Caries de la niñez temprana

TRABAJO FIN DE GRADO CARIES DE LA NIÑEZ TEMPRANA Sevilla, junio 2016 GLORIA BAYÓN HERNÁNDEZ Tutores: Asunción Mendoza Mendoza David Ribas Pérez Agradecimientos A mis tutores Asunción Mendoza Mendoza y David Ribas Pérez por su constante esfuerzo y atención; prestándome ayuda siempre que la he necesitado. A mis padres, por haber hecho posible que estudiara esta maravillosa carrera; a quienes dedico la realización de este Trabajo Fin de Grado. A mi compañera Ana Arroyo Buenestado, por su apoyo incondicional durante estos cinco años de carrera y la bonita amistad forjada. ÍNDICE DE CONTENIDOS RESUMEN ..................................................................................... 3 ABSTRACT ................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN ......................................................................... 3 I.CARIES DENTAL ................................................................... 3 II. CARIES DE APARICIÓN TEMPRANA.............................. 5 OBJETIVOS ................................................................................ 11 MATERIAL Y MÉTODO ........................................................... 12 RESULTADOS ............................................................................ 13 DISCUSIÓN ................................................................................ 19 CONCLUSIÓN ............................................................................ 25 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................ 26 Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 3 RESUMEN El presente trabajo se basa en la realización de una revisión sistemática sobre la caries de la primera infancia, una enfermedad grave que cada año afecta a millones de niños en todo el mundo. Con este trabajo, pretendemos revisar la literatura actual y las causas fundamentales de esta patología mediante el empleo de las bases de datos Pubmed, Scopus y Cochrane; a partir de las cuales realizamos las distintas estrategias de búsqueda con el fin de obtener los artículos más actuales y que más se ajustan a nuestros objetivos. Gracias a esta revisión sistemática hemos llegado al conocimiento de los principales factores de riesgo, las actividades o hábitos que fomentan la aparición de caries de la primera infancia, sus manifestaciones clínicas y los métodos preventivos. ABSTRACT This work is developed by a review of early childhood’s caries, a serious disease that affects every year millions of children worldwide. With this work it is pretended to review the current literature and the root causes of this pathology by using databases Pubmed, Scopus and Cochrane. At this point, the search strategies are performed in order to obtain the most current articles and those that are more suited to our aims. Thanks to this systematic review the main risk factors, the activities or habits that encourage the development of the early childhood caries, the clinical manifestations and methods of prevention have been covered. INTRODUCCIÓN I. CARIES DENTAL La caries dental se define como una enfermedad infecciosa de origen multifactorial causada por una gran cantidad de microorganismos que va a afectar a los tejidos duros del diente dando lugar a cavitaciones y pérdidas dentarias (1). Su velocidad de progresión depende de varios factores asociados tales como hábitos dietéticos, costumbres familiares o factores genéticos entre otros. Es originada mediante un proceso dinámico conocido como desmineralizaciónremineralización, por lo que actuando en fases precoces es posible evitar su progresión (2) (3). Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 4 Desde el punto de vista epidemiológico, va a afectar casi al 100% de los individuos y de no ser tratada continúa evolucionando, pudiendo ocasionar la aparición de patologías infecciosas de mayor gravedad, tanto a nivel local como abscesos o celulitis facial, como a distancia (2). 1. Etiología En 1960 Paul Keyes definió la caries como “una enfermedad multifactorial”, desarrollando posteriormente la triada ecológica que llevaría su nombre (4). Según esta teoría, existen tres factores implicados en el proceso de la caries dental: el huésped, la dieta y la placa dental (5). Posteriormente, Newbrum en 1987 añade un cuarto elemento a esta triada: el tiempo (4) (6). A lo largo de los años han sido múltiples los pensamientos e ideas por los que se ha visto influenciada la génesis de la caries, sufriendo diversas modificaciones la teoría anteriormente citada. En 1997, autores como Fejerskov consideraba los factores responsables de la caries en un grupo mucho más amplio. Para él, además de los factores anteriormente nombrados, a los que consideraba “factores primarios”, existían otro tipo de factores que iban a participar de manera secundaria, ya que su relación con la placa bacteriana propiciaba la aparición de una lesión; a éstos los llamaba “factores moduladores” (7) (8). Placa dental: es un depósito de comunidades bacterianas inmersas en una matriz extracelular de polisacáridos adheridos sobre la superficie del diente; siendo una de las principales bacterias implicadas en la génesis de la caries el S. Mutans (9). La dieta o el sustrato: implicada de forma directa en la aparición de caries. Se debe a un consumo excesivo y frecuente de carbohidratos, entre ellos fructosa, sacarosa y glucosa, que fermentan en la cavidad oral dando lugar a la desmineralización progresiva del diente (10) (11). El huésped: donde debemos tener en cuenta el diente (influye la posición éstos en el arco dental, la anatomía del mismo y la calidad del esmalte o la edad del diente; siendo éste más susceptible tras su erupción y disminuyendo el riesgo con la edad) (12). Y la saliva, que también tendrá un papel importante, ya que va a proteger al diente gracias a sus propiedades antibacterianas y componentes (9) (12). Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 5 2. Formas de presentación Atendiendo a varios criterios, nos vamos a encontrar distintos tipos de caries (13):  Según su actividad, tenemos la caries activa o progresiva y la detenida.  Según el grado de evolución, tenemos la caries incipiente en esmalte y aquella que afecta a dentina, tanto superficial como profunda.  Según su localización, nos encontramos ante caries radiculares, oclusales o de fosas y fisuras y de superficies lisas.  Según el uso de flúor, tenemos la caries visible y la oculta.  Según la presencia de tratamiento previo, tenemos la caries primaria, la secundaria o recurrente y la caries residual o remanente.  Según la edad de aparición, tenemos las lesiones cariosas que se dan en adultos y la caries del niño pequeño. Mención especial requiere la conocida como caries del biberón, (término actualmente obsoleto) al tratarse de una caries del niño pequeño que ha adoptado el patrón de caries rampante y además, está asociada al consumo excesivo y frecuente de carbohidratos. Hoy en día conocida como caries de aparición temprana, puesto que no solo va a estar causada por el uso del biberón (13). II. CARIES DE APARICIÓN TEMPRANA 1. Definición La caries de aparición temprana se define como una enfermedad de origen multifactorial que va a afectar a la población infantil; niños con edades comprendidas entre los 0-71 meses de edad. Se caracteriza por la presencia de lesiones cariosas en dientes temporales, localizadas principalmente en las superficies lisas de los dientes antero-superiores, debido al contacto entre los dientes temporales y un líquido azucarado. Cuando este tipo de lesiones aparecen en menores de 3 años, reciben el nombre de caries temprana severa. A lo largo de los años ha ido recibiendo diferentes nombres: Caries de la primera infancia, caries de aparición temprana (CT), caries circunferencial, caries rampante, caries del maxilar anterior, caries del lactante o síndrome del biberón o de la botella, puesto que éste era el único factor causal. Hoy en día, se le conoce universalmente con Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 6 el término “Early childhood caries” (ECC) o lo que es lo mismo “Caries de la niñez temprana” (14). 2. Epidemiología. Son múltiples los factores que intervienen en la génesis de esta enfermedad, siendo el nivel socioeconómico uno de los factores asociados; afectándose en países desarrollados entre el 3.6% al 15.3% de este sector, mientras que en los subdesarrollados llega a afectar hasta al 67.7% de la población infantil (14). 3. Etiología. Según Keyes, del cual ya hablamos con anterioridad, en el caso de este tipo de lesiones sus tres factores van a influir de la siguiente manera (15): La dieta o el sustrato es el principal factor causante de esta patología. Desde el nacimiento, mediante el amamantamiento o el uso del biberón como sustituto de éste la alimentación del niño es potencialmente cariogénica, dado el contenido azucarado de estas sustancias, la próxima erupción de los dientes temporales y la ausencia de medidas higiénicas por parte de la madre hacia el niño. A partir de los seis meses, se produce un cambio en la alimentación del niño, pues empieza a probar nuevos alimentos líquidos y semisólidos tales como yogures, fruta triturada, zumos, compotas de verduras, carne o pescado o cereales para bebés, entre otros (16). El uso repetido del biberón, tazas antigoteo con líquidos azucarados, la alimentación materna ad libitum más allá del periodo requerido de lactancia, el uso del chupete mojado en miel, leche condensada u otras sustancias azucaradas, y sobre todo la repetición progresiva y mantenida de estos factores durante el sueño, son los causantes directos de esta patología. Son actividades cuyo único fin es tratar de calmar al niño, sobre todo en el momento de acostarse, persistiendo la acidez en la boca del niño y causando por tanto, la desmineralización de la estructura dentaria con la consiguiente aparición de estas lesiones, ya que además, el flujo salival por la noche se encuentra disminuido por lo que la saliva no podrá llevar a cabo sus funciones protectoras (17). Por si esto fuera poco, existe una gran cantidad de medicamentos para niños pequeños en forma de jarabe que, para mejorar su sabor y propiciar que el niño se los tome, llevan Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 7 contenidos muy elevados de azúcares. Por lo que, el uso crónico de estos medicamentos es una rica fuente de carbohidratos en el niño. En el caso de la placa, el S. Mutans (SM) es el principal microorganismo responsable en la aparición de estas lesiones. Si bien es cierto, que antes de la erupción de los primeros dientes temporales, la cavidad oral de un bebé se caracteriza por superficies mucosas lisas y perfectamente limpias gracias a la acción protectora de la saliva y a la fricción de la lengua; es un entorno que en principio no parece favorecer el crecimiento y desarrollo