Influencia de la laxitud articular en la biomecánica del pie

Salomón Benhamú Benhamú. 1 Lour des M• F'ernández Seguín. ' Antonio Guerrero Rod rí guez . 1 Luis Martínez Camuña. 3 Luis M" Gordillo Pernández.' Raq uel García de la Peña. ' 1 Profesor colaborador honorario. Departamento de Enfermería. Fi sioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. C OR RfSP OH Of HCIA Salomón Be nh am ú Benham ú C! Ce rro de l as Flo r es . 25 . Mairena de l Al j ar a le { Sev i lla ) 2. Profeso ra Asociada. Centro Universi tario de Pla sencia Un iversidad de Extremadu ra . CP : 41927 E-mail: salo m onbe n @ho t ma i l.c om 3. Profesor Titular. Departamento de En fermería. Fisioterapia y P odo logía. Universidad de Sevilla. 4. Pr o fe sor As ociado. Departamento de Enfermer ía. Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. 5. Diplomada en Podología RfSUMtH En este trabajo desarrollamos la influencia que, de s de un punto de vista biomecánico, la laxitud articular ejerce en el pie y que desencadena una semiología muy diver sa y caracter ística. Además de explicar las peculiaridades del tipo del tratamiento ortopodológico que se debe aplicar en pi es laxos, hacemos un análisis de lo s factores que condicionan el pronóstico que tendremos que emitir y que dependerá fundamentalmente de la evolución de la propia laxitud. Indicamos asimismo las maniobras clínicas dia gnósticas que debemos explorar para detectar de forma sencilla su presencia así como para valorar su progre si ón. PAlABRAS ClAUtS Lax itud Ligamentosa, maniobra de rote s, Hip ermovílidad, elasticidad. COHCfPTO . HRMIHOlOGÍR La laxi tud ar ti cu lar es una alteración que se caracteri za por una mayor distensibilidad del complejo a rti cul ar en los movimientos pasivos junto a una movilidad aumentada en los activos (Lience. 290 ABS T HAC T In this articl e it's developed the influence that from a biomechanics point of view, articular laxity exerts in the foot and it produces semiology very diverse and characteristic. In addition to explain the peculiarities of orthopodologic treatment types that they must be applied in la x feet, it 's realized an analysis of factors that condition the prognosis that it will have to emit and fundamentally, it will depend on the evolution of the own laxity. In the same way, the diagnosis clinical maneuvers that must be realized to detect its presence of simple form as well as to value its progression are indicated. KfY WOHDS Ligamentous laxity, Rote's maneuver, hypermobílity, elasticity 1987) (Fig. 1 a) . Algu nos autores denominan a esta entidad laxitud ligamento sa, y en los medios anglosajones se tiende a usar el término hipermovilidad articular (Beighton. 1989). Aunque ya Hipócrates se dio cuenta que algunos arqueros tenían dificultad para tensar el arco, debido a la hiperla xi tud articular (4). no se empieza a · 2004 ; XV { 6) : 290 · 298 Reu 1s ta¡ sp añol a d ePo d olog1a Sa lo món Benho mú B en homú ,. describir ha sta hace cincuenta años, al observarse que pacientes con diferentes problemas ortopédicos y reumatológicos cursaban con laxitud articular como única patología (Rotés Ouerol y Argany, 1957 ). Estos autores, que denominaron laxitud articular generalizada aislada a este síndrome. esbozar on unos primeros criterios clínicos de exploración de la laxitud. Posteriormente. Kirk y cols. { 196 7) describieron el síndrome de hipermovilidad. y Carter y Wilkinson { 1964). a partir de un trabajo realizado en niños. establecieron por primera vez y de una manera sistematizada unos criterios clínicos operativos que permitieron medir la lax itud articular. Pero no fue realmente hasta la publicación de l es tudio epidemiológico de Be ighton y cols. ( 1973). en el que aplican una modificación de los criterios de Carter y Wilkinson, cuando este síndrome cobra interés en el campo de la reumatología y comienza a ser estudiado de forma más amplia y como entidad prop ia (Beighton, 1989). Figuro ·l "A: Existe un aumento en lo elasticidad articular. 8: Aparición de equimosis con facilidad". La laxitud articular apa rece clasificada con el número 14.790 en la clasificación nosológica deBer - lín, lnternattonal nosology of Heredttable lJtsorders of Connective Tissue, Berlín 1986 (Beighton y cols .. 