar de las dificultades que se muestran para que las programaciones de salud puedan aplicar el género como determinante, cada vez son mayores las iniciativas que apuestan por introducir esta categoría de análisis a la aproximación de fenómenos como los malos tratos y la VG (Velasco Arias, 2006). 1.2. Políticas públicas de igualdad en salud. Incluir el enfoque de género en las políticas públicas es un hecho reciente en nuestro país y de gran alcance que genera cambios sociales en materia de igualdad. Siguiendo la tesis de Gil-García, estas políticas han entrado a formar parte de la agenda pública en España debido en un primer momento a las demandas realizadas por movimientos feministas y posteriormente debido a la divulgación de resultados de investigaciones llevadas a cabo por los estudios de las mujeres (Gil-García, 2009). Así, las leyes son herramientas a disposición del conjunto de la población que estimulan la transformación social y la creación de nuevos escenarios que favorezcan las relaciones sociales y con ello, la convivencia. El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 22 ~ sintetizan los objetivos y las recomendaciones para la prevención de la VG en el sistema sanitario. Tabla 1. Objetivos y recomendaciones del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género Objetivos Proporcionar pautas de actuación homogéneas a la violencia de género, en la atención, seguimientos, prevención y diagnóstico precoz. Sensibilizar al personal de los servicios de salud sobre la gravedad de la violencia contra las mujeres como problema de salud. Promover la capacitación de las mujeres que sufren maltrato para el reconocimiento de su situación y para la búsqueda de soluciones. Contribuir desde el sector salud a la sensibilización de la población general sobre este problema. Recomendaciones Inclusión en la formación continuada del personal sanitario, de aspectos sobre prevención, detección precoz y atención integral. Realización de sesiones clínicas multidisciplinares sobre casos reales que hayan sido abordados. Informar colocando carteles y folletos en lugares visibles que indiquen a las mujeres que la violencia de género en un tema objeto de atención sanitaria y en el que se puede ofrecer ayuda. Fomentar, a través de la relación del personal sanitario con la paciente, actitudes, valores y actividades que favorezcan la autonomía personal de la mujer y el ejercicio de sus derechos personales, sexuales y de relaciones sociales. Incluir en las actividades de Educación para la Salud y en los grupos de Educación Maternal, contenidos de sensibilización y prevención de la violencia contra las mujeres. Colaborar con asociaciones de mujeres y asociaciones ciudadanas a través de talleres, jornadas y charlas sobre dicha violencia explicando el papel del personal sanitario. Proponer y participar en acciones, campañas, jornadas relacionadas con el tema que estén realizando las instituciones y organizaciones sociales. Igualmente, el protocolo recoge la atención de las mujeres en atención primaria, en atención especializada, así como en situaciones de urgencias. Éstas últimas contemplan tanto el ámbito de la atención primaria como especializada y es frecuente que, en este contexto, las mujeres puedan reconocer haber sufrido malos tratos y la expresión de los síntomas y las lesiones sean más graves. También queda constancia en un apartado El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 23 ~ independiente, por las particularidades que presentan, la actuación a seguir ante agresiones sexuales. Esta investigación se desarrolla en el ámbito de atención primaria, por el papel fundamental que pueden jugar los y las profesionales en la detección precoz y atención integral a las mujeres que presentan VG. Las características propias de atención primaria propician la accesibilidad de los profesionales, así como el contacto directo y continuado con las mujeres. Respecto a la detección precoz, el protocolo planea que el personal sanitario debe optar por una actitud de alerta ante la presencia de conductas, signos o síntomas de sospecha. Por ello se recomienda que en la primera visita a la mujer se realicen preguntas de abordaje psicosocial y quede reflejo en la historia clínica. En el caso de la atención y seguimiento a las mujeres, se hace explícito igualmente, en el caso de que existan, la atención a las hijas o hijos y/o personas dependientes a cargo de las mujeres en coordinación con los servicios pertinentes. En este sentido el PAASVG, se estructura en dos fases: 1. Detección y valoración. En esta fase se apuesta por la búsqueda activa en consulta atendiendo a diferentes signos o síntomas que pudieran ser considerados como indicadores de sospecha de malos tratos. El algoritmo de actuación variará en función de si el personal sanitario se encuentra con indicadores de sospecha de malos tratos positivos o negativos. En esta última situación se determina que la paciente no presenta riesgo actual. Si por el contrario aparecen indicadores de sospecha positivos, es necesario investigar si la mujer sufre violencia. En este punto, la mujer puede sufrir violencia, pero no reconocerlo, por lo que se deja constancia en la historia clínica la existencia de indicadores de sospecha de malos tratos y se realiza un seguimiento posterior en consulta. O bien puede reconocer sufrir malos tratos, por lo que se procede a realizar una valoración psicosocial, de la situación de violencia y de la seguridad y evaluación del riesgo, determinando si hay peligro extremo o no para su vida. El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 24 ~ 2. Intervención. La actuación del personal sanitario no termina cuando existe una confirmación de sospecha de malos tratos a una mujer, sino que, a partir de ese momento, la intervención se centra en una importante labor de información a la mujer, de atención y trabajo en la consulta y de derivación cuando las características del caso lo requieran. Así es que la intervención del personal sanitario será diferente si la mujer reconoce o no el maltrato y la situación de peligro en que se encuentre. En cualquiera de las situaciones, debe quedar un registro en la historia clínica, se debe informar a la mujer de la situación en la que se encuentra, realizar un trabajo en consulta con un seguimiento posterior, derivar si se estima necesario (en caso de peligro extremo derivar con carácter urgente) y emitir el parte judicial cuando proceda. 2. EL GÉNERO COMO DETERMINANTE DE LA SALUD. UN ENFOQUE DE INNOVACIÓN EN LA ATENCIÓN SANITARIA. Los espacios sanitarios ocupan un papel muy notable en el desarrollo del bienestar social, individual y cultural, ya que tienen la función de asistir a las personas no solo en el tratamiento de la enfermedad, sino en la promoción de la salud. Así es como dan cobertura a un repertorio de personas con formas de pensamiento y de acciones muy diversas ligadas a componentes sociales y culturales en el proceso de salud-enfermedad (Lorente Acosta, 2008). Los establecimientos sanitarios son un espacio en el que las personas pueden expresar la cultura de género construida, por lo que pueden convertirse en un lugar privilegiado para la detección de modelos no igualitarios y la promoción de nuevos modelos de igualdad, tolerancia y respeto entre mujeres y hombres. Las prácticas que tienen lugar en los entornos sanitarios ofrecen oportunidades a las y los profesionales sanitarios para adquirir destrezas en el uso de los recursos que se consideran pertinentes en estos contextos, sino también en el reconocimiento de las situaciones que revelan al género como determinante de la salud, como es el caso concreto de la VG. A través de sus prácticas, el personal sanitario sitúa el problema dentro del contexto social, y al igual que El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 25 ~ ocurre con tantas otras enfermedades, para luego expresarse con matices diferentes en cada caso (Lorente Acosta, 2008). La teoría relacional de género concibe a éste como una categoría con multitud de características que es preciso detallar para que desde el sector salud y acorde con la OMS esbocemos una visión única del concepto. Así es como, el género es relacional, es decir, aporta una visión social en la que se incorporan los dos sexos, por lo que se hace hincapié en las relaciones que se construyen entre ellos y no de manera aislada (Rohlfs et al., 2000; Velasco Arias, 2006). Pero no por ello, se excluye de la categoría género el elemento biológico, sino que tiene en cuenta las interacciones entre lo biológico y lo social. Por ello, en el ámbito de la salud, se entiende el género como la distinta probabilidad de enfermar o de mantener la salud, y la creación de inequidades en la distribución de responsabilidades y recursos (Lasheras Lozano et al., 2004). Otra característica del género es la jerarquía, que coloca en situación de ventaja a lo masculino, por lo que son las mujeres las que frecuentemente quedan en una situación desfavorable. Así es como se justifica la adopción de una perspectiva que incluye acciones positivas destinadas a conseguir las condiciones de equidad e igualdad (Lasheras Lozano et al., 2004; Ortiz, 2002; Rohlfs et al., 2000). También las relaciones que se establecen en torno al género son contextualmente específicas, es decir, que no solo opera de manera aislada la categoría género, sino que ésta se articula con otras dimensiones como la clase social, etnia o cultura (Rohlfs et al., 2000). Por eso la importancia de incorporar la diversidad, tanto en el análisis y caracterización de los problemas de salud como, en las propuestas para el abordaje de las diferentes situaciones (WHO, 2007). Y finalmente resaltar, que el género no se refiere únicamente a las relaciones que se establecen entre mujeres y hombres a nivel privado, sino que es institucional puesto que se desarrolla en un sistema social androcéntrico que se apoya en valores, cultura, organización, legislación, etc. (Velasco Arias, 2006). En el plano asistencial, la inclusión de la perspectiva de género en los cuidados supone un reconocimiento de los estereotipos de género presentes en las sociedades, de las diferentes posiciones sociales que dan acceso a los recursos y al poder, así como a los modelos de relación entre hombres y El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 26 ~ mujeres que beben de costumbres y tradiciones culturales. En el ámbito de salud, este plano supone estudiar las organizaciones sanitarias como entidades con un contexto social donde tienen lugar actividades, donde el entorno, la distribución y el uso de los espacios, junto con las relaciones que se dan en ella, son objeto de interés. Pederson et al., en 2014, señalan la importancia de la atención primaria y la promoción de la salud como transformadora de género, clave para entender las intervenciones que ignoran o perpetúan las normas, las relaciones y estructuras de género y continúan con el daño al silenciar el debate o despojar a las personas del poder de decisión. Según Pederson et al. (2014) es necesario prestar una atención renovada a la Carta de Ottawa de la promoción de la salud para abordar y trabajar con las condiciones que crean salud. Se trata de reemplazar las prácticas de género nocivas por oportunidades positivas para la salud, de esta manera se contribuye a la comprensión del género como determinante de la salud. Así, estas intervenciones podrían desempeñar un papel importante en la mejora de la calidad de vida de mujeres y hombres en el mundo. Asimismo, y en un contexto más inmediato encontramos en el IV Plan Andaluz de Salud donde se establece como necesaria la inclusión de la perspectiva de género en el ámbito de la salud, que implica el reconocimiento expreso de los roles y estereotipos de género que juegan un papel fundamental en el estado de salud de mujeres y hombres. De este modo, asumimos que cada centro sanitario trasmite de forma directa o indirecta a través de sus propias prácticas unas claves de género que influyen en sus propias oportunidades y barreras para la inclusión de la perspectiva de género en los cuidados y en los cuidados a la VG. Además, en el plano asistencial, la inclusión de la perspectiva de género implica considerar y analizar las relaciones y comportamientos en función del género. Esta perspectiva nos guía para estudiar el modo en que hombres y mujeres se comportan y son tratados en las interacciones cotidianas para la demanda de los servicios de salud, los diferentes modos en que el personal sanitario ha sido socializado o el diferente tratamiento que reciben en la atención primaria. Como nos señala Bradbury-Jones et al., (2016), las cualidades que la enfermera debe tener para el tratamiento de la VG pasan por la sensibilidad, la compasión y la protección. Aquí se revela como El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 27 ~ importante considerar las prácticas a nivel interpersonal, que incluye las relaciones entre compañeros del mismo equipo de salud, con el equipo directivo y las relaciones entre las personas usuarias de los servicios de salud y profesionales. En el plano individual y profesional, enfermeras y enfermeros acaban incorporando y haciendo suyo, entre otros, el discurso socialmente construido, asumiendo roles y estereotipos de género derivados de la consideración del género como una categoría dicotómica y que es inherente a la persona. De acuerdo con Pinzón-Estrada et al., (2017) en profesiones feminizadas el sexismo en contra de las mujeres se mantiene con base en los estereotipos tradicionalmente asociados a ellas. Las enfermeras asumen y aceptan la distinción de género como parte de su autoconcepción, albergan actitudes más conservadoras en base a los roles de género, son más vulnerables al agotamiento y también es menos probable que mejoren su calidad de atención (Ushiro & Nakayama, 2010). En el ámbito de la salud, esto supone estudiar la identidad profesional de acuerdo con las expectativas, las emociones y sentimientos que van configurando a un profesional en relación con los distintos contextos sociales en los que vive. Esta aproximación teórica ha dado lugar a toda una línea de investigación que ha profundizado en la concepción de las enfermeras como profesionales que deben brindar cuidados a la VG, pero que también soportan dicha violencia. Se trata de una concepción del género como sistema social con diferentes niveles, donde confluyen el carácter institucional con el carácter interactivo e individual, incluso en la etapa como estudiantes de enfermería (Al-Modallal et al., 2016; Al-Natour et al., 2014; Carmona-Torres et al., 2018; Garner & Sheridan, 2017; Rodríguez-Borrego et al., 2011; Sprague et al., 2016). Además, una barrera clave para la detección de violencia de pareja íntima son las creencias personales de las enfermeras. La superación de estas creencias personales requiere un enfoque multifacético, donde las escuelas de enfermería y los entornos de atención sanitaria tengan un papel protagonista (Al-Natour et al., 2016). El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 28 ~ 2.1. Red andaluza de Formación contra el Maltrato a Mujeres (Red Formma). La Red Andaluza de Formación Contra el Maltrato a las Mujeres (Red Formma) nació en el año 2008 respondiendo a la iniciativa de la Dirección General de Salud Pública y con la participación de la Consejería de Salud. Con ello, se pretendió responder a la Ley Orgánica de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, de 28 de diciembre de 2004, que señala como las administraciones sanitarias promoverán e impulsarán actuaciones profesionales para detectar precozmente e intervenir de manera integral. Recoge de manera particular, como se deberán desarrollar programas para sensibilizar y formar de manera continuada, con ello se pretende la mejora en el diagnóstico precoz, la asistencia y la rehabilitación de las mujeres que viven una relación de maltrato. A nivel autonómico, en Andalucía, la Ley 13/2007 de Medidas de Prevención y Protección Integral contra la Violencia de Género, se establece que los planes y programas de salud deberán contemplar la formación del personal para abordar la detección precoz, la atención, y la rehabilitación de las mujeres. Para dar respuestas a estos objetivos, la Red Formma está constituida por un nutrido grupo de profesionales que se encargan de formar al conjunto de profesionales de Andalucía. Abordar la VG desde los entornos sanitarios requiere formación adecuada. En Andalucía, la Red Formma es el organismo responsable. La adopción de este modelo de formación ha originado una serie de iniciativas para incentivar y promover los procesos de cambio en salud a favor de la igualdad. Así es como, desde el año 2008, al grupo de profesorado de referencia constituido de manera inicial se han ido incorporando profesionales que se han ido formando para formar en VG. Esta estructura de formación tiene éxito gracias a la motivación y sensibilización del alumnado, junto con una buena estructura de coordinación. Esta red ha impartido cursos a los diversos perfiles profesionales y en los diferentes niveles de atención y centros sanitarios del Servicio Sanitario Público Andaluz (SSPA), entre lo que encontramos atención hospitalaria, urgencias y atención primaria, foco central de nuestra investigación. Incorpora como marco de referencia la perspectiva de género en los cuidados, y, como herramienta, el empleo del lenguaje no El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 29 ~ sexista. Incluir el enfoque de género en la intervención sanitaria sobre la violencia contra las mujeres supone reconocer que el origen de esta violencia es la construcción social de género que define las identidades, los roles y los espacios, establece como han de ser las relaciones entre hombres y mujeres y perpetúa la superioridad de ellos sobre ellas, legitimando la violencia como mecanismo instrumental para mantener el poder. Por ello, se refuerza que la violencia contra las mujeres tiene causas estructurales y no es producto de rasgos patológicos de una serie de hombres. Estudios recientes han analizado y descrito buenas prácticas para la intervención del personal de salud que actúa frente a la VG tomando como referencia que el aumento de la formación contribuye a la mejora de la detección y de la calidad asistencial brindada a las mujeres, siendo un foco principal de refuerzo la supervisión de la formación y el apoyo continuo después de la intervención educativa (Sundborg et al., 2018). Para ello, deben tener en cuenta indicadores como: el efecto transformador de la formación para promover cambios en la cultura de los centros asistenciales sanitarios y de su entorno en relación con la igualdad; la sostenibilidad que hace referencia a la posibilidad de que la formación se mantenga en el tiempo, es decir, a que sea viable y sostenible en los centros sanitarios a lo largo de varios años consecutivos; la legitimidad asociada a las necesidades reales percibidas y detectadas por el personal de salud y adaptadas al entorno sociocultural del centro; y la replicabilidad, donde se vincula la posibilidad de que la formación pueda ser utilizada en todos los centros asistenciales sanitarios con las adaptaciones necesarias a cada contexto hospitalario, urgencias y atención primaria, entre otros. Estos indicadores se asumen y aplican desde una visión holística y dinámica propia del enfoque de género, permitiendo revelar dinámicas positivas de cambio en los centros sanitarios. De este modo, la Red Formma, muestra la existencia de cursos formativos impartidos en los centros sanitarios, en cuanto a sensibilización y prácticas de abordaje para la detección y tratamiento de la VG, observándose como factor de éxito la coordinación de los miembros de la red y el respaldo al contar con un equipo humano con motivación y sensible. Según la cadencia de la red, cada vez es mayor el El enfoque de género en salud. Importancia de las políticas públicas Capítulo 1 ~ 30 ~ volumen de profesionales con capacitación para formar en VG y como consecuencia cada vez son más los profesionales de la salud con sensibilidad ante este fenómeno. De esta manera, el PAASVG, se convierte en una documentación clave que guía el transcurso de la formación. Otros trabajos también han destacado a los nuevos profesionales que lideren y ejerzan de docentes, junto con procesos continuos de reflexión e interpretación en la comunidad sanitaria. De este modo, los resultados de estos estudios (Colombini et al., 2017; Goicolea et al., 2015), muestran que una buena práctica pasa por alterar las formas de organización de los equipos sanitarios e incorporar nuevas dinámicas de interacción en los centros sanitarios, generando nuevas intervenciones en materia de VG con profesionales que abanderen y lideren la causa. CAPÍTULO II. LA IDENTIDAD PROFESIONAL Y LA FORMACIÓN EN GÉNERO EN ENFERMERÍA La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 38 ~ desarrolla dentro de un campo específico y otorgará habitus de distinción ante otros agentes, estando las tres categorías interconectadas. En nuestro trabajo, el cuidado que desarrolla la enfermera en el campo de la atención primaria de la salud es lo que contribuye a su identidad profesional. Estas tres categorías tienen en común una serie de premisas, por ejemplo el cuidado desarrollado por la enfermera siempre va a contener imágenes que invocan características individuales que también se forman en lo social, éstas pueden crearse de forma consciente o inconsciente, de manera que el cuidado no es una estructura lineal, sino que depende de la propia experiencia y del entorno sanitario, y pueden ser vistas y entendidas de forma muy diferente por cada agente involucrado en el proceso de cuidado. Este concepto nos permite identificar los diferentes procedimientos que utilizan las enfermeras para posicionar su identidad, en relación con el contexto y las prácticas de cuidados que realizan. En esta línea, Fernandes et al., (2018), manifiestan que el posicionamiento está compuesto por una amplia variedad de herramientas simbólicas que las enfermeras de atención primaria emplean para reafirmar, construir o bien modificar su propia identidad en relación con los otros. Además, encontramos que, en las profesiones feminizadas, aunque las relaciones de poder se inviertan, el sexismo contra las mujeres se mantiene en base a los estereotipos tradicionalmente asociados a ellas (Pinzón-Estrada et al., 2017). Por ello, y teniendo en cuenta que el éxito de la aplicabilidad de las políticas de igualdad depende, en gran medida, del significado que tiene para aquellas personas que están implicadas en su desarrollo, hemos querido conocer cómo son los procesos de cambio al incorporar la perspectiva de género en salud vividos por las enfermeras. 