Regeneración ósea inmediata postextracción sin colgajo para la rehabilitación mediante implante de un incisivo central superior

RESUMEN La sustitución de un incisivo central por un implante en un paciente con una línea de sonrisa alta es siempre un reto que lleva al clínico a plantearse diversos planes de tratamiento ante la multitud de técnicas existentes. El caso que se presenta parte de la dificultad previa de estas exigencias estéticas, sumado a que el diente se encontraba afectado por un proceso infeccioso que había causado destrucción de la tabla vestibular. El objetivo es realizar el tratamiento que logre un mejor resultado a largo plazo. Se empleó la técnica de regeneración con membrana en forma de cucurucho, del inglés «ice cream cone technique», con el objeto de lograr un buen volumen óseo. En casos de compromiso estético, la técnica del cucurucho se presenta como una buena opción para regenerar defectos a nivel vestibular sin realizar descargas verticales. El éxito del resultado estará en realizar una correcta planificación y seleccionar la técnica más adecuada para la rehabilitación implantológica con una estética satisfactoria y estable en el tiempo. Palabras clave Implante, sector anterior, regeneración ósea guiada, membranas, técnica del cucurucho. INTRODUCCIÓN En el sector anterior, la necesidad de reemplazar un diente natural por una corona sobre un implante es una situación que debe ser tratada con especial cautela especialmente en pacientes con línea de sonrisa alta. El profesional debe estudiar cada caso de manera individualizada y tomar decisiones basadas en una rigurosa planificación para resultados óptimos y estables en el tiempo (1). A pesar de realizar técnicas de extracción atraumáticas, en ocasiones el cirujano bucal se encuentra ante el desafío de solventar la pérdida de tabla ósea a nivel vestibular en el lecho alveolar. Mientras permanece en boca el diente, es posible que no haya recesión gingival y no se aprecie pérdida de volumen. Si el dentista se guía solamente por la ortopantomografía y por el buen aspecto de los tejidos blandos, puede que los defectos a nivel vestibular no sean percibidos y se realice un implante inmediato post extracción sin técnicas de regeneración previas. En estos casos, colocar un implante sin solventar dicho déficit de tejido duro vestibular previamente, supondrá una falta de estabilidad del caso, seguido de un fracaso a nivel estético en diferentes grados y de difícil solución (2). Es vital prevenir estas situaciones y detectar la presencia de déficit de tejido duro antes de someter al paciente a ninguna intervención quirúrgica. Por ello, se debe considerar imperativa la realización de un CBCT en los casos de Implantología en zonas de compromiso estético (3). La imagen que nos aporta el 3D, junto a la exploración, son las herramientas claves para la planificación del caso. REGENERACIÓN ÓSEA INMEDIATA POSTEXTRACCIÓN SIN COLGAJO PARA LA REHABILITACIÓN MEDIANTE IMPLANTE DE UN INCISIVO CENTRAL SUPERIOR 182 267 | MARZO 2015 gd Caso clínico Dr. Carlos Bonilla Mejías Doctor en Odontología. Universidad de Sevilla. Profesor del Máster en Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla. Máster en Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla. Práctica privada exclusiva en Cirugía Bucal, Implantes y Periodoncia en Clínica Dental Noviembre. Dra. Begoña Faus Mascarell embro de la SEDO, Esthetic Dentristry (UIC). ctica privada exclusiva en Ortodoncia y Estética en ca Dental Noviembre. Regina María Mosquera Pérez Alumna del Máster en Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla. Máster Oficial en Ciencias Odontológicas. Licenciada en Odontología. Dr. Daniel Torres Lagares Profesor Titular de la Universidad de Sevilla. Co-Director del Máster en Cirugía Bucal. Doctor en Odontología. Máster en Cirugía Bucal. Licenciado en Odontología. Dr. José Luis Gutiérrez Pérez Profesor Titular Vinculado de la Universidad de Sevilla. Co-Director del Máster en Cirugía Bucal. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Licenciado en Medicina y Cirugía. EL ÉXITO DEL RESULTADO ESTARÁ EN REALIZAR UNA CORRECTA PLANIFICACIÓN Y SELECCIONAR LA TÉCNICA MÁS ADECUADA PARA LA REHABILITACIÓN IMPLANTOLÓGICA CON UNA ESTÉTICA SATISFACTORIA Y ESTABLE EN EL TIEMPO 257 | ABRIL 2014 183 Caso clínico gd CASO CLÍNICO Paciente de 39 años de edad con sonrisa gingival que acude a consulta por un dolor importante en el incisivo central izquierdo. Como puede apreciarse, el aspecto de los tejidos es normal (Figuras 1 y 2). Presenta molestias al sondaje y en vestibular una profundidad de sondaje de 9 mm., lo cual hace sospechar de fractura vertical. Se decide realizar una Tomografía computerizada de haz cónico (cone beam computed tomography, CBCT) para obtener más información. En la radiografía 3D se observa cómo la infección provocada por el 21 ha causado una destrucción de la pared vestibular a ese nivel (Figura 3). Se planifica una extracción de dicho incisivo con preservación alveolar y regeneración ósea guiada. Estas situaciones se deben explicar a la paciente y transmitir el problema que supone el defecto provocado por Figuras 1 y 2. Primera visita. Paciente reere dolor en 21. Figura 3. Imágenes tomadas de la CBCT en la primera visita. Cortes a nivel del 21. la infección y que el implante no se le pondrá hasta que no se haya conseguido un lecho óseo adecuado. Se realiza la extracción del incisivo central izquierdo de manera atraumática, procurando respetar al máximo la integridad del hueso remanente y de los tejidos blandos (Figura 4). Observando el diente extraído, se comprueba cómo existe una línea de fractura vertical (Figura 5). Una vez legrado el lecho alveolar, se promueve el sangrado del alveolo y se procede a realizar la técnica de regeneración ósea guiada. Es mejor no levantar colgajo para evitar agredir a los tejidos blandos y trabajar de la manera más conservadora posible (4). Entre las diferentes técnicas de regeneración, se eligió la técnica del cucurucho, del inglés «ice cream cone technique», descrita por Dennis Tarnow (5). Se presenta como una manera de preservar el alveolo y al mismo tiempo de regenerar el déficit de tejido duro a nivel vestibular. Actualmente existen membranas disponibles en el mercado especialmente diseñadas para el empleo de dicha técnica, aunque también se puede recortar y adaptar una membrana con la forma deseada. En este caso el biomaterial empleado fue xenoinjerto de origen porcino particulado, Gen-Os, Osteobiol® (Tecnoss Dental, Italia). Como se puede observar en la imagen, hay que ser generosos a la hora de introducir el biomaterial en el alveolo y en la zona del defecto vestibular, con un volumen por encima del que buscamos obtener ya que siempre se produce cierta pérdida volumétrica (Figura 6). Dado que uno de los principios fundamentales de una correcta técnica de regeneración es lograr un cierre sin tensión, se obtiene un injer- 184 267 | MARZO 2015 gd Caso clínico Figura 4. Se realiza la extracción del incisivo afectado. Figura 5. Diente extraído presenta una fractura vertical. E n t r e g a e n G a r a n t i z a d o