Incidencia de ganancia de peso gestacional no saludable y factores asociados: conocimientos, creencias y asesoramiento

1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Enfermería Fisioterapia y Podología. Departamento de Enfermería. TESIS DOCTORAL INCIDENCIA DE GANANCIA DE PESO GESTACIONAL NO SALUDABLE Y FACTORES ASOCIADOS: CONOCIMIENTOS, CREENCIAS Y ASESORAMIENTO. Mª. Del Socorro Arnedillo Sánchez. Sevilla 2022. Dirigida por: Dr. Rubén Morilla Romero de la Osa. 2 5 “La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica.” Aristóteles (384 AC-322 AC) 6 7 A mis hijos Pepe, Marta, Blanca y Jaime. En memoria de mi padre Eusebio y mi abuela Cory. 8 9 AGRADECIMIENTOS Doy gracias a Dios por la vida y por todas las oportunidades que me ha dado y sigue dando. Entre ellas la de ejercer el arte de cuidar y disfrutar siendo partícipe cada día del maravilloso milagro de la vida. Por poder dedicarme a la docencia sin prescindir de la esencia. Pero sobre todo por creer en lo que hago, por hacerlo con ilusión y convencida de que haciéndolo intento contribuir a un mundo mejor. Todo esto no hubiese sido posible sin mi familia, especialmente sin mis padres Eusebio y M.ª Ángeles, ellos son el pilar de mi vida. Mi padre siempre está conmigo. Mi madre es inteligente, divertida, trabajadora y luchadora, de ella he aprendido a perseverar, siempre me ha animado confiada a seguir mis proyectos. A mis hermanos Víctor, Eusebio, Marian y Macu, gracias por estar siempre, sobre todo cuando la vida me ha puesto las cosas más difíciles y gracias infinitas por todo el cariño que como tíos habéis dado a mis hijos cuando más lo necesitaban. Un agradecimiento especial de corazón a mis suegros Pepe y Mª Victoria por su cariño y apoyo continuo como padres y abuelos. 10 A mi marido Pepe, por quererme y creer incansablemente en mis proyectos e ilusiones y apoyarme sin fin, incluso cuando yo ya desfallecía, sin el nada hubiese sido posible. Jamás pude pensar en encontrar mejor compañero, ni por supuesto mejor “matrona consorte”. A mis hijos, Pepe, Marta, Blanca y Jaime, sin duda ellos son mi mejor obra y la alegría de mi vida. A mis amigos, de aquí, de un lado y otro de las antípodas y del Atlántico, siempre han tenido un papel muy importante en mi vida: Sandra, Sheryl, Elizabeth, M.ª José, M.ª del Mar, Juan, Silvia, Cecilia, Fina, Gloría, Rafa, Jesús, Mercedes, Álvaro, Katia, María, Iranzu, Elsy, Enrique, Bea, Elena, M.ª del Mar, Pedro, Lola, José Antonio y muchos más, siempre me han acompañado, apoyado y me han hecho sentir querida. Ellos han tejido esa dulce estancia donde siempre me siento a gusto y reconfortada. En esta última etapa especialmente también a los compañeros del Departamento de Enfermería de la Universidad de Sevilla, de los que tanto he aprendido y sigo aprendiendo, son un referente para mí. Me han alentado con el doctorado y con las vicisitudes de la vida: especialmente a Luis López, con el aprendí a dar mis primeros pasos en investigación y ha 11 sido y sigue siendo un apoyo inestimable para todos mis proyectos e iniciativas, a José Antonio Suffo por su buen hacer, su capacidad de escucha y por ayudarme a no perder perspectiva y centrarme en lo verdaderamente importante. A Eugenia Gil, por creer siempre en mí, escucharme y apoyarme, a Alicia Botello por sus consejos y cariño, a Marta Lima por su comprensión y apoyo y a Lorena Tarriño, mi compañera de doctorado, con la que he podio compartir esta vivencia. Como todo doctorando el camino ha sido duro, este además ha estado acompañado por la enfermedad, no podéis imaginar lo que cada uno de vuestros gestos han supuesto, GRACIAS, sin vosotros esta Tesis tampoco estaría terminada. A mis compañeros del Hospital, con los que comparto tantas horas y las alegrías y penas de la vida. De ellos he aprendido y aprendo el arte de cuidar y partear. Especialmente a Pilar, Concha, Carmen, Javier, Elena, Paloma y M.ª del Mar. A la unidad docente de matronas del Hospital Virgen del Rocío, por darme la oportunidad de contribuir a la formación de los futuros profesionales y proporcionarme retos y motivaciones que continuamente me ponen a prueba y son una fuente inestimable de satisfacción. Especialmente a Sacri, M.ª Luisa y Manolo. 18 gestacional excesivo mostró el índice de masa corporal pregestacional como factor de riesgo, mientras que el ejercicio y creer que su “ganancia de peso gestacional era saludable” fueron protectores. El modelo de aumento de peso gestacional insuficiente mostró el conocimiento de las recomendaciones como factor protector, mientras que creer que la “ganancia de peso gestacional era saludable” era un factor de riesgo. La GPG no saludable es frecuente. La ganancia insuficiente de gestantes con un IMC pregestacional de normo peso, que creían que su ganancia era saludable fue casi tan común como el aumento excesivo de peso gestacional. Las creencias sobre la “GPG saludable” pueden actuar en cualquier sentido dependiendo del índice de masa corporal de la mujer antes del embarazo, como muestra nuestro modelo predictivo. Como factor protector en el modelo de ganancia excesiva y como factor de riesgo en el de ganancia insuficiente, a pesar del conocimiento de las recomendaciones. Conclusiones El aumento de peso insuficiente, y no solo el aumento excesivo, deben abordarse adecuadamente durante el embarazo. Los profesionales sanitarios deben abordar el aumento de peso gestacional saludable con una combinación de atención prenatal individual y grupal, las creencias sobre el “aumento de peso gestacional saludable” deben abordarse profundamente. Los profesionales sanitarios deben permanecer alerta, ya que podemos estar ante una nueva tendencia, el incremento de gestantes con GPG insuficiente, con implicaciones negativas para la salud de una población sana. Recomendamos que las matronas presten atención a las mujeres con un índice de masa corporal saludable antes del embarazo y crean que su aumento de peso es correcto porque este perfil con frecuencia tuvo un aumento de peso gestacional inadecuado. Palabras claves: matrona, atención prenatal, ganancia de peso gestacional, conocimiento, creencias sobre la salud 19 Abstract Introduction Healthy gestational weight gain is a desirable health outcome. Unhealthy gestational weight gain is frequent and associated with adverse short-term and long-term health results for both mothers and babies. Women´s knowledge about recommendations, counseling by health care workers, and information provided by midwives and retrieved from other sources are potential factors contributing to failure to meet recommendations. Objective To evaluate the incidence of unhealthy gestational weight gain and analyse the role of women´s knowledge about recommendations, beliefs, counselling, and information provided by midwives, and retrieved from the internet as potential factors contributing to failure to meet recommendations. Methodology A retrospective cohort study was performed between March-September 2019. A sample of 500 hundred singleton pregnant women at or over 37 weeks of gestation completed a self-administered questionnaire during a prenatal visit to the hospital. Gestational weight gain was calculated through clinical records, and categorized into healthy/excessive/inadequate, according to the Institute of Medicine, for 409 women. Descriptive, bivariate, and multivariate analysis was performed. Results Proportions of inadequate and excessive gestational weight gain were 33.4% and 33.9% respectively. A multivariate model for excessive gestational weight gain showed pre-gestational body mass index as a risk factor, while exercise and believing their gain 20 was healthy were protective. The model for inadequate gestational weight gain showed knowledge of recommendations as a protective factor while believing their gestational weight was healthy was a risk one. Unhealthy gestational weight gain is common. Inadequate gain from women with healthy pre-pregnancy body mass index that believed their gain was healthy, was almost as common as excessive gestational weight gain. Beliefs regarding “healthy gestational weight gain” may act either way depending on women´s pre-pregnancy body mass index, as shows our predictive model. As a protective factor in the excessive gain model and as a risk one in the inadequate gain one, despite knowledge of recommendations. Conclusions Inadequate weight gain, and not only excessive gain, should be properly addressed during pregnancy. Healthy gestational weight gain should be approached by health care workers with a combination of both one-to-one and group antenatal care, were believes regarding “healthy gestational weight gain” should deeply be approached. Midwives must remain alert as we may be facing a new trend, increasing proportions of inadequate gestational weight gain, with negative health implications for a healthy population. We recommend that midwives pay attention to women with a healthy prepregnancy body mass index and who believe that their weight gain is correct because this profile frequently had an inadequate gestational weight gain Keywords: midwifery, prenatal care, gestational weight gain, knowledge, health belief 21 Introducción 22 23 Introducción Fisiológicamente, durante el embarazo, las mujeres ganan peso de forma progresiva y con una dinámica concreta asociada al trimestre de embarazo. Este fenómeno, al que se denomina ganancia de peso gestacional (GPG), no está exento de relevancia clínica cuando no se da de forma saludable, y constituye el pilar central del presente estudio (Rasmussen & Yaktine, 2009b). De hecho, la GPG es un factor pronóstico importante para los resultados de salud a corto y largo plazo, para la madre y el recién nacido (Grant et al., 2019; Siega-Riz et al., 2020). El índice de masa corporal (IMC) pregestacional y el aumento de peso excesivo e insuficiente se han asociado con resultados adversos del embarazo que incluyen: recién nacidos (RN) pequeños para la edad gestacional (PEG); grandes para la edad gestacional (GEG); macrosomía; parto por cesárea; diabetes mellitus gestacional (DMG); preeclampsia; retención de peso posparto (RPPP); y obesidad en la descendencia (Goldstein et al., 2017; Hrolfsdottir et al., 2015; Shin & Song, 2015). El Instituto de Medicina (del inglés Institute of Medicine, IOM) publicó recomendaciones sobre la GPG basadas en el IMC pregestacional en 1990. Se han reevaluado dichas recomendaciones en 2009 reformulando algunas e incorporando otras, debido a los cambios sociodemográficos y epidemiológicos de las gestantes, incluyendo una mayor prevalencia de IMC pregestacional con sobrepeso y un mayor número de estudios de GPG asociada a resultados adversos, tanto para la madre, como para el RN (Viswanathan et al., 2008). Los rangos de GPG para cada categoría de IMC pregestacional son los siguientes: bajo peso: 12,5-18 kg, peso normal: 11,5-16 kg, sobrepeso: 7-11,5 kg y obesidad: 5-9 Kg (Rasmussen & Yaktine, 2009b). A pesar de que las recomendaciones fueron desarrolladas para las gestantes estadounidenses estas han sido incorporadas en las directrices de muchos países del mundo. En contraposición, también se ha argumentado que los objetivos de peso marcados por estas recomendaciones son difíciles de alcanzar, lo que explicaría la alta INTRODUCCIÓN 24 tasa de incumplimiento (Papathakis et al., 2016) para poblaciones concretas. Un estudio retrospectivo reciente destaca que la población china de gestantes difícilmente podrá cumplir con los objetivos del IOM y sugiere la necesidad de estándares específicos de GPG basados en la etnia (Jiang et al., 2019). Sin embargo, la evidencia que respalda la modificación de las recomendaciones del IOM es limitada (Siega-Riz et al., 2020) y es por ello por lo que, en general, siguen vigentes. Concretamente, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) reafirmó en 2020 su declaración de adherencia a las recomendaciones del IOM del año 2013 (ACOG, 2013). El IOM ha identificado la GPG excesiva como uno de los principales factores que contribuyen a la actual epidemia de obesidad. Un estudio multiétnico de embarazos que resultaron en nacidos vivos a término muestra que la GPG excesiva está asociada con un aumento del IMC materno en la edad media de la vida (Hutchins et al., 2020). Así, la GPG excesiva no solo es un factor de riesgo para la madre y el RN, sino también un factor que contribuye a uno de los problemas de salud pública más prevalentes del siglo XXI: la obesidad. La identificación de factores de riesgo ayudaría a prevenir la GPG excesiva y debería tener prioridad en la lucha global contra la obesidad (Chen et al., 2018; Hutchins et al., 2020). La GPG excesiva es un problema multifactorial. Aunque el IMC pregestacional y el sedentarismo son los principales factores asociados con ella, otros factores como los sociodemográficos, económicos, psicológicos, dietéticos, tipo de atención prenatal y recomendaciones de los profesionales sanitarios (PS) también están involucrados (Samura et al., 2016; Siega-Riz et al., 2020). El conocimiento por parte de las mujeres de las recomendaciones GPG, las creencias sobre estilos de vida saludables durante el embarazo, así como el asesoramiento e información recibida por el PS son factores potenciales que contribuyen al cumplimiento o incumplimiento de las recomendaciones de GPG (Krukowski et al., 2017; Ledoux et al., 2018; Shulman & Kottke, 2016). En este sentido, sabemos que existen creencias relacionadas con el embarazo en todas las culturas 25 (Meyer-Rochow, 2009) que condicionan los patrones alimenticios de las gestantes dependiendo en gran medida de los antecedentes culturales y socioeconómicos, y deben evaluarse para diseñar intervenciones educativas para cada población objetivo (de Diego-Cordero et al., 2021). Por otro lado, una ganancia de peso por debajo de las recomendaciones tampoco es aconsejable ya que también se ha relacionado con resultados negativos del embarazo (Rogozińska et al., 2019; Soltani et al., 2017; Sun et al., 2020), aunque, a diferencia de lo que ocurre con la ganancia excesiva, los factores asociados han sido menos estudiados fuera del contexto de poblaciones con desnutrición, o en países de ingresos medios y bajos (Victora et al., 2021). El IMC pregestacional de bajo peso y la desnutrición se han relacionado con su aparición (Davis-Moss & Hofferth, 2018; Suliga et al., 2018). En base a esto, se podría decir que poco énfasis se ha puesto en la GPG insuficiente, probablemente debido a que la prevalencia de la GPG excesiva y sus consecuencias ha acaparado el interés de investigadores y clínicos en las últimas décadas. Sin embargo, la GPG insuficiente también podría estar asociada con el conocimiento de las mujeres embarazadas sobre las recomendaciones, creencias y asesoramiento por parte del PS. Profundizar en estos aspectos podría suponer la obtención de información clínicamente relevante que permitiera mejorar la experiencia de las gestantes, así como minimizar los resultados en negativo en salud del tándem maternofilial derivados de una adquisición no saludable de peso durante el embarazo. MARCO TEÓRICO 26 27 Marco Teórico MARCO TEÓRICO 34 un estudio longitudinal de 1387 mujeres embarazadas de bajo riesgo de 10 países. La OMS sugiere que las nuevas tablas son más adecuadas para uso internacional que las que se aplicaban hasta el momento. Sin embargo, las diferencias entre países, los factores maternos y el sexo fetal indican que es posible que estas tablas de crecimiento deban ajustarse para el uso clínico local, a fin de aumentar su rendimiento diagnóstico y predictivo (Kiserud et al., 2017) (Figura 2). Figura 2. Graficas de crecimiento fetal de la OMS: peso fetal estimado, percentiles. Nota. Adaptado de “The WHO Fetal Growth Charts: A Multinational Longitudinal Study of Ultrasound Biometric Measurements and Estimated Fetal Weight” (p 15), por T. Kiserud, 2018, PloS Medicine, 14 (1). El crecimiento fetal normal es relativamente uniforme hasta la mitad del segundo trimestre. A partir de entonces se produce una dispersión sustancial, más amplia en los fetos grandes que en los pequeños. A término, hay una variación mucho mayor en el peso fetal como resultado de los diversos determinantes de la GPG y los factores maternos (Kiserud et al., 2017). En 2017 se publicaron nuevos gráficos de percentiles de crecimiento fetal de MARCO TEÓRICO 35 referencia española estratificados por género, paridad y tipo de parto, (figuras 3 y 4), a partir de los datos del período 2010-2014 del Boletín Nacional de Estadística. Estos nuevos gráficos permiten una mejor evaluación del impacto demográfico, tendencias reproductivas y obstétricas actuales en España sobre el crecimiento fetal, así como la necesidad de incorporar la paridad y el tipo de nacimiento en las referencias de peso. (Terán et al., 2017). Figura 3: Percentiles de peso al nacer por edad gestacional para partos vaginales y cesáreas de referencia española. Nota. Tabla a hombres, tabla b mujeres. Adaptado de “New birthweight charts according to parity and type of delivery for the Spanish population” (p 119-120), por J.M. Terán, 2017, Gaceta sanitaria, 31(2), 116–122. MARCO TEÓRICO 36 Figura 4 Percentiles de peso al nacer por edad gestacional según paridad de referencia española. Nota. Tabla a hombres, tabla b mujeres. Adaptado de “New birthweight charts according to parity and type of delivery for the Spanish population” (p 120-121), por J.M. Terán, 2017, Gaceta sanitaria, 31(2), 116–122. MARCO TEÓRICO 37 Patrón Temporal y Medición de la Ganancia de Peso Gestacional Si el patrón de ganancia de peso en el embarazo tuviera incrementos constantes en cada trimestre, su representación gráfica sería una recta. Sin embargo, su dinámica se describe más comúnmente como una función sigmoidea, con ganancia de la mayor parte del peso en el segundo trimestre del embarazo e inicio del tercero, estando relacionado con el IMC pregestacional (Campbell-Brown et al., 1998). No obstante, este patrón puede sufrir cambios en función de la etnia y la edad materna (Hediger et al., 1990; Hickey et al., 1995; Siega-Riz et al., 1996). Conforme la gestación va progresando se va produciendo un aumento en el peso de los distintos componentes de la GPG. La Figura 5 representa esta progresión hasta el final del embarazo. Figura 5. Evolución de la contribución de los Componentes de la GPG Nota. FUR: fecha de la última regla. Adaptada de “Nutritional support in obstetrics