2. LAS ENFERMERAS, EL GÉNERO Y LA IGUALDAD. La intervención de las enfermeras de forma activa y participativa en los estudios de género y en los procesos de cambio para incorporar la perspectiva de género en los cuidados, se muestra como un factor clave para poder gestar transformaciones sanitarias y sociables deseables ya que a través La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 39 ~ de ellas se reproducen patrones culturales. Galindo Huertas & Herrera Giraldo (2017) manifiestan que el papel de las enfermeras al incluir la categoría género en todo acto de cuidar, supone la posibilidad de reconocer la perspectiva que la ciencia de enfermería aporta al debate sobre el género y sobre la salud de mujeres y hombres desde este tipo de análisis. Por ello, resulta importante que se comprenda y extienda el uso del término género en la investigación, en la formación y en la práctica de la enfermera. En ese sentido, existen en la actualidad tanto a nivel nacional como internacional, guías para la inclusión de la perspectiva de género en la investigación (Caprile et al., 2012; Ruiz-Cantero et al., 2004), para la inclusión de la perspectiva de género en la investigación en salud (García-Calvente et al., s.a) y para la práctica clínica libre de sesgos de género (Rico et al., 2013). Con estas herramientas, se pretende visibilizar los sesgos de género y la ceguera de género en la investigación, en la investigación en salud y en la práctica asistencial para contribuir a un análisis crítico que permita cuestionar los significados ligados a ser hombre y ser mujer, para ser desnaturalizados como esenciales. Por otro lado, los entornos sanitarios tienen su propia inercia institucional que genera una serie de hábitos y costumbres que se reproducen en el tiempo y que pueden conformar un clima favorable o constituir grandes obstáculos para la atención con perspectiva de género a la población. Asimismo, son varias las universidades españolas que ofrecen asignaturas sobre aspectos relacionados con el género dentro de su formación de pregrado y posgrado. En la Universidad de Sevilla, desde el año 2009 con la incorporación al Espacio de Educación Superior Europeo, se implanta la asignatura de formación básica, denominada “Género y Salud” en la titulación de Grado en Enfermería, con resultados que apuntan a la mayor sensibilidad del alumnado gracias a la formación en género (Arroyo-Rodríguez, et al., 2014; Arroyo- Rodríguez, 2017; Macías-Seda et al., 2012). La definición de sesgos de género dentro del campo de la salud plantea la existencia de premisas erróneas de igualdad o de diferencia entre mujeres y hombres, lo cual genera una conducta desigual en los servicios sanitarios y también en la investigación en salud y supone una discriminación para unos respecto a otros (Ruiz-Cantero et al., 2004). También en la misma La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 40 ~ línea, un enfoque ciego de género en la investigación supone asumir erróneamente la igualdad entre los sexos, identificándose lo masculino con lo humano en general, de manera que se invisibiliza a las mujeres y su experiencia, por lo que se contribuye a reafirmar los estereotipos de sexo y género (Caprile, et al., 2012). Existe por ello, el desarrollo de toda una serie de recomendaciones esenciales para el estudio del sexismo en la producción científica en salud, a sabiendas de que no se trata de un fenómeno simple y aislado. La jerarquía entre hombres y mujeres también se interrelaciona con otras basadas en la edad, el contexto socioeconómico, la etnia o la orientación sexual, entre otras (Rico et al., 2013). Así es como, se evidencia que el campo de las ciencias de la salud no es ajeno al androcentrismo de las sociedades contemporáneas. En este sentido, un aspecto clave que puede condicionar e influir en la práctica de las enfermeras es la ideología y las actitudes previas hacia los roles de género y la VG (Yılmaz & Öz, 2018). Por ello, y para desarrollar actitudes positivas hacia la VG es importante incluir en el currículo formativo cursos de igualdad de género. En esta línea, y en el contexto español Burguete Ramos et al., (2010) describen las actitudes y evolución de los estereotipos de género en estudiantes de enfermería, resultando la existencia y persistencia de la imagen de la enfermera de acuerdo con estereotipos de género tales como las mujeres son más cariñosas; las mujeres son más atentas y menos independientes; las mujeres son menos inteligentes y ejercen menos liderazgo y menos posibilidades de ascensos; los hombres consideran objetos sexuales a las enfermeras jóvenes y mujeres mandonas a las mayores. Para ellos, el género marca la diferencia en los estereotipos de género. En un estudio posterior de Macías-Seda et al. En el 2012, con el alumnado de enfermería, se evidencia que los chicos tienen más creencias sexistas y las chicas valoran mejor el acceso de las mujeres a puestos de responsabilidad. Además, el curso influye, ya que para el alumnado de primero es más frecuente considerar la VG como una consecuencia de la fatalidad biológica; y para el alumnado de cursos superiores es un asunto privado. Esta concepción de estereotipos y roles de género también ha sido estudiada en enfermeras tituladas en el contexto internacional, de manera que actitudes conservadoras de las enfermeras La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 41 ~ sobre el papel de género produce más vulnerabilidad sobre el agotamiento, siendo menos probable que mejoren la calidad de los cuidados y la atención brindada a la población (Ushiro & Nakayama, 2010). Asimismo, se encuentra en la literatura como la existencia de mitos y estereotipos relacionados con la VG entre las enfermeras dificulta la detección del problema en los servicios de emergencias. Así, estas creencias y mitos estereotipados sobre la VG influyen en las decisiones de las enfermeras sobre la detección del problema, y en los enfermeros porque presentan actitudes de culpar a las mujeres. Además, la mayoría de las enfermeras no completan la detección universal de la violencia de pareja y no creen necesaria la evaluación universal. Sin embargo, las enfermeras reconocen que los esfuerzos de detección de la violencia de pareja pueden ser beneficiosos para las mujeres en el futuro. No obstante, y en este estudio las enfermeras no están evaluando la VG según protocolo, sino en función de la percepción que tienen sobre que ciertos pacientes puedan sufrir el problema (Robinson, 2010). Estudios más recientes a nivel internacional sobre las actitudes de las enfermeras en relación con la VG (Alhalal, 2020), señalan que aproximadamente un 63% de las enfermeras no han recibido capacitación relacionada con la violencia de pareja íntima, y el 52% cree que no recibe la capacitación adecuada para responder al problema. Además, las enfermeras no tienen las actitudes apropiadas hacia la VG, dado que la mayoría no conocía los protocolos o políticas de violencia de pareja en sus instituciones. Tan solo el 2,6% ha diagnosticado VG en los últimos seis meses. Esto datos revelan que aún persisten resistencias y barreras en la atención a la VG en los entornos sanitarios, materializado en actitudes, comportamientos, prácticas y escaso conocimiento sobre la VG por parte de las enfermeras. Por ello, se debe desarrollar la integración de la violencia de pareja en los planes de estudio de enfermería y la formación en los servicios de asistencia. Siguiendo en esta misma línea y también en el contexto internacional se evidencia que la mayoría de los profesionales de la salud tienen un buen conocimiento de la definición de VG, pero poca conciencia de su prevalencia a nivel local, por lo que dificulta generar actitudes comprensivas hacia tales mujeres. Entienden el beneficio del cribado para la detección, pero en lugar de hacerlo de forma rutina, sostienen que es mejor que los profesionales de la salud estén La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 42 ~ capacitados para reconocer los signos de dicha violencia. Dicha capacitación debe incluir aumentar la conciencia sobre el problema y alentar a los profesionales a realizar la escucha activa a sus pacientes (Vieira et al., 2012). En el contexto español, Valdés Sánchez et al., (2016) asumen que la detección y el diagnóstico de la VG por parte de las enfermeras está más relacionada con el nivel de autopercepción de conocimiento sobre el problema, que con el nivel real. No obstante, la falta de formación sería el primer obstáculo para garantizar una respuesta sanitaria efectiva. Los entornos sanitarios son uno de los escenarios donde acude con frecuencia la mujer que presenta VG, porque dicha violencia influye en la salud física, psicológica y/o emocional de quienes la padecen, de ahí la importancia de la formación y la sensibilidad de los profesionales que los configuran ya que eso incidirá en la calidad de la atención y en la recuperación de las mujeres. En este sentido, señalar además la existencia de barreras internas por parte de las mujeres para la búsqueda de salida a su situación (Beaulaurier et al., 2007; Wilson et al., 2007), entre ellas se recoge la propia respuesta de la familia al revelar la violencia, la respuesta del sistema de justicia y la capacidad de respuesta de los recursos sanitarios y de la comunidad, además del control psicológico por parte del hombre y la baja autoestima y autoeficacia. No obstante, el contacto con los servicios de salud tiene lugar, siendo las principales necesidades de salud de las mujeres la atención al dolor crónico, a enfermedades crónicas y a enfermedades mentales. Sin embargo, las percepciones de los profesionales sobre cuáles son las necesidades de salud de las mujeres no estaban en la línea, para ellos la atención se centra en la salud reproductiva y las enfermedades de transmisión sexual, entre otras. Así es como se sugiere que para mejorar la respuesta a la VG por parte de los centros sanitarios es positivo ofrecer grupos de educación para la salud y más formación para el personal relacionado con la salud, siendo para las mujeres la percepción de desconexión con el sistema de salud una barrera importante para el abandono de la relación. La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 43 ~ Por ello, las expectativas de las mujeres sobre los centros sanitarios se deben en gran medida a la influencia de los y las profesionales, ya que pueden favorecer o por el contrario obstaculizar, el abandono de la relación abusiva. Encontramos un estudio previo que revela que el 43% de las mujeres informa de la VG a su médico general; el 69% de las mujeres recibe un diagnóstico de depresión, y el tratamiento se ofrece principalmente en forma de fármacos, y solo el 25% de las mujeres son derivadas para recibir asesoramiento. De esta manera, se confirma como la VG permanece en gran medida no revelada en entornos sanitarios, con el agravio de que las presentaciones sean diagnosticadas erróneamente (Mertin et al., 2015). Igualmente, encontramos como las mujeres perciben la barrera de la comunicación con los profesionales de la atención primaria de la salud (O’Doherty et al., 2016). Otros estudios manifiestan que las barreras se incrementan en caso de otras características como puede ser inmigración, donde se resalta como principal barrera la disponibilidad, la inexistencia de servicios adaptados a la cultura, la accesibilidad y la aceptabilidad, porque existe una creencia de las mujeres sobre la inefectividad en los servicios y creencias religiosas, unidas a la necesidad de cuidar a la pareja, todo ello sumado a la falta de formación específica entre profesionales sobre VG e inmigración (Briones-Vozmediano et al., 2015; Souto et al., 2016). Otra cuestión que puede incrementar las barreras es la etnia, ya que ser mujer negra en EE.UU. está relacionado con barreras como falta de conocimiento sobre la VG, falta de acceso los recursos y falta de utilización de estos. Además, estas barreras para el uso de los recursos se encuentran a nivel individual y a nivel comunitario (Sabri et al., 2015). Así como el embarazo (Izaguirre & Calvete, 2014; Kapaya et al., 2019; Robinson et al., 2019) o la discapacidad, donde se evidencia que existen tasas más altas en mujeres con discapacidad en comparación con aquellas que no presenta discapacidad (Ballan & Freyer, 2019; Ruiz-Pérez et al., 2018; Valentine et al., 2019). En este sentido, se puede destacar como implicación para la práctica la importancia de la atención a las mujeres con VG en los entornos sanitarios y como los profesionales de la salud, entre los que se encuentran las enfermeras La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 44 ~ juegan un papel fundamental para llegar a las mujeres con VG y brindar apoyo inmediato y continuo, dependiendo del contexto sanitario, donde la atención primaria de salud, centro de nuestra investigación, es sin duda protagonista. 3. FORMACIÓN DE LAS ENFERMERAS EN GÉNERO. Los estudios sobre la formación de las enfermeras en género y VG han sido objeto de investigación, debido en gran medida, a que su sensibilidad y capacitación para verla afecta a su capacidad de acción e intervención sobre ella. Algunos trabajos previos analizan el concepto género como factor de riesgo psicosocial para las enfermeras y como el cuidado de las mujeres que presentan VG tiene un impacto emocional en la vida de las enfermeras (Ceballos Vásquez et al., 2014; Goldblatt, 2009). Concretamente, existe literatura científica que evidencia como las mujeres tienen relaciones contractuales más desfavorecidas y mayores exposiciones a riesgos y mayor cantidad de estresores como estereotipos, discriminación, conflictos familia-trabajo o incluso aislamiento social (Campos- Serna et al., 2012). Además, para las enfermeras, estos factores de riesgo confluyen junto con las desigualdades de género en los centros de trabajo. Por ello, el enfoque de género evidencia las desigualdades existentes en el trabajo en relación con los factores de riesgos psicosociales. Hacer visibles estos riesgos es necesario y para las enfermeras supone una preparación desde el nivel de pregrado para continuar con la formación de postgrado que permita abordar en profundidad los riesgos psicosociales en relación con el género y el trabajo de las enfermeras para proponer programas de intervención (Ceballos Vásquez et al., 2014). Además, el cuidado de las mujeres que sufren VG supone un impacto en las experiencias de vida personal y profesional de las enfermeras. Así es como, abordar la VG en los entornos sanitarios tiene influencias emocionales, conductuales y cognitivas en las enfermeras. Pueden sentirse no capacitadas para atender un problema tan angustioso y por ello, pueden evitar la detección de los casos. Estas interacciones de cuidado desarrollan la empatía y compasión en las enfermeras, pero también aparecen sentimientos como el La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 45 ~ enfado y la crítica hacia las mujeres que viven esta situación, creando un trabajo emocional para ellas. De ahí, la necesidad de la correcta formación de las enfermeras con programas de capacitación para detectar e intervenir con mujeres maltratadas, ya que esto supondría reducir el trabajo emocional requerido cuando se trabaja con ellas y mejorar las respuestas de las enfermeras (Goldblatt, 2009). En el contexto internacional, diversos estudios analizan la importancia de incluir formación y capacitación en VG para estudiantes universitarios y profesionales de la salud, dado que ayuda no solo a mejorar el conocimiento, sino también a mejorar la autoeficacia en el cuidado de las mujeres (Colombini et al., 2017; Damra et al., 2015). En España existe una línea de investigación reciente encargada de revisar los currículums en la formación de las enfermeras en VG en estudiantes universitarios, a través de un enfoque de métodos mixtos. Las autoras evidencian que hasta en el 80% de los programas universitarios para las enfermeras se incluye formación específica en VG, aunque existe una gran variabilidad en los contenidos entre las universidades, siendo los temas más frecuentes, las consecuencias para la salud de la mujer debido a la exposición a la VG y el papel del sector de la salud para tratar esta problemática; los aspectos éticos y legislativos, son los temas menos frecuentes. Asimismo, el éxito para la inclusión de esta temática reside en el profesorado interesado en el tema con puestos relevantes en la toma de decisiones. No obstante, existe una variabilidad observada entre las universidades españolas que podría explicarse debido a los diferentes enfoques del profesorado sobre la VG y las enfermeras, que pueden entender sus funciones desde un enfoque más biomédico o desde una comprensión más holística, donde la enfermera tiene un papel importante en el abordaje y tratamiento de la VG. Se habla de la existencia de una amplia inclusión y esto puede leerse como un punto de inflexión en las transformaciones que deben ocurrir para dar mejor respuesta desde el sector salud a la VG en España (Maquibar et al., 2017; Maquibar et al., 2019). Por su parte, las enfermeras en formación tienen percepciones y actitudes a la VG tales como el reconocimiento como un problema grave con una gran relevancia social; y la confianza en sus capacidades para identificar La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 46 ~ la VG, pero muestran una actitud dubitativa en la práctica asistencial. No obstante, se identifican estereotipos relacionados con la percepción de la legislación nacional sobre VG, donde sostienen que era discriminatoria para los hombres. Por ello, es fundamental la formación que desmitifique las creencias erróneas ya que éstas podrían afectar negativamente su labor como enfermeras (García Díaz et al., 2013; Lancharro-Tavero et al., 2013; Maquibar et al., 2018; Martins et al., 2014). Así es como, en la formación de las enfermeras se deben contemplar estos requisitos para la generación de un cuerpo de conocimientos sobre los mitos y estereotipos de la VG (mecanismos de construcción, impacto en la educación, etc.) que contribuya al reconocimiento y su posterior desmitificación. Las investigaciones en los últimos años muestran un interés y sensibilidad creciente en el abordaje de esta temática. Los retos que se plantean por parte de la comunidad científica han sido y siguen siendo abordados, generándose un cuerpo de conocimientos muy valioso al respecto. El desafío actual implica una reflexión sobre cómo introducir estos contenidos formativos en la formación curricular de las enfermeras, siendo materia de nuevas investigaciones evaluar el efecto que la formación sobre VG tiene en la atención de las enfermeras. Por ello, los procesos de formación constituyen una oportunidad única de trasmisión de la sensibilidad necesaria para mirar la VG desde los contextos sanitarios. Para nuestro estudio, la evaluación de la respuesta de las enfermeras se centra en el momento actual y bajo el marco de políticas de igualdad que apuestan por la elaboración de protocolos de actuación en los entornos sanitarios para atender la VG. Según las recomendaciones de la OMS (2010), las enfermeras deben atender a las mujeres que presentan VG bajo un abordaje holístico e integral centrado en la respuesta de ellas. Por ello, se propone un marco de prestación de la atención desde el sector salud que contemple los siguientes aspectos. Entre ellos:  Entorno propicio. Se evidencia la importancia de políticas y procedimientos nacionales, como es el caso del protocolo en estudio, ya que puede ser difícil trabajar en un entorno donde a nivel legislativo no se reconoce la VG como un problema. Debe existir La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 47 ~ compromiso por parte de las personas gerentes para abordar el problema y asegurar a un nivel superior y estratégico la organización que conlleva el abordaje dentro del entorno de salud. Los circuitos de atención para las mujeres deben estar disponibles. Y debe existir una dotación presupuestaria para la VG.  Formación/capacitación. Las personas responsables de la formación deben tener en cuenta las motivaciones intrínsecas para que los profesionales de la salud aprendan sobre la VG, siendo una motivación central responder de manera eficaz a las necesidades de las mujeres, relacionado con las consecuencias para la salud de la violencia. La formación debe incluir unos mínimos como escuchar y preguntar sobre la violencia de pareja a las mujeres; apoyar y validar la revelación; vías de atención y derivación; aspectos éticos (confidencialidad y seguridad); aspectos legales (derechos); protección a la infancia; documentación y mantenimiento de los registros. Deben realizarse auditorías en cuanto a la revelación, documentación y derivación, que pueden ser retroalimentadas a los profesionales de la salud. Las desigualdades de género deben ser parte de la formación, ya que se apuesta por el cambio cultural organizacional. Los modelos de formación pueden adaptarse a los objetivos de la intervención y a lo que se espera que hagan los profesionales de la salud después de la formación. La formación debe ajustarse a las necesidades del personal y al contexto clínico en el que están trabajando. Además, debe reconocer las limitaciones de tiempo y lo que puede lograrse de manera realista. Puede ser beneficioso para el formador ser un profesional de la salud, a fin de obtener una mayor aceptación entre los compañeros. Se debe promover la formación multidisciplinaria para que diferentes profesionales comprendan los roles y responsabilidades de cada uno, la coordinación de la atención y el intercambio de información dentro del entorno de atención sanitaria. También puede ser favorable considerar la formación conjunta entre la organización sanitaria y la comunidad, a fin de facilitar la derivación y ver los tipos de apoyo que pueden ofrecer diferentes organizaciones. La La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 54 ~ frente a la VG. Aspecto clave en nuestra investigación, ya que la inversión en formación sobre VG en las enfermeras de hoy repercutirá en cómo actúen en el mañana con la aplicación y puesta en marcha de políticas de igualdad materializadas en protocolo de actuación frente a este fenómeno. En resumen, la formación en género a las enfermeras es muy importante. Por ello, que el periodo formativo de las enfermeras y el periodo de prácticas clínicas, constituyen un espacio de un gran valor, en el que se debe tratar de incidir de una manera más eficaz y clara sobre el papel de la enfermera en el cuidado de las personas sin sesgos de género, el conocimiento sobre la VG y el papel de las enfermeras en los contextos sanitarios. Para ello, es preciso un diseño detallado de los planes de estudios, siendo el marco nacional un buen ejemplo, pero donde la variabilidad en función del profesorado debe minimizarse si se siguen las recomendaciones de organismos internacionales que guían la reflexión acerca de la proyección en salud de la VG. Los procesos de formación de las enfermeras son una oportunidad clave para entrenar la mirada y hacerla capaz de captar lo más fielmente posible la realidad, donde aún predominan las desigualdades en salud en base al género, entre otros determinantes, y donde la VG sería su máxima representación. Para ello, se deben cubrir las necesidades presentes en cada contexto, pero incorporar “las gafas de la VG” supone un reto para mejorar la práctica enfermera. 