1988). Se desconoce, hasta el momen to . si la laxitud articular aislada o benigna constituye una entidad propia, se trata simplemente de un grado extremo de una va riable biológica o si confluyen en ella formas menores y/o abortadas de otras entidades hereditarias mayores con una expresión fenotípi ca discreta. co mo podrían ser una for ma benigna del Ehlers - Danlos tipo 11 1 (tipo hipermóvi l) o de l síndrome familiar de hipermovilidad articula r. Cuando antepongamos el término Síndrome como Síndrome de hiperlaxitud articular ( 1) o Síndrome de hipermovilidad(2). nos referimos a un grupo de pacientes con laxitud articular generalizada asociada a dolores musculoesqueléticos. sin signos cutáneos ni síntomas de enfermedades de l tejido conectivo. Sólo un 5- l O % de personas laxas lo sufr en. filOlOGÍA . PH f UAUHCIA Todos los datos recopilados hasta el momento apuntan hacia que el trastorno fundamental de la laxitud articular radica en una anormalidad de las fibras colágenas. Se han detectado alteraciones a nivel molecular en su estructur a. como el pequeño diámetro de las mismas y una cantidad aumentada de la matriz interfibrilar. elastina y fibrocitos. 29 1 2004; XV ( 6 l : 290 · 298 Aeu tsld lsPdnota --- de Podoloqta Las fibras elásticas son di stensibles en un 100- 140 %, mientras que las fibras colágenas. aún siendo flexibles. se caracterizan por su resistencia a la tracción. Las fibras elásticas son las que se distienden durante la elongación y las colágenas determinan el límite de dicha elongación. Así. en la lax itud ligamentosa, el trastorno de las fibras colágenas permite que la distensión sea mayor. Existe pu es una alteración a nivel del tejido conectivo: ligamentos, cápsula articular. tendones. fascias. cartílagos. huesos, piel. vasos sanguíneos .. , que determina una mayor elasticid ad así como fra - gilidad tisular manifiesta (podemos encontrar hematomas producidos por un traumatismo mínimo que incluso no recuerda el paciente, debido a la fragilidad de los vasos sangu ín eos). En relación a los factores genéticos, lo s es tudios de familia realizados en casos de laxitud articular han puesto de manifiesto una herencia dominante con manifestaciones fenotípicas influenciadas por el sexo. Entre los individuos de una misma famil ia. las mujeres están afectadas con más frecuencia y más seve ramente que los hombres (la proporción oscila 1/ 3) . Los orientales y asiáticos son má s laxos que los africanos de color negro y éstos má s que los caucásicos (3) La laxitud articular disminuye con la edad. En los varones comienza a declinar en la década de los veinte. y en las mujer es en la década de los cuarenta. siendo el grupo de edad comprendido en 15-50 años aquel en el que la clínica es más manifiesta (3-5). No se conoce bien la prevalencia de este trastorno en la población general. ya que existen resultados dispares. debido a la heterogeneidad de las muestras de población estudiadas (g eneral. consulta reumatológica, revisiones en poblaciones laborales , etc.) y los distintos criterios utilizados. Gago. en 1992 estudió la prevalencia en población general ru r al. encontrando que un 14 % de la población entre 16 y 70 años (20% mujeres y 7% hombres) presentaba laxitud articular. según los criterios de Bei gh ton. ¿CÓMO Sf DIAGHOSTICA lA lAHITUD AHTICUlAH7 El diagnó st ico es fundamentalmente clínico y se valora mediante una serie de maniobras (Rot és Querol. 1983): Maniobra l . Aposición del pulgar a la cara flexora del antebrazo. La movilidad normal no deja llegar el pulgar al plano paralelo del antebrazo en adultos. y no excede de 5° en los nit ios. (Fig . 2) figuro -2: "Maniobro l. Aposición del pulgar o lo coro flexoro del anteb raz o" . Salomón Benhomú Benhomú Maniobra 2. Ángulo metacarpofal ángico. Con la mano apoyada sobre superficie plana, se extiende al máximo el dedo empujando el pulpejo. Se mide el ángulo formado p or el plano de la mesa y la falange proximal. El sujeto con movilidad normal raramente sobrep asa los 70-80 grados. (Fig. 3) Fi gu ro ·3 "Moniobm 2. Ángulo me to corpofolóngiw". Maniobra 3. Hiperextensión del codo. Hiperextendiendo el codo, medir el áng ulo que forman brazo y antebrazo. ( Fig . 