de estos microorganismos. Entonces, ¿por qué se han aislado cepas de S. Mutans en niños pequeños? Numerosos estudios realizados, han demostrado que la adquisición de S. Mutans en el niño se produce fundamentalmente a través de la madre, ya que es la que más contacto tiene con el niño en estas primeras etapas de la vida. Se produce principalmente al probar la comida con la misma cuchara para ver si su temperatura es la adecuada; y se le conoce como transmisión vertical. Incluso se ha llegado a demostrar cierta asociación con el tipo de parto; encontrándose niveles más elevados de S. Mutans en aquellos niños que nacieron por parto natural, que en los que lo hicieron por cesárea. Y esto se comprobó tras la realización de un estudio en Tailandia en 2009, donde mediante distintas pruebas realizadas tanto a las madres como a los niños, se llegó a demostrar que en su paso por el tracto vaginal, no solo iban adquirir S. Mutans sino también otros tipos de bacterias presentes en la microflora vaginal (18). Sin embargo, la transmisión de bacterias también puede realizarse de manera horizontal entre niños pequeños una vez que entran en la guardería; mediante besos o el intercambio del chupete o biberón con otros niños (19). El huésped: los dientes de leche son mucho más vulnerables y menos resistentes a la aparición de caries que los permanentes, principalmente porque tienen menor estructura dentinaria rodeando a la pulpa, amplias cámaras pulpares, la dentina es mucho más permeable y el esmalte está menos mineralizado que en los permanentes. Debido a estas características la entrada de bacterias se produce muy rápidamente hacia la pulpa (16) (9). En lo que respecta al tiempo, variable introducida por Newbrum, debemos considerar el ritmo de ingesta de alimentos. Es importante establecer un patrón de ingesta de alimentos estructurado, evitando el picoteo y bebiendo exclusivamente agua cuando el Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 14 ALIMENTACIÓN MATERNA SCOPUS Búsqueda inicial. Artículos de los últimos 5 años. Artículos en Inglés. Palabras Clave.* Tras descartar artículos**. Criterios SORT FINAL 88 36 34 28 5 4 3 *Las palabras clave utilizadas son: “preschool child”, “infant” y “human”. **Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema, o porque estaban escritos en un idioma distinto al inglés. Además, en este apartado se incluyen aquellos artículos que previamente habían sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed. Al realizar la búsqueda en la base de datos COCHRANE encontramos 4 artículos, de los cuales solo 3 de ellos se encontraban en inglés y pertenecían a los últimos 5 años. Tras la lectura del abstract solo nos quedamos con 1, ignorando tanto los seleccionados como los descartados en las búsquedas anteriores. III. “Social class” AND “Early childhood caries”. CLASE SOCIAL PUBMED Búsqueda inicial Journal Article Artículos de los últimos 5 años. Humanos Niños (0-5 años) Tras descartar artículos* Criterios SORT FINAL 69 26 25 25 25 10 8 6 *Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema, o porque estaban en un idioma distinto al inglés. CLASE SOCIAL SCOPUS Búsqueda inicial. Artículos de los últimos 5 años. Artículos en Inglés. Palabras Clave.* Tras descartar artículos**. Criterios SORT FINAL 69 26 25 25 0 - - *Las palabras clave utilizadas son: “dental caries”, “early childhood caries”, “social class”, “educational status”, “preschool child”, “infant” y “human”. **Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema, o porque estaban escritos en un idioma distinto al inglés. Además, en este apartado se incluyen aquellos artículos que previamente habían sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed. Al realizar la búsqueda en la base de datos COCHRANE encontramos 6 artículos, de los cuales solo 3 de ellos se encontraban en inglés y pertenecían a los últimos 5 años. Tras la lectura del abstract, estos artículos fueron ignorados al no guardar relación específica Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 15 con el tema o haber sido seleccionados y/o descartados previamente en las anteriores búsquedas. IV. (“Carbohydrates OR sugars”) AND “Early childhood caries”. INGESTA DE CARBOHIDRATOS PUBMED Búsqueda inicial Journal Article Artículos de los últimos 5 años. Humanos Niños (0-5 años) Tras descartar artículos* Criterios SORT FINAL 80 79 25 23 22 10 8 4 *Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema, o porque estaban en un idioma distinto al inglés. Las bases de datos SCOPUS y COCHRANE no mostraban resultado alguno al introducir dicha estrategia de búsqueda. V. (Stress OR anxiety OR affect) AND “Early childhood caries”. ESTADO DE ÁNIMO PUBMED Búsqueda inicial Journal Article Artículos de los últimos 5 años. Humanos Niños (0-5 años) Tras descartar artículos* Criterios SORT FINAL 67 67 41 27 18 7 6 3 *Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema, o porque estaban en un idioma distinto al inglés. ESTADO DE ÁNIMO SCOPUS Búsqueda inicial. Artículos de los últimos 5 años. Artículos en Inglés. Palabras Clave.