Programa de detección precoz del cáncer de mama en la provincia de Cádiz: análisis de resultados del período 2002-2010.

PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002 – 2.010 Doctorando: Mónica Maure Rico Directoras de Tesis: María Adoración Nieto García Encarnación Benítez Rodríguez Tutor de la tesis: Francisco Murillo Cabezas Universidad de Sevilla 2017 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 2 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 3 A mi hermano PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 4 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 5 AGRADECIMIENTOS El camino de elaboración de este proyecto vital que es la tesis ha sido laborioso, largo y con algunas dificultades. Gracias al apoyo, la constancia, la implicación y ayuda de mis directoras de tesis, es hoy una realidad. Espero haber sabido aprender todo lo que estas dos grandes profesionales han tenido la generosidad de enseñarme. Esta ilusión nació hace años gracias a las inquietudes de Andrés Rabadán Asensio; sus primeros pasos fueron en la Escuela de Salud Pública en Granada, junto a Alberto Sánchez-Ajuria, Pablo Sánchez Villegas y Adriano Calzas Urrutia, a quienes quisiera agradecer la confianza depositada en mí durante todo este tiempo, a su fe en este trabajo y a todo lo que me enseñaron. Fue creciendo gracias a la ayuda de muchos profesionales entre otros Encarnación Román, Juan Goicoechea, Vicente Canto, Antonio Escolar-Pujolar, Vanesa Santos… siempre dispuestos a colaborar y abrirme camino. En esta última etapa del estudio, como cada día en mi vida quisiera agradecer a mi familia el cuidado y el amor con el que cada día están a mi lado. A mi comunidad y mis amigos, que sin desfallecer me han animado a seguir adelante. A Dios que me ha concedido salud y los recursos que he necesitado para concluirla. Y como no, a todos los profesionales que trabajan en el programa de cribado de Cádiz, por el buen desempeño de sus tareas. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 6 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 7 ÍNDICE DE CONTENIDOS RESUMEN ................................................................................................................................................... 11 INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................................... 13 Epidemiología del cáncer de mama ....................................................................................................... 13 Historia natural del cáncer de mama ..................................................................................................... 17 Programa de detección precoz del cáncer de mama ............................................................................. 19 Desigualdades en salud .......................................................................................................................... 27 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ..................................................................................................................... 34 OBJETIVOS .................................................................................................................................................. 36 MATERIAL Y MÉTODO ................................................................................................................................ 37 Objetivo específico 1 ......................................................................................................................... 40 Objetivo específico 2 ......................................................................................................................... 41 Objetivo específico 3 ......................................................................................................................... 47 Objetivo específico 4 ......................................................................................................................... 48 Objetivo específico 5 ......................................................................................................................... 49 Objetivo específico 6 ......................................................................................................................... 49 Objetivo específico 7 ......................................................................................................................... 50 Objetivo específico 8 ......................................................................................................................... 50 Objetivo específico 9 ......................................................................................................................... 51 RESULTADOS............................................................................................................................................... 54 Estimación de las tasas de participación, adherencia y detección en el PDPCM durante el periodo 2.002-2.010. ........................................................................................................................................... 54 Desigualdades en el acceso y/o uso del PDPCM durante el periodo 2.002-2010. ................................. 59 Especificidad, sensibilidad, y los valores predictivos positivo y negativo del PDPCM durante el año 2.007 ...................................................................................................................................................... 68 Variación de los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) en función del criterio utilizado para el resultado de la mamografía, con/sin acuerdo entre los lectores, durante el año 2.007 ........... 71 Diferencias entre los cánceres incidentes detectados mediante el PDPCM y no detectados por éste pero sí identificados por el RC, durante el periodo 2.007-2.009 ........................................................... 72 Principales características de los cánceres de intervalo identificados 2.007-2.009.............................. 78 Desigualdades en la detección de cánceres incidentes diagnosticados mediante el PDPCM ............... 79 Supervivencia global y específica del cáncer de mama, 2.007 .............................................................. 83 DISCUSION .................................................................................................................................................. 88 CONCLUSIONES ........................................................................................................................................ 103 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................................................. 106 ANEXO ...................................................................................................................................................... 119 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 8 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Relación de mujeres geolocalizadas por municipio según el sistema de Geolocalización utilizado .................................................................................................................................................................... 46 Tabla 2. Tasas de Participación (%). Periodo 2.002 – 2.010 ....................................................................... 56 Tabla 3. Tasa de Participación Global según el año natural (%) ................................................................. 56 Tabla 4. Otros indicadores de impacto (%). Periodo 2.002 – 2.010 ........................................................... 57 Tabla 5. Indicadores de impacto según el número de citación .................................................................. 57 Tabla 6. Tasa de detección (‰). Periodo 2.007 – 2.009 ............................................................................. 58 Tabla 7. Tasa de detección por año natural (‰) ........................................................................................ 58 Tabla 8. Características sociodemográficas de las mujeres que han acudido al PDPCM ........................... 59 Tabla 9. Indicadores de impacto según las características sociodemográficas. Periodo 2002-2010 ......... 60 Tabla 10. Indicadores de impacto según el ISNSE, por municipio .............................................................. 61 Tabla 11. Indicadores de desigualdad social según el índice de privación. Periodo 2002-2010 ................ 62 Tabla 12. Indicadores de desigualdad social según el índice de privación agrupando por clases sociales (*). Periodo 2.002-2.010 ............................................................................................................................. 63 Tabla 13. Indicadores de desigualdad social por municipio. Periodo 2002-2010 ...................................... 64 Tabla 14. Índice Kappa................................................................................................................................ 67 Tabla 15. Capacidad predictiva del PDPCM, 2007 ...................................................................................... 68 Tabla 16. Capacidad predictiva del PDPCM por distritos sanitarios. 2007 ................................................. 69 Tabla 17.Proporción de falsos positivos. 2.007 .......................................................................................... 70 Tabla 18. Variación de los valores predictivos positivos y negativos en función del criterio utilizado para el resultado de la mamografía .................................................................................................................... 71 Tabla 19. Frecuencia y características tumorales de los cánceres incidentes. Comparación cánceres detectados o no por el programa de cribado. 2007-2009 ......................................................................... 72 Tabla 20. Frecuencia y características tumorales de los cánceres incidentes. Relación de cánceres no detectados por el programa de cribado. 2.007-2.009 ............................................................................... 73 Tabla 21. Relación entre los cánceres incidentes de mama, detectados o no por el programa de cribado. 2007- 2009 .................................................................................................................................................. 73 Tabla 22. Relación entre los cánceres incidentes de mama detectados o no por el PDPCM. 2007-2009 (continuación) ............................................................................................................................................ 74 Tabla 23. Relación entre los cánceres incidentes de mama no detectados por el programa de cribado. 2007- 2009 .................................................................................................................................................. 75 Tabla 24. Relación entre los cánceres incidentes de mama no detectados por el PDPCM. 2007-2009 (continuación) ............................................................................................................................................ 76 Tabla 25. Indicadores predictores utilizados para valorar el impacto del PDPCM. 2007-2009 ............... 77 Tabla 26. Cánceres de intervalo por grupos de edad y tiempo transcurrido tras el cribado.2.007-2.009 . 78 Tabla 27. Diferencias entre los cánceres detectados por el cribado y los de intervalo ............................. 78 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 9 Tabla 28. Indicadores de desigualdad social según el índice de privación. Periodo 2007-2009 ................ 80 Tabla 29. Indicadores de desigualdad social según el índice de privación agrupando por clases sociales (*). Periodo 2007-2009 ............................................................................................................................... 81 Tabla 30. Supervivencia específica del cáncer de mama según las principales variables independientes 85 Tabla 31. Análisis multivariante* de los factores predictores de la supervivencia específica del cáncer de mama .......................................................................................................................................................... 87 Tabla 32. Capacidad predictiva del PDPCM (valores utilizados para su estimación) ............................... 119 Tabla 33. Capacidad predictiva del PDPCM considerando el acuerdo entre los radiólogos .................... 120 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Distribución de la incidencia del cáncer de mama en el mundo. 2012 ....................................... 13 Figura 2. Distribución de la incidencia de cáncer en la mujer. España, 2012 ............................................. 14 Figura 3. Distribución geográfica de la tasa de mortalidad por cáncer de mama. Andalucía. Mujeres 45- 64 años. 2.009 ............................................................................................................................................ 16 Figura 4. Datos para la obtención de indicadores del PDPCM ................................................................... 54 Figura 5. Distribución del ISNSE por sección censal. Censo 2013 ............................................................... 65 Figura 6. Distribución de la Tasa de Participación por sección censal. Censo 2013 ................................... 66 Figura 7. Distribución de la Tasa de Detección por sección censal. Censo 2013 ........................................ 82 ÍNDICE DE GRÁFICAS Gráfica 1. Evolución por año natural de la Tasa de Participación Global ................................................... 55 Gráfica 2. Tasa de detección por Distritos Sanitarios (‰). Periodo 2.007 – 2.009 .................................... 58 Gráfica 3. Tasa de Participación Global de cada municipio según el ISNSE ................................................ 62 Gráfica 4. Relación entre el tipo de cáncer y el estadio en el momento del diagnóstico .......................... 76 Gráfica 5. Relación de cánceres según el municipio ................................................................................... 79 Gráfica 6. Relación del número de cánceres por municipio según el ISNSE............................................... 80 Gráfica 7. Supervivencia global. 2007 ........................................................................................................ 83 Gráfica 8. Supervivencia específica por cáncer de mama. 2007 ................................................................ 84 Gráfica 9. Comparación de la curva de supervivencia específica del cáncer de mama detectado mediante cribado, el no detectado y el de intervalo .................................................................................................. 