4) Figuro ·4 . "Maniobro 3. Hi perelrtensión del codo" . Maniobra 4. Rotación externa del hombro. Medir el ángulo de rotación ext erna del hombro. Maniobra 5. Rotaciones cervicales. Es dif ícil va lorar la hipermovilidad cervical. Se considera que hay una amplitud más grande de movimientos cuando se reúnen los criterios de rotación e inflexiones lateral es. Maniobra 6. Genu recurvatum. M~cJir el á11gu- lo de genu recurvatum. (Fig. 5) Figuro -5. "Moniobm 6. Genu recurvotum·. Maniobra 7. Ángulo metatar sofalángico. Se extiende el primer dedo y se valora el ángulo formado por la falange proximal y el metatarsiano. (Fig. 6) Figu ro -6 . " Maniobro 7. Ángulo metotorsofolóngico ". Maniobra 8. Tocar el suelo es tando de pie sin fle xi onar las rodillas. Se adopta como criterio de hipermovilidad el tocar el suelo con l as pal mas o puños ce rrados sin flexionar las rodillas (Fig. 7) Maniobra 9. Hipermovili dad lumbar . Tam- 2004 ; XV ( 6 ) : 290 - 298 292 Revrsta ls p aoola bién es difícil medir la hipermovilid ad dorsal y lumbar. Sin embargo, las inf lex io nes laterales de la columna vertebral del sujeto en bipedestación con los pies ligeramente separados y ma nteniendo la pelvis horizontal son a veces muy expresivos. Se acepta como maniobra positiva cuando la cabeza y el cuello sobrepasan el plano horizontal. tanto en niños como en adultos. Fi guro -7 " Mo n iobro 8. Tocor el sue lo estando de pie sin flexiono r los r od i llos ". Maniobra 1 O. Abducción simultánea de las caderas. El ángulo de flexión de la cadera está influenciado por el grosor de los muslos y abdomen. El ángulo de abducción está condicionado por la morfología del cotila femoral. (Fi g. 8) Figuro ·8 . "Maniobro 1 O. Abdu « ión sirnu l t6ne o de lo s c odera s·. Se consideran los siguientes g ra dos de laxitud: - Grado 1: Los que presentan de O a 2 maniobras. -Gr ado 11. Los que presentan de 3 a 5 maniobras. - Grado 111 . Los que presentan de 6 a 7 maniob ra s. -Grado IV . Los que presentan de 8 a 1 O maniobras. Se consideran no laxos los grados 1 y 11 e hiperlaxos los grados 111 y IV A pe sa r de esta clasificación. Carter y Wilkinson establecen el diagnóstico de hiperlaxitud articular cuando el paciente realiza 3 de las 5 maniobras que proponen (Ma n io bras 1. 2, 3. 6 y 8 de la clasificación anterior). MRHI~[STRCIOH [ S ClÍHICRS Las manifestaciones clínicas más frecuentes que se han descrito en los pacientes laxos pueden ser de tipo articular o extrarticular y todas ellas tienen relación con lo s tejidos conectivos (li gamentos. piel, cartílagos, huesos, vasos sanguíneos. fascias tendinosas ... ) .E ntre las manifestaciones extrarticulares. se ha descrito la aparición de equí mo sis tras traumatismos mínimos (Fig. 1 b). formación de hemorragias y fenómenos circulatorios periféricos ti po Rayna ud. de Podoloora ~~~ Solomón Be nh om ú Benho mú retraso en la cicatrización de las heridas. piel delgada y e lá st ica (Fig . 9). enfermedades oculares como la miopía. historia de fiebre reumática así como ex istencia de sop lo ca rdíaco. figuro ·9 . "Piel de l gado y elástico" . Por otra parte se hallan manifestaciones articulares tales como escoliosis. cifosis e hiperlordosis. s ub luxaciones y luxaciones recurrentes. histor ia de meniscopatía. epicondilitis. síndrome del túnel carpiano o tortícolis espontáneas. mPfHCUSIOHfS PODOlÓGICRS Df lR lRHITUD liGRMfHTOSR La presencia de laxitud ligame nt osa se puede manifestar en el pie con una clínica muy diversa. Así para su me j or estudio proponemos una clasificación de las posibles repercusiones clí nicas de interés podológico: l. Repercusiones primarias: Son las que afectan de forma directa a una articulación. -Hipermovilidad articular. Se evidencia en la primera toma de conta cto con el pie. donde la flexibilidad y elasticidad se manifiesta con un aumento del rango articular de tod as la s articulaciones. mo strando nula resistencia a su movilidad. Este hecho se observa en el inicio del pr otocolo de exploración con una gran amplitud de rotación interna y exte rna de cadera o en la elevada ca pacidad de supinaci ón y pronación de la articulación mediotarsiana. (Fig . 