Eficacia de la terapia visual en pacientes con estrabismo divergente

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO FIN DE GRADO EFICACIA DE LA TERAPIA VISUAL EN PACIENTES CON ESTRABISMO DIVERGENTE REALIZADO POR: Mª INMACULADA HERNÁNDEZ ACOSTA 2 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO FIN DE GRADO GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA “EFICACIA DE LA TERAPIA VISUAL EN PACIENTES CON ESTRABISMO DIVERGENTE” Mª INMACULADA HERNÁNDEZ ACOSTA JULIO 2023 DEPARTAMENTO: CIRUGÍA TUTOR/A: EMILIA GARCÍA ROBLES REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 3 ÍNDICE 1. RESUMEN……...………………………………………………………….…4 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………….…5 2.1 ESTRABISMO DIVERGENTE O EXOTROPÍA……………...……7 2.2 SÍNTOMAS DEL ESTRABISMO DIVERGENTE………………....7 2.3 TIPOS DE ESTRABISMO DIVERGENTE…………………………8 2.4 TRATAMIENTO DE LA EXOTROPÍA INTERMITENTE………...9 2.5TERAPIA VISUAL EN CASO DE EXOTROPIA INTERMITENTE…10 3. OBJETIVOS Y PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN………………….….12 4. MATERIAL Y MÉTODO……………………………………………...…....13 4.1 FUENTES DE DATOS…………………………………………..…13 4.2 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA…………………………...……...13 4.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ESTUDIOS…………………...13 4.4 VARIABLES INCLUIDAS EN CADA ESTUDIO………………...13 5. RESULTADOS……………………………………………………...……….14 5.1 RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA……………………………...14 5.2 CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS………..15 5.3 RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS……………………………...18 6. DISCUSIÓN……………………………………………………...………….19 7. CONCLUSIONES………………………………………………………...…23 8. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………...……….….23 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS FIGURA 1. TIPOS DE ESTRABISMO………………………………….………5 ILUSTRACIÓN 1. DIAGRAMA DE FLUJO DE LA BÚSQUEDA………….15 TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE EXOTROPÍA Y CARACTERÍSTICAS DE SU BINOCULARIDAD…………………………….8 TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN……………………………………………………………………...16 4 1. RESUMEN Objetivo: Evaluar la eficacia de la terapia visual (TV) en pacientes con estrabismo divergente (exotropía intermitente). Materiales y métodos: Se realizó una revisión detallada de artículos científicos, ensayos clínicos y revisiones bibliográficas usando distintas bases de datos que pudieran estar relacionadas con la salud visual como Pubmed y Science Direct. Otro recurso de búsqueda utilizado fue Google Académico. Resultados: Se incluyeron en el estudio 6 artículos. Se examinaron un total de 357 pacientes. Los pacientes estudiados fueron niños de edad mínima 5 años y adultos. El tratamiento más efectivo fue la terapia visual. Conclusiones: La prevalencia del estrabismo divergente no es relativamente alta, pero supone un importante problema de salud pública tanto en niños como en adultos. En los estudios donde se llevó a cabo el tratamiento de la exotropia intermitente mediante terapia visual, se experimentó una mejora. No disponemos de suficientes estudios que evidencien la eficacia de los diferentes tratamientos para este tipo de afección ocular pero podemos obtener una idea de cuál puede ser el más efectivo y esto puede incentivar la aparición de estudios futuros. Palabras clave: divergent strabismus, intermittent exotropia, visual therapy, strabismus. ● ABSTRACT Objective: To assess the efficacy of vision therapy (TV) in patients with divergent strabismus (intermittent exotropia). Materials and methods: A detailed review of scientific articles, clinical trials and bibliographic reviews was carried out using different databases that might be related to visual health such as Pubmed and Science Direct. Another search resource used was Google Scholar. 