Utilizado en más de 400.000 cirugías - Distribuido en más de 40 países - Excelente documentación científica Gran similitud con el hueso humano. (1) 1 | FIGUEIREDO ET AL.; JOURNAL OF BIO MEDICAL MATERIALS RESEARCH, 2010 Composición dual: mineral + colágeno. (2) 2 | NANNMARK SENNERBY; CLINICAL IMPLANT DENTISTRY AND RELATED RESEARCH; 2008 Se reabsorbe gradualmente. (3) 3 | BARONE ET AL.; CLINICAL IMPLANT DENTISTRY AND RELATED RESEARCH; 2010 Ideal para elevación de seno (3-4) y preservación de la cresta. (5) 4 | PALACCI, NANNMARK; L` INFORMATION DENTAIRE; 2011 5 | BARONE ET AL.; JOURNAL OF PERIODONTO LOGY; 2008 Granulado mix prehidratado Mp3 Prehidratado y listo para su uso OFERTAS VÁLIDAS PARA MARZO Y ABRIL DE 2015 REGALO: 1 MEMBRANA EVOLUTION 20X20 MM FINA O STANDARD VALORADA EN 109 € MP3 1 C.C. X 3 JERINGAS REF. A3030FS 375 €. 3 Mp3 1 c.c. + REGALO 1 Evolution 20x20 mm Fieltro de colágeno liofilizado y gránulos de hueso con colágeno. Se debe posicionar directamente el lado con el hueso micronizado en contacto con el injerto y el lado liso en contacto con los tejidos blandos. Aumenta la compactibilidad y la estabilidad. Gránulo pequeño. 250 - 1000 micras. Hueso porcino esponjoso y cortical. Biocompatible y biodisponible. 4/5 meses de reentrada, según características de la zona. Las ventajas de un biomaterial Dual-Phase Mix de hueso colagenado Gen-Os 4+1 Gen-Os 0,5gr ó 1 gr Película de hueso micronizado Membrana revestida de hueso Duo-Teck REF. M1005FS GEN-OS 0,5GR 72,00 €. REF. M1010FS GEN-OS 1 GR 113 €. REF. DT020 DUO -TECK 20X20MM 52,00 €. 3+1 Duo-Teck 20x20mm Envío 24 horas gratuito* dentro de la Península. Baleares, Ceuta, Melilla consultar. Posibilidad de entrega en menos de 24h bajo suplemento. Total disponibilidad de stock. *En pedidos superiores a 100€ antes de IVA. En pedidos inferiores: 7€ + IVA de portes. Osteógenos no se hace responsable de posibles roturas de stock por parte del fabricante, no daría lugar a indemnización alguna en caso de no poder cumplir con el plazo de entrega. IMPLANTOLOGÍA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL OFERTAS VÁLIDAS PARA MARZO Y ABRIL DE 2015 to de tejido epitelial libre para proteger los biomateriales de regeneración (Figuras 7 y 8) (6,7). Obsérvese como se ha suturado sin tensión gracias al injerto de tejido epitelial libre obtenido del paladar. Para ello se utilizó instrumental micro, procurando respetar la integridad de los tejidos blandos y cierre con sutura de nylon. Para que la paciente no estuviera en ningún momento sin diente, se retocó su propio diente para emplearlo a modo de provisional sujeto por palatino mediante un arco de ortodoncia y composite, y fue instruida para tener el máximo cuidado con la zona del injerto. Se retiraron los puntos a los 10 días y se fue revisando a la paciente hasta que concluyó el periodo necesario para una buena curación del hueso regenerado, siendo de 6 meses (Figuras 9a y 9b). En ambas imágenes, frontal y oclusal, podemos observar cómo los tejidos tienen un aspecto normal, pero es necesario un estudio 3D para confirmar que ha tenido éxito la regeneración ósea guiada. En el corte se observa que el volumen óseo que se ha logrado es suficiente para colocar un implante en una posición favorable para respetar los principios biológicos y protésicos (Figura 10). 