Estudio prospectivo de implantes inmediatos postextracción en zonas infectadas y no infectadas, restaurados con coronas cementadas: 3 años de seguimiento.

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA ESTUDIO PROSPECTIVO DE IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN EN ZONAS INFECTADAS Y NO INFECTADAS, RESTAURADOS CON CORONAS CEMENTADAS: 3 AÑOS DE SEGUIMIENTO. VANESSA MONTOYA SALAZAR TESIS DOCTORAL SEVILLA 2015 DIRECTORES DR. DANIEL TORRES LAGARES DR. JOSE LUIS GUTIÉRREZ PÉREZ TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 2% TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 2% Sevilla, 11 de Mayo de 2015 D. DANIEL TORRES LAGARES, Doctor en Odontología y profesor titular de Cirugía Bucal y D. JOSE LUIS GUTIÉRREZ PÉREZ, Doctor en Medicina y Cirugía y profesor titular vinculado de Cirugía Bucal, adscritos al Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, CERTIFICAN Que el trabajo titulado: ³(678',2 35263(&7,92 '( ,03/$17(6 INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN EN ZONAS INFECTADAS Y NO INFECTADAS, RESTAURADOS CON CORONAS CEMENTADAS: 3 AÑOS '( 6(*8,0,(172´ desarrollado por Dña. Vanessa Montoya Salazar, para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla, ha sido realizado bajo nuestra dirección, cumpliendo a nuestro juicio, los requisitos imprescindibles para ser presentado para su lectura y defensa. Y para que así conste, firmamos el presente documento Fdo. Daniel Torres Lagares Fdo. Jose Luis Gutiérrez Pérez TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 3% AGRADECIMIENTOS En primer lugar, me gustaría agradecer sinceramente a mis directores de tesis Daniel Torres Lagares y Jose Luis Gutiérrez Pérez, toda su dedicación y entrega durante la realización de este trabajo. Habeis inculcado en mi un sentido de responsabilidad y rigor académico sin los cuales no podría tener una formación completa como investigador. Lealtad y admiración es lo que siento hacia vosotros sintiéndome en deuda por todo lo recibido durante este proceso, muchas gracias. A mi familia, a mis padres por haberme enseñado que la vida es para los valientes. A mi hermana Hitamar que siempre está ahí para lo que necesite y que siempre supo entender mis ausencias, eres mi mayor apoyo en todos mis pasos. A aquellas personas que han estado presentes en mi camino y, aunque ya no están, han puesto su granito de arena para que hoy sea quién y cómo soy. A mis amigas, Luisa, Marina, Paula, Ana, Selene, Rosa, Íria y Espe, que han sabido disculpar mis ausencias y siempre han tenido una palabra de ánimo. Estoy absolutamente convencida de que si de algo puedo presumir en esta vida es de las grandes amigas que tengo, lo que me hace sentir una persona muy afortunada. A Carlos, por ser el principal responsable de que este trabajo llegara a buen puerto, estando incondicionalmente siempre a mi lado, en los buenos y malos momentos, animándome siempre a continuar. Le doy las gracias por todos los esfuerzos que ha hecho, por haberme hecho creer cada día que podía hacerlo, por toda su ayuda y, principalmente, por hacerme feliz. Por todo esto, este trabajo también le pertenece. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 4% Al recuerdo de mi padre Abelardo que estará siempre presente.. …A mi madre Marlene TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 5% ÍNDICE TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 6% 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………..............………9 1.1 Antecedentes históricos generales………................................…...10 1.2 Antecedentes históricos en uso de implantes dentales….....……...22 1.3 Compatibilidad de los biomateriales quirúrgicos…....……....……...24 1.3.1 Óxidos de aluminio, titanio y zirconio…..............................25 1.4 Fisiología y metabolismo óseo…………....…………………....….…27 1.4.1 Osteología Diferencial del maxilar y de la mandibula…….27 1.4.2 Clasificación del tejido óseo………………....…..….…........28 1.4.2.1 Hueso reticular o entrelazado…….........................28 1.4.2.2 Hueso lamelar………......................................……29 1.4.2.3 Hueso compuesto………..............................…......29 1.4.2.4 Hueso fasciculado……….......................................30 1.4.3 Metabolismo óseo………………………......................….…31 1.4.4 Biomacánica del hueso………………………......….............32 1.5 Superficies de los implantes dentales……………….....………........35 1.5.1 Titanio………………………….................………….........….38 1.5.1.1 Superficies fresadas……………....................…….39 1.5.1.2 Superficies chorreadas......….................….….......40 1.5.1.3 Superficies rociadas de plasma………..................42 1.5.1.4 Superficies anodizadas..........................................42 1.5.2 Hidroxiapatita………….....……………………..............……44 1.5.3 Zirconia...............................................................................48 1.6 Respuesta del hueso a las cargas mecánicas................................48 1.6.1 Mecanotransducción..........................................................49 1.6.2 Teorías del remodelado óseo basadas en biomecánica....51 1.6.3 Indicaciones de la respuesta biológica...............................52 1.6.4 Cambios en concentración de mediadores intracelulares..52 1.6.5 Cambios en proliferación celular........................................54 1.6.6 Cambios en morfología y organización celular...................55 1.6.7 Expresión y reorganización de integrinas osteoblásticas...55 1.7 Respuesta biomecánica..................................................................56 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 7% 1.7.1 Dependencia de la dirección de la carga...........................56 1.7.2 Dependencia de la dirección de la tasa de carga..............59 1.7.3 Dependencia de la duración de la carga............................60 1.7.4 Dependencia de la localización anatómica........................62 1.8 Densidad ósea................................................................................64 1.8.1 Clasificación de la densidad ósea......................................65 1.8.1.1 Hueso cortical denso.............................................71 1.8.1.2 Hueso cortical denso-poroso y trabecular grueso................................................................................78 1.8.1.3 Hueso cortical fino-poroso y hueso trabecular fino.....................................................................................80 1.8.1.4 Hueso trabecular fino.............................................83 1.9 Proceso quirúrgico en colocación de implantes..............................84 1.9.1 Implante inmediato postextracción.....................................86 1.9.1.1 Implantes primarios postextracción ......................91 1.9.1.2 Implantes secundarios postextracción..................91 1.9.1.3 Reinserción perimplantaria....................................92 1.10 Alveolos postextracción infectados ..............................................92 1.11 Desinfección del lecho alveolar.....................................................93 1.12 Laser en odontología....................................................................99 1.12.1 Laser en implantología...................................................102 2. JUSTIFICACIÓN.......................................................................................110 3. OBJETIVOS .............................................................................................114 3.1 Objetivo general............................................................................115 3.2 Objetivos específicos.....................................................................115 4. HIPÓTESIS DE TRABAJO...................................................................... 117 5. MATERIAL Y MÉTODO...........................................................................119 5.1 Tipo de Estudio..............................................................................120 5.2 Grupo de estudio...........................................................................120 5.2.1 Criterios de inclusión........................................................121 5.2.2 Criterios de exclusión.......................................................121 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 8% 5.3 Variables........................................................................................123 5.3.1 Variable independiente...............................................................123 5.3.2 Variable dependiente..................................................................123 5.3.2.1 Criterio éxito clínico.................................................................123 5.3.2.2 Profundidad de sondaje..........................................................123 5.3.2.3 Indice modificado de placa (MPI)............................................125 5.3.2.4 Indice modificado de sangrado (MBI)......................................125 5.3.2.5 Nivel margen gingival (MGL)...................................................126 5.3.2.6 Encía queratinizada (KM)........................................................127 5.3.2.7 Nivel óseo marginal (MBL)......................................................129 5.4 Preoperatorio.................................................................................131 5.5 Intervención quirúrgica..................................................................131 5.6 Restauración con coronas.............................................................137 5.7 Seguimiento...................................................................................139 5.8 Análisis estadístico........................................................................139 5.9 Aspectos éticos.............................................................................140 6. RESULTADOS..........................................................................................141 6.1 Estadística descriptiva...................................................................142 6.2. Análisis de parámetros clínicos....................................................143 6.3. Análisis de parámetros radiográficos...........................................150 7. DISCUSIÓN..............................................................................................154 7.1 Discusión del método....................................................................155 7.2 Discusión de la muestra................................................................167 7.3 Discusión de los resultados...........................................................168 8. CONCLUSIONES.....................................................................................180 9. BIBLIOGRAFÍA........................................................................................183 10. ANEXOS.................................................................................................236 11. ACREDITACIONES................................................................................247 12. RESUMEN..............................................................................................258 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 9% 1. INTRODUCCIÓN TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 16% Figura 1.2. Cresta mandibular no reabsorbida por presencia de dientes. Figura 1.3. Mandibula edentula. Reabsorción proceso alveolar. Un diente es necesario para el desarrollo del hueso alveolar y necesita la estimulación de este hueso para mantener su densidad y volumen, una prótesis removible no estimula ni mantiene el nivel del hueso, mas bien acelera su perdida. La carga de la masticación se transmite solo a la TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 17% superficie del hueso y no a todo el hueso. Como resultado, el aporte sanguíneo disminuye y se produce la perdida de volumen ósea total. Este tema que es de máxima importancia, ha sido mirado con gran indiferencia en el momento de realizar una extracción dental. El paciente generalmente no es informado de los cambios anatómicos y de las consecuencias de la continua pérdida ósea. La perdida ósea se acentúa cuando el paciente lleva una prótesis parcial mucosoportada mal encajada. El profesional debe informar al paciente de que la dentadura sustituye más al hueso que al diente y que cada 5 años es conveniente realizar un rebase protésico o la colocación de una nueva dentadura para sustituir la perdida ósea adicional debido a la atrofia. La perdida de los dientes provoca la remodelación y reabsorción de hueso alveolar circundante y eventualmente conlleva a unos rebordes edéntulos atrofiados, estos cambios también se ven influenciados por el sexo, las hormonas, el metabolismo, la parafunción y por las dentaduras mal ajustadas. Los pacientes que llevan dentaduras día y noche ejercen fuerzas mayores sobre los tejidos duros y blandos, lo que acelera la perdida de hueso. Esta perdida de hueso provoca en primer lugar una disminución de la anchura ósea. El reborde estrecho residual que perdura suele provocar incomodidad cuando los finos tejidos que lo recubren son colocados debajo de una prótesis removible mucosoportada. La perdida de hueso en el maxilar o en la mandíbula no se limita solo al hueso alveolar, también pueden ser reabsorbidas algunas porciones de hueso basal, especialmente la zona posterior de la mandíbula donde puede llegar a reabsorberse hasta el 80%.23 Consecuencia en los tejidos blandos: Al perder el hueso anchura y altura, la encía adherida va disminuyendo gradualmente. Habitualmente un tejido fino adherido, se extiende por encima de la mandíbula atrofiada adelantada o es completamente inexistente, las zonas de desqueratinización gingival son propensas a las abrasiones producidas por la prótesis suprayacente. Además, las inserciones musculares TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 18% altas desfavorables así como el tejido hipermóvil suelen complicar la situación. Se relaciona también el espesor de la mucosa del reborde atrofiado con la presencia de una enfermedad sistémica y los cambios fisiológicos que acompañan al envejecimiento. La hipertensión, la diabetes, la anemia y las alteraciones nutricionales tienen un efecto negativo sobre el aporte vascular y la calidad del tejido blando debajo de la prótesis removible. Estas alteraciones dan como resultado una disminución en la tensión del oxigeno en las células basales del epitelio. La perdida de células de superficie se produce a la misma velocidad, pero la formación de células se ve frenada en la capa basal. Como resultado el espesor de los tejidos de la superficie disminuye gradualmente. Por tanto se producen puntos de dolor y prótesis removibles incomodas. La lengua del paciente edentulo suele ancharse para acomodarse al espacio ocupado anteriormente por los dientes y juega un papel más activo en el momento de la masticación dando como resultado una perdida de estabilidad de la prótesis. Consecuencias estéticas: Los cambios faciales que se producen con el proceso del envejecimiento, pueden verse acelerados y potenciados por la perdida de dientes. Por causa de la perdida de hueso alveolar se pueden dar una serie de consecuencias estéticas como disminución en la altura facial por colapso en dimensión vertical (Figura 1.4), el borde bermellón de los labios se vuelve mas fino como resultado de un pobre soporte labial por parte de la prótesis y de la perdida de tono muscular. La contracción de los músculos orbicular de los labios y buccinador en el paciente con atrofia ósea moderada a avanzada, desplazan medialmente y posteriormente la grasa y a los músculos de la expresión facial, teniendo como resultado un estrechamiento de la comisura, una inversión de los labios y un hundimiento de las mejillas. Los pacientes no están al tanto de que estos cambios en los tejidos duros y blandos se deben a la pérdida de los dientes y una vez colocada la prótesis, generalmente no TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 19% vuelven a sus revisiones y de esta manera el profesional no puede evaluar gradualmente estos aspectos. Figura 1.4. Pérdida de dimensión vertical. Aspectos psicológicos de la perdida de dientes: Aunque las dentaduras completas son capaces de satisfacer las necesidades estéticas de muchos pacientes, existen algunos que su vida social se ve significativamente afectada. Un estudio realizado en pacientes edéntulos, observó que el 66% estaban insatisfechos con sus dentaduras mandibulares completas. Las causas primarias eran la incomodidad y la falta de retención que producían dolor e incomodidad.24 Muchos estudios han demostrado que el 80% de los pacientes edéntulos so incapaces de llevar ambas prótesis al mismo tiempo, algunos pacientes llevan normalmente la prótesis en el maxilar y solo pueden llevar sus dentaduras durante cortos periodos de tiempo. Algunos sienten vergüenza al salir a la calle y si tienen que hacerlo evitan hablar o encontrarse con alguien, por lo cual la idea de comer en publico no esta dentro de sus planes, este aspecto debe ser de máxima prioridad a la hora de escoger el tratamiento para un paciente. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 20% Ventajas de las prótesis implantosoportadas: El empleo de implantes dentales como soporte de prótesis ofrece muchas ventajas, en comparación con el empleo de restauraciones removibles mucosoportadas. Una razón primaria para considerar que los implantes dentales son la mejor opción de tratamiento, es el mantenimiento del hueso alveolar. El implante dental colocado dentro del hueso sirve a la vez de anclaje para la prótesis y como uno de los mejores procedimientos de mantenimiento preventivo en odontología, las fuerzas de la prótesis son aplicadas al implante y al hueso circundante y como resultado, se invierte la disminución en la trabeculación del hueso que aparece después de una extracción dentaria, hay un aumento de las trabéculas óseas y en la densidad cuando se inserta el implante y empieza a funcionar, por lo tanto el volumen óseo total también se mantiene con un implante dental, si este presenta una buena salud perimplantaria (Figura 1.5). El beneficio del mantenimiento del hueso se ve mucho mas claro en el maxilar.25 Con las prótesis implantosoportadas, se puede restaurar la dimensión vertical de manera similar a los dientes naturales, además permiten un voladizo sobre los dientes anteriores para un contorno ideal de los tejidos blandos, los labios y una apariencia mejorada de todos los planos faciales. Esto se consigue sin la inestabilidad que aparece cuando se incorpora un voladizo anterior en una dentadura tradicional. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 21% Figura 1.5. Prótesis implantosoportada. Es difícil establecer y estabilizar la oclusión con una prótesis completamente mucosoportadas, al moverse al menos 100mm durante su función, los contactos oclusales adecuados se dan por casualidad, no por diseño, sin embargo en una prótesis implantosoportadas la restauración es estable. Aunque los implantes no tienen ligamento periodontal, proporcionan una mayor conciencia oclusiva que las prótesis completas. La dirección de las cargas oclusales son controladas por el odontólogo.26 Algunos autores demuestran que los pacientes tratados con implantes dentales, tenían una hemoglobina B12 mas alta (relacionada con el hierro), niveles de albumina altos (relacionados con la nutrición), aspectos que demuestran que el paciente con tratamiento de prótesis sobre implantes puede llegar a tener una mejor nutrición por no presentar problemas al momento de la masticación.27 La media de éxito de los implantes varía, dependiendo de una cantidad importante de factores diferentes en cada paciente, en cualquier caso y comparado con las otras opciones de tratamiento, las prótesis sobre implantes ofrecen una longevidad aumentada, una función mejorada, preservación de hueso y unos mejores resultados psicológicos. Otra de las TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 22% ventajas de las restauraciones sobre implantes, es que los pilares no se pueden cariar y nunca requerirán tratamiento endodóntico, el implante y su prótesis correspondiente puede llegar a una supervivencia de hasta 90% en diez años.28 Como resumen, La estabilidad y la retención de la prótesis implantosoportadas, son las grandes mejorías obtenidas en comparación con las dentaduras mucosoportadas. Los resultados mecánicos de la retención implantológica son muy superiores a los de la retención sobre tejido blando proporcionada por las dentaduras mucosoportadas, el soporte implantológico de la prótesis final es variable, dependiendo del número y posición final de los implantes, aunque todas las opciones de tratamiento han demostrado mejorías significativas.28 1.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL USO DE IMPLANTES DENTALES Historia de los implantes dentales: Un implante es un material aloplástico insertado quirúrgicamente en un reborde óseo residual utilizado para soportar la corona dental o las prótesis. En el pasado se emplearon muchos diseños de implantes incluyendo los de eje cónico que simulaban más la forma de la raíz dental, actualmente, estos son los más empleados en la restauración de un paciente parcial o totalmente edentulo.1 La implantología es la segunda disciplina más antigua dentro de la odontología después de la cirugía bucal. La historia de los implantes data de varios miles de años e incluye civilizaciones como la china, donde hace 4000 años tallaban palos de bambú de forma cónica y los introducían en el hueso para sustituir dientes de forma fija. Hace 2000 años los egipcios emplearon TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 23% materiales preciosos con un diseño cónico similar. Los incas en América central emplearon trozos de conchas marinas y al igual que los antiguos chinos, los impactaron dentro del hueso para reemplazar dientes perdidos.29 La historia nos muestra que reemplazar un diente por un implante ha tenido sentido desde hace muchos años. Maggiolo introdujo la historia mas reciente en la implantología en 1809,30 con el empleo de oro con forma de raíz dental. En 1887 Harris informo del empleo de dientes de porcelana en los que había encajado un perno de platino envuelto en plomo,31 se hicieron muchos ensayos con diferentes materiales y hacia 1900 Lambotti fabricó implantes de aluminio, plata, latón, cobre rojo, magnesio, oro y acero blando chapado en oro y níquel.32 Identificó la corrosión de varios de estos metales en los tejidos corporales relacionados con la acción electrolítica. El primer diseño en forma de raíz que difirió significativamente de la forma de una raíz dental fue el diseño de Greenfield en 1909 hecho de iridio platino.33 Este fue el primer implante de dos piezas, que separaba el pilar del cuerpo del implante. la cirugía consistía en emplear una trefina calibrada para mantener una capa de hueso interna dentro del cuerpo del implante. La corona del implante se conectaba al cuerpo con una sujeción interna antirotacional después de varias semanas. Los estudios demostraban que este tipo de implante, tenía una tasa de éxito moderada. Setenta y cinco años después, este diseño de implante fue introducido en Europa por ITI y más tarde en Estados Unidos por Core-vent. 2,3 Inicialmente se le llamó fusión ósea a la interfase hueso-titanio de la que se tuvo constancia por primera vez en 1940 por Bothe y cols.34 En 1946, Strock diseñó el primer implante de dos piezas con roscas de titanio, que se insertaba inicialmente sin el pilar transmucoso, el pilar y la corona se añadían después del periodo de cicatrización.35 La deseada interfase implantológica era una conexión directa hueso-implante, llamada anquilosis, estos primeros implantes colocados por Strock seguían funcionando 40 años después.36 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 24% Branemark inició estudios experimentales en 1952, sobre la circulación microscópica durante la cicatrización de la medula ósea, estos estudios llevaron a una aplicación implantológica en la que se estableció una integración implantológica en perros sin reacciones adversas en los tejidos blandos y en el hueso. Los estudios implantológicos en humanos con la filosofía de Branemark empezaron en 1965, con seguimiento de 10 años y se empezaron a publicar en 1977.37 El termino osteointegración fue definido por Branemark como el contacto directo entre hueso vivo con la superficie de un implante al nivel de magnificación del microscopio óptico. Inicialmente, el porcentaje de contacto directo no fue tenido en cuenta y se ha observado que puede ser altamente variable. Actualmente el término “osteointegración” se ha vuelto común en la implantología y no solo describe una condición microscópica, sino también la condición clínica de la fijación rígida. La fijación rígida es un término clínico que implica la ausencia de movimiento observable en el implante cuando se le aplica una fuerza de entre 1 y 500gr.38 El concepto de osteointegración de Branemark ha sido promocionado más que el de cualquier otra persona por su gran capacidad de documentar sus casos, investigación en cirugía y fisiología del hueso, cicatrización de tejidos blandos y duros y por las aplicaciones restaurativas de su laboratorio. 1.3 COMPATIBILIDAD DE LOS BIOMATERIALES QUIRÚRGICOS Los perfiles de biocompatibilidad de las sustancias sintéticas (biomateriales) utilizados para la sustitución o generación de tejidos biológicos, han sido siempre una preocupación a tener en cuenta dentro de las disciplinas de la salud. Casos especiales están relacionados con la reconstrucción prostodóncica de los implantes dentales, debido a que los dispositivos se extienden desde la boca a través de las zona epiteliales protectoras o sobre TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 25% dentro del hueso subyacente. Los aspectos funcionales de su utilización, también incluyen la transmisión de las fuerzas desde las superficies oclusales de los dientes a través de las coronas, el puente o la región del conector del cuello del implante para asegurar la transmisión a los tejidos blandos y duros de soporte. Esta situación representa una serie muy compleja de condiciones ambientales químicas y mecánicas. La biocompatibilidad depende del volumen básico y de las propiedades superficiales del biomaterial. Todos los aspectos de la fabricación básica, tales como el acabado, el empaquetado, distribución, esterilización y colocación, deben estar suficientemente controladas para asegurar unas condiciones asépticas no traumáticas. El concepto y la practica de la osteointegración de los implantes dentales, ha vuelto a enfatizar la importancia de estas consideraciones. Es importante separar el papel que juega la forma macroscópica del implante, de la trasmisión microscópica del esfuerzo y deformación a lo largo de las interfases del tejido y el biomaterial. La distribución macroscópica de los esfuerzos y deformación mecánica, esta controlada fundamentalmente por el contorno y forma del implante. Una propiedad importante del material relacionada con la optimización del diseño, es la deformación elástica del material. La distribución de la tensión microscópica localizada esta más controlada por las propiedades básicas del biomaterial (química superficial) y por la forma en la que la superficie del biomaterial esta unida a los tejidos adyacentes. El deseo de influir positivamente en la respuesta del tejido y minimizar la biodegradación, influye a menudo en las restricciones a tener en cuenta para que la utilización de los materiales pueda llevarse a cabo sin peligro en los ambientes orales y tisulares.39 1.3.1 Óxidos de aluminio, titanio y zirconio. Se han empleado cerámicas de alta resistencia de óxidos de aluminio, titanio y zirconio para fabricar implantes dentales. Las fuerzas de compresión, tracción y de flexión exceden entre 3 y 5 veces la resistencia del hueso compacto. Estas propiedades combinadas con módulos altos de elasticidad y TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 32% El sistema esquelético esta formado por tejidos altamente mineralizados que tienen funciones estructurales y metabólicas. Estructuralmente los huesos lamelar, reticular, compuesto y fasciculado, son tipos únicos de tejido óseo adaptado a funciones especificas. El modelado y remodelado óseo son respuestas fisiológicas muy definidas a las demandas mecánicas y metabólicas integradas. La manipulación biomecánica del hueso es la base fisiológica de la reconstrucción estomatológica. No obstante el cirujano debe estudiar muy bien el estado de salud del paciente. La implantología es una terapia que manipula el hueso y un metabolismo favorable de calcio es una consideración importante. Debido a la interacción entre las estructuras y el metabolismo, es fundamental poseer unos conocimientos solidos de la estructura y la función óseas para la selección de pacientes, la evaluación del riesgo y el plan de tratamiento. Existen tres mecanismos relacionados en el tiempo que apoyan la homeostasis ósea: el flujo rápido (instantáneo) de calcio desde el fluido óseo que se produce en segundos, la respuesta a corto plazo de los osteoclastos u osteoblastos (que va de minutos a tres días) y el control a largo plazo del recambio óseo (de semanas a meses). La regulación exacta de los niveles de calcio sérico es esencial para la conductividad nerviosa y la función muscular; niveles séricos bajos pueden dar lugar a la muerte. Los niveles altos sostenidos del calcio sérico suelen ser manifestación de hipertiroidismo entre otras enfermedades. 1.4.4 Biomecánica del hueso El ultimo aspecto que destacamos del hueso, es la biomecánica. Aunque éste posee una resistencia a la tensión similar a la del hierro, es tres veces más ligero y diez veces más flexible. El esqueleto se adapta a su función específica en el organismo, tanto respecto a su configuración, como a su estructura microscópica. La naturaleza suele seguir, en general, la ley del mínimo, de tal manera que las funciones mecánicas de carga y de protección se consiguen con el mínimo peso y máxima eficacia. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 33% De manera general, la resistencia (resistencia a la deformación) y la rigidez, lo aportan la fase inorgánica, mientras que la tenacidad (resistencia a la fractura), lo aporta la fase orgánica. El mineral es duro y frágil, mientras que la proteína (húmeda) es mucho más blanda pero más resistente (a la tracción, compresión, torsión...). Sin embargo la unión de ambos, combina las propiedades óptimas de ambos aportando dureza y resistencia.42 El hueso compacto tiene una porosidad del 5-30 por ciento mientras que el trabecular llega del 30-90 por ciento (definida como el volumen vacío por unidad de volumen de hueso y representa la parte proporcional de hueso ocupado por médula ósea). Estos poros interconectados son los que le dan al hueso una densidad aparente y unas propiedades biomecánicas inconstantes.43 Esta porosidad del hueso es la que le confiere su ligereza, de lo contrario un material tan duro sería imposible de transportar en el cuerpo. El estudio de las propiedades biomecánicas del hueso permite predecir las fuerzas que el hueso es capaz de resistir, las posibles consecuencias de las enfermedades, entender el efecto de envejecimiento y otras características. Estas propiedades del hueso van a depender de su contenido acuoso, de su porosidad (densidad) y del contenido mineral. Avances recientes en las mediciones de la densidad ósea (entre ellas la Tomografía Computerizada Cuantitativa, QCT) han podido determinar la estrecha relación existente entre ésta y las propiedades biomecánicas del hueso:43 Hueso cortical: Módulo elasticidad 15-20 GPa. • Resistencia a la tensión 80-150 MPa (disminuye con la edad). • Resistencia a la compresión 90-280 MPa. § Hueso trabecular; • Existen opiniones dispares entre autores incluso dentro de un mismo autor en cuanto a las propiedades biomecánicas, aunque siempre los valores son menores que los del hueso cortical. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 34% Durante los primeros años de vida, la adolescencia y la edad adulta joven, la masa ósea o densidad ósea va aumentando hasta un momento en el que se hace constante un pico máximo, alrededor de la tercera década de vida. A partir de aquí, en la cuarta y quinta década comienza la pérdida ósea. Aunque este patrón de pérdida no ha sido claramente definido, hay evidencia de que el hueso trabecular precede al cortical, acelerándose durante la menopausia en las mujeres. En el adulto, alrededor de un 8% del tejido óseo se renueva anualmente, cifra que es superior en el joven e inferior en el anciano. Las mujeres alcanzan su pico de masa ósea antes que los hombres debido a su mayor precocidad en alcanzar la pubertad. Así pues, la masa ósea máxima se alcanza a los 30 años de edad y depende de factores genéticos y ambientales. De los 30 a los 40 años el balance óseo es igual a cero y la masa del hueso permanece estable. A partir de los 40 años se instaura un balance negativo y la masa ósea disminuye de manera progresiva. En el hombre, la pérdida ósea se desarrolla a una velocidad constante de un 0.5% anual, mientras que en la mujer se acelera durante los años de la menopausia. Al inicio de la octava década los hombres han disminuido su masa ósea en un 20% y las mujeres en un 30%. Existe controversia en la literatura sobre cuando comienza realmente la pérdida ósea, el ritmo con que ocurre y la influencia de la menopausia sobre ella. Muchas de las diferencias observadas han surgido por el uso de diferentes técnicas para medir la densidad ósea, además de mediciones en distintas localizaciones del esqueleto, ya que las pérdidas pueden variar según la localización, e incluso la medición separada del hueso trabecular con respecto al cortical, ya que el trabecular, debido a su mayor turnover o tasa de recambio celular y capacidad de respuesta a estímulos externos, también padece una mayor pérdida de masa ósea no comparable ni solapable a la del hueso cortical. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 35% 1.5 SUPERFICIES DE LOS IMPLANTES DENTALES El diseño del implante y las condiciones de la superficie afectan la dinámica de la osteointegración. En el diseño de la interfase hueso implante se presentan las siguientes cuatro fases diferenciadas: 1. Integración quirúrgica. 2. Dinámica de cicatrización. 3. Periodo de carga precoz. 4. Periodo de carga tardía. El diseño del implante y el estado de la superficie influyen en estos cuatro procesos, a menudo como factores independientes. El proceso quirúrgico de la implantología requiere la fijación inicial y la eliminación del movimiento relativo durante las pases iniciales de desarrollo de la interfase huesoimplante. El diseño del implante es de gran importancia para llevar a cabo este paso inicial; sin embargo la condición superficial del implante también puede ser un factor contribuyente. Por ejemplo las superficies más rugosas ayudaran al implante a tener mayor fricción y fijación durante su inserción. Cuando el diseño general del implante es un cilindro o la calidad de hueso es pobre, la rugosidad superficial del implante mejorará la fijación quirúrgica del mismo. El periodo de cicatrización inicial de un implante que no esta cargado inmediatamente, es la fase del proceso de osteointegración que esta afectado principalmente por la condición superficial de un implante a la fase de cicatrización de la integración. Steigenga y cols44 compararon 3 formas de roscas de implantes de similar anchura, longitud, paso de rosca, profundidad de rosca y condición superficial. Los pasos en forma de V y de contrafuerte invertido tenían valores TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 36% de torque de desinserción similares. Los implantes de paso cuadrado tenían un contacto implante-hueso y valores de torque de desinserción más altos. Por tanto la forma de la rosca también puede influir en la interfase hueso implante durante el periodo de cicatrización de un implante pero es un factor secundario. El estado de la superficie por si solo puede influir disminuyendo la anchura biológica que produce perdida ósea marginal cuando el implante se extiende por los tejidos mucosos. Hermman y cols45 usaron una combinación de implantes de superficie lisa y rugosa con cuellos lisos de 1,5mm debajo del hueso y otros con superficie rugosa colocados en la cresta del hueso. En un mes los implantes con cuellos lisos perdieron 1.5mm de hueso sin recibir ninguna carga oclusal. Los implantes de superficie rugosa en la cresta ósea y ninguna carga oclusal, conservaron el hueso durante los 6 meses del estudio. por lo tanto de esta forma se demuestra que los implantes con superficie rugosa mejoran el contacto hueso implante durante la cicatrización inicial y disminuyen la perdida ósea marginal. El periodo de carga precoz de un implante tiene consideraciones para el diseño del cuerpo del implante y su superficie. El esfuerzo es igual a la fuerza dividida por el área sobre la cual es aplicada y esta directamente relacionado con la deformación observada en el hueso. Por lo tanto el contacto hueso implante, estará relacionado directamente con la cantidad de deformación en la interfase hueso-implante. Cuando las condiciones de deformación están dentro de la zona fisiológica del hueso, la interfase hueso-implante puede mantener una organización de hueso lamelar, la cual esta organizada y mineralizada y es la mejor para resistir cargas oclusales en la interfase. La superficie rugosa de un implante que mejora la cicatrización sin carga también puede ayudar a soportar la carga inicial oclusal en la interfase del implante. El diseño del implante también puede afectar al periodo inicial de carga del mismo. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 37% El periodo de carga tardío de un implante comienza a aparecer a partir de los 3 y 5 meses y continua durante la vida útil de la interfase del implante. En general, la condición superficial del implante es menos importante durante este periodo de tiempo. Por otra parte el diseño del implante es la característica fundamental del cuerpo de un implante durante el periodo de carga tardío y es el responsable principal de las tasas de recambio del hueso adyacente al implante, por lo tanto, el diseño del implante se convierte en lo más importante en el periodo de carga tardío. Antes de la llegada de la osteointegración, el uso de prótesis implantosoportadas daba lugar a la formación de una estructura fibrosa alrededor de los implantes, causando la movilidad y la perdida posterior del implante. la observación de que el hueso debe crecer sobre estructuras de titanio, originó un nuevo camino en el estudio del anclaje intraóseo para prótesis dentales.46 Por lo tanto las tasas de éxito de los implantes a largo plazo, pueden llegar a ser de 90 al 100%.47 Una vez que el implante se inserta en su sitio, se inicia una cascada de procesos biológicos, al principio se produce osteoconducción, que implica el reclutamiento y la migración de células osteogénicas a la superficie del implante, en segundo lugar se produce la formación de hueso nuevo que causa la formación de una matriz interfacial mineralizada seguida de un proceso de remodelado óseo. Sin embargo, el estado superficial de un implante no es el único requisito exigido para asegurar un anclaje seguro y duradero. El material del implante, el estado del hueso, la técnica quirúrgica, la calidad superficial, el diseño del implante y las condiciones de carga del implante, están relacionados con el éxito a largo plazo de la interfase directa hueso-implante.48 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 38% 1.5.1 Titanio Branemark y cols46 describieron por primera vez el fenómeno de la osteointegración y lo describieron como “el contacto directo entre el hueso vivo y una superficie de implante funcionalmente cargada sin tejido blando interpuesto observado a nivel de microscopio óptico.49 El titanio es un metal que presenta un bajo peso, alta relación resistencia/peso, bajo modulo de elasticidad, resistencia excelente a la corrosión, excelente biocompatibilidad, fácil modelado y acabado.50 Debido a estas propiedades, es el material más extensamente utilizado en la fabricación de implantes, en forma de titanio puro o como aleación. La aleación que con mayor frecuencia se utiliza es titanio 6, aluminio 4, vanadio (Ti6,Al4V), el cual se distribuye de la siguiente forma: 90% titanio, 6%aluminio (disminuye el peso especifico y mejora el modulo de elasticidad) y un 4% de Vanadio (disminuye la conductividad térmica y aumenta la dureza).51 Lincks y cols52 realizaron un estudio donde observaron que las células con forma de osteoblastos respondieron de manera diferente en placas superficiales de titanio comercialmente puro (cpTi) y Ti6Al4V y aseguraron que los componentes de la aleación causaría una química superficial más compleja. También encontraron que las superficies de los implantes con titanio puro eran adecuadas para optimizar la diferenciación osteoblástica53 y de adherirse más fuertemente al hueso que la aleación. Los implantes de cpTi eran considerablemente más estables, los valores del contacto huesoimplante entre estos materiales no eran estadísticamente diferentes, pero los autores destacaron una tendencia en los implantes cpTi, de tener valores más altos en comparación con los implantes de aleación de titanio.54 Sin embargo, no todos los estudios demuestran esta teoría, se han realizado algunos estudios analizando el contacto hueso implante (CIH), después de 3 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 39% y 6 meses de la colocación de los implantes, encontrando valores de CIH mayores en el caso de Ti6Al4V, pero las diferencias a los 6 meses no fueron consideradas estadísticamente significativas. El uso principal de Ti6Al4V esta relacionado con las ventajas mecánicas sobre el cpTi, la aleación es unas cuatro veces más fuerte que el cpTi de grado I, II y III. Debido a que los valores de CIH y el torque de desinserción son similares antes de la carga, la aleación a menudo es utilizada para disminuir las complicaciones de fractura del cuerpo del implante o para disminuir el desgaste antirotatorio característico del anclaje, el cual aumenta el riesgo de aflojamiento del tornillo. Un aspecto interesante en los implantes de titanio sea puro o con aleación, es que inmediatamente después de su exposición con el aire, se forma una capa de oxido sobre la superficie de 2 a 5nm de espesor, esta capa es el material que esta en contacto con los tejidos del cuerpo55,56 desempeñando un papel importante en la resistencia a la corrosión, la biocompatibilidad y la osteointegración.57,58,59 Esto ultimo probablemente sea la razón por la que cpTi y Ti6Al4V tienen valores de CIH similares. La capa de oxido de titanio esta formada principalmente por dióxido de titanio60 y la estructura cristalina (espesor y estabilidad de esta capa) varia dependiendo de la superficie del implante.61,62,63 1.5.1.1 Superficies fresadas. Eran la más comunes en el pasado, solamente eran sometidas a un proceso de descontaminación después del proceso de fresado,51 a estas superficies se les llama maquinadas o pulidas, pero su observación microscópica revela la presencia de una leve rugosidad debido a los surcos y elevaciones producidos durante el proceso de fresado, por este motivo debería evitarse el uso del término pulido.51 Una de las características principales de las superficies fresadas es que es posible observar una osteogénesis a distancia. Se propusieron TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 40% modificaciones para cambiar las características de la superficie de fresado a áspera, para mejorar la estabilidad del implante y para incrementar el área superficial.54,64,65 Además se observó que la morfología de la superficie desempeña un papel importante en el comportamiento celular66,67 parece ser que la interacción de la superficie con los medios de cultivos y el suero afecta directamente a la inserción de los osteoblastos y a su proliferación y diferenciación68,69 así como a la producción de reguladores de células locales, tales como el factor de crecimiento transformable y la prostaglandina E2. En la preparación de las superficies modificadas, se han estado utilizando métodos aditivos como el rociado por plasma, recubrimiento de hidroxiapatita o métodos de sustracción como el chorreado de partículas, grabado acido, pero aún se esta definiendo el tipo optimo de superficie. 1.5.1.2 Superficies chorreadas. El tratamiento del núcleo metálicos con chorreado de partículas, crea estas superficies modificadas. Este proceso depende del número y de la velocidad de las rotaciones a las cuales es sometido el implante, así como la presión y el tratamiento de las partículas utilizadas. El procedimiento de impacto por chorreado de partículas se realiza con el objetivo de aumentar la irregularidad de la superficie del implante, utilizando agentes como el oxido de aluminio y el dióxido de titanio. Los análisis de diferentes superficies de implantes revelaron que las muestras tratadas con chorreado de partículas mostraron la mayor variabilidad del aspecto superficial. Los investigadores han sugerido que esta característica puede ser explicada por un inadecuado recambio de las partículas usadas debido a que se pueden romper después de su uso, estos fragmentos se pueden reutilizar en vez de ser desechados después de una sola aplicación. El algunos estudios se demostró que el chorreado de partículas permite la adhesión, proliferación y diferenciación de los osteoblastos. Por otra parte se han encontrado fibroblastos adheridos con TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 41% más dificultad a esta superficie, esto podría limitar la proliferación de tejido blando y potencialmente favorecer la formación de hueso.70,71 Mediante estudios se ha comparado el contacto hueso implante del titanio fresado y las superficies tratadas con chorreado de partículas de Al2O3. Se insertaron implantes de las articulaciones de rodillas femorales de los conejos y se observó que las zonas tratadas con impacto de chorreado de partículas presentaron valores estadísticamente más altos del contacto hueso-implante que las superficies fresadas. En otro estudio con conejos, se compararon implantes fresados con implantes tratados por impacto de chorreado de partículas de Al2 O3 de tamaños diferentes para obtener superficies con rugosidad diferente. A las 12 semanas, todas las superficies chorreadas con partículas mostraron mas hueso en contacto con la superficie del implante en comparación con las superficies fresadas, además se encontró un mayor porcentaje de hueso en contacto directo con las superficies del implante en las zonas chorreadas. Los procedimientos de chorreado de partículas dejan partículas residuales en la superficie del implante, lo cual podría modificar el proceso de cicatrización del hueso, algunos autores creen que la presencia de restos de partículas de AL2O3 puede ser beneficiosa para la osteointegración, mientras que otros investigadores creen que los iones de aluminio pueden perjudicar la formación de hueso por una posible acción competitiva con el calcio. 1.5.1.3 Superficies rociadas de plasma. Se ha publicado el uso de implantes con superficies rociadas de plasma en estudios de ortopedia desde 1970.72 Más tarde se observó que alrededor de los implantes se formó hueso sin una capa intermedia de tejido conjuntivo. Los implantes rociados de plasma se preparan proyectando metal fundido a la base de titanio con la cual origina una superficie con valles, poros y hendiduras de tamaño irregular,73 incrementando de 6 a 10 veces el área TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 48% Sin embargo, la cantidad de hueso formada al primer y sexto mes después de la colocación del implante (en conejos) no fue diferente en implantes de titanio y zirconio.94 Kohal y Klaus95 presentaron un informe de casos en humanos en el cual se colocó un implante de ZrO2 inmediatamente en sustitución de un incisivo central extraído debido a una fractura longitudinal. Después de un periodo de duración de 6 meses, se cementó un pilar de ZrO2 y se modificó el diente extraído para que sirviera como restauración provisional. Un mes más tarde, se cemento sobre el implante la estructura de una corona unitaria de ZrO2. Los resultados obtenidos con los implantes de ZrO2 parecen prometedores y son necesarios estudios adicionales para clarificar la respuesta biológica de los implantes de ZrO2 sobre todo después de periodos de tiempo más largos. 1.6. RESPUESTA DEL HUESO A LAS CARGAS MECÁNICAS La interfase implante-tejido es una zona de interacción extremadamente dinámica, esta interfase cambia completamente desde su origen (colocación del implante en la zona ósea preparada) hasta su maduración (zona osteointegrada). El ambiente biomecánico juega un papel inmediato en la calidad y composición final de la nueva interfase. En muchos estudios se ha demostrado que si en el momento de la colocación del implante, éste está estable, la interfase tiende a osteointegrarse.96,97 El movimiento relativo entre el implante y el hueso en el momento de su colocación tiende a favorecer el desarrollo de una interfase fibroósea. Sin embargo la fase de cicatrización de la interfase es solo el comienzo de su naturaleza dinámica. La carga funcional del implante añade factores biomecánicos que influyen mucho en la composición de esta unión. Un tema del que se ha investigado mucho durante muchos años es la transducción de la deformación inducida por la carga en la interfase que puede hacer que los tejidos interfaciales respondan y se remodelen. Se ha probado que el hueso TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 49% responde a la regulación hormonal y biomecánica. Estos dos mecanismos de regulación suelen oponerse entre si. Los estudios han demostrado que incluso en los casos en los que existe una gran demanda de calcio (objetivo principal de la regulación hormonal), la carga funcional puede competir y mantener la masa ósea. Los investigadores han concluido que la deformación real que percibe el hueso inicia una cadena de acontecimientos que resultan en una respuesta biológica. Para que la deformación influya en la adaptación ósea en la interfase hueso-implante, debe desencadenar algún tipo de respuesta química o biológica en una población sensible a la deformación. La hipótesis actual es que los osteocitos y la matriz extracelular comprimen la población sensible a la deformación y que cada una de ellas juega un papel vital en la mediación de la interfase. Basándose en este fundamento, el objetivo del buen diseño de un implante debería establecer y mantener un ambiente de deformación dentro del hueso huésped en la interfase que favorece la osteointegración del implante. 1.6.1 Mecanotransducción: Es un proceso en varios pasos que incluye: 1. Acoplamiento mecánico (transducción de las fuerzas mecánicas a señales que recogen células sensoriales), 2. Acoplamiento bioquímico (conversión de la señal mecánica en una señal bioquímica para desencadenar una respuesta celular como la activación de un gen), 3. La transferencia de una señal desde sensor a las células efectoras y 4. La respuesta de la célula efectora. Estudios recientes han llegado al acuerdo de que los osteocitos embebidos dentro de lagunas en el interior de una matriz ósea actúan como mecanosensores y ayudan a traducir las cargas mecánicas en señales biomecánicas.98,99 Los osteocitos son las células más abundantes que están embebidas en una amplia red canalicular que les permite comunicarse con TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 50% otros osteocitos, así como osteoblastos periósticos y endoóseos.100,101 Además los osteocitos presentan una mayor sensibilidad que los osteoblastos a los estímulos mecánicos.102,103 Las deformaciones experimentadas a nivel tisular in vivo durante la actividad normal son mucho menores (0,04 a 0,3) que los niveles de deformación requeridos para desencadenar una respuesta celular( del 1 al 10%).104,105 Inicialmente se creyó que los esfuerzos de cizallamiento causados por el movimiento de liquido en los espacios canaliculares era el que dirigía principalmente el acoplamiento bioquímico en el hueso, siendo la deformación el estimulo dominante.98,106 Posteriormente estudios propusieron un modelo para la ampliación de las deformaciones inducidas fisiológicamente a niveles que iniciarían respuestas bioquímicas intracelulares. El modelo sugerido que producía fuerzas en las fibras transversales entrelazadas107,108 durante el flujo del fluido a través del espacio pericelular (relleno con una matriz ente la membrana celular de osteocito y la pared canalicular) producirá esfuerzos de tracción que a su vez, crearía un bucle de deformación en el citoesqueleto intracelular de actina que es el doble de las deformaciones en todo el hueso. Posteriormente este modelo se modificó utilizando datos ultraestructurales actualizados sobre el citoesqueleto, las fibras transversales entrelazadas y su rigidez estructural.109 Cowin110 comparó dos modelos centrándose en la relación entre la microestructura del hueso y el mecanismo por el que los osteocitos notan los estímulos mecánicos, así como las vías de las señales intracelulares.111,112 Se ha planteado la hipótesis de que la regulación de la actividad osteoblástica por los osteocitos se produce a través de las uniones de comunicación por medio de la prostaglandina E2. 113,114. La carga sobre el hueso disminuye la apoptosis de los osteocitos, mientras que su desuso y las deformaciones suprafisiológicas la aumentan y además TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 51% producen el remodelado haversiano.115,116 El desuso del hueso incluso durante periodos cortos, puede inducir rápidamente un estado hipóxico de esfuerzo en los osteocitos que si se extiende puede llevar a apoptosis. Esta hipoxia puede ser reversible con la carga fisiológica a corto plazo, que sugiere que la carga mecánica de tales magnitudes juega un papel importante en la viabilidad de los osteocitos.115 Esto puede influir negativamente en la resistencia del hueso, independientemente de la perdida ósea.117,118 Los osteocitos hipóxicos pueden remediar mediante la reabsorción ósea inducida por el desuso, aumentando la expresión de la osteopontina.119 1.6.2 Teorías del remodelado óseo basadas en la biomecánica: Estas teorías han fomentado el deseo de optimizar los efectos de la deformación en la interfase hueso implante para estimular la osteointegración. En 1887, Meier120 describió la estructura sistemática del hueso trabecular en la cabeza del fémur. El 1892 Wolf121 describió estos acontecimientos como una ley de la naturaleza y estableció que el hueso trabecular se coloca o desplaza por si mismo con respecto a las presiones funcionales. En 1895 Roux122 sugirió que los cambios tisulares a la carga eran resultado directo del uso mecánico del esqueleto. Esta teoría coincidía con la ley de Wolff121 que establece, en esencia que la forma sigue a la función: Frost estableció una gráfica de adaptación mecánica que relacionaba las zonas de carga pequeña, carga fisiológica, sobrecarga y carga patológica para establecer los intervalos de microdeformación. Sus estudios mostraron que las deformaciones en el intervalo de microdeformación de 50 a 1500ue estimulaban aumentos en la masa de hueso cortical hasta que las deformaciones disminuían hasta valores umbrales (o deformación mínima eficaz). Este proceso de mecanostato desencadenaría eficazmente el modelo óseo encendiéndolo y apagándolo. Este fenómeno le llevo a la hipótesis del cambio en la flexión, en la que proponía que los huesos largos como el fémur, se curvaban geométricamente TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 52% para minimizar la distribución de la deformación a lo largo del eje axial del hueso.123 Turner y cols111 y Turner124 resumieron las reglas por las que se rige la adaptación ósea como 1. Carga dinámica que dirige la adaptación ósea, 2. La carga a corto plazo tiene un efecto anabólico, mientras que la mayor duración degrada la adaptación ósea y 3. Las deformaciones anormales provocan la adaptación ósea, mientras el hueso se acostumbra a las deformaciones habituales y cesa el remodelado. Se ha demostrado que la carga dinámica tiene más potencial osteogénico que la estática.125 En los picos de deformación moderados y más elevados se observo una formación ósea perióstica reducida y aumentada, respectivamente.126 En estudios similares se preciaron respuestas osteogénicas adaptativas proporcionales a la tasa de deformación y a la deformación local superficial.127,128 1.6.3 Indicadores de la respuesta biológica: La caracterización de las respuestas biológicas que resultan de la deformación celular es tan diversa como las metodologías de la misma. Entre ellas se intuyen los cambios en la concentración de los mediadores intracelulares y la proliferación celular. 