5 Results: Six articles were included in the study. A total of 357 patients were examined. The patients studied were children of at least 5 years of age and adults. The most effective treatment was visual therapy. Conclusions: The prevalence of divergent strabismus is not relatively high, but It is a major public health problem for both children and adults. In studies where intermittent exotropia was treated with vision therapy, an improvement was experienced. We do not have enough studies that show the efficacy of the different treatments for this type of eye condition, but we can obtain an idea of which may be the most effective and this may encourage the appearance of future studies. Keywords: divergent strabismus, intermittent exotropia, visual therapy, strabismus. 2. INTRODUCCIÓN Según la Sociedad Española de Oftalmología el estrabismo es un problema ocular, en el cual los dos ojos no miran hacia el mismo punto. Un ojo mira al frente mientras que el otro ojo está desviado hacia dentro (endotropía), fuera (exotropía), arriba (hipertropía) o abajo (hipotropía). Esto impide que se produzca una buena fijación bifoveal y una correcta visión binocular. Figura 1. Tipos de estrabismo (Ruiz, 2021) “Se trata de la pérdida de paralelismo de los ejes oculares, produciéndose por una parte una desviación ocular, y por otra, una alteración sensorial de la visión. 6 El movimiento de cada ojo es dirigido por seis músculos, controlados a su vez por el cerebro. Para que los ojos se muevan al mismo tiempo los músculos de ambos ojos deben trabajar coordinados entre sí para enfocar una misma imagen. El cerebro combina la visión de cada ojo en una única imagen tridimensional. Normalmente, cuando un niño fija la imagen de un objeto, si los ojos están alineados, dicha imagen cae en las fóveas de ambos ojos, percibiéndose el estímulo de uno y otro ojo a nivel cortical, como un solo objeto, creando así la fusión y la estereopsis. Ahora bien, si un paciente tiene un ojo alineado y el otro desviado en cualquier dirección, el objeto estimulará, por una parte, la fóvea del ojo alineado, y por otra, un área extrafoveal en el ojo estrábico, creando a nivel cortical una imagen de confusión o de diplopía. En la edad escolar, edad en la que aún existe plasticidad cerebral, el paciente tiende, en principio, a crear la supresión de la imagen del ojo desviado, quedándose sólo con la imagen del ojo alineado, esto es, del ojo dominante. Si esta situación se mantiene, la percepción de la imagen del ojo desviado se va deteriorando, y el paciente va a desarrollar una ambliopía del mismo ojo. Esta ambliopía va a ser de magnitud variable dependiendo de la edad de presentación del estrabismo (cuanto más precoz, mayor ambliopía). En los adultos se produce una visión doble porque el cerebro no puede anular la imagen incorrecta.” (Pérez Barreto, 2011) En niños, cuando el estrabismo causa ambliopía, el cerebro suprime la imagen del ojo desviado, dando lugar a un mal desarrollo de las estructuras neurológicas responsables de la visión. En adultos, cuando el estrabismo causa diplopía, se producen posturas compensadoras de la cabeza para evitar ver doble y pérdida de la percepción de la profundidad. Además, la desviación ocular puede tener repercusiones estéticas en la autoestima y la vida social de los pacientes. ¹ 7 2.1. ESTRABISMO DIVERGENTE O EXOTROPÍA La exotropía X(T) o estrabismo divergente se define como la desviación manifiesta de uno o ambos ojos hacia fuera. Aparece una divergencia de la mirada. El objeto que es visto en el espacio visual no estimula las áreas correspondientes de la retina de ambos ojos, cosa que produce diplopía (visión doble), cuando no existe supresión. 2.2. SÍNTOMAS DEL ESTRABISMO DIVERGENTE El principal síntoma² del estrabismo divergente es la desviación de uno o ambos ojos hacia fuera. Cuando esto ocurre se pueden manifestar los siguientes síntomas: ● Diplopía (visión doble) en adultos. ● Visión borrosa de las imágenes a larga distancia. ● Fatiga visual. ● Cerrar/guiñar un ojo para mejorar la visión. ● Frotarse los ojos de forma insistente. ● Sensibilidad a la luz (fotofobia) ● Empeoramiento del estrabismo con luz intensa ● Movimientos oculares no coordinados. AR Pomeda y MP González., 2016³ en su artículo proponen que “El ángulo de desviación de la exotropía puede variar entre niños y adultos, pudiendo ser mayor en pacientes adultos que en niños, hecho que podría deberse a la