and gynecology”, (p.19), por Pitkin, 1976. Clinical Obstetrics and Gynecology: 489-513. Reimpreso. (Pitkin, 2007). MARCO TEÓRICO 38 La tabla 1 representa esta misma evolución ponderal, detallando el incremento en gramos de cada componente en 4 momentos distintos del embarazo, de la semana 10 a la 40 de gestación. Tabla 1. Dinámica del aumento de peso materno en el embarazo según sus componentes. Aumento de peso en (g) Componentes 10ª Semana 20ª semana 30ª Semana 40ª Semana Feto 5 300 1500 3400 Placenta 20 170 430 650 Líquido amniótico 30 350 750 800 Útero 140 320 600 970 Mamas 45 180 360 405 Sangre 100 600 1300 1250 Líquido intersticial 0 30 80 1680 Depósito graso 310 2050 3480 3345 Aumento total de peso 650 4000 8500 12500 Nota. Adaptado de “Clinical Physiology in Obstetrics” (p.221), por Hytten F, Chamberlain G, 1980, Blackwell Scientific Publications. El depósito graso y el crecimiento del propio feto son los factores que más contribuyen al aumento de peso. Los demás, aunque ponderalmente contribuyen menos, deben ser tenidos en cuenta pues en conjunto explican una proporción importante del incremento de peso gestacional. La GPG, como peso total ganado durante el embarazo, desde el momento de la concepción hasta el parto, rara vez se puede medir con precisión. Se calcula usando la diferencia entre el peso previo a la concepción y el peso más alto notificado al final del embarazo, y, por tanto, su medición es imprecisa. (Kominiarek & Peaceman, 2017). MARCO TEÓRICO 39 El peso inicial o previo, a menudo se considera el peso documentado en la primera visita prenatal, pero se puede utilizar un peso preconcepcional autoinformado o documentado, especialmente si la atención prenatal se inicia después del primer trimestre. El uso del peso autoinformado introduce sesgos en las mediciones de GPG, pero las diferencias son pequeñas y hoy por hoy no existen otras soluciones prácticas disponibles (Kominiarek & Peaceman, 2017). Se estima que las mujeres en edad fértil generalmente subestiman su peso en 2270 g, aunque más del 80% de las mujeres permanecieron en la misma categoría de IMC en un estudio de peso autoinformado (Brunner Huber, 2007). El peso final se define como el peso en la última visita prenatal, que generalmente ocurre unos días antes del parto, al final del embarazo, pero puede ser de dos a cuatro semanas o más en los partos pretérmino. Pesar a la paciente en las unidades de parto puede ser una opción cuando una frecuencia precisa es clínicamente importante. En general, todas las mediciones de peso y altura deben realizarse con ropa ligera y sin zapatos (Institute of Medicine, 1990; Kominiarek & Peaceman, 2017). El aumento de peso total es la medida más utilizada de aumento de peso gestacional. Tiene sus limitaciones, ya que la GPG total debe correlacionarse con la duración de la gestación (Kleinman et al., 2007). Durante el primer trimestre la ganancia de peso oscila entre 0.5 y 2000 g. El aumento de peso en el último trimestre refleja principalmente el crecimiento fetal y el aumento de peso temprano en el embarazo refleja principalmente la acumulación de reservas de grasa materna (Kleinman et al., 2007). Estudios recientes sugieren que el patrón de GPG temprano, independientemente de GPG más tarde en el embarazo, tiene el mayor impacto en el tamaño del bebé al nacer (Broskey et al., 2017). Así, ganancias excesivas tempranas, MARCO TEÓRICO 40 independientemente del patrón de ganancia posterior, aumentan el riesgo de feto macrosómico. Por el contrario, ganancias por debajo de recomendación aumentan el riesgo un feto PEG, aunque esta se atenúa si se alcanzan niveles óptimos de ganancia más adelante en el embarazo (Zheng et al., 2019). Antecedentes Históricos Las primeras referencias sobre el registro y estudio de la GPG se atribuyen a Gassner, en el Reino Unido en 1881, concluyendo que el peso de los recién nacidos era proporcional al peso de la madre (Tanner, 1981). En esta época era difícil que una mujer fuese vista por el médico antes del momento del parto, y los obstetras se centraban en el peso del RN, que ya correlacionaban con las probabilidades de supervivencia, no instaurándose el cuidado prenatal hasta la década de 1940 (Shenassa et al., 2017). En 1916 los estudios de Zangermeister postulan, por primera vez, la relación entre la GPG y la salud materna, fundamentalmente las toxemias (Evans, 1937). La irrupción de la primera guerra mundial hace que cambie el foco de los programas de salud pública hacia las madres, en un intento de disminuir la mortalidad materna, como pieza clave para la repoblación tras la alta mortalidad del conflicto bélico (Loudon, 1992). Por otro lado, a finales del S. XIX y principios del XX, algunos autores sugieren la importancia de hacer dieta durante el embarazo, bien para facilitar el parto disminuyendo el tamaño fetal, o para prevenir la obstrucción del parto en mujeres con pelvis límites. A pesar de la falta de evidencia de dichos estudios, hacer dieta durante el embarazo se popularizo en este periodo (Hytten, 1971). A principios del Siglo XX, se realiza el primer estudio que relaciona la GPG con el riesgo de convulsiones por eclampsia asociada a toxemia. Esta asociación se afianzó en los años entre las dos guerras, donde distintos autores muestran evidencias de la MARCO TEÓRICO 41 relación entre la GPG excesiva a la aparición de la eclampsia. A pesar de los errores metodológicos de estos estudios, en Estados Unidos se recomienda a las mujeres embarazadas limitar su ganancia de peso entre 6,8 y 9 kilos para prevenir la toxemia, siendo esta la primera recomendación sobre ganancia ponderal que se conoce (Shenassa et al., 2017; US. National Research Council., 1970). En el año 1916 se determina, por primera vez, la importancia del estado nutricional materno basado en la relación peso-estatura durante el parto. Se asoció el buen estado nutricional materno a mayor peso del neonato, y un mal estado nutricional con aumento de la mortalidad perinatal (Smith, 1916). El apoyo al concepto de hacer dieta durante el embarazo se asocia a la creciente conciencia del exceso de peso como un factor negativo para la mortalidad, así como a un cambio en las normas culturales que comienzan a resaltar la delgadez como un ideal físico (Vigarello & Delogu, 2013). En la década de los 1930, los investigadores empiezan a interesarse por la dieta durante el embarazo. Se amplía el conocimiento sobre vitaminas y nutrientes, y esto favorece la inclusión de recomendaciones sobre consumo de frutas, verduras y leche (Sultan, 2010). La segunda Guerra mundial genera un incremento importante en la atención a la promoción de la salud maternoinfantil. Se amplia en este momento en el Reino Unido el programa “bienestar vitamínico” de los niños a las gestantes, que consistía en proporcionarles zumo de naranja, leche y aceite de hígado de bacalao, y se instaura el pesaje sistemático de las mismas con idea de monitorizar el estado nutricional, consiguiendo una importante reducción en las tasas de mortalidad materna (Loudon, 2000). Sin embargo, EE. UU., carente de dichas restricciones, centra su preocupación en la GPG excesiva que observa en parte de su población (Allen-Walker et al., 2016). MARCO TEÓRICO 42 Hasta 1941, ningún autor se interesa por los efectos negativos de la GPG insuficiente. En este sentido, Becker y colaboradores, en sus estudios sobre nutrición maternal, alertan del riesgo de limitar la ingesta materna ya que conlleva el riesgo de inducir deficiencias nutricionales, tanto en la madre, como en la descendencia. Este estudio es un punto de inflexión en el concepto de GPG, desviando el punto de mira de la GPG como un síntoma de enfermedad a la necesidad de evaluar la relación de la GPG, la nutrición maternal y los resultados perinatales (Becker et al., 1941). La postguerra aumenta la investigación en este sentido. Las complicaciones del embarazo dejan de ser vistas como entidades clínicas únicas, para verse como el resultado de la complicada y estrecha interrelación entre las disfunciones metabólicas y fisiológicas de la gestante, o simplemente alteraciones nutricionales (Lull, 1953). En 1940, por primera vez se considera fundamental tener en cuenta el peso pregestacional como punto de partida para establecer las recomendaciones de ganancia de peso. De esta forma, se estableció la ganancia ponderal media de las 6 SG a las 40 SG en 13,9 Kg (Stander & Pastore, 1940). Los estudios sobre la relación entre la GPG y las toxemias fueron comunes en la primera mitad del S. XX hasta finales de los 60, cuando la comunidad internacional concluyó que no existía una relación empírica única entre la GPG excesiva y la toxemia. No es hasta 1945 cuando Humphreys realiza los primeros estudios sobre GPG en mujeres sanas, encontrando una asociación positiva entre GPG y el peso del RN. Posteriormente, en 1955, Hytten (1970) concluye en sus estudios que una ganancia ponderal de 9 kilos en el embarazo se asociaba a la más baja incidencia de irregularidades en el embarazo”. Así mismo, los efectos negativos de limitar la GPG se hacían evidentes en bajos pesos al nacimiento, que se asociaron al estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad infantil (Eastman & Jackson, 1968). Estos hallazgos poco influyeron en la MARCO TEÓRICO 43 práctica clínica, que mostraba gran variabilidad. Algunos profesionales seguían sin considerar la GPG en el curso del embarazo, mientras que otros veían la GPG excesiva como un presagio de complicaciones y motivo de ingreso hospitalario (Rhodes, 1962). La Academia Nacional de las Ciencias (EE. UU.) crea en 1970 un grupo de trabajo para revisar las evidencias sobre los determinantes de peso al nacimiento. Emitiendo el informe denominado “Nutrición Maternal y el Curso del Embarazo” (US. National Research Council., 1970). Entre las conclusiones principales del mismo se encuentran: - Se establece una asociación positiva entre el incremento estable de 1/2 kg por semana en la segunda mitad del embarazo, (incremento medio de entre 9-11,3 kg), con los resultados más favorables del embarazo. - Un aumento brusco del peso y el edema debe alertar al clínico sobre una sospecha de preeclampsia, sin ser un signo diagnóstico. - La limitación de la GPG recomendada supone un factor de riesgo para el bajo peso en el nacimiento y el desarrollo neurológico adverso. Los resultados de este informe y sus recomendaciones resultaron en un incremento del 50% en la ganancia media de peso en la gestación, así como un aumento en los pesos medios de los RN. A su vez, llevó a un descenso en las tasas de mortalidad infantil en los años subsiguientes (Institute of Medicine, 1990). En las décadas siguientes a la publicación de este informe diversos estudios establecieron una relación significativa independiente entre el peso pregestacional materno y el peso al nacer (Brown, 1988; Peckham & Christianson, 1971). Peckham y Christianson confirmaron esta asociación utilizando el peso pregestacional ajustado a la talla materna, mientras que un estudio de análisis multivariado en 1986 establece esta MARCO TEÓRICO 50 Recomendaciones a Nivel Nacional En España, al igual que en otros países, ha existido variabilidad sobre las recomendaciones de GPG. Así, encontramos que distintos autores sugieren distintas ganancias ponderales, más o menos en línea con los postulados internacionales del momento. Así, en 2003, la recomendación era de una GPG entre 9-13 kg (Cabero y Roura & Cabrillo Rodríguez, 2003), mientras que en 2006 González Merlo recomienda entre 10-13 kg (González-Merlo et al., 2006). Estas recomendaciones son generalizadas, sin contemplar el IMC pregestacional de la gestante. La guía de práctica clínica de embarazo, parto y puerperio del Ministerio de Sanidad del año 2014, que actualmente está pendiente de revisión por haber pasado más de cinco años desde su publicación, recomienda con un nivel fuerte de evidencia calcular el IMC materno en la primera visita prenatal, para identificar a aquellas mujeres que precisen un seguimiento de peso durante el embrazo. Así mismo, recomienda, con un nivel débil de evidencia, individualizar la valoración del peso durante el embarazo, evitando pesar rutinariamente en todas las visitas prenatales. La guía no hace recomendaciones de GPG, aunque hace referencia a recomendaciones sobre ingesta alimentaria tomando como referencia la Guía de Práctica Clínica de la American Dietetic Association, que, a su vez, se basa en las recomendaciones del IOM para GPG. (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal., 2010). En el año 2016, con motivo del día de la lucha contra la obesidad, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la SEGO presentan un posicionamiento conjunto recomendando prevenir la obesidad antes y durante el embarazo, informar a las mujeres del riesgo de ésta en el embarazo, planificar el embarazo y perder peso antes, si ello es necesario. Apuestan por dar recomendaciones dietéticas y sobre actividad física personalizadas y vigilar estrechamente la ganancia de peso durante el embarazo (SEEN.SEEDO.SEGO., 2016). MARCO TEÓRICO 51 En el año 2018, en su última guía de asistencia práctica sobre control prenatal en el embarazo normal, la SEGO emite recomendaciones de GPG basadas en el IMC pregestacional fundamentadas en las recomendaciones del IOM de 2009, pero sin establecer intervalo de GPG para las mujeres de bajo peso, recomendando la medición del peso en cada trimestre. Las recomendaciones para mujeres con gestaciones únicas son las siguientes (SEGO, 2018): - IMC pregestacional de normo peso: entre 11,5 y 16 kg de peso. - IMC pregestacional de sobrepeso: entre 7 y 12,5 kg de peso. - IMC pregestacional de obesidad: entre 5 y 9 kg de peso. A pesar de este posicionamiento de la SEGO, las recomendaciones de GPG a nivel nacional son dispares, favorecidas en gran medida por la transferencia de las competencias sanitarias hacia las comunidades autónomas (Vila Candel et al., 2021). Así, encontramos que, por ejemplo, en la Comunidad Valenciana, el control de la GPG está basado en el programa “Control básico del embarazo”, editado por la Conselleria de Sanitat en el año 2002, donde se recomienda que la ganancia óptima para todas las gestantes está entre 10 y 12 kg, considerando patológico todo incremento inferior a 5 kg o superior a 15 kg (Vilar et al., 2002). En Cantabria el protocolo de atención al embarazo y puerperio, editado en 2007 y revisado en 2017, recomienda valorar de manera individualizada la GPG, evitando pesar rutinariamente, siguiendo las recomendaciones de GPG del IOM y actuar ante desviaciones por defecto o exceso (Consejeria Sanidad Cantabria, 2017). Mientras que, en Andalucía, el Proceso Asistencial de Embarazo Parto y Puerperio, recomienda calcular el IMC en la primera visita para identificar a las mujeres que requieran un seguimiento de la GPG, y recomienda pesar a la mujer en cada visita, aunque no hace referencias a las recomendaciones de ganancia ponderal del IOM (Grupo de trabajo del Proceso asistencial Integrado de embarazo, 2014). MARCO TEÓRICO 52 Epidemiología Prevalencia de la Ganancia de Peso Gestacional Desde la publicación por parte del IOM de las recomendaciones de GPG de 2009, y a pesar de que hay países que no se han adherido a estas recomendaciones, estas constituyen actualmente el “patrón oro” y son numerosos autores los que evalúan tanto la prevalencia de GPG, como las repercusiones de esta en la salud perinatal. En este apartado presentaremos la prevalencia de GPG a nivel mundial y concretamente en nuestro país. El primer estudio sobre prevalencia de GPG según las nuevas directrices del IOM, publicado en 2010 (Park et al., 2011), reportó que el 20,2%, el 28,6% y el 51,3% de las gestantes de Florida, ponían peso por debajo, dentro de recomendación y por encima de recomendación respectivamente. A nivel mundial el metaanálisis de Martínez-Hortelano (2020), reporta una alta prevalencia de GPG por encima y por debajo de las directrices del IOM de 2009 con un 27,8% y 39,4%, respectivamente. Además, determina que la GPG media y la prevalencia de GPG por encima de las recomendaciones han aumentado. Estos resultados son similares a los presentados por otros autores (Ferrari et al., 2014; Johnson et al., 2015). La prevalencia mundial de sobrepeso y obesidad se estima en 23,0% y 16,3%, respectivamente (Martínez-Hortelano et al., 2020). Las tasas de GPG excesivas e insuficientes informadas para la región europea por Goldstein en su metaanálisis entre países y etnias fueron del 51% y 18%, respectivamente. Estos resultados están en consonancia con estudios en otras poblaciones (Johnson et al., 2015; Power et al., 2018) reportándose, además, prevalencias superiores de GPG excesiva para EE. UU. y Europa que para Asia, similar a la de otros autores (Goldstein et al., 2018; Martínez-Hortelano et al., 2020). Estas diferencias regionales pueden estar justificadas por los ingresos de los distintos países, MARCO TEÓRICO 53 ya que las tasas superiores de GPG por encima de las recomendaciones son más elevadas en países con ingresos altos y medios (Di Cesare et al., 2016). En España la prevalencia de GPG según las recomendaciones del IOM varía según los estudios. En comparación a la media europea reportada por Goldstein, nuestro país presenta mayor porcentaje de mujeres en el rango de GPG insuficiente. Así mismo, distintos estudios reportan tasas menores a las medias europeas para la GPG excesiva, apreciándose una tendencia a una disminución en las mismas. La tabla 5 presenta la GPG clasificada según los criterios del IOM para una serie de estudios realizados en la última década en nuestro país. (De la Plata Daza, 2018; GonzalezBallano et al., 2021; López-Jiménez et al., 2019; Ramón-Arbués et al., 2017; VilaCandel et al., 2015). Tabla 5. GPG en España reportada en estudios 2011-2019. Autor año publicación Año captación N CCAA GPG Insuficiente n (%) GPG Recomendada n (%) GPG Excesiva n (%) De la PlataDaza et al. 2018 2011-12 490 Andalucía 90 (18,4%) 184 (37,5%) 216 (44,1%) Vila-Candel et al. 2015 2011-12 140 C. Valenciana 23 (16,4%) 54 (38,6%) 63 (45%) RamónArbués et al. 2017. 2014 301 Aragón 25 (8,3%) 166 (55,1%) 110 (36,5%) GonzálezBallano 2017 2014-15 427 Aragón 141 (33,2%) 157 (36,7%) 129 (30,2%) LópezJiménez et al. 2019 2018-19 221 Andalucía 62 (28%) 93 (42,1%) 66 (29,9%) Nota: N: tamaño muestral, CCAA: Comunidades Autónomas, GPG: ganancia de peso gestacional, C: Comunidad. MARCO TEÓRICO 54 I.5.