* Tras descartar artículos**. Criterios SORT FINAL 97 60 57 52 7 5 3 *Las palabras clave utilizadas son: “dental caries”, “early childhood caries”, “preschool child”, “infant” y “human”. **Artículos descartados por no estar directamente relacionados con el tema, o porque estaban escritos en un idioma distinto al inglés. Además, en este apartado se incluyen aquellos artículos que previamente habían sido seleccionados durante la búsqueda en PubMed. Al realizar la búsqueda en la base de datos COCHRANE encontramos 2 artículos, encontrándose ambos en inglés y perteneciendo a los últimos 5 años. Tras la lectura del abstract, estos artículos fueron ignorados al no guardar relación específica con el tema o haber sido seleccionados y/o descartados previamente en las anteriores búsquedas. A continuación se expone un cuadro resumen con todos los artículos utilizados: Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 16 AUTORES TÍTULO DEL ARTÍCULO REVISTA DE PUBLICACIÓN AÑO TIPO DE ESTUDIO MÉTODO Y CONCLUSIONES Nakayama Y, Mori M. Association between nocturnal breastfeeding and snacking habits and the risk of early childhood caries in 18- to 23-month-old Japanese children Journal of Epidemiology 2015 Estudio transversal longitudinal Se realizó un estudio en 1675 niños (18- 24 meses) y se llegó a demostrar que la lactancia materna nocturna y los hábitos de picoteo aumentan el riesgo de desarrollar caries de la niñez temprana (ECC). Birungi N, Fadnes LT and cols. Effect of Breastfeeding promotion on Early Childhood Caries and Breastfeeding duration among 5 Year Old Children in Eastern Uganda: A Cluster Randomized Trial Plos One 2015 Ensayo aleatorio randomizado 765 mujeres fueron sometidas, durante un periodo de 5 años, a un ensayo aleatorio randomizado (PROMISE-EBF) para ver cómo influía la lactancia materna en el desarrollo de ECC; llegando a demostrar que la lactancia materna no aumenta el riesgo de ECC. Tham R, Bowatte G and cols. Breastfeeding and the risk of dental caries: a systematic review and metaanalysis Acta paediatrica 2015 Revisión sistemática y meta-análisis Con esta revisión sistemática se llegó a la conclusión de que la lactancia materna ayuda a proteger al niño de múltiples enfermedades, entre ellas la ECC, siempre y cuando su duración no supere los 12 meses de edad. Olatosi OO, Sote EO. Association of early childhood caries with breastfeeding and bottle feeding in southwestern Nigeria children of preschool age Journal of the West African College of Surgeons 2014 Estudio de casos y controles El estudio fue llevado a cabo en 302 niños, que se clasificaron según la forma de alimentación; demostrando que los niños de 3-6 meses alimentados mediante pecho materno tienen una baja incidencia de ECC, mientras que aquellos que tienen una alimentación nocturna y con biberón tienen una alta incidencia de ECC. Perera PJ, Fernando MP and cols. Effect of feeding practices on dental caries among preschool children: a hospital based analytical cross sectional study. Asia Pacific journal of clinical nutrition 2014 Estudio transversal analítico El estudio se realizó en 285 niños (3-5 años), que fueron clasificados según la forma de alimentación; demostrando que cuando la lactancia materna se extendía más allá de los 6 meses, el riesgo de desarrollar ECC era mayor, y que la alimentación infantil nocturna había que evitarla siempre. Hong L, Levy SM and cols. Infant breast-feeding and childhood caries: a nine-year study. Pediatric Dentistry 2014 Estudio longitudinal de cohorte 509 sujetos con distinta duración de lactancia materna. Se demostró que la lactancia materna es fundamental para el niño, pero su abuso en el tiempo propicia la aparición de ECC. Congiu G, Campus G and cols. Early childhood caries and associated determinants: a cross-sectional study on Italian preschool children. Journal of public health dentistry 2014 Estudio transversal observacional El estudio se llevó a cabo en 359 niños (18-47 meses) y 185 de 48-60 meses, demostrando que el riesgo de ECC es mayor cuanto menor sea el nivel educativo de los padres, mayor el número de hermanos y por el abuso de alimentación con biberón y chupetes endulzados por la noche. DosSantos VE, de Sousa RM and cols. Early childhood caries and its relationship with perinatal, socioeconomic and nutritional risks: a cross-sectional study BMC oral Health 2014 Estudio transversal observacional Fueron examinados 320 niños, donde el 20% de ellos tenían ECC; demostrando que el riesgo era mayor cuando el nivel socioeconómico familiar era bajo, en partos prematuros y obesidad infantil. Wulaerhan J, Abudureyimu A and cols. Risk determinants associated with early childhood caries in Uygur children: a preschool-based crosssectional study BMC oral Health 2014 Estudio transversal observacional 670 niños se sometieron a un examen oral completo; demostrando que la prevalencia de ECC en los niños de edad preescolar en Kashgar fue alta, sobre todo en los procedentes de entornos socioeconómicos bajos. Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 17 Aminabadi NA, Ghoreihizade A and cols. Can child temperament be related to early childhood caries? Caries Research 2014 Estudio transversal observacional 373 niños se sometieron al estudio, demostrando que el temperamento y nivel socioeconómico son los factores importantes en el desarrollo de ECC. Jabin Z, Chaudhary S and cols. Association of child temperament with early childhood caries Journal of clinical and diagnostic research : JCDR 2014 Estudio transversal observacional 1300 niños (3-6 años) fueron sometidos a una encuesta transversal para ver la influencia de su actitud en el desarrollo de ECC, demostrando que existe relación entre el temperamento del niño y el desarrollo de ECC. Menon I, Nagarajappa R and cols. Parental stress as a predictor of early childhood caries among preschool children in India International Journal of Paediatric Dentistry 2013 Estudio de casos y controles 400 niños libres de caries (controles) y 400 con caries activa (casos), para demostrar que hay relación entre el estrés parenteral y la ECC en niños. Scorca A, Santoro V and cols. Early childhood caries (ECC) and neglect in child care: analysis of an Italian sample. La Clinica Terapéutica 2013 Ensayo aleatorio randomizado Se examinaron 63 niños, de los que el 61,9% presentaron ECC; concluyendo que los dentistas deben reconocer la susceptibilidad de los niños a desarrollar ECC y su exposición a factores de riesgo de abandono. Feldens CA, Rodrigues PH and cols. Food expenditures, cariogenic dietary practices and childhood dental caries in southern Brazil. Caries Research 2013 Estudio transversal observacional El gasto familiar en alimentos para niños es muy importante para la adopción de las prácticas de alimentación saludables en poblaciones de bajo nivel socioeconómico. Salone LR, Vann WF Jr and cols. Breastfeeding: an overview of oral and general health benefits Journal of the American Dental Association 2013 Revisión sistemática En este estudio, los autores examinaron la literatura actual demostrando que la salud del niño es mejor y existe menor riesgo de desarrollar enfermedades cuando la alimentación es mediante lactancia materna. Tanaka K, Miyake Y and cols. Infant feeding practices and risk of dental caries in Japan: the Osaka Maternal And Child Health Study Pediatric Dentistry 2013 Estudio de cohorte 315 niños fueron sometidos a este estudio que fueron clasificados según el tipo de alimentación; demostrando que el periodo de lactancia prolongado, el uso del biberón con líquidos endulzados y la introducción de alimentos sólidos a los 6 meses de edad o más adelante podrían ser factores de riesgo para el desarrollo de la caries dental. Evans EW, Hayes C and cols. Dietary intake and severe early childhood caries in low-income, young children Journal of the Academic of Nutrition and dietetics 2013 Estudio multicéntrico de cohorte Se estudiaron 454 niños con ECC y 429 libres de caries recogiendo su patrón de alimentación diaria; demostrando que no hay relación entre la frecuencia de comidas y el desarrollo de ECC. Leong PM, Gussy MG and cols. A systematic review of risk factors during first year of life for early childhood caries International journal of Paediatric Dentistry 2013 Revisión sistemática Se revisaron estudios de investigación centrados en la adquisición y la colonización de las bacterias orales y el riesgo de desarrollar ECC y / o factores de protección en los niños de 0-12 meses; demostrando la influencia de factores de comportamiento de salud y hábitos dietéticos. Martins-Júnior PA, Vieira- Andrade RG and cols. Impact of early childhood caries on the oral health-related quality of life of preschool children and their parents Caries Research 2013 Ensayo aleatorio randomizado Una muestra aleatoria de 638 niños (2-5 años) se sometieron a un examen oral clínico para valorar ECC, y sus padres fueron invitados a responder a dos cuestionarios: the Early Childhood Oral Health Impact Scale y otro sobre las características y condiciones sociodemográficas del niño; demostrando un aumento en la gravedad de ECC cuando la calidad de vida del niño era peor. Masumo R, Bardsen A and cols. Prevalence and socio-behavioral influence of early childhood caries, ECC, and feeding habits among 6-36 months old children in Uganda and Tanzania BMC oral Health 2012 Estudio transversal observacional 1221 niños de Manyara y 816 de Kampala fueron sometidos a un examen oral, observando ECC e hipoplasias del esmalte en sus dientes; concluyendo que la educación para la salud oral de los cuidadores es fundamental para prevenir la ECC en estos niños. Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 18 Mitrakul K, Laovoravit V and cols. Factors associated with parent capability on child’s oral health care The Southeast Asian journal of tropical medicine and public health 2012 Estudio transversal observacional 241 participantes (20-30 años), casadas y con hijos; demostrando que la actitud y el comportamiento de los padres en lo que respecta a salud bucal de sus hijos se asociaron con sus niveles de educación e ingresos mensuales. Qadri G, Nourallah A and cols. Early childhood caries and feeding practices in Kindergarten children. Quintessence International. 2012 Estudio clínico randomizado 400 niños (3-5 años) fueron sometidos a un examen clínico oral, comprobando que el 70% de ellos presentaban ECC y demostrando su asociación con el uso prolongado del biberón. Nunes AM, Alves CM and cols. Association between prolonged breastfeeding and early childhood caries: a hierarchical approach. Community dentistry and oral epidemiology. 