85 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 16 Figura 3. Distribución geográfica de la tasa de mortalidad por cáncer de mama. Andalucía. Mujeres 45-64 años. 2.009 En relación a la incidencia del cáncer de mama, se observa que está aumentando en España entre un 2-3% anual (9, 12, 31, 33-35). La Agencia Internacional de investigación sobre el Cáncer ha estimado una tasa estandarizada de incidencia de 106,6 casos por 100.000 mujeres-año en la Unión Europea, y de 84,9 casos por 100.000 mujeres-año en España, en el año 2.012 (4, 9,10, 31). La incidencia del cáncer de mama aumentó durante las décadas de los 80 y 90 (9, 34,35), en probable relación con los cambios en los hábitos reproductivos y el uso de terapia hormonal tras la menopausia y la implantación de los programas de cribado (4-6, 10, 12, 36); ya que se identifican lesiones en mujeres asintomáticas (21). Se estima una cifra mundial en el cáncer de mama de 4,4 millones de supervivientes a los 5 años del diagnóstico (1-3, 9). Según el estudio CONCORD la supervivencia relativa a los 5 años para los cánceres de mama fue mayor en Norteamérica, Australia, Japón y el norte, oeste y sur de Europa, y menor en Argelia, Brasil y Europa oriental (37-38). Desde los años noventa, se han producido cambios en la presentación clínica y el manejo del cáncer de mama debido a la detección a través de mamografías y a la aplicación de tratamientos más eficaces (el progreso en hormonoterapia, quimioterapia, radioterapia y cirugía). Estas innovaciones han contribuido probablemente a la mejora en la supervivencia del cáncer de mama en Europa, pero la aportación de cada factor es desconocida. La implementación de la mamografía, la disponibilidad de de los nuevos tratamientos y los gastos sanitarios varían mucho en toda Europa (13). La supervivencia de los pacientes con cáncer, medida como proporción de casos que logran sobrevivir un tiempo preestablecido es el indicador más importante de la eficacia del sistema asistencial en la lucha contra el cáncer. Este indicador refleja en qué medida, los casos PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 17 son diagnosticados en un estadio potencialmente curable y el grado de eficacia de los procedimientos terapéuticos (39). Según los datos publicados del periodo 2.000-2.002 en el estudio EUROCARE-4 (40), la supervivencia global en Europa a los 5 años es cercana al 79%. En España, se sitúa en un 83%, significativamente más alta que la media europea (9). Los datos que se presentan en el proyecto EUROCARE-5, en el que han participado 107 registros de cáncer de 29 países europeos, incluyen 9.021.069 pacientes adultos (mayores de 15 años) en el periodo 2.000 – 2.007. Concluye que en el conjunto de la población europea, la supervivencia relativa de cáncer de mama a los 5 años es superior al 80%. La mejora en la supervivencia de las pacientes de cáncer de mama es homogénea en los países europeos estudiados para este periodo (9, 41). También se encontraron diferencias geográficas en la supervivencia global en Europa, en particular entre los países de Europa Occidental y Oriental. Algunas de las diferencias en la supervivencia en las zonas del Norte y Europa Occidental podrían deberse a variaciones en la aplicación de los programas de detección y/o a las desigualdades económicas. La peor supervivencia se observa en los países del Este, Irlanda y Reino Unido. La supervivencia a 5 años ha aumentado entre 1.992 y 2.002 un 1,6% anual y las diferencias entre los distintos países europeos se van reduciendo (40). En España, la supervivencia relativa (SR) se ha ido incrementando a lo largo del período 1.985-1.999, produciéndose una mejora significativa: la SR aumentó del 68,6%, en 1.985- 1.999, al 76% para 1.990-1.994 y fue del 80,9% (IC del 95%, 79,1-82,8). La media europea para ese mismo período fue del 79% (IC del 95%, 78,6-79,2) (42). La situación mostrada de aumento de la incidencia y mejora de la supervivencia con disminución de la mortalidad conlleva un fuerte incremento de la prevalencia de pacientes con cáncer. Según los datos de Globocan para el año 2.012 (4) hay 104.210 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en los últimos 5 años en nuestro país, lo que pone de manifiesto la carga que esta enfermedad supone para el Sistema Nacional de Salud (9, 41). Historia natural del cáncer de mama El cáncer de mama se inicia usualmente en los conductos mamarios (y por ello se denomina carcinoma ductal), aunque un 10% se inicia en los lóbulos mamarios (y se denomina entonces carcinoma lobulillar). Se sospecha que la mayoría de los carcinomas ductales se inician en una forma no invasiva que se denomina carcinoma intraductal. Este carcinoma intraductal no puede extenderse a distancia dando metástasis y por tanto se cura por resección local. Sin embargo, si no se trata, algunos carcinomas intraductales pueden transformarse con el tiempo PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 18 en cáncer invasivo. El cáncer invasivo o infiltrante de mama puede extenderse localmente dentro de la mama, puede llegar a infiltrar la piel o los músculos pectorales y puede también extenderse por los conductos linfáticos a los ganglios de la axila (más raramente a los de la cadena ganglionar mamaria interna). Finalmente, el cáncer de mama puede invadir los vasos sanguíneos locales y emitir células metastásicas que pueden emigrar a órganos distantes (hueso, pleura, pulmón, hígado) dando lugar a metástasis a distancia (43). En la historia natural del cáncer de mama se puede diferenciar una fase subclínica, en la que el tumor es asintomático e indetectable por los cuidados médicos habituales, pero detectable por mamografía de cribado. La media de duración de esta fase es de 1 a 3 años. Seguida de una fase clínica, en la que la manifestación más frecuente es de un bulto o tumoración, si bien puede presentarse con otros síntomas como retracción o aplanamiento del pezón, adenopatías axilares, secreción del pezón y con menor frecuencia agrandamiento de la mama, erosión y costra o picor del pezón (44). La etiología del cáncer de mama es desconocida y tiene una probable relación con múltiples factores de riesgo. Entre los que cabe destacar el efecto combinado de factores genéticos y factores externos (estilo de vida y ambientales). Los factores de riesgo de cáncer en relación con los estilos de vida más relevantes son: tabaco, consumo de alcohol, dieta, sobrepeso, obesidad, sedentarismo y exposición solar. En grupos de población específica son factores destacables: la exposición a carcinógenos ocupacionales, la contaminación atmosférica, los agentes infecciosos, los aspectos de la vida sexual y reproductiva y el nivel socioeconómico. Se estima que alrededor del 35% de los cánceres están relacionados con factores de riesgo externos (11,34, 47-49). En relación al cáncer de mama en la mujer los factores de riesgo conocidos son los siguientes (44-46): 1. Edad: mujeres mayores de 30 años. 2. Factores hormonales y reproductivos: la menarquía antes de los 12 años, la menopausia después de los 55 años, la nuliparidad o el primer embarazo después de los 30 años, la no lactancia materna y la terapia hormonal sustitutiva más de 5 años. 3. Antecedentes personales o familiares de cáncer: portadores BRCA, que la neoplasia se haya manifestado en edad premenopáusica o de forma bilateral en familiares de primer grado de consanguinidad, si son varios familiares consanguíneos afectados; antecedentes personales de cáncer de ovario o endometrio; lesiones de hiperplasia mamaria atípica. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 19 4. Distribución geográfica y factores ambientales: está bien demostrada la diferencia de riesgo de cáncer de mama entre las poblaciones rurales (menor), y las urbanas (mayor), y entre las poblaciones que habitan en zonas altamente industrializadas. Los factores ambientales abarcan: sedentarismo, ingestión de alcohol y grasas saturadas, consumo de tabaco, radiaciones ionizantes en el tórax, y contaminantes ambientales como pesticidas organoclorados. Los hábitos de las mujeres que habitan las grandes urbes incrementan la obesidad postmenopáusica y el índice de masa corporal, lo cual se relaciona con concentraciones más altas de estrógenos. Todos estos factores, además de baja paridad, paridad tardía, no lactancias, uso de terapia hormonal sustitutiva por periodos prolongados y consumo mayor de grasas saturadas explican la frecuencia mayor de cáncer de mama en los países desarrollados. Alrededor de la mitad de los casos nuevos diagnosticados de cáncer de mama pueden explicarse conociendo los factores de riesgo. Existen factores de riesgo que no se pueden modificar, tales como la menarquia precoz o menopausia tardía, pero sí existen otros en los que podemos hacer hincapié como el evitar la obesidad tras la menopausia con una dieta adecuada y ejercicio físico desde los programas de prevención de salud (8, 50, 51). La mejora de los hábitos dietéticos es un problema de toda la sociedad, y no solo de cada uno de los individuos que la componen. Por consiguiente, requiere un enfoque poblacional, multisectorial, multidisciplinar y adaptado a las circunstancias culturales (52). Programa de detección precoz del cáncer de mama Programa de cribado: conceptos Según la Organización Mundial de la Salud la detección precoz de cáncer aumenta en gran medida las posibilidades de un tratamiento curativo. Hay dos componentes principales de la detección temprana del cáncer: la educación para promover el diagnóstico precoz y el cribado. El reconocimiento de posibles signos de advertencia de cáncer y la adopción de medidas inmediatas conducen a un diagnóstico precoz. Un mayor conocimiento de los posibles signos de alarma del cáncer, entre los médicos, enfermeras y otros proveedores de atención médica, así como entre el público en general, puede tener un gran impacto en la enfermedad. El diagnóstico precoz es particularmente relevante para los cánceres de mama, cérvix, boca, laringe, colonrecto y piel. El cribado se refiere al uso de pruebas no invasivas en una población asintomática con el fin de identificar a las personas que tienen enfermedad, pero aún no tienen síntomas. Los programas de detección deben realizarse sólo cuando se haya demostrado su eficacia, cuando PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 20 los recursos (personal, equipo, etc.) sean suficientes para cubrir casi toda la población diana, cuando sea posible confirmar el diagnóstico y garantizar el tratamiento y el seguimiento de la paciente (53). Se trata de una actividad de prevención secundaria (54), cuyo objetivo es la detección precoz de una determinada enfermedad con el fin de mejorar su pronóstico y evitar la mortalidad prematura o la discapacidad asociada a ella. Además, si también es posible detectar lesiones o situaciones previas a la aparición de la enfermedad en cuestión, su tratamiento permitirá reducir el número de enfermos. No todas las enfermedades se pueden detectar mediante cribado. Los criterios a este respecto son claros: la enfermedad debe ser un importante problema de salud, con una evolución natural bien definida y conocida, etc. Tampoco se puede, ni se debe, considerar cualquier tipo de prueba; un test de cribado debe ser válido, fiable, simple, seguro y aceptable por la población a la cual va dirigido. Debe haber un claro consenso respecto al proceso de confirmación diagnóstica, y evidencia de que el tratamiento en fase presintomática es más efectivo que cuando se aplica en fase sintomática. Hay que tener en cuenta que la puesta en marcha de estos programas no solo beneficia a las personas a quienes se dirigen, sino que de alguna forma, al conseguir mejorar la práctica asistencial habitual, reorganizar servicios, establecer protocolos, etc., acaba beneficiando a toda la población (55-56). En la actualidad, no contamos con medidas eficaces de prevención primaria, ya que los factores de riesgo más importantes (edad, antecedentes familiares de cáncer de mama, antecedentes de patología mamaria, menarquía precoz y menopausia tardía) no son modificables. Por ello, los esfuerzos se dirigen a establecer un diagnóstico lo más precoz posible (prevención secundaria), mediante programas poblacionales de detección precoz, para poder ofrecer un tratamiento con las máximas expectativas de curación, ya que la supervivencia está muy ligada al estadio en que se encuentra la enfermedad en el momento del diagnóstico. En España el cribado de cáncer de mama se realiza con carácter poblacional, siguiendo las recomendaciones nacionales e internacionales. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad incluye este cribado en la cartera de servicios como prestación básica del Sistema Nacional de Salud (56). Un cribado se considera «cribado poblacional» (55) cuando la actividad preventiva se aplica a todas las personas residentes en la comunidad, con independencia del sistema de aseguramiento que cada persona tenga, de manera sistemática, con invitación individual a cada miembro de la población que se haya definido como objetivo y dentro del marco de un PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 21 programa organizado. Es, por tanto, un proceso organizado e integrado en el sistema de salud, en el cual todas las actividades están planificadas, coordinadas, monitorizadas y evaluadas dentro de un marco de mejora continua de la calidad, garantizando los principios de eficiencia y equidad. Sólo de esta manera se conseguirá obtener el beneficio que el proceso conlleva, minimizando los efectos adversos inherentes al propio proceso. Implantación del programa de cribado en Andalucía El Programa de detección precoz del cáncer de mama (PDPCM), puesto en marcha en Andalucía en 1.995, consiste en la realización de mamografías de cribado cada 2 años a toda la población femenina entre 50 y 69 años residente en Andalucía. Adaptándose, igual que el resto de las CCAA de España, a las recomendaciones de la European Breast Cancer Network (57, 58). Las mujeres son citadas mediante carta que reciben en su domicilio (según conste en el censo) para acudir a una Unidad de exploración mamográfica específica en donde se hacen dos placas por mama (doble proyección: craneo-caudal y oblicuamediolateral) que son estudiadas por dos radiólogos distintos (doble lectura sin consenso entre ellos; para clasificar las mamografías según su probabilidad de malignidad se utiliza la clasificación BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System), siguiendo las recomendaciones de la Guía Europea (59), el resultado lo recibe la interesada por correo y en el caso de que deba ser derivada al hospital para completar el estudio o para realizar algún tipo de tratamiento también recibe dicha cita por correo. Las mujeres entre 50 y 69 años que no hayan recibido la carta de citación en su domicilio, pueden dirigirse telefónicamente a su Distrito de Atención Primaria o Área de Gestión Sanitaria donde le facilitarán la cita, o bien a su médico de familia. Puede usarse el teléfono específico de cada Unidad de exploración (que aparece en la carta de cita) para cambiar la cita recibida o volver a solicitarla si por cualquier motivo no se hubiese acudido antes. Indicadores del programa de detección de cáncer de mama El objetivo principal del programa de cribado es disminuir la mortalidad por cáncer de mama. La prueba más útil y accesible para realizar la detección de un tumor de mama antes de que se manifieste clínicamente es la mamografía, que permite reconocer lesiones en una fase inicial, pudiendo incrementar la tasa de diagnósticos en estadios localizados (9, 60-63). A partir de los 10–15 años de la implantación completa del PDPCM se plantea el análisis sobre la mortalidad, con la dificultad añadida de que se habrán introducido mejoras diagnósticas y terapéuticas PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 22 que se comportan como variables confusoras en la valoración del PDPCM (62). La condición indispensable para que el programa pueda conseguir su objetivo es que más del 75% de las mujeres invitadas a participar acudan a realizarse la exploración (9, 60, 62). En Andalucía se estima que se alcanzó cobertura total en 2.006. Por lo que actualmente todas las mujeres de 50 a 69 años tienen acceso a programas de cribado del cáncer de mama de carácter poblacional; dato muy relevante que se adapta a las recomendaciones de la European Breast Cancer Network (59, 62). La relevancia del cribado del cáncer, por sus implicaciones tanto para la población como para los sistemas sanitarios (58), conlleva la necesidad de establecer y revisar permanentemente la evidencia científica sobre su efectividad. También es importante analizar las discrepancias entre la práctica clínica realizada y la evidencia científica publicada (estimando si los indicadores de proceso se adecúan a las recomendaciones), y posteriormente utilizar los resultados obtenidos como orientación en la búsqueda de nuevos modelos organizativos que permitan lograr una mayor efectividad. El análisis de indicadores intermedios de resultado, así como la monitorización del proceso en sí mismo, es imprescindible hasta que los programas de cribado puedan evaluar su impacto final en términos de reducción de mortalidad (64-65). Para el buen desarrollo de programas de detección precoz es necesario potenciar la calidad de los mismos teniendo en cuenta una serie de parámetros: disponer de un buen sistema de captación y de invitación de las mujeres de la población diana, establecer un control de calidad de la mamografía, el número de proyecciones necesarias con una correcta lectura por radiólogos expertos, así como un tratamiento rápido y adecuado, además de una evaluación sistemática a efectos de maximizar los beneficios esperados y minimizar los efectos adversos del cribado (retraso diagnóstico debido a falsos negativos, estrés y ansiedad debido a los falsos positivos, el sobrediagnóstico y sobretratamiento debido a la detección de carcinomas in situ que nunca hubieran progresado y el incremento del riesgo debido a la radiación de la mamografía). Por ello es necesario analizar periódicamente una serie de parámetros que valoran su efectividad y comprobar su adecuación a las directrices europeas. Así, la estimación de indicadores como la tasa de participación global y la de adherencia permitirá predecir la capacidad del programa para producir una disminución de la mortalidad por cáncer de mama. Un modo inicial para valorar el funcionamiento de los programas establecidos consiste en la estimación de la tasa de detección y la reducción de los cánceres avanzados, que estimarán el adelanto diagnóstico (21, 60-62) y con ello el impacto poblacional del PDPCM. Últimamente se están proponiendo nuevos planteamientos metodológicos. Los PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 23 modelos poblacionales de Lee y Zelen (66) son una alternativa a los estudios experimentales. Son modelos probabilísticos formados por ecuaciones que predicen la mortalidad