disminución de la capacidad de acomodación con la edad. Lo mismo sucede con la capacidad de fusión que tiende a ser mayor en niños que en adultos. La desviación tiende a manifestarse con falta de atención, fatiga, enfermedad o cuando se sueña despierto. Son los padres, en la mayoría de los casos los que identifican el problema del niño al notar que uno de los ojos se les desvía o porque los niños han adquirido la costumbre de cerrar un ojo ante una luz brillante. En cambio, el motivo de la consulta de los pacientes adultos con exotropía intermitente suele ser por molestias al realizar alguna actividad o por el aspecto estético. En relación con los síntomas, los adultos manifiestan diplopía como uno de los síntomas más prevalentes 8 mientras que los niños con X(T) suelen manifestar fotofobia no siendo la diplopía un signo característico debido a que desarrollan mecanismos de supresión. Algunos tipos de X(T) pueden ir acompañados de desviación vertical.” 2.3. TIPOS DE ESTRABISMO DIVERGENTE El estrabismo divergente se clasifica de la siguiente forma: EXODESVIACIONES Exotropía intermitente Desviación ocular hacia fuera de manera ocasional. El desvío del ojo viene y se va, es decir, es intermitente. Puede estar causado por insuficiencia de convergencia. Rara vez está acompañado de ambliopía u ojo vago. La estereopsis es baja cuando existe supresión, es decir, cuando hay desviación. Rara queja de diplopía. Se espera que el pronóstico tanto motor como funcional sean relativamente buenos. Exotropía constante Desviación ocular hacia afuera de modo permanente. Causado porque uno de los dos ojos no puede ver correctamente debido a factores como la miopía muy elevada, anisometropías, cataratas infantiles, astigmatismo alto en niños, ptosis o párpados caídos. Extrañamente congénita, generalmente aparece tras una cirugía de endotropía, una mal compensación de la exotropía intermitente o supresión sensorial. La ambliopía es frecuente. La visión binocular está muy alterada, con correspondencia retiniana anómala. Exotropía congénita Tropia divergente presente al nacer o en el primer año de vida. Asociados a anormalidades neurológicas o síndromes craneofaciales. Exotropía sensorial Estrabismo divergente después de una agudeza visual muy reducida en uno o ambos ojos. 9 Exotropía consecutiva Estrabismo divergente después del tratamiento quirúrgico de la endotropía. La diplopía puede estar presente y la estereopsis reducida. Exotropía básica La exotropía en visión de lejos es de valor similar a la exotropía en visión cercana; AC/A normal y convergencia fusional normal. Insuficiencia de convergencia Cuando hay exotropía en visión cercana. En visión lejana existe ortotropía o pequeña exotropía; relación AC/A baja. Los síntomas van asociados a tareas que se realizan en visión próxima: astenopía, diplopía, visión borrosa y dolores de cabeza. Exceso de divergencia Cuando existe exotropía en visión lejana. En visión cercana existe ortotropía o pequeña exotropía; relación AC/A alta. Se caracteriza por la ausencia de síntomas, ya que la supresión aparece para evitar la visión doble. Tabla 1. Clasificación de los tipos de exotropía y características de su binocularidad (Volpatti Sabaté, 12) La exotropía intermitente X(T) es la forma más frecuente de estrabismo divergente⁴ que ocurre aproximadamente en el 25% de todos los casos de estrabismo y en un 1% de la población general, afectando a 2 de cada 100 niños antes de la edad de 3 años³. 2.4. TRATAMIENTO DE LA EXOTROPÍA INTERMITENTE El tratamiento⁴ de la X(T) intermitente puede ser quirúrgico o no quirúrgico. a) Quirúrgico: Este tratamiento provoca un resultado satisfactorio a corto plazo, pero, más a largo plazo, es frecuente realizar otras intervenciones quirúrgicas. Incluye la retroinserción bilateral de los rectos laterales y la retroinserción del recto lateral más resección del recto medio unilateral. Respecto a la edad de intervención, algunos profesionales recomiendan una cirugía temprana, para evitar cambios sensoriales. Sin 16 17 ID ESTUDIO OBJETIVOS VARIABLES EXPLORACIONES MUESTRA ZONA GEOGRÁFI CA RESULTADOS CONCLUSIONES V Singh, S