- Epidemiología del peso materno e IMC pregestacional como factores de riesgo La obesidad es uno de los ejemplos de enfermedad crónica que complica el embarazo (Campbell et al., 2013). A nivel mundial, en las últimas décadas se ha producido un cambio significativo en las características antropométricas de las mujeres en edad fértil, caracterizado principalmente por un aumento progresivo en las tasas de obesidad. Una revisión sistemática, sobre la prevalencia regional y mundial de obesidad muestra que la proporción de adultos con un IMC de 25 kg/m² o más, aumentó entre el 29,8% y el 38% en mujeres (Ng et al., 2014). En nuestro país, a través del informe de prevalencia de sobrepeso y obesidad en España, el informe “The heavy burden of obesity” y en otras fuentes de datos se ha puesto de manifiesto la preocupante situación en este sentido. De hecho, según los datos de la OMS, España ocupa la 18ª posición, en sobrepeso y obesidad, siendo la prevalencia igual al 61,6 %. Si solo se consideran los países de la Unión Europea, España pasa a ocupar la 7ª posición. Atendiendo a obesidad exclusivamente, nuestro país ocupa la 22ª posición a nivel mundial, con una prevalencia del 23,8 %. En la Unión Europea, España pasa a ocupar la 9ª posición. Al desagregar estos datos por sexo, ambas prevalencias son más altas en hombres que en mujeres independientemente de la edad. Sin embargo, España es uno de los países con mayores cifras de obesidad en mujeres asociada a desigualdad en el nivel de ingresos (OECD, 2019). La prevalencia en mujeres españolas con exceso de peso fluctúa entre el 54,1% y el 45%, desagregándose entre el 32,1% y el 30,1% para el sobrepeso y entre el 14,3% y el 22,9% para la obesidad, según distintas fuentes. La tabla 6 recopila la información de la prevalencia de peso en mujeres españolas según distintos autores de 2013-2017. MARCO TEÓRICO 55 Tabla 6. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres adultas en España 2013-2017 Estudio Año Edad Metodología Resultado Mujeres ENALIA 2 2013-2015 18-74 Datos medidos EP: 45,0% SP: 30,7% OB: 14,3% Estudio Nutricional en Población Española 2014-15 25-64 Datos medidos EP: 52,6% SP: 32,1% OB: 20,5% Observatorio OMS 2016 ≥18 Datos medidos EP: 54,1% SP: 31,3% OB:22,9% Encuesta Nacional de Salud 2017 ≥18 Datos auto referidos EP: 46,8% SP: 30,1% OB:16,7% Nota. EP exceso de peso, SP sobrepeso, OB obesidad Park y colaboradores reportan en una muestra comprendida por 570.672 gestantes en el periodo de 2004 a 2007 en Florida, que el 41,6% de las gestantes tenían IMC pregestacional en las categorías de sobrepeso y obesidad, el 4,9% bajo peso y el 53,5% normo peso (Park et al., 2011). Un reciente metaanálisis sobre tendencias en GPG que incluye 29 países y casi un millón y medio de embarazadas estima el IMC pregestacional global en 23,08 Kg/m2, con la media más alta en Sudamérica (25,05 Kg) y la más baja en Asia (11,36 Kg). Destaca una baja prevalencia de IMC pregestacional en el rango de bajo peso (5,5%) mientras que las mujeres clasificadas con sobrepeso u obesidad corresponden al 23% y el 16.3%, respectivamente. El análisis de la prevalencia combinada demuestra que en Asia se encuentran las medias más bajas de IMC pregestacional, la prevalencia más alta de bajo peso pregestacional, así como la prevalencia más baja de obesidad pregestacional. Por el contrario, la prevalencia más alta de obesidad pregestacional se encontró en Estados Unidos con un 16,6%. La tabla 7 refleja las prevalencias de IMC pregestacional por regiones recogidas en el estudio. (Martínez-Hortelano et al., 2020). MARCO TEÓRICO 56 Tabla 7. Prevalencia de IMC pregestacional por Continentes y Global. Continentes Estudios Muestra Media IMC kg Bajo peso % Normal % Sobrepeso % Obesidad % África 1 411 22,39 9,5 72,4 14,6 3,9 Asia 6 272 871 21,24 11,1 64,1 19,7 5,4 Europa 15 33 308 23,84 5,8 63,4 19,5 9,1 Norte-América 13 1 084 118 24,77 4,4 54,1 23,5 16,6 Oceanía 2 825 24,95 6,0 61,3 19,6 11,3 Sud América 3 6 078 25,05 3,5 52,2 26,8 16,4 Global 40 1 397 611 23,08 5,5 56,7 23 16,3 Nota. Adaptado de “Monitoring gestational weight gain and prepregnancy BMI using the 2009 IOM guidelines in the global population: a systematic review and meta-analysis” (informatción suplementaria), por J.A. Martínez-Hortelano, 2020, BMC pregnancy and childbirth, 20(1). El modelo de regresión logística de este estudio mostró que el IMC previo al embarazo disminuyó a medida que aumentaba la edad de la madre en Europa, América del Norte y la población mundial. Además, el IMC pregestacional medio antes del embarazo disminuyó en la población mundial y en Europa conforme los estudios eran más cercanos en el tiempo. Por el contrario, el IMC pregestacional aumentó en América del Norte conforme los estudios se acercaban en el tiempo (Martínez-Hortelano et al., 2020). Chuang (2014) también encontró un aumento significativo en el IMC pregestacional en el rango de sobrepeso y obesidad en países de ingresos medio altos y bajos, en el período de 2005 a 2014, con India a la cabeza. Los aumentos en algunos países de África fueron más del 50%. Estados Unidos tuvo el mayor número de mujeres embarazadas obesas (1,07 millones) en 2014, seguido de China con 1,06 millones. En 2014 había 38,9 millones de mujeres embarazadas con sobrepeso y obesidad en todo el mundo (Chen et al., 2018). MARCO TEÓRICO 57 A nivel nacional la tabla 8 recoge los resultados de prevalencia de IMC pregestacional de estudios realizados en los últimos 16 años. Se aprecia un aumento en las tasas de mujeres con IMC pregestacional en los rangos de sobrepeso y obesidad, similar a los reportados a nivel mundial. El porcentaje actual de mujeres con sobrepesoobesidad ronda el 40%, destacando un incremento porcentual del 6,2% en el periodo del año 2011 al 2019 en Andalucía (López-Jiménez et al., 2019; Vilar Sánchez et al., 2017). Tabla 8. Prevalencia de IMC pregestacional en España, según algunos autores, 2005-2021 Autor Año captación Muestra CCAA Bajo peso n (%) Normo peso n (%) Sobrepeso n (%) Obesidad n (%) VilaCandel y col.2009 2005/08 221 C. Valenciana 6 (2,7%) 157 (71%) 48 (22%) 10 (4,3%) BautistaCastaño y col. 2011 2008 6.693 Canarias 280 (4,2%) 3.599 (53,8%) 1.672 (25%) 114 (17,1%) VilarSánchez y col.2017 2002/11 4.711 Andalucía 118 (2,5%) 2.775 (58,9%) 1.818 (38,6%) (Medidas en conjunto) VilaCandel y col.2015 2011/12 140 C. Valenciana 10 (7,14%) 95 (67,86%) 30 (21,43%) 5 (3,57%) De la PlataDaza y col. 2018 2011/12 490 Andalucía 14 (2,9%) 260 (53,1%) 137 (28%) 27 (5,5%) RamónArbués y col2017. 2014 301 Aragón 27 (8,97%) 185 (61,46%) 60 (19,93%) 29 (9,6%) GonzálezBallano 2017 2014/15 427 Aragón 11 (28,2%) 269 (63%) 106 (24,82%) 41 (9,6%) LópezJiménez y col. 2019 2017/188 221 Andalucía 14 (6,3%) 108 (48,9%) 57 (25,8%) 42 (19%) MederoCanela y col. 2021 2018 56.990 Andalucía 1.602 (2,8%) 2.9755 (52,2%) 1.5724 (27,6%) 9.909 (17,4%) Nota. CCAA: comunidades Autónomas, n: frecuencia absoluta, %: porcentaje. MARCO TEÓRICO 58 Respecto al IMC pregestacional medio, las cifras a nivel nacional según los distintos autores fluctúan desde el 21,92Kg/m2 de Vila-Candel (2015), al 25,1 kg/m de BautistaCastaño (2011). Los resultados reportados en los estudios revisados son: De la Plata-Daza (2019), 24,9 kg/m2, Ramón-Arbués et al (2017), 23,38 kg/m2. Estos resultados están en concordancia con la media europea que se sitúa en 23,84 kg/m2 (Martínez-hortelano; 2020). Tabla 9. Tabla 9 IMC pregestacional medio en España y Europa, según algunos estudios, 2009-18. Autor Año captación Muestra Zona geográfica IMC pregestacionalMedio (Kg/m2) Vila-Candel y col. 2015 2011/12 140 C. Valenciana 21, 92 Bautista-Castaño y col. 2011 2008 6.693 Canarias 25,1 De plata Daza y col. 2018 2011/12 490 Andalucía 24,9 Ramón Arbúes y col. 2017 2014 301 Aragón 23,38 Martínez-Hortelano y col.2020 2009/18 33.308 Europa 23,84 Nota. IMC: índice de masa corporal, C: comunidad. En relación con la media de GPG en kilos encontramos que en la C. Valenciana en 2009, fue de 13,3Kg ± 4,43Kg (Vila-Candel & Hevilla-Cucarella, 2009) incrementándose a 14,63 Kg, en 2015 (Vila-Candel et al., 2015). En Aragón en 2017 se reporta la media de GPG en kilos de 14, 2 ± 2,33. (Ramón-Arbués et al., 2017). Los datos por región del metaanálisis de Martínez-Hortelano, mostraron que la media de GPG combinada más alta está en América del Norte con 14,74 kg (IC del 95%: 13,97;15,51) y la más baja en Asia con 11,36 kg (IC del 95%: 10,14, 12,58). MARCO TEÓRICO 59 Resultados en Salud Derivados de una Ganancia de Peso Gestacional no Saludable Distintos autores han confirmado la asociación entre GPG fuera de las recomendaciones del IOM y los resultados perinatales. En este apartado revisaremos la literatura sobre estos aspectos poniendo el foco de atención en los problemas de salud que se derivan en la madre, por un lado, y en el feto por otro. Resultados en la Salud Materna Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Múltiples estudios han demostrado la asociación entre la GPG excesiva y los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) (Chandrasekaran et al., 2015; Macdonald-Wallis et al., 2013). Los THE, que incluyen la hipertensión gestacional (HG) y la preeclampsia (PE), son las principales complicaciones del embarazo asociadas con un aumento de riesgo de morbimortalidad materna y perinatal (Mol et al., 2016; Naderi et al., 2017). Un metaanálisis de trece estudios observacionales, sobre el riesgo de padecer algún trastorno hipertensivo del embarazo (THE) según la GPG en mujeres con IMC pregestacional saludable, concluyó que las gestantes que excedían las recomendaciones de ganancia ponderal del IOM tenían casi 1,8 veces más riesgo de padecer un THE, respecto a aquellas con GPG dentro de la recomendación. Además, se evaluó de manera independiente el riesgo para la PE y la HG, encontrando un OR de 1,92 (IC 95%: 1,36-2,72) y 1,67 (IC 95%: 1,43-1,95), respectivamente (Ren et al., 2018). Bajo las mismas premisas, en las mujeres con IMC pregestacional de bajo peso encontraron un OR de 2,17 (IC 95%: 1,56–3,02) de sufrir THE, mientras que para las de sobrepeso-obesidad fue 1,32 (IC 95%: 1,08–1,63). Esto los llevó a concluir que la GPG excesiva respecto a las recomendaciones del IOM está asociada con un mayor riesgo MARCO TEÓRICO 66 debajo de las recomendaciones 1,80 (1,47-2,27) y en mujeres obesas con una GPG por encima de lo recomendado 2,14 (1,862,46). Goldstein (2017) al comparar a las mujeres con GPG dentro de las recomendaciones con las de GPG insuficiente encuentra un aumento del riesgo de parto prematuro, que se refleja en un OR 1,70 (IC 95%: 1,32-2,20), además esta asociación fue más fuerte conforme el IMC pregestacional fue más bajo. Cuando la comparación se hizo con el grupo de mujeres con GPG por encima de recomendación encontró un riesgo más bajo OR 0,77 (IC 95%: 0,69-0,86), siendo esta asociación significativa para los IMC pregestacional de normo peso, sobrepeso y obesidad, similar a lo encontrado en la literatura (McDonald et al., 2011; Rogozińska et al., 2019). Además, Mc Donald (2011) concluye que, aunque las mujeres con un GPG por encima de las recomendaciones tienen menores riesgos de parto prematuro y menos riesgo de tener hijos con bajo peso al nacer, la GPG semanal alta en comparación a la moderada, se asocia con un aumento del riesgo de parto prematuro tanto para gestaciones inferiores a 32 SG como para las de 32-36 SG. Mortalidad Perinatal. Diversos estudios han asociado también la GPG y la mortalidad perinatal. De hecho, Bodnar (2016) determina que el riesgo de muerte infantil fue más bajo entre las mujeres con GPG saludable. La asociación entre el aumento de peso gestacional y el riesgo de muerte neonatal fue en forma de U, excepto en mujeres con obesidad grado III, entre las que el aumento de riesgo fue en forma lineal creciente. Además, la pérdida de peso y GPG muy bajas entre las mujeres con obesidad de grado I y II se asociaron con un alto riesgo de mortalidad infantil. Sin embargo, incluso cuando se optimizó la GPG en mujeres con obesidad, el riesgo previsto de muerte infantil siguió siendo mayor que el de las mujeres con normo peso. MARCO TEÓRICO 67 Por otro lado, la GPG por debajo de recomendación aumenta el riesgo de tener un crecimiento intrauterino retardado (CIR) y mayor mortalidad perinatal (Davis et al., 2014; Mohammad et al., 2018). En un estudio realizado en EE. UU, los hijos de madres con GPG insuficiente tenían 2,23 veces más riesgo de una muerte infantil que los bebés nacidos de mujeres con GPG dentro de la recomendación. El estudio no pudo encontrar ninguna diferencia en la asociación entre la GPG insuficiente con un mayor riesgo de muerte infantil por raza/etnia. Los riesgos de GPG insuficiente se aplican a los cuatro grupos minoritarios que se encontraron en el estudio (Hispanas, negras, Asiáticas o de las Islas del Pacífico e Indias Americanas) y a la población mayoritaria de madres blancas (Davis & Hofferth, 2012). Los resultados, sin embargo, apoyan investigaciones previas que han demostrado que los bebés de mujeres negras están especialmente en alto riesgo de mortalidad infantil independientemente de la GPG. (Abrams et al., 1989). Obesidad Infantil Ulterior. El crecimiento fetal está directamente asociado con el futuro IMC de la descendencia (Oken & Gillman, 2003). La GPG excesiva puede conducir a programación persistente del peso del niño y posteriores malos resultados en salud en la descendencia (Oken et al., 2005). Los hijos de madres con exceso de GPG tienen más riesgo a los tres años, independiente del IMC paterno, tolerancia materna a la glucosa, duración de la lactancia materna (LM), crecimiento fetal e infantil y comportamiento (Oken et al., 2007). Además, tienen presiones arteriales sistólicas e IMC más altos en la primera infancia, que continuaron hasta la adultez temprana, con más riesgo de obesidad (Mamun et al., 2009; Oken et al., 2007, 2008). Una revisión sistemática de la literatura confirma estos resultados para las mujeres que excedieron las recomendaciones del IOM, aunque sugiere hacer una lectura cautelosa de los mismos por la variabilidad en la forma de medir la GPG, así como posibles factores confundentes como pueden ser la genética y el estilo de vida materno e infantil (Lau et al., 2014). MARCO TEÓRICO 68 El momento del aumento de GPG también parece tener un papel importante, de manera que a mayor aumento en el primer y segundo trimestre del embarazo, pero no en el tercero, mayor IMC y adiposidad en la infancia (Hivert et al., 2016). Temporización de la Ganancia de Peso Gestacional y Resultados Perinatales. Algunos estudios sugieren que la GPG excesiva temprana en el embarazo puede ser más importante que la GPG al final del embarazo para desarrollar ciertos resultados como DMG y el peso del recién nacido al nacer (Retnakaran et al., 2018; Sommer et al., 2014). Independiente de GPG al final del embarazo, un reciente estudio de cohorte prospectivo concluye que la GPG excesiva al principio del embarazo se asoció con mayores riesgos de DMG con un RRa de 1,66 (IC95%: 1,11-2,48), de cesárea RRa 1,21 (IC 95%: 1,05-1,39) y hospitalización prolongada RRa de 1,56 (IC 95%: 1,03-2,38). Sin embargo, la GPG excesiva al final del embarazo se asocia de manera independiente a mayor riesgo de cesárea RRa de 1,24 (IC 95%: 1,09-1,41), feto GEG RRa de 2,01 (IC95%: 1,50-2,7) y macrosomía RRa de 1,90 (IC 95%: 1,30-2,78) (Wu et al., 2020). Además, el riesgo de hipertensión gestacional aumentó significativamente con el aumento total de GPG con un RRa de 1,78 (IC 95%: 1,14-2,76). Los efectos de GPG al final del embarazo sobre los resultados maternos y neonatales fueron significativamente diferentes entre las mujeres que tuvieron un feto mujer y las mujeres con un feto hombre. El estudio concluye que las asociaciones de la GPG con los efectos adversos del embarazo difieren al principio y al final del embarazo, y puede haber una modificación del efecto por el sexo fetal en la asociación de GPG al final del embarazo con algunos resultados perinatales (Wu et al., 2020). MARCO TEÓRICO 69 Factores Asociados a la Ganancia de Peso Gestacional Son muchos los factores que pueden contribuir a la GPG, existiendo consenso en la literatura sobre su carácter multifactorial (Rasmussen, et al 2009). Distintos autores argumentan que la GPG puede conceptualizarse mejor desde una perspectiva biopsicosocial, desde la que se pueden explorar las influencias individuales e interacciones de la biología, la psicología y la sociedad (Hickey, 2000; C. M. Olson et al., 2003; Webb et al., 2009). En este apartado analizaremos la influencia de alguna de estas esferas en la GPG, en concreto la alimentación, la actividad física (AF), el asesoramiento profesional, la información y las creencias. Factores Relacionados con la Alimentación y la Actividad Física Debido a la marcada naturaleza anabólica de la gestación, la dieta de la gestante debe contener la energía necesaria y, al menos, las cantidades adecuadas de nutrientes que aseguren el mantenimiento de la salud materna y fetal. La ingesta adecuada de macro y micronutrientes durante el embarazo promueve estos procesos, mientras que la desnutrición y la sobre nutrición pueden estar asociadas con resultados adversos del embarazo (ACOG, 2013; Ramakrishnan et al., 2012). La dependencia materna del feto desde un punto de vista nutritivo es total, ya que todo lo que recibe es transferido desde la madre a través de la placenta (González et al., 2007). Aumento Calórico. Durante el embarazo la tasa metabólica basal materna sigue aumentando, alcanzando de un 10 a un 20% por encima de los niveles previos al llegar a término (Cunningham; 2018). La ingesta energética es el principal determinante de la GPG (Rasmussen & Yaktine, 2009b). El IOM, el ACOG y la NICE recomiendan que todas las gestantes realicen incrementos moderados en su ingesta calórica. Se debe asesorar a las gestantes a no incrementar su aporte calórico en el primer trimestre ya MARCO TEÓRICO 70 que la GPG en este debe ser mínima (0, 451,8 kg). Para las mujeres con normo peso y bajo peso la recomendación para el segundo y tercer trimestre es aumentar su ingesta calórica en 300 calorías por día, para conseguir una GPG de 450g aproximados a la semana. Sin embargo, en mujeres con sobrepeso y obesas, el incremento calórico requerido es menor, ya que la GPG requerida también lo es, aproximadamente 230g a la semana. No obstante, la edad, nivel