1.6.4 Cambios en la concentración de los mediadores intracelulares. Muchos investigadores han publicado las fluctuaciones en las concentraciones de las moléculas de segundos mensajeros intracelulares.129,130 En general los receptores de la superficie celular transmiten información activando una cadena de acontecimientos que altera la concentración de una molécula que son señales intracelulares que reciben el nombre de segundo mensajeros o mediadores intracelulares. A su vez estas moléculas mensajeras pasan la señal modificando el comportamiento TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 53% de las proteínas celulares seleccionadas. Algunos de los mediadores intracelulares utilizados más ampliamente son AMP cíclicos. La PGE2 y la prostaciclina son paracrinas que liberan osteoblastos en respuesta a la deformación mecánica.129,131,132 Son elementos esenciales para la formación de hueso mediante la carga mecánica131 y aumentan también por la deformación de cizallamiento del liquido133,134 de una manera dosis dependiente. Se ha visto que el efecto anabólica de la estimulación mecánica disminuye mucho por la adición de indometacina, una sustancia química que bloquea la producción de estas prostaglandinas.135 Harrel y Binderman136 observaron que los osteoblastos aislados y cultivados en una placa de polietileno que tenían un tornillo de expansión ortodóncico pegado en su parte inferior respondían a la deformación continua aumentando las concentraciones de PGE2, seguido en minutos por un aumento de liberación de Adenocin monofosfato cíclico AMPc. Rodan y cols137 coincidían en que la deformación mecánica influía en el segundo mensajero AMPc y publicaron también cambios en los iones de calcio. Los osteoblastos forman hueso secretando muchas proteínas de la matriz extracelular, incluyendo el colágeno tipo I, la osteopontina, osteocalcina, osteonectina, el biglicano y la decorina. La osteopontina se purificó primero a partir de la matriz del hueso y se considera que juega un papel importante en la cascada de acontecimientos necesarios para la formación de la matriz ósea.138 Los estudios invitro han demostrado que los osteoblastos son más susceptibles a las fuerzas del fluido que a la deformación mecánica y asocian una mayor expresión de la osteopontina con los aumentos en las fuerzas independientemente de la magnitud de deformación.139 La osteocalcina se utiliza ampliamente como marcador para el metabolismo óseo. Los estudios muestran que puede estimularse la producción de osteocalcina mediante el esfuerzo mecánico invivo130 e in vitro140 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 54% Se ha visto que la hormona paratiroidea juega un papel fundamental en la adaptación ósea a los estímulos mecánicos. Las ratas con paratiroidectomía no mostraban ninguna respuesta osteogénica causada por la carga mecánica sobre las vertebras126 pero la respuesta puede restaurarse con una inyección de PTH.141 1.6.5 Cambios en la proliferación celular. Se ha visto que la respuesta de las células similares a osteoblastos a la deformación mecánica es variable. Muchos estudios han publicado aumentos en la proliferación celular142-145 en la producción total de proteínas y en la síntesis de ADN144, 146, 147, 148 en respuesta a la deformación mecánica. Una revisión de Burger,105 sugería que a deformaciones elevadas, los osteoblastos proliferan y disminuye su producción de marcadores fenotípicos de los osteoblastos, como la fosfatasa alcalina y proteínas de la matriz ósea. A valores de deformación mas bajos, los osteoblastos muestran un estado más diferenciado, con un aumento en la producción de fosfatasa alcalina y proteínas de la matriz y una disminución en su proliferación. Además de los experimentos que correlacionaban la mayor proliferación con los niveles de deformación aumentados o elevados, varios investigadores han centrado su atención en el tiempo de la respuesta proliferativa. Los estudios llevados a cabo por Lanyon, muestran que el metabolismo celular se activa en los primeros minutos de carga. La condrogénesis en el periostio de los huesos largos posee potencial osteogénico y condrogénico y tiene un gran significado clínico en la reparación del cartílago articular y en la cicatrización de las fracturas.149,150 Se vio que la presión de liquido dinámico aumento la proliferación de los condrocitos periósticos in vitro. La aplicación de presiones a bajo nivel aumentaba la condrogénesis y el colágeno tipo II de una manera dosis TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 55% dependiente mientras que la presión elevada inhibía por completo estas actividades151 1.6.6 Cambios en la morfología y organización celulares. Ives y cols152 utilizando células endoteliales humanas y bovinas, observaron que las células respondían de manera diferente a diferentes tipos de deformación. Las células se orientaban paralelas a la dirección de la deformación de cizallamiento inducida por el flujo del fluido pero perpendicular al eje de deformación mecánica en una membrana de poliuretano estirada cíclicamente. Buckler y cols146 empleo células similares a osteoblastos estimuladas por deformación mecánica cíclica, lo cual dio lugar también a la alineación de las células perpendiculares al vector de deformación. Esta alineación perpendicular se observó a las 4 horas de la carga y fue significativa a las 12 horas. Estos autores sugirieron que la orientación preferente podría deberse al efecto mecánico sobre los osteoblastos, lo que hizo que las inserciones celulares se rompieran en la dirección de la deformación máxima y dejando solo las inserciones ya presentes en la conformación con menos deformación. Los estudios in vivo de las líneas celulares de osteoblastos y osteocitos sometidos a deformaciones de cizallamiento de flujos oscilatorios y unidireccionales, mostraron que se formaban fibras de deformación formadas y alineadas en los osteoblastos en una hora de deformación unidireccional, pero se retrasaban en el ultimo tipo de deformación. Los osteocitos mostraban una alineación para la deformación unidireccional y una morfología dendrítica para la deformación oscilatoria a las 24 horas.153 1.6.7 Expresión alterada y reorganización de las integrinas de los osteoblastos. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 56% A pesar de que se han publicado cambios en la distribución del citoesqueleto en las células sometidas a deformación mecánica, aun no se ha determinado el mecanismo exacto para la detección inicial y transducción de la fuerza mecánica en una señal biológica. Una posible vía de transducción es el eje matriz extracelular-integrina-citoesqueleto.154-156 Para comprender como interactúan las células con la matriz extracelular, debe prestarse atención a la naturaleza de la unión. Las integrinas son los principales receptores utilizados por las células animales para unirse a la matriz extracelular, puesto que funcionan como uniones transmembrana que median las interacciones bidireccionales entre la matriz extracelular y el citoesqueleto de actina. Las integrinas están formadas por dos subunidades de glicoproteínas transmembrana no covalente denominadas alpha y beta que contribuyen a la unión de las proteínas de la matriz. 1.7. RESPUESTA BIOMECÁNICA La deformación ante un carga mecánica se ha definido genéricamente relacionándola con la modificación y la deformación aplicada. Los propiedades mecánicas del hueso trabecular y cortical del ambiente oral, muestran un grado elevado de variación en función de la dirección, tasa y velocidad de la carga. Además la densidad estructural del hueso tiene una influencia significativa en su rigidez (modulo de elasticidad) y resistencia última. De esta manera la deformación mecánica que presenta el hueso es una función de la densidad ósea. 1.7.1 Dependencia de la dirección de la carga: El grado en que las propiedades del hueso cortical dependen de su estructura recibe el nombre de Anisotropía. De un material se dice que es ortotrópico si TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 57% muestra propiedades diferentes en las tres direcciones e isotrópico si las propiedades son las mismas en las tres direcciones. Un material isotrópico transversalmente es aquel en el que dos de las tres direcciones muestran las mismas propiedades mecánicas. Relly y Burstein157, afirmaron según su estudio que el hueso era transversalmente isotrópico. Knets y Malmeister158 describieron el hueso como ortotrópico. Se ha publicado que la mandíbula es transversalmente isotrópica, con la más alta rigidez orientada alrededor del arco de la mandíbula.159 Estos autores sugieren que el hueso cortical de la mandíbula funciona como un hueso largo que ha sido modelado con la geometría de una viga curva. La rigidez más alta (alrededor de la arcada) se corresponde con el eje largo de la tibia o el fémur. Los primeros estudios de hueso mandibular y supraorbitario publicaron que las constantes elásticas del hueso cortical en las tres direcciones ortogonales y en las dos localizaciones eran diferentes, lo que sugería la anisotropía del hueso craneofacial. Comparando las propiedades de ambas localizaciones, el hueso mandibular a lo largo de la dirección longitudinal era mas rígido que el hueso de la región supraorbital, que podría ser el resultado de una función diferente.160 El hueso esponjoso de la mandíbula mostraba una isotropía transversa por las pruebas de compresión y por la simetría a lo largo de las direcciones inferosuperiores. El modulo elástico era mayor en dirección mesiodistal (900MPa), mostraba el valor más bajo en dirección inferosuperior (114MPa) e intermedio en dirección bucolingual (511MPa).161 Las cargas principales que sufre la mandíbula son las oclusales o de flexión impuestas durante la apertura y cierre de la boca. La experiencia clínica revela cualitativamente que la mandíbula real tiene más hueso compacto en el borde inferior, menos hueso compacto en la parte superior y más calidad de hueso trabecular. Especialmente entre los agujeros mentonianos. Además la presencia de dientes o de implantes aumenta significativamente la cantidad y densidad de hueso trabecular en el hueso alveolar residual. Varios modelos han analizado las distribuciones del esfuerzo alrededor de los implantes y del TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 64% 1.8. DENSIDAD ÓSEA La densidad ósea de hueso disponible en una zona edéntula tiene una influencia fundamental en el plan de tratamiento, en el diseño del implante, en el abordaje quirúrgico, en el tiempo de cicatrización y en la carga progresiva inicial sobre el hueso durante la reconstrucción protésica.212,213 Se ha demostrado la existencia de interfase hueso-implante directa con diferentes diseños y materiales de implantes. Son necesarios tres requisitos para la fijación rígida inicial: preparación atraumática del hueso,214 aproximación del hueso vivo a la superficie biocompatible del implante y ausencia de movimiento en la interfase durante la cicatrización.215 Todos ellos dependen de la densidad ósea en el lecho del implante, la calidad de hueso receptor influye directamente en la cantidad de traumatismo generado durante la preparación de la osteotomía, esto a su vez da lugar a una cascada de reacciones en la interfase hueso implante que influye en la calidad de la superficie que soporta la carga. Un vez integrado el implante con el hueso, el proceso de carga ósea por parte de las fuerzas. El proceso de carga ósea por parte de las fuerzas oclusales se convierte en un factor critico de la supervivencia del implante a largo plazo. La densidad ósea bajo carga esta relacionada directamente con la resistencia del hueso, por lo que es un parámetro critico para la supervivencia a largo plazo.204,216 Los esfuerzos oclusales aplicados a través del implante al hueso pueden ser fisiológicos o ser considerados sobrecargas leves, porque de otra manera podrían producirse perdidas óseas asociadas, microfracturas y movilidad del implante. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 65% 1.8.1 Clasificación Existen múltiples clasificaciones del hueso en cuanto a calidad y cantidad, tanto en maxilar superior como en inferior. Un factor importante dentro de la calidad del hueso es la densidad. Entre las más conocidas en cuanto a densidad, que es lo que compete a este estudio, cabría destacar: • Lekholm y Zarb ( 1985 ) Establecieron una clasificación ósea basada en la macroestructura donde la morfología y la distribución de la cortical y del hueso trabecular determinan la calidad del mismo. Inicialmente fue Linkow, en 1970, quién estableció las tres primares categorías y posteriormente Lekholm y Zarb las completaron añadiendo una cuarta, tal y como se representa en la siguiente figura. (Figura 1.8.1.1) Figura 1.8.1.1. Densidades óseas Lekholm y Zarb Tipo 1: Se compone casi exclusivamente de hueso compacto homogéneo. Según los autores, este era el ideal con presencia de algunas trabéculas espaciadas con pequeños espacios medulares. Actualmente este concepto ha sido revocado debido a la escasa vascularización del mismo lo que lo convierte en poco óptimo para la colocación de implantes. Tipo 2: El hueso compacto ancho rodea el esponjoso denso. Esta parte esponjosa presenta espacios medulares ligeramente mayores con menor TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 66% uniformidad en el patrón óseo. Según los autores este hueso era suficiente para los implantes. Tipo 3: La cortical delgada rodea el hueso esponjoso denso. Grandes espacios medulares entre las trabéculas óseas. Este hueso según los autores, provocaba las desadaptación del implante. Tipo 4: La cortical delgada rodea el abundante hueso esponjoso poco denso. Hoy en día se confirma la existencia de dos puntos débiles en esta clasificación, ya que por un lado es subjetiva y depende del observador y, por otro, da un valor entero para toda la arcada.217 • Jensen 1989 posteriormente, completó esta clasificación con una correlación entre estas calidades y la localización anatómica exacta.218 • Misch 1993 defendió una clasificación ósea relacionada con la densidad, donde la percepción subjetiva táctil en el fresado durante la colocación de implantes y radiográfica, establecía la densidad del hueso.219 Más tarde, Friberg en 1995, intentó objetivizar esta percepción durante el fresado analizando la resistencia de que ofrece el hueso al corte y a la penetración del implante. Los clasificó en:220 . Hueso D1: Hueso compacto/cortical denso. Hueso D2: Hueso compacto de denso a poroso con trabeculación densa en el interior. Hueso D3: Hueso compacto fino y poroso con trabeculación fina. Hueso D4: Hueso esponjoso con trabeculación casi sin presencia de compacto. Hueso D5: Hueso muy blando con mineralización incompleta y amplios espacios intratrabeculares. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 67% Lindh 2004221 concluyó que era imposible la exactitud de la anterior clasificación debido a la gran variación ínter-observador (49-64%) e incluso intra-observador (75-86%) así que propuso una nueva taxonomía basada en la evaluación del factor trabecular, estudiando radiografías periapicales. Actualmente todavía hay autores que evalúan la calidad ósea a través de ortopantomografías de forma subjetiva y sólo diferenciando el hueso denso del rarefacto.222 Las ortopantomografías, a pesar de haber estudios en contra, generalmente no son aceptadas para poder discriminar pequeños cambios en las densidades, siendo sólo capaces de distinguir el hueso duro del blando, debido a que las tablas óseas laterales con frecuencia enmascaran la densidad ósea trabecular,223 y a valorar el correcto posicionamiento del implante.224 • Trisi y Rao 1999225 demostraron a través de estudios histomorfométricos que la clasificación subjetiva de Misch de la percepción táctil resultaba pobre a la hora de discernir cambios finos en la densidad. Sólo era capaz de diferenciar el hueso blando del duro pero nada más, es decir, entre D1 y D4 era constatable, pero existía una gran variabilidad de rangos entre D2 y D3. • Norton y Gamble 2001226 concluyeron que era necesaria una clasificación cuantitativa de la calidad del hueso que además fuera preoperatoria y no dependiese del operador, así que elaboraron una basada en el análisis con Tomografía Computerizada (CT) y las unidades Hounsfield (HU). De esta forma complementaron la clasificación de Lekholm y Zarb227 con una escala objetiva de medición de la densidad: Tipo I: > 850 HU Tipo II: 500-850 HU Tipo III: 500-850 HU Tipo IV: 0-500 HU Este método es un indicador pronóstico del éxito del implante y además sitioespecífico, es decir capaz de informar en cada futuro lecho del implante qué TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 68% calidad de hueso existe. Estos métodos permitían analizar el contenido óseo aunque sin valorar las propiedades materiales y estructurales del hueso, es decir, la trabécula ósea, la micro arquitectura, la cual es fundamental a la hora de comprender la competencia mecánica del hueso. Esta clasificación, hoy todavía vigente, sigue siendo en parte subjetiva, debido a la gran variabilidad de rangos de densidades que se encuentran, sobre todo el los huesos tipo II y IV, además de ser flexible por presentar una escala de valores, más que valores absolutos. En un principio, Norton y Gamble aunaron las categorías II y III debido a que con la evaluación visual subjetiva no se puede diferenciar una de otra. Misch posteriormente223 completó su clasificación ósea dándoles valores en unidades Hounsfield con rangos de variación más pequeños, y añadiéndoles una percepción táctil (grado de perforación de distintos materiales) y así poder comunicarlo al resto del mundo. Este tipo de clasificación pretendió ser un lenguaje universal dentro del ámbito de la odontología, con el fin de establecer protocolos de actuación en base a cada percepción táctil. Se muestra en la siguiente tabla: (Tabla 1.8.1.1) LEKHOLM / ZARB NORTON/GAMBLE MISCH HUESO TIPO I > 850 HU Mandíbula anterior > 1250 HU Madera roble o arce HUESO TIPO II 500 – 850 HU Mandíbula posterior / maxilar anterior 850 – 1250 HU pino blanco o abeto TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 69% HUESO TIPO III 500 – 850 HU Mandibula posterior/ maxilar anterior 350 – 850 HU Madera de balsa HUESO TIPO IV 0 – 500 HU Maxilar posterior 150 – 300 HU Poliestireno o corcho blanco HUESO TIPO V …. < HU tuberosidad < 150 HU Tabla 1.8.1.1. Valores Hounsfield óseos según diferentes autores. Siguiendo los protocolos propuestos por Branemark, se observo que la supervivencia del implante en el éxito inicial de la cirugía estaba relacionada con la calidad de hueso4. Se observaba un mayor fracaso en la cirugía en los huesos blandos, especialmente en el maxilar. Engquist228 publicó que la perdida quirúrgica de 38 de 191 pacientes implantes en el maxilar en hueso D4 era del 20% en comparación con 8 de 148 mandibulares antes de la segunda fase quirúrgica. Jaffin y Berman publicaron una perdida quirúrgica e inicial de 8,3% y una perdida de cicatrización inicial en 444 implantes maxilares con hueso mas blando.229 Fiberg y cols publicaron un fracaso de implante de 4,8% en la fase de la segunda cirugía para 732 implantes maxilares posteriores, que era mayor que el fracaso maxilar.230 Quirynen y cols publicaron también una perdida de implante del 4,1% en la fase de la segunda cirugía en 269 implantes maxilares.231 Fugazzotto y cols publicaron 22 fracasos de 34 implantes colocados en un hueso de calidad tipo 4.232 Hutton y cols identificaron una escasa cantidad de hueso y hueso de calidad tipo 4 en un estudio de 510 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 70% pacientes con una tasa de fracaso global en el maxilar 9 veces mayor que en la mandibula.233 Varios artículos de la literatura demostraron el mayor riesgo de fracaso quirúrgico en los huesos mas blandos (D4), especialmente cuando se encuentran en el maxilar. Por todo esto, Misch desarrollo en 1988 un protocolo quirúrgico diferente para diferentes calidades óseas. Siguiendo estos métodos específicos, estudios clínicos multicéntricos prospectivos y retrospectivos encontraron una supervivencia quirúrgica superior al 99% independientemente de la densidad ósea de la arcada, sexo y edad del paciente.234,235 El diseño del implante, el protocolo quirúrgico, la