4. LAS ENFERMERAS COMO AGENTES DE TRANSFORMACIÓN EN SALUD. Las prácticas y las funciones que llevan a cabo las enfermeras y la incidencia que tienen en los procesos de atención a las personas constituyen un aspecto clave en los procesos de transformación donde la atención integrada supone un cambio cultural en los profesionales. Estudios recientes evidencian como las enfermeras en líneas generales, cuentan con la confianza del público por su honestidad y por su ética de cuidado, siendo profesionales relevantes para transformar la atención a la salud. Así, el desarrollo competencial de las enfermeras las convierte en profesionales con conocimientos y experiencia, dispuestas a ser creativas y tomar la iniciativa y La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 55 ~ utilizar los entornos favorables para avanzar y mejorar la salud de las personas y de la población en general (Ulrich, 2019). En Estados Unidos se apuesta por un nuevo paradigma de salud, que requiere de una pieza clave constituida por las enfermeras, para alcanzar un triple objetivo en salud, que consiste en una mejor experiencia de atención al paciente (incluida la calidad y la satisfacción), mejores resultados en salud de las poblaciones, y una reducción en el costo per cápita del cuidado de la salud. Allí las enfermeras, deben comprender cómo su práctica debe ser diferente para brindar el nivel esperado en la calidad de la atención y participar de manera proactiva en el cambio. Estos cambios requerirán de un enfoque renovado en la atención centrada en el paciente y la coordinación, ganando protagonismo la atención primaria. Además, la realidad es que el papel de todos los actores en la atención de la salud está cambiando. El éxito llegará si todos los profesionales de la salud trabajan juntos para transformar y aprovechar la contribución de cada miembro. Lograr una atención coordinada centrada en el paciente requiere de colaboración interprofesional, y es una oportunidad para que la enfermería resplandezca (Salmond & Echevarria, 2017). En España, las enfermeras tienen un papel destacado en la atención hospitalaria, en la atención primaria y en la continuidad de cuidados que requieren los pacientes en la comunidad. Así es como sus actividades abarcan la disponibilidad de recursos y experiencia en la gestión de la atención de pacientes y sus familias (Costa et al., 2019). Estudios previos sostienen que en la atención primaria de la salud las enfermeras son miembros de un equipo de salud multidisciplinario, y desempeñan un papel vital en la prestación de servicios y cuidados. Además, requieren conocimientos y habilidades específicos para funcionar eficazmente en los entornos de atención primaria de salud (Hlahane et al., 2006). En relación con la VG y la atención primaria de la salud, las enfermeras deben estar preparadas para identificar a las mujeres y ofrecer intervenciones apropiadas, ya que a menudo la VG se ve en este contexto. En un estudio previo en Suecia, se evalúa la preparación de las enfermeras para detectar y brindar cuidados a las mujeres expuestas a VG que asisten a la atención La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 56 ~ primaria de salud y se determina que solo la mitad preguntaba a las mujeres sobre la violencia y, sobre todo, cuando una mujer sufría lesiones físicas. Las enfermeras sienten dificultades para preguntar y si se sienten preparadas está relacionado con la obtención de conocimientos por sí mismas, lo que contribuye a identificar a las mujeres expuestas a VG (Sundborg et al., 2012). En España, existe interés en la investigación de la VG desde la atención primaria de la salud. Una investigación previa evalúa como los profesionales de la salud perciben el efecto que la crisis económica tiene en la detección y atención de la VG en la atención primaria. Las autoras determinan que los esfuerzos que se realizan a nivel institucional para organizar programas de sensibilización y formación en materia de VG no pueden interrumpirse en tiempos de crisis y los centros de atención primaria deben facilitar el acceso de los profesionales de la salud a estos programas formativos (Otero-García et al., 2018). En esa misma línea, encontramos también en la literatura una visión general de las percepciones de los profesionales sobre las características de la atención primaria de la salud y cómo ello influye en la respuesta a la VG. Se determina que la atención centrada en la persona, así como otras particularidades del enfoque de atención primaria facilitan la detección de VG y una mejor respuesta. No obstante, la gestión actual del sistema de salud, donde existe carga de trabajo, distribución equívoca de recursos humanos y materiales, supervisión débil y poca retroalimentación, no facilitan el enfoque, existiendo una brecha entre la teoría y la práctica en el trabajo diario, influyendo en la atención de la VG (Goicolea et al., 2017). Ya hemos indicado como existen estudios a nivel nacional que avalan la necesidad de incluir la perspectiva de género en la formación de Grado en Enfermería de manera transversal, con ello, se podrá trabajar con los estereotipos de género, deconstruirlos para poder construir una formación continuada que brinde una atención de calidad evitando las desigualdades y los sesgos de género (Caro García, 2015; Panisello Chavarria & Mateu Gil, 2012). En nuestro contexto más cercano, en la Universidad de Sevilla, en el Grado en Enfermería, nos encontramos como formación reglada la asignatura La identidad profesional y la formación en género en Enfermería Capítulo 2 ~ 57 ~ troncal de “Género y Salud” 4 . Dicha materia incorpora como unidad temática la VG, donde se trabaja con el alumnado los fundamentos teóricos y conceptuales, los indicadores de riesgo y las repercusiones en la salud de las mujeres, así como los protocolos de actuación frente a la VG. Por ello, el fortalecimiento del papel de las enfermeras para asumir roles que aumenten su valor y mejore la salud de la población en general, y de las mujeres en particular, requiere de nuevas formas de pensar y practicar, donde la continuidad de la atención y la promoción de la salud deben cobrar protagonismo. En la atención a la VG, es fundamental que las enfermeras se asocien con las mujeres y sus redes de apoyo, para comprender su contexto social e implicarlas en las estrategias de atención cumpliendo con los objetivos marcados por ellas. El seguimiento de los objetivos debe ser entendido como una medida de efectividad y de liderazgo. Este tipo de iniciativas en la atención, producen en sí misma cambios y transformaciones en lo que debe ser el abordaje integral desde la atención primaria de la salud al fenómeno de la VG. 4 Para una mayor aproximación a los contenidos impartidos, a los objetivos docentes y a las competencias específicas a alcanzar por el alumnado de Enfermería se puede consultar el programa docente en: https://sevius.us.es/asignus/programapublicado.php?codasig=1570008 CAPÍTULO III. LA VIOLENCIA DE GÉNERO Y EL CONFLICTO COMO PASO PARA LA TRANSFORMACIÓN La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 61 ~ 1. LA VIOLENCIA DE GÉNERO EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA. En nuestro estudio adoptamos la creencia de las posibilidades que encierran los entornos sanitarios para el abordaje de la VG, la cual se centra en estudiar las facilidades y dificultades que encuentran los profesionales de la salud en los contextos sanitarios para dar una respuesta a la misma. Esto supone que los escenarios laborales en los que las enfermeras participan e interaccionan con las mujeres se caracterizan por determinadas formas de cuidados materializadas con prácticas, estrategias y discursos que les son propias, a través de los cuales construyen roles e identidades profesionales. En ese sentido, es importante conocer que, en el contexto nacional, entorno al 30% de las mujeres que acuden a consultas de atención primaria padecen o han padecido, VG (Ruiz-Pérez et al., 2007). Las investigaciones basadas en las diferentes concepciones del término violencia han ido progresando con el tiempo, en el marco de nuestra investigación hemos optado por el término VG, tomado de la Declaración de las Naciones Unidas sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer en diciembre del año 1993 que entiende por VG “todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, incluidas las amenazas, la coerción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se produce en la vida pública como en la privada”. Este enfoque de la VG es necesario perfilarlo aún más, ya que en el marco de nuestro estudio se centra en la identificación y abordaje en las relaciones de pareja o exparejas, por lo que la VG institucional que ocurre fuera de este ámbito en las sociedades no sería objeto de nuestra investigación, así como otros tipos de violencia ejercidas sobre los infantes, la población anciana, etc. Gracias a esta perspectiva y sensibilidad a la violencia que padecen las mujeres, estudiada fuera del marco de otros tipos de violencia, en España, se han promulgado políticas con el fin último de su erradicación. Así es como en el año 2004 y con una aprobación unánime por parte del Parlamento, se promulgó la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género. Este texto legal, ya La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 62 ~ proponía unas directrices para el personal sanitario que se centraban en la formación, en el establecimiento de unos criterios comunes para el abordaje de la VG desde la atención sanitaria y una coordinación que diera una respuesta integrada desde el ámbito de la salud. Así es como unos años más tarde, en 2007, se publicó por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo el Protocolo Común para la Actuación Sanitaria en Violencia de Género, donde quedan reflejadas las estrategias de actuación sanitaria, concediendo un peso importante a la detección de factores de riesgo y a los indicadores de sospecha. En el caso de Andalucía, un año después, en 2008 nace la primera edición del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género (PAASVG) resultado de la adaptación realizada, desde la Secretaría General de Salud Pública y Participación de la Consejería de Salud, del texto nacional. Es en el año 2015, cuando se publica la segunda edición del protocolo para el territorio andaluz, resultado de las nuevas evidencias y de la experiencia acumulada en nuestro país contra el maltrato. Desde esta visión, se señala que existen diferentes tipos de violencia que se ejercen contra las mujeres. A saber:  Violencia física. Se trata de aquella violencia que comprende cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la fuerza, como golpes, bofetadas, empujones, palizas, heridas, fracturas o quemaduras, que provoquen o tengan la intención de provocar un daño, lesión o dolor en el cuerpo de la mujer. Es necesario entender que cualquier forma de violencia física es también violencia psicológica.  Violencia psicológica. Se trata de aquellas conductas prolongadas en el tiempo e intencionadas, que atenta contra la integridad emocional y psíquica de la mujer, así como contra su dignidad como persona, y que tiene como objetivo imponer pautas de comportamiento a la mujer. Se manifiesta a través de insultos, amenazas, vejaciones o humillaciones, además de la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la privación de libertad, la culpabilización, el chantaje emocional, el control económico, el rechazo y/o el abandono. Este tipo de violencia La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 63 ~ no es tan visible, por lo que es más difícil de demostrar, y en ocasiones no es identificada por la mujer como tal sino como manifestaciones propias del carácter de la pareja.  Violencia sexual. Se trata de conductas que imponen a la mujer un comportamiento sexual contra su voluntad, por medio de la intimidación, la coacción, la fuerza o la amenaza por parte de su pareja o por parte de otros hombres. Además, se incluye cualquier actuación que restrinja a las mujeres su derecho a la salud sexual y reproductiva, interfiriendo en su libertad para ejercer y disfrutar una vida sexual sin riesgos para su salud, así como el ejercer libremente su derecho a la maternidad. Es importante según la evidencia científica la consideración de dos elementos clave para una mejor comprensión y entendimiento de la VG. Por un lado, existe una reincidencia de los actos violentos y, por otro lado, la posición de dominio donde se sitúa el hombre, que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la mujer. Además, se conoce como cualquiera de las formas en las que se presente la VG tiene consecuencias en todas las dimensiones de la salud de las mujeres. Las personas pueden interiorizar pautas de comportamientos y roles sociales atribuidos al proceso de socialización, proceso que difiere para hombres y para mujeres, propios de una sociedad patriarcal donde predomina la cultura androcéntrica. Es en ese proceso donde los hombres aprenden a resolver sus conflictos y a ejercer su dominación a través de la violencia, que como ya hemos visto, no es exclusivamente física. Se conoce, además, como en el caso de las mujeres, el principal factor de riesgo para presentar violencia es precisamente el hecho de ser mujer. Es por ello, que existe en la literatura trabajos que se han orientado a demostrar que no hay nada natural ni patológico en la violencia contra las mujeres, que se trata de un fenómeno con un alcance y gravedad importante y que es importante el estudio de los testimonios de las mujeres que han presentado VG dado el valor intrínseco de ellos (De Miguel Álvarez, 2005). La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 70 ~ Las intervenciones enfocadas en la prevención secundaria son mayoritariamente aquellas actividades destinadas para hacer el diagnóstico de la situación. La literatura previa sostiene que es fundamental la detección de signos, también indicativos de violencia sexual (Alonso Lupiañez, 2017; Pérez García & Manzano Felipe, 2014) e indicadores de sospecha (Baides Noriega, 2018; Chisholm et al., 2017), a través de instrumentos de cribado (Chisholm et al., 2017; Falb et al., 2014; Gupta et al., 2017). Existen autores que apoyan el cribado universal (Callahan, 2014; Williams et al., 2016) y el cribado para toda mujer que realice una consulta en el centro de salud y/o en caso de sospecha (Daniel & Milligan, 2013). Para ayudar a revelar la violencia, hay autores que sostienen que es importante emplear instrumentos para detectar la angustia y la discapacidad (Paterno & Draughon, 2016). En esta línea, se destacan investigaciones previas que sostienen la importancia de realizar intervenciones destinadas a preguntar sobre la VG e indagar (Chisholm et al., 2017; Estévez Macas, 2017; Messing et al., 2017). Estudios previos hablan de la importancia de la entrevista motivacional, siendo fundamental en la acogida a las mujeres realizar intervenciones para crear una relación de confianza, también en caso de violencia sexual (Baides Noriega, 2018; Estévez Macas, 2017; Finfgeld-Connett, 2017), proporcionando intimidad (Gupta et al., 2017; Paterno & Draughon, 2016) y seguridad (Alonso Lupiañez, 2017; Williams et al., 2016) donde deben primar características profesionales como la empatía, la escucha activa, la aceptación (Estévez Macas, 2017; García-Moreno et al., 2015; Visentin et al., 2015), además del apoyo emocional y el asesoramiento (Pérez García & Manzano Felipe, 2014; Sprague et al., 2017). Es importante destacar que hay autores que sostienen que se deben evitar los prejuicios (Baides Noriega, 2018; Chisholm et al., 2017; García-Moreno et al., 2015), reduciendo los obstáculos creados por el estigma (Bryant et al., 2017). Un estudio previo recoge que, en servicios específicos como maternidad, los profesionales deben aumentar la seguridad en sí mismos para preguntar e intervenir reduciendo barreras y creando espacios físicos para la verbalización (Bradbury-Jones et al., 2015). La literatura científica sostiene como informar a las mujeres se convierte en una intervención básica (Bradbury-Jones et al., 2015; Bradbury-Jones et al., La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 71 ~ 2017), para ello se deben adquirir competencias en comunicación, rompiendo mitos que contribuyan a desarrollar un buen juicio clínico (Bradbury-Jones et al., 2016) y que ayuden a determinar la gravedad de los factores de riesgo y el abuso (Daniel & Milligan, 2013; Gupta et al., 2017; Sprague et al., 2017). Además, se recoge como esencial la valoración y abordaje holístico y psicosocial (Baides Noriega, 2018; Daniel & Milligan, 2013) atendiendo a los valores culturales teniendo en cuenta también a mujeres con ciertos tipos de características como inmigración, embarazo o población adolescente donde hay más vulnerabilidad. Por ello, estudios previos avalan la importancia de seguir programas basados en la evidencia científica para atender a la población inmigrante, además de incluir el trabajo integral y la perspectiva de género, para transformar las estructuras que refuerzan la discriminación y desigualdad social, evitando la generalización y gestionando la diversidad (Álvarez et al., 2016; Bello Morales, 2013). Desde la prevención terciaria en la atención primaria se desarrollan una serie de intervenciones para trabajar el problema de la VG. Entre ellas, la literatura consultada destaca que las mujeres necesitan que se tenga en cuenta el proceso de cambio en el que se encuentran (Baides Noriega, 2018), dando una respuesta inmediata si la detección es positiva (Paterno & Draughon, 2016). Necesitan, además, que exista el respeto a la toma de decisiones, manteniendo los profesionales una actitud libre de prejuicios, proporcionando cuidados individualizados, multidimensionales y multidisciplinares a través del apoyo, la empatía y la escucha activa para cubrir todas sus necesidades (Bradbury-Jones et al., 2016; Bradbury-Jones et al., 2017; Goicolea et al., 2017). Se recoge también la importancia del registro en la historia clínica de la paciente (Baides Noriega, 2018; Estévez Macas, 2017), que se debe acompañar de la elaboración de informes obligatorios (Estévez Macas, 2017; Paterno & Draughon, 2016). En España, existe la obligación legal de poner en conocimiento la situación (Baides Noriega, 2018). Asimismo, estudios previos avalan que se debe contactar con la justicia si existe peligro inminente para la vida de las mujeres (Daniel & Milligan, 2013), así como desarrollar planes de seguridad y couselling, a través de educación e información a las mujeres según la valoración del riesgo vital, para ellas y su La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 72 ~ descendencia (Baides Noriega, 2018; Chisholm et al., 2017; Gupta et al., 2017), optimizando la seguridad de las enfermeras y de las mujeres (Bradbury-Jones et al., 2016). Investigaciones previas avalan el uso de protocolos y programas de actuación como una intervención prometedora (Bradbury-Jones et al., 2016; Estévez Macas, 2017), también en casos de violencia sexual (Messing et al., 2017). La atención continuada e individualizada en consulta es sustentada por investigaciones previas (Baides Noriega, 2018; Daniel & Milligan, 2013; Goicolea et al., 2015; Pérez García & Manzano Felipe, 2014), y establecer relaciones interpersonales que contribuyan al empoderamiento y a mantener la asistencia (Bradbury-Jones et al., 2016; Daniel & Milligan, 2013; Sánchez- Herrero et al., 2017). La literatura científica previa sostiene la necesidad de formación continuada que permita un liderazgo comprometido a través del asesoramiento y del conocimiento de los recursos comunitarios disponibles y los dispositivos legales (Falb et al., 2014; Gupta et al., 2017; Joyner & Mash, 2014), además de soporte emocional, familiar y espiritual (Finfgeld-Connett, 2017), así como el autocuidado emocional de las enfermeras para disminuir sentimientos negativos y el apoyo mutuo (Bradbury-Jones et al., 2016; Estévez Macas, 2017; Rojas Loría, 2014), delegando en caso necesario (Estévez Macas, 2017). Hay autoras que apoyan la importancia de trabajar la autoconfianza de las enfermeras y crear espacios en los entornos sanitarios para el aprendizaje y el trabajo de la respuesta terapéutica ofrecida a las mujeres (Goicolea et al., 2015). Además, se recoge como la enfermera puede realizar una valoración holística y seguimiento posterior donde se incluye la visita domiciliaria (Bradbury-Jones et al., 2017; Estévez Macas, 2017; Sprague et al., 2016). También estudios previos avalan la importancia del trabajo intersectorial y multidisciplinar que incluya una intervención psicosocial motivacional, psicoeducación y manejo del estrés para disminuir la VG (Bryant et al., 2017; Chisholm et al., 2017; Hegarty et al., 2016). Así como, facilitar el acceso a servicios de apoyo y ayuda psicológica (García-Moreno et al., 2014; Gupta et al., 2017), para lo que es necesario la detección de problemas de salud mental y la derivación pertinente (Joyner & Mash, 2014). Hay autores que apoyan la derivación a trabajo social (Sprague et al., 2016) o derivaciones a otros profesionales con el objetivo de ayudar a las mujeres manteniendo el apoyo (Estévez Macas, 2017; Falb et al., 2014; Williams et al., 2016). La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 73 ~ En mujeres inmigrantes existe en la literatura científica intervenciones específicas que apuestan por la realización de sesiones múltiples y grupales, que contribuyan al empoderamiento, a través de mecanismos para conseguir la autonomía económica y emocional de las mujeres. Para ello, es necesario el trabajo multi e interdisciplinar, dando un peso a las asociaciones y coordinando los servicios públicos con las organizaciones no gubernamentales. A nivel macro, se hace necesario el apoyo y coordinación con los países de procedencia de las mujeres, agilizar la documentación de las mujeres inmigrantes y rescatar aspectos positivos de la inmigración. A nivel micro, se deben desarrollar estrategias de comunicación saludables, ofreciendo apoyo psicosocial e integral, informando sobre los recursos comunitarios y el acceso efectivo, para adaptar las intervenciones a las diversas formas de violencia (Álvarez et al., 2016; Bello Morales, 2013). Para las mujeres embarazadas, los expertos indican la necesidad de trabajo interdisciplinar y la integración de protocolos en los servicios de maternidad que faciliten una vía clara de actuación, donde es importante el conocimiento sobre las actuaciones a realizar después de una revelación, respetando las experiencias y decisiones individualizadas, con una actitud libre de prejuicios (Bradbury-Jones et al., 2015). En el caso de violencia sexual, la literatura científica señala como importante el trabajo multidisciplinar, para recolectar evidencia forense ofreciendo cobertura a los aspectos legales, dando apoyo y atención integral y preservando la intimidad. Es fundamental que los profesionales mantengan un comportamiento saludable, libre de prejuicios y proporcionando cuidados y escucha activa. Además de informar sobre tratamientos preventivos de embarazo y profilaxis de enfermedades de transmisión sexual (ETS), así como derivación y seguimiento posterior con screening para supervivientes (Alonso Lupiañez, 2017; Callahan, 2014). 