en función de la modalidad de detección de casos. Estos modelos tienen una flexibilidad y un nivel de detalle en la formulación de las ecuaciones que los hacen adaptables a distintas situaciones, aunque todavía no contemplan algunos aspectos importantes, como los efectos adversos. El seguimiento de los sujetos participantes es un elemento esencial para el análisis del PDPCM, pudiéndose realizar mediante el cruce de información con otras bases de datos como el Registro de Cáncer y el Registro de Mortalidad, lo que permite conocer la morbilidad y mortalidad por cáncer. Esta información sirve de base para la investigación epidemiológica (67). Este sistema de información es un elemento imprescindible de los sistemas sanitarios (9, 11,68). Debido a que la prevalencia del cáncer es baja en la población asintomática, en general las pruebas de cribado presentan bajos valores predictivos positivos, a pesar de tener una alta especificidad (69-70). Aunque la especificidad de la mamografía es alta, la probabilidad acumulada de presentar un falso positivo a lo largo de distintos cribados se ha estimado que puede estar entre un 20 y un 50% (71). Según cálculos realizados por diversos autores (9, 72, 73), una reducción en la mortalidad por cáncer de mama entre el 20 y 30%. Lo que significa que por cada 1.000 mujeres entre 50 y 69 años de edad exploradas cada 2 años durante 10 años se evitarían de 7 a 9 muertes de las 30 esperadas (74). Actualmente, la cobertura en España se estima que es del 100%, la participación global del 67%, la adherencia superior al 90% y la detección del 3,4‰; en Andalucía se estima que la participación supera el 70%, la adherencia el 85% y la detección está por debajo del 3‰ (9, 60). Hay una creciente preocupación por el incremento de casos diagnosticados en fases muy precoces, cuyo pronóstico se desconoce. Se estima que una de cada 8 mujeres con cáncer de mama diagnosticado a través del PDPCM, nunca se le habría diagnosticado si no se le hubiera realizado el cribado. El sobrediagnóstico produce un sobretratamiento innecesario en estas mujeres (9, 17, 19, 28, 29, 35, 71, 75,76). Los falsos positivos suponen nuevas exploraciones, algunas de ellas de cierta agresividad, además de causar una considerable ansiedad para la mujer y su familia y añadir costes importantes (22) al sistema sanitario. Los efectos psicológicos a largo plazo no están PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 24 bien estudiados (75). La tasa acumulada de falsos positivos, tras 10 mamografías, presenta una variabilidad entre el 30 y el 50% (28, 29, 71). Los cánceres de intervalo Las Guías Europeas de Control de Calidad del Cribado por mamografía definen al cáncer de intervalo (62, 72) como aquel cáncer primario de mama que se diagnostica en una mujer que tuvo una prueba de cribado, con o sin posterior evaluación, con resultado negativo, y que se diagnostica antes de la siguiente invitación a la prueba de cribado o antes de un periodo de tiempo igual al intervalo de cribado en una mujer que ha llegado al límite de edad superior para el cribado. Constituye entre el 12 % y el 28% de todos los cánceres diagnosticados en un programa de cribado y su comportamiento es más agresivo que el resto de carcinomas (62, 72). Su monitorización es clave para el control de calidad del PDPCM (9, 11, 17, 35). Se clasifican en cinco grupos según el resultado de la mamografía de cribado y la de diagnóstico: oculto, verdadero intervalo, signos mínimos, falso negativo y no evaluable (62). Para nuestro estudio no contamos con los resultados de la mamografía al diagnóstico por lo que no podemos clasificarlos. La validez de la lectura de mamografías de cribado está directamente relacionada con un suficiente entrenamiento específico y un volumen mínimo de lectura de mamografías de cribado al año. Siguiendo las directrices europeas es recomendable que cada radiólogo realice un mínimo de 5.000 lecturas anuales. El método de lectura es mayoritariamente la doble lectura (sin y con consenso) porque aumenta la sensibilidad del test en un 5-20% (62). Información que se ofrece a las mujeres que participan en el programa de cribado Los programas de cribado deben tener una orientación poblacional, tanto en su definición como en todo lo relacionado con su gestión y evaluación. Es fundamental que, además de los profesionales de la salud pública, contribuyan también otras especialidades médicas y otros profesionales sanitarios. La experiencia del cribado del cáncer de mama nos dice que no es posible aplicar los protocolos sin los médicos que son referentes para la población, sean éstos los de atención primaria o los especialistas (ginecólogos, oncólogos, patólogos, cirujanos y radiólogos, entre otros) (58). La realización de actividades de cribado de forma aislada, con carácter individual (también llamado cribado oportunista), en el marco de la práctica asistencial diaria, que se ofertan dentro de los servicios de salud a petición del interesado o aprovechando una consulta por otro motivo. En este tipo de cribado no hay una clara evidencia de los beneficios en salud PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 25 esperados ni de las consecuencias de los efectos adversos que de ellos derivan. No se garantiza la calidad del proceso en su conjunto (detección, confirmación diagnóstica y tratamiento), no es posible una evaluación del proceso ni de los resultados, y su impacto en salud es incierto. Si la enfermedad puede ser sometida a cribado y tenemos seguridad de su impacto positivo, debería ofrecerse, pero sólo en el marco de programas poblacionales (54). Evidentemente, la participación debe ser consecuencia de una decisión individual basada en la información sobre los beneficios y los riesgos. Tanto en toda Europa como en España se ha trabajado mucho el tema de la información a las mujeres que participan en el programa de detección (77). La información que se ofrece a la población desde los distintos niveles asistenciales debe ser coherente y no compartimentada. No hay consenso sobre cómo proporcionar la información, cómo informar de los beneficios y riesgos, ni cómo garantizar una decisión informada en cuanto a participar o no en los cribados. El Servicio Andaluz de Salud informa a los ciudadanos, entre otros medios, a través de su página web sobre los beneficios y riesgos que conlleva la participación en el PDPCM. Los principales beneficios que constan son los siguientes: • “Existen estudios que demuestran que el cribado de cáncer de mama con mamografías reduce la mortalidad por esta enfermedad. • El programa de diagnóstico precoz permite detectar el cáncer en una fase más inicial, antes de que dé síntomas. Esto puede aumentar la posibilidad de curación. • La detección precoz aumenta la posibilidad de un tratamiento menos agresivo pudiendo evitar la mastectomía, la extirpación de los ganglios de la axila, la radioterapia y/o la quimioterapia”. Respecto a los riesgos que puede conllevar participar en el PDPCM identifica principalmente los que a continuación se describen: • “Algunas mujeres pueden tener molestias o dolor durante la realización de la mamografía. • En un 20% de las mujeres, la mamografía puede mostrar imágenes sospechosas aunque no exista un cáncer. En estos casos puede ser necesario realizar pruebas adicionales, e incluso biopsias. Esto se denomina “falso positivo” y puede provocar intranquilidad o ansiedad. • Algunos cánceres no son claramente visibles en la mamografía o pasan desapercibidos. Es lo que se conoce como “falso negativo”. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 32 embargo, las ciudades suelen presentar más desigualdades socioeconómicas en salud debido a la existencia de barrios con elevada privación socioeconómica y concentración de población vulnerable. La evidencia científica muestra claramente que las personas que viven en los barrios y zonas urbanas socioeconómicamente menos favorecidos tienen peor salud. Muchas de las recomendaciones propuestas para reducir las desigualdades en salud son competencia de la administración local. El gobierno municipal tiene un claro impacto sobre la salud y las desigualdades, ya que decide y actúa sobre factores tan determinantes como la planificación urbana, el transporte, la vivienda, los servicios dirigidos a la infancia y a las personas mayores, los servicios sociales, los servicios medioambientales, los servicios relacionados con la cultura, el deporte, el trabajo, el desempleo y la economía local. Los ayuntamientos, además de ser los encargados de gestionar servicios y desarrollar normativas, actúan como empleadores, y pueden promover el empoderamiento y la participación de la ciudadanía. En el contexto socioeconómico incluyen factores como el empleo y las condiciones de trabajo, el entorno doméstico o familiar, los servicios públicos de educación, salud y ayuda a las familias, etc., así como transferencias sociales como las pensiones y las prestaciones por desempleo. Aunque la mayoría de estos factores son responsabilidad del gobierno del país, los gobiernos de las ciudades tienen capacidad de modificarlos. Por ejemplo, pueden tratar de mejorar las condiciones de vida de la población con menos recursos mediante la redistribución de los ingresos recaudados a través de impuestos municipales o con ayudas complementarias a las personas en condiciones de pobreza. Otros aspectos incluidos en el contexto socioeconómico son la seguridad, las redes sociales y la participación de la comunidad. Las actividades a nivel local que facilitan la participación activa de la ciudadanía en la planificación y el desarrollo de intervenciones favorecen la equidad en salud. Estas iniciativas deben contar con mecanismos de financiación y una estructura de rendición de cuentas. Es importante plantear la acción de forma que contemple los diferentes puntos de vista de las diversas personas y grupos interesados, especialmente en asociaciones con diferentes culturas y prácticas organizativas. Los ayuntamientos pueden proporcionar una infraestructura para la participación comunitaria y el empoderamiento, además de utilizar técnicas de desarrollo de la participación comunitaria como catalizador para la acción y la promoción de redes sociales (103-109). Así, la evidencia científica muestra claramente que existe un gradiente social en la distribución de la salud, y que estas desigualdades sociales en salud pueden afectar a la participación en los programas de detección precoz del cáncer (103). PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 33 Dada la heterogeneidad de los distintos cribados en España, el análisis y la evaluación de las desigualdades sociales deberían realizarse en función del tipo de cribado (oportunista o poblacional), la cobertura y las características del programa y de la población a cribar (87). El cáncer de mama también está relacionado factores hormonales y de estilo de vida: los alimentos y la nutrición, la actividad física así como otros factores que afectan estado hormonal pueden modificar el riesgo de cáncer. Así el exceso en la ingesta de alcohol y de grasas saturadas puede conducir a un aumento del peso y/o de la grasa corporal abdominal y aumentan el riesgo de cáncer de mama. De igual forma el tabaquismo también se ha relacionado con un aumento de riesgo por éste cáncer (8, 110). En el estudio EPIC (51), que es un estudio prospectivo multicéntrico realizado a nivel Europeo y coordinado por la Agencia Internacional de Investigación del Cancer (IARC) de la OMS, que investigaba la relación entre la dieta y el cáncer muestran un efecto protector del consumo de fibras, frutas y verduras sobre el cáncer colo-rectal, un efecto protector del consumo de frutas sobre el cáncer de pulmón, y de las frutas y verduras sobre el tracto digestivo superior y que con un consumo excesivo de grasas saturadas, aumenta el riesgo de cáncer de mama. Las clases sociales más bajas tienden a comer una dieta menos saludable. Si bien, en un artículo publicado del mismo estudio en España, han encontrado que el patrón dietético mediterráneo es bastante uniforme, al menos en la población adulta de las regiones incluidas en este estudio (Asturias, Granada, Guipúzcoa, Murcia y Navarra)(111). En relación al tabaquismo también presenta un gradiente social: El consumo de tabaco, como muchos otros factores de riesgo, suele ser más frecuente entre quienes han recibido menos educación formal y quienes tienen ingresos más bajos. Cuando procuran atención sanitaria a causa de patologías relacionadas con el tabaco, las personas con un mayor nivel de educación habitualmente tienen un mejor conocimiento de los servicios disponibles y están más dispuestas a utilizarlos. Estos «determinantes sociales», que influyen en la prevención y el tratamiento de las enfermedades, son una de las razones por las que se debe encarar con mayor amplitud las investigaciones en pro de la salud; ponen de relieve el valor de combinar las investigaciones, tanto dentro como fuera del sector de la salud, con la meta de lograr que se adopten políticas para la «salud en todos los sectores» (102). PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 34 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO La evaluación del programa de cribado de cáncer de mama es necesaria para fundamentar las decisiones en salud pública. Es necesario disponer de indicadores y objetivos intermedios que permitan evaluar la eficacia del programa y orienten la gestión y el control de calidad de cada una de las actividades, procedimientos y técnicas utilizadas en el programa (54). A tal efecto, el análisis de los resultados de nuestro programa se ha basado en la aplicación de los indicadores de calidad propuestos por el PDPCM de Andalucía y los propugnados por las Guías Europeas. «La Guía Europea para la Garantía de Calidad en el cribado y diagnóstico de cáncer de mama» es un documento de referencia y proporciona una visión general de todos los aspectos del cribado. La importancia de obtener esta información y analizarla, radica en que obtendríamos los siguientes beneficios: • La estimación de las tasas de participación y adherencia podrá ayudarnos a conocer el funcionamiento del programa durante el periodo de estudio. Otra estimación importante por las implicaciones económicas que conlleva, es conocer cuántas mamografías de cribado se necesitan realizar para detectar un caso de cáncer (tasa de detección). • La valoración de las posibles inequidades en salud facilitaría la realización de propuestas de intervención en políticas sanitarias para su reducción. Esta evaluación se realiza con una perspectiva de desigualdad geográfica mediante el análisis de áreas pequeñas (secciones censales) respecto al uso y/o acceso de las mujeres que han participado en él y el nivel socioeconómico (valorando el nivel de estudios, la actividad laboral, la profesión y mediante el índice sintético de nivel socioeconómico). • El cruce entre la información obtenida por PDPCM y el registro de cáncer permitirá obtener una valoración inicial de la efectividad del PDPCM. Se analiza la proporción y características de cánceres detectados por el cribado del número total de cánceres de la población elegible. Esta medida de estimación de la magnitud del cáncer es de gran interés desde dos puntos de vista: ser la expresión del riesgo de presentar un cáncer en una población y su utilidad para objetivar si los resultados del PDPCM están teniendo impacto en la población. • El estudio de la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama, ofrece conocimiento para evaluar el desempeño del cuidado de la salud en pacientes diagnosticadas con esta enfermedad. La dificultad de estimar la supervivencia de la población radica principalmente en tener datos válidos sobre la incidencia de la población y, en segundo exactitud e integridad del seguimiento. Una vez superadas estas dificultades se podrían PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 35 conocer las estimaciones de supervivencia para proveer a la población de lo necesario para adecuarse a los objetivos de la Estrategia Nacional contra el Cáncer de España que busca proteger la salud, mejorar la detección temprana y proporcionar cuidado y tratamiento, logrando así un impacto en la calidad de vida y potenciales curaciones para el cáncer. No hay ninguna investigación que analice el grado de implementación del PDPCM y la equidad en su uso, en la provincia de Cádiz. Posiblemente cada distrito esté evaluando sus indicadores de forma independiente pero al no contrastarse la información con el registro de cáncer poblacional de Cádiz y no compararse entre los distritos sanitarios, no se ha podido evaluar la efectividad del PDPCM en el conjunto de las mujeres gaditanas. Disponer de esta información permitiría la planificación de servicios sanitarios, lo que llevaría a la mejora en las estrategias de salud pública y la asignación de sus recursos en la provincia de Cádiz. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 36 OBJETIVOS Este estudio de investigación tiene como objetivos generales: 1. Evaluar el comportamiento del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama en la provincia de Cádiz, durante el periodo 2.002-2.010. 2. Conocer las diferencias –en cuanto a su frecuencia y sus característicasentre los cánceres incidentes detectados por el PDPCM y aquellos no detectados por el PDPCM pero sí identificados por el Registro de Cáncer (RC) de base poblacional de la provincia de Cádiz, durante el periodo 2.007-2.009. Para ello los objetivos específicos que se plantean son: 1. Estimar la participación, la adherencia y la detección en el PDPCM durante el periodo 2.002-2.010, tanto globalmente como por grupos de edad de las mujeres. 2. Identificar posibles desigualdades en el acceso y/o uso del PDPCM durante el periodo 2.002-2.010. 3. Medir la concordancia entre los lectores de mamografía durante el periodo 2.002- 2.010. 4. Calcular la especificidad, sensibilidad, y los valores predictivos positivo y negativo del PDPCM durante el año 2.007. 5. Estimar la variación en los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) en función del criterio utilizado para el resultado de la mamografía, con/sin consenso entre los lectores, durante el año 2.007. 6. Comparar la frecuencia y las características de los cánceres incidentes detectados mediante el PDPCM y no detectados por éste pero sí identificados por el RC, durante el periodo 2.007-2.009. 7. Caracterizar los cánceres de intervalo identificados durante el periodo 2.007-2.009. 8. Estimar posibles desigualdades en la detección de cánceres incidentes diagnosticados mediante el PDPCM y no diagnosticados por éste pero si identificados por el RC, así como en los cánceres de intervalo, durante el periodo 2.007-2.009. 9. Calcular la supervivencia de las mujeres con cáncer incidente de mama diagnosticado en 2.007. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 37 MATERIAL Y MÉTODO Este trabajo de investigación pretende evaluar el comportamiento del PDPCM y conocer las diferencias entre los cánceres detectados o no por el mismo, para ello se ha diseñado un estudio de cohorte retrospectiva, cuyo ámbito es toda la provincia de Cádiz, incluyendo los cuatro distritos sanitarios. Las fuentes de información utilizadas para la obtención de los resultados han sido dos bases de datos facilitadas por dos sistemas de información distintos: 1. Programa de Cribado de cada uno de los cuatro distritos de Cádiz, tanto de las unidades fijas como de las móviles, de los años 2.002 -2.010. 2. Registro Poblacional de cáncer de Cádiz, datos disponibles de los años 2.007-2.009, en el que participan hospitales tanto públicos como privados. La población de estudio han sido las mujeres nacidas entre los años 1.933 y 1.961, censadas en Cádiz que fueron invitadas al PDPCM en el periodo 2.002-2.010, y aquellas mujeres identificadas en el registro de cáncer de Cádiz (casos incidentes de cáncer de mama primario entre 2.007-2.009) censadas en Cádiz, que previo al diagnóstico hubieran sido elegibles para el PDPCM. El periodo de estudio ha sido diferente según cada objetivo específico: • 2.002-2.010: Para los objetivos específicos 1, 2,3 que evalúan los indicadores de proceso del PDPCM (desde el año de la cobertura universal del PDPCM en Cádiz hasta el último completo disponible al inicio de nuestra investigación). • 2.007: Para los objetivos específicos 4, 5 que describen los indicadores predictores del programa de cribado, sensibilidad, especificidad y valores predictivos (nos restringimos al año 2.007 para hacer un seguimiento de 24 meses, el intervalo de cribado del programa, y verificar el resultado de la mamografía) y el 9 para estimar la supervivencia de las mujeres. • 2.007- 2.009: Para los objetivos específicos 6, 7 y 8 que caracterizan los cánceres detectados o no por el PDPCM (se han utilizado los datos disponibles del registro de cáncer en el momento de iniciar el estudio). La unidad de análisis es el número de citaciones (veces que se ha invitado a la mujer), las exploraciones realizadas y la conducta que recomiendan los radiólogos tras la lectura de las mamografías de cribado de cada mujer. Las variables incluidas en el estudio han sido las siguientes: Variables sociodemográficas según constan en la base de datos del PDPCM: PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 38 ✓ Fecha de nacimiento de la mujer. ✓ Nivel de estudios. No consta/ Sin estudios/ Primarios incompletos / Primarios completos/ Medios-FP/ Superior. ✓ Profesión: No consta/ agricultura, ganadería, pesca/ minería e industrias/ comerciantesvendedoras, restaurantes/ hostelería, servicios administrativos, directivas de administración o empresas, profesionales/técnicas, empleadas de hogar/servicio de limpieza. ✓ Actividad laboral: Estudia / Trabaja fuera de casa/ En paro / Jubilada / Sus labores. ✓ Lugar de residencia según los distritos sanitarios: Bahía Cádiz- La Janda, Sierra, Jerez – Costa Noroeste, Campo de Gibraltar. ✓ Lugar de residencia según los municipios incluyendo el nombre de la calle y el número del portal. ✓ Unidades fijas (Bahía Cádiz-la Janda, Jerez–Costa Noroeste y Campo de Gibraltar) y móviles (Bahía Cádiz la Janda y Sierra). Para cada cita según constan en la base de datos del PDPCM: ✓ Acuden: sí /no. ✓ Mamografía realizada: sí /no. ✓ Motivos: No consta/ Se encuentra bien/ Temor a la prueba/ Temor al resultado/Revisiones previas en otro centro/Otro motivo/No quiere dar motivo. ✓ Fecha de cada cita. ✓ Fecha de lectura de cada mamografía por cada radiólogo. ✓ Resultado de la mamografía según cada uno de los dos radiólogos que la haya leído: Citar a los 24 meses/ Citación al año de la primera/ Citar a los 6 meses/ Citar al hospital/ No consta. Para los tumores identificados en la base del Registro de Cáncer de Cádiz (se siguió las Clasificaciones Internacional de Enfermedades para la Oncología 3ª edición y TNM 6ª edición): ✓ Fecha del diagnóstico. ✓ Fecha de nacimiento de la mujer. ✓ Lugar de residencia según los municipios incluyendo el nombre de la calle y el número del portal. ✓ Diagnóstico topográfico. ✓ Diagnóstico morfológico. ✓ TMN Clínico. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 39 ✓ TNM tras cirugía. ✓ Estadio: 0/ I/ IIA/IIB/ IIIA/IIIB/ IV. ✓ Base del diagnóstico. ✓ Tamaño tumoral: ≤ 1 cm - > 1 cm, ≤ 2cm - > 2 cm. ✓ Invasión ganglionar: considerando si afecta a un ganglio o más de uno. Reconstrucción de la base de datos: El primer paso ha sido diseñar una base de datos que contiene los datos del PDPCM y del registro de cáncer de Cádiz. Se han seleccionado de cada distrito las bases de datos: Mujeres, Lectura, Anamnesis, Cita y Registro (eligiendo de cada una las variables detalladas). Mediante una tabla dinámica de Excel se transformaron los datos de las bases Lectura y Cita de cada distrito, para que todas las bases tuvieran la misma estructura. Hay citas que no se pueden adscribir a ninguna mujer (utilizadas por motivos de agenda y pruebas con el programa probablemente) y fueron eliminadas. Con Access se procedió a la unión de las bases de los distritos y el cruce con la del registro de cáncer de Cádiz. Los datos de cada mujer utilizados para identificarlas en ambas bases han sido: los apellidos, la inicial del nombre y la fecha de nacimiento; los apellidos, la inicial del nombre y el código del municipio; el DNI, el NUHSA y el número de la seguridad social (en los tres últimos el registro es particularmente heterogéneo por lo que se homogeneizaron para poder identificarlos en ambas bases de datos). Posteriormente se depuró la base resultante eliminando: • Cada mujer tiene un identificador. Hemos encontrado 975 identificadores en los que no aparece ningún dato de ninguna mujer. • Las duplicadas (menos del 1% del total de mujeres). • Las que no pertenezcan a la población de estudio (es decir, que no nacieron entre 1.933 y 1.961). Aspectos éticos: redactarlo en pasiva Tras recoger las bases de datos en Cádiz el día 31 de mayo de 2.011, se firmó un documento por el que se adquiría un compromiso de confidencialidad: comprometiéndose a usarlas para esta investigación y a no compartirlas con ninguna persona ajena a la misma. Según la LEY 41/2.002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, los investigadores no requieren consentimiento informado de las mujeres para la realización de estudio epidemiológico ni de investigación, siendo informadas de que sus datos pueden ser utilizados para estos fines, previa realización de la mamografía. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 40 Se han tenido en cuenta tanto la ley de protección de datos (Ley orgánica 15/1.999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal) como la Declaración de Helsinki, velado por los derechos a la intimidad y la confidencialidad de la información personal de las mujeres incluidas en la investigación. Metodología utilizada en cada objetivo específico Objetivo específico 1 Estimar la participación, la adherencia y la detección en el PDPCM durante el periodo 2.002- 2.010, tanto globalmente como por grupos de edad de las mujeres. Se estimaron los siguientes indicadores para el periodo 2.002-2.010, con un Intervalo de Confianza al 95% (IC 95%); mediante Chi-cuadrado se analiza si hay diferencias (p<0,05) por grupos de edad (50-59 y 60-69 años), por distritos, por unidad móvil y fija donde se hayan realizado las mamografías de cribado las mujeres. • Participación Global: Proporción de mamografías de cribado realizadas respecto al número de citas de las mujeres que han acudido al menos una vez. Mediante Chicuadrado se analiza si hay diferencias (p<0,05) por año de calendario y por citación. • Participación Inicial: Proporción de exploraciones realizadas por primera vez entre número de primeras citas de las mujeres que han acudido al menos una vez. • Participación sucesiva regular: Proporción del número de exploraciones en el programa, como máximo 30 meses antes de la invitación actual. • Participación sucesiva irregular: Proporción del número de exploraciones de mujeres exploradas con anterioridad en el programa, pero no en la vuelta anterior (intervalo entre las dos exploraciones superior a 30 meses). • Captación: Proporción del número de veces que acuden las mujeres invitadas respecto al número de citas de las mujeres que han acudido al menos una vez. • Derivación: Proporción de derivaciones respecto a las mamografías realizadas. • Adherencia: Proporción de mujeres que son exploradas en la cita actual en relación a las que fueron exploradas en la cita anterior y se vuelven a invitar. Se analizó la posible existencia de diferencias por año de calendario y citación mediante Chi-cuadrado (p<0,05). PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 41 • Detección: Proporción de mujeres en las que se confirma por estudio anatomopatológico un cáncer de mama respecto del total de mujeres a las que se exploran mediante mamografía de cribado (se excluyen los tumores lobulillares in situ). Se incluyen los cánceres diagnosticados en las exploraciones intermedias. Se analizó la posible existencia de diferencias por año de calendario mediante Chi-cuadrado (p<0,05) para el periodo 2.007-2.009. Objetivo específico 2 Identificar posibles desigualdades en el acceso y/o uso del PDPCM durante el periodo 2.002- 2010. Inicialmente se ha hecho un análisis de la participación, adherencia y detección desagregado por las características sociodemográficas según constan en los datos del PDPCM (nivel de estudios, actividad laboral y profesión). Analizando los resultados mediante Chi-cuadrado y el nivel de significación estadística p< 0,05. Para tratar de reducir los datos faltantes de las variables socioeconómicas en la base de PDPCM para el análisis de desigualdad se ha llevado a cabo el siguiente procedimiento: en la variable profesión se ha valorado si se modifica el resultado al considerar “no consta” como amas de casa, en la variable actividad laboral como “sus labores” y en el nivel de estudios como “sin estudios” ya que son las que con mayor probabilidad no contestaron. El resultado en el análisis no se modifica, por lo que se ha llevado a cabo esta sustitución de los datos faltantes. El análisis y comparación de los resultados de la variable profesión, se ha realizado siguiendo las recomendaciones de the British Registrar General´s Scale. No se ha utilizado la última escala recomendada por la Sociedad de Epidemiología de España al no haber identificado todas las categorías de la variable. Finalmente, la agrupación de la profesión se ha hecho de la siguiente manera: • I Profesionales (las categorías profesionales y técnicos del PDPCM), • II Ocupaciones intermedias (Directivas de Administración o Empresas), • IIIa Trabajadoras cualificadas no manuales (Servicios Administrativos), • IIIb Trabajadoras cualificadas manuales (Minería e Industrias y Restaurantes y Hostelería), • IV Trabajadoras parcialmente cualificadas (Agricultura, Ganadería, Pesca y Comerciantes y Vendedoras) • V Trabajadoras no cualificadas (Empleadas de Hogar, Servicios de Limpieza, Amas de casa y otras profesiones). PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 48 1,00. Uno de los factores que afectan a esta variable es la prevalencia de la enfermedad. Sabemos que la prevalencia de cáncer de mama en las mujeres asintomáticas es baja (62, 69, 70). Cuando la prevalencia de una enfermedad está cercana al 50% se obtienen los mejores valores de Kappa. Pero si las prevalencias son muy bajas o muy altas para iguales acuerdos observados se obtiene un menor índice Kappa. También hemos estimado el índice Kappa ponderado teniendo en cuenta todas las categorías del resultado de las mamografías de cribado y que se podrían definir en una escala ordinal (Citar a los 24 meses/ Citación al año de la primera/ Citar a los 6 meses/ Citar al hospital), mediante la ponderación de los pesos cuadráticos y los de Ciccetti. Para completar la investigación se ha realizado un análisis desagregado por distritos sanitarios, valorando el índice Kappa global, de cada distrito y la homogeneidad de Kappas entre los mismos. Objetivo específico 4 Calcular la especificidad, sensibilidad, y los valores predictivos positivo y negativo del PDPCM durante el año 2.007. Considerando los cánceres diagnosticados en 2.007, se ha hecho un seguimiento retrospectivo de 24 meses (que es el intervalo de cribado recomendado en las Guías Europeas) buscando el resultado de la mamografía de cribado previa al diagnóstico, y determinar según fuera el resultado de la misma, si éste es verdadero o falso. Se ha considerado: • Sensibilidad: Proporción de mujeres con cáncer de mama y mamografía positiva. • Especificidad: Proporción de mujeres sin cáncer de mama y con mamografía negativa. • Valor predictivo positivo: Probabilidad de que una mujer pueda tener cáncer de mama siendo la mamografía positiva. • Valor predictivo negativo: Probabilidad de que una mujer no tenga cáncer de mama siendo la mamografía de cribado negativa. • Proporción de falsos positivos: Probabilidad de que una mujer tenga un resultado falso positivo en la mamografía de cribado del total de mujeres con mamografía positiva. Se ha desagregado el análisis por grupos de edad y distritos, buscando mediante Chi-cuadrado diferencias entres ellos (p<0,05) que fueran relevantes clínicamente. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 49 Objetivo específico 5 Estimar la variación en los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) en función del criterio utilizado para el resultado de la mamografía, con/sin consenso entre los lectores, durante el año 2.007. Tal como se realiza el programa de cribado actualmente, cada mamografía de cribado es leída por dos radiólogos y se sigue la conducta más desfavorable recomendada por cualquiera de ellos (Citar a los 24 meses/ Citación al año de la primera/ Citar a los 6 meses/ Citar al hospital). Se ha realizado una estimación de los VPP y VPN considerando la conducta recomendada cuando entre ellos hay acuerdo en el resultado de la mamografía de cribado. Es decir, consideran ambos que la mamografía de cribado es sospechosa de malignidad (conducta recomendada por ambos “derivación al hospital”) o no (cualquiera de los demás resultados que no recomiendan estudios adicionales). Para valorar si las diferencias encontradas tienen significación estadística respecto a los resultados obtenidos sin consenso entre los radiólogos, se ha utilizado el test Chi-cuadrado con un nivel de significación estadística 0,05. Objetivo específico 6 Comparar la frecuencia y las características de los cánceres incidentes detectados mediante el PDPCM y no detectados por éste pero sí identificados por el RC, durante el periodo 2.007- 2.009. La clasificación y definición de cada tipo de cáncer se ha realizado siguiendo las recomendaciones de las Guías europeas: • Cáncer detectado mediante cribado: cáncer de mama primario identificado mediante la prueba de cribado, con o sin valoración adicional, en un miembro de la población diana que haya sido invitada y haya participado en el mismo. • Cáncer de intervalo: cáncer de mama primario diagnosticado en una mujer a la que se le ha realizado una prueba de cribado, con o sin valoración adicional, cuyo resultado de malignidad fue negativo: o antes de la siguiente invitación al cribado, o bien o en un plazo igual al Intervalo de cribado, cuando la mujer ha alcanzado la edad máxima de cribado. • Cáncer en no participante: cáncer de mama primario que se produce en un miembro de la población diana que haya sido invitada, pero que no haya participado en el PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 50 cribado. Si nunca ha participado la denominamos “no participante permanente”, y si participó con anterioridad pero no en la última invitación “no participante temporal”. • Cáncer en no invitada: cáncer de mama primario que se produce en un miembro de la población diana, que no fue o aún no ha sido invitada a participar en el cribado. • Cáncer no detectado por el cribado: resulta de la suma de los cánceres de intervalo, los de mujeres no participantes temporales y permanentes, y las no invitadas. Se describen las características de cada tipo de cáncer: tamaño, estadiaje, invasión ganglionar regional en el momento del diagnóstico, proporción de invasivos e in situ, diagnóstico morfológico y topográfico, lateralidad y grado de diferenciación; así como la fuente de información y el tipo de hospital público o privado donde se realiza el diagnóstico. Se estima si hay diferencias entre ellos mediante Chi-cuadrado (p<0,05). La edad de diagnóstico de la mujer se ha calculado mediante la diferencia de fechas entre el nacimiento y el diagnóstico con la función de truncamiento de Excel. Objetivo específico 7 Caracterizar los cánceres de intervalo identificados durante el periodo 2.007-2.009. Las guías europeas proponen la monitorización de los cánceres de intervalo como un elemento clave para el control de calidad del PDPCM y una oportunidad para mejorar las habilidades y competencias de los radiólogos y para aumentar la sensibilidad del programa de cribado (62). Se ha realizado una descripción y comparación con los cánceres detectados mediante cribado respecto al tamaño tumoral, frecuencia de cánceres invasivos, invasión ganglionar y estadio en el momento del diagnóstico. Se complementa esta información con la descripción de los mismos clasificándolos según el grupo de edad de la mujer en el momento del diagnóstico (50-59 años vs. 60-69 años), y el tiempo transcurrido (en meses) entre el cribado y el diagnóstico del cáncer. Objetivo específico 8 Estimar posibles desigualdades en la detección de cánceres incidentes diagnosticados mediante el PDPCM y no diagnosticados por éste pero si identificados por el RC, así como en los cánceres de intervalo, durante el periodo 2.007-2.009. Para analizar las posibles desigualdades en la detección de cánceres incidentes se ha asignado la sección censal según el domicilio que consta en las bases de datos del PDPCM o del Registro Poblacional de Cáncer de Cádiz a cada mujer de los municipios de Algeciras, Cádiz, Jerez y San PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 51 Fernando. Ya que son poblaciones mayores de 80.000 habitantes, según el censo del 2001, y pensamos que si hay desigualdades podríamos encontrarlas en ellos. Se ha realizado una descripción en cada municipio respecto a la relación del tipo de cáncer ya sean detectados o no por el programada de cribado. Los no detectados se han desagregado en cánceres de intervalo, cánceres en no participantes temporales, no participantes permanentes y no invitadas. Pudiendo asignar a cada sección censal un índice sintético de nivel socioeconómico, se describe la relación de cánceres incidentes según el mismo en cada municipio. Con ello podemos observar la variación del número de cánceres según el índice de privación en cada municipio. Se ha estimado la variación en la tasa de detección de los cánceres detectados mediante cribado según el ISNSE en cada municipio buscando desigualdades en la misma. Para ello se han utilizado los siguientes indicadores de desigualdad: razón de tasas, diferencia de tasas y riesgo atribuible poblacional, en cada municipio. • Razón de tasas, del nivel 5 del ISNSE respecto al nivel 1 que se tomó como referencia. Se ha calculado dividiendo la tasa de detección de las secciones censales con peor ISNSE entre las de mayor nivel socio-económico. • Diferencia de tasa, nos indica cuantos cánceres menos se detectan en las zonas más desfavorecidas en comparación con las de mayor nivel socio-económico. • Riesgo atribuible poblacional. Nos señala cuantas detecciones podrían haberse realizado, si la tasa de detección para los niveles 2 al 5 del ISNSE hubiese sido la misma que la del nivel 1 (el más favorecido socio-económicamente), o la tasa de detección que hubiéramos obtenido si las exploraciones realizadas en todas las secciones censales fuesen similares a la producida en las de mayor nivel socio-económico. Objetivo específico 9 Calcular la supervivencia de las mujeres con cáncer incidente de mama diagnosticado en 2.007. Este objetivo pretende estudiar el resultado final en salud de las mujeres que son diagnosticadas de cáncer de mama primario, en términos de supervivencia. Para ello se han cruzado los datos de las mujeres con cánceres incidentes en 2.007 con la base de datos del Registro de Mortalidad del 2015 del Instituto Andaluz de Estadística, facilitado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, y buscando aquellas mujeres que no aparecen en la misma en la historia clínica electrónica de Diraya, para verificar que PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 52 están vivas por el contacto con el sistema de salud, o si no es así porque hayan fallecido, si consta la causa de muerte en la historia clínica de la mujer. La causa de muerte se encontraba codificada según la clasificación Internacional de Enfermedades, de la OMS en su versión novena (CIE-9). Para el análisis de la supervivencia se han tenido en cuenta dos elementos: 1. Tiempo de supervivencia: considerado como el tiempo desde la fecha de incidencia que consta en los datos del Registro de Cáncer, hasta o bien la fecha del evento (la muerte) o una fecha final (se utilizado como fecha final el 1 de mayo de 2017). Se registra esta fecha cuando se constata que la paciente está viva o en su defecto se registra la última fecha de contacto con el sistema sanitario que aparece en su historia clínica. 2. Estado final: fallecido, perdido o vivo al final del seguimiento. En el estudio de la supervivencia absoluta o por todas las causas se consideró evento al estado de fallecida en la totalidad de los casos y de censurado a las pacientes vivas. En el estudio de la supervivencia específica por cáncer de mama se consideró evento a un estado de fallecida cuando la causa de la muerte era cáncer de mama. Los datos censurados correspondieron a las pacientes vivas o con una causa de muerte no detallada o no relacionada con el tumor. En primer lugar se ha realizado un análisis descriptivo de las variables que se han considerado para el análisis de la supervivencia: 1. Se ha clasificado el tipo de cáncer que presenta la mujer según el tipo de diagnóstico en cáncer detectado mediante cribado, no detectado mediante cribado y dentro de éstos los cánceres de intervalo. 2. Características del tumor: invasivo o in situ. 3. Grado de diferenciación: bien diferenciado, moderadamente diferenciado, pobremente diferenciado y no aplicable, no realizado o desconocido. 4. Estadio del tumor: 0, I, II, III y IV. Que también se ha agrupado posteriormente siguiendo las recomendaciones de la guía europea en 0+I, II+III y IV. 5. Tamaño del tumor: ≤ 2 cm, >2 cm. 6. Invasión ganglionar en momento del diagnóstico: 0 ganglios, ≥1 ganglios. 7. Tipo histológico: agrupándolos en ductales, lobulillares y otros. 8. Exitus: valorada como variable dicotómica sí/no. 9. Exitus: considerando 4 categorías: a) no, b) sí por cáncer de mama, c) sí por otras causas, d) sí por causas desconocidas. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 53 En segundo lugar, el análisis de la supervivencia global y específica se realizó mediante el procedimiento no parámetrico de Kaplan-Meier. En cada análisis sólo se consideró un estado terminal del sujeto, siendo el evento objeto de estudio la muerte de la paciente en la supervivencia absoluta y el estado “muerto por causa de muerte: cáncer de mama” en la supervivencia específica. Se ha estimado la supervivencia a los 1, 3, 5 y 10 años, así como la media de supervivencia y se ha representado en una gráfica de curva de supervivencia. A continuación se ha realizado el análisis univariante o bivariante: • Se compararon las curvas de supervivencia de las distintas variables independientes consideradas, mediante el test estadístico Log-Rank. • Se calcularon HR (hazard ratios) según el modelo de regresión de riesgos proporcionales o modelo de Cox. Finalmente, se han identificado las variables pronosticas introduciendo en el modelo mutivariante de regresión de Cox las variables con resultado estadísticamente significativo en el análisis univariante, que son el tamaño tumoral, la invasión ganglionar y si el cáncer ha sido o no detectado por el cribado. RESULTADOS Estimación de las tasas de participación, adherencia y detección en el PDPCM durante el periodo 2.002-2.010. Se ha estudiado la cohorte de mujeres nacidas entre 1.933 y 1.961, que han participado en el cribado de cáncer de mama durante los años 2.002-2.010; contabilizándose un total de 115.597 mujeres. El número de citas registrado en el PDPCM en el periodo de estudio es de 362.429. De ellas han acudido 311.797 veces, realizándose 297.648 mamografías, de las que se han derivado al hospital 9.294 por ser sospechosas de malignidad (figura 4). Figura 4. Datos para la obtención de indicadores del PDPCM Para el periodo 2.002-2.010, la participación global es del 86,9% (IC 95% 86,8-87,1), la participación inicial del 81,8 % (IC 95% 78,9-82,2), la sucesiva regular del 94,8% (IC 95% 94,7- 94,9) y la sucesiva irregular del 74,9% (IC 95% 74,7-75,1). En la tabla 2 se detallan los resultados de las tasas de participación global, inicial, sucesiva regular y sucesiva irregular, por grupos de edad, distritos sanitarios y tipo de unidad de cribado. Se observa que en el análisis por años naturales, aumenta cada año, siendo en 2.002 del 78,2% y alcanzando en 2.010 el 90,0% (p< 0,01). Estos datos se representan en la gráfica 1 (tabla 3). Así como que la participación global según la sucesión de las citas (tabla 5), asciende desde la 3ª hasta la 8ª citación (88,6 – 94,0% respectivamente). En la tabla 4 se resumen la tasas de captación, adherencia y derivación según los grupos de edad (50-59 años vs. 60-69 años), los distritos sanitarios y el tipo de unidad de cribado. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 55 Gráfica 1. Evolución por año natural de la Tasa de Participación Global La captación se sitúa en el 86,0% (IC 95% 85,9-86,1); de las mujeres que no ha sido captadas por el programa de cribado, en la mayor parte de los casos (96%) no consta el motivo por el que la mujer no participa en la primera ocasión que se cita. La adherencia al programa de cribado a la 2ª cita es del 85,6% (IC 95% 85,4-85,7%). Se mantiene hasta la 4ª citación, a partir de la cual desciende (tabla 5). La derivación global ha resultado ser del 3,1% (IC 95% 3,0-3,18). Entre 2.007-2.009, de los 753 cánceres de mama diagnosticados en la provincia a mujeres de 50-69 años, se han detectado mediante cribado 322 (42%); se han realizado 105.241 mamografías de cribado, resultando la detección del 3,0 ‰ (IC 95% 2,7-3,4‰). Tal como observamos en la tabla 6 se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en el análisis desagregado por distritos (p<0,01): siendo en el distrito Jerez del 4,0‰, en Sierra del 3,8‰, en Bahía 2,8‰ y en Campo de Gibraltar 1,6‰; (gráfica 2). También se han encontrado diferencias en el análisis por tipo de unidad (fija o móvil), siendo mejores la participación global, la captación y la adherencia en las unidades fijas (p<0,01). Se ha realizado un análisis desagregado de los indicadores de impacto según las variables sociodemográficas consideradas en este estudio; al estudiar los resultados entre grupos se encuentran diferencias estadísticamente significativas (p<0,01) pero sin relevancia clínica (salvo los previamente comentados). Creemos que la magnitud de las diferencias es pequeña para tener impacto poblacional, encontrando significación estadística probablemente porque el volumen de datos analizados es muy elevado. En 2.007 estaban empadronadas en la provincia de Cádiz 118.836 mujeres entre 50 y 69 años, de ellas se les habían realizado al menos una mamografía en el programa de cribado PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 56 de cáncer de mama a 94.023 mujeres, por lo que se estima una cobertura mínima aproximada del 79,1%. Ésta puede estar subestimada ya que las mujeres que acudieron al programa en 2.006 no tienen que volver hasta 2.008. Por grupos de edades (a 1 de enero del 2.007) el 44% tenía entre 50 y 59 años, y el 37% entre 60 y 69años. A continuación se expresan en tablas los principales resultados obtenido en la estimación de los indicadores del PDPCM. Tabla 2. Tasas de Participación (%). Periodo 2.002 – 2.010 Participación Global Participación Inicial Participación Sucesiva regular Participación Sucesiva irregular En la provincia de Cádiz 87,0 (IC 95% 86,9-87,1) 81,9 (IC 95% 78,9-82,2) 94,8 (IC 95% 94,7-94,9) 74,9 (IC 95% 74,7-75,1) Por grupos de edad 50 - 59 años 86,5 ** 81,8** 94,5** 74,8** 60 - 69 años 87,4 76,4 95,3 71,8 Por distritos sanitarios Bahía Fija 88,2** 88,4** 93,2** 79,3** Bahía Móvil 87,4 84,7 95,1 78,8 Campo de Gibraltar 89,6 89,5 96,8 70,3 Jerez 84,9 77,2 95,7 70,7 Sierra 84,8 80,2 91,4 76,7 Por tipo de Unidad Fija 87,2** 81,6** 95,2** 73,3** Móvil 86,4 82,6 93,7 78,0 *p<0,05 **p<0,01 Tabla 3. Tasa de Participación Global según el año natural (%) Año ** 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Participación Global (%) 78,2 81,3 87,0 87,9 88,7 89,2 90,2 89,9 90,0 *p<0,05 **p<0,01 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 57 Tabla 4. Otros indicadores de impacto (%). Periodo 2.002 – 2.010 Adherencia Captación Derivación En la provincia de Cádiz 89,9 (IC 95% 89,8-90,1) 86,0 (IC 95% 85,9-86,1) 3,1 (IC 95% 3,0-3,2) Por grupos de edad 50-59 años 89,5 ** 86,5** 3,1** 60-69 años 90,4 84,5 2,2 Por distritos sanitarios Bahía Fija 88,9** 84,9** 4,0** Bahía Móvil 88,9 84,1 3,1 Campo de Gibraltar 90,3 87,9 1,3 Jerez 91,4 86,5 3,4 Sierra 89,8 87,4 4,0 Por tipo de Unidad Fija 89,6** 86,4** 3,0** Móvil 89,2 85,5 3,3 *p<0,05 **p<0,01 Tabla 5. Indicadores de impacto según el número de citación Tasa de Participación Global (%) Tasa de adherencia (%) Cita 1 81,8 Cita2 84,8 85,6 Cita3 88,6 86,2 Cita4 89,3 85,3 Cita5 90,6 78,8 Cita6 89,6 76,5 Cita7 91,2 71,6 Cita8 94,0 72,8 Cita9 93,2 52,7 Cita10 89,6 46,6 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 64 Tabla 13. Indicadores de desigualdad social por municipio. Periodo 2002-2010 Índice de la Pendiente de Desigualdad (IC^ 95%) Índice Relativo de Desigualdad (IC 95%) ALGECIRAS Captación -1,1 (-5,9;3,5) 0,9 (0,9; 1,0) Participación -0,1 (-1,3; 1,0) 1,0 (0,9; 1,0) Detección -1,2 (-5,1; 2,6) 0,0 CÁDIZ Captación -2,6 (-8,2; 2,8) 0,9 ( 0,9; 1,0) Participación 2,6 (1,4; 3,7) 1,0 (1,0; 1,0) Detección 0,5 (-2,1; 3,1) 1,1 (0,6; 12,3) JEREZ Captación -0,2 (-0,8; 1,2) 1,0 (0,9; 1,0) Participación 2,6 (-0,; 6,31) 1,0 (0,9; 1,1) Detección 0,1 (-2,3; 2,5) 1,0 (0,3; -2,3) SAN FERNANDO Captación -0,8 (-3,4; 1,6) 0,9 (0,9; 1,0) Participación 2,1 (-1,5; 5,8) 1,0 (0,9; 1,1) Detección 0,3 (-7,8; 8,5) 1,0 (1,3; -1,5) ^IC, intervalo de confianza PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 65 Figura 5. Distribución del ISNSE por sección censal. Censo 2013 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 66 Figura 6. Distribución de la Tasa de Participación por sección censal. Censo 2013 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 67 Concordancia entre los lectores de mamografía durante el periodo 2.002-2.010 Se ha clasificado el resultado de las mamografías de cribado como positivas (derivación al hospital) y negativas (el resto de resultados) para calcular el grado de acuerdo entre los dos radiólogos que interpretan cada una de ellas. Resultando que el grado de concordancia global entre radiólogos para evaluar las mamografías realizadas en el programa de cribado que requieren derivación al hospital es moderado-sustancial (Índice Kappa = 0,60; IC 95% 0,58- 0,62), tal como se observa en la tabla 14. Tabla 14. Índice Kappa IC^ 95% Inferior Superior Kappa Global 0,6 0,5 0,6 Índice kappa ponderado por pesos de Ciccheti 0,6 0,5 0,6 Índice Kappa ponderado por pesos cuadráticos 0,6 0,5 0,6 Índice Kappa según el distrito sanitario Bahía Fija 0,5 0,4 0,5 Bahía Móvil 0,7 0,6 0,7 Campo de Gibraltar 0,8 0,8 0,8 Jerez 0,7 0,6 0,7 Sierra 0,6 -1,2 2,3 ^IC, intervalo de confianza Cuando se analiza el grado de acuerdo en la valoración de las mamografías de cribado para cada una de las categorías o posibles resultados diagnósticos el grado de concordancia es también alto, estimándose un índice Kappa ponderada por pesos cuadráticos de 0,61 y de Ciccheti de 0,60 (tabla 14); cuyos intervalos de confianza al 95% son de 0,59-0,62 y 0,58-0,61 respectivamente. Por lo que el grado de concordancia entre los radiólogos es bueno, siendo adecuado al nivel asistencial que requieren las mujeres que participan en el programa de cribado. En el análisis de la concordancia entre radiólogos desagregado por distritos (tabla 14) se estima un índice kappa en un rango entre 0,5 (Bahía Fijo) y 0,8 (Campo de Gibraltar). Siendo en los distritos de Jerez y Bahía Móvil de 0,7 y 0,6 respectivamente. Si bien esta diferencia no es estadísticamente significativa podría ser clínicamente relevante y objetivo de un estudio sobre el terreno, con el fin de optimizar y mejorar los resultados en salud. Se observa homogeneidad en las estimaciones observadas en el análisis por distritos. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 68 Especificidad, sensibilidad, y los valores predictivos positivo y negativo del PDPCM durante el año 2.007 Como podemos observar en los resultados resumidos en la tabla 15, se ha estimado una sensibilidad el 67,6 % (IC 95% 59,6 -74,6%) y una especificidad del 96,0% (IC 95% 95,8-96,2%). Según los datos analizados, la probabilidad de padecer la enfermedad cuando aparece en la prueba un resultado positivo (VPP) es del 7,1% (IC 95% 5,8-8,5%); y la probabilidad de que una mujer con un resultado negativo realmente no tenga cáncer de mama (VPN) es del 99,8% (IC 95% 99,7-99,9%). En la tabla 32 del anexo se facilitan los datos utilizados para la estimación de los resultados. En el análisis desagregado por grupos de edad no encontramos diferencias en relación a la sensibilidad pero sí en la especificidad de la prueba, siendo mayor en el grupo de mujeres de entre 60-69 años (p<0,01). Respecto a los valores predictivos del PDPCM las diferencias en el VPP pueden ser clínicamente relevantes ya que en el grupo de mujeres entre 60-69 años es casi tres veces mayor la probabilidad de padecer la enfermedad cuando el resultado de la mamografía de cribado es positivo (p<0,01). Tabla 15. Capacidad predictiva del PDPCM, 2007 Sensibilidad (IC 95%) Especificidad (IC 95%) Valor predictivo positivo (IC 95%) Valor predictivo negativo (IC 95%) 67,6% (59,6-74,6) 96,0% (95,8-96,2) 7,1% (5,8-8,5) 99,8% (99,7-99,9) Según los grupos de edad 50-59 años 72,8% (61,4-81,8) 96,4%** (96,1-96,6) 5,8%** (4,5-7,6) 99,9%** (99,8-99,9) 60-69 años 71,0% (59,4-80,3) 98,3% (98,1-98,5) 17,3% (13,3-22,15) 99,8% (99,7-99,9) *p<0,05 **p<0,01 ^IC, intervalo de confianza Respecto al análisis de los indicadores según el distrito sanitario (tabla 16) en el que se ha realizado la mamografía de cribado encontramos diferencias importantes. En relación a la sensibilidad de la prueba varía en un rango entre el 41,1% en el de Campo de Gibraltar y el 83,3% en el distrito Sierra (p=0,03). En cuanto a la especificidad las diferencias son menores encontrándose alrededor del 95,9 y el 98% (p<0,01) entre los distritos. La probabilidad de PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 69 tener la enfermedad cuando el resultado de la mamografía de cribado es positiva (VPP) varía entre el 5,5% en el distrito del Campo de Gibraltar y el 9,0% en el de Jerez (p<0,01). Siendo el VPN similar en todos los distritos. Tabla 16. Capacidad predictiva del PDPCM por distritos sanitarios. 2007 Sensibilidad (IC^ 95%) Especificidad (IC 95%) Valor predictivo positivo (IC 95%) Valor predictivo negativo (IC 95%) BAHÍA FIJA 60,8% (46,4-73,6) 95,9% (95,5-96,3) 6,3% (4,4-9,0) 99,8% (99,7-99,9) BAHÍA MÓVIL 68,1% (47,3-83,6) 98,0% (97,7-98,3) 8,5% (5,2-13,6) 99,9% (99,8-99,9) CAMPO DE GIBRALTAR 41,1% (21,6-63,9) 98,4% (98,1-98,6) 5,5% (2,7-11,0) 99,8% (99,7-99,9) JEREZ 78,9% (66,7-87,5) 96,0% (95,6-96,3) 9,0% (6,8-11,8) 99,8 (99,8-99,9) SIERRA 83,3% (43,6-96,9) 96,9% (96,0-97,5) 7,3% (3,1-16,0) 99,9% (99,7-99,9) p * ** ** 0,3 *p<0,05 **p<0,01 ^IC, intervalo de confianza Se considera la proporción de falsos positivos como la proporción de mujeres con mamografía de cribado positiva que no tienen cáncer de mama, el resultado de los datos analizados para el 2.007 es del 3,9% (IC al 95% 3,7-4,1%) (Tabla 17). Se han encontrado diferencias entre los grupos de edad de las mujeres siendo en las mujeres entre 50 y 59 años del 3,5% y en las mujeres de edad comprendida entre 60-69 años del 1,6% (p<0,01) (tabla 17). En el análisis de los datos por distritos sanitarios (tabla 17) los resultados varían en un rango entre 1,6% en el Campo de Gibraltar y alrededor del 4% en los distritos de Bahía Fija y Jerez (p<0,01). PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 70 Tabla 17.Proporción de falsos positivos. 2.007 IC^ 95% INF IC 95% SUP Proporción de falsos positivos 3,9% 3,7 4,1 Proporción de falsos positivos según los grupos de edad p 50-59 años 3,5% 3,3 3,8 ** 60-69 años 1,6% 1,4 1,8 Proporción de falsos positivos según el distrito sanitario Bahía fija 4,0% 3,6 4,4 ** Bahía móvil 1,9% 1,6 2,2 Campo de Gibraltar 1,5% 1,3 1,9 Jerez 3,9% 3,6 4,3 Sierra 3,1% 2,4 3,9 *p<0,05 **p<0,01 ^IC, intervalo de confianza PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 71 Variación de los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) en función del criterio utilizado para el resultado de la mamografía, con/sin acuerdo entre los lectores, durante el año 2.007 Se pueden observar los resultados obtenidos en la tabla 18. Donde se evidencia la variación de los VPP y VPN respecto a si el resultado de la mamografía es sin consenso entre los radiólogos (como actualmente se está haciendo por convenio) o con consenso entre ellos. El VPP disminuye del 7,09% al 6,6%, y el VPN del 99,84% al 99,6%, siendo ésta estadísticamente significativa respecto al VPN (p<0,01). La sensibilidad de la prueba también disminuye un 25%. Tabla 18. Variación de los valores predictivos positivos y negativos en función del criterio utilizado para el resultado de la mamografía IC^ 95% INF IC 95% SUP Sensibilidad Sin consenso 67,5% 59,6% 74,6% Con consenso 42,1% 35,7% 48,6% Especificidad Sin consenso 96,0% 95,8% 96,2% Con consenso 96,0% 93,4% 99,9% VPP Sin consenso 7,1% 5,8% 8,5% Con consenso 6,6% 5,3% 7,8% VPN Sin consenso 99,8% 99,7% 99,8% Con consenso 99,6% 99,2% 99,9% ^IC, intervalo de confianza Esta diferencia a favor de los resultados sin consenso quiere decir, que tanto la probabilidad de que una mujer pueda tener cáncer de mama siendo la mamografía positiva como que la probabilidad de que una mujer no tenga cáncer de mama siendo la mamografía de cribado negativa, es mayor sin el consenso entre radiólogos que realizan la lectura de la mamografía. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 72 Diferencias entre los cánceres incidentes detectados mediante el PDPCM y no detectados por éste pero sí identificados por el RC, durante el periodo 2.007-2.009 Todos los cánceres incluidos en este estudio se han diagnosticado mediante pruebas de anatomía patológica; el 94, 6% en hospitales públicos. El total de cánceres estudiados es de 828, siendo 322 (38,9%) detectados mediante cribado (tabla 19). De ellos el 93,2% son invasivos (frente al 98% de los no detectados por el programa, p<0,01). La media de edad de las mujeres en el momento del diagnóstico fue 59,3 años (desviación estándar 5,5 años). La localización más frecuente de los cánceres detectados ha sido el cuadrante superior externo de la mama (37,6%), y su diagnóstico morfológico Carcinoma ductal infiltrante (76,7%), localizándose en la mama derecha en el 50% y en la izquierda en el 43%. Estos datos de resumen en las Tablas 21 – 22. Tabla 19. Frecuencia y características tumorales de los cánceres incidentes. Comparación cánceres detectados o no por el programa de cribado. 2007-2009 Frecuencia Año de incidencia CD CND Total 2007 101(31,4%) 147(29,0%) 248(30,0%) 2008 115(35,7%) 147(29,0%) 262(31,6%) 2009 106(32,9%) 212(41,9%) 318(38,4%) Características tumorales In situ 21(6,5%) 22(4,3%) 43(5,2%) Invasivo 300(93,2%) 482(95,2%) 782(94,4%) Metastásico 1(0,0%) 0(0,0%) 1(0,1%) No consta 0(0,0%) 2(0,4%) 2(0,2%) Total 322 506 828 CD=cáncer detectado por el PDPCM CND=cáncer no detectado por el PDPCM En la tabla 20 se desglosan los cánceres no detectados por el cribado en cánceres de intervalo, cánceres en mujeres no participantes temporales y permanentes, y cánceres en no invitadas. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 73 Tabla 20. Frecuencia y características tumorales de los cánceres incidentes. Relación de cánceres no detectados por el programa de cribado. 2.007-2.009 Frecuencia Año de incidencia CI NPT NPP NI CND (total) 2007 44(38,9%) 30(24,2%) 20(29,4%) 53(26,4%) 147(29,0%) 2008 34(30,1%) 35(28,2%) 17(25,0%) 61(30,3%) 147(29,0%) 2009 35(31,0%) 59(47,6%) 31(45,6%) 87(43,3%) 212(41.9%) Características tumorales In situ 2(1,8%) 10(8,1%) 5(7,4%) 5(2,5%) 22(4,3%) Invasivo 111(98,2%) 113(91,1%) 63(92,6%) 195(97,5%) 482(95,2%) Metastásico 0(0,0%) 0(0,0%) 0(0,0%) 0(0,0%) 0(0,0%) No consta 0(0,0%) 1(0,8%) 0(0,0%) 1(0,5%) 2(0,4%) Total 113 124 68 201 506 CI= cáncer de intervalo. NPT= cáncer en no participante temporal. NPP= cáncer en no participante permanente. NI= cáncer en no invitada. CND=cáncer no detectado por el PDPCM (suma de los cánceres de intervalo, no participante temporal, no participante permanente, no invitada) Tabla 21. Relación entre los cánceres incidentes de mama, detectados o no por el programa de cribado. 2007- 2009 Tamaño tumoral CD CND Total Tis 21(6,5%) 23(4,5%) 44(5,3%) T1a 9(2,8%) 4(0,8%) 13(1,6%) T1b 19(5,9%) 20(4,8%) 39(4,7%) T1c 68(21,1%) 77(15,2%) 145(17,5%) T1 94(29,2%) 69(13,6%) 163(19,7%) T2 60(18,6%) 154(30,4%) 214(25,8%) T3 7(2,2%) 16(3,2%) 23(2,8%) T4 4(1,2%) 32(6,3%) 36(4,3%) Tx 7(2,2%) 6(1,2%) 13(1,6%) No consta 33(10,2%) 105(20,8%) 138(16,7%) Invasión ganglionar Negativo 196(60,9%) 195(38,5%) 391(47,2%) Positivo 95(29,5%) 196(38,7%) 291(35,1%) No consta 31(9,6%) 115(22,7%) 146(17,6%) Estadio tumoral Estadio 0 20(6,2%) 22(4,3%) 42(5,1%) Estadio I 144(44,7%) 101(20,0%) 245(29,6%) Estadio II 81(25,2%) 180(35,6%) 261(31,5%) Estadio III 29(9,0%) 88(17,4%) 117(14,1%) PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 80 casos. Así en las secciones censales con peor nivel socioeconómico es donde menos cánceres se han identificado en todos los municipios salvo en San Fernando. Las diferencias obtenidas son estadísticamente significativas (p<0,01). Gráfica 6. Relación del número de cánceres por municipio según el ISNSE Se ha realizado un análisis de desigualdad por seccion censal respecto a la tasa de detección según el índice sintético de nivel socio económico en cada municipio. A continuación se presentan los datos en tablas 28 – 29 resumiendo los principales indicadores estimados. Tabla 28. Indicadores de desigualdad social según el índice de privación. Periodo 2007-2009 Tasa de detección Razón de tasas Diferencia de tasas Riesgo atribuible poblacional Algeciras 0,0 -3,9 -0,4 Cádiz 1,4 2,7 0,7 Jerez 0,5 -2,5 -1,1 San Fernando 1,5 5,3 -2,0 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 81 Tabla 29. Indicadores de desigualdad social según el índice de privación agrupando por clases sociales (*). Periodo 2007-2009 Tasa de detección Razón de tasas Diferencia de tasas Riesgo atribuible poblacional Algeciras 0,4 -1,8 -0,1 Cádiz 1,0 0,4 -0,1 Jerez 1,1 0,3 0,3 San Fernando 1,3 2,3 0,1 (*) Agrupando las clases socioeconómicas 1+2, 3, 4+5 La Razón de tasas varía en un rango entre 0 y 1, 5. Observamos que en Cádiz y Jerez no se observan diferencias en relación a la tasa de detección entre las zonas con mejor y peor situación socioeconómica (tabla 29). En las zonas más ricas de Algeciras la tasa de detección es casi el doble que en las zonas más desfavorecidas. Mientras que en San Fernando en las zonas con peor nivel socioeconómico se diagnostican 1,3 veces más que en las mejores zonas (tabla 29). La Diferencia de tasas varía en un rango entre -3,9 y 5,3 (tabla 28) cánceres diagnosticados por 1.000 mujeres exploradas. Respecto al Riesgo atribuible poblacional podemos decir que si todas las secciones censales tuvieran el índice de privación de la sección censal con la mejor situación socioeconómica podrían detectarse 0,7% de cánceres más. En los resultados del objetivo 2 se mostraron los índices de Pendiente de Desigualdad y Relativo de Desigualdad por municipio, donde tampoco se evidenció inequidades en la tasa de detección. Para su visualización se ha representado esta información de forma espacial. Observamos cómo se distribuye la tasa de detección en función de la sección censal de cada uno de los municipios en la figura 7. Pudiendo evidenciar que no hay un patrón espacial de desigualdad respecto a este indicador para cada municipio aunque sí hay diferencias entre los municipios considerados. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 82 Figura 7. Distribución de la Tasa de Detección por sección censal. Censo 2013 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 83 Supervivencia global y específica del cáncer de mama, 2.007 En el año 2.007 se registraron 248 cánceres de mama incidentes en el Registro de Cáncer poblacional de Cádiz. La media de edad de las mujeres en el momento del diagnóstico fue de 58,9 años (± 5,8 años). El 40,7% de los cánceres fueron detectados por el programa de cribado. Los cánceres de intervalo supusieron el 17,7% de los casos. El 97,2% de los cánceres eran invasivos, el 36,3% moderadamente diferenciado y el 52,8% se encontraba en un estadio II-III, siendo ≤ de 2 cm el 51,2% de ellos. El 50,7% no presentaba invasión ganglionar en el momento del diagnóstico. Han fallecido en el tiempo considerado para el estudio 56 mujeres (22,6%); 41 por cáncer de mama (16,5%). En 7 mujeres la causa de la muerte fue desconocida (2,8%). El tiempo medio de seguimiento ha sido de 7,9 años. La media de supervivencia global estimada ha sido de 8,5 años (IC 95% 8,1-8,8 años) (gráfica 6), siendo la probabilidad de supervivencia al año del 97,2% (IC 95% 97,1-97,2), a los 3 años del 87,8% (IC95% 87,7-87,8), a los 5 años del 85% (IC 95% 84,9-85,0) y a los 10 años del 76,2% (IC 95% 76,1-76,2). La media de tiempo de la supervivencia específica estimada ha sido de 8,9 años (IC 95% 8,5-9,2 años) (gráfica 7), siendo la probabilidad de sobrevivir al año del 98% (IC 95% 97,8- 98,1), a los 3 años del 89,7% (IC 95% 89,3-90,0), a los 5 años del 88,5% (IC 95% 88,1-88,8) y a los 10 años del 82,9% (IC 95% 82,4-83,3). Gráfica 7. Supervivencia global. 