cicatrización, los planes de tratamiento y los espacios de tiempo para la carga progresiva son únicos para cada tipo de densidad ósea.218, 219, 236 Misch define cuatro grupos de densidad ósea en la todas las regiones del maxilar y la mandíbula que varían en los tipos de hueso cortical y trabecular macroscópicamente. Las regiones del maxilar y la mandíbula se dividen en 1) maxilar anterior (segundo premolar a segundo premolar contralateral) 2) el maxilar posterior (región molar), 3) mandíbula anterior (primer premolar a primer premolar contralateral) y 4) la mandíbula posterior (segundo premolar y premolares). Las regiones del maxilar y la mandíbula suelen tener densidades óseas similares. En general la mandíbula anterior suele ser un hueso tipo D2, la mandíbula posterior D3, el maxilar anterior D3 y el maxilar posterior suele ser hueso D4. Esta generalización se utiliza para el plan de tratamiento inicial. No obstante las mandíbulas anteriores reabsorbidas pueden ser de hueso tipo D1 en aproximadamente el 25% de los pacientes varones y el maxilar posterior puede tener hueso D3 a los 6 meses en la mayoría de los pacientes con injertos sinusales. La localización regional de las densidades de hueso cortical es más constante que la del hueso trabecular y la mejor manera de determinar la densidad ósea antes de la TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 71% cirugía es mediante una tomografía computarizada de la zona edéntula, acompañada de los valores Hounsfield del hueso. Estos valores Hounsfield se valoran en la Tomografía computarizada. Un punto común en el que evaluar la calidad ósea es durante la cirugía. Durante la preparación de la osteotomía del implante, con el fresado inicial del hueso se determina fácilmente la presencia y grosor de una tabla cortical crestal y la densidad del hueso trabecular. El fresado inicial determina la densidad ósea y la evaluación continua hasta la preparación final de la osteotomía. La clasificación de la densidad ósea de Misch (D1 a D4) es ligeramente diferente a la de los tipos de calidad ósea de Lekholm y Zarb (C1 a C4). Según Misch el hueso D3 tiene trabéculas finas y es de un 47 a un 68% más débil que las trabéculas D4, mientras que Lekholm y Zarb227 afirmaron que el hueso C3 tiene unas trabéculas con una resistencia similar a C2 7,8. En otras palabras, la resistencia real del hueso trabecular es diferente para cada densidad ósea, independientemente de la presencia o ausencia de hueso cortical adyacente al implante. además la calidad ósea de Lekholm y Zarb, solo evaluaba el hueso de la parte anterior del maxilar o de la mandíbula. Como resultado una diferencia fundamental entre el hueso D3 y D4 es también la presencia de hueso cortical en D3, que aumenta su resistencia y modulo de elasticidad globales. El hueso de calidad 4 de Lekholm y Zarb227 es similar al D3 de Misch, mientras que el hueso D4 es incluso más débil debido a que hay poco hueso cortical para mejorar la resistencia o el modulo de elasticidad de las finas trabéculas óseas. 1.8.1.1 Hueso cortical denso (D1) Es muy denso, esta formado casis en su totalidad por hueso cortical denso. El maxilar casi nunca presenta hueso D1. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 72% Las ventajas de este tipo de hueso es que histológicamente esta formado por hueso lamelar denso con sistemas haversianos complejos, esta muy mineralizado y es capaz de soportar cargas oclusales intensas. El hueso lamelar cortical puede cicatrizar sin que haya mucho tiempo de formación de hueso reticular, lo cual asegura una resistencia ósea excelente mientras regenera al lado de los implantes.237,238 Se encuentra con mas frecuencia en las mandíbulas anteriores con reabsorción de moderada a grave y con proporciones corona / implante mayor. Un diseño de implante roscado proporciona una mayor área superficial que in cilindro, especialmente en longitudes cortas y mejora la disipación de los esfuerzos en la región cortical crestal, a pesar de los mayores momentos de fuerza debidos a que la altura de la corona es mayor para soportar esfuerzos funcionales a largo plazo. Donde mayor es el porcentaje de contacto en la interfase del implante es en el hueso tipo D1 y mayor del 80%. Además esta densidad ósea muestra una mayor resistencia que cualquier otro tipo.204,216 El hueso mas fuerte se beneficia también del mayor contacto implante-hueso (CIH). Se transmiten menos esfuerzos al tercio apical de los implantes que en otros tipos de hueso, por lo que implantes más pequeños pueden soportar mejor cargas mas grandes que en otras densidades óseas. De hecho la colocación de implantes más grandes pueden disminuir las tasas de supervivencia quirúrgica, ya que en este tipo de hueso, el sobrecalentamiento durante la preparación del lecho óseo es una preocupación importante. En la porción apical de la osteotomía se genera mas calor, especialmente cuando se prepara hueso cortical denso.239 Las desventajas que el hueso D1 presenta son que la altura del implante suele ser inferior a 12mm en la mandíbula atrófica y el espacio para la altura de la corona suele ser superior a 15mm. Como resultado en el sistema TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 73% implante/prótesis aumentan los factores multiplicadores de las fuerzas adicionales. Pueden incorporarse al diseño de la tesis factores que reduzcan sus efectos, no solo sobre el hueso, sino también sobre los componentes de la prótesis. El hueso tipo D1 tiene menos vasos sanguíneos que os otros tres tipos, por lo que depende más del periostio para su nutrición. El hueso cortical recibe en su tercio externo toda su irrigación arterial y venosa del periostio.240,241 Esta densidad ósea es casi toda cortical y su capacidad de regeneración esta limitada debido a la mala circulación sanguínea.242 Por ello esta indicada una reflexión perióstica delicada y mínima. Cuando hay hueso de densidad D1, la anchura de hueso suele ser abundante. Afortunadamente, aparecen pocos socavados faciales o linguales con las densidades óseas D1 y suele poder reflejarse un colgajo mínimo. Se ha visto que le cierre preciso del periostio y del tejido suprayacente ayuda a recuperar la irrigación sanguínea. Lecho del implante: El principal problema quirúrgico del hueso D1 es que el hueso cortical denso es más difícil de preparar para implantes dentales que cualquier otra densidad ósea. La causa más habitual del fracaso del fracaso del implante en esta calidad de hueso es el trauma quirúrgico resultante del sobrecalentamiento del hueso durante la osteotomía del implante debido a que la fresa rota con más dificultad. La zona de hueso desvitalizada que se forma alrededor del implante es más grande en esta densidad ósea y ha de ser remodelado y sustituido por hueso vital para poder someter a carga la interfase. Como resultado, el fracaso del implante en la cirugía suele ser mayor en el hueso tipo D1 que en cualquier otra densidad ósea, por ello se debe intentar minimizar el trauma quirúrgico. El calor generado durante la osteotomía de un implante esta relacionado con la presencia y la temperatura de la irrigación243,244 con la cantidad de hueso que hay que preparar245,246 con TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 80% meses, especialmente cuando el hueso cortical se engancha en las porciones lateral y lingual del implante. en ese momento puede colocarse el pilar y empezarse la fase protésica. Ha de señalarse que la falta de tiempo para la cicatrización inicial del hueso se basa en la densidad del mismo, no en la localización en el maxilar o la mandíbula. Por ello para el hueso cortical poroso y el hueso trabecular grueso D2 es adecuado un periodo de osteointegración rígida de 4 meses, incluso para el maxilar. El hueso D2 no requiere carga ósea progresiva, pero si se produce un aumento del contacto hueso-implante durante el periodo de carga inicial. (Figura 1.8.1.2.1) Figura 1.8.1.2.1. Interfase hueso-implante. Hueso tipo D2 1.8.1.3 hueso cortical fino-poroso y hueso trabecular fino D3 La tercera densidad de hueso D3 esta formada por hueso cortical poroso más fino en la cresta y hueso trabecular fino dentro del reborde. La mandíbula suele tener más hueso cortical crestal que la arca maxilar. Las imágenes de TC pueden oscilar entre 375 y 750 unidades Hounsfield. Las trabéculas son un 50% mas débiles que las del hueso D2. El hueso D3 suele formar parte del lado anterior que el maxilar y de las regiones posteriores de la boca en las TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 81% dos arcadas. Puede encontrarse también en le reborde edentulo división B modificado por la regeneración ósea para proporcionar anchura adecuada para la colocación de un implante con forma de raíz. Los injertos sinusales suelen ser de hueso D3 en la parte posterior del maxilar después de un periodo de cicatrización de 6 o más meses.261,262 El hueso D3 es menos prevalente en las mandíbulas anteriores. (Figura 1.8.1.3.1) La capa cortical porosa es más fina en la cresta y en la parte labial del maxilar y el patrón trabecular fino es mas evidente en sitios edéntulos anchos. El hueso anterior del maxilar D3 suele ser menos ancho que su antagonista D3 mandibular. El hueso D3 no es solo un 50% más débil que el hueso D2, sino que el contacto hueso implante es también menos favorable en el hueso D3. Estos factores se van sumando y aumentan el riesgo de fracaso del implante, por lo que en la mayoría de las situaciones no se recomienda utilizar implantes de diámetro pequeño. Por tanto es mecánicamente más fácil practicar una expansión ósea en hueso de esta densidad y permite la colocación de implantes de mayor diámetro los implantes de mayor diámetro tienen mejor pronostico, especialmente cuando se espera que ejerzan en la zona fuerzas más intensad o fuerzas laterales. Además, la expansión ósea compacta el hueso trabecular y aumenta su densidad tras la cicatrización inicial. Figura 1.8.1.3.1. Hueso D3. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 82% Ventajas de hueso D3 La principal ventaja del hueso compacto poroso y trabecular fino D3 es que el tiempo de preparación de la osteotomía del implante y su dificultad son mínimas para cada tamaño de fresa y suele ser inferior a 10 segundos. En el protocolo quirúrgico puede eliminarse la fresa de avellanado y la terraja ósea. El aporte sanguíneo es excelente para la cicatrización inicial y la hemorragia intraósea ayuda a enfriar la osteotomía durante su preparación. Como resultado, esta densidad ósea puede proporcionar la supervivencia quirúrgica más alta. Cicatrización El margen de tiempo para la cicatrización del implante en este tipo de hueso debe ser mayor que en los tipo D1 y D2. La interfase real del implante se desarrolla más rápidamente que en el hueso D2, (Figura 1.8.1.3.2) pero este mayor tiempo permite que le fenómeno aceleratorio regional de la cirugía de implantes, estimule la formación de mas patrones de hueso trabecular. Además la mineralización ósea más avanzada en los mese extra incrementa también su resistencia antes de la carga. Se recomienda también un periodo de carga gradual mas largo para mejorar la densidad ósea durante el periodo de carga inicial. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 83% Figura 1.8.1.3.2. Esquema comparativo de los tipos de hueso. 1.8.1.4 Hueso trabecular fino D4 Este tipo de hueso tiene muy poca densidad y poco o ningún hueso crestal cortical. Se trata del espectro opuesto del hueso cortical denso D1. Las localizaciones mas habituales para este tipo de hueso, son la región molar posterior del maxilar en el paciente edentulo desde hace mucho tiempo o en un reborde aumentado en altura y anchura con hueso particulado o sustitutos o en un injerto sinusal. Raramente se observa en la mandíbula, pero en ocasiones existe. Estos rebordes edéntulos suelen ser muy anchos, pero su altura vertical esta reducida. Este tipo de hueso esta también presente después de una regeneración ósea en los rebordes D3 anchos debido a que se elimina el hueso crestal durante este procedimiento. Las trabéculas óseas pueden ser hasta 10 veces mas débiles que el hueso cortical D1. El contacto implante-hueso después de la carga inicial es a menudo inferior al 25%. Las imágenes de un TC tienen un numero Hounsfield inferior a 375 unidades. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 84% Desventajas del hueso D4: El hueso trabecular fino es el que plantea mas problemas a la hora de obtener una fijación rígida. El hueso trabecular es escaso y como resultado, la fijación inicial de cualquier implante representa un desafío quirúrgico. Se debe intentar no preparar el hueso D4 con fresas rotatorias. En su reemplazo pueden usarse los osteotomos para en vez de eliminar hueso, comprimirlo. Esta técnica debe practicarse muy cuidadosamente ya que el hueso se distorsiona con facilidad y puede reducir la estabilidad inicial del implante. Se deben colocar más implantes para mejorar la distribución de la carga en la interfase huesoimplante y la rehabilitación prostodóncica, especialmente durante le primera año de función. Cicatrización: La cicatrización y secuencia de carga ósea progresiva para el hueso D4 requiere más tiempo que los otros tres tipos de hueso. Se necesita tiempo para que el hueso se remodele en la superficie y para que intensifique su patrón trabecular. El tiempo adicional permite también una mineralización ósea mas avanzada y aumenta la resistencia. Algunos autores recomiendan esperar hasta 6 meses de osteointegración. La técnica de compresión para la cirugía, el tiempo de cicatrización aumentado y el protocolo de carga ósea progresiva permiten el remodelado de este hueso de una manera organizada y de soporte de carga similar al hueso D3 antes de la carga protésica final de los implantes. 1.9 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE COLOCACIÓN DE IMPLANTES Tras completar el estudio prequirurgico, los implantes se colocan en las posiciones predeterminadas. El procedimiento quirúrgico básico es el mismo para todos los sistemas de implantes y consiste en labrar el lecho óseo implantario. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 85% Según el tiempo trancurrido entre la exodoncia y la implantación, se ha establecido la siguiente clasificación de la zona receptora, que atiende también a la terapia que se realice: 1. Inmediata: El hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante que se inserta en el mismo acto que la extracción dental. (implantes inmediatos primarios) 2. Reciente: entre la extracción y colocación del implante transcurren 6 a 8 semanas, tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos, que permitirán una adecuada cobertura mucogingival de la membrana de barrera (implantes inmediatos secudarios). 3. Diferida: la zona receptora no es optima para una implantación inmediata o reciente. Por ello se realiza la terapia de promoción osea con injertos oseos y/o membranas de barrera, para, unos 6 meses después, proceder a la inserción del implante. ( implantes diferidos). 4. Madura: Han pasado mas de 9 meses y se encuentra hueso maduro. Hay que decidir cual es el momento adecuado para colocar un implante tras la perdida dental, pues colocar los implantes en un tiempo diferido puede plantear problemas estéticos y de fijación primaria por una reabsorción ósea importante. No obstante, según Gruder y cols,264 no se han encontrado diferencias significativas en el porcentaje de éxito con implantes inmediatos 92,4% y diferidos 94,7%. La media de reabsorción ósea en los implantes inmediatos maxilares fue de 0,8mm por año y en los mandibulares de 0,5mm. Solo obtuvieron un mayor índice de fracasos cuando colocaron implantes inmediatos tras extraer dientes por enfermedad periodontal. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 86% 1.9.1 IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN Lazzara y Becker describieron el implante inmediato como el proceso mediante el cual se inserta una fijación en la misma intervención quirúrgica de la exodoncia del diente que se va a sustituir. El defecto que quedaba como consecuencia de la discrepancia entre los diámetros del implante y la raíz dental, se cubria con una membrana no reabsorbible, favoreciendo el crecimiento de hueso nuevo, según los principios de la regeneración guiada de tejidos.264 Numerosos estudios han demostrado que la extracción dental planeada con la colocación simultánea de implantes en el alveolo remanente puede osteointegrarse evidenciando hueso bien adaptado a su superficie y sin presentar movilidad clínica.265 Otros estudios han utilizado membranas reabsorbibles para favorecer la formación de hueso alrededor de los implantes inmediatos. Estos resultados también se han confirmado clínicamente estableciéndose los porcentajes de éxito de 92,7% 266,267 peñarrocha y de 98% en otros estudios.267 La zona más habitual para colocar implantes inmediatos a la extracción son las zonas anteriores (primeros premolares, caninos y incisivos) maxilares y mandibulares.268 Cuando el diámetro de la raíz es menos que el del implante, no se producirán defectos de la cresta ósea alveolar tras colocar el implante. Esto sucede cuando se extrae un diente con gran perdida de hueso, que esta sujeto por menos de una tercera parte de la raíz en el hueso remanente.269,270 El ocasiones se produce un defecto crestal vestibular después de la colocación de los implantes. Si el defecto oseo es pequeño, menor de 4 mm, puede ser obliterado con material de relleno óseo exclusivamente.271 Si el defecto es mayor debe plantearse una regeneración hística guiada con membrana no reabsorbible y material de relleno óseo autógeno o material de sustitución ósea.272 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 87% En la zona posterior mandibular, el paquete vasculonervioso alveolar inferior a menudo se encuentra muy cerca de los ápices de premolares y molares y las raíces de los molares suelen ser grandes, pudiendo impedir una adecuada fijación primaria del implante. esta dificultad se resuelve utilizando un implante de diámetro mayor.273 Los defectos importantes requerirán regeneración ósea,274 en la zona posterior maxilar se prefiere para la colocación del implante la raíz palatina, ya que las vestibulares están cubiertas por una fina capa ósea. La angulación correcta previene los problemas protésicos y permite un perfil de emergencia adecuado.266 Actualmente se usa la técnica de cierre de alveolo mediante colgajos de rotación palatina en los implantes inmediatos.275 La cirugía sellante de este consiste en, tras colocar un implante inmediato, rellenar los espacios libres con material de injerto óseo y sellado del alveolo con un injerto que contenga el epitelio y tejido conectivo276 o bien diversos autoinjertos de este tejido o de tejido gingival.277 Estos diseños quirúrgicos implican en ocasiones la afectación de las papilas dificultando un buen resultado estético, exceptuando la cirugía del sellado alveolar que aporta a la vez la consecusión del cierre primario de los tejidos blandos y la no afectación de las papilas.278 Las ventajas que ofrecen los implantes inmediatos son las siguientes: 1. Menos reabsorción del proceso alveolar: La cantidad de reabsorción depende de las zonas de la zona de las exodoncias, pero también del tiempo transcurrido desde que se realizaron. Cuanto mayor es esta reabsorción fisiológica del hueso, mas desfavorable va a repercutir en el acto quirúrgico de implantación, así como en su resultado estético-protésico. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 88% La inserción precoz del implante en un alveolo reciente frena la reabsorción ósea, permitiendo un grosor, longitud y dirección del implante mucho mas óptimos y cuyos resultados funcionales y estéticos son mejores.279,280 2. Acortamiento del tiempo de tratamiento: Si se espera a la cicatrización y neoformación ósea del lecho alveolar, deben transcurrir de 6 a 8 meses entre la exodoncia y la colocación del implante. Acortando el tiempo de espera se consiguen un mejor resultado psicológico y funcional.279 3. Resultados estéticos-protésicos mejores: El mantenimiento de la cortical vestibular permite una precisa colocación del implante, mejorando el perfil de emergencia de la restauración protésica. Además conserva mejor los tejidos blandos perimplantarios.279,281 4. Combinación extracción-colocación: Permite combinar en una sola cirugía la extracción del diente incluido ( caninos) con la colocación de implantes.282 Para otros autores los inconvenientes son mayores que las ventajas y así lo defienden: 1. Necesidad de técnicas de regeneración hística y promoción ósea: Utilizando injertos óseos y/o membranas de barrera sobre el defecto creado por la discrepancia alveolo-implante, lo cual complica y encarece el tratamiento.283 En los dientes con avanzada enfermedad periodontal, el alveolo residual es más pequeño que el implante por lo cual se evita este gasto. Sin embargo como ya se ha señalado, puede ser un motivo de contraindicación,284 puesto que se han descrito casos de abscesos alveolares agudos en la fase de mantenimiento.285 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 89% 2. Menor posibilidad de éxito: La tasa de éxito es elevada, pero siempre menor que si se compara con la de los implantes en hueso maduro.284,286 3. Problemas derivados de la colocación de membranas: Su colocación obliga a realizar colgajos de traslación o deslizamiento que la cubran, lo cual puede tener consecuencias adversas como la desaparición de las papilas interdentarias y la aparición de mucositis perimplantaria sobre estos tejidos desplazados mal queratinizados, con la consecuente exposición del pilar transepitelial y de la membrana, lo que conlleva a la infección subyacente y posteriores secuelas antisteticas; si se produce dehiscencia de los tejidos blandos y que da expuesta la membrana, puede peligrar la viabilidad del implante.272 4. Necesidad de una cresta ósea alveolar nivelada: Resulta imprescindible para conseguir buenos resultado estéticos. Cuando existe destrucción total o parcial de la cresta ósea, ya sea traumatica, ya sea inflamatoria, esta mas indicada la reconstrucción previa con procedimientos regenerativos y colocar en un segundo acto quirúrgico los implantes. 5. La dirección general del eje del implante no suele corresponder con la dirección del alveolo: Los dientes anteriores presentan una angulación coronoradicular. Si se sigue la dirección radicular en la colocación del implante. esto obliga a la emergencia vestibular del tornillo de retención o al uso de aditamentos protésicos de cambios de angulación. En los dientes posteriores multiradiculares es frecuente la colocación en el septo interradicular, lo cual hace que el defecto del hueso que rodea al implante condicione una estabilidad primaria muy precaria. Sino es posible tener estabilidad primaria, esta indicado esperar a que se rellene de hueso el alveolo y una colocación diferida. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 96% agentes está el peróxido de hidrogeno, la solución salina y los antibióticos entre otros. Peróxido de hidrógeno: se utilizo como líquido irrigante junto con el hipoclorito de sodio y fue introducido por Grossman en 1943. La burbujas de oxígeno se elevan hasta la apertura del acceso, llevando consigo los detritos sueltos. Este producto quimico produce la disolución de algunos tejidos y la destrucción bacteriana (bacterias anaerobias). Los mecanismos de acción del peróxido de hidrogeno son: - Físico: produce burbujas al entrar en contacto con los tejidos y ciertos productos químicos; estas burbujas expulsan los restos fuera de la cavidad donde se encuentra. - Químico: liberando oxígeno que destruye los microorganismos anaerobios estrictos. Este sistema es muy recomendable para la irrigación de conductos de aquellos dientes que han permanecido abiertos para drenar, ya que la efervescencia desprende las partículas de alimentos así como otros restos que puedan haber quedado alojados en los conductos. Al ser un disolvente más débil, el peróxido afecta menos a los tejidos periapicales. Por consiguiente será el irrigante de elección cuando se produzcan perforaciones en las raíces o el suelo de la cámara durante el tratamiento o cuando destruyamos la constricción apical y se produzca una pericementitis intensa. El peróxido de hidrógeno es eficaz contra bacterias debido a su acción oxidante. Se ha demostrado que suprime bacterias como Actinomyces actinomycetemcomitans (Aa) cuando es utilizado para la irrigación subgingival.316 El peróxido de hidrógeno y el hipoclorito de sodio representan desinfectante dental tradicional ampliamente utilizado para reducir la acumulación de biopelícula en prótesis removible.317 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 97% Cuando se utiliza peróxido de hidrógeno al 10% en combinación con antibióticos para limpiar zonas en la cavidad bucal, tratadas con implantes dentales bajo la exposición del colgajo, se obtiene una disminución significativa de la hemorragia gingival media del 58% en implantes con 5 años de seguimiento.318 Sin embargo, como sucedió con otros agentes de descontaminación en superficies de implantes, la eficacia del peróxido de hidrógeno puede no ser suficiente.319 En diferentes estudios se ha combinado el uso del láser de dióxido de carbono con peróxido de hidrogeno para el tratamiento de la periimplantitis en perros.319 Una combinación de láser de CO2 y peróxido de hidrógeno se utiliza para comparar las superficies de los implantes desinfectadas con bolitas de algodón empapadas en solución salina. Ambos enfoques, láser + peróxido de hidrógeno o solución salina, alcanzan tasas de re-osteointegración similar para ambos (21% - 22%). El peróxido de hidrógeno se ha utilizado en clínicas privadas para limpiar o desinfectar la superficie del implante contaminado; sin embargo, ningún estudio de control hasta ahora ha evaluado su capacidad para llevar a cabo la desintoxicación de alveolo postextracción con lesión apical crónica. Se necesitan más estudios para comprender la eficacia de este agente. Antibioticos: la reducción de la carga bacteriana a un nivel que permite la cicatrización, es difícil si se realiza únicamente con la terapia mecánica. En consecuencia, se ha propuesto el uso coadyuvante de los antibióticos, antisépticos, y el tratamiento con láser para mejorar el tratamiento no quirúrgico de los problemas bucales relacionados con infecciones en zonas a tratar con implantes.320 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 98% Otra forma de ayudar a la desinfección de zonas infectadas es por medio de agentes antimicrobianos que pueden ser suministrados al paciente local o sistémicamente para tratar lesiones infectadas, y por lo general se combinan con otras modalidades de tratamiento tales como la terapia con láser, peróxido de hidrógeno, CHX, o desbridamiento quirúrgico. Por lo tanto, es difícil llegar a una conclusión definitiva sobre la eficacia de los antimicrobianos. Sin embargo, muchos estudios han llegado a la conclusión de que estos son capaces de reducir la carga bacteriana en general. Tanto las tetraciclinas y las penicilinas son antibióticos de amplio espectro y con gran efecto bacteriostático. Inhiben el factor de crecimiento epitelial y mejoran la fibronectina, que promueve la propagación y la adhesión de fibroblastos.321 Los antimicrobianos han sido ampliamente utilizados para la descontaminación de la superficie, pero ningún agente ha demostrado ser superior. Los antibióticos pre y postoperatorios, erradican la infección y establecen una base favorable para la consolidación ósea y la osteointegración. La administración prequirúrgica de los antibióticos es vital para la reducción de la carga de la infección y se apoya en un estudio anterior sobre la colocación inmediata en presencia de patología periapical.322 Suero o solución salina: Ha sido recomendada por algunos investigadores, como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio. Produce gran debridamiento y lubricación. Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La irrigación con solución salina sacrifica la TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 99% destrucción química de la materia microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles. Algunos autores concluyen que el volumen de irrigante es más importante, que el tipo de irrigante, y recomiendan el uso de una solución compatible biológicamente tal como la solución salina, pero ésta tiene poco o ningún efecto químico y depende solamente de su acción mecánica, para remover materiales del conducto radicular o de alveolos postextracción. En general esta sustancia es la más suave con el tejido dentro las soluciones de irrigación. El efecto antibacteriano y su disolución de tejido es mínima si se compara con el peróxido de hidrógeno, o el hipoclorito de sodio. Existen otros métodos de desinfección alveolar con grandes discrepancias con respecto a su eficacia y resultados predecibles, dentro de ellos esta el uso del láser en odontología, del cual se hablará a continuación: 1.12. LASER EN ODONTOLOGÍA Con el primer láser diseñado para aplicaciones dentales en 1989 por los Drs William y Terry Myers, que habían modificado un láser oftálmico a láser dental, en las últimas 2 décadas, muchas longitudes de onda de los láser, se han convertido en disponibles y han ganado popularidad en los diferentes aspectos de la odontología. Recientemente, el uso de sistemas láser se ha hecho cada vez más popular en la implantología dental. Un láser emite principalmente su luz a través de una emisión estimulada. La luz, al llegar a los tejidos biológicos, se transmite a los tejidos circundantes de forma refleja, dispersa o absorbente. La luz con sus efectos antibacterianos puede ser absorbido por el implante y los tejidos circundantes o puede ser reflejada por la superficie del implante provocando una ligera elevación en la temperatura del tejido. Los láseres que se utilizan principalmente en la implantología son láseres de diodo semiconductor Nd: YAG , Er: YAG, Er, Cr: YSGG; y láseres de gas, como los láseres de CO2. Los láseres de diodo, CO2, Nd: YAG y Nd: YAG pueden utilizarse para aplicaciones de tejidos blandos que tienen TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 100% excelentes propiedades coagulantes; los laser Er: YAG y Er, Cr: YSGG son los representantes de las aplicaciones de tejidos duros debido a la alta absorción de hidroxiapatita. Dentro de las ventajas mencionadas sobre el uso del láser en implantes están la mejora de la hemostasia, el margen de la incisión es precisa, un daño mínimo a los tejidos circundantes y reduce la inflamación postoperatoria. Los informes publicados indican que los láseres de diodo (810 o 980 nm) tienen excelentes propiedades de incisión, escisión, pero sobre todo en la coagulación de tejidos blandos. Hallazgos clínicos intraoperatorios y postoperatorios evidencian que son excelentes debido a la capacidad satisfactoria de corte, el margen de incisión precisa, buen efecto de coagulación, y la pequeña zona de necrosis térmica en los tejidos circundantes. Por lo tanto, los láseres se han utilizado en la implantología oral para la segunda etapa de la cirugía de implantes sumergidos y la cirugía plástica de tejidos blandos periimplantarios para mejorar la salud del tejido blando y la descontaminación de superficies de implantes de titanio.323 El láser de diodo utiliza una longitud de onda comprendida entre 808 y 980nanometros en el espectro del infrarrojo, con una fuente de arseniuro de galio. Con base en la longitud de onda, la energía emitida puede provocar calentamiento, coagulación, incisión y excisión por vaporización del tejido. Los diferentes parámetros que pueden influenciar el grado de absorción de la radiación luminosa por parte de los tejidos son múltiples. La longitud de onda es la variable dominante que determina la entidad de la obsorción de la energía por parte de los tejidos objetivos, pero además es necesario evaluar las propiedades ópticas de los tejidos objetivos, pero TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 101% además es necesario evaluar las propiedades ópticas de los tejidos, que influencian significativamente la interaccion con longitudes de onda especifica. A nivel de los tejidos periodontales, influyen los factores como el grado de pigmentación, el contenido de agua, el componente mineral, las características térmicas que condicionan tanto la densidad como la conductividad y el calor latente de transformación (por ejemplo la desnaturalización de las proteínas, vaporización del agua, desmineralización). El hueso esta compuesto por aproximadamente un 67% de minerales inorgánicos (hidroxiapatita de calcio) y el 33% por proteínas de colágeno. Por otra parte la encía esta formada por tejido conjuntivo fibroso de densidad variable y gracias al componente de matriz extracelular, esta caracterizada por un alto contenido de agua, aproximadamente un 70%. Otros factores que influencian la interacción entre laser y tejido periodontal, son los mecanismos, fisiológicos y mecánicos, de conducción y disipación del calor, el grado de inflamación del tejido, su vascularización, así como la presencia de células progeneradoras disponibles para la participación a los procesos de cicatrización. El laser de diodos, utilizando la longitud de onda sugerida por los protocolos de la literatura científica internacional, puede tener multiples aplicaciones: • Descontaminante: el efecto bactericida se logra como consecuencia del aumento de temperatura localizada, verificando in vivo con el uso de sondas que detectan el ADN de los patógenos y destoxificante de la superficie radicular, ya que inactiva las toxinas bacterianas, provoca hemostasia, no produce capa de detritos. • Remoción de tejido de granulación: Interactuando con cromoforos endógenos como la hemoglobina, cuyo tejido inflamado es especialmente rico, tiende a provocar la vaporización del tejido de granulación en forma selectiva; esto sale del saco bajo la forma de TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 102% coagulos, asociado con un sangrado reducido, gracias al afecto hemostático. La reducción del tejido inflamado lograda de esta forma facilita al operador la realización de las maniobras posteriores de instrumentación, que son necesarias. 1.12.1 LÁSER EN IMPLANTOLOGÍA En cirugía, especialmente, diferentes longitudes de onda permiten la realización de intervenciones mas delicadas y resolutorias en tiempos más breves con respecto a los necesarios con las metodologías tradicionales y, así mismo la implantología, de acuerdo con objetivos y necesidades diferentes, utiliza la ayuda de las fuentes de láser. 324 La implantología moderna se orienta cada vez más hacia metodologías microinvasivas, con el objetivo no solo de ahorrar tejido biológico, sino, sobre todo obtener cicatrizaciones más rápidas caracterizadas por recuperaciones postoperatorias carentes de secuelas tisulares que podrían comprometer el resaneamiento óptimo y la consecuente osteointegración perfecta. Bajo esta óptica se coloca la utilización del láser en esta disciplina. De esta manera, el láser puede ser utilizado en múltiples situaciones en el ámbito de la implantología. Una de estas situaciones es su utilización en las fases prequirúrgicas. Las fases prequirúrgicas en implantología están representadas por las situaciones en las cuales la zona a implantar requiere de un tratamiento apto para volverla compatible con la introducción del implante y con la sucesiva fase de osteointegración. Un ejemplo clásico es el tratamiento de alveolos postextracción. Independientemente de, si se desea colocar un implante inmediato o diferido, el tratamiento del alveolo permite obtener un lecho implantar más apropiado con respecto a las zonas no tratadas. Las ventajas están representadas por la posibilidad de tener una total desinfección de la zona que, exceptuando los casos de fractura dentaria, siempre es zona de TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 103% infecciones extensas como para eliminar casi totalmente los tejidos inflamatorios presentes en ell alveolo y simultáneamente permitir el otal respeto del componente óseo. Además de la desinfección y la limpieza quirúrgica, con la luz coherente es posible desencadenar mecanismos de bioestimulación que son la base de la cicatrización de la zona en estudio. 