2. EL CONFLICTO DE LAS ENFERMERAS COMO CONTEXTO DE TRANSFORMACIÓN. Según Redorta (2004), el término conflicto es un constructo complejo. Por ello, el autor sostiene que es interesante explorar el conflicto para La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 74 ~ comprenderlo, para estudiarlo y para extraer conclusiones útiles para la ciencia. Esto supone en la práctica efectuar un esfuerzo en dos direcciones, ya que, por un lado, se debe entender que el fenómeno debe ser aprendido desde una visión multidisciplinar y amplia y, por otro lado, aunque nos aproximemos desde una disciplina concreta, debemos entender que se parte de un nivel de desarrollo específico desarrollado en un momento histórico concreto y con sus propias contradicciones. En el contexto de nuestra investigación, el conflicto lo estudiamos desde el ámbito personal e intrapsíquico que les permite a las enfermeras interpretar sus experiencias en función de sus propios conocimientos, actitudes, habilidades e intereses, en sus diferentes lugares de trabajo y en el abordaje de la VG. Esta construcción personal está sostenida por un aspecto cultural, lo que posibilita que la experiencia de las enfermeras sea interpretada. De esta manera, el conocimiento de las enfermeras y las estrategias y herramientas empleadas son una construcción y una oportunidad para generar nuevos aprendizajes en la atención a la VG. De acuerdo con el estudio de los conflictos, existe en la literatura científica una producción importante que estudia los conflictos de las enfermeras entre el trabajo y la familia en diferentes unidades de atención, ya sea hospital, unidades de cuidados intensivos, etc. y la influencia de ellos en aspectos tan relevantes como la satisfacción laboral o el sueño y el descanso y la salud cardiometabólica (AlAzzam et al., 2017; Berkman et al., 2015; Galletta et al., 2019; Zhang et al., 2017). Además, encontramos un estudio previo donde se evidencia la relación entre el conflicto que supone a las enfermeras el rol laboral y familiar y su repercusión en la salud psicológica (Sharma et al., 2016). Sin embargo, hay un vacío de conocimiento en cuanto a los conflictos personales que experimentan las enfermeras fruto del desempeño de sus funciones en la atención a la VG. Encontramos un estudio que determina que si las enfermeras perciben poco apoyo y un modelo evitativo en el manejo de los conflictos, eso repercute en el nivel del estrés laboral. Por ello, se apuesta por brindar oportunidades a las enfermeras para entrenarlas en la resolución constructiva de conflictos y que ello contribuya a La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 75 ~ reducir el estrés laboral y mejorar la calidad de la atención al paciente (Johansen & Cadmus, 2016). Para el abordaje de la VG, partimos de un análisis conceptual del conflicto en entornos laborales de enfermería, entendiendo que existe un enfoque evolutivo, como plantea Almost (2006). Por ello, para el manejo de conflictos es necesaria la comprensión previa de los elementos que los conforman, las causas que los provocan y los efectos que generan los conflictos. Además, se debe conocer que el conflicto es inevitable en cualquier ambiente laboral debido a diferencias inherentes en las metas, las necesidades, los deseos, las responsabilidades, las percepciones y las ideas. Se parte, entonces con las siguientes premisas: las fuentes de conflicto dentro de los entornos laborales de enfermería se caracterizan por elementos individuales, como la diversidad generacional, las diferencias educativas y los factores interpersonales (que incluyen la falta de confianza, la falta de respeto y la mala comunicación), y factores organizativos. Por ello, se debe emplear un modelo teórico que ofrezca una visión general para el estudio de los antecedentes y las consecuencias del conflicto entre las enfermeras dentro de los entornos de trabajo. Tres efectos importantes identificados en el manejo de los conflictos son la satisfacción laboral, el estrés laboral y la coordinación y colaboración del equipo. Todos ellos relevantes en el manejo de la VG desde los equipos de la atención primaria de la salud. Por tanto, una comprensión profunda de las fuentes de conflicto dentro de los entornos de las enfermeras va a permitir pasar de la gestión de conflictos a la prevención de éstos. Para cambiar un entorno laboral, gerentes y enfermeras necesitan una comprensión conjunta de lo que constituye un conflicto. Deben reconocerse sus consecuencias en términos del impacto tanto en las enfermeras a nivel individual, como en el resto del equipo. De esta manera, el entendimiento y manejo adecuado de los conflictos conduce a resultados positivos para las enfermeras y las organizaciones, lo que redunda en la calidad de la atención a los pacientes. Partimos del postulado que entiende que se debe apoyar a la resolución constructiva del conflicto en los entornos sanitarios para facilitar el funcionamiento y la productividad del equipo. En esta línea, encontramos una La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 76 ~ investigación que intenta comprender el proceso mediante el cual los entornos de práctica asistencial permiten el manejo constructivo del conflicto de las enfermeras. Así, cuando las enfermeras emplean aproximaciones cooperativas para la gestión de conflictos, la toma de decisiones pasa a ser un asunto colectivo donde los planes de actuación se implementan conjuntamente. Además, de los entornos de trabajo, el estudio centra su atención en las características individuales del personal. Así, la autoevaluación es un concepto que representa la evaluación que realiza un individuo de sí mismo, de los demás y del entorno, y consta de 4 atributos: autoestima, otorgando valor a las personas; autoeficacia, estimando las propias capacidades y aplicación en diversos contextos; lugar de control, creencias en la capacidad de control del entorno que rodea; y la estabilidad emocional, tendencia a ser confiado, seguro y estable. Concluyen los autores que los entornos con características de práctica profesional y con autoevaluaciones positivas predicen un manejo constructivo del conflicto de las enfermeras y, a su vez, una mayor efectividad en las unidades de atención (Siu et al., 2008). En nuestra investigación, estudiar los conflictos que nacen en los centros de atención primaria de la salud como consecuencia de la implantación de nuevas políticas de salud en materia de atención a la VG, tiene especial relevancia, porque supone un contexto idóneo para analizar las formas en que son implantadas e interpretadas las normas y prácticas por parte de las enfermeras comunitarias. El estudio de los conflictos que surgen en la construcción de los cuidados con perspectiva de género en los centros de atención primaria permite comprender cómo se producen los procesos de cambio en un fenómeno tan complejo y que inunda a todas las sociedades contemporáneas como es la VG. Las leyes y políticas de salud e igualdad regulan la vida en sociedad de las personas, pero su éxito y perdurabilidad dependen de cómo son estos estatutos asumidos e interpretados por las personas en sus prácticas en determinados contextos sociales. La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 77 ~ 2.1 El conflicto desde un enfoque constructivo. La presencia del conflicto en las organizaciones laborales y, por ende, en las organizaciones sanitarias es una realidad. Por ello, para el estudio del conflicto partimos de la premisa de considerarlo libre de prejuicios y con una perspectiva que indica la aparición de diferencias e intereses entre quienes lo viven. Solo así, se podrá entender el enfoque constructivo que puede derivarse del estudio del conflicto, y como él puede ayudar a la transformación de las organizaciones. Por eso, el conflicto se entiende como el momento de aparición y de la atención a la diferencia, lo que puede ser un signo de progreso y de salud de las organizaciones. Así es como, el conflicto debe abordarse desde la perspectiva de la integración, donde la primera premisa es mostrar realmente la cuestión, descubrir el conflicto y poner todo al descubierto (Domínguez Bilbao & García Dauder, 2005). En esta línea, se plantea como estrategia válida para la resolución de conflictos la colaboración donde cada miembro enfrenta el problema con igual preocupación. Este enfoque necesita que se identifiquen áreas de acuerdo y desacuerdo, y que para llegar a la solución se incorpore la perspectiva de ambas partes. Sin duda se necesita tiempo, hecho que coincide con una de las principales fuentes de conflictos para las enfermeras. Una comprensión básica del proceso de conflicto que presentan las enfermeras pasa a ser el primer paso en el desarrollo de estrategias para enfrentar con éxito estas situaciones. En los entornos de atención sanitaria donde existen cambios actuales en materia de políticas de salud y políticas de igualdad, emergen funciones y roles que cambian, como también cambian los contextos sanitarios contemporáneos. Las enfermeras como parte integrante de estos contextos empiezan a experimentar cambios en sus roles y responsabilidades, que llevarán parejo un impulso para la reforma de salud que incluya la perspectiva de género en los cuidados. Es por ello importante esbozar cómo será la configuración de los equipos de enfermeras y el alcance de sus prácticas profesionales dentro de los equipos de salud, que requerirá límites claros y sin ambigüedades. Son las organizaciones de enfermeras especialmente La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 78 ~ vulnerables al conflicto ya que el contexto de su práctica puede ser difícil y estresante. El protocolo objeto de este estudio, plantea escenarios difíciles y estresantes que requieren del establecimiento de los límites en las prácticas para su buen funcionamiento y para el abordaje de calidad. Encontramos en la literatura una investigación realizada con enfermeras que informaron que percibir confusión en torno al alcance de sus prácticas, en las áreas de asignación de pacientes y carga de trabajo, da lugar a situaciones en las que las enfermeras se sienten intimidadas y estresadas. Concluyen la importancia para las enfermeras de entender claramente sus roles y el alcance de su práctica profesional, ya que de no ser así existe la posibilidad de derivar en conflictos intraprofesional en el lugar de trabajo, siendo el impacto de ellos perjudicial para las enfermeras y sus pacientes (Eagar et al., 2010). El enfoque constructivo del conflicto también ha sido estudiado cuando se produce entre enfermeras y médicos. Dada la complejidad de las organizaciones de salud, a diario, surgen conflictos de esta índole. Encontramos una investigación que afirma que el conflicto tiene efectos beneficiosos sobre la función del grupo de trabajo, siendo la colaboración una de las variables que intervienen en los resultados positivos valorados por los pacientes. Por ello, es necesario fortalecer una alianza profesional saludable para una atención eficaz al paciente. Se requiere de una colaboración entre profesionales que resida en una autoridad y responsabilidad compartidas, siendo para ello necesario la comunicación y la toma de decisiones participadas como medio para mejorar la calidad de la atención. La colaboración entre los profesionales necesita de esfuerzos dirigidos a ayudar a las enfermeras y los médicos a trabajar entre ellos de manera diferente a lo que ambos se han acostumbrado (Hendel et al., 2007). En el entorno de las enfermeras, los conflictos se pueden expresar de diferentes maneras, según su naturaleza. Pueden ser conflictos personales, cuando la enfermera experimenta un conflicto interno que la pone en desacuerdo con los objetivos del trabajo. O bien, pueden ser conflictos dentro de la unidad de enfermería, donde confluye el conflicto interpersonal y el La Violencia de Género y el conflicto como paso para la transformación Capítulo 3 ~ 79 ~ conflicto intradepartamental. Aquí, las personas muestran desacuerdos no resueltos con otros que interfieren con el flujo de trabajo y la armonía de la unidad. Y el conflicto entre diferentes equipos de trabajo es interdepartamental y puede interferir en la armonía y en el flujo de trabajo de la organización (Collins, 2006). Todos estos conflictos con naturaleza diversa pueden derivarse de la aplicación del protocolo. Por ejemplo, consideramos a la enfermera que atraviesa una crisis en la aplicación del protocolo y, como resultado, no realiza sus funciones adecuadamente y otras enfermeras deben compensarla. El conflicto intradepartamental se daría cuando existen enfermeras que acuden a la formación en materia de VG, frente a otras que no lo hacen, repercutiendo en el flujo y armonía del trabajo en la unidad. Y finalmente, el conflicto interdepartamental se materializa en los cauces de derivación de las mujeres que influye en el flujo y armonía del trabajo de la organización. Así, las principales fuentes de conflicto entre las enfermeras, según Collins (2006) se producen cuando las enfermeras deben trabajar juntas hacia un objetivo común, como el desempeño laboral o la excelencia en la atención al paciente, pero tienen valores o filosofías diferentes. Algunas de las principales causas de este tipo de conflictos son las que se nombran a continuación: falta de comunicación, desconfianza, malentendidos, valores incompatibles relacionados con la diferencia en las filosofías de la atención de enfermería y la prestación de atención, diferencias generacionales, roles superpuestos con límites poco claros, percepciones de desigualdad en cuanto a estado, poder o recursos, niveles educativos, diferencias culturales y diferencias de estilo de vida. En resumen, para que exista una resolución constructiva del conflicto, se necesita de tiempo, siendo este un aspecto esencial y necesario para discutir problemas y encontrar soluciones en colaboración. No obstante, los profesionales de la salud suelen estar tan ocupados que sienten que no tienen tiempo suficiente para pensar en el conflicto interpersonal. Sin embargo, la resolución de conflictos debe ser una prioridad para las organizaciones de enfermeras porque el conflicto repercute en los pacientes. Por lo tanto, se deben crear ambientes apropiados en cuanto a tiempo, espacio y voluntad CAPÍTULO IV. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO Planteamiento y objetivos del estudio Capítulo 4 ~ 89 ~ 1. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO. Partimos de la premisa que los entornos sanitarios encierran posibilidades para la atención a las mujeres que presentan VG. Tal y como ha quedado evidenciado, la violencia afecta a la salud física, con diferencias según el contexto cultural (Antai, 2011; Plazaola Castaño & Ruiz-Pérez, 2004; Rivas-Diez et al., 2014) y a la salud mental de las mujeres que la padecen, incluso perdurando las afecciones en el tiempo (Domenech del Rio & Sirvent-García del Valle, 2017; Demir, 2017; Soleimani et al., 2017). Por ello, el papel de las enfermeras resulta fundamental en el abordaje de la VG a través de la prevención primaria, secundaria y terciaria (Alonso Lupiañez, 2017; Bradbury- Jones et al., 2016; Bradbury-Jones et al., 2017; Chisholm et al., 2017; Falb et al., 2014; Goicolea et al., 2017; Gupta et al., 2017; Hegarty et al., 2016; Hewitt, 2015; Paterno & Draughon, 2016; Sancho Raimundo et al., 2017; Visentin et al., 2015; Williams et al., 2016), suponiendo en ocasiones conflictos como consecuencia de la implantación de políticas públicas en los centros de atención primaria. El estudio de los conflictos que emergen desde un enfoque constructivo permite comprender que los procesos de cambio y de su éxito dependen de nuevas expectativas de comportamiento para la organización y el buen desempeño laboral en las distintas unidades (Collins, 2006). Así, la consulta de enfermería ofrece autonomía a las enfermeras para la toma de decisión, ya que se produce el encuentro con la persona usuaria, factores claves para el reconocimiento profesional (Luengo Martínez, 2016; Warchol, 2007). Asimismo, las enfermeras deben acompañar en la toma de decisión a la persona usuaria en los que respecta a los problemas de salud sensibles (Lenzen, 2018; Ruiz Moral et al., 2011; Stacey et al., 2008). Por tanto, nos surgen una serie de preguntas de investigación a las que se pretende dar respuesta desde nuestro estudio. Entre ellas, ¿cuál es el papel que juegan las enfermeras en la implementación del PAASVG?, ¿cómo las enfermeras afrontan los cambios e innovaciones sanitarias en la asistencia contempladas en dicho protocolo? Y ¿cuáles son los recursos y estrategias que éstas utilizan en la resolución de conflictos que surgen en la aplicación del protocolo? Planteamiento y objetivos del estudio Capítulo 4 ~ 90 ~ Para responder a las preguntas de investigación tendremos en cuenta tres áreas relativas a la implementación del PAASVG, los discursos, la cultura de género de las personas responsables y las identidades que adoptan las enfermeras que los implementan. 2. OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS. El propósito de este estudio se centra en explorar las prácticas que las enfermeras llevan a cabo en la aplicación del PAASVG, con el objeto de comprender cómo afrontan los cambios e innovaciones en la asistencia contempladas en dicho protocolo. Por ello, indagamos en los recursos y estrategias que éstas utilizan en la resolución de conflictos que surgen en la aplicación del protocolo. Como objetivos específicos nos planteamos: 1. Estudiar los conflictos, dilemas y controversias que les genera a las enfermeras la aplicación del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género (PAASVG) en los centros de atención primaria. 2. Conocer las estrategias de implementación y las necesidades detectadas derivadas de la aplicación del protocolo. 3. Analizar la identidad de las enfermeras y enfermeros, así como los discursos y prácticas relacionadas con la sensibilización a la violencia de género en el contexto de cambios sanitarios y los obstáculos y dificultades observadas. CAPÍTULO V. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 93 ~ 1. DISEÑO METODOLÓGICO. Estudio cualitativo con diseño fenomenológico realizado mediante entrevistas semiestructuradas y grupos de discusión. La investigación cualitativa dirige su atención más allá de la observación, ya que apuesta por describir las percepciones, creencias y actitudes que favorecen los comportamientos y teniendo en cuenta el contexto y las interacciones en las que ocurren (Gil- García & Cansino-Romero, 2020). El diseño fenomenológico, por su parte, se interesa por los motivos que llevan a las personas a realizar determinadas acciones, los significados que le otorgan y el contexto en el que se produce. Por ello, la muestra es intencional en base a diferentes perfiles sociales. Además, desde esta perspectiva, hay que elaborar un guion detallado, grabar y transcribir literalmente, prestando atención al lenguaje no verbal (Gil-García & Cansino-Romero, 2020). Las estrategias de obtención de datos fueron grupos de discusión y entrevistas semi-estructuradas. Los grupos de discusión son una de las principales estrategias de obtención de datos en investigación cualitativa (Lucasey, 2000) y nos permiten reconstituir el sentido y significado conjunto que un colectivo da a un fenómeno social (Martín Criado, 1997), además de existir una preferencia en las técnicas grupales por los investigadores cualitativos en salud debido al interés por cuestiones como la eficiencia, la calidad o la satisfacción del usuario(Amezcua, 2003). Están indicados para recopilar ideas, percepciones, opiniones, creencias y actitudes sobre las experiencias de los participantes en un área de interés definida (Chang & Hsu, 2006). Tal y como expresa Lucasey (2000), en la mayoría de los grupos de discusión los participantes deben tener un rasgo común o experiencia para que la discusión pueda construirse, de esta manera se recaba un mayor volumen y calidad de la información. De esta forma, su escucha no aportaría conocimiento si se fragmenta su información (Murillo & Mena, 2006). Según Flick (2007), los debates de grupo ayudan a vislumbrar cómo se crean las opiniones y sobre todo cómo se cambian o suprimen en el intercambio social. Y pueden emplearse, entre otras opciones, en el curso de un estudio o después de un programa que se ha completado, para evaluar el impacto o Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 94 ~ generar nuevas vías de investigación (Chang & Hsu, 2006). El grupo de discusión trata de reproducir aquello que sucede en la sociedad, funcionando el grupo como un espejo de la realidad social, porque las personas exponen sus ideas y debaten entre ellas sobre una situación o problema concreto (Rubio & Varas, 2011). Los grupos de discusión aportan ventajas metodológicas a la investigación (Kitzinger, 1994), a la investigación con perspectiva de género cobrando importancia en los últimos años (Cala Carrillo & Trigo Sánchez, 2004; Martínez Benlloch & Bonilla Campos, 2000), así como para los estudios en salud (Amezcua, 2003). Entre estas ventajas, existe un fomento de conversaciones abiertas acerca de temas que difícilmente pueden tratarse con naturalidad en entrevistas (Kitzinger, 1994; Montell en Cala Carrillo & Trigo Sánchez, 2004). La interacción de los participantes contribuye a identificar las normas del grupo y el funcionamiento a partir del cual se genera el conocimiento (Kitzinger, 1994). Por otro lado, esta técnica ha sido empleada para dar voz a grupos poco representados, de manera que puede ser un medio de empoderamiento y de promover cambios sociales (Wilkinson en Cala Carrillo & Trigo Sánchez, 2004). Así, los escenarios grupales invitan a la aparición de intervenciones como reacciones a las previas, de manera que se crea una conversación que guía y fija el espacio común en el que van articulándose las intervenciones individuales (Martínez Benlloch & Bonilla Campos, 2000). Y además, en los últimos años la sanidad pública ha pasado a considerarse empresa proveedora de servicios, por lo que las técnicas grupales son las técnicas por excelencia para el estudio de este ámbito (Amezcua, 2003). Si bien, lo grupos de discusión son un método rentable para recoger datos de calidad y validez (Chang & Hsu, 2006), por lo que nos posibilita comprender cómo las personas crean los significados que otorgan a sus experiencias y vivencias. Se realizaron dos grupos de discusión compuestos por enfermeras y enfermeros que desempeñan su labor en atención primaria, lugar donde acuden con frecuencia mujeres que presentan VG, en Andalucía. Estos adoptan un formato de panel de enfermeras y enfermeros con formación Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 95 ~ previa en VG. El grupo de las enfermeras estuvo compuesto por cinco profesionales y el grupo de los enfermeros por seis profesionales. La duración aproximada de cada grupo fue de una hora y media. Además, también hemos empleado las entrevistas semi-estructuradas para buscar la complementariedad de técnicas, lo que nos ha permitido alcanzar un conocimiento de la realidad con un sentido bidireccional, ya que las limitaciones de las entrevistas grupales se salvaron con los datos recogidos mediante entrevistas individuales. Así hemos podido profundizar y contrastar la información obtenida, ya que su estilo aporta una gran riqueza informativa (Amezcua, 2003; Martínez Benlloch & Bonilla Campos, 2000). Además, las entrevistas enriquecen la investigación con perspectiva de género (Botía- Morillas, 2013). La entrevista cualitativa, es una de la técnicas de investigación cualitativa más empleadas en los estudios de género (Cala Carrillo & Trigo Sánchez, 2004; Pujadas, 2002). Las entrevistas estructuradas, reciben también el nombre de entrevistas semi-estructuradas, y es la tipología usada para nuestra investigación. De esta manera se creó un guion previo que orientó el curso de las entrevistas. Con ello, se pretendió conocer las estrategias y conflictos de las enfermeras y enfermeros en la aplicación del protocolo estudiado, analizando el significado que otorgan a esta experiencia, a través de sus propias palabras. Algunas de las principales críticas que ha recibido este tipo de técnica de investigación cualitativa, parten de la posición asimétrica de la persona entrevistadora y de la persona entrevistada; situación que intenta solventarse al tratar de potenciarse el papel de la persona entrevistadora, no siendo una mera transmisora de cuestiones, sino aportando a la vez información (Cala Carrillo & Trigo Sánchez, 2004). El uso de metodología cualitativa con técnicas cualitativas como la entrevista, es un hecho muy importante para hacer visibles las experiencias y las perspectivas de las mujeres y mostrar las relaciones de género en la especificidad que proporcionan los diferentes contextos (Baylina, 1997). Este apunte sobre hacer visibles las experiencias y perspectivas, resulta clave en nuestro trabajo de investigación. Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 102 ~ ofrecieron un espacio cómodo en cuanto a temperatura, iluminación e intimidad. Una vez realizadas las entrevistas se procedió a su trascripción siguiendo la premisa de trascribir con tanta exactitud cómo lo requiera la pregunta de investigación, así como imponiendo el anonimato en los datos (nombres, referencias a lugares y/o personas) (Flick, 2007). Así es como de la trascripción emergieron textos que construyen la realidad estudiada de una manera específica y accesible para el tratamiento empírico que condujo a la interpretación donde lo razonable es invertir mayor tiempo (Flick, 2007). Para la realización de los grupos de discusión también lo estructuramos en dos partes. Una primera consistió en la presentación de los criterios que justificaban la participación en el grupo y los objetivos planteados. La segunda parte se centró en la propia realización del grupo de discusión para conocer la sensibilización ante la VG a partir de sus discursos y prácticas, centrándonos en los posicionamientos que adoptan las enfermeras y los enfermeros, sus prácticas profesionales resultantes de adoptar la perspectiva de género en sus cuidados, así como las dificultades y obstáculos encontrados en el proceso. En primer lugar, se volvió a hacer entrega de una ficha de registro de datos sociodemográficos con varios apartados a cumplimentar por las personas participantes en el grupo. A saber: 1) Datos personales de carácter sociodemográfico (sexo, edad, estado civil, número de hijos), 2) Datos profesionales (otros estudios de primer, segundo o tercer ciclo, centro de trabajo de procedencia, experiencia laboral en años como profesional de enfermería de Atención Primaria) y 3) Experiencia vinculada a la VG (formación, pertenencia a algún colectivo relacionado con el género y otras experiencias relacionadas). Esta ficha nos ha aportado información de utilidad para describir y caracterizar a las enfermeras y enfermeros participantes en los grupos de discusión. Ambos grupos de discusión se desarrollaron en un aulaseminario de unos de los centros de atención primaria, previa solicitud de los permisos correspondientes. El aula permitió una disposición circular de los y las participantes y se realizaron en horario de mañana, una vez finalizada la jornada laboral. En estos grupos intervenía una moderadora que coincide con la figura de la investigadora principal, así como una observadora participante. Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 103 ~ Al inicio de la sesión se entregó a los enfermeros y a las enfermeras un guion de cuestiones y de nuevo se informó de la duración prevista del grupo de discusión. Se solicitó el consentimiento para grabar en audio, así como se informó del anonimato y confidencialidad para tratar la información. Para la trascripción de los grupos de discusión se siguió al igual que en el caso de las entrevistas la misma premisa. Por un lado, trascribir con tanta exactitud cómo lo requiera la pregunta de investigación, así como imponer el anonimato en los datos (nombres, referencias a lugares y/o personas) (Flick, 2007). 2. ANÁLISIS DE LOS DATOS. Los grupos de discusión y las entrevistas se han interpretado de acuerdo con un enfoque de análisis de contenido, adoptando los principios del desarrollo por fases (Vaismoradi et al., 2016). En este sentido, el análisis de contenido nos permite la descripción y la interpretación, características propias de este tipo de enfoque descriptivo cualitativo. En nuestro estudio resulta básicamente adecuado por preferir un mayor nivel de descripción en lugar de interpretaciones abstractas (Vaismoradi & Snelgrove, 2019). Por su parte, el análisis de contenido nos ha posibilitado movimientos reiterados hacia adelante y hacia atrás y la comparación de los datos completos con grupos de códigos (Vaismoradi, et al., 2016), facilitando la identificación de diferentes voces y posicionamientos en el desarrollo de las estrategias y conflictos. Además, el análisis de contenido es el más empleado en los diseños fenomenológicos, donde se tiene en cuenta el nivel sintáctico, semántico y pragmático (Gil-García & Cansino-Romero, 2020). Por ello, en primer lugar, se aborda el nivel sintáctico, explorando el lenguaje, la frecuencia o ausencia de determinadas palabras y/o categorías. En segundo lugar, el nivel semántico, examina los significados que se le otorgan a las categorías de análisis y, en último lugar, el nivel pragmático, que relaciona los significados con las circunstancias en las que tienen lugar (Gil-García, 2020). Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 104 ~ 2.1 Unidades de análisis. El enfoque de análisis de contenido aporta estrategias metodológicas para el estudio de los discursos, aportando claves para el tratamiento y la identificación de las unidades de análisis. Durante la interpretación de datos, se realizó una selección de la unidad de análisis, que consistió en una observación subjetiva del fenómeno y sus realidades, buscando la diversidad de realidades detrás de los datos, creando categorías y encontrando temas mediante análisis de ideas para presentar una línea de datos de historia general (Cho & Lee, 2014; Erlingsson & Brysiewicz, 2013). Aquí, el conocimiento y las experiencias previas de las investigadoras, así como la investigación previa sobre el fenómeno del estudio, ayudaron a construir una nueva comprensión de los fenómenos (Erlingsson & Brysiewicz, 2013). Este trabajo se apoyó en dos unidades de análisis: la secuencia o interacción de la persona participante en el estudio y las declaraciones vertidas. La interacción sirve para caracterizar e identificar las estrategias y conflictos y viene determinado por la estructura y el contenido, existiendo un inicio o hecho que desencadena la explicación de las estrategias o conflictos, un tramo medio y un desenlace que viene determinado con el acercamiento y entendimiento. El punto de inflexión viene determinado cuando el tema queda agotado de manera natural o cuando aparecen cuestiones que cambian y varían el ritmo del discurso. Las declaraciones vienen definidas por el interés que le suscita a la persona participante el objeto de estudio y sirve para identificar voces sociales en el discurso de las enfermeras y enfermeros con un perfil más innovador en materia de sensibilización a la VG. En este sentido, el examen analítico de los textos relacionadas con fenómenos sociales fruto de la división de las transcripciones en pequeñas unidades y el análisis de datos, se traslada a formato de texto como transcripción, y se lee varias veces para explorar el significado principal detrás de los datos, para lograr el sentido de conjunto, y para buscar ideas relacionadas para comprender la existencia de preocupaciones ocultas en los datos. Así, el proceso de acercamiento a los datos nos llevó al tema a través del proceso de comparación constante. Además, en este marco cobra especial interés el análisis del contexto, puesto que se pueden incorporar experiencias y conocimientos personales, así como Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 105 ~ la subjetividad personal a favor de los datos interpretativos. Se trata de analizar e innovar en el desarrollo del tema (Vaismoradi & Snelgrove, 2019). 2.2 Formación de categorías. Para la elaboración de las categorías aplicamos el método propuesto por Taylor & Bogdan (2010) que divide este proceso en tres momentos diferentes. En un primer momento se trató de una fase de descubrimiento examinando los datos desde diferentes ángulos para ello se leyeron repetidamente los datos siguiendo la pista de temas, intuiciones e interpretaciones. En un segundo momento, nos encontramos ya con la fase de desarrollo de las categorías de codificación donde se separaron los datos pertenecientes a diversas categorías. Y en el momento final se llevó a cabo la fase donde se interpretaron los datos en el contexto en el que fueron recogidos. Todo ello para comprender las acciones que realizan las enfermeras y los conflictos identificados en la aplicación del PAASVG. Así es como en el desarrollo de las categorías la investigadora principal adoptó el método de comparación constante con objeto de identificar aquellos conceptos verdaderamente significativos y que nos aseguraran una categorización rigurosa. Para ello, era necesario comprobar los enunciados previos a la asignación a una categoría con los enunciados anteriormente incluidos en dicha categoría. También empleamos de manera complementaria la comprobación cruzada con diversas categorías. Eso es, los tipos de conflictos con las estrategias de implementación y las prácticas para el tratamiento de la VG, y, por otro lado, los tipos de identidad con las necesidades detectadas y los obstáculos y dificultades para el abordaje de la mujer que presenta VG. Se tuvieron en cuenta además todas aquellas condiciones que se asociaban a sus acciones con el fin de comprender las estrategias y los recursos que las enfermeras aplican en relación con los cambios e innovaciones sanitarias en materia de VG bajo el marco del PAASVG. En esta investigación, nuestra intención no solo fue identificar el contenido directo de lo literal, sino el contenido de lo indirecto para descubrir lo que subyace y en qué condiciones (Tójar, 2006). Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 106 ~ En el proceso de codificación, hemos tenido presentes dos premisas del análisis cualitativo. La primera, la flexibilidad, que hace referencia a la necesidad de estar abiertos y hacer las consideraciones necesarias. La segunda, el diseño emergente ya que durante el proceso se han tomado decisiones que abrieron nuevos intereses (Gil-García, 2020). Como resultado de todo este proceso las categorías de análisis que han emergido son (ver anexo 3): Tipos de conflictos. Conflicto derivado del fenómeno de la violencia de género. Expresan las discrepancias, fricciones y dificultades que se presentan en la aplicación del PAASVG, derivadas del propio fenómeno de la VG y de su complejidad a la hora de abordarlo en el tratamiento de la información con la familia de las mujeres, así como de la confrontación con los hombres perpetradores de esa violencia en el ámbito de las relaciones de pareja. Conflicto derivado del sistema sanitario. Expresan los diferentes puntos de vista que tienen las enfermeras y enfermeros de la puesta en marcha del PAASVG y que generan controversias y discrepancias imbricadas en el propio sistema sanitario. A saber, quedan incluidas prácticas cotidianas que recogen la falta de registro, las discrepancias con los compañeros que presentan los profesionales más sensibles a la VG, así como la falta de recursos para el abordaje, entre los que se incluye falta de intimidad en la atención y la limitación de tiempo que requiere el abordaje de este fenómeno desde los centros sanitarios. Conflicto derivado de las mujeres. Expresan los diferentes puntos de vista que tienen las enfermeras y enfermeros sobre la posición que adoptan las mujeres y resultante de la aplicación del PAASVG. Recogen aspectos que hablan de la huida de las mujeres una vez iniciado el proceso, de la posición defensiva que adoptan, así como de la existencia de una baja adherencia al proceso junto con una posición de resignación. Estos conflictos expresan formas de resistencia de los profesionales a los cambios en materia de VG. Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 107 ~ Materia del conflicto. Normativa. Alude a las formas de difusión, implantación y aplicación del PAASVG en los centros asistenciales sanitarios. Formativa. Hace referencia a la necesidad de formación para los enfermeros y enfermeras en VG y en la aplicación del PAASVG. Clima. Se refiere al estado de opinión de las enfermeras y enfermeros sobre el fenómeno de la VG y la aplicación del PAASVG en cuanto a la actuación y seguimiento de los casos identificados. Emocional. Hace referencia al impacto emocional que supone para las enfermeras y enfermeros cuidar a mujeres que presentan esta condición bajo el marco del PAASVG. Estrategias de implementación y derivación. Apoyo emocional. Consiste en acciones para proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en los momentos de tensión que experimentan las mujeres. Emplear habilidades de la comunicación. Se trata de todas aquellas acciones discursivas que son empleadas de manera reflexiva para el abordaje de las mujeres. Se trata además de emplear acciones para facilitar un espacio de reflexión sobre la “normalidad” de su situación personal de vida y para evitar el empleo de la palabra “maltrato” en la consulta de enfermería por ser tabú para las mujeres. Estar disponible-estar alerta. Consiste en mostrarse accesible a las mujeres a través de la presencia física en la consulta de enfermería y/o con la disponibilidad telefónica. Además, se trata de mostrarse alerta al padecimiento de sintomatología difusa y/o comportamientos subyacentes al motivo de consulta. Derivar. Se trata de acciones para que el fenómeno de la VG no se aborde con un único agente implicado a nivel profesional. Estas Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 108 ~ acciones constan además de diferentes vías según la derivación que se realice. Trabajadores sociales. Acciones para poner en conocimiento de esta figura del sistema sanitario la situación de las mujeres identificada en la consulta de enfermería. Medicina de familia. Se trata igualmente de las acciones para poner en conocimiento de esta figura del sistema sanitario la situación de las mujeres identificada en la consulta de enfermería. Trabajo en grupos. Se trata de las acciones que se realizan encaminadas para que las mujeres participen de grupos colaborativos organizados en el marco de la atención primaria de salud. Recursos comunitarios. Se trata igualmente de las acciones que se realizan para que las mujeres empleen los recursos disponibles en la comunidad que dan cobertura a la VG. Estrategias de información y empoderamiento. Informar. Se trata de ofrecer información a las mujeres que facilite la reflexión sobre su situación personal de vida. Además, consiste en dar asesoría sobre los procedimientos/pautas a seguir y los recursos sanitarios y comunitarios disponibles a su alcance. Empoderar. Consiste en acciones encaminadas a reforzar la autoestima de las mujeres. Seguimiento a las mujeres. Hacer seguimiento. Son acciones que llevan a cabo para tener una continuidad en la atención a las mujeres. Se llegan a realizar estas acciones tanto en las situaciones de sospecha de malos tratos como en los casos confirmados. Estas acciones para el seguimiento constan de diferentes vías para su puesta en práctica. Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 109 ~ Seguimiento en consulta. Consiste en citar nuevamente en consulta a las mujeres llegando incluso en ocasiones a emplear pretextos y/o excusas con objeto de poder ofrecer un espacio para confirmar los casos sospechosos y en caso de confirmación para facilitar el deshago emocional. Seguimiento telefónico. Se trata de facilitar número de teléfono a las mujeres con idea de mostrar accesibilidad y tener contacto rápido con ellas. Visita domiciliaria. Consiste en acciones que se llevan a cabo para acudir al domicilio de las mujeres con idea de observar, detectar o incluso confirmar los casos. Los registros y la captación. Consultar-registrar en historia clínica. Consiste en las acciones realizadas para buscar información en la historia clínica digital registrada por otros profesionales sanitarios que dieron cobertura a las mujeres en consultas anteriores. Igualmente se trata de registrar en la historia clínica digital de las pacientes los indicadores de sospecha de malos tratos o los malos tratos confirmados según el caso. Utilizar habilidades para la captación. Se trata de todas aquellas acciones discursivas que son empleadas de manera reflexiva para que las mujeres que han presentado una huida vuelvan e inicien el proceso. Igualmente son acciones discursivas para propiciar situaciones a solas en el entorno de los centros de atención sanitaria. Identificar apoyos. Hace referencia a aquellas acciones encaminadas para localizar a las personas que pueden contribuir dando soporte a las mujeres. Favorecer la intimidad. Hace referencia a aquellas acciones que favorecen el desahogo emocional de las mujeres, asegurando la confidencialidad de los datos. Consiste además en acciones realizadas Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 110 ~ para realizar la valoración y exploración en consulta atendiendo a esta premisa. Tipos de necesidades. Cambio cultural. Enunciados que reflejan la importancia del cambio cultural que se requiere para integrar la VG como un problema de salud. Formación e información. Se trata de aquellas demandas de las enfermeras y enfermeros para la formación continuada que mejore el abordaje de las mujeres bajo el PAASVG. Consulta y/o persona de referencia. Enunciados que recogen la importancia de la creación en los centros de atención sanitaria de un espacio físico donde abordar los casos que se presenten, con el apoyo de personal de referencia formado en VG y bajo el PAASVG. Reforzamiento de las medidas económicas y legales. Se trata de la demanda para catalogar la VG como una línea prioritaria de actuación y dotar de los medios necesarios para el abordaje. Trabajo multidisciplinar. Hace referencia a las necesidades que expresan para que el correcto abordaje de la VG vaya respaldado de un trabajo donde intervienen profesionales de diversa índole. Mejora en las infraestructuras. Hace referencia a las necesidades de mejora arquitectónica de los centros de atención primaria que favorezcan el cuidado de las mujeres bajo el PAASVG. Consejos de salud. Enunciados que recogen la importancia de la creación en las comunidades de espacios compartidos para el abordaje de la VG. La enfermera escolar. Se trata de la demanda de la figura de la enfermera escolar para intervenir en la promoción de la salud desde edades tempranas con el objetivo de disminuir la incidencia de la VG Diseño de la investigación Capítulo 5 ~ 111 ~ en la población adolescente y a largo plazo cuando mantengan relaciones de pareja en la vida adulta. Tipos de identidades. Sensibilidad ante la violencia de género reconocida. Enfermeras y enfermeros que han aceptado e incluido positivamente el cambio que supone el abordaje de las mujeres bajo el PAASVG. Se trata de un perfil que se muestra con una posición reflexiva y abierta y que responde adecuadamente a los procesos de cambio en el abordaje de la VG. Sensibilidad a la violencia de género cuestionada. Enfermeras y enfermeros que han aceptado el cambio, pero a la hora de incluirlo en su práctica diaria se enfrentan a obstáculos derivados de la falta de recursos y/o de los propios compañeros/as. Se trata de un perfil que se muestra con una posición flexible que le hace responder de manera positiva a los procesos de cambio en el abordaje de la VG. Sensibilidad la violencia de género en construcción. Enfermeras y enfermeros sensibles a la VG que asumen que el PAASVG puede ser una oportunidad para aprender y desarrollarse, pero presentan dificultades en la propia concepción de la VG. Prácticas en violencia de género. Prácticas educativas. Hace referencia a un conjunto de intervenciones que se implementan por parte de las enfermeras y enfermeros para potenciar el modelo de relaciones igualitarias entre la población adolescente a través de la formación con programas de promoción de la salud que son desarrollados desde los centros asistenciales sanitarios para ser impartidos en los centros educativos de la comunidad. Prácticas para la detección. Son el conjunto de intervenciones enfermeras que contribuyen al diagnóstico entre la población adolescente de situaciones que muestren relaciones no igualitarias y comportamientos sugestivos de VG. Este grupo de intervenciones se Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 118 ~ vertientes según: 1) Si los profesionales expresan la complejidad del fenómeno de la VG y las dificultades para su abordaje; 2) Si los profesionales apuntan a la confrontación con los hombres que experimentan en el contexto de la atención que ofrecen a las mujeres; y 3) Si los profesionales señalan la comunicación con la familia como una barrera para poder dar una correcta atención a las mujeres. Enfermeras y enfermeros desarrollan en sus discursos conflictos derivados del fenómeno de la VG. 1) Conflictos del abordaje de la violencia de género. Los conflictos del abordaje de la VG expresan las fricciones y discrepancias entre la ideología sensible a la VG basada en la igualdad y que la contempla como un problema de salud, con otras ideologías presentes en los centros de atención sanitaria procedentes del patriarcado y que condicionan que no sea viable la aplicación del protocolo en los centros de atención sanitaria. La mayor parte de estos conflictos en los centros de atención sanitaria son producto de las resistencias empleadas para contrarrestar los cambios que supone la atención a la VG. A continuación, en la tabla 6, se muestran varios verbatines de este tipo de conflicto y los discursos empleados. Tabla 6. Conflictos del abordaje de la violencia de género. Marina (M, 42 años, >10 años en atención primaria) Que diría yo que es la violencia de género, yo lo tengo muy claro, pero en mi ámbito de trabajo el poder desarrollar o el poder identificar como profesional aquellas situaciones de violencia de género que no son físicas y que no son verbalizadas me resulta algo imposible. Entonces, ¿barreras? A nivel institucional ya te digo, lo físico parece que va muy bien; el otro tipo de violencia es invisible prácticamente a nivel de salud. Elena (M, 41 años, >10 años en atención primaria) La cantidad de objetivos que tenemos que cumplir… Esto no es un objetivo, entonces, si no es un objetivo, no se va a preocupar nadie. No se prioriza…. Entonces, si no es un acuerdo de gestión, que te viene “detección de maltratadas, tal número” y “seguimiento posterior” y “recaída” y… Si eso no es un objetivo para mí, a lo mejor, a nivel personal, me preocupo, pero, cuando llega la hora de cumplir objetivos, como eso no lo es. Entonces, creo que esa, por desgracia, es la manera en la que funcionamos. Manuel (H, 54 años, >10 años en atención primaria) Una responsabilidad de que puedes estar viendo de que hay algo detrás y que te puedes plantear el hecho de que si sigues indagando vas a tener que actuar de una forma que te cuesta tiempo, te cuesta incomodidad, te cuesta enfrentarte a algún familiar que está fuera… En fin… Son problemas, problemas, problemas. Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 119 ~ Estos discursos revelan las resistencias, que se encuentran en ocasiones los enfermeros y enfermeras en los centros de atención sanitaria para aplicar el PAASVG. En los ejemplos de los verbatines, se observan las posiciones que reconocen la problemática de la VG en la atención sanitaria. La mayoría de los profesionales eluden abordar situaciones de violencia que se muestran invisibilizadas cuando no existe maltrato físico, hasta posiciones más tajantes sabiendo que la detección, el abordaje y el seguimiento de la VG desde los centros de atención sanitaria no constituye una línea prioritaria de actuación representada en el discurso de Elena que manifiesta que la actuación contra la VG no está contemplada en los objetivos profesionales. Estos resultados van en la línea de los resultados obtenidos en otros estudios de investigación que relatan la existencia de dificultades para implementar el enfoque de atención primaria de salud a la VG, así como un trabajo comunitario basado en el voluntarismo de sus profesionales (Goicolea et al., 2017). Encontramos en el contexto internacional, en Brasil, una investigación cualitativa que señala igualmente como los principales conflictos de las enfermeras son reconocer y hacer frente a la gravedad y complejidad involucrada a la VG (Visentin et al., 2015). Se detalla la importancia del desarrollo y aplicación de un protocolo de detección sistemática que incluya plan de respuesta y acción inmediata para dar cobertura a la VG (Paterno & Draughon, 2016). Estas investigaciones plantean que los profesionales experimentan sentimientos de impotencia en su ejercicio profesional dada la dificultad que supone la VG (Visentin et al., 2015). 