2007 Tiempo de Supervivencia 1086420 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Censurado Función de supervivencia Función de supervivencia PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 84 Gráfica 8. Supervivencia específica por cáncer de mama. 2007 Tiempo de Supervivencia 1086420 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Censurado Función de supervivencia Función de supervivencia Considerando a los cánceres detectados o no por el cribado la media de supervivencia varía de forma significativa (p<0,001) siendo en los cánceres detectados por el cribado de 9,5 años (IC 95% 9,2-9,9) y en los no detectados de 8,4 años (IC 95% 8,2- 8,5) (gráfica 8). Clasificando a los cánceres según su diagnóstico (detectados o no por el cribado y los cánceres de intervalo) también hemos encontrado diferencias significativas (p<0,001); siendo la media de supervivencia para los cánceres detectados por cribado de 9,5 años (IC 95% 9,2- 9,9), los no detectados por el PDPCM de 8,3 años (IC 95% 7,7-8,9) y para los cánceres de intervalo de 8,5 años (IC 95% 7,6-9,4). PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 85 Gráfica 9. Comparación de la curva de supervivencia específica del cáncer de mama detectado mediante cribado, el no detectado y el de intervalo Tiempo de Supervivencia 1086420 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Cea no diagnosticado PDPCM-censurado Cea intervalocensurado Cea diagnosticado PDPCM-censurado Cea no diagnosticado PDPCM Cea intervalo Cea diagnosticado PDPCM DIAGNOSTICO Funciones de supervivencia Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en todas las variables consideradas salvo en el tipo histológico, en probable relación a que la gran mayoría son ductales. Los principales resultados obtenidos se resumen en la tabla 30. Tabla 30. Supervivencia específica del cáncer de mama según las principales variables independientes Media (años) (IC 95%) 3 años (IC 95%) 5 años (IC 95%) 10 años (IC 95%) Detección por el programa de cribado Cáncer detectado por el cribado 9,5 (9,2-9,9) 97,0% (97,7-98,3) 95,0% (94,6-95,4) 94,0% (93,5-94,7) Cáncer no detectado por el cribado 8,4 (7,9-8,9) 84,6% (84,0-85,2) 83,9% (83,3-84,5) 74,9% (74,2-75,6) Tipo de diagnóstico Detectado por el cribado 9,5 (9,2-9,9) 97,0% (96,7-97,3) 95,0% (94,6-95,4) 94,0% (93,5-94,4) No detectado por el cribado 8,3 (7,7-8,9) 83,9% (83,2-84,6) 83,9% (83,2-84,6) 73,0% (72,1-73,9) Cáncer de intervalo 8,5 (7,6-9,4) 86,1 (85,1-87,1) 83,8% (82,7-84,8) 79,0% (77,7-80,2) Grado de diferenciación Bien diferenciado 9,8 (9,6-10,0) 93, 0% (92,1-93,9) 93, 0% (92,1-93,9) 93, 0% (92,1-93,9) Moderadamente diferenciado 9,3 (8,8-9,7) 94,3% (93,8-94,8) 93,2% (92,6-93,7) 87,4% (86,7-88,1) PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 86 Pobremente diferenciado 8,1 (7,3-8,9) 80,8% (79,9-81,8) 79,0% (77,9-80,0) 69,9% (68,7-71,1) No aplicable, no realizado, desconocido 8,7 (7,9-9,4) 86,6% (85,8-87,4) 85,1% (84,5-85,9) 83,5% (82,6-84,4) Estadio del tumor 0, I 9,8 (9,6-10,0) 98,7% (98,5-98,9) 98,7% (98,5-98,9) 97,4% (97,0-97,7) II, III 8,6 (8,1-9,0) 87,0% (84,8-86,0) 85,4% (84,8-86,0) 76,5% (75,7-77,2) IV 3,1 (0,5-5,7) 37,5% (37,1-37,8) 18,8% (18,5-19,1) 18,8% (18,5-19,1) Tamaño tumoral ≤2 cm 9,7 (9,5-9,9) 98,4% (98,3-98,4) 98,4% (98,3-98,4) 93,4 (93,3-93,4) > 2 cm 7,9 (7,2-8,5) 79,3% (78,5-80,0) 76,4% (75,6-77,2) 69,5% (68,6-70,3) Invasión ganglionar 0 ganglios 9,6 (9,3-9,9) 96,5% (96,2-96,8) 96,5% (96,2-96,8) 94,7% (94,3-95,1) 1 o > ganglios 8,4 (7,9-9,0) 86,4% (85,7-87,0) 83,6% (82,9-84,3) 73,9% (73,0-74,7) Como podemos observar en la tabla 30 la supervivencia es mayor en los cánceres bien diferenciados histológicamente, de tamaño ≤ a 2 cm, sin invasión ganglionar y en estadios precoces (0-I). En nuestra investigación, cuando se realiza el análisis univariante la edad de la mujer no influye sobre la supervivencia por cáncer de mama. Sin embargo, el riesgo de morir por cáncer de mama es un 78% menor en las mujeres que han sido diagnosticadas mediante el PDPCM (IC 95% 47,7-90,8%). Y respecto a las características del cáncer en el momento del diagnóstico tienen menor riesgo de morir aquellos tumores de tamaño ≤ de 2 cm (82%, IC 95% 60,9-92), que no presentan invasión ganglionar (81,2%, IC 95% 54,6-92,2%) y con estadio 0-I (88% IC 95% 38-98%). Cuando se construye un modelo multivariante (tabla 31) para valorar el efecto del cáncer detectado mediante cribado frente al no detectado por cribado, ajustando por otras variables de riesgo comprobamos que, independientemente del tamaño del tumor y la invasión ganglionar en el momento del diagnóstico, la detección del cáncer por el programa de PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 87 cribado supone un riesgo de morir por cáncer de mama un 60,9% (IC 95% 4,3-84%) menor que para aquellos cánceres no detectados por el PCPCM. Un tamaño tumoral ≤ 2 cm implica un riesgo de fallecer por cáncer de mama un 67% inferior una vez ajustado por invasión ganglionar y modo de detección del cáncer. Así mismo, la ausencia de afectación ganglionar en el momento del diagnóstico supone un riesgo un 73% inferior de morir por cáncer de mama tras ajustar por tamaño del tumor y modo de detección del mismo. Tabla 31. Análisis multivariante* de los factores predictores de la supervivencia específica del cáncer de mama Variable HR^ IC 95%^ Detección por el cribado Cáncer detectado por el cribado 0,39 (0,16-0,95) Cáncer no detectado por el cribado 1,00 Tamaño tumoral ≤ 2 cm 0,3 (0,15-0,77) >2 cm 1,00 Invasión ganglionar 0 ganglios 0,28 (0,11-0,68) 1 o más ganglios 1 *Regresión de Cox ^HR, hazard ratio; IC, intervalo de confianza PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 88 DISCUSION Limitaciones del estudio Las principales dificultades de este estudio han sido el cruce de información proveniente de las bases de datos del PDPCM y del registro de cáncer, debido a la complejidad para identificar a las mujeres en ambas fuentes de información; así como la laboriosidad para asignar a cada mujer su sección censal para el análisis de desigualdades por áreas pequeñas en relación a las tasas de participación global y de detección. La dificultad para identificar a las mujeres y poder cruzar las bases de datos del PDPCM y del registro de cáncer estriba en que las mujeres tienen varios identificadores (nombre y apellidos, DNI, NUSHA, número de la seguridad social) que no se registran de manera sistematizada y automática, sino que son recogidos de forma manual cuando acuden a la Unidad de cribado del programa. Todo ello lleva a errores y/o inexactitud en la recogida de información de identificación de la mujer. Esto no ocurre con igual frecuencia en la base del registro de cáncer ya que los datos tanto de identificación del paciente como del tumor proceden de la información presente en la base de datos de usuarios del sistema sanitario público de Andalucía y en la historia clínica del mismo. No se ha podido estimar el porcentaje de mujeres que tiene cobertura sanitaria privada únicamente. Pero los cánceres diagnosticados en hospitales privados según consta en el registro de cáncer, son alrededor del 2%. Por lo que es posible que las mujeres con aseguramiento sólo privado no sean muchas en proporción a las que lo tienen público o de ambos. La tasa de detección de los cánceres detectados mediante cribado corresponde al número de tumores detectados respecto a las mujeres exploradas. En relación a la estimación de las tasas de detección del cáncer de intervalo y del cáncer no detectado mediante cribado (objetivo específico 8), no ha sido posible su estimación ya que no disponemos de información del número de mujeres no exploradas. Se han podido identificar las mujeres con cáncer no detectado mediante cribado porque constan en el registro de cáncer y no aparecen en las bases del PDPCM, bien porque no han sido invitadas o bien porque no han participado en él. Pero no nos ha sido posible conocer el total de mujeres no invitadas o no participantes por lo que no hemos podido calcular las tasas de detección de los cánceres no detectados mediante cribado en general ni específicamente por cada uno de los subgrupos. La información disponible en las bases de datos es precisa y completa. Se ha observado, sin embargo, que en las bases del PDPCM algunas variables como las fechas de citación, realización de la mamografía y nacimiento que son incoherentes entre sí, PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 89 aproximadamente en un 10%; en las variables sociodemográficas la falta de cumplimentación es en algunos casos del 50%; ésto puede suponer un sesgo de información, dado que hay cierta incertidumbre sobre la fiabilidad de estos datos, que además dificulta su análisis y la interpretación de los resultados. Las mujeres que no han sido invitadas al programa de cribado no han podido ser analizadas en nuestro estudio. Éste ha podido ser un sesgo de selección, ya que estas mujeres forman parte de la población elegible. Podría haberse incurrido en un sesgo de mala clasificación si al cruzar las bases de datos del registro de cáncer y del programa de cribado no se identificaron algunas mujeres que se han clasificado como no invitadas. Discusión de los resultados En 2.006 el Ministerio de Sanidad y Consumo publica el Proyecto Descric (21), cuyo objetivo era analizar la situación del cribado de cáncer de mama en España y contrastar la situación de nuestro país con la evidencia científica internacional publicada; la información fue obtenida mediante encuestas estructuradas dirigidas a los responsables de los programas de cribado de cáncer de mama y de planes oncológicos de las 17 comunidades autónomas y una revisión sistemática de la evidencia científica sobre el PDPCM. En el mismo año, también se publica la cuarta edición de la Guía Europea de calidad en cribado y diagnóstico del cáncer de mama “European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis”, (62) que junto a otros estudios publicados (73, 101) nos sirven de referencia fundamental para comparación de nuestros resultados. Según las guías europeas un nivel aceptable de participación se considera cuando la tasa de participación global es superior al 70% y un nivel deseable superior al 75%. Teniendo en cuenta estos valores podemos decir que en nuestro estudio la participación global está dentro de los valores de referencia (21, 60, 62). Resulta llamativo que la participación global desde la 3ª a la 8ª cita sea mayor que la participación inicial. Igualmente, este ascenso se reproduce en la participación sucesiva regular. Por el contrario, la adherencia presenta un ascenso menos pronunciado que solamente se mantiene hasta la 4ª citación. De todo ello cabe interpretar que no sólo la participación global sobrepasa los niveles establecidos por la guía europea, sino que además mejoran en las siguientes citas correspondientes a las vueltas del cribado, dándonos una idea del buen funcionamiento del programa de cribado en la provincia de Cádiz en estos años (21, 69) y de la aceptación social del mismo. La adherencia a la 2ª cita resultó ser algo inferior a la PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 96 ganglionar en mayor proporción; y que, por tanto, su pronóstico también pueda ser más favorable tanto en supervivencia como en calidad de vida de la mujer. Resultados similares encontramos en otras publicaciones que afirman el adelanto diagnóstico de los cánceres detectados mediante el cribado como resultado de proceso a favor del PDPCM (123, 125-128). En el año 2.000 se publica una investigación (129) que describe los cánceres de mama diagnosticados en Cádiz entre 1.991 y 1.995 (antes del inicio del PDPCM) en el que se concluye que el 74% de los tumores se diagnosticaban en estadio II o avanzado frente al 36,3% que hemos estimado en nuestra investigación. La localización e histología tumoral son similares. A la luz de estos resultados, podría establecerse cierta asociación entre la participación en el programa de cribado y diagnóstico más temprano de los cánceres de mama en la provincia de Cádiz. Resultados similares se han publicado en otros artículos (125, 126, 128). Siguiendo las directrices europeas (62) comparamos nuestros resultados con la guía epidemiológica de garantía de calidad en el cribado de cáncer de mama. Destacando que la proporción de cánceres invasivos es superior al valor deseable propuesto (≥90%); así como el porcentaje de cánceres invasivos menores de tamaño ≤ a 10 mm respecto del total de tumores invasivos, que es entre el 10-15% superior al nivel recomendado. Como aspectos mejorables según los resultados que hemos obtenido en nuestro análisis, identificamos que la proporción de cánceres en estadio II o más avanzado respecto del total de cánceres, si bien es casi la mitad en los cánceres detectados mediante cribado respecto a los no detectados, es un 6% superior a lo recomendado en esta guía. También observamos que el porcentaje de cánceres sin afectación ganglionar respecto al total de tumores invasivos, son casi el doble en los cánceres detectados por el cribado respecto a los que no lo son, de modo que se sitúa un 10% inferior al nivel recomendado. Un dato revelador de nuestro análisis es que el 45,97% de los cánceres incidentes diagnosticados entre 2.007 y 2.009 e identificados en el Registro de Cáncer, no consta que fueran notificados al programa de cribado. Esta observación ha sido posible gracias al cruce de información entre ambos programas realizada en nuestra investigación. Y permite evidenciar un claro aspecto de mejora respecto a la gestión y organización del PDPCM y sobre todo del programa informático. Ya que un mismo identificador para cada mujer, registrado con la mayor exhaustividad, permitiría combinar ambas bases de datos de forma sistematizada. Con la divulgación de estos resultados a los principales actores (radiólogos, patólogos, personal de salud pública, atención primaria), se facilitaría la mejora del proceso de cribado. A mayor calidad del cribado y en la medida de lo posible dentro de planes de salud integrales, el impacto del mismo en la población será mayor que si se realizan de manera aislada e inconexa. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 97 Además permitiría alcanzar los resultados en salud que se buscan con el PDPCM y minimizar sus efectos adversos (9, 123, 125, 126, 130). En nuestro estudio se ha podido realizar el análisis de los cánceres de intervalo, estimando su frecuencia y comparando sus características con los cánceres detectados mediante cribado. Los cánceres de intervalo han supuesto un 35% de los cánceres detectados por el PDPCM entre los años 2.007 y 2.009. Esta proporción es entre un 7 y un 23% superior a los niveles propuestos por las Guías Europeas (4, 9, 10, 12, 60, 62). Aunque los cánceres de intervalo son inevitables en un programa de cribado, su número debe ser el menor posible, ya que una alta proporción de éstos reduciría la efectividad del programa (125). Según los resultados de nuestro estudio, el cáncer de intervalo es un 10% más frecuente en las mujeres del grupo de edad comprendida entre los 50 y los 59 años. Un tercio de los cánceres se diagnostica en el primer año tras la mamografía de cribado y casi el 60% de los cánceres de intervalo son diagnosticados entre los 12 y los 23 meses siguientes a la mamografía de cribado. Respecto a sus características frente a los cánceres detectados mediante cribado se ha observado que en el momento del diagnóstico hay una mayor proporción de tumores invasivos (98% vs 93%), que casi la mitad de las mujeres presentan invasión ganglionar (46% vs 26%), que casi el 80% son mayores de 10 mm de diámetro y por ello alrededor del 62% se diagnostican en un estadio avanzado (II-III-IV). Es decir, que presentan en el momento del diagnóstico estadios más avanzados y una mayor agresividad histológica que los detectados mediante cribado (p<0,01). Estos resultados son similares a los encontrados en otros estudios (4, 9, 10, 12, 60, 62, 123, 127) ya que son las características propias de este tipo de cáncer. Una de las razones por las que hay relativamente pocos estudios que evalúen el cáncer de intervalo es la dificultad que supone su identificación (125). La identificación de los falsos negativos en nuestra investigación ha sido difícil y laboriosa (cánceres de intervalo, sensibilidad del programa); podría facilitarse si en PDPCM y en el registro de cáncer se introdujeran campos para etiquetarlos. La Guía Europea (131) propone que tras la revisión de las mamografías de cribado y las mamografías realizadas en el diagnóstico del cáncer, los cánceres de intervalo sean clasificados en una de las siguientes cinco categorías: intervalo verdadero, signos mínimos, falso negativo, inclasificable y oculto. Esta revisión debe ser un componente fundamental de la auditoría radiológica rutinaria y juega un papel importante en la formación médica permanente de los PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 98 radiólogos participantes en el programa. No disponemos de los resultados de las mamografías diagnósticas para poder valorar la proporción de verdaderos falsos positivos. El cáncer de intervalo es un indicador negativo pero inevitable del programa (132) ya que por una parte las pruebas diagnósticas no tienen una sensibilidad del 100% y por otra hay lesiones que no están presentes en el momento del cribado. Ciertamente no es posible evitar la existencia de estas lesiones (cánceres verdaderos intervalo y radiológicamente ocultos) pero sí lo es trabajar en la reducción de los falsos negativos. El estudio de las mamografías de cribado de estos casos, realizado por los radiólogos del programa, es una herramienta importante como método docente para mejorar la calidad de la lectura, reducir el número de falsos negativos y, por tanto, aumentar la sensibilidad del programa de cribado. Los registros de cáncer están jugando un papel relevante en la evaluación de los programas de detección precoz del cáncer ya que permiten valorar su efectividad. En las primeras fases pueden contribuir a la gestión del programa, aportando información sobre las personas que ya han desarrollado un cáncer. Durante el desarrollo del mismo, pueden proporcionar datos sobre cánceres de intervalo y cambios en los estadios en los casos incidentes; esta información además de servir como control de calidad del PDPCM es de gran utilidad para la planificación de una adecuada asistencia sanitaria (21, 35, 68, 72, 120). Siguiendo las recomendaciones de monitorización de los cánceres de intervalo de las guías europeas (62), consideramos que se podría abrir un proceso de comunicación oficial entre el PDPCM, el registro de cáncer, los hospitales de referencia y los radiólogos/as, para tras consultar previamente a los involucrados/as sobre los resultados y posibilidades de mejora, se diera un intercambio eficaz de información y la puesta en marcha de sus propuestas (fundamentalmente respecto a la detección y la proporción de cánceres de intervalo). La recogida de información sobre los cánceres de intervalo de un programa debe ser planificada desde su inicio, estableciendo el procedimiento para lograr la máxima exhaustividad en la obtención de casos, qué datos será necesario recoger de cada uno de ellos y cómo, cuándo y quién realizará su revisión y clasificación radiológica (132). Consideramos que es fundamental realizar un análisis de desigualdades del programa de cribado para verificar si hay desigualdades sociales en salud que puedan afectar a la tasa de detección del programa de detección precoz del cáncer de mama. Creemos que este primer análisis de situación pudiera ser un punto de partida en el trabajo por la equidad (86,87,93, 100). Se ha considerado la investigación de la tasa de detección por áreas pequeñas de los principales municipios de la provincia de Cádiz (en los cuatro de mayor población) ya que PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 99 según describe la literatura es en las ciudades de mayor densidad de población donde se pueden encontrar mayores desigualdades en salud (84, 101, 103-109). Tras un exhaustivo análisis hemos comprobado que, tal como se describe en otros artículos revisados no se han encontrado patrones de desigualdad en el uso del PDPCM en los municipios evaluados, concretamente en relación a la tasa de detección (80, 84, 86, 87, 92, 101, 102). En relación al tipo de cáncer según sea detectado o no por el programa de cribado destaca que en Algeciras el cáncer más frecuente es el cáncer de intervalo seguido del cáncer en no invitadas. Sin embargo en los otros tres municipios el cáncer más frecuentemente diagnosticado es el detectado por el PDPCM. Aunque quizás, lo que más llama la atención de nuestro estudio es que sí se evidencian diferencias importantes entre ellos. Tal como describe la literatura, el número de mujeres con cáncer de mama es mayor en las mujeres de mayor nivel socioeconómico y va disminuyendo según el gradiente social. Así se observa en Algeciras y Cádiz, sin embargo si bien la frecuencia es mayor en las mujeres que pertenecen al nivel socioeconómico mejor en todos los municipios, este gradiente social no es tan acusado ni en Jerez ni en San Fernando. Al estimar la tasa de detección según el ISNSE en cada municipio observamos cómo este gradiente social no es tan evidente descubriendo una distribución más o menos homogénea en cada municipio. Incluso en Cádiz y San Fernando la mayor tasa de detección se encuentra en las mujeres que viven en las secciones censales de peor nivel socioeconómico. Lo cierto es, que si bien no encontramos desigualdades en el análisis de los indicadores estimados dentro de cada municipio en la representación espacial de la tasa de detección destaca que tanto en Cádiz como en San Fernando, cuyo lugar de referencia para la realización de las mamografías de cribado es la unidad fija del distrito Bahía, presentan mejores tasas de detección que Algeciras cuyo distrito de referencia es el Campo de Gibraltar. Estos resultados son similares al análisis realizado de la tasa de detección según los distritos sanitarios. En el que observamos que estas diferencias eran estadísticamente significativas. En cuanto a Jerez se observa en la representación espacial que las secciones censales con peor nivel socioeconómico son también las que presentan menor tasa de detección; si bien, en probable relación a la densidad demográfica no sólo no se han encontrado desigualdades en los indicadores de desigualdad estimados sino que respecto a la tasa de detección el distrito sanitario de Jerez es el que presenta mayor proporción de tumores detectados en relación a las mujeres exploradas. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 100 Podría ser recomendable iniciar una investigación para conocer los factores (organizativos, de recursos, estructurales, de funcionamiento u otras causas) que puedan estar influyendo en los diferentes resultados de las unidades de cribado en la provincia de Cádiz; así como realizar cuestionarios a los distintos actores del PDCPM para que propongan intervenciones de mejora para optimizar la planificación de las estrategias de salud pública, incluida la asignación de recursos, y tratar así de reducir las diferencias observadas. Los registros poblacionales de cáncer son imprescindibles para conocer la incidencia y la prevalencia del cáncer y muchos de ellos proporcionan también información sobre la supervivencia de los pacientes. Para valorar el impacto real de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en los pacientes afectados por el cáncer, es necesario disponer de información poblacional, de lo contrario se corre el riesgo de sobreestimar la supervivencia porque, de todas las fuentes disponibles, los registros poblacionales son los únicos que incluyen enfermos que no tienen acceso a los tratamientos adecuados o que no cumplen los criterios de inclusión para participar en ensayos clínicos, como puede ocurrir por ejemplo en la población que haya estado ingresada en un hospital. El proyecto EUROCARE supuso el primer esfuerzo para coordinar la obtención de datos de supervivencia de los pacientes de cáncer en el conjunto de países Europeos a partir de los registros poblacionales. EUROCARE ha llevado a cabo el seguimiento de todos los casos de cáncer incluidos en los registros de cáncer europeos participantes en el estudio, todos ellos registros de base poblacional, minimizando así los posibles sesgos de selección (133). Ante la dificultad en muchos casos de determinar si la muerte de un paciente con cáncer está directa o indirectamente relacionada con el proceso tumoral subyacente, EUROCARE ha optado por establecer las comparaciones en términos de supervivencia relativa. La supervivencia relativa consiste en dividir la supervivencia observada entre la supervivencia esperada teniendo en cuenta la mortalidad general de la población (133). En nuestro estudio, que parte de la información de los cánceres de mama incidentes de la provincia de Cádiz, se ha podido estimar la supervivencia específica por cáncer de mama gracias a los datos facilitados por el Registro de Mortalidad del Instituto de Estadística de Andalucía en el que consta la causa de fallecimiento y a la posibilidad de acceder a la historia clínica de las mujeres, pudiendo así verificar la causa de muerte si consta en ella. Se ha estimado en nuestro estudio una supervivencia específica al año del diagnóstico del 98% (IC 95% 97,82-98,17). Respecto a los datos publicados en EUROCARE-4(40), es un 2,6% superior, ya que se estima una supervivencia relativa al año del diagnóstico del 95,4% para las mujeres con cáncer de mama. Aunque este proyecto considera a las mujeres entre 15 y 99 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 101 años y en nuestra investigación sólo se incluyen las de edades comprendidas entre 50 y 69 años. Quedando excluidas de nuestro estudio las mujeres más jóvenes que suelen presentar cánceres más agresivos y de mayor letalidad, y las de mayor edad. Y en relación a los datos facilitados por EUROCARE-5 (134), para el periodo 2.000-2.007, de las mujeres entre 45 y 74 años, la media de supervivencia relativa en la población europea al año es del 96,9% (mujeres de 45-54 años 98%, 55-65 años 97,8%, 65 a 74 años del 95,6%). Por lo que para este rango de edad, nuestros resultados son similares a esta publicación. En relación a la supervivencia relativa a los 3 años para las mujeres de iguales características, estima (134) una media europea del 91% y española del 97,3%. El promedio europeo varía en un rango entre el 88,8% en las mujeres de 65 a 74 años y el 92,6% en las de 45 a 54 años de edad. En nuestro trabajo se ha obtenido una supervivencia específica a los 3 años del 89,7% (IC 95% 89,33-90,07). Un 7% inferior a la media europea. En la población considerada en nuestro estudio la supervivencia específica para el cáncer de mama a los 5 años fue del 88,5% (IC 95% 88,13-88,87). La supervivencia relativa según los datos del estudio EUROCARE-5 (134), para las mujeres entre 45 y 74 años es del 86,2% para el promedio de las europeas (mujeres entre 45-54 años 88,2%; 55-64 años 87%; 65-74 años: 83,4%). Por tanto, es un 2,3% superior a la valoración obtenida por EUROCARE. Según el mismo estudio, para el conjunto de la población europea, la supervivencia relativa a los 5 años es superior al 80% para el cáncer de mama en las mujeres. Se observan algunas diferencias por países en la supervivencia relativa por cáncer de mama: la supervivencia es más alta en los países nórdicos (excepto Dinamarca) y Europa central, intermedia en el Sur de Europa, baja en el Reino Unido e Irlanda, y muy baja en Europa del Este. Los países que tienen una supervivencia para el cáncer de mama menor que la del promedio de Europa son, además de los países de Europa del Este (República Checa, Eslovaquia, Eslovenia, Estonia, Bulgaria, Polonia, Letonia y Lituania), Reino Unido e Irlanda. La supervivencia relativa en las enfermas españolas de cáncer de mama, es semejante a la de los países de nuestro entorno. España se sitúa en una posición intermedia para los cánceres estudiados (9). Según el estudio CONCORD II (38), la supervivencia relativa a los 5 años para el cáncer de mama en Europa está alrededor del 85%. En España, la supervivencia relativa a los 5 años tras el diagnóstico de cáncer de mama es del 82,61%, según la base de datos de EUROCARE-4 (40). Y varía según el ámbito geográfico en un rango entre el 91.3% en Castellón y el 81.2% en Albacete, según una publicación del 2.010 (136) que estima la supervivencia relativa para el periodo 1.995-1.999. Refiere un gradiente según la edad de la mujer, de forma que a mayor edad menor supervivencia. Así PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 102 para las mujeres entre 45-54 años la supervivencia relativa a los 5 años es de 86,7%; en el rango entre 55-64 años del 85,2%; y entre 65 y 74 años del 78,4% (137, 138). En los datos publicados en el estudio EUROCARE-5 (134) esta diferencia existe pero es mucho menos marcada, variando la supervivencia relativa a los 5 años en el rango de edad de entre 45 y 74 años, entre el 83,4% y el 88,2%. Respecto a la supervivencia específica por cáncer de mama a los 10 años, se ha estimado que en nuestro estudio está alrededor del 82,9% (IC 95% 82,42-83,37). Según la bibliografía revisada en Europa se estima una supervivencia relativa a los 10 años del 73% (2, 38, 134), y en España del 71,3% (IC 95%: 63,3-79,3). En cambio, en el presente estudio, Cádiz obtiene una valoración 13% superior a la media Europea y 11,3% superior a la publicada para España. Entre otros factores relacionados se asocia a mejor supervivencia el estadio precoz de la enfermedad y participar en el PDPCM (5, 134, 139-142). Estos resultados son similares a lo observado en nuestra investigación, donde el riesgo de morir por cáncer de mama es un 60,9% (IC 95% 4,3-84,0%) menor en las mujeres que han sido diagnosticadas mediante el PDPCM. También hemos encontrado un menor riesgo en los tumores diagnosticados en estadios precoces (88%, IC 95% 38-98). Y además la detección del cáncer por el programa de cribado supone un 60% de menos riesgo de morir por cáncer de mama, independiente del estadio del tumor (valorado en tamaño e invasión ganglionar en el momento del diagnóstico). Según consta en distintas publicaciones (134, 139,140) la edad de la mujer en el momento del diagnóstico es también un factor importante. En ellos se considera la edad de la mujer entre 19 y 99 años, siendo mejor la supervivencia en el rango de edad entre 50 y 69 años, comparada con mujeres más jóvenes o de mayor edad. Este efecto no lo hemos podido corroborar en nuestro trabajo porque el rango de edad de las mujeres incluidas es el del programa de cribado, es decir de 50 a 69 años. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 103 CONCLUSIONES 1. La tasa de participación global durante el periodo 2.002-2.010 ha estado dentro de los valores recomendados por las guías europeas. Así como la proporción de cánceres invasivos y la de cánceres invasivos ≤10mm respecto del total de cánceres invasivos. 2. La tasa detección es inferior (aproximadamente un 0,60/00) a la de otras comunidades autónomas de España. La proporción de cánceres en estadio II o mayor respecto al total de cánceres es entre un 6,6 y un 11,6% superior a lo recomendado. Y la proporción de cánceres sin afectación ganglionar respecto del total de cánceres invasivos, también es inferior (entre un 10 y un 15%) a las recomendaciones de las guías europeas. Por lo que sería recomendable una investigación para evidenciar las posibles debilidades del programa de cribado tanto a nivel organizativo como de recursos. 3. No se ha evidenciado un patrón de desigualdad socioeconómica en el análisis por sección censal de los municipios estudiados respecto a la tasa de participación global, ni a la de detección, aunque sí hay diferencias (p<0,01) entre los municipios considerados así como entre los distritos sanitarios a los que pertenecen. 4. El grado de concordancia global entre radiólogos para evaluar las mamografías realizadas en el programa de cribado es moderado-sustancial. Con el fin de mejorar aún más la concordancia entre los radiólogos que participan en el programa se debe mantener el entrenamiento permanente del personal asignado a la lectura de las mamografías de cribado y quizás su especialización. 5. La sensibilidad y especificidad estimadas para el año 2.007, son menores a las recomendadas por las guías europeas en un 3-20% aproximadamente. 6. Tanto la sensibilidad y especificidad como los valores predictivos del PDPCM disminuyen cuando se considera el acuerdo entre los radiólogos en la lectura de la mamografía de cribado. 7. Los cánceres detectados mediante cribado están en mayor proporción en estadio localizado, siendo su tamaño y proporción de cánceres invasivos e invasión ganglionar regional, menor que la de los no detectados en el PDPCM (p<0,01). 8. Los cánceres de intervalo suponen un 35% de los cánceres de mama detectados por el PDPCM; una proporción entre un 7-23 % superior a los niveles propuestos por las guías europeas. El 98% de los cánceres de intervalo son invasivos. La mitad se diagnostican en estadio II, y casi el 25% en estadio avanzado (III-IV). Ésto puede ser debido a que sólo el PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 104 18,9% de los cánceres son menores de 10mm y casi la mitad de las mujeres presenta invasión ganglionar en el momento del diagnóstico. 9. Los cánceres detectados mediante cribado tienen mejor supervivencia que los no detectados por el mismo (p<0,01). 10. Un tamaño tumoral ≤ 2cm, la ausencia de invasión ganglionar y la detección del cáncer por el cribado son variables protectoras independientes con respecto a la mortalidad específica por cáncer de mama. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 105 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 112 Información a usuarias sobre el cribado de cáncer de mama. Agencia de Evaluación de Tecnologías de Galicia, Avalia-t; 2.009. 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Capacidad predictiva del PDPCM (valores utilizados para su estimación) Verdadero diagnóstico o criterio de referencia Positivo Negativo Total Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 100 1309 1409 Negativo 48 31742 31790 Total 148 33051 33199 Capacidad predictiva del PDPCM por grupos de edad EDAD 50-59 AÑOS Positivo Negativo Total Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 51 817 868 Negativo 19 22074 22093 Total 70 22891 22961 EDAD 60-69 AÑOS Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 49 234 283 Negativo 20 14079 14099 Total 69 14313 14382 Capacidad predictiva del PDPCM por distritos sanitarios BAHÍA FIJA Resultado de la prueba diagnóstica Positivo Negativo Total Positivo 28 412 440 Negativo 18 9827 9845 Total 46 10239 10285 BAHÍA MÓVIL Resultado de la prueba diagnóstica Positivo Negativo Total Positivo 15 160 175 Negativo 7 8109 8116 Total 22 8269 8291 CAMPO GIBRALTAR Resultado de la prueba diagnóstica Positivo Negativo Total Positivo 7 119 126 Negativo 10 7368 7378 Total 17 7487 7504 JEREZ Resultado de la prueba diagnóstica Positivo Negativo Total Positivo 45 454 499 Negativo 12 11012 11024 Total 57 11466 11523 SIERRA Resultado de la prueba diagnóstica Positivo Negativo Total Positivo 5 63 68 Negativo 1 1971 1972 Total 6 2034 2040 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 120 Tabla 33. Capacidad predictiva del PDPCM considerando el acuerdo entre los radiólogos Verdadero diagnóstico o criterio de referencia Positivo Negativo Total Resultado de la prueba diagnóstica con consenso entre radiólogos Positivo 93 1316 1409 Negativo 128 31662 31790 Total 221 32978 33199 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL PERIODO 2.002-2.010 Mónica Maure Rico 121