Roy, S Sinha 1992 Papel del tratamiento ortóptico en el manejo de la exotropía intermitente - Exotropía intermitente e insuficiencia de convergencia - Desviación de 25Δ o menos. - Desviación prismática - Estado de la función binocular n: 30 pacientes Periodo: 8 semanas - 1 año India - Mejora de la función binocular - Alivio sintomático - Reducción de 4Δ - 8Δ del ángulo máximo de desviación La terapia visual es un tratamiento efectivo en casos de desviaciones menores de 25Δ. Edwin C Figueira, Esteban Hing 2006 Identificar la mejor opción de tratamiento para la exotropía intermitente - Exotropía intermitente - Cirugía - Terapia visual - Cirugía combinada con terapia visual - Reducción de la exodesviación en dioptrías prismáticas (Δ) - Reducción de la exodesviación en dioptrías prismáticas (Δ) por milímetro de la cirugía n: 150 pacientes Periodo: 6 meses, 1, 2 y 5 años de seguimiento Sydney, Australia - La cirugía con terapia visual obtuvo la mayor reducción de la exodesviación en comparación con las otras modalidades de tratamiento en cada seguimiento. La cirugía con terapia preoperatoria de terapia visual tuvo las mayores tasas de éxito. La cirugía con tratamiento terapia visual fue más eficaz para reducir la exodesviación, en comparación con la cirugía sola. AR Pomeda y MP González, 2016 Exotropía intermitente. Diagnóstico y manejo en niños y adultos. A propósito de dos casos clínicos. - Exoforia básica con exotropía intermitente - Agudeza visual - Refracción subjetiva - Punto próximo de convergencia - Motilidad ocular - Cover test - Amplitud de acomodación - Vergencias fusionales - Estereopsis - Acomodación relativa - Pupilas - Biomicroscopía - Fondo de ojo n: 2 pacientes Edad: 12 y 25 años Madrid, España - Ortotropia en visión próxima y lejana - Capacidad para converger en lejos y cerca - Estereopsis La terapia visual es un método efectivo de tratamiento en alteraciones de visión binocular, motilidad y acomodación tanto en niños como en adultos. M. Ming-Leung, Ying Kang, Scheiman, Xiang Chen 2019 Demostrar el valor potencial de la terapia de vergencia/acomodación en la consulta para el tratamiento de la exotropía intermitente y proporcionará datos que se pueden usar para planificar ensayos clínicos futuros. - Exotropía intermitente - 60 minutos de terapia visual en consulta con refuerzo en el hogar una vez por semana durante 12 semanas - Vergencias - Acomodación - Fijaciones, seguimientos y movimientos sacádicos - Antisupresión n: 14 pacientes chinos Edad: 6 - 18 años Estados Unidos 12 semanas de terapia visual en consulta con refuerzo en el hogar dieron como resultado una mejora estadística y clínica significativa en el control a distancia de la exodesviación y la magnitud de la exodesviación cercana Estos resultados sugieren que existe la necesidad de un ensayo clínico aleatorizado diseñado para determinar la efectividad de la terapia visual como modalidad de tratamiento para la exotropía intermitente 18 ID ESTUDIO OBJETIVOS VARIABLES EXPLORACIONES MUESTRA ZONA GEOGRÁFI CA RESULTADOS CONCLUSIONES Revista de optometría 2021 Evaluar la efectividad de la terapia visual en consulta con refuerzo en el hogar para la exotropía intermitente - Exotropía intermitente - Terapia visual en consulta (60 minutos cada 1 o 2 semanas) combinada con refuerzo en el hogar (15 minutos como mínimo, 5 veces por semana) - Control de la exotropía a distancia y de cerca. n: 40 pacientes (8 postoperados) Edad: 5 - 22 años España Se observaron mejoras significativas tanto en los pacientes con exotropía intermitente operados como no operados a distancia y de cerca Este estudio mostró que la terapia de vergencia/acomodación en el consultorio con refuerzo en el hogar mejoró significativamente el control de distancia y cerca de la exodesviación en pacientes con exotropía intermitente operados y no operados en un entorno de práctica privada. Revista de medicina clínica 2023 Evaluar la efectividad clínica de la terapia visual en la estabilización y rehabilitación posoperatoria de la función binocular en niños con exotropía intermitente después de la cirugía. - Exotropía intermitente - Terapia visual tras tratamiento quirúrgico - Cover test - Estereopsis - Amplitud de convergencia - Control de la exotropía fusional n: 117 pacientes (58 controles) Edad: 7 - 17 años Periodo: 12 meses de seguimiento Suiza Se encontraron mejoras en la estereopsis, el control de la exotropía fusional y la amplitud de la convergencia fusional en el grupo de terapia visual. La terapia visual postoperatoria temprana puede mejorar efectivamente el resultado quirúrgico, así como la estereopsis y la amplitud fusional. Tabla 2. Características de los estudios incluidos en la revisión. 