2) Conflictos de la confrontación con los hombres. Los conflictos que tienen su naturaleza en la confrontación con los hombres perpetradores de violencia son el producto de los diferentes puntos de vista que tienen los enfermeros y enfermeras en los centros de atención primaria una vez se aplica el PAASVG. En nuestro análisis encontramos este tipo de conflicto con recurrencia y versan principalmente en situaciones de urgencias, donde se pretende dar cobertura a las mujeres de manera inminente. Además, se dan situaciones en la consulta de enfermería que dan representación a este tipo de conflicto. De este modo, se debate sobre el Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 120 ~ abordaje de la VG en los centros de atención sanitaria y sobre la aplicación práctica del protocolo. En la tabla 7 se presentan diferentes verbatines que aparecen durante el transcurso de las entrevistas y dan cobertura a este tipo de conflicto. Tabla 7. Conflictos de la confrontación con los hombres. José Luis (H, 46 años, <10 años en atención primaria) Yo tengo mis dudas de la atención temprana, si realmente aquí viene una mujer maltratada que tiene miedo, yo no sé si el sistema respondería bien a eso. Eso todavía no lo he comprobado. En caso de que ella sienta peligro por su vida. Además de la problemática que supondría atender también al hombre, …ya que muchas veces se presentan juntos. Marcos (H, 48 años, <10 años en atención primaria) Conflictos, por ejemplo, he tenido directamente, puede ser enfrentamientos directos con el varón. Cuando le digo: no, déjala hablar. Me dice: pues no. O sea, que él no asume, no que su mujer le lleve, sino otro hombre u otra mujer –mis compañeras más todavíale paren los pies. Le hablo como me da la gana. Mi estrategia es, pues: en mi consulta, no se habla a nadie como a uno le da la gana, en esos términos… Aquí estamos por cuestiones de salud. Alicia (M, 37 años, >10 años en atención primaria) A lo mejor ves casos o incluso han llegado con el marido, y tú ves actuaciones del marido a ella, … no le agrede delante de ti porque se corta, pero tú ves que en casa tiene que haber un rifirrafe, … entonces yo sí que he tenido momentos en los que tú llegas a actuar ahí y le dices “mire, no puede tratarla así, no la trate así … ósea es una persona, no la trate así”. Este tipo de conflicto nace de la atención a las mujeres que sufren malos tratos. En las situaciones de urgencias se llega a cuestionar el verdadero funcionamiento del PAASVG en su situación más extrema, cuando existe un riesgo vital para la vida de la mujer, así como la atención que podría recibir el hombre perpetrador de la violencia, tal y como queda recogido en el discurso de José Luis. Se observa además en el discurso de Marcos y Alicia, situaciones que nacen en la consulta de enfermería, donde no se llega a identificar situaciones de violencia física manifiesta, pero sí aparecen escenarios donde existe violencia psicológica y cómo es la confrontación que realizan. Los resultados encontrados concuerdan con investigaciones previas que resaltan la sensación de que los procedimientos actuales para atender a la VG parecen ineficaces (Williams et al., 2016). En un estudio previo con enfermeras canadienses en unidades de hospitalización postparto, se identifica la barrera del temor a las represalias de las parejas de las mujeres como un obstáculo Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 121 ~ para la detección (Guillery et al., 2012). Otra investigación aborda las barreras que experimentan las enfermeras cuando la pareja asiste a la visita en consulta con la mujer (Williams et al., 2016). Igualmente encontramos en la literatura una barrera percibida por la mujer para revelar la situación de violencia que vive debido a la presencia del hombre en la consulta (Vranda et al., 2018). Encontramos en Turquía una investigación reciente que identifica como algunas de las razones que influyen para no dar una atención apropiada a la mujer guardan relación con la preocupación expresada por los profesionales de su seguridad, encontrándose un aumento de casos de agresión en los últimos años (Taskiran et al., 2019). 3) Conflictos de la comunicación con la familia. Los conflictos derivados de la comunicación con la familia son producto del abordaje integral que se realiza contemplando a la familia como un apoyo para favorecer la salida de la violencia. Sin embargo, los conflictos se generan porque la familia en ocasiones conoce la situación y esconde u oculta la violencia que presentan las mujeres. Además, se recogen situaciones donde la mujer es la que oculta su situación a la familia, por los sentimientos de vergüenza que lleva aparejado los malos tratos. En nuestro análisis este conflicto genera impacto emocional para las enfermeras y enfermeros. A continuación, en la tabla 8, se presentan verbatines que reflejan conflictos de esta naturaleza. Tabla 8. Conflictos de la comunicación con la familia. Manuela (M, 43 años >10 años en atención primaria) Entonces, lo que más me chocó es que su hija, que evidentemente la quería porque la acompañaba, la mimaba, la protegía, ... cómo nadie hizo nada nunca por protegerla a ella, por protegerla a ella. Hace poco la vi, y pregunté y claro, como ya el marido había salido del alcoholismo que era la excusa perfecta para el maltrato aceptado, como que él era bueno, y solamente bajo los efectos del alcohol le pegaba. Esa era la excusa de ella y era la excusa de su hija. Patricia (M, 47 años >10 años en atención primaria) Era una señora mayor, psicológicamente ella estaba hecha un trapo y ella no era consciente. Cuando estábamos en su domicilio nos verbalizaba que efectivamente en su tiempo había habido maltrato físico. Total, que ya nos costó que la mujer reconociese eso, en ese momento también reconoció empujones, además con la vivienda que tenían con una escalera empinada… o sea, que daba miedo. Pero, al final la familia se dio tal traza que decían que era una enferma psicológica y al final terminó en una residencia de ancianos aislada del marido. Continúa en la siguiente página Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 122 ~ Marcos (H, 48 años, <10 años en atención primaria) Humilladas, una autoestima ausente…sentimiento de vergüenza… ¿Qué van a decir mis hijas si le digo que su padre me violaba? Que ellas no dicen “me violaba”, dicen que es cuando quería tener vida de matrimonio había que tenerla. Aunque estuviera embarazada, aunque tuviera la regla, aunque estuviera mala, aunque tuviera fiebre, aunque tuviera… Te lo cuentas y tú dices: eso tiene un nombre. Y ellas: sí, lo tiene. Pero, hombre, tú te casas y tú ya sabes, ¿no? Pues no… Un poco, también la impresión que me gusta dar es la optimista: que nunca es tarde para poder tener una vida. Da igual que tengas 70, 75, que tengas 80. Como se puede observar en los verbatines de ejemplos, estos conflictos se producen en el seno de las propias atenciones que prestan los profesionales a las mujeres y a sus familias en el marco de actuación del PAASVG. Muestran posturas distintas derivadas de los diferentes modelos de familia y de las diferentes situaciones que pueden mostrar las mujeres. En el ejemplo, se observa una carga emocional en el discurso de Manuela derivada de conocer que la familia sabía de la existencia de VG, pero que no actúo al respecto. Asimismo, también se presenta la postura de la familia que tacha a la mujer como enferma psicológica, tal y como se recoge en el discurso de Patricia. Y, otra postura que se muestra tiene que ver cuando la mujer presenta una baja autoestima acompañada de sentimientos de vergüenza que le impiden narrar su situación a su entorno más inmediato, tal y como lo muestra el discurso de Marcos. En una investigación previa se señala la importancia de los profesionales para proporcionar a las familias educación sobre métodos de resolución de conflictos, comunicación efectiva dentro de la familia, enfoques de resolución de problemas, así como distribución equitativa de roles (Alzoubi & Ali, 2018). Además, existe evidencia que apoya la idea de la transmisión intergeneracional de la violencia familiar y sugieren que las díadas de género entre progenitores y descendencia influye en el proceso de la VG en la pareja (Eriksson & Mazerolle, 2015; Fritz et al., 2012; Oliveros & Coleman, 2019). Nuestros resultados van en la misma línea que investigaciones anteriores que han identificado al igual que en nuestro estudio obstáculos y dificultades que nacen del seno de la familia de la mujer. Tradicionalmente, la familia es considerada el espacio privado por excelencia, un lugar idealizado, proveedor de seguridad, afecto y estímulos. Sin embargo, este prisma sesgado Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 123 ~ de la realidad familiar supone un obstáculo para visibilizar otros modelos de familia, donde se pueden violar los derechos humanos y convertirse en un entorno potencialmente peligroso donde experimentar miedo e inseguridad, así como una gran variedad de conflictos interpersonales. Por ello, las organizaciones familiares verticales y autocráticas, se convierten en un factor de riesgo de la violencia hacia la mujer (Corsi, 2010). En un estudio descriptivo realizado en Valencia, sobre una muestra de casi trescientas mujeres que percibían ayudas por parte de servicios sociales, se determinó que el perfil de estas mujeres consiste en una red social de apoyo muy deficitaria, tanto de amigos y vecinos como por parte de la familia extensa, llegando a presentar aislamiento social en un porcentaje elevado (González Sala & Gimeno Collado, 2009). Además, en una investigación de corte cualitativo se determina que la carencia de soporte familiar es un hecho que fragiliza a la mujer en la toma de decisión para romper con la relación de pareja (Carneiro et al., 2019). No obstante, encontramos un estudio previo que habla de la efectividad de las familias monoparentales, una vez ha cesado la relación abusiva. Para estas familias el fortalecimiento de diferentes patrones como son la renovación de sí mismas, la reconstrucción de la seguridad y, por ende, la regeneración familiar, contribuye a reemplazar el entorno previo destructivo por patrones más abiertos y seguros de interacción familiar (Wuest et al., 2004). 1.1.2 Conflicto derivados de los sistemas de salud. Los conflictos que tienen su naturaleza en los sistemas de salud son el producto de la organización intrínseca de los entornos donde los enfermeros y enfermeras desarrollan sus prácticas asistenciales y donde se aplica el PAASVG. En nuestro análisis encontramos que este tipo de conflicto a su vez tiene diferentes vertientes según: 1) Si los profesionales cargan contra la limitación del tiempo que presentan en su día a día para llevar a cabo todas las intervenciones derivadas del protocolo y para atender a los indicadores de sospecha que presentan las mujeres; 2) Si los profesionales apuntan a una falta de compañerismo entre ellos que implica que los que tienen sensibilidad a la VG se vean cuestionados por aquellos que no la tienen desarrollada; 3) Si los profesionales apuntan a la carencia de intimidad para atender a las mujeres; 4) Si los profesionales señalan dificultades derivadas de la falta de registro en Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 124 ~ cuanto a indicadores de sospecha de malos tratos o confirmación de malos tratos y; 5) Si los profesionales apuntan a una falta de recursos en el sistema de salud y en la comunidad para atender debidamente a la VG. Enfermeras y enfermeros desarrollan en sus discursos conflictos derivados de los sistemas de salud. 1) Conflictos derivados de la limitación de tiempo. La limitación de tiempo que relatan los profesionales se presenta como el conflicto que más recurrencia adoptan en sus discursos. Esta limitación temporal se presenta para llegar a la confirmación de los casos en aquellas mujeres que no reconocen su situación y para atender a los casos confirmados bajo el PAASVG. Este tipo de conflicto lo presentan en su ejercicio diario tanto las enfermeras como los enfermeros, sin embargo, hay una mayor expresión por parte de las enfermeras. En la tabla 9 se detallan ejemplos. Tabla 9. Conflictos de la limitación de tiempo. Pedro (H, 46 años, >10 años en atención primaria) Estamos más tiempo mirando la pantalla del ordenador que mirándole la cara a la persona, y a lo mejor está diciendo algo verbalmente, pero nos está queriendo decir otra cosa y no lo vemos. No es un problema de actitud, es un problema del estrés, de la falta de tiempo y de la dinámica tan acelerada que tenemos en el trabajo. Catalina (M, 55 años, <10 años en atención primaria) Entonces puede pasar que se te pase algo porque realmente no tienes tiempo, porque esto no es algo de cinco minutos. Para que esa persona que tienes delante se explaye, y a lo mejor tú no le das facilidades para que hable porque es que lo que no puedes hacer es que empiece a hablar y decirle: “ay, mira, que es que …” Eso es lo que no se puede hacer […]Para abordar estos temas, tienes que tener tiempo, sin límites. Montserrat (M, 47 años, >10 años en atención primaria) Lo que veo es que no contempla los déficits institucionales, como es déficit de profesional y déficit de tiempo. Alguien te va a contar algo muy gordo, y tú vas como una moto, y mirando al registro, qué es lo que nos pide. Pero, cuando tú vas con el factor tiempo, tú no escuchas. Tú escuchas lo más importante. Si esta señora viene, verás … y te quiere plantear una cosa, y ella ve que ni siquiera le miras: ¿Qué te pasa? [murmura]… nada… me duele aquí, me duele allí… Ah… ¿qué no duermes? [murmura] Venga [murmura], venga, adiós. ¡Claro! Eso me parece muy importante. Alberto (H, 52 años, >10 años en atención primaria) Lo que sí me he encontrado es que la mujer necesita ir poco a poco a la hora de asumir eso y verbalizarlo. Y la necesidad de … tiempo. Eso, de ir despacio con ella … de ir despacio para que ella dé sus pasos y no esconda su… realidad […] O sea que … requiere un poco la estrategia de dejar de hacer para hacer, que es un poco una línea de pensamiento que hay en la actualidad, dentro del escenario de pocos recursos humanos y de la demanda asistencial, y dejar de hacer cosas que no han demostrado una eficacia evidente para hacer otra cosa que … en las que podamos aportar más ¿no? Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 125 ~ Estos conflictos se producen en las propias consultas de enfermería, un lugar idóneo para el abordaje, pero donde se relatan verdaderas dificultades para dar una buena atención debido a la presión asistencial que soportan y a la necesidad explícita de un tiempo extenso para atender situaciones derivadas de la VG. En el ejemplo, se muestra el conflicto que le genera al enfermero la presión asistencial soportada en el día a día de la consulta de enfermería que deriva en una mala praxis profesional, como relata Pedro cuando afirma la importancia de los registros informáticos que pueden derivar en una mala atención a los pacientes. Encontramos ocasiones donde el profesional sensibilizado a la VG deja de intervenir en el contexto de su consulta de enfermería por el hándicap de la falta de tiempo para dar una intervención acorde a la situación que presente la mujer, reflejado en el discurso de Catalina. Por su parte localizamos también la unión del conflicto de la falta de tiempo con el déficit de profesionales que presentan los entornos sanitarios, como se evidencia a partir del discurso de Montserrat. Finalmente, encontramos en nuestros resultados un matiz importante en el factor tiempo y se trata de adaptar nuestras intervenciones en el tiempo centrándonos en la toma de decisiones de las mujeres, hecho que se corrobora con el discurso de Alberto. Así una vez más se evidencia la sensibilidad a la problemática y la adaptación y respeto a las mujeres por parte del profesional de enfermería. Más adelante en su discurso Alberto se vuelve crítico con el sistema sanitario y plantea un cambio de estrategias en el abordaje de todas las funciones que desarrollan las enfermeras en la atención primaria de salud, para así poder rentabilizar mejor el tiempo que debe ir destinado al tratamiento de la VG. Estos resultados van en la misma línea que investigaciones anteriores que han identificado al igual que en nuestro estudio barreras para la detección como son la falta de tiempo para atender situaciones de VG en los entornos sanitarios (Kopčavar Guček et al., 2016). Existe una investigación cualitativa previa que valora las percepciones de las mujeres incluidas en un programa de intervención a la VG en la atención primaria de la salud. Las mujeres identifican la falta de tiempo de los médicos de familia como una Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 126 ~ barrera externa para el compromiso y la atención hacia ellas (O’Doherty et al., 2016). 2) Conflictos derivados de la relación de compañerismo. Estos conflictos aluden a situaciones que solo expresan en sus discursos las enfermeras, no identificando este tipo de conflicto en el caso de los enfermeros. Nacen de las relaciones interpersonales entre los profesionales, se presentan en forma de discursos políticamente correctos para dar importancia al fenómeno de la VG, resaltando las dificultades que encuentran algunos profesionales para identificar estas situaciones e intervenir debido a una falta de sensibilización, o bien, expresado a través de ataques personales a las enfermeras sensibles y que abordan y tratan este tipo de situaciones. Se detallan en la tabla 10 ejemplos de este tipo de conflicto. Tabla 10. Conflictos de la relación de compañerismo. Luz (M, 53 años, >10 años en atención primaria) Estoy muchísimo más formada por mi empresa para atender un infarto que para hacer una intervención de género, aunque te digo que lo he hecho por otras vías, pero nadie me lo ha pedido, y por ejemplo, en la intervención del otro día, que claramente me tocó a mí, que se paralizó mi consulta, pues prácticamente tuve problemas con compañeros que no entendían por qué yo tenía que hacer en ese momento esas cosas, cuando tendría que estar poniendo las vacunas de la gripe que es lo que me tocaba, entonces, hasta ese nivel estamos sensibilizados en género, en absoluto. A mí eso me ha costado, como yo tenía el rol de género tan marcado desde siempre y además soy el foco del machaque de muchos compañeros aquí, unos con buena fe y otros que quizás no […] Cuando yo empecé es que eso no existía, éramos cuatro locas, feministas, “machupingas” algunas porque nos tachaban hasta de lesbianas casi y poco más. Entonces, éramos cuatro colgadas las que hablábamos de esos temas, y nos miraban como diciendo “y tu marido como te aguanta”; y el primer comentario de algunos compañeros era “quiero conocer a tu marido porque tiene que ser un calzonazo”, hasta ese punto, a nivel personal. Marina (M, 42 años, >10 años en atención primaria) Me he encontrado zonas de compañeros y compañeras estupendos, y me he encontrado zonas en las que te han mirado como diciendo: está loca perdida o esta es una feminazi o esta es una… Eso no nos corresponde a nosotros, ¿tú por qué te implicas o te complicas la vida en este tipo de situaciones? Entonces ese rechazo, pues ya una con los años aprende a no asustarse, pero a no dejar de trabajar. Patricia (M, 47 años >10 años en atención primaria) El otro día, hablando justamente con un compañero, me decía: “Es que tengo una usuaria que va todos los días al centro”, y le decía: “¿Tú has pensado que puede ser víctima de maltrato y por eso va tanto a verte al consultorio? ¿Nunca le has preguntado?” Y dice: “pues no se me había ocurrido”. Pregúntale, a lo mejor ahí está la clave. La primera idea no es “puede ser víctima de violencia”. Tienes que tener las gafas de violencia puestas. Si no las tienes puestas, es muy difícil verlo. Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 127 ~ En los verbatines de ejemplos los conflictos se producen en el propio seno de los centros de atención primaria, donde las enfermeras relatan que se enfrentan a dificultades para poder ejercer sus funciones bajo PAASVG derivadas de la relación con los compañeros. En el discurso de Luz se vislumbra como es necesario hablar abiertamente sobre la problemática de la VG y como determinado sector tiene un discurso correcto adaptado a las normas sociales actuales que la rechazan. Luz ofrece una postura crítica con la formación continuada que reciben como enfermeras en los centros de atención primaria para la atención y abordaje de los casos de VG. Sostiene como existe mayor formación en patologías concretas frente a la formación que reciben en VG y como el conflicto con los compañeros nace de la falta de sensibilidad para priorizar estas intervenciones frente a otras funciones atribuidas a las enfermeras. Encontramos en nuestros resultados un conflicto importante derivado de la relación de compañerismo, que son aquellas situaciones donde las enfermeras con sensibilidad a este fenómeno soportan agresiones personales a su modo de hacer y actuar frente a la VG, hecho que se corrobora con el discurso de Luz y Marina. Finalmente, en el discurso que transcurre a través de la voz de Patricia se evidencia como la falta de sensibilidad de los compañeros afecta directamente a la capacidad de identificar y abordar situaciones de VG. Entendemos que los conflictos expuestos hasta el momento suponen un atentado directo al trabajo en equipo y multidisciplinar que debe existir para el abordaje de la VG desde los centros atención primaria. En la literatura consultada sí hemos identificado estudios que sostienen la existencia de este tipo de barrera para abordar la VG en los entornos sanitarios. En una revisión de la literatura sistemática se hace patente que las actitudes que presentan los profesionales de la salud obstaculizan las respuestas que dan a la VG desde los entornos sanitarios. Las actitudes negativas que pueden presentarse entre los profesionales de la salud son una barrera para la atención integral a la mujer. Estas actitudes negativas hacen que disminuya el cribado, así como la atención a través de protocolos y derivación (Colombini et al., 2017). Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 230 ~ en el caso de la violencia a los ancianos. Más adelante el discurso de Manuel desarrolla otro rasgo característico del perfil en construcción, se trata nuevamente como ya ocurría en el caso de Lidia y de Celia, de reforzar la idea de que las enfermeras no deben ser referentes en VG en los centros asistenciales sanitarios, a pesar del perfil profesional con el que cuentan. Más adelante Manuel recoge aquellas deficiencias en la atención fruto de la no consideración de la VG como un problema de salud, donde las enfermeras tienen un papel importante que desarrollar. Y ya para terminar, el discurso de Manuel se va modulando conforme avanza. En un primer momento, respalda la idea de José Luis reconociendo a las enfermeras como profesionales más sensibles, pero después el discurso vira ya que reconoce la existencia de sociedades con patrones de conducta machista, que pueden ser transmitidos a las enfermeras como profesionales. La evidencia que se muestra de estos perfiles sensibles a la VG en construcción supone un reconocimiento de las limitaciones existentes, como primer paso para el trabajo posterior a realizar que ahonde en la implicación profesional y que contribuya a la mejora de la atención prestada en los centros de atención primaria. Estos resultados son afines a estudios previos que hablan de las actitudes de los médicos de familia, ya que, en una investigación cualitativa, algunos profesionales dudaron de la violencia de la pareja porque él también era conocido como paciente (Loeffen et al., 2017). Encontramos otra investigación que corrobora nuestros resultados ya que los profesionales muestran una actitud de incertidumbre. Se recoge como las mujeres pueden ser subjetivas en sus declaraciones y la importancia de escuchar a ambas partes. Además, la ausencia de una única definición de VG con un umbral mínimo cuando hablamos de violencia psicológica dificulta la detección de los casos (Kopčavar Guček et al., 2016). Localizamos una investigación cualitativa donde los profesionales de la salud expresan su interés en descubrir las "razones" que precedieron a la violencia, señalan la violencia como una responsabilidad compartida entre la pareja y evalúan críticamente las actitudes de ambos. Algunos de estos profesionales, recogen la mediación como una estrategia para la resolución de conflictos violentos en la pareja (Djikanovic et al., 2010). Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 231 ~ 3.2 Prácticas profesionales desde la perspectiva de género en los cuidados. En este apartado vamos a desarrollar las prácticas profesionales enmarcadas dentro del ámbito de la promoción de la salud que emplean las enfermeras y enfermeros teniendo presente el tipo de postura o identidad que cada una de ellas ha adoptado con respecto a los cambios en salud. Por ello, se han pasado a explorar las prácticas profesionales de los perfiles identitarios con sensibilidad reconocida y cuestionada a la VG. Se trata de: 1) Un conjunto de actividades desarrolladas con el objetivo de disminuir la incidencia de la VG en la población adolescente; 2) Acciones para identificar situaciones de opresión en el marco de relaciones no igualitarias entre adolescentes; e 3) Intervenciones desarrolladas por los profesionales una vez se ha identificado dichas situaciones. Todo ello se ha realizado a través del método de comparación cruzada, con los perfiles que muestran una sensibilidad a la VG reconocida y cuestionada, entendiendo que el perfil en construcción no desarrolla prácticas de esta índole. Se han obtenido los resultados que se presentan a continuación. 1) Prácticas educativas. Dentro de este tipo de prácticas lo que se pretende es potenciar el modelo de relaciones igualitarias entre la población adolescente a través de la formación con programas de promoción de la salud que son desarrollados desde los centros asistenciales sanitarios para ser impartidos en los centros educativos. Este tipo de intervenciones de carácter educativo son desarrolladas tanto por enfermeras como por enfermeros, siendo la presencia de ellas más frecuente. Queda patente por tanto el reconocimiento por parte de las enfermeras y enfermeros de situaciones desigualitarias y de control en la población adolescente. Se corrobora con ello la sensibilidad al problema y cómo para su erradicación es necesario el abordaje transversal y desde edades tempranas donde el sector salud tiene un papel importante que jugar. A continuación, en la tabla 49 se muestran ejemplos de este tipo de prácticas detectadas. Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 232 ~ Tabla 49. Prácticas educativas. Marcos (H, 48 años, <10 años en atención primaria) Hablamos de la intervención, pero hay que hablar, de la promoción. Nosotros en atención primaria, cuando hacemos intervención en institutos de Forma Joven, cuando hablamos de … una relación sana, una relación desigual, que es una relación de acoso, que es una relación de machismo … No sé cuál es el motivo, pero tengo la sensación de que hay tantos chicos machistas ahora que pueden ser potenciales maltratadores … O sea, que hay que intervenir muy chicos. A corto plazo, con medidas rápidas para salvar mujeres, a medio y largo plazo, medidas de promoción. Catalina (M, 55 años, <10 años en atención primaria) Yo sí he trabajado, el tema de violencia de género sí lo trabajaba con los jóvenes. La prevención. Y la prevención tiene que ser ellas y ellos. Porque ellos están también muy desconcertados, ellos tampoco piensan que la presión sea una manera de violencia y … Entonces a lo mejor ellos piensan que ese modelo machista es querer a una mujer. Mónica (M, 53 años, >10 años en atención primaria) Desde Forma Joven, otro tema es cuando hemos ido a los institutos y hemos hecho el tema de educación sexual y era alucinante. Y yo pensaba que esto cambiaría con los tiempos, pero no está cambiando. Si en la violencia la gente no está concienciada, yo creo que los micromachismos y los machismos que hay en los jóvenes son alarmantes y la verdad es que me preocupa muchísimo, me preocupa muchísimo. Juan José (H, 45 años, >10 años en atención primaria) Los padres tienen que estar también formados e informados en eso … si ellos, si ellos van a educar a sus hijos en los mismos valores que ellos están educados con sus abuelos, … a lo mejor ahí hay un problema … “y nos tenemos que conformar” y “hemos elegido esta pareja y no podemos elegir otra” … quiero decir la clave de formar a los padres, de educar a los padres, de invitar también a los padres a esas charlas que se plantean en los centros, … y dar a conocer a los padres estas charlas. Carmen (M, 60 años, >10 años en atención primaria) Más formación ya desde más pequeño. Que el niño cuando llega a una edad adolescente, que ellos ya eso lo tengan más que estudiado. Que son iguales. Y que tienen que tener un respeto máximo, y entonces no puede tener esa supremacía sobre la mujer, en niños que son adolescentes, que tú te quedas muerta cuando en un instituto obligan a las niñas de 13, 12, 13, 14 años de vestirse de esta forma, de que tengas estos amigos, y de que tú el móvil te lo tengo yo que estar mirando diario, entonces eso tiene que ser casi desde primaria. Desde guarderías, exactamente. Que es cuando empiezan a jugar. Y a relacionarse. Claro, y a tener juguetes no sexista, y en las casas y el entorno familiar. Eso es muy importante … y todos los días del año, no en el mes de noviembre porque es el día de…de la violencia de género. Lorenzo (H, 59 años, <10 años en atención primaria) En Forma Joven, he tenido necesidad de implantar este tema en los talleres, porque veo que la juventud en los niveles formativos de la ESO, ¡es una población de riesgo! De riesgo en este sentido. Yo he hecho experiencias allí de talleres de hacer 10 preguntas, porque yo le llamo el decálogo para el noviazgo. Lo hago todos los años en los talleres. Preguntas como: ¿Tu novio te mira el móvil? ¿Te deja pintarte? ¿Te controla cuando llegas a casa? Y raro es el curso, que no salen dos o tres casos que lo ven lógico y lo justifican. Tanto ellos como ellas. Entienden que mirar el WhatsApp es un sistema de protección, el que yo te llame a casa para ver si has llegado a las 10, lo entienden como sistema de protección, porque te quiere y se preocupa por ti. Y raro es el año que en los talleres que hemos hecho, no salten situaciones de ese tipo. Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 233 ~ A lo largo de estos fragmentos, podemos observar diversos discursos donde las enfermeras y enfermeros realizan prácticas educativas con la población adolescente. Identifican como importante la necesidad promoción de la salud como una medida para erradicar la VG que tendrá su repercusión a medio y largo plazo. Esto mismo se evidencia a través del planteamiento que discurre desde la voz de Marcos. Resaltan además la importancia de trabajar desde la promoción de la salud tanto con los adolescentes como con las adolescentes, un trabajo que contemple a ambos. A través del discurso de Catalina se contempla la promoción de la salud que incluya a ellas y ellos para trabajar las relaciones igualitarias a través de diferentes técnicas educativas. El planteamiento que se recoge en la voz Mónica es muy revelador porque se apuesta por desmontar desde la promoción de la salud a la población adolescente toda una serie de conductas machistas que tienen un carácter micro y que perpetúan modelos de relaciones no igualitarias. El discurso de Juan José demuestra además que una buena práctica educativa debe contemplar también la promoción de la salud que incluya a los progenitores. Abordando la problemática desde los diferentes agentes de socialización como la casa y la escuela, se pueden obtener mejores resultados. A través del discurso de Carmen se ofrece un abanico de prácticas educativas realizados desde los centros asistenciales sanitarios en coordinación con los recursos comunitarios y destinados a la población adolescente. Además, Carmen señala la importancia de la educación en valores que tiene que estar presente en todas las etapas educativas, desde que los niños y las niñas aprenden a relacionarse. Finalmente, el discurso de Lorenzo contempla una práctica educativa concreta a través de la realización de talleres grupales destinados a la población adolescente. En estos talleres se vierten una serie de cuestiones destinadas a explorar el patrón de conducta de las primeras relaciones entre la población adolescente, se trabaja en colaboración con las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y se incluye el uso de las redes sociales como nueva forma de ejercer violencia. El trabajo posterior que se realiza a través de las respuestas que emiten contribuye a la detección de situaciones de riesgo a estas edades tan tempranas. La evidencia que se muestra de todas estas prácticas educativas recoge nuevamente la sensibilidad de las enfermeras y enfermeros a la VG y Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 234 ~ su implicación profesional en la prevención del problema a través del trabajo realizado con la población adolescente. Estos resultados son afines a investigaciones previas que hablan de la importancia del personal de enfermería en el ámbito de la promoción de la salud con la población adolescente trabajando el reconocimiento y la sensibilización sobre la VG (Goicolea et al., 2017; Oliveira et al., 2016). Además, se recoge la importancia de actividades preventivas desarrolladas por la enfermera escolar (Khubchandani et al., 2013). Nuestros resultados también vierten nuevos modelos de violencia que aparecen en la población adolescente y que se encuentran vinculados al uso de redes sociales donde es importante resaltar el respeto dentro de la pareja y trabajar los límites. En un estudio previo encontramos que la enfermera escolar, junto con otros miembros del equipo escolar, puede diseñar estrategias preventivas del abuso cibernético en la población adolescente. Estas estrategias contemplan explicar los límites, proporcionar consejos sobre seguridad y guardar evidencia del abuso recibido, entre otras (Van Ouytsel et al., 2016). En nuestros resultados no se realiza promoción de la salud a grupos concretos de adolescentes, a diferencia de un estudio previo que resalta la importancia de identificar factores de riesgo en la población adolescente, tales como, comportamientos antisociales, experiencias íntimas precoces, entre otros, y realizar programas específicos para estos grupos (Smith et al., 2015). Encontramos en la literatura científica una guía que ayuda a las enfermeras a abordar la violencia sexual y contempla la importancia de enseñar prácticas para evitar violaciones y formación en defensa personal, además de la educación a ambos sexos (Callahan, 2014), aspecto este último que si se confirma en nuestros resultados. Un estudio más reciente revela la importancia de los programas educativos y de la evaluación de estos también en la etapa universitaria, donde se mostraron cambios positivos en la percepción y las actitudes hacia la violencia de pareja, siendo las mujeres las que mostraron una mejoría mayor frente a los hombres (Amin & Chandra-Mouli, 2014; Lazarevich et al., 2015). Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 235 ~ 2) Prácticas para la detección. Dentro de este tipo de prácticas lo que se pretende es realizar intervenciones que contribuyan al diagnóstico entre la población adolescente de situaciones que muestren relaciones no igualitarias y comportamientos sugestivos de VG. Este tipo de intervenciones para la detección son desarrolladas únicamente por enfermeras, y los enfermeros no participan. En este sentido, las enfermeras dentro de la promoción de la salud se muestran hábiles para el reconocimiento de situaciones desigualitarias y de control entre la población adolescente. A través de los siguientes verbatines se muestran algunas de las prácticas que llevan a cabo para la detección de este tipo de situaciones, recogidos en la tabla 50. Tabla 50. Prácticas para la detección. Catalina (M, 55 años, < 10 años en atención primaria) A mí lo que me gustaba era las niñas, yo las espabilaba, las hacía reflexionar. Digo: ¿tú crees que una persona que hace eso contigo te quiere? ¿Te quiere porque te controla? ¿Eso es lo que tú crees? Y la mayoría te miran …desconcertadas. Muchas de ellas es que desconocen otro modelo de relación. Muchas vienen de familias con ese esquema de relación, con lo cual lo repiten y además no saben identificar qué es lo que hace una pareja que la quiere, o sea, se creen que eso es querer […] De verdad, yo estaba alucinada con las historias, porque lo que yo hacía en “Forma Joven” era tratar de que ellos me contaran. Yo les lanzaba a lo mejor un pildorazo y luego decía: “¿y tú qué piensas de esto? una pregunta que siempre hacía: “¿los preservativos quién los tiene que llevar?” Todas: “El hombre”. Digo olé, ¡anda que estáis espabiladas también! Pero, vamos a ver, “¿por qué?” Y ya empezábamos a hacer un análisis de esas respuestas. Carmen (M, 60 años, >10 años en atención primaria) Nosotras creamos una agenda, fuera del instituto por si los niños no querían asistir para que no los viera nadie, para las consultas, para una asesoría, y tuvimos que abrir de nuestra agenda un tramo, para que esos jóvenes vinieran a la consulta, y venían aquí más que allí. Por la tarde ¿eh? Yo por ejemplo que estaba los miércoles por la tarde, pues venían y atendía […] entonces claro, a los chavales les daba vergüenza, porque es una edad criminal. Entonces, cosas serias, realmente serias que tenían los niños. Luego dábamos muchísimas charlas y jornadas en el instituto. Elena (M, 41 años, >10 años en atención primaria) En el mismo programa Forma Joven, como trata muchos temas, mucha temática, en un instituto concreto, sí me pidieron que trabajara intensivamente ese tema. Entonces, estuve 3 días completos, a jornada completa, encuestando a todo el instituto sobre violencia de género, para percibir si realmente existía ese trato desigual. Entonces, sí detecté que es verdad que los chicos piensan que son superiores a las chicas y piensan que ellos no pueden barrer y limpiar, que la persona que tienen al lado, como su madre, les limpia y arregla, pues ya tienen una sustitución de su madre, y están obligados a recibir ese trato especial, porque ellos son reyes, emperadores y yo que sé tienen esclavos a su servicio. Entonces, sí lo he detectado. Y, por supuesto, son su propiedad. Continúa en la siguiente página Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 236 ~ Montserrat (M, 47 años, >10 años en atención primaria) Sí es verdad que en un taller de cuidadora vino una chavala, porque además me vino la madre muy preocupada y dijo: mira, que voy a dar la sesión de tema de género y de las relaciones igualitarias … Y le vino muy bien a la chavala. Vino con una amiga y se quedó … aparentemente, satisfecha … Verás … que se le iluminaba la cara. Y después la madre me lo agradecía … Yo pienso en los jóvenes, los mecanismos de llegar a ellos. Bueno, no sé en Forma Joven, pero si buscas el líder, o la líder, o alguien … que cale … y se le adiestra para que vaya dando mensajes o para que vaya denunciando en un momento dado, pues mira, muy bien. A través de los siguientes verbatines podemos observar diversos discursos donde únicamente las enfermeras realizan prácticas para el reconocimiento y detección de conductas de riesgo entre la población adolescente. Resaltan la importancia de realizar asesorías de carácter privado manteniendo la confidencialidad de la información, de realizar igualmente el cribado a la población adolescente para el diagnóstico de situaciones sobre las que ya se deba intervenir y del empleo de habilidades de la comunicación para lograr la detección. El planteamiento que se recoge en la voz de Catalina vierte diferentes técnicas para la detección a través del empleo de habilidades de la comunicación. Nuevamente, las enfermeras son hábiles en el uso de herramientas de la comunicación adaptando el lenguaje a la población a la que atienden. A través de la voz de Carmen se evidencia la efectividad para la detección a través de un espacio en las agendas de trabajo destinado a la asesoría. Se corrobora, como las enfermeras se muestran disponibles a la atención tanto en los centros educativos como en los centros asistenciales sanitarios para garantizar el anonimato y con el objetivo de identificar situaciones de riego entre la población adolescente. A través del discurso de Elena se contempla como otra práctica para la detección pasa por el cribado a la población adolescente en los centros educativos. La criba se convierte en una pieza clave para la intervención posterior que puede realizarse con la población adolescente. Más adelante el discurso de Montserrat demuestran que, en ocasiones, una vez se ha realizado la detección de situaciones de riesgo, la enfermera interviene a través de talleres reglados que pretenden la educación en valores de las relaciones igualitarias y sanas. Los talleres ofrecen oportunidades para una primera intervención de este tipo de situaciones una vez se realizado la detección de casos en la población adolescente. Los resultados de las prácticas de detección efectuadas por las enfermeras Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 237 ~ evidencian la sensibilidad al fenómeno y la implicación profesional de ellas a la atención que ofrecen a la población adolescente. Estos resultados son afines a investigaciones previas que hablan de la importancia del personal de enfermería, y en concreto, de la enfermera escolar en el ámbito de la promoción de la salud con la población adolescente trabajando la detección a través del screening y facilitando información de fácil acceso al alumnado (Ferreira et al., 2014; Khubchandani et al., 2013). Además, la enfermera tiene una posición privilegiada dentro del equipo, y puede convertirse en una figura fundamental para acercarse a la población adolescente y sus familias. De esta manera, puede contribuir una vez detectada la violencia a través de la red, al uso seguro y saludable de Internet, especialmente a través de acciones coordinadas con los centros educativos (Ferriani et al., 2019). Existe evidencia que indica que la intención de búsqueda de ayuda informal y formal de la población adolescente que presenta violencia en el noviazgo es elevada (Hedge et al., 2017). Al igual que en nuestros resultados, encontramos en la literatura la importancia de incluir a los progenitores en programas con población adolescente con comportamientos antisociales, alcanzándose resultados positivos con una disminución de sus conductas problemáticas. No obstante, estaría pendiente extender el programa para considerar el impacto en las relaciones románticas de los jóvenes, pudiendo ser una vía fructífera para el futuro (Pepler, 2012). 3) Prácticas para la intervención. Dentro de este tipo de prácticas lo que se pretende es realizar intervenciones directas con la población adolescente para que a través de actuaciones concretas se interrumpan las relaciones abusivas entre las parejas adolescentes. En ocasiones, se trata de coordinar a los centros educativos y a los centros sanitarios con el fin de intervenir sobre situaciones que muestren relaciones no igualitarias y comportamientos sugestivos de VG. Llama la atención como se detectan y se interviene en actitudes que denotan una violencia sexual a las adolescentes. Este tipo de prácticas para la intervención directa son desarrolladas por las enfermeras y los enfermeros. En este sentido, los profesionales dentro de la promoción de la salud se muestran hábiles para Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 238 ~ intervenir ante situaciones desigualitarias y de control entre la población adolescente. A través de los siguientes ejemplos, recogido en la tabla 51, se muestran algunas de las prácticas de intervención. Tabla 51. Prácticas para la intervención. María (M, 51 años, >10 años en atención primaria) Sí que me consta que estamos muy despiertos. Si alguien nos cuenta, pues mira mi hija me ha contado. Y qué te ha contado tu hija de 15 años, que tiene una amiga que tiene, y como se llama esa amiga que tiene. Quiero decir, que siempre estamos con las orejas pendientes. Y si nos cuentan algo, al menos hablar con el colegio para ratificar. Por supuesto si una amiga íntima te cuenta algo de ese tipo, ahí hay algo. Alicia (M, 37 años, >10 años en atención primaria) Se nos olvida una actuación importante que sí se está haciendo en los institutos a través de Forma Joven, que también se han detectado y además está estadísticamente demostrado que cada vez a nivel de adolescentes hay más maltratos por los jóvenes hacia las niñas y sí que se están detectando en institutos casos que ha habido incluso que avisar a los padres, a la policía, es decir, ahí si estamos actuando nosotros porque somos las primeras que con los profesionales del colegio, que son los cuidadores de ellos, los que detectan … y cuando va Enfermería se lo comentan y lo ponemos en manos de trabajadora … de madre … de … incluso ha habido que separar al niño … así que sí que hemos actuado en esos casos. Y se detectan en institutos que eso ya es más alarmante. Begoña (M, 48 años, >10 años en atención primaria) Y entonces este año, porque yo he entrado hace dos semanas aquí, pues tenemos una chica, teníamos una chica en seguimiento. En seguimiento por posible, bueno, maltrato y estas cosas, violencia de género. Como ya lo está viendo ella normal en su casa, que, si vive en un ambiente normal, pues ella después ya lo ve normal. Lorenzo (H, 59 años, <10 años en atención primaria) Cuando hacemos luego las sesiones individuales, le he dichoa alguna: ¿tú sabes que empieza mirándote el móvil, después pegándote una voz, después un empujón, y esto puede ir a más? Dice: “¡No! Es que lo hace porque me quiere”. Yo intento abrir los ojos, pero … sí, sí, muy preocupante, ¿eh? Te estoy hablando de unos niveles formativos donde hay 20 o 25 personas en cada curso. Si salta uno o dos, en un instituto donde hay 4 líneas, estamos hablando de 12 niveles formativos, donde puede haber de 12 a 15 casos en un instituto de los 33 que hay en Sevilla, y Sevilla es una provincia de 8 en Andalucía, o sea, que es preocupante. Se está haciendo poco. Rosa (M, 53 años, >10 años en atención primaria) En los institutos en el programa “Forma Joven” he visto niñas, que me han pasado casos de violencia de género, que no lo ven, y lo que he hecho es ponerle a prueba, y en la siguiente semana en la siguiente consulta lo he hecho siempre un seguimiento a las chicas de violencia de género, me cuentas cómo ha reaccionado el chico con el que has estado saliendo […] Tú le llamas a tu madre y le dices que te dé 1,5 euros. Vas a quedar con tus amigas. Tú me estás diciendo que él te deja, ¿no? Vale, pues te vas a ir con tus amigas a tomar la coca cola. Ahora vas a observar el campo que te rodea por si ves que él está. Luego quedas con él, más tarde y me vas a decir qué preguntas te hace, ¿dónde has estado?, ¿con quién has estado?, lo típico. Pues si te cambias de ropa para que diga a ver si cae en algo, pues en la ropa y, ¿tú no ibas vestida de rosa?, ¿pues tú no llevabas una blusa blanca? Continúa en la siguiente página Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 239 ~ Fernando (H, 61 años, >10 años en atención primaria) Yo sí que he estado … en Forma Joven había una … determinada edad, sobre todo las niñas más mayorcitas que venían en alguna ocasión que … se sentían un poco, había algunas, en alguna ocasión, te decía que se sentía como no obligada, pero sí como, … culpables, culpabilizadas de no ceder, … ellas te planteaban “oye yo tengo que ceder” … te planteaban si era bueno o no, porque ellas se sentían como un poco culpables o se les hacía sentir, mejor dicho … de forma inconsciente su pareja les hacía sentir como culpables de no tener relación, no hay una presión física, una presión de … pero sí a través de estrategias psicológicas, hay una cierta estrategia psicológica ahí que les hace sentir culpables. Y eso te lo manifestaban en alguna que otra ocasión, ahí nosotros mucha labor de hablar y hablar. Magdalena (M, 47 años, >10 años en atención primaria) Hay… un importante aumento del machismo en la gente joven y una sumisión de las niñas. Impresionante. Yo en una Forma Joven, una sesión, yo iba al instituto y de forma anónima pues recibía a los niños y a las niñas. Y esa niña pues me parece que tenía 14 añitos. Una especie de