de actividad física, altura y peso son factores que van a influir en los requerimientos calóricos, por lo que las recomendaciones en este sentido el cálculo de los mismos deben ser individualizados (Kominiarek & Peaceman, 2017; Mousa et al., 2019). En mujeres con bajo peso/desnutrición al comienzo del embarazo es poco probable que mejoren su estado nutricional durante el embarazo, teniendo más probabilidades de tener un hijo con bajo peso, mortinatos, retraso mental y/o prematuridad (Han et al., 2011; Yu et al., 2013). Además, en los países en desarrollo, los riesgos para los RN desnutridos son aún mayores debido a otros problemas existentes como dietas pobres, ciclos reproductivos cortos y dificultades económicas (Lee et al., 2013). Respecto a los efectos de la restricción calórica durante el embarazo un metaanálisis de tres ensayos clínicos puso de manifiesto que la reducción calórica en mujeres con sobrepeso o que mostraban GPG excesiva redujo la GPG semanal, pero no tuvo ningún efecto sobre los THE. De los tres, dos de ellos pusieron de manifiesto una reducción en el peso fetal al nacimiento, sugiriendo que la restricción calórica en el embarazo produce un efecto adverso en el peso al nacer (Kramer & Kakuma, 2003). A pesar de que la prevención de la obesidad materna es importante para reducir riesgos como macrosomía, complicaciones obstétricas y trauma en el nacimiento, los beneficios potenciales de pérdida de peso o restringir el aporte calórico deben sopesarse frente a MARCO TEÓRICO 71 posibles riesgos, incluido el CIR. Actualmente no se recomienda la restricción energética durante el embarazo. (Mousa et al., 2019). La GPG se ha asociado significativamente con la ingesta promedio de calorías y la ingesta de grasas (Mishra et al., 2020). La literatura sugiere que existe una relación independiente entre el cambio auto informado en la ingesta de alimentos cuando las gestantes reportan comer “mucha más” comida durante el embarazo, tanto con un mayor aumento de GPG total, como de GPG excesiva (E Heery et al., 2013; Christine M. Olson & Strawderman, 2003). Además, Heery (2013) establece una asociación significativa independiente entre el consumo de “comida para llevar” y la GPG representando más variación en la GPG el cambio auto informado en la ingesta de alimentos y el consumo de “comida para llevar” que la ingesta de energía. Calidad de la Dieta y Ganancia de Peso Gestacional. La relación entre la calidad de la dieta y la GPG se ha estudiado a través del índice de calidad de la dieta (por sus siglas en inglés, Healthy Eating Index, HEI) sugiriendo que la dieta de las gestantes en el segundo y tercer trimestre necesita mejorar (Basiotis et al., 2004; Schlaff et al., 2020) siendo las puntuaciones para el parámetro "verduras y legumbres" a las 35 SG la única medida dietética que predijo la GPG. En este sentido, un estudio trasversal sobre la relación entre la calidad de la dieta y la GPG reporta una asociación entre el consumo insuficiente de verduras y aceites con la GPG excesiva (Shin et al., 2014). Otros autores concluyen que la GPG no se asoció con la calidad de la dieta o la ingesta calórica a partir del primer trimestre medido por HEI. A pesar de ello, proponen que recomendar la ingesta de verduras durante el embarazo puede ayudar a atenuar la GPG (Graziano et al., 2015; Schlaff et al., 2020). En este mismo sentido, un reciente estudio de cohorte sobre la dieta en el embarazo y la GPG encontró que las gestantes obesas que consumían más frutas y verdura tenían menos riesgo de tener un GPG excesiva con una OR de 0,77 (IC del MARCO TEÓRICO 72 95%: 0,600,97), mientras que una mayor cantidad de azúcar agregada a la ingesta se relacionó con una ligera reducción en el riesgo de GPG excesiva, con OR de 0,91 (IC 95 %: 0,840,99) entre mujeres con un IMC pregestacional saludable. Otros componentes de la dieta no se asociaron significativamente con la GPG (Hirko et al., 2020). En cuanto a la alimentación intuitiva, entendiendo por esta el comer en respuesta a las señales de hambre y saciedad, en lugar de seguir las reglas de la dieta o comer en respuesta a desencadenantes externos o emocionales, en gestante neozelandesas se encontró una relación estadísticamente significativa entre esta forma de alimentarse y GPG más bajas (Paterson et al., 2019). Los hábitos alimenticios antes y durante el embarazo tienen una influencia potencial en el GPG y tienen un impacto tanto en la salud de la madre como de su descendencia. Asimismo, la programación intrauterina del apetito y la preferencia alimentaria del RN puede verse influida por los hábitos alimentarios de la madre (Brion et al., 2010; Gugusheff et al., 2015). Independientemente de la GPG, se debe asegurar la calidad de la dieta para garantizar el aporte adecuado de micro y macronutrientes que avalen el adecuado desarrollo fetal. La tabla 10 presenta un resumen de las evidencias sobre recomendaciones nutricionales en el embarazo. MARCO TEÓRICO 73 Tabla 10 Resumen de las evidencias sobre aporte de macronutrientes y micronutrientes en el embarazo Nutriente Recomendaciones de intervenciones o uso de suplementos No embarazadas (19-50 años) Embarazadas (19-50 años) Macronutrientes Energía Restringir la ingesta energética reduce la GPG, pero puede reducir también el peso al nacer. Sin recomendaciones disponibles. RE (kcal/día) = 354 – (6,91*edad[años]) + actividad física* [(9,36*peso[kg]) + (726*altura[m])] RE de no embarazada +340kcal/día (1er trimestre) y +452kcal/día (resto del embarazo) Proteína Solo suplementos energéticos/proteicos equilibrados (VCT≤25% obtenido de proteínas) en mujeres malnutridas, prevención mortinatos o PEG 0,8g/kg/día (46g/día) Aumenta a 1,1g/kg/día en la segunda mitad del embarazo (71g/día) Hidratos de Carbono (índice y carga glucémicos) La Dieta baja en HC e índice glucémico puede ser beneficiosa para mujeres con riesgo de DMG o feto GEG, pero puede aumentar el riesgo de feto PEG. Sin recomendaciones disponibles. 130g/día 175g/día Ácidos grasos esenciales (A. linoleico [n-6] y A. α-linoleico [n-3] Los PUFAs n-3 puede prevenir el parto prematuro, pero puede fomentar el parto post maduro y fetos GEG. Sin recomendaciones disponibles. 12g/día (linoleico) 1,1g/día (αlinoleico) 13g/día (linoleico) 1,4g/día (αlinoleico) Micronutrientes Ácido fólico/Folatos Se recomienda 400µg/día desde la preconcepción hasta las 12 SG, para prevenir DTN en el feto 400µg/día 600µg/día Vitamina A No recomendado excepto en áreas con deficiencias severas o ceguera nocturna 700µg/día 770µg/día MARCO TEÓRICO 74 Nutriente Recomendaciones de intervenciones o uso de suplementos No embarazadas (19-50 años) Embarazadas (19-50 años) Vitaminas del grupo B (B1, B2, B3, B6, B12) No son recomendadas para mejorar los resultados del embarazo hasta que se disponga de más evidencia B1: 1,1mg/día B2: 1,1mg/día B3: 14mg/día B6: 1,3mg/día B12: 2,4µg/día 1,4mg/día 1,4mg/día 18mg/día 1,9mg/día 2,6µg/día Vitamina C Vitamina E No recomendadas hasta que haya más evidencia disponible relacionada con su seguridad y RPM 75mg/día 15mg/día 85mg/día 15mg/día Vitamina D No recomendada, debería ser administrada a mujeres con deficiencia (200 IU/día) 5µg/día 5µg/día Calcio Se recomienda (1,5-2g/día) para prevenir THE en mujeres que presentan baja ingesta de calcio en la dieta o aquellas con alto riesgo de hipertensión 1g/día 1g/día Yodo Recomendado solo a mujeres de alto riesgo, prevención desarrollo neurológico (en países donde <20% de las casas tienen acceso a la sal yodada) 150µg/día 220-250µg/día Hierro Se recomienda (30-60mg/día) prevención anemia maternal, sepsis puerperal, feto PEG y parto prematuro. 18mg/día 27-60mg/día Zinc No recomendado hasta que haya más evidencia. 8mg/día 11mg/día Alcohol No recomendado su consumo durante el embarazo. NA Nada Cafeína Se recomienda reducir la ingesta en mujeres con consumo elevado (>300mg/día) para evitar abortos y fetos PEG. NA <200mg/día Nota: GPG: ganancia peso gestacional, RE: requerimientos energéticos, PEG: pequeño para la edad gestacional, DMG: diabetes mellitus gestacional, HC: hidratos de carbono, GEG: grande para la edad gestacional, PUFA: ácidos grasos polinsaturados, SG: semanas de gestación, DTN: defectos del tubo neural, RPM rotura prematura de membranas, THE: trastornos hipertensivos del embarazo. Adaptado de “Macronutrient and Micronutrient Intake during Pregnancy: An Overview of Recent Evidence.” (p 12), por A. Mousa, 2019, Nutrients, 11(2). MARCO TEÓRICO 75 Actividad Física. En cuanto a la actividad física, en el pasado, se desalentaba a las mujeres embarazadas a hacer ejercicio; sin embargo, ahora se sabe que las mujeres embarazadas y durante el postparto, se benefician de la actividad física regular y el ejercicio realizado para mejorar uno o más componentes de la aptitud física, al igual que el resto de la población. (ACOG, 2020; Bushman, 2017; Mottola et al., 2018) Entendiendo “actividad física” según la definición de la OMS como “cualquier movimiento corporal, llevado a cabo por los músculos esqueléticos del organismo que exija un gasto energético” (World Health Organization, 2020). La OMS puso de manifiesto que las mujeres resultan, por norma general, más sedentarias que los hombres, encontrando a las embarazadas en un grupo con especial tendencia hacia el sedentarismo, recomendando realizar ejercicio físico durante la gestación. (World Health Organization, 2013). Se calcula que el 60% de las gestantes estadounidenses no realizan ninguna actividad física recreativa de intensidad moderada o vigorosa (Hesketh & Evenson, 2016). Se reportan cifras más elevadas de inactividad física en la gestación a nivel mundial, que oscilan entre el 64,5% y el 91,5% (Aguilar Cordero et al., 2014, 2016). El documento de guías clínicas para el ejercicio físico durante el embarazo de la SEGO pone de manifiesto que por norma general las mujeres no realizan actividad física durante el embarazo, además, esta disminuye conforme la gestación avanza. Después del parto, las circunstancias relacionadas con la crianza hacen muy complejo que practiquen cualquier tipo de AF. Además, entrenadores y PS no siempre conocen los tipos específicos de AF más apropiados para las gestantes (Barakat, et al., 2019). La inactividad física en la gestación posee resultados negativos sobre el propio embarazo y el parto. Los bajos niveles de actividad física durante el período de gravidez pueden estar relacionados con diversos factores, tales como: factores individuales, ambientales, socioculturales y en relación con la disposición geográfica, entre otros. Existen diferencias en cuanto al nivel de actividad física y sedentarismo en función del MARCO TEÓRICO 82 Asesoramiento de los Profesionales Sanitarios. El período de atención prenatal representa una ventana de oportunidad para que las mujeres accedan al sistema de salud y recibir servicios preventivos, educación, apoyo nutricional y otros servicios sociales para mejorar los resultados del embarazo (O´Brien et al., 2014; A Siega-Riz & Gray, 2013; WHO, 2016). Así mismo, es una época de búsqueda de información y conocimiento. La comunicación sobre la GPG, entre la gestante y el PS que atiende su embarazo es fundamental para una atención prenatal eficaz (Rasmussen & Yaktine, 2009b; Siega-Riz & Gray, 2013). Conseguir que las gestantes alcancen una GPG dentro de las recomendaciones del IOM es un objetivo de los servicios de salud y, por lo tanto, de los profesionales involucrados en la atención a las gestantes. En este apartado analizaremos la literatura disponible sobre cómo es este asesoramiento, que impacto tiene sobre la GPG y que percepción tienen tanto las gestantes, como los PS sobre el mismo. Un estudio sobre la relación entre el asesoramiento de los PS, la adherencia reportada al mismo, y la GPG en gestantes de bajo riesgo, notifico que el 67% recibió asesoramiento, pero solo el 54,1 % lo siguió. Ajustando por raza, nivel educativo e IMC pregestacional, las mujeres que reportaron seguir el consejo tenían menos riesgo de GPG excesiva, OR de 0,18 (IC95%: 0,03-0,91) y, de promedio, ganaron 5,1 kg. menos que las que informaron seguir el consejo un poco o nada. Concluyendo, que el asesoramiento inapropiado pone a las mujeres en riesgo de aumentos de peso fuera de las recomendaciones y que cuando se lleva a cabo, y la mujer cumple con él, reduce el riesgo de GPG excesiva (Lopez-Cepero et al., 2018). Los resultados de un estudio de un hospital terciario en Pennsylvania son más optimistas, la mayoría de las mujeres informaron que su proveedor le informó sobre el peso y la dieta (78,8%), la GPG esperada (81,6%) y el ejercicio durante el embarazo (79,8%). Sin embargo, el 28% de las gestantes obesas y el 25% de las mujeres que no planeaban hacer ejercicio durante el embarazo no recibieron ningún asesoramiento al MARCO TEÓRICO 83 respecto. El porcentaje de mujeres con GPG por encima de las recomendaciones a partir de los ocho meses era del 42,4%, sugiriendo la necesidad de mejorar el asesoramiento sobre ejercicio físico y GPG como vía para mejorar los resultados perinatales (Lott et al., 2019). Varios autores estudiaron la percepción de las mujeres respecto al asesoramiento del PS sobre GPG, encontrando que parece haber una discrepancia entre la percepción de los profesionales y la de las gestantes (Delgado et al., 2018; Nikolopoulos et al., 2017). Delgado (2018) reporta que mientras que el 100% de los profesionales reportó informar sobre GPG, solo el 53,4% de las gestantes refirió recibir recomendaciones personalizadas. Lo mismo ocurrió con el material educativo adicional, mientras que los profesionales reportaron entregarlo en el 60% de los casos, solo el 30,6% de las gestantes confirmó recibirlo. Además, los investigadores también sugieren que las altas tasas de GPG fuera de recomendación pueden reflejar el hecho de que la mayoría de las mujeres no tienen conversaciones regulares y detalladas con los PS que las atienden sobre la GPG adecuada. Morris (2017), además, explora los sentimientos y preocupaciones de las gestantes respecto a la GPG en Canadá concluyendo que la GPG es un tema que les preocupa, aunque declara que existe una falta de comunicación con los PS al respecto. Por ello, encuentra que las gestantes se sienten, engañadas, ya que, aunque fueron pesadas en cada visita no se llevó a cabo ninguna discusión al respecto y cuando se hizo, no fue ni oportuno ni positivo y, por último, la pérdida de peso en el postparto también les preocupó. Esto sugiere la necesidad de implementar medidas educativas tempranas en el embarazo para promover conversaciones centradas en la mujer que giren en torno a la GPG saludable. Un estudio de cohorte prospectivo con mayoría de gestantes afroamericanas de bajos ingresos en Philadelphia, encontró que el consejo clínico discordante con las recomendaciones del IOM era un factor predictor significativo de GPG excesiva con un MARCO TEÓRICO 84 OR de 5,88 (IC95%: 1,04-33,32) respecto a un consejo concordante (Herring et al., 2012). En esta línea, Weeks (2018) revisó la literatura sobre el asesoramiento en materia de GPG en el entorno clínico concluyendo que, aunque hay variaciones entre los estudios, el asesoramiento era a menudo poco frecuente e inexacto. Existía una tendencia a centrarse más en las mujeres con obesidad o GPG excesiva. Además, las mujeres de mayor nivel socioeconómico, edad avanzada, nulíparas, con antecedentes de dieta, baja actividad física y aquellas categorizadas como con sobrepeso/obesidad tenían más probabilidades de recibir asesoramiento sobre GPG, lo que indica que el PS se centra en determinado perfil de riesgo, descuidando el asesoramiento en el resto. Asimismo, las mujeres reportaron haber recibido información contradictoria entre diferentes disciplinas sanitarias. Todo ello enfatiza la importancia de la necesidad de asesorar a las gestantes sobre GPG en línea con las recomendaciones del IOM de manera planificada y bajo unicidad de criterios. Los factores que influyen en los comportamientos de las gestantes en relación con la AF y la nutrición también han sido explorados por algunos autores describiendo que las mujeres tienen conocimientos y acceso limitado a información sobre AF segura durante el embarazo y carecen de las habilidades necesarias para poner en práctica, tanto la AF, como las recomendaciones dietéticas. Además, perciben el asesoramiento sobre estos aspectos como mínimo e ineficaz (Grenier et al., 2020). Una revisión sistemática sobre la percepción de las gestantes hacia los consejos nutricionales proporcionados por las matronas pone de manifiesto que las gestantes tienen dudas, frustración y ambigüedad ante la información proporcionada, lo que les hace consultar otras fuentes (Espuig Sebastián et al., 2016). En Canadá se analizó cualitativamente y de forma comparativa el asesoramiento llevado a cabo por matronas respecto al realizado por otros posesionales de la salud (obstetras y médicos de familias) siendo éste muy parecido y caracterizado por una MARCO TEÓRICO 85 asesoramiento inicial sin abordaje sobre los resultados adversos vinculados a la GPG fuera de las recomendaciones (Murray-Davis et al., 2020). Weeks (2020), en su estudio sobre las brechas de asesoramiento percibidas por las mujeres respecto a GPG, detectó que el 57% de las gestantes reportó ser informadas sobre los límites personales de GPG, pero sólo el 34% recibieron dicha información de forma regular. Más de la mitad (56%) de las que no fueron asesoradas manifestaron que la orientación profesional habría sido útil para alcanzar su objetivo de peso. En general, la literatura insinúa que pocas mujeres refirieron recibir asesoramiento sobre GPG y, cuando lo hicieron, éste se consideró insuficiente, estando insatisfechas con el mismo y, por lo tanto, buscando otras fuentes de información (Dalhaug & Haakstad, 2019; Lindsay et al., 2017; Lopez-Cepero et al., 2018; McDonald et al., 2011; Stengel et al., 2012). Fuentes de Información y Conocimiento. La insatisfacción de las gestantes con el asesoramiento profesional las lleva a recurrir a otras fuentes de búsqueda de información. En este apartado veremos cuáles son, cómo, dónde y que tipo de mujeres buscan dicha información. Willcox, (2015), analizó una población de gestantes australianas y encontró que una de cada 10 recibió información de su médico o matrona, pero solo la mitad en concordancia con las recomendaciones del IOM, por lo que más de la mitad (55,4%) buscó