186 267 | MARZO 2015 gd Caso clínico Figura 6. Colocación del injerto de hueso y membrana con forma de cucurucho en la zona del defecto vestibular. Figura 7. Calculamos las dimensiones del injerto de tejido conectivo que vamos a obtener del paladar para no suturar con tensión. Figura 8. Sutura del injerto de tejido conectivo. ADEMEA025 S BIOMET 3i le ofrece una familia de soluciones de sistemas sine´rgicos que le ayudara´n a conseguir que sus pacientes tengan sonrisas bellas , seguras y saludables. ■ Sonrisa Bella ■ Sonrisa Segura ■ Sonrisa Saludable Para obtener ms informacin, pngase en contacto con su representante local de BIOMET 3i Atencin al cliente: + 34 902 34 34 3i www.biomet3i.es Providing Solutions - One Patient At A Time and Smile Therapy are trademarks of BIOMET 3i LLC. ©2014 BIOMET 3i LLC. Todas las marcas comerciales son propiedad de BIOMET 3i LLC salvo que se indique lo contrario. Este material está destinado a los clínicos exclusivamente, y NO para su distribución a los pacientes. Este material no se debe redistribuir, duplicar o divulgar sin el expreso acuerdo por escrito de BIOMET 3i. Si desea información adicional sobre producto , indicaciones, contraindicaciones, avisos, precauciones y potenciales efectos adversos, lea el documento insertado en el empaquetado de nuestros productos que encontrará en la web de BIOMET 3i: www.ifu.biomet3i.com. 188 267 | MARZO 2015 gd Caso clínico Figura 9a. A los 6 meses. Buena cicatrización de los tejidos blandos. Figura 9b. A los 6 meses. Se ha logrado un buen volumen. Figura 10. Imagen de la CBCT donde se observa el volumen óseo regenerado. Tel. 619 558 249 – www.ultradent.es – [email protected] ANTES DESPUÉS Larga experiencia Blanqueamientos desde 1990 Fortalece el esmalte y previene la sensibilidad La solución para cada necesidad cubetas universales o personalizadas ¿ Por qué escoger Opalescence? B l a n q u e a m i e n t o c o m o p r e v e n c i o ´ n d e l a c a r i e s 190 267 | MARZO 2015 gd Caso clínico Figuras 11 y 12. El aspecto de los tejidos es natural y se ha mantenido la arquitectura de los mismos con un aspecto natural gracias al provisional Figura 13. A los 6 meses. Inserción del implante. Figura 14. Cierre mediante sutura de prolipropileno. © Carestream Health, Inc. 2014. CS 8100 3D La captación de imágenes 3D ya está al alcance de todos Muchos esperaban un sistema 2D/3D multifuncional redefinido más adecuado para su trabajo diario; una solución de “conectar y usar” que significase una inversión fuerte pero asequible para su consultorio. Gracias al CS 8100 3D, la espera ha terminado. • Programas y vistas versátiles (de 4 cm x 4 cm até 8 cm x 9 cm) • Nuevo sensor 4T CMOS para captar imágenes detalladas con una resolución de hasta 75 m • Colocación intuitiva de los pacientes, adquisición rápida y dosis bajas • El nuevo estándar en asistencia dental, ahora aún más asequible REDEFINAMOS LA ESPECIALIZACIÓN El CS 8100 3D es tan sólo una de nuestras soluciones para redefinir la captación de imágenes. Descubra otras en carestreamdental.es NO ESPERE MÁS 1. Elian N, Cho SC, Froum S, Smith RB, Tarnow DP. A simplified socket classification and repair technique. Pract Proced Aesthet Dent. 2007; 19: 99-104. 2. Tomasi C, Sanz M, Cecchinato D, Pjetursson B, Ferrus J, Lang NP, Lindhe J. Bone dimensional variations at implants placed in fresh extraction sockets: a multilevel multivariate analysis. Clin Oral Implants Res. 2010; 21 (1): 30-6. 3. Jacobs R, Quirynen M. Dental cone beam computed tomography: justification for use in planning oral implant placement. Periodontol 2000. 2014; 66: 203-13. 4. Barone A, Toti P, Piattelli A, Iezzi G, Derchi G, Covani U. Extraction socket healing in humans after ridge preservation techniques: comparison between flapless and flapped procedures in a randomized clinical trial. J Periodontol. 