19 5.3. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS En los seis artículos seleccionados para la revisión se examinaron un total de 353 pacientes, obtenidos de la suma de todos los participantes de cada estudio. El rango de edad de los pacientes estudiados osciló entre 5 y más de 25 años. A continuación, se detallan los resultados más importantes de los seis estudios. En el artículo de V Singh, et al, 1992⁷ el tratamiento de terapia visual fue efectivo para ofrecer alivio sintomático y mejorar el estado de la función binocular en los pacientes que presentaban insuficiencia de convergencia y una exodesviación máxima de 25 Δ o menos. En 4 pacientes se observó una reducción del ángulo máximo de desviación de 4 Δ a 8 Δ. Se obtuvo una mejoría funcional y sintomática significativa en el 64% al 85,7% de estos casos, aunque el ángulo básico de desviación se mantuvo sin cambios en la mayoría de los pacientes. En pacientes con una desviación de más de 25 Δ no hubo mejoría significativa de los síntomas ni reducción del ángulo máximo de desviación. En cambio, Edwin C Figueira y Esteban Hing., 2006⁸ a través del análisis de Chi-cuadrado revelaron una asociación significativamente más alta (P < 0,001) de éxito en el grupo de "cirugía con terapia visual" durante el seguimiento. El análisis ANOVA reveló que la cirugía con terapia visual produjo la mayor reducción de la exodesviación en comparación con las otras tres modalidades de tratamiento. En todos los seguimientos la reducción de la exodesviación en dioptrías prismáticas por milímetro de cirugía de recto horizontal realizada fue significativamente mayor (P < 0,05) en el grupo de cirugía con tratamiento de terapia visual en comparación con cirugía sola. AR Pomeda y MP González., 2016³ presentan dos casos clínicos. En el caso clínico 1, después de 6 meses de tratamiento, la paciente refiere que sólo ve doble de forma muy ocasional de lejos cuando está cansada. En la última revisión, los resultados fueron ortotropía en visión próxima y lejana, buena capacidad para converger en lejos y cerca y una buena estereopsis. M. Ming-Leung, Ying Kang, Scheiman, Xiang Chen., 2019⁹ llegaron a la conclusión de que, aunque todos los participantes completaron el estudio y, aunque no hubo un cambio 20 significativo en el ángulo de exodesviación al lejos, sí observaron un cambio significativo en el ángulo cercano, es decir, la exodesviación al cerca mejoró. En la revista de optometría, 2021¹º, 40 pacientes con edades comprendidas entre los 5 y los 22 años cumplieron los criterios de inclusión. Ocho de ellos eran pacientes ya operados. Después del tratamiento, hubo un cambio en la exodesviación al lejos y cerca. Se observaron mejorías significativas tanto en las exotropías intermitentes operadas como no operadas a distancia y de cerca. Por último, en la revista de medicina clínica, 2023¹¹, la probabilidad de un resultado quirúrgico subóptimo a los 12 meses fue del 20,5 % (14/68) en el grupo de terapia visual y del 42,6 % (29/68) en el grupo de control. Hubo una diferencia significativa entre estos dos grupos. Se encontraron mejoras en la estereopsis, el control de la exotropía fusional y la amplitud de la convergencia fusional en el grupo de terapia visual. Además, se encontró una desviación más pequeña en el grupo de terapia visual en la fijación cercana. 