1 0) Fi guro ·10. "Hipermovil i dod articular ". -Genu valgo y recurvatum. La presencia de un genu va lgo en un paciente laxo se debe a va rios factor es tales como: • Coincidencia de la etapa valgoide en el desarrollo del niño. • La carga a nivel de la rodilla tiene una localización central y. teniendo en cuenta el ángulo femorotibial, la dist en sión d el ligamento lateral interno es 2004 ; XV ( 6 l : 290 · 298 293 Retusra lspañold de Pcdoloq ra obligada. algo que se acentúa por la prop ia laxitud. • Un pie valgo laxo asociado dificulta su recupera ció n. La maniobra de reductibilidad de un genu valgo suele ser positiva en pacientes laxos, ya que el aparato cápsuloligamentario de la rodilla no la impiden. (Fig. llbl Fi guro ·11. ·A:. Ma n iobro de medkión de lo DIM. B: Maniobro de red oc fib il idod en un genu volgo ". El genu recurvatum suele asociar se sien do además una maniobra clínica diagnóstica. -Aumento de pronación subastragali na. A pesar de que en descarga la aparienc ia del pie es normal (F ig. 1 2a). con un arco interno marcado. el comportamiento en carga es distinto, presentando un va lgo característico (Fig. l 2b) asociado frecuentemente a un aplanami ento de la bóveda (Fig. 12 c). Figuro ·12 : : "Aumento de prenoción subostrogolino" .. La laxitud está presente en el ligamento i nt eróseo de la articulación subastragalina así co mo en el ligamento calcáneo-escafoideo, facilitando la fl exión plantar y adducción del astrágalo, por lo que se abre y aumenta el ángulo astrágalocalcáneo. -Inestabilidad de tob illos. A p esa r de qu e la mayoría presentan un pie con predomin io valgo. ot ra gran parte de los pacientes laxos manifiestan una marcha de tipo inestable que se caracteriza por un balanceo varo -valgo co nstan te del retropié. La elasticidad del complejo articular no dific ult a la supinación brusca que pueda realizarse en ges to s puntuales. no impidien do la distensión ligamentosa y el corr es pondiente esguince de tobillo. La recuperación de este tipo de lesiones suele ser má s temprana que en pacientes no laxos. -Amplio rango articular a nivel de la AMF del primer dedo. Es una maniobra diagnós ti ca (m aniobra 7) . Esta hipermovilidad se debe no só lo a la distensión del aparato cápsuloligamentario, sino a la capacidad de plantarflexión del primer metatarsiano, po sibilitando la el eva da extensión del primer dedo, incluso en ca r ga . (Fig. 13 ) ( 12) S alom ón Ben homú B en hom ú fi g um ·13 ." Amp l io mngo ortk ul m o nivel de lo AM f del primer dedo ". Se puede comprobar cómo será difícil encontrar un Hallux límitus o rígidus en un paciente laxo. Se explica así el hecho de que a pesar de la gran deformidad que suele sufrir el antepié en este tipo de pacientes. es dis cr etamente dolorosa, ya que no se dan limitaciones articular es. - Hiperextensión de la AIF del 1 ° dedo. Además de la laxitud del complejo cápsulo li gamentario plantar, es necesaria la cong ru encia de las carillas articula res implicadas que permit an la extensión de la articulación. (F ig. 14) figuro ·14. : " Hiper extensión de lo Alf dell 1 dedo " 2. Repercusiones secundarias: Son l as que se producen como consecuencia del comportamiento funcional d el pi e, conte mplando las repercusiones primarias. - PIE VA LGO LAXO. Es el pie valgo por excelencia, con una pronación característica en estática que se acentúa progresivamente du rante la marcha, de forma que cuanto más tiempo transcurre desde el momento de observación iniciaL más prona ya que la distensión ligamentosa aumenta, al se r mayores las solicitaciones mecánicas y menor la capacidad de recuperación del aparato cápsula ligamentario. figum ·15. "P ie plano va l go la x o". Puede asociar se un aplanamiento de la bóveda plantar apreciándose un pie plano valgo con un arco interno total men te descendido (Fig. 1 5) llegando incluso a observarse el signo del tercer maléolo. ( 1 4) -Pliegue supramaleolar lateral. Es un signo de pronación y que es frecuente apreciar en un pie valgo laxo. (Fig. 1 6) figuro ·16. "Pliegue supromoleolor lateral. Si gno de pronación ". 2004 ; 'ti ( 6) : 290 . 