información sobre GPG. Las fuentes utilizadas con más frecuencia fueron internet (82,7%), libros (55,4%) y amigos (51,5 %). Revisiones sistemáticas de la literatura y estudios realizados en países como: EE. UU, Canadá y Noruega , coinciden en que la fuente de información principal sobre GPG hoy en día es internet (Dalhaug & Haakstad, 2019; Grenier et al., 2021; Ledoux et al., 2018; Mercado et al., 2017; Van Den Heuvel et al., 2018). MARCO TEÓRICO 86 La mayoría de las gestantes consideran que estas fuentes son confiables y útiles (Sayakhot & Carolan-Olah, 2016) y que tienen más impacto en su comportamiento que el asesoramiento de los PS (Dalhaug & Haakstad, 2019). Esto es consistente con otros autores, donde casi el 94% de las mujeres utilizaban Internet para complementar la información ya proporcionada por los PS y el 83% la utilizó para influir en la toma de decisiones sobre su embarazo. Además, casi la mitad de las encuestadas reportaron insatisfacción con la información proporcionada por el PS (48,6%) y achacaron (46,5%) a la falta de tiempo para hacer preguntas, como el factor desencadenante para buscar respuestas en internet (Lagan et al., 2010). Los niveles de confianza de las mujeres aumentaron significativamente con respecto a la toma de decisiones después del uso de Internet. La mayoría de las mujeres no contrastaron la información que obtuvieron de Internet con los profesionales que las atendían. (Sayakhot & Carolan-Olah, 2016; Van Den Heuvel et al., 2018). Por otro lado, una investigación en EE. UU, sobre la exactitud de la información con respecto a GPG en Internet concluyó que los sitios web con fines de lucro dominan el espacio en línea, y en gran medida contienen recomendaciones incompletas, inexactas o no específicas, generando una brecha informativa importante. Esto debe tenerse en cuenta y, por lo tanto, el PS debe estar preparado para apoyar a las mujeres embarazadas en la búsqueda, interpretación y aplicación de la información que encuentran en internet (Chang et al., 2016). A pesar de esto, Dalhaugh (2018) estudia el uso de las fuentes de información en relación con la adherencia a las recomendaciones de GPG del IOM, encontrando que cuando la fuente de información consultada fueron los amigos y familiares las GPG fueron superiores, mientras que consultar en internet aumentó la adherencia a las recomendaciones del IOM. Respecto al perfil de las mujeres que buscan dicha información Willcox (2015) en su estudio encontró que las nulíparas, con OR de 7,07 (IC 95%: 3,91-12,81), y las MARCO TEÓRICO 87 obesas con OR de 1,96 (IC 95%: 1,05-3,65), eran más propensas a buscar información, mientras que las mujeres de bajo peso, OR de 0,29 (IC95%: 0,09-0,97), y las que trabajaban a tiempo parcial, OR de 0,52, (IC 95%: 0,28-0,97), eran menos propensas. En población Canadiense se ha reportado que eran las mujeres obesas las que más consultaban a familiares y amigos, mientras que las de un nivel educativo inferior tenían siete veces más probabilidades de buscar información sobre GPG en internet (Grenier et al., 2021) Sin embargo, en EE. UU. se encontró que, las gestantes casadas, con ingresos familiares y nivel educativo superior buscaban información de libros, internet y revistas; mientras que las mujeres más jóvenes, con ingresos más bajos y un nivel educativo inferior tuvieron como fuente de información a familiares y/o amigos. Además, ser primeriza se asoció a consultar a amigos y/o familiares respecto a las multíparas (Mercado et al., 2017). Factores Relacionados con las Creencias Las teorías del comportamiento de la salud reconocen que las creencias, actitudes y expectativas son factores sociocognitivos que intervienen en la GPG (B. Hill et al., 2019; Kapadia et al., 2015; Olander et al., 2018). Dentro de estas teorías son considerados importantes constructos que predisponen, habilitan, refuerzan y, por lo tanto, condicionan directa o indirectamente los comportamientos relacionados con la dieta y el ejercicio. (de Jersey et al., 2017). Las creencias, actitudes y expectativas sobre GPG son factores potenciales que contribuyen al cumplimiento de las recomendaciones del IOM (Krukowski et al., 2017; Ledoux et al., 2018; Shulman & Kottke, 2016). Sin embargo, estos factores dependen en gran medida de los antecedentes culturales y socioeconómicos. En este apartado indagaremos la relación existente entre estos factores y la GPG. MARCO TEÓRICO 88 Creencias Relacionadas con la Ganancia de Peso Gestacional. Las creencias forman parte de la cultura, que comprende también la forma de vivir, las tradiciones que se trasmiten de generación en generación y que configuran la forma de ser y los comportamientos de los individuos (Murphy, 2006). Existen creencias y tabúes en prácticamente todas las culturas asociados a eventos especiales de la vida de la mujer como la menstruación, el embarazo, el parto y la lactancia (Meyer-Rochow, 2009). Los patrones alimenticios de las gestantes, los tabúes, mitos y restricciones, tienen un importante componente cultural y espiritual. Se relacionan con el miedo a los resultados adversos del embarazo (aborto, distocia y macrosomía) o están destinados a eludir problemas de salud del recién nacido, como trastornos cutáneos y respiratorios. Además, se ven reforzados por la comunidad, jugando los familiares y amigos un papel muy importante en la alimentación de la embrazada. Los patrones alimentarios se encuentran también influidos por factores socioeconómicos (de Diego-Cordero et al., 2021). Las gestantes creen que deben consumir más calorías durante el embarazo y que, el aumento del hambre es un reflejo de las necesidades energéticas del bebé (Herring et al., 2012; Kraschnewski & Chuang, 2014a). Esto sugiere que el hecho de que las mujeres consideren el embarazo una etapa de la vida en la que pueden ganar peso libremente, se debe en gran medida a las normas sociales, que se pueden resumir básicamente en "Comer por dos". Esta, además, es una creencia que puede influir los patrones alimentarios de las gestantes (Carruth & Skinner, 1991). Incluso las diferencias encontradas por algunos autores en el conocimiento sobre GPG entre mujeres con GPG excesiva o saludable puede estar influenciada por esta creencia de que el embarazo es un momento en el que las mujeres deben "comen por dos" (McPhie et al., 2015). Además, la GPG excesiva no se produce por una falta de preocupación de las gestantes por la salud de su bebé sino más bien todo lo contrario, la mayoría de los comportamientos que contribuyen a una GPG excesiva son un resultado directo, aunque MARCO TEÓRICO 89 equivocado, de la preocupación de la mujer por tener un embarazo saludable centrándose en asegurarse de que están comiendo lo suficiente, que a menudo es demasiado, y evitar el ejercicio para proteger a su hijo. (Kraschnewski & Chuang, 2014a). En esta línea, distintos autores apuntan que las mujeres gestantes creen que una nutrición saludable es muy importante, siempre asociado a la salud del bebé, no visualizando sus propias necesidades nutricionales y de salud. Un estudio sobre la relación de los determinantes psicosociales en la adecuación de la GPG reveló que las gestantes que tienden a creer que la salud de su bebé está determinada mayoritariamente por factores externos a ellas o al azar, parecen ser más propensas al incumplimiento de las recomendaciones de GPG que las que creen que la salud del bebe depende de ellas (Webb et al., 2009). Además, las gestantes parecen estar más centradas en comer sano y llevar un estilo de vida saludable que en la GPG en sí (Harper & Rail, 2014) en línea con las recomendaciones del Reino Unido. Las actitudes son, a la vez, reconocidos mediadores (barreras y facilitadores) de cambios de comportamientos en salud. Una revisión sistemática y metaanálisis sobre los antecedentes psicológicos de la GPG excesiva encuentra que las actitudes negativas o las percepciones imprecisas sobre la GPG pueden actuar como factores de riesgo de ganancias excesivas en algunos casos, mientras que las actitudes positivas parecen jugar un papel protector (Kapadia et al., 2015). Algunos estudios en contextos anglosajones han encontrado entre las preocupaciones de las gestantes que uno de los temas principales es la GPG y su aspecto físico después del embarazo, abarcando además este último aspecto la esfera de la autoestima e identidad (Patel et al., 2007). En contraposición, esta preocupación no ha aparecido en un estudio realizado en gestante chilenas (Farkas & Santelices, 2008). MARCO TEÓRICO 90 Whitaker utiliza la teoría del Comportamiento Planificado (Ajzen, 1991) para explicar el comportamiento de las gestantes canadienses y estadounidense sobre GPG al evaluar sus creencias más destacadas. Entre las creencias principales relacionadas con los beneficios del cumplimiento de las recomendaciones de GPG encontró la salud del bebé y la facilidad para perder peso en el postparto. Al evaluar los referentes normativos (presión externa de otros o del entorno) era la pareja quien ejercía la mayor influencia en los comportamientos. Por último, respecto al control conductual las gestantes creen que las principales barreras para una GPG adecuada son sucumbir a los antojos y la falta de ejercicio físico, mientras que mantener una dieta sana ayuda a prevenir la GPG excesiva (Whitaker et al., 2016) Un estudio transversal sobre la influencia de los factores psicosociales en las actitudes y comportamientos relacionados con la GPG encontró que las gestantes expresaban opiniones negativas sobre su imagen corporal en el embarazo. El 21% tuvo al menos un comportamiento restrictivo de peso durante el embarazo, detectando que las que más comportamientos restrictivos tenían, estaban significativamente más ansiosas, deprimidas, enfadadas, estresadas, y se sintieron menos contentas acerca de sus embarazos. Tener una imagen corporal más positiva en el embarazo se asoció significativamente con sentirse mejor respecto al embarazo, menor sintomatología depresiva e ira. Las mujeres más conscientes de su GPG se sintieron significativamente más molestas con la gestación, más enfadadas y apoyadas por sus parejas. Por el contrario, no se halló relación entre el IMC pregestacional y las actitudes hacia la GPG. Hasta el 37% de las gestantes con GPG recomendada tuvieron actitudes negativas hacia su GPG (DiPietro et al., 2003). Un estudio cualitativo en gestantes hispanas en EE. UU. mostró que uno de los temas emergentes fueron las actitudes hacia las recomendaciones de GPG. La mayoría de las gestantes no las consideró importantes; creían que estas debían ser más personalizadas, puesto que cada mujer tiene un estilo de vida y cuerpo distinto. El grupo MARCO TEÓRICO 91 de mujeres más aculturadas con sobrepeso y obesidad puso de manifiesto el reto que suponía intentar mantenerse dentro de las recomendaciones de GPG (Tovar et al., 2010). Un reciente estudio de cohortes australiano sobre conductas alimentarias relacionadas con la GPG reporta que la mayoría de las mujeres poseían altos niveles internos de locus de control de peso, autoeficacia, actitudes positivas hacia la GPG y estaban satisfechas con su imagen corporal. Sin embargo, algunas encontraban que la GPG se escapaba de sus manos, sentían poca autoeficacia, preferencia por evitar el aumento de peso, insatisfacción con/o imagen corporal negativa y sentimientos negativos hacia el papel de la maternidad. Con él se identificó a este grupo de mujeres como el que requiere más apoyo para optimizar su GPG por parte de los servicios sanitarios (Fealy et al., 2020). Un estudio transversal sobre el asesoramiento por parte del PS y las expectativas de GPG en EE. UU. resaltó que el 70% de las gestantes en el rango de normo peso y el 52% de las de sobrepeso/obesidad esperaban ganar peso dentro de las recomendaciones. Las mujeres con sobrepeso/obesidad reportaron ideales y expectativas de aumento de peso por encima de las recomendaciones. Además, los cambios de peso al inicio del embarazo influyeron en las expectativas de GPG de las mujeres durante el resto del embarazo (Phelan et al., 2011). McPhie (2015) estudio la influencia de las expectativas y el conocimiento sobre la GPG. Al incluir las expectativas de las gestantes sobre GPG en su modelo de regresión logística, esta representó de manera significativa un 4,4% de la variabilidad de la GPG (β= 0,22, p<0,01) concluyendo que las expectativas de GPG han demostrado ser un factor predictor significativo de la GPG. Por lo tanto, es importante comprender las propias expectativas de la mujer sobre la GPG y sus puntos de vista sobre la GPG "saludable" porque es probable que influyan en su adherencia a las recomendaciones. Esto demuestra la importancia de incluir en las estrategias para conseguir GPG 98 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Y OBJETIVOS 99 Pregunta de Investigación La ganancia de peso gestacional saludable es un resultado de salud deseable. El aumento de peso gestacional no saludable es frecuente y se asocia con resultados de salud adversos a corto y largo plazo tanto para las madres como para los recién nacidos. El conocimiento de las mujeres sobre las recomendaciones, las creencias, el asesoramiento de los profesionales sanitarios y la información que manejan las gestantes de otras fuentes son factores potenciales que contribuyen al incumplimiento de las recomendaciones. Sin embargo, estos factores dependen en gran medida de los antecedentes culturales y socioeconómicos, que deben evaluarse para diseñar intervenciones educativas para cada población objeto. La GPG gestacional ha sido estudiada por diversos autores a nivel nacional, centrándose en los resultados en salud, tanto maternos como para la descendencia, sin embargo, la literatura nacional es limitada respecto a los factores asociados. Hasta la fecha no se ha realizado una evaluación de los factores asociados al asesoramiento profesional, información y creencias. Por tanto, las preguntas de investigación que dirigen esta tesis son: ¿Qué proporción de mujeres logran una ganancia de peso saludable, excesiva o deficiente durante su embarazo? ¿Conocen las gestantes las recomendaciones sobre GPG?, ¿Influye positivamente tener dicho conocimiento? ¿Qué papel juegan los conocimientos o creencias de las mujeres respecto a hábitos de vida saludables relacionados con la GPG? ¿Qué papel juegan las fuentes de información como el personal sanitario o internet (soporte “no tutelado”)? Para responder a estas preguntas nos planteamos los siguientes objetivos: PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Y OBJETIVOS 100 Objetivo Principal Evaluar la de Ganancia de peso gestacional no saludable identificando factores asociados al conocimiento, creencias y fuentes de información que pudieran condicionarla. Objetivos Específicos 1. Calcular la frecuencia de GPG no saludable en la población de estudio. 2. Identificar el perfil sociodemográfico y obstétrico de las gestantes y su posible influencia en la GPG. 3. Determinar la posible relación entre el tipo de GPG y el conocimiento de las recomendaciones del IOM. 4. Analizar la influencia que fuentes de información (tutelada y no tutelada) ejercen sobre la GPG. 5. Describir la posible asociación entre las GPG no saludable y las creencias sobre GPG de las gestantes. 101 Metodología 102 METODOLOGÍA 103 Metodología Visión General de la Metodología Empleada La metodología de este estudio de investigación se llevó a cabo en tres fases consecutivas, que quedan reflejadas en la figura 9. Una primera fase conceptual que engloba la revisión bibliográfica, diseño del protocolo de investigación y aprobación de este por parte del Comité de Ética e Investigación. (CEI). Segunda fase empírica que conlleva primero, la recogida de datos en dos momentos: recogida de variables relacionadas con el conocimiento, creencias, asesoramiento profesional y búsqueda de información mediante encuesta autoadministrada a las gestantes. Segundo la recogida de datos antropométricos por parte de los investigadores a través de la Historia de Salud Única (HSU) y por último el cálculo de la GPG y categorización de la muestra en función de esta. Una tercera fase analítica donde se relacionan las variables estudiadas con la GPG. Figura 6. Fases del trabajo de Investigación METODOLOGÍA 104 Con objeto de conocer el estado de la cuestión, se llevó a cabo una amplia búsqueda bibliográfica fundamentalmente en las siguientes bases de datos: - Multidisciplinares: Web of Science/ Scopus y Scientific Electronic Library Online (SciELO). - Específicas en Ciencias de la Salud: Medline/PubMed, Embase, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Cochrane Library, Indice Bibliográfico español en Ciencias de la Salud-Ibecs. Además, también se recopiló información de tesis doctorales, proyectos de investigación, libros o manuales especializados, guías de práctica clínica, procesos asistenciales y posicionamientos de Organismos Nacionales e internacionales y Sociedades Científicas. La estrategia y límites de búsqueda fue la siguientes. Se emplearon las palabras claves pertenecientes a los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y sus homólogos anglosajones del Medical Subject Headings (MeSH): Ganancia de peso gestacional (gestational weight gain), conocimientos (knowledge), creencias (beliefs), complicaciones obstétricas (obstetric complication), resultados del nacimiento (birth outcomes), profesionales sanitarios (Health care workers). En la estrategia de búsqueda avanzada se marcaron los siguientes limites: artículos publicados en los idiomas inglés y español. Posteriormente, se mantuvo un continuo de búsqueda de artículos publicados en los años 2020 – 2022 relacionados con el tema de investigación. Una vez evaluada la información se organizó un protocolo de investigación que fue enviado de forma telemática, a través del Portal de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía, al comité de ética e investigación de los Hospitales Universitarios Macarena y Virgen del Rocío para su evaluación. Los aspectos éticos se detallan más adelante. METODOLOGÍA 105 Diseño del Estudio Para la consecución de los objetivos de investigación propuestos se planteó un diseño observacional longitudinal retrospectivo. En este tipo de diseño se miden las variables (el peso en nuestro caso) en un periodo de tiempo como base del estudio (García-García et al., 2014) en un grupo de sujetos que recibe el nombre de cohorte. Realizado