6. DISCUSIÓN El objetivo del presente estudio consistía en determinar la efectividad de la terapia visual como tratamiento para el estrabismo divergente. Los recursos terapéuticos con los que contamos se resumen en cirugía, toxina botulínica, prismas, terapia de oclusión, adición de lentes negativas y terapia visual. En 2005, Coffey¹² y sus colaboradores realizaron una encuesta descriptiva en la que compararon los diferentes tratamientos para el estrabismo divergente, en concreto, para la exotropía intermitente. Las tasas de éxito de los diferentes tratamientos fueron: un 28% de éxito en caso de adición de lentes negativas, terapia prismática y terapia de oclusión respectivamente; Un 46% de éxito en el tratamiento con cirugía; Y un 59% de éxito en el caso de terapia visual. Las ventajas que se atribuyeron al tratamiento de terapia visual fueron que se trataba de un tratamiento no invasivo y sin riesgos. Además de tratar la anomalía, mejoraba la calidad de visión binocular y la función visual. 21 Otros autores proponen que con la cirugía se obtienen mejores resultados que con la terapia visual, aunque describen que tras la cirugía es frecuente encontrar exotropías intermitentes recurrentes que hacen que sea necesario realizar una nueva intervención quirúrgica⁽¹³⁻¹⁵⁾. Además, tras el tratamiento, es posible que el paciente siga manifestando diplopía cuando mire a algún punto en concreto y probablemente sea necesario ocluir de manera alterna uno y otro ojo para evitar el ojo vago y la visión doble¹⁷. Por lo tanto, podemos afirmar³ que, la cirugía ayuda a disminuir el ángulo de la desviación, pero no nos asegura la recuperación de la visión binocular. En muchos casos, lo que ocurre es que, el ojo que ya no se desvía sigue sin ver y eso, en algunos casos, puede provocar que pasado un tiempo vuelva a desviarse (recidiva). El resultado de la cirugía puede ser impredecible. Edwin C Figueira, Esteban Hing., 2006⁸ coinciden con Kerry E Joyce¹⁶ en que es más eficaz realizar la cirugía combinada con terapia visual que el tratamiento con cirugía solamente. Por lo que, en casos de exotropías intermitentes con ángulos de desviación muy grandes o con bajas capacidades de fusión se podrían plantear tratamientos de terapia visual antes y después de la cirugía para conseguir una mayor tasa de éxito. Desde el punto de vista estético, la cirugía puede mejorar mucho este problema, es decir, puede mejorar la alineación entre ambos ojos, pero no la visión. Sería necesario recurrir a otros tratamientos para solucionar este problema¹⁷. Hay que tener en cuenta que, en el tratamiento de la exotropía intermitente mediante terapia visual, se requiere un largo periodo de trabajo por parte del paciente y de los padres en el caso de que sean niños⁴. Estos deben ser constantes para obtener buenos resultados. Por otra parte, hay estudios que demuestran que este tratamiento mantiene sus resultados a largo plazo, teniendo efecto positivo hasta 5 años tras la realización de la terapia. (Peddle et al., 2011). Por lo tanto, con el tratamiento mediante terapia visual también se tienen recidivas al igual que con el tratamiento mediante toxina botulínica o mediante cirugía. Los resultados obtenidos mediante terapia visual no tienen por qué mantenerse durante toda la vida, por ese motivo una vez finalizada la terapia visual es aconsejable seguir un plan de 22 mantenimiento en casa y realizar revisiones de forma periódica cada seis meses⁴. Aunque con la terapia se interiorizan las habilidades es importante que el paciente recuerde el correcto funcionamiento del sistema visual. En el artículo de V Singh, et al, 1992⁷, al medir la desviación prismática y explorar el estado de la función binocular antes y después del tratamiento, se dieron cuenta de que, tras el tratamiento, la exodesviación había disminuido 4Δ - 8Δ y los síntomas y la función binocular habían mejorado. Por lo que, llegaron a la conclusión de que la terapia visual es un tratamiento efectivo en casos de desviaciones menores de 25Δ. En los casos clínicos presentados en el artículo de AR Pomeda y MP González., 2016³, concretamente en el caso clínico 1, se examinó a la paciente antes y después del tratamiento mediante terapia visual. Antes del tratamiento, la agudeza visual sin corrección en lejos era de 1.0 en ambos ojos, el punto próximo de