2012 Estudio retrospectivo de cohorte Se estudiaron 260 niños de familias de bajo estatus, usando el número de dientes cariados como medida de ECC y demostrando que la lactancia prolongada no es un factor de riesgo de ECC mientras que el elevado consumo de sacarosa entre las comidas principales y la calidad de la higiene bucal estaban asociados con la enfermedad en los niños. Pieper K, Dressler S and cols. The influence of social status on preschool children’s eating habits, caries experience and caries prevention behavior International Journal of Public Health 2012 Ensayo aleatorio randomizado 1082 niños en edad preescolar se exploraron recogiendo información sobre sus hábitos alimenticios y medidas higiénicas en distintos cuestionarios; demostrando que la mayoría de ellos usaba el biberón a demanda por la noche, siendo el principal factor en el desarrollo de ECC. Arora A, Schwarz E and cols. Risk factors for early childhood caries in disadvantaged populations Journal of investigative and clinical dentistry 2011 Revisión sistemática Usando las bases de datos PubMed y Cochrane se demostró que los niños pequeños son más propensos a desarrollar caries si S.mutans se adquiere en edad temprana. Plutzer K, Keirse MJ. Incidence and prevention of early childhood caries in one- and twoparent families Child: care, health and development 2011 Ensayo aleatorio randomizado Se sometieron a este estudio madres primerizas, evaluándose la presencia de ECC a los 20 meses y se comparó entre los niños de familias monoparentales, donde se vió que el riesgo era mayor. Gaur S, Nayak R. Underweight in low socioeconomic status preschool children with severe early childhood caries Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry 2011 Estudio de casos y controles Se examinaron 50 niños con ECC y 50 sin ECC de familias de bajo nivel socioeconómico; demostrando que el riesgo de desarrollar caries era mucho mayor en este grupo de niños. Arora A, Scott JA and cols. Early childhood feeding practices and dental caries in preschool children: a multi-centre birth cohort study. BMC public health 2011 Estudio de cohorte multicéntrico. El estudio se realizó en madres primerizas recogiendo datos como la iniciación y duración de la lactancia materna, la introducción de alimentos sólidos, la ingesta de alimentos cariogénicos, la exposición a fluoruros y las prácticas de higiene oral; asociándose el tipo de alimentación infantil con la salud oral de los niños. Feldens CA, Giugliani ERJ and cols. Long-term effectiveness of a nutritional program in reducing early childhood caries: a randomized trial. Community dentistry and oral epidemiology. 2010 Ensayo aleatorio randomizado. Se investigó la efectividad de las visitas a domicilio y asesoramiento a madres; demostrando que los consejos nutricionales durante el 1º año de vida disminuyen la incidencia de ECC y la gravedad a los 4 años de edad en familias de bajos ingresos. Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 19 DISCUSIÓN Diversos artículos (28), (29), (30), (17), (31), (32), (33), (34), (35), (36) llegan a la conclusión de la importancia y ventajas que tiene la alimentación materna; ya que gracias a sus propiedades antiinflamatorias, componentes bioactivos e inmunoglobulinas (A y G entre otras) fortalece el sistema inmune del niño, además de protegerlo de una gran cantidad de enfermedades y/o infecciones como son la HTA, enterocolitis necrotizante, el síndrome de muerte súbita, otitis o infecciones gastrointestinales o respiratorias (como el asma). Además, no solo va a proteger al niño, sino también en las madres va a reducir el riesgo de hemorragia tras el parto e incluso, disminuye las probabilidades de desarrollar cáncer de mama o de ovarios. Durante la primera infancia, la alimentación materna, favorece también el correcto crecimiento y desarrollo craneofacial del niño frente a la alimentación con biberón; ya que según Viggiano y cols. (32) durante la alimentación materna el niño “llama la leche”: con el pezón y areola en la boca, el movimiento de sus labios y lengua contribuye a la compresión (y no a chupar) presionando el paladar mediante un movimiento peristáltico, permitiendo de esta manera el correcto desarrollo de la musculatura. Con el biberón, los niños usan la lengua con un movimiento de pistón comprimiendo la tetina artificial contra el paladar para extraer la leche. Por lo que se llegó a demostrar que la alimentación con biberón aumenta el riesgo de desarrollar futuras maloclusiones en el niño, al no permitir el correcto desarrollo y crecimiento de las estructuras craneofaciales. Los artículos (28), (30), (17), (31), (32), (33), (34), (35), (36) nos hablan de la importancia de la lactancia materna y sus ventajas frente a la alimentación con biberón. No obstante, también sostienen que la alimentación infantil ad libitum, prolongada en el tiempo y sobre todo nocturna, tanto con biberón como materna, aumenta el riesgo de desarrollar caries de la niñez temprana (ECC). Esto es así, ya que el niño se duerme con la boca llena de leche, la cual es proyectada contra los dientes aumentando el tiempo de exposición del sustrato para las bacterias cariogénicas que se unen a las superficies dentales, propiciando de esta manera el riesgo de desarrollar ECC. Además por la noche, el flujo salival se encuentra reducido y la saliva no protege al 100%, puesto que tanto sus propiedades antibacterianas como la capacidad buffer se encuentran atenuadas. Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 20 En cambio, hay artículos que demuestran que el riesgo de desarrollar ECC es mayor si la lactancia del niño es con biberón. Con la lactancia materna el niño no acumula la leche alrededor de los dientes, sino que ésta es aspirada en la parte posterior del paladar, activándose un reflejo espontáneo de deglución. A diferencia de lo que ocurre cuando la alimentación es con biberón, donde el niño acumula la leche en su boca hasta que el volumen es considerable como para activar el reflejo de deglución. Además, el volumen que ocupan en la boca del niño el pecho y pezón materno, es mayor que el ocupado por la tetina del biberón (29). Por otro lado, dos estudios (37), (38) demuestran que la leche materna es más cariogénica que la leche bovina, porque tiene menor contenido mineral y mayor concentración de lactosa, un azúcar que no se fermenta tan fácilmente como el resto de azúcares. No obstante, también demuestran que contiene lisozima, lactoferrina y oligosacáridos, elementos fundamentales para el niño. Thomson y cols. (17) mostraron además, que el pH de la leche humana es menor que el de la bovina, por lo que la desmineralización del esmalte será mayor con la leche humana que con la bovina. La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) sostienen que la leche materna es el nutriente ideal porque protege al niño de una gran cantidad de patologías, pero su uso prolongado en el tiempo propicia el desarrollo de ECC. Por ello, recomienda la retirada del pecho tras la erupción del primer diente temporal o antes de los 12 meses de edad si aún no ha erupcionado ningún diente. Constatando también que, el riesgo de desarrollar ECC es mayor cuanto mayor sea el numero de dientes erupcionados (28), (37). En segundo lugar, varios artículos (39), (17), (40), (41), (42), (43), (44), (45) han llegado a la conclusión tras numerosos estudios, que la salud bucal y general del niño es peor cuanto más bajo sea el nivel socioeconómico familiar, incluyéndose dentro de éste el nivel de educación, ingresos y la ocupación de los padres. Además, en la salud oral del niño también va a influir la etnicidad y el conocimiento sobre la salud que tienen los padres. La prevalencia por tanto, de desarrollar enfermedades infantiles es mayor cuando existe un bajo nivel socioeconómico familiar; y entre estas enfermedades infantiles cabe destacar la caries de la niñez temprana, producida por una alimentación inadecuada, el bajo énfasis en comportamientos de salud y el acceso insuficiente a los servicios Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 21 dentales, al posponer la edad en la que el niño debe ir al dentista, retrasando así, la adopción de hábitos saludables de higiene. Azevedo y cols. (17) en su estudio afirman que la alimentación del niño guarda una estrecha relación con el nivel socioeconómico familiar, llegando así a concluir que la duración de la lactancia materna era mayor cuando la educación y el nivel socioeconómico familiar eran deficientes. Según el artículo (46), existe una gran cantidad de factores relacionados de forma indirecta con el desarrollo de ECC: la ignorancia de los padres, la negligencia, la depresión familiar, el divorcio, la violencia doméstica, la falta de dinero o la discapacidad son algunos de ellos. La AAPD en este artículo define la negligencia dental como “la falta intencionada de padres o cuidadores para buscar y seguir adelante con el tratamiento necesario que garantice un nivel de salud oral esencial para la correcta función oral y la ausencia de dolor e infección”. Además, diversos artículos (39), (17), (46), (40), (42), (43), (44), (45), defienden que el riesgo de desarrollar ECC es mayor cuando el nivel socioeconómico es bajo, al aumentar la preferencia por alimentos ricos en carbohidratos; debido a que alimentos saludables como carne magra, frutas, verduras o pescado fresco, tienen un coste más elevado, lo cual aumenta las situaciones de malnutrición, bajo peso y altura, y enfermedades como la anemia. Sin embargo, el artículo (41) expone que el gasto en alimentos no repercute en la relación ECC- nivel socioeconómico. Para estos autores el desarrollo de ECC está únicamente relacionado con el acceso a los servicios de atención odontológica, de tal manera que aquellas personas que vivan cerca de los servicios de salud, tendrán una probabilidad mayor de beneficiarse de ellos, en comparación con aquellos que viven a las afueras de las ciudades o en aldeas o pueblos pequeños teniendo que desplazarse a pueblos vecinos para recibir estos tratamientos. Por lo que cuando el nivel socioeconómico es alto, las visitas al dentista son más reiteradas y frecuentes, al pertenecer en la mayoría de los casos a servicios de salud privada y tener dinero suficiente para costear los tratamientos. En cambio, cuando el nivel socioeconómico es bajo, el acceso a la salud dental está muy limitado y condicionado por el precio de los tratamientos (42). Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 22 Por otro lado, la relación entre la exposición reiterada a hidratos de carbono y la aparición de ECC es directa y evidente; tal y como se muestra en los artículos (47), (48), (46), (41). Según estos artículos, el consumo excesivo de azúcar es mucho mayor en países desarrollados que en los que se encuentran en vías de desarrollo, dada la gran facilidad para poder adquirirlos y su bajo coste, razón por la cual, el consumo será mayor también en familias de bajo nivel socioeconómico. Lo que sí está claro, es que si los padres tienen hábitos saludables de higiene y alimentación, los hijos también los tendrán. Según expone el artículo (46), la mayoría de los alimentos incorporados de manera habitual en nuestra dieta contienen una gran cantidad de azúcares: refrescos, caramelos, dulces… El componente fundamental de todos ellos es la sacarosa, el carbohidrato más cariogénico de todos; ya que es el único que al ser metabolizado por el S. Mutans