el seguimiento se pudo calcular la GPG y las gestantes fueron clasificadas como ganadoras de peso saludable, excesivo o insuficiente siguiendo los criterios del IOM de acuerdo con su IMC pregestacional. Al finalizar el seguimiento se les pasó una entrevista para recoger información acerca de variables que pudiera estar asociadas al resultado. Población y Muestra. Contexto en que Se Lleva a Cabo el Estudio. El estudio se ha realizado en Sevilla. La provincia de Sevilla, desde el punto de vista de la conformación de la población se caracteriza, como el resto del país, por el aumento de la esperanza de vida y la disminución de la natalidad. Presentando una pirámide poblacional tipo hucha regresiva (figura 7). La natalidad ha descendido en los últimos diez años un 34,8%, por encima de la disminución de Andalucía (32,4%) (imagen 8), y de España (30,8%). El número medio de hijos al nacer en el periodo de 1980 a 2019 también ha disminuido de 2,8 a 1,34 en la provincia de Sevilla, ligeramente por encima de los datos para Andalucía. (Instituto de estadística y cartografía de Andalucía). METODOLOGÍA 106 Figura 7 Pirámide poblacional por edad y sexo provincia de Sevilla 2019. Nota. Adaptado de pirámide poblacional de Andalucía, por Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía, 2019, https://www.juntadeandalucia.es/institutodeestadisticaycartografia/badea/ operaciones/consulta/anual/15719?CodOper=b3_934&codConsulta=15719 Figura 8 Evolución de los nacimientos en Andalucía de 2009-2019. Nota. Fuente Indicadores de Natalidad y Fecundidad. Ministerio de Asuntos Económicos y Transformación Digital. https://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t20/p278/p01/20182068/idb/l0/&file=01004.px&L=0. Reproducción. En cuanto al perfil socioeconómico destaca su alta densidad de población, en relación con Andalucía y España, así como el incremento de población extranjera. La tasa de desempleo es del 20,9% de la población activa, ha disminuido en los últimos años y es inferior a la andaluza, pero superior a la media nacional (14,15%). METODOLOGÍA 107 El trabajo se realizó, en concreto, en el Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR), de Sevilla capital, pertenece al Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA), formando el mayor complejo hospitalario multicéntrico del mismo con más de 8.400 profesionales a su cargo. Está integrado por ocho centros asistenciales, localizados en distintos puntos de la ciudad, y un área de salud mental compuesta por trece unidades. Es un hospital de tercer nivel cuya área de influencia es Andalucía Occidental, correspondientes a las Áreas de Gestión Sanitarias Sur de Sevilla, Aljarafe y Sevilla (Figura 8). Al ofrecer una cartera de servicios de alta complejidad, que destaca por la incorporación de tecnologías de última generación, hace que sea un hospital de referencia en Andalucía y, en ocasiones, para el resto del país. Figura 9. Mapa de población de referencia del Área H. Virgen del Rocío. Distritos y Zonas Básicas de Salud. Fuente: Memoria H.U. Virgen del Rocío 2019 (p 17). Reproducción, https://www.hospitaluvrocio.es/entrada-blog/memoria/. Presenta una población de referencia básica de 557.998 usuarios, la tabla 12 muestra la distribución de la población según el área de procedencia. METODOLOGÍA 114 Variables Antropométricas. Se incluyen las siguientes variables: Peso y Talla Pregestacional: peso en kilos y talla en metros, registrado por la matrona de AP en la primera visita de embarazo antes de las 12 SG. Se recogió por los investigadores de la HUS. Categorizado según se puede ver en la tabla 14. Índice de Masa Corporal Pregestacional: Hace referencia a la relación del peso pregestacional (<12SG) con su altura (kg/m 2). Calculado por los investigadores a partir de los datos extraídos de la HUS. Se categorizo según los rangos establecidos por la OMS, ver en la tabla 14. GPG objetivada: es el aumento total de peso durante el embarazo, se calcula restando el peso del último registro antes del parto (≥37 SG) del peso pregestacional (≤ 12SG). Calculado por los investigadores a partir de los datos extraídos de la HSU. GPG reportada. Hace referencia a la ganancia total de peso gestacional reportada por la gestante a partir de las 37 SG. Se recoge en el cuestionario auto informado. GPG según IOM: esta variable se refiere a la GPG categorizada según las recomendaciones del Institute of Medicine de EE. UU. de 2009 que se basa en las categorías de IMC establecidas por la OMS (ver tabla VV introducción). Calculado por los investigadores Categorizado según se puede ver en la tabla 14. La tabla 14 recoge la tipología de las variables antropométricas y sus valores. METODOLOGÍA 115 Tabla 14 Variables antropométricas. VARIABLE TIPO VALORES/UNIDADES Peso pregestacional Cuantitativa continua Kilos, kg. Peso final gestación Cuantitativa continua Kilos, kg. Talla Cuantitativa, continua Metros, m. IMC pregestacional Cuantitativa continua kg / m2 Índice de Masa Corporal Pregestacional (IMC pregestacional) Cualitativa ordinal politómica 1-Bajopeso. < 18,5 Kg/ m 2 2-Normopeso. 18,5-24,9 Kg/ m 2 3-Sobrepeso. 25,0-29,9 Kg/ m 2 4Obesidad. ≥ 30,0 Kg/ m 2 5-O. Clase I 30-39,4 Kg/ m 2 6-O. Clase II 35-39,4 Kg/ m 2 7-O. Clase III ≥40 Kg/ m 2 GPG Objetivada Cuantitativa continua Kilos, kg. GPG reportada Cuantitativa continua Kilos, kg. GPGsegún IOM Cualitativa ordinal politómica 1-Insuficiente 2-Normal 3-Excesiva Nota. IMC: índice de masa corporal, GPG: ganancia de peso gestacional, IOM: Institute of Medicine. Variables relacionadas con el Conocimiento y el Asesoramiento Profesional. Se incluyen las siguientes variables: Conocimiento de la GPG recomendada IOM. Hace referencia al conocimiento de la gestante sobre la recomendación de GPG del IOM, se exploró mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 15. Conocimiento de la GPG Auto informada: indica el conocimiento de la gestante sobre su ganancia de peso en el embarazo. Se recoge en el cuestionario auto informado. Categorizado según se puede ver en la tabla 15. METODOLOGÍA 116 GPG auto informada. Hace referencia a la ganancia de peso total en kilos durante el embarazo reportada por la gestante en el cuestionario autoadministrado. Información recibida por los PS sobre Nutrición, Actividad y GPG: indica si la gestante recibió información sobre los aspectos mostrados en la tabla XX por parte de los PS. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 15. Profesional que ha informado más. Hace referencia al PS que informa más a la gestante sobre estos aspectos. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 15 Considero la información recibida por los PS. Indica la percepción de la gestante en cuanto a la cantidad de información recibida por parte de los PS. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 15. Más Hincapié en la nutrición y GPG. Hace referencia a si a las gestantes les hubiese gustado que los profesionales hubiesen insistido en los aspectos relacionados con la nutrición y la GPG. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 15. Asistencia Educación Maternal Grupal. Indica si la gestante asistió al menos a tres sesiones de EMG ofrecida a todas las gestantes dentro del programa de atención al embarazo, parto y puerperio del SSPA. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 15. METODOLOGÍA 117 Abordaje en la EMG de los siguientes aspectos. Hace referencia a si en las sesiones de EMG, en al menos una se trató alguno de los siguientes aspectos: Nutrición en el embarazo, Actividad Física, la LM y su importancia en la salud del bebé, como amamantar; la LM para perder peso en puerperio; la LM para prevenir la obesidad infantil. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 15. Internet como fuente de información: Nutrición y Actividad Física. Hace referencia a si las gestantes habían recurrido al menos una vez a internet para buscar información sobre nutrición y /o actividad física en el embarazo. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 15. Páginas web. Hace referencia al tipo de páginas web donde buscaron información las gestantes. Se indagó mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 15. La tabla 15 muestra la tipología de las variables relacionadas con el conocimiento y el asesoramiento profesional, así como su valor o unidad de medida. METODOLOGÍA 118 Tabla 15 Variables relacionadas con el conocimiento y Asesoramiento recibido. Nota: GPG ganancia de peso gestacional. IOM: Institute of Medicine, PS profesionales sanitarios, EMG: educación maternal grupal, LM: lactancia Materna. VARIABLE TIPO VALORES Conocimiento recomendaciones GPG IOM Cuantitativa continua Kilos, kg. Conocimiento recomendaciones GPG IOM Cualitativa nominal 1-Correcto 2-Incorrecto Conocimiento GPG auto Informada Cualitativa nominal Si/No GPG auto informada Cuantitativa continua Kilos, kg. información de los PS sobre GPG Cualitativa nominal Si/No Recibió información de los PS sobre: Cualitativa nominal 1-Nutrición 2-Actividad Física 3GPG PS informo más Cualitativa nominal 1.-Ginecólogo 2.-Matrona 3.-Enfermera 4.-Otros Considera la información recibida… Cualitativa ordinal 1-Insuficiente 2-Suficiente 3-Excesiva 4-No se. más hincapié en la nutrición/ GPG Cualitativa nominal 1-Si 2-No 3No sé 4-Fue suficiente Asistencia EMG Cualitativa nominal Si/No EMG abordó: La Nutrición Actividad Física La LM para la Salud del Bebé Como amamantar LM perdida peso puerperio LM prevenir obesidad Cualitativa nominal Si/No Internet como fuente de información sobre: Nutrición Actividad Física Cualitativa nominal Si/No Páginas Web Cualitativa nominal 1.Organismos Oficiales 2. Blogs, Youtubers 3. Ambas. METODOLOGÍA 119 Variables Relacionadas con las Creencias. Se incluyen las siguientes variables: Creencia sobre su GPG. Hace referencia a la percepción que tiene la gestante sobre su GPG en términos cuantitativos. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 16. Cree que la Información sobre; Nutrición, Actividad Física, como dar el pecho, como recuperar el peso en el puerperio es: indica la importancia que la gestante asigna a la información sobre dichos aspectos en el embarazo. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 16. Comer por dos. Hace referencia a la creencia de la necesidad de comer por dos en el embarazo. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 16. Presencia de Antojos: indica si la gestante tuvo antojos durante el embarazo. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 16. Aversiones: Hace referencia a si la gestante manifiesta haber tenido aversión a algún/ algunos alimentos durante el embrazo. Se indago mediante el cuestionario autoadministrado. Creencia actividad física perjudicial para el embrazo. Indica si la gestante cree que realizar actividad física puede ser nocivo para su embarazo. Se indago en el cuestionario autoadministrado. Categorizado según se puede ver en la tabla 16. METODOLOGÍA 120 La Tabla 16 presenta las variables relacionadas con las creencias, su tipología, valores y/o unidades de medida. Tabla 16 Variables relacionadas con las creencias VARIABLE TIPO VALORES Creencia sobre su GPG Cualitativa ordinal Escala Likert donde: 1. Insuficiente 2. Normal 3. excesiva 4. No se 5. No responde Cree que la información sobre Nutrición Actividad física Cómo dar el pecho LM recuperar peso puerperio fue: Cuantitativa discreta Cualitativa ordinal Escala Likert donde: 1. Nada importante 2. Poco importante 3. Algo importante 4. Importante 5. Muy importante Cree que es necesario “comer por dos” Cualitativa nominal 1. Si 2. No 3. No lo se Antojos Cualitativa nominal 1. Si 2. No Los ha satisfecho Cualitativa nominal 1. Siempre 2. Con frecuencia 3. Nunca Aversiones Cualitativa nominal 4. Si 5. No Cree la actividad física repercutir negativamente el embarazo Cualitativa nominal 1. Si 2. No 3. No se Si crees que puede repercutir negativamente la salud, ¿Cuál? Cualitativa nominal 1. La del bebe 2. Mi salud 3. La de ambos Nota: GPG ganancia de peso gestacional, LM: lactancia Materna. METODOLOGÍA 121 Instrumentos de Recogida de Información. Las variables anteriormente descritas fueron obtenidas a partir de dos fuentes de información diferenciadas. Una de elaboración propia ad hoc que simplemente recababa información de tipo epidemiológico, sin medir ningún tipo de constructo por lo que no requirió un proceso de validación previa. La otra es digital y forma parte de la colección de datos derivados de la práctica clínica a disposición del personal sanitario del SAS. Cuestionario Autoadministrado Para recoger las variables sociodemográficas/ clínicas, relacionadas con el conocimiento, asesoramiento profesional y las creencias, en base a la revisión bibliográfica se diseñó un cuestionario que constaba de 31 preguntas. Se explicaba a las gestantes in situ como debían cumplimentar el mismo, estando los investigadores disponibles para resolver las dudas que surgieran, ya que el cuestionario era autoadministrado (Apéndice A). Hoja de Recogida de Datos Clínicos Para recoger las variables de la HUS mediante el programa DIRAYA, se diseñó una hoja de recogida de datos clínicos. (Apéndice B) Aspectos Éticos La investigación se llevó a cabo de acuerdo con las normas deontológicas reconocida por la declaración de Helsinki (World Medical Association, 2013). Este trabajo ha sido sometido a la valoración y ha obtenido la aprobación del Comité de Ética e Investigación de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío, con código MSA-FP-2019-01, con fecha 16 de febrero de 2019 (Apéndice C). Todos los registros se realizaron respetando los preceptos establecidos en la legislación vigente a nivel nacional y europea en materia de protección de datos de METODOLOGÍA 122 carácter personal recogidos, así como en seguridad de ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal, y en acceso a datos confidenciales con fines científicos, tal y como dispone la legislación vigente en el momento del diseño de este estudio: - Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (RGPD) relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos - La Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre, de Protección de datos Personales y garantía de derechos digitales (LOPDPGDD) Se diseñó una hoja de información para las gestantes que intervenían en el estudio, informándoles de la naturaleza y fines de este, así como de su derecho a decidir voluntariamente retirarse del mismo sin penalización (Apéndice D). Así mismo se redactó un consentimiento informado que fue leído y firmado por cada gestante previo a la cumplimentación del cuestionario autoadministrado. Tanto la hoja de información para las gestantes que participaban en el estudio como el consentimiento informado contaron con la aprobación del CEI (Apéndice E). Análisis Estadístico En primer lugar, se llevó a cabo un análisis exploratorio de la calidad de los datos a fin de evaluar datos perdidos o posibles errores cometidos a introducirlos en la hoja de cálculo desde los cuestionarios u otros formatos. Una vez depurada la base se procedió a un análisis descriptivo para obtener el perfil de la población de estudio, un análisis de inferencia para estudiar las posibles asociaciones entre variables y un análisis multivariante para determinar factores de riesgos diferenciales entre mujeres que ganaron peso deficiente o excesivo según su IMC pregestacional, respecto a las METODOLOGÍA 123 que tuvieron una GPG saludable. El análisis estadístico se realizó mediante el programa Statistics Process Social Sciences (SPSS), versión 23, IBM Corporation, Arkmon, NY para Windows. Análisis Descriptivo. En las variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas, relativas y porcentajes. Para las variables cuantitativas, se emplearon medidas de tendencia central y de dispersión (media y desviación estándar, respectivamente) cuando ésta seguía una distribución normal y medidas de posición (percentiles 25, 50 y 75) en caso contrario. Se empleó la notación de dos números separados por el signo ± para medias con su desviación típica y la notación de un numero seguido de otros dos entre corchetes para representar P50 [P25-P75]. Para saber entre que valores oscilaban las variables se empleó el rango (mínimo y máximo). Para variables cualitativas se emplearon frecuencias absolutas y relativas. Estadística Inferencial. Asimismo, para responder a los objetivos planteados, se buscaron asociaciones estadísticas entre la GPG según las recomendaciones del IOM, y las variables estudiadas (sociodemográficas, clínicas, antropométricas, relacionadas con la información y el asesoramiento profesional, y variables relacionadas con las creencias) mediante un análisis bivariante. En el caso de las variables cualitativas se utilizó el estadístico Chi cuadrado de Pearson, reservándose la prueba exacta de Fisher para tablas 2x2 donde el número de frecuencias esperadas menores a 5 superó el 20%. Para las variables cuantitativas primero se realizaron pruebas de normalidad a través de la prueba de Kolmogorov-Smirnov (K-S). La comparación de medias se llevó a cabo con la prueba de t-Student en variables dicotómicas y con ANOVA en las politómicas si se daban los criterios de parametricidad (pruebas de normalidad de KolmogorovSmirnov y test de Leven para comprobar la homocedasticidad). En caso contrario se ensayaron test no paramétricos que fueron test de U de Mann-Whitney y test de Kruskal- RESULTADOS 130 multíparas fue 33± 8,26 años. Ninguno de los grupos se distribuía normalmente, siendo sus medianas y rangos intercuartílicos de 34 [29-37] y 33 [29-37,75] respectivamente. El 92% de las gestantes eran españolas y el resto extranjeras. Dada la gran heterogeneidad de países de origen, estos se agruparon por zonas geográficas, resultando las más prevalentes las gestantes Hispanoamericanas que representaron un 4%, seguidas de las de Europa del Este con un 2,7%, las Magrebíes un 0,8%, las Subsaharianas un 0,4% y otros países un 0,4% (figura 11). Figura 11. Origen de las gestantes por áreas geográficas. Respecto al nivel de estudios se encontró que solo el 2,8% de las gestantes no tenía estudios, el nivel de estudios mayoritarios fue el de ESO (43,1%), seguido del 38,9% que tenía estudios universitarios. En cuanto a la paridad del total de la muestra el 54,8% de las gestantes eran nulíparas, mientras que el 45,2% restante ya había sido madre. Españolas 92% Hispanas 4% Europeas del Este 3% Magrebíes 1% Sub-Saharianas 0% Otras 0% Españolas Hispanas Europeas del Este Magrebíes Sub-Saharianas Otras RESULTADOS 131 Se indagó también si las gestantes se enfrentaban a la maternidad en pareja o solas encontrando que el 95% de la muestra estaba casada o bien vivía en pareja. Solo el 2,2% (n=13) de las gestantes se enfrentaban a la maternidad sin pareja. De estas solo tres eran menores de 25 años, mientras que las 10 restantes tenían edades comprendidas entre los 30 y los 42 años. En cuanto a la empleabilidad se comprobó que el 69,2% de las gestantes trabajaba fuera de casa, mientras que en el caso de sus parejas lo hacía el 94,4%. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p <0,001) con un 0,13 OR (IC 95%: 0,080,21). Solo en el 66,5% de las parejas ambos trabajaban. Todas las participantes recibían asistencia en el SAS, mientras que aproximadamente una cuarta parte era atendida por ambos: el sistema público y el privado. Por otro lado, se reportó una historia familiar de obesidad en el 13% de los casos. Perfil Antropométrico. En cuanto a las variables antropométricas de la muestra se pudo calcular el IMC pregestacional de 498 de las 500 gestantes que contestaron el cuestionario una vez revisadas las HUS, el perfil encontrando en función del IMC pregestacional se muestra en la figura 12. RESULTADOS 132 Figura 12. IMC pregestacional de la muestra categorizado según OMS. Las obesas se clasificaron a su vez según las clases de obesidad descritas por la OMS, clase I; clase II y clase III, en la figura 13 se puede observar cómo fue la distribución de las clases de obesidad entre las 104 gestantes que fueron clasificadas como obesas. Figura 13. Distribución de las clases de obesidad en la muestra. Se calculó la media del IMC pregestacional del total de la muestra que fue de 26,1 ±5,68 kg/m2, esta variable no seguía una distribución normal, siendo su mediana y rango intercuartílico de 24,9 [22,0-28,5] kg/m2. La media para el IMC pregestacional de bajo peso fue de 17,8 ± 0,43 kg/m2, para el IMC pregestacional de normo peso 22,1 2% 48% 29% 21% Bajopeso Normopeso Sobrepeso Obesidad 51,90% 32,70% 15,40% Obesidad Clase I Obesidad Clase II Obesidad Clase III RESULTADOS 133 [20,8-23,4] kg/m2, para el sobrepeso 26,7 [25,7-27,7] kg/m2 y para la obesidad fue de 34 [31,9-36,8] kg/m2. Se calcularon también las medias para las distintas clases de obesidad encontrando que fueron las siguientes: Clase I: 31,8 ± 1,3 kg/m2, Clase II 35,9 [34,8-37,3] kg/m2, y Clase III: 43,1 [42-44,3] kg/m2. La media de GPG en kilos para las 409 gestantes fue de 11,2 kg ± 6,1 kg, con un valor máximo de 48,6 kg, y mínimo de –21,2 kg. En la Figura 14, se aprecia la distribución de la GPG de la muestra. En cuanto a estos valores extremos podemos describir que la gestante con el valor mínimo se trata de una gestante con Obesidad clase II (IMC pregestacional 38,2) de 36 años, nulípara, con estudios superiores y conocimiento de las recomendaciones del IOM. En cuanto a la gestante con el valor máximo, se trata de una gestante con bajo peso (IMC pregestacional 18,1) de 39 años, secundípara, con estudios superiores y que desconoce las recomendaciones de GPG del IOM. Figura 14. Distribución de la Ganancia de peso Gestacional en kilos de la muestra. RESULTADOS 134 Encontramos en nuestra muestra que se produjo una pérdida de peso durante el embarazo en el 0,2% (n=10) de la muestra. De estas, el 70% (n=7) de las gestantes partían de un IMC pregestacional de obesidad, 2 de Obesidad clase I, 2 de Obesidad clase II y 3 de Obesidad clase III y el 30% (n=3) de sobrepeso. El 40% eran nulíparas. La pérdida media de peso fue de -2,83 Kg, calculada sin el valor extremo de -21,2 kg. La tabla 18 recoge a estas gestantes y a continuación se analizan sus principales características por ser un grupo sumamente particular, puesto que la pérdida de peso durante el embarazo no es lo esperable. Tabla 18. Características de las gestantes con pérdida de peso según IMC pg. Gestante IMCpg Categoría GPG (kg) Conoce Rec paridad 1 38,2 O. Clase. II -21,2 si Nul 2 43,1 O. Clase III -5,0 no Nul 3 28,3 Sobrepeso -4,2 si No 4 46 O. Clase III -3,5 no No 5 32 O. Clase I -3,3 no No 6 38,2 O. Clase II -3,0 no Nul 7 31,8 O. Clase I -2,4 si No 8 26,1 Sobrepeso -2,1 no No 9 28,2 Sobrepeso -1,5 si No 10 44,8 O. Clase III -0,5 no Nul Nota: IMCpg: Índice de masa corporal pregestacional en Kg/m2, GPG: ganancia de peso gestacional, Rec: recomendación, Nul: nulípara. O: Obesidad. RESULTADOS 135 Estas gestantes con pérdida de peso tenían edades comprendidas entre los 25 y 38 años. En cuanto al nivel de estudios, dos tenían estudios primarios, cinco secundarios y tres superiores. De las 10, seis opinaban que el consejo sobre nutrición por parte de los PS fue insuficiente, dos suficiente, una excesivo y una no sabía. De las 10, ocho buscaron información en internet en webs no oficiales y dos no contestaron a esta pregunta. Respecto a la asistencia a EMG solo seis asistieron. En cuanto a la importancia asignada a la nutrición en el embarazo, recogida mediante escala Likert del 1-5, cuatro gestantes asignaron un valor de cuatro, dos un valor de cinco y las cuatro restantes no contestaron la pregunta. Incidencia de GPG no Saludable Según el Índice de Masa Corporal Pregestacional Se evalúo de forma retrospectiva el peso registrado en cada visita de la consulta de seguimiento de embarazo por la matrona de atención primaria, encontrando una alta proporción de infraregistro del mismo. Se calculó del incremento de peso total durante la gestación a través de la diferencia del peso de la última visita disponibles, siempre que fuera igual o posterior a las 37 SG y el primer registro disponible siempre que fuera visita anterior a las 12 SG. El elevado número de datos faltantes en este tipo de registros en puntos intermedios ha impidió hacer un análisis de evolución de la ganancia de peso mensual o trimestral. Según lo descrito, la incidencia de GPG sólo se pudo calcular para 409 de las gestantes por encontrar datos antropométricos tanto de la primera visita ≤ 12 SG, como de la última ≥37 SG. Como la GPG saludable es diferente para cada IMC pregestacional, las gestantes fueron categorizada según este criterio y estableciendo para categoría categorizando una GPG insuficiente, recomendada o excesiva de acuerdo a los criterios del IOM. RESULTADOS 136 En la figura 15 se puede observar la incidencia de GPG para cada categoría de GPG del IOM, encontrando que esta fue muy parecida para cada una de las categorías de GPG: Insuficiente, saludable y excesiva. Figura 15. GPG absoluta de la muestra categorizada según IOM Respecto a la distribución de la GPG categorizada según el IOM por grupo de IMC pregestacional encontramos que la mayor incidencia de gestantes con GPG insuficiente y saludable se encontró en el grupo de mujeres con IMC pregestacional de normo peso (50,4%), aunque fue mayor la incidencia de gestantes con GPG insuficiente (67,5%). En cuanto a la GPG excesiva fue en el grupo de gestantes con IMC pregestacional de sobrepeso (41,9%), seguido de las de obesidad (33,1%) donde se encontró la mayor incidencia. La figura 16 muestra esta distribución donde se observa que las tres categorías de GPG se reparten de forma homogénea en mujeres de bajo peso, de forma descendente en mujeres normo peso y de forma ascendente en mujeres por encima de un peso saludable. 33,40% 32,70% 33,90% GPG INSUFICIENTE GPG SALUDABLE GPG EXCESIVA RESULTADOS 137 Figura 16. Evolución de la GPG de la muestra según IMC pregestacional. Nota. IMC: índice de masa corporal, GPG: ganancia de peso gestacional. Se encontró una relación estadísticamente significativa entre el IMC pregestacional y la GPG (P<0,001). Tabla 19. Tabla 19. Distribución de la GPG según IMC pregestacional. Total Gestantes Sobre GPG Disponible (N=409) n n (%) n Insuf. n (%) Recomen. n (%) Excesivo n (%) Valor p IMC pregestacional (kg/m2) 498 407 <0.001 Bajo peso 11(2.2) 3 (2.2) 3 (2.3) 2 (1.5) Normo peso 238(47.8) 93 (67.4) 67 (50.4) 32 (23.5) Sobrepeso 145(29.1) 23 (16.7) 41 (30.8) 57 (41.9) Obesidad 104(20.9) 19 (13.8) 22 (16.5) 45 (33.1) Nota: IMC: índice de masa corporal, GPG ganancia de peso gestacional, Insuf: insuficiente., Recomen: recomendada. Se tuvo en cuenta también la clasificación de los distintos tipos de obesidad, encontrando que para las 409 mujeres de las que se disponía información sobre GPG, del total de las gestantes con obesidad 21,1% (n= 86): tenían obesidad clase I el 51,2% 2,20% 67,50% 16,70% 13,80% 2,30% 50,40% 30,80% 16,50% 1,50% 23,50% 41,90% 33,10% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% BAJO PESO NORMO PESO SOBRE PESO OBESIDAD GPG clasificada segun IOM Gestantes Clasificadas segun su IMC pregestacional GPG INSUFICIENTE2 GPG SALUDABLE GPG EXCESIVA RESULTADOS 138 (n=44) de las gestantes, obesidad clase II el 33,7% (n=29) y obesidad clase III el 15,1% (n=13), proporciones muy similares a las del total de la muestra. De las 409 gestantes de las se analizó las GPG al observar la evolución de la GPG para el grupo de gestantes obesas (figura 17), destacó que las gestantes con obesidad clase II son las que tienen una mayor incidencia de GPG excesiva con un 58,6%. Las de obesidad clase I mayoritariamente tienen una GPG insuficiente 51,2% y son las de obesidad clase III las que mayoritariamente tienen una GPG dentro de las recomendaciones, obteniéndola el 46,2% de estas. Figura 17. Evolución de la GPG gestantes obesas según clase de obesidad. Nota. GPG: ganancia de peso gestacional, IOM: Institute of Medicine, G: ganancia. La media del IMC pregestacional del grupo para inferencia de 409 gestantes fue de 26,15 ±5,61 kg esta variable no seguía una distribución normal, siendo su mediana y rango intercuartílico de 25 [22-28,5]. Se calculó la GPG media en kilos para cada grupo de IMC pregestacional, destacando que esta fue mayor en el IMC pregestacional de bajo peso y menor en la de obesidad, como indican las recomendaciones, las mismas se recogen en la tabla 20. 51,20% 24,10% 30,80% 33,70% 17,20% 46,20% 15,10% 58,60% 23,10% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% CLASE I CLASE II CLASE III Porcentaje de Gestantes Clasificación de Obesidad G. INSUFICIENTE G. RECOMENDADA G. EXCESIVA RESULTADOS 139 Tabla 20. Evolución de la GPG media (kg) por categorías de IMC pregestacional (kg/m2) Nota. IMCpg: índice de masa corporal pregestacional, n: frecuencia absoluta, DT: desviación estándar, IQR: rango intercuartílico. En cuanto a la media de GPG en kilos según las distintas categorías de GPG recomendadas por el IOM, los resultados se muestran en la tabla 21. Tabla 21 Distribución de la GPG (kg) por categoría de GPG. GPG según IOM N Media DT 0% 25% 50% 75% 100% Insuficiente 138 5,9 4,5 -21,2 4,0 6,8 9,1 11,0 Recomendada 133 11,29 3,1 5,0 8,5 11,8 13,8 18,0 Excesiva 136 16,46 5,3 9,5 13,0 15,6 18,4 48,6 Nota: GPG: ganancia de peso gestacional, IOM: Institute of Medicine, N: tamaño muestral, DT: desviación estándar. A diferencia de lo observado cuando analizamos la ganancia de peso en función de la edad, cuando hacemos este mismo análisis categorizando a las gestantes por su IMC pregestacional (Figura 18) se observa para las mujeres con IMC pregestacional normo peso, sobrepeso y obesidad, las rectas de mínimos cuadrados indican la ausencia de relación entra la edad y la GPG para estas categorías. No obstante, para las gestantes que parten de un IMC pregestacional de bajo peso se observa una clara relación inversa entre la edad y la GPG. IMCpg n media DT IQR 0% 25% 50% 75% 100% Bajo peso 8 18,70 13,9 10,63 5,0 9,75 15,75 20,38 48,6 Normo peso 192 11,84 5,2 6,15 0,0 8,85 11,55 15,00 36,5 Sobrepeso 121 11,16 5,5 6,30 -4,2 8,00 11,50 14,30 26,0 Obesidad 86 9,15 7,2 8,03 -21,2 5,73 9,90 13,75 26,5 RESULTADOS 146 Respecto a cómo consideraron las gestantes el asesoramiento recibido sobre sobre nutrición, actividad física y GPG por parte de los PS, destacamos que para el total de la muestra el 63,30% de las gestantes lo consideró suficiente versus el 18,56% insuficiente y el 12,58% excesiva, el resto de las gestantes no contesto la pregunta. Al analizar estos datos por grupos de GPG los resultados son parecidos, se pueden ver representados en la Figura 22. El porcentaje de gestantes que considera el asesoramiento insuficiente aumenta en el grupo de gestantes con GPG excesiva alcanzando el 24,50% y es en el grupo de GPG recomendada y excesiva donde hay más gestantes que no saben que contestar, aunque esta proporción ronda solo el 7%. La comparación de las proporciones observadas en la gráfica se llevó a cabo mediante la prueba de la Chi cuadrado de Pearson obteniéndose una p = 0,597, por lo que no se observan diferencias estadísticamente significativas. Figura 22. Percepción de las gestantes sobre el asesoramiento recibido por parte de los Profesionales Sanitarios según GPG. Nota: GPG: ganancia de peso gestacional, IOM: Institute of Medicine, INF: Información. 14,10% 16,50% 24,50% 66,70% 64,60% 60,70% 15,60% 11,00% 7,40% 3,70% 7,90% 7,40% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% INSUFICIENTE RECOMENDADA EXCESIVA CONSIDERACION RECOMENDACIONES GESTANTES CATEGORIZADAS POR GPG SEGUN IOM INF. INSUFICIENTE INF.SUFICIENTE INF. EXCESIVA NO SABE RESULTADOS 147 Se consultó a las gestantes si les hubiese gustado que se hubiese puesto más énfasis en las recomendaciones sobre GPG, el 17,26% de las gestantes considero que sí les hubiese gustado, mientras que el 63, 30% consideró la información suficiente. Una vez más al disgregar los datos por GPG vemos como las gestantes con GPG excesiva son a las que más les hubiese gustado que se reforzase esta información (19,7%) frente a las de GPG saludable e insuficiente respectivamente (15,7% y 13,35%), no encontrando diferencias significativas entre estas proporciones (p = 0,563). Aproximadamente la mitad del total de las gestantes (48,15%) acudió a la educación maternal grupal (EMG) ofrecida a todas las gestantes en el Proceso asistencial de Embarazo Parto y Puerperio del SAS. La proporción de gestantes categorizadas por GPG que acudió a EMG fue igualmente del 50%, de ellas el 51,9% tuvo una GPG insuficiente, el 54,6% recomendada y el 44,4% excesiva. De entre las gestantes que acudieron a EMG se indago si se abordaron los siguientes temas relacionados con la GPG: - Importancia de la nutrición y el ejercicio en el embarazo, - Importancia de la LM en la salud del bebe, - Cómo dar el pecho, - La LM como forma eficaz de recuperar el peso en el puerperio, - La LM como forma de disminuir la obesidad infantil. De las que contestaron, se analizaron las respuestas para cada uno de aspectos estudiados, en la figura 23 se puede observar cómo se abordó ampliamente tanto la importancia de la LM para la salud del bebe, como la manera de amamantar, mientras que el resto solo se abordaron, según reportan las gestantes, en aproximadamente el 50% de los casos. No se encontró ninguna relación entre estas variables y la GPG. La tasa de no respuesta fue del 82%. RESULTADOS 148 Figura 23. Medida en la que se trataron los factores relacionados con la GPG en la EMG Nota. EMG: educación maternal grupal, LM: lactancia materna, Recup: recuperación, PP: post parto. Se utilizaron escalas Likert para determinar la relevancia que las mujeres asignaban a diferentes factores asociados con la GPG. La tabla 23 muestra la distribución de puntajes para cada factor. Las puntuaciones medias más altas en cada caso correspondieron a las mujeres que aumentaron dentro de los márgenes de peso saludable recomendado por el IOM, aunque solo se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la relevancia otorgada a la nutrición y la GPG con una p=0,032. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nutrición Embarazo Ejercicio embarazo LM salud del bebé Como amamantar LM recup.Peso PP. LM Obesidad infantil 58,40% 57,14% 97,50% 91,25% 56,41% 50,66% 41,50% 42,85% 2,50% 8,75% 43,58% 49,33% Medida en la que se trataron Temas Abordados en la EMG TRATADO NO TRATADO RESULTADOS 149 Tabla 23. Importancia que la gestante asigna a la información/ conocimientos sobre factores relacionados con la GPG Sobre GPG disponible (N=409) n (SD) P0 P25 P50 P75 P100 p Ejercicio Total 310 4 (1.1) 1 3 4 5 5 0.115 GPG Insuficiente 120 3.8 (1.2) 2 4 5 5 5 GPG Recomendada 104 4.3 (0.9) 2 4 5 5 5 GPG Excesiva 86 3.9 (1.1) 1 3 4 5 5 Nutrición Total 314 4.3 (1.1) 1 4 5 5 5 0.032 GPG Insuficiente 120 4.2 (1.2) 1 4 5 5 5 GPG Recomendada 109 4.5 (0.9) 1 4 5 5 5 GPG Excesiva 85 4.1 (1.2) 1 3 4 5 5 Como amamantar Total 334 4.6 (0.8) 1 5 5 5 5 0.990 GPG Insuficiente 128 4.5 (0.9) 1 4 5 5 5 GPG Recomendada 115 4.6 (0.8) 1 5 5 5 5 GPG Excesiva 91 4.6 (0.9) 1 5 5 5 5 LM recuperar peso PP Total 302 3.7 (1.2) 1 3 4 5 5 0.249 GPG Insuficiente 114 3.6 (1.2) 1 3 3.5 5 5 GPG Recomendada 104 3.8 (1.2) 1 3 4 5 5 GPG Excesiva 84 3.6 (1.3) 1 3 4 5 5 Nota: GPG: ganancia de peso gestacional, n: frecuencia absoluta, (DS): media (desviación estándar), P: percentil, LM: lactancia materna, PP; puerperio Uso de Internet como Fuente de Información. Se exploró el uso de Internet como fuente de información, del total de la muestra el 66% de las gestantes recurrió a internet. El comportamiento al analizar los resultados disgregados por grupo de GPG fue igual al del total de la muestra, como se puede apreciar en la tabla 24. En cuanto a las temáticas de búsqueda se observa que el 48,6% de las gestantes buscó información sobre nutrición y el 53,8% sobre actividad física. RESULTADOS 150 Tabla 24. Búsqueda en internet en función de la categoría de GPG. GPG Insuficiente n (%) (138) GPG Recomendada n (%) (133) GPG Excesiva n (%) (136) Buscó 94 (68,1%) 92 (69,2%) 93 (68,4%) No buscó 31(22,5%) 31 (23,3%) 36(26,5%) No contesta 13(9,4%) 10 (7,5%) 7 (5,1%) Nota: GPG: ganancia de peso gestacional, n: frecuencia absoluta, %: porcentaje. En relación con el tipo de páginas web utilizadas para la búsqueda, destacamos que del total de mujeres que accedieron a internet el 62,7% de las gestantes accedió a paginas no oficiales, blogs personales y páginas de youtuberos, mientras que el 21,7% de las gestantes busco en estas y en páginas de organismos oficiales (figura 24). No se estableció ninguna relación estadísticamente significativa entre la GPG, la búsqueda de información sobre nutrición, ejercicio o el tipo de sitio web de búsqueda. Figura 24. Tipología de páginas web consultadas por las gestantes sobre nutrición y actividad física. Se analizó la