convergencia (PPC) era de 15/25, las vergencias fusionales positivas (VFP) sin corrección en lejos eran de X/14/8 y en cerca de X/20/10, la estereopsis era de 60 segundos de arco y la flexibilidad acomodativa con flippers de +/- 2.00D binocular era de 4 c.p.m (falla con lente positivas) y monocular de 11 c.p.m. Seis meses después del tratamiento se volvió a examinar a la paciente, obteniendo una agudeza visual sin corrección en lejos de 1.2 en ambos ojos, un PPC hasta la nariz (HLN), unas VFP sin corrección en lejos de X/30/25 y en cerca de X/40/35, una estereopsis también de 60 segundos de arco y una flexibilidad acomodativa de 15 c.p.m. Es decir, como hemos mencionado anteriormente, la paciente muestra ortotropía en visión próxima y lejana, buena capacidad para converger en lejos y cerca y una buena estereopsis. Además, refiere que sólo ve doble de forma muy ocasional en visión lejana cuando está cansada. Por lo que podemos concluir que la terapia visual es un método efectivo en el tratamiento de la exotropía intermitente, alteraciones de la visión binocular, motilidad y acomodación. En M. Ming-Leung, Ying Kang, Scheiman, Xiang Chen., 2019⁹ se inscribieron 14 participantes chinos de 6 a 18 años con exotropía intermitente. Todos los pacientes recibieron 60 minutos de terapia visual en la consulta con refuerzo en el hogar una vez por semana durante 12 semanas. La terapia incluyó vergencias, acomodación, movimientos sacádicos y seguimientos, antisupresión y fijación monocular. A las 13 semanas de la visita inicial se volvió a evaluar a los pacientes y se observaron cambios 23 en los resultados. En lejos, se observó un mejor control de la desviación, pero el ángulo de exodesviación no cambió significativamente (-1,8 Δ menos de exodesviación). En cerca, sí se observó un cambio significativo en el ángulo de exodesviación (- 4,4 Δ menos de exodesviación). La terapia visual dió como resultado una mejora estadística y clínicamente significativa en el control de la exodesviación en lejos y en la magnitud de la exodesviación en cerca, lo cual demuestra el valor potencial de la terapia visual para el tratamiento de la exotropía intermitente. En la revista de optometría, 2021¹º se estudiaron a 40 pacientes con edades comprendidas entre los 5 y los 22 años con exotropía intermitente tratados con y sin cirugía de estrabismo. Todos los pacientes realizaron terapia visual de vergencia/acomodación cada 1 - 2 semanas en consulta durante 60 minutos y ejercicios de refuerzo en el hogar 5 veces por semana durante un mínimo de 15 minutos. Se compararon los resultados obtenidos previos a la terapia con los resultados obtenidos en la última sesión de terapia y se demostró que la terapia de vergencia/acomodación en consulta con refuerzo en el hogar mejoró significativamente el control de la exodesviación en lejos y cerca en pacientes con exotropía intermitente operados y no operados. Por lo que podemos concluir que la terapia visual vuelve a ser un método efectivo para tratar el estrabismo divergente. Por último, en la revista de medicina clínica, 2023¹¹ se examinó la exodesviación a distancia y de cerca, la estereopsis, el control de exotropía fusional y la amplitud de convergencia en niños con exotropía intermitente después de la cirugía. Estos niños realizaron terapia visual tras haber sido operados y, tras el tratamiento, se encontraron mejoras en la estereopsis, el control de la exotropía fusional y la amplitud de la convergencia fusional. Además, se consiguió una exodesviación más pequeña en cerca. Estos resultados nos muestran la efectividad clínica de la terapia visual en la estabilización y rehabilitación postoperatoria de la función binocular en niños con exotropía intermitente después de la cirugía. Por lo que, podemos concluir que la terapia visual postoperatoria temprana es un tratamiento efectivo que puede mejorar significativamente el resultado quirúrgico, así como la estereopsis y la amplitud fusional. Por lo tanto, respecto a los estudios anteriores⁽⁷⁻¹¹⁾, se podría decir que la terapia visual es un método efectivo de tratamiento en alteraciones de visión