produce dextranos que promueven la adherencia de las bacterias al diente, causando la desmineralización del esmalte y dando lugar al desarrollo de ECC. Además de la sacarosa, la glucosa y fructosa también propician la aparición de estas lesiones, aunque en menor medida. Éstas pueden encontrarse en la miel, la fruta o la harina refinada. Sin embargo, el artículo (42) pone de manifiesto que influye mucho más el modo o forma en el que se toma el azúcar y la frecuencia de consumo que la cantidad de azúcar consumida. Un estudio llevado a cabo en agosto de 2013 (48), permitió demostrar que los azúcares añadidos que se encuentran en bebidas y refrescos son los verdaderos causantes directos de esta patología; ya que al ser tan ácidos, producen una rápida desmineralización del diente dando lugar al desarrollo de caries de la niñez temprana, aumentando además, la probabilidad de desarrollar obesidad infantil. Este experimento permitió demostrar que niños que consumen 5 o más azúcares añadidos / día tienen más probabilidad de desarrollar ECC que aquellos que consumen 1 o menos / día. Por ello, es recomendable una intervención dietética temprana en los jóvenes, ayudándoles a establecer un correcto patrón de comidas. Pero existe una revisión sistemática (49), que explica que la adquisición de bacterias que propician el desarrollo de esta patología, no solo se produce por el consumo de carbohidratos, sino también por la transmisión de bacterias de madres a hijos, al besar a los niños en la boca, probar su comida, compartir utensilios o limpiar el chupete cuando Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 23 se cae al suelo con su saliva. Por ello es importante reducir los niveles de S. Mutans en las madres durante el embarazo y lactancia del niño. En lo referido a la personalidad y estado de ánimo del niño, numerosos artículos y autores coinciden en que aunque la lactancia materna es muy buena para el niño por todo lo descrito anteriormente, no debe ser utilizada como herramienta para eliminar su malestar psicológico. Según el artículo (50), el niño nace con su propio temperamento y personalidad, pero éste va cambiando con los años por la influencia de padres o cuidadores. El comportamiento de las madres también va a ser diferente en función del carácter del niño, pero la actitud de las madres va a ser por lo general siempre la misma: cuando el bebé llora por la noche, éstas tienden a calmarlo mediante el biberón o el pecho; considerándose por tanto esto, un factor de riesgo para el desarrollo de ECC por las razones expuestas anteriormente. Tanto Marino y cols. en 1989, Zhao y cols. en 2006 y Slabsinskiene y cols. en 2010 (50), mostraron que niños con “temperamento fuerte”, dificultades “intermedia-alta” o “carácter difícil”, tienen una mayor predisposición a desarrollar ECC, por la tendencia de las madres a calmarlos en los momentos de llanto y enfado; normalmente mediante biberón. En Brasil en 2010, Goettems y cols. (51) afirman que el estado de ansiedad en la madre tiene un efecto negativo en la percepción de los problemas de salud bucal del niño. Por otro lado, Amin y cols. al igual que Leung y cols. (52) llevaron a cabo estudios por separado donde mostraron que, hoy en día, uno de cada cinco niños vive en un entorno familiar con dos o más factores de estrés: no poder pagar facturas, incapacidad para conseguir alimentos adecuados y saludables, no disponer de seguro de salud… Estos autores informaron que el estrés en la vida diaria de los padres suponía una barrera en la atención y cuidado de la salud oral de sus hijos; además de tener consecuencias físicas, funcionales y de comportamiento que afectan a la calidad de vida. Además, el artículo (52) informa que hoy en día los padres están más preocupados que antes por su salud y la de sus hijos, pero también es cierto que están más ocupados trabajando, incluyéndose también las madres; lo que hace que tengan menos tiempo para cuidar de sus hijos en lo referido a la alimentación, salud e higiene bucal. No siguen la salud dental de sus hijos, lo cual produce un retraso en la búsqueda de Trabajo Fin de Grado Gloria Bayón Pág.: 30 49. Leong PM, Gussy MG, Barrow S-YL, de Silva-Sanigorski A, Waters E. A systematic review of risk factors during first year of life for early childhood caries. Int J Paediatr Dent. 2013;23:235–50. 50. Aminabadi NA, Ghoreishizadeh A, Ghoreishizadeh M, Oskouei SG, Ghojazadeh M. Can child temperament be related to early childhood caries? Caries Res. 2014;48:3–12. 51. Martins-Júnior PA, Vieira-Andrade RG, Corrêa-Faria P, Oliveira-Ferreira F, Marques LS, Ramos-Jorge ML. Impact of early childhood caries on the oral health-related quality of life of preschool children and their parents. Caries Res. 2013;47:211–8. 52. Menon I, Nagarajappa R, Ramesh G, Tak M. Parental stress as a predictor of early childhood caries among preschool children in India. Int J Paediatr Dent. 2013;23:160–5. 53. Mitrakul K, Laovoravit V, Vanichanuwat V, Charatchaiwanna A, Charatchaiwanna A, Bunpradit W, et al. Factors associated with parent capability on child’s oral health care. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2012;43:249–55. 54. Plutzer K, Keirse MJNC. Incidence and prevention of early childhood caries in one- and two-parent families. Child Care Health Dev. 2011;37:5–10. 55. Jabin Z, Chaudhary S. Association of child temperament with early childhood caries. J Clin Diagn Res. 2014;8:21–4.