2014; 85: 14-23. 5. Tan-Chu JH, Tuminelli FJ, Kurtz KS, Tarnow DP. Analysis of buccolingual dimensional changes of the extraction socket using the «ice cream cone» flapless grafting technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014; 34: 399-403. 6. Lang NP, Brägger U, Hämmerle CH, Sutter F. Immediate transmucosal implants using the principle of guided tissue regeneration. I. Rationale, clinical procedures and 30-month results. Clin Oral Implants Res. 1994; 5: 154-63. 7. Vignoletti F, Matesanz P, Rodrigo D, Figuero E, Martin C, Sanz M. Surgical protocols for ridge preservation after tooth extraction. A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012; 23: 22-38. 8. Garaicoa C1, Suarez F, Fu JH, Chan HL, Monje A, Galindo-Moreno P, Wang HL. Using Cone Beam Computed Tomography Angle for Predicting the Outcome of Horizontal Bone Augmentation. Clin Implant Dent Relat Res. 2013 Nov 11. doi: 10.1111/cid.12174. [Epub ahead of print]. 9. Grimard BA1, Hoidal MJ, Mills MP, Mellonig JT, Nummikoski PV, Mealey BL. Comparison of clinical, periapical radiograph, and cone-beam volume tomography measurement techniques for assessing bone level changes following regenerative periodontal therapy. J Periodontol. 2009; 80: 48-55 10. Komatsu K1, Abe Y, Yoshioka T, Ishimura H, Ebihara A, Suda H. Differential diagnosis of vertical root fractures using reconstructed three-dimensional models of bone defects. Dentomaxillofac Radiol. 2014; 43 (8): 20140256. doi: 10.1259/ dmfr.20140256. Epub 2014 Sep 23. 11. Elian N, Cho SC, Froum S, Smith RB, Tarnow DP. A simplified socket classification and repair technique. Pract Proced Aesthet Dent. 2007; 19: 99- 104; quiz 106. 12. Kim DM1, De Angelis N, Camelo M, Nevins ML, Schupbach P, Nevins M. Ridge preservation with and without primary wound closure: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013; 33: 71-8. 13. Nemcovsky CE, Serfaty V. Alveolar ridge preservation following extraction of maxillary anterior teeth. Report on 23 consecutive cases. J Periodontol. 1996; 67:390-5. 14. Stanley HR, Hall MB, Clark AE, King CJ 3rd, Hench LL, Berte JJ. Using 45S5 bioglass cones as endosseous ridge maintenance implants to prevent alveolar ridge resorption: a 5-year evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997; 12:95-105. 15. Bartee BK. Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation. Part 1: rationale and materials selection. J Oral Implantol. 2001; 27: 187-93. 16. Esposito M, Felice P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev. 2014 13; 5: CD008397. 17. Araújo M, Linder E, Lindhe J. Effect of a xenograft on early bone formation in extraction sockets: an experimental study in dog. Clin Oral Implants Res. 2009; 20: 1-6. 18. Kotsakis GA, Salama M, Chrepa V, Hinrichs JE, Gaillard P. A randomized, blinded, controlled clinical study of particulate anorganic bovine bone mineral and calcium phosphosilicate putty bone substitutes for socket preservation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014; 29: 141-51. 19. Brkovic BM, Prasad HS, Rohrer MD, Konandreas G, Agrogiannis G, Antunovic D, Sándor GK. Beta-tricalcium phosphate/ type I collagen cones with or without a barrier membrane in human extraction socket healing: clinical, histologic, histomorphometric, and immunohistochemical evaluation. Clin Oral Investig. 2012; 16: 581-90. 20. Tadic D, Epple M. A thorough physicochemical characterisation of 14 calcium phosphate-based bone substitution materials in comparison to natural bone. Biomaterials. 2004; 25: 987-94. BIBLIOGRAFÍA