binocular, motilidad y acomodación tanto en niños como en adultos. Su eficacia varía dependiendo de varios 24 factores como son la magnitud o la frecuencia de la desviación, la motivación del paciente y el cumplimiento de los procedimientos y sesiones. Esto último es muy importante, ya que, como hemos indicado anteriormente, el número de estudios que demuestran la efectividad de la terapia visual y cómo influye en los sujetos son poco numerosos. Este desconocimiento provoca que los pacientes desconfíen de este tratamiento y crean que no es efectivo. Como consecuencia de esta desconfianza, los pacientes no realizan como es debido el entrenamiento y no llegan a obtener los resultados esperados¹⁸. 7. CONCLUSIONES 1. La terapia visual es tratamiento efectivo en alteraciones de visión binocular, motilidad y acomodación tanto en niños como en adultos. Mejora la visión binocular, reduce la desviación y alivia los síntomas. 2. La terapia visual es un método de tratamiento efectivo en casos de desviaciones menores de 25Δ. 3. En casos en los que esté indicada la cirugía, la terapia visual preoperatoria y postoperatoria temprana puede mejorar el resultado quirúrgico, así como la estereopsis y la fusión. 4. Es necesario que los pacientes estén informados sobre la efectividad de la terapia visual. La desinformación lleva asociada una desmotivación a la hora de realizar la rehabilitación visual y, como consecuencia, no se obtienen los resultados esperados. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Noval Martin S, Cabrejas Martinez L, Jarrín Hernandez E, Pérez Flores I. Guía práctico-clínica sobre la iniciación y administración de la inyección de la toxina botulínica en el tratamiento de los estrabismos. [en línea] SEEOP. 1ªed: abril 2017. [Fecha de acceso 20 de abril de 2023] URL disponible en: 25 https://www.estrabologia.org/actas/guias_practico_clinica/GPC%20botox%20SEEOP.p df 2. Estrabismo Divergente: Qué Es y Cómo Corregirlo. (2020, julio 6). Área Oftalmológica Avanzada. https://areaoftalmologica.com/oftalmologiapediatrica/estrabismo/divergente/ 3. Pomeda, A. R., & González, M. P. (2016). Exotropía intermitente. Diagnóstico y manejo en niños y adultos. A propósito de dos casos clínicos. Gaceta de optometría y óptica oftálmica, 519, 40–44. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5745142 4. Sabaté PV. ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento de la exotropia intermitente en niños menores de 10 años, según evidencias científicas? [Internet]. Upc.edu. [citado el 8 de junio de 2023]. Disponible en: https://upcommons.upc.edu/bitstream/handle/2117/336218/TFG-370GROPTQuina%20%C3%A9s%20la%20millor%20opci%C3%B3%20de%20tractament%20de %20lexotropia%20intermitent%20en%20infants%20menors%20de%2010%20anys%2 C%20segons%20evidencies%20cient%C3%ADfiques%3F.pdf?sequence=1&isAllowed =y 5. TERAPIA VISUAL EN ALBACETE. (2020, abril 24). Marta Barchn; M2GarciaBarchin. https://martabarchin.es/terapia-visual/ 6. SAERA. (2018, mayo 2). Terapia Visual: Qué es y cómo amenizarla. Escuela de Formación Superior SAERA; SAERA. https://www.saera.eu/terapia-visual/ 7. Singh, V., Roy, S., & Sinha, S. (1992). Role of orthoptic treatment in the management of intermittent exotropia. Indian Journal of Ophthalmology, 40(3), 83–85. PMID: 1302231 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1302231/ 8. Figueira, E. C., & Hing, S. (2006). Intermittent exotropia: comparison of treatments. Clinical & Experimental Ophthalmology, 34(3), 245–251. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16671905/ 9. Ma, M. M.-L., Kang, Y., Scheiman, M., & Chen, X. (2019). Office-based vergence and accommodative therapy for the treatment of intermittent exotropia: A pilot study: A pilot study. Optometry and Vision Science: Official Publication of the American Academy of Optometry, 96(12), 925–933. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31834152/ 10. Ma, M. M.-L., Kang, Y., Chen, C., Su, C., Tian, Z., & Le, M. (2021). Vision therapy for intermittent exotropia: A case series. Journal of Optometry, 14(3), 247–253. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32800454/