298 294 B! Ui Sid lspafiD ld -Antepi és abducido s. Debido al valgo de retropié se produce una abducción del antepié ( 16)siendo apreciable el borde externo de éste desde una visión posterior y no observable el talón desde una visión anterior, ya que el antepié lo oculta (Fig. 1 7). fi guro ·17 . "Antepiés obducidos ". Debemos tener en cuenta este hecho durante la observación de la marcha ya que, debido a su magnitud , puede parecer que no s encontramos con un aumento del ángulo de marcha, cuando realmente es se debe a la hiperpronación. -Morfología estrecha del retropié. Una característica que suele darse en la mayoría de pies pronadores laxos es la estrechez del calcáneo, debido a la falta de carga directa plantar que ha sufrido este hueso durante el desarrollo. Según las leyes del crecimiento óseo de autor es como Delpech o Wolf. un hueso necesita de un estímulo de presión y carga para un correcto desarrollo. Ya que el pie laxo es valgo desde que comienza a caminar, la disminución de carga es constante dur<:Htle Luda la edad de de sarrollo óseo, por lo que encontramos esta morfolog ía ya en adolescentes (Fig. 18) . Esta insuficiente carga se debe a la elevación secundaria que sufre el calcáneo cuando la articulación subastragalina prona, siendo menor aún si se asocia a una retracción del tríceps con disminución de flexión dorsal del tobillo. f igu ro ·1 8. • Molfo l og lo estrecho del r ehop ié ". -Comportamiento de la huella. La huella plantar va a tener un morfotipo di s tinto según la cantidad de pronación y aplanamiento de la bóveda tenga el pie. Así podemos encontrar signos típicos como: * Huella tipo cavo. debida a la hiperpronación se produce una pérdida de contacto del arco externo (F ig. 19 a). * Punta de talón, debido al va lguismo de retr opié. * Apéndice metatarsal por la supinación del antepié. daliGdolDI)Ii --- -- Sa l om ón Benhom ú Benhomú • Signo de la laguna. cuando la pronación del retropié es mayor aún y se produce la unión de los dos signos anteriores (F ig. 19b). * Huella en forma de pera. donde toda la zona plantar contacta con el suelo. incluso a nivel del espacio subdigital del primer dedo, debido a la distensión de las partes blandas. Es evidente la an ch ura del antepié y la estr ec hez d el retropié (Fig. 19c). • Apoyo marcado a ALI y apófisis estiloides. La hiperpronación del retropié provoca que la articulación astrágaloescafoid ea esté en estrés máximo y se traduce en contacto d el arco interno. Igualmente ocurre con el apoyo de la apófisis estiloides del quin- to metatarsiano. en este caso por la supinación d el antepié. Es una imagen típica, con convexidades de la huella a nivel interno y externo de fo rma simu lt ánea (Fig. 19d ). figuro ·19. " Comporta m iento d iverso de lo huello ". * Imagen de sobrecar gas sin hiperqueratosis. El paciente laxo adulto suele referir con frecuencia una metatarsalgia clara, que aumenta durante el día. localizada en casi todos los metatarsianos. A pesar de la ausencia de hiperqueratosis en dicha zona. al observar el apoyo plantar su elen aparecer en muchas ocasiones casi todos los metatarsianos sobrecargados recordando, por la simili tud de la imagen. a pacientes co n artrit is reumatoide, don de se marcan pe rf ectamente las cabezas metatarsales (Fig. 20a). Fi guro ·20. "A: Imagen de sobreca r gos sin hiperquerolosis. B: Aumento progresivo de lo pronació n". Pensamos que ello se debe a la distensión y progr es i va atrofia o d es plazamien to del tejido adiposo plantar. disminuyendo el almohadillado natural y apareciendo la sintomatolog ía característica. De hecho podemos palpar dichas cabezas de forma sencilla debido a la ausencia de grasa . 2004 ; XV ( 6 l : 290 · 298 295 ReuiSta [ sp a nola de Ptdoloo•a -Aumento progresivo de la pronaCion. T al y como hemos adelantado en la introducción de este apartado, la pronación ca racterística del laxo se va acentuando con la carga. Lo apreciamos cuando colocamos al paciente en el banco de marcha en carga estática. L<l pronación existente en dicho momento será menor que la que podamos apreciar unos minutos después ( Fig. 20b). Ello se debe a la distensión del aparato cápsuloligamentario de la articulación subastragalina y astrágaloescafoid ea fundamentalmente. Es un círculo vicioso dond e la solicitación va aumentando por la mayor intensidad de pronación, que aumen ta por el elongamie nto ligamentoso. que cada vez tiene menor poder de recuperación. Si se realiza la marcha las solicitaciones serán mayores y por tanto una marcha hiperpronadora que tiende a