consultoría o asesoría. Y esa niña venía porque se había tomado la píldora del día después durante 2 o 3 veces ya, con 14 años. Pero bueno, tú ya la asesoras, le dices que hay otros medios. Y por qué has hecho eso. Una vez que tú ya la asesoras y que la niña tenga un poquito más de confianza contigo. Respuesta de la niña. Es que, su pareja, su “noviete”, que era del mismo curso, un curso por arriba, pues no quería mantener relaciones sexuales con preservativos porque a él le gustaba menos, le daba menos placer. Que por lo tanto eyaculaba y que cuando eyaculaba pues que se la tenía que tomar después. Y tú ahora pues intentas citarlas. Tú conoces a sus padres, tú conoces a su familia, una niña lindísima. Está siendo coaccionada. Federico (H, 56 años, >10 años en atención primaria) Trabajando en Forma Joven del caso de una chica, menor, con su pareja, mayor de edad, que la orientadora del instituto me solicita una cita urgente con esta chica por un tema de sospecha de embarazo. ¿Por qué? Porque tiene relaciones con su pareja, mayor que ella, y su pareja no quiere utilizar un método anticonceptivo. Entonces, en mi intervención, en mi discurso, le hago ver y le manifiesto que eso es un tipo de maltrato. Y así se lo hago ver, sinceramente. Y era una menor, pero si es mayor, hago exactamente igual. Es un tipo de maltrato porque lo que menos que te puede pasar es que te quedes embarazada. Pero, y las enfermedades de transmisión sexual, porque tú no sabes la otra persona qué tiene detrás. Y así está reconocida la violencia sexual. No se trata de que te empotre ahí contra la pared en contra tuya. No solo eso. A través de los siguientes verbatines podemos observar diversos discursos donde los enfermeros y enfermeras realizan prácticas para la intervención sobre conductas violentas entre la población adolescente. A través de la voz de María y Alicia se evidencia la coordinación que existe entre los centros educativos y los centros asistenciales sanitarios para intervenir sobre situaciones de violencia declarada entre la población adolescente. Resaltan, además, la importancia de realizar las intervenciones con coordinación entre las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y los progenitores. A través del discurso de Begoña se contempla como otra práctica para la intervención pasa por el Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 246 ~ A través de los siguientes verbatines podemos observar diversos discursos donde los enfermeros y enfermeras encuentran resistencias para considerar la VG como un problema de salud. Se resalta en nuestros resultados la sensibilidad a la VG, sensibilidad presente en el conjunto de las sociedades, pero no es del todo compartido la consideración de la VG como un problema de salud. A través del discurso de Alberto se contempla como hay resistencias a considerar la VG como problema de salud, siendo unánime la consideración de problema social. El planteamiento que se recoge en la voz de Ángel vierte diferentes perfiles profesionales y de la sociedad que ofrecen su resistencia a la consideración de la VG como problema de salud. Más adelante el discurso de Manuela incide nuevamente en las resistencias que ofrecen los profesionales a la VG, encontrando mayores resistencias en profesionales hombres de mayor edad. El discurso de Begoña evidencia como existe una asistencia y tratamiento de la sintomatología que presenten las mujeres, dada la presión asistencial a la que se ven sometidos los profesionales y la no consideración de la violencia como problema de salud, abordando las manifestaciones clínicas de un problema que tiene raíces más profundas. Finalmente, el discurso de Mabel refleja la sensibilidad de los profesionales y del conjunto de la sociedad a la VG, pero el abordaje va a depender de la consideración que se tenga frente a si es o no un problema de salud. Los resultados demuestran que existen resistencias que vencer desde el momento que existen dudas sobre si la VG es un problema de salud que afecta a la mitad de la población. Estos resultados hablan de la necesidad del abordaje de la VG desde el sector salud, donde la atención primaria tiene un papel relevante. En una investigación cualitativa previa las mujeres mayoritariamente expresan como una barrera revelar la violencia a la que están sometidas, por pensar que los profesionales solo se centran en los problemas físicos. No obstante, una mujer describió darse cuenta de que los profesionales están allí para más atenciones que solo las afecciones físicas, aunque mantenía las dificultades para contar lo sucedido, "no tengo un brazo roto, tengo un corazón roto" (O’Doherty et al., 2016). Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 247 ~ 3.3.3 Resistencia al cambio. Dentro de este tipo de dificultades para la implementación de la perspectiva de género en el abordaje de las mujeres bajo el PAASVG, nos encontramos los obstáculos que hacen referencia a las oposiciones que se encuentran las enfermeras y enfermeros innovadores en materia de VG en sus centros de atención primaria por parte del conjunto de profesionales que conforman dicha comunidad. El rechazo u oposición por parte de las administraciones y otros organismos son barreras con las que se encuentran estos profesionales. También identificamos situaciones donde los profesionales muestran en sus discursos sus propias resistencias fruto de los prejuicios que se desarrollan en las sociedades frente a la VG. Este tipo de dificultades para la aplicación práctica son elaboradas en los discursos de las enfermeras y enfermeros, estando más presente su reconocimiento por parte de las ellas. A continuación, se muestran ejemplos de este tipo de dificultades detectadas en la tabla 54. Tabla 54. Obstáculos de la resistencia al cambio. Isabel (M, 36 años, <10 años en atención primaria) Es que antes de ayer, en la guardia, estuvimos hablando de violencia de género, el médico que estaba decía que en la última guardia le había venido un hombre al que le habían pegado dos mujeres: la mujer y la hermana … o no sé quién […] Claro, estuvimos ahí hablando, porque decían: “es que hay veces que vienen y mienten las mujeres … Y ya siempre, de entrada, el hombre va al calabozo, y cuando es al revés, no …” Y, tú sabes … Luz (M, 53 años, >10 años en atención primaria) Yo tengo un compañero muy moderno, que dijo que estoy anticuada, porque eso de las guerras de los roles, está anticuado. Entonces, lo único que le dije es que su postura era la más machista que había visto en mi vida, no lo entendía, “cómo va a ser eso”, digo “porque cuando hay un problema real”, …no solo no verlo, decir que no existe eso es lo peor que le puede pasar a una persona con un problema de verdad, negar la evidencia, las mujeres que matan no existen, ya está superado, porque en tu entorno sois todos muy modernos y no tenéis ese problema, entre otras cosas porque no tenéis pareja; claro, es muy difícil que haya problema de género en tu casa, peleas de lo cotidiano, es muy complicado, es difícil, entonces ese es el machismo más grande. Magdalena (M, 47 años, >10 años en atención primaria) Nos queda muchísimo porque sigue habiendo profesionales, por desgracia que siguen viendo a una mujer nerviosa o con dolor torácico, y con varias consultas en urgencias y lo primero que dicen, ya tenemos otra vez a la pesada, o a la nerviosa, o, perdón, “mal follada”. Y eso sigue existiendo. Y es muy lamentable. Pero en todos los gremios. No voy a decir que lo diga solamente el celador, o los tenga el auxiliar de clínica. Desde el médico hasta el último tiene...esos prejuicios. Cada vez menos, es cierto. Continúa en la siguiente página Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 248 ~ Catalina (M, 55 años, <10 años en atención primaria) Hay un dato que me llama mucho la atención y son las opiniones de mucha población masculina que, de las denuncias por violencia de género, sigan diciendo que la mayoría son mentira, que es falso, cuando tenemos un porcentaje, que es el 0,018. Y además se sancionan y son investigadas. Eso es patético que la población masculina se justifique diciendo que la mayoría son falsas. Y simplemente con tú decir que me ha pegado, ya está en la cárcel. Muchísima violencia de género no se denuncia. Pamela (M, 42 años, >10 años en atención primaria) Hay mucha resistencia, hay mucha resistencia. Mueren 100 mujeres, vale, pero si una utiliza la herramienta y hay un perjudicado, ostras, entonces todavía tenemos esa, y ya te digo en colectivo de una determinada edad, porque la gente joven o se lo calla, o no lo emite en público. Manuela (M, 43 años, >10 años en atención primaria) Y es una de las resistencias que más nos encontramos. El hombre, y hablo de hombres con una carrera universitaria, de un nivel socioeconómico medio alto, le cuesta trabajo hacer un parte de lesiones, que no es un parte de lesiones, si no, que es un parte de violencia de género y ya encontramos una resistencia en los profesionales sanitarios […] Y esto es muy llamativo. ¿Qué argumentaban? A los profesionales sanitarios, que son los médicos, los que hacen partes de lesión, partes de violencia de género, les cuesta trabajo poner que es violencia de género, porque ya ellos piensan que eso es una denuncia, y no lo es, y nos ha costado que entendieran ... que hay una discriminación positiva, porque tiene que serlo así, porque si es una agresión de hombre a mujer es violencia de género y si es de mujer a hombre es un parte de lesión, punto. Y ya el juez dirá. Porque si es un parte de lesiones tiene una vía mucho más lenta que si es un parte...de violencia de género, pues te puedo asegurar que nos encontramos una resistencia y eso ya es difícil trabajarlo. José Luis (H, 46 años, <10 años en atención primaria) Sí, eso sí, o sea que aquí la respuesta que le vas a dar es una respuesta sanitaria, porque tampoco …, muchas veces vienen los dos si se han pegado. No es tampoco habitual, pero que se puede dar, que siempre que hay una pelea vienen a lo mejor las dos partes, o va cada una a un centro. O se escucha, por ejemplo, que hay personas que lo han hecho para quitarle la custodia al marido. De hecho, tengo un referente personal que ella lo hizo para quedarse con la custodia de los niños, y al cabo del tiempo reconoció que era mentira. Entonces bueno, estas cosas también se comentan y muchas veces hasta qué punto tú te implicas si no estás seguro. Lidia (M, 55 años, >10 años en atención primaria) ¿Qué somos más sensibles? Sí, pero … pensando con cabeza. Que, de entrada, porque te venga una mujer contándote … habrá que ver. No de entrada, tú ya dices: el tío un canalla, y la mujer buenecita. Porque puede ser al revés. Por eso, un protocolo que vaya discriminando sería fantástico. Yo no creo que haya diferencia. Por ser mujer, ser más sensible. Manuel (H, 54 años, >10 años en atención primaria) Yo me he encontrado veces en que una cuidadora, después de escarbar un poco, … te das cuenta de que es una relación mala, de falta de cariño, de falta de cuidados en realidad de la cuidadora hacia la persona, entonces claro, cuando escarbas un poco pues tú ves que ha habido una relación de maltrato durante muchos años; incluso cuidadoras que se han separado del marido y que después … Cuando el marido enferma pues se hacen cargo de él, con la falta de cariño que conlleva esta situación. Eso sí lo he vivido; más de una vez […] Entonces, claro cuando indago y cuando hablo incluso con la hija, nos contó la situación, entonces claro, a mí esto me sentaba … Yo comprendía a la mujer, pero claro, el que estaba sufriendo ahora era él, no era… Bueno, tampoco puedes hacer muchas cosas en determinadas situaciones. Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 249 ~ Con el desarrollo de los verbatines presentados podemos observar diversos discursos donde los enfermeros y enfermeras relatan las oposiciones que se encuentran para atender a la VG en sus centros sanitarios. A través de la voz de Isabel se evidencia como desde los centros asistenciales sanitarios existen resistencias al tratamiento de la VG, por no saber diferenciar el concepto de VG y lo que implica. Eso mismo se ve materializado a través de un ejemplo entre diferentes profesionales que conforman un equipo de salud. El planteamiento de Luz refleja como las resistencias las plantea también el sistema que no forma con la intensidad necesaria a los profesionales para atender situaciones de VG. Igualmente, en su discurso se ofrecen oposiciones por parte de compañeros al cambio que supone incorporar la perspectiva de género en salud, llegando incluso a invisibilizar la situación que supone la VG a muchas mujeres en la actualidad. Más adelante el discurso de Magdalena reflexiona sobre la existencia en las sociedades contemporáneas de prejuicios y estereotipos que conducen a reproducir roles de género que invaden la atención sanitaria ofrecida a la mujer. Más adelante el discurso de Catalina reflexiona sobre la creencia extendida del grueso que supone las denuncias falsas por VG, siendo los hombres en mayor medida quienes la expresan. Más adelante el discurso de Pamela ofrece un ejemplo claro de resistencia cuando pesa más si existe un hombre perjudicado por un mal uso de la ley frente a la gran cantidad de mujeres que continúan siendo asesinadas a mano de sus parejas o exparejas. A través del discurso de Manuela se evidencia como las resistencias están presentes de una manera más marcada en un colectivo profesional concreto, que muestra sus reticencias a la hora de cumplimentar la documentación necesaria cuando se atiende una situación de VG. Finalmente, también identificamos situaciones donde los profesionales muestran en sus discursos sus propias resistencias fruto de los prejuicios que se desarrollan en las sociedades contemporáneas frente a la VG. En el discurso de José Luis se presentan sus propias resistencias fruto de una mala interpretación del concepto de VG que genera un discurso donde cobra importancia las denuncias falsas. Más adelante el discurso de Lidia también evidencia sus propias resistencias en la atención ofrecida a las mujeres, Resultados y discusión Capítulo 6 ~ 250 ~ evidenciando como el profesional debe tener una sensibilidad a la problemática, pero con recelos. El discurso de Manuel refleja igualmente sus resistencias personales cuando esboza una atención ofrecida a un usuario del sistema que durante años maltrató a su mujer, pero en la actualidad debido a un deterioro de su salud precisa cuidados que son ofrecidos por su mujer. Los resultados mostrados ayudan al conocimiento de los obstáculos y dificultades que se encuentran las enfermeras y enfermeros con sensibilidad a la VG en sus entornos de atención sanitaria y que propiamente expresan profesionales con una identidad sensible en construcción. Del conocimiento de estos obstáculos se pueden generar medidas para trabajarlos y minimizarlos. Así es como, entre las personas participantes del estudio se han identificado resistencias al cambio que supone incorporar la perspectiva de género en salud. Estos profesionales reproducen estereotipos fruto de las sociedades patriarcales donde han sido socializados, primero como persona y posteriormente como profesional de la salud. Estos resultados son afines a investigaciones previas que sostienen como la identificación y abordaje de la violencia depende en gran medida de las actitudes de profesionales de la salud, ya que, en una investigación cualitativa, estos profesionales consideraban a las mujeres que presentan VG como un grupo difícil con responsabilidad propia para salir de su situación violenta (Loeffen et al., 2017). CAPÍTULO VII. LIMITACIONES, CONCLUSIONES Y PROSPECTIVA DEL ESTUDIO Limitaciones, conclusiones y prospectiva del estudio Capítulo 7 ~ 253 ~ 1. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN. A continuación, vamos a analizar desde una crítica constructiva el estudio realizado y a plantear las limitaciones y dificultades que hemos ido encontrando a lo largo del desarrollo de la investigación. Una de las primeras limitaciones de nuestro estudio es que la muestra de participantes no posibilita establecer generalizaciones a partir de los resultados. No obstante, el propósito de nuestra investigación era dar cuenta de las intervenciones implementadas y conflictos generados de la aplicación práctica del PAASVG, tomando para ello el análisis de los discursos sobre sus prácticas y dilemas que elaboran en un contexto compartido con otros compañeros y compañeras que viven su misma situación, para los grupos de discusión y con la investigadora principal, en el caso de las entrevistas individuales. Otra limitación tiene que ver con que sólo se han podido establecer dos grupos de discusión, cuando en el diseño de la investigación, se contemplaron hasta cuatro. El perfil teórico pretendía diferenciar dos grupos profesionales, según sexo, con menos de 10 años de experiencia en atención primaria versus profesionales con más de 10 años. No obstante, y dado el perfil de los profesionales de este contexto sanitario, a la hora de seleccionar a los profesionales de menos de 10 años de experiencia, y dado los cambios recientes en las plantillas de profesionales nos aparecían profesionales que incumplían el criterio de inclusión en cuanto al tiempo mínimo requerido en el servicio (1 año). En ese sentido, se optó por no incluir este perfil teórico ya que su bagaje en este entorno difícilmente le habría dado la oportunidad de atender situaciones bajo el marco del protocolo. Los dos grupos realizados ofrecieron una estrategia metodológica muy útil para indagar en las prácticas y conflictos derivados de la puesta en marcha del protocolo. En lo que respecta a las entrevistas individuales, nos interesaba el discurso de las personas referentes de la aplicación del protocolo, ya que actuarían como informantes clave, pero en el campo nos hemos encontrado que algunos centros de atención primaria no tenían designada esta figura, o al menos no formalmente. Por todo ello, hemos realizado un primer acercamiento, pero Limitaciones, conclusiones y prospectiva del estudio Capítulo 7 ~ 254 ~ resulta claramente insuficiente para construir una imagen exacta y completa sobre la variedad de perfiles identitarios en relación con la atención a la VG, así como sobre la naturaleza del proceso de construcción de esas identidades. Otras estrategias metodológicas serían complementarias como la narrativa autobiográfica para conocer la trayectoria profesional de las enfermeras con perfil innovador en materia de atención a la VG, ya que se ha visto que el bagaje personal influye directamente en la construcción de sus identidades y poder derivar de ahí resultados más concluyentes para la formación de las enfermeras en esta cuestión. En tercer lugar, el abanico de estrategias implementadas en el estudio entendemos representan la evidencia recogida en el desarrollo de la investigación analizando aquellas que se describían y explicaban por parte de las enfermeras y enfermeros en el marco de los grupos de discusión y las entrevistas individuales para expresar y manifestar las principales prácticas implementadas en sus centros, así como su sentido. No obstante, los resultados de esta investigación no pretenden una descripción y análisis detallados de las estrategias de atención a la VG por las enfermeras y enfermeros en el marco del protocolo, sino cómo se plantean su práctica enfermera por parte de quiénes son en cierta medida responsables de la aplicación del protocolo en sus centros y qué obstáculos encuentran como consecuencia de asumir esta responsabilidad. 2. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO. 2.1 Relativos a la aplicación del PAASVG en los centros de atención primaria: - En el desarrollo del protocolo aparecen resistencias de distinta naturaleza propiciados por las políticas de salud relacionadas con la complejidad del fenómeno, con barreras derivadas de los sistemas de salud y por la posición que adoptan muchas mujeres. - Con respecto a la complejidad del fenómeno de la VG las dificultades surgen de la confrontación con los hombres y de la comunicación con la familia de las mujeres. Limitaciones, conclusiones y prospectiva del estudio Capítulo 7 ~ 255 ~ - En lo referido a las barreras derivadas de los sistemas de salud, el factor tiempo es una de las más importantes, ya que este tipo de situaciones requiere de un abordaje sin límite de tiempo; también existen dificultades entre los compañeros que perciben la VG como un problema social y no un problema de salud; y dificultades que atañen a la falta de intimidad, de registros sanitarios y de recursos disponibles para el correcto abordaje. - Y finalmente, detectamos aquellos conflictos que emanan de las mujeres, como describen los y las profesionales. De este modo, identifican la resignación, la huida, la baja adherencia y la posición defensiva de las mujeres como cortapisas que impiden una correcta atención y devuelven la responsabilidad de su situación a ellas. - Una de las materias más controvertidos se concreta con la falta de reconocimiento y nombramiento de la figura del profesional responsable del protocolo para el desarrollo en los centros de atención primaria, tal y como se concibió. - Otra materia controvertida sería la implicación profesional tanto en la actuación como en el seguimiento de la VG, aspecto clave relacionado con la sensibilidad de los y las profesionales. - Las personas responsables sienten que su labor en el desarrollo del protocolo es una función que necesita un mayor apoyo y respaldo por parte del equipo de los centros. Por ello, consideran que debe primar el desarrollo profesional de nuestra disciplina, para contribuir a la atención integral y a cubrir todas las necesidades de las mujeres. - Existe un impacto emocional elevado para los y las profesionales que cuidan de las mujeres y que trasvasa el plano profesional para invadir el plano personal. Se trata de un fenómeno derivado de las relaciones interpersonales con las mujeres, por lo que las enfermeras y enfermeros sienten una carga afectiva y emocional en los cuidados que brindan. ~ 263 ~ REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. AlAzzam, M., AbuAlRub, R. F., & Nazzal, A. H. (2017). The Relationship Between Work-Family Conflict and Job Satisfaction Among Hospital Nurses. Nursing Forum, 52(4), 278–288. https://doi.org/10.1111/nuf.12199 Alhalal, E. (2020). Nurses’ knowledge, attitudes and preparedness to manage women with intimate partner violence. International Nursing Review. https://doi.org/10.1111/inr.12584 Almeida, R., Filho, J. 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Categorías Subcategorías Tipos de conflictos Del fenómeno de la violencia de género Del sistema sanitario De las mujeres Materia del conflicto Normativa Formativa Clima Emocional Estrategias de implementación y derivación Apoyo emocional Habilidades de la comunicación Estar disponible-estar alerta Derivar Estrategias de información y empoderamiento Informar Empoderar Seguimiento Seguimiento en consulta Telefónico Visita domiciliaria Registros y captación Consultar-registrar en la historia clínica Habilidades para la captación Identificar apoyos Favorecer la intimidad Necesidades Cambio cultural Formación e información Consulta y/o persona de referencia Reforzamiento de las medidas económicas y legales Trabajo multidisciplinar Mejora en las infraestructuras Consejos de salud Enfermera escolar Identidades Sensible reconocida Sensible cuestionada Sensible en construcción Prácticas Educativas Detección Intervención Obstáculos Cultura patriarcal-socialización VG como problema de salud Resistencia al cambio Anexo 4. Mapa jerárquico: conflictos. ~ 296 ~ Anexo 5. Mapa jerárquico: estrategias. ~ 297 ~ Anexo 6. Mapa jerárquico: necesidades. Anexo 7. Perfil sensible a la violencia de género reconocida. ~ 299 ~ Anexo 8. Perfil sensible a la violencia de género cuestionada. ~ 300 ~ Anexo 9. Perfil sensible a la violencia de género en construcción.