posible asociación entre la ganancia de peso según las recomendaciones de IOM y la búsqueda de información por internet obteniéndose 15,60% 62,70% 21,70% PAGINAS WEB OFICIALES PAGINAS WEB NO OFICIALES AMBAS RESULTADOS 151 porcentajes no significativamente diferentes (p = 0,325) entre las categorías: GPG defecto (75%), GPG recomendado (77,7%) y GPG excesivo (69,5%) de un total de 377 mujeres que contestaron a esta cuestión. El 80% de las mujeres con estudios universitarios buscaron información por internet frente al 69,9% de mujeres con nivel de estudios inferiores (p = 0,025). La OR (IC95%) de las mujeres con estudios universitarios frente a las que no, fue de 1,8 (1.04-3,00). En la tabla 25 se aprecian las variables estudiadas relacionadas con el conocimiento e información, categorizando a las gestantes según categorías de GPG del IOM. Tabla 25. Categorías de GPG, conocimientos e Información. Total de Gestantes Sobre GPG disponible (N=409) n n (%) n Insufi. n (%) Rec n (%) Excesivo n (%) Valor p Conoce Rec GPG. 337 127(37.69) 286 23 (24.5) 50 (52.6) 35 (36.1) <0.001 Inform. Recibida Nutrición 490 401 (81.84) 398 119 (89.5) 107 (81.7) 101(75.4) 0.011 A.F. 479 302 (63.05) 380 92 (70.2) 79 (62.7) 80 (60.2) 0.207 GPG. 471 224 (47.56) 384 56 (44.1) 64 (50.8) 64 (48.9) 0.547 Consider Rec. 485 397 0.093 Excesivas 61 (12.58) 21 (15.6) 14 (11) 10 (7.4) No sabe 27 (5.57) 5 (3.7) 10 (7.9) 10 (7.4) Suficientes 307 (63.30) 90 (66.7) 82 (64.6) 82 (60.7) Insuficientes 90 (18.56) 19 (14.1) 21 (16.5) 33 (24.4) Enfasis Rec 475 387 0.842 Sí 82 (17.26) 17 (13.3) 20 (15.7) 26 (19.7) No sabe 38 (8.0) 11 (8.6) 10 (7.9) 13 (9.8) Suficiente 293 (61.68) 83 (64.8) 80 (63) 75 (56.8) No 62 (13.05) 17 (13.3) 17 (13.4) 18 (13.6) Info internet 377 96 (75) 94 (77.7) 89 (69.5) 0,325 Tipo web 0,300 oficial 19(19,0) 14 (14,4) 8 (8,7) No oficial 58 (58,0) 59 (60,8) 64 (69,6) ambas 23 (23,0) 24 (24,7) 20 (21,7) EM Grupal 486 234 (48.15) 396 69 (51.9) 71 (54.6) 59 (44.4) 0.226 Nota. Insufi: insuficiente, recomen: recomendado, GPG: ganancia de peso gestacional, Recom: recomendaciones, info: información, AF: actividad Física, EM Grupal: educación maternal grupal. RESULTADOS 152 Las Creencias sobre Ganancia de Peso Gestacional Respecto a cómo creían las gestantes que había sido su GPG, podemos destacar que el 56,4% la consideraba saludable, mientras que un 25,8% la creía excesiva. La figura 25 presenta los resultados para el total de la muestra. Figura 25. Creencia de las gestantes sobre su GPG, total de la muestra. Nota. GPG: ganancia de peso gestacional. Al analizar esta misma pregunta categorizando a las gestantes según su GPG se encontraron los resultados que se exponen en la figura 26, destacando que la mayoría de las mujeres con un GPG por debajo de las recomendaciones (72,4%) creían que su GPG era saludable, mientras que el 57,1% de las que tenían una GPG excesiva sabían que su GPG estaba por encima de la recomendación. Entre las de GPG dentro de las recomendaciones, el 71% creía que su ganancia era saludable. 6% 56,40% 25,80% 7% 4,80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% INSUFICIENTE SALUDABLE EXCESIVA NO SE NO RESPONDE PORCENTAGE DE GESTANTES CREENCIA DE LAS GESTANTES SOBRE SU GPG RESULTADOS 153 Figura 26. Creencia de las gestantes sobre su GPG categorizadas por GPG. Nota: GPG: ganancia de peso gestacional. Se encontró una relación estadísticamente significativa entre la creencia de la gestante sobre su GPG y la GPG, con una p <0,001 (Tabla 26). Tabla 26. Creencias sobre la GPG de mujeres en función de su GPG. Total Gestantes Sobre GPG disponible (N=409) n n (%) n Insufi. n (%) Recomen. n (%) Excesiva n (%) p Cree su GPG fue: 500 391 <0.001 Excesiva 129(25.8) 5 (3.9) 26 (19.8) 76 (57.1) No sabe 35 (7) 12 (9.4) 8 (6.1) 8 (6) saludable 282 (56.4) 92 (72.4) 93 (71.0) 49 (36.8) Insuficiente 30 (6) 18 (14.2) 4 (3.1) 0 (0.0) No contesta 24 (4.8) - - - Nota. GPG ganancia de peso gestacional, N: frecuencia absoluta, %: porcentaje, Insufi: insuficiente, Recomen: recomendada. En relación con la creencia arraigada en muchas culturas de la necesidad de “comer por dos” en el embarazo, el 89,8% (n=449) de las gestantes contestó que no era necesario, frente al 3,6% (n=18) que contestó que sí, mientras que el 2,4% no lo sabía, 14,20% 3,10% 0,00% 72,40% 71% 36,80% 3,90% 19,80% 57,10% 9,40% 6,10% 6,00% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% GPG INSUFICIENTE GPG SALUDABLE GPG EXCESIVA CREENCIA SOBRE SU GPG GESTANTES CATEGORIZADAS SEGUN GPG CREE GPG INSUFICIENTE CREE GPG SALUDABLE CREE GPG EXCESIVA NO SABE RESULTADOS 154 el resto de las gestantes no respondió la pregunta. A pesar de que 327 mujeres españolas respondieron que no a esta cuestión frente a 27 mujeres extrajeras, el análisis de diferencia de proporciones no fue factibles debido al escaso número de mujeres incluidas en el resto de las categorías (no y no lo sé). Respecto a los antojos se encontró que prácticamente la mitad de las gestantes manifestó haberlos tenido 48,6% (n=243), frente al 49% (n=245) que no los presentó, el resto de las gestantes no contesto la pregunta 2,4% (n=12). La distribución de las gestantes según GPG en función de la presencia o no de antojos al analizar la muestra por grupos de GPG fue muy parecida, encontrando las mayores diferencias para el grupo de GPG insuficiente donde las gestantes con antojos representaron el 45,7% versus el 52,1% en el grupo de no antojos (tabla 27). Tabla 27. Presencia de antojos categorizada por GPG. GPG Insuficiente n (%) (138) GPG Recomendada n (%) (133) GPG Excesiva n (%) (136) Antojos si 63(45,7%) 65 (48,9%) 67 (49,3%) Antojos no 72 (52,1%) 65 (48,9%) 66 (48,5%) No Contesta 3 (2,2%) 3 (2,2%) 3 (2,2%) Nota. GPG: ganancia de peso gestacional, n: frecuencia absoluta, %: porcentaje. El análisis de comparación de proporciones observada en la tabla anterior se llevó a cabo mediante la prueba de la Chi cuadrado de Pearson que devolvió un p-valor de 0.799. Además, se compararon las medias de ganancia de peso en kilogramos del grupo de mujeres que sintieron antojos frente a las que no, observándose que no existía diferencia significativa (p = 0.306). Entre las gestantes que los presentaron se indagó la forma de satisfacerlos en cuanto a la frecuencia, encontrando que en el 60,1% de los casos las gestantes los RESULTADOS 155 satisficieron con frecuencia, las respuestas se ven representadas en la figura 27. Sin embargo, no se obtuvieron respuestas suficientes para poder analizar la asociación de la satisfacción de los antojos con la GPG recomendada por IOM. Figura 27. Frecuencia con la que satisfacen los antojos las gestantes estudiadas. En la misma línea se estudió la aversión a los alimentos, preguntando si se habían producido durante la gestación. Se observó que el 60,8% (n= 304) de las gestantes no percibió ninguna aversión a alimentos, y el 33,2% (n=166) si, el 6% (n= 30) restante no respondió la pregunta. Al analizar las aversiones categorizado por GPG se observó que las gestantes con GPG insuficiente reportaron padecer aversión en menor medida, solo en el en el 28,3% (n=39) de los casos, mientras que las de GPG saludable y excesiva lo hicieron en un 36,8% (n=49) y 35,3% (n=48%), respectivamente (p= 0,330). Ni tener nivel educativo universitario ni ser extranjera se asociaron a una mayor proporción de aversiones a alimentos (p= 0,206 y p=0,734, respectivamente). 60,10% 35% 3,30% 1,60% CON FRECUENCIA SIEMPRE NUNCA NO CONTESTAN REFERENCIAS 258 Nakamura, A., van der Waerden, J., Melchior, M., Bolze, C., El-Khoury, F., & Pryor, L. (2019). Physical activity during pregnancy and postpartum depression: Systematic review and meta-analysis. 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Dinámica del aumento de peso materno en el embarazo según sus componentes. Tabla 2. Ganancia de peso gestacional recomendada IOM 1990 gestaciones únicas Tabla 3. Clasificación del IMC según la OMS Tabla 4. Ganancia de peso Gestacional recomendada IOM 2009 para gestaciones únicas. Tabla 5. GPG en España reportada en estudios 2011-2019. Tabla 6. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres adultas en España 2013-17. Tabla 7. Prevalencia de IMC pregestacional por Continentes y Global. Tabla 8. Prevalencia de IMC pregestacional en España 2005-2021. Tabla 9. IMC pregestacional medio en España y Europa según algunos estudios, 20092018. Tabla 10. Resumen de las evidencias sobre aporte de macronutrientes y micronutrientes en el embarazo. Tabla 11. Beneficios del ejercicio en la gestante. Tabla 12. Distribución de la población básica HU. Virgen del Rocío. Tabla 13. Variables Sociodemográficas y Clínicas. Tabla 14. Variables antropométricas. Tabla 15. Variables relacionadas con el conocimiento y asesoramiento recibido. Tabla 16. Variables relacionadas con las creencias. Tabla 17. Características sociodemográficas-clínicas del total de la muestra. Tabla 18. Características de las gestantes con pérdida de peso según IMC pregestacional. Tabla 19. Distribución de la GPG según IMC pregestacional. REFERENCIAS 278 Tabla 20. Evolución de la GPG media (kg) por categorías de IMC pregestacional (kg/m2) Tabla 21. Distribución de la GPG (kg) por categoría de GPG. Tabla 22. Distribución de las Variables Sociodemográficas y clínicas según GPG Tabla 23. Importancia que la gestante asigna a la información/ conocimientos sobre factores relacionados con la GPG. Tabla 24. Búsqueda en internet en función de la categoría de GPG según IOM. Tabla 25. Categorías de GPG, conocimientos e Información. Tabla 26. Creencias sobre la GPG de mujeres en función de su GPG. Tabla 27. Presencia de antojos categorizada por GPG. Tabla 28. Distribución de valores de la diferencia de peso (kg) autoinformado y objetivado según IMC pregestacional. Tabla 29. Importancia asignada a la información sobre factores relacionados con la GPG. Tabla 30. Modelo de regresión logística para la GPG excesiva e insuficiente. Tabla 31. GPG en España según algunos estudios, 2011-2019, incluido nuestro estudio. Tabla 32. Estimación agrupada de GPG media en kg global por zonas geográficas y nuestro estudio. Tabla 33. GPG media en kg en estudios españoles 2011-2019, incluido nuestro estudio. Tabla 34. Diferencia de media entre GPG en kg por categoría de IMCpg entre nuestros resultados y otros autores nacionales. Tabla 35. Prevalencia de IMC pregestacional por Continentes, Global y nuestro estudio. Tabla 36. Prevalencia de IMC pregestacional en España, 2005-2009 y nuestro estudio. Tabla 37. Comparación de la frecuencia de gestantes obesas en estudios EE. UU. con el nuestro. Tabla 38. Comparación de la frecuencia de gestantes obesas entre nuestro estudio y un estudio nacional. REFERENCIAS 279 Tabla 39. Recomendaciones de GPG en España por Comunidades y Ciudades Autónomas. REFERENCIAS 280 Índice de Figuras Figura1. Patrón total y general de la Ganancia de Peso Gestacional. Figura 2. Graficas de crecimiento fetal de la OMS: peso fetal estimado, percentiles. Figura 3. Percentiles de peso al nacer por edad gestacional para partos vaginales y cesáreas de referencia española. Figura 4. Percentiles de peso al nacer por edad gestacional según paridad de referencia española. Figura 5. Evolución de la contribución de los Componentes de la GPG. Figura 6. Fases del trabajo de Investigación. Figura 7. Pirámide poblacional por edad y sexo provincia de Sevilla 2019. Figura 8. Evolución de los nacimientos en Andalucía de 2009-2019. Figura 9. Mapa de población de referencia del Área H. Virgen del Rocío. Distritos y Zonas Básicas de Salud. Figura 10. Flujograma de la inclusión de participantes en el estudio. Figura 11. Origen de las gestantes por áreas geográficas. Figura 12. IMC pregestacional de la muestra categorizado según OMS. Figura 13. Distribución de las clases de obesidad en la muestra. Figura 14. Distribución de la Ganancia de peso Gestacional de la muestra. Figura 15. GPG absoluta de la muestra categorizada según IOM. Figura 16. Evolución de la GPG de la muestra según IMC pregestacional. Figura 17. Evolución de la GPG de las gestantes obesas según clase de obesidad. Figura 18. GPG según IMC pregestacional. Figura 19. Relación entre la edad categorizada por grupos y la GPG. Figura 20. Nivel de conocimientos de las recomendaciones del IOM según GPG. Figura 21. Asesoramiento recibido sobre nutrición, AF y GPG según GPG. REFERENCIAS 281 Figura 22. Percepción de las gestantes sobre el asesoramiento recibido por parte de los Profesionales Sanitarios según GPG. Figura 23. Medida en la que se trataron los factores relacionados con la GPG en la EMG Figura 24. Tipología de páginas web consultadas por las gestantes sobre nutrición y actividad física. Figura 25. Creencia de las gestantes sobre su GPG, total de la muestra. Figura 26. Creencia de las gestantes sobre su GPG categorizadas por GPG. Figura 27. Frecuencia con la que satisfacen los antojos las gestantes estudiadas. Figura 28. Comparación entre la presencia de antojos y aversiones en la muestra estudiada. REFERENCIAS 282 Glosario de Abreviaturas ABREVIATURA TERMINO ACOG American College of Obstetrics and Gynaecologists AEG Adecuado para la edad gestacional AF Actividad Física CIR Crecimiento intrauterino retardado DMG Diabetes Mellitus Gestacional DNT Defectos del tubo neural EE. UU. Estados Unidos de América GEG Grande para la edad Gestacional GPG Ganancia de Peso Gestacional GPR Ganancia de peso recomendada HC Hidratos de carbono HEI Healthy Eating Index, Índice de calidad de la dieta HG Hipertensión gestacional IC Intervalo de Confianza IMC Índice de Masa Corporal IOM Institute of Medicine LM Lactancia materna MLG Masa libre de grasa NICE National Institute for Care Excellence OMS Organización mundial de la Salud OR Odds Ratio ORa Odds Ratio ajustada PE Pre-Eclampsia PEG Pequeño para la edad gestacional PS Profesionales Sanitarios. REFERENCIAS 283 RE Requerimiento energético RN Recién nacido RPM Rotura prematura de membranas RPPP Retención de peso post parto RR Riesgo Relativo RRa Riesgo relativo acumulada SEEDO Sociedad Española para el estudio de la Obesidad SEEN Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición SEGO Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología SG Semanas de Gestación THE Trastornos Hipertensivos del embarazo WHO World Health Organization APÉNDICES 290 23. Independientemente de su asistencia o no a la educación maternal grupal indíquenos que importancia le asigna usted a los siguientes aspectos en una escala del 1 al 5 donde: 1 es nada importante; 2 es poco Importante; 3 Algo Importante; 4 Importante y 5 es Muy importante. Importancia de la nutrición en el embarazo 1 2 3 4 5 Nada Poco Algo Importante Muy Importancia de la actividad física en el embarazo 1 2 3 4 5 Nada Poco Algo Importante Muy Cómo amamantar. 1 2 3 4 5 Nada Poco Algo Importante Muy La lactancia materna como forma eficaz de recuperar el peso en el puerperio 1 2 3 4 5 Nada Poco Algo Importante Muy 24. ¿Cree que durante el embarazo en necesario “comer por dos”? Si No No sé 25. ¿Ha tenido Antojos durante el embarazo? Si No APÉNDICES 291 26. ¿Los ha satisfecho? Siempre Con frecuencia Nunca 27. ¿Ha sentido aversión/ aborrecido algún alimento durante el embarazo? Si No 28. ¿Cree que la Actividad física puede repercutir negativamente el embarazo? Si No No lo se. 29. Si cree que puede repercutir negativamente el embarazo ¿en qué sentido? la salud del bebé mi salud la de ambos. 30. ¿Ha buscado información en internet sobre alguno de estos aspectos? Nutrición/ ganancia de peso en el embarazo Si No Actividad física/ejercicio físico en el embarazo Si No 31. Si lo hizo, ¿En qué tipo de páginas?: Páginas web de organismos oficiales (Ministerio, Consejería, Junta Andalucía, Sociedades científicas) Si No Blogs personales, youtuberos, otras webs no oficiales Si No Ambas Si No APÉNDICES 292 Apéndice B. Hoja de Recogida de Datos de la Historia Única de Salud CÓDIGO Nº HUS EDAD PARIDAD TALLA PESO <12SG PESO 16-18 SG PESO 24-28 SG PESO >37 SG APÉNDICES 293 Apéndice C. Dictamen del Comité de Ética e Investigación APÉNDICES 294 Apéndice D. Hoja de Información al Participante del Estudio El estudio denominado “Identificación de factores predictores del aumento excesivo de peso en mujeres durante el embarazo” es pertinente en tanto que el conocimiento de estos factores determinantes en nuestro medio, desde una perspectiva social, cultural y nutricional es esencial para el diseño de las intervenciones clínicas y de salud pública dirigidas a prevenir el incremento excesivo de peso en las madres y, por lo tanto, la morbilidad materno-fetal asociada. En el presente estudio su participación será la contestación por escrito del cuestionario que le aportamos. Recabaremos datos clínicos de su historia de salud y, relacionados con su embarazo. Sus datos serán tratados con toda confidencialidad según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. De acuerdo con esta legislación usted puede modificar o cancelar los datos, para lo cual deberá dirigirse a la investigadora responsable del estudio, Mª del Socorro Arnedillo Sánchez, matrona del H. de la Mujer. HH. UU. Virgen del Rocío de Sevilla. [email protected] A los datos recogidos en el estudio solo tendrán acceso los investigadores. Su identidad permanecerá en todo momento anónima. Firmado: Mª del Socorro Arnedillo Sánchez. Matrona H. de la Mujer. Servicio Andaluz de Salud APÉNDICES 295 Apéndice E. Consentimiento Informado del Paciente CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PARTICIPANTE Yo, D./Dª. _____________________________ ___ __ _, mayor de edad, con DNI__________ _ , manifiesto que he sido informado/a por la investigadora (M.ª del Socorro Arnedillo Sánchez) mediante una hoja de información al participante. La información me ha sido dada de forma comprensible y mis preguntas han sido contestadas, por lo que tomo libremente la decisión de participar en el estudio arriba descrito y doy mi consentimiento para la participación en el Estudio para el “Identificación de factores predictores del aumento excesivo de peso en mujeres durante el embarazo” También quedo informado que puedo retirar este consentimiento cuando lo desee, desligándome del presente estudio de investigación. Para que así conste, firmo este documento de Consentimiento Informado. En……………………, a………de………………de……………… Firma del participante: Firma del investigador: Firma (Nombre, dos apellidos y DNI). APÉNDICES 296 Apéndice F. Artículo APÉNDICES 297 APÉNDICES 298 APÉNDICES 299