aumentar. -Valgo recuperable. El valgo de retropié es por supuesto recuperable si pedimos al paciente que se coloque de puntillas. ya que la deformidad no es de tipo estructura l. A continuación realizarnos un análisis de las repercu si ones secundarias más características que podernos encont rar en un pie laxo del adul to y la vejez. -Signos de hiperpronación. La laxitud va ir disminuyendo progresivamente con la ed ad. pero aún así se evidenci an resquicios de ella así corno las consec uencias de su presencia durante tantos años. El caso más llamativo puede se r la gran deformidad que adopta el retropié en valgo, donde puede entenderse de forma clara la nula recuperación de cápsula articular y ligamentos adyacentes. situándose incluso el pliegue suprarnaleolar anteriormente descrito en una posición anterior en lugar de lateral. (F ig. 21) figuro ·21 . "Hiperpronoción de re t ropiés en un pocienle laxo de edad avanzado" -Elevado grado de deformidad del antepié no dolorosa. La hiperpronación sumada a la elasticidad del complejo articular ex plican la gran defo rmidad que puede sufrir el a nt epié en pacientes laxos. siendo frecuente la existencia de HAV severos, dedos en garra totalmente luxados y con tendencia a posicionarse en supraductus (Fig. 22). Sin embargo este tipo de deformidad no suele ser do lorosa en cuanto a lim it acion es articular es. ya que su flexibilidad puede se r tal que la reducción de éstas puede conseguir se manualmente, por supues to en descarga. • HAV con buena movilidad. El HAV típico del laxo no suele encontrar limitaciones en el plano sagital a p esa r de producirse la flexo -e xtensión de forma simultánea con una elevada abducción de la articulación. • Juanete de sas tr e. La deformidad de l qui n to Salomón Bellhom ú Benhomú radio suele ser frecuente. co n una notable exposición de la exostosis debido a la f ac ilidad de desviación medial del dedo. Así solemos encontrar dicha zo na irrita da e inflamada con un enrojecimiento característico por la fricción constante que padece por la compresión d el calzado. F¡gu10 ·22 . ·Eievt~do grodo de deformidad del ontepié ·. • Heloma interdigital y en fon do de saco. La hipe rm ovilidad del quin to metatarsiano tanto en el plano sagital como transverso provoca cizallamientos y compresiones a dif erentes niveles ent re 4° y 5° dedo interviniendo a veces. de forma puntual, la cabeza metatarsal co rrespondiente. • Garra funcional. Podríamos definir la garra fun - cional como la posición que el dedo ad opt a. con fl exión de sus articulaciones. con el ob jetivo de aportar mayor estabilidad durante la dinámi ca Así debido a la marcha hiperpronadora que el paciente laxo manifiest a. los dedos tratan de ejercer su función prensil dotando de mayor agarre y estabilidad dinámica. sien do características las tricciones y helomas a nivel dorsal por el roce directo con el calzado ( Fi g. 23c) así co mo helomas de pulpejos por la presión plantar correspondiente. La garra más característica del pie laxo es del dedo en cuello de cisne. que se ca ra cteriza por la flexión de la AIF prox ima l y ex tensión de la AIF distal (Fig. 23a). -Consecuencias de la hiperextensión de la AIF del primer dedo. La hiperextensión de dicha articulación va a producir alteraciones en dos niveles: plantar y dor sa l. La s presio nes que va a su frir la ca ra plantar del dedo pueden ocasionar desde una hiperqueratosis a nivel plantolateral (Fig. 23b) a un he lo - ma claramente definido. localizado bien por delante de la comisura del dedo o bajo la línea articular de dicha articulación (Fig. 23d). figu10 ·23 . "Dedo en cuello de cisne. Conse<Uenci os de lo hip e rextensión de lo AIF del primer dedo y de lo gouos fun<ronoles ·. 2004 ; XV ( 6 ) : 290 · 298 296 Aeutsta !slldóola defl9doloQid A nivel dorsal. el compromiso a nivel ungueal es tá comprometi do al existir presiones directas con el ca lzado que pueden desencaden ar en una onicogrifosis u onicodistrofia o bien se r el mecanismo de producción de una exostosis subungueal. De los casos revisados. reseñamos el de una paciente de 18 años de edad donde las presiones se localizan a nivel do rsal al observarse una onicogrifosis incipiente y a ni vel frontal con una hiperqueratosis en la zo na distal y frontal del pulpejo del primer dedo (F ig. 24). figu10 ·24. 