325 La longitud de onda de 2940 nm, correspondiente a las emisiones de los laseres de erbio, es absorbida por el agua presente en los tejidos. Esta longitud de onda debe preferirse para el tratamiento de las zonas postextracción. Lo que la convierte en la longitud de onda de elección es la ausencia de incremento térmico en una zona cuyo tratamiento, para ser exhaustivo, debe ser prolongado para obtener total eliminación de tejido inflamatorio presente, junto con la total desinfección teniendo en cuenta que esta zona es sede de colonización de diferentes especies bacterianas altamente virulentas. Tener a disposición un laser que permita trabajar sin provocar peligrosas elevaciones térmicas del hueso, que no tolera incrementos de más de 6-7ºC, hace que la fuente de erbio sea la más apropiada para este fin. Para obtener las acciones requeridas por lo general, se utilizan potencias relativamente bajas de 1 a 1,5w. En la utilización del láser para los procedimientos quirúrgicos de remodelado de los tejidos es posible por otra parte recurrir a longitudes de onda posicionadas en el más cercano infrarojo como los 1064nm del láser Nd: YAG o los 810-830nm de los láseres de diodo. Con estas longitudes de onda se obtendrán campos operatorios carentes de sangrado y se podrán terminar las intervenciones en tiempos más breves. La acción bioestimulante de la luz coherente es propia de cada una de las longitudes de onda de los laseres pero la mayor parte de los procesos bioquímicos que son la base de la reparación tisular responde a longitudes de onda comprendidas entre 660 y los 904nm; justo en este rango se ubican los laseres más apropiados para este fin. 324 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 104% El objetivo quirúrgico de los laser de diodo en los casos de descontaminación de los lechos alveolares para la colocación de implantes es eliminar todos los tejidos blandos enfermos en la zona de la extracción y descontaminar todas las superficies óseas en el interior del alveolo. Generalmente se utiliza una legra para eliminar cantidades imprecisas de tejido blando con facilidad y rapidez y después emplear un láser para eliminar los restos de tejido. Para la descontaminación del tejido blando en campo quirúrgico inmediatamente antes de levantar el colgajo, es difícil tocar todas las superficies del alveolo con un diodo o una fibra Nd: YAG. Por supuesto ni los laseres de diodo ni los ND: YAG están indicados para su uso en hueso. Las longitudes de onda para un erbio son efectivas para eliminar el tejido blando restante y descontaminar las superficies óseas con ajustes de potencia bajos y aerosol de agua para refrigeración.324 Puesto que no son tan efectivos como otras longitudes de onda para crear hemostasia, los laseres de erbio pueden dejar superficies óseas sangrantes, lo que favorece la cicatrización del alveolo, con independencia de que se coloque un implante o injerto o que simplemente se deje que el alvéolo se rellene por si solo. Láser de Er,Cr:YSGG El láser de Er,Cr:YSGG es un láser de alta potencia cuya cavidad de resonancia posee un cristal de tipo «granate» y que emite en modo pulsado con una longitud de onda de 2780 nanómetros en el infrarrojo del espectro electromagnético. Se clasifica como un láser de clase IV. 325 Su medio activo es un granate (cristal rombodecaedro, G) que está compuesto por itrio (Yttrium, Y), escandio (Scandium, S) y galio (Gallium, G) contaminado con erbio (Erbium, Er) y cromo (Chromium, Cr). TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 105% Este láser utiliza un sistema de transmisión por fibra óptica. El sistema emite la luz de modo pulsado, con una duración de pulso que oscila entre 140 y 200µseg y una frecuencia de repetición de 20 Hz, que es constante. La potencia de salida puede variar entre 0,0W y 6 W, con la posibilidad de hacer incrementos sucesivos de 0,25W. 325 Una de las características principales de este láser es que utiliza un spray de agua y de aire que al combinarse con el haz de luz láser provoca un efecto que se ha denominado como efecto hidroquinético. La combinación del spray de agua/aire y la luz láser va a determinar diferentes aplicaciones. Así, para el corte de tejidos duros tanto dentarios como de hueso necesitamos trabajar con un alto porcentaje de agua y aire y con potencias elevadas. Contrariamente, para conseguir el efecto de corte en tejidos blandos debemos disminuir tanto los porcentajes de agua/aire como la potencia. Si eliminamos completamente la emisión de agua podemos conseguir, en cirugía de tejidos blandos, una ligera hemostasia de la zona tratada. Esta hemostasia es menor de la que se obtiene con el láser de CO2, pero es superior a la que se puede producir con el láser de Er:YAG.325 El llamado efecto «hidroquinético» de corte de los tejidos consiste en que las partículas de agua del spray absorben parte de la energía liberada por el láser y de esta forma estas moléculas de agua quedan energetizadas siendo aceleradas hacia el tejido diana. Esto produce un corte limpio sin generar microfisuras ni ningún tipo de carbonización de los tejidos duros. Esta teoría hidroquinética es la que, según el fabricante (Biolase®, San Clemente, EE.UU.), le confiere a este tipo de láser una gran eficacia de corte. La diferencia entre el sistema hidroquinético y la abrasión por aire radica en que el agua que está efectuando el corte es biológicamente compatible con el tejido diana. Debido a que la energía del láser de Er,Cr:YSGG es altamente absorbida por el agua, y los tejidos blandos están altamente hidratados, el corte será efectivo. La máxima densidad de potencia se obtiene a 1 o 2 mm TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 112% después de la colocación de los implantes en alveolos postextracción345-347 en la pared del hueso bucal, tanto en dirección apico - coronal como bucolingual. Este resultado histológico fue además corroborado por ensayos clínicos en humanos que informaron una reducción de hasta el 56% en la dimensión bucolingual de la cresta alveolar en implantes colocados de forma inmediata después de la extracción. Además de estas primeras investigaciones, muchos estudios se han publicado en los últimos cinco años, demostrando en su mayoría que las tasas de supervivencia de los implantes, el grado de osteointegración y el mantenimiento de los niveles de hueso interdental no se ven afectados negativamente por el protocolo de la implantación inmediata. Con respecto a las ventajas que obtenemos con esta técnica, se puede afirmar que se reduce el tiempo de tratamiento, el número de procedimientos y la posibilidad de colocar los implantes en una posición ideal, entendiéndose estas ventajas como las más importantes.292,293 A menudo, la situación clínica de los dientes que requieren extracción y colocación de implantes presentan patología periapical y/o periodontal. Varios autores han sugerido que la colocación inmediata de un implante en un sitio infectado está contraindicado,294,295 ya que presentan una patología que puede comprometer el proceso de osteointegración.346 Alsaadi et al., en un gran estudio de casos consecutivos, señaló una mayor tendencia hacia el fracaso de los implantes colocados en sitios con lesiones apicales,347 especialmente con los que presentan superficie maquinada. Además, en muchos casos de perimplantitis se ha demostrado que ha sido causada por la presencia de infección en el momento de la colocación de los implantes dentales.298, 299 TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 113% En la literatura más reciente, sin embargo, se han encontrado casos de colocación de implantes en zona con patología periapical, con unos resultados exitosos en el seguimiento a largo plazo.303 En lo reportado en la literatura hasta el momento se han visto pocos estudios donde se compare a boca partida la colocación de implantes postextracción en zonas contaminadas y no contaminadas para obtener unos resultados extrapolables a la práctica clínica.348 Por estas razones se justifica la realización de este trabajo, entendiendo la importancia de realizar ensayos clínicos ampliando la muestra de pacientes y con seguimiento a largo plazo como apoyo científico para generar herramientas y criterios en la utilización de los implantes inmediatos en pacientes con infecciones en la zona a intervenir. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 114% 3. OBJETIVOS TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 115% 3.1 OBJETIVO GENERAL Evaluar el resultado a tres años de la colocación de implantes inmediatos postextracción en zonas con lesiones periapicales crónicas, después de ser tratadas con el fin de controlar la infección, comparado con la colocación de implantes en el mismo paciente en zonas no infectadas. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3.2.1. Evaluar el éxito a tres años de los implantes colocados en alveolos postextración en zonas infectadas utilizando un protocolo especifico de desinfección y regeneración ósea (desbridamiento, legrado, limpieza con peróxido de hidrógeno al 3% e irradiaciones con Er,Cr:YSGG y regeneración ósea guiada bajo cobertura antibiótica) comparado con implantes colocados en zonas no infectadas. 3.2.2. Evaluar la profundidad de sondaje (PS) de implantes colocados en alveolos postextración en zonas infectadas y no infectadas. 3.2.3. Evaluar el índice modificado de placa (MPI) de implantes colocados en alveolos postextración en zonas infectadas y no infectadas. 3.2.4. Evaluar el índice modificado de sangrado (MBI) de implantes colocados en alveolos postextración en zonas infectadas y no infectadas. 3.2.5. Evaluar el nivel del margen mucogingival (MGL) de implantes colocados en alveolos postextración en zonas infectadas y no infectadas. 3.2.6. Evaluar el nivel de la encía queratinizada (KM) de implantes colocados en alveolos postextración en zonas infectadas y no infectadas. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 116% 3.2.7. Evaluar el nivel oseo marginal mesial y distal (MBL) de implantes colocados en alveolos postextración en zonas infectadas y no infectadas. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 117% 4. HIPÓTESIS DE TRABAJO TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 118% HIPÓTESIS NULA No hay diferencia en el mantenimiento y la salud de los tejidos blandos y duros periimplantarios a lo largo del tiempo entre los implantes colocados postextracción en alveolos infectados y no infectados en condiciones controladas. HIPÓTESIS ALTERNATIVA Si hay diferencias significativas en el mantenimiento y la salud de los tejidos blandos y duros periimplantarios a lo largo del tiempo entre los implantes colocados postextracción en alveolos infectados y no infectados en condiciones controladas. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 119% 5. MATERIAL Y MÉTODO TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 120% 5.1 TIPO DE ESTUDIO Estudio prospectivo a boca partida, no cegado. 5.2 GRUPO DE ESTUDIO Los pacientes del grupo de estudio fueron a su vez del grupo control (Split mouth). La muestra estuvo constituida por 18 pacientes, en los cuales se incluía treinta y seis dientes humanos que fueron extraidos, incluyendo incisivos (n = 10), caninos (n = 10), y premolares (n = 16) y se colocaron 36 implantes de titanio (MIS Ibérica, C1, Shlomi, Israel) inmediatamente después de la extracción. La mitad de los implantes fueron insertados en zonas no infectados (grupo de control (GC), n = 18) y la mitad restante se colocaron inmediatamente en zonas infectadas (grupo de estudio (GE), n = 18) después de desbridar, curetear, limpiar con peróxido de hidrógeno 3% e irradiar con láser Erbium, Chromium: Yttrium Scandium Gallium Garnet (Er, Cr: YSGG) (Biolase Technology, Irvine, CA, USA). Todos los pacientes del estudio tenían ambos sitios (GC y GE) que requerían extracción al mismo tiempo. (Figura 5.2.1). Los dientes fueron agrupados en todos los casos (por ejemplo, si en zona de estudio se extraía un canino en zona control también tenía que estar indicada la extracción de canino para un mismo paciente). Figura 5.2.1 Paciente con necesidad de extracción del 14 por infección apical y 24 por fractura vertical. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 121% 5.2.1 Criterios de inclusión • Pacientes de edades comprendidas entre 18 y 50 años. • Pacientes que necesitan extracción de mínimo dos dientes (siendo incisivos, caninos, premolares), y que una de ellas tenga una lesión periapical crónica de origen endodóntico o endoperiodontal. Los dientes deben pertenecer al mismo grupo dentario y estar en cuadrantes diferentes. • Pacientes que firmen el consentimiento informado y que acepte participar en el estudio de forma voluntaria. • Pacientes sin contraindicaciones médicas para procedimientos quirúrgicos orales (ASA TIPO I Y II). • Pacientes estabilizados periodontalmente de acuerdo a los índices saludables de placa bacteriana y de sangrado. • Pacientes que presenten calidad y cantidad de hueso adecuada tras la extracción dental para lograr la estabilidad primaria del implante colocado de forma inmediata. • Presencia de suficiente espacio mesiodistal para la colocación inmediata del implante (> 7 mm). 5.2.2 Criterios de exclusión • Incumplimiento de cualquiera de los criterios de inclusión. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 128% Figura 5.3.2.6.1. Encía queratinizada Esta es una variable cuantitativa, con una escala de medición continua, cuyo instrumento de medición fue visual y con la sonda periodontal. El grosor de la encía queratinizada se evaluó en cada zona del grupo de estudio y del grupo control en su cara vestibular y lingual midiendo el tejido blando que se extiende desde la línea mucogingival en sentido coronal, hasta el margen libre de la encía y desde este punto, hasta la línea mucogingival en su cara lingual. El instrumento de medición fue una sonda periodontal (Hu- Friedy PGF-GFS, Hu-Friedy, Chicago, IL, EE.UU.).Todos estos valores fueron apuntados en una tabla para posteriormente ser evaluados estadísticamente. (Figura 5.3.2.6.2) Figura 5.3.2.6.2. Medida del grosor de la encía queratinizada. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 129% 5.3.2.7. Nivel óseo marginal (MBL) El nivel óseo se midió teniendo en cuenta la distancia entre el nivel más coronal de la plataforma del implante y nivel más cercano de la cresta ósea en mesial y distal. Para su medición se utilizó un software específico (Schick CDR, Schick Tecnologies). Esta es una variable cuantitativa, con una escala de medición continua, cuyo instrumento de medición fue un software especifico (Schick CDR, Schick Tecnologies). Todos estos valores fueron apuntados en una tabla para posteriormente ser evaluados estadísticamente. Para evaluar los valores obtenidos en esta prueba se tuvo en cuenta el criterio de perdida ósea descrito por albrektson donde era aceptable la perdida ósea de 1,5mm el primer año y tras este año, se permitía una pérdida de 0.2mm por cada año. Estos niveles se evaluaron en radiografías periapicales (Schick CDR, tecnologías Schick, Long Island City, NY, EE.UU.) tomadas con posicionador con el fin de evitar sesgos en el momento de la medición por la angulación del cono. Estas radiografías periapicales fueron tomadas perpendicularmente al eje longitudinal de los implantes siguiendo una técnica paralela a la película con un cono largo con una plantilla oclusal para medir el nivel del hueso marginal y para calibrar los cambios en la altura del hueso marginal en el tiempo. El nivel del hueso marginal se mide desde el punto de referencia representado por la porción más coronal del implante en contacto con el hueso en los sitios mesiales y distales. Las diferencias en el nivel de hueso se midieron utilizando un software específico (Schick CDR, Schick Technologies). (Figura 5.3.2.7.1 y 5.3.2.7.2). TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 130% A B C D E Figura 5.3.2.7.1. Secuencia de revisiones de caso estudio. A) Momento de la cirugía. B) Colocacion de pilar de cicatrización a los tres meses. C) Revisión a los 12 meses. D) Revisión a los 24 meses. E) Revisión a los 36 meses. Encontrando perdida óseas dentro de los parámetros de éxito descritos por albrektson. A B Figura 5.3.2.7.2. A) Implante colocado en zona de grupo estudio, diente 24. Revisión a los 12 meses de seguimiento. B) Implante colocado en zona de grupo control, diente 14. Revisión a los 12 meses de seguimiento. En cada implante se evaluaron los datos clínicos y los niveles óseos radiográficos (mesial, distal y la media de pérdida de masa ósea en milímetros) y el estudio en grupo por tanto una medida de centralidad (media) y una medida de variabilidad (desviación estándar: SD) al inicio, a los 12, 24 y 36 meses.265, 276, 350-353. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 131% 5.4 PREOPERATORIO Después de ser evaluados los criterios de inclusión y exclusión, se realizo la selección de los pacientes. Los pacientes con enfermedad periodontal se trataron un mes antes de la cirugía con raspado y alisado radicular y fueron sometidos a tratamiento antibiótico con azitromicina en una sola dosis de 250 mg /día durante cinco días después de una dosis inicial de 500 mg para detener cualquier infección periodontal activa.354 Al cabo de un mes se reevaluó la enfermedad periodontal confirmando que estuviese controlada. Una vez realizada esta confirmación se prescribió a cada paciente un gramo de amoxicilina (600 miligramos de clindamicina en pacientes alérgicos a la penicilina) cuatro días antes de la cirugía. La dosis diaria total de antibiótico fue de tres gramos, administrada en tres dosis iguales cada ocho horas manteniéndose esta pauta durante un total de diez dias.355 5.5 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Todos los procedimientos los realizó un mismo operador. Se colocó anestesia local infiltrativa en solución inyectable de ampollas cilíndricas de 1,8 ml (Laboratorios Normon S.A. Lidocaína 2% - Epinefrina Normon Solución Inyectable EFG. Madrid. España) en la zona a intervenir. Siempre que fuese necesario se realizo una incisión crestal sin descargas con hoja de bisturí Nº15 (Swann-Morton. Shefield S6 2BJ. England) y se levanto un colgajo mucoperióstico a espesor completo en la zona quirúrgica en el grupo control y en el grupo de estudio, los dientes afectados se extrajeron con un mínimo traumatismo a las corticales utilizando botadores rectos con punta estrecha y fina actuando como cuña entre la pared ósea y la raíz a fin de elevarla de su TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 132% alvéolo y como palanca de primer grado para darle una vía de salida adecuada y lo más fácil posible, también se utilizaron fórceps con el fin de extraer el diente ejerciendo diferentes movimientos y confirmando que no existiera pérdida completa de la cortical vestibular, lingual o palatina. (Figura 5.5.1) En los casos del GE, después de extraer los dientes infectados, los alvéolos fueron cureteados y desbridados meticulosamente para eliminar todo el tejido de granulación y otros tejidos infectados. (Figura 5.5.2) Figura 5.5.1. Extracción y desbridamiento del alvéolo Figura 5.5.2. Eliminación de tejido infectado y extracción de diente afectado. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 133% Estas zonas se limpiaron con peróxido de hidrógeno al 3% (Figura 5.5.3), y posteriormente, se irradió con láser Erbium, Chromium: Yttrium Scandium Gallium Garnet, (Er, Cr: YSGG) (Tecnología Biolase, Irvine, CA, EE.UU.) el cual emite una longitud de onda 2780nm. Se insertó una punta MZ-4 en cada alveolo del GE con una potencia de 0,5 W (7 de agua / 14 de aire) a una velocidad de repetición de 20 Hz en sentido de las agujas del reloj, realizando un movimiento coronario con una técnica oscilante. La potencia del láser emitida en la punta de la fibra se midió mediante un vatímetro (Field Maestro, coherente Inc., Auburn, CA, EE.UU.) antes de cada irradiación para garantizar salidas de potencia estables y normalizadas.356 El tiempo de desinfección y desintoxicación de los alveolos fue de aproximadamente 60 segundos, centrándose en el área que mostró la mayor concentración de tejido de granulación.357 (Figura 5.5.4) Figura 5.5.3. Aplicación de peróxido de hidrogeno al 3% en la zona infectada. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 134% Figura 5.5.4. Laser y punta del laser Er: Cr: YSGG. El procedimiento de limpieza con láser concluyó con irrigación vigorosa de las zonas quirúrgicas con una solución salina estéril. En los casos del grupo control (GC) después de la colocación de la anestesia de la forma ya descrita y del levantamiento del colgajo si fuese necesario, los dientes afectados se extrajeron con un mínimo traumatismo a las corticales utilizando botadores rectos con punta estrecha y fina actuando como cuña entre la pared ósea y la raíz a fin de elevarla de su alvéolo y como palanca de primer grado para darle una vía de salida adecuada y lo más fácil posible, también se utilizaron fórceps con el fin de extraer el diente ejerciendo diferentes movimientos y confirmando que no existiera pérdida completa de la cortical vestibular, lingual o palatina, se realizó también desbridamiento alveolar. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 135% El área quirúrgica se preparó siguiendo el protocolo estándar para la colocación de los implantes. No se utilizó férula quirúrgica ni se realizo cirugía guiada. Se comenzó el protocolo indicado por MIS Iberica para los implantes C1 con la fresa de lanza, después se utilizó la fresa de 2 mm de diámetro a la longitud en que estaba planificado cada implante, se colocó un pin de paralelización y se realizaron radiografías intraoperarias para valorar la dirección del fresado, si esta dirección era correcta, continuamos con el fresado utilizando la fresa de 2,4mm, posteriormente se usó la fresa de 2,8mm y dependiendo del grosor del implante se utilizaron las fresas correspondientes a esa planificación, siempre con una adecuada y suficiente irrigación con solución salina. la preparación del sitio se extendió apicalmente 3-4 mm para lograr la estabilidad primaria de los implantes. Se realizaron modificaciones moderadas de los alveolos postextracción para establecer una mejor posición y angulación de los implantes evitando crear una mayor perdida ósea marginal de la ya existente. (Figura 5.5.5) Figura 5.5.5 Fresado del hueso para la colocación de los implantes postextracción. Inmediatamente después se introdujeron los implantes de titanio (implantes C1, plataforma estándar: Mis Ibérica. Barcelona. España) en los sitios preparados para la estabilidad primaria. El defecto alveolar residual se rellenó con medio gramo de hueso particulado de origen bovino (Bio-Oss, Geistlich TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 136% Pharma AG, Wolhusen, Suiza) en cada zona y en cada paciente para lograr una cobertura completa de los implantes inmediatos y con una membrana de colágeno liofilizado (Osteobiol® Duo-Teck. Madrid. España) para iniciar la regeneración ósea guiada. (Figura 5.5.6) El procedimiento quirúrgico concluyó con la sutura del colgajo (suturas Gore-tex, WL Gore & Associates Inc.) para conseguir el cierre primario del tejido blando. El período de cicatrización fue controlado para asegurar el cierre continuo de la zona intervenida y que la regeneración estuviese libre de infección. Todos los implantes fueron colocados por el mismo cirujano bucal. En relación con el tratamiento postoperatorio, se le prescribió a los pacientes enjuagues dos veces al día con 10 ml de solución de clorhexidina al 0,12% durante 14 días, y fueron citados cada semana durante un mes. Dos semanas después de la cirugía, se hizo una prótesis removible provisional a base de acrílico dental con broches de alambre forjado para reemplazar los dientes extraídos. No se colocaron provisionales retenidos sobre los mismos implantes. El procedimiento quirúrgico de la segunda etapa se realizó tres meses después de la colocación de los implantes. La cirugía de segunda fase se llevó a cabo tres meses después de la colocación del implante realizando una incisión crestal del tamaño aproximado del implante en su diámetro. Se despegó la encía con periostotomos hasta dejar descubierto el tornillo de cierre del implante, se retiró este tornillo confirmando la estabilidad y la osteointegración realizando golpes suaves sobre los implantes para escuchar que tipo de sonido emitia y con un instrumento metalico se realizo presión en ellos para ver si existía algún grado de movilidad. Después de verificar que cada implante estaba perfectamente integrado se colocaron en ambos grupos sobre cada implante los pilares de cicatrización, estos pilares se dejaron en boca durante tres semanas. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 137% A B C Figura 5.5.6. A) Colocación del implante en alveolo postextracción en zona de estudio. B) Colocación de hueso particulado para rellenar defecto alveolar residual. (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza). C). Membrana de colágeno liofilizado (Osteobiol® Duo-Teck. Madrid. España). 5.6. RESTAURACIÓN CON CORONAS Tras estas tres semanas se retiraron los pilares de cicatrización y se colocaron los pilares protésicos antes de tomar la impresión. (CS I0375, Mis Ibérica). Estos pilares fueron de titanio prefabricado (CS CPK61, Mis Ibérica) y se atornillaron en los implantes con un torque de 35 Ncm. Se tomaron TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 144% MEDICIÓN PARAMETROS CLINICOS. BASELINE, 12,24 Y 36 MESES SEGUIMIENTO. Medido en milímetros. Grupo control Grupo estudio Baseline 12 meses 24 meses 36 meses Baseline 12 meses 24 meses 36 meses PS 2.39±0.40 2.44±0.28 2.60±0.37 2.53±0.44 2.46±0.44 2.53±0.44 2.76±0.80 2.51±0.44 -0.05±0.37 -0.21±0.50 -0.13±0.43 -0.06±0.38 -0.30±0.74 -0.05±0.53 Tabla 6.2.1. Medidas de profundidad de sondaje en el grupo de estudio y el el grupo control en todas sus revisiones. Gráfica 6.2.1. Profundidad de sondaje. Comparación entre resultados de grupo de estudio y grupo control. Índice modificado de placa Las medias (SD) de MPI no fueron estadísticamente significativas a los 24 meses (p = 0,006) ni a los 36 meses de seguimiento (p = 0,72); siendo 0,88 ± 0,83mm para GE y 1,00 ± 1,02mm para GC en la evaluación de 3 años (36 meses) (p = 0,724). (Tabla 6.2.2, Gráfica 6.2.2 y Gráfica 6.2.3 ) 0% 0,5% 1% 1,5% 2% 2,5% 3% 3,5% 4% Inicio%GC%% Inicio%GE% 12%Meses% GC% 12%Meses% GE%% 24%Meses% GC% 24%Meses% GE% 36%Meses% GC% 36%Meses% GE% TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 145% Tabla 6.2.2. Indice modificado de placa (MPI) en grupo de estudio y en grupo control en todas sus revisiones. Se observaron diferencias significativas a los 12 meses (p= 0,006) en el índice modificado de placa (MPI) de implantes colocados en alveolos postextración en zonas no infectadas (GC) 1,66 ± 0,84 y zonas infectadas (GE) 0,83 ± 0,85 (p=0,049). También se observaron diferencias significativas en el grupo control (GC) entre la línea base (0,94 ± 1,10) y los 12 meses (-0,72±0,89) y de la misma manera se observaron diferencias significativas en el grupo de estudio (GE) entre la línea base (1,11 ± 0,67) y los 12 meses (0,27 ± 0,89). % %%% % %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%12%Meses%GC%%%%%12%Meses%GE%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%24%Meses%%GC%%%%24%Meses%GE%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%36%Meses%GC%%%%%36%meses%GE% % Gráfica 6.2.2. Índice modificado de placa (MPI). Comparación entre resultados del grupo de estudio y del grupo control. % MEDICIÓN PARAMETROS CLINICOS. BASELINE, 12,24 Y 36 MESES SEGUIMIENTO! Grupo control!Grupo estudio! Baseline!12 meses!24 meses!36 meses!Baseline!12 meses!24 meses!36 meses! MPI 0.94±1.10 1.66±0.84 1.16±1.04 1.00±1.02 1.11±0.67 0.83±0.85 1.27±0.82 0.88±0.83 -0.72±0.89 -0.22±0.94 -0.05±0.72 -0.27±0.89 -0.16±1.09 -0.22±0.87 E3% E2,5% E2% E1,5% E1% E0,5% 0% 0,5% 1% 1,5% 2% 2,5% 3% 3,5% 4% Medida&en&mm& MPI - Diferencia inicio, 12, 24 y 36 meses. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 146% % %%%%%%%%%%%%%%%%%12&Meses&&&&12&Meses&&&&&&&&&24&Meses&&&&&&&24&Meses&&&&&&&&&&&36&Meses&&&&36&Meses& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&&&&GE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&&&GE& % Gráfica 6.2.3. Índice modificado de placa (MPI). Resultados del grupo de estudio y del grupo control en todas sus revisiones. % % Índice modificado de sangrado La medias (SD) de las mediciones de MBI no fueron estadísticamente significativas a los 24 meses (p = 0,47) y 36 meses de seguimiento (p = 0,84); siendo 0,94 ± 0,63mm para GE y 1,00 ± 1,02mm para GC en la evaluación de 3 años (p = 0,847). Se observaron diferencias significativas a los 12 meses (p = 0,71) en el índice modificado de sangrado (MBI) de implantes colocados en alveolos postextración en zonas no infectadas (GC; 1,38 ± 0,84) y zonas infectadas (GE 0,88 ± 0,75). También se observaron diferencias significativas en el grupo control (GC) entre la línea base (0,66 ± 0,76) y los 12 meses (0,72 ± 0,75) y de la misma manera se observaron diferencias significativas en el grupo de estudio (GE) entre la línea base (1,11 ± 0,67) y los 12 meses (0,27 ± 0,89). (Tabla 6.2.3, Gráfica 6.2.4 y Gráfica 6.2.5) E3% E2,5% E2% E1,5% E1% E0,5% 0% 0,5% 1% 1,5% 2% 2,5% 3% 3,5% 4% Medida&en&mm& MPI.&12,&24&y&36&meses& TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 147% Tabla 6.2.3. Indice modificado de sangrado (MBI) en grupo de estudio y en grupo control en todas sus revisiones. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&12&Meses&&&&&&12&Meses&&&&&&&&&24&Meses&&&&24&Meses&&&&&&36&Meses&&&&36&Meses &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&&&&GE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&&&&GE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&GE& Gráfica 6.2.4. Índice modificado de sangrado (MBI). Resultados del grupo de estudio y del grupo control en todas sus revisiones. MEDICIÓN PARAMETROS CLINICOS. BASELINE, 12,24 Y 36 MESES SEGUIMIENTO! Grupo control!Grupo estudio! Baseline!12 meses!24 meses!36 meses!Baseline!12 meses!24 meses!36 meses! MBI 0.66±0.76 1.38±0.84 1.05±0.99 1.00±1.02 0.88±0.58 0.88±0.75 0.83±0.85 0.94±0.63 -0.72±0.75 -0.38±0.77 -0.33±0.84 0.0±0.68 0.05±0.87 -0.05±0.80 E3% E2,5% E2% E1,5% E1% E0,5% 0% 0,5% 1% 1,5% 2% 2,5% 3% 3,5% 4% Medida&en&mm& MBI. 12, 24 y 36 meses TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 148% Gráfica 6.2.5. Indice modificado de sangrado (MBI). Comparación entre los resultados con respecto a las medidas realizadas al inicio del estudio. Nivel del margen gingival Con respecto a la variable MGL, no hubo diferencias significativas en ningún momento, ni se registraron cambios en el seguimiento a 12 meses (p = 0,19), a 24 meses ( p= 0,19) y a 36 meses (p = 0,278-0,081). La media (SD) de las medidas MGL a los 36 meses fue de 1,00mm ± 0,59 en el GE y de 1,16mm ± 0,24 para el GC. (Tabla 6.2.4 y Gráfica 6.2.6) Tabla 6.2.4. Nivel del margen gingival (MGL) en grupo de estudio y en grupo control en todas sus revisiones. E2% E1,5% E1% E0,5% 0% 0,5% 1% 1,5% 2% 2,5% Inicio%GC%% Inicio%GE% 12%Meses% GC% 12%Meses% GE%% 24%Meses% GC% 24%Meses% GE% 36%Meses% GC% 36%Meses% GE% TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 149% Gráica 6.2.6. Nivel del Margen Gingival. (MGL). Comparación entre resultados del grupo de estudio y del grupo control. Encía queratinizada Con respecto a la variable KM, se observaron diferencias significativas al inicio del estudio entre ambos grupos, siendo mayor para GE (3,55mm ± 0,92) comparado con GC (2,61mm ± 0,69) (p = 0,032). Esta discrepancia se mantuvo a los 12 meses de seguimiento (GE; 3,33mm ± 1,03 comparado con GC; 2,74mm ± 0,73; p = 0,045). Ninguno de los grupos mostró cambios significativos en KM entre el inicio del estudio y la evaluación a los 24 y 36 meses (p> 0,05). La media (SD) de las medidas de KM a los 36 meses no fueron estadísticamente significativas (3,38mm ± 0,60 para GE y de 2,88mm ± 1,27 para GC; p = 0,150). Sin embargo si se observó diferencia significativa entre la medida inicial y a los 36 meses en el grupo control (-0,27mm ± 0,82; p = 0,015) (Tabla 6.2.5 y Gráfica 6.2.6) Tabla 6.2.5. Nivel de encía queratinizada (KM) en grupo de estudio y en grupo control en todas sus revisiones. E0,5% 0% 0,5% 1% 1,5% 2% Inicio%GC%% Inicio%GE% 12%Meses% GC% 12%Meses% GE%% 24%Meses% GC% 24%Meses% GE% 36%Meses% GC% 36%Meses% GE% mm% TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 150% Gráfica 6.2.7. Nivel de encía queratinizada. (KM). Comparación entre resultados del grupo de estudio y del grupo control. 6.3. ANÁLISIS DE PARÁMETROS RADIOGRÁFICOS Nivel óseo marginal Al inicio del estudio, el nivel de hueso marginal mesial del GE fue de 1,36mm± 0,46 significativamente mayor que el del GC 1,05mm ± 0,22 (p >0,015). A los 12 meses, no hubo diferencias significativas en la altura del hueso marginal entre ambos grupos (p> 0,05). A los 24 meses, el GE muestra pérdida ósea marginal distal significativamente menor (0,81mm ± 0,17) comparado con el grupo control (0,5mm ± 0,16); (p = 0,00). También se observaron diferencias significativas entre la media de pérdida ósea marginal entre GE (0,84mm ± 0,15) y GC (0,54mm ± 0,15 ; p = 0,0001 en ambos casos). A los 36 meses no se observaron diferencias significativas entre la media de pérdida ósea marginal distal entre GE (0,60mm ± 0,19) comparado con el grupo control (0,60 ± 0,20mm). Tampoco se observaron diferencias significativas en la media (SD) de la altura ósea entre GE (0,53mm ± 0,13) y 0% 0,5% 1% 1,5% 2% 2,5% 3% 3,5% 4% 4,5% 5% Inicio%GC%% Inicio%GE% 12%Meses% GC% 12%Meses% GE%% 24%Meses% GC% 24%Meses% GE% 36%Meses% GC% 36%Meses% GE% TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 151% GC (0.60mm ±0,16) (p = 0,213). (Tabla 6.3.1 y Gráfica 6.3.1, 6.3.2, 6.3.3, 6.3.4). Tabla 6.3.1. Nivel óseo marginal en grupo de estudio y en grupo control en todas sus revisiones. Mesial Mesial Distal Distal Media SD Media SD GC GE GC GE GC GE Gráfica 6.3.1. Nivel de hueso Marginal al comienzo del studio. Medidas realizadas en Mesial y Distal. RESULTADOS RADIOGRÁFICOS: NIVEL ÓSEO MARGINAL EN BASELINE, 12, 24 Y 36 MESES Perdida ósea en mm Grupo control Grupo estudio Mesial Distal Media(DS) Mesial Distal Media (DS) Baseline 1.05±0.22 1.27±0.51 1.16±027 1.36±0.46 1.36±0.37 1.36±0.39 12 meses 0.82±0.47 0.65±0.23 0.73±0.29 0.77±0.22 0.70±0.35 0.73±0.22 24 meses 0.52±0.19 0.56±0.16 0.54±0.15 1.48±2.63 0.81±0.17 0.84±0.15 36 meses 0.60±0.22 0.60±0.20 0.60±0.16 0.47±0.11 0.60±0.19 0.53±0.13 0% 0,1% 0,2% 0,3% 0,4% 0,5% 0,6% 0,7% 0,8% 0,9% 1% 1,1% 1,2% 1,3% 1,4% 1,5% 1,6% 1,7% 1,8% 1,9% 2% Medida&en&mm& Nivel marginal del hueso al inicio TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 152% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&Mesial&&Mesial&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Distal&&&&&&&&Distal&&&&&&&&&&&&&&&&&Media&SD&&&&Media&SD& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&GE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&GE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&&&&GE& Grafica 6.3.2. Nivel del hueso marginal a los 12 meses. Medidas realizadas en Mesial y Distal de los implantes colocados. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Mesial&&&&&&&&Mesial&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Distal&&&&&&&Distal&&&&&&&&&&&&&Media&SD&&&&Media&SD& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&GE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&GE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&&&&GE& Gráfica 6.3.3. Nivel del hueso marginal a los 24 meses. Medidas realizadas en Mesial y Distal de los implantes colocados.& 0% 0,1% 0,2% 0,3% 0,4% 0,5% 0,6% 0,7% 0,8% 0,9% 1% 1,1% 1,2% 1,3% 1,4% 1,5% 1,6% 1,7% 1,8% 1,9% 2% Medida&en&mm& Nivel marginal del hueso a los 12 meses E2% E1,5% E1% E0,5% 0% 0,5% 1% 1,5% 2% 2,5% 3% 3,5% 4% 4,5% 5% Medida&en&mm& Nivel marginal del hueso a los 24 meses TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 153% %%%% % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Mesial&&&&&&&&&&&Mesial&&&&&&&&&&&&&&&Distal&&&&&&&&Distal&&&&&&&&&&&&&Media&SD&&&&&Media&SD& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&&&&GE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&GE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&GC&&&&&&&&&&&&&&&&&&GE& Gráfica 6.3.4. Nivel del hueso marginal a los 36 meses. Medidas realizadas en Mesial y Distal de los implantes colocados. 0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1% 1,2% 1,4% 1,6% 1,8% 2% Medida&en&mm& Nivel marginal del hueso a los 36 meses TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 256% TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 257% TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 258% 12. RESUMEN TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 259% ESTUDIO PROSPECTIVO DE IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN EN ZONAS INFECTADAS Y NO INFECTADAS, RESTAURADOS CON CORONAS CEMENTADAS: 3 AÑOS DE SEGUIMIENTO. Objetivo: Comparar el éxito de implantes inmediatos colocados en alveolos postextracción infectados y no infectados restaurados con coronas cementadas. Método: Se colocaron 36 implantes inmediatos en total, 18 implantes en alveolos no infectados (grupo control GC n=18) y 18 implantes en alveolos infectados (grupo estudio GE n=18) que han sido desbridados y cureteados con peróxido de hidrogeno al 3%, irradiado con laser yttrium– scandium–gallium–garnet (Er,Cr:YSGG) e irrigado con solución estéril. Se realizó regeneración ósea guiada bajo cobertura antibiótica. La ostectomia para los implantes se extendió tres/cuatro milímetros en apical para asegurar la estabilidad primaria de los implantes. La fase protésica se llevó a cabo cuatro meses y medio después de la cirugía. Los criterios de éxito fueron: Presencia de estabilidad primaria de los implantes, presencia de zona radiolúcida alrededor de los implantes, ausencia de supuración y ausencia de dolor. El seguimiento se realizó al comienzo del estudio, a los 12, 24 y 36 meses. Resultados: Todos los implantes se osteointegraron tres meses después de la cirugía. El rango de éxito fue de 94.44% para el grupo de estudio y del 100% para el grupo control. Las variables clínicas y radiográficas evaluadas arrojaron diferencias significativas entre los grupos a los 36 meses. Conclusiones: Bajo las condiciones evaluadas, la colocación de implantes unmediatos puede ser considerada una opción de tratamiento predecible para la restauración de alveolos infectados postextracción. Significancia clínica: Los implantes inmediatos pueden ser indicados para reemplazar dientes perdidos debido a lesiones periapicales crónicas con la historia de fracaso endodontico cuando se tienen procedimientos preoperatorios apropiados para limpiar y descontaminar las zonas quirúrgicas. TESIS%DOCTORAL%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%VANESSA%MONTOYA%SALAZAR% _____________________________________________________________________________________________________% % 260% OUTCOME OF SINGLE IMMEDIATE IMPLANTS PLACED IN POSTEXTRACTION INFECTED AND NON-INFECTED SITES, RESTORED WITH CEMENTED CROWNS: A 3-YEAR PROSPECTIVE STUDY. Objectives: To compare the survival of immediate implants placed in postextraction infected and non-infected sites, restored with cemented crowns. Methods: Thirty-six implants were immediately placed in non-infected sockets (control group (CG), n = 18), and in infected alveoli (test group (TG), n= 18) that had been debrided, curetted, cleaned with 3% hydrogen peroxide, irradiated with yttrium scandium gallium garnet (Er,Cr:YSGG) laser, and irrigated with a sterile solution. Guided bone regeneration was performed under antibiotic coverture. All study patients had both a CG and a TG site. The implant osteotomy sites were extended 3–4 mm beyond the apical extent of the sockets to achieve primary stability for the implants. The prosthetic phase occurred 4.5 months after surgery. Success criteria were accepted as the presence of implant stability, absence of a radiolucent zone around the implants, absence of mucosal suppuration, and lack of pain. Clinical evaluations were performed at baseline, and at 12, 24, and 36 months of follow-up. Results: All of the implants were osseointegrated 3 months after surgery. The 3-year survival rate was 94.44% for TG, and 100% for CG. The clinical and radiographic variables tested yielded no significant differences among groups at 36 months. Conclusions: Under the tested conditions, immediate implant placement can be considered a predictable treatment option for the restoration of fresh postextraction infected sockets. Clinical significance: Immediate implants may be indicated for replacing teeth lost due to chronic periapical lesions with endodontic failure history when appropriate preoperative procedures are taken to clean and decontaminate the surgical sites.