'Conse<Uencios de lo laxitud en pr i mer dedo en uno pa ci ente loxo de 18 oños de edad' . -Sobreesfuerzo muscula r. La función de los ligamentos es fundamentalmente da r soporte a una articulación ayudando a mantener su posición. Al ser ésta deficitaria en la laxitud articular. es el músculo el encargado de desempeñar dicha función. Se produ ce así un sobreesfuerzo que puede hacer se notar en acciones prolongadas. como puede se r una bipedestación ¡.¡ rolongada o durante la marcha. donde las solic it ud es mecánicas son ele vad as. Pu ede aparecer por ello fatiga muscular así como tendinitis por sobreesfuer zo (la más típica es la del tibia! posterior por asumir intentar mantener en correcta posición el arco interno. función biomecánica que no le pertenece en su totalidad). Es ca racterístico en la laxitud articular la disminución del rendimiento os teoarticular. al no fu nciona r al 100 % las palancas de movimiento. tales como la rodilla o la articulación subast ra galin a. Ello se debe a la anomalía en su posición articular cu an do se desarrolla la acción mecánica. TRRTRMifHTO ORTOPOOOlÓGICO Ofl Plf lAHO Plf URLGO LRHO IHfRHTIL . La pr esenc ia de laxitud ligamentosa va a condicionar notablemente los objetivos que intentamos lograr con la instauración del tratamien to or top odo lógico. Podemos considerar que su duración e intensidad van a ser m ay ores que en condiciones normales. Así, pr olongaremos la duración del tr atamiento deb ido a que en un paciente laxo las alteraciones osteoarticulares se consolidan más tarde que en Sal omón Benhomú Benhomú - condiciones normales, ya que su reductibilidad depende en gran pa r te de la elasticidad articul ar. Por tanto , el período de actuación que poseemos es mayor .Debemos tener en cuenta que nuestra función es tratar el pie de un paciente laxo y no la laxitud ligamentosa. Por ello mantendremos el tratamiento durante la toda la fase de crecimiento para evitar que el pie esté posicionado en condiciones anómalas mientras se desarrolla.lgualmente será mayor la intensidad de l tratamiento, con maniobras correctoras más exhaustivas. Este hecho se debe a que el movimiento articular que debemos conseguir para reducir la deformidad es mayor que en pacientes no laxos. ya que la articulación parte de una posición inicial más distendida. ODJHIUOS OH THATAMifHTO -Controlar la pronación del retropié, manteniendo la bóveda plantar en aquellos casos donde el componente de ap lanamiento sea mayor. -Favorecer el ap oyo del primer radio. Para ello debemos permitir la acción del vect or plantar del peronéo largo así como mantener una franquicia en el soporte plantar para que dicha acción pueda ser realizada ( 1 1 ). -Potenciar la musculatura ya que la insuficiencia ligamentosa provoca un desequilibrio funcional que asumen los músculos, demanda para la qu e deben es tar preparados - Estimular de forma propioceptiva con lo s soport es plantares TOMA 0[ MOlDfS Como he mo s indica do a nt eriorme nt e, el control pronat orio debe ser exhaustivo. Si realizamos la toma de moldes con vend as de es cay o la en descarg a, se rá muy i mport ante marcar bi en los arcos plantare s, colocando el asa en po sición neutra y el antepié pa ralelo al retropié. Evitaremos h ip ercorrecion es de l arco longitudinal externo d es cendiénd olo en la va l or ación po sterior a la obtención d el molde negativo (Fi g. 25) Fi gu ro · 25 . " To mo de mold es c on ve nd as de esca yo la en des car ga ". Si nos decantamos por la toma de moldes en espu ma fenól ica , tendremos que rea li zar una maniobra comb inada: Rotación ext erna de tibia y extensión del primer dedo. Con la prime ra reduciremos la pronación subastragalina y con la se gunda estimularemos la formación del arco longitudinal interno (Fi g. 2 6) 2 00 4; XV { 6) : 290 · 298 297 Reu 1sta!s panola d eP odo loq1a Fi guro ·26. "T om a de molde s en e spu ma f enól ica. Man i ob ro com b in ad a de ro ta ció n exte rna y ex tensi ón de l pr ime r d edo". SOPOHHS PlAHTAHfS Debi do a las exigencias del cont ro l pronatorio a las que los soportes plantares se ven sometidos, optamos por la utilización de termoplásticos, más concretamente por polipropileno de 2, 3 ó 4 mm en función de la cantidad de pronación a controlar y del peso del paciente. Podemos utili zar cubiertas de EVA de 3 mm de 40 Shore A para acolchar las zonas de fricción que puede aparecer, fundamentalmente en arco longitudinal interno (Fig. 27a). Figu ro · 27. "A : So por t es pl an t ares. B: B an da me t otorsa l c on ma t eri al amo rti guador" . Solemos utilizar en estos casos el efecto balconada {Fi g. 28 a ). envolviendo la zona medial y c ont eniendo de forma específica la posición de la articulación as trágalo-esca foidea. El arco longitudinal externo debe ser igu almente envolvente. evitando el efecto tob ogán (Fig . 28 b) . PHOH ÓSTICO La resolución de un pie valgo laxo es difícil prever. Así su pronóstico depende de varios factores: - La presencia de otras entidades patomecánica s. tales como un patrón rotador interno por anteversión femoral aumentada, una to rsión tibia! anómala respecto a la edad o un genu valgo, influyen de forma directa en el agravamiento de la deformidad. - La actividad mus cular que el paciente re alice es fundamental, ya que será un elemento complementario en el tr atamiento. - La propia re soluc ión progresiva de la la xitud determinará la evolución de la patología ya que es el agente et iol óg ico pr incipa l. Sal om ón Be nhornú Be nhamú Plf URlGO lRHO Ofl ADUlTO Los aspectos expuestos para el pie va l go laxo infantil son aplicables para el pie laxo del adulto. ya que la capacidad de recuperación de la deformidad se mantiene. La cantidad de corrección será discretamente menor, siendo aconsejable la colocación de cubierta en la may or parte de los casos. Son tratamientos bien tolerados. Queremos reseñar en este apartado un aspecto que hemos comentado anteriormente como "Imagen de sobrecargas sin hiperqueratosis" En este tipo de casos debemos complementar la fu nció n del tejido adiposo con algún material amortiguador con capacidad de recuperación, como el porón, si tuado en toda la banda metata rs al y que permite con su uso progresivo la autodescarga se l ect i va (F ig. 27b ). Igualmente tendremos en cuenta la función de estabilización que desempeñan las garras digitales cuando queramos tratar de forma paliativa y compensadora el antepié. RUMfHTO Of lR lRHITUO RR T ICUlRR OURRHH fl fMBRRR~O Bird y cols ( 1 98 1) desc ri bieron un pequeño incremento. aunque signifi cativo , de laxitud articular en embarazadas. Parece ser que en el embarazo se pr oducen cambios en los ligamentos y que éstos podrían estar producidos por cambios ho rmonales, aunque no se ha podido establecer con seguridad si son producidos po r la co ncentr ac i ón de ambas, de relaxina o incluso alteraciones en el metabolismo materno del cort isol (5) . En es te período existe una predisposición a padecer la clínica descrita y por ello debemos de prevenirlo con las actuaciones ortopodológicas convenientes. fi gu ro - 28 . :· A: Efecto bo lc ono do . en el orco intern o. B: A LE env olv en te po ro evi tar el ef ec to t ob ogá n·. COHC l USIOHfS - La laxitud ligamentosa es fácilme nt e detectable mediante maniobras clínicas concretas. A nivel del pie se diagnostica de fo rma rápida, tras una primera valoración en la exploración. - La repercusión biomecánica en el pie va a ser notab le aumentando el rango articular de todas las articulaciones. La clínica que se deriva de esta influencia puede ser diversa, manifestándose de forma aislada o combinada. - El tratamiento or topodológico infantil va a ser prolon gado teniendo en cuenta que nuestro objeti - vo es t ra tar el pie de un paciente laxo y no la laxitud ligamentosa, aspecto del que depende su resolución y por tanto el pronóstico que debamos emit ir. - La elasticidad ar ticular aumenta duran te el embarazo debi do a cambios ho rmonales, po r lo que la prevención or topodológica debe estar presente, adecuándose a las características del pacient e. BIB U O G RR~ÍR l. Bon E, Bon il lo C, fa lcón J; G orcío L. Pr ev ención Pod ológ ico en el síndro me de Do wn .. Re v E sp P odol l9 93 ; 4:163- 170 . 2. B otell a Uusiá J. En docr i no l ogí a de lo mu j er . Cop.S : H or mo na s ov áricos no e steroi